You are on page 1of 14

ASUHAN KEPERAWATAN TINJAUAN KASUS Dalam BAB ini kami akan memaparkan Asuhan Keperawatan pada klien Ny.

I dengan Alzeimer yang dirawat di ruang IGD dari tanggal 7 Desember 20 20 . A. PENGKAJIAN . Data Dem"gra#i Nama klien %mur Diagn"sa (edik 'anggal (asuk Alamat 0uku Agama 1eker-aan 0tatus perkawinan 0tatus pendidikan 2. 2iwayat 1enyakit a. Keluhan %tama Klien mengeluh lemas b. 2iwayat 1enyakit 0ekarang 2iwayat kesehatan menun-ukkan bahwa keluarga klien mengatakan klien mulai pikun dan kadang tidak mengenali anak.anaknya . /. 2iwayat 1enyakit 'erdahulu Klien pernah mengalami penyakit seperti ini sebanyak 2 kali dan sama.sama mendapatkan diagn"sa D+3. 4. 2iwayat Kesehatan Keluarga $ Ny. I $ &0 'ahun $ Alzeimer $07) 2)20 $*l. 'ipar +alim rt.00&)0, n" ,0- mekarsari./imanggis dep"k $ batak $ islam $ Ibu 2unah 'angga $ menikah $ 0(A sampai dengan ! Desember

(enurut pengakuan keluarga5 dalam keluarganya ibunya memiliki riwayat D( se-ak muda.dan tampak semakin kurus. 'anda #. Integritas eg" Ge-ala $ /uriga atau takut terhadap situasi)"rang khayalan5 kesalahan persepsi terhadap lingkungan5 kehilangan multiple. Akti#itas istirahat Ge-ala $ merasa lelah 'anda $ siang)malam gelisah5 tidak berdaya5 gangguan 1"la tidur 6etargi dan gangguan keterampilan m"t"rik.hipertensi5epis"de emb"li /. 'anda $ menyembunyikan ketidakmampuan5 duduk dan men"nt"n yang lain5 akti7itas pertama mungkin menumpuk benda tidak bergerak dan em"si stabil d. Keluhan waktu di data 1ada saat dilakukan pengka-ian pada tanggal 7 Desember 20 ditemukan klien tampak lemah5 dan murung5 klien tidak bisa menyebutkan nama lengkapnya. +igene Ge-ala $ 1erlu bantuan tergantung "rang lain 'anda $ kebiasaan pers"nal yang kurang5 lupa untuk pergi kekamar mandi dan kurangberminat pada waktu makan $ kehilangan kemampuan untuk mengunyah5 menghindari)men"lak makan. 8liminasi Ge-ala $ D"r"ngan berkemih 'anda $ Ink"ntinensia urine)#ea/es e. (akanan)/airan Ge-ala $ 2iwayat epis"de hip"glikemia5 perubahan dalam penge/apan5 na#su makan5 kehilangan berat badan. !. 1emeriksaan #isik a. . 0irkulasi Ge-ala $ 2iwayat penyakit 7askuler serebral)sistemik. &. b.

4. . 88G $ mungkin n"rmal atau memperlihatkan beberapa perlambatan gel"mbang 9 membantu dalam men/iptakan kelainan "tak yang masih dapat diatasi : 7. &. 0inar . 7askuler)sistemik  1emeriksaan 1enun-ang . !. 2. Neur"sens"ri Ge-ala $ 1eningkatan terhadap ge-ala yang ada terutama perubahan k"gniti#5 kehilangan Kenyamanan Ge-ala $ Adanya riwayat trauma kepala yang serius5trauma ke/elakaan 'anda $ 8kim"sis laserasi dan rasa bermusuhan)menyerang "rang lain h. B 2 $ Dapat menentukan se/ara nyata adanya kekurangan nutrisi 'es deksametas"n depresen 9D0': $ %ntuk menangani depresi 8KG $ mungkin tampak n"rmal5 perlu untuk menemukan adanya insu#isiensi -antung. Integritas s"/ial Ge-ala $ (ersa kehilangan kekuatan 'anda $ Kehilangan /"ntr"l s"/ial5perilaku tidak tepat sensasi pr"pri"sepsi serta dan adanya riwayat akti#itas penyakit serebral ke-ang.. tengk"rak $ biasanya n"rmal . Antib"di $ kadarnya /ukup tinggi 9abn"rmal : *D65 2125 elektr"lit5 pemeriksaan tir"id $ dapat menun-ukan ) menghilangkan dis#ngsi yang dapat di"bati) kambuh kembali5 seperti pr"ses penyakit metab"lik5 ketidakseimbangan /airan dan elektr"lit5 neur"si#ilis.g.

