You are on page 1of 29

Format 1

DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANAN


PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN : : :

NO

KELURAHAN/ DESA

DESA TERTINGGAL

DESA GONDOK ENDEMIK

LUAS WILAYAH

JARAK KE PUSKESMAS

WKT TEMPUH KE PUSKESMAS

JUMLAH RT/RW

JUMLAH RUMAH

JUMLAH KK TK SD/MI

JUMLAH SEKOLAH SMP/MTs SLTS/MA PONTREN

JUMLAH FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PUSTU POLINDES POSKESDES LAIN2 Dr/Bd/ BP SWASTA

JUMLAH

.., ..Januari 2011 Kepala Puskesmas

Format 2a

DATA KETENAGAAN
PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN
NO

: : :
YANG ADA SEKARANG KEKURANGAN STATUS KEPEGAWAIAN KETERANGAN

JENIS KETENAGAAN I. PUSKESMAS INDUK

1 Dokter 2 Dokter Gigi 3 Apoteker 4 Sarjana/D3 a. SKM b. Akper c. Akbid d. Akademi Gizi e.Analis Kesehatan f. Sanitarian g. Akademi Gigi 5 Bidan 6 Perawat (SPK) 7 Perawat Gigi 8 Sanitarian (SPPH) 9 SPAK 10 Tenaga Laboratorium 11 Pengelola Obat 12 Lain-lain

II PUSKESMAS PEMBANTU 1 Perawat Kesehatan 2 D-III Bidan 3 Bidan III. POLINDES 1 Bidan 2 Tenaga lain :.......

IV. POSKESDES 1 Bidan 2 Tenaga Laibn :............. .., ..Januari 2011 Kepala Puskesmas

Format 2b

KEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI


PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN : : : JENIS OBAT TERSEDIA Obat, BMHP & Alkes Tablet Fe Vaksin TT Bumil ( 2 dose vial) Vaksin Hepatitis B (5 dose vial) Alkohol 1000 cc Disposible 2,5 ml Kapas 250 gram Ringer Laktat 500 ml Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml Amoksisilin kapsul 500 mg Lidokain HCL 1 % Metilergometrin meleat injeksi 0,200 mg - 1 ml Magnesium Sulfat Dekstran 70 - larutan infus 6 % steril Sarung tangan Kasa Pembalut (2 helai) Kapas berlemak 500 gram Benang tali Pusat Disposible 5 ml Disposible 1 ml Benang Cromic 2/3 Infus set Abocat Vitamin A Nifas Fenobarbital injeksi im/iv 50 mg/ml Glukosa larutan infus 5 % Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/ml Gentamisin injeksi 80 mg/ml Amoksisilin kapsul 250 mg Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml Garam oralit Tetrasiklin HCL tetes mata 0,5% Gentien VIOLET 1 % Kotrimoksasol tablet pediatrik Kotrimoksasol syrup Klorokuin tablet Primakuin tablet Sulfadoksin + primetamin tablet Vitamin A Tablet Pirantel pamoat tablet Kuinin dihidroklorida injeksi 25% - 2 ml Tetrasiklin 1 % salep mata JUMLAH TAHUN 2009 PEMAKAIAN KETERANGAN SISA

JP 2 YANKES PRA SEK & USIA SEK Leaflet penyuluhan kesehatan


3

JENIS OBAT TERSEDIA Poster penyuluhan kesehatan Akomodasi pelatihan DDTK anak balita per peserta Bahan pelatihan DDTK anak balita per hari per peserta
Akomodasi pelatihan guru UKS/UKGS, dr kecil & kader kesh remaja Bahan pelatihan guru UKS/UKGS, dr kecil & kader kesh remaja

JUMLAH TAHUN 2009 PEMAKAIAN

KETERANGAN SISA

Akomodasi pertemuan per peserta Bahan pertemuan per peserta

JP 3 YAN KB IUD (CuT 308 A) Suntik (DMPA) Implant (Norplant) Pil (mini pil atau pil kombinasi) Kondom Alkohol 1000 cc (70%) Disposible 3 ml Kapas 250 gram

JP 4 YAN IMUNISASI BCG (20 dose per ampul) Campak (10 dose per vial) DPT (10 dose per vial) Polio (10 dose per vial) Hepatits B PID (1 dose buah) Hepatitis B - DPT (5 dose per vial) DT (10 dose per vial) TT (10 dose per vial) Auto Disable Syringes 0,5 ml Auto Disable Syringes 0,05 ml Alat Suntik 5 ml Kapas 250 gram Alkohol 1000 cc Parasetamol sir. 120 mg/5 ml

