LEON DANAILA MIHAI GOLU TRATAT DE _ NEUROPSIHOLOGIE ae imi RA MEDICALA TI, 2 ul UCURESTI, 2000Seer ete tears CUPRINS PREFATA 9 Capitolul 1 RAPORTUL PSIHIC CREIER 6... " Specifice! mecanismuli funciei psihice 38 Capitola 1 STRUCTURA MICROSCOPICA $1 BIOCHIMIA SNC AL OMULU! 7 Introducere : 37 Neuronul 9 Celulele nevrogliale 6 CCanalele ionice gi potenyalul de membank celular a Potenialul de repaus : 30 Neuronul gi semualizarea 3 Potenfall de afiune : : 3 Pounpa Net - K° |S 7 58 Inhibiia post : : 9 Inhibiiapresnapticn : 9 Codificarea intormajici © Irmpusul nervos 60 Principal tot sau_nimic e Sumajia spay temporala 6 Tipuri de nervi : : 63 Sinapsa : 64 Dendfitle si exctaea neuronilor : 68 Sinapscle chimice .. = 68 Inputurileprimite de nearni pot fexcitoare su inhibitoare 1 Conexiunile sinaptice ne permit si gins $8 actionim si s ne reamiatim B Sistemul neuronal. 4 Facilitarca . 4 Convergenja 8 Divergents : 8 Transformarea informatie 15 Sinteza 5 trafieul prteinelor newronale %8 “ransmiterea direst la nell sinapseh nerv-museti » “Transnteres cv pour dict la nivell sinapselorceniale a “Taansitere sinapticd mediat de un al doilea mesager u Elierarcatrasmijorai 8 ‘ransmiveresinputurilor la ccluele fot prin eanalle disjts (ew post) se face prin converiea clctice ” Istricul descoperirt wots » mci uleeute yi peptide 1 Substanje neurtranstitoa 93 Acetilstina (ACH) 95Cuprins 5 VI CEREBELUL .. : 210 ‘Coordonate anatomice fos — 210 Rolul cerebelului fn favijarea senzoriomotorie 228 Neocerebelul si funcfile non-motorii 232 Cerebelul si favijarea la animale 233 Clinica sindromlu pseudo-paictal si peudo- font : 235 Cerebelul $i moteculele mesager . 236 Modificaea de lungs durts a sliitai sinaptice:plsticitate sinaptick. cece 240 Maladiile cerebeloase dau semne si simptome distincte 241 VII. DIENCEFALUL ee 20 TALAMENCEFALUL ..... co 8 TALAMUSUL 7 cece 243 Nuclei talamici S 244 Conexiunile talamusului .- 244 Panicularitfi funcional ale nuclilorformafiunilortalamencefalice 2.2.22... 287 Raporturile cortcotalamice : 249 Concluzii 250 Consideratii clinice - 7 : . 251 ‘METATALAMUSUL . : 258 EPITALAMUSUL - 259 SUBTALAMUSUL s 263 HIPOTALAMUSUL . 265 ‘Nocleii hipotalamusului 266 Conexiunile hipotalamusului : 2s Funefile hipotalamusului ae 270 Reglarea sistemului neuroendocrin : 270 Neuronii hipotalamici participa la patru clase de reflexe 2m Funetia de reproducere are o integrare complex’, 280 Reglarca sistemului nervos autonom si a functiilor vegetative oe 281 Hipotalamusul si motivatia | 287 Reglarea temperaturii corpului : 289 Reglarea foamei si a aportului de hand... a 294 Hipotalamusul si obezitatea : 297 Hipotalamusul, anorexia gi emacierea : 300 Reglarea setei si a ingestici de lichide 301 Tulburarea echilibrului hidric Diabetul insipid ‘Sindromul de hipematremie esenjiald ‘Sindromal de secrejie erescuti de HAD si sete normal Alte funcfii hipotalamice Localizarea cesomicului circadian Genele si proteinele care dirijeazi ceasul biologic Rolul glandei pineale in determinarea ritmuritor Biochimia ceasornicului biologic Reglarea somnului SomnulCuprins 1 Claustrum 20 ‘Nucleul caudat a2 Nucleul Jentiform 4a Substanja neagré. 425 “Tulburii cognitive si comportamentale ale pcienior cu leziuni ale ganglionilor bazali 430 SUBSTANTA ALBA 447 FIBRELE COMISURALE a7 Corpul calos 447 Fibrele caloase 450 Funcflle si clinica corpului calos 451 ‘Sindromul de deconexiune 452 ‘Transferul informagilor senzoriale 454 ‘Transferul informyilor motrice 458 ‘Transferul informatillor complexe organizate asimetric 460 Corpul calos gi limbajul 460 Compal calos gi lectura 461 Compl calos si aptitudinilevizwl-spayale 463 Coxpul calos si activitiile praxice si grafometrice 463, ‘+ Compul calos si memoria 464 Corpal calos gi atengia 464 Compal calos si functile emotionale 465 ‘Transferul interhemisferic al comportamentelor elaborate 466 Fuziunea median : 466 ‘Timpul de transfer interhemisferic 461 Specificitatea fibrelor caloase: 461 Agenezia corpului calos 469 ~ Tumori si boile degenerative ale corpului calos an Concluzii an Comisura anterioars 473 Comisura posterioari 474 ‘Comisura hipocampicit 418 FIBRELE DE ASOCIATIE . . 48 FIBRELE DE PROIECTIE Capsula interna SCOARTA CEREBRALA ‘Aspecte cantitaive ale structurii corticale Neuronii cortexului cerebral ‘Aspectul laminar al cortexului cerebral Particularitayi structural funcjionale ale zonelor corticale posterioare Asile corticale Conexul somatosenzorial Contexul vizual Comtexul auditiv Cortexul vestibular Cortexul gustativ 476 476 an a7 478 480 483 484 484 488 498, 504PREFATA Interdisciplinaritatea se impune tot mai pregnant ca o legitate esentiala a cunoasterii stiingifice contemporane. Ea se afirma nu numai in raporturile dintre domeniile conexe ale aceleiasi discipline, ci si in raporturile dintre stiingele care, aparent, nu au nimic comun intre ele, cum sunt stiingele tehnice, stiinjele biologice si cele sociale. Cercetarea interdisciplinara, care vizeazd corelarea gi integrarea intr-un ‘model logico-operational unitar a diverselor unghiuri de abordare-interpretare ale unuia si aceluiasi domenin al realitafii, este un imperativ impus de insdsi logica interna a evolutiei cunoasterii. Noul curs in evolutia cunoasterii stiingifice se concretizeaza in constituirea unor orientdri metodologice apte si favorizeze si st medieze efectiv realizarea procesului de integrare si interdisciplinarizare si ele sunt reprezentate de cibernetica generalé, de teoria informagiei, de teoria comunicéiri de semiotica, de teoria generald a sistemelor si de sinergeticd. O stiingat inchisa, izolatd, oricat ar fi ea de rafinatié, are o valoare instrumental (explicativa si aplicativa), incomparabil mai mica decdt o stiinfd deschisd, adicd relagionata dinamic $i dialectic cu altele elaborate dintr-o alta perspectiva si pe alt cale. Poate ca in nici un alt domeniu principiul integrarii interdisciplinare, intersistemi- ce nu se impune cu atata stringenga si nu-si dovedeste extraordinara sa fertilitate ca in domeniul cunoasterii complexitajii reale a omului, a organizarii sale structurale $i functionale $i a optimizdrii modalitdjilor de educagie gi terapie. Aparitia psihoneurologiei, ca disciplina de granifa intre stiingele neurale, psihologie, stiinjele sociale si stiinfele tehnice (tehnica comunicayiilor, tehnica computasionald, tehnica inteligentelor artificiale etc.) este rezultatul tocmai al traducerii in viajdi a exigenjelor acestei orientdri metodologice, respectiv, a principiului interdisciplinaritagii si a complementaritdii. Existé, relativ, multe denumiri date in decursul timpului domeniului psihoneurologiei, respectiv, neuropsihologiei care au in linii mari aceleasi semnificatii. Asifel, in secolul trecut, studiul relagiilor dintre procesele mintale, comporta- ment si procesele fiziologice a fost cunoscut sub numele de psihologie fiziologica. Cei care au vrut sd evidengieze caracterul larg al domeniului au folosit numele de psihologie biologicd. Alfi cercetittori, axandu-se pe studiul proceselor fiziologice sau neurologice, au folosit termenul de fiziologie a comportamentului sau pe cel de neurostiinjé. a comportamentului. In alte situagii, s-a cdutat sd se evidentieze relatia dintre psihologie si neurologia clinica. In acest caz s-a folosit termenul de neuropsihologie sau neurologie comportamentala (Rosenzweig si Leiman, 1989) Termenul de psihoneurologie nu se deosebeste in esentit de cel de neuropsihologie deoarece psihoneurologia are drept scop studierea bazei neurofiziologice aPrefay i Astfel, din punct de vedere teoretic, putem afirma cu certitudine ci identitatea individuala, personalitatea gi talentul sunt in primul rand functii cerebrale. Dar explicarea concretti a modului de realizare a acestor funcyii este 0 chestiune de cercetare sistematicd, multidimensionala sau pluréfactoriald. Astézi, studiul organizdrii psihoneurocomportamentale se desfaésoard pe patru directii principale: 1. Directia descriptiva centrata pe o abordare analitico-structurald in urma careia, se pot evidengia elementele componente ale unui anumit comportament, succesiunea acestora in spariu si timp si corelagiile ce se stabilesc intre ele in vederea alcdtuirii schemei comportamentale finale. Abordarea functional permite studiul rolului specific al diferitelor componente in cadrul activitiii psihice generale a unui individ. 2. Directia evolugionista, in cadrul careia se urmdreste atdt desprinderea si formularea unor legitati generale ale devenirii organizarii psihocomportamentale pe toatd scara animald cat si relevarea diferenjelor calitative care exista intre nivelurile ierarhiei filogenetice. 3. Directia ontogenetic, extrem de importantd la nivelul omului, care permite stabilirea stadiilor pe care le parcurg diferitele entitdti psihocomportamen- tal pana la desdvarsire si maturizare, in stranstt dependenga de maturizarea structurilor cerebrale, a maturdirii diferitelor comportamente legatd de maturarea unui set de neuroni sau a unui anumit circuit neuronal. 4. Direcfia neuropsihologicaé sau psihoneurologicd, in cadrul cdreia accentul cade pe dezvéluirea si explicarea mecanismelor concrete prin care se realizeazd la nivelul creierului un act psihocomportamental sau altul. In cadrul fiecdrui mecanism intra componenta fiziologicd (biochimica sau electricd) ce asigurd producerea comportamentului respectiv si componenta morfologicd (tipul de neuroni, sinapse si circuite neuronale) care susfine manifestarea fiziologica. In lucrarea noastra, trece ca un fir rogu ideea interconditiondrii si unitdfii contradictorii a fiziologicului cu psihologicul, a congeneritafii complexitagii structural functionale a creierului si complexitajii organizarii psihocomportamenta- le, a dependengei legice a dezvoltarii si perfectiondrii activiedtii cerebrale de natura si complexitatea situaiilor $i solicitdrilor externe de adaptare. In ultimul timp, se manifesta un interes crescand pentru alte doud componente: cea cibernetici, creierul considerat ca o refea de tip computer cu autoreglare, si cea fizicd, ilustrata de cémpurile electromagnetice care insofesc activitatea psihicd, de schimbul de particule elementare, precum gi de orice alt proces fizic, ce permite realizarea de analogii intre sistemele vii si cele nevi (Giaquito 1990, Stowell 1990). Din punct de vedre practic, exist multe domenii care necesitd studii de psihoneurologie. Astfel de domenii sunt: neurologia clinica, psihologia clinicd, ‘medicina psihosomatica, pedagogia, indrumarea $i selectia profesionald etc.Prefagts B Jn privinta naturii psihicului uman, psihoneurologia contemporanit vine cu o perspectivel now, bazatd pe principiul comunicdrii si interactiunii informagionale a creierului cu sursele de semnale din lumea externa si din medial intern al organismului. _ Asifel, afirmatia unanim cunoscutd si acceptatd cit psihicul este o functie a creierului trebuie precizata si particularizata prin sublinierea faptului cd psihicul se realizeaza ca functie de receptare-prelucrare-interpretare-stocare a informagiei, iar informatia, care se constituie prin prelucrari si integrairi succesive la nivelul creierului in entitdji relativ distincte, pe care le numim procese $i stiri psihice, este furnizata de diversele categorii de semnale mecano-fizico-chimice si socio- culturale, ce actioneaza din afard asupra receptorilor individului, La nastere copilul nu posedd 0 organizare psihica incheiatd dar nici nu este o tabula-rasa. Din punct de vedere biofiziologic el dispune de un grad de organizare suficient de ridicat, care fi permite sd intre intr-un proces de comunicare relativ activ si selectiv cu mediul extern. Apoi, copilul se naste cu o viaga psihicd elementarat constituita in embriogenezd, pe baza interactiunii cu mediul intrauterin. In fine, prin mecanismul codului genetic, féiuului ti sunt transmise de la paringi anumite irasciuri si predispozifii, pulsiuni si tendinge. Aceastd zestre ereditard are un rol important atat in ceea ce priveste ritmul cat $i traiectoria de conginut sau aspectul calitativ al dezvoltarii psihice individuale. Din punct de vedere al dezvoltarii psihice optime, raportul dintre factorii externi si condifiile interne este simetric gi reversibil, absenja auzului (conditie interna) are acelasi efect asupra dezvoltérii perceptiei auditive ca gi absenfa sunetelor (factor extern), deficitul functional al creierului (conditie interna) se rasfrange la fel de negativ asupra dezvoltéirii intelectuale ca si deficitele de instruire si de informatie (factor extern) etc. In etapele timpurii ale psihogenezei precumpidneste influenja factorilor externi. in etapele tarzii ale psihogenezei, cand structurile cognitive, motivationale, instrumentale, reglatorii etc. tind sd se consolideze gi si se autonomizeze, ponderea principald trece de partea condigiilor si organizarii interne a individului. Sub aspect comportamental se ajunge la concluzia cd sensul de derulare a stadiilor dezvoltarii psihice rezidd in trecerea de la determinarea externit la autodeterminare pe bazai de analizd-evaluare-decizie-corectie. Orice dezvoltare psihicd presupune, pe de o parte, transformarea influengelor exterme in confinuturi gi stdri subiective interne, iar pe de alta parte, transformarea prin intermediul ‘acfiunii a continuturilor si starilor subiective interne in produse externe obiectivate. Prin urmare, sursa dezvoltdrii psihice a omului o constituie nu un mediu extern brut, ci unul umanizat, impregnat de subiectivitate, adicd de efectele obiectivérii scopurilor subiective in cursul practicii social istorice. in cadrul mulfimii factorilor externi care participa direct la formarea gi la dezvoltarea proceselor $i structurilor psihice ale omului, rolul determinant revine factorilor sociali. Conginutul diferitelor procese si structuri psihice ale omului constd in sisteme de cunoastere despre diferitele domenii si laturi ale realitafii (fizicé,Prefarat Is Deosebirea esenfiald a psihicului uman de cel animal rezidi tocmai in aparagia integritrii de tip constient. Fiecare proces psihic individualizat dobandeste, la nivelurile sale superioare, corticale de integrare, atributele constientizarii, redlizandu-se ca fapt de constiinga. Procesul care concentreazé in sine cel mai pregnant determinasiile structurale si functionale ale constiinjei este gdndirea. A fi constient devine echivalent cu a gandi. Nivelul de organizare-dezvoltare a constiingei depinde in foarte mare masur&i de gradul de dezvoltare-integrare a conginuturilor si ‘structurilor operatorii ale gandirii. in planul deteriorarilor patologice, alterdrile zise ale constiingei se inpletesc strdns cu alterdrile gdndirii gi invers. Fireste, din cele mengionate nu trebuie pus semnul identitdjii intre constiinfad si gandire. Ca structurtt inglobanté cu emergenji specifica, constiinja nu isi epuizeazd toate determinapiile sale in gandire, care, chiar dacd este componenta sau latura cea mai importanta a ansamblului, raméne totusi 0 component particulard. Nivelurile integrative ierarhice se articuleazd si se intrepdtrund intr-un sistem unitar, iar intre nivelul organizarii de tip constient si cel al organizarii de tip inconstient exist o permanent interactiune si interconditionare cu raporturi de concordanja (consonsantat ) si discordanyéi (disonanja, conflict). Asifel, fiecare act comporta- ‘mental se realizeaza pe baza medierii atat a constientului, cat si a inconstientului. Departe de a fi compartimente ermetice si opuse ireconciliabil unul altuia, inconstientul si constientul comunicd gi se intrepatrund in permanenfi. Mecanismele constiingei exercitéi un rol reglator dominant asupra celor inconstiente. Structurdndu-se preponderent pe motivatia biologic primar, inconstientul este sub aspect dinamic rezultatul unor secvenje de tip impuls-reactie, intre stimuli gi reactiile vegetativ motorii de raspuns existand legaturi directe si relatiy constante, de tip reflex neconditionat. Incatenarea mai multor secvenge de tipul impuls- reactie duce in filogeneza si ontogenezai la constituirea programelor comportamentale de tip instinctual automat, faird luarea in considerare a variatiilor intervenite in situagia obiectivd externa. La om asemenea comportamente se pot observa doar in starile de afect (explozie emofionali), de somnambulism si de ebrietate, unde controlul ragiunii, al constiingei este puternic diminuat sau complet suspendat. tn comportamentul cotidian normal, elementele inconstientului, in cea mai mare parte de ordin energetic, sunt incorporate in patternurile elaborate si controlate la nivel constient. Astfel, inconstientul influenjeazd si moduleazd dinamica structurilor constiinjei, iar constiinta igi exercitit influenta sa reglatoare prin analiza si evaluarea critic a conginuturilor inconstientului emigand mesajele de moderare, refulare, amanare, transformare, ierarhizare etc. Unitatea sistemului psihic uman nu este platdi si inerta. Datorité heterogeni- aii structurale gi functionale a componentelor, pe langd raporturile de consonan-Capitolul I RAPORTUL PSIHIC-CREIER Indiferent dac& definirea neuropsihologiei are un caracter mai restrdins sau mai extins, domeniul ci specific de studiu riméne tot raportul psihic-creier. Principala sa finalitate epistemologic’ rezidi tocmai in elucidarea, pe baze experimentale si clinice, a naturii si esenjei acestui raport in jurul ciruia, in istoria giindirii filosofice si stiinfifice, au existat aprinse dispute si controverse. Trebuie subliniat c& daca problema originii si naturii psihicului s-a constientizat gi a devenit obiect de preocupare intelectual din cele mai vechi timpuri, de cand omul a dobandit constiinys de sine, studiul organizarii structural-funcfionale a creierului a intrat mult mai tarziu in circuitul epistemologic. Evidengierea si afirmarea legiturii celor dou entitafi - psihicul si creierul - se realizeaz& abia in antichitatea tarzie, doar cu cAteva secole inaintea erei noastre. Pani atunci, cea mai inridicina- ti era convingerea c& sufletul este un atribut al intregului corp, mecanismul .dinamiz&rii si ,primenirii lui find considerat actul respirajiei sau circulatia singelui. Chiar in secolul V a.e.n. , Hippocrate si Kroton implicau creierul numai in realizarea gandirii, a rafiunii, procesele si starile afective fiind puse pe seama aparatului cardiovascular. De-abia in secolul IT a.e.n., Galen a facut un pas mai serios inainte, afirménd intr-o forma mai explicit si mai complet’ existenfa unei legituri permanente intre viata psihicd interna si creier. El formuleaz4 pentru prima dat& ipoteza localizarii directe a functiilor si proceselor psihice in structurile cerebrale. ‘Astfel, considerand c& impresiile din lumea extern’ patrund in forma fluidelor, prin ochi, in ventriculii cerebrali, acest ganditor conchidea ci talamusul optic reprezint& acel mecanism in care fluidele respective se asociazi cu fluidele vitale sosite din ficat, transformandu-se, la nivelul sistemului vascular, in fluide psihice (pneuma psihikon sau pneuma loghistikon). Pe cat de naivi gi puerili ne pare astizi aceast explicatie, pe atat de avansati gi revolujionari a fost ea pentru timpul acela. De altfel, ideea ci ventriculii cerebrali (mai exact, lichidul care-i irig) constituie substratul material nemijlocit al psihicului s-a perpetuat mai bine de un mileniu si jumitate. Modul de abordare si solufionare ulterioaré a problemei raportului dintre psihic si creier a fost condifionat atat de evolujia reprezentirilor si testarilor psihologice, cat si de perfectionarea metodelor si tehnicilor de investigare si descriere anatomofiziologica a sistemului nervos. in general, reprezentirile siRaportul psihic-creier 19 Pe aceasti baz, el a formulat concluzia potrivit cireia, vorbirea are 0 localizare precis, zona descris’ de el puténd fi denumita ,centrul imaginilor motorii ale cuvintelor ,,. in finalul raportului siu prezentat in cadrul Societitii de antropologie din Paris, Broca isi exprima patetic speranja ci, in viitor, vor fi descoperifi centrii si ai altor funcfii psihice superioare, ideea localizagionismului ingust dobandind astfel 0 confirmare deplina. Fapt este c& descoperirile lui Broca au dat un puternic impuls investigajiilor clinice asupra tulburarilor de focar, care vor avea un rol esenfial in constituirea si dezvoltarea neuropsihologiei moderne. La un interval de zece ani de 1a comunicarea lui Broca, un alt mare cercetitor Wernicke (1871) a descris un caz in care lezarea treimii posterioare a circumvolujiunii temporale superioare din emisfera sting a provocat twlburarea capacit&fii de fnfelegere a limbajului oral adresat. S-a conchis c4 zona respectiva reprezint& ,centrul imaginilor senzoriale (auditive) ale cuvintelor*, concluzie insugit& si menfinut& pan ast&zi drept o achizitie important a neuropsihologici. La rindul lor, Fritsch si Hitzig (1870), excitand cu curent electric anumite zone ale scoarfei lobului frontal la caine au putut constata producerea unor rispunsuri motorii diferenfiate. Acest fapt a fost confirmat si in experientele efectuate pe maimuje iar apoi si pe om. Aproape concomitent, in 1874, Betz a descoperit in circumvolufiunea central anterioari celule piramidale gigantice, pe care el le-a asociat cu funcfia motorie. O influenfi putenicd au exercitat-o gi experimentele lui Munk (1881). Extirpind la cine anumite zone din lobi occipitali, acest cercetitor a pus in evidenja faptul c& animalul continua si vada, dar igi pierduse capacitatea de recunoastere vizuali a obiectelor. La randul lor, Hitzig (1874), Ferrier (1874, 1876) si Bianchi (1895) au constatat si descris grave tulburari ale ,,atenjiei“ si ,intelectului* animalelor, in urma extirpirii segmentelor anterioare ale creierului. Concepfia localizajionista s-a impus cu autoritate in deceniile trei-patru ale secolului XX, mai ales grafic lucrarilor lui Kleist (1934), finalizate cu alcdituirea unei detaliate harfi a localizirilor (Fig. 1) si a celor ale lui Vogt (1951), care sustine un model topic al organizirii functionale a creierului. Analizand un vast material faptic obfinut prin examinarea rinigilor din cel de-al doilea rizboi mondial cu leziuni ale creierului, Luria (1947) confirma ideca de principiu ca orice functie psihic& se leagi de anumite structuri si formagiuni cerebrale, dar respinge absolutizarea localizirilor punctiforme si invariante, formuland pentru prima dat’ ipoteza localizarii dinamice. Reluand rezultatele cercetirilor lui Wernicke, Geschwind (1966-1968) vine si consacre pe plan metodologic general curentul neuroanatomic. Esenja acestui curent rezida in afirmarea unei corespondente stranse intre localizarea unei leziuni si manifestarea neuropsihopatologic& (M. Botez, 1996).Raportul psihic-creier 2 Procedandu-se apoi la o analiza in sens invers, se conchide ca sediul de care se leagi o tulburare psihocomportamental& reprezinti si centrul funcjiei in stare normala. Dupa Geschwind, o functie psihic precum ,,recunoasterea“ nu are un caracter unitar si omogen. Termenul s-ar aplica totalitifii asociajiilor posibile produse de un obiect. in ,,recunoastere avem de-a face cu un proces multiplu, paralel, orientat spre objinerea unui raspuns adecvat naturii si semnificafiei stimulului. Faptul c& un agnozic prezint& dificultaji in a recunoaste, de pilda, un pahar in cursul examinarii clinicopsihologice, dar este capabil s&-I aleag’ spontan atunci cand fi este sete, implic& pentru Geschwind dou’ mecanisme independente ale procesului de ,recunoastere“, cu dou c&i anatomice distincte. Modelul neuroanatomic cauti principala confirmare faptica in disociatiile neuropsihologice. Aparifia acestora in cazuistica clinica ar demonstra dependenta funciilor psihice de 0 condifie anatomic% particulari. in aceasta se includ nu numai structurile cerebrale in sine, ci si conexiunile dintre ele, a ciror intrerupere determin& tulburiti psihocomportamentale analoge celor provocate de leziunile structurilor neuronale. Date semnificative in afirmarea localizafionalismului au fost furnizate si dupa 1960 de faimoasele cercetari coordonate de Penfield, Gazzaniga, Sperry si Delgado. Astfel, Penfild (1967-1974) folosind metoda stimularilor directe a unor zone corticale la pacien{ii supusi unor intervenjii chirurgicale, a reusit si provoace arispunsuri psihice* de mare complexitate- vocaliziri, imagini vizuale, stiri emofionale. La randul lor, Gazzaniga si Sperry (1967, 1970) autorii modelului ,split- brain“-ului, au demonstrat experimental, pentru prima dat, (prin secjionarea corpului calos) specializarea functional diferitt a celor dou emisfere cerebrale, accentuand caracterul segmentar al activitajii creierului. Delgado (1971) a mers si mai departe in afirmarea ideii inaltei diferentieri functionale in interiorul creierului, claborand un amplu model metodologic de realizare a asa-numitului control fizic de Ja distanga (folosind stimularea cu unde radio) al intregului comportament, dar mai ales a componentei dinamico-energetice a acestuia. Rezuménd, putem spune cli orientarea neuroanatomic’ (lacalizafionista) susfine urmitoarele teze principale: functiile psihice au fiecare o reprezentare cerebral separati; centrele corticale se leagé intre ele prin fascicule de substangi albi; acestea, la randul lor, pot fi constituite din subfascicule care fac posibil transferul unui anumit tip de informatie in diferite ,puncte* ale creierului; efectele neuropsihopatologice variazi, dup’ cum leziunea atinge ,,centrele", substana alba subjacent sau pe ambele ( Botez, 1996). in pofida aparentei sale soliditati faptico-experimentale, modelul ingust- localizajionist nu a putut dobandi 0 recunoastere unanim’. Daci datele argumentele sale referitoare Ia localizarea functiilor psihice simple (senzoriale si motorii) erau suficient de convingiitoare, cele referitoare 1a localizarea functiilorRaportul psihic-creier 23 Cu aproape cinci decenii mai tarziu, (1929), neurofiziologul american Lashley aduce date noi in susfinerea concluziilor formulate de Goltz. Extirpand la cobai portiuni de diferite intinderi din scoarta cerebrala, Lashley a urmarit apoi evolutia in timp a tabloului comportamental al animalelor de experienf& introducandu-le in situafii problematice noi - traversarea si iesirea dintr-un labirint. in primele zile dup’ operatic, animalele evidengiau tulburari semnificative ale functiilor de discriminare si orientare spafiala, de coordonare senzorio-motorie. Treptat ins’, aceste tulburiri diminuau in intensitate, in final comportamentul revenind Ja un nivel de eficienti satisfacitor. S-a constatat, de asemenea, ci gradul si durata de realizare a compensirii depindeau de marimea suprafejei extirpate. Pe baza acestor date, Lashley realizeazi forma completi a modelului echipotentialist clasic: a) nu exist o legitur’ direct si stabil (predeterminat’) intre natura tulburirii functionale si locul leziunii (focarului) cerebrale; b) esengialé in producerea unor tulburiri functional de un anumit fel nu este individualitatea structural a zonei lezate, ci intinderea ei; c) din punct de vedere functional, toate zonele creierului sunt echivalente, fiecare din ele putind participa la realizarea oricarei functii; d) tulburarile funcjionale provocate de leziuni sau focare limitate ale creierului au caracter tranzitoriu, ele fiind compensate prin preluarea functiei de tre alte zone, rimase integre. fn plan psihologic, modelul ingust localizagionist ia ca suport teoria asociagionisti, iar cel echipotentialist-teoria gestalista. Potrivit concepfici asociafioniste, dact viata psihici se alcttuieste treptat din elemente in sine independente grafic acfiunii legilor asociatiei, nici o activitate a creierului nu poate fi altceva decdt un sumum al activitijii unor elemente neuroanatomice distincte (centre de imagini). Cum asociaionismul acordi o importanfi deosebiti procesului evolutiei filo si ontogenetice, in wecerea de la simplu la complex, de la inferior la superior, in explicarea funcfionirii creierului se introduce principiul multinivelaritaii. Astfel, marele neurolog englez Jackson afirma ci intrucét ontogeneza reflect& filogeneza, organizarea cerebral va urma © schema verticali complex’: 0 aceeasi funcjie va fi reprezentatd repetitiv in cadrul sistemului nervos: mai intdi la un nivel inferior (maduva spindrii si trunchiul cerebral), apoi la un nivel ,mediu“ (centrii senzoriali si motori), si, in sfargit, la un nivel superior (lobii frontali) Prin analogie se conchidea ci aceeasi schema de organizare se poate regisi si in interiorul cortexului cerebral, acompaniind dezvoltarea psihocomportamentala a individului in procesul invayarii. Expresia asociafionist’ a organizarii cerebrale a devenit mai subtili la Hebb, care introduce nojiunea de ansamblu celular. in lumina teoriei ,,ansamblurilor celulare, organizarea structural-funcjionala a creierului se realizeazd treptat in contogeneza. In primele faze ale dezvoltérii copilului, in fiecare lob cerebral seRaportul psihic-creier 25 agnoziei. in cazul apraxiei, de pild’, migcarile elementare care au facut parte dintr- © anumit& melodie cinetict ies de sub controlul cortical si se manifesta anarhic, in functie de ponderea experientei trecute (Botez, 1996). ‘Asadar, in viziunea lui Monakow si Mourgue, leziunea cerebrala nu distruge imaginile inmagazinate in creier, ci fragmenteaz& desfigurarea unui proces psihic global. Admigand localizarea cronogend, acesti autori neagi existenja autonom’ a reprezentarilor vizuale. Imaginea unui obiect sau unei persoane este mai mult dect reprezentarea lor vizual; respectiv, ea este gi o melodie cinetica,, ce rezultd din influenge reciproce, dezvoltate in timp, intre elemente de origine cognitiva, vizuali, auditivi, olfactiva, tactila si kinestezic’. Tpoteza localizirii cronogene isi giseste un sprijin important in teoria ansamblurilor celulare a lui Hebb. in fapt, nogiunile de ansambluri celulare, de secvenje de fazii si de cicluri de faz ale acestui autor exprimi intr-o alt& forma succesiunea temporala a unor evenimete psihofiziologice numite cronogene. Tratarea relajiei psihic-creier gi a problemei localizarilor cerebrale in spiritul modelului gestaltist isi afl originea in ipoteza echipotentialist’ formulata explicit de Lashley. in mod direct ins%, aceasti abordare se leagi de numele lui Goldstein (1948, 1951). Acesta introduce o dihotomie a gandirii normale, delimitand gandirea abstract si gindirea concreta. in cazul unor lezini cerebrale, nu este afectatd decat gandirea abstract’, aceasta fie atenuandu-se, fie disparand cu totul. Prin ce se diferentiazi cele dou forme de gindire? in gandirea concrett o actiune este determinat’ direct, fri a fi mediat de analiza prealabili a situafici. In gandirea abstracti actiunea apare ca rezultat al unei evaluiri prealabile facut de subiect. Aceasta considera situajia in mod global, extrigand aspectele esentiale si alegind varianta de rispuns cea mai adecvat’. Creierul functioneazi nu secvenfial, ci configurafional, nu prin adijiune succesiva de elemente sau verigi, ci prin integrari emergente, concretizate in acte si procese globale unitare. Conceptul de patern, in care se accentueaz\ asupra conexiunilor integrative in cadrul unei activitifi sau proces psihic reflects poate cel mai fidel aplicarea principiilor gestaltului la functionarea creierului. Evolujia ulterioari a neuropsihologiei a demonstrat c& atat localizafionismul ingust, cat si echipotentialismul absolutizant nu oferd raspunsuri corecte si exhaustive Ia toate intrebirile pe care le ridicd in mod concret raportul psihic- creier. Astfel, depisirea limitelor lor se realizeazi in cadrul unui model nou, supraordonat, denumit modelul localizirilor dinamice. in elaborarea acestui model un rol important Iau jucat ideile lui Jackson (1876,1884) despre caracterul multinivelar si multiintegrat al functiilor psihice si despre nonidentitatea mecanisme- lor unei funcfii normale si ale tulburarii patologice ale acelei functii, si cercetirile lui Pavlov asupra reflexelor condigionate (1920, 1930). Acesti doi savanti au impus atenfiei generale perspectiva genetic-evolujionisti in infelegerea relajiei dintre structura si functie. Perspectiva genetic& aati ci mecanismul neuronal al unei funcjii psihice sau alteia nu este iniscut, predeterminat, ci se constituie in cursutRaportul psihic-creier Ey in lucririle sale, devenite momente de refrini in neuropsihologia contemporan’, Luria (1962,1974) a dezvoltat si argumentat in mod sistematic schema logico-operajionala a modelului localizarilor dinamice. El a aritat ci in problema raportului psihic-creier trebuie si distingem un aspect fundamental, cu semnificajie metodologic major’, si unul secundar, subordonat. Primul const& in a impune in constiinfa general faptul c& nici un proces psihic, oricat ar fi de simplu sau de complex, nu se poate realiza in afara creierului, a functionarii lui sub ac{iunea unor surse de informatie din afara sa. Prin urmare, organizarea psihic& in ansamblu trebuie interpretata ca expresie gi rezultat al activitijii reflexe a creierului ca sistem, aceasta presupuunand admiterea legiturilor si interactiunilor att pe verticala, cat si pe orizontal’, intre zonele si formagiunile neuronale. Cel de-al doilea aspect se refer la gisirea raspunsului adecvat la intrebari de genul: 1) care este mecanismul prin care se realizeazi un proces psihic sau altul?; 2) la nivelul c&ror structuri se integreaz& o funcjie psihicd sau alta? in formularea rispunsului la asemenea intrebiri, pe Iang& stadiul actual al cercetari- lor neurofiziologice si neuropsihologice trebuie si mai jinem seami de urmitoarele clemente: a) sucesiunea formarii funcjiilor psihice gi a structurilor neuronale in filo- i ontogenez&: b) gradul de complexitate al functiilor psihice ; c) plasticitatea functional astructurilor cerebrale; d) gradele de libertate combinatorici proprii neuronilor ce alcituiesc diferitele structuri si zone ale creierului. Coreland toate aceste elemente, ajungem si delimitim in interiorul sistemului nervos central doua tipuri de structuri: specializate sau inchise, care filogenetic s-au constituit si s-au legat de indeplinirea doar a unui anumit tip de transformari si integrari functionale, si nespecializate sau deschise, care, ca atare, nu se leagt de la nastere de o anumita funcjie modal&, ci realizeazi comunicarea, comutarea si transferul intre zonele specializate. Corespunzitor, si funcfiile psihice pot fi imparjite in dou’ grupe: a) funcjii cu localizare precisé si invariant; b) funcfii cu localizare relativa sau dobandit&. La om, categoria celor dintai se reduce doar la procesele senzoriale si actele motorii. De pild%, stim astizi cu destuld certitudine c& recepfia vizuali se realizeazA ca functie a unui anumit grup de structuri-receptorii si neuronii de la nivelul retinei, nervii optici, corpii geniculaji externi ai talamusului, ariile corticale 17,18 si 19 din lobii occipitali. Luata in ansamblu, perceptia vizual& nu poate fi transferat’ nici unei alte structuri cerebrale, ea fiind deci genetic legati doar de analizatorul specific (vizual). Ca atare, lezarea oric&reia din cele trei verigi constitutive ale acestui analizator - periferic& (receptorul), intermediara (centrii gi cfile optice subcorticale) si central (ariile mentionate de lobii occipitali) duce invariabil la tulburarea functiei vizuale in ansamblu, putandu-se ajunge la pierderea ei complet’. Acclagi lucru este valabil si pentru celelalte modalititi senzoriale, analizatorii fiind structuri specializate inchise, nesubstituibili functional unul celuilalt Trebuie ins’ si observim c& chiar dac& structurile care stau la baza unei funcfii senzoriale specifice sunt pregnant delimitate si individualizate, localizareaRaportul psihie-creier 29 funcfii psihice mai complexe. De exemplu, in cazul percepfiei vizuale a formei obiectelor, exist moduli distincfi pentru integrarea informatiei despre orizontalitate, verticalitate, oblicitate, unghiularitate, rectiliniaritate, curbiliniaritate, etc. Moduli se afli intr-o stréns& interacjiune, dup’ principiile coordonsrii si subordonarii, serialitifii (succesiunii temporale), inductiei reciproce (spatiale). Activitatea modului este reprezentati ca sumare in paralel a sute sau mii de trasee convergente pe neuronii lor constituenfi gi de trasee excitatorii si inhibitorii directe si inverse. Moduli se leaga intre ei prin axoni de diferite lungimi i la diferite distanje (proiecii, asociagii, comisuri) ‘Articulandu-se dupi reguli logico-semantice impuse de traiectoria procesarii informajiei ei dau nastere la blocuri gi sisteme funcjionale capabile si realizeze acte psihice specifice integrale si de grade diferite de complexitate. Conchizfnd 1a acest punct, putem spune ci modelul localizarilor dinamice, stimulénd in continuare explorarile analitice fine ale creierului in vederea descoperirii unor eventuale noi specializiri, sustine si legimitatea identificarii zonelor si structurilor slab specializate sau polifunctionale. Problema raportului psihic-creier nu se reduce doar la a stabili existenja unei legituri intre anumite funcjii psihice particulare si anumite structuri sau formagiuni neuronale. Se poate spune cA astizi nimeni nu mai pune la indoial& faptul c& psihicul se leagi de creier. Aspectul cel mai important si cel mai controversat se refer la natura acestei legituri. Aici s-au confruntat in decursul timpului tendingele dualiste si cele monist-reductioniste. Bazele modelului dualist au fost puse inca fn secolul XVII de citre Descartes. Acesta scindeazi existenja in dou’ inceputuri diametral opuse - spiritul (gandirea) si materia (substanta). Transpusd la nivelul realitifii umane, aceasti scindare ia forma relatici psihofizice. Yn lumina principiului dualist, psihicul si corpul sunt dou’ inceputuri distincte, de naturX total diferiti, care le face ireductibile unul Ja celalalt, trebuind astfel s&% le considerim pe fiecare separat, in sine, cle coexisténd aidoma a douk linii paralele care nu se influengeaza si nu se intdlnesc niciodati. Daci Descartes las& chestiunea doar in plan filosofic, in sec. XIX conceptia dualisti este promovati in plan stiingific, cu referire special la raportul psihic-creier, de catre Paulsen, Fechuner, Munler. in cazul paralelismului psihofiziologic absolut, cele dou seri de evenimente- psihice si neurofiziologice sunt total exterioare una celeilalte, ele neinfluengandu-se si neavand nici un fel de puncte de coresponden| In schimb, paralelismul interactionist admite posibilitatea ca in anumite momente de timp unui eveniment psihic si-i corespunda un eveniment neurofiziologic, si viceversa, fir ins ca prin aceasta si-si influenfeze si si-si modifice natura lor specifici. in neuropsihologia moderna, punctul de vedere dualist a fost dezvoltat de Sherrington gi Eccles. Primul scindeaz’ unitatea viefii psihice in doua sfere de naturi calitativ- diferit fenomenele inferioare (instinctuale si reacjiile sensori-Raportul psihic-creier 31 Ceea ce trebuie refinut din datele furnizate de demersurile reductioniste este doar faptul c& realizarea activititii psihice a omului are in subsidiar un enorm »spafiu de transformari de ordin biofizic, biochimic si fiziologic, fiecare din atestea avand o anumit important gi un anumit rol. Dar cle nu exprimé si nu epuizeaz& natura calitativa a psihicului, care, ca atare, este altceva decat frecvenja sau amplitudinea unui biocurent cerebral, decat reactia chimic& sau decat o stare de excitagie/inhibitie. Depagirea aspectului mecanicist al reducionismului s-a incercat prin formularea altor variante ale monismului. Astfel, Mario Bunge (1978) propune momismul emergentist, care postuleazi c& psihicul emerge din biologic, in anumite condifii de funcfionare a cestuia; complexitatea funcfionalitaji interne a biologicului face posibil’ emergena gandirii. La randul stu, Changeux (1983), sub impactul pitrunderii datelor néurostiinfelor in filosofie, formuleazi ipoteza mecanismului psihoneural, care susfine existenfa unei relatii de simetrie si de identitate inte fenomenele psihice si cele neurale, Ele constituie una si aceeasi realitate care se exprima fie in imbaj psihologic, fie in imbaj fiziologic. Sub influenga psihologiei cognitive, Pribram (1986) propune o nous variant& -monismul neutral, care se intemeiaz pe teza de principiu c& procesele mentale si cele nervoase au structur& informatici bazali comuna. Accasta nu este la origine nici fizicd, nici mental, avand un caracter neutru. Dup& Sperry (1987), fenomenele subiective de natur’ mental sau cognitiva dein un rol cauzai, functional sau interactionist in cadrul proceselor cerebrale. Din acest motiv, ele dobindesc 0 noua legitimitate in stiinfd, reprezentind constructe explicative autonome, ce nu pot fi eliminate . Cognitivismul considera creierul ca organ unitar de procesare, evaluare si utilizare a informatiilor de diferite genuri. Funcjionarea lui are un caracter modular ceea ce face posibil& corelarea specific a codificdrilor si programelor discrete cu cele analogice. © valoare metodologic’ si stiinjificd supraordonati o are ins’ modelul informational-sistemic. ‘Acesta pune la baza funcfioniirii creierului relajia de comunicare, iar la baza explicarii naturii psihicului- conceptul de informatie. indeplinind in cadrul organismului si al relafiei individului cu mediul rolul de mecanism reglator specializat, creierul are ca functie intrinseci colectarea, prelucrarea si utilizarea informatici. In forma sa cea mai inalté de exprimare, informatia procesata si integrat& o reprezinta procesualitatea psihic’, ce se intinde ntre inconstientul profund si constiinfa cea mai acut& (intens’). Diferenjierea si individualizarea entitijilor in cadrul acestui continuum se realizeazi dup& caracteristicile conjinutului (dimensiunii) semantic si dup rolul reglator in cadrul sistemului personalitatii (dimensiunea prognosticd).Raportul psihic-creier 3 Astfel, gradul de diferenjiere calitativa in interiorul informatiei psihice, complexitatea ei structural, valoarea ci reglatoare vor fi conditionate intr-o misuri hotiratoare de nivelul de dezvoltare-organizare al sistemului nervos. Saltul calitativ cel mai important in evolutia filogeneticd a informatiei se produce odati cu aparitia omului si a modului de existent social. La nivelul omului, informafia psihicd dobandeste atribute calitative noi, cel mai important find cel al constientizarii. fn lumina cercetirilor contemporane, este evident c& saltul de la informatia psihic& animal la informatia psihic’ umani nu ar fi fost posibil ira producerea unor transformiri evolutive esengiale in organizarea structural-functionali a creierului. Aceste transformiri au devenit premize si totodat& capacititi functionale superioare pentru comunicarea cu lumea externa i pentru producerea fluxurilor de semnale emise de diverse surse. Spunem in mod curent c& creierul uman realizeazi 0 forma de psihic de naturi socio-cultural’. Dar, iarisi, trebuie si facem precizarea c& aceasta nu se intAmpl& automat {i necondifionat, ca emanfie directa a structurii celulare interne a creierului, ci numai condifionat, ca rezultat al interactiunii si comunicarii individului cu mediul socio-cultural. La nastere, creierul uman nu confine, prin organizarea sa intern’, decat potenfialitatea sau competenta realizrii unui psihic specific uman. Pentru ca aceast’ potengialitate si se realizeze si competenja si treac& in performanti, este necesari stabilirea contactului si relajiei de comunicare a copilului cu mediul social familial, apoi cu scoala. Accasta ne obligi si facem © distincyie de principiu, cu semnificafie metodologic’ general, intre sursa gi organul (mecanismul) psihicului. in calitate de sursi, de factor cauzal determinant apar sursele obiective de informatie din mediul intern si extern al organismului; psihicul apare si se dezvoltt pe baza extragerii, prelucririi, stocirii si utilizarii informatiilor confinute in semnalele emise de aceste surse. in calitate de organ (mecanism) al psihicului la fel de evident apare sistemul nervos, creierul. De aici rezult c& att in analiza si interpretarea psihicului, cat si in analiza structural-funcjionali a creierului trebuie si pornim de la studierea si evaluarea proprietatilor stimulilor de diferite modalitai. Originea ectodermic& a sistemului nervos ne arati ci neuronii s-au format in filogeneza tocmai in punctele de intersecfie a traseelor de excitafie si prin insigi geneza lor se leagi intim de functia informationala de prelucrare a insusirilor unor stimuli externi si de elaborarea unor rispunsuri comportamentale adaptative. Sistemul nervos se dezvolti nu ca structurd pasiva, inert, ci in insusi procesul funcjiondirit lui. Cresterea gradului de complexitate al sarcinilor de adaptare si a comporta- mentelor corespunzitoare reprezinté principala forji motrice a dezvoltarii si perfectionarii structurilor neuronale. La randul su, un stadiu evolutiv superior in organizarea structural intern a sistemului nervos (creierului) favorizeaziRaportul psihic-creier 35 s& ni se dezvaluie pe larg si ct mai convingator modul concret in care se produce procesul respectiv. Devine asadar firesc si apelim 1a noiunea de mecanism specific. Modelul informational sistemic asupra naturii si organizirii psihicului in general, impune precizarea expres a sensului termenului de ,mecanism al functiei psihice*. {in primul rand, mecanismul nu mai poate fi identificat cu un centru nervos insular, care functioneaz& in mod automat si invariant dupa acelasi algoritm. ‘Spre deosebire de mecanismul unei funcfii biologice care are un caracter uninivelar si produce functia respectiva in mod automat, in virtutea activismului su intrinsec, mecanismul functiei psihice are 0 organizare multinivelar’, pe vertical, constelafionali, pe orizontala, si produce functia respectiva condifionat, prin receptarea si prelucrarea semnalelor informajionale din afara. fnsisi functia psihic’, spre deosebire de cea biologicd, are un caracter multidimensional si multifazic, fiind aleStuiti din verigi si operatii diferite, care reclam& refele si moduli neuronali diferiti. {fn acelasi timp, ca parte a unui sistem integrativ supraordonat, starea unci funcjii psihice concrete va depinde esengial de starea celorlalte componente ale sitemului. Afectarea unei componente va duce la perturbarea echilibrului intregului sistem. Aceast’ particularitate de la nivelul functiilor psihice se va reflecta si la nivelul mecanismelor neuronale. La nivelul creierului, formarea mecanismelor specifice diferitelor functii psihice se desfigoari dupa principii sistemice. Ca urmare, nu vom avea de a face cu mecanisme individuale izolate, inchise, ci cu mecanisme interdependente, care se influenjeaza si se condigioneaza reciproc. Raporturile dintre ele pot fi de coordonare, de subordonare si integrare sau antagonice. Creierul, in ansamblul lui, devine astfel un mecanism integrativ supraordonat, dinamic, eterogen si multidirectional. ‘Asa cum delimitarea $i izolarea unei funcjii psihice particulare au un caracter relativ si sunt valabile numai din punct de vedere didactic sau stiinfific, tot astfel, doar relativ si convenjional putem desprinde din ansamblul sistemic cerebral o anumita structura gi s-o analiziim ca mecanism individual specific, Dar nici in acest caz nu putem face total abstracfie de conexiunile si interactiunile .parjii* in discusie cu celelalte componente gi de principiile generale de organizare a creierului ca sistem. Schema de abordare a function&rii creierului ,,input-output™ se aplica si in analiza funcjiilor diverselor mecanisme concrete ale actelor psihocomportamentale. Daca am cerceta si interpreta separat fiecare structur cerebral individual si am incerca apoi si punem cap la cap datele objinute, n-am ajunge niciodatd si injelegem legile generale ale organizirii functionale a creicrului. nsisi organizarea functional’ a mecanismelor diferitelor procese psihice particulare se bazeazi pe principii sistemic integrative. in imteriorul oricdrui mecanism particular are loc o diferentiere si o diviziune funcjionala, diferiteleCapitolul Il STRUCTURA MICROSCOPICA SI BIOCHIMIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL (SNC) AL OMULUI Introducere Sistemul nervos este unic in ceea ce priveste imensa gam de mecanisme de comandi-control de care dispune. El primeste milioane de bifi de informatie de la diverse organe senzoriale, pe care le prelucreazi si le integreazi pentru a determina rspunsul adecvat din partea organismului. Structura general a sistemului nervos include trei componente principale: a) un compartiment senzorial (receptorii senzoriali), b) un compartiment motor (efectorii) si c) un comportament asociativ-integrativ. ‘Compartimentul senzorial ne arat& ci majoritatea activititilor sistemului nervos este inifiat’ de experienfe senzoriale provenite de la receptori (vizuali, auditivi, tactili, etc). De la acestia, informatiile ajung Ja sistemul nervos central prin nervii spinali sau cranieni si sunt conduse cétre multiple arii senzoriale primare din: miduva spin’, sub- stanfa reticulaté (bulbar, pontind, mezencefalic8), cerebel, talamus si cortexul cerebral. Ulterior, semnalele sunt transmise zonelor de asociafie ale sistemului nervos, pentru a fi prelucrate, astfel incat raspunsul motor ce trebuie dat si fie cat mai adecvataltee#at. Experienja senzoriala poate produce o reactie imediati sau poate fi memorizat& pentru un timp de ordinul minutelor, sptiménilor sau chiar anilor putand apoi ajuta la condifionarea reactiilor organismului fntr-un moment viitor. Totusi, peste 99% din informatiile senzoriale sunt eliminate de creier ca fiind ne- semnificative sau neimportante. Dupa selectarea informatiei senzoriale importante, aceasta este canalizati spre regiunile motorii cerebrale corespunzitoare pentru a produce rspunsul dorit. Canalizarea informatiei defineste funcjia reglatoare a sistemului nervos. Astfel, daci o persoani pune mana pe un object fierbinte, aceasta este retrasi imediat. Gestul respectiv, impreuni cu alte rispunsuri asociate (jipitul de durere, lacrimarea, indepirtarea intregului corp de obiectul respectiv), reprezint& punerea in functie numai a unei mici portiuni din sistemul motor al organismului. Compartimentul motor are un rol important in controlul diverselor activit’ti ale organismului prin contractia mugchilor scheletici din intregul corp, prin contracfia muschilor netezi din organele interne si prin secrefia glandelor endo- siStructura microscopica si biochimia SNC al omului 39 Neuronul Toate celulele corpului sunt constituite dupi acelasi tipar: prezinti un nucleu cafe confine cromozomi si material genetic cu catene de acid deoxiribonucleic (ADN) gi acid ribonucleic (ARN), 0 citoplasma gelatinoasi cu mitocondrii pentru producerea energiei si ribozomi pentru sinteza proteic&. Fiecare celula din corp, confine un numér identic de cromozomi, care la om este de 46. Pe lang’ faptul c& reprezint& caracterisicile unui organism si controleazi transmiterea caracterelor de lao generafie la alta, cromozomii si ADN-ul dirijeaza insisi celula care-i conjine. in ciuda faptului ci celulele au acelagi pattern de baz, ele se specializeazit in decursul dezvolt&rii organismului, in mod inexplicabil. Dac& ne referim la sistemul nervos observim ci acesta are o structuri de tip discret, discontinuu. Din punct de vedere histologic, el se compune din elemente celulare, cirora le revin 75% din masa total a fesutului nervos (35% celule neuronale si 40% celule nevroglice), substan’ intermediara necelulara (lichid extracelular cu elemente macromolecu- lare) care reprezint& circa 15%, si refeaua de vase sanguine care ocupa circa 10%. Fireste, aceste proportii variaz semnificativ in funcjie de natura esutului nervos (substanya alb& sau substangx cenusie, segmente centrale etc.) Structura neuronului Desi neuronii varia considerabil ca forma si marime, ei au caracteristici comune. Un neuron tipic are patru regiuni morfologi corpul celular, compus'édin nucleu si perikarion, dendrite, axon si terminafii presinaptice. Fiecare din aceste parfi are 0 anumiti functie. Nucleul este cel mai important organit celular, dar dup% completa dezvoltare ‘a sistemului nervos acest nucleu nu sufer’ mitoze si in consecinf& neuronul matur este incapabil de reproducere. El este inconjurat de o membran& dubli cunoscuta sub numele de invelig nuclear ce permite comunicarea cu citozolul prin intermediul porilor care 0 perforeazi. Membrana nuclear extern’ se continua cu membrana reticulum-ul (RE) endoplasmic reprezentat de un sistem continuy, format din saci si tubuli membranari care se extind fn aproape intreaga celuld. RE este sediul major al noilor sinteze membranare. Ari intinse ale acestuia, numite reticulum endoplasmic ordinar, au atagate pe suprafaja citozolici ribozomi. Ribozomii sunt angajafi activ in sinteza proteict distribuit Jumenului RE sau membranei RE. Reticulumul endoplasmic neted dezvoltat mai mult in unele celule si mai putin in altele are functii particulare. fn celulele glandei adrenale reprezinté locul sintezei hormonului steroid. Aparatul Golgi situat in mod obignuit Hangi nucleu primeste de la RE proteine gi lipide pe care le modificd si apoi le distribuie anumitor trebuinge celulare. Lizozomii sunt saci mici cu enzime digestive. Ei degradeazi organitele uzate, macromoleculele si particulele aduse intracelular prin endocitoza. fn drumul lor citre lizozomi materialele endocitate trec mai intai printr-o serie de compartiStructura microscopica si biochimia SNC al omului a Membrana care delimiteaz organitele ocupi, in medic, jumitate din volumul celulelor eucariote (cu membrana in jurul nucleului). fntr-o celula tipicd de mamifer, aria membranei RE este de 20-30 de ori mai mare decat cea a membranei plasmatice. in corpul neural au loc procesele de analizi-sintez’ a informajiei. Din aceasti cauz4 neuronul este aseminat cu un microsistem logistic capabil de a efectua operafii de comparagie, discriminare, clasificare, bazate pe criterii de ordin pragmatic, semantic si sintactic. Natura si confinutul transformérilor efectuate depind de specializarea funcional’ a neuronilor (senzoriali, motorie sau de asociatie). Prin urmare, celulele din sistemul nervos sunt mai variate dec&t in oricare alt& parte a organismului. Diversitatea citologici este rezultatul procesului de dezvoltare biologict numit diferengiere. Fiecare tip de celula sintetizeaz’ numai anumite macromolecule (enzime, proteine structurale, constituengi membranari si produsi de secrejie). Dar nu toji constituenfii neuronului sunt specializaji. Multe molecule sunt comune tuturor celulelor corpului, unele sunt caracteristice tuturor neuronilor, altele unei mari clase de neuroni si, in sfargit, unele molecule sunt caracteristice numai unui numér mic de celule nervoase. Astfel, fiecare neuron are molecule generale si combinafii specifice (Schwartz, 1991). Transmiterea sinaptic& printr-un neuron motor care se face cu ajutonu! acetilcolinei are nevoie nu numai de biosinteza enzimei colinice acetiltransferaza, dar si de o membrana proteick special care nu poate fi intAlniti la celulele senzoriale sau la neuronii necolinergi- ci, precum si de o pompi proteic& specific, transportoare de colin’, precursoare esenfiali a transmiterii. Cea mai important funcjie a corpului celulei neuronale este aceea de a sintetiza macromolecule. Ca si in celelalte celule, in neuroni informagia genetic’ de encodare proteic4 si aparatul complex de sintetizare sunt conginute in ADN-ul celulei. Apoi, neuronii au mitocondrii si enzime atat pentru biosinteza moleculelor mici, cat si pentru metabolismul intermediar - c&i majore care transforma carbohidrajii si alte substanje in energie de consum. Deoarece celulele nervoase sunt excitabile, au unii constituenji membranari comuni cu alte fesuturi excitabile si mulji componengi inalt specializayi care aparjin numai unei anume clase de celule nervoase specifice. Astfel, numai anumifi neuroni congin una sau alta din substantele transmifitoare, canale ionice speciale, mecanisme de transport. membranar sau receptori pentru neurotransmigitori. Deci, pentru clarificarea funcjiei neurale este necesari, identificarea si caracterizarea acestor molecule generale $i neuronale specifice (Schwartz, 1991). Dendritele $i axonul. La nivelul corpilor celulari ai celor mai mulji neuroni intalnim dou’ feluri de fibre nervoase, denumite dendrie gi axoni. Un neuron are de obicei mai multe dendrite si un singur axon. La majoritatea neuronilor, dendritele sunt relativ scurte si mult arborizate. Aceste fibre impreund cu membrana corpului celular, reprezint& principala suprafagi receptiva a neuronului, care comunic’ cu fibrele provenite de la alfi neuroni, Axonul ia nastere dintr-o usoara ridicatura a corpului celular, fiind prelungirea centrifugi cea mai lungi a neuronului. ElStructura microscopicat si biockimia SNC al omului 43 transmite informayia cu privire la propria sa activitate suprafejei receptive (dendrite sau corp celular) a altor neuroni. Punctul de contact se numeste sinapsi. Celulele care transmit informatia in afar poarti denumirea de celule presinaptice, iar cele care primesc sau recepfioneaz4 informagia se numesc celule postsinaptice. Spatiul care separ celulele presinaptice de cele postsinaptice este denumit fant& sinaptica. Grupurile de fibre mielinizate apar albe, iar masa acestora formeaz substanja alb& a sistemului nervos. Fibrele nemielinizate si corpul celulelor neuronale corespund substanfei cenusii a sistemului nervos. Important de refinut este faptul ci neuronul este © celulé unick a c&rei citoplasma umple axonii si dendritele. Numarul neuronilor este de 5x10”, din care 14 miliarde se afla la nivelul cortexului cerebral. Cand neuronii sunt lipsifi de oxigen, ei suferi o serie de modificari structurale ireversibile, care le modifict forma gi le ratatineazX nucleul. Fenomenul poarti denumirea de modificare celular ischemic’, care in timp duce la dezintegrarea celulelor afectate. Deficienfa de oxigen poate proveni din lipsa fluxului sanguin (ischemic), din diminuarea concentrafiei oxigenului sanguin sau din blocarea respirafiei aerobice de citre unele toxine. Clasificarea neuronilor. Pe baza diferenfelor structurale, a numarului si formei proceselor neuronale care iau nastere din corpul celular, neuronii sunt clasificaji in trei grupe majore: unipolari, bipolari si multipolari. 1) Neuronii unipolari au un singur proces primar (0 singur& fibra nervoast) care se extinde de la corpul celulei si care poate da nastere la mai multe ramuri. La scurta distangi de corpul celular aceasté fibri se poate divide in dou’ ramuri: un ram este conectat cu o parte din periferia corpului servind drept dendriti, iar celilalt intr’ in creier sau in m&duva spinarii servind drept axon. Aceste celule predomin& atat 1a nevertebrate cét si in masa unor ganglioni localizafi in afara creierului si m&duvei spin&rii, ganglioni care aparfin sistemului nervos autonom. 2) Neuronii bipolari au o soma ovoid’ care di nastere la dou procese (fibre nervoase): unul periferic sau dendriti care transport informagia de la periferie si un altul central sau axon, care duce informagia citre SNC. Acesti neuroni se gasesc la nivelul pirfilor specializate ale ochilor, nasului si urechii. Unele celule bipolare localizate la nivelul gangionilor spinali au rolul de a transporta informagia tactil8, dureroasi si de presiune. 