'es penglihatan) pendengaran $ untuk menemukan adanya penurunan 9kehilangan : yang mungkin disebabkan "leh k"nstribusi pada dis"rientasi5 alam perasaan yang melayang5 perubahan persepsi sens"ri 9salah satu dari gangguan k"gniti#: =. .anaknya5 ge-ala pikun timbul se-ak 2 tahun yang lalu . >00 $ mun/ulnya pr"tein abn"rmal dari sel "tak sekitar =0 ? merupakan indikasi adanya DA' DATA FOKUS Nama klien$ Ny. . . Klien mengatakan dirinya sehat dan ingin pulang .) menit 22 $ 24 . . I 2uangan $ IGD Data subjektif 1asien mengatakan lemas Keluarga klien mengatakan klien tidak makan se-ak kemarin . 0. . Data objektif Klien tampak lemah Klien tampak murung Klien tampak /emas Klien tidak bisa menyebutkan nama lengkapnya Klien sering marah. . . 0kans "tak5 seperti 18'5 B8A(5 (2I $ dapat memperlihatkan daerah "tak yang mengalami penurunan metab"lisme yang merubakan karakteristik dari DA'. . 0kan >' $ Dapat memperlihatkan adanya 7entrikel "tak yang melebar5 adanya atr"#i k"rtikal. Keluarga klien mengatakan klien mulai pikun dan kadang tidak mengenali anak. Keluarga klien mengatakan klien sering marah dan mengurung diri di kamar. .<.marah Klien tampak tidak mau makan ''@ $ 'D $ 20)<0 mm+g N $ 7< .)menit . .

anaknya5 ge-ala pikun timbul se-ak 2 tahun yang lalu • DA • • ) D0 • DA • • Klien mengatakan dirinya sehat dan ingin pulang Klien tidak bisa menyebutkan nama lengkapnya Klien sering marah.0 $ 4. D0 • .marah 2esik" trauma Klien mengatakan lemas kelemahan5 ketidakmampuan untuk Klien tampak lemah Klien tampak lemas bahaya lingkungan mengenali) dalam mengidenti#ikasi *. D0 • • 1asien mengatakan lemas 2isik" perubahan tinggi perubahan nutrisi mudah lupa sens"ri5 Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh tidak makan se-ak kemarin 0indr"m stress gangguan sens"ri5 Keluarga klien mengatakan klien rel"kasi sering marah dan mengurung diri penurunan #ungsi #isik +.5< / Ana isa Data !be"#asa"kan kasus$ No ( Data Fo%us D0 • P"ob e& Etio o'i 1erubahan pr"ses degenerasi neur"n irre7ersible Keluarga klien mengatakan klien pikir mulai pikun dan kadang tidak mengenali anak.

Kurang perawatan diri berhubungan dengan #rustasi atas kehilangan kemandiriannyaB depresi . 0indr"m stress rel"kasi berhubungan dengan gangguan sens"ri5 penurunan #ungsi #isik 2.marah Klien mengatakan dirinya sehat dan ingin pulang Dia'nosa Ke. 1erubahan pr"ses pikir berhubungan dengan degenerasi neur"n irre7ersibel !. Dia'nosa ke. • DA • • • Klien tampak murung Klien tampak /emas Klien sering marah.e"a-atan se%a"a teo"i . K"ping keluarga tidak e#ekti# berhubungan dengan perkembangan penyakit) ketidak mampuan lama yang menghabiskan tenaga dukungan dari "rang terdekat. 1erubahan persepsi sens"ri berhubungan dengan perubahan persepsi5 transmisi atau integrasi sens"ri &. <.. 1erubahan p"la eliminasi berhubungan dengan kehilangan #ungsi neur"l"gi)t"nus "t"t5 ketidakmampuan untuk menentukan letak kamar mandi)mengenali kebutuhan. 2esik" trauma berhubungan dengan kelemahan5 ketidakmampuan untuk mengenali) mengidenti#ikasi bahaya dalam lingkungan 4.e"a-atan be"#asa"kan kasus . 2isik" tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan sens"ri5 mudah lupa 7.di kamar.