KW 2 JP 10 GIZI Vitamin A Dosis 100.000 S.I Vitamin A Dosis 200.000 S.I Tablet FE Kapsul Yodium

JP 11 YAN OBST NEONATAL Kantong darah Reagen test

OBAT dan BMHP untuk Bumil & Bufas Risti Perdarahan (dosis 390 bumil) Preeklamsia/eklamsia (dosis 130 bumil) Infeksi (dosis 65 bumil) Anafilaktik shok (dosis 65 bumil)
4

JENIS OBAT TERSEDIA Robekan jalan lahir (dosis 315 bumil)

JUMLAH TAHUN 2009 PEMAKAIAN

KETERANGAN SISA

KW 4 Bahan SKD-KLB per survey Bahan ATK KLB per KLB Tinta Printer Buletin Epidemiologi Akomodasi desiminasi Akomodasi seminar Bahan Seminar Bahan Desiminasi gizi buruk Bahan administrasi monev per 1 x monev

OBAT, BMHP & Alkes Gizi Buruk

JP 14 POLIO Bahan Administrasi penemuan kasus Bahan pertemuan/rapat per peserta Akomodasi pertemuan/rapat per peserta Bahan pengambilan tinja per penderita Biaya pemeriksaan specimen tinja ke lab. per specimen

JP 15 TBC Obat, BMHP & Alkes Bahan laboratorium (specimen) Paket pengobatan TBC BTA+ selama 6 bulan

Bahan administrasi monev Poster Leaflet Bahan administrasi pengelolaan logistik Akomodasi pelatihan Bahan Pelatihan Biaya penyiaran per 1 kali siar

JP 16 ISPA Obat, BMHP & Alkes


5

JENIS OBAT TERSEDIA Kotrimoxazol ped tab Parasetamol tab 500 mg

JUMLAH TAHUN 2009 PEMAKAIAN

KETERANGAN SISA

Leaflet Poster Akomodasi pertemuan per peserta Bahan pertemuan per peserta Akomodasi pelatihan per peserta per hari Modul pelatihan per peserta Bahan Surveilans Bahan administrasi monev Biaya penyiaran per 1 x siar

JP 17 HIV AIDS ARV Oportunistik

Metronidazole 500 mg Ciprofloksasin 100 mg Doksisiklin Eritromicin 500 mg Nestatin Vaginal Tablet

Rapid test Elissa test

JP 18 DBD Na Cl 0,9% Glukosa 10% Infus set Reagen

JP 19 Diare Paket Obat, BMHP & Alkes penderita diare (150 pdrt)

JP 20 MALARIA Obat, BMHP & Alkes Klorokuin tablet 150 mg Primakuin tablet 0,75 mg Sulfadimidin tablet 500 mg Vitamin B kompleks tablet Asam askorbat (vitamin C) tablet 50 mg Bahan laboratorium (spesimen)
6

JENIS OBAT TERSEDIA

JUMLAH TAHUN 2009 PEMAKAIAN

KETERANGAN SISA

Larvasida (paket/60 rumah) Kelambu berinsektisida Bahan perlengkapan/peralatan biological control Bahan pemolesan kelambu
Bahan pelatihan penemuan dini & pengobatan malaria per peserta Akomodasi peltihan penemuan dini & pengobatan malaria / peserta

Bahan pertemuan LS per peserta Bahan Advokasi per peserta Akomodasi advokasi per peserta

JP 21 KUSTA Type Pausi Basiler (PB) anak DDS setiap hari selama 1 tahun Rifampisin 600 mg per bulan selama 1 tahun Type Pausi Basiler (PB) dewasa DDS setiap hari selama 1 tahun Rifampisin 600 mg per bulan selama 1 tahun Type Multi Basiler (PB) anak DDS setiap hari selama 1 tahun Klofamizin 300 mg per bulan selama 1 tahun Rifampisin 600 mg per bulan selama 1 tahun Type Multi Basiler (PB) dewasa DDS setiap hari selama 1 tahun Klofamizin 300 mg per bulan selama 1 tahun Rifampisin 600 mg per bulan selama 1 tahun Obat Reaksi Prednison 5 mg

JP 22 FILARIASIS Dietylcarbamasimsitrat tab 100 mg (DEC) Albendazol Parasetamol tab 500 mg Piridoksin HCL tab 10 mg Salep antibiotik Salep anti jamur

