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INFORME

1.COMPAI'JIA

DE INVESTIGACION
2. DEPARTAMENTO

DE ACCIDENTES
I SECCION I ZONA DE TRABAJO

I INCIDENTES

RUC ..................... 3. LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE I INCIDENTE 4. FECHA EN QUE SUCEDIO 5. HORA AM OPTO. (ver tab. ) PROV. DIST. PM 6. FECHA QUE SE INFORMO

<:»
DAÑO A LA PROPIEDAD 13. DAAo A LA PROPIEDAD CUASI ACCIDENTE 19. PESONA QUE INFORME EL INCIDENTE

LES/ON PERSONAL 7. NOMBRE DEL LESIONADO

Z O

U
<X:

DNI 8. OCUPACION 14. COSTOS ESTIMADOS 20. OCUPACION

~ u.

Z
W

1=

(ver tabla 00) 9. PARTE DEL CUERPO LESIONADA 15. COSTOS REALES 21. COSTO

e

(ver labia 01) 10. NATURALEZA DE LA LESION 16. NATURALEZA DEL DAI'JO 22. NATURALEZA DEL INCIDENTE

(ver tabla 02) 11. OBJETO I SUSTANCIAl QUE CAUSO LA LESION 17. OBJETO I SUSTo QUE CAUSO EL DAI'JO 23. OBJETO I EQUIP.I SUSTo

J
SOBRE EL PUNTO 23

(ver tabla 03) 12. PERSONA CON MAS CONTROL PUNTO 11 SOBRE EL 18. PERSONA CON MAS CONTROL PUNTO 17 SOBRE EL 24. PERSONA CON MAS CONTROL

25. DESCRIBIR CLARAMENTE

COMO SUCEDiÓ

EL ACCIDENTE

(PARA TODO ACCIDENTE

CON VEHICULO

AUTORMOTOR

INCLUIR UN DIAGRAMA

DEL ACCIDENTE)

..

O

z

U n, 12 w
m

o o

'-..J

26. CAUSAS INMEDIATAS

Y/O ACTOS O CONDICIONES

SUBESTANDARES

QUE MAS CONTRIBUYERON

AL ACCIDENTE

I INCIDENTE

(ver labia 04) HACER UNA BREVE DESCRIPCION

¡¡:¡ :J

m
<X:

z

<X:

27. CAUSAS BASICAS YIO FACTORES

PERSONALES

O DE TRABAJO QUE JUSTIFICAN

LAS CAUSAS INMEDIATAS .

1"-..../

(ver labia 05) HACER UNA BREV DESCRIPCION

28. GRAVEDAD

POTENCIAL

DE LAS PERDIDAS

29. PROBABILIDAD

DE RECURRENCIA

EVALUACION
GRAVE .. SERIO ........ LEVE ........ RARO .........

FRECUENTE

......

OCASIONAL

..

30. MEDIDAS DE CONTROL.

(ENUMERAR

LAS MEDIDAS QUE SE HAN TOMADO O SE TOMARAN

PARA EVITAR LA RECURRENCIA)

....1 O

o:::
1-

Z O
Ü

31. INVESTIGADO

POR

32. FECHA

33. REVISAOO POR

35. FECHA

FIRMAS Y FECHAS

<:>

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