Gunakan kata. %langi . Klien mampu mengenali waktu ."rang dengan gangguan per/eptual . 0indr"m stress rel"kasi berhubungan dengan gangguan sens"ri5 penurunan #ungsi #isik Inte". Klien mampu e7aluasi)perbandingan yang akan datang dan mempengaruhi pilihan terhadap inter7ensi. 6akukan pendekatan dengan /ara perlahan dan tenang "rang terdekatnya5 seperti nama 2asi"nal $ 1endekatan yang terburu. (enimbulkan perhatian5 terutama pada rumah. tempat disekitarnya5 seperti alamat .kata yang pendek dan kalimat yang seperti pagi5 siang5 dan malam. 2isik" tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan sens"ri5 mudah lupa !. Klien mampu mengenali tempat. 'atap wa-ah ketika ber/akap.ensi Ke. .ensi !be"#asa"kan kasus$ Tan''a /01*0)1() Tujuan #an K"ite"ia Hasi 0etelah diberikan asuhan 2an#i"i 3 Inte". menginterpretasikan stimulus ./akap dengan pasien 2asi"nal $ . kesalahan persepsi. 1ertahankan lingkungan yang menyenangkan dan sedikit demi sedikit tenang . 2esik" trauma berhubungan dengan kelemahan5 ketidakmampuan untuk mengenali) mengidenti#ikasi bahaya dalam lingkungan 4.buru dapat keluarganya. mengan/am pasien bingung yang mengalami . Klien mampu 2asi"nal $ Keramaian biasanya merupakan sens"ri mengak"m"dasikan sedikit demi yang berlebihan yang meningkatkan gangguan neur"n sedikit suatu ide)perintah Klien mampu mengenali "rang.e"a-atan keperawatan diharapkan gangguan . "rang.. . Ka-i dera-at gangguan k"gniti#5 seperti perubahan pr"ses pikir tidak bertambah buruk5 "rientasi terhadap "rang5 tempat waktu5 rentang perhatian dan kemampuan berpikir dengankriteria hasil$ 2asi"nal $ (emberikan dasar untuk . 1erubahan pr"ses pikir berhubungan dengan degenerasi neur"n irre7ersible 2. sederhana dan berikan instruksi sederhana.

. Keluarga p"tensial di mengenali lingkungan resik" dan mengidenti#ikasi tahap. Ko abo"asi a.tahap untuk memperbaikinya. b. @as"dilat"r5 seperti siklandelat 9>y/l"spasm"l: 2asi"nal $ Dapat meningkatkan kesadaran mental tetapi memerlukan penelitian lebih lan-ut.instruksi tersebut sesuai dengan kebutuhan. 1enurunan persepsi 7isual meningkatkan risik" ter-auh.7isual5bantu "rang terdekat untuk mengidenti#ikasi resik" ter-adinya bahaya yang mungkin timbul 2asi"nal $ (engidenti#ikasi risik" p"tensial di lingkungan dan mempertinggi kesadaran sehingga pemberi asuhan lebih sadar akan bahaya. b. tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil $ . . b. Antisikl"tik5 seperti hal"pirid"l 9+ald"l: B ti"ridazin 9(allril: 2asi"nal $ Dapat digunakan untuk meng"ntr"l agitasi5 halusinasi. Agen ansi"litik5 seperti diazepam5 l"razepam5 "ksazepam 2asi"nal $ 6ebih berman#aat pada #ase awal dan)atau #ase sedang untuk menghilangkan ke/emasan /01*0)1() 0etelah diberikan asuhan 2an#i"i Ka-i dera-atkemampuan)k"mpetensi5mun/ulnya tingkah laku yang impulsi7e dan penurunan persepsi. +ilangkan )minimalkan sumber bahaya dalam lingkungan 2asi"nal $ 0ese"rang dengan gangguan k"gniti# dan gangguan persepsi merupakan awal untuk mengalami trauma sebagai akibat keperawatan -am diharapkan klien . 2asi"nal $ 0esuai dengan berkembangnya penyakit5 pusat k"munikasi dalam "tak mungkin sa-a terganggu. 1asien yang memperlihatkan tingkah laku impulsi7e menghadapi peningkatan resik" trauma kerena mereka murang mampu mengendalikan perilaku)kegiatannya sendiri.