3) Neuronii multipolari predomind la nivelul sistemului nervos al vertebrate- lor. Aceste celule au un singur axon si una sau mai multe ramuri dendritice care ‘emerg din toate parfile corpului celular. Cei mai mulfi neuroni al clror corp se aflé in creier si miduva spinarii sunt de acest tip. Numirul si extinderea proceselor dendritice coreleazi cu numirul contactelor sinaptice facute cu alfi neuroni. O celuli spinal’ motoare, ale clei dendrite sunt moderate ca numir si extindere, are circa 10.000 de contacte - 2000 pe corpul celular si 8000 pe dendrite. Marea arborizatie dendriticd a unei celule Purkinje din cerebel primeste aproximativ 150.000 de contacte. Pe baza diferenfelor funcjionale, neuronii cerebrali pot fi clasificagi in trei grupe majore: senzoriali, motori gi interneuroni.Seructura microscopicd si biochimia SNC al omului 45 SNC. Pe misura trecerii de la un segment inferior la altul superior, ponderea neuronilor asociativi si implicit a zonelor de asociafie creste semnificativ. Astfel, la nivelul scoarfei cerebrale zonele de asociafie reprezintX aproximativ 2/3 din suprafaa total. Intrucdt un neuron asociativ poate primi semnale de Ja neuronii senzitivi aparfinand unor subsisteme modale diferite, precum si de la neuronii motori aparfinnd unor zone diferite, el poate efectua comparafii si integrari intermodale. Corespunzitor, la nivelul zonelor de asociatie se vor realiza integriri complexe, supraordonate, cu confinut informational calitativ superior. Clasificarea celulelor nervoase dupi nivelul lor molecular. Modelul celor partu componente, aplicabil la vasta majoritate a neuronilor, reprezinti o simplificare care nu corespunde detaliilor tuturor acestora. De exemplu, unii neuroni nu genereaza potentiale de acfiune. Acestia sunt interneuroni tipici locali, lipsiti de componenta conductil’, deoarece nu au axon sau au unul foarte scurt. Semnalele aferente care sosesc la acesti neuroni sunt raspandite pasiv in regiunea terminal unde afecteazi in mod direct secretia. Alte celule nu au potential de repaus ferm, d prin urmare active spontan. Alfi neuroni utilizeaz& diferite combinagii de canale ionice la nivelul membranelor lor. Diversitatea canalelor ionice face ca neuronii sé aib& praguri diferite, excitabilitate diferit% si patternuri de stimulare diferite. De exemplu, neuronii cu canale ionice diferite pot encoda acelasi potenfial sinaptic in diferite patternuri de stimulare. Neuronii difer’ de asemenea si dup’ receptorii gi transmifatorii lor chimici. Aceste diferenje au importanfi fiziologict, dar ele trebuie luate in consideragie pentru faptul c& unele maladii afecteazi numai una din aceste clase neuronale, Astfel, anumite procese patologice ating neuronii motori (de exemplu, scleroza lateral amiotrofici sau poliomielita), in timp ce altele, cum ar fi tabesul, afecteaz inifial neuronii senzoriali. jn maladia Parkinson este afectat in particular populatia interneuronilor din substanfa neagr& a ganglionilor bazali care au drept transmifitor chimic dopamina. Alte boli lovesc in mod selectiv neuronul, altele elementele receptoare sau axonul. Din cauza existenjei atat de multor tipuri celulare, fiecare tip avénd componente moleculare distincte, sistemul nervos este atacat de o mare varietate de boli neurologice si psihiatrice. fn ciuda acestor diferente, proprietitile semnalelor electrice de baz& ale celulelor nervoase sunt in mod surprinzitor similare. Dat fiind numérul mare al diferitelor celule nervoase cerebrale aceasti similaritate este fericit’. Daca putem injelege in profunzime mecanismele moleculare de producere a semnalelor intr-un anumit tip de celula, vom putea gisi calea infelegerii acestor mecanisme si in multe alte feluri de celule nervoase (Kandel, 1991).‘Structura microscopicd si biochimia SNC al omului 41 astrocite protejeazi neuronii vecini de depolarizarea care se produce in cazul acumularii K*. Pentru menfinerea neutralitijii electrice, astrocitele pot refine 0 cantitate de Ck egal cu cea de K* neutralizand astfel incircitura Depinzind de activitatea neural’, concentrafia K° din spajiul extracelular variazi intre 3 si 10mM, Aceste concentrajii sunt critice pentrucontrolarea diametrului arterelor si arteriolelor cerebrale. Cand activitatea neurali aduce concentratia K* la 10mM, diametrul vaselor creste cu 50%, iar fluxul sanguin se mareste, Sensibilitatea vaselor cerebrale la K* este un mecanism de autoreglare a acestora, astfel incat fluxul sanguin si consumul de oxigen s& poatd fine pasul cu activitatea neural (Newman, 1986). Astrocitele sunt responsabile si de formarea cicatricelor care apar dup diferite agresiuni asupra sistemului nervos. 2) Oligodendrocitele sunt de obicei aranjate in siruri de-a lungul fibrelor nervoase si au un rol important in formarea miclinei si in menjinerea integrityii axonilor mielinizaji de la nivelul creierului si mAduvei spin&rii. Totusi, oligoastro- citele nu pot forma teci neurilematoase ca celulele Iui Schwann. 3) Ependimul format din celule epiteliale alcdtueste 0 membran& care acopera pirjile specializate ale creierului (plexurile coroide) si ventriculii cerebrali. Pentru a infelege mecanismul prin care neuronii produc semnale si modul in care aceste semnale sunt transformate de unul sau altul din componente, este necesar s Fimurim mai intai proprietiile electrice ale membranei celulare. Canalele ionice si potentialul de membrané celulara Membrana celular sau partea extern’ a neuronului este formagiunea cea mai specializaté, deoarece este inciircati electric sau polarizatd. Este semipermeabild, permifind trecerea diferitelor particule inc&rcate (joni) din interior citre exterior si invers. ‘Aceast4 polarizare este data de distribuyia inegali a concentrafiei ionilor pe cele doud pirfi ale membranei, fapt de mare importanfi pentru functionarea celulelor musculare si nervoase. Distribujia ionilor membranari este determinat& in parte de prezenta porilor sau a canalelor din aceste membrane. Unele canale pot fi inchise, iar altele deschise. Mai mult, ele pot fi selective pemigand trecerea numai a unor ioni. Calea cea mai simpli care permite micilor molecule solubile in api si traverseze o membrani dintr-o parte in alta este cea a canalelor hidrofile. In membrana celular aceast funcjie este indepliniti de canalele proteice ce formeaza pori aposi care permit migcarea pasiva a micilor molecule hidrosolubile fn, sau in afara organitelor celulare. Unele canale proteice cu pori mai mari formeazi spafii jonctionale intre celulele adiacente sau intre membrana externd a mitocondriei si unele bacterii.Structura microscopicd $i biochimia SNC al omului 49 din celulé. Fluxul ionic modificd voltajul transmembranar (potenfialul de ‘membamia) precum gi forfele electrochimice de migcare transmembranari a altor ioni. Prin urmare, in cdteva milisecunde se inchid sau se deschid forjat si alte canale ionice sensibile 1a modificérile potentialului de membran’. Inversarea activitifii electrice care rezultd se réspandeste rapid dintr-o regiune a membranei celulare in alta tranmigand asfel mai departe semnalul electric. Potenialul de membrani stX la baza activititii electrice a celulelor protozoare, a plantelor si a animalelor. Canalul ionic este compus din cinci subunitifii proteice transmembranare care se combing pentru a forma, prin cele doua pituri lipidice, porul apos. Porul este ciptusit de cinci helixuri a transmem- branare, cdte unul pentru fiecare subunitate. Fiecare capt al porului este flancat de languri aminoacide inc&rcate negativ pentru a asigura numai trecerea ionilor inc&rcafi pozitiv (Na* si K*), Cand canalul este inchis, porul este ocluzionat de lanqul aminoacid hidrofobic la nivelul unei regiuni numiti poarta. Cand apare legitura acetilcolinic’ conformafia proteic’ se scaimba, lanjurile laterale se depirteazi iar poarta se deschide permigind Na* si K* si traverseze membrana si si-si lase gradientul lor electrochimic. La potengialul membranar rispund canalele ionice cu poarta voltata. PAn& acum s-au descoperit peste 100 de tipuri de canale ionice. Ele difer’ prin selectivitate (tipul de ioni care pot trece) si prin poarti (condijia care influenteaz inchiderea si deschiderea lor. Pentru canalele cu poarti voltat’ probabilitatea deschiderii este controlati de potenjialul membranar. Pentru canalele cu poarti liganti, cum este receptorul acetilcolinic, deschiderea este controlati de legitura unor molecule (ligant) de proteina canalului. Pentru canalele activate de stress, deschiderea este controlata de © forfi mecanic& aplicatd canalului. Un exemplu important de celule cu acest tip de canale sunt celulele auditive paroase. Vibrafia sonora deschide canalele activate de stress si favorizeaz pitrunderea ionilor in interiorul celulelor paroase. ‘Astfel, apare un semnal electric, care este transmis de celulele respective la nervul auditiv iar prin intermediul acestuia la creier. Canalele ionice cu poarti voltaté joack un rol major in_propagarea semnalului electric la nivelul celulelor nervoase. Ele sunt prezente si in multe alte celule ale plantelor si animalelor. Canalele ionice cu poart& voltati au domenii proteice specializate incarcate numite senzori voltafi, care sunt extrem de sensibili a modificirile potentialului membranar. Peste 0 anumité valoare de prag, modificirile exercita asupra acestor domenii o forfi elecrick suficient care acfioneazi asupra canalelor transfor- mandu-le din inchise in deschise si vice versa. Pe intinderi mari de membra cu un numeros conginut de molecule aparjinnd canalelor proteice, aproximativ 10% dintre ele sunt deschise oricand, indiferent de potenfial, restul de 90% deschizandu-se numai cand apare un alt potengialStructura microscopica si biochimia SNC al omului $1 Potenfialul membranar este reprezentat de diferenja de voltaj dintre cele dou fee ale membranei. La celulele animale, potengialul membranar de repaus variaz4 intre -20 si - 200 milivolfi (mV), dup’ organism $i tipul de celul&. El este exprimat sub forma tunei valori negative din cauz& c& interiorul celulei este negativ fai de exterior, iar sarcinile negative intracelulare sunt intr-un ugor exces faji de cele pozitive. Valoarea reali a potenfialului membranar de repaus reflecti gradientul de concentratie transversal fat de membrana plasmaticd, deoarece, in repaus aceast membrani este permeabili indeosebi la K* iar K" este principalul ion pozitiv din interiorul celulei. Ecuafia lui Nernst exprima in mod cantitativ echilibrul iar atunci cfind este cunoscuti proporfia interna si extern’ a concentrajiei ionice, face posibil’ calcularea teoretici a potenfialului membranar de repaus. ‘Soma unui neuron motor mare din coamele anterioare ale m&duvei are un potengial membranar de repaus de circa -65mV. La nivelul fibrelor nervoase mari periferice si in fibrele musculare valoarea este de -90mV. Apoi, de o parte i de cealalti a membranei somei neuronale exist diferenfe de concentrajie intre cet trei oni de importanfi maxima pentru functia neuronal&: ionii de sodiu, de potasiu si de clor. Tonul de sodiu are o concentrajie foarte mare in fluidul extracelular si foarte mica in interiorul neuronului. Acest gradient de concentrajic se datoreazi unei pompe puternice de sodiu care pompeaz continu sodiul in afara neuronului. Concentratia ionilor de potasiu este mare in interiorul celulei si foarte scizuta in fluidul extracelular. Pompa de potasiu pompeazi potasiul citre interior. Totusi ionii de potasiu se scurg prin canalele ionoice membranare intr- un ritm suficient pentru a anula eficienja pompei de potasiu. Tonii de clor au 0 concentrafie mai mare in fluidul extracelular si scizut in interiorul neuronului. Membrana, slab permeabila pentru ionoii de clor, confine o pomp’ slab. Totusi, voltajul negativ (-65 milivolti) din neuron respinge ionii de clor incarcaji negativ, forfindu-i s& iasi prin pori pan cand concentratia lor extracelulara ajunge mult mai mare decat in interior. Existenja unui potential electric de o parte si de cealalté a membranei se poate opune migciirii ionilor prin membrani, in ciuda diferenfei lor de concentratie ntre exteriorul gi interiorul membranei, daci potenfialul are polaritate si intensitate potrivite. Un asemenea potential care se opune exact migcirii fiecirui tip de ion se numeste potenfialul Nemnst pentru acel ion. El este descris in urmitoarea ecuatic: FEM(mY) = + 61 x log (Cext/Cint) unde FEM este potenfialul Nernst exprimat in milivolji la interiorul membranei, Cext i Cint reprezint& concentrafia ionilor la exterior, respectiv interior. Potengialul va fi pozitiv (+) pentru un ion pozitiv si negativ (-) pentru un ion negativ. Pentru sodiu, la o diferent de concentrajie intre 142mEzj/l la exterior gi 14mEq/l la interior, potenfialul de membrani care va anula miscarea ionilorE, prin canalele de sodiu ar fi de +61mV. Totusi, potenjialul real al membranei este de - 65mY, si nu de +61mV. ‘De aceea, in mod normal, ionii de sodiu ar trebui s& difuzeze prin canalele de sodiu spre interior, dar foarte pufini ioni urmeaz aceasti cale, deoarece in mod normal canalele de sodiu sunt inchise.Structura microscopicat si biochimia SNC al omului 33 complex care analizeazt, interpreteazi si raspunde la semmalele care sosesc de Ia organele de simf. De la nivelul SNC neuronii transmit datele prelucarte in afari in scopul efectuitii unor actiuni glandulare sau musculare. Pentru realizarea acestor funcjii neuronii trebuie s& aib& uneori o lungime extrem de mare. La om, neuronii motori care transport semnalele de la maduva spindrii pnd la muschii picioarelor au pana la un metru lungime. Fiecare neuron are un corp celular cu nucleu si un numér de prelungiri lungi si subtiri care radiazi in afara lui, Acestea sunt formate dintr-un axon lung care transport semnalele la distangi de corpul celular cétre celula fint& distal si din numeroase ramuri mai scurte numite dendrite care pleact din corpul celular ca antenele. Ele primesc semnale de la ariile intinse ale axonilor altor neuroni. De obicei, capitul distal al axonului are ramuri multiple, fiecare reprezentind un terminal nervos prin care mesajul neuronului ajunge simultan la mai multe celule fint& care pot fi alfi neuroni, celule musculare sau glandulare. $i ramurile dendritice pot fi extensive astfel incat uneori, un singur neuron poate primi peste 100.000 de inputuri. Prin urmare, axonul care este unic transport semnnalele la distanya de corpul celular, in timp ce arborele dendritic primeste semnale de la axonii altor neuroni. Indiferent de felul semnalului transportat de neuron (informatie vizual’, comand motorie c&tre muschi sau un pas in analiza cerebralii a semnalului) forma acestuia este totdeauna aceeasi, El consti in modificarea potengialului electric care traverseazi membrana plasmaticd a neuronului. Potentialul de ac} Un neuron este stimulat de citre un semnal (tipic de c&tre alt neuron) transmis intr-un anume loc de pe suprafaja sa. Acest semnal inijiazi la locul respectiv o modificare a potengialului_membranar. Pentru transmiterea semnalului mai departe este necesar ca potenfialul de membrani modificat s& treac& acest punct reprezentat de obicei de o dendrit’ sau de corpul celulei la terminalul axonic care fl transmite la celula urmatoare. Desi modificarea local a potenfialului membranar se rispandeste pasiv de-a lungul unei dendrite sau a axonului adiacent regiunii membranare plasmatice, cl slibeste rapid odat& cu cresterea distanjei fafa de sursi. Pentru distanfe mici aceasti diminuare este neimportanté dar pentru o comunicare pe distanji lungi aceasti rispandire pasivi devine inadecvatt. Acelagi lucru se intémpla si cu semnalul telefonic ce poate fi transmis prin fir la distanfe scurte f%r% amplificare, dar pentru transmiterea transoceanica prin cablu submarin semnalul trebuie amplificat la diferite intervale (Alberts si colab 1998). Neuronii rezolva aceasti problema prin utilizarea mecanismului activ de semnalizare. Astfel, un stimul electric suficient de puternic declanseazi in membrana plasmatica o explozie de activitate electrict care este propagati rapid de-a Jungul membranei axonului, susjinuté de c&tre refntiririle automate situate pe traseul cai respective. Aceasti migcare a undei de excitatie electric’,Structura microscopicd si biockimia SNC al omului 55 de actiune se rispandeste sub forma unei unde de la nivelul depolarizarii inigiale pand la extremitaeta axonului. Ulterior, este necesari refacerea gradientelor de concentratie ale sodiului si potasiului, cu ajutorul pompei Na'- K’. Astfel, ionii de sodiu care au difuzat la interior gi ionii de potasiu care au difuzat la exterior sunt returnati de citre pompa Na’- K* in compartimentele lor originale. Deoarece travaliul pompei necesit& energie, activitatea de "reancircare” a fibrei nervoase reprezinté un proces metabolic activ, care consuma din rezervele de ATP ale celulei. {fn interiorul celulei se afl{ numeroase sarcini negative (molecule proteice, numerosi compusi organici ai fosforului, sulfului si aljii) care nu difuzeazd prin membrana si care nu pot pirisi celula (Fig. 3). Orice deficit in ioni pozitivi la interior va lisa un exces de ioni negativi care nu pot traversa membrana celular. Din aceast’ cauzi, interiorul membranei devine negativ atunci c4nd din celula ies ioni de potasiu sau sunt expulzafi ioni de sodiu (Fig. 4). KK Na KKK" An Na’ An AnAn — Na" K" K"K" K" Na? Na’ Na Na Na’ Na K Na Na Fig. 3. Fibri nervoasi in repaus polarizati ca rezultat al distribujiei inegale a ionilor de cele doud parji ale membranei sale. Pompa Nat - K* Pompa Na’ - K* nu este altceva decat o membrani proteicd integral’, constituit& dintr-un complex multimetric formati din dou polipeptide: o subunitate cataliticd transmembranari (@), si 0 subunitate glicoproteici reglatoare (B). Structura probabil’ a holoenzimei este 0 B,, cu o greutate moleculari de 270.000. Subunitatea cataliticd are pe suprafafa intracelulard locuri de legiturd atat pentru Na* si ATP cat si pentru K’ si uabaina, toxin’ care inhib& in mod ireversibil gi specific pompa de pe suprafata extracelulari. ATP-ul transfer’ grupul stu fosfat terminal pe subunitatea catalitic& (E) cu care formeazi un intermediar covalent (E-P) la nivelul reziduului acidului B- aspartic specific. Reactia depinde de prezenta ionilor de Na’. Fosforilarea proteict schimbi configuragia complexului, fapt care duce la deplasarea a trei ioni de Na” din interiorul celulei c&tre exterior, in schimbul a doiSeructura microscopicd si biockimia SNC al omului 7 pentru Na’ si K* rimfne constant. Potenfialul de repaus al unei celule cu pomp’ electrogenic este cu céfiva milivolfi mai negativ decét ne-am asteptat de la difuziunea pur pasivi a ionilor. Prin urmare, cnd celula este in repaus, fluxurile pasive de Na’ si K* in interiorul si in afara celulei sunt echilibrate de dirijarea activa a transportului in directii opuse de c’tre pompa Na’ - K* dependet de ATP. Pompa Na’ - K* si balanfa osmotic’. Celulele corpului omenese sunt scildate de lichide bogate in solufii ce congin in special Na’ si CI. Acestea contrabalanseazi concentratia solutiilor organice si anorganice din interiorul celulei prevenind astfel dezastrul osmotic. Totusi. balanja osmotici poate fi oricind dezechilibrati de solujiile externe care se scurg in celula scizindu-le in acest fel gradientul electrochimic individual. Pentru menfinerea echilibrului osmotic celulele pompeazi continu spre exterior solujiile nedorite. Aceasti functie este efectuat de pompa Na’ - K* care pompeaz Na’ in exterior (Fig. 5). Pentru a menfine potengialul de membran’ pompa Na’ - K* impiedici intrarea CI cu incarcitura sa negativa. In cazul in care pompa este opriti cu un inhibitor ca de pild’, ovabaina sau dac& celula are o cantitate insuficient de ATP pentru a mengine functionalitatea pompei, ionii de Na’ si CI’ intra printre cAriusii proteici si deschid canalele ionice. in aceasta situatie, balanja osmotic’ se tulbur& iar celulele se umfla si explodeazi (Alberts si colab. 1998). + + Pompade Ne a Fatets ¢ ‘ net extracelulara n ‘Fafer Weettre u 7 S e Ng | ATP ADP +P, Nat a Fig 5. Mecanismul activ de transport al Na* intracelular si al K* extracelular este dependent de pompa Na’ - K* gi de ATP. Contributia ionilor de calciu Ca’, ca si Na’, este menfinut intr-o concentratie scizuté in citozol. Deplasarea Ca’* prin membrana celulara are o important crucial deoarece Ca poate stabili legaturi stranse cu multe alte molecule intracelulare, alterdnd astfel activitatea lor. Influxul Ca** in citozol prin canalele de Ca” este utilizat adesea ca semnal pentru declansarea altor evenimente intracelulare, cum ar fi secrejia moleculelor semnalizatoare si contracjia celulelor musculare. Cu cAt este mai scizuti concentrajia Ca** liber din citozol, cu atat celula devine mai sensibil& la cresterea Ca’ citozolic. Astfel, celulele cucariote menjin 0 concentrafie de Ca™* liber foarte sc&zuti in citozolul lor (aproximativ 10” M) inStructura microscopicat si biochimia SNC al omului 9 La celulele firé pompi de Cl, concentrafia intracelularé a Cl este dependent& de fluxul Na* si K* si de pompa acestora. Concentraia clorului din interiorul celulei poate fi modificat& usor, deoarce el este actionat de forte pasive (potenfialul electric si gradientul de concentratie). fn celulele fri nici o pomp’ de CI’ concentrajia intra si extracelulara de Cl trebuie s& fie echilibrat& si menfinut& la o anumit’ valoare. La celulele nervoase care au pompa de CI, transportul activ este directionat cltre exterior, astfel incAt raportul dintre cele dowd tipuri de CI’ este mai mare decit rata care rezulti din difuziunea pasiv Potenfialul de repaus reprezinti linia de bazi fag de care sunt exprimate toate celelalte semnale. Acestea apar ca rezultat al perturbirii membranei si deci a producerii potenjialelor de membrana care pot fi mai mari sau mai mici fag de potenfialul de repaus. Cresterea potengialului membranar, de la -65 la -75 mV poartd denumirea de hiperpolarizare iar reducerea potenjialului membranar de la -65 la +55 mV, poarti denumirea de depolarizare. Hiperpolarizarea scade abilitatea celulei de a genera o acjiune potengiala (conducerea semnnalului de-a lungul axonului), fiind prin urmare inhibitoare, iar depolarizarea mireste abilitatea celulei de a genera semnale transmisibile, fiind excitatoare. Inhibitia postsinaptica Fenomenele electrice din cursul inhibitiei neuronale sunt diferite de cele ale excitafiei, Sinapsele inhibitoare deschid canalele de potasiu sau de clor in locul celor de sodiu, permifand trecerea cu usuringi a acestor ioni. Potenfialul Nernst pentru potasiu este de -86mV iar cel pentru clor este de -70mV, ambele fiind mai negative decat cei -65mV prezenfi in interiorul membranei neuronale in repaus. Deschiderea canalelor de potasiu gi iegirea acestuia din celulé accentueazi negativitatea membranei. Deschiderea canalelor de clor si patrunderea acestor sarcini negative in celul& face potentialul membranar mai negativ. ‘Aceastd crestere a gradului de negativitate intracelulari se numeste hiperpolarizare. In acest context, neuronul este inhibat deoarece potentialul de membrani se aflé acum mai departe de potentialul prag de excitabilitate. Aceasti crestere a negativitiii peste nivelul potenfialului membranar de repaus normal se numeste potential postsinaptic inhibitor. Inhibifia presinapticd Si in terminagiile presinaptice se poate produce uneori un tip deinhibigie, inainte ca semnalele s& ajungi la nivelul sinapsei. Aceasti inhibitie presinapti se datorez unor sinapse "presinaprice” aflate pe fibra nervoasa terminal inainte de contactul stu cu neuronul urmitor (Guyton, 1997). Activarea acestor sinapse ar reduce capacitatea de deschidere a canalelor de calciu ale terminajiei si deci excitajia neuronal. Se presupune cA in astfel de situafii, sinapsele presinaptice ar elibera un mediator care blocheaz canalele de calciu.Structura microscopicd si biochimia SNC al omului 61 Conducerea impulsului. Un trunchi nervos tipic este format din céteva fibre nervoase foarte groase, ce ocup cea mai mare parte a secfiunii sale transversale gi dintr-un numir dublu de fibre subfiri dispuse printre cele groase. Fibrele groase sunt mielinice iar cele subfiri amielinice. Miezul central al fibrei este axonul, iar membrana axonului este aceea care conduce in mod efectiv. Axonul este umplut cu un lichid intracelular vascos numit axoplasma. Teaca de miclin’ este dispust in jurul axonului de cAtre celulele Schwann, Membrana unei celule Schwann inveleste mai intai axonul, dupa care se roteste in jurul acestuia infagurdndu-1 in mai multe straturi concentrice de membrane celulare, bogate in sfingomielin’. Accasti substan lipidick este un excelent izolator, care diminueazi fluxul ionic prin membrani de peste 5000 de ori. Fibrele nervoase nemiclinizate conduc impulsul pe intreaga lor suprafayi. O fibr& mielinizatk funcjioneazi diferit, deoarece mielina serveste ca izolator al intregului flux de ioni care trece prin membrana. Aceasta inseamn’ ca teaca de mielini, care adesea este mai groasi decat axonul insusi, impiedicd pe deplin conducerea impulsului nervos, fapt care ar putea fi adevirat dac& teaca ar fi continu’. Totusi, ea este intrerupti la intervale de 1 si 3mm de strangulatiile nodurilor lui Ranvier cu o lungime de 2-3 microni, care apar intre celulele Schwann adiacente. La nivelul acestor strangulajii, ionii pot difuza cu usuringa intre lichidul extracelular si axon. Prin urmare, ionii, in special cei de sodiu si potasiu, care traverseazi cu mare usuringi zona nodurilor lui Ranvier, dau nastere potentialelor de actiune. ‘Aceste potenfiale de aciiune sunt conduse din nod in nod formand asa numita conducere saltatorie. Curentul electric curge din nod in nod atat prin lichidul extracelular cat si prin axoplasm’, excitind succesiv nodurile, unul dupa altul Conducerea saltatorie are o dubla important. in primul rand, salturile potengialului de acfiune in lungul fibrei au drept consecinfa o crestere a vitezei de conducere a impulsului nervos prin fibrele mielinice de 5 pant la 50 de ori fafa de fibrele amiclinice. fn al doilea rind, conducerea saltatorie este foarte economict; ea conserva energia axonului, deoarece depolarizarea se petrece numai la nivelul nodului, permifand pierderi ionice probabil de o sut& de ori mai mici decat in alte si, in consecinf’ cheltuielile metabolice pentru refacerea gradientelor ionice vor fi si ele cu mult mai mici (Guyton, 1997). Fiecare parte a membranei traversat de un impuls nervos riméne inactivi © perioada de circa 4 milisecunde. Astfel, rata de maxima transmitere a impulsuri- lor (frecvenfa) este de aproximativ 250/sec. Prin urmare, proprietajile cruciale ale conducfiei impulsurilor sunt : frecventa si tempoul trenurilor de impulsuri. Viteza de conducere poate fi calculati dup distanta dintre punctele de aplicare si culegere prin care trece potengialul de acjiune si timpul afectat acestuia, Viteza de conducere in fibrele nervoase variazi de la 0,5 m/s in fibrele amielinice cele mai subjiri, la 170 nvs, in fibrele mielinice foarte groase. Rezistenta la conducere pentru curentul electric scade cu patratul diametrului intern al fibrei, Diametrul fibrelor nervoase variazi intre 0.3 si 22 H. fn funcjie de diametru, fibrele nervoase sunt de tip A,B si C.Structura microscopica $i biochimia SNC al omului 8 care rispund la lumini sunt complet diferite de cele activate de celulele senzoriale care rispund la atingere. Prin urmare, semnificafia unui semnal vizual sau tactil, senzorial sau motor este determinat’ nu de felul semnalului, ci de calea specifict de-a lungul c&reia circula . Unele substanfe ca procaina si cocaina, diminueaz’ permeabilitatea membranei Ia ionii de sodiu. Prezenja uneia dintre aceste substanfe in fluidele din jurul fibrei nervoase impiedic4 trecerea impulsurilor prin regiunea afectati. jn consecinj4, aceste substante utilizate ca anestezice locale, nu permit ca impulsurile nervoase s& ajuni a creier, impiedicand astfel producerea senzatici de atingere si durere. Sumatia spatial si temporala Excitarea unei singure terminaii presinaptice de pe suprafaja unui neuron nu- 1 va stimula datorith faptului ci mediatorul eliberat reuseste s& produck un potential postsinaptic de cel mult 0,51mV in loc de 10-20mV cat ar fi necesar pentru a atinge pragul de excitabilitate. Activarea simultani a unui numér mare de sinapse (peste 15 sinapse) va ridica potengialul sumat pani la nivelul prag de excitabilitate si va duce la aparigia unui potential de acfiune in porfiunea initial’ a axonului. Acest efect de sumagie a potenfialelor postsinaptice simultane produse de excitarea_unui numar mare de terminafii rispandite pe arii largi ale membranei poarti numele de sumatie spajial (Guyton, 1997). Cand terminafie presinaptic& isi elibereazi mediatorul, acesta deschide canalele membranei postsinaptice timp de numai o milisecunda, dar potentialul postsinaptic produs dureazii pani la 15 milisecunde. A doua deschidere a acelorasi canale poate ridica si mai mult potengialul postsinaptic. Deci, cu cat este mai rapid ritmul de stimulare, cu atat mai mare va fi potentialul postsinaptic. Prin urmare, potengialele postsinaptice succesive, daci sunt suficient de frecvente, se pot suma a si potenfialele postsinaptice simultane impristiate pe o arie intins’ a membranei neuronale. Acest tip de sumafie poarti numele de sumafie temporal (Guyton, 1997). in cazul in care potentialul postsinaptic de sumatie nu este suficient de amplu pentru a atinge pragul de excitabilitate, un stimul dintr-o alt& direcgie poate excita neuronul destul de usor. fn aceste condigii putem spune ci neuronul a fost facilitat astfel fncat el sau ei pot rispunde rapid si ugor la semnalele venite dintr-o alta sursa. Tipuri de nervi O fibra nervoasi este o extensie a unui neuron, iar un nery este format din grupuri sau minunchiuri de fibre nervoase reunite prin pituri de fesut conjunctiv.Structura microscopic si biochimia SNC al omului 6s si sinapse efectoare (vegetative sau motorii), prin intermediul c&rora se transmit semnalele de comandi de la centrii sintezei eferente la organele executive de rispuns (glande sau muschi). * Dup& mecanismul de transfer al excitafiei de la nivelul neuronului emitent la cel al neuronului receptor se presupune existenja unor sinapse cu transmisie chimic& si a altora cu transmisie electric sau combinati. Aproape toate sinapsele folosite pentru transmiterea de semnale in sistemul nervos central sunt sinapse chimice. La aceste sinapse, primul neuron secret o substanji chimicd numiti neurotransmifitor, care la rndul su acjioneazi asupra unei proteine receptor din membrana neuronului urmator, excitdndu-l, inhibéndu-I sau variindu-i sensibilitatea. Fiecare neuron motor primeste dou pind la sage contacte de la un neuron senzitiv. iar fiecare neuron senzitiv contacteazd 500 pind la 1000 neuroni motori. Neurotransmigitorul utilizat de celulele senzoriale primare nu a fost inca identificat cu certitudine, dar se presupune c& este aminoacidul L-glutamat. Pe suprafaja somei si a dendritelor neuronului motor tipic din cornul anterior al m&duvei spin&rii se afl un numir imens, de pnd la 100.000 de mici butoni, ii terminafii presinaptice. Aproximativ 80 pana la 95% dintre acestea se afl pe dendrite si numai 5 pani la 20% pe soma. De obicei numai céteva terminatii derivé dintr-un acelaji neuron, majoritatea fiind capetcle fibrelor nervoase cu origine in alti neuroni. ‘Multe din terminayiile presinaptice sunt excitatorii si secret neurotransmigitori ce stimuleaz& neuronul postsinaptic, dar multe altele sunt inhibitorii si secret substanfe ce inhib neuronul. ‘Neuronii din alte zone ale maduvei si creierului diferd net de neuronul motor ceea ce priveste dimensiunea celulei, dimensiunile si numarul dendritelor, lungimea si dimensiunile axonului si numérul terminagiilor presinaptice, acestia variind de la céteva pana la mai multe sute de mii. Aceste diferente fac ca neuronii din zone diferite ale sistemului nervos sa reactioneze diferit 1a informatiile primite si prin urmare si indeplineasc& functii diferite (Guyton, 1997). Transmiterea sinapticd. Se stie ci, 1a nivelul sistemului nervos, inform: se transmite printr-o succesiune de neuroni sub forma de impuls nervos. Cu ocazia transmiterii interneuronale apare posibilitatea blocdrii unui impuls in momentul transmiterii sale de la un neuron la altul, schimbarea unui impuls singular in stimuli repetativi sau integrarea impulsurilor provenite de la mai mulfi neuroni cu transmiterea in continuare a unui semnal mai complex. Toate aceste mecanisme aparjin funcjiilor sinaptice ale neuronilor. La nivelul unui neuron (neuron presinaptic), impulsul trece de la dendrit’ la corpul su celular, apoi la axon si la terminagiile sale. Dupa traversarea sinapsei impulsul parcurge dendrita si corpul celular al altui neuron (neuron postsinaptic). Prin urmare, sinapsele transmit intotdeauna dinspre neuronul care secret transmiftorul (neuron presinaptic), spre neuronul asupra c&ruia acjioneazi transmigitorul (neuron postsinaptic). Acesta este principiul conducerii intr-un singurStructura microscopicat si biochimia SNC al omului Gl Doar stimularea electric nu asiguri depolarizarea plicii neuromusculare. Injectarea unei cantitaji infime de acetilcolin’ in spafiul sinaptic faciliteazi depolarizarea si generarea impulsurilor nervoas ‘Transmiterea sinapticd electricd si chimic’. Ramon Y Cajal (1894) a fost primul care a ficut descrierea histologic a punctelor de contact dintre neuroni, pe care ulterior Foster si Sherringhton(1897) le-au denumit sinapse. Loew gi Navratil (1926) au demonstrat c& acetilcolina mediazi transmiterea de la nervul vag la inim&. Acest fapt a provocat in jurul anilor “30 dezbateri considerabile cu privire la mecanismele de transmitere sinapticd de la nivelul nerv-muschi si creier. Scoala fiziologic’ condus de Eccles (1957) argumanta c& transmiterea sinaptic’ este electric’, iar potenfialul de actiune circulé in mod pasiv de la neuronul presinaptic la cel postsinaptic. Scoala farmacologic’ condusi de Dale (1935) argumenta c& transmiterea se face pe cale chimica cu ajutorul unui mediator chimic (o substang& transmigitoare) care eliberat de neuronul presinaptic di nastere unui flux de curent in celula postsinaptic&. Ulterior, intre anii 1950 si 1960 a devenit clar c& nu toate sinapsele utilizeaz acelasi mecanism. Astfel, Fall si Katz (1951), Eccles (1957), Furshpan si Potter (1959) au dovedit existenfa ambelor modalitafi de transmitere. La nivelul SN informayia este transferati de 1a un neuron Ja altul prin doua tipuri de transmigitori sinaptici: electrici si chimici. Cu toate ci majoritatea sinapselor utilizeaz’ transmijatori chimici, unele dintre ele opereazA numai pe cale pur electrici. Cu ajutorul microscopului electronic s-a aratat c& sinapsele chimice gi electrice au morfologii diferite. La nivelul sinapselor electrice, canalele ionice conecteazi citoplasma celulelor pre/si postinaptice, in timp ce la nivelul sinapselor chimice nu exist nici o continuitate {ntre celule, acestea fiind separate de despicitura sau fanta sinaptica. Distanja dintre membranele celulare pre/si post sinaptice este de 3,5nm (5A) la sinapsele electrice si de 30-50 nm la sinapsele chimice. Spafiul extracelular normal este de 20nm. La sinapsele electrice agentul transmiator este ionic, iar la cele chimice aste chimic, Intarzierea sinaptic& este practic absenta la sinapsele electrice, in timp ce la cele chimice este de cel putin 0.3 ms ( obignuit 1-5 ms sau mai lunga ). Directia de transmitere prin sinapsele electrice este de obicei bidirectional , iar prin cele chimice unidirecyionali. Sinapsele electrice nu sunt caracteristice numai celulelor nervoase, deoarece ele conecteaz’ gi alte celule ale corpului (celulele inimii, ale muschilor netezi) si celulelor epiteliale ale ficatului. in creier, sinapsele electrice sunt mai putin comune decit sinapsele chimice. Ele se caracterizeaza printr-o vitez’ de transmitere rapid& si printr-o functie relativ stereotip’. De asemenea, sinapsele electrice nu dispun de actiuni inhibitoare, in timp ce sinapsele chimice mediaz& atit acjiuni inhibitoare cat si excitatoare gi sunt implicate in majoritatea comportamentelor complexe. Fiind mai flexibile, sinapsele chimice rezisti la modificiri mari si favorizeaza plasticitateaStructura microscopica si biochimia SNC al omului C (vezicule sinaptice ) pline cu neurotransmifitor. Ca rispuns la potentialul de actiune presinaptic, transmipitorul este eliberat din veziculele sinaptice in fanta sinaptic’. Mecanismele prin care potentialul de actiune produce eliberarea neurotrans- mifitorului Ja nivelul terminatiilor presinaptice se bazeaz& pe ionii de calciu. Membrana sinaptica a terminafiilor presinaptice confine un mare numar de canale de calciu dependente de voltaj. Cand potenfialul de acfiune depolarizeazi terminafia presinaptica, 0 cantitate mare de ioni de calciu intr’ in terminagie. Cantitatea de neurotransmigitor eliberata in fanta sinapticé este direct proporfionali cu numérul ionilor de calciu ce patrund in terminajic. Acolo, ionii de calciu par si se lege de moleculele proteice de pe suprafaja interna a membranei sinaptice, numite situsuri de eliberare. Aceasta face ca veziculele cu neurotransmifator din vecinitate si se lege de membran’ si practic si se unesci cu ea, pentru ca in final s& se deschid& spre exterior printr- un proces numit exocitozi. Dupi eliberare, transmifitorul difuzeazi si se leagi de locurile receptoare ale celulelor postsinaptice, dup’ care deschide (sau inchide) canalele ionice si prin aceasta modific conductanja membranei gi potentialul celulei postsinaptice. Aceste trepte duc la o intirziere sinapticd de cAteva milisecunde. Deoarece transmiterea sinaptic’. nu are viteza sinapsei electrice, ea are proprictatea de a amplifica semnalele. Prin eliberarea uneia sau a mai multor vezicule. fiecare conginand mii de molecule de transmifitor, se deschid in celula postsinaptici mii de canale ionice. In acest fel un mic terminal nervos presinaptic care genereazi un curent electric slab poate depolariza o celuli postsinaptic’. mare. Terminalele presinaptice clibereazi mesagerul chimic care are 0 funcfie semnalizatoare. Majoritatea neuronilor au in terminafiile lor presinaptice mecanisme secretorii specializate care focalizeazi eliberarea prin anumite zone active. Mai mult decat atat acelasi mesager chimic poate indeplini mai multe funcyii. fntr-un anumit loc el poate fi un transmifitor obignuit care actioneazi direct pe celulele vecine; in alt loc poate avea tol de modulator cu acjiune mai difuz’, care regleazi rispunsurile neuronale fine; in al treilea loc el poate fi eliberat in curentul sanguin pentru a actiona ca hormon, Exist o mare varietate de peptide cu moleculi mici, care pot servi ca neurotransmigitori (de exemplu acetilcolina, acidul gamaaminobutiric - GABA, glicina, glutamatul, serotonina, dopamina, norepinefrina etc.) | Cur toate acestea, actiunea unui mesager chimic asupra celulei postsinaptice nu depinde de natura chimic& a transmigitorului, ci de proprietitile receptorilor cu care se leagi transmigitorul. De exemplu, acetilcolina poate excita unele celule postsinaptice, pe altele le poate inhiba, in timp ce asupra altora poate actiona simultan. Receptorii sunt aceia care determin’ sinapsele colinergice excitatoare sau inhibitoare, sau acjiunea direct’ a unui transmigator sau indirect a unui mesager secund asupra canalelor ionice.Structura microscopica si biochimia SNC al omului n gisite gi la nivelul anumitor canale din SNC, reglate de glutamat, glicin’ si GABA. Receptorii care bareaza indirect canalele ionice, cum sunt sinapsele din cortexul cerebral pentru serotonin si norepinefrin&, implic& receptori separayi_ si canale ionice care comunic& prin legiturile proteice de tip GTP (proteine G). Aceste proteine G cupleaza receptorii la enzimele efectorului ce produc unul sau altul din mesagerii secunzi intracelulari, cum ar fi cAMP-ul sau diacilglicerolul. Mesagerul secund acjioneaz% apoi direct asupra canalului, care in mod obisnuit activeaz una din familia enzimelor numiti protein kinaze, moduleazi apoi canalele prin fosforilarea proteinei canaliculare sau printr-o protein’ reglatoare care acjioneazi asupra canalului. {in plus, in anumite cazuri, proteina G poate interacjiona direct cu canalele ionice, independent de productia_ mesagerului secund. In timp ce receptorii care bareaz direct canalele ionice se compun din mai multe subunititi, cei care activeazi cascada mesagerului secund cu ajutorul proteinei-G se compune dintr-un singur lanj polipeptidic. Cele dout tipuri de receptori au funcfii diferite. Receptorii care bareazA direct canalele ionice produc actiuni sinaptice relativ rapide, ce dureazi numai céteva milisecunde. Acestia sunt utilizayi in mod obignuit in circuitele neurale care produc comportamente. Receptorii care bareaz indirect canalele ionice duc 1a actiuni sinaptice lente ce dureazi secunde si chiar minute. Aceste actiuni lente servesc adesea la modularea comportamentului prin modificarea excitabilit’jii neuronilor si prin trainicia conexiunilor sinaptice ale circuitelor neuronale de bazi. De exemplu, modularea c&ilor sinaptice serveste adesea la consolidarea stimulilor de invajare (Kandel si colab. 1991). Inputurile primite de neuroni pot fi excitatoare sau inhibitoare Neurotransmifitorii care cresc permeabilitatea membranei 1a ionii de sodiu si genereazi impulsuri nervoase sunt excitatori. fn categoria acestor substante intra serotonina, dopamina si norepinefrina. ‘Neurotransmigitorii care diminueaz& permeabilitatea membranei la ionii de sodiu si cresc pragul de stimulare sunt inhibitori, deoarece micsoreaz sansa ca un impuls nervos s& fie transferat la un neuron invecinat. in randul acestor neurotrans- mifitori inti aminoacizii GABA si glicina. Butonii sinaptici a peste 0 mie de neuroni, pot comunica cu dendritele si corpul celular al unui neuron particular. Neurotransmigitorii eliberaji de unii din acesti butoni au o acfiune excitatoare, iar alfii proveniti de la alji butoni au o acjiune inhibitoare. Efectul asupra neuronul postsinaptic depinde de felul butonilor activati de la un moment la altul. Cu alte cuvinte, daca sunt eliberafi mai mul{i neurotransmifatori excitatori decat inhibitori, atunci pragul neuronilor postsinaptici poate fi depagit, fapt care favorizeaza trecerea influxului nervos prin suprafaja lor. Invers, dac& majoritatea neurotransititorilor eliberati sunt inhibitori devine imposibil& conducerea oricirui impuls nervos.Structura microscapica si biochimia SNC al omului B legiturile pe care le formeazi cu canalele ionice, a c&ror transmitere este directionata. Barbituricele si tranchilizantele (valium, halcion, temazepam) se leag’t de canalele de Cl’ cu poarti pentru GABA. Legiturile respective fac mai ugoari deschiderea canalelor de citre GABA, celula devenind astfel mai sensibil& la acfiunea inhibitoare a GABA. fn contrast, antidepresivul prozac blocheazi reabsorbjia neurotransmifitorului excitator, serotonina crescand astfel cantitatea de serotonin din sinapsele care utilizeaz% neurotransmigitorul respectiv. Modul in care acest medicament inlitur& depresia este inci un mister. Un numar de droguri interfereazi cu actiunea normala a diferitilor neurotransmifitori. Astfel, LSD contracareazi funcfia serotoninei, cocaina intireste efectele norepinefrinei prin impiedicarea inactivarii sale normale iar amfetamina accelereaza eliberarea excesivi de dopamina. Unele droguri anxiolitice, de tipul diazepamului (Valium ) par a-si exercita efectul prin cresterea eficacitiii neurotransmifatorului inhibitor GABA. Cafeina, teina si teobromina aflate in cafea, ceai si respectiv cacao cresc excitabilitatea, prin micgorarea pragului de excitabilitate al neuronilor. Stricnina, unul dintre cei mai cunoscufi agenji de crestere a excitabilit&tii neuronale, acfioneazi prin inhibarea acfiunii unora din mediatorii inhibitori, mai ales a glicinei din m&duva spinirii. in consecinja, efectul mediatorilor excitatori este amplificat iar neuronii devin atat de exitabili incat descarc& rapid repetitiv, provocdnd spasme musculare tonice severe. Majoritatea anestezicelor cresc pragul membranar de excitabilitate si reduc transmiterea sinaptic’ in multe puncte din sistemul nervos prin schimbarea caracteristicilor fizice ale membranelor neuronale. Numtrul diferitelor tipuri de receptori pentru neurotransmigatori este foarte mare dar ei aparjin unui numar mic de familii. De exemplu, multe subtipuri de receptori pentru acetilcoling, glutamat, GABA, glicina si serotonin’ localizate pe diferigi neuroni se deosebesc numai prin céteva proprietafi subtile. Cu aceasta largit varictate de receptori este posibil a gisi o generatie noua de medicamente psihoactive care sA actioneze selectiv asupra unui set specific de neuroni pentru inkiturarea bolilor mintale care devasteazA atat de mult& lume. Unul la sut& din populajia umani are schizofrenie si alt procentaj de 1% suferi de maladia maniaco- depresiva (Alberts si colab. 1998). Conexiunile sinaptice ne permit si gandim, si actionim si si ne reamintim La nivelul unei sinapse chimice, terminalul nervos al celulei presinaptice converteste semnalul electric intr-un semnal chimic, iar celula postsinaptick converteste din nou semnalul chimic in unul electric. Valoarea sinapselor chimice devine clari atunci cand sunt considerate in contextul funcjionarii sistemului nervos cu enorma sa refea neuronal interconecta-Structura microscopical si biochimia SNC al omului 15 Dack efectul stimularii este excitator, acesta trebuie st ating’ pragul pentru a da nastere unui impuls. Dac& efectul excitator este sub prag, el nu va mai da nastere unui impuls. Totusi, in astfel de cazuri, neuronii devin mai excitabili fafa de stimulii aferenji, apirdnd asa zisul fenomen de facilitare. Convergenta Tofi neuronii din cémpul respectiv primesc impulsuri de la dou’ sau mai multe fibre aferente.Mai mult, aceste fibre care converg citre acelasi neuron, pot proveni din piri diferite ale sistemului nervos. Convergenta impulsurilor provine din surse diferite, creand astfel un efect aditiv asupra neuronului. De exemplu, dacd un neuron este facilitat de unii stimuli sub prag primifi printr-o fibri, pragul stu poate fi atins dac& acesta primeste stimuliri adifionale gi de la o a doua fibri, Ca rezultat, un impuls aferent poate fi transmis unui efector particular si poate cauza un raspuns. Adesea impulsurile aferente reprezinti informayii provenite de la diferiti receptori senzoriali, la care trebuie detectate modificdrile care au loc. Convergenja permite aducerea la nivelul sistemului nervos a diferitelor feluri de informagii, prelucrarea acestora si elaborarea raspunsurilor corespunziitoare. Divergenta Impulsurile care parisesc campul neuronal diverg adesea prin trecerea lor ‘in numeroase alte fibre de iesire. De exemplu, impulsul dintr-un neuron poate stimula alfi doi neuroni, la randul lor fiecare din acestia pot stimula multi alfi neuroni gi asa mai departe. Astfel, un aranjament de fibre nervoase divergente poate duce la amplificarea rispunsului prin rispandirea lui la un numiir crescut de neuroni din campul respectiv. Ca rezultat al divergenfei, un impuls provenit dintr-un singur neuron al SNC poate fi amplificat astfel incét si poata ajunge la o unitate din musculatura scheletului suficiente impulsuri care si determine producerea unei contracfii puternice. in mod similar, un impuls originar din receptorii senzoriali poate diverge si ajunge in diferite regiuni ale SNC, unde poate fi prelucrat si interpretat. ‘Transformarea informatiei Informatia transmis de un semnal este transformata atunci cfnd trece de la ‘© component& neuronal la alta. fn cazul reflexului de extensie putem constata foarte clar aceste transforméri in forma lor cea mai elementari. Caracteristicile stimulrii extensiei musculare- amplitudinea si durata- sunt reflectate in gradul amplitudinii si duratei potentialului receptor din neuronulStructura microscopica si biochimia SNC al omului 1 Fiecare din aceste aspecte este transmis de un grup de neuroni sau chiar de mai multe grupe neuronale. Implicarea numeroaselor grupe sau cil neuronale in transmiterea aceleiasi informafii poartX numele de prelucrare paralela. Acest fapt mireste bogitia si siguranja funcfiilor din interiorul SNC. Cheia strategiilor sistemului nervos const in subdiviziunea si localizarea funcfiilor. in creier, aspectele specifice ale prelucrarii informajionale sunt restranse la anumite regiuni particulare. De exemplu, fiecare modalitate senzoriali este prelucrati intr-o regiune distincté in care conexiunile senzoriale sunt reprezentate precis, sub forma unei harfi a suprafefei corespunzitoare corpului (pielea, tendoanele si articulatiile, retina, cohleea membranoasi, epiteliul olfactiv). Muschi si migcirile sunt de asemenea reprezentate intr-un aranjament ordonat de conexiuni. ‘Astfel, creierul confine cel pujin dowd clase de hirji: o clas& pentru perceptiile senzoriale si o alta pentru comenzile motorii. Cele dou tipuri de hiryi sunt interconectate intr-un anume fel care nu este total ingeles. Majoritatea neuronilor motori, senzoriali sau interneuroni nu diferi mult din punct de vedere al proprietiilor lor electrice. ‘Astfel, neuronii cu proprietiti similare duc 1a bun sférgit anumite functii datorit conexiunilor pe care acestia le fac la nivelul SN. Aceste conexiuni se stabilesc in timpul dezvoltarii si determing rolul celulelor in comportament . Clarificarea componentelor proceselor mintale si a operatiilor logice efectuate de anumite grupuri neuronale ale diferitelor regiuni cerebrale se datoreazi cunoasterii si specifictrii interconexiunilor refelei prin care circulé fluxul informagional. Cercetitorii care lucreazi in domeniul inteligenei artificiale au utilizat inigial pentru simularea proceselor cognitive cerebrale inalte (recunoasterea, achizitia noilor informagii, memoria si performanjele motorii) modelele de prelucrare scrisa. Ulterior, si-au dat seama cA, desi aceste modele seriale rezolvi multe probleme, inclusiv jocul de sah, ele executi slab gi incet alte computafiuni (recunoasterea rapida a figurilor omenesti, injelegerea vorbirii) pe care creierul le rezolva rapid. Ca rezultat, majoritatea modelatorilor funcjiilor neurale au renunfat la sistemele seriale si au adoptat sistemele distribufiei paralele, pe care le-au numit modele conectioniste. Modelele conectioniste utilizeaz’ elementele computationale interconectante care, ca gi circuitele neurale, prelucreaz informatia simultan si in paralel. in aceste modele elementele individuale nu transmit 0 cantfite mai mare de informatie. Prelucrarea mai complex a informayiei se datoreazi nu contributiei mai mari a elementelor individuale, ci stabilirii conexiunilor dintre mai multe elemente. Neuronii individuali pot indeplini computajii importante prin faptul ci ei sunt legati impreuni in diferite moduri organizate (Kandel, 1991), Totusi, doua aspecte detremin& patternul funcional al neuronilor. Primul, care se refer la maximizarea puterii de prelucrare, de estimare a sistemului nervos se bazeazi pe faptul cXStructura microscopica $i biockimia SNC al omului 2” Unut din produsii importangi ai membranei celulare si ai proteinelor secretorii din neuron este vezicula sinaptici, iar in neuronii peptidergici conjinutul neurosecretor. in aceast clas multe din proteinele membranare sunt destinate si devina receptori gi canale ionice. Transmiterea directa la nivelul sinapsei nerv-muschi singura fibré muscular este inervat4 numai de un axon. Transmijgtorul ecliberat de porfiunea terminal a axonului este ACh, iar receptorul acetilcolinic de pe membrana muscular este de tip nicotinic. Exist dou’ tipuri de receptori la ACh, nicotinic si muscarinic. Axonul neuronului motor inerveazi o regiune specializatié a membranei musculare numit’ plac’- terminale {fn apropierea acesteia, axonul pierde teaca sa de mieling si se imparte in ramuri fine. Un ram fin are o grosime de aproape 2 pm_ i formeazi la capete varicozitaji multiple numite butoni sinaptici, la nivelul clrora este eliberat transmiitorul. Fiecare buton este asezat intr-o depresiune a fibrei musculare, unde membrana acesteia formeazi pliul joncfional. Suprafaja intregii fibre musculare este acoperitt de colagen gi glicoproteine. Terminalul presinaptic si fibra muscular secreté in membrana bazald, la nivelul plicii terminale proteine si enzima acetilcolinesteraza, care inactiveaz’ ACh eliberat’ de terminalul presinaptic prin hidrolizarea ei in acetat si colin. Butonul presinaptic confine intreaga aparatur’ necesard eliberarii transmijatorului. Aceasta include: veziculele sinaptice cu ACh, zonele active membranare de eliberare a transmigitorului si canale de Ca” barate si voltate. ‘Aceste canale permit intrarea in terminal a Ca” Ja aparigia fiec&rui potential de actiune. ‘Ca’ favorizeazi fuzionarea veziculelor sinaptice cu terminalul, fuziune care duce Ia eliberarea conjinutului veziculator. Fiecare zon’ activa se afld in faja pliului joncjional postsinaptic. Pe creasta fiectrui pliu se afla receptorii pentru ACh organizaji in m&nunchiuri geometrice cu o densitate de 10000 receptori pe mm”. Fiecare protein receptoare are un diametru de circa 8,5 nm, iar la colorare apar ca niste cilindri gaurigi. In regiunea de sub creast’, in profunzimea pliului, membrana celulei musculare este bogatii in canale de Na* barate si voltate care convertesc potenfialul plicit terminale in potential de actiune. Stimularea unui axon motor duce la eliberarea ACh din terminalul axonal, la interactiunea acesteia cu receptorii ‘ACh din creasta pliului membranei musculare gi la aparitia potentialului postsinap- tic, numit potential de placa terminal’. ‘Amptitudinea potenjialului plicii terminale este de obicei mare. singur celulé motoare produce un potential sinaptic de aproximativ 70 my, suficient pentru a da nastere in fibra muscular unui potential de actiune. in contrast, majoritatea neuronilor din SNC produc potenfiale sinaptice cu 0 amplitudine sub ImV. Deoarece, acest potential este mic devinenecesara intervenfiaStructura microscopicdt $i biochimia SNC al omului 81 a permite trecerea prin ele atat a Na", a K* si a Ca’. Anionii sunt exclusi deoarece canalele au sarcini fixe negative. Porul canalelor activate de ACh are un diametru de aproximativ 0,65nm, cel al canalelor de Na* are 0,5nm, iar cel al canalelor pentru K* are 0,3nm. ‘A doua diferenja consti in faptul ci fluxul Na* prin canalele cu poarti voltata este regenerativ. Depolarizarea crescuti a celulelor cauzata de influxul Na‘ duce la deschiderea mai multor canale de Na* cu poarta voltati. in contrast, numfrul canalelor activate de ACh deschise in timpul potenfialului sinaptic se limiteaz la cantitatea de ACh disponibil’. Depolarizarea produsi de impulsul de Na* nu duce la deschiderea mai multor canale cu poart’ pentru transmifitor si din cauz& ci ele sunt limitate si nu produc un potenfial de acfiune tot sau nimic. Pentru aparitia unui potengial de actiune, este necesar ca potenfialele plicii terminale s recruteze canale cu poarti voltati din vecinitate. A treia deosebire este farmacologica si se refer la sensibilitatea diferitéa celor dout tipuri de canale, la diferite droguri si toxine. Tetrodotoxina care blocheazi canalele de Na’ cu poartd voltati nu blocheaz& influxul Na* prin cele nicotinice (Kandel si Siegelbaum, 1991). ‘Transmiterea cu poarta direct’ la nivelul sinapselor centrale Dup& Kandel si Schwartz (1991) transmiterea sinaptict chimick de la nivelul SNC este similara in principiu cu cea de la nivelul joncjiunii neuromuscula- re, dar difer& din anumite puncte de vedere. La nivelul SNC transmiterea sinaptic& poate fi excitatoare sau inhibitoare. Potenfialul postsinaptic excitator de la nivelul SNC tinde s& abi o amplitudine sub Im, in comparatie cu 70mV la muschi. Un neuron central primeste inputuri de Ia sute de neuroni presinaptici, in timp ce o fibr& muscular& este inervata de un singur neuron motor. Transmifatorul excitator major din creier si maduva spinarii este glutamatul. Pana acum au fost identificate patru clase de receptori postsinaptici pentru glutamat, iar fiecare din acestia au subtipuri. Receptorii quisqualat si kainat sunt aproape similari, fapt care a dus laincadrarea acestora in clasa receptorilor AMPA (0. amino-3 hidroxi-5 metil-4 izoxazol propionic acid) ‘Acesti receptori formeazi canale permeabile pentru Na‘ si K*, dar nu si pentru Ca™ si au potentialele inverse situate in jur de OmV. Fluxul ionic din aceste canale mediazA producerea potentialului postsinaptic excitator (depolarizant) in neuronii motori prin fibre aferente. Ca rezultat al studiilor farmacologice efectuate de Watkins si Evans(1981), stim c& glutamatul se Ieaga si de receptorul NMDA (N-methyl-D- aspartate) care formeazi canale permeabile pentru Ca” , dar si pentru Na’ si K*. Aceste canaleStructura microscopica si biochimia SNC al omului 83 Ca si receptorii la ACh, receptorii GABA si glicin’ au multiple subunitai, iar fiecare subunitate confine patru segmente membranare cheie. Receptorii GABA si glicinici sunt similari cu receptorii la ACh deoarece, ‘dup’ cum era de asteptat, ei au canale anionice si nu cationice. “ “Astfel, in segmentul in care porii canalelor receptorilor la ACh au aminoacizi incircaji negativ (glutamat, aspartat), receptorii GABA si glicinici au sarcini pozitive (lizin3, arginin’). Miile de inputuri excitatoare si inhibitoare care ajung la un singur neuron central nu se aduni impreun’ pana la atingerea pragului (-SSmV). Sumarea temporala si spafiali a inputurilor intr-o singuri celuld depinde de proprietijile pasive ale celulei, in special de constantele timp si lungime si de localizarea sinapsei. ‘Astfel, sinapsele glutaminergice tind si fie localizate pe dendrite iar cele inhibitoare pe corpul celular. in final, integrarea de c&tre celule a inputurilor se face a nivelul eminenfei axonale, regiune a membranei corpului celular situata la nivelul segmentului initial al axonului. Aceast4 regiune confine cea mai mare densitate de canale de Na*, fapt datorit clruia are cel mai coborat prag pentru iniierea spike- urilor. in modelele neuronale, arborele dendritic este reprezentat ca pol receptor, axonul ca porjiune conducttoare, iar partea terminal a axonului ca pol transmifi- tor. Acest model relevi faptul cA sistemul nervos este compus din receptori informagionali si unitii transmigitoare. Totusi, multe regiuni cerebrale nu au 0 structura atat de simpli. Asfel, exist& sisteme senzoriale si motorii, iar in multe regiuni cerebrale in afara faptului c& celulele transmit informatia, ele o si transforma. Toate cele trei regiuni ale celulei nervoase (axon, corp celular, dendrite) pot constitui locuri receptive pentru contactele sinaptice. Cele mai comune tipuri de contacte sunt axoaxonic, axosomatic si axodendritic. Sinapsele axodendritice pot fi intalnite pe tulpina sau pe ramurile acesteia. Contactele dendrodendritice si somasomatice sunt rare, Curentul sinaptic generat la nivel axosomatic di un semnal mai puternic si cu o influengé mai mare asupra iesirii de la nivelul trigger zone decdt curentul provenit de la un contact axodendritic mai departat. ‘Adesea, sinapsele de pe corpul celular sunt inhibitoare, iar cele de pe ramurile dendritice sunt excitatoare. Neuronii centrali au 20-40 dendrite principale, care se ramifici in procese dendritice fine. Fiecare ramuri are dou’ locuri majore pentru inputurile sinaptice, tulpina i ramurile. Ramurile au un colet si un cap bulbos. Fiecare ramur& are pe suprafaya sa cel puin o sinapsa. In anumifi neuroni corticali ramurile au receptori si compartimente biochimice distincte. napsele de pe terminalul axonal sunt adesea modulatoare prin controlarea de transmigitor eliberata. Sinapsele excitatoare si inhibitoare au gi o ultrastructur& distinctiva.Structura microscopica si biochimia SNC al omului 8s Funcfia acestora la nivelul SN nu este bine infeleasi. Ciile mesagerului secund pot uneori interacjiona, una singuri neputandu-si exercita acfiunea reglatoare. Alteori, sistemul celui de-al doilea mesager modifica activitatea canalelor ionice prin fosforilarea canalelor proteice sau acfioneazi direct asupra acestora. Prin urmare, canalele ionice cu poarté direct4 opereazi mai rapid si sunt utilizate pentru procesele fiziologice care se desfagoard rapid (reflexul rotulian, comportamentul perceptiv si motor). Totusi, neuronii au si efecte reglatoare cu durat mai lung asupra celulelor inti. Chiat contracjia muscular susfinuti necesiti o reglare neurali a metabolismului celulei musculare, Aceasti reglare este objinuti de mecanismele receptoare care debuteazi mai incet si au o perioad’ mai lungd de timp. in integrarea centrilor, neuronii cerebrali utilizeazi forme de transmitere sinapticl rapid& gi lent prin utilizarea receptorilor cu porfi canaliculare directe si cu al doilea mesager. Acjiunea sinaptic’ care blocheazi direct canalele ionice si deschide canalele inchise de potenjialul de repaus cresc invariabil conductanfa general a membranei postsinaptice. in contrast, acfiunea sinaptick mediaté de al doilea mesager inchide canalele ionice deschise de potenfialul de repaus si scade conductanja membranei. in plus, prin blocarea canalelor ionice, al doilea mesager poate modifica starea biochimica a celulei nervoase. Eliberarea transmititorului Kandel (1991) afirma c& cele mai remarcabile activititi cerebrale (memoria si invatarea) emerg din proprietijile elementare ale sinapselor chimice. Caracteris- tica distinctiva a sinapselor chimice se refer la faptul c& potenfialul de actiune a terminalului presinaptic duce la secrejia mesagerului chimic. Pan& in prezent am analizat propriet&gile receptorilor postsinaptici, canalele ionice si stimularea prin cel de al doilea mesager pe care il folosesc. in continuare vom examina componenta presinaptic& a sinapsei, precum si modul de cuplare a procesului de secretie a neurotransmigatorului cu fenomenul electric de la nivelul terminalului presinaptic. Utilizand sinapse gigante, Katz si Miledi (1967) au constatat cX pentru transmiterea sinapticd nu este necesar nici influxul de Na’ si nici efluxul de K’. Pentru eliberarea transmigitorului este esential numai Ca™, care intr’ in celula la elul terminalului presinaptic. intarzierea sinaptic’, adic timpul dintre debutul potenjialului de actiune si eliberarea transmifatorului, reprezint& timpul necesar ionilor de Ca® intrayi, s& difuzeze la locurile lor de actiune si s4 determine inc&rcarea transmigitorului in veziculele sinaptice. Facilitarea efectului Ca” asupra transmiterii sinaptice, este inhibata de Mg”*, blocant al canalelor de Ca. Lucrind pe axoni giganti, Baker si colab.