KW 5 JP 23 YANKESLING Bahan laboratorium 1 sampel

JP 24 YAN PENGENDALIAN VEKTOR Abate Aceton pa (5 liter) Ethanol absolut Methanol


7

JENIS OBAT TERSEDIA Alkohol 99,8% Chloroform pa (2,5 liter)

JUMLAH TAHUN 2009 PEMAKAIAN

KETERANGAN SISA

JP 25 YAN HYGIEN Bahan laboratorium per 1 sampel

KW 7 JP 27 P3 NAPZA

KW 8 JP 28 YAN PENYEDIAAN OBAT Ketersediaan Dana Pengadaan Obat & Perbekalan Kesehatan Bahan pengambil keputusan tingkat Dikes Kab. Per orang Bahan pengambil keputusan tingkat Kab./Kota Per orang Bahan pengambil keputusan tingkat eksekutif per orang Bahan pengambil keputusan tingkat legislatif per orang Bahan pelatihan advokasi per peserta Akomodasi pelatihan advokasi per peserta Pengadaan Obat Esensial Biaya pengiriman per 1 x pengiriman Bahan pelatihan pelaksanaan pengadaan per peserta Akomodasi pelatihan pelaksanaan pengadaan per peserta Pengadaan Obat Generik Biaya pengiriman per 1 x pengiriman Bahan pelatihan pelaksanaan pengadaan per peserta Akomodasi pelatihan pelaksanaan pengadaan per peserta

JP 29 OBAT GENERIK Bahan kompilasi laporan obat generik

.., ..Januari 2011 Kepala Puskesmas

Format 2c

KEADAAN PERALATAN KESEHATAN


PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN NO : : : JENIS ALAT JUMLAH KONDISI BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI KETERANGAN

JP1 YANKES IBU & BAYI Inventaris 1 2 3 4 5 6 7 Tensimeter Stetoskop Hemometer Sahli Alat Pengukur Protein Urine Termometer Bayi Timbangan Bayi Bidan Kit JP 2 YANJES PRA SEK & USIA SEK 1 2 3 4 5 6 Stetoscop Timbangan Balita Snellen Chart Alat Permainan Edukatif (APE) UKS Kit UKGS Kit JP 3 YAN KB 1 2 3 4 5 6 Alat Pemasang IUD Alat Pengait IUD Konseling Kit Lampu Operasi/sorot Inplant Kit

JP 4 YAN IMUNISASI Freezer Safety Box Lemari Es Vaccine Carrer Thermos Cold pack ( kotak es beku) Cold pack ( kotak dingin cair) JP 7 KESEHATAN KERJA Perlengkapan / alat poliklinik umum JP 8 USILA Stetoskop Tensimeter Meteran KW 2 JP 9 BALITA Microtoice Timbangan Balita ( terintegrasi dg JP lainnya)

NO

JENIS ALAT

JUMLAH

KONDISI BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI

KETERANGAN

JP 10 GIZI Timbangan Balita ( terintegrasi dg JP lainnya) KW 3 JP 11 YAN OBST dan NEONATAL Centrifuge Mikroskop JP 12 UGD UGD sederhana set UGD sederhana set Minor surgery set Infusion set Catheter No 20 Catheter No 22 Wing needle No 21 Wing needle No 23 Wing needle No 25 Soffix plaster 5 cm x 10 cm Soffix plaster 10 cm x 10 cm Foley catheter No. 18 Surgical gloves No. 6,5 sterile Surgical gloves No 7 sterille Surgical Gloves No 7,5 sterille Face mask, No 3, 4 & 5 @ 100 buah Examination gloves sterile No 7,5 Nasal oksigen cannula Suction pump Manual resiscitator adult dan infant Korentang Surgical blades no. 11, box of 100 pieces Surgical blades no.15, box of 100 pieces Benang bedah catgut 75 cm size 0,2/0,2 Benang bedah silik 75 cm size 0,2/0,2 Alat penjepit corpuss allimeun KW 4 JP 13 KLB dan Gizi Buruk Komputer Printer JP 15 TBC Mikroskop Laboratorium kit JP 16 TBC Oksigen konsentrator Jet nebulizer Sound timer JP 18 DBD

10

NO

JENIS ALAT

JUMLAH

KONDISI BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI

KETERANGAN

Tensimeter dengan manset anak Hemotrosit centrifuge Mikroskop Hb meter sahli Alat penyemprot/fogging JP 20 MALARIA Alat semprot teritegrasi dg JP lainnya Mikroskop teritegrasi dg JP lainnya Alat Laboratorium teritegrasi dg JP lainnya Alat Perlengkapan/peralatan BC JP 21 KUSTA Kit Kusta JP 22 FILARIASIS Timbangan dewasa teritegrasi dg JP lainnya Mikroskop teritegrasi dg JP lainnya Komputer teritegrasi dg JP lainnya KW 5 JP 23 YANKESLING Laborat air/kesling KW 6 JP 26 Penyuluhan Perilaku Sehat Tes kit yodium

.., ..Januari 2011 Kepala Puskesmas

11

Format 2d

PEMBIAYAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS


PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN : : :

NO

SUMBER BIAYA

JUMLAH

KETERANGAN

1 Pengembalian Retribusi 2 PKPS BBM/Askeskin 3 ASKES 4 APBD Kabupaten/Kota 5 APBD Propinsi 6 APBN 7 Dekonsentrasi 8 BOK 9 AIPMNH 10 CORDAID 11 12 .................. 13 .................. 14 ................. JUMLAH

12

Format 2e

KEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATAN


PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN : RIUNG : RIUNG : 2009

NO

JENIS SARANA/ PRASARANA I. SARANA KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU POLINDES POSKESDES RUMAH DINAS DOKTER RUMAH DINAS PERAWAT PUSKESMAS KELILING RODA 4 AMBULANCE SEPEDA MOTOR

JUMLAH RUSAK RINGAN 4 5 2 7 1 0 13

KONDISI RUSAK SEDANG 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 . 11 . 12 dst

1 1 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

II. SARANA PENUNJANG KOMPUTER MESIN TIK TELEPON SSB

1 2 0 1

Riung, 20 Januari 2009 Kepala Puskesmas Riung

= Bernadeta Nenak = NIP.196510131988032023

13

DISI RUSAK BERAT

2 1

14

Format 3

PERAN SERTA MASYARAKAT


PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN : : :

NO

KELURAHAN/ DESA

JUMLAH POSYANDU

JUMLAH KADER DILATIH AKTIF %

DUKUN BAYI DILATIH AKTIF %

TOKOH MASYARAKAT DILATIH AKTIF %

KETERANGAN

15

Format 4

PERAN SERTA MASYARAKAT


PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN
NO KELURAHAN/ DESA

: : : 2010
JUMLAH PENDUDUK LAKI2 PEREMPUAN BAYI 0-1 BATITA 1-3 BALITA 3-5 PUS BUMIL BULIN ANAK USIA SEKOLAH SD/MI SMP/MT SMA/MA KELAS I SASARAN PROGRAM USIA PRODUKTIF NELAYAN PERAJIN PEDAGANG/ BURUH USILA PEREMPUAN SASARAN GAKI LAKI2 PEREMP 5-19 5-34

PETANI

PNS

PEG SWASTA

LAIN2

LAKI

JML

JML

1 Benteng Tengah 2 Nangamese 3 Tadho 4 Lengkosambi 5 Lengkosambi Timur 6 Lengkosambi Barat 7 Latung 8 Sambinasi 9 Taenterong 10 Rawangkalo 11 Wangka 12 Wangka Selatan 13 14 15 16 17 18 19 20

Riung, 20 Januari 2009 Kepala Puskesmas Riung

= Bernadeta Nenak = NIP.196510131988032023

16

Format 5

DATA SEKOLAH
PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN

: : :
JUMLAH SISWA LAKI2 PEREMPUAN JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH UKS KADER UKS/ DOKCIL GURU UKS KETERANGAN

NO

NAMA SEKOLAH

17

Format 6

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN


PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN
NO KELURAHAN/ DESA

: : :
JUMLAH RUMAH DIPERIKSA RUMAH SEHAT % DIPERIKSA TPM MEMENUHI SYARAT % DIPERIKSA TTU MEMENUHI SYARAT % DIPERIKSA TPA MEMENUHI SYARAT % DIPERIKSA SAB MEMENUHI SYARAT % JAMBAN KELUARGA SEHAT KELUARGA % DARI PEMAKAI TARGET JAGA SEHAT SPAL RUMAH DGN SPAL %

18

Format 7

DATA KEMATIAN
PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN

: : :
JENIS KELAMIN LAKI PEREMPUAN KELOMPOK USIA BALITA USIA PUS SEKOLAH

NO

PENYEBAB KEMATIAN

BAYI 0-1

LANSIA

JUMLAH

19

DATA KEMATIAN

JUMLAH

20

Format 8

DATA KUNJUNGAN
PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN : : : 2010

NO

KELURAHAN/ DESA

JUMLAH KUNJUNGAN LAKI-LAKI PEREMPUAN BARU LAMA BARU LAMA

JUMLAH BARU LAMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
JUMLAH

21

DATA KUNJUNGAN

TOTAL

22

Format 9 SEPULUH PENYAKIT TERBANYAK


PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN
NO

: : :
NAMA PENYAKIT LAKI-LAKI JUMLAH PEREMPUAN TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

23

Format 10

DATA KEJADIAN LUAR BIASA


PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN : : :

NO

JENIS KLB

LOKASI

JUMLAH KASUS

MENINGGAL

TINDAK LANJUT

1 DIARE 2 DBD 3 CAMPAK 4 POLIO 5 RABIES 6 GIZI BURUK

Pengobatan 0 0 0 0

24

Format 11

CAKUPAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN


PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN
NO

: : :
PROGRAM TARGET Nasional (%) A PENCAPAIAN % KELURAHAN/DESA B PENCAPAIAN % C PENCAPAIAN

UPAYA KESEAHATAN WAJIB 1 PROMOSI KESEHATAN a. Rumah tangga sehat b. Bayi mendapat ASI Ekslusif c. Desa dengan garam beryodium baik d. Posyandu Purnama+mandiri e. Upaya penyuluhan P3 NAPZA oleh petugas kesehatan 2 KESEHATAN LINGKUNGAN a. Institusi yang dibina b. Rumah/Bangunan bebas jentik nyamuk aedes c. Tempat umum yang memenuhi syarat 70 95 85 65 80 90 30 15

3 KESEHATAN IBU DAN ANAK a. Cakupan Kunjungan bumil K4 b. Cakupan pertolongan persalinan oleh bidan/nakes c. Bumil resti yang dirujuk d. Cakupan kunjungan Neonatus e. Cakupan Kunjungan Bayi f. Cakupan BBLR yang ditangani g. Cakupan DDTK Balita & pra sekolah h. Cakupan pemeriksaan kesehatan siswa SD i. Cakupan yankes remaja j. Cakupan Peserta KB Aktif k. Desa/Kelurahan UCI 95 90 80 90 90 100 90 100 80 75 100

4 PERBAIKAN GIZI a. Balita yang naik berat badannya b. Balita BGM c. Cakupan balita dapat kapsul Vit A 2xper thn d. Cakupan Bumil dapat 90 tablet Fe e. Cakupan PMT-AS bayi gakin f. Cakupan Balita Gizi buruk dpt perawatan 80 5 80 90 100 100

5 P2M a. Desa/kel alami KLB ditangani < 24 jam b. Kecamatan bebas rawan gizi d. AFP rate per 100.000 pddk < 15 e. Kesembuhan penderita TBC BTA+ e. Cakupan balita dengan pneumonia yg ditangani b. Kecamatan bebas rawan gizi g. Infeksi Menular Seksual yang diobati h. Penderita DBD yang ditangani i. Balita dengan diare yang ditangani j. Penderita malaria yang diobati k. Penderita kusta selesai berobat (RFT rate) l. Kasus filaria yang ditangani 6 PENGOBATAN a. Keteresediaan obat sesuai kebutuhan b. Pengadaan obat esensial c. Pengadaan obat Generik 100 100 100 100 80 0.9 100 100 80 100 100 100 100 90

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 1 UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

25

NO

PROGRAM

TARGET Nasional (%) A PENCAPAIAN %

KELURAHAN/DESA B PENCAPAIAN % C PENCAPAIAN

2 KESEHATAN OLAHRAGA

3 PERKESMAS Cakupan Rawat Jalan Cakupan Rawat Inap 15 1.5

4 KESEHATAN KERJA

5 KESEHATAN GIGI DAN MULUT

6 KESEHATAN JIWA

7 KESEHATAN USILA Cakupan Pelayanan kesehatan Usila dan pra-usila

8 PENGOBATAN TRADISIONAL

9 LAIN-LAIN Prosentase Keluarga miskin yang mendapat pelayanan kesehatan Cakupan jaminan pemeliharaan kesehatan Pra-bayar 100

Kepala Puskesmas,

= NIP/NRPTT :

26

GRAM PELAYANAN KESEHATAN

KELURAHAN/DESA C %

JUMLAH PENCAPAIAN %

27

KELURAHAN/DESA C %

JUMLAH PENCAPAIAN %

Kepala Puskesmas,

28

Format 12

HASIL SURVEY
PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN : : : 2010

NO

KEGIATAN

LOKASI

HASIL

1 2 3 4 5

29

You might also like