. Alihkan perhatian pasien ketika perilaku teragitasi atau berbahaya5seperti keluar dari tenpat tidur dengan meman-at pagar tempat tidur tersebut. Berikan gelang identi#ikasi yang memperlihatkan nama5n"m"r telep"n5dan diagn"se5-angan memp"sisikan dekat pintu keluar untuk tangga 2asi"nal $ (en#asilitasi keamanan untuk kembali -ika hilang.ketidakmampuan untuk bertanggung -awab terhadap kebutuhan keamanan yang dasar atau menge7aluasi keadaan tertentu5misalnya api dari k"mp"r)r"k"k dan lupa akan hal tersebut5berusaha untuk makan buah dari plasti/5salah menilai letak kursi dan tangga. 1asien mungkin mengalami dis"rientasi mengenai /ua/a dan mungkin ngeluyur keluar dalam keadaan dingin. Kenakan pakaian sesuai lingkungan #isik)kebutuhan indi7idu 2asi"nal $ 1erlambatan pr"ses metab"lism se/ara umum mengakibatkan penurunan suhu tubuh. 1asien mungkin ngeluyur dan ditangkap "leh p"lisi5yang memperlihatkan kebingungan5peka rangsang $ mngkin mempunyai tingkah laku bermusuhan dan memperlihatkan kemiskinan pengambilan keputusan. . >atatan $ penyebab kematian seringkali adalah pneum"nia)ke/elakaan. . 6akukan pemantauan terhadap e#ek samping . Karena penurunan kemamp"uan 7erbal dan kebingungan5pasien mungkin tidak dapat menyebutkan alamat5n"m"r telep"n dan sebagainya. +ip"talamus dipengaruhi "leh pr"ses penyakit yang menyebabkan sese"rang merasa kedinginan. 2asi"nal $ (empertahankan keamanan dengan menghindari k"n#r"ntasi yang dapat meningkatkan perilaku)meningkatkan risik" ter-adinya trauma. .

%kuran d"sis)penggantian "bat mungkin diperlukan untuk mengurangi gangguan. usahakan) berikan bantuan dalam memilih menu Klien mendapat diet nutrisi yang 2asi"nal $ Klien tidak mampu menentukan pilihan kebutuhan nutrisi seimbang .alat ta-am 2asi"nal $ 1asien mungkin tidak melap"rkan tanda)ge-ala dan "bat dapat dengan mudah menimbulkan kadar t"ksisitas pada lansia."bat5tanda. . Klien dapat mengubah p"la masukan yang sesuai asupan yang benar . Berikan kesempatan "rang terdekat tinggal bersama pasien selama peri"de agitasi akut. . %kuran d"sis)penggantian "bat mungkin diperlukan untuk mengurangi gangguan. Berikan makanan ke/il setiap -am sesuai kebutuhan kembali BB yang sesuai 2asi"anl $ (akan makanan ke/il meningkatkan . 2ek"mendasi penggunaan kun/i C/hild pr""#D untuk mengamankan "bat5zat ra/un alat. . (empertahankan) mendapat . . 2asi"nal $ 1asien mungkin tidak melap"rkan tanda)ge-ala dan "bat dapat dengan mudah menimbulkan kadar t"ksisitas pada lansia. +indari penggunan restrain se/ara terus menerus. . /01*0)1() 0etelah keperawatan diberikan diharapkan asuhan 2an#i"i tidak . %kuran d"sis)penggantian "bat mungkin diperlukan untuk mengurangi gangguan. . 2asi"nal $ 1asien mungkin tidak melap"rkan tanda)ge-ala dan "bat dapat dengan mudah menimbulkan kadar t"ksisitas pada lansia.tanda adanya takar la-ak5seperti tanda ekstrapiramidal5hip"tensi "rt"statik5gangguan penglihatan5gangguan gastr"intestinal. Ka-i pengetahuan klien)keluarga mengenai ter-adi perubahan nutrisi kurang kebutuhan makan 2asi"nal $ Identi#ikasi kebutuhan untuk membantu dari kebutuhan dengan kriteria hasil peren/anaan pendidikan $ .

*alin hubungan saling mendukung dengan klien. 2asi"nal $ (enurunkan ketegangan5 mempertahankan rasa saling per/aya5 dan "rientasi. Berikan pen-elasan dan in#"rmasi yang menyenangkan mengenai kegiatan) peristiwa. 2asi"nal $ %ntuk membangan keper/ayaan dan rasa nyaman. tindakan perubahan hari dan 2an#i"i . Arientasikan pada lingkungan dan rutinitas baru. /emas dan takut berkurang . 'empatkan dalam lingkungan tenang yang memberikan kesempatan untuk Cberistirahat. . . 2asi"anl $ K"nsistensi mengurangi kebingungan dan meningkatkan rasa kebersamaan. 1ertahankan keadaan tenang. . . . 2asi"nal $ (enurunkan ke/emasan dan perasaan terganggu. Atasi tingkah laku agresi# dengan pendekatan keperawatan diharapkan klien dapat lingkungan dengan kriteria hasil $ . Ka-i tingkat stress"r 9penyesuaian diri5 perkembangan5 peran keluarga5 akibat perubahan status kesehatan: 2asi"nal $ %ntuk menentukan persepsi klien tentang ke-adian dan tingkat serangan. mampu perubahan beradaptasi lingkungan pada dan akti7itas kehidupan sehari. membuat pernyataan yang psiti# tentang lingkungan yang baru. mengidenti#ikasi perubahan . 'entukan -adwal akti7itas yang wa-ar dan masukan dalam kegiatan rutin. . 2u-uk atau k"nsultasikan dengan ahli gizi 2asi"nal$ Bantuan diperlukan diet untuk dan mengembangkan keseimbangan menemukan kebutuhan ) makan yang disukai /01*0)1() 0etelah beradaptasi akti7itas diberikan dengan sehari. . +indari makanan yang terlalu panas rasi"anl $ (akan panas mengakibatkan mulut terbakar atau men"lak untuk makan Ko abo"asi .hari . 2asi"anl $ (enenangkan situasi dan memberi klien waktu untuk memper"leh kendali terhadap prilaku dan em"sinya.d. .

A. 2asi"nal $ 2asa diterima menurunkan rasa takut dan resp"n agresi#. Klien sudah mulai kenal kepada angg"ta keluarganya A E (asalah teratasi (101*0)1() 2 1 E inter7ensi dihentikan 0E . - seperti Klien mengenali tempat.O."rang nama demi sedikit suatu ide)perintah - terdekatnya5 keluarganya. 2u-uk ke sumber pendukung perawatan diri. AE .P menginterpretasikan Pa"af 5 Na&a je as stimulus sedikit demi sedikit Klien mengak"m"dasikan sedikit Klien mengenali "rang.a uasi S.yamg tenang.tempat disekitarnya5 seperti alamat rumah. 2asi"nal $ (eningkatkan perasaan5 dukungan selama penyesuaian E. .A.P Tan''a ()01*0)1() 2asa a4 0E . Klien dapat menyebutkan nama lengkap klien . - Klien mengenali waktu seperti pagi5 siang5 dan malam. Klien - S.O.

Klien tampak na#su makan 1"rsi makan klien habis AE (asalah teratasi (601*0)1() ! 1E inter7ensi dihentikan 0E .. . Klien mendapat diet nutrisi yang seimbang - (empertahankan) mendapat kembali BB yang sesuai . Klien sudah tidak /emas dan tidak bingung AE (asalah teratasi 1E Inter7ensi dihentikan. Klientampak lebih bertenaga. Klien beradaptasi pada perubahan lingkungan dan akti7itas kehidupan sehari. . AE .hari. Klien membuat pernyataan yang psiti# tentang lingkungan yang baru. . Klien dapat mengubah p"la asupan yang benar. AE (asalah teratasi (601*0)1() 4 1E Inter7ensi dihentikan 0E . /emas dan takut klien berkurang . AE . Klien mengatakan sudah tidak lemas AE . Klien mengidenti#ikasi perubahan .