(1971) au constatat ci fiecare potential de acjiune produce un mic influx de Ca” prin canalele de Ca* cu poarti voltati. Analiza transmiterii sinaptice a fost facilitati mult de descoperireaStructura microscopicat si biochimia SNC al omului 87 1/2000 din amplitudinea unui potengial miniatural spontan. Un potenjial placé- terminal’ miniatural cere sumarea conductantelor clementare a 2000 de canale. Pentru deschiderea unui singur canal trebuie legate de receptor dowd molecule de ACh. in plus, o parte din ACh se pierde fie prin difuziune in afara fantei sinaptice, fie prin hidrolizarea acetilcolinesterazei. Astfel, pentru producerea unui potenfial miniatural de plac terminal sunt necesare 5000 molecule. Pentru prinderea veziculelor in actul exocitozei, Heuser si Ressel (1977) au efectuat experienfe cu inghejare rapid care au arftat c& veziculele fuzioneazi cu membrana presinaptic in vecinitatea zonelor active. De asemenea, de-a lungul zonelor active autorii au pus in evidenga siruri largi de particule intramembranare pe care le-au denumit canale-calcice. Aceste canale localizate pot fi responsabile de cresterea rapid’, de cteva mii de ori, a concentrafici Ca?* in axonul terminal, in timpul potentialului de acjiune. O ipotez& cu privire la modul in care Ca* duce la fuzionarea veziculelor susfine c& acesta di nastere unui por care traverseazit vezicula si membrana, dupa care confinutul veziculei este eliberat in spafiul extracelular. Datele recente relevi necesitatea Ca” atat pentru fuziunea veziculelor sinaptice cu zonele active, cat i pentru mobilizarea acestora in vederea eliberiri confinutului. ‘Smith si colab. (1985) au demonstrat c& influxul Ca” este de 10 ori mai mare in regiunea zonelor active decat in oricare alt parte a terminalului. In timpul potenfialului de acjiune, concentrafia Ca” creste in cAteva sute de microsecunde de mii de ori la nivelul zonelor active. Astfel, de la nivelul bazal de 100 nM ajunge Ja 100 uM. Accast& crestere rapid’ a Ca” este necesari pentru cliberarea rapid $i sincroni a transmifitorului. Numai o mic& fracfiune a veziculelor mici sinaptice din terminalul sinaptic se afl& in zonele active de eliberare. Aceste vezicule legate de citoschelet cu ajutoral unei proteine de suprafaji numiti sinapsin sunt eliberate cu ajutorul calciului. Veziculele mari cu miez dens congin neurotransmifatori peptidici, dar nu au sinapsin pe suprafata lor si nu descarc& confinutul lor prin zonele active. Ele sunt mai mult vezicule depozit. Sinapsinul, protein care ancoreaz’ veziculele de citoschelet, a fost descoperit de Sudhof si colab. (1989). in prezent sunt descrise patru sinapsine. Activitatea sinapselor chimice poate fi modificata pentru perioade lungi de timp, dar acjiunea sinaptic& electric nu. Aceasti proprietate poarti numele de plasticitate sinaptica. Din cauza stransei dependene intre eliberarea transmifitorului si concentra fia calciului intracelular, mecanismele din’ neuronul presinaptic, care afecteazi concentrajia calciului liber din terminalul presinaptic, afecteaz si cantitatea de transmigitor eliberata. Prin urmare, cantitatea de transmifitor eliberati din neuron nu este fix’, ea putind fi modifica de procese reglatoare intrinseci si extrinseci. Stimularea cu frecvenfi crescut a neuronului presinaptic (500-1000 actiuni potentiale pe secunda) poarta numele de stimulare tetanic’. Cregterea in dimensiune a potenfialului postsinaptic in timpul stimularii tetanice poarti numele de potentare. Cresterea care persist dupa stimulareaStructura microscopicat si biochimia SNC al omului 89 determin’ plasticitatea sinapselor chimice. Definem pujine date cu privire la modificirile pe termen scurt la nivelul sinapselor efectoare, modificiri care durezi minute sau ore, aflandu-ne abia la inceputul cercetirilor cu privire la modificirile pe-fermen lung care persist& zile, siptiméni sau mai mult. Se pare ci aceste modificiri pe termen lung cer, in afara modificarii influxului de Ca"* sia accentuarii cliberdrii din sinapsele preexistente, dezvoltarea si mirirea numarului sinapselor. Transmiterea inputurilor Ia celulele {int prin canalele dirijate (cu poartd) se face prin convertirea din nou a semnalelor chimice in semnale electrice Neurotransmigitorul eliberat traverseazi rapid spagiul sinaptic si se leagi de receptorii acestuia concentraji in membrana postsinaptica a celulei tint. Legarea neurotransmifitorului de receptorii sii duce la schimbarea potenfialului de membrani a celulei fintd si a declangarea unui p otential de actiune. Neurotransmifétorul este indepartat fie prin degradarea sa de citre enzimele fantei sinaptice, fie prin reabsorbjia sa in terminalul nervos care il elibereaz sau de citre celulele din jur. Receptorii neurotransmigatorului pot fi de diferite tipuri. Unii_mediazd efectele relativ lente in celula finti in timp ce aljii mediazi rispunsurile mai rapide. Raspunsurile rapide, de milisecunde, depind de receptorii care au canale ionice cu transmitere dirijat& (cu poart’). Acestia fac parte din subclasa canalelor ionice cu ligant dirijat iar funcfia lor este aceea de a converti semnalele chimice aduse direct de neurotransmigator iarisi in semnale electrice. Ca rispuns la unirea receptorilor cu transmigitorul, canalele se deschid tranzitor iar permeabilitatea membranei postsinaptice se modificd fafi de ioni. La randul lor, aceste schimbiri duc la modificarea potenfialului membranar. Cand aceasta este destul de mare poate declansa in celula postsinaptic’ o actiune potengial. Istoricul descoperirii neurotransmititorilor in contrast. cu studiile activititii electrice ale sistemului nervos, studiile biochimice ale acestuia au inceput mult mai tarziu. Un pas decisiv a fost facut in jurul anului 1900 de catre scoala englezi de fiziologe a lui John Langley care a cercetat nervii autonomi ai organelor interne. Langley impreuna cu elevii sti au constatat cX stimularea electric a acestor nervi produce modificari caracteristice de tipul tahicardiei si hipertensiunii arteriale care mimau pe cele determinate de injectarea extractului de gland’ adrenal. in anul 1904 Elliot, student al lul Langley in varsti de 26 de ani la British Medical, a ficut 0 comunicare, la Societatea de Fiziologie, in care postula ci impulsurile nervilor autonomi duc la eliberarea, la nivelul terminalelor acestora, a tunei substange asemtin’toare epinefrinei din glanda adrenala.Siructura microscopid si biochimia SNC al omului a Mesageri chimici, micile molecule si peptidele Desi utilizarea traditional a structurilor anatomice ca unitifi funcfionale n-a fost inlocuit%, trebuie stiut faptul c4 acelasi comportament se afl att sub dependenta unui substrat anatomic, cat gi a unuia neurochimic. Creierul posed atat neuroni, cAt si neurotransmifitori, astfel incét orice comportament are la baz componente anatomice si componente neurochimice. Caile anatomice cerebrale interconectate sunt definite nu numai de structura lor anatomict, dar si de transmigitorii lor sinaptici. Cand lum in consideragie c&ile neurotransmigitoare, trebuie si avem in vedere subseturile celulare care se conformeazi unui anume tipar si unor anumite directii. O cale inglobeaz’ mii de axoni, care pleack de exemplu de la nuclei trunchiului cerebral (bulb. punte, pedunculi) si se indreapt’ ci tre diferite regiuni ale creierului anterior (nuclei bazali, sistem limbic, cortex cerebral). in traiectul lor, acesti axoni emit colaterale pentru structurile vecine. Acesti neuroni elibereaz& acelasi sau aceiasi neurotransmi- {itori 1a terminafiile lor sinaptice. Histochimistii au descoperit ci neuronii ale c&ror corpuri celulare se adundt Ja un loc in trunchiul cerebral si ai ciror axoni formeazi o cale bine definit utilizeaz aceeagi neurotransmigitori. Astfel, a devenit posibili identificarea unui mare numar de cXi neuronale ascendente formate din axoni, care pornesc de la grupele celulare ale trunchiului cerebral si ajung 1a creierul anterior. Diferentierea ctilor si identificarea precis& a origin si terminirii lor se face pe baza neurotransmigitorului pe care-1 folosesc. ‘Transmiterea sinaptic’ chimict este forma predominant& de comunicare sinaptic& din creier. Exist’ totusi dou’ tipuri majore de transmitere chimic’, ce difer’ dupa receptorii postsinaptici care sunt activati. Primul tip se refer la receptorii postsinaptici care bareazi direct canalele ionice iar al doilea acjioneaz’ indirect prin intermediul unui mesager secund. Receptorii care bareaz direct canalele ionice sunt cel mai bine studiafi la nivelul sinapselor dintre neuronii motori si fibrele musculare scheletice, unde excitatia sinaptic& este mediat& de ACh. Cand un potential de actiune ajunge in regiunea terminal’ a unui neuron, el stimuleazi eliberarea pachetelor de transmigitor chimic. Transmifitorii pot fi mici molecule inrudite cu aminoacizii, de tipul L- glutamatului sau acetilcolinei, sau pot fi peptide asemanitoare enkefalinului. Aceste molecule transmifitoare, constituite in organite subcelulare numite vezicule, sunt adunate in locuri specializate de eliberare din terminalele presinaptice, numite zone active. Transmigitorul este eliberat din veziculele sale dup’ unirea acestora cu suprafaja membranei, proces cunoscut sub numele de excitozd. Bliberarea transmigitorului chimic serveste ca semnal de icsire. Cantitatea de transmifitor eliberati este in functie de numarul si frecvenja potentialelor de actiune. Transmititorul eliberat de neuronul presinaptic difuzeaza prin fanta sinaptic’ pani la celula postsinaptic’ in care di nastere unui potengial inhibitor sau excitator, faptStructura microscopica si biochimia SNC al omului B sinapselor sale. Aceasti generalizare bazatA ¢ lucririle lui Dale a fost formulata in 1957 ca principiu de citre Eccles. _ Legea lui Dale nu poate fi aplicat’ unor neuroni dezvoltati care s-au dovedit a sintetiza si elibera mai mult decat o substan{4 neurotransmifatoare, deoarece, unii neuroni maturi conjin mai mult decat un mesager chimic. Aceastt situagie, denumit& vag coexistent, implica aproape intotdeauna un transmifitor cu greutate molecular’ mic’ si o peptid’ neuroactiva. Din aceeasi celulé neuronal pot fi eliberate peptide neuroactive diferite, deoarece peptidele tipice provin dintr-o intins& gama de precursori poliproteici. Prin urmare, pentru a conserva importanja biologiei celulare, principiul !ui Dale si Eccles asupra specificitijii neuronale trebuie reformulat in sensul c& un neuron utilizeaz’ aceeasi combinajie de mesageri chimici la nivelul tuturor sinapselor sale. Astfel, neuronii adulfi pot fi diferenfiafi, dar aparatul lor biochimic specific acestor neurotransmifatori riméne prezent. ‘in consecing&, un neuron matur este inzestrat cu un set exclusiv de procese biochimice, care il diferengiaz’ de ceilalti Substante neurotransmifatoare in sistemul nervos sunt produse numeroase substanje neurotransmijatoare, fiecare neuron eliberand unul sau chiar mai multe din acestea. Neurotransmifatorii sunt impirjigi in dou’ grupuri. Din primul grup fac parte mediatorii cu molecula mic si actiune rapida. Al doilea grup cuprinde un mare numir de neuropeptide cu dimensiune molecular’ mult mai mare si cu acfiune mult mai lent, Neurotransmifitorii din primul grup sunt implicafi in majoritatea rispunsurilor prompte ale sistemului nervos, cum ar fi transmiterea semnalelor senzoriale spre centrii nervosi_ si a semnalelor motorii inapoi in mugchi. Pe de alté parte, neuropeptidele produc acfiuni prelungite, de tipul modificarii pe termen lung a numérului receptorilor, inchiderii de durati a canalelor ionice, sau a schimbarii pe termen lung a numarului sinapselor. jn sfera neurotransmigitorilor putem include: acetilcolina care stimuleaza contracjia muschilor scheletici; un grup de substanfe numite monoamine (epinefrina, norepinefrina, dopamina gi serotonina), provenite din molecule de aminoacizi modificate; numerosi aminoacizi (glicina, acidul glutamic, acidul aspartic si acidul gamaaminobutiric-GABA) si un mare grup de peptide, ficcare din ele constand dintr-un lant relativ scurt de aminoacizi. Aceste substanfe sunt sintetizate de obicei in citoplasma butonilor sinaptici si inmagazinate in veziculele sinaptice. Cand un potensial de acfiune trece peste membrana butonului sinaptic, acesta produce o crestere a permeabilitijii_membranei pentru ionii de calciu, prin deschiderea canalelor ionice de calciu. in consecint’, ionii de calciu difuzeazi in interior, iar ca rispuns faji de prezenja lor uncle vezicule sinaptice fuzioneaza cu membrana gi elibereazi confinutul lor in fanta sinaptica. Dupa eliberare, unii neurotransmifatori sunt distrusi de enzimele prezente in despicatura sinaptica, iarStructura microscopica si biochimia SNC al omului 95 relativ scurte din precursori care deriv’ in ultim& instant din substratul carbohidrat major al metabolismului intermediar. Ca si celelalte cl ale metabolis- mului intermediar, sinteza acestor neurotransmifitori este catalizati de enzime, care aproape fri excepfie sunt citozolice. Fiecare transmigator cu molecul’ mica utilizat de un neuron este determinat de setul specific de enzime biosintetice. Setul specific de enzime biosintetice este necesar, dar nu reprezinti un determinant suficient al specificitiyii transmigétorului, deoarece intre sinteza transmifitorului si eliberarea sa sinaptic& intervin si alte procese biochimice. In toate c&ile transmifatoare si in orice cale biosintetic& exist © treapt& enzimaticd, ce regleaz sinteza transmigitorului. Controlul enzimatic este caracteristic neuronului, inzestrand celula cu proprietatea de a fi colinergic’, norepinefrinergic’, (noradrenergic’), dopaminergic’, scrotonergici, etc. Acetilcolina (ACh) Acetilcolina este singura substan{4 transmipatoare cu greutate moleculara mic& care nu este nici aminoacid nici derivat al acestuia. Calea biosintetict a ACh are o singuré reactie enzimaticd catalizata de colin-acetiltransferazi. Aceasti transferaz este caracteristich si determinanta pentru sinteza ACh. Jesutul nervos nu poate sintetiza colina. Accasta este preluati din alimente, si distribuitd apoi neuronilor pe calea curentului sanguin. Acetilcolina este secretati de neuroni din multiple arii cerebrale, dar in mod specific de celulele piramidale mari din cortexul motor, de diversi neuroni din ganglionii bazali, de neuronii motori ce inerveaz muschii scheletici, de neuronii preganglionari din sistemul nervos vegetativ, de neuronii postganglionari din sistemul nervos parasimpatic si de unii neuroni postganglionari din sistemul nervos simpatic. fn nucleii bazali exist multe celule care sintetizeaz’ ACh, iar acesti neuroni dau numeroase proiecfii citre cortexul cerebral. Lewis si Shute (1967) au identificat in creier dowd sisteme colinergice majore : unul reticulat ascendent, continuare a formatiunii reticulate din trunchiul cerebral si altul limbic centrat pe hipocamp. Sistemul colinergic reticulat ascendent prezint& doui cli tegmentale separate: una dorsal si una ventral, Calea dorsal, cu origine in nucleul cuneiform din mezencefal, se duce la nucleul geniculat lateral, la talamus si la globus palidus. Calea ventral, cu originea in regiunea tegmental ventral a mezencefalului anterior, ajunge la hipotala- ‘mus, corpii mamilari si globus palidus. De la hipotalamus, fibrele se duc la nucleul caudat, la putamen si de aici la sept si diferite regiuni neocorticale. Sistemul colinergic limbic are corpii celulari in sept, iar axonii acestuia tree prin fornix c&tre hipocamp. De la hipocamp isi continu drumul catre creicrul anterior si mezencefal. ‘Aciiunea centrali a activitijii colinergice se manifest asupra trez corticale si comportamentale. Stimularea electric& a formatiunii reticulate trezeste 9 pisic’ adormit’ si transform un EEG de somn in unul desincronizat de trezire. Desincronizarea cortical’ este produsi de eliberarea acetilcolinei, iar stimulareaStructura microscopica si biochimia SNC al omului ” din aminoacidul tirozin’ care utilizeazA cinci enzime: tirozin-hidroxilaza, decarboxilaza aminoacidului aromatic, beta-hidroxilaza dopaminici, pteridin- reductaza gi feniletanolamin-N-metil transferaza (Schwartz, 1991). Dopamina (DA) Prima enzima, tirozin-hidroxilaza este o oxidazi care converteste tirozina in L-dihidroxyfenilalanina (L-DOPA). Aceasti enzimi joaci un rol limitat in sinteza dopaminei si norepinefrinei. Ea este prezenti in toate celulele care produc catecolamine, impreuni cu un cofactor de pteridin’ redus (Pt-2H), generat de pteridin& (Pt) cu ajutorul altei enzime, pteridin reductaza. Accast reductazi nu este specific& neuronilor. L-DOPA este apoi decarboxilata de citre 0 decarboxila- z4 in dopamina si CO,. Pana fn prezent s-a stabilit c& dopamina are trei cAi_majore, © Prima porneste de la substanfa neagri mezencefalica si ajunge la corpul | striat din ganglionii bazali si la nucleul amigdaloid. © Acdoua cale porneste de la corpii celulari din apropicrea substanjei negre si se termina in tuberculul olfactiv al sistemului limbic. Terminafiile dopaminice corticale sunt extensii ale acestei c&i mezencefalolimbice. © A weia cale este reprezentati de 0 colectie hipotalamici densi de corpi celulari dopaminici. Acestia sunt implicaji in controlul secrefiilor glandei pituitare (Green, 1987). Sistemul tuberoinfundibular pare s& fie in intregime independent de celelalte dou’ c&i. fn mod normal, el inhibi eliberarea de prolactin’ din lobul anterior al glandei pituitare. Agonistii dopaminei (amfetamina si apomorfina) reduc in continuare nivelul prolactinei de repaus. Medicamentele care blocheaz dopamina produc o crestere imediata a nivelului prolactin C&ile negro-striate si mezencefalo-limbico-corticale au 0 comportare mai complex. Primul sistem, nigro-striat este reprezentat de un tract bine definit, care porneste de la substanfa neagri si ajunge pana la striat. De mult timp se stie c& el este implicat in boala Parkinson, La decedafii cu boala Parkinson s-a descoperit © marcati degenerare a substanjei negre, a striatului si o diminuare evident a cantitafii de dopamin’. Ca majoritatea celorlaite structuri cerebrale, tractul nigro- striat este reprezentat bilateral. Cele mai multe medicamente antischizofrenice actioneazi ca antagonisti ai dopaminei. La sobolanii lezafi in regiunea negrostriati, actiunea amfetaminei este blocat. Dat& find asocierea intre parkinsonism si pierderea dopaminei nigro- striate, este de asteptat ca blocanfii dopaminei si product parkinsonism. Astfel, tratamentele prelungite cu medicamente neuroleptice produc consistent efecte secundare extrapiramidale. Aceste efecte nu apar dupa toate neurolepticele. De exemplu, in cazul tratamentelor cu tioridazina incidenta simptomelor extrapirami- dale este foarte mic. Acest fenomen a fost atribuit proprietigilor anticolinergice pe care le are tioridazina. Efectele secundare ale celorlalte neuroleptice pot fi controlate prin combinarea tratamentului cu medicamente anticolinergice. ExplicajiaStructura microscopicat si biochimia SNC al omului 99 transmigitor de c&tre celulele nervoase al ciror corp celular este localizat in locus ceruleus (nucleu al trunchiului cerebral). Desi acesti neuroni sunt relativ pufini la numar, ei trimit proiectii difuze clire intreg cortexul cerebral, ctre cerebel si citre miduva spinirii. In sistemul nervos periferic, norepinefrina este transmigitorul neuronilor postganglionari, care aparjin sistemului nervos simpatic. In medulara suprarenal, in afara celor patru enzime biosintetice, catecolaminergice, existi si a cincea enzima denumiti feniletanolamin-N-metil transferaza, care prin metilarea norepinefrinei duce la aparitia epinefrinei. Se pare ci unii neuroni cerebraliutilizeaz4 ca transmigitor epinefrina. Nu toate celulele care elibereazi catecolamine exprima toate cele cinci enzime biosintetice, dar cele care elibereazi epinefrina au aceasti posibilitate. Astfel, neuronii care utilizeazi norepinefrina nu exprima metiltransferaza, iar cei care elibereazi dopamina nu exprima transferaza sau dopamin-B-hidroxilaza . Expresia genelor care codifici enzimele si care sintetizeaz4 catecolaminele poate fi reglat’ independent. Genele pentru aceste enzime (tirozin-hidroxilaza, dopamin- Bhidroxilaza si feniletanolamin-N-metiltransferaza) par a fi situate pe acelasi cromozom. Si alte amine naturale derivate din catecolamine sunt considerate ca transmifitori. Astfel, s-a constatat cA tiramina si octopamina sunt si ele active la nivelul sistemului nervos al vertebratelor (Schwartz, 1991). jin creier exist’ dou’ c&i adrenergice majore: o cale ventral gi una dorsal. Calea ventrala cu origine bulbari si pontin’, pe miisura ce urci in creier inerveazA regiunea mezencefalic& si formafiunea reticulata de la acest nivel, pentru ca in final s& se ajungi la hipotalamus unde inerveazi toji nucleii. Calea dorsala igi are originea in locus ceruleus din partea inferioar a puntii. Pe mi&sura trecerii spre diencefal, aceasti cale di ramificajii talamice si hipotalamice, pentru ca in final si ajunga la hipocamp, amigdala si cortexul cerebral. Majoritatea sau chiar toate structurile cerebrale primesc aferente de la calea norepinefrinic& dorsal. Din locus ceruleus pornesc gi fibre descendente destinate nucleilor inferiori ai trunchiului cerebral gi cerebelului. in general, calea ventral este implicaté in funcjia hipotalamusului, iar cea dorsali in funcjia sistemului limbic si a cortexului cerebral. Prin urmare, norepineftina contribuie la reglarea funcfiilor cognitive (pe calea cortexului cerebral ), afective (prin intermediul sistemului limbic care controleaza expresia emofiilor), autonome si endocrine (prin intermediul hipotalamusului). Norepineftina, mediator sinaptic $i hormon suprarenal produce vasoconstrictie puternica si hipertensiune arterial. Norepinefrina cerebral mediaz excitarea, fapt demonstrat cu ajutorul agonistilor de tipul amfetaminelor, care au efecte stimulatoare (Stein, 1968). Diminuarea cantitijii de norepinefrin’ cerebral cu 70-80% nu impiedicd achizitionarea modelelor motorii dificile (Mason si Iversen, 1977). Animalele cu leziuni ale caii norepinefrinice dorsale prezinta rezistenfa la extincfie, menfinand nivele ridicate ale rispunsului in absenta intaririi (Mason si Iversen, 1977, Mason si Fibiger 1978).Structura microscopica si biochimia SNC al omului Jot Lezarea rafeului sau injectarea de PCPA (para-chloro-fenilalanin’ drog depletizant cerebral de serotonina) fac sobolanii mai explozivi, hiperreactivi si uneori hiperagresivi (Aprison si Hingten 1972, Wise si colab. 1973, Geyer si colab. 1976). Acest fapt sugerez& cA serotonina cerebral mediazi inhibitia comporta- mental, astfel incat diminuarea acesteia duce la cresterea acjiunilor comportamen- tale. De asemenea , injectarea de PCPA poate mima, la modele de animale anxioase, acjiunea medicamentelor antianxioase (Hodges si Green, 1984) Gray (1982) sugereaz& ci sistemul serotoninic ascendent joac& un rol major fn trdirea fricii si anxietatii, prin etichetarea stimulilor de intrare ca fiind asociagi cu pedeapsa, accentuand in astfel de cazuri inhibigia comportamental’. Consecinjele cresterii nivelului de 5-HT sunt mai putin clare. Variayiile mici au efecte minore, in timp ce cresterile dramatice de S-HTP sau stimularea directa a receptorilor (utilizarea 5-metoxi-N. N-dimetiltriptamina ) produc un sindrom comportamental anormal, specific. Acesta se manifest’ prin tremur de repaus al capului si al membrelor anterioare, rigiditatea torsului, oblicizarea membrelor posterioare si migc&ri lente ale capului dintr-o parte in alta (Jacobs 1976, Sloviter si colab. 1978). Acesta este mai mult un model farmacologic decat unul psihologic, deoarece 1a astfel de animale nu poate fi testat activitatea locomotorie, de invajare, memoria, procesele atentici, tc. Un efect al cresterii nivelului de serotonind hipotalamici consti in diminuarea ratei alimentare. Cele mai populate medicamente pentru slibire, amfetamina (benzedrina) si fenfluramina (ponderax), acjionezi prin intermediul mecanismelor hipotalamice. Amfetamina elibereazi din terminalele presinaptice dopamina si noradrenalina, in timp ce fenfluramina elibereazd serotonin’. Acest fapt sugereazi existenfa intrahipotalamic’ a unui sistem serotoninic normal, care este utilizat in inhibifia actului de alimentare. Serotonina acfioneaz ca un inhibitor al c&ilor de transmitere a durerii in miduva si se presupune de asemenea cA ajuti la controlul dispozitiei psihice, posibil si la inducerea somnului. Histamina Histamina, ca si aminoacidul histidin& din care deriva, este un imidazol care confine cinci inele cu doi atomi de nitrogen. Este recunoscut faptul c& histamina apare ca hormon local in reacfiile inflamatorii, in controlul vaselor, muschilor netezi si glandelor exocrtine (secrejia sucului gastric cu aciditate crescut’). Cand © celul& elibereazi o substanj% cu acjiune asupra receptorilor de pe propria sa membran, acea substanfi poarté numele de autocoid. Autocoizii actioneazi adesea ca teglatori feedback ai transmiyatorilor cliberafi de neuron prin intermediul autoreceptorilor. Histamina este un transmifator de necontestat la nevertebrate, in timp ce la vertebrate s-au gasit locuri de legitura pe uni neuroni cerebrali pentru anumite medicamente antihistaminice. Acest presupus transmifitor al vertebratelor esteSiructura microscopicat si biochimia SNC al omului 103 La prima vedere pare enigmatic faptul ck numai anumigi aminoacizi pot actiona ca transmigitori, in timp ce alfii nu. Acest fenomen pledez& in favoarea faptului c& prezenfa unei substanje in cantitate mare reprezinti o dovada suficinti c& acea substan poate fi utilizatd ca neurotransmifitor. Pentru a ilustra acest fapt, vom lua urmatorul exemplu (Schwartz, 1991). La rac (alte crustacee gi insecte) GABA este inhibitor al joncjiunii neuromusculare, iar glutamatul este excitator. Kravitz si colab. (1967) au constatat 0 concentratie de 20 ori mai mare a acidului gama-aminobutiric (GABA) in celulele inhibitoare decat in cele excitatoare, fapt care susfine ideea ci GABA este transmifitor-inhibitor. Pe de alti parte, concentrafia glutamatului (transmigitor excitator) este aceeagi atét in celulele excitatoare cit $i in cele inhibitoare. Un antagonist al GABA, picrotoxina, nu are nici un efect in doze mici, dar in doze mari induce convulsii generalizate. GABA. actioneazii ca transmigitor in cel pujin 40% din sinapsele SNC (Mc Geer si colab. 1978), dar rolul su in comportament nu este bine definit. Dac’ la nivel cerebral GABA are rol inhibitor, atunci variajiile acivit’jii GABA vor produce variajii si asupra nivelului inhibigici si activititii neuronilor inhibaji de GABA. Acum exist probe convingitoare care atest’ faptul ci medicamentele anxioase pe bazi de benzodiazepind (valium, librium) au ca actiune majora facilitarea transmiterii GABA. ‘Analizele efectuate de unii cercetatori asupra receptorilor GABA, arati cl acestia sunt compusi din trei subunitétii: alfa, beta si gama . Prin legiturile pe care le stabilesc receptorii GABA, dispun de trei domenii functionale : 1) au un loc de legatur pentru GABA, 2) un loc de legituri pentru barbiturice si 3) un loc de leg’tura pentru benzodiazepine. Prin urmare, toate aceste subunitifii se unesc cu GABA, dar subunitatea a are cea mai mare afinitate pentru neurotransmigatorul respectiv. Dou’ subunitii ©: si B se leagi de barbiturice in timp ce se leagi de benzodiazepine. Tallman i Gallager (1985) au demonstrat c& efectul terapeutic al benzodiaze- pinelor se datoreazi intivirii activitiyii receptorilor GABA, . Receptorii GABA actioneaz prin deschiderea canalelor de CI care hiperpolarizeazi si inhibi celulele fintd. Benzodiazepinele miresc afinitatea receptorilor pentru GABA si influxul de CI prin canalele de CI. Prin urmare, efectul calmant al benzodiazepinelor (agenti antianxiosi gi relaxangi musculari) reprezentate prin valium (diazepam) si librium (clordiazepoxid) se datoreazi intiririi efectului inhibitor al GABA. Receptorii GABA de care se leagi benzodiazepinele sunt concentrafi in sistemul limbic, in special in amigdala, arie cu importanf central’ pentru comportamentul emoyional. Peptide neuroactive Cu rare excepjii (de exemplu dopamin-B-hidroxilaza), enzimele care catalizeazi stadiile sintezei neurotransmigitorilor cu greutate molecular’ mici analizaji sunt citoplasmice. Aceste enzime sintetizate in corpi celulari de polizomii liberi sunt apoi distribuite in neuron prin transport axoplasmic lent. Datorit& distribugiei enzimelor biosintetice in intreaga celul’, transmipatorii cu molecult mici pot lua nastere in oricare parte a neuronului, dar cel maiStructura microscopica si biochimia SNC al omului los unde se indreapti citre aparatul Golgi unde are loc definitivarea procesului de formare . Ulterior, sub forma de granule secretorii parisesc aparatul Golgi, indrepténdu-se prin transport axonal rapid catre terminale. fn neuroni au fost descoperite mai mult de 50 peptide scurte, care din punct de vedere farmacologic sunt active (vezi tabel Nr. 2) Mediatorii chimici de tipul neuropeptidelor nu sunt deci sintetizafi in terminaiile presinaptice ci in soma neuronal odati cu sinteza de noi vezicule. Apoi, acestea sunt transportate pana la capitul fibrei nervoase prin curentul axonal al axoplasmei, cu 0 vitez4 foarte mic, de numai cajiva centimetrii pe zi. In cele din urma, aceste vezicule igi elibereaz4 continutul ca rispuns la potenfialul de actiune in acelasi mod cu veziculele conjindnd mediatori cu molecula mic’, Atunci cand sunt aplicate pe fintele neuronale corespunzitoare, aceste peptide provoaca inhibitie, excitafie sau ambele. Unele din aceste peptide au fost identificate anterior ca hormoni cu inti in afara creierului (exemplu angiotensina, gastrina) sau ca produsi de secrefie neuroendocrin’ (de exemplu oxitocina, vasopresina, somatostatinul, hormonul luteinizat si hormonul de eliberare a tirotropinei). Localizarea neuronal si actiunea hormonal specific’ sustin ideea ci aceste peptide sunt pentru unele fesuturi hormoni, deoarece actioneazi la distant considerabil& de locul eliberirii, iar alte ori actioneaz’ ca eliberatori ai transmigi- torilor in apropierea locului destinat actiunii. Studierea peptidelor neuroactive este importanta si pentru faptul c& unele din acestea actioneazit in modularea sensibilit%ii si emogiilor. Astfel, unele peptide (substanta P si enkefalinele ) sunt localizate preferential in regiunile cerebrale implicate in perceperea durerii, iar altele (hormonul stimulant gama-melanocitic, adrenocorticotropina si B-endofrina) regleazi raspunsurile la stress. Diversitatea peptidelor neuroactive este enormi, dar informatiile pe care le objinem ne permit si delimitam caracteristicile biologice celulare ale acestei clase de mesageri chimici. Conform acestor caracteristici peptidele neuroactive au putut fi grupate in cel pugin zece familii (vezi tabelul nr. 3). TABEL NR3 Cele mai importante famili de peptide neuroactive (dupa Schwartz. 1991) Opioide: opiconinele, enkefalinele, dinorfina, amide FMRF Neurohipofiare: vasopresina, oxitocina, neutofizinele Tahikinine: SubstanjaP, fizalacmina, kasinina; uperoleina, eledoizina, bonbezina, substanga K (neurokinina A) ‘Secretne: secretina, glucagonul, peptida vasoactivi intestinal, pepida Inhibitoare gastric’, factorul de eliberere a hormonului de crestere, peptidaizoleucinamida bistiinicd Insuline: insulin, insulina ca factor de restore { gi IL ‘Somatostatin: somatostatinul, polipeptida pancreaic& Gastrine: gastina,colecstochiina Membrii fiecirei familii au structuri specifice in compozitia cirora intra catene lungi cu reziduuri aminoacide similare. Calea cea mai directi de determinareStructura microscopica si biochimia SNC al omului lor a mezencefalului sunt mult mai eficiente decat injectiile efectuate in cortexul cerebral. Puterea si specificitatea actiunii morfinei a sugerat existenfa unor receptori sinaptici cerebrali specializati. Acesti receptori opiacei au fost identificagi si izolagi zece ani mai tarziu, adic& prin anii ‘70. Distributia general a acestor receptori a fost cartografiatt si cum era de asteptat a fost superpozabil’ zonclor regionale specifice actiunii morfinei (Simon, 1976). Prin studi subcelulare s-a dovedit cX receptorii opiacei sunt localizati regional, eterogen, avand concentratia cea mai mare in ariile legate de perceperea durerii si de comportamentul emofional, locuri potrivite cu consecinfele actiunii opiacee. De asemenea, s-a aritat cX receptorii opiacei pot interactiona cu unele substanfe naturale cu care vin in contact. Prin urmare, s-a dovedit a fi o potrivire perfect intre morfin& si receptorii endogeni existenti. Dupi identificarea receptorilor opiacei pe membrana postsinaptica s-a trecut la identificarea opiaceului endogen eliberat de terminalul neuronului opiaceu. Astfel, in anul 1975, Hughes a raportat identificarea si izolarea in creierul de pore a unei substanje chimice endogene de tip opioid. Istoricul acestei descoperiri este redat in lucrarea lui Kosterlitz si Hughes (1977). Acest component chimic numit enkefalin a fost urmat de descoperirea altor dou’ forme similare numite metioin- enkefalin si leucin-enkefalin, Enkefalinele au afinitate pentru receptorii opiacei, dar efectul lor analgetic a fost dificil de stabilit din cauza degradirii enzimatice a acestora, imediat dup’ injectarea lor intracranian’. Atat Goldstein (1976), cat si Koss si Goldstein (1976) au stabilit c& extractul de glanda pituitar’ conjine peptide cu activitate morfinomimetica diferita de cele caracterizate ca endofrine, dar care au 0 mare acjiune specific’. Totusi, Cretien si colab. (1976) au constatat c& extractul morfinomimetric contine beta-endorfrine. Termenul de endorfine derivat din endogen si morfind se intrebuinfeaza pentru a desemna peptidele cu actiune opioid’. Cercetirile ulterioare au dus la identificarea a trei tipuri de endorfine: alfa, beta si gama. Alfa si beta - endorfina sunt peptide specifice izolate din glanda pituitara. Ele sunt similare ca potengi cu enkefalinul. Guillemin (1978) a relevat c& unele celule din creier au posibilitatea de a sintetiza beta-lipotrofin, prehormon sau precursor al endorfinelor si c& acest prehormon s-ar gisi in glanda pituitar’, iar alfa si beta - endorfinele pot exista simultan in unele celule pituitare din lobul anterior sau intermediar. Peptidele opioide din glanda pituitars actioneaz direct asupra receptorilor opiacei pituitari, pentru a produce efectul de declansare (release) a hormonului antidiuretic. Lobul pituitar intermediar este sursa majori pentru endorfinele pituitare. Rinner (1977) a demonstrat ci beta-endorfina este factorul patent de eliberare pentru hormonul de crestere si prolactin’ si c4 endorfinele nu actioneazit direct asupra celulelor pituitare. Ca si opiaceele, acjiunea lor este mediati de unele structuri ale SNC, reacjionand direct la nivelul adenohipofizei Endorfinele s-au dovedit a fi analgezice puternice, beta-endorfina, fiind de multe ori mai puternicd decdt morfina, Studiile ulterioare au aritat ci atatStructura microscopicat si biochimia SNC al omului 109 care ar putea duce la stimularea sistemulwi opiat endogen. Ca argument in favoarea acestui fapt, amintim c& naloxona blochezi analgezia indusi prin hipnoza. in plus, opiaceii endogeni pot explica efectul placebo in care subiecjii rispund la un produs chimic inert, pe care 1] considera ca medicament activ. Enkefalinul, peptid opioid (de aspectul morfinei) al SNC, este caracterizat ca liant endogen al receptorilor opiocei. Aceasti substan a fost izolat’ numai din creier. Distribujia enkefalinului in creier este proportional cu cea a receptorilor opiacei. Snyder (1978), care a cercetat distribujia cerebral a acestui peptid, a gisit niveluri neglijabile in cerebel, o foarte mare densitate a receptorilor si a enkefalinu- ui in corpul striat si in hipotalamus si valori intermediare in alte regiuni. Hughes (1975), izoland enkefalinul din creierul porcului, a observat prezenja unui amestec format din dou& peptide: metionin-enkefalinul (m-enk), leucin- enkefalinul (J-enk), Dac enkefalinul este neuro-transmigator, el trebuie si aibi anume receptori sinaptici fiziologici. Astfel, s-a constatat ci enkefalinul este confinut in sistemul arborizafiilor axonale gi terminale, in numeroase varicozitaji ce se aseamiin’ mult cu refeaua terminal care confine norepinefrind, dopamin’, serotoning, etc. jn maduva spinirii si in bulb, enkefalinul este mai concentrat in substanta cenusie central, in nucleul ambiguu gi in nucleul tractului solitar. in mezencefal, se gsegte in substanfa cenusic periapeductala si in zona compact din substanja neagr, ambele bogate in receptori opiacei si in terminafii cu enkefalin. Nucleii intralaminari ai talamusului, hipotalamusul si globus-pallidus congin numeroase fibre cu enkefalin. Nucleul caudat confine zone cu fibre de enkefalin si zone cu distribujie ale receptorilor opiacei, cu cea mai mare densitate in porfiunile ventral’ si dorsal, Nucleul amigdaloid cu concentrare mare de receptori opiacei dispune si de substangiale fibre cu enkefalin. O cantitate mic de enkefalin a fost gasité in cortexul cerebral si glanda pituitar’. Exist o strdns& coincidengi intre distributia terminayiilor enkefalinice si receptorii opiacei. Lezarea ridicinilor dorsale ale maduvei spinarii la maimupa duce la sciderea receptorilor opiacei din substanta cenusie dorsala, datoriti degeneririi neuronilor senzitivi terminali si nu alterarii lor trofice postsinaptice. Exist speculafia conform ciireia, la om, obezitatea ar putea fi dati de enkefaline, iar Belluzzi si colab. (1977) sugereazi c& enkefalinul joaci un rol important in funcajionarea normal a c&ilor de recompenst. Ei. arati c& gobolanii {gi autoadministreazi enkefalin prin intermediul unor canale intracraniene, in acelasi mod cum o fac si pentru morfina. Rata autoadministririi este semnificativ redusi de cAtre neloxon. Drogurile care produc depletijie cerebral de noradrenalina au acelasi efect, fapt datoriti ciruia, Belluzzi si Stein (1977) au tras concluzia c& recompensa sau reintirirea sunt reglate atat de noradrenalini, cat gi de enkefalin. Simantov si colab. (1976), care au studiat distributia enkefalinului la diferite specii animale, au raportat ci opiaceele endogene se gisesc numai la vertebrate, nu gi la nevertebrate. Acest fapt relevi ci sistemul opiat a aparut relativ tardiv pe scara evolutiva si ci este strans legat de anxictate si de perceperea durerii. CeilaltiStructura microscopicat si biochimia SNC al omului nt peptidice pot fi catalizate si de citre enzimele citozolice, denumite sintetaze. Sinteza peptidelor din aminoacizi, fri participarea mARN-ului , are ca rezultat formarea polimerilor scurfi cu grupul carboxil situat mai mult in pozifia gama decat in-pozitia alfa (de exemplu carnosina, homocarnosina, glutamatul si alte gama glutamil peptide). in plus, desi s-a demonstrat c& sinapsele dependente de Ca** elibereazi unii mesageri peptidici neuroactivi, eliberarea tiparelor peptidice si a substangelor cu molecul mic’ ar putea fi diferit’. Resintetizarea transmifatorilor cu molecul mic la nivelul terminalelor face posibil reumplerea imediati a veziculelor si eliberarea rapid’ si susfinuté a respectivei substanje. in cazul peptidelor, dupa eliberarea acestora, noua cantitate este fabricata la nivelul corpului celular. Peptidele si transmigitorii cu moleculi mic’, precum si alte molecule potenfial neurotransmigitoare pot exista in acelasi neuron, fapt demonstrat pentru prima dati de Hokfelt si colab. (1978). fn neuronii maturi, transmifitorii cu moleculi mic& pot in mod obisnuit coexista cu o peptida sau cu un derivat peptidic al unei poliproteine. Unele celule amacrine ale retinei contin si elibereaza atat ACh, cat si GABA, ultimul neputand fi eliberat prin exocitoz. De exemplu, Hokfelt si colab. (1980) au constatat ci ACh si peptida intestinal’ vasoactiva eliberate impreuna de citre un neuron presinaptic acfioneaz sinergic pe aceleasi celule sinta. Un alt exemplu il constituie CGRP-ul care impreund cu ACh este prezent in majoritatea neuronilor motori spinali. Pentru a potenfa fora constrictiei muschilor scheletici, CGRP activeazii adenililciclaza gi creste cantitatea de AMP. Astfel, la nivelul jonctiunii neuromusculare este eliberat un transmifitor cu molecul mic& (ACh) gi o peptid’ (CGRP) care coexisti in acelasi neuron presinaptic. Acest fapt reprezint& un exemplu de cotransmitere, deoarece celulele postsinaptice corespunza- toare au receptori pentru ambii mesageri chimici. in plus, neuronii care contin peptide provenite dintr-o singuré poliprotein’ pot elibera numeroase peptide neuroactive cu actiune postsinaptic’ potential diferitt. Veziculele care elibereaz peptide diferi de cele care mediazi eliberarea transmigitorilor cu molecul& mic la nivelul zonelor active, prin faptul c& ele sunt mai mari si nu au nevoie de membrana presinaptici. Veziculele cu conjinut peptidic pot sau nu pot confine transmifatori cu molecula mica, in schimb toate conjin ATP, iar ATP-ul este coeliberat cu ambele tipuri de mesager. La nivelul unor sinapse, si ATP-ul impreuni cu produsii sai de degradare (de exemplu adenozina) activeazi ca mesageri chimici. ‘Adenina si guanina impreun’ cu derivagii lor sunt denumifi purine. Transmiterea purinergic’ este puternic& pentru purinele eliberate din neuronii simpatici pe vasele deferente, pe fibrele musculare ale inimii, din nervii plexurilor pe muschii netezi ai intestinului si din celulele ganglionilor ridacinii dorsale, care fac sinapsi pe neuronii din cornul dorsal al mduvei spindrii. Cantitatea de ATP din veziculele acestor terminafii nervoase pare si fie considerabil mai mare decat a altora.Structura microscopicat $i biochimia SNC al omului 3 Veziculele sinaptice Existi date certe care demonstreazi cX transmigitorii cu molecula mick sutit localizati in vezicule. Eliberarea acestora in spajiul sinaptic este efectuati prin procesul de exocitozi. Majoritatea neuronilor contin cel putin douX populatii de vezicule sinaptice : unele mici cu diametru de circa 50nm si altele mari cu diametru de circa 70-200nm. ‘Aceste dou’ populafii sunt distincte si independente, dar este posibil ca veziculele mici s& derive din cele mari. Acest fapt nu a fost stabilit cu certitudine, Dacé transmigitorii s-ar afla liberi in citoplasm’, ar suferi o degradare enzimaticd intracelular’. ‘Monoamin oxidazele, de exemply, situate in afara membranei mitocondriale degradeazi aminele biogenice. $i peptidele neuroactive sunt depozitate in vezicule. De exemplu, substanta P este lacalizaté in veziculele terminafiilor neuronilor ai ganglionilor radacinii dorsale din substanja gelatinoas’ a maduvei spindrii, iar peptida legat de gena calcitonin (CGRP-calcitonin gene-related peptide) are 0 distributie similara in terminalele neuronului motor spinal. Deoarce peptidele neuroactive sunt sintetizate ca produsi secretori, se poate presupune c& toate neuropeptidele din neuron sunt impachetate in vezicule. Spre deosebire de transmifitorii cu moleculi mic’, nici una din aceste peptide transmifitoare nu este sintetizati in citozol si nu existi nici un mecanism de reglare a concentrajiei lor citoplasmice. deosebire importanté intre transmijitorii cu moleculi mic& si peptidele neuroactive se referi la absenja enzimelor specifice de control a inmagazinarii intracelulare a acelor mesageri. Veziculele transmifitoare au fost izolate cu ajutorul tehnicilor de fractionare subcelulara. Ele diferd de celelalte organite subcelulare prin mirime, densitate si forma. Sacii veziculari plini au fost numifi de citre Whittaker si colab. (1964) sinaptozomi: Sinaptozomii sunt stabili si mai mari (circa Imm in diametru) decat cele mai multe structuri subcelulare. Odati separafi de componentele celulare mici, sinaptozomii elibereazA veziculele sinaptice. Veziculele astfel eliberate pot fi despirjite de ceilalti constituenti ai sinaptozomilor prin configurare. Dupa izolare, veziculele pot fi caracterizate din punct de vedere biochimic. Misurarea biochimic& a cantitijii de ACh dintr-o singuré vezicul’ colinergic’ a dus la gisirea unor cantitiji mai mici (aproximativ 2000 molecule) decat cea estimati cu ajutorul experimentelor neurofiziologice (aproximativ 5000 molecule). Studierea veziculelor izolate din neuronii adrenergici a permis izolarea a dou populatii de vezicule, mari si mici. $i neuronii serotonergici, dopaminergici si histaminergici au mai mult decat un tip de vezicul4 transmijitoare. In neuronii aminergici, veziculele aminergice mari confin o cantitate mai mare si mai concentrati de transmigitor decat veziculele mici. Totusi, veziculele mici, similare ca mirime cu veziculele colinergice, mediaz eliberarea transmititorului format din amine biologice prin zonele active ale terminatiilor nervoase aminergice.Structura microscopicat si biochimia SNC al omului us Spre deosebire de acestea, veziculele mari confin transmigatori aminici cu moleculi mici, miez proteic si peptide. Neuropeptidele nu sunt exocitate de veziculele sinaptice mici de citre acest mecanism de facilitare specializat. Deoarece toate neuropeptidele se gisesc in mod exclusiv in veziculele mari ale neuronului, teriminalele nervoase menjin probabil si_ mecanismul mai primitiv de eliberare specific celulelor glandulare (Schwartz 1991). fn ceea ce privefte membrana veziculelor s-a constatat ci aceasta confine proteine specifice. Veziculele sinaptice au doud proprietaji importante; migcarea sii medierea cxocitozei. Unele proteine din membrana veziculeleor sinaptice participa la aceste activit&ti. Vericulele se misc de la aparatul Golgi citre terminalul nervos cu ajutorul transportului axonal rapid. Odati ajunse la terminal, ele se aliturd marelui rezervor de vezicule caracteristice profilului sinapsei. In vederea cliberirii transmigitorului prin exocitoz’ la nivelul zonelor active, veziculele trebuie deplasate din rezervor catre locurile de incircare (docuri) de pe membrana sinaptic’, proces numit mobilizare. Mobilizarea veziculeleor este mediati de citre elementele citoscheletice si de citre proteinele sale asociate. O protein’ din membrana veziculelor, numiti caldesmin, leag’ filamentele actinice, tubulina si ionii de Ca’*. Alte proteine inhibi mobilizarea. Migcirile moleculare active dispun de motoare moleculare lineare si motoare moleculare rotative care nu sunt altceva decat ATP-aze sau GTP-aze. Motoarele moleculare lineare sunt macromolecule proteice capabile s& remorcheze organitele celulare i s le transporte de-a lungul unor structuri fibrilare citoscheletice de tipul microfilamentelor si microtubulilor. Capetele motoarelor moleculare lineare au in alcituirea lor un domeniu motor de forma globular ce confine circa 300 de aminoacizi, prin care pot lega atat nucleotidul ATP cat si structura citoscheletali de-a lungul cireia se deplaseazi. Marea majoritate a motoarelor moleculare lineare aparjin urmatoarelor trei_mari_ familii: familia miozinelor, familia dincinelor (dincine axoneurale din cili si flageli si dincine citoplasmatice implicate in mitozi) si familia kinezinelor implicate in transportul organitelor in prelungirile neuronilor. Scholey (1990) mentioneazt si familia dinaminelor care deplaseaz& microtubulii unii fafi de alji prin miscari de glisare. © moleculi de kinezin& poate parcurge de-a lungul micrtubulilor distante de ordinul milimetrilor, deci uriase in raport cu dimensiunea moleculei de kineaz’i. Dupa Schnitzer si Block (1997) pasii kinezinei sunt de 8nm iar pentru fiecare pas este hidrolizati o moleculi de ATP. Spre deosebire de miozine si dineine kinezinele au unul din capete atagat de microtubul si un timp suficient pentru ca celilat capt si se lege si el de acelasi microtubul, inainte ca primul cap si se desprind’. Motoarele moleculare lineare percep polarizarea in felul lor, inci necunoscut, si injeleg fra greg directia de deplasare. De multe ori, sensul de deplasare al kinezinelor de-a lungul microtubulilor este invers fay’ de cel in care se deplaseazt dineinele de-a lungul aceluiasi microtubul. Pozifia domeniului motor este cea de care depinde sensul de deplasare. La uncle kinezine, domeniul motor este plasat la capatul amino al langului, iar la altele Ja extremitatea carboxilic (Henningson si Schlima 1997).Structura microscopical si biochimia SNC al omului 7 fn prima cale, care durez’ pani la un minut de la exocitozi, excesul membranar din afara zonelor active formeaz& fragmente capitonate cu clathrin. Clathrinul formeaz& un grilaj in jurul fragmentelor care in final ia forma unei vezicule mici capitonate. Dupa disparitia inveligului de clathrin aceste vezicule servesc iarigi ca vazicule sinaptice. Aceasti cale corespunde reciclarii cai. A doua cale este urmati numai de o mici porjiune membranari. Reciclarea membranari este semnificativa numai in cazul unei activitagi nefiziologice. In acest proces, membrana este luati rapid din plasmalemi $i reintrodusi in terminal ca cistern’ sau vaculd necapitonat, mare. Majoritatea acestor porjiuni asimilate apar in apropierea locurilor de eliberare, pe cind altele se intalnesc la distanyé de zonele active. Aceasti cale ar putea corespunde transcitozei. parte din membrana recuperati nu este reciclati in vezicule functionale, desi se reintoarce in corpul celular. Studiile cu peroxidazi au aratat ci in timpul activitajii sinaptice o parte din aceste fragmente urca in lizozomi cu ajutorul transportului axonal retrograd rapid, unde sunt degradate. Veziculele vechi si uzate sunt inlocuite de uncle noi care sunt aduse in terminale cu ajutorul transportului axonal anterograd, rapi Dupi Heuser i Reese (1981) exocitoza veziculelor sinaptice si recuperarea membranei implic’ mai multe etape. Initial veziculele se apropie de zona activa cu ajutorul unei energii provenite, probabil, de la proiectiile dense ( pirti specializate ale membranei de la nivelul zonelor active). Aceste structuri constau din actin si proteine ancorate de actin’. Veziculele apropiate de proiectiile dense par a fi lipite de ele, in imediata apropiere a membranei presinaptice, chiar in absen{a impulsului nervos. Intrarea ionilor de calciu odati cu aparitia impulsului duce ta lipirea gi fuziunea membranei veziculeleor de membrana sinaptic’. Fuziunea este urmata de fisiunea tuturor componentelor membranare si de deschiderea veziculelor. Ulterior, embrana veziculelor colabeaz si fuzioneazi cu membrana externa drept consecinfi a fluidificarii membranei. in final, o parte din membrana veziculei este recuperat prin reutilizare, iar alta piriseste terminalul reintorcAndu-se in corpul celular, la lizozomi unde este degradati. Cand refacerea (recuperarea ) membranei veziculare este blocati membrana veziculelor sinaptice postexocitoz se adauga fefei plasmatice a membranei sinaptice, ingrosand-o destul de mult (Torri-Tarelli si colab. 1990). Cand exocitoza este indusa de toxin’, in situafia in care endocitoza poate avea loc (adiugarea Ca” extracelular) refacerea membranei veziculelor se mentine paralel cu exocitoza, astfel incat profilul terminalului nu se deosebeste de cel din repaus. Membrana veziculelor difer& dupa tipul neuronal de transmitere. In plus, fiecare tip de neuron are proteine membranare caracteristice pentru ‘impachetarea $i prelucrarea substanjelor transmifitoare caracteristice. jn cei mai mulfi neuroni, substantele nu pot fi utilizate ca transmifatori daca nu sunt impachetate. Astfel, aceste celule se deosebesc nu numai din punct de vedere al cAilor enzimatce de biosintezi a transmigitorilor, dar si din punct de vedere al spe paratului lor de impachetare. Aceste specificititi prezinti importang’ nu numai teoretic’, dar si terapeutic’, deoarece fiecare sistem biologicStructura microscopicat $i biochimia SNC al omulut 19 sinaptic& prin difuziune. Dupa hidrolizare, colina este menjinuti intr-o concentra- fie mic’ in rezervoarele din cutele joncjionale, de unde este trimis& in terminapiile nervoase colinergice printr-un mecanism de absorbtie. |; Exist multe cli enzimatice care degradeazi substanjele transmifitoare in fesutul neuronal si neneuronal. Aceste enzime, importante pentru controlarea concentrafiei transmijatorului din neuron sau pentru inactivarea transmifatorului difuzat in fanta sinapticd, nu sunt implicate direct in transmiterea sinaptic’. Multe din aceste c&i degradative au importanfi clinic&, deoarece constituie locuri de aciune ale medicamentelor gi de stabilire a diagnosticelor. De exemplu, inhibitorii monoamin-oxidazelor, care blocheazi degradarea transmigitorilor aminici din celule, sunt utilizaji in mod curent pentru controlul hipertensiunii arteriale si pentru tratarea depresiei. Un alt exemplu este acela al enzimei intracelulare catecol-O-metiltransferazei, important pentru degradarea aminelor biogenice. Ea poate fi descoperita in citoplasma celor mai multe celule, inclusiv in neuroni, dar este mai evidenti in rinichi si ficat. Concentrarea metabolitilor enzimatici in fluidele corpului serveste drept indicajie diagnostici indirect asupra eficacitatii medicamentelor care afecteaz& sinteza sau degradarea aminelor biogenice la nivelul jesutului nervos. © caracteristica postsinapticd, care deosebeste peptidele neuroactive de transmigitorii cu moleculd mic, este rata lor inceati de eliberare si inlaturare. Singurele mecanisme de inliturare a peptidelor sunt: difuziunea si proteoliza peptidazicé extracelular’. inlaturarea inceat& a peptidelor contribuie la prelungirea duratei de acjiune. Reabsorbjia unei substanje transmigitoare din fanta sinaplicl este ‘mecanismul cel mai comun de inactivare. La nivelul terminalelor nervoase se afl mecanismele de absorbjic a transmigitorilor cu cea mai mare afinitate. Aceste jnecanisme sunt mediate de moleculele transportoare din membrana terminalelor nervoase sau de celulele gliale cu o constant de legare de 254M sau mai putin. Mecanismele de absorbjie cu inalt& afinitate au fost descrise prima dati pentru norepinefrina, dopamina si serotonin’. "Aceste mecanisme de absorbjie sunt caracteristice unor anumifi neuroni. ‘Astfel, neuronii noncolinergici nu adun’ colina cu afinitate crescuti, iar unele psihotrope puternice blocheaz aceste procese de absorbtie (de exemplu cocaina pentru norepinefrind si antidepresivele triciclice ca imipramina pentru serotonina). Aplicarea unor medicamente corespunzatoare care blocheazi absorbjia prelungerte si intireste actiunea aminelor biogenuce si a GABA. in ultimii ani au fost caracterizate multe molecule transportoare a iferitelor substanfe. In categoria primelor intr’ Na’, K*, ATP-azele precum si numeroase permeaze bacteriene (de exemplu cele transportoare pentru glucoz). Proteinele cu Pispndire membranar& trec prin membrana celular de mai multe ori. Ca majoritatea proteinelor membranare, la eukariote aceste molecule sunt glicozilate in numeroase locuri care aparjin domeniului extracelular. Transportorii care adun’i transmigitorii depind de schimburile ionoice, special de Na® si operezt prin utilizarea energiei ATP. Prin urmare, comunicarea sinaptici depinde de dou’ clase de molecule: de mesagerii chimici si de receptorii cu poarti chimicd. Pani acum am putut vedea modul in care mesagerii chimici sunt impachetaji in veziculele neuronului.Structura microscopicd si biockimia SNC al omului 121 cerebrale, medulare, de nervi periferici sau musculare, fapt datorité ciruia maladia a fost considerata funcjionala. Ulterior s-a constatat c4 miastenia gravis este o afectiune autoimuna, in care se produc anticorpi impotriva receptorilor acetilcolinici nicotinici. Acesti anticorpi diminueaz’ transmiterea sinapticd prin reducerea numérului receptorilor functionali sau prin impiedicarea interactiunii ACh cu receptorii. In astfel de condigii diminueaz’ mult fora musculard. Dup’ Rowland (1991) aceasti slabire muscular are patru caracteristici; 1. Diminuarea forjei musculare afecteazi adesesa mugchii cranieni ai pleoapelor, ochilor, orofaringelui, dar si pe cei ai membrelor. 2. Spre deosebire de alte boli ale mugchilor si nervilor, severitatea slibiciunii variazi in cursul aceleiasi zile, de la o zi la alta, sau chiar pe perioade lungi ( perioadele de remisiune alternand cu cele de exacerbare). 3, Nu exist nici un semn clinic conventional care s& indice o denervare muscular similar afectirii unitiii motorii (disparitia reflexelor tendinoase sau atrofie muscular) sau semne electromiografice de denervare. 4, Diminuarea forfei musculare poate fi tratati cu medicamente care inhibi acetilcolinesteraza, enzim’ care degradeazi ACh. Doua descoperiri fcute in anii ‘30 au dus la incadrarea miasteniei in randul bolilor de transmisie neuromusculara. Dale si colab (1934) au demonstrat ci transmiterea la nivelul jonctiunii neuromusculare este mediati de ACh. Walker (1936) a constatat c4 inhibitorii acetilcolinesterazei (fizostigmina si neostigmina) duc la disparitia simptomelor miasteniei gravis. Intre 1941 si 1960 Harvey si colab (1941), Rowland si colab (1960), Simpson (1960) au descris in detaliu baza fiziologica a acestei maladii. Patternul acestei anomali se aseamini cu patternul indus in muschiul normal de a-tubocurarin’ (curara), care blocheazi receptorii ACh si inhiba acjiunea ACh Ja nivelul jonctiunii neuromusculare. ‘Neostigmina, inhibitor al colinesterazei, creste durata de acfiune a ACh la nivelul joncjiunii neuromusculare. Dupi identificarea sindromului clinic s-a constat c& aproximativ 15% din pacienfii adulfi cu mistenie au o tumor’ benign’ la nivelul timusului (timom). in 1939 Blalock si colab au fost primii care au afirmat ci dup’ inlaturarea timomului, simptomatologia se amelioreaz’. In 1950 Blalock si Harvey au constatat ci extirparea timusului pacienjilor cu miastenie duce la reducerea simptomelor. Acest procedeu a devenit acum o terapie standard. Rolul imunologic al timusului a fost stabilit de abia in anii ‘60. ‘Simpson (1960) a fost unul din primii autori care a sugerat c& miastenia este © boala imunologic’. Conceptul modern cu privire la miastenie a apirut o data cu izolarea si caracterizarea receptorilor ACh nicotinici. In anul 1966, Chang gi Lee au izolat de la serpii_veninosi 0 alfa-bungarotoxini care duce a paralizie prin lezarea ireversibild a receptorilor ACh de pe placa terminal. Ulterior, Changeux si colab (1971) si Miledi si colab (1971) au utilizat toxina pentru a izola si purifica receptorii ACh din oganele electrice ale iparului electric. In 1973 Fambrough si colab au utilizat alfa-bungarotoxina radioactiva in scopul marcarii receptorilor AChStructura microscopica si biochimia SNC al omului 123 Pierderea receptorilor se datoreazi probabil cresterii tumoverului si degradarii receptorilor ACh. Oricum, nu exist& nici 0 relafie consistent intre concentratia anticorpilor directionati impotriva receptorilor ACh si severitatea simptomelor. Acest fapt s-ar explica prin prezenja la miastenici a anticorpilor policlonali. Ei sunt produsi de diferite celule B ca rispuns la diferiti determinangi antigenici, iar serul diferitilor pacienji confine anticorpi cu specificitafi diferite (Rowland, 1991). Dup& opinia autorului citat, reactia autoimuna depinde de interactiunea celor tei molecule din complexul trimolecular: 1) 0 peptid’ imunogena a receptorului ACh sau o peptidi care mimeazi receptorul ( antigen); 2) un antigen specific al celulelor T receptoare; 3) calsa a-Il-a a moleculelor complexului major de histocompatibilitate (CMH), care este exprimati pe celulele cu antigen. Celulele T devin reactive impotriva receptorilor ACh. ‘Aceste date deschid drumuri noi pentru terapia blonavilor care nu se amelioreaza suficient cu medicamelte anticolinesterazice sau cu timectomie. Prin urmare, miastenia gravis poate fi mai mult decat o boal’. ‘Astizi se stie c& pacienfii cu miastenie congenital nu au anticorpi fay de receptorii ACh. Prin urmare exist dou’ forme distincte de miastenie : o forma autoimund cAstigat’, care apare la copiii mai mari si la adulti ( cu anticorpi fay de receptorii ACh) si 0 miastenie congenital’ mostenitX nonimuna (fara anticorpi impotriva receptorilor ACh). Chiar la adulfi, anticorpii se gisesc mai mult la pacienfii cu miastenie generalizat’, decat la cei cu simptome musculare localizate Ta un singur muschi ocular, de exemplu. ‘Si Engel (1984 si 1988) gi Vincent gi colab (1977) au aritat c& miastenia este un sindrom heterogen. La unele cazuri se gisesc anomalii ale terminalelor presinaptice cu afectarea eliberirii ACh, in timp ce la altele predomin’ tulburitile presinaptice (lipsa congenitali a acetilcolinesterazei, alterarea capacitiii receptorilor ACh de a reacfiona cu ACh sau diminuarea anormali a numirului receptorilor ACh). Lipsa acetilcolinesterazei are caracteristici bine stabilite. Potentialele plicii terminale nu apar ca in miastenia gravis deoarece sunt mult prelungite, insusire care explica raspunsurile repetative. Studiile citochimice au relevat ci acetilcolinesteraza este absent la nivelul membranei postsinaptice. in contrast, receptorii vizualizafi cu ajutorul bungarotoxi- nei radioactive sunt pistrati. fn sindromul de incetinire canaliculara, in care existi o deficienti (prelungire anormal) in deschiderea canalelor receptoare la ACh, apare o slabire proeminenté a musculaturii membrelor. In miastenia gravis sunt afectayi aproape in mod constant muschii ochilor si orofarinxului. Potengialele plicii terminale din sindromul de incetinire canalicular’ sunt prelungite ca in sindromul deficientei acetilcolinesterazei. Acetilcolinesteraza este prezenta si are o chinetica enzimatic& normala, dar pliurile jonctionale sunt degenerate, iar numarul receptorilor este redus. Terapia curenti a miasteniei gravis este eficace, dar nu ideala. Cu aproximativ 30 de ani in urm&, rata mortalitajii miasteniei era de 33%, dar acum numai pujini pacienji mor din aceastd cauzi, iar speranja de viaga este aproape normal. Aceste modificiri se datoreazi terapiei intensive, ventilajiciCapitolul III ANATOMIA FUNCTIONALA A SISTEMULUI NERVOS Introducere Dupi cum detaliile structurale practice releva principiile lor functionale, tot aga si cunostinfele de neuroanatomie aduc date fundamentale cu privire la modul de funcgionare a sistemului nervos. Astiizi, multe din datele cu privire la functiile cerebrale inalte depind de cartografierea rafinati a circuitelor neuronale cu noile tehnici anatomice. Introducerea in anii ‘50 a microscopiei electronice in neuroanatomie a dus la descoperirea structurii sinapsei si a ilustrat faptul ci diferite clase de neuroni formeazi CONEXIUNI cu caracteristici destul de diferite. Localizarea sinapsclor pe suprafaja neuronului (dendritice, axonale, somatice) influenfeazi att functia celulei, cat si organizarea conexiunilor neuronale. Introducerea tomografiei cu emisie de pozitromi (TEP) si a rezonanjei magnetice nucleare (RMN) a pus la dispozitie date cu privire la neuroanatomia functionala a fiinfei umane in timpul experimentelor comportamentale. Ca urmare a acestui fapt, ne putem face o idee clari cu privire la regiunile cerebrale implicate in multe funcyii cognitive complexe. Astfel, se poate urmiri cu mare fidelitate fluxu] informatie’ senzoriale periferice prin mduva spinarii si creier, transfornarea sa in comandi motorie si cursul comenzii c&tre organul efector. ‘Apoi, pentru injelegerea adecvat a raportului psihic-creier, nu este suficient si ne limitim la descrierea neurotransmigitorului, a circuitelor neuronale si a organizarii topografice a proiectiilor acestora de la o regiune cerebral la alta. Se impune gi o analiza la nivel anatomic global, care si evidentieze modul de grupare a elementelor neuronale de-a lungul nevraxului si diferentierile de organizare intre marile grupari de substanja nervoast, ce prezinti o semnificajie relevant atat pentru codificarea eficienti a informatie’ spajiale in creier, cat si pentru latura psihocomportamentala, Este ins& locul si observiim c& anatomia si fiziologia clasici a sistemului nervos $-aU constituit si s-au dezvoltat ficdind abstracfie aproape total de modul de implicare a diferitelor structuri si procese neurofiziologice in producerea vietii si activititii psihice. Aga s-a ajuns la elaborarea unor modele anatomice statice (considerearea structurii in sine, ca ceva dat si inert) si a unor modele fiziologice de tip robot, in care funcjionarea unui centru sau segment nervos era privitd ca ceva autonom, independent de funcjionarea celorlalte.