You are on page 1of 1

Contoh Format Surat Catatan Kesehatan

Logo KOP SURAT DOKTER / KLINIK

FORMULIR CATATAN KESEHATAN (MEDICAL HISTORY)

Nama Lengkap : _____________________________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________________________________

Tinggi/Berat Badan : ___________________ cm / _____________________ kg

Alamat : _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Telepon/HP : _____________________________________________________________________

Telepon Darurat : _____________________________________________________________________

Mohon daftarkan (9) penyakit yang pernah dan sedang dialami sampai dengan saat ini :

‰Alergi : _______________________________________________________________

‰Masalah Pencernaan : _______________________________________________________________

‰Cacat : _______________________________________________________________

‰Asma : _______________________________________________________________

‰Masalah Jantung : _______________________________________________________________

‰Pengobatan Psikologi : _______________________________________________________________

‰Diabetes : _______________________________________________________________

‰Epilepsi : _______________________________________________________________

‰Penyakit lainnya : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Formulir catatan kesehatan ini diserahkan bersama kelengkapan dokumen lainnya pada saat pendaftaran awal
mahasiswa baru ITB, tanggal 1 Juli 2009. Lampirkan hasil pemeriksaan Laboratorium/pemeriksaan Dokter, bila
ada.

_________________________, _________ Juni 2009

Pas Foto terbaru
4 x 6 cm
Hitam Putih

( _________________________________________ )
Nama dan tanda tangan Dokter Pemeriksa

Keterangan : Cap Klinik/Rumah Sakit harus mengenai Foto dan Tanda Tangan Dokter