‘Anatomia funcfionali a sistemului nervos 7 Acesta dispune de o arhitectura complex guvernata de seturi relativ simple de principii functionale, organizationale si de dezvoltare. Luate impreund aceste principii clarific’ imensitatea detaliilor anatomice ale creierulu Critereiile de delimitare a segmentelor si formatiunilor care alcituiesc sistemul nervos sunt diferite. Astfel, avem criterii de ordin topologic- pozitional si in raport cu ele se delimiteazi sistemul nervos central compus din creier si méduva spintirii gi sistemul nervos periferic compus din ganglioni si nervi periferici care se situeazd in afara creierului si m&duvei spindrii. Din punct de vedere anatomic, sistemul nervos central este separat de sistemul nervos periferic, dar functional ele se interconecteaz4 gi actioneazA conjugat unul asupra celuilalt. Sistemul nervos periferic are dowd componente: somatic si autonomi Diviziunea somatici include neuronii senzoriali din ridacina dorsal si ganglionii cranieni care inerveaz& piclea, muschii, articulafiile gi aduc informayii senzoriale citre sistemul nervos central cu privire 1a pozitia muschilor, membrelor si a mediului din afara corpului. ‘Axonii neuronilor motori somatici, care inerveaz& muschii scheletici si care se proiecteazii citre perfierie, sunt adesea considerafi ca facind parte din diviziunea somatic’, desi corpul lor celular aparfine sistemului nervos central. Componenta anatomic a sistemului nervos periferic este reprezentatt de sistemul motor pentru viscere, pentru muschii netezi si pentru glandele exocrine. El are trei subdiviziuni segregate spafial: sistemul simpatic, sistemul parasimpatic si sistemul nervos enteric. Sistemul simpatic participa ca rispuns al corpului la stress, iar cel parasimpatic actioneaz pentru conservarea resurselor corpului si restaurarea homeostazici. Sistemul nervos enteric controleazi functia muschilor netezi ai intestinelor. in interiorul sistemului nervos central se delimiteaz pe vertical’, dupa acelasi gen de criterii, segmente inferioare sau posterioare si segmente superioare saul anterioare (cefalice). Sistemul nervos central al adultului poate fi impartit in sase regiuni anatomice dezvolatate fiecare dintr-o anumiti diviziune a tubului neural. Cele sase diviziuni sunt: 1) m&duva spin&rii, 2) bulbul rahidian, 3) puntea si cerebelul, 4) mezencefalul, 5) diencefalul si 6) hemisferele cerebrale. © alti grapi o reprezinti criteriile de ordin genetic (filogenetic si ontogenetic). in concordanga cu acestea, s¢ pot delimita formatiuni filogenetic vechi si formatiuni filogenetic noi, formafiuni cu maturizare ontogenetic’ timpurie sau primari si formajiuni cu maturizare ontogenetic tarzie sau secundard. In plan functional, formatiunile filogenetice vechi si cu maturizare ontogenetic’ timpurie se leaga de realizarea unor acte reflexe simple, indscute, iar cele filogenetice noi cu maturizare ontogenetica tarzie de efectuarea unor acte reflexe mai complexe, impuse de adaptarea individual’ pe baza invayérii sau achizifieie unei experiente noi la condifiile aleator variabile ale mediului. Se poate deci afirma c& - méirirea complexitijii modului de existengi al organismelor animale si a gradului de dificultate al situafiilor problematice cu care le-a confruntat mediul extern a determinat insisi evolujia sistemului nervos ca mecanism de comandi - control, diferengicrea lui structural si aparifia unor formatiuni noi cu capacitate informatio- nal-integrativa (reflex) superioar’.‘Anatomia functionala a sistemalui nervos 9 nervos distrus si faciliteaz& procesele compensatorii, mediazi neurosecrefiile, care, potrivit cercetirilor biochimice contemporane, sunt esenfiale in mecanismul general de autoreglare a activitijii reflexe. Rolul celulelor gliale in recuperarea functiei dupa agresiuni diferi la nivelul SNC i periferic. In sistemul nervos periferic macrofagele sunt atrase la locul leziunii pentru a degrada segmentul distal al axonului cu ajutorul proteazelor pe care le secreti si prin fagocitarea ditritusurilor. De asemenea ele favorizeazii regenerarea nervului periferic prin secretarea factorilor necesari proliferirii celulelor Schwann, La nivelul SNC inlaturarea detritusurilor este efectuat’ de celulele microgliale si astrocite. Probabil ci macrofagele nu pot penetra bariera hematoencefalic’. Celulele gliale modifici si organizarea sinapselor neuronilor afectaji. in regiunea din apropierea corpului celular al neuronului postsinaptic celulele gliale depirteaz4 elementele pre si postsinaptice ale sinapselor. Ca urmare a acestui fapt numarul contactelor presinaptice se reduce, iar potenfialele sinaptice excitatorii evocate in celula lezati apar mai mici ca amplitudine. Totusi, celulele mai pot fi excitate prin sinapsele dendritice, care in cazul celulei normale sunt ineficiente. Cand axonii regeneraji fac conexiuni cu noi celule fint& apar si inputuri normale in corpul celulei. Cand neuronul nu poate restabili astfel de contacte cu celulele fint4 neuronul moare, iar microglia inl&tura resturile celulare. Desi SNC este constituit din circa o sut& miliarde de neuroni, sarcina studierii conexiunilor acestui imens numir de celule este simplificats de trei considerente. Primul se refer la faptul c& neuronii individuali nu sunt unici. De exemplu, fiecare mie de neuroni motori spinali si de celule piramidale hipocampale indeplinesc funcfii similare. Al doilea argument se sprijind pe faptul c& diferite tipuri neuronale nu au distribuie randomizaté, ci sunt adunafi in straturi sau in grupe celulare numite nuclei, care sunt conectafi intre ei formand sisteme senzoriale motorii si motivafionale. Astiel, pentru infelegerea organizirii SNC uman avem nevoie (numai) de cunoasterea grupurilor nucleare majore ale diferitelor sisteme senzoriale si motorii, de aprecierea relajiilor dintre acestea, precum si de legatura lor cu sistemul motivagional al creierului. ‘Al treilea punct se sprijina pe cunoasterea importanjei funcional a multor grupe nucleare cheie. in prezent, anatomia creierului poate fi studiati nu numai static ci si dinamic legata de activitatea comportamentalai a individului. I. MADUVA SPINARIT Plasaté in interiorul canalului vertebral, m&duva_ spinarii reprezinti segmentul distal inferior al SNC gi este filogenetic formatiunea cea mai veche. Are forma unei tije turtite antero- posterior si se intindeAnatomia funcfionali a sistemuluinervos 131 Fig. 6. Secjiune schematics prin " 0 miduva spindrii 1. Sanul colateral posterior; 2. San- jul colateral anterior; 3. Salnyul median anterior; 4, Réidacina ven- LG 8 trald; 5. Aria somatomotorie; 6. Aria Ty wi 8 Art Somatteniv, 9. RA WY dacina dorsala; 10. Septul median: 11 antl median posterior Lildaa SSeS ty 5 Liz Comul medular anterior are un aspect neregulat si confine neuroni cu corp celular mare care dau nastere fibrelor motorii, ajungind prin nervul spinal la mugchii scheletici. Cornul medular dorsal este mai lung si mai subjire decat cel ventral. Intre capul cornului dorsal si periferia miduvei se interpune o lam® subjire de substan{ alb& numiti zona marginal a lui Lissauer. Imediat ventral de zona lui Lissauer se afli o band& subjire de substang& cenusic numita stratul zonal al lui Waldeyer, iar ventral de acest strat se afl substanja gelatinoasi a lui Rolando, care primeste in concavitatea sa capul cornului dorsal. La jonciunea cornului dorsal cu comisura cenusie se afl& coloana veziculari a lui Clarke, care se intinde de la al 8-lea nerv cervical pind la al 2-ea nerv lombar. Comul lateral este 0 mica iesitura de substan cenusie situata la partea dorsolateral a comului ventral (Fig. 7). Pentru infelegerea functiilor care-i revin, descrierea substangei cenusii trebuie completat% cu datele de histofiziologie. Astfel, anterior canalului ependimar situat centromedular, avem zona motorie, iar posterior acestuia zona senzitiva. Aceste dout teritorii, motor si senzitiv, se subdivid fiecare intr-o arie somatic’ periferic& si o aric vegetativa central. In teritoriul motor intalnim o arie somatomotorie, care corespunde capului comului ventral si care participa la inervafia muschilor scheletici si 0 arie visceromotorie, care corespunde bazei comului ventral si comisurii cenusii preependimare. Aici gisim centri de origine motorie ai simpaticului. {in grosimea cornului ventral se gisesc neuronii striomotori (pentru muse! striagi) ale ctror prelungiri formeazi ridicinile ventrale ale nervilor spinali (Fig. 8). in cornul ventral se gisesc si neuroni ale cror prelungiri trec prin substanta alb’ a cordoanelor (neuroni cordonali) si fac legitura cu diversele etaje ale miduvei. Neuronii cordonali sunt de trei feluri: omolaterali (leag’t dou’ etaje ale m&duvei de aceeasi parte a liniei mediane), heterolaterali (leagi un etaj dintr-o parte a m&duvei cu un alt ctaj situat de cealalti parte a liniei mediane si bilaterali (prelungirile acestor neuroni se duc la ambele jumatiji ale maduvei).‘Anatomia funcjionald a sistemuluinervos 133 celule vegetative, ce dau nastere fibrelor motorii ale nervilor simpatici si care se numesc neuroni lissomotori. Prelungirile axonice ale acestor neuroni trec de-a lungul ridicinilor ventrale ale nervilor spinali si prin ramurile comunicante albe, pentru ca in final s& ajungd la lanjul simpatic laterovertebral. Acesti neuroni alcituiesc in lungul ariilor vegetative ale substanfei cenusii dou’ coloane longitudinale si paralele: coloana intermediar’ lateral’ (localizata in cornul lateral al miduvei) si coloana intermediari central sau medial. fn coloana intermediara lateral, la nivelul miduvei cervicale inferioare si toracale superioare (intre C, si Ts), se giseste centrul iridodilatator sau centrul ciliospinal al lui Budge, ceva mai jos intalnim un centru cardiac, iar in miduva toracic& inferioari un centru splanhnic. jin m&duva sacrat, sub S5, se gaseste nucleul simpatic inferior al lui Jacobson, care d& inervafia simpatici a viscerelor pelviene (rect, vezict, vezicule seminale, etc.) Coloana intermediar’ medial este considerati de uni autori ca fiind de origine simpatict, iar de alfii parasimpatica. Laruelle a descris 0 alti coloan’ vegetativa sacrati situati pe partea medial a corului ventral, ai c&rei axoni se indreapti de-a lungul ramurilor plexului sacrat catre viscerele pelvisului, c&rora le asigura inervafia parasimpatic’. ‘Acest centru reprezinta sediul unor acte reflexe de micjiune, defecare, funcfie genital’ etc. Unii autori firma c& centri parasimapatici se afli pe toati lungimea miduvei, iar fibrele lor pirisesc miduva de-a lungul ridicinilor dorsale ale nervilor spinali. in ariile vegetative ale substanjei cenusii intalnim si celule vegetative care primesc impresii senzitive legate de viata vegetativa precum si numerosi neuroni cordonali gi intercalari. ~ Aria somatosenzitiv cuprinde cea mai mare parte a cornului dorsal. in interiorul ei se gasesc numerosi neuroni intercalari, care se articuleaza in parte cu neuronii striomotori ai cornului ventral legand in felul acesta cornul dorsal senzitiv de cel ventral motor, formand astfel substratul anatomic al arcului reflex. Neuronii cordonali se aflé repartizayi in capul comului dorsal, la nivelul coloanei veziculare a lui Clarke sau chiar in baza cornului sub forma de nuclei. La acestia se termin’ majoritatea fibrelor senzitive ale ridicinii dorsale a nervului spinal, care aduc impulsuri de la diverse forme de sensibilitate. De la nivelul lor pornesc alte fibre, care trec intr-unul din coloanele maduvei si formeaz’ diferite tracturi senzitive, care urcd spre segmentele superioare ale nevraxului. in afara celulelor nervoase descrise, in substanga cenusie a maduvei, exist’ gi fibre nervoase amiclinice reprezentate de: axonii neuronilor intercalari; axonii celulelor cordonale, care pirisesc substanta cenusie pentru ca, dupa un anumit tract de-a lungul cordoanelor de substan albi, si revind in substanfa cenusie a unui etaj diferit de cel de origine; fibrele ridacinilor ventrale ale nervilor rahidieni (axonii celulelor striomotorii gi ai celor lissomotorii); fibrele ridicinilor dorsale ale nervilor spinali, care se termin& fn neuronii cornului dorsal; si porjiunea terminala a fibrelor corticospinale si subcorticospinale, care sfarsesc in neuronii striomotori ai maduvei.‘Anatomia functionali a sistemului nervos Bs Redam in continuare anaomia si functia acestor straturi. Stratul I, foarte subtire si prost definit, prezint& un aspect reticular determinat de minunchiurile fibrelor nervoase care il intretaie. *Corpii_neuronali mici, intermediari si mari au in majoritate un aspect fuziform. Denumit stratul lui Waldeyer sau zona marginal, localizata in regiunea cea mai superficial’ a comnului dorsal, are un rol important in transmiterea senzafici termice si dureroase. Stratul IT confine numerosi neuroni mici traversafi de grupurile fasciculare ale funiculului dorsal. Acest strat are 0 zona dorsalti de culoare inchisi gi o zoni ventral palida, Stratul I sau substanta gelatinoas& primeste informagii aferente de la fibrele nemiclinizate si le integreazi cu cele ale fibrelor aferente subjiri mielinizate care se proiecteaz in stratul I. Stratul II are neuroni mult mai mari, mai variafi si mai rari. Stratul IV, mai afinat si mai heterogen, este traversat de numeroase fibre. Corpii neuronilor, foarte diferiti ca forma si mérime sunt mici, rotunzi, triunghiu- lari intermediari si stelaji mari, Straturile I-IV corespund capului cornului dorsal. Nucleul propriu al comului dorsal, rau definit, corespunde unor .porfiuni din straturile III si IV. Fiziologic, straturile I-IV reprezint’ zonele receptoare principale (primare) pentru terminafiile aferente exteroceptive (cutanate) de la corp si membre. Aici igi au originea si cdteva tracturi (exemplu tractusul spinotalamic), care transmit impulsurile sensibilitigii somatice citre centri nervosi superiori. Tot de aici pomnesc si multe cai polisinaptice complexe, ipsilaterale si contralaterale, intrasegmentare si intersegmentare. Stratul V_ include gatul cornului dorsal. El este divizat intr-o treime lateral si doud treimi mediale. Ambele au populafii celulare eterogene, dar prima confine © multitudine de celule proeminente bine colorate, amestecate cu numeroase fascicule transverse si fibre longitudinale si dorsoventrale. Termenul de formagiune reticulaté atribuit acestei regiuni, mai proeminent& la nivel cervical, dateazi din timpul lui Deiters (1865). Stratul VI este mai evident la nivelul dilatarii membrelor. El se compune dintr-o treime medial formati din grimezi neuronale si dout treimi laterale, format din pachete laxe de neuroni stelafi si triunghiulari. Stratul VI corespunde bazei cornului dorsal. Straturile V si VI primesc majoritatea terminafiilor aferente proprioceptive primare, de la trunchi si membre, precum si proiectiile fibrelor descendente corticospinale provenite din cortexul motor senzitiv si de la formagiu- nile subcorticale, Aceste conexiuni sugereazi implicarea stransi a regiunii respective in integrarea reflexelor de reglare a preciziei miscarilor. Stratul VII congine nucleul lui Clarke prezent in segmentele toracic si lobar superior. El transmite cerebelului informafia cu privire la pozitia si migcarea membrelor. Nucleul intermediolateral localizat tot in segmentele toracic si lombar superior confine neuroni preganglionari autonomi.‘Anatomia functional a sistemului nerves 137 Stratul X, dispus in jurul canalului central, include comisura cenusie ventrala, comisura cenusie dorsala si substanfa gelatinoas’ centrala. Celulele gliale si fibrele comisurale indeplinesc, cu precidere, funcjia de legituri si transfer. Stratul X primeste inputuri aferente similare celor din stratul I si II. Substanta alba intre substanta cenusie gi periferia maduvei se giseste substanja alba, format din fibre nervoase cu teact de mielin’. Ea este dispus’ in trei cordoane simetrice (Fig. 10): Fig. 10 Tracturile miduvei spiniit 1, Tractul (T) vestibulo- spinal; 2. Tractul olivo-spinal; 3. Tractul spino-cerebelos anterior; 4. Tractul spino-cerebelos lateral; 5. Tractul spino-talamic lateral; 6. Tractul spino- cerebelos posterior; 7. Tractul cor: ticospinal lateral; 8. Tractul Burdach: 9. Tractul Goll; 10. Cornul posterior; 1, Canalul ependimar; 12. Comisura cenusie; 13, Cormul anterior; 14. Tractul cortico-spinal anterior. - Cordonul anterior, intre sangul median anterior gi ganful colateral anterior, congine tracturi descendente (corticospinal ventral sau piramidal direct al lui Turck, vestibulospinal, tractospinal, reticulospinal ventral), tracturi ascendente (spinotalamic anterior) si tracturi de asociafie (tractul restant sau fundamental). = Cordonui lateral situat intre sanjul colateral anterior si sanjul colateral posterior confine tracturi descendente (corticospinal sau piramidal incrucigat situat in jumatatea posterioaré a cordonului lateral, rubrospinal, olivospinal, vestibulospi- nal, reticulospinal lateral), tracturi ascendente (spinocerebelos dorsal sau cerebelos direct al lui Flechsig, spinocerebelos ventral sau cerebelos incrucisat (preependimar) al lui Gowers, spinotalamic lateral - format din axonii celulelor capului cornului dorsal incrucisafi retroependimar, care, dupa ce fac sinapsi in talamus, ajung la scoarfa cerebrali a girusului postcentral- spinotectal) si tracturi de asociatie (intersegmentar lateral profund format din axonii neuronilor din substanta cenusie, ce intra fn substanja alba a cordonului lateral de aceeasi parte sau de partea opus’).Anatomia functional a sistemului nervos 139 fn general, directia fibrelor din substanja alb& poate fi : longitudinald (in cordoane), transversal (in comisura alba), si oblick (in ridicinile nervilor spina- Ii), Dupé origine, fibrele ai ciror neuroni se afla in interiorul miduvei sunt endo- gene iar cele ai clror neuroni se situeaza in alte segmente ale SNC sunt exogene. Fibrele endogene sunt fibre de asociafie scurte, neiesind din perimetrul maduvei. Ele fac legituri intre diferite segmente medulare, formand tracturile mentionate. Fibrele de proiectie lungi ies din perimetrul m&duvei, mergand la diferite segmente ale encefalului. Fibrele exogene isi trag originea din ganglionii nervosi periferici si din centrii encefalici. Ele alcituiesc magistralele senzitive si motorii ale SNC. Dupi rolul funcional si directia de transmitere a influxului nervos se impart in: a) fibre ascendente sau centripete, prin care influxul nervos se transmite de la zonele periferice (receptoare) ale corpului spre encefal; b) fibre des- cendente sau centrifuge, prin care influxul nervos de la centrii encefalici se transmite spre periferie (indeosebi spre organele exclusive-muschi si glande) (Fig 12). Fig. 12. Diagrama ciilor ascendente_ si Pg descendente ale miduvei spinirii. Fas. oo culus proprius gi fasciculul dorsolateral a congin fibre ascendente gi descendente. 1, Fasciculul gracilis; 2. Fasciculul cu- neatus; 3. Fasciculul dorsolateral; 4. Tractul spinocerebelos; 5. Tractul spino- 4g talamic lateral; 6. Tractul spinocerebelos ‘ anterior; 7. Tractul spinoolivar; 8. Tractul spinotectal; 9. Tractul spinotalamic anter- ior; 10. Fasciculul longitudinal medial; 11. Tractul corticospinal anterior; 12.Tractul > tectospinal; 13. Tractul reticulospinal pontin; 14. Tractul vestibulospinal; 15. Tractul reticulospinal medular; 16. Tractul rubrospinal; 17. Tracwul corticospinal lateral; 18. Fasciculul interfascicularis, 19. Fasciculul septomarginalis. Nervii spinali Pentru injelegerea adecvati a fiziologiei medulare este necesar s& relatim cdteva date sumare cu privire la anatomia nervilor spinali, care sunt formagi dintr-o rédicin& ventralé si una dorsal. Ridicina ventral igi are originea reali in neuronii striomotori din cornul anterior si este format din axonii care ies prin sanful colateral-ventral al miduvei (originea aparenti). Aceste fibre sunt acompaniate de fibre simpatice plecate din neuronii lissomotori ai regiunilor medulare vegetative.‘Anatomia functional a sistemului nervos 141 tegument (sensibilitatea superficial’ sau exteroceptiva tactil’, termick si dureroas%), de la nivelul oaselor, tendoanelor si muschilor (sensibilitatea profund’ proprioceptiva) si de la nivetut viscerelor prin fibrele simpatice (sensibilitatea profundi interoceptiva). Fibrele ridicinii dorsale pitrund in cordonul posterior, unde se impart in trei categorii: 1) ramuri descendente, care coboara prin cornul dorsal in segmentele inferioare (fibre intersegmentare); 2) ramuri colaterale, care ajung in cornul anterior unde fac sinaps& cu neuronii radiculari (suportul anatomic al arcului reflex monosimpatic); 3) ramurile ascendente, care sunt cele mai importante si mai numeroase, deoarece formeazi tracturile ascendente din miduva cu sau fri sinaps& in substanfa cenusie. Ramurile ascendente sunt la randul lor de trei feluri: a) Fibre scurte de 1-2em, si fibrele lungi care, dupa o prima sinaps& in capul corului dorsal, se incrucigaz pre si retroependimar. Fibrele incrucisate retroependimar formeazi tractul spinotalamic lateral. Ele duc la talamus impresiile termice si dureroase. Fibrele incrucisate preependimar formeaza spinotalamic ventral, care dupi mai multe sinapse cu substanga reticulat’ din trunchiul cerebral se termina in talamus. El transport excitajiile tactile difuze. ) Fibrele mijlocii merg ascendent in 2-3 segmente medulare, Unele se termini in coloana veziculari a lui Clarke, ai ctiror axoni formeazi tractul spinocerebelos dorsal ce ajunge neincrucisat pana la cerebel. Alte fibre se termini la nivelul celulelor din baza comului dorsal, ai ciror axoni incrucisati preependimar formeazi tractul spinocerebelos ventral, care se termini ca si primul in scoar- ta paleocerebelului. Ele duc la acest nivel mesajele proprioceptive de la os, muschi, tendon si articulafii si au rolul de a mengine tonusul, coordonarea si echilibrul. ) Fibrele lungi formeazi tracturile lui Goll si Burdach, care ajung in bulb unde se termina protoneuronul senzitiv. Aceste fibre conduc sensibilitatea interoceptiva profund’, epicritica (nofiunea de pozitie, de atitudine si loc). Din datele de mai sus reiese ca fiecare fel de sensibilitate are c&i proprii. Avem astfel: Fig. 14, Topografia vertebro-radiculara.‘Anatomia functional a sistemului nervos 143 e) C&ile sensibilitatii vestibulare si regl&rii echilibrului (tractul spinocerebe- los, tractul spinomezencefalic, tractul spinoreticulat), care transmit impulsurile de la receptorii situafi la nivelul crestelor acustice. Caile moto La nivelul m&duvei se situeaz& centri de comands, care fie ci trimit direct impulsuri organelor de execufie, realizdnd reflexe necondifionate- somatomotorii gi visceromotorii, fie ck primesc comenzile de la centri encefalici superiori si le retransmit aparatelor de execute, participand la realizarea reflexelor conditionate i a actelor motorii voluntare (intenfionate). Aceasté funcjie de conducere este asigurat’ de fasciculele fibrelor descendente: a. calea piramidali direct sau corticospinal direct’, legati de realizarea motilitafii voluntare igi are originea in aria motorie a scoarjei (zona prerolandic’); b. calea piramidali sau corticospinal ‘IncrucigatX este identic’ dupa origine si funcfie cu prima, cu deosebirea ci fibrele care © compun se incruciseazi la nivelul bulbului; c. calea motorie lungé extrapiramidala (cortico-ponto-cerebelo-dento-rubro- spinal’), cu originea in ariile premotorii si motorii ale scoarjei este calea prin care se finalizeazi migc&rile involuntare; d. calea cortico- strio-nigricd porneste din aceleasi arii si prin ea se realizeazi tot migciri involuntare; e. calea tecto-spinali, cu originea in tuberculii cvadrigemeni, prin care se transmit comenzi la muschii gatului, realiz4nd migcirile reflex necondifionate de intoarcere a gatului la acfiunea stimulilor acustici, luminosi etc, este aceea care intr in structura reacjiei primare de orientare; f . calea rubrospinala isi are originea in neuronii nucleului rosu, merge la neuronii somato- motori din miduv de partea opusa si transmite impulsuri de realizare a reflexelor motorii ortostatice gi statochinetice; g. calea vestibulospinal, format din axoni ai neuronilor vestibulari din bulb (nucleu! Deiters), transmite impulsuri implicate in re- alizarea reflexelor de echilibru; h. calea olivo-spinala, formats din axonii ne- uronilor din olivele bulbare, transmite impulsuri de comand la neuronii somato-ra- diculari; i, calea reticulo-spinal, cu originea in nuclei substanjei reticulate din trun- chiul cerebral, transmite impulsuri de reglare a amplitudinii reflexelor motorii medulare. fn substanja alba in apropierea substanfei cenusii, intre coloanele posterioare sicele intermedio-laterale, se gisesc insule de substangi cenusie (celule nervoase) dispuse in rejea . Acestea alcituiesc porfiunea spinali a formafiunii reticulate (substanfa reticulati a m&duvei), cu functie activatoare si comutativa in raport cu centri medulari Din cele de mai sus rezulté c& desi sub raport anatomic miiduva spintii este un segment pregnant delimitat in cadrul SNC, din punct de vedere funcional se afla intr-o stransa si multilateral conexiune cu celelalte formatiuni - de la bulb pana la scoarfa cerebrala (Fig. 16).Anatomia functional a sisteruluinervos 145 vegetativé, care inerveazi musculatura neteda, glandele, vasele etc. Axonii neuronilor vegetativi din cornul lateral se duc prin ramurile comunicante albe spre ganglionii simpatici paravertebrali (fibre preganglionare). = Activitatea lor este involuntari, ei primesc excitaiile atat de la centrii superiori, cat si de fa periferie. Excitafiile ajung la miduva in centrii vegetativi cu rispindire imprecis’, cum ar fi: centrii pilomotori, vasomotori, etc., care par si existe in toati lungimea miduvei precum si la alii bine localizayi, cum ar fi centrul ciliospinal, anospinal, vezicospinal, genitospinal, etc. fn ciuda faptului c4 in calitatea sa de centru reflex specific miduva spinarii poseda 0 anumiti autonomic, activitatea ci este subordonati influentei etajclor superioare ale SNC, inclusiv scoarfei cerebrale. ‘Astizi, este unanim admis ideea ci fiecare reflex medular are, cel pugin Ja om, o dubla integrare; una primar la nivelul centrilor corespunzitori din maduvi si una secundari la nivelul centrilor superiori, derivatt din principiul subordoniirii ierarhice succesive. 2. Funcjia de coordonare consti in participarea miduvei ca_verigt component’ necesari in reglarea unor acte reflexe: stabilirea ordinii de desfasurare, dozarea intensit&ii rAspunsurilor, modularea ritmului si tempoului. Componentele in care este implicat% funcjia de coordonare a maduvei sunt: mersul, inotul, gimnastica, etc. 3, Funcfia de conducere a impulsurilor este esenfiala in tabloul de ansamblu al activititii reflexe a SNC, iar comparativ cu scoarfa cerebral, miduva spindrii este considerat’ un segment eminamente de legiturd, de transmisie. Tracturile nervoase ale miduvei spinSrii ofer’ doud sisteme de comunicagie intre creier si porfiunile din afara sistemului nervos. Tracturile care transmit impulsurile si informayiile senzoriale de la diferite parti ale corpului c&tre creier poarti numele de tracturi ascendente, iar cele care conduc impulsurile motorii de la creier citre glande si mugchi se numesc tracturi descendente. Fibrele nervoase ale acestor tracturi sunt axoni. De obicei tofi axonii dintr-un anumit tract igi au originea la nivelul corpurilor celulare localizate in aceeasi parte a sistemului nervos $i sfargesc intr-o alt parte. Numele de identificare a tracturilor nervoase reflect’ adesea originea gi terminatia lor. De exemplu, tractul spino-talamic incepe in miduva spinarii si duce impulsurile senzoriale asociate cu senzafia de durere si atingere la talamus. Tractul cortico-spinal igi are originea in cortexul cerebral si transmite impulsurile motorii in jos citre m&duva spintrii si nervii spinali. Aceste impulsuri controleazi miscarile musculare. Tractul cortico-spinal este numit si piramidal, nume dat de forma piramidelor bulbare prin care trece. Alte tracturi descendente sunt numite extrapiramidale. Functia acestora se reflect in controlul activitétilor motorii asociate cu menjinerea echilibrului si posturi‘Anatomia funcjionalé a sistemului nervos 187 Distrugerea ridicinii ventrale C,-T, produce paralizie flasct si atonie a muschilor mainii. Distrugerea celulelor cornului anterior (poliomielita) sau a axonilor lor pefiferici duce la aparifia unei leziuni de neuron motor periferic caracterizatt prin lipsa influenjei tonice asupra muschilor corespunzitori. Lezarea unui nerv mixt, distal de joncjiunea ridacinilor ventrale si dorsale, determin& deficite mixte, senzitiv si motor, insofite si de modificiri trofice (piele subjire, uscat&, cianotica). Aceste tulburari trofice se datoreazi pierderii vasomotricitiii periferice si rolului trofic al sistemului nervos, dupa care urmeaz’ faza de compresiune medularé propriu-zis4, care poate fi parfiala sau totald. ‘Comprimarea cozii de cal (fig. 17) se manifest prin tulburiri de sensibi- litate in sa, paralizie flasc&, tulburiri sfincteriene si genitale, amiotrofii, dureri intense gi precoce fn perineu si in membrele inferioare, abolirea reflexului anal (S;) si abolirea sau diminuarea reflexelor cutanate. Fig. 17. RMN elev prezenfa unei tumori intrarahidiene lombosacrate care comprima ridicinile cozii de cal. Oper- ator s-a dovedit a fi un colesteatom. Tulburirile motorii de la nivelul membrelor inferioare se datoreaz& lezarii neuronului periferic. Tulburirile de sensibilitate au topografie radicular’ intereseazX toate modurile gi se manifest’ sub formi de anestezie. Tulburirile sfincteriene si genitale sunt identice cu cele din leziunile medulare. Tulburarile vasomotorii sunt prezente, iar distrofiile cutanate apar precoce (amiotrofie, mal performant plantar, escare tardive). Lezarea parfial’ a ridicinilor cozii de cal determin’ tulburiri motorii si de sensibilitate de tip pluriradicular.‘Anatomia funcjionali a sistemului nervos 149 b) Durerea de tip mialgic se caracterizeazi printr-o senzajie profunda, neplicuti, perforant’ si este asociati cu redoare muscular’. Ea este localizaté in zona proximal’ a unui membru, de unde iradiazi distal, in funcjie de sediul leziunii. Punctele mialgice, dureroase sunt localizate la nivelul unde ramurile nervoase periferice vin in contact cu fascia sau o perforeazi. ‘Aceste tipuri de durere pot exista separat, dar cel mai frecvent sunt asociate.Aparijia paresteziilor arati o compresiune serioasa si un pericol iminent de instalare a parezei, acestea fiind mai grave decat durerea. Ele constituie 0 indicajie urgent& pentru interventia chirurgicala. Cei mai mulji bolnavi cu compresiune radiculara prezinta frecvent parestezii sau hipoestezie, cea ce denoti c& ridicina este interesati numai parfial. Durerea radicular dispare spontan cind factorul compresiv intrerupe anatomic rid’icina posterioara. ‘Compresiunea medulari si localizarea acesteia in plan vertical si lateral. Pentru localizarea maladiei la nivelul mduvei spinirii trebuie si cunoastem dataliile anatomice si fiziologice ale acestei structuri. De exemplu, specificarea nivelului transvers al tulburarii de sensibilitate sau a celui de afectare motorie ajut la fixarea nivelului leziunii. In plus, semnele cauzate de lezarea tractului corticos- pinal (medial) sau a tractului spinotalamic (lateral) ne pot inlesni localizarea leziunii in segmentul medial sau lateral al m&duvei spintrii. Numai patru tracturi medulare prezint4 importanta clinica. = Tractul cu importang& clinict major este cel corticospinal din coloana lateral a mduvei spinirii. Celelalte ci descendente (tractul rubrospinal etc), desi controleaz& postura si migcarea, au mai pufin& importanji semiologic’. = Sistemul coloanelor dorsale transmite centrilor superiori semnalele de atingere, vibratie si pozifie articular. Dup& ce fac sinapsi cu nucleii coloanelor dorsale, axonii acestor cli se incrucigeaz in bulb. ~ Tractul spinotalamic lateral transport semnalele de durere, temperatura i atingere din partea contralateral a corpului. —* = Tractul spinocerebelos furnizeaz’ informagii cu privire la pozitia corpului in spajiu si la pozitia relativa a segmentelor uncle fafa de altele. Acest tract este afectat de unele ataxii ereditare fri a reprezenta o sursi simptomaticd in cazul altor maladii medulare. Fibrele tractului corticospinal, ale coloanelor posterioare si ale tractului spinotalamic prezint& 0 organizare somatotopica (fig. 19). ‘Aceasti organizare are importangi clinic& in situajile in care este afectat tractul spinotalamic: 1) in lezarea zonei_ centrale a maduvei cervicale sau toracale, si 2) in intervenjiile chirurgicale care au drept scop inl&turarea dureri La nivelul maduvei cervicale si toracale, fibrele sacrate sunt impinse lateral de catre fibrele care intra in m&duva la nivelurile superioare. Cand anumite tumori iau nastere in porfiunile cele mai profunde ale m&duvei toracale sau cervicale, apare asa numitul fenomen de crufare sacrati (fig. 20). Cum aceste leziuni se extind dinduntru in afar’, ele comprimi mai intai fibrele mediale fari a afecta fibrele la-Anatomia functional a sistemului nervos Ist bisturiul mai intai fibrele sacrate si apoi cele lombare $i toracale. Operatia efectuatt sub anestezie local’ permite monitorizarea continua a pierderii sensibilitayii pan’ la objinerea nivelului dorit. Cordotomia poate fi efectuati prin laminectomie sau percutant sub ghidare radiologic. Uneori durerea nu dispare complet sau dispare temporar. Cordotomia cervical nu este lipsit’ de risc. fn cazul durerilor de linie median’ determinate de tumori_pelvine, cordotomia se face bilateral. in astfel de situafii pot fi lezate tractul corticospinal, fibrele autonome descendente, fibrele respiratorii si cele destinate controlului vezical urinar (in peste 50% din cazuri). Parezele, incoordonarea picioarelor si insuficienja respiratorie sunt riscuri mai pujin comune. Compresiunea medulari poate fi partiali sau complet, poate fi la randul ei uni- sau bilateral’. Leziunile maduvei spinarii dau nastere la simptoame motorii si senzitive legate adesea de un anume nivel segmental, senzitiv sau motor. Identificarea nivelului tulburirii motorii sau senzitive (numit nivel motor sau senzitiv) este crucial pentru recunoasterea leziunilor focale din interiorul m&duvei spinirii sau a leziunilor compresive externe care intrerup funcjia subiacenta. in cazul afectirii unei ridicini motorii sau a unor neuroni motori, caracteristicile clinice (pareza, plegia, fasciculafia si pierderea reflexelor tendinoase) pot indica nivelul leziunii spinale. Totusi, clinic este dificil de legat inervajia mugchilor trunchiului si toracelui de anumite semne spinale specifice. fn astfel de situatii, nivelul motor nu poate fi Iuat in considerafie, concludente find numai tulburirile de sensibilitate. In cazul leziunilor medulare transverse, sensibilitatea cutanata se pierde sub nivelul afectiunii respective. Daca leziunea este unilateral’, pierderea sensibilititii este contralateral’, (fig.21). r cea parfiala Fig, 21. RMN relevi prezenja unei compresiuni medulare C,-T,; Operator s-a gisit un meningiom anterolateral drept care a dus la aparitia tulburd- tilor de sensibilitate in jumitatea sting’ subia- cent leziuni,‘Anatomia functional a sistemului nervos 153 Fig, 23. Miclografia cu substangi. de contrast delimiteazi 0 tumori intradu- ral ovalark proiectati in dreptul vertebrei Li-L, care operator s-a dovedit a fi un colesteatom. spinal, se utilizeaz tomografia computerizatt cu substanji de contrast (metriza- mid) injectaté in spajiul subarahnoidian (fig.24). Rezonanja magneticA nuclear’ ne di informagii mult mai precise, fra disconfortul injectirii spafiului subarahnoidian (fig.25). Cu ajutorul potentialelor evocate somato-senzoriale si al undelor inregistrate pe scalp sau deasupra coloanei vertebrale ca rspuns la stimulii senzitivi, putem evalua conducjia prin sistemul Iemniscal al coloanelor dorsomediale. Acest test de misurare a conducjiei centrale este util in evaluarea pacienjilor cu scleroza multipli, precum gi in diagnosticarea altor maladii demielinizate, in care conducyia prin tractusurile cu fibre mielinizate este mult intarziat sau blocati Din cauza leziunii, unul sau mai multe varfuri ale potenfialelor somato- senzoriale evocate pot fi absente sau intarziate. Potentialele evocate prezinti importan{i intrucat ele pot releva leziuni care nu pot fi detectate clinic si pentru ci ele ajutt la interpretatrea semnelor si simptomelor echivoce. Potenfialele somato-senzoriale evocate pot fi anormale si in cazul leziunilor infiltrative si compresive, dar tipul de anormalitate nu variazi cu etiologia. in plus, potenfialele evocate sunt utilizate si in sala de operatie pentru prevenirea lezarii maduvei spinarii in timpul actului chirurgical. Sindroame medulare caracteristice ‘Traumatismele vertebromedulare apar cel mai frecvent in cadrul accidentelor de circulajie. Sindroamele rezultate depind de extinderea leziunii medulare, de compresiunea acesteia de catre vertebra deplasat’ si de hemoragia local. In aceste condifii, poate aparea transsecjiunea medulara complet sau partial’.155 Hemisecfiunea sau compresiunea medulari parfialé unilateral’ se manifest prin asa-zisul sindrom Brown-Sequard. Acest sindrom urmeazi de obicei fazei radiculare si numai rareori constituie prima manifestare neurologic& a unei compresiuni medulare. Sindromul Brown-Sequard se traduce prin semne lezionale directe radiculare si semne de compresiune medular& situate sub precedentele, evidenfiate prin tulburari de sensibilitate gi de motricitate. ‘Astfel, de partea leziunii constatim: 1) lezarea fasciculului corticospinal lateral cu instalarea paraliziei motorii homolaterale (reflexe miotatice vii, semnul Babinski, semnul Hoffman, clonus, etc.); 2) prezenfa tulburirilor de sensibilitate profund’ homolateral’ (sensibilitate vibratorie si mioartrochinetici aboliti) date de intreruperea coloanelor posterioare si a tractului dorsospinocervical inainte de decusare; 3) paralizie vasomotorie homolaterali (picle rece, cianotick etc) determinat’ de intreruperea fibrelor vasomotorii din cordonul lateral. fn cazul leziunilor cervicale (C,) pierderea funcyiilor autonome se manifest prin sindrom Horner (miozi si ptozi palpebral). Contralateral procesului patologic apar tulburiri de sensibilitate superficial (anestezie termoalgic’ si discret hipoestezie tactila), detrminate de intreruperea fasciculului sipnotalmic deasupra decusatici. Sindromul Brown-Séquard inversat este produs de o tumori, care deplasand lateral maduva 0 comprim’ pe peretele opus al canalului vertebral. Acesta, prin rigiditatea lui, joacd rolul unui factor compresiv direct. Bolnaval prezint& tulburari de sensibilitate superficial’ de aceeasi parte cu tumora, iar de partea opusi - tulburari motorii si de sensibilitate profunda. Sediul durerii radiculare dati de compresiunea directa a tumorii se proiecteazt de aceeasi parte cu tulburarile sensibilitiyii superficiale. Compresiunea medular& parjial’ bilateral poate apirea de Ja inceput sau dup’ faza radicular si dup’ sindromul Brown-Séquard. Din cei 208 bolnavi cu neurinoame spinale subdurale studiaji de Danail& (1972), 48(23,5%) s-au prezentat in faza reticular’, 103(50%) in faza de compresiune medulara partial’ si 25(12%) fn faza de compresiune medulari complet. ‘Sindromul Brown-Séquard inversat a fost prezent numai la 4 paciengi la care neurinoamele erau localizate in Ty,To, $i Tyo. Transectiunea complet. Miduva spinarii poate fi sectionati complet in cazul pligilor de cusit, de glonj precum si in cazul fracturilor cu dizlocare ver- tebrali. Transecjiunea medulari acutt poate fi dati de 0 condifie inflamatoare (micliti transversi) sau de o compresiune tumorala, in special metastatic’. Simptomele de transecfiune acut& determinate de mielite sau tumori se dezvolté in zile sau siptimani. Secfionarea traumatici a maduvei duce la pierderea imediati a sensibilitagii si motricitiii voluntare in segmentul situat sub Ieziune. Controlul vezical si intestinal este de asemenea pierdut, Dac leziunea se afla deasupra lui C; este afectata si respiratia. Reflexele tendinoase dispar datoriti socului spinal, care persist citeva séptimani. Dupi un timp, activitatea reflexa revine si in segmentul de sub nivelul eziunii. Hiperactivitatca reflex’, clonusul (contractia si relaxarea rapid si repetata‘Anatomia functional a sistemului nervos 157 descris’ de Thornburg (bral in abductie, antebrayul, articulafia pumnului si degetelor in flexie si supinaie). 2) Sindromul Aran-Duchenne inferior (Cy-T,) se caracterizeaz& prin atrofia eminenjei tenare si a celei hipotenare, a muschilor interososi, a cubitalului anterior sia flexorilor degetelor. 3) Sindromul Déjérine-Klumpke (C,-T,-T,) se caracterizeaza prin accea ci pe lang’ sindromul Aran-Duchenne apar tulburiri oculopupilare datoriti lezirii centrului clinico-spinal situat la C,-Tj(micsorarea fantei palpebrale, miozi paralitic’, exoftalmie), tulburiri vasomotorii in hemifaja corespunziitoare manifestate prin roseafé, cilduri, cianoz4 cu anhidrozi sau hipethidroz’ in caz de ititayie si bradicardie. Aceste 3 sindroame se insofese si de simptome date de comprimarea c&ilor senzitive si motorii intramedulare subiacente. Compresiunea miduvei toracale superioare (T,-T;) produce, in faza incipient, dureri spontane si la percugia spinoaselor de la nivelul respectiv si dureri radiculare, inifial unilaterale gi apoi bilaterale, urmate de o band’ de hipoestezie sau anestezie superficiala. fn general faza radicular apare mai precoce din cauza canalului rahidian care este mai ingust. Prin comprimarea centrilor vegetativi medulari de la acest nivel, in care igi are -originea inervajia simpatic’ a membrelor superioare, apar dureri, parestezii si slabirea forjei musculare in membrele respective deasupra nivelului leziunii. Compresiunea méduvei toracale inferioare (T;-T,;) duce la aparitia durerilor radiculare care se proiecteazi lombar si care pot dura luni gi chiar ani de zile. Muschii abdominali pot fi paralizati si atrofiagi, dar disparigia reflexelor abdominale se pe misura afectirii centrilor respectivi. Compresiunile de la T,-T, duc la abolirea reflexelor abdominale superioare. Compresiunile de la Ty-T,; duc la abolitea reflezelor abdominale mijlocii si inferioare. Tulburarile de sensi arati sediul precis al compresiunii. ‘Compresiunile medulare lombare (L,-L,) duc la aparigia durerilor fn regiunea abdominal inferioari, lombari, genito-crurali, sciatic’ si a tulburirilor de sensibilitate in teritoriile respective. In compresiunea L,-L, reflexul rotulian (L,-L,) este exagerat, parapareza este inci de tip piramidal, iar fenomenele spastice sunt in general prezente, desi nu sunt obligatoorii. in compresiunea L,-L, reflexul rotuluian este abolit, iar cel achilian exagerat. Cand compresiunea se extinde spre coada de cal, tulburirile de motilitate iau caracterul clasic al celor de neuron periferic. Compresiunile medulare sacrate se insofesc si de atingerea cozii de cal, fapt datoriti c&ruia se observa si tulburiri radiculare in membrele inferioare sau in perineu, fird a exista simptome piramidale. Compresiunea epiconului (L-S,) descris’ de Minor determina tulburari radiculare (sciatic uni sau bilateral), paralizie flasc& de tip periferic in teritoriul sciaticului popliteu intern( atrofia rmugchilor fesieri si antero-externi ai gambei cu abolirea reflexelor achiliene si a reflexului cutanat plantar), tulburari sfincteriene (micjiuni imperioase, alteori retenjic de urina si fecale) si rareori tulburari genitale. Compresiunea conului medular (S,-S.) determina tulburiri de tip radicular in regiunea perianal, fese, organe genitale, anestezie perianogenitala in sa (Sy-Ss),Anatomia functional a sistemului nervos 159 si pozitiei la nivelul membrelor inferioare. Pierderea senzayici de pozitie poate fi att de sever, incdt pacienfii nu-si mai dau seama de locul unde se afli picioarele. Tulburarea de mers sau ataxia senzoriala se datoreazi mai mult pierderii setizitive decat incoordonarii motorii. Tractul spinotalamic nu este afectat primar, dar pierderea sensibilitiii cutanate se datoreazi aproape intotdeauna degeneririi concomitente a nervilor periferici. Neuropatia periferict duce la abolirea reflexelor tendinoase modificdnd sau mascnd, astfel, semnele de neuron motor central. Deoarece aceasti maladie se manifest printr-o degenerare sistemic’ si nu printr-o leziune focal, nu vom intalni la acesti bolnavi nici un nivel motor sau senzitiv. Aceste simptome pot fi gisite si in mielopatia vacuolar din cadrul sindromului de imunodeficient’ cAstigati (SIDA). Patogenia acestor leziuni se datoreaz4 acjiunii directe a virusului HIV, infectiei cu alji virusi sau interferenfei cu metabolismul vitaminei B,,. Sindromul tabetic dorsal este o forma de sifilis a sistemului nervos central, care produce degenerarea proceselor centrale din celulele ridicinilor dorsale. Ca rezultat, apare demielinizarea si degenerarea extensiv a fibrelor fasciculului gracilis. Principalele simptome ale tabesului atribuite degenerarii gi iritarii fibrelor ridicinii dorsale se manifest prin afectarea sensibilitijii vibratorii si de pozitie, prin dureri radiculare si prin parestezii. Ataxia si dificultatea de mers sunt in relajie cu pierderea pozitiei si a sensibilitiyii chinestezice. Compensarea se face prin lirgirea bazei de mers si prin directionarea mersului cu privirea. Tonusul muscular si reflexele sunt diminuate. Ataxia Friedreich reprezinti 0 condijie genetici, in care distribuia leziunilor medulare este similar cu cea din degenerescenta combinati. Primele simptome apar in adolescenta si se manifesta prin instabilitate gi ataxia mersului. La acesti bolnavi intélnim paraparezi spastici si pierderea senzajiei proprioceptive. in aceast’ combinare lezional apare semnul lui Babinski, desi reflexele rotulian si achilian sunt abolite. Cauza disparifiei acestor reflexe nu este clari, datoritd faptului ci nu exist nici o tulburare de sensibilitate cutanati care si implice 0 neuropatie periferic’. Probabil ci influenga cerebeloasi asupra reflexelor este important. Tardiv apar si semne cerebeloase manifestate prin nistagmus si tremor al brajelor. Scleroza laterala-amiotroficdt este 0 boali bineuronali , care afecteazi atat neuronul central, cat si pe cel periferic. Etiologia este necunoscuti, iar evolusia este progresiva. Apare cel mai frecvent in a cincea si a gasea decada de viaf’ si numai rar in copiltirie sau in adolescen{a. Ea se caracterizeazi prin degenerarea tractului corticospinal si a celulelor cornului antérior. Daca degenerarea celulelor cornului anterior incepe in regiunea cervicala, se instaleazi o atrofie muscular’ progresiva la extremitigile superioare mai marcata distal, la muschii mainii gi un deficit motor spastic al mugchilor trunchiului si al extremititilor inferioare.‘Anatomia funcfionali a sistemuluinervos lo Observarea atenti a cestor pacienfi relevi o ciocnire afectiva, determinati de discordanja dintre nivelul de aspirafie, idealurile lor iniiale premorbide si imposibilitatea de a le realiza in noile condiii Aceasta duce la instalarea unei stiri nevrotice psihogene, care va face parte integranté din tabloul maladiei. De aceea, se impune utilizarea unor metode adecvate si rafionale de psihoterapie, prin care s& se insufle paciengilor noi linii de perspectivd. Ca urmare a evolufiei rapide a tehnicii, masinismului gi aglomeriiilor umane, a crescut gi numirul cazurilor de traumatisme vertebro-medulare cu compresiuni radiculo-medulare si al bolnavilor sechelari cu parapareze, paraplegii, tetrapareze etc, bolnavi care ridic& probleme mereu noi, atat din punct de vedere terapeutic, cat si din punct de vedere psihosocial. Inigial, speranele si dorinfa de munca ale acestor bolnavi sunt pistrate, dar pe misuri ce timpul trece, iar maladia persist sau apare 0 nous agresiune a ci (infecjie urinar’, tulburari trofice, escare etc,) aceste tendinfe se estompeazi, viata lor psihick se ingusteazi, dorinja de a lupta cu greutiile si de a le invinge slbeste treptat, iar echilibrul nervos este serios tulburat. ‘Tulburarea afectivi de tip depresiv dominant’, ajungand pana la starea de psihonevrozi, poate lua caracterul unui handicap insurmontabil. jn aceasta situatie, bolnavul trebuie menajat prin calmarea durerii organice gi a suferingei psihice cu ajutorul sedativelor, tranchilizantelor, prin crearea in spital a unui mediu apropiat de cel familial, prin inlesnirea a cat mai multor vizite din partea membrilor de familie si a prietenilor gi prin psihoterapie, pentru a se putea atenua sau impiedica aparitia tulburirilor psihonevrotice care ar putea si devin’ o problemi tot atat de importanti sau si o depigeascd pe cea legats de suferinga fizic. Prin urmare, menjinerea unui fond psihic tonic, optimist este 0 cerin{a tot atét de important ca si reeducarea motorie. Daca Sageloli (1962) semnala lombalgia ca fiind unul din factorii etiologici ai unor afectiuni psihice clasice, ca de exemplu psihastenia, melancolia, schizofre- nia, isteria etc, atunci cw atat mai mult o afecjiune organicd medulara, in care pe angi durere este prezent si un deficit motor al membrelor inferioare sau superioare, poate constitui punctul de plecare al unui dezechilibru psihic si mai accentuat. Este intr-adevir dramatic ca la o persoan& in puterea varstei si a fortelor sale fizice gi intelectuale si apari intr-o bund zi o durere radicular care si nu-i permit nici si stea culcata si nici s& doarma si la care si se adauge apoi un deficit motor cu tulburdri genitale si sfincteriene. Drama psihica se supraadauga imediat celei organice. Aceste persoane sunt puse in situajia de a nu mai putea efectua nici un efort fizic si de a nu mai da nici un randament intelectual, ceea ce determina, in ultima instangi, schimbarea modului de viagi, a profesiei, a stereotipurilor, a ansamblului relayiilor cu cei din jur. Dezordinea si dezorientarea psihicd vor constitui punctul de plecare al primelor simptome nevrotice, fayi de care medicul si psihologul trebuie si ia imediat atitudine pentru recuperarea la timp a paciengilor medulari‘Anatomia functional a sistemului nervos 163 stipfnirea tonusului muscular si exersarea respirafiei; a doua are ca jel final o autosugestie orientatd. Este necesari minimum o sedinfi pe zi cu o durati de 10- 15 minute, Ea se va face de obicei la sfarsitul zilei pentru biruirea oboselii si incordarii anterioare, dar cel mai bine este fnainte si dupa somn. Relaxarea o dati realizaté poduce o diminuare a reflectivititii neuromuscu- lare, o incetinire a funcjiilor vegetative si un efect tranchilizant asupra psihiculu! Sedativele cunoscute se dovedesc a fi fri efect in reeducarea acestei hipertoni- citiji neuromusculare gi in atenuarea durerii psihogene. La inceputul secolului nostru, Behterev a introdus metoda autohipnozei, Jacobson-relaxarea consecutivé (stipanirea totali a tonusului muscular), iar psihiatrul austriac Schultz a elaborat antrenamentul autogen, astiizi atat de larg rispindit. Procedeul lui Schultz este realizat de la exterior spre interior, de la somatic la psihic si de la real la imaginar gi permite pacientului si treacd de la autocunoastere 1a autostipinirea eu-lui, cea ce favorizeazi realizarea unei autoreglati in orice imprejurare impusi de ambianfx sau boald. "Acest antrenament autogen are ca scop de a fine sub controlul constiintei si voinjei fenomenele prin exercijii regulate, in cursul cirora bolnavul traieste decontractia sa, respirafia sa, batiile sale cardiace.Bolnavul participi activ la relaxare, printr-un efort de atenfie si de concentrare, fir nici o constrangere, Culcat sau in picioare, calm, cu ochii inchisi, pacientul face primul exercijiu, care vizeazi o decontractic muscular’ si care consti in a-gi reprezenta starea “ brajul meu este mai greu, Dac aceasti senzatie este resimfitd, ea se generalizea- ZA prin formula ,brajele mele sunt grele“, tot corpul meu este grou" si apo destins, generalizindu-se astfel si senzatia de linistire. Psihoterapeutul sau medicul trebuie si verifice dac& s-a objinut relaxarea musculari, prin ridicarea ugoari a unui membru, Este necesar s& se injeleagi cd, la pacienfii medulari reeducarea psihicd trebuie s& ocupe acelasi loc, daci nu chiar unul mai important, ca si tratamentul medicamentos sau chirurgical. Dar dac& ingrijirile medicale psihoterapeutice reugesc si asigure la acesti bolnavi menfinerea unui tonus psihic satisficttor, riméne de rezolvat problema reintegririi lor familiale si sociale, care se dovedeste deosebit de complicati. Dac la inceput bolnavii respectivi (Sofi, sofii, tali, mame, frafi, copii etc.) sunt ingrijiti cu un devotament dus la extrem, cu timpul, datoritt aspectului cronic al bolii, ncetul cu incetul se produce o scidere a afecfiunii si a devotamentului De aceea, 0 solujie mai eficient& ar constitui-o crearea mai multor centre specializate de reeducare psihosomatici, in care si poati fi optim combinat tratamentul medical cu cel psihic si socioprofesional, tn vederea capacitirii bolnavilor medulari pentru desfasurarea unei activitati utile Dupii cum ne-a aritat propria noastra experienfa in acest domeniu, cel mai greu este de luptat impotriva instalarii stirilor de depresiune psihici, de descurajare si resemnare. Psihoterapia trebuie si capete un caracter dupa un plan riguros stabilit, care, in opinia noastra, stematic i si se desfagoare icluda patru etape obligatori.‘Anatomia functionalé a sistemului nervos 16s mica se afl in continuarea miduvei, iar baza mare este situat spre punte. Bulbul prezint doua feje - una anterioara si alta posterioari - si dou plrji laterale. Pe faja anterioar’, de o parte si de alta a sanfului median anterior, se disting dows cordoane nervoase - piramidele bulbare anterioare (Fig. 26). Imediat deasupra lor in santul bulbopontin isi are originea aparenti nervul abducens (perechea a-VI-a sau OME). Fig. 26, Faja anterioari a bulbului 3 1. Nervul oculomotor. 2. Nervul tri- gemen; 3, Puntea; 4, Nerul abducens; 5. Nervul facial si nervul intermediar (VIN); 6. Nerval acusti- covestibular (VII); 7, Nerval glosofarin- sgean (IX); 8. Nerval vag (X};9. Nerval © hhipoglos (XI); 10, Nervul spinal accesor (XI); 11. Decusafia pirami- 4g dala; 12, Rédéicina ventral C,) 13.0liva, ” Piramidele conjin fibre motorii cortico-spinale, care in cea mai mare parte (aproximativ 80%) trec din partea dreapti in cea stnga, si invers, formand pe o distanfa de 0,8 cm decusafia sau incrucisarea piramidelor. Fibrele neincrucigate trec direct in cordonul medular anterior, unde formeaza tractul cerebrospinal anterior sau piramidal direct al lui Turck. Pe parjile laterale ale acestor piramide se intind sanurile colaterale anterioare sau preolivare continuare a sanjurilor colaterale ale maduvei. in ele isi are originea aparenti nervul hipoglos. Faja laterala (Fig. 27) este cuprins& intre sanjul colateral anterior si sanjul colateral posterior al bulbului din care ies ridicinile nervilor glosofaringian, vag si spinal. Pe aceastt fay, in partea sa superioari, mai aproape de sanjul colateral ventral si de cel bulbopontin se gaseste 0 umflitur’ ovalari, albicioasi de 1,3 cm si lati de Smm, care are un nucleu de substan cenusie si care se numeste oliva bulbar’. Deasupra ei se afl o mica depresiune din care ies ridicinile nervului facial si ale intermediarului lui Wrisberg. Intre marginea posterioar’ a olivei si santul Colateral posterior existé o fagie vertical de substanfi albi reprezentati de cordonul lateral al bulbului. Superior acestuia, la nivelul sanfului bulbopontin se afl gropiga lateral a bulbulul in care intra nervul acusticovestibular,‘Anatomia funcfionali a sistemuluinervos 167 Fig. 29. Sectiune schematic’ prin porjiunea superioari a bulbului 1. Nucleul hipoglos (XII) ; 2. Nu- leu! motor dorsal al lui X; 3. Nu- cleul solitar (VII, IX, XI); 4. Nuclei vestibulari (VIIL); 5. Nucleul senzitiv al trigemenulul (V); 6. Nucleul am- iguu (IX, X, XD); 7. Pedunculut cerebelos inferior; 8. Tractul spinal al trigemenului; 9. Tractul rubrospi- nal; 10, Tractul spinotalamic. Structura bulbului ‘Aseminarea anatomic’ si structurali a bulbului cu maduva spinarii se evidentiaz’ si in modul de dispunere a masei nervoase; substanja alba se afl la exterior, iar cea cenusie la interior. Spre deosebire insi de maduva spinarii, in bulb, datorita incrucisirii c&ilor piramidale (decusatia piramidalé) gia unor cii ascendente senzitive, substanja cenusie este fragmentat’ in mici insule sau nuclei Astfel, prin fragmentarea coloanelor anterioare iau nastere nuclei motori, prin fragmentarea coloanelor posterioare se formeazi nucleii senzitivi, iar prin fragmentarea coloanelor laterale iau nastere nucleii vegetativi. Aceste mase nucleare igi modificd atat situafia, cat gi aspectul lor, datoriti canalului ependimar care se Lirgeste 1a nivelul bulbului si tinde si se deschidi citre peretele dorsal al acestuia, unde va forma podeaua ventriculului IV. Largirea canalului ependimar si apropierea lui de peretele dorsal al bulbului determin’ deplasarea coloanelor nucleare centrale rezultate din baza cornului ventral si dorsal, astfel: baza cornului anterior este deplasati dorsal, baza cornului posterior ajunge tot la faja dorsala a bulbului si se asazi lateral ffi de baza comului anterior, capul comului posterior este si el deviat lateral si proemina pe fata dorsal a bulbului sub forma tuberculului cenusiu al lui Rolando. Astfel, toate masele nucleare sunt deplasate citre fafa dorsal a bulbului unde se ingir& sub planseul ventriculului IV, cu excepfia celei rezultate din capul comului anterior, care riméne in profunzimea bulbului inconjurat de substanja alba (Fig 30). Nuclei formafi prin fragmentarea substanjei cenusii se numesc si nuclei echivalenfi, ei fiind omologi centrilor medulari analizati. Yn afara acestora, bulbul posedi gi nuclei proprii. Nucleii echivalensi pot fi: motori, senzitivi si vegetativi, Nucleii motori sunt reprezentaji de nucleul nervului hipoglos (XID si de nucleul ambiguu al nervilor glosofaringian (IX), vag (X) si accesoriu sau spinal (XD)‘Anatomia funcfional’ a sistemului nervos 169 Din acest nucleu pornesc fibre care intr in alc&tuirea nervului glosofarin- gian si a nervului timpanic terminat prin nervul mic pietros in ganglionul otic. Al doilea nucleu parasimpatic se afl situat la originea vagului gi se numeste nucleu! cardiopneumoenteric. Acesta di prelungiri in nervul vag, care sunt distribuite cordului, pulmonilor si tubului digestiv pana la unghiul splenic. fn componenta bulbului mai intr gi alte formagiuni si anume cum ar fi : substanfa reticulata bulbara alcétuiti din celule motorii, vegetative si de asociajie, concentrate in nucleul lui Roller si nucleul lateral. ‘Acest segment al substanfei reticulate formeaz& un subsistem functional unitar cu segmentul similar din mezencefal — subsistemul reticulat al trunchiului cerebral, cu un rol excepfional in reglarea generali a tonusului si dinamicii activitaqii psihice. Substanja alb% a bulbului este formata din fibre cu mielin’, grupate sub form& de tracturi, Aceste fibre pot fi grupate in doud clase. O prima clast se referd la fibrele de trecere prin bulb (tracturi ascendente si descendente), iar a doua cuprinde fibrele proprii bulbului cu origine la acest nivel. - Fibrele de trecere ascendente provin de la miduva. Printre acestea deosebim fasciculul lui Goll, care conjine fibre sacrate, lombare, toracale inferioare si toracale mijlocii, fasciculul lui Burdach care congine fibre toracale superioare gi cervicale, tractul spinocerebelos dorsal care intr’ in pedunculul cerebelos inferior si se termina in scoarja vermisului de aceeagi parte, tractul spinocerebelos ventral care trece in punte si tractul spinotalamic lateral care impreun& cu tractul spinotalamic anterior (ventral) se aseaz% la partea dorsal a lemniscului medial. Fasciculul lui Goll si Burdach se opreste in porfiunea mijlocie a bulbului, in nucleii cu acelasi nume. Din celulele acestor nuclei pleaci axoni, care dup’ ce descriu un drum arcuit (fibrele arcuate interme) se incrucigeazi cu cele de partea opusi (decusagia senzitivi sau piriforma a lui Spitzka) si se situeazA in spatele tracturilor piramidale motorii. in acest traiect ele separa capul comului dorsal de baza sa. Dupi incrucigare fibrele urci de o parte gi de alta a liniei mediane, luand parte la formarea_lemniscului medial (banda lui Reil). - Fibrele de trecere descendente provin din formagiunile suprabulbare. Printre acestea deosebim: tracturile corticospinale (tractul corticospinal lateral si tractul corticospinal anterior) asezate in piramidele bulbare anterioare ( in partea inferioari a bulbului circa 80% din fibrele tractului corticospinal lateral se incruciseaz4), tracturile rubospinal, tectospinal, olivospinal, reticulospinal si vestibulospinal (in drum spre m&duv& coboari prin substanfa reticulata bulbar ventrolateral’). - Fibrele de asociajie alcituiesc fasciculul longitudinal medial. Alaturi de fibrele medulare cordonale scurte, care leagi diverse etaje ale maduvei, intdlnim si fibre lungi, care unesc intre ele diverse segmente ale trunchiului cerebral. Aceste fibre de asociafie lungi se grupeazi in bulb, punte si pedunculi, intr-un tract cunoscut sub numele de fascicul longitudinal medial, care se ageazi inapoia lemniscului medial. - Fibrele proprii bulbului sunt descrise sub forma diferitelor_grupiri. Una din acestea este constituit’ din corpii restiformi (agezati pe fata dorsal a bulbului,‘Anatomia functionali a sistemului nervos m Bulbul este traversat de dou tipuri de fibre nervoase: ascendente si descendente. Ciile ascendente se compun din fascicule (tracturi) care transmit informatie de la receptorii cutanaji, proprioceptivi si viscerali: panglica Reil, fasciculele spinotalamice si fasciculele spinocerebeloase. Chile descendente transmit mesaje de comand’ emise de centri encefalici superiori si sunt alcituite din: fasciculele (tracturile) piramidale directe si incrucigate, fasciculele rubrospinal, reticulospinal, vestibulospinal, tectospinal, fasciculul cental al calotei, fasciculul longitudinal. 3, Functia de reglare a tonusului si dinamicii activit&pii psihice se realizeaza, cu precidere, prin intermediul substanfei reticulate. Il. PUNTEA (Puntea lui Varioli) in procesul embriogenetic, din metencefal se dezvolti doua formafiuni distincte ale SNC, atat anatomic, cat si functional. Ele sunt puntea si cerebelul. Puntea apare la mamifere si atinge forma cea mai dezvoltati la om. Se poate observa un paralelism evident intre gradul de dezvoltare al scoarjei cerebrale, al punfii i al formagiunilor neocerebeloase. Ca forma, puntea are un aspect cuboid cu inaljimea de 26mm, Tijimea de 35mm gi grosimea de 25mm. Ea este dispust transversal deasupra bulbului intinzandu-se de la o emisferd cerebeloasd la alta. Puntea propriu-zisi are o parte liber care proieminX anterior si care este delimitaté atét in sus, cat gi in jos prin cAte un gan. Fibrele acesteia cu directie transversal sunt bine evidenfiate de striafia mai mult longitudinal a bulbului si a pedunculilor cerebrali. Prin urmare, la punte putem deosebi o faji anterioara, 0 fa posterioara, doud fefe laterale si marginile - superioara si inferioari -. Fafa anterioard este strabatut pe linia median’ de un sant longitudinal (sanjul bazilar), in interiorul c&ruia se situeaz& trunchiul arterial bazilar. Pe marginile sanului se reliefeazi dou’ umflituri numite piramidele pontine, prelungire la acest nivel a piramidelor bulbare. Lateral de piramidele pontine, la limita dintre punte si pedunculul cerebelos mijlociu se afl emergenta nervului trigemen. Fetele laterale se continu cu pedunculii cerebelosi mijlocii. Fafa posterioara acoperita de cerebel are o forma triunghiulara si constituie jumitatea superioara a podigului ventriculuilui al patrulea. Ea se afl in conti- nuarea bulbului, de care se apropie ca structurd. Sus, santul pontopeduncular desparte puntea de mezencefal, iar jos santul bulbopontin o desparte de bulb. in sanjul interpeduncular apare nervul oculomotor; in unghiul pontomezencefalic apare nervul trohlear; in unghiul pontocerebelos iese nervul acusticovestibular si trigemen, iar medial nervul intermediofacial; in gangul bulbopontin deasupra piramidei bulbare se afl nervul abducens (fig. 31). fn structura intern’ a punjii dispozifia celor doud tipuri de substanyi nervoasa este similar cu cea a bulbului. in interior, in forma de insule si nuclei, se afl substanja cenusie, iar la exterior, dominant la acest nivel, se gisegte substanga alb’ .‘Anatomia functional a sistemului nervos 173 Fibrele arcuate interne si externe, anterioare si posterioare pleaca (ca si in bulb) din nucleii senzitivi si trec in partea opust. (© formatiune specific& punfii este corpul trapezoid situat intre picior si catoti. El este format din fibre transverse pornite din nucleul coblear anterior, care incrucisand linia median’ se continu’ pe partea opusi formand lemniscul lateral. Corpul trapezoid reprezint o parte a c&ilor de conducere auditiva. Fasciculul longitudinal medial trece sub fafa posterioara a puntii, aproape de linia median’, de la plangeul ventriculului trei si pana in segmentul cervical al miduvei spinirii. El are fibre ascendente si descendente. Datorit’ legiturilor sale cu tofi nucleii nervilor oculomotori, vestibulari si motori ai mugchilor cervicali, acest fascicul este 0 cale importanti de conducere a impulsurilor legate de misc&rile de orientare a ochilor, capului si gatului. Lemniscul medial (panglica lui Reil) este fasciculul vast format din fibre ascendente, care pornesc de la nucleii senzitivi_inferiori si ajung pana la talamus si tectum. Topografic, el are o pozifie pontind central. Pe partea lateral i se adaugi fibrele acustice care capati denumirea de lemnisc lateral. Exist deci, c&i care trec numai prin punte spre formafiunile superioare sau inferioare si fibre pontine care au unul din capete la acest nivel. ‘Substanfa cenusie este reprezentati de nuclei unor nervi cranieni (motori, senzitivi si vegetativi) si de formagiuni proprii ale punfii. in punte igi au originea: perechea a V-a (trigemen motor si senzitiv), perechea a VI-a (oculomotor extern- motor), perechil a VIl-a si a VII-a bis (facial motor), perechea a VIl-a (acustico- vestibular) de nervi cranieni (fig. 32). 6 17.20 6 18 0 Fig, 32. Sectiune transversal prin punte. 1. Pedunculul cerebelos superior; 2. Nucleul semzitiv superior al nervului trigemen; 3, Nucleul motor al nervului trigemen; 4. Nervul trigemen: 5. Nervul facial; 6. ‘Nucleul salivar superior; 7. Nucleul nervului facial; 8. Tractul corticospinal si tractul corticobulbar; 9. Nervul abducens; 10. Nucleul vestibular superior, 11. Nervul acusticovestibular; 12, Lemniscul lateral; 13. Lemniscul medial; 14. Fas ciculul longitudinal medial; 15. Pedunculul cerebelos mijlociu; 16. Rafeul pont 17. Valul medular superior: 18. Fasciculul longitudinal dorsal; 19. Sangul bazilar; 20. Ventriculul patru; 21. Lemniscul lateral; 22. Corpul trapezoid.‘Anatomia funcfionald a sistemului nervos 175 Fig, 33. Secjiune transversala prin mezen- cefal care releva etajele acestuia. 1. Tectum; 2, Apeductul cerebral; 3.Tegu- mentum (sau calotd); 4.Substanga neagra; SPiciorul pedunculilor cerebrali_(crura cerebri); 6. Sangul mezencefalic lateral; 7. Fo- sa interpedunculard. Pe aceasta faji se giseste lama cvadrigeminala a tectului_ mezencefalic cu cele patru proeminenje rotunde, corpii sau coliculii cvadrigemeni. Limita superioari este dati de talamus si epitalamus, iar cea inferioari de vilul medular inferior al cerebelului si pedunculii cerebelosi superior. Fefele laterale ale mezencefalului corespund tegmentului mezencefalic si piciorului peduncular. fntre picior si tegment se intinde sangul lateral al mezencefa- lului. Fejele laterale vin in raport cu girusul hipocampului. Pe suprafaja de secfiune, mezencefalul apare alc&tuit din trei etaje suprapuse: 1. etajul situat posterior de apeduct, numit tectum; 2. etaj mijlociu, numit tegment sau calota (continua in sus tegmentul pontin); 3. etajul anterior, format de picioarele pedunculilor cerebrali. Limita dintre tegment si picior 0 formeazi substanfa neagr& sau locus niger- ‘Sommering. intre treimea posterioara (tectum) si mijlocie tegment se afl apeductul lui Sylvius, un canal destul de stramt care face legitura intre venrticulul TV si ventriculul III. El este c&ptusit cu un epiteliu ependimar, iar in jurul stu se grupeazi substanja cenusie central a mezencefalului cu formasiuni nucleare. ‘Asa cum am aritat, din mezencefal se dezvolti dou’ formasiuni structurale principale: a. pedunculii cerebrali (picioarele pedunculilor cerebrali si tegmental) si b. tuberculii cvadrigemeni (tectum). ‘Structura anatomica interna a pedunculilor cuprinde atat substanga alb’, cat si substanja cenusic. Pe diametrul lor transversal se delimiteazi dowd regiuni: piciorul pedunculului (partea anterioari) si calota pedunculului_ (porgiunea posterioara). Picioarele pedunculilor sunt alctuite numai din substanyi albi, reprezen- tand fascicule de fibre nervoase care pornesc din scoarfa cerebral si merg la nuclei encefalici, protuberanti si maduva (fibrele geniculate leagi scoarja cerebral cu nucleii motori ai nervilor cranieni, tractul piramidal leaga scoarja cu coloanele motorii ale miduvei, iar fibrele corticopontine leag’ scoarja cerebral cu puntea). Tractul piramidal sau corticospinal ocupa cele trei cincimi mijlocii ale piciorului peduncular. Prin partea lateral a celor trei cincimi mijlocii wee fibrele‘Anatomia funcjional’ a sistemuluit nervos 7 la nucleii vegetativi ai trunchiului cerebral, 1a nuclei motori ai bulbului si punii si probabil la nucleii vestibulari. Tractul spinotalamic se afli dorsal de lemnisculul medial si este insoyit de fibrele tracturilor spinotectal gi nucleotectal. Aceste trei tracturi se duc in coliculii cvadrigemeni, iar fibrele tractului spinotalamic merg spre talamus alituri de lemniscul medial. Tractul cerebelotegmental (dentorubric) reprezinti principalul constituent al pedunculilor cerebelosi superiori. Fibrele sale se decuseazA amterior de substanya cenufie central, in regiunea inferioar’ a mezencefalului. Dupi decusagie, in sus, pleacd fibrele tractului cerebelorubric gi tractul cerebelotalamic. Fibrele acestuia tree si ele prin nucleu! rosu, iar mai sus o parte dintre ele se opresc la nucleul subtalamic (corpul Lays). Tractul rubrospinal formeazi decusajia anterioari a tui Forel, dupa care trece prin tegment in jos, anterior de decusagia pedunculilor cerebelosi superiori gi posterior de lemniscui medial. Din el se desprind fibrele tracturilor rubroreticulate gi fibrele care merg la nucleu! motor al trigemenului si facialului. Tractul tectonuclear si tectospinal au fibre care pomesc din coliculii cvadrigemeni si ajung la nucleii motori ai globilor oculari gi fibre care trec printre nucleul oculomotorului si nucleul rogu si care se decuseazi pe linia median’ anterior de fasciculul longitudinal medial si dorsal de decusagia lui Forel, formand decusajia dorsal a lui Maynert. Coboari apoi anterior de fasciculul longitudinal medial, de o parte si de alta a liniei mediane. El da fibre nucleilor motori ai trunchiului cerebral (tractul tectonuclear) si neuronilor motori ai coarnelor anterioare ale miduvei spinirii (tractul tectospinal). Tractul central al tegmentului sau fasciculului central al calotei este situat anterior de substanfa cenusie central in apropierea nucleului trohlearului_ si posteromedial de lemniscul medial. El cuprinde fibre palidoolivare. precum si fibre rubroolivare si rubrotalamice. Tractul tectocerebelos merge prin pedunculii cerebelosi superiori direct la cerebel. Prin urmare, in tegmentul mezencefalic printre nucleii substanfei cenusii si formayiunea reticulat’ se gisesc numeroase tractusuri, dintre care unele sunt cai de proiectie cortical venite din etajele inferioare ale nevraxului, iar altele se opresc sau pleaci din centrii mezencefalici, aparjinand aparatului reflex al creierului mijlociu gi posterior. Substanja cenusie a tegmentului (fig. 34) este formata din substanta cenusie centrali grupati in jurul apeductului, cu diferenficri nucleare in interiorul ei si mase nucleare specifice mezencefalului. Printte acestea si printre formagiunile substanfei albe se giseste formatiunea reticulati. Constituenjii substanfei cenusii difer’ in lungul mezenzefalului dup’ localizare (inferioara, mijlocie si superioar’). ‘Substanja neagré sau locus niger, cea mai mare mast nucleari a tegmentului mezencefalic, este o structuri compact’ de forma semilunard (privi in secjiune transversalX). fn alcttuirea ei intr’, cu_precidere, celule mari multipolare, puternic impregnate cu pigment melanic. El se intinde de la sanjul‘Anatomia functionali a sistemului nervos 179 Caile aferente pot fi sistematizate in mai multe tracturi. Tractul vestibulorubric pleact din nucleul vestibular lateral si ajunge la nucleul rosu prin intermediul fasciculului longitudinal medial. Tractul reticulorubric vine de la nucleii reticulari ai tegmenului si are un rol important in coordonarea impulsurilor plecate din nucleul rosu. Tractul cerebelorubric aduce influxuri ale sensibilititii profunde receptionate de cerebel. Tractul tectorubric aduce impulsuri de la coliculii cvadigemeni. Tractul talamorubric leaga talamusul cu nucleul rosu. Tractul palidorubric aduce fibre de la nucleul rogu si substanfa neagra. Tractul palidonigrorubric aduce fibre din globus pallidus si nucleul subtalamic. Tractul corticorubric aduce fibre din ariile 4 si 6 ale cortexului frontal, precum $i din ariile 3 si 5 ale lobului parietal. Ciile aferente pleack atat din partea magnocelular’, ct si din ce parvocelulari a nucleului rosu. Tractul rubrotectal are fibre care merg la coliculii cvadrigemeni si tractul rubrospinal. Tractul rubrospinal se incrucigeazi imediat dupa iesire forménd decusajia anteriaor’ a tegmentului sau decusafia lui Forel Fibrele sale ajung la motoncuronii coarnelor anterioare ale m&duvei spinarii. Din partea parvocelulari a nucleului rogu pleaci in jos fasciculul central al tegmentului, care duce fibre la oliva bulbar prin tractul ruboolivar gi la formayiunea reticulata prin tractul rubroreticualat. Tractul rubrotalamic ajunge la nucleul ventral rostral lateral, care prin intermediul acestuia se proiecteaz4 pe ariile 4 si 6 ale cortexului frontal. Tractul rubrostriat se distribuie nucleilor de la baz’. Din punct de vedere funcjional, nucleul rosu are un rol important in distribujia normal a tonusului muscular. Separarea prin secfiune sau lezare a nucleului rogu de segmentele inferioare (bulb, miduva) duce la intensificarea exagerat a tonusului muscular, separare cunoscuti sub denumirea de rigiditate prin decerebrare. Aceasta dovedeste ci nucleul rosu exercit’ o influenfi inhibitorie asupra centrilor bulbari si medulari. {ns& activitatea nucleului rogu este subordona- 14, la rfndul ei, controlului centrilor extrapiramidali superiori si scoarjei cerebrale. {in reglarea tonusului muscular este angajati si substanfa neagra, lezarea ei ducind Ta tulburari ale tonusului muscular. Sectionarea mezencefalului superior de nucleul rogu nu produce rigiditate prin decerebrare. ‘Nucleul trohlearului reprezintA originea reali a perechii a IV- a de nervi cranieni. El este situat in partea anterioari a substanfei cenusii centrale de o parte side alta a liniei mediane, corespunzind planului transversal care trece prin colicul inferiori. Nucleul este alcatuit exclusiv din neuronii motori, iar axonii lor inerveaz un singur muschi al globului ocular, muschiul oblic superior. Fibrele nervoase pirisesc nevraxul sub coliculii inferiori, fiind singurul nerv cranian cu originea aparent pe fata posterioari a trunchiului cerebral. El este cel mai subfire, deoarece conjine circa 2400-2600 de axoni. ‘Nucleul oculomotorului (perechea a Ill-a) este cel mai superior (rostral) dintre nuclei motori ai nervilor cranieni. El este situat in tegmentul mezencefalic, anterior de apeductul cerebral si in partea anterioara a substanfei cenusii centrale.‘Anatomia functional a sistemului nervos Ist cerebelosi (fastigial si dinjat) de partea opusi si de la cornul geniculat lateral (calea optic) prin tractul geniculotectal. Prin conexiunile sale cu nuclei oculomotori, nucleu! interstitial este considerat centrul subcortical pentru migciril verticale si rotatorii ale globului ocular. Lezarea sa produce nistagmus vertical si chiar paralizia de verticalitate (Sindromu! lui Parinaud). Centrul pentru migc&rile laterale ale globului ocular se afl& in formagiunea reticulata lateral de fasciulul longitudinal medial. ‘Nucleul lui Darkschewitsch este situat posterolateral de polul superior al ‘oculomotorului. El primeste fibre din palid, din comisura posterioara si din nucleul fastigial si dintat de partea opus’. ‘Nucleul intercrural sau interpeduncular se afli in partea posterioar’ a substanfei perforate posterioare. El primeste fibre din nucleu! habenulei, prin tractul habenulocrural sau fasciculul retroreflex (Maynert). Acest nucleu este mult mai dezvoltat la vertabratele inferioare. ‘Nucleul dorsal al tegmentului (Gudden) este situat in partea inferioard a tegmentului mezencefalic in substanja cenusie central la limita ou puntea, de 0 parte si de alta a planului mediosagital. ‘Substanja reticulaté este situati in partea anterioar’ si inferioari a substanjei negre. in structura ei intra celule de taliemic’ ftird pigment, dispuse in forma de rejea. Interactioneazi strans cu cea de la nivelul bulbului si puntii, alcituind impreuna mecanismul reticulat al trunchiului cerebral. Tectul mezencefalic Tectul sau acoperigul mezencefalului ocupi treimea dorsal situat posterior de apeductul cerebral si tegment. El este format din lama cvadrigeminala cu doi tuberculi (coliculi) cvadrigemeni superiori si doi inferiori. = Tuberculii evadrigemeni superiori se situeaz& in partea anterioar’ a lamei cvadrigeminale. Structural, se caracterizeazi printr-o alternare a straturilor de substan alba si substan{’ cenusie: stratul zonal format din fibre nervoase subjiri; stratul cenusiu superficial la neuronii ciruia vin fibre corticotectale occipitale; stratul optic sau medular superficial cu fibre retinotectale, care din tractul optic merg la corpul geniculat lateral si coliculul superior; stratul cenusiu mijlociu format din neuroni mari ai ciror axoni se indreapti spre stratul cenusiu profund: stratul medular mijlociu alc&tuit din fibre aferente (tractul spinotectal, fibre tactile din lemniscul medial gi fibre din lemniscul lateral); stratul cenusiu profund format din neuroni mari din care pleaci fibrele aferente ale coliculului superior si stratul medular profund. intre cei doi coliculi se aflé comisura coliculilor superiori, iar deasupra acesteia se giseste comisura posterioari a creierului. Brajele coliculilor superiori ajung la corpii geniculaji laterali si sunt formate din fibre derivate din calea optic’ (tractul geniculotectal) si fibre corticotectale sosite de la scoarja lobului occipital.‘Anatomia funcionali a sistemului nervos 183 ai nervilor cranieni, precum gi motoneuronii coamelor anterioare ale maduvei. Ele formeazi cea mai important cale a reflexelor optoacustice. Cu ajutorul fibrelor destinate nucleului facialului se realizeaza reflexul de clipire. Migcirile capului se retlizeaz’ prin intermediul fibrelor care ajung la nucleul accesoriului, iar migedrile reflexe ale trunchiului si membrelor sunt coordonate prin fibrele care merg la miduvi. Toate acestea au ca punct de plecare excitafiile optice si acustice. Tractul tectonuclear conduce impulsurile la nucleii motori ai globului ocular. Acesta dirijeazd migcatile reflexe la excitatiile optoacustice izolate sau in acelagi timp cu acelea ale capului si trunchiului Funcjional, tuberculii cvadrigemeni inferiori se leaga de realizarea reflexelor motorii necondifionate la stimulii acustici si a reflexului de orientare, care precedi si faciliteaz4 perceptia auditiva. Privite in ansamblu, formagiunile mezencefalice indeplinesc funcjii foarte importante in distribujia normal a tonusului muscular, in realizarea reflexelor de redresare $i a reflexelor de orientare. SINDROAME CLINICE PRODUSE DE LEZIUNI ALE TRUNCHIULUI CEREBRAL Maduva spinarii se continua rostral cu trunchiul cerebral a cArui limité superioari este dati de diencefal. (Fig. 35). Nici o alt& regiune din sistemul nervos central nu posed’ o densitate atat de mare de structuri vitale. inghesuite int-un volum mic, structurile trunchiului cerebral sunt constituite din nucleii nervilor cranieni si fibrele acestora, din tractusurile senzoriale lungi ascendente, care urcé de la m&duva pind la talamus si cortex si din ciille motorii descendente corticale si ale nucleilor subcorticali destinate trunchiului cerebral si m&du- vei spinari. in plus, in trunchiul cerebral gasim $i formaiunea reticulat’, cu centrii autonomi, care controleaz respiratia, presiunea sanguin’, func- fille gastrointestinale si nucleii care mediazi trezirea si starea de vigilent& (atentie). Fig. 35. RMN relevi formatiunile nor- in fine, trunchiul cerebral incnjoar{ male ale trunchiului cerebral precum si ingustul pasaj al lichidului cerebrospinal format ¢ehmitares acestia din apeductul lui Sylvius, susceptibil a fi ocluzionat de leziuni mici, dar cu rezultate dezastruase. Pentru localizarea leziunilor din interiorul trunchiului cerebral, este util st delimitim structurile amintite atat in plan longitudinal, cat si in plan orizontal. in plan longitudinal ariile trunchiului cerebral indreptate in direcsia hemisferelor cerebrale sunt numite superioare sau rostrale, iar cele care duc spreAnatomia functional a sistemului nervos 185 Fig. 37 (a+b), TC. relevi prezenja a dou meningioame foarte mari de fos’ posterioari care comprimau gi trunchiul cerebral ee Fig. 38. TC pune in evidenti prezenfa unui abces cerebelos drept apirut in urma unei otite medi supurate Reperele principale pe care trebuie si le avem in vedere pentru stabilirea nivelului leziunii la unul din cele trei segmente ale trunchiului cerebral (bulb rahidian, protuberangi si pedunculi cerebrali) sunt urmatoarele: - La nivelul bulbului, nervii motori IX, X, XI si XII, ramura oftalmic’ a trigemenului, reflexul velopalatin, faringian, de deglutitie (timpul II), de tuse si vomi si sindromul paleocerebelos homolateral Tot la acest nivel, paralizia de hipoglos si manifestarile piramidale plaseazi eziunea in 1/3 sau 1/2 medial’, ponderea simptomatologici piramidale situeaz’ leziunea ventral in regiunea interolivara, iar prezenja simptomatologiei senzitive profunde si cerebeloase situeazi leziunea dorsal in regiunea retroolivard (fig. 42).Ee)‘Anatomia functional a sistemului nervos 187 Fig. 41. TC releva prezenga unei mari tumori de Fig. 42. TC releva prezenfa unei tumori chis- unghi pontocerebelos sting care histopatologic s-a tice bulbo-pontine ‘care operator’ si_ his: dovedit a fi un hemangioblastom. topatologic s-a dovedit a fi un cavernom. Paraliziile de abducens si tulburarile de sensibilitate profunda situeaz’ leziunea in 1/2 medial a punfii, ponderea simptomatologici piramidale plaseaza Ieziunea ventral, iar predominarea simptomatologiei senzitive sau cerebeloase situeaz leziunea dorsal in calota pontin’. Tulburirile de sensibilitate trigeminald situeaz& leziunea in 1/3 intermedia- 1, pe dimensiunea dorso-ventrala la nivelul punii si al bulbului (Fig. 43 si 44). Fig. 43 (a+b). RMN releviprezenfa unei mari tumor pontine (a) eare_ compris st venricull patra (),Anatomia functionali a sistemului nervos 189 Fig. 45 (a#b). TC relevi prezenja unei mari tumori infiltrative pontine cu dezvoltare si extraaxiald. ‘Tumora a dus la aparitia somnolenjei, a oftalmoplegiei internucleare si a hidrocefaliei Leziunile din interiorul fasciculului longitudinal medial -opus celor din formatiunea reticulati pontin’, paramedian’- sunt denumite dupa muschiul drept (rectus) medial afectat. Natura supranuclear’ a adductiei afectate poate fi dedusi din pistrarea funcfiei dreptului intern la rispunsul reflex de convergent in vederea de aproape. fn oftalmoplegia internucleara si cand pacientul inceteazi si priveasci partea respectivi, in abducia ochiului, apare adesea nistagmus ‘Abducjia nistagmicd se caracterizeazi printr-o miscare lenti medial (componenta ocular’ adducfionala) urmati de sacade abductive corective (migcari rapide laterale). Fiziopatologia acestora nu este cunoscuti. In rezumat, ochiul abdus face 0 miscare rapid pentru a refixa privirea pe finta plasata lateral, fapt care creeazit aspectul de nistagmus. Sindroame vasculare caracteristice. Bulbul este vascularizat de ramurile arterei vertebrale si de cele ale arterei cerebeloase postero-inferioare. ‘Artera bazilari produce tei seturi de ramuri: 1) ramuri paramediane, care vascularizeaz% structurile pontine de linie median’; 2) ramuri circumferengiale scurte, care vascularizeazi aspectul lateral al punfii si pedunculii cerebelosi mijlocii si superiori; 3) artere circumferenfiale lungi si arterele cerebeloase superioare, ce vascularizeazi porfiunea lateral a trunchiului cerebral si hemisferele ceerbeloase.Anatomia funcjionali a sistemului nervos 191 4) Nistagmus si greaf’ atribuite atingerii conexiunilor vestibulare; 5) Ataxia membrelor ipsilaterale datoritd intreruperii conexiunilor cerebeloase (atingerea corpului restiform bulbar si a pedunculilor superior si mijlociu din punte). 6) Sughig (din ragiuni necunoscute).. Leziunile laterale nu dau hemiparezi si nici pierderea sensibilitiii proprioceptive. Implicarea nervilor cranieni duce la stabilirea locului real al leziunii in trunchiul cerebral si la aparifia unor sindroame caracteristice Sindromul Wallenberg sau sindromul bulbar retroolivar este dat de infarctele care apar in teritoriul de distributie al arterei cerebeloase posteroinferioare sau al arterei laterale a bulbului. Aria lezati include portiunea dorsala din partea lateral’ a bulbului. Clinic, se caracterizeaz prin aparigia de partea leziunii a paraliziei laringo-velo-palatino-faringiene (afectarea nucleului ambiguu), a hemianesteziei fefei cu abolirea reflexului corneean (afectarea ridicinii si nucleului descendent al trigemenului), a sindromului Claude Bernard-Horner caracterizat prin miozi, exoftalmie, diminuarea fantei palpebrale (lezarea fibrelor vegetative din substanja reticulata) si a hemisindromului cerebelos (lezarea pedunculului cerebelos inferior). Afectarea glosofaringianului (IX) si vagului (X) di disfagie si raguseal& din cauza paraliziei corzii vocale ipsilaterale si a pierderii reflexului faringian ipsilateral $i nucleul solitar poate fi distrus, fapt care duce la pierderea gustului in jumitatea ipsilaterala a limbii. De partea opus’ gisim hemianestezie termo-algic& (lezarea fasciculului lateral al bulbului) si hemiparezi pasageri (afectarea prin edem a fasciculului piramidal). Sindromul altern preolivar apare dup’ tromboza arterei paramediane.El se caracterizeazi prin paralizie ipsilaterali de hipoglos (hemiatrofie lingual cu contracfii fibrilare) si prin hemiplegie contralateral, care uneori se asociazi cu hemianestezie profunda. Sindromul interolivar sau paramedian consti din paralizia homolateral’i a hipoglosului cu hemiplegic si hemianestezie profunda de partea opusa leziunii. Sindromul Babinski-Nageotte de hemibulb realizeazi 0 simptomatologie asociati sindromului laterobulbar si interolivar. Sindromul Avellis consti din paralizia valului palatin si a corzii vocale de partea leziunii prin afectarea nucleului ambigu si a spinalului intern Sindromul Schmidt este format din sindromul Avellis, la care se adaugit paralizia ramurii exteme a spinalului (paralizia trapezului si a sterno-cleido- mastoidianului). Sindromul Cestan-Chenais este caracterizat prin asocierea_sindromului Avellis cu sindromul Babinski-Nageotte. Sindromul Jackson consti dintr-un sindrom Schmidt completat cu paralizia ipsilateral a limbii prin prinderea si a nucleului hipoglos ‘Sindromul nucleului lui Deiters sau sindromul lui Bonnier este caracterizat prin amejeali, tlburari de echilibru, tulburdri auditive trecatoare, great, anxietate si durere in teritoriul trigemenului. Acest sindrom nu este altern. Paralizia nervilor bulbari de origine central’ realizeaz& sindromul pseudobulbar prin lezarea‘Anatomia functional a sistemului nervos 193 Sindromul Grenet este caracterizat prin anestezie facialé ipsilateral& si anestezie termoalgi- c& contralateral’, la care se pot adiuga ataxie gi tremuraturé intenfionala ipsilateral prin le- zarea pedunculului _cerebelos superior inainte de incrucigare. ‘Sindromul Brissaud-Sicard consti din hemispasm facial ho- molateral si hemiplegic heterolate- ral. Sindromul arterei cerebe- loase antero-superioare este carac- terizat prin hemisindrom cerebelos, sindrom Claude Bernard-Homer gi Fl€- 47 TC relev8 prezenja unei tumori chistice pontine eventual migclonii toate ipsilateral, ™=#ie-dosall cae clinic «-a manifesta print-unsindom ‘ i toate ip Treo porn, Examenol hisopensopir «evident wn iar contralateral hipoestezie termo- Mat? istopanalogi « evden algict. La aceste simptome se poate adiuga un oarecare grad de hipoacuzie prin interesarea tuberculilor cvadrigemeni posteriori. Hemipareza cerebeloasi Marie-Foix se compune dintr-un hemisindrom cerebelos ipsilateral asociat uncori cu hemipareza contralateral’ si cu hemihipoes- tezie disociati siringomielic. ‘Sindromul protuberengial superior Raymond-Cestan este constituit din hemiparezi cu migclri coreo-atetozice, asociate uneori cu fenomene ataxice si dizartrie cerebeloas% de partea opus’ leziunii, hemianestezie altern& si devierea globilor oculari spre partea paraliziei. Sindromul Fowille protuberenjial superior este format din hemiplegie contralateralé si paralizia misc&rilor de lateralitate a globilor oculari spre partea sinitoas’. ‘Sindromul Fowille protuberential inferior cuprinde pe lang’ simptomele sindromului Millard-Gubler gi paralizia migcarilor globilor oculari spre lateral, ochii privind partea hemiplegic’. Hemiplegia protuberangiali poate apirea in leziuni paramediane $i fri asocierea acesteia cu paralizii de nervi cranieni. fn cazul trombozei de bazilari, ramolismentele bilaterale ale piciorului protuberanjei provoact, dup’ intinderea leziunii, paraplegie sau tetraplegie. Miocloniile laringo-faringo-velopalatine se datoreaz& lezirii fasciculului central al calotei Sindromul pseudobulbar pontin cu tetra sau paraparez& apare in urma constituirii unor ramolismente pontine multiple. ‘Mioza bilateral’ poate indica uneori o leziune la nivelul calotei protuberanfiale. in cazul tumorilor, hemoragiilor gi al altor procese patologice hemisferice pot apirea leziuni protuberantiale la distangi manifestate prin hemoragii secundare $i prin simptome extrem de variabile.‘Anatomia functional a sistemului nervos 195 Sindromul lui Von Monakow sau sindromul senzitiv al calotei se caracterizeaz& prin paralizia ipsilateral a nervului III si aparifia de partea opus a hemianesteziei si hemiparesteziilor. Sindromul locusului niger se manifesta prin tulburiri de tonus muscular. ‘Sidromul locked-in apare in cazul lez&rii bilaterale a punfii ventrale prin ocluzia arterei bazilare. Aceasta duce la intreruperea bilateral a tractusurilor corticobulbar si corticospinal (Bauer, 1979; Reznik, 1938). Ca rezultat, pacientul riméne tetraplegic si mut, neputind face nici o migcare facial’. Starea respectiva s-ar putea asemina cu coma, dar bolnavul este constient si are ochii deschisi, putdndu-i misca voluntar. In aceast situafie el poate comunica prin miscarea pleoapelor gi ochilor, desi este complet imobil sau locked-in. V. FORMATIA RETICULATA Caracteristici anatomice Trunchiul cerebral este format din trei segmenta majore: bulb, punte si mezencefal, care confin fibre motorii, fibre senzitive -somatice si viscerale- si nuclei nervilor cranieni. Printre tractusurile menfionate si nucleii trunchiului cerebral, se afl rejeaua celulelor formajici reticulate. Formafia reticulati (FR) a trunchiului cerebral urci superior pana 1a diencefal (subtalamus, talamus, hipotalamus) si cortex, iar inferior coboard pani la miduva spinarii unde formeazi subsatnfa cenusie periependimard, (baza coarnelor anterioare, posterioare si laterale). Histologic, ea a fost descrist in anul 1911 de c&itre Cajal ca simpli substan de sprijin. Brodal (1943) deosebeste nucleii celor doua treimi mediale si nucleii treimii laterale. Autorul afirma c& nucleii regiunii mediale ar fi mai mult in legatur cu funofiile efectorii. Olszewski (1954) a descris 98 de nuclei reticulari si afirma c& functia acestora nu este bine cunoscuti. Sager si colab. (1965) deosebesc cinci grupe nucleare: 1) nuclei cu conexiuni exclusiv cerebeloase (nucleul reticular bulbar lateral, nucleul reticular paramedian si nucleul reticular tegmental pontin- Bechterew); 2) nuclei mediali cu axon lung ascendent si descendent (nucleul bulbar giganto-celular, nucleul pontin caudal si nucleul pontin oral); 3) nuclei porgiunit laterale a formatiei reticulate, cu rol receptor si asociativ; 4) nuclei rafeului (comisura protoplasmatic’ a lui Cajal); 5) nuclei lui Nauta cu conexiuni rinencefalice. Dup& Scheibel si Scheibel (1957), un axon aparfinfnd formaiei reticulate poate intra in contact cu 27.500 de neuroni. Aceasti particularitate explic’‘Anatomia functionali a sistemului nervos 197 mediale. O dati cu trezirea, stimularea a dus gi la substituirea traseului EEG de somn cu unde lente si amplitudine mare, printr-un traseu cu unde rapide si cu amplitudine mic’. ._ Autorii au dovedit astfel extstenfa unui sistem reticulat activator ascendent (SRAA), bine sistematizat, care se intinde de al nivelul trunchiului cerebral pan& Ia cortex. Prin aferengele sale nespecifice provenite din colateralele ciilor senzitivo- senzoriale (cdi polisinaptice scurte), SRAA in traiectul stu ascendent stimuleazX difuz scoarfa cerebral, menjinfndu-i un tonus de excitabilitate sau stare vigil’. Starea vigil a scoarjei cerebrale se menfine si printr-un mecanism reverberant cortico-reticulo-cortical. in funcjionarea SRAA putem deosebi o activitate tonicd si una fazicl. DescArctrile transmise scoarjei cerebrale prin alte c&i decat panglica lui Reil sau fasciculul spino-talamic au rolul de a mengine activitatea tonic sau starea de veghe. Activitatea fazici se refer la reactia de trezire cortical printr-un stimul senzitiv, care excit’ SRAA. Acum se stie c& fasciculele ascendente ale FR care ajung la scoarja cerebral pentru mentinerea st&rii de vigilen& si la hipotalamus pentru controlul homeostaziei urmeazi dou’ cii: 1) calea longitudinal& postsinap- tick a conexiunilor intrareticulare; 2) calea longitudinal’ paucisinaptic’, rapid’, via tractul tegmentar central (Andronescu, 1998). Aceste ci pleact in special din nucleii bulbari gigantocelular gi ventral gi din nucleul pontin caudal. Unele fibre ale acestor cli fac un releu talamic (calea talamic4) in nucleii intralaminari, dup& care se duc in neostriat (Jones gi Levitt, 1974), dind colaterale spre scoarja cerebral. Altele ocolesc talamusul (calea extratalamicl), stribat regiunea subtalamici, capsula intern’ si ajung in neopalliumul cortexului limbic. Ambele c&i au 0 proiectie corticala difuz& alc&tuind sistemul reticulat activator ascendent (SRAA), care pune in stare de veghe centrii corticali, realizand conditii optime pentru recepfia congtient& a impulsurilor senzoriale, mediate prin caile specifice. Prin intermediul colateralelor primite de la nervii cranieni, ele determin’ reflexele de la nivelul trunchiului cerebral, intervin in mecanismele de integrare fn legitur& cu emofia, percepfia, motivatia, somnul si habituafia (mecanism neural prin care centrii corticali devin indiferengi la stimulii repetafi, monotoni). Formafia reticulat& este extrem de important pentru numeroasele raspunsuri (atenjie accentuati, lips’ de reactie, repulsie) pe care le putem da la un anume stimul. Absenja influengelor reticulare ascendente la nivel cortical duce la soma, iar stimularea lor produce trezire. Fribrele activatoare hipotalamice iau calea fasciculului longitudinal dorsal, a pedunculului mamilar si a fasciculului medial anterior al creierului. S-a descris apoi, si un sistem reticulat descendent, cu rol in modelarea tonusului muscular. Acesta este alcituit din dowd fascicule importante: fasciculul reticulat descendent activator si fasciculul reticulat descendent inhibitor. Aceste fascicule primesc impulsuri de origine cortical’, extrapiramidala, cerebeloasa si vestibulara si influenfeazi in sens facilitator gi inhibitor activitatea sistemului gama din cornul anterior al maduvei. In consecinj’, fasciculele descendente ale FR sunt cele reticulospinale pontin si bulbar. Rolul esengial al sistemului reticulat activator si inhibitor descendent este‘Anatomia functional a sistemului nervos 199 creat convingerea ferma ci exist& si un sistem reticulat inhibitor ascendent (SRIA). Cele doui sisteme reticulate ascendente, activator si inhibitor, fmpreun’ cu legiturile lor feed-back au importanfi nu numai pentru inducerea somnului si veghei, dar si pentru adaptarea tuturor activitiilor motorii, senzoriale, vegetative si psihice la situafiile atat de variate ale mediului fizic si social. SRAA gi SRIA reciproc conectate acfioneazX in mod continuu, iar veghea si somnul impreund cu intreaga gama de aspecte intermediare cuprins& intre cele dou’ extreme, observati atat la animale cat si la om rezult& din competifia lor functional’. Din cele aritate se poate constata c& inhibitia si somnul pot fi provocate prin stimularea cu frecveng& joasi a numeroase puncte din trunchiul cerebral, talamus, hipotalamus, nucleul caudat, hipocamp, cortex etc. Aceste zone, care aparjin formatiei reticulate, nu sunt disparate, ci alcituiesc 0 unitate neurofiziologica al clrei substrat structural nu este altul decat sistemul reticulat inhibitor ascendent (SRIA). Nu trebuie si rimanem cu impresia ck somnul si veghea se afl numai sub dependenta celor doui sisteme reticulate, activator gi inhibitor. Sistemul humoral (vezi somnul), hormonal, vegetativ, motivational , trebuingele, vointa, rafiunea etc, constituie tot atatea elemente care vin s& concureze la realzarea si dirijarea acestor st&ri. Prin urmare, formatiunea reticulati reprezentatX de cele dou sisteme activator gi inhibitor, ascendente si descendente, are un efect modulator important atat asupra cortexului cerebral, cat si asupra miduvei spintrii. Ea regleazi vigilenta cortical%, percepfia, discriminarea spajio-temporal, memorizarea, expresia emotional, recompensa, homeostazia, ritmurile biologice si starea de somn. De asemenea, FR controleaz& activitatea muschilor scheletici, reajusteaz4 pozifia si locomofia, influenteaz’ indemanarea, gesturile, expresia facial’, masticafia, deglutigia, respirafia, circulatia si exercit{ un control grosier asupra sistemului somatosenzorial si neuroendocrin. Biochimia formatiei reticulate Neuronii formafiei reticulate sunt aranjaji in grupe funcfionale distincte, bazate pe conexiuni si pe natura biochimici a transmigitorului lor. Acestea reprezint surse majore ale sistemelor inputurilor noradrenergice, dopamniergice si serotonergice cre majoritatea structurilor cerebrale. S-a mai evidenfiat prezenja acetilcolinei, histaminei si a cel pufin 40 de neuropeptide. Sistemul noradrenergic. In creier exiati dou’ cli noradrenergice majore: tuna ventral gi una dorsal. Calea noradrenergic. ventral, cu origine bulbard si pontina, inerveaz’ regiunea mezencefalic’ si formajiunea reticulat de la acest nivel, pentru ca in final s& ajung’ la tofi nucleii hipotalamici. Calea noradrenergic dorsala isi are originea la nivelul locusului ceruleus din partea inferioara a punfii. Pe misura inaintarii sale spre diencefal, aceast& cale di ramificaii talamice si hipotalamice, pentru ca in final si ajungi la hipocamp,‘Anatomia funcjionali a sistemului nervos 201 mezolimbic. Sisetmul mezostriat din substanja neagr& si din tegmentul ventral trimite proiecfii la numeroase arii striate. Acesta este implicat in controlul miscirilor involuntare. Distrugerea selectiva sau degenerarea sistemului dopami- nergic mezostriat duce la aparifia tulburSrilor motorii din boala Parkinson. o Axonii dopaminergici care pornesc de la substanja neagr formeaza sinapse pe neuronii colinergici ai neostriatului. Dopamina eliberati de terminatiile presinaptice inhib& in mod normal neuronii colinergici. In maladia Parkinson sau in cazul bloc&rii dopaminei de c&tre medicamentele neuroleptice, activitatea c&ii nigrostriate diminueaz4, iar neuronii colinergici rimén neinhibafi, hiperactivi. Prin urmare, simptomele extrapiramidale sunt date de neuronii colinergici supraactivi din striat, tn spacial din nucleul caudat. ‘Aceste efecte secundare produse prin blocarea dopaminei striate pot fi ameliorate cu ajutorul medicamentelor anticolinergice sau cu L-dopa. ‘Actiunea antipsihotic’ nu depinde de blocarea dopaminei striate deoarece . anularea acesteia se face flird afectarea actiunii respective. Este posibil ca in astfel de cazuri s& fie vorba de dopamina mezolimbicd. Se stie c& sistemul limbic gi cortexul reglez4 cognifia, invajarea, memoria $i emofia, iar lezarea acestor arii poate produce usor simptomele ciderii schzofrenice. Se presupune deci ci cele dou’ c&i dopaminergice opereazi in mod analog, dar jn sfere diferite ale comportamentului. Sistemul nigro-striat regleazi puterea de rispuns a ganglionilor bazali la comenzile motorii, care igi au originea in cortex. Funcfia ganglionilor bazali este aceea de a converti comenzile motorii in actiuni. fn acest sens, calea ascendent& a dopaminei controleaz& transformarea planurilor motorii in acfiuni si moduleaz& capacitatea de rispuns a ganglionilor bazali. Calea mezolimbick si cortical’ face acelasi lucru, dar pentru acfiuni preconstiente si fantezii. Lezarea acestor cli duce la pierderea inhibifici pentru gandire si la dominarea experienfei constiente de fluxuri ideative si de fantezii necontrolate. Un alt sistem dopaminergic, tuberoinfundibular, cu origine in nucleul arcuat hipofizar, se ramific4 in jurul vaselor portale ale eminenjei mediane hipotalamice, locul de sintezi al factorilor eliberatori adenohipofizari. Sistemul respectiv, dublat de calea noradrenergic tuberohipofizari, se termini’ in neurohipofiza. Prin urmare, neuronii dopaminergic si noradrenergici sunt implicagi in reglarea circulajiei si secrefiei hipofizare. Neuroni dopaminergici se gisesc si in alte regiuni ale sistemului nervos central. ‘Sistemul serotoninergic Cel mai extensiv sistem monoaminergic al trunchiului cerebral este sistemul serotoninergic ai c&rui neuroni intrec ca numar celulele dopaminergice si noradrenergice din trunchiul cerebral. Denumirea chimic& a serotoninei este de 5-hidroxitriptomina sau prescurtat S-HT. Serotonina rezulté din hidroxilarea triptofanului si decarboxilarea produsului rezultat, iar activarea ei ar avea loc prin intermediul AMPc. Receptorii serotoninergici sunt de cel pujin doua tipuri: M si O. Serotonina are o structur’ molecular aseminatoare unui fragment al moleculei mari de LSD‘Anatomia funcfionali a sistemului nervos 203, Aghejanian si Vandermalen (1986) au constatat c& S-HT activeaza receptorii 5-HT2, care duc la inchiderea canalelor de K" si la depolarizare lent. Serotonina produce efecte similare si asupra neuronilor piramidali din cortexul cerebral. De agemenea, serotonina, care actioneaz prin intermediul altor receptori, poate inhiba descircarea neuronal. ‘Astfel, Segal (1981) a constatat ci in hipocamp serotonina produce inhibitie, prin deschiderea canalelor de K’ si prin hiperpolarizarea neuronilor respectivi. Efecte inhibitoare similare apar in cortexul cerebral si in neostriat. ‘Alfi cercetitori au constatat ci la nivelul nervilor senzitivi periferici serotonina este facilitatoare, ca urmare a cresterii permeabilitigii pentru Na® si de depoalrizare a membranci. La nivel central, are efecte inhibitorii fie datorita permeabilit’jii crescute pentru K’, fie datorith scaderi Ca* intracelular. Prin actiunea sa inhibitoare la nivelul SNC, serotonina are rol in modularea i mentinerea comportamentului in limite considerate normale. Acetilcolinesteraza Prezenja acetilcolinesterazei nu este legati de existenja acetilcholinei. Sinteza ei este controlaté transsinaptic de catre mediatorul colinergic cu participarea AMPe si a proteinkinazelor. ‘Acetilcolinesteraza se gaseste in celulele nucleilor motori ai nervilor cranieni, incluzind nucleul dorsal al nervului vag, in unele celule ale nucleilor senzitivi ai nervului trigemen, in FR, in creier si in miduva spinirii. Receptorii colinergici muscarinici pot fi intalnifi in nuclei nervului hipoglos, ambiguu si mai pujin in nucleul motor dorsal al nervului vag, care confine receptori nicotinici. ‘Activarea colinesterazic& cerebrali se reflect asupra inteligenfei si comportamentului. Peptidele Peptidele, methionion (met-) enkefalina si leucin (leu-) enkefalina sunt in stransi legatura cu prezenja receptorilor opiacei. Localizate in straturile II si IM ale porfiunii caudale a nucleului tractului spinal al trigemenului si a nucleului tractului solitar precum si intr-un grup neuronal situat lateral de nucleul raphe magnus, ele actioneazi fie ca neurotransmigatori, fie ca modulatori. jn nuclei nervilor facial, hipoglos si in unele regiuni ale FR, concentrajia enkefalinelor este moderaté. Celulele cu met-enkefalin se gisesc in substanja cenusie periapeductal’, in nucleul raphe magnus si raphe pallidus din bulb, in nucleul tractului spinal si al trigemenului si in straturile I, It si V Rexed din miduva spindrii. Distribufia fibrelor confindtoare de enkefalind prezint& 0 mare concordanf{ cu cea a fibrelor monoaminice din nuclei bazali, aria septali, hipotalamus, nucleul amigdalian si toate ariile corticale. Aceiasi distribusie 0 are si substanfa P, astfel incdt met-enkefalina, endorfina, substanta P si celulele confinitoare de serotonina formeazi un complex integrativ care moduleazi mecanismele implicate in perceptia dureroasa. Ocitocina $i vasopresina Aceste doud substanje sunt elaborate in nucleii hipotalamici supraoptic si paraventricular si stocate impreund cu neurofizinele lorAzatomia funcional a sistem nervor 20s Sindroame de tip reticulat _ Mutismul akinetic Tulburare intermitent% sau permanent’ a stiri de constienf, acest sindrom se caracterizeazi prin lipsa de rispuns la intrebari (mutism), imobilitate a corpului si capului (akinezia), finere a ochilor deschisi, cu deplasarea privirii spre examinator, spre obiectele prezentate si spre sursa de zgomot, prin lipsa rspunsului emotional si motor la incercatile examinatorului de a comunica cu pacientul, precum si fafa de tot ce se petrece in jur. {in ciuda acestor stiri vigile cu ,prezenfé oculars“, care pot fi mArturia unui nivel de constienfi destul de ridicat , bolnavul rimane aproape total mut si imobil, desi nu este paralizat. ‘Afirmarea prezentei unui grad de receptie si constiens se bazeaz pe faptul c& in perioadele de ameliorare intermitent’, bolnavul poate relata nume de persoane si fapte prezentate sau petrecute in faza totali de akinezie si mutism. Perceptia acestor bolnavi este mult redusa, dar nu aboliti, iar reactivitatea lor superficial este plstrati. Initial, sindromul de mutism akinetic a fost descris de Cairns gi colab. (1941). Ulterior Kreindler, Macovei, Cadag si D&nkilX (1966) au deosebit din punct de vedere clinic un mutism akinetic de origine reticulati si un mutism akinetic de origine frontal sau cingulari ‘Mutismul akinetic de origine reticulat& se traduce prin imobilitate total& si prezenja reflexului de orientare. Bolnavul urmtireste cu privirea pe examiantor, urmireste obiectele ce i se prezint4, intoarce brusc ochii spre lumina sau catre un zgomot neasteptat, manifestari pe care Caims si colab. (1941) le-au numit prezenji ‘ocular, Ritmul somn veghe este pistrat. Alimentajia pasiva este posibila deoarece deglutifia este relativ bund. Incontinenja de urind {i fecale nu se datoreazi deficienfei sfincteriene, ci apare ca o consecingi a akineziei totale, care impiedic& bolnavul s8-si semnalizeze nevoile fiziologice. ‘Akinezia fejei se traduce printr-o lips’ complett de mimic emotionala. Uneori, bolnavii reugesc s4 sopteasct cfiteva silabe sau cuvinte adecvate situatiei si si schieze un gest lent, incomplet si de mici amplitudine. Este posibil ca motricitatea ocular’ si aii o reprezentare si caracterisici functionale particulare la nivelul formafiunii reticulate. Pe de alti parte, starea de veghe-somn prezint un ritm normal, ceea ce arati c& grupul neuronal reticulat care intervine in reglarea ei este indemn. ‘Antomatismul alimentar este conservat, centri reticulafi respectivi fiind deci intacti. Bolnavul nu-si poate traduce prin mimic dezgustul sau placerea pentru alimente, pentru c& are amimie prin akinezie. Akinezia reticulat’ trebuie diferenfiati de lipsa de incitayie motorie din leziunile frontale descrisi de Kleist sub numele de antriebsmangel. Accasta este mai pufin absoluti si mai usor de invins prin incitajii viguroase. Este mai mult 0 aspontaneitate decat o akinezie. ‘Mutismul poate fi determinat de alterarea mecanismelor de inijiere a vorbirii. Akinezia produs de lezarea girusului cinguli are 0 semiologie mai pujin precizat‘Anatomia functional a sistemului nervos 207 Fig. 48. Arteriografia vertebraldrelevi. prezenja Fig. 49. TC releva prezenfa unui meni ‘unui mare anevrism situat 1a nivelul varfului arterei ngiom de pterion drept care a provocat bazilare. sindromul de logoree cu hiperkinezie. Fig. 50. TC releva prezenja unui mare hematom Fig, SI. TC relevi prezenfa uivi mare subdural vechi de hemisfer sting. meningiom de sinus longitudinal superior dezvoltat fronto-parietal bilateral Sindromul de logoree fri hiperkinezie a fost prezent la un bolnav cu dilacerare si ramolisment de lob temporal drept, la care s-a descoperit apoi un hematom subdural,Anatomia functional a sistemului nervos 209 participa la reglarea tuturor proceselor psihice (atengie, memorie, rajionament, comportament etc), a vorbirii, a tonusului muscular si a miscdrilor etc. in ceea ce privesta tonusul muscular, amintim c& rigiditatea prin decerebrare, decorticare precum gi crizele ventriculare au drept cauzi tot lezarea SRLA. Dupi lezarea SRAA sau SRIA de citre diferite procese patologice, apare o dereglare homeostatic, mai mult sau mai pujin important, care produce fie mutism akinetic, fie un sindrom de logoree cu hiperkinezie sau 0 combinafie intre doud sindroame. Totusi, sistemul reticulat nu poate fi luat in considerayie separat, ci trebuie privit ca un tot anatomofuncfional integrativ, interconectat cu toate celelalte formatiuni ale sistemului nervos. Rigiditatea prin decerebrare Lezarea substantei reticulate activatoare si inhibitoare descendente di modificiri importante de tonus muscular. Rigiditatea prin decerebrare se produce printr-o activare exagerati a sistemului reticulat activator din trunchiul cerebral si a nucleilor vestibulari. fn circumstanje normale, trunchiul cerebral, ca si m&duva spinarii, se afla sub controlul nivelurilor superioare ale SNC prin intermediul fibrelor aferente venite de la acestea, Cand la om si la animale se intrerupe acest control superior printr-o transecjiune a trunchiului cerebral situaté deasupra nucleului vestibular si sub nucleul rosu, se produce rigiditate decerebrata. Pe de alt parte, cerebelul rimane atasat de trunchiul cerebral, iar conexiunile sale prin intermediul pedunculului inferior si al brajului descendent al lui brahium conjunctivum rémén intacte. Cel mai important simptom al decerebrarii (la pisic&) este extrema hipertonicitate a muschilor extensori ai membrelor si ai gatului, care apare la citeva minute dup decerebrare. Inifial, rigiditatea prin decerebrare a fost studiat& experimental de Sherrington (1898), dar ulterior ea a fost identificati si clinic de c&tre Wilson (1920). Cand decerebrarea apare la primate sau la pacienfi ca rezultat al unor hemoragii cerebrale extinse sau a unor tumori, ea se manifesta printr-o crestere mai pufin pronuntati a tonusului extensorilor. Extensia clasic& apare intermitent sau numai la aplicarea unor stimuli nociceptivi periferici. Provocarea posturii de decerebrare gi a altor reflexe de trunchi cerebral (reflexe oculovestibulare) ne indic& nivelul aproximativ al functiilor reziduale din interioral sistemului nervos. Migcarea binoculara este coordonati de 12 muschi. Reflexul oculovestibular orizontal menfine imaginea vizuala si cu ajutorul misc&rii capului. Acest reflex este coordonat de acjiunea a patru muschi, drepfi externi gi drepfi interni. Pacienfii cu leziuni de trunchi cerebral au deficite caracteristice de migcare ocular’. Leziunile care intereseazi centrul pontin al privirii dau paralizii de orizontalitate, privirea in sus rimandnd intact’. Leziunile mezencefalice care afecteaz centrul privirii verticale dau paralizii de verticalitate. Lezarae fasciculului longitudinal medial provoac& deconectarea neuronilor motori ai dreptului medial de interneuronii abducensului.‘Anatomia functionali a sistemului nervos 21 nerea conexiunilor vestibulare, proprioceptive si corticale impune o diviziune ontofilogenetic’ in porfiuni arhi-, paleo- si neocerebeloase. Limitele acestor porfiuni pe cerebelul omului adult nu sunt nete, deoarece structurile mai recente se impletesc in bun’ parte cu cele mai vechi. Totusi, se poate face o delimitare aproximativa a celor trei porfiuni. Arhicerebelul reprezentat prin lobul floculo-nodular (structura cea mai veche si cea mai mic) este conectat cu nucleii vestibulari. El este alc&tuit din nodulus, ca formafiune vermiani si floculus ca formatiune cerebeloasi. Paleocerebelul constituit din lobul central si lobul patrulater anterior, primeste aferente de la m&duva spinirii si trunchiul cerebral si trimite eferente la nuclei cerebelosi (dinfat) si la formagiunile tonigene ale trunchiului cerebral, in primul rand nucleului rou, iar de aici substangei reticulate si miduvei spinirii prin file rubroreticulate si rubrospinale. Neocerebelul este portiunea ce mai voluminoasi si cea mai nou pe scaré filogenetict. El este constituit din lobii patrulater posterior, semilunar superior, semilunar inferior, gracilis $i biventer care au conexiuni cu scoarja cerebral’ prin c&i plecate din cdmpurile citoarhitectonice ale lobilor frontal, parietal, temporal si occipital. Eferentele neocerebeloase care pornesc de la nucleul dinfat, nu si de la scoarja cerebeloas’, se grupeaz in fasciculul dento-rubro-talamo-cortical. O alta cale eferenti are originea in nucleul emboliform si se indreapta spre centrul median al talamusului, spre nucleul caudat si putamen. in felul acesta este constituit un important contingent proprioceptiv care conecteaz& cerebelul cu aparatul striat. Ca forma cerebelul este ovoid, turtit vertical cu axa mare in sens transversal. Diametrul transversal misoari in medic 10 cm, cel sagital 6cm, iar cel vertical aproximativ 4cm. Prin modul de organizare cerebelul pune in evident trei fete: superioara, in raport cu cortul cerebelului ce-1 separ’ de emisferele cerebral inferioara, in raport cu fosele cerebeloase ale occipitalului; anterioard, in raport cu fata posterioara a trunchiului cerebral. Greutatea cerebelului este in medie de 120-150g, reprezentand a opta parte din greutatea total’ a creierului. Suprafafa cerebelului mésoari aproximativ 1000cm’, din care numai 1/6 este vizibil& la exterior. Aceasta este brizdata de © serie de sanjuri, uncle mai lungi si mai adanci (circa 22mm) care dau nastere la obi gi lobuli, altele mai scurte si mai superficiale (circa 3-6mm) care delimiteaza circumvolutii sau lobului. Cei trei lobi ai corpului cerebelos sunt delimitafi de dou’ fisuri (santuri): fisura primar, intre lobul anterior si cel mijlociu si fisura piramidala, intre lobul mijlociu si lobul posterior. Sanjul uvulonodular de pe fafa inferioar’ delimiteaz4 lobul posterior de lobul floculonodular. Fisura orizontali a cerebelului urmareste aproape fidel marginea acestuia, adic limita dintre cele dou’ fefe. Din punct de vedere functional nu are nici o importanga (Fig. 54).‘Anatomia functionald a sistemului nervos 213, superioari a vermisului. Hemisferelor cerebeloase le corespunde lobul partulater divizat de fisura primar intr-o porfiune anterioaré si una posterioara. Al cincilea, Jobul vermian este folium (foija) constituit dintr-o singur’ lama subjire ascunsi in profunzimea incizurii posterioare. Lateral se continuX cu lobul semilunar superior, care ocup’ treimea posterioari a hemisferei. Cu acesta se termin& vermisul superior si faja superioard a hemisferelor gi trecdnd dedesuptul fisurii orizontale se ajunge la diviziunile de pe fata inferioard a cerebelului. Asfel, urmeazi lobul cel mai voluminos de pe vermisul inferior cu form’ de tuberozitate, numiti tuber-vermis. Lateral, pe hemisfere, se continiui cu lobul semilunar inferior, asemanitor celui de pe faja superioar. Sub tuber se afl un lobul mic, numit pyramis (piramida). Lateral de pyramis se continua cu lobul biventer cu form de semilun’, dar care este subdivizat in dou’ jumitiji concentrice aproape egale. Penultimul lobul de pe vermis este uvula (Iueta) c&reia, lateral, fi corespund amigdalele. Dincolo de fisura posterolaterala se ajunge la ultima diviziune de pe vermis numiti nodulus (nodulul), ciruia lateral, pe hemisferele cerebeloase fi corespunde lobul flocculus. ‘Anterior flocculul apare in unghiul pontocerebelos, iar pedunculul stu urmeaz4 forma arcuiti a recesului lateral al ventriculului patra (fig. 56). te-- 1 6-- ~~ Fig. 56. Schema diviziunilor vermisului si a lobulilor cerebelogi 1. Lingula; 2. Lobul central; Culmen; 4. Declive; 5. Folium; 6. Tuber; 7. Pyramis: 8 Uvula; 9. Amigdala; 10. Floculus; 11. Lobul central; 12. Lobulul patrulater anterior; 13. Lobulul patrulater posterior; 14. Lobulul semilunar superior; 15. Lo- bulul semilunar inferior; 16. Lobulul gracilis: 17. Lobulul biventer; 18. Paraflocu- lus; 19. Nodulus. Prin urmare, se pot distinge lobuli atat pe vermis, cat si pe hemisfere. Fiecare lobul de pe vermis este in continuitate cu cite unul de pe hemisfere, cu care constituie © unitate morfofuncjionali. Denumirile lobulilor sunt arbitrare, fad semnificafie functional sau filogenetic’.‘Anatomia funcfionali a sistemului nervos 215 Prin urmare, cortexul cerebelos este o structuri simpla, care are trei straturi molecular, ganglionar si granular, ce confin cinci tipuri de neuroni: stelayi, in forma de cos, Purkinje, Golgi si celule granulare (Fig. 57). ‘a, Stratul cel mai exterior sau molecular este format din celule granulare si axoni paraleli cu axul longitudinal al folium-ului. El mai congine celule impristiate sub forma de cos si stelate, care funcfioneazi ca interneuroni si, de asemenea, dendritele neuronilor Purkinje subiacenji. La nivelul acestui strat se realizeazi sinapse intre diferite celule ale scoarjei cerebeloase. Axonii celulelor in forma de cos din portiunea inferioari a stratului molecular au un traiect orizontal, iar colateralele lor abundente, invaluie corpurile si segmentele inigiale ale axonilor celulelor Purkinje. b. Stratul ganglionar (intermediar) este aledtuit din neuroni tipici pentru scoarja cerebeloasi, denumifi celule Purkinje. Acestea sunt de dimensiuni mari (50- 80mm) au form% de pari si sunt asezate unele lang altele intr-un singur strat. Porjiunea bazali este indreptati citre stratul molecular, unde dezvolti o bogati ramificajie dendritic’. Dendritele celulelor Purkinje au porjiuni receptoare morfologic distincte, care fac contact cu terminajile fibrelor cipiritoare si porjiunea ramificat’, intrand in contact cu terminafiile presinaptice ale fibrelor paralele. Pe arborele dendritic al unei celule Purkinje se formeaz aproximativ 60 de mii de contacte sinaptice de la fibrele paralele (Fox si Bernard, 1957), care in plus intr’ in legituri cu celulele stelate si celulele in forma de cos. ‘Axonii neuronilor Purkinje se indreapti in jos, in substanja abi subjacent’. Ei reprezinté singura eferenf& a cortexului cerebelos. Fibrele recurente din axonii Purkinje vin prin substana alba si, ajungand la nivelul celulelor lui Purkinje, se ramificd si se infagoari imprejurul acestora, in contact strins atat cu corpul celulei, cat i cu remificajiile dendritice. Acestea se numesc fibre ciiritoare. Ito (1984) a descoperit c& tofi neuronii Purkinje sunt inhibitor’ si c& ei utilizeazi ca neurotransmifitor acidul gama-aminobutiric (GABA). c. Stratul granular (intern), format din corpurile celulelor granulare, cu dendrite in forma de ghiare si axoni orientaji_ in sus. Numarul lor, de aproximativ 10", depaseste totalul neuronilor din cortexul cerebral. De asemenea, aici se gisesc celulele Golgi, ai caror axoni uci tot spre stratul molecular. Stratul granular confine si mici spafii clare numite glomeruli, unde celulele stratulut granular formeazi contacte sinaptice complexe cu expansiunile bulboase ale fibrelor (muschiulare) aferente. Corpii celulelor granulare au axoni care se ridicd in stratul molecular, aproape de suprafafii unde se dihotomizeaz’, trimijand dou ramuri opuse, paralele cu direcfia circumvolufiei, dar in sens transversal, Colateralele acestora ating un rand de celule Purkinje, asemaniitor fibrelor telegrafice suspendate pe stlpi. Alte fibre aferente se prezinta sub forma de fibre muschiulare cu o ramificajie bogatt care are in stratul granular mai multe terminagii in form de arborizatii penicilifor- me, ce amintesc de aspectul_mugchiului de copac.‘Anatomia functionald a sistemului nervos 207 muschiulare activate de stimulii periferici tipici, activeaz grupurile de celule granulare locale. ‘Axonii celulelor granulare urc& in stratul molecular, iar pe traectul lor fac cofiexiuni excitatoare puternice cu celulele Purkinje din apropiere. fn stratul molecular axonii celulelor granulare se bifurc& si dau nastere fibrelor paralele, care se extind pe distanfi de céjiva milimetri de-a lungul foliei cerebeloase. Fibrele paralele intersecteazi dendritele celulelor Purkinje, orientate perpendicular pe primele. Fiecare celul& Purkinje primeste inputuri de la aproximativ 200.000 de fibre paralele, ce aparfin celulelor granulare, iar fiecare celulé granulara colecteazi inputuri de la mai multe fibre muschiulare. Fibrele muschiulare au aferente de la cortexul cerebral si de la nucleii pontini, vestibulari gi trigeminali. Fibrele c&firitoare isi au originea in nucleul olivar inferior din bulb si furnizeazi inputuri excitatoare. Aceasti denumire se datoreazi morfologici terminafiilor sale pe neuronii Purkinje. Axonii lor intré in cortex si se infagoari {in jurul somei gi al dendritelor neuronilor lui Purkinje, unde fac numeroase contacte sinaptice, inifiale find cele din porfiunea proximali a dendritelor. Toate sinapsele lor sunt excitatoare. Fiecare fibr& clfiritoare contacteazi numai 1-10 neuroni Purkinje, fiecare neuron Purkinje primind inputuri sinaptice numai de Ja o singura fibri clfirdtoare. Conexiunile sinaptice facute de fibrele cipiritoare pe neuronii Purkinje sunt unele din cele mai puternice din sistemul nervos. ‘Un singur potenfial de actiune dintr-o fibri cipiritoare provoaci un foarte mare potengial postsinaptic excitator atét in soma, cat si in dendritele celulelor Purkinje, declangind o mare acfiune potenfiali urmata de actiuni potengiale mici cu frecvenfi inaltk (Gibson si colab., 1987; Thach si colab., 1991). Aceste grupiri caracteristice poarti numele de varf complex (complex spike) si se asociaz cu un accentuat influx de Ca in neuronii Purkinje. Inputul fibrelor mugchiulare d& potentiale postsinaptice excitatoare mici. Sumarea spafiala si temporal a acestor potentiale postsinaptice mai mici sunt cerute de celulele Purkinje pentru a produce tun singur potential de actiune, denumit varf simplu (simple spike) (Voogd si Bigare, 1980; Llinas, 1981; Adams si Victor, 1989). Inputurile fibrelor mugchiulare si cAfiritoare sunt modulate separat de stimulirile senzoriale si de actele motorii. Neuronii care dau nastere fibrelor muschiulare si celulelor granulare descarc spontan intr-un procent ridicat, producdnd in neuronii Purkinje 50- 100 varfuri pe secund&. Stimuli senzoriali sau migcirile voluntare ce actioneazi prin intermediul fibrelor muschiulare pot modula aceste desctrcari, controland astfel, in orice moment, rata descircirilor celulelor Purkinje. fin contrast, neuronii nucleului olivar inferior, care dau nastere fibrelor ciiritoare, descarc& spontan cu o rati sclizutd, producind in medie un varf complex pe secunda in celula Purkinje. Stimulii senzoriali sau migcarile provoacd numai unul sau doud varfuri complexe. Deoarece sumatiile spatial’ si temporald sunt cerute in mod normal pentru a produce efecte semnificative in neuronii postsinaptici, este imposibil ca descircarea cu frecvenji joasi rezultat’ din‘Anatomia functional a sistemului nervos 219 profunzimea substanfei albe. Cele comisurale mediaza transmiterea informajiei de la o zona a unei hemisfere cerebeloase la zona simetric& din hemisfera opus. Fibrele de proiectie permit comunicarea si interactiunea functional a cerebelului cu-celelalte formatiuni ale SNC. Pe o secjiune mediosagital’ putem vedea arborele viefii (arbor vitae), adic o imagine avand ca schelet substanga alba si ca invelis tun strat cortical de substan{& cenusie cu o grosime de 1-2mm. Miezul este alc&tuit din corpul medular, din care se ramific& lame albe din ce in ce mai subjiri acoperite cu cortex cerebelos. Circumvolutiile, denumite foi, sunt tangente si presate unele in altele aga incat pe secjiune capitd un aspect colfuros. = in substanja alb% se prolifereaz o serie de nuclei de substangi cenusie dispusi pereche att in vermis, cat si in hemisferele cerebeloase. Sunt patru asemenea perechi de nuclei cerebelosi: 1. nucleii fastigiali (formayiuni paleocerebe- loase) localizati in vermis de o parte gi de alta a liniei mediane, in acoperisul ventriculului TV. Ei primesc fibre din scoara cerebeloasi a vermisului si sunt in legétur’ prin intermediul aferentelor cu tectum-ul, cu maduva spinarii, cu nucleii vestibulari si cu substanja reticulati a trunchiului cerebral; 2. nucleii globulari, ocalizafi in hemisferele cerebeloase, unul in hemisfera sting’, altul in hemisfera dreapti, lateral de nucleii fastigiali, primesc fibre din scoarja cerebeloasi din imediata apropiere a vermisului. Proiecjiile nucleilor globos si emboliform sunt, de asemenea, destinate nucleului rosu homolateral si nucleului ventrolateral din talamus; 3. nucleii dingati (dantelafi) aflagi lateral de nucleii globulari (globosi) sunt cei mai voluminosi situandu-se aproximativ in central hemisferei cerebeloase. Aceste formatiuni neocerebeloase, care-si trimit eferenge la nucleul rosu, talamus si globus palidus, seamini cu nucleul olivar inferior. ‘Axonii ce pleac’ din nucleul dinjat traverseaz pedunculul cerebelos superior gi incrucigeaz& linia median. Unii dintre ei fac sinaps& cu neuronii din nucleul rogu, dar majoritatea isi urmeaz& traseul ajungand in nucleul ventrolateral din talamus, el insusi conectat masiv cu aria motorie primar& si cu aria motorie suplimentard. Recent, Middleton si Strick (1994) au demonstrat cu ajutorul unei tulpini de virus herpetic ce permite marcajul transsinaptic, existenfa unor proiectit ale nucleului dinjat in ariile de asociajie prefrontale prin intermediul unor relee talamice. Pe secfiune se prezinti ca o linie dinjat’, iar in spagiu au aspectul unei pungi cu suprafaja plin’ de plicaturi (dantelat’). Medial, are o deschidere numita hilul nucleului dingat, prin care substanfa alb& din afari se continua cu substanfa alb dinSuntrul nucleului; 4. nuclei emboliformi situafi posterior de nucleii globulari, in vecinatatea imediatA si medial a holului nucleilor dingagi, seamtin& cu niste dopuri (ambolus= dop) (Fig. 58). Majoritatea ctilor aferente cerebeloase pleact din scoarja cerebeloasi si se fntrerup in nucleii cerebelogi. Din nucleii cerebelosi pornesc fascicule de fibre care Jeaga cerebelul de celelalte formatiuni ale SNC. ‘Numiarul aferentelor cerebeloase este mult superior celui al eferentelor (la om este de 40 de ori mai mare), ceea ce sugereazi o convergenfi a informatici aferente.‘Anatomia functionali a sistemului nervos 22 in acest context, agonistii declangeaz& migcarea, iar antagonistii se relaxeazit pentru a o facilita, Ceilalfi mugchi trebuie si fixeze sau si stabileasc& anumite articulajii pentru a facilita migcarea doriti. Aceste activitii motorii sinergice presupun nu numai o inervatie reciproc& complexa, dar si un control al coordoniii fonusului muscular si al migctrii. Cerebelul asiguri acest control in conexiune direct& cu cortexul motor gi premotor (Botez si colab., 1996). Determinarea si descrierea activititii cerebeloase au la bazX datele experimentale objinute prin metoda decerebelirii practicat’ pe animale (cfini si maimuje) si prin observatiile fcute in clinica umani. Concluzia general desprinsi din aceste date si observafii este accea c& cerebelul indeplineste cu precidere un rol de reglare motoric. Cea mai important este participarea sa la redistribujia fazic& a tonusului pe diferitele grupe de muschi, jn functie de solicitarea acestora, in repaus sau in efectuarea misc&rilor, in pistrarea echilibrului prin coordonarea contracjiilor mugchilor implicagi in p&strarea pozifiei corpului si fn execufia migcirilor cu un grad ridicat de precizie, in coordonarea migcarilor care alcituiesc actul mersului (locomofia) si a migcrilor voluntare Potrivit cercetrilor neurocibenetice, cerebelul reprezint’ o verig’ esengial’i a feedbackului chinestezico-motor. El constituic deci, un centru integrativ important, fiind intercalat intre zona receptoare si cea motorie. Are un rol insemnat in menfinerea tonusului muscular si a pozitiei corpului si asiguri interacfiunea muschilor sinergici si rel axarea necesar a mugchilor antagonisti. Functia lui normal asigurd simetria, sinergia, atat in miostatic’, cat si in miodinamic’. Se pare c& la nivelul lui se elaboreazX mesaje de evaluare a amplitudinii, a ritmicitYfii, a vitezei, a directiei gi a preciziei misc&rilor voluntare, in raport cu obiectivul de atins: apucarea si manipularea adecvatd a obiectelor. Este logic ca tulburirile majore provocate de afectiuni si leziuni ale cerebelului s& fie cele ale echilibrului, mersului (acesta devenind ebrios gi titubant), preciziei, proporfionali- Uigii si melodicit&fii migctrilor obiectuale. In afar de acesta, se presupune c& cerebelul ar reprezenta si un mecanism de modelare a transmiterii impulsurilor senzoriale c&tre scoarfa cerebral (indeosebi a celor proprioceptive, vestibulare si tactile) si de reglare a functiilor vegetative ale organismului. Prin urmare, cerebelul poate fi privit ca un ajutor al scoarfei cerebrale, menit s& integreze toate informatiile legate de migcare si posturs. Cercetifrile electrofiziologice au dovedit o stransi dependenja si modulare a activititii bioelectrice cerebeloase ca rispuns la aferengele pe care le primeste de la celelalte formagiuni ale nevraxului. Activitatea bioclectric& a cerebelului se intensifick in timpul recepfion&rii semmalelor — senzoriale (vestibulare si proprioceptive) si al execut&rii migcirilor, reduc&ndu-se in starea de repaus. Important este de menjionat ci nu toate cele trei straturi ale scoarfei cerebeloase posed un acelasi nivel de activism bioelectric spontan. Se pare c& 0 activitate neuronal ritmick genereaz4 stratul celulelor Purkinje si stratul granular intern (Dow gi Moruzzi, 1958). Stimultrile singulare ritmice aplicate la suprafata scoarjei cerebeloase provoaci o depresiune de lung durati, (Eccles, 1965). Nu s-a putut stabili, suficient de precis, corelafia dintre activismul neuronal si cel global‘Anatomia functionali a sistemului nervos 23 excitatoare asupra celulelor Purkinje, influent care trece in potential de acjiune a c&rui depolarizare ulterioari este prelungiti. Excitarea direct’ a axonilor celulelor Purkinje (zona perifastigial’) provoac’ in ei potentialele de acjiune antidromale si sitvaptice. Stimularea superficial prealabil’ a scoarfei cerebeloase inhibi transmiterea impulsurilor antidromice la dendritele celulelor Purkinje, iar mersul temporar al acestei acjiuni inhibitorii corespunde timpului dezvoltarii potenjialului presinaptic inhibitor (Bremer, 1968). Folosirea metodei excitirii diferitelor structuri senzoriale si a inregistrarii modificarilor activismului bicelectric la nivelul cerebelului a contribuit in mod substantial la precizarea confinutului functional al conexiunilor cerebelului cu formatiunile inferioare si supraordonate. Funcfiile diferitelor portiuni ale cerebelului au putut fi localizate si pe baza observafiilor clinice, a anatomici comparate si a studiilor embriologice. Astfel, athicerebelul (portiunea cea mai veche) are rolul de a menfine individul orientat in spatiu. Leziunile care intereseazA cerebelul posterior (nodulus, floculus si uvula) determin un sindrom caracteristic prin tulburari bilaterale ale locomoiei si ale echilibrului (ataxia trunchiului, balansare si mers ebrios). Ataxia cerebeloasi este © tulburare asinergic& care atinge muchii axiali. Poligonul de sustinere in timpul mersului este mult largit, pacientul are tremurdturi si tendinja s& devieze de o parte sau de alta, tulburiri care se accentueazi la inchiderea ochilor, iar rispunsul de stimulare labirintic’ rotatorie gi termicd se diminueaza sau dispare. Impulsurile pornite de la labirint ajung la cortexul cerebelos al lobului floculonodular prin caile vestibulocerebeloase, trec apoi la nucleii fastigiali, pentru ca in final si ajung’ pe calea fasciculului unciat la nucleul vestibular lateral (aucleul lui Deiters). Paleocerebelul (lobul anterior al cerebelului) controleaz muschii antigravita- fionali ai corpului. Atingerea lobului anterior al cerebelului se traduce in cayul sindromului cerebelos prin hipotonie, adic’ diminuarea tonusului muscular. La animale, stimularea cerebeloas’ produce inhibarea homolaterali a posturii antigravitationale, iar distrucjia determin accentuarea reflexelor de intindere a muschilor de suport. Stimularea cortical cu frecvenje electrice inalte faciliteazs contracfiile musculare. Impulsurile porite de la muschii antigravitayionali trec prin tractul spinocerebelos, ajung la culmen si la porjiunea central a cortexului cerebelos, apoi a nucleii globos si emboliform, pentru ca in final, via brachium conjunctivum, s& ajunga la nucleu! rogu. Se crede ci orientarea topografici are loc in porfiunea anterioari a cerebelului, porjiunea caudal a corpului fiind reprezentat& anterior, iar portiunea cefalici a corpului, posterior. Stimularea lobului cerebelos anterior are efect inhibitor asupra presiunii sanguine crescute care urmeaz& stimulirii nervilor senzitivi. ‘Neocerebelul (cea mai noua porfiune) actioneazi ca o frind asupra mis- cdrilor voluntare, asupra celor care necesiti 0 activitate de control sau ordonare si asupra migc&rilor fine ale mainilor.Anatomia functionali a sistemuluinervos 25 Fig. 59. Cele trei componente funcjionale ale Fig. 60. Harta somatotopica de pe suprafaja celor ccerebelului dowd regiuni cerebeloase. 1 Spinocerebelul; 2. Cerebrocerebelul; 3. Vestibu- Capul si trunchiul sunt localizate median in locerebelul; 4. Vermisul; 5. Portiunea intermedia- vermis. Membrele sunt reprezentate lateral de linia rai.a hemiferelor. ‘median in portiunea intermediari a hemisfe- relor cerebeloase. Aceste aferente vestibulare primare pornesc direct din regiunile ganglionului periferic si ajung direct la cortexul cerebelos. Aferentele secundare iau nastere in nucleii vestibulari, Vestibulocerebelul primeste, de aseemenea, informatii vizuale de Ia nucleul geniculat lateral, de la coliculii superiori si de la cortexul striat. Majoritatea acestora fac sinaps& cu nucleii pontini. Eferentele vestibulocerebelului se proiecteazi inapoi pe nucleii vestibulari. Aceasti porfiune cerebeloasi apare prima in evolufia vertebratelor. Vestibulocerebelul uman guverneazi migcirile oculare, echilibrul corpului atat fn ortostatism, cat gi in timpul mersului, si coordonezi migcéiile ochilor si capului. ‘Afectarea lobului floculonodular di tulburiri de echilibru, mers ataxic, ortostatism compensator cu baza de susfinere largit si nistagmus. Spinocerebelul se intinde rostrocaudal prin partea central a lobilor anterior si posterior, incluzind dou regiuni orientate sagital: vermisul i partea intermedia- 14a hemisferelor. Aceste dou’ regiuni primesc informagii senzoriale de la periferie. Denumirea de spinocerebel se datoreazd faptului cA aferentele sale majore vin de la m&duva spinirii. Principalele sale informatii somatosenzoriale sosesc pe calea tracturilor spinocerebeloase. Acestea sunt constituite din "mossy fibres” (fibre muschiulare ), a ciror origine se afl in nucleii trunchiului cerebral si in neuronii din maduva spinirii. Ele influenjeaz indirect neuronii Purkinje prin intermediul sinapselor cu celulele granulare. Acestea sunt interneuroni excitatori ai glomerulilor cerebelosi Spinocerebelul primeste informagii si de la sistemele auditiv, vizual si vestibular. Adrian (1943) si Snider si Stowell (1944) au demonstrat ci aceste proiecfii aferente au o organizare somatotopica. Harta corpului se afli in dou’ arii diferite ale cortexului spinocerebelos: una {in lobul anterior gi alta in cel posterior ( Fig. 60). Cele dou& hari au o asezare inversi una fafa de alta. Harta corpului din lobul anterior are picioarele orientae anterior si fafa posterior. Harta corpului din‘Anatomia funcfionali a sistemului nervos 227 din aria bragului cortexului motor. Acjionand asupra celulelor de origine ale sistemului corticospinal, zona intermediara si nucleii interpositus isi focalizeazi actiunea asupra muschilor distali ai bratului.Proiectiile cerebeloase se incruciseazi in pedunculul cerebelos superior, iar sistemele rubrospinal si corticospinal se incrucigeaza inainte de terminarea lor in maduva. Datoriti acestui fapt deficitele produse de lezarea zonei intermediare afecteazi membrele de aceeasi parte cu leziunea. Prin urmare, proiectiile spinocerebeloase aferente controleazii sistemele descendente lateral si medial din trunchiul cerebral si din cortexul cerebral (Ghez, 1991). Spinocerebelul controleaz’ tonusul muscular si execujia miscarii cu ajutorul senzorilor feedback. Importanja spinocerebelului in menfincrea tonusului muscular a fost recunoscuté prima dati de Holmes (1939), care a descris hipotonia la pacienfii cu leziuni cerebeloase. Tulburari similare au fost observate si la maimute dup’ lezarea nucleilor interposit sau fastigial. Gilman (1969) a descoperit c& activitatea neuronilor motori gama este profund redus&. Faptul c& autorul a obtinut un dublu input de la periferie si de la cortexul motor si senzorial primar a dus la concluzia c& neuronii nucleului interpositus sunt modulafi atét de inputurile periferice, cat si de comenzile centrale care declangeaz migcarea. Reglarea aparatului musculare periferic este necesara pentru compensarea micilor variafii de greutate intalnite in timpul migcarilor si pentru diminuarea tremorului fiziologic. Acest control este dependent de informafiile pe care le primeste spinocerebelul de la ariile corticale motorii si de feedback-ul venit de la petiferie si de la m&duva spinarii, care furnizeaza detalii cu privire la desfisurarea miscatri Cerebrocerebelul este reprezentat de partea lateral’ a hemisferelor cerebeloase, formand a treia regiune sagitali in corpul principal al cerebelului. Inputurile sale cu originea exclusiva in nuclei pontini aduc informatii de la cortexul cerebral, iar outputurile sunt transmise prin intermediul nucleului dingat talamusului gi de acolo cortexului motor si premotor. Prin urmare, cerebrocerebelul primeste cele mai multe inputuri de la cortexul motor si senzorial si de la cortexul premotor si parietal posterior. Aceste regiuni nu proiecteazi direct pe cerebel, ci pe nucleii pontini, care apoi distribuie informatiile corticale hemisferei cerebeloase contralaterale prin intermediul pedunculului cerebelos mijlociu. Zona laterali a cortexului cerebelos proiecteaz& pe nucleul dinfat, care trimite fibre prin pedunculul cerebelos superior nucleului ventral lateral al talamusului. Prin acest nucleu, dinjatul influeneaz’ regiunea motorie si premotorie a cortexului cerebral. Nucleul dinjat trimite proiecfii si la componenta parvocelulari a nucleului rosu, Aceasta nu contribuie la formarea tractului rubrospinal, dar face parte dintr-un circuit feedback complex, care trimite informatii citre cerebel prin nucleul olivar inferior ipsilateral. fn conjunctie cu regiunea motorie si premotorie a cortexului cerebral cu care este conectat, cerebrocerebelul joacti un rol important in planificarea si inigierea miscirilor. Datele fiziologice actuale au demonstrat ci migcirile rapide, complexe trebuie s& fie programate inaintea executirii lor.Anatomia functionala a sistemului nervos 29 Keele (1989) au escoperit c& leziunile cerebeloase se opun pacientilor de a produce migciri secvenjiale simple si precise ca timp. Ei s-au intrebat dact neregularitatile aritate de pacientul cu leziuni cerebeloase reflect’ o tulburare a mecanismului de timing central sav o tulburare a timing- ului de executare a migcarii. in final, Ivry si Keele (1989) au considerat ci hemisferele cerebeloase sunt implicate in operafia de control central de programare a timpului, in timp ce regiunile mediane ale cerebelului sunt responsabile de executarea acestor raspunsuri. Paciengii cu leziuni laterale nu numai c& prezinta deficit legat de timing-ul motor, dar abilitatea lor de a judeca timpul scurs pentru efectuarea probei respective este sever tulburat. De exemplu, ei nu pot spune dac& un ton cu o anumiti durati este mai lung sau mai scurt decat altul si nici nu pot evalua viteza miscarii stimulilor. Cercetitorii conchid cA pacienjii cerebelosi au tulburiri in abilitatea de discriminare a micilor diferenfe de durat’, adic& de timing, din punct de vedere perceptiv. Acest fapt permite s4 se considere c& cerebelul are un rol important in controlul percepjiei si al executiei performantelor in timp (timing sens). Cerebelul poate fi considerat ca un ceasornic. Dup& Allen si Tsukahara (1974), ganglionii bazali si cerebelul lateral prelucreazi informafiile care isi au originea in cortexul asociativ senzorial. Aceast& prelucrare este critica pentru planificarea misc&rilor si pentru prepararea sistemelor motorii pentru acfiune. Eventual, informagiile prelucrate reprezinté comenzi pentru migcarile iesite din cerebelul lateral si din ganglionii bazali, care se duc la ariile corticale motorie si premotorie. Aceste ari motorii executt migciri si informeazi spinocerebelul despre comenzile emise. La réndul su, spinocerebelul corecteaz erorile ccare apar sau transform’ erorile iminente in comenzi de miscare. Rolul cerebelului in invatarea senzoriomotorie Cerebelul joact un rol important in invajarea motorie. Informajia sositi la cerebel este prelucrati de nucleii profunzi reglati de celulele Purkinje, care isi modifica in mod continuu nivelul de inhibitie. Tnputurile pentru celulele Purkinje maresc eficacitatea sinapselor fibrelor muschiulare de pe acesti neuroni, iar fibrele cifiritoare scad activitatea si eficacitatea fibrelor muschiulare, acfionand in sensul corectirii greselilor migcirii reale pe care intenjionim si o efectuim. Activitatea fibrelor cifiritoare este modulati in timpul invagarii_ motorii prin reducerea puterii inputurilor fibrelor muschiulare citre neuronii Purkinje prin inhibijic heterosinaptic’. Albus (1971) a constatat ca fibrele cijiritoare diminueaz activitatea fibrelor muschiulare si c& inhibigia hetereosinaptici are rolul de a corecta nepotrivirile dintre miscarile pe care intengionim s& le facem si rezultatele objinute. Diminuatea inputurilor fibrelor muschiulare, ca urmare a unor stimuli perturbatori, duce la diminuarea bombardirii celulclor Purkinje si la cresterea outputul-ui neuronilor nucleilor profunzi, datoritd dezinhibigiei. Aceste modificari celulare mediazi modul de invijare si rispunsul comportamental. Se mai susfineAnatomia funcionali a sistemului nervos 231 reunite in programe motorii gandite, intenfionale depind de raspunsurile precentrale ghidate cerebelos si de transformarea lor in comenzi motorii interne, care pot fi perturbate numai de factorii externi, S-a demonstrat astfel ci rispunsurile precentrale organizeazA si menjin in mod sinergic atat postura, cat si traiectoria optima a miscirilor planificate (exemplu pasul in legaturd cu vite Erorile de directie, rat si ordine determinate de disfunctiile cerebeloase aparfin conceptului traiectoriei introdus de Cook (1980), ca bucli de control supraspinal asupra unei singure migcari articulare. Controlul traiectoriei migc4rilor poliarticulare estimat de Abend gi colab. (1982) si Bizzi si Abend (1983) semnaleazi faptul potrivit ciruia creierul guverneaz traiectoria printr-un act de mare atenjie. Aceasti activitate umand impune o gradare veridici a paternului abstract format din spajiu si timp (Viviani si Terzuolo, 1980). in timp ce paternurile sunt produse de cele mai inalte niveluri ale creierului, gradarea este facut de formagiunile medii din ierarhia motorie, in care includem cerebelul si cortexul senzoriomotor. Controlul traiectoriei simplifica procesul de gradare prin combinarea directiei, ratei si ordinei intr-o singura unitate funcfionala: relajia directionarii pasului cu schimbarea ratei sale. Asfel, cerebelul actioneaz ca un ambreiaj intre setul motor si execufia motoric. Mecanismele precentrale suferi o influent lenti numai din partea angrenajului neocerebelos normal. In acest sens, cerebelul propaga intentia individului cétre masinaria_ muscular (Brooks, 1985). Cortexul precentral impreun& cu alte ari corticale (parietale, occipitale) joac& un rol crucial in stabilirea si menfinerea traiectoriei migcérii. Subprogramul anticipator de incepere si de terminare a miscarilor intentionale eman& din cerebel. in timpul disfuncgiilor cerebeloase, slabirea intarzierea si oprirea inifierii migc&rilor generate precentral se datoreaz privarii subiectului de acest program. S-a emis astfel ipoteza conform cireia erorile cerebeloase de directie, tempou gi ordine s-ar datora imposibilitijii cerebelului de a modula corect ansamblul neuronilor precentrali, care stabilesc parametrii corespunzitori ai migcirilor. in acest fel disfunctia cerebeloast afecteazi modalitatea de execugie a migc&rilor programate. Circuitul cerebro-cerebelos face parte din nivelul mijlociu al ierarhiei motorii, dar primeste instrucji de a nivelurile superioare ale cortexului premotor si emite comenzi citre nivelurile inferioare prin intermediul cortexului motor si al cerebelului. Acest circuit cerebelos influenfeazi in paralel cortexul motor si trunchiul cerebral, dup’ care formatiunile respective converg citre nivelul inferior al SN, citre miduva spinirii (pasul comun final) si cltre muschi. Prin urmare, perturbarea rispunsurilor musculare ale membrelor dependente de respectivul program cu bucli lunga se datoreazi dereglirii descircarii cortexului motor. Aceste rispunsuri precentrale sunt programate si declansate de descircirile neocerebeloase. La om, calea transcorticali este predominant. Prin urmare, controlul cerebelo-cerebral al traiectoriei_ce combin’ direcyia, tempoul si organizarea unei misciri intenjionale se afl intr-o strains unitate funcional (Brooks, 1985).Anatomia funcfionali a sistemului nervos 233 Cerebelul si invafarea la animale Invigarea este procesul de dobandire a cunostintelor despre lume. Studiul invigirii este centrat pe infelegerea comportamentului normal si anormal. fnvajarea ne permite s4 injelegem capacitafile creierului (achizigia gi pistrarea informatiilor) si si evaluim procesele mintale. invajarea la animale poate fi divizati in dou categorii: nonasociativa si asociativa. Invaijarea nonasociativa (instrumental) rezult din expunerea animalului o dati sau in mod repetat repetat la un singur tip de stimul. Acest procedeu oferi posibilitatea invifarii proprietafilor stimulului respectiv. in invajarea nonasociativi, animalul trebuie s4 inveje un nou raspuns, in scopul de a obfine o recompensi sau de a evita o pedeapsd. Aceasti form’ de invijare comport doug tipuri de testiri: 1) testarile de invatare spafiald si 2) testirile de invijare non-spafial’. fn testirile de invajare spafial’, animalul parcurge un labirint pentru a objine hrana sau pentru a evita un soc electric. De asemenea, el poate si inveje si se refugieze pe o platform’ daci labirintul este plin cu api (Lalonde, 1994). Printre testirile de invijare non-spajiali exist discriminarea vizuali, recunoasterea vizual& si evitarea socurilor cAnd rispunsul cerut nu reclama capacitatea animalului de a se orienta in spajiu (Botez si colab., 1996). fn invajarea asociativa (condifionarea calsic’ sau pavlovian’) organismul invaji despre relatia unui stimul cu alii sau despre relafia unui stimul cu comportamentul organismului. Astfel, un stimul neutru, de exemplu un sunet cu intensitate gi frecvenf determinate, este asociat unui stimul care provoacd un reflex pana cind stimulul neutru provoaca el insus acelasi reflex. Un exemplu de leziune specifica ce afecteazi rispunsul condigionat clasic a fost dat de Thompson (1988) si Thompson si colab. (1983). Ei au studiat la iepure reflexul protector de inchidere a membranei nictitante Ia un jet de aer sau la soc electric in asociere cu un stimul auditiv (neutru). Dupi mai multe incerciri, stimulul neutru provoacd rispunsul conditionat. Lezarea electrolitici a nucleilor profunzi ai cerebelului (interpositus si dingatul) altereazA achizitia si desivarsirea acestei asocieri (Mc Cormick si colab., 1984, Yeo si colab., 1985). Rezultatele acestor experimente aratX c& cerebelul joacd un rol important in medierea conditionarii clipirii si al altor forme de conditionare clasic. Totusi, dup’ Llianas si Welsh (1993) si Bloedel si colab. (1993) deficitul objinut dup% lezarea nucleilor profunzi nu este provocat de pierderea capacititii de invajare, ci mai degrabi de afectarea capacitijii de a executa rispunsul motor. invatarea spafiali Lashley si Mc Carthy (1926) au afirmat ca cerebelecto- mia total nu are nici un efect asupra performangelor objinute de sobolani, pe parcursul unui labirint cu opt intersectii, motivate find de evitarea socurilor. Leziunea cerebeloasi este ficuti dup antrenarea prealabili a animalului. Acest rezultat arati ci cerebelul nu intervine in refinerea unei sarcini invatate. Recent,‘Anatomia funcjionalé a sistemului nervos 235 Clinica sindromutlui pseudo-parietal si pseudo- frontal Studiile clinice efectuate de Botez gi colab.(1996) pe pacienti cu degenerscen- {¥ olivo-ponto-cerebeloas sau cu ataxie Friedreich au relevat o crestere a timpilor de reacie vizual si auditiv. La pacientii cu atingeri cerebeloadse bilaterale, Botez (1990,1993 si 1994) si Botez si colab., (1993 si 1996) au demonstrat c& cerebelul interfereaz& cu trei mari grupe de funcfii comportamentale: 1) organizarea vizuospafialé pentru performanta testarilor concrete, funcjie corelat’ cu atingerea circuitelor parietale; 2) intervengia cerebelului in planificarea si in programarea activitijii cotidiene, funcfie legat’ de atingerile cerebelo-frontale; si 3) ultima functie, perturbat’ in cursul leziunilor cerebeloase bilaterale, este viteza de tratare a informafiei. Performanfele la timpii de reactie vizual si auditiv au fost deficitare la tofi pacienfii cu atingeri cerebeloase bilaterale. ‘Sindromul pseudo-frontal usor, apirut la pacientii cerebelosi, a fost observat si de El-Award si colab. (1991), Grafman si colab., (1992) si Piez si colab., (1992). Acestia au notat deficite in testul de altemare, deficit cognitiv de planificare si de crestere a timpului de reacjie. Atingerea atentici selective la pacientii cerebelosi, observati de Akshomoff si colab. (1992), poate fi determinati de atingerea buclelor cerebelo-corticale, in sensul sindromului pseudo-frontal definit mai sus. Paciengii cerebelosi au abilitéji intelectuale diminuate, fapt demonstrat prin performangele slabe objinute la matricele progresive ale lui Raven. Rolul cerebelului in planificarea si programarea activititilor cotidiene cai in organizarea vizuo-spajiali pentru sarcini concrete poate fi mai degrabii indirect prin intermediul cailor cerebelo- corticale atat nervoase, cat si neurochimice (Botez si colab., 1996). Autorii menfioneazi cl pacienjii cu atxie Friedreich au pseudo-sindroame frontale mai pufin pronunjate decét pacienfii cu degenerescenfi olivo-ponto- cerebeloas%, aceasta datorita leziunilor anatomoce diferite din aceste dou’ boli. Botez si colab. (1996) mai aratk cX paciengii cu leziuni cerebeloase bilaterale prezinti timpi de reactie si de migcare mult mai mari decat cei ai subiectilor din grupul de control. Rolul structurilor subcorticale in tratarea informafici a fost bine delimitat recent. in acest sens pledeazi si studiile lui Botez (1992,1993,1994), in care se sugereaza c& cerebelul este implicat direct in viteza de tratare a informagiei, adic& in timpul de reactic (vizual, auditiv). La pacienfii cerebelosi s-a relevat diminuarea cea mai semnificativa a vitezei de tratare a informai Rolul cerebelului in initierea cuvantului si a limbajului, in memorie, in invajare si in aparitia tulburarilor psihiatrice tulburiri de dispozigie, tulburdri afective, comportament agresiv etc.) nu au putut fi demonstrate la om. in concluzie, se poate afirma c& sindroamele discrete pseudofrontal si pseudoparietal pot fi gisite la pacienfii cu leziuni cerebeloase bilaterale. Apoi,‘Anatomia functional a sistemului nervos 237 mai rapide efecte sunt mediate de grupul receptorilor ionotropici, care au in structura lor proteick un canal ionic. Legarea transmifitorului de locul specific de recunoastere duce la modificarea configuratiei proteice, dupii care canalele ionice se'deschid. Ionul care patrunde prin canalele respective face celula si devin mai mult sau mai pufin excitabili. Dupi Batchelor si Garthwaite (1993), glutamatul actioneaz cel pufin asupra a dou’ tipuri de receptori, AMPA (a-amino-3- hydroxy- ‘5-methyl-4-isoxszolepropionate) si NMDA (N-methyl-D- aspartate), denumiri luate de la agonistii s&i selectivi, Dupi eliberarea sa din fibrele muschiulare, glutamatul actioneazi asupra receptorilor AMPA si NMDA de pe celulele granulare. in contrast, pe sinapsele formate de fibrele c&tardtoare si de axonii celulelor granulare (fibrele paralele) cu celulele Purkinje lipseste varietatea NMDA. Activitatea receptorilor AMPA induce un curent interior foarte rapid, al cirui varf este atins intr-o milisecunda. El este antrenat de ionii de sodiu. Deoarece glutamatul se disociaz de acesti receptori foarte rapid, dupa care se pierde, curentul (fluxul) devine tranzient, durand numai céteva milisecunde. Receptorii AMPA sunt legafi de semnale foarte rapide ce trec de pe fibrele muschiulare pe celulele granulare si de pe fibrele paralele si c&iratoare pe celulele Purkinje. jn ciuda faptului ci receptorii AMPA din sinapsele fibrelor paralele si ciiritoare cu celulele Purkinje par identice, comportamentul acestor neuroni foarte diferiti depinde de calea care este activata. Acest fapt se datoreazA anatomiei conexiunilor. Celulele Purkinje posed’ un arbore dendritic enorm si o singura fibra cipiritoare pentru fiecare neuron, care activeaz’ receptorii AMPA din sinapsele dispersate pe 0 arie intins’ a acestui arbore. Depolarizarea dendritic ce urmeazi duce la deschiderea unor canale de tip special cu voltaj sensibil la Ca”*, cauzand potentiale de depolarizare secundara si concomitent 0 crestere a nivelului de Ca” in citoplasma dendritict. Inputul fibrelor cipirdtoare nu este numai extrem de puternic, ci i cu duratX mai lung’, deoarece efectele sale jin zeci de milisecunde. Mai mult, semnalele asociate cu Ca® constituie un activator important al diferitelor mecanisme intracelulare. in contrast, un num&r mare de fibre paralele (peste 200.000) contacteazi fiecare celul& Purkinje, ale ciror sinapse sunt localizate pe spinii dendritici distali. Totusi, o fibri individual’ are o constituyie foarte mica si strict localizata asupra ratei de desc&rcare a neuronului. Receptorii NMDA predomina pe sinapsele dintre fibrele muschiulare si celulele granulare gi dintre fibrele paralele si interneuronii inhibitori (celulele sub forma de cos, stelate si Golgi). Ei difera de receptorii AMPA prin trei caracteristici Prima se refer’ la conductanja canalelor asociate care depinde de voltajul membranei, astfel incat in stare normal, la potenfialul membranar de repaus (- TOmV) apare un curent foarte slab. Acest flux se datorezii blocirii canalelor de c&tre Mg” extracelular. O dati cu depolarizarea, atragerea Mg” in canale se reduce, iar conductanfa ionic creste, ajungand la un maximum de aproximativ -‘Anatomia funcfionali a sistemului nervos 239 si poate influenta canalele ionice. Receptorul mGluR, este mult concentrat in celulele Purkinje unde numeroase alte enzime asociate cu aceste cai sunt imbogitite. Probabil ci el este responsabil de undele de depolarizare foarte inceatt (secund’) observate dup% activarea repetati a fibrelor paralele. Alt receptor glutamat metabotropic, mGIuR,, a fost gisit in celulele granulare Golgi, care mediazi diminuarea nivelului altui mesager intracelular, cAMP-ul. GABA actioneaz% si asupra propriului receptor metabotropic, receptorul GABA,, Acesta se affi in cantitate mare in stratul molecular al cerebelului unde sunt localizate dendritele Purkinje si terminalele fibrelor paralele. in celulele Purkinje, receptorul GABA, stimuleazi inducerea hiperpolariz&rii lente care la animale este proeminenti. Exist’, de asemenea, si receptori GABA, presinaptici, a cAror activare duce la inhibarea eliberarii transmifatorului de 1a nivelul terminaleleor fibrelor paralele si probabil si a altora. Alfi neurotransmigitori, cum ar fi norepinefrina, S-hidroxitriptamina si dopamina, joaca si ei un rol in fiziologia cerebelului. Probabil cX ei moduleazit transmiterea rapid& in interactiunea cu cascada mesagerului secund. Oxidul Nitric (ON) este un mesager molecular descoperit recent, care opereazi printr-o cale complet nonconventionala. Spre deosebire de alti mesageri secunzi, ON este un gaz solubil in lipide si astfel, ca si dioxiidul de carbon si oxigenul, el poate difuza foarte rapid prin membarna celular& pentru a acjiona asupra celulelor din vecinitate. Intr-adevir aceasta este principala cale prin care ON acfioneaz in creier si in alte organe. ON este generat de o enzim& complex, multifunctionali, dependent’ de Ca , cunoscuti sub numele de ON sintazi (ONS). ONS actioneaz& asupra grupului guanidinic al aminoacidului L-argininic pentru a produce L- hidroxiarginina si apoi ON si L-citrulina. Majoritatea ONS se afla in granulele cerebeloase, iar cel mai bun stimul pentru activarea sa este influxul de Ca™ indus de receptorul NMDA. Peste tot, ONS este localizat presinaptic si este produst dupa actiunea potenfialelor dependente de influxul Ca™ . Locul posibil de operare a acestei ultime modalititi ar fi fibrele ciyiritoare gi fibrele paralele (Garthwaite, 1991; Batchelor si Garthwaite, 1993; Ito. 1989). Din cauza inaltei sale activitiji ON poate avea numeroase actiuni, dar cea mai stabilA se refer la stimularea si sintetizarea enzimei GMP ciclice, 0 guanilat ciclazd solubili. Uterior, GMP-ul ciclic produce activarea canalelor ionice, activarea protein kinazelor si reglarea nivelului enzimelor AMP-ului ciclic. Studiul metabolismului si fluxul sanguin cerebral a fost facut prin tehnicile PET, SPECT si cu xenon. Astfel, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) a dus la © adevaratd explozie a investigafiilor privind modifictrile locale ale activitigii cerebrale in timpul aplicarii testelor neuropsihologice cognitive (Haxby si colab. 1991). Rezumind datele objinute de Roland (1993) prin PET la teste care determina modificiri ale fluxului sanguin cerebral si ale metabolismului cerebral regional, seAnatomia functional a sistemului nervos 241 fapt a fost denumit depresie pe termen lung (long-term depression-LTD) (Batchelor si Garthwaite, 1993). LTD pare si fie rezultatul pierderii sensibilitijii ceceptorilor AMPA, dar mecanismul care sti la baza acestui fenomen este pujin cunoscut. Aici sunt implicafi receptorii ON si metabotropici pentru glutamat. Maladiile cerebeloase dau semne si simptome distincte Primele semne si simptoame cerebeloase au fost descrise de catre Holmes intre ani 1920 si 1930. Autorul a descris prezenja a trei deficite principale la pacienfii cu pligi cerebeloase provocate de glont, in primul rizboi mondial. Primul se refer la hipotonie manifestati prin diminuarea rezistenjei ta migcdri pasive, prin intarzierea raspunsului de efectuare a unor misc&ri rapide, prin inabilitatea opriri rapide a migcirii unui membru si prin producerea reflexelor pendulare. Al doilea simptom descris de Holmes se referd la ataxie, in care sunt incluse mai multe deficite distinctive: intarzieri in inigierea raspunsului membrului afectat, erori in efectuarea miscarilor (dismetria), erori cu privire la rata si regularitatea miscirilor. Acest deficit, usor de demonstrat, se referd la imposibilitatea efectuarii unor migciiri alternative rapide si ritmice reprezentate prin disdiadocochinezie. Holmes a mai notat si faptul c& acesti pacienti comit si erori legate de efectuarea in timp a diferitelor componente ale unei migc&ri complexe multiarticu- late (decompensarea migcarilor). ‘Al treilea simptom se referi la tremorul intenfional. Caracteristica tremorului cerebelos rezid& in faptul c& el devine mai marcat la terminarea miscarii. O leziune cerebeloast produce tulburari la membrele ipsilaterale. ‘Acest fenomen are loc deoarece ciile eferente cerebeloase trec prin pedunculul cerebelos superior. Acesta este incrucisat si perturba actiunea sistemului rubrospinal si corticospinal care, de asemenea, se incruciseaza. fn al doilea rind, organizarea somatotopic’ a spinocerebelului, lezarea vermisului median si a nucleilor fastigiali produc tulburiri in controlul truncal si axial. Acest fapt se manifest prin titubagie (tremur al trunchiului) gi ataxia mersului, in care postura are o bazi larg’ de susfinere, iar balansul este instabil. Acesti pacienfi au disfunctii si in menjinerea ortostatismului. Deoarece controlul facial este localizat in vermis, apar si twlburari in articularea vorbirii (dizartrie) cu neclaritati, incetinire si monotonic cunoscute sub denumirea de vorbire sacadat& sau uneori exploziva. © forma de degenerare cerebeloas’ cortical’ care implick lobul anterior (vermisul i aria piciorului), este comun’ pacientilor aleoolici, Caracteristica major’ a acestei boli const in afectarea picioarelor si deci a mersului Membrele superioare riman relativ normale. In schimb, mersul este ataxic sicu bazd de sustinere largitt. in contrast cu ataxia mersului determinata de‘Anatomia funcfionalA a sistemului nervos 243, TALAMENCEFALUL TALAMUSUL Talamusul acoperit in intregime de telencefal si de porfiunea terminal a trunchiului cerebral este alcituit din doua structuri ovoide de substanyi nervoas’, care mai poarti numele si de corpi optici. Topografic, el se situeazi pe fejele laterale (in partea posterioari) ale ventriicului IIL, fiind separat de hipotalamus prin sangul hipotalamic ce trece prin acest ventricul. Fafa superioara si cea medial’ sunt ventriculare. Fafa mediali a talamusului formeaza peretele lateral al ventriculului IIT. Celelalte doud fege sunt ascunse. Fafa lateral convex in toate sensurile, superior, este in raport cu trunchiul nucleului caudat, iar mai jos cu capsula intern, mai ales cu bratul ei posterior. Prin intermediul acesteia fafa lateral a talamusului vine in raport cu fata dorsomedial’ a nucleului lentiform. Fata inferioar’ este separati de partea terminalia pedunculilor cerebrali prin regiunea subtalamici, Extremitatea anterioari a talamusului, mai mici decit cea posterioar’, este inconjuratd pe partea lateral de capul nucleului caudat si partial de stalpii anteriori ai trigonului. Cu acestia din urma delimiteaza gaura intraventricular& (foramenul Monro). Sub extremitatea anterioard trece comisura alb& anterioar& care se indreapta c&tre capul nucleului caudat si regiunea sublenticulars, Extremitatea posterioar’ voluminoas%, rotunjiti, ce proemin& in rispantia ventriculilor laterali, poarti denumirea de pulvinar. Aceast4 extremitate este fnconjurati de stilpii posteriori ai trigonului cerebral. Pe faja inferioar’ a pulvinarului apar cei doi corpi geniculayi ai metatalamusului (fig. 62). Fig. 62, Nucleii majori ai talamu- sului vizuji pe suprafaja dreapta a creierului 1, Nucleii mediali; 2. Lamina me- dulard internd; 3. Grupul nuclear anterior; 4. Lamina medularis interna; 5, Nucleul ventral anter- ior; 6, Nucleul ventral lateral; 7. ‘Nucleul ventral posterior; 8. Pul- vinar; 9. Nucleul arcuat; 10. Cor- pul geniculat lateral (optic) 11. Corpul geniculat medial (acustic): 12, Nucleul posterolateral; 13. Nu- cleul dorsolateral 14. Fornix + 15. Fascicule somestecice de la cap: 16. Fascicule somestezice de la corp 17. Aferente cerebeloase: 18. Nuclei iniralaminari; 19. Nuclei reticulari.‘Anatomia functional a sistemului nervos 245 Fig. 63. Secfiuni schematice prin talamus pe care se vid unii nuclei si fibrele palidofugale. 1. Nucleul lateral dorsal; 2. Nucleul lateral posterior; 3. Nucleli reticulari; 4. Nucleut lateral postero-central; 5. Nucleul ventro-medial posterior; 6. Nucleul ventral postero- inferior: 7. Nucleul parafascicular; 8 Nucleul talamic central; 9. Nucleul talamic medial; 10. Nucleul circular; 11. Zona incert@; 12. Nucleul centromedian: 13. Nucleul ‘subtalamic; 14. Ansa lenticulard; 15. Fibre talamostriate; 16. Ventriculul trei; 17. Parte laterala $i medial a lui globus pallidus; 18. Putamen; 19. Nucteul caudat; 20. Partea dorsal din zona incerti; 21. Fornix. cortical: (nucleul talamic ventral, nucleul ventral posteroinferior, nucleul arcuat, nucleul ventral poste- rolateral, nucleul posteromedial, nucleul ventral inter- mediar, nucleul ventral anterior, nucleul ventral anterolateral, nucleul anteromedial, nucleul reticulat, nucleul medial) si nuclei talamici cu proiectie subcor- tical (nucleii intermediari, nucleii ventriculari). Mai exist’ si nuclei talamici de asociatie (nuclei Laterali, nucleul laterodorsal, lateroposterior etc), care primesc aferenje din afara diencefalului. Fibrele care se termi- na aici provin de la ceilalji nuclei talamici. Eferentele lor ajung la cmpurile 5 si 7 din lobul parietal. Nucleii din prima categorie au legturi in sens talamocortical si corticotalamic. fn acest mod nuclei talamici for- meazi impreuni cu cAmpurile corticale _unitigi functionale stabile. in schimb, intre talamus si nucleii coricali apar legituri numai in sens talamonuclear. in nucleii cu proiectie cortical’ se tremina ciile mari asckndente care trimit colaterale gi la nucleii cu proiec- fie subcortical’. Fig. 64, Sectiune coronalai prin Ireimea posterioard a talamusului 1, Nucleii liniei mediane; 2. Nu- leit mediali; 3. Lama medularét interna; 4. Nucleul posterolate- ral; 5. Nucleul posterolateral ventral; 6, Nucleul arcuat; 7 Fibre somestezice de la corp: 8. Fibre somestezice de la cap.‘Anatomia functional’ a sistemului nervos 287 Particularitati functionale ale nucleilor formatiunilor talamencefalice Cercetirile fiziologice au dus la impirjirea nucleilor talamici in dowd grupe mari: nuclei specifici gi nuclei nespecifici. Corespunzitor, se vorbeste astizi de existenfa unui sistem de proiectie talamocortical specific si a unuia nespecific. Justificarea unei asemenea delimitiri se afl in urmatoarele fapte experimentale. Daca un nucleu talamic de transmisie este stimulat cu impulsuri electrice singulare, atunci in zonele corticale de proiectie (stabilite anatomic) apare dupa o foarte scurt& perioada de Iatenfi un aga-numit rispuns primar. Dacd insi se stimuleazi {in acelasi mod nucleii liniei mediane sau centrolaminari, apar de obicei pe toati suprafaja scoarfei rispunsuri cu o perioad’ mare de latenpi, mai intai in zonele anterioare, iar apoi si in cele posterioare. Aceste rispunsuri au forma unor unde crescitoare si descrescitoare foarte asemindtoare cu ,,fusurile spontane (Jasper, 1949). fn cazul stimulirii nucleilor liniei mediane cu un ritm de 6-12 impulsuri/s apar in aceeasi succesiune pe toaté suprafafa scoarfei emisferei ipsilaterale zonei excitate potenjiale lente negative cu caracter difuz, care se amplific& treptat (Jasper, Droogleever-Fortuyn, 1947). Asemenea potenfiale incep si apari dup a doua sau a treia excitare, ating amplitudinea maxima la cea de-a cincea sau a gasea excitare, dup care amplitudinea undelor incepe s& se diminueze pani la completa disparifie. Dac& excitarea continua ele apar din nou in acceasi succesiune. ‘Asemenea amplificéri si diminuairi periodice ale rispunsurilor se pot repeta de cateva ori, fr o modificare semnificativa (cu excepfia unei oarecare prelungiri a intervalului dintre faze). Reacjia de rispuns ce apare Ja stimularea acestor structuri talamice, care nu au proiectie direct in scoarja cerebrala, a fost descoperit pentru prima dati de Morison si Dempsey (1942) si a fost denumita rispuns de recrutare. Spre deosebire de reacjia primar, care apare doar intr-o zon anume a scoarfei_corespunztoare proiectiei nucleului talamic excitat, reactia de recrutare fare un caracter difuz, nefiind legati de o anumiti zon’ specific a scoarfei cerebrale, Din grupa neuronilor nespecifici fac parte: nucleul liniei mediane, nucleul medial central si nucleul anteroventral. Acestia primesc aferente de la sistemul reticular ascendent si emit eferente care proiecteaza difuz prin c&i polisinaptice pe intreg neocortexul cerebral (sistemul proiectici talamice nespecifice). ‘Nuclei specifici ai talamusului se disting in primul rand prin faptul c& se leag& cu functia diferitelor sisteme senzoriale (vizual, auditiv, etc.) Majoritatea proiectiilor talamocorticale specifice au fost descoperite si descrise detailat cu mult inainte de proiectiile nespecifice, pe calea metodelor morfologice (modificirile retrograde ale elementelor neuronale ale talamusului dupa inliturarea diferitelor zone ale scoarjei cerebrale, degenerarea fibrelor de proiecfie dup’ distrugerea unor zone ale talamusului (Walker, 1938; Hassler, 1959; Sager, 1960) si fiziologice (neurografia stricninic’, inregistrarea rispunsurilor corticale la excitarea electric‘Anatomia funcfional’ a sistemului nervos 289 Din aceasti cauz& pulvinarul serveste la integrarea impulsurilor auditive, vizuale si somatice. Nucleii talamici cu proiecfie subcortical sunt reprezentaji de nuclei interlaminari gi ventriculari. Nucleii intralaminari primesc aferenje de la cerebel, din lemniscul medial si din fasciculul longitudinal posterior si trimit eferente in corpul striat, capul nucleului caudat, putamen, globul palid, nucleu! parafascicular si nucleul medial al talamusului. Nucleii ventriculari trimit eferente 1a hipotalamus si mezencefal. Grupa nucleilor de asociajie dobandeste 0 pondere deosebiti la animalele superioare si mai ales la om. Se presupune ci la acesti nuclei sosesc impulsuri de la diferiti nuclei de transmisie. Aici are loc o integrare, dupa care semnalele sunt expediate zonelor asociative ale scoarjei, care prin intermediul legiturilor corticocorticale primesc informafii si de la ariile senzoriale primare. Din pacate, acesti nuclei sunt foarte pufin studiafi experimental gi pan& in prezent nu avem o reprezentare clara a specificului functiei lor integrative. Aga cum ‘au dovedit unele cercetiri, zonele asociative ale scoarfei pot funcjiona si far participarea lor, primind informajie de la unii nuclei talamici nespecifici sau direct de la nucleii de transmisie (Albe-Fessard, 1963; Imbert si colab., 1966; Bignall si colab., 1966; Bignall. 1967). Problema se complica si mai mult, intrucdt uncle cercetiri arati cA r&spunsurile cortexului asociativ riman aproape fara ‘modificari si dupa extirparea sau depresiunea zonei senzoriale primare corespunzi- toare a scoarjei (Buser si Borenstein, 1959; Buser si colab., 1959). Aceasta demonstreazi ci impulsurile pentru reactia dati vin direct de la structturile subcorticale (talamice), si nu de la zonele senzoriale primare, cum se presupunea fnainte. Fireste, aceasta nu exclude si posibilitatea sosirii informatiei si de la zonele senzoriale primare (Narikasvili si colab. 1966). Raporturile corticotalamice Zonele de receptie (senzorilae) ale scoarfei nu numai ci primesc fibre de la nucleii talamencefalici, dar i trimit fibre la acestia. Cercetirile fiziologice au pus in evideng& un efect frenator (inhibitor) si unul facilitator la nivelul structurilor talamice consecutiv excitirii zonelor senzoriale ale scoarjei sau suprimarii activismului lor, condigionat de stimularea nucleilor talamici specifici si nespecifici (Iwama si Yamamoto, 1961; Guston, 1963; Meescherskii si Guston, 1964; Rabin, 1965) Exist% dowd ci de influen{& a scoarfei asupra nucleilor talamici in primul caz, zona senzoriali a scoartei actioneazit numai asupra nucleului talamic de transmisie corespunzitor prin intermediul ciilor directe corticotalamice (Narikasvili, 1962). ‘in al doilea caz, orice zon’ cortical poate exercita o influenyi difuzi asupra tuturor nucleilor talamici prin intermediul conexiunilor cortico-reticulo- talamice,Anato! ia funcfional a sistemului nervos 251 Aceste conexiuni recurente permit cortexului si-si moduleze inputurile primite in functie de activitatea desfigurata. Nucleii de proiectie difuz4 au conexiuni mult mai numeroase decat primii, fapt: datorit’ c&ruia influenjeazi activitatea celulari nu numai din cortexul cerebral, ci si din talamus. Nucleii cu proiectie difuza fac parte din sistemul care guverneaz nivelul de trezire al creierului Fiecare diviziune functional’ major’ a cortexului cerebral (senzoriald, motorie si motivafional’) primeste axoni numai de Ia un anumit nucleu talamic de transmitere. Un nucleu talamic senzorial transmite intr-o anumitA regiune cortical numai o anumit& modalitate informational’ senzoriali. Aceasti informatie reprezintd treapta inifiali a gener&rii percepfiei senzoriale. Alji nuclei senzoriali trimit informatii citre ariile asociative ale cortexului, unde sunt integrate numeroase sisteme senzoriale care iau parte la inifierea comportamentului. Nucleii talamici motori trimit informagii citre cortexul motor pentru a-l informa despre activitatea altor regiuni ale creicrului implicate in controlul outputului motor, cum ar fi cerebelul. $i sistemul motivational primeste inputuri directe de la nuclei talamici de transmitere. In plus, toate diviziunile corticale functionale primesc inputuri si de la nucleii cu proiectie difuz3, dar un singur nucleu cu proiectie difuzd poate trimite axoni diviziunii functionale ale ccrtexului, aceasta pentru a regla nivelul general de excitabilitate cortical (Kelly, 1991). Consideratii clinice Talamusul reprezint& structura crucial pentru perceptia senzoriali, dar cortexul cerebral senzorial d& detalii in plus, de fineje ale aceteia. ‘Sindromul talamic descris de Déjérine si Roussy in 1906 a dominat timp de © jumitate de secol neuropsihologia leziunilor talamice. El este constituit din mai multe simptome neurologice. Hemianestezia contralateral apiruti imediat dup’ o hemoragie talamicd reprezint& sindromul cel mai important. Sensibilitatea superficial poate si nu fie serios afectati, deoarece are reprezentare bilaterala. O parte din fibrele acesteia se incrucigeazt in comisura posteriaora. Durerea de tip central, intens& (hiperpatie) si cu caracter de arsur’i, poate iradia in tot hemicorpul afectat. Ea este dezagreabila, persistent, apare in perioada de ameliorare a hemoragiei sau infarctului talamic si se accentueaz& la stresuri ‘emofionale si oboseald. Miscitrile involuntare manitestate prin tremur intenfional se datorezii lezirii nucleului lateral ventral sau aferentelor sale. in cazul miscirilor coreoatetozice sunt implicate si fibrele palidotalamice. ‘Ataxia membrelor inferioare depinde de intensitatea parezei si de tlburarea sensibilitigii profunde. Hemianopsia homonima se datoreaz lezirii corpului geniculat lateral‘Anatomia funcjionald a sistemuluinervos 253 nucleului ventro-lateral), nucleul reticular si partea adiacent4 a genunchiului si a brafului posterior al capsulei interne. Infarctele talamice pot, de asemenea, si se afle la originea unor tulburari izolate ale memorici verbale, cum este cazul observatiilor lui Speedie si Heilman (1983), in care examenul CT era fn favoarea unei leziuni limitate a nucleului centro- median stang. in cazul lui Goldenberg gi colab. (1983) exista in plus o atingere a nucleului ventro-lateral. La cazurile lui Mori si colab., (1986) tulburarca limbajului si a memoriei verbale erau consecinja unei leziuni ce afecta nucleul ventrolateral, centrul median si lamina medularé intern’ sau fasciculul mamilotalamic, al lui Vieq d‘Azyr. Tuszynski gi Petito (1988) au observat o atingere ischemici a nucleilor dorso-median, postero-lateral gi ventro-lateral. Datele de mai sus pot fi corelate cu rezultatele stereotaxiei talamice. Talamotomiile stingi au dus la diminuarea performanjelor verbale receptive si expresive, dar talamotomiile drepte nu au determinat niciodati tulburari dinamice ale limbajului. Concludent este studiul tui Bell (1968) care a urmarit funcjia vorbirii la 50 de pacienti cu talamotomii. La 16 dintre acestia a constatat o scaidere a vocii si la 34 dizartrie, Tulburairile de fonajie erau mai frecvente dupa interventiile bilaterale si mai durabile dupi intervengiile pe talamusul stang. in 10 cazuri a existat o afazie, a clrei semiologie a corespuns afaziei talamice. Leziunile responsbile de afazia talamica par s& intereseze nuclei ventral-anterior, ventral-lateral, intralaminari si dorso-median. Nucleul ventro-lateral se proiecteaz& in ariile primare, senzoriala si motorie (ariile 1, 3, 4, 6) ale hemisferei cerebrale. Stimularea nucleului ventro- lateral sting la bolnavii cu diskinezie a dus la accelerarea ratei calculului, a memoriei verbale pe termen scurt si a denumirii corecte a obiectelor. in astfel de situafii s-a produs si inhibigia descircirii fusurilor musculare contralaterale, daci cortexul senzorial rimfnea intact. Fusurile musculare inervate de fibrele motorii mici si lente din ridicina motorie ventrala (eferente gama) prezint& diferente fayi de masa musculard principal’. Muschi sunt inervati de cortex pe calea celulelor alfa si gama din cornul anterior al maduvei spinarii. Alterarea balanjei dintre alfa si gama duce la alterarea tonusului muscular. Tulburirile limbajului gi ale memoriei verbale sunt consecinga unei dep&siri lezionale si a unei difuzari a excitafiei, in special in directia nucleului ventral anterior. Intervenfiile asupra nucleului ventral intermediar, care constituie sinta tratamentelor actuale ale miscirilor anormale, expun la efecte colaterale de acelasi ordin. Participarea talamusului sting in comunicarea verbala gi in memoria verbalit fiind stabild, neuropsihologii au emis si explicatii corespunziitoare. Astfel, Ojemann (1977) admite ci talamusul stang este rispunzitor de o stare de veghe specific’, care orienteaz& atengia spre materialul verbal. Exploriile metabolice cu emisiuni de pozitroni au relevat un hipometabolism hemisferic la paciengii cu leziuni ischemice ale talamusului, rispunzator de‘Anatomia functionali a sistemului nervos 255 sine perfect funcjionala. Prin incitare verbal’, acest tip de neglijenji poate si dispara cel pujin parfial (Cambier si Graveleanu, 1996) si nu este apanajul exclusiv al leziunilor drepte, aga cum plreau s indice interventiile chirurgicale stereotaxice (Zool, 1969). Ea poate sf apari in cursul leziunilor frontale (Castaigne si colab. 1972; Heilman,1972), talamice limitate (Schott si colab., 1981; Laplane si colab., 1982) si ale brajului anterior al capsulei interne (Viader gi colab., 1982). Aceste date subliniaza rolul disfuncjici conexiunilor nucleilor ventral lateral si anterior precum si al nucleilor interlaminari cu cortexul prefrontal (Carpenter, 1976; Kievit si Kuypers, 1977) si cu striatul (Royce, 1978) in determinarea neglijenjei motorii. - Neglijenja spatiald se refer la nojiunea de spagiu drept si spajiu sténg, precum si la directie. Dup& Cambier si Graveleanu (1996), ea are o component atenfionali si una intenjionali si se manifest’ in principal prin modalitatea vizuala, mijloc privilegiat de cunoastere a spatiului extrapersonal. Se insojeste cel mai adesea de o hemianopsic lateral’ omonima stangi ( dar nu in mod necesar) (Graveleanu si colab., 1986), de devierea privirii spre dreapta si de refuzul exploririi spatiului stang. Desenul spontan sau copiat, plasarea oraselor pe o hart mut, explorarea tactil’ a spafiului si amputarea parfii din stnga textului sau a jumitajii din stanga cuvintelor confirma aceasti neglijent. Heilman gi colab (1985) si Ladavas (1987) au aritat ci si in interiorul spajiului drept exist un deficit intengional stang. Din doua stimulari prezentate in spatiul drept, doar cea care este situat in extremitatea dreapti este perceputa. Adesea, sindromul de neglijenf& talamica este insofit si de alte manifestiri de disfunctie hemisfericd dreaptd: tulburiri de recunoastere a locurilor si de orientare spatial, erori in manipularea datelor spatiale, apraxie constructiva, impersistenf{ motorie a pleoapelor, deficit de memorie anterogradi pentru materialul vizuo-spatial (Speedie gi Heilmann, 1983; Graff-Radford si colab., 1984), spontaneitate excesiva a limbajului, ca si cum ar fi relativ cliberat, si percepfia eronati a corpului. Aceste simptome duc la aparigia unui delir al corpului si al locurilor (Leiguarda, 1983) gi la confabulagii extravagante in contextul unei exaltari maniacale (Kulisevsky si colab., 1993). in hemoragii, sindromul de neglijenta talamic& se asociazd cu hemiplegic stang si predominent cu tulburiri somatognozice. Talamotomiile drepte au dus la aparitia inatengiei pentru stimulii discrimina- tivi necesari percepfiei rapide a formelor (viteza perceptual). Prin urmare, talamusul drept este legat mai mult de performangele neverbale, de functia vizuo-spajiala si somestezic& dezvoltate in perioada inigiald a invapirii. Nucleii talamici intralaminari sunt implicaji in atengia selectivi din zonele neocorticale si din sistemul limbic. Sindromul de neglijenti talamici ne permite si distingem o actiune talamica global, care contribuie 1a menjinerea echilibrului celor dou hemisfere gi una sau mai multe acfiuni specifice, care intervin in desfagurarea functiilor specializate proprii hemisferei respective.‘Anatomia funcfionali a sistemului nervos 257 urinar, Unele cazuri se remarc& printr-o stare de spirit jovial (Vighetto si colab., 1986), © agitajie motorie fri obiect, sau o tulburarea a reglarii somnului cu insomnii rebele si halucinagii onirice ( Medori si colab., 1992). + Demenja talamic& apare dupa lezarea bilateral a conexiunilor talamocorti- cale si a circuitelor hipocampo-talamo-cingulare. jn cazul dementei talamice, afazia si sindromul de neglijen4 talamici nu mai pot fi puse in evidenyi din cauza deteriorarii globale a funcyiilor superioare. Ea are in comun cu alte demenje subcorticale 0 semiologie frontal’ de imprumut gi se singularizeaz’ prin importanja tulburirilor de atengie (dublé hemi- ic). Defectul major al inifiativei aminteste de sindromul de pierdere a autoactivitijii psihice cu vid de gandire si activitati rituale caracteristice (Cambier si Graveleanu, 1996). Talamusul este indispensabil menfinerii starii de constien}a si mai pugin esenfial pentru starea de veghe (Kinney si colab., 1994). Cauza cea mai frecventé a demenjei talamice este infarctul bilateral din teritoriul arterelor paramediane (pediculul retro-mamilar al lui Foix-Hillemond, 1925). Aceste artere irigh o regiune subtalamic& adiacent& teritoriului arterelor paramediane superioare, ce se intinde in partea superioari a nucleului rosu si o regiune talamici paramedian’, care cuprinde nucleul dorso-median si nucleii intratalamici. Cand leziunile intereseaz’ ambele regiuni, apare o tulburarea grav a stirii de veghe, care poate merge de la comi la hipersomnie letargica sau la un fel de mutism akinetic (Segarra, 1970; Castaigne si colab., 1981). ‘Afectarea celor douk formafiuni talamice di o semiologie demential’. Atrofia mai mult sau mai pufin totali a nucleilor dorsal, median si anterior caracterizeazi insomnia familial fatal descris’ de Lugare si colab. (1986). ‘Aceasti maladie impreun& cu boala Creutzfeldt-Jakob si atrofia selectiva a talamusului care da nasere semiologiei predominant demenfiale, reprezint patologii ale prionului (Mendori i colab., 1992; Peterson si colab., 1992). Sindromul amnezic din leziunile bilaterae are caracterele unei amnezii korsakoviene. El este in general atribuit unei leziuni bilaterale a fasciculului mamilo-talamic, care determin’ o deconectare intre tuberculii mamialri gi nucleul anterior al talamusului (Schott si colab., 1980; Von Cramon gi colab., 1985, Gentilini si colab., 1987). Totusi, atingerea bilateral’ nu este constant, dar leziunile bilaterale ale nucleului dorso-median sunt constante (Swanson si ‘Achmidley, 1985; Nichelli si colab., 1988). Ele ar putea explica fabulayiile din cursul amneziilor talamice si din sindromul Korsakoff al alcoolicilor, in timp ce in amnezia hipocampici lipsesc. Spiegel si colab. (1955) au observat c& distrugerea stercotaxica bilateral a nucleilor dorso-mediani produce o tulburarea a perceperii timpului, cunoscut% sub numele de acronotaraxie. = Tulburdirile de emofie apar in sfera manifestirilor motorii sau expresive, prin faptul ci talamusul intervine ca modulator al proceselor afective. Nucleul dorso-medial si proiectiile sale pe hipotalamus si pe neocortexul orbitofrontal reprezinta locul fint& al talamotomiei, al lobotomiei si al leucotomiei frontale, operajii ficute in scopul reducerii tensiunii emoyionale a anxietiyii, a agitatiei siAnatomia functional a sistemului nervos 259 EPITALAMUSUL Epitalamusul se afla in faja superioara a diencefalului intre spleniul corpului cilos si tuberculii cvadrigemeni anteriori. El se compune din: glanda epifizs (pineal) din comisura posterioar& si din aparatul habenular sau trigonul habenulei (stria medular& si nucleul habenulei). Aparatul habenular, dispus inintea epifizei, confine nucleii habenulari (intern si extern) uniti prin pedunculii epifizei sau comisura habenualr’. Embriogenic, epifiza provine dintr-o evaginare a plafonului diencefalic, de unde si numele de epifizi (excrescen{ii superiaor’). ‘Numele de gland pineal’ este legat de aseminarea sa cu conul de brad. Corpul ei asezat intre tuberculii cvadrigemni (coliculii) superiori are 0 bazit atagata de un peduncul. Lamina ventrali a acestui peduncul, continuare a comisrii posterioare si a laminei dorsale, formeazi comisura habenulari. La capitul situ proximal, porjiunea terminal a laminei pedunculare se separa formand recesul pinal al ventriculului trei. Sub reces se afl comisura posterioari, iar inferior de aceasta orificiul apeductului lui Sylvius. Trigonul habenualr situat pe partea superioari a coliculilor confine nucleul habenular care primeste fibre de la stria medualris, ce se alituri comisurii habenulare si tractului habenulopeduncular (retroreflex al Tui Maynert). Acesta porneste de la nucleul habenular si ajunge pana la ganglionul interpeduncular al mezencefalului, Comisura posterioara este format dintr-un minunchi de fibre albe, care traverseaz planul median pe aspectul dorsal al capatului rostral al apeductului cerebral. Unele din aceste fibre se conecteaz cu cei doi coliculi superior. Dupi varsta de 7 ani, glanda involueazi, iar dup’ 14 ani se calcific’. Din punct de vedere functional, epifiza este o gland’ endocrin’ cu rol important in dezvoltare. Ea are acjiune frenatoare asupra sferei sexuale si joac un rol important in crestere si in metabolismul protidic, glucidic si mineral Pinealocitele, celule secretorii ale parenchimului pineal, sunt celule fotoneuroendocrine, care deriva filogenetic din celulele senzoriale primare cu origine embriolgicé neuronal (Oksche si colab. 1987). Epifiza este un traductor neuroendocrin bicelular, deoarece funcjia endocriné a pinealocitelor, dependent de inervayia sinaptic si comisurala, are rolul de a traduce informatia nervoasé in informatie endocrin& (Collin, 1985). Reprezentantul principal al hormonilor pineali este melatonina, singurul hormon pineal unanim recunoscut atat ca structuri chimic®, cat si ca rol functional neuroendocrin. Precursorul melatoninei este serotonina. Concentrafia de serotonin este supusi variatiilor circadiene: ziua este maximd, iar noaptea minim’. La om prezena melatoninei a fost semnalata in afara glandei pineale, in foliculti ovarieni, mucoasa apendiculari, trombocite si eritrocite, fr a se dovedi c& esve sintetizatitAnatomia functional a sistemului nervos 261 argininvasotocina, angiotensina si treonil-seril-lizina (Milcu si colab., 1963, Haulici sicolab., 1975, Coculescu si colab., 1977). Descoperirea acestora se datoreazit sc romiinesti de endocrinologie. Izolarea si elucidarea structurii chimice a hormonilor peptidici pineali va duce la cunoasterea mai exactii a fiziologiei acestui organ. Fiziologia pinealei La om glanda pineal moduleazi fotoperiodic excitabili- tatea cerebral si fiziologia somnului prin intermediul bioritmului circadian al melatoninei. La animale hormonii pinealei particip’ la sincronizarea fotoperiodic’, termica circadian’, sezoniera (aclimatizare) si a altor cicluri vitale cu rol de ,,ceas biologic”, in corelafie cu nucleul hipotalamic suprachiasmatic, principalul generator al bioritmurilor biologiec endogene (Sizonenko si colab., 1985). Aclimatizarea animalelor impune modificarea de citre pineali si a altor cicluri_ vitale prin intermediul creierului, principalul receptor al hormonilor pineali (Pévet si colab.,1986). {in ceea ce priveste sexualizarea , melatonina intarzie declangarea pubertaji dar relajia dintre pineal& si glande este mult mai complex si necunoscuti. Vollrath (1981) a aritat c& administarrea subcutanaté a melatoninei si a compusilor protidici produce diminuarea greutitii ovariene si uterine si intarzierea dezvoltatarii organelor accesorii si a testiculelor. La om efectele pinealei asupra sexualizirii si reproducerii nu sunt dovedite. S-ar putea ca independenja reproducerii umane fafi de condifiile mediului extern dobandit& cu ajutorul civilizajiei s mascheze rolul pinealei in modularea funcyiei gonadale. Prin intermediul corticulosuprarenalei factorii pineali acfioneaz si asupra metabolismului hidroelecrtolitic. Milcu si Nanu (1979) au dovedit cX extractul protidic pineal produce o scidere statistic semnificativa a elimin&rii sodiului urinar Ia sobolan. La om, rolul glandei pineale in fiziopatologia tulburarilor vasculare si hidroelectrolitice este complet neinvestigat. Milcu si colab. (1979) , Pou si Cervera (1986) si Mellado si colab. (1986) au ardtat c& pineala influenfeaza si metabolisnmul hidrajilor de carbon. ‘Astfel, pinealectomia produce 1a sobolani hipoinsulinemie, hiperglicemie si hiperglucagonemie. Aceste efecte sunt corectate parjial de administrarea melatoninei, Cercetirile privind intervengia pinealei in metabolismul proteic au aritat c& extractul pineal induce un efect de tip anabolic, in timp ce pinealectomia exercitit tun efect de tip opus catabolic (Milcu si colab., 1979). Pineala are un rol important si in metabolismul lipidic. Milcu si colab., (1979) au aritat c& tratamentul pineal produce sciderea colesterolului din ser, bi si fesut la animalele studiate, in timp ce pinealectomia di efecte opuse. Rolul tranchilizant al glandei pineale a fost demonstrat pe animale. Astfel, unii cercetitori au dovedit ci melatonina administrati sub form’ de implante in regiunea preoptica induce somnul sau potenfeazt efectul hexabarbitalului. Pe de alti parte, pinealectomia faciliteaz producerea atacurilor epileptice.‘Anatomia functionali a sistemuluinervos 263 Ca gi la alte mamifere, nivelul su creste la intuneric si scade in timpul zilei. Cu toate acestea , mecanismele intime de control demonstrate la animale gi la om ‘nu sunt inc rezolvate. SUBTALAMUSUL Subtalamusul este o zonii de fesut cerebral care se intinde intre tegmentum-ul mezencefalic gi talamusul dorsal. Medial si rostral se afl hipotalamusul, iar lateral de acesta capsula intend. Posterior regiunea subopticd este delimitats de extremitatea anterioari a nucleului rogu si a lui locus niger. Din punct de vedere structural subtalamusul; contine atat fascicule distribuite fn toate sensurile, cat si foramafiuni cenusii. Printre acestea se afl zona incert’, reprezentati de o lama de substang cenusic aflatd in continuarea stratului reticular al talamusului. Ea are legituri cu talamusul, nucleul subtalamic, hipotalamusul si cu caile piramidale. Dedesubtul ei si dorsolateral de portiunea terminal a substanfei negre se g’iseste un nucleu lenticular biconvex numit nucleul subtalamic sau corpul lui Luys. Caudal de partea medial a nucleului se afl partea cea mai rostral a substanfei negre. Nucleul are culoarea cafelei cu lapte. Principalele fibre aferente vin de la segmentul lateral al lui globus pallidus pe calea fasciculului subtalamic. Studiile dupi lobotomiile frontale ficute la om au ardtat existenta fibrelor corticofugale c&tre acest nucleu. Ablajia ariei 4 produce o masivi degenerare in cAmpurile H, si Hy ale lui Forel si in zona incert& si una mai redus in nucleul subtalamic. Fibrele eferente de la corpul lui Luys se proiecteaz’ pe partea caudalé a segmentului medial al lui globus pallidus. Pujine fibre eferente se indreapti citre globus pallidus controlateral. Uni autori au constatat legaturi in ambele sensuri cu talamusul, nucleul rosu, substanja neagra si hipotalamusul. La om discretele leziuni din acest nucleu subtalamic dau nastere unor miscari involuntare violente si persistente de hemibalism controlateral leziunii. Ble intereseazi in special musculatura proximali a extremitigilor superioari si inferioar’, precum si musculatura cervical si facial’. intre nucleul subtalamic si peretele ventriculului mijlociu se gaseste cimpul lui Forel (cimpul prerubral), care contine fibre palido-fugale si celule ingrosate ce constituie nucleul campului prerubral (nucleus campi Foreli). Acest nucleu impreun cu celulele rispandite de-a lungul c&ii palidofugale alcatiuiesc nucleul reticulat subtalamic. Portiunea ventromedial poart denumirea de cmp H (portiunea dorsome- diala este cdmpul H,, iar portiunea ventrolaterala campul H,). Fasciculul lenticular (cimpul H,) vine de la globus pallidus si se duce medial. Fasciculul talamic trece prin cdmpul H, si se duce la nucleul ventral anterior.‘Anatomia functional& a sistemului nervos 265 ventral anterior. Aceasti dischinezie poate disparea cu pareza restanta prin ablajia cortexului motor controlateral (aria 4) sau prin sectionarea chirurgicala a tractului corticospinal ipsilaterala 1a nivelul mduvei cervicale superioare. Aces fapt sugereaz ci nucleul subtalamic exercit in mod normal o influenyi inhibitoare si de reglare asupra lui globus pallidus si a eferentelor sale care ajung 1a cortexul motor prin intermediul talamusului (Carpenter, 1960). Impulsurile de 1a globus pallidus se duc la cortexul motor ipsilateral pe calea nucleului ventrolateral al talamusului, de unde ajung la m&duva prin intermediul tractului corticospinal. Cortexul cerebral joact un rol important in mecanismul producerii dischineziei, deoarece aproape toate migcirile involuntare dispar in timpul somnului si al anesteziei generale si se accentueaz cand pacientul devine constient, precum si in stiri de anxietate gi iritabilitate. Clinic si experimental s-a constatat existenfa relafiei somatotopice intre anumite porfiuni ale nucleului subtalamic gi diferitele p&rfi ale corpului afectate de dischinezie. Distrucjia piri rostrale a nucleului subtalamic determina dischinezia extrenmititii inferioare, pe cind lezarea piryii caudale a nucleului determin’ dischinezia extremitiyii superioare. HIPOTALAMUSUL Hipotalamusul reprezint mai pujin de 1% din totalul volumului creierului uman si ocupa porfiunea ventro-bazala a diencefalului, ce formeazi plangeul ventriculului trei. El este singura porfiune din diencefal care apare la suprafafa, in zona mijlocie a creierului. Este delimitat de talamus prin santurile hipotalamice, iar la suprafaf& limitcle lui sunt reprezentate de chiasma, tracturile optice si de spajiul perforat posterior. {naintea spatiului perforat, posterior, apar tuberculii mamilari, care alc&tuiesc porfiunea mamilar a hipotalamusului. Rostral de corpii mamilari apare 0 zona bombat& in directie inferioar’ numiti tuber cinereum. De partea cea mai declivi a lui tuber cinereum se prinde tija pituitarei, de care este legat4 hipofiza. Partea inigial4 a tijei, sub forma unei pilnii, poarti numele de infundibul. Tija hipofizei se continua, deci, cranial cu infundibulul si regiunea tuberiand a diencefalului. Cavitatea ventriculului al treilea patrunde in infundibul, formand recesul infundibular. inaintea acestuia, in dreptul chiasmei optice, se gaseste recesul optic al celui de-al treilea ventricul, format de inserfia lamei terminale pe chiasma. Porfiunea inferioard a infundibulului se continua cu lobul neural al hipofizei. Neurohipofiza este format din porjiunea cea mai lirgiti a infundibulului, din tija infundibulara gi din lobul neural al hipofizei. Fiecare jumétate a hipotalamusului poate fi impirjitX intr-o porfiune supraoptica, una tuberal si una mamilari. Porjiunea supraoptica se afl cel mai anterior, porfiunea tuberali se intinde imediat inapoia celei supraoptice, iar portiunea mamilar& este situati cel mai posterior. Intre chiasma optica si comisura anterioara se giseste aria supraoptic’.‘Anatomia funcionald a sistemului nervos 261 Fig. 67. Schema unor conexiuni hipotala- mice gi limbice cu diferifi nuclei 1, Corpul calos; 2. Stria longitudinala 3. Girus cinguli; 4. Fornix; 5. Grupul nuclear anterior; 6. Stria medulardi; 7. Habenula; 8, Pineala; 9. Substanja cenusie central; 10. Nucleul tegmental dorsal; 11. Nucleul tegmental ventral; 12. Nucleul central superior; 13. Nucleul interpeduncular; 14. Corpul mamilar; 15. Tractul mamilotala- mic; 16, Pedunculul mamilar; 17 Tractul habenulo-interpeduncular; 18. Fasciculul telencefalic medial. 6 1) Grupul anterior este format din nucleul paraventricular si supraoptic. Nucleul paraventricular constituit dintr-o pturi de celule destul de voluminoase se intinde intre stilpul anterior al trigonului si peretele ventricular. Nucleul supraoptic este situat deasupra chiasmei optice si de-a lungul parjii anterioare a lui tuber cinereum. Produsele de secrefie ale acestora sunt transportate la hipofizi prin intermediul axonilor fasciculului supraopticohipofizar si al celui paraventriculohipo- fizar. 2) Grupul lateral este format din nucleii parpii laterale a lui tuber cinereum: nucleul tuberomamilar si nuclei tuberali laterali 3) Grupul mijlociu cuprinde nucleul hipotalamic ventromedial, nucleul hipotalamic dorsomedial, nucleul hipotalamic ventromedial, nucleul hipotalamic dorsomedial si nucleul infundibular. Nucleul ventromedial se afla situat anterior de corpii mamilari si posterior de nucteul supraoptic. Nucleul dorsomedial se afl deasupra primului. Nucleul infundibular este dispus circular in zona de legituri dintre infundibul si tuber cinereum. 4) Grupul posterior cuprinde nuclei tuberculilor mamilari. Celulele ariei talamice posterioare sunt situate deasupra si imediat anterior corpilor mamilari. Nuclei corpilor mamilari includ: nucleul mamilar medial care formeazit protube- tanta corpului mamilar si nucleul mamilar lateral, situat intre marginea lateral a nucleului medial si baza creierului. Nucleul intercalar se situeaz& in portiunea dorsal’. Fiecare nucleu al hipotalamusului contribuie la sustinerea unor anumite funcjii. De exemplu, nucleul paraventricular, o structuri mult diferentiat’, are grupuri de neuroni ce conjin peptide specifice si combinatii de peptide. Acesti‘Anatomia functionald a sistermului nervos 269 6) Pedunculul mamilar inferior transmite fibre de la tegmentul mezencefalic, de la lemniscul medial care confine si fibre gustative (tractul secundar ascendent gustativ), de la substanga reticulat’ si de la substanja neagr’. Existi si fibre directe spiniotalamice, care desprinzandu-se de fasciculele spinotalamice duc la hipotalamus impulsuri provenite din teritoriul visceral. Hipotalamusul este in legitur’ si cu aparatul vizual prin ridicina retinohipotalamic’ a chiasmei optice. Fibrele acesteia provin din celulele vegetative ale retinei, trec prin nervii optici, chiasma optic’ si ajung prin lama terminala in nucleul hipotalamic paraventricular si infundibular in tija pituitard si in lobul posterior al hipofizei. Prin aceste legaturi, semnalele luminoase pot influen{a sistemul vegetativ atat direct, cat si prin intermediu! hipofizei. Caile eferente sunt multiple gi se intind atét in direcjie ascendent’, cat si descendent’. 1) Tractul hipotalamicohipofizar este format din fasciculul supraopticohipo- fizar, din fasciculul paraventriculohipofizar_si din fasciculul tuberoinfundibular. Hipotalamusul este legat de epitalamus prin fibre hipotalamohabenulare. 2) Tractul mamilotegmental se indreapti citre substanja cenusie din jurul apeductului lui Sylvius si cftre nucleul interpeduncular. Mai jos, acest fascicul intr in legdturi cu formafiuni ale calotei mezencefalice si pontine. Impulsurile iau apoi calea fasciculului longitudinal dorsal pentru a ajunge la neuronii motori si preganglionari. Se pare ci tractul mamilotegmental se leaga si cu sistemul motor extrapiramidal. 3) Tractul hipotalamotalamic are 0 mare importanga, deoarece realizeaz& legitura ascendent& dintre talamus si scoarta cerebral’. In aceasti categorie intri fasciculul mamilotalamic (fig. 68) al lui Vieq d‘Azyr, care duce impulsuri de la corpii mamilari la grupul nuclear anterior al talamusului. La tuberculii mamilari se termina si stilpul anterior al trigemenului. Fasciculul lui Vieq d*Azyr, dupa un scurt traiect ascendent se bifurci intr-o ramuri anterioari si una posterioar’. Ramura anterioara se termini in nucleii anteriori ai talamusului, care se proiectea- z& la randul lor pe girus cinguli, iar ramura posterioari alcituieste fasciculul mamilotegmental. 4) Sistemul periventricular include fasciculul longitudinal dorsal al lui Schutz, compus din fibre care vin de la ariile hipotalamice anterioare, paraventriculare, dorsale si posterioare, de la nucleii hipotalamici dorsomediali, de la substanja cenusie periventriculara si de Ia corpii mamilari. El confine fibre ascendente si descendente care unesc substanja cenusie periapeductala cu hipotalamusul. Acest fascicul trimite fibre la tuberculii (coliculii) cvadrigemeni, la toti nuclei vegetativi ai trunchiului cerebral, la nucleii motori ai rombencefalului si la substanga reticulat din jurul apeductului, din punte si din bulb. 5) Tractul tuberohipofizar confine fibre care pleaca de la porfiunea tuberal a hipotalamusului si ajung Ja pituitara posterioari. Majoritatea fibrelor hipotalamice sunt bidirectionale. Proiectiile c&tre si de la ariile caudale spre hipotalamus sunt inglobate in fasciculul telencefalic medial, in tractul mamilotegmental si in fasciculul longitudinal dorsal. Structurile rostrale‘Anatomia functional& a sistemuluinervos 2m Gradele de trezire variazd de la constient pan la apatie, somnolengi si coma. Conform datelor anatomice, hipotalamusul confine un mare numar de nuclei si circuite neuronale care regleazi diverse functi vitale: temperatura, ritmul cardiac, tensiunea arteriala, osmolaritatea sanguin’, ingestia de apa si alimente. De aseemenea, hipotalamusul are un rol important si in organizarea motorie a rspunsurilor endocrine, constituite in comportamente emotionale adaptative. Studiile de pionierat asupra functiilor hipotalamice au fost ficute experimen- fale de citre Hess (1924-1930) prin stimuliri electrice. Ulterior, studiile clinice, implantele hormonale, ablajia unor arii hipotalamice gi datele anatomoclinice provenite de la bolnavii cu diferite leziuni hipotalamice au clarificat mult fiziologia hipotalamusului. © functic de prim ordin a hipotalamusului este aceea de a controla, prin intermediul infundibutului, al tijei, al sistemului port si al ,factorilor de eliberare (releasing factors) transmigi pe calea sistemului portal, activitatea glandei pituitare. Gradul de activitate al acestor neuroni particulari ai hipotalamusului depinde de stimulii neurali care iau nastere in organism si in afara lui, precum si de activitatea hormonal’ a variatelor organe jinti, cum sunt glandele tiroida, suprarenala si ovarul. Printr-un mecanism feedback, hipotalamusul si hipofiza sunt influenjate de hormonii secretati de organele inti. De fapt, hipotalamusul poate fi influengat si de cAtre hormonii hipofizari printr-un scurt inel feedback. ‘Alte niveluri neurale constituite din complexul amigdaloid, hipocamp si regiunea orbital a lobului frontal pot fi, de asemenea, implicate in reglarea endocrina. Probabil ci cle nu isi exercitd reglarea direct pe calea circuitului pituitar. Totusi, nu a fost posibil’ o localizare specific de control a unui hormon al hipofizei anterioare de citre un nucleu hipotalmic delimitat, ca in cazul relafiei dintre nucleii supraoptic si paraventricular si hipofiza posterioara. Funcfional, tractul tubero-infundibular si sistemul port hipofizar stabilesc legdtura neurohormonali dintre hipotalamus si hipofiz&. in condigii de. stres, granulele de neurosecretori dispar din fibrele nervoase, iar factorul de eliberare (releasing factor) a hormonului adrenocorticotrop (ACTH) este prezent in plasma obyinut& din vasele portale. Infundibulul confine o concentrajie mare de acetilcoling, iar corpii celulelor si fibrelor sistemului tubero-infundibular congin dopamina, O acfiune direct a dopaminei asupra hipofizei pare si fie exclus’, dar cresterea dopaminei in nucleul arcuat are loc in graviditate, pseudograviditate si in timpul lactatici. Glandele endocrine (ovarul, testiculul, tiroida, cortexul adrenal, etc.) pot functiona i dupa transplantarea lor la distanfa, dar hipofiza nu poate fi transplan- tat’ in alta parte gi si functioneze, deoarece ca este dependent& si in strnse relatit cu hipotalamusul si structurile sale esentiale, ca tractul tubero-infundibular si sistemul port hipofizar. Rolul celulelor hipotalamice neuroendocrine peptidergice. Mulfi neuroni hipotala- mici sunt specializati in sinteza si secrefia peptidelor, iar un astfel de neuron clibereaz’ mai mult decat o peptid’. Peptidele ajung fie in spatiul sinaptic, unde acjioneaz ca neurotransmigatori, fie in circulajia sanguind, prin intermediul cArcia‘Anatomia functional a sistemului nervos 273 ambele clase de neuroni, neurohormonii sau precursorii peptidici sintetizagi in corpul celulei sunt depozitafi in vezicule neurosecretorii care sunt transportate la capatul terminal al axonilor. De la acest nivel ei sunt eliberagi cénd neuronii sunt stimulafi. _ Neuronii neuroendocrini parvocelulari (mici) sunt localizati in numeroase regiuni hipotalamice: in nucleu! paraventricular si preoptic, in regiunea periventricu- lar, in nucleii arcuat si tuberal si in regiunea bazali medial. Peptidele secretate de neuronii parvocelulari ajung in vasele portale si au rolul de a stimula sau inhiba secrejia glandei pituitare anterioare. Sistemul neurosecretor magnocelular. Neuronii neuroendocrini magnoce- lulari sunt localizagi in nucleul supraoptic si paraventricular. Unele din aceste celule elibereaz’ hormonul neurohipofizar oxitocin, iar altele elibereaz in circulagia general, pe calea pituitarei posterioare, vasopresina. Capilarele pituitarei posterioare gi ale eminen{ei mediane sunt mull fenestrate, ceea ce faciliteaza intrarea hormonilor magnocelulari prin intermediul pituitarei posterioare, in circulafia general si a hormonilor parvocelulari in plexul portal din eminenga median’. Vasopresina. Oliver si Schafer (1895) au demonstrat c4 extractele hipofizare totale injectate iv. produc cresteri ale presiunii arteriale. Howel (1898) a objinut cresterea tensiunii arteriale numai cu extractul de lob posterior. De aici vine si denumirea de vasopresin dati hormonului retrohipofizar. S-a precizat apoi ci in neurohipofizi existé doi hormoni (vasopresina si oxitocina) care sunt doar depozitaji aici, ei fiind secretaji de neuronii_magnocelulari ai hipotalamusului anterior (nuclei supraoptic si paraventricular). In anul 1950 Vincent du Vigneaud a determinat secventele aminoacide ale oxitocinei, iar dup’ patru ani a descoperit secventele vasopresinei, demonstrand ci aceste functii hormonale ale creierului sunt mediate de citre peptide. Cei doi hormoni, avand diferiti doar doi aminoacizi retrohipofizari, au mari analogii structurale si, ca urmare, au si anumite suprapuneri ale efectelor lor, vasopresina avind o minim& acjiune ocitocici, iar oxitocina o minima actiune antidiureticd. Avand la origine un precursor comun, prohormonii vasopresinei gi oxitocinei sunt sintetizaji din peptide hormanale in corpii celulelor neuronilor magnocelulari, dup’ care sunt scindafi in interiorul veziculelor in timpul transpor- tului acestora catre axon. Peptida denumiti neurofizin reprezinti produsul prin a clrui scindare iau nastere vasopresina si oxitocina. Totusi, neurofizina din neuronii care elibereazi vasopresina difera de cea produsk de neuronii care elibereazi oxitocina. fn fine, fiecare neurofizina este eliberata impreuni cu hormonul siu la nivelul terminalelor din pituitara posterioara. in acest mod, neuronii peptidergici elibereaz’ in circulafia general oxitocina si vasopresina, prin intermediul lobului neural al pituitarci. Descircirile de vasopresina sunt controlate de modificirile osmolaritajii si volumului lichidelor extracelulare si ale plasmei, depletitiile volemice si hipotensiunea reprezentand stimulii cei mai puternici. Senzatia de sete contribuie la corectarea tulburarilor osmotice si volemice ale lichidelor organismului. Variajiile osmolaritajii plasmatice sunt sesizate de ‘osmoreceptori cu sediu central (hipotalamic - creasta supraoptica) si periferic (din ia interna si mai ales din ramurile sistemului port).‘Anatomia funcionald a sistemului nervos 215 La birbaji, acjiunile fiziologice ale hormonului riman inci obscure dar efectele oxitocice ale acestuia sunt accentuate de estrogeni si inhibate de proges- teron. Reglarea descircarilor de oxitocina stocati in neurohipofiz’ se face pe calea unor reflexe neuroendocrine. fmpulsurile provenite de la receptorii cu distensie din canalul genital, precum gi cele provenite de la receptorii tactili de la nivelul mamelonului se transmit pani la mezencefal, la structurile serotoninergice $i dopaminergice, dupa care prin fasciculul lui Schutz si corpii mamilari acestea ajung ta nucleii paraventricular si supraoptic, unde au ca efect descircarea oxitocinei stocati in neurohipofiza. ‘Alcoolul, serotonina si stresul inhib’ desc&rcirile de oxitocina $i vasopresina, iar dopamina le stimuleazi. Sistemul neurosecretor parvocelular. Neuronii parvocelulari secret hormoni inhibitori gi eliberatori (releasing). Majoritatea hormonilor pituitarei anterioare sunt controlaji de citre neurohormonii peptidici sintetizagi de neuronii mici care igi elibereaz& produsii in capilarele eminentei mediane. Structura hormonilor care regleaza_pituitara anterioari a fost descoperiti si caracterizaté de catre Guillemin (1978) si Schally (1978). Neuronii parvocelulari ai hipotalamusului conjin deci substanje care elibereazi sau inhibi eliberarea hormonilor pituitarei anterioare. ‘A) Din grupa substantelor hipotalamice care stimuleazA eliberarea hormonilor pituitarei anterioare fac parte: - TRH (thyrotropin releasing hormone - hormonul sau factorul de eliberare a tirotropinei); ~ CRH (corticotropin releasing hormone - hormonul sau factorul de eliberare a corticotropinei); ~ GnRH (gonadotropin releasing hormone - hormonul sau factorul de eliberare a gonadotropinelor) sau FSHRF (follicle stimulating hormone releasing factor- factorul de eliberare a hormonilor foliculari); ~ PRF (prolactin releasing factor - factorul sau hormonul de eliberare a prolactinei); - LHRH (luteinizing hormone releasing hormone - hormonul sau factorul de eliberare a hormonului luteinizant); - GHRH sau GRH (growth hormone releasing hormone - hormonul sau factorul de eliberare a hormonului de crestere ), sau STH-RF (factorul de eliberare a somatotropinei); - MRH ( metanocyte releasing hormone - hormonul sau factorul de eliberare a melanotropinei), sau MSHRF (factorul de stimulare a melanocitelor); Hormonul de eliberare a tirotropinei (TRH) elibereazit la nivelul pituitarci anterioare tirotropina si prolactina. Hormonul sau factorul de eliberare a corticotropinei (CRH) se giseste raspandit in numeroase regiuni ale hipotalamusului, dar cel care este eliberat la nivelul eminentei mediane si actioneazi asupra pituitarei eliberand adrenocortico- tropina igi are originea in neuronii parvocelulari ai nucleului paraventricular.‘Anatomia funcjionali a sistemului nervos an maduvei spinfrii si a creierului, in timp ce altele sunt sintetizate extrahipotalamic. Astfel, CRH este larg distribuit in neuronii structurilor limbice si in nucleii legafi de sistemul nervos autonom. Neuronii nucleului arcuat care conjin adrenocorticotropin, B-endorfin’ si peptide inrudite se proiecteaza in hipotalamus, in substanja cenusic periapeductala, fn structurile limbice (nucleul accumbens, nucleul pat al striei terminalis. si amigdala), si in majoritetea nucleilor cerebrali cu conjinut catecolaminic. Nucleul paraventricular impreund cu proiectiile sale peptidergice magnocelu- lere din pituitara posterioari trimit axoni la neuronii parvocelulari cu conjinut vasopresinic si oxitocinic, la locus ceruleus, la nucleul solitar, 1a complexul vagal dorsal gi 1a coloanele celulare intermediolaterale ale m&duvei spinarii (Kiss, 1988). ‘Aceste proiectii peptidergice sunt structurate in vederea coordon’rii rispunsurilor autonome si neuroendocrine. De exemplu, cliberarea regulaté a peptidelor cerebrale din locuri situate in afara eminenjei mediane poate modula comportamentul independent de factorii de eliberare a hormonilor pituitari. Bfectele comportamentale ale peptidelor reglatoare se leagi de efectele endocrine produse de peptidele care actioneaz& asupra pituitarei. Astfel, injectarea intraventricular& a CHR evoci multe reactii si comportamente autonome constatate in stres. Neuronii hipotalamici participa la patru clase de reflexe Desi hipotalamusul are inputuri si outputuri neurale si humorale, el participa la patru clase de reflexe (Kupferman, 1991). 1. Reflexe convengionale, care implic& inputuri si outputuri neurale. 2. Reflexe in care inputurile hipotalamice sunt neurale iar outputurile sunt humorale. 3. Reflexe in care inputul este humoral, iar outputul este neural. 4. Reflexe in care atat inputul, cat si outputul sunt humorale. Este cunoscut faptul c& un comportament tipic implic& mai mult de unul din aceste moduri reflexe hipotalamice. De exemplu, ejectia lactala si contractia uterina sunt reglate de un input natural si de un output hormonal. Contractia celulelor mioepiteliale ale glandei mamare este dati de oxitocina nucleilor supraoptic si paraventricular. Oxitocina mireste si amplitudinea contractiei muchiului neted uterin in cazul in care acesta este pus in stare de funcfionare de citre estrogeni ‘Aceast& actiune hormonali faciliteazi expulzia fitului in timpul nasteri in acest mod celulele de oxitocin particip’ la realizarea unui reflex relativ simplu, in care calea aferenti este neural, iar cea eferenta este humorali (reflex 2). Toti produsii hipotalamici de neurosecretic, deci si oxitocina, pot fi reglati de structurile cerebrale inalte. Astfel, privirea sau sip&tul unui sugar pot provoca in perioada de lactatic a mamei ejectia laptelui. Probabil c4 influentele corticale excitatoare actioneaz prin intermediul proiecyiilor hipotalamice asupra celulelor cu confinut de oxitocin’. Oprirea reflex a cjectiei lactate, in caz de anxictate si teama, este determinaté de influenfa inhibitoare a cortexului cerebral asupra acelorasi celule.‘Anatomia functionali a sistemului nervos 29 inhibi cliberarea vasopresinei, in timp ce cAldura o accentueazi pentru a conserva apa in cazul pierderii acesteia prin tarnspirajie. in fine, voma se asociazi cu o puternick eliberare de vasopresin’ (Kupfermann, 1991). Bucla feedback, in care inputul si outputul sunt humorale, reprezint& un alt exemplu de reflex din categoria a patra. Un hormon produs la nivelul unei glande endocrine periferice (de exemplu hormonii steroizi tipici care traverseazi bariera hematoencefalic’) poate fi eliberat in cantitate mai mic, datorit& inhibijiei cerebrale directe sau a pituitarei anterioare. ‘Aceast& functie se realizeaz& printr-o bucli feedback lung, fn care intr’ neuronii hipotalamici si cei din sistemul limbic care posed receptori hormonali. Din datele de mai sus, putem constata c hipotalamusul este implicat in mai mule rispunsuri stereotipe si automate. ‘Multi neuroni hipotalamici care controleaza eliberarea hormonilor endocrini circulangi suferd modificari structurale si biochimice sub influenfa acestora, dar si ca rispuns la cerinjele comportamentale curente. Acest efect feedback poate avea © durati mai lung sau mai scurté. De exemplu, glucocorticoizii injectati la un animal sau cei eliberati de glanda adrenal dup’ stres actioneazi rapid asupra neuronilor care elibereazi CRH. Acest fapt duce la suspendarea pe termen scurt a ispunsului neuronilor responsivi la stimuli stresanfi si la reducerea eliberdrii glucocorticoizilor adrenali la un stres adigional. Expunerea pe duratt lung (zile sau siptimani) la glucocorticoizi inhiba transcripjia genei pentru CRH si in particular pentru vasopresina. In contrast, adrenalectomia produce prin stimularea eliberdrii CRH 0 crestere dramatici a sintezei de CRH si vasopresin’, astfel ineat vasopre- sina apare gi in neuronii CRH care in mod normal nu au vasopresind sau au pujind. Dupi cum se stie, CRH si vasopresina pot actiona sinergic in eliberarea de ACTH. Prin urmare, stresul, durerea si anxietatea care maresc cantitatea de vasopresin’, accentueaza si eliberarea adrenocorticotropinei, iar stresul prelungit poate modifica expresia CRH, a vasopresinei si a oxitocinei. fn plus, s-a mai constatat i faptul c& stresul sever sau cronic, care duce la cresterea glucocorticoizilor, provoaca si leziuni ale neuronilor piramidali din hipocamp. Sloviter si colab., (1989) au demonstrat ci atunci cnd glucocorticoizii circulangi sunt eliminati prin adrenalectomie pot provoca degenerarea altor neuroni, cum ar fi celulele hipocampale granulare. Variatcle efecte ale glucocorticoizilor asupra hipocampului au fost explicate de citre Me Ewen (1989). Acesta a ardtat ci hipocampul are 0 mare concentrajie de receptori glucocorticoizi si c& alterartile cronice ale nivelului acestora in singe produc ispunsuri bifazice complexe, care au ca rezultat fie intérirea, fie depresia functici hipocampice. Natura rispunsului este in functie de durata expunerii, de varst& si de alfi factori neidentificagi Lactajia, nasterea si deshidratarea duc Ia aparijia unor modificari structurale dramatice a neuronilor magnocelulari, a gliei din jurul acestor corpi celulari si a terminafiilor neuronale din pituitara posterioar. Modificirile structurale de tipul‘Anatomia funcfionali a sistemului nervos 281 Pentru modularea sau coordonarea comportamentului complex general este suficient si fie integri numai una din cele dowd jumétiyi (dreaptd sau stang’). Lezarea unei jumatigi poate provoca doar o usoara si tranzitorie pierdere funcyionalé (De Lotig, 1972). Distrucfia unilateral’ a hipotalamusului ventro-medial poate provoca un usor grad de obezitate la animale. Un efect selectiv al acestei distructii ventro-mediale nu a fost inc demonstrat la om. Pentru aparitia simptomelor, hipotalamusul trebuie si fie lezat bilateral, dar aceasta nu inseamni ci leziunile trebuie s& fie si simetrice. Cand anumite cai sau arii functionale sunt intrerupte la diferite niveluri din hipotalamus, atunci apar si simptomele corespunzitoare. Varsta are un rol important, deoarece la nou nascui mecanismele fiziologice hipotalamice imature reclam’ o asistent& din afar pentru a menjine homeostazia pe care adultul si-o regleazi singur. Datoritd acestui fapt, efectele leziunilor hipotalamice la nou-Ascugi nu sunt pregnant individualizate. Functiile neendocrine ale hipotalamusului se modificd 0 dati cu varsta. Aga se explicd de ce oamenii in varsti, ca si animalele cu leziuni ventro-mediale ale hipotalamusului au tulburari de somn, cresc in greutate, au activitate motorie sciizuti, au preferinfe pentru anumite manc&ruri si prezinti sensibilitatea deosebiti fay de modificirile termice ale mediului inconjuritor. Aceste fapte reflect o reducere a mecanismelor homeostatice hipotalamice (Consoli, 1979). Reglarea sistemului nervos autonom si a functiilor vegetative Ronson (1939) i Hess (1954) au considerat hipotalamusul ca find ,head ganglion of the autonomic nervous sistem". Studiile experimentale ulterioare au aritat ci nojiunea de ,head ganglion este exacti numai in misura in care hipotalamusul funcjioneazd ca un punct critic citre care converg si unde sunt integrate cele mai multe influenge autonome telencefalice. Totusi, experienfe de mai mare finefe au descoperit, contrar pirerilor anterioare, ci funcfia autonomick nu este difuzi, ci are o inalti specificitate, datoriti faptului c& stimularea unor fibre izolate di nastere unui rispuns Ja un organ periferic specific. (Korner, 1971). Aceeasi caracteristica 0 au si c&ile aferente prin care hipotalamusul primeste inputuri senzoriale specifice de la receptorii autonomici periferici (Hilton si Spyer, 1971, Thomas si Calaresu, 1973). Desi hipotalamusul are capacitatea de a primi si de a da rispunsuri individuale, rolul siu predominant este de a coordona functiile autonome (vegetative) intre cle precum si legaturile acestora cu activitatea intregului organism. Fari hipotalamus se poate objine numai o functie autonomi de bazi, pierzndu-se coordonarea complex a comportamentului vegetativ care asigura‘Anatomia functional a sistemului nervos 283 centrali a secrejiei de acid si pepsin revine nucleului ventromedial. Totodata cresterea semnificativa a secrefici de acid gastric s-a fnregistrat si la gobolanii cu leziuni hipotalamice care provoaci hiperfagie. Cresterea secretiei de acid gastric a fost objinutd Ja pisici si maimufe prin stimularea hipotalamusului anterior si a celui posterior. ~ Reglarea functiei de evacuare a fost studiati de Cushing (1932), care a aritat cli excitarea hipotalamusului anterior provoaci 0 hipermotilitate a tractului gastrointestinal si o grabire a evacuarii. Hess (1930) a indus efectul de mictiune si defectic, tot prin excitarea unor zone hipotalamice, iar Weill si Bernfeld (1954) au atras atenfia asupra tulburarilor de evacuare care insojesc uneori epilepsia de origine diencefalic’. ~ Reglarea sistemului cardiovascular se exercit& prin intermediul centrului vasomotor ponto-bulbar. Dupi cum am vizut, excitarea hipotalamusului postero- lateral produce tahicardie, vasoconstrictie si hipertensiune arterial’, Stimularea hipotalamusului lateral, a fasciculului prozencefalic medial, a nucleului perifornical si a cimpului H, al lui Forel produce, de asemenea, hipertensiune arteriala (Kreindler, 1976). Tulburirile funcjiei simpatice si a celei parasimpatice determinate de leziuni ale hipotalamusului au constituit subiectul numeroaselor cercetiri ficute nu numai de neurologi, ci si de cardiologi, gastroenterologi, precum si de cei care s-au ocupat de medicina psihosomatocd. a) Tulburirile functiei cardiovasculare au o frecven{i destul de mare in patologia umani. Mulji cercetitori au demonstrat ci hipotalamusul_primeste inputuri directe de Ia baroreceptori (Gebber si Snyder, 1970; Hilton i Spyer, 1971) si chemoreceptori (Thomas si Calaresu, 1973) si c&, in condigii normale, influen- eazi reflexele cardiocirculatorii (Veale si colab., 1974). fn multe lucriri sunt descrise tulburarile functiei cardiovasculare care insofesc afectiunile trunchiului cerebral si ale hipotalamusului la om. Aceste tulburiri includ hipertensiunea, variate tipuri de aritmii cardiace, modificii EKG, din care unele pot simula un infarct miocardic acut (Shuster, 1960) la bolnavii fara antecedente cardiace. Este bine cunoscut faptul c& hemoragiile subarahnoidiene si alte boli acute ale trunchiului cerebral pot da necrozi miocardici, probabil datoritd eliberirii de catecolamine care insofesc aceste boli (Szacacs si colab. 1958) Datoriti mari incidenfe a tulburarilor cardiovasculare, care insojesc hemoragiile intraventriculare sau ruperea anevrismelor de comunicanti anterioard ce provoacé lezarea hipotalamusului anterior, mul{i neurochirurgi au ajuns la concluzia c& Jezarea hipotalamusului duce implicit la tulburdri cardiace. b) Tulburrile funcyiei respiratorii intra frecvent in structura sindroamelor hipotalamice. Hipotalamusul anterior primeste aferenje stimulatorii directe de la chemoreceptori (Thomas gi Calaresu, 1973) si confine neuroni care comanda ciclul si ritmul respirator (Kastella si colab., 1974), Fishman si colab. (1965) si Moscowitz si colab. (1976) au prezentat cate un caz cu sindrom de hipoventilajie alveolar’ si apnee periodic’ cu hipoventilatie‘Anatomia funcfionali a sistemului nervos 285 ale variatelor aspecte ale comportamentului alimentar. La om, complicatiile gastrointestinale majore produse de disfuncjia SNC sunt hemoragiile si ulcerayile. Leziunile hipotalamice posterioare dau ulcerafii, iar leziunile hipotalamusului anterior limiteazi efectele la producerea gastromaladiei hemoragice (Long si colab., 1962). Cushing (1932) a asociat prezenta ulcerelor gastrice. Ulterior, autori ca Watson gi colab. (1954), Dellgaart (1959), Stevens si colab. (1963) si Edmondson si colab. (1968) au observat, dup interventii chirurgicale pe creier, traumatisme craniocerebrale, encefalite, hemoragii cerebrale, infecfii, tumori, etc., prezenta hemoragiilor si a ulceratiilor gastrointestinale acute. ‘Cea mai frecventi si specifici tulburare pare a fi ulcerafia partii inferioare a esofagului (Stevens si colab. 1963), deoarece ulcerul gastric si cel duodenal, desi mai frecvente, pot fi neurogenice. Totusi, si multe alte leziuni intracerebrale localizate diferit pot provoca aceste tulburiri, fri ca hipotalamusul si fie direct lezat (Watson si colab., 1954, Dalgaard, 1959). ‘Adevaratele ulcere neurogenice apar dupa episoade acute ale SNC (infect traumatisme, intervenii chirurgicale, hemoragii sau necroze si tumori cerebrale) (Dalgaard, 1958). Ca explicafie, s-a afirmat c& hiperactivitatea simpatic& depinde de nivelul sistemic de catecolamine, iar hiperactivitatea parasimpatic produce la acesti paciengi niveluri ridicate de gastrin (Kitamura si Ito, 1976). Nimeni nu stic care din acestea sunt mai importante, dar s-au ficut simpatectomii si vagotomii pentru a preveni astfel de ulceratii (Edmondson si colab., 1968). Din cele aritate se poate constata c& tulburirile functiei hipotalamusului autonom la om se prezint in strict& asociere cu leziunile intracraniene acute. Leziunile cronice ale hipotalamusului nu produc tulburiri autonome cronice sau susfinute. Tulburarile autonome hipotalamice rezult din necoordonarea activitiii neuronilor simpatici si parasimpatici (Arseni, Golu si Danaili, 1983). 4) Epilepsia diencefalic& a fost descris& pentru prima data de c&tre Penfield (1929) la un pacient care prezenta un chist epidermoid de ventricul III. Periodic, chistul bloca sistemul ventricular producdnd cefalee si una sau alta din cele dou’ tipuri de crize. Primul tip apirea cand cefaleea era puternic’. Atunci pacientul acuza amefeala si avea tendinta de a ciidea. in al doilea tip, fata si bratele se inrogeau, respirafia incetinea, transpira, iar saliva fi curgea din gurd. Pupilcle se dilatau iar ochii deveneau exoftalmici. Treptat, roseafa disparea iar pulsul devenea slab si incet. Pacientul sughifa si temura. in timpul episodului putea fi trezit dand réspunsuri scurte la intrebari. Jn alte cazuri s-au descris crize de hiperactivitate vegetativa manifestate prin aceleasi simptome sau numai prin inrosire, salivatie, transpiratie excesiva, ridicarea presiunii sanguine, incetinirea sau cresterea ritmului pulsului si cresterea tempera- turii, Este plauzibil si considerim aceste simptome ca pe o expresie a_unei descirciri periodice a neuronilor hipotalamici care activeazi functia simpatic’ si parasimpatic sau ambele. Leziuni intrinseci cerebrale, adiacente hipotalamusului sau care distrug 0 parte din aceast% structura, pot produce atacuri epileptice caracterizate prin alterareaAnatomia functional a sistemuluinervos 287 Fig. 71. Tomografia axial computerizati cu substanja de contrast arati 0 tumor talamicd stanj extinsi in cormul occipital al ventriculului lateral si in substanja alba din jur (a); 0 tumor talami sting chisticd, care comprima cornul occipital al ventriculului lateral sting (b) si 0 tumora talamic& cextins& gi asupra formafiunilor din jur (c). Hipotalamusul si motivatia Stirile motivagionale reprezinté impulsuri sau stimulente determinate de anumite condijii interne, care imping animalele si omul la actiune sau directio- neazi comportamentul voluntar in vederea satsfacerii unor necesititi corporale. De exemplu, motivasia de reglare a temperaturii sciizute pune in migcare comporta- mente de control care influenteaz direct temperatura corpului, cum ar fi frecarea mainilor, tremuratul, etc.Anatomia funcjionali a sistemuluinervos 289 Reglarea temperaturii corpului Rolul hipotalamusului in reglarea termic& a constituit obiectul de studiu al multor cercetitori. Astfel, in anul 1880 Aronson si Sachs au descoperit influenta hipotalamusului asupra termoreglarii. Meyer (1913) a dezvoltat acest concept clasic in sensul ci a considerat hipotalamusul anterior ca centru de risipire a cildurii, iar pe cel posterior ca centru de producere a ci. fn reglarea temperaturii sunt implicate raspunsurile scheletomotorii, autonome gi endocrine. Prin numeroasele sale conexiuni anatomice, hipotalamusul poate indeplini cu succes rolul de centru integrator al acestei funcfii. Detectorii feedback colecteazi informafiile cu privire la temperatura corpului de la dou surse principale: de la receptorii periferici localizafi in tot corpul (piele, viscere si m&duva spinirii) si de la receptorii centrali localizafi in hipotalamus. Receptorii hipotalamici sunt constituisi din neuroni a clror activitate este dependent de temperatura local indus de temperatura sangelui. Exist numeroase date experimentale care arati ci hipotalamusul anterior si posterior este implicat in reglarea temperaturii prin ample procese fizice si chimice mediate de dou mecanisme importante: unul legat de inlaturarea cildurii si altul de producerea ci, Stimularea electricl a hipotalamusului anterior la animalele neanesteziate declangeazt procese si modificiri fiziologice de inlaturare a excesului de c&lduri prin dilatajia vaselor sanguine ale pielii, prin transpiratic gi prin suprimarea frisonului apirut ca urmare a sc&derii temperaturii corpului. Astfel, devine posibil’ rapida eliminare a excesului de cildura prin convectie, radiatie si evaporarea transpirajiei. La animalele cu bland, termoliza este suplimentati de rapide miscari respiratorii. Efectul termic este inliturat prin incilzirea curentului de aer i suceesiv. Leziunile care intereseazA partea anterioari a hipotalamusului anihileazit centrul neural al mecanismelor legate de inliturarea cildurii si provoact 0 hipertermie cronic’. La bolnavii nostri, o astfel de hipertermie a aparut postoperator dupi infiturarea a dou’ tumori hipofizare, a unui craniofaringiom, a dow’ meningioame de tubercul selar si a unui hematom provenit din ruperea unui anevrism de comunicanté anterioari. Hipertermiile tranzitorii se datoreazi edemului i micilor hemoragii care afecteazi aceasti regiune hipotalamici. Febra hipotalamici sau central reprezinti caracteristici destul de imprecise manifestate printr-o curb termic in platou sau neregulata, prin lipsa reactiilor vasomotorii sau respiartorii si printr-o temperatura central mai ridicati decat cea perifericd. In general, febra hipotalami- c& poate fi diagnosticati prin procedeul eliminari Stimularea clectrici a hipotalamusului posterior d& rispunsuri opuse care duc la conservarea sau producerea caldurii. Astfel, in timp ce stimularea ariei rat‘Anatomia funcfionald a sistemului nervos 291 acjiunea pirogenilor. Pirogenii sistemici de tipul macrofagelor, care produc interleukina-1, intr in creier la nivelul regiunii in care bariera hematoencefalic& este incompletd si acfioneazi pe aria optic’. Aceasti acjiune duce Ta cresterea temperaturii peste limitele normale. Exist si unele substanfe chimice care regheazt temperatura. Adrenalina, noradrenalina si dopamina injectate in aria hipotalamic’ anterioara scad temperatura corpului, in timp ce serotonina o creste. Kasting (1989) a constatat c& la nivelul creierului exist& si o arie antipireti- c& activati de febra. Aceasta are rolul de a limita magnitudinea réspunsului febril. fn aria antipireticl a fost inclus nucleul septal localizat anterior fafa de aria preoptic in apropierea comisurii anterioare, Aria antipiretic& este activati de vasopresini. Injectarea vasopresinei in aria septal contracareazi febra_aseminator drogurilor antipiretice. Acest fapt sugereazi ci unele efecte ale acestor droguri actioneaza la nivel central prin eliberarea vasopresinei. ‘Aciunea antipireticd a substanjelor antiinflamatoare nesteroide, de tipul indometacinului, este blocati prin injectarea in nucleul septal a antagonistului vasopresinei in fine, convulsiile determinate de febri pot fi produse in parte de vasopresina eliberat in creier ca rispuns la antipiretice. Controlul temperaturii corpului constituie un exemplu clar de functie hipotalamic& integrativa aflaté sub control autonom, endocrin si motivational. ‘Aceasta ilustreaz si modul in care hipotalamusul opereaza direct asupra mediului intern prin intermediul semnalelor de control transmise formagiunilor superioare ale sistemului nervos. Din datele de mai sus reiese c& hipotalamusul anterior dirijeaz mecanismele de inliturare a c&ldurii corpului, in timp ce hipotalamusul posterior regleazd procesele de producere a cildurii atunci cfind este necesar. Nici una din aceste cli nu este bine delimitati si nici nu coincide cu anumiti nuclei. Caile care intervin in mecanismul de termoreglare pentru frig pleaci din hipotalamusul posterior si descind impreun’ cu c&ile hipotalamice anterioare pan’ in mezencefal Legat de temperatura, team si furie trebuie menfionat si faptul ci dupa stimularea a numeroase arii hipotalamice apare si piloerectia. La acest nivel activitatea pilomotorie este integrati impreunii cu alte funcfii autonome. Legat de diferite afectiuni hipotalamice apare sindromul termic in care cuprindem: poikilotermia, hipotermia si hipertermia (cronice si paroxistice). Poikilotermia se manifest prin incapacitatea hipotalamusului de a menjine temperatura central constant si independentd de temperatura ambiantd. Polikilotermia apare atunci cind fluctuajia temperaturii corpului, legaté de schimbarea temperaturii ambiante, este mai mare de 2°C. La om, aceasti dereglare termica este cea mai comuni si rezult& din lezarea sau disfuncjia centrilor integratori si efectori ai termoreglirii din hipotalamusulAnatomia functionala a sistemului nervos 293 temperaturii se asociaz cu oboseala, diminuarea activitijii cerebrale, hipoventila- fia, hipotensiunea, aritmia cardiac, ataxia, lcrimarea si cedeazi incet sau rapid cu frison si vasoconstricie perifericd (Plum si Van Uitert, 1978). in timpul hipotermiei, ambele mecanisme - de producere a cildurii si de risipire a ei- rispund normal, in concordanf& cu stresul termic, dar in jurul temperaturii joase stabilite de centrul inferior. Unii pacienji au o temperatura scizut’ intre aceste episoade. in literatura de specialitate au fost descrise mai am&nungit 13 cazuri cu episoade hipoternice paroxistice. In dowd din cazurile amintite , studiul postmortem a evidengiat la unul un colesteatom de ventricul III, care comprima hipotalamusul (Penfield, 1929) si la celilalt o glioza cu distrugeri celulare in regiunea premamila- {a nucleului arcuat al hipotalamusului (Noel si colab. 1973). In celelalte cazuri simptomele de leziune hipotalamica au fost evidente (diabet insipid gi agenezie a corpului calos in alte 5 cazuri). Desi multe aspecte ale hipotermici paroxistice sugereaz& procesul unei descirciri epileptice, care intereseaza termostatul central, cei mai mulfi din pacienfi nu au rispuns la anticonvulsivante. Hipotermiile in care termogeneza este inferioara termolizei au etiologii si mecanisme variate. Hipotermiile pot fi usoare (intre 35° si 32°C), medii (intre 32° si 24°C) gi grave (sub 24°C). Hipotermiile medii sunt insofite de bradicardie, bradipnee, hipotensiune, obnubilare si deprimare a metabolismului. Bolnavii cu hipotermii severe sunt comatosi si decedeaz& prin fibrilajie ventriculard. Hipotermiile care apar ca urmare a depisirii capacitifii funcjionale a mecanismelor de termoreglare sunt intdlnite 1a nou- nascuti gi la batrani. Hipotermiile accidentale sau apirute ca urmare a unor condifii care deregleaz& termogeneza si termoliza sunt intalnite la bolnavii cu arsuri intinse de gradul I si Il datoriti vasodilatafici intense de la periferia zonei lezate, precum si la bolnavii cu arsuri de gradul IIT datoritd pierderilor prin evaporare pani la 6 litri de lichide pe zi, concomitent cu aproximativ 3500 calorii. Hipertermia susfinutaé de origine hipotalamici include _perturbarea mecanismelor de risipire a cildurii si stimularea mecanismelor de producere a ci. Toate datele arati ci hipertermia continu apare datoriti unei leziuni neuronale instalaté ca urmare a unui proces patologic acut. Cele mai multe cazuri apar dupa traumatisme sau sangerari in regiunea hipotalamicd anterioaré sau a ventriculului trei (Cushing, 1932, Erickson, 1939, Myasaki si colab. 1972). Se cunosc pufine cazuri de hipertermie susfinuti dupa leziuni ale regiunii tuberale a hipotalamusului, dar cu pastrarea hipotalamusului posterior. In hipertermii continui, temperatura corpului urca pana la niveluri fatale, dar mai mult ca rezultat, al unei produceri active de cilduri. Dup’ cum a fost notat (Cushing, 1932), modificirile cardiovasculare care in mod normal insofesc febra sunt disproporfionat de mici in cazul hipertermiei date de leziunea hipotalamict. Hipertermia hipotalamici nu persist mai mult de dowd saptimani dupa un proces acut. Davison (1940) si Zimmerman (1940) descriu cazuri de tumoriAnatomia functional a sistemului nervos 295 cale ce porneste din regiunea termoreglatoare hipotalamica anterioard, trece caudal prin regiunea ventromedial si ajunge la hipotalamusul lateral. Aceasti cale ar fi esenfiali in producerea binecunoscutului efect al temperaturii mediului inconjurator si al corpului asupra consumului de apa si hrand. Cu toate acestea, datele objinute prin lezarea hipotalamusului lateral si medial se datoreazi mai multor factori: alteririi informajiilor senzoriale si motorii, modificarii punctului de refering’, degradirii balanjei hormonale si afectirii fibrelor de pasaj si a celor legate de comportamentul de trezire (Kupfermann, 1991). ~ Deficitele senzoriale si motorii care apar in cazul lezarii hipotalamusului lateral se datoreaz afectirii fibrelor sistemului trigeminal, care duce la afagie. Si secfionarea trigemenului periferic provoacé tulburari evidente in comportamentul de hrinire. Tot in leziunile hipotalamice laterale, raspunsul 1a stimulii vizuali, olfactivi si somatici prezentafi controlateral leziunii este mult redus. $i réspunsul de hrinire fafa de mancarea prezentati controlateral este diminuat. Lezarea regiunii nucleului ventromedial duce la aparijia hiperfagiei si la alterarea net a rispunsului senzorial fn cazul unei diete normale, animalele lezate consuma mai multé mincare decat animalele fari astfel de leziuni. Totusi, cdnd alimentele sunt contraformate cu substane amare, ele cosum& mai putin decat animalele normale. Alterarea rispunsului senzorial la mancare, al animalelor cu leziuni hipotalmice ventromediale duce, cel putin in parte, la aparitia obezitatii. ~ Alterarea punctului de refering pentru reglarea greutitii corporale a fost demonstrat in numeroase experienfe hipotalamice. In unele din acestea, inainte de efectuarea unci leziuni hipotalmice laterale, animalele au fost infometate in scopul reducerii greutafii lor corporale. Cand animalele au inceput si fie realimentate cu cantit%fi mici de hran’, acestea au crescut in greutate, in timp ce animalele de control, nefnfometate, au slabit. Preinfometarea a adus greutatea animalelor sub punctul de refering determinat de leziunea lateral’. Invers, animalele cu leziuni hipotalamice ventromedial nu s-au supraali- mentat asa cum se intampli in mod obisnuit, deoarece greutatea lor dinaintea lezarii a fost crescut& printr-o alimentajie forjata. Sobolanii forfafi s& creasci sau si scadi fn greutate au devenit hiper sau hipometabolici. ~ Alterarea balanjei hormonale de catre leziunile hipotalamice intinse duce in mod invariabil la modificarea comportamentului de hrinire prin afectarea hormonilor steroizi sexuali, a glucagonului, a insulinei si a hormonului de crestere. Astfel, lezarea hipotalamusului medial favorizeazi cliberarea unei cantitigi mai mari de insulina in timpul alimentarii animalelor. Acest rispuns poate explica, cel puin partial, hiperfagia si cresterea in greutate a animalelor cu leziuni hipotalamice mediale. Hiperinsulinemia atrage rispunsul de hrinire, precum si conversia substanjelor nutritive in grisime. ~ Afectarea fibrelor de pasaj este inevitabil in cazul leziunilor hipotalamice. Lezarea hipotalamusului lateral afecteazi fibrele cu conjinut dopaminergic care‘Anatomia functionali a sistemului nervos 297 Datoritd lor greutatea corporal poate fi menfinuté in limite relativ constante prin diet’, activitate si prin mecanismele de autoreglare feedback, care ajusteaz’t rata metabolic’ atunci cand organismul se indepirteazi de la punctul stu de referingi. Daca un animal primeste 0 dieti hipocalorici, rata metabolismului sau scade. In astfel de situafii, el are nevdie de mai pujina mancare pentru saa be greutifii sale corporale. Daci organismul este supus in mod repetat pierderii in greutate, rata metabolismului scade pe termen lung , dar cdnd greutatea revine la normal, aceasta poate fi menfinut& cu mult mai pujine calorii decat in mod obignuit. In reglarea activitijii de hranire sunt implicate si alte Semnale humorale. in acest sens, trebuie menfionat faptul c& hipotalamusul are glucoreceptori care rispund la nivelul glucozei sanguine. Reglarea glicemic& a centilor hipotalamici ai foamei si ai safictajii se bazeazA pe faptul c& hipoglicemia excit centrul foamei, iar hiperglicemia il inhib’. La caine, activitatea spontand a neuronilor din centrul safiet&fii se modificd dupa injectarea intravenoasd a glucozei si a insulinei. $i hormonii intestinali eliberaji in timpul mesei contribuie la aparijia fenomenului de safietate. Cel mai bun exemplu il constituie colecistochinina. Aceasté peptida este eliberat’ de douden gi de portiunea superioara a intestinului atunci cAnd acizii grasi si aminoacizii sunt prezengi in tubul digestiv. Injectarea sistematic& a colecistokininei duce Ja inhibarea comportamentului alimentar pe calea receptorilor periferici, Colecistokinina poate fi eliberati si de neuronii cerebrali, iar injectarea unei cantitiji mici din aceasti peptid% sau a altor peptide (neurotensina, calcitonin’, glucagon) in cavitatea ventricular’ sau in nucleul paraventricular inhibi, de asemenea, activitatea alimentar’. Totusi, colecistokinina cerebrali inhibi alimentajia independent de colecistokinina intestinal. Prin urmare, colecistokinina este un exemplu de hormon sau neuromodulator cu actiune independent, centrala si periferic’. Un alt factor care regleazi aportul de hrani este temperatura. Prin intermediul centrului hipotalamic termoreglator temperatura corporal’ scizuti activeaz’ centrul foamei gi il deprimi pe cel al safietdfii. Cresterea temperaturii corpului are un efect opus. Hipotalamusul si obezitatea Comportamnetul la foame este legat in mare parte de menfinerea greutafii corporale la 0 valoare relativ fixi. Mamiferele dispun de un remarcabil control asupra aportului caloric, asa incat variafiile mai mari de un kilogram, in special la ‘om, sunt resimfite. Totusi, excesele sau deficitele calorice zilnice pot duce la icarea acesteor constante pentru o lung% perioad& de timp. In astfel de situagii, corpul emite semnale de tip feedback care controleazi aportul alimentar gi metabolismul. Animalele private forjat de hrand sau de alimente isi ajusteazi ulterior aportul alimentar in plus sau in minus pani cand revin la greutatea corporal corespunzitoare varstei. In acest mod, animalele igi apiri greutatea‘Anatomia functional a sistemului nervos 299 modificirile greut4jii corporale (Russek, 1975). Receptorii care controleaz balanja caloric& zilnic& riman inci necunoscuti. La nou niscufi, sistemul de control caloric fiind imatur, apare o crestere ripid’ a numérului de adipocite pana la aproximativ un an. Pani la pubertate, acest numar creste incet, dup’ care obezitatea reflecta o hipertrofie adipocitica si nu o hiperplazie (Brooks si colab. 1972, Hirsch, 1963). Mecanismul alimentar hipotalamic la nou-niscufi este hipoactiv si nu rispunde la semnalele feedback pentru lipide. Suprimarea functici hipotalmice duce la o importanta proliferare a adipocitelor si la hiperfagie. Obezitatea hipotalamic’ a fost descrisi pentru prima dati de Mobr (1940). Ulterior Hogner (1979) a localizat zona critic’ la baza hipotalamusului. Obezitatea hipotalamicd nu se deosebeste de obezitatea esential’. Schichter (1971) a sugerat c& exist 0 component hipotalamicd si in obezitataea comuni. in general, obezii minanc& mai mult, mai rar in fiecare zi si sunt mai pufin activi, dar reacjioneazi puternic la stimuli externi. Ei tind s& se supraalimenteze cand méncarea este objinuti usor, fapt ce reflect’ slbirea controlului hipotalamic asupra semnalelor receptorilor interni. Pani in prezent au fost descrise cAteva sindroame, in care obezitatea este asociati cu alte simptome. Sindromul Babinski-Fréhlich Acesta consti din asocierea obezitijii cu infantilis- mul genital gi este de obicei de naturi tumorala. in prezent, drept cauza a lui este recunoscut& leziunea care implic& hipotalamusul bazal si eminenja medial’. Cazul descris de Frohlich prezenta un craniofaringiom. Lezarea regiunii ventro-mediale duce la obezitate, pe cfnd distrucjia eminenfei mediale di deficienja gonadotropica. Hiperfagia, agresivitatea, furia, demenja gi tulburarile funcjiei endocrine au constituit simptome de baz in cazul unor leziuni distructive ale hipotalamusului ventro-medial. La cei mai mulfi paciengi cu acest sindrom s-au gisit la autopsic leziuni intinse, care interesau cea mai mare parte a acestei structuri, desi frecvent hipotalamusul posterior era pistrat. Rar, la persoanele la care leziunile severe au fost localizate in regiunea ventro-mediala bilateral (Barak si colab. 1968) s-au gisit infiltrajii leucemice hipotalamice periventriculare. Reeves si Plum (1969) au descris un caz de obezitate marcati, hiperfagie si comportament agresiv, la care un hematom distrugea complet hipotalamusul ventro- medial, dar cruja structurile laterale, anterioare gi posteriaore. Pacientul studiat de Andersson si colab. (1950), un tandr cu obezitate accentuati, prezenta o distrugere partial numai a zonei ventro-mediale de citre un proces encefalitic. Deci, lezarea regiunii tuberale mediale a hipotalamusului la om determin aparitia hiperfagiei, care duce la obezitate si diminuarea activititii Bray si Gallagher (1975) afirma ci paciengii cu obezitate hipotalamici diferi metabolic de cei cu obezitate esenjiali sau de normali, prin faptul ca eiAnatomia functional a sistemului nervos 301 deosebit de alerfi, hipperactivi, in ciuda st&rii de slibire sever’. Investigatiile endocrine au relevat valori normale, cu excepfia unei ridic&ri ocazionale a nivelului hormonului de crestere. Desi iniial tumora lezeazit doar hipotalamusul anterior, in final intreg hipotalamusul este distrus. in multe cazuri moartea survine ca urmare a complicafiilor care apar in starea de emaciere. fn putinele cazuri de supraviefiuire inregistrate peste varsta de 2 ani, surprinzator, apetitul a revenit, emacierea a cedat, astfel incat copii au devenit obezi hipotalamici. in acelasi timp, iritabilitatea si chiar furia au tins s& ia locul euforiei si hiperactivitdfii inifiale. Hiperactivitatea si voma date de procesul expansiv intracranian se adaugi anorexici, deficitului de aport caloric si de metabolism accentuand starea de emaciere. jn ceea ce priveste adulfii, se cunosc pufine cazuri de emaciere de cauzi hipotalamic& la care anorexia si hipofagia au constituit simptomele de baz. La autopsia acestora s-a constatat ci hipotalamusul era complet distrus (Globus si colab. 1945, Daly si Nabarro, 1973), cu exceptia unui singur caz descris de White si Hain (1959), care a prezentat o leziune chisticd izolata la nivelul hipotalamusului lateral drept controlateral. Cazul prezentat de Hart (1971) avea o hipertrofie a nucleului hipotalamusului subventricular, Kamalian si colab. (1975) au descoperit la autopsia unui astfel de bolnav scleroze multiple ale hipotalamusului lateral, dar care crujau hipotalamusul ventro-medial. Localizarea leziunii la nivelul hipotalamu- sului lateral la acesti 2 pacienji vine in acord cu experientele pe animale in care s-a provocat anorexia. Reglarea setei si a ingestiei de lichide Experimental s-a demonstrat c& reglarea aportului de api se afl sub dependenta unei anumite regiuni hipotalamice. Acestea regleaz& balanga hidrica fie prin acgiuni fiziologice directe, fie prin acfiuni corportamentale specifice. Weill si Bernfeld (1954) afirmau c& ingestia de lichide depinde de dou’ mecanisme: unul secundar, legat de deshidratare si policitemie si altul primitiv aseminitor unui instinct, Astfel, s-a constatat ci stimularea electric a regiunii anterioare a hipotalamusului la capre determin o sete fantastic’, ce duce la consumarea unei mari cantitiyi de apa. ‘Aria medial’ preoptict pare s& fie si ea implicati in reglarea aportului de ap’, deoarece aceasta poate fi stimulati de aria hipotalamica lateral si inhibata de aria hipotalamicd mediala. Anderson (1957) a provocat ingestia de apa la capra prin incilzirea ariei pteoptice mediale si inhibarea consumului de apa prin ricirea aceleiasi regiuni. Ricirea ariei rostrale ventro-mediale nu a afectat ingestia de apa. Tot experimental, s-a constatat c& gi excitarea nucleului paraventricular produce cresterea ingestiei de apa, in timp ce distrugerea lui determina abolirea setei. in acest timp animalul de experienji refuzi apa.‘Anatomia funcfionali a sistemului nervos 303 vasoconstricfie, cliberarea unei cantitigi mari de aldosteron si punerea in libertate a unei cantititi mari de vasopresina. Johnson si Cunningam (1987) au inceput sé elucideze modul de actiune al angiotensinei si al baroreceptorilor afectati in reglarea aportului de lichide. De mult timp, se suspecta ci angiotensina sanguin’ acfioneaz asupra regiunilor cerebrale care-i permit si depigeasct bariera hematoencefalic’, dar Epstein si colab. (1970) au fost aceia care au demonstrat cA angiotensina opereazi asupra organului subfrontal, structura neural mici extinsi in ventriculul trei, care prin capilarele sale fenestrate permite trecerea moleculelor sanguine. Organul subfrontal réspunde Ia concentrajii mici de angiotensin’ II aflate in circulafia sanguin’. Informatia de Ia acest nivel este trimis& hipotalamusului prin calea care leagi organul subfrontal de aria preoptic’ ce utilizeazX drept transmititor 0 moleculi asemtin&toare angiotensinei. fn consecinf’, aceeasi molecul& cu rol de hormon si neurotransmi- itor regleazi si ingestia de lichide. Aria preoptic receptioneazit si informatiile provenite de la baroreceptorii intregului corp, dup care le transmite variatelor structuri cerebrale cu rol important in acjiunea de cAutare a apei si de integrare a ci. Semnalele provenite de la baroreceptori ajung si la nivelul nucleului paraventri- cular, care mediazi eliberarea vasopresinei si deci retenjia apei. Informagiile care limiteaz4 aportul de ap’ sunt mai pugin cunoscute decat cele care o inijiaz’. insa nu totdeauna semnalul terminal se suprapune absen{ei semnalului inijial. Acest principiu este susfinut de multe acte fiziologice si comportamentale referitoare la ingestia de ap’ si alimente. De exemplu, aportul lichidian inigiat de sctiderea bruscd a patului vascular prin hemoragii se termin’ inainte de corectarea deficitului. Acest fapt previne intoxicagia cu apa prin exces de dilutie lichidiand extracelular’. Comportamentul adaptiv respectiv evita si hiperhidratatrea rezultatd din absorbjia lichidelor din sistemul alimentar, care are loc dup incetarea aportului lichidian (Kupferman, 1991). Legat de ingestia lichidelor trebuie amintite si cateva date cu privire Ja hormonul antidiuretic. La animalele de experiengi, distrugerea bilateral a nucleului supraoptic hipofizar si intreruperea tractului supraopticohipo- fizar in apropierea eminenjei mediale sau distrugerea intregii neurohipofize duc la aparitia diabetului insipid caracterizat prin sete, ingestie nelimitati de lichide si poliurie fri cresterea procentului de glucozi. Hormonul antidiuretic (vasopresina) este secretat direct de celulele nucleului supraoptic gi dirijat citre lobul posterior al hipofizei prin axonii mielinizati ai tractului supraoptico-hipofizar. Producerea acestui hormon variazi cu modificarea presiunii osmotice a sangelui. Cresterea presiunii osmotice a singelui care irigi nucleii supraoptici duce la intensificarea. activitijii neuronilor respectivi si la eliberarea _hormonului antidiuretic. In conditii de deshidratare experimental activitatea secretorie a nucleilor supraoptici creste. Sciiderea presiunii osmotice a sangelui determinatd de ingestie si absorbtia apei duce la inhibitia secrefici hormonului antidiuretic si la poliurie. Stimularea electric a sistemului supraoptic hipofizar favorizeaza eliberarea hormonului antidiuretic si inhibitia diurezei. Dupa restabilirea balangei hidrice se‘Amaomia funcjionali a sistemului nervos 305 ‘Anderson si Erikson (1971) arat& ci receptorii periventriculari din partea mediali a regiunii anterioare- preoptice a hipotalamusului raspund atat de deshidratarea intracelulari determinat’ de cregterea concentrafici sodiului intraventricular, cat si de deshidratarea extracelulari. Receptorii de deshidratare extracelulari rispund la concentratia sanguin’ hipotalamic’ localé de angioten- sina Il si provoaca ingestia de lichide ca rispuns la modificarea volumului sanguin sia altor factori care cresc nivelul hormonului circulant. ‘Anderson si colab (1975) au produs numeroase sindroame de secresie anormal de hormon antidiuretic prin lezarea regiunii anterioare preoptice a hipotalamusului 1a capre. Cel mai usor se objine diabetu! insipid prin distragerea a cel putin 90% din neuronii magnocelulari ai nucleilor supraoptic si paraventricular. Leziunile care influenteaz& nucleul_ supraoptic, ins& fara a-l distruge, dau o secrefie mare de hormon antidiuretic. in mod clasic, hipotalamusul lateral considerat ca centru al setei confine interneuroni care rispund la stimuli osmotici si neosmotici. Stimularea electric a acestei regiuni induce polidipsie (Smith si colab., 1962), in timp ce distructia duce la adipsie temporari. Stimularea structurilor inalte, limbice tinde si inhibe ingestia de lichide si eliberarea de hormon antidiuretic. Totusi, stimularea regiunii ventro-mediale inhibi ingestia de lichide, pe cand lezarea acesteia produce hiperdipsie. Diabetul insipid La. om, tulburirile balanjei_hidrice rezulti din secrejia anormal de hormon antidiuretic, din sete excesivi si din consumul exagerat de apa. Diabetul insipid poate fi temporar cfnd este dat de o leziune intraselara sau a tijei pituitare, sau permanent cand este produs de lezarea eminenfei mediale sau a hipotalamusului anterior. Cauza cea mai frecventi 0 constituie procesele tumorale, inflamatorii, vasculare sau traumatice, care se dezvolté la nivelul hipotalamusului. Multe tumori din vecinatate, ce se dezvolti in ventriculul Hl, in perefii lui sau pe plangeu, la nivelul hipofizei, infundibulului, pinealei, mezencefalului sau cerebelului, pot da nastere 1a disfuncfii hipotalamice prin dezvoltarea unei hidrocefalii interne cu efecte de compresiune asupra hipotalamusului. {fn hipotalamus, ca si in alte pirti din creier, dezvoltarea lent a unui proces patologic poate ajunge la dimensiuni considerabile inainte de a produce simptome evidente, in timp ce dezvoltarea bruscA sau rapid a unui proces patologic, chiar daca este de dimensiuni reduse, produce modificari clinice evidente, in special cand leziunea este localizati in puncte importante. fn neurochirurgie, diabetul insipid poate apare imediat dup ablajia unor tumori hipofizare mari prin lezarea sistemului eminenjei mediale supraoptico- paraventriculare. Aceasta tulburarea a constituit subiectul unei excelente revizuiri ficute de citre Martin si colab. (1977). Potrivit observafiilor efectuate lipsa‘Anatomia functionala a sistemului nervos 307 osmoreceptorilor si prin volumul receptorilor. Prezenja normovolemiei care insofeste hipernatremia este dificil de explicat, dar ea poate reflecta continuarea raspunsului hormonului antidiuretic 1a semnalele receptorilor de deshidratare extracelulari insbjit de o selectivi lipsi de rispuns la semnalele receptorilor de deshidratare intracelulard. Tratamentul acestei hipernatremii consti in sc&derea sodiului si ridicarea potasiului in serul sanguin printr-un regim alimentar adecvat si prin obligarea bolnavului de a consuma mai mulfi litri de ap zilnic. Spironolactona, clorpropamina $i tiazida ca diuretice contribuie la atingerea acestui scop. Trebuie si stea in atengia noastrA prevenirea simptomului de intoxicajie cu ap care poate aplirea in caz de hidratare rapid’, cand serul continua si fie hiperosmotic (Plum si Van Uitert,1978). Eliberarea normali de hormon antidiuretic, cu absenja setei, explici unele cazuri cu sindrom de hipemnatremie esengial’ sau pot constitui variante ale acestuia. Sindromul de secrefie crescut4 de hormon antidiuretic (HAD) si sete normal ‘Acest sindrom a fost sugerat de Schwartz si colab. (1957) la un pacient cu carcinom pulmonar dar poate apirea si in alte boli cum ar fi traumatismul cranian, hemoragia subarahnoidian’,hidrocefalia, procesul expansiv intracranian, meningitele, en- cefalitele, porfiria, neuropatia periferic’, mielinoliza centro-pontin’, mixedemul, insu- ficienja cardiacd, afectiunile pulmonare neoplazice $i intoxicafile (Greis si colab., 1974). Caracteristica esenfiali a sindromului const in hiperosmolaritae seric& si hipernatremie, excrefie renalii de sodiu si urini inadecvat de hiperosmoticd, firs evidenti clinica de depletitie lichidian’ a corpului. in general, leziunile hipotalamusului sunt intinse si imprecise (Greis si colab., 1974), Mecanismul care duce la aparigia unui astfel de sindrom const& in iritarea neurosecrefiei _neuronilor care elibereazi 0 cantitate excesivi de hormon antidiuretic, precum si posibila distructie a axonilor inhibitori din regiunea nucleilor supraoptic si paraventricular. in cazul porfiriei nu au fost gisite leziuni cerebrale, fapt care a dus la ipoteza existenfei unei leziuni a receptorilor periferici pentru volumul lichidian aptirut secundar interestrii nervoase periferice. ‘Acceasi ipotezi raméne valabil si pentru pacienjii cu polinevritit (Robertson gi colab., 1973). La cei cu boli ale trunchiului cerebral, sindromul este atribuit intreruperii c&ilor centrale ascendente (Conger si colab., 1967). Aparijia sindromului in boli ale sistemului limbic sau in encefalite herpetice se datoreaza probabil lezirii structurilor telencefalice, care in mod normal inhib& consumul de lichide gi eliberarea de HAD. Hiperdipsia sau consumul excesiv de ap’ in absenja hipovolemiei sau hiperosmolaritafii lichidului intracelular ori extracelular, socotité primari, trebuie diferenjiat’ de hiperdipsia compensatorie care apare in diabetul insipid, poliuria‘Anatomia funcfionala a sistemului nervos 309 Prin testarea a 57 de neuroni din hipotalamusul ventromedial, s-a constatat c& aproape jumitate (24) au fost glucosensibili, iar restul au rimas far nici un efect. in hipotalamusul lateral, din 68 de neuroni 21 au fost glucosensibili, 15 au fostnegativ glucosensibili si 28 au rimas fard nici un efect. in ambele ari, un procentaj ridicat de neuroni s-a aritat a fi cu proprietafi glucosenzitive. In alte regiuni cerebrale, corticale si talamice nu au fost gisiji neuroni glucosensibili. Este interesant ci ambele arii sunt in legdtura cu centrii de safietate si de foame. Aceste experienfe sustin ipoteza existenfei unui glucostat hipotalamic. b) Reglarea metabolismului lipidic este corelati cu a celui glucidic. Weill si Bernfeld (1954) si Brooke (1962) afirma ci lezarea nucleului ventromedial duce la obezitate, cea ce determina si se acorde 0 mai mare importangi hiperfagiei diencefalice, prin care se explicd obezitatea ca rezultat al bulimiei produs’ de leziuni diencefalice. Legat de metabolismul lipidic, in hipotalamus s-au descris neuroni sensibili la variafiile nivelului lipemiei. Acesti liporeceptori hipotalamici ar exercita un control lipostatic al ingestiei alimentare (Kennedy, 1952). ¢) Reglaea metabolismului protidic si a troficitatii face parte din functiile specifice ale hipotalamusului. Urmirind evoluyia a 11 bolnavi, a ciror varsti a variat intre 26 si 52 de ani, cu anevrisme de comunicanté anterioar& rupte si a clror stare general si de constienj% a fost foarte serios afectati (coma gr. I si II), am constatat ci proteinemia a sciizut mult sub limitele normale si ci dup accident (6-21 zile) au inceput s& prezinte tulburari trofice de tipul escarelor gi veziculelor. La 2-3 zile de la debut, 8 bolnavi au iesit din starea de com’, dar au ramas bradipsihici si confuzi. Cu ajutorul mijloacelor de terapie intensiva, acesti bolnavi au supraviejiut intre 1 si 3 luni. Tot in acest timp, proteinemia s-a menginut mult scizuti, desi au fost alimentaji corespunzitor prin sonda gastric si perfuzii. in afara procentajului proteinemic foarte sc&zut, au apirut escare intinse chiar din primele 6-17 zile de Ia debut. Trei din acesti bolnavi au prezentat in plus vezicule intinse de 3-4 cm pe membre si corp, care conjineau un lichid clar. Ingrijirile au fost minutioase, dar escarele au evoluat. La TC gi la necropsie s-a constatat prezenja unor hemoragii distructive intinse la nivelul hipotalamusului anterior si al celui lateral pornite din anevrismul de comunicant& anterioara. Din aceste date putem trage concluzia ci hipotalamusul anterior si cel lateral constituie un important centru de reglare a metabolismului protidic gi de menfinere a unei troficitifi normale a jesuturilor. d) Reglarea metabolismului ureic nu este posibili fri participarea hipotalamusului. Sapte bolnavi cu anevrisme de comunicant& anterioari rupte, a c&ror stare general si de constienfa a fost alterati, au prezentat intre a saptea si ‘a noudsprezecea zi de la ruperea anevrismului o cregtere marcati a uremiei, care a atins cifra de 5,82%o . Aceast% enorma cantitate de uree sanguin’ (produs de degradare final’ a proteinelor prezente in mod normal in sfnge, in concentratie de 0,25-0,40g %c) a determinat ca aceasta si fie eliminata, in mare parte, prin pieleAnatomia functional a sistemului nervos aul in trei feluri: coordoneazi componetele motorie, autonom& si endocrini ale comportamentului, produce un comportament adecvat stirii afective si influenjeaz intensitatea fiecKrui act comportamental. De asemenea, activitatea hipotalamusului poate influenga gi starea afctiva intrinsec& a organismului, care datorit influenjei corticale inhibitorii gi actului volitiv poate rimane uncori interiorizata. Experiengele Facute pe animale confirma datele de mai sus. ‘Astfel cand lao pisic& neanesteziata se aplicé un stimul electric in regiunea prefomicala, aceasta reactioneazi ca si cum ar fi speriatk de un cine; scuipi, miardie, pupilele i se dilati, coada se zbarleste, parul devine erectil, iar urechile se duc pe spate. $i stimularea hiopotalamusului lateral provo% accese de furie, iar lezarea aceleiasi arii duce 1a aparitia placiditatii. Animalele cu leziuni hipotalamice mediale devin foarte excitabile, angajandu-se usor in raspunsuri agresive. Reacfiile de furie pot fi evocate mai usor la nimalele decorticate deoarece la acestea apare o secrefie abundent de adrenalin’, epinefrina si corticosteroizi. in anul 1925 Cannon gi Britton au denumit aceast constelajie de rispunsuri sham rage (furie simulati). Hess a obiectat asupra tratamentului, deoarece a considerat reactia respectiva ca 0 emojie sau o furie adevarat’, numind-o reactie afectiva de apirare. Reacjia de furie poate fi indus si de stimularea zonei mediale a complexului amigdaloid, a tuberculului olfactiv, a striei terminale, precum gi a substangei cenusii periapeductale, formatiuni cu care hipotalamusul are stranse conexiuni. Paradoxal, Iezarea bilateral a nucleului ventromedial poate determina aparigia unui comporta- ment silbatic si reacjii extreme de furie in prezenfa unor stimuli externi (Weatley, 1944; Glusman, 1974). Leziunile bilaterale ale leminiscului medial si ale tractului spinotalamic blocheazi rispunsurile la stimuli. Toate aceste manifestiri agresive sunt considerate mai mult raspunsuri de autoconservare. Desi reactiile emofionale sunt provocate de stimularea electric direct a hipotalamusului, aceasti structuri nu poate fi privit’ ca centrul unui mecanism eferent care influenfeazi numai nivelurile inferioare ale nevraxului. Cortexul cerebral, talamusul si alte structuri prozencefalice au influenfi neti asupra hipotalamusului, condijionnd in mare misura raspunsurile, in special 1a om. jn ceea ce priveste comportamentul salbatic care apare dupa lezarea bilateral a nucleului ventromedial, aceasta s-ar putea datora intreruperii sistemului reticulat inhibitor ascendent, ca gi in cazul sindromului de logoree cu hiperkinezie (Danail’, 1972; Arseni si Dandili, 1977), dar cu alte localiziri si influente. ‘Alte studii bazate pe stimularea electric& arati c& regiunea perifornicala substanta cenusie a mezencefalului joacd un rol important in expresia de manie (Hunsperger, 1956). Faptul ci reactia de furie indusi de hipotalamus poate fi blocati de leziunile mezencefalice sugereazi ci unele dintre aceste structuri sunt esentiale pentru eleborarea comportamentului agresiv. Stimularea electric a complexului nuclear amigdaloid produce, de asemenea, modificari comportamentale in care teama si furia sunt procminente. Tousi, cAnd porfiuni ale nucleului amigdaloid bazolateral sunt stimulate simultan cu hipotalamu-‘Anatomia funcionald a sistemului nervos 313 Experienja emofionali constienti are la bazi outputurile amigdaliene, inputurile provenite din activitatea efectorilor autonomici si feedbackul structurilor corticale, in special din regiunea prefrontala. * De aici, rezult faptul c& experianja emofionali descris’ ca teama, plicere sau satisfacfie se afl& in interacfiune direct cu formafiunile hipotalamo-corticale. ‘Acest fapt este susfinut gi de comportamentul pacienfilor la care s-a extirpat cortexul prefrontal si girusul cinguli, structuri cerebrale aflate in legitura direct cu sistemul limbic. Pacienjii respectivi suport foarte bine durerea cronica. Totusi, cAnd aceasta este perceputa, desi se asociaz’ cu reactii autonome corespunzttoare, raspunsul emotional riméne destul de slab. Stimulii noxici gi plicuji au doua efecte principale. Primul se refer la rispunsurile autonome si endocrine integrate la nivel hipotalamic, ce modifict starea intend preparand-o pentru atac, fugit, experientA sexual si alte comporta- mente adaptive. Intrarea in aciune a reacfiilor interne corespunzitoare este relativ simpl& si fri nici un control din partea constiinjei. Al doilea set de mecanisme implic& telencefalul, care intr in acfiune cAnd animalul interacyioneazi cu mediul extern. Acesta moduleaz’ comportamentut animalului si inlitura toate asperititile atat prin feedbackul proprioceptiv, cat si prin programul locomotor central. La om, in complexitatea enormi a mediului extern intervine si constiinja. Mediul extern este mult mai pufin predictibil decat mediul intern. Mai mult, in cadrul interacfiunii noastre cu mediul ambiant dispunem de numeroase rispunsuri alternative, fapt datorité c&ruia acjiunile noastre trebuie ghidate de planuri si strategii. Apatia este comportamentul emofional opus celui de teama si de furie. Lezarea tractusurilor simpatice ale hipotalamusului lateral sau posterior produce la animale o stare apatic’ hipoactiva. La om, este nmai dificil de circumscris acest loc, dar datele care exist sugereazi distributii anatomice similare (Kamalian si colab., 1975). Leziunile stereotaxice din hipotalmusul medial posterior (Sano si colab., 1970; Schwartz si Mc Cormack, 1972), de unde pornesc rispunsurile simpatice Ia i stimuli in structurile regiunii caudolaterale, produc apatie si hipoactivitate la pacienfii care anterior au prezentat un comportament de atac agresiv. ~ Euforia insojiti de o aparenté stare de confort este neobisnuiti si numai rar este considerati ca 0 manifestare a unei disfuncjii hipotalmice la adult (Malamud, 1967). Tumorile hipotalamice anterioare la copiii sub 2 ani sunt de obicei asociate cu un comportament vesel inadecvat (Diamond si colab., 1966). Dup’ aceasti varst’, lipsa de grij& asociat’ cu hiperactivitate dispar in mod obisnuit si se transforma intr-un comportament agresiv (Gamstrop si colab., 1967). Speculatiile asupra patogeniei acestei tulburari de comportament s-au centrat in jurul disruptiei ilor cortico-fronto-talamo-hipotalamice in cazul leziunilor hipotalmusului anterior. Tulburiri echivalente apar si dupi lobotomia frontal, dar cu greu ne_putem explica comportamentul euforic la copiii sub 2 ani (Plum si Van Uitert, 1978).‘Anatomia functional a sistemului nervos 315 {in ceea ce priveste inteligena, aceasta depinde de abilitatea subiectului de a- si reaminti sarcina pe care o are de indeplinit conform motivatiei si de a actiona si a se comporta intr-o manier’ cat mai adecvat& si selectivi in condiftile care se ivese la un moment dat. Pacienjii cu leziuni strict hipotalamice ventro-mediale au severe tulburiri mintale. Unii au manifest’ri demengiale, iar aljii au halucinagii, manifestnd rejinere fay de orice contact cu mediul inconjurator. Halucinatiile apar in contextul unui delir scurt, neconstituind un comporta- ment caracteristic al dementei. h) Reglarea ritmului circadian Ritmurile sunt caracteristici omniprzente in toate sistemele vii. Dup’ durati un ritm biologic poate fi: ultradian cu durati de céteva fractiuni de secund’, cdteva minute sau cateva ore( de exemplu ciclul REM din somnul uman cu durati de 90-120 de minute, eliberarea episodic a unor hormoni care se suprapun ciclului circadian-ritmul de eliberare a hormonului de crestere la sobolan are 0 perioadi de aproximativ trei ore etc); circadian cu durati de aproximativ o zi; infradian cu durati de mai multe zile (exemplu ciclul menstrual uman de 28 de zile); sezonier (existenta fotoperioadelor sezoniere din regiunile polare) si circanual determinat de timpul geofizic a cirui frecvenji se situeaz in jur de un an. Ciclurile comportamentale cu duraté de un an au apirut ca rezultat al inclintrii axei pméntului. in cadrul ciclului circadian unele animale activeaza in timpul zilei, iar altele in timpul nopfii. Ritmurile gi ciclurile biologice au la bazi aspecte fiziologice si comporta- mentale. Unele ritmuri intrinseci, endogene pentru organism (de exemplu hrinirea) acjioneaz’ permanent indiferent de lumin& sau intuneric. Asemenea unui ceas care poate si meargi fnainte sau si rimand in ur’, ceasurile biologice nu dispun de ‘© exactitate absolut, Prin urmare, ritmul circadian nu inseamn’ fix 24 de ore, ci © perioada de aproximativ 24 de ore. {fn interiorul unor celule exist procese biochimice ritmice cu o duratt de 24 de ore. Astfel de celule, cum ar fi cele ale glandelor endocrine, constituie jesuturi cu ritm de 24 de ore si organe cu ritm de 24 de ore. in acest mod se explicit fluctuatiile biochimice, fiziologice si endocrine din cadrul ciclului respectiv. Totusi, uncori, elementele ciclurilor se intrepitrund. Pulsul cardiac de pild& are un ritm ultradian, dar prezint& gi variagii circadiene, valoarea sa fiind maxima ziua si minima noaptea. Fiecare organism este reglat de mai multe ceasuri biologice ale cliror ritmuri ierarhizate se regleaza reciproc, au relafii stranse unele cu altele si se supun si ciclului lumina/intuneric. Ele au varfuri cu activitate maxima si minim in decursul celor 24 de ore. Din aceasti cauzi este necesar a se susfine ideea existenfei unui ceasornic bilogic reglator al tuturor ritmurilor interne. {in fine, multiplicitatea ritmurilor releva si importanga diferitelor perioade din timpul zilei pentru anumite domenii ale biologiei si medicinii. Se stie cX bolileAnatomia functionald a sistemalui nervos 317 Fig. 73. Semnale armonice in fazi (a), semnale electrice in quadratur i (b), semnale armonice in antifaza Ritmurile circadiene sunt sisteme active capabile si-si autointrejin’ endogen oscilafiile. Testul clasic de discriminare a ritmurilor endogene de cele exogene consti in inliturarea tuturor agentilor ciclici din mediul inconjurator si in detetminarea persisten{ei sau disparitiei ritmului in aceste condifii Comportamenul oamenilor care au petrecut 0 anumit& perioadi de timp in caverne, izolaji de factorii exogeni sociali, cognitivi, de ritmul lumin’/intuneric, de umiditate, de temperatura etc. a relevat ci timpul si durata somnului s-au menginut constante datoriti ceasornicului biologic endogen. $i ciclul somn/veghe, care a depisit putin timpul de 24 de ore (media a fost de 24,5 ore ) a influenjat constantele mediului intern,comportamentul si performanjele. Constituienti ai ritmului circadian. Creierul are cel puyin un oscilator sau un pacemaker central, care coordoneaza ritmurile circadiene si inputurile legate de timp, Anumite specii au mai mulfi pacemakeri circadieni cerebrali, iar fiecare pacemaker poate avea unul sau mai mulfi oscilatori. La unele nevertebrate si vertebrate, pacemakerul circadian se afli in ochi si in glanda pineali (cel de-al treilea ochi) in timp ce la mamifere pacemakerul central este localizat la nivelul nucleului suprachiasmatic (SNC).Anatomia functionalé a sistemului nervos 319 de insomnie. in acest sens au fost descrise dou’ sindroame de tulburare a somnului: 1) sindromul somnului cu faz tardivi (delayed sleep phase syndrome - DSPS) si sindromul somnului cu faz in avans (advanced sleep phase syndrome - ASPS). “= fn cadrul DSPS ceasornicul individual actioneazi mai tardiv decat cel social sau obignuit acceptat. Persoanele cu un astfel de sindrom nu adorm decat in jurul orei 3 gi au dificultai a wezire inainte de ora 11. Persoanele cu DSPS suferi din cauza normelor sociale care fi obligi sa se scoale devreme pentru a ajunge la serviciu. Ele sunt avantajate nulmai in weekends. {in forma ASPS cesornicul individual actioneazi mai devreme decat in mod obignuit. Asemenea indivizi adorm seara in jurul orei 20 si se trezesc foarte devreme in jurul orei 4. Situayia este mai pufin crucial pentru acestia datoriti faptului c& numai viaja lor social’ de seara se scurteazi. Situafiile ceasornice de mai sus au fost diagnosticate gresit sub termenul de insomnie. Deosebirea care trebuie ficuti intre aceste dou’ forme are implicatii terapeutice importante deoarece nici DSPS si nici ASPS nu rispund la medicajia farmacologicd conventional’ si nici la interventiile psihologice (tehnici hipnotice si relaxante), prin faptul c& ele reprezinta probleme de ceasornic si nu de tulburari ale somnul Fazele anormale ale ciclului somn/veghe din DSPS si ASPS au dout origini. Prima se refer la curba rispunsului fazic al acestor indivizi, care este anormal de asimetric’. Perioada cesornicului din DSPS poate fi anormal de lung’, ajungand pana la 27 de ore. in ASPS perioada ceasornicului este mai scurti decat normal, ajungand in jur ul a 23 de ore. O alternativa nefarmacologici de tratare a unor astfel de tulburiri o reprezinti modificarea ritmului biologic prin manipularea ciclului lumin i Astfel, cei care sufer’ de DSPS trebuie expusi dimineaja la o lumina strilucitoare, iar seara si evite lumina. Cei care suferi de ASPS trebuie expusi noaptea la o lumin’ strilucitoare, iar dimineafa sa evite lumina. Cand nu este soare, trebuie sk recurgé la o lumini artificial’ cu o intensitate de 2500 luxi. [uminatul interior de numai 200-500 de luxi are un efect minim asupra ceasornicului uman. Prin urmare, aceste tulburari pot fi tratate cu ajutorul unei lumini strilucitoare (Toates, 1992). Localizarea cesornicului circadian Nucleul suprachiasmatic(NSC) Hipotalamusul este constituit dintr-o mick arie cerebrala a clrei fiziologie extrem de complex, este implicati in reglarea multor func{ii ale organismului (foamei, setei, temperaturii, reproducerii, agresiunii, etc.). Nucleul suprachiasmatic are un rol central in generarea ritmurilor. Transplantarea fesutului hipotalamic embrionar in plangeul ventriculului trei al sobolanilor adulfi cu leziuni de NSC a dus fa reluarea ritmului de ingerare a apei dupa aproximativ opt siptimani. Experienfa a demonstrat c& fesutul neural respectiv este‘Anatomia functional a sistemului nervos 32 recurs la prelevarea acestora att in timpul zilei, cat si in timpul nopfii. Astfel, la neuronii prelevafi in timpul fazei luminoase s-au constatat desc&rcari inalte, iar la cei prelevaji in timpul nopfii descarciri joase, ceea ce demonstreaz& ci neuronii NSC au o ritmicitatea intrinsec’ in decursul celor 24 de ore (Toates, 1992). Stimularea electric a NSC la sobolan i hamster a produs modificarea fazei de alimentare si a ritmului de alergare pe roati. Implantarea permanenti de electrozi in NSC a permis monitorizarea activititii ritmice si objinerea prin stimulari electrice a unor rezultate dependente de faza ritmului circadian in care au fost Facute. Faptul a sugerat c& stimularea mimeazi la nivel neural efectul luminii (Rosenwasser, 1988). ‘Activitatea metabolicé a NSC. Activitatea neuronilor cerebrali este aproape jn intregime dependent& de glucozi, deoarece aceasta furnizeaz energia necesari functionirii lor. Ariile cerebrale active utilizeazX 0 cantitate mai mare de glucoz’, fapt constatat in timpul administricii glucozei marcate radioactiv (Schwartz $i Gainer, 1977). Cu ajutorul autoradiografiei s-a demonstrat ci SNC este metabolic activ in timpul orelor de lumina din ciclul lumin’/ intuneric, adic atunci cind animalul este activ. Activitatea cea mai intens’ a fost constatati atunci cand lumina de laborator a fost aprins4 in mijlocul perioadei tntunccoase. Prin urmare, NSC ripunde promt la lumin’, fapt nefntalnit in alte arii cerebrale. Ritmicitatea metabolicd a NSC nu reflect exact inputul perioadei lumin’- intuneric din mediul inconjurator, ci apare ca rezultat al unei ritmicititi metabolice ‘endogene a acestuia (Hastings gi colab., 1991). ‘Autoradiografic s-a demonstrat c& in perioada prenatal tardiva si in cea postnatal precoce se dezvolti la nivelul NSC al puiului de gobolan un ritm propriu Acest ritm apare si atunci cnd sobolanul este finut constant in intuneric. Interesant este faptul c& ritmul respectiv apare inaintea dezvoltarii conexiunilor sinaptice, precum si a celor input i output ale NSC (Rusak gi colab., 1990). Datele de mai sus arat& ci pacemaker-ul cerebral al ritmului circadian este localizat la nivelul NSC. Lezarea bilaterali a NSC elimin& ritmul circadian sau inverseazi ritmul somn/veghe. Acest fapt a fost constatat la bolnavii operaji pentru tumori hipofizare mari, craniofaringioame si infundibuloame. La sobolanii cu leziuni ale NSC, ritmicitatea poate fi restabiliti cu ajutorul implantelor de jesut suprachias- matic. Observatiile cu privire la activitatea neuronilor NSC au scos in evidenja faptul c& acestia au o activitate inalté in faza luminoasé si o activitate joast in faza intunecoasi. Ritmul metabolic al NSC este endogen. Desi NSC este formajiunea cea mai important de dirijare a ritmicitafii, trebuie mengionat faptul cA si glanda pineal posed un rol asemanitor. Genele si proteinele care dirijeazi ceasul biologic Pentru explicarea mecanismului circadian au fost ficute studi comparative pe drosofil’ si mamifere.‘Anatomia funcfionald a sistemuluit nervos 323 La om gi la multe pisiri eliberarea noctumn& a melatoninei apare in timpul odihnei si somnului, in timp ce 1a rozitoare apare in timpul activitaii fn timpul orelor de zi, nivelul metabolismului este extrem de sciizut, find aproape nedetecta- bil. La om, nivelul acestui hormon incepe s& creasc& seara trziu, ajunge la cifre maxime intre ora 24 si 2, dupa care incepe s& scad& in a doua parte a nopfii, astfel ncdt in zori ajunge la nivelul din timpul zilei luminoase. Ritmul melatoninei nu este determinat exogen de ciclul lumini/intuneric, ci de ritmurile endogene, fapt datoritt cliruia se perpetueaza si in condifii de intuneric continuu. Cu toate acestea, ritmul este extrem de sensibil la lumin’. Un plus luminos de 0,4 luxi (echivalent cu lumina lunii) suprima cliberarea melatoninei la anumite rozitoare. fn condijii de lumina continua ritmicitatea melatoninei scade putnd sugera o dependengi exogen’, dar nu este asa. Expunerea omului la lumina foarte puternic’ in timpul seri blocheaza cresterea melatoninei. Este interesanti si relafia dintre ritmul melatoninei pineale si cel al NSC. Faza de activitate a pinealei se afl 1a 180° fayi de cea a NSC, deoarece acesta devine mai activ in timpul luminii. Lezarea NSC duce la pierderea productiei si eliberirii melatoninei pineale. Astfel, ritmicitatea melatoninicd este dirijati direct de citre NSC. Datoritt faptului c& NSC este un generator endogen al ritmului melatoninei, aivelu! plasmatic al acesteia reprezint& indicatorul direct al functiei NSC. Cu alte cuvinte, desi NSC se aflé la distanji fafi de glanda pineal, productia melatoninei si eliberarea sa indic& gradul de functionalitate al acestuia. La majoritatea speciilor testate, eliberarea melatoninei riméne insensibild la stres, somn, interacfiune cu alfi hormoni. La om, nivelul melatoninei este un indicator valoros al ceasornicului circadian. Fotoperiodicitatea se referi la functiile biologice sensibile, la raportul luminé-intuneric din cadrul celor 24 ore. Zilele scurte din timpul toamnei determin la unele specii activitatea reproductiva. Pentru animalele domestice, reglarea reproducerii, cresterii in greutate si cresterii lénei au aplicajii comerciale. Modificirile sezoniere pot ameliora necesitifile comerciale, dar acestea nu se limiteaza la ritmul sezonier natural fn laborator, durata fotoperiodicit&tii zilnice poate fi usor manipulata. Astfel, scurtarea zilei hamsterilor aurii duce la regresia gonadelor, in timp ce prelungirea zilelor (perioadei luminoase) duce 1a regenerarea gonadici. Totusi, degenerarea gonadici indus de scurtarea zilelor nu ramane permanenti. Pinealectomia impiedic& regresia gonadal determinati de scurtarea zilelor, fapt ce demonstrazii c& fotoperiodicitatea regleazi functia gonadal si ci efectul fotosensibil este mediat de glanda pineal. Regresia gonadal din timpul iemii impiedic& inmuljirea si nasterea intr-o perioada de timp a anului inadecvat& pentru supravietiure. Odati cu apropierea primiverii gonadele devin insensibile la influenta restrictiva a glandei pineale. Ele incep sa regenereze, aga incat, la venirea primaverii, cfind hamsterii ies din hibernare, functia lor sexualii poate intra imediat in activitate. Deoarece perioada lor de gestajie este numai de 21 de zile, nasterea are loc intr-o perioad’ de timp a anului optim& pentru supraviejiure. Prin urmare,‘Anatomia funcjionali a sistemului nervos 325 Biochimia ceasornicului biologic fin NSC se g&sesc neurotransmigatori, neurotransmifatori prezumtivi si peptide (acetilcolini, noradrenalin’ si dopamin’). Acesti agengi agonisti si antagonisti ar putea fi utilizaji pentru modificarea fazei ceasornicului fie prin afectarea nucleului neuronilor, fie indirect prin fenomenul de stimulare farmacolo- gicd. Aici, cercetitorii se confrunt cu dou’ mari probleme. Prima se referi la faptul c& cele mai multe peptide si cei mai mulfi neurotransmifitori din NSC au © distributie omniprezenti la nivelul intregului sistem nervos central. Aceste substanfe sunt implicate in controlul multor paternuri comportamentale, precum si in desfagurarea a numeroase procese fiziologice si endocrinologice. Dar, orice medicament destinat modificarii ceasornicului trebuie s& actioneze selectiv asupra NSC si si lase neatinse toate celelalte sisteme transmigitoare si peptidice din creier. in plus, medicamentul administrat oral nu trebuie s& fie distrus de sucul gastric si nu trebuie s& stimuleze nici sistemul nervos periferic si nici alte organe. ‘A doua are in vedere faptul c& in timpul introducerii de citre lumin’ a modificitii fazei, multe sisteme neurotransmifitoare actioneazi sinergic, iar interacjiunea sinergici respectiva este destul de complexi. ‘Apoi, administrarea unui singur neurotransmigitor sau a unei singure peptide are efect minim asupra outputului NSC. in ciuda acestor bariere, au fost incercafi diversi compusi cu efecte asupra ritmicit’ii circadiene. Primele studii au sugerat c& acetilcolina ar putea fi implicati in activitatea clilor aferente ale NSC, dar nici acetilcolina $i nici enzima de sintetizare a acesteia nu au fost gasite in nervii sau tracturile optice. Acetilcolina este degradat& rapid, astfel incét pentru mimarea acjiunii acesteia se utilizeazd o substanjf sinteticd analogi numit& carbachol. Injectarea carbacholului in ventriculii cerebrali ai soarecilor duce la aparifia unei curbe de rispuns fazic similard cu cea objinuti prin pulsajiile luminoase scurte. ‘Omniprezenja acetilcolinei in sistemul nervos central face pujin probabil’ utilizarea unei pilule bazate pe principiul colinergic. Studiile electrofiziologice si comportamentale arat ci neurotransmi{itorul primar al tractului retinohipotalamic este un aminoacid cu efect excitator. Administrarea unui medicament care blocheazi unul din receptorii glutamatului blocheaza si modificarea fazei indus& de lumina pulsat’. La nivelul sistemului nervos central si in nucleul suprachiasmatic exist trei substanje cu concentrafie mirité: serotonina, GABA (neurotransmigitori) si arginin-vasopresina (AVP) (neuropeptida). Experientele care au dus la eliminarea aproape complet a serotoninei gi AVP din sistemul nervos central nu au reusit s& inlature ritmicitatea comportamen- tului circadian. In schimb, s-a dovedit c& neurotransmifatorul GABA joaci un rol important in functionarea NSC.‘Anatomia functionali a sistemului nerves 327 Unii cercetitori se refer’ la zona de la baza creierului situat rostral de chiasma optic (includ probabil aria preoptic’ si cea supraoptica) ca la o arie sincronizatoare importanti a prozencefalului, deorece stimularea bilateral a acesteia la 0 pisicd cu comportament alert provoaci somnul. Hess (1924), folosind metoda excitajiei punctiforme, a aritat ci in hipotalmus ar exista o zoni dinamogen% (mediali si posterioari) si o zon’ trofogena (antero-laterala). In cazul excitirii celei de-a doua zone, autorul a putut induce somnul la animalele de experienf’. De fapt, acest somn sau o stare aseminitoare pot fi produse de stimulliri chimice gi electrice in variate structuri ale trunchiului cerebral, ceea ce dovedeste c& nu existé un centru al somnului. Totusi, importanta funcfiei hipotalamice in reglarea somnului, in emofii si in unele stiri psihocomportamentale este de necontestat. Teoria potrivit c&reia somnul este un proces activ a fost din ce in ce mai mult acceptati. Astfel, somnul sau un comportament de somn a putut fi indus de stimularea a numeroase arii corticale, a elementelor sistemului limbic, a nucleilor talamici intralaminali, a ariilor preoptic& si supraoptic’, a capului nucleului caudat, a hipocampului, a complexului amigdaloid, precum si a variatelor regiuni ale trunchiului cerebral. Ciclul somn/veghe are ca substrat sistemul reticulat activator si inhibitor ascendent, nucleul suprachiasmatic si pineala. Formafiunea reticulati pontina si nucleii rafeului constituie centrii inferiori legafi de producerea somnului paradoxal, in timp ce structurile hipnogene rostrale aflate sub influenfa celor dou’ sisteme reticulate ascendente (activator si inhibitor) sunt legate de somnul lent sau sincronizat (vezi capitolul cu privire la somn).. ‘White (1940) si Kaufman (1970) au aritat c& stimularea hipotalamusului anterior produce la om si la animale un comportament ireprosabil $i c& excitagia hipotalamusului posterior la animale provoac’ trezirea. Invers, distrucia hipotala- musului anterior la animale induce insomnia, in timp ce distrucfia hipotalamusului posterior la animale si la om di somnolengi, stupoarea gi coma. Datorit acestui fapt, Ranson (1939) a considerat hipotalamusul posterior centrul trezirii, iar ulterior Nauta (1940) a postulat ci hipotalamusul anterior este centrul somnului, Mai t€rziu, odat cu elucidarea influenfei sistemului reticulat ascendent, somnul a fost privit ca © forma a unei necesitafi fiziologice dati de participarea activi a sistemului reticulat inhibitor din punte si hipotalamus. Trezirea generali dati de hipotalamusul posterior si de tegmentul mezencefalic cere un nivel mai scizut de activare a sistemului reticulat activator ascendent decat este necesar pentru a menfine o activitate mintala pe deplin constienti. + Coma apare ca rezultat al pierderii activitii sistemului reticulat activator sau al intreruperii conexiunilor acestuia cu telencefalul, nemaiputand determina activitatea celorlalte circuite neuronale sau a cortexului gi deci, nici trezirea , chiar dupa aplicarea_unor stimuli puternici. Distructia hipotalamusului posterior, cu pistrarea formajiunii mezencefalice adiacente, di hipersomnolengi gi sincronizare EEG, ca in statile de somn si coma inigiala.‘Anatomia functional a sistemului nervos 329 somnul era considerat ca un fenomen pasiv. Intre 1950 si 1960 cercetirile au revolujionat teoriile cu privire la somn prin recunoasterea caracterului activ al acestuia si a succesiunilor sale ciclice controlate de sisteme neurochimice strans corelate. jn 1913, Pitron sugera c& activitatea fizicd si mintalé din timpul zilei produce substanje chimice care induc somnul si cd, in timpul somnului, acesti produsi chimici sunt distrusi. Pentru a demonstra acest fapt, autorul a extras lichid cefalorahidian de la cdinii tinufi treji cdteva zile, pe care I-a injectat apoi in sistemul ventricular al altor caini, objindnd adormirea pentru o perioadi de 2-6 ore. in ultimii 20 de ani, cu ajutorul noilor tehnici de biochimie, s-a reusit si se descopere si si se caracterizeze multi factori care induc somnul. Printre acestia includem: neuramil peptidele, lipopolizaharidele, prostaglandi- nele, interleukina-1, interleukina o, , factorul necrotic tumoral, peptidele delta inductoare de somn, peptidele vasoactive intestinale si serotonina, in afara accentuarii somnului, aceste substanfe mai actioneaz& si asupra temperaturii corpului, precum si asupra rispunsului imun (Kreuger si Karnofsky, 1987). Datorita acestui fapt, a fost emisi teoria conform céreia 0 important funcfie auxiliar’ a somnului este aceea de optimizare a proceselor antiinfectioase. Totusi, fn potenjarea somnului, prezint& importanf4 mai mare dou peptide, una izolat& din snge si alta izolat& din lichdul cefalorahidian. Astfel, in anul 197, ‘Schoenenberger si Monnier au izolat din sangele iepurilor, la care s-a indus somnul prin stimulare electric& talamict, 0 monopeptid’. Deoarece administrarea acestei peptide (Trp-Ala-Gly-Gly-Asp-Ala-Ser-Gly-Glu) in ventriculii cerebrali a miarit frecventa undelor EEG lente de tipul delta caracteristice somnului si a redus activitataea locomotorie, ea a fost numiti peptid’ inductoare de somn delta. Majoritatea cercet&torilor au demonstrat ci aceast4 peptid’ usor hipnoticd traverseazi lent si cu dificultate bariera hemato-encefalicd. Cealalti peptid’ a putut fi concentrata de citre Pappenheimer si colab. (1975) prin filtrarea lichidului cerebrospinal prelevat de la caprele private de somn. Acest factor, cu greutatea molecular’ mai mic& de 500 mireste durata somnului cu unde lente (nu a celui cu migcari oculare - REM) si diminueazi activitatea locomotorie a subiectilor care 0 primesc. Analizele chimice au aratat c& factorul respectiv este un peptidoglycan, care confine un rest de acid muramic. Fiecare muramil peptidi cu proprietiti somnogene s-a dovedit a fi pirogenic si imunoactiva. Muramil peptidele actioneazi asupra somnului prin intermediul sistemului serotoninergic. Astfel, paraclorofenilalanina care blocheazi sinteza serotoninei inhib& somnul. Acest fapt este contracarat complet de muramil peptide. Exist date care demonstreaz ci serotonina si muramil peptidele formeaza legituri atat pe macrofage, ct si in creier. Aceasti relajie agonist’ dintre neurotransmitétor si un anume imunomodulator prezint& interes prin faptul c& afinitatea pentru receptorii serotoninici este marcat alterati in cazul privarii somnului. Ipoteza anterioari, cu privire la rolul sistemului reticular ascendent in producerea somnului, face parte din conceptul de somn pasiv.‘Anatomia functionali a sistemului nervos 331 Souques si colab (1926) si Castaigne si colab. (1967) au prezentat bolnavi cu hipersomnie intermitenté aseminStoare narcolepsici idiopatice, la care s-au descoperit tumori localizate in aceleasi zone a ciror lezare produce hipersomnie. Plum si Van Uitert (1978) au comunicat 19 cazuri la care diferitele leziuni hipotalamice au dus la hipersomnie, hipersomnie intermitent4, modificarea ritmului somn/veghe, coma sau nu au provocat nici o modificare a starii de constienta. Cel putin dou arii, care apartin hipotalamusului si porfiunii telencefalice adiacente bazale, sunt esenfiale pentru inducerea somnului normal; aria preoptic’ si nucleul suprachiasmatic. Aplicarea directi a serotoninei pe aria preoptic si stimularea elecrtric’ a acesteia pot induce unde lente de somn. Ambele efecte pot fi atenuate prin aplicarea prealabild a tratamentului cu paraclorofenilalanina (Kelly, 1991). Distructia ariei preoptice la sobolan duce la aparifia unei insomnii abrupte. {in inigierea somnului cu migcari oculare rapide (REM-rapid eye movements) sunt implicate regiuni distincte din trunchiul cerebral. Majoritatea neuronilor serotoninergici din nucleii rafeului dorsal si din substanja cenusie periapeductal& au o activitate maxima in timpul trezirii si una drastic redusi in timpul somnului REM. S-a sugerat c& acest patern se datoreazi suprimérii de c&tre acesti neuroni a varfurilor ponto-geniculo-occipitale (PGO). in faza de trecere de la somnul cu unde lente la REM, neuronii rafeului isi inceteaz’ activitatea, rimandnd in aceasti stare in toate episoadcle REM. Touvet si Delorome (1965) au demonstrat c& acesti neuroni inhibi activitatea REM, iar inactivitatea din timpul somnului cu migciri oculare rapide indic& terminarea inhibitiei. Populafia de celule din trunchiul cerebral implicati in inducerea sau menfinerea somnului REM secret acetilcolin& sau este sensibil la acest neurotransmititor. Microinjectiile de agonisti colinergici efectuate in tegmentul pontin al pisicilor prelungesc somnul REM. Desi aceste arii de activare a somnului REM nu au nici un neuron colinergic, inputurile lor au fost delimitate de Quattrochi si colab. (1989). Amestecul de agonisti colinergici format din muscarin& si nicotin& (carbacolul) s-a dovedit a fi eficace in atragerea somnului REM. Prin conjugarea carbacolului cu microsfere fluorescente, s-au marcat proiectiile anatomice neuronale la locul de injectare si s-a putut inlocui o stare comportamentali de trezire cu una REM. Marcarea retrograda a fost prezent& intr-o larga rejea din trunchiul cerebral, care includea nucleii cu si fri neuroni colinergici cunoscuti. Printre ultimii se numéra aglomertrile celulare aminergice din rafeul dorsal si din locus ceruleus. Acest fapt demonstreaza ci somnul REM apare ca rezultat al activit’tii unor grupe neuronale diferite, care utilizeaz& transmitatori diferiti. Hobson si colab. (1975) au atras atenfia asupra rolului acetilcolinei in somnul REM si a monoaminelor in somnul cu unde lente. Ei au delimitat dou’ populatii neuronale interconectate, care pot fi activate sau inhibate in timpul somnului REM. © populajic de celule colinergice situati in cdmpul tegmental gigantocelular‘Anatomia funcionalé a sistemului nervos 333, profund, Cand 0 persoan& adoarme, EEG trece progresiv prin toate cele 4 stadii ale somnului cu unde lente intr-o perioadi de 30-45 minute, iar la revenire parcurge aceleasi stadii in ordine inversi, in aceeasi perioadii de timp. EEG inregistrata in stare de veghe este constituit’ din unde cu voltaj sczut gi activitate rapid’. Unmitoarele 4 stadii ale somnului cu unde lente reprezint& stadii cu profunzimi succesive. Voltajul EEG cel mai scizut este inregistrat in stadiul 1. Stadiul 1 al somnului non REM poate fi deosebit de stadiul 1 REM numai cu ajutorul electrooculografiei si a electromiografiei. inregistrarile facute in stadiul 2 conin numeroase explozii caracteristice fusurilor de somn cu durata de 1-2 sec. Stadiul 2 al somnului cu unde lente ocup’ aproximativ o jumitate din somnul total. in stadiul 3 si 4 domin& undele lente de somn (somnul delta). Ele apar in prima treime a nopfii si dispar adesea complet mai tarziu, cdtre dimineaja. Stadiul 3 si 4 al somnului cu unde lente ocupi aproape 15% si are loc in prima jum&tate a perioadei de somn. in timpul somnului cu unde lente muschii se relaxeaz%, dar activitatea somatic nu este absent. Cei care dorm normal executa ajustiri posturale majore, aproximativ la fiecare 20 de minute, in timp ce alfii reactionezi astfel la fiecare 5 minute (Mc Ginty si Szymusiak, 1990). in timpul somnului cu unde lente predomin’ activitatea parasimpatic’. Frecvenja bitdilor cardiace si tensiunea arterial scad, iar motilitatea gastrointestinala creste. Pragul pentru trezirea din somnul cu unde lente variaz& invers cu frecventa EEG. Stadiul 4 al somnului cu unde delta este cel mai dificil de intrerupt. La 90 de minute dup debutul somnului apar numeroase modificdri fiziologice abrupte. EEG devine desinncronizat4 cu voltaj sc&zut, rapid, aseman’- toare dar nu identic’ cu cea a stiri de trezire. Aceasti stare de somn a fost denumit& somn paradoxal, somn activ si somn desincronizat. inregistririle facute pe animale au relevat ci desi activitatea corticalé este desincronizatt, EEG hipocampic& este fnalt sincronizata cu unde teta (4-10Hz). Stimularea continu cu frecvenj& inalt% a nucleului talamic ventrointer- mediar (VIM) este eficace in tratamentul tremuraturilor severe. Nuclei talamici reticulai, implicafi in geneza fusurilor somnului, sunt adiacengi nucleului VIM. Amulf si colab., (1998) au studiat efectul stimularii VIM asupra genezei fusurilor de somn si au constatat c& arhitectura si calitatea somnului nu se modificd prin stimularea respectiv’. Autorii au ajuns la concluzia c& stimularea nucleului talamic VIM este selectiva si nu modificd fusurile somnului. Generatorul neuronal al ritmului teta este localizat in pitura celulelor piramidale ale cmpului CA, din girusul dintat si din cortexul entorinal. Ritmul teta hipocanmpic este observat in starea de trezire, in special cdnd EEG corticala are 0 desincronizare maxim&. Acest patern cerebral activ este cuplat cu pierderea tonusului muscular din intregul corp. Scap& de aceast4 paralizie generalizaté numai muschii scheletici care controleazi: migc&rile ochilor, oscioarele urechii medii si respirafiei. Cel care doarme pierde la un moment dat si abilitatea reglirii temperaturii corpului, modificdnd-o in direcjia temperaturii ambiante. Acest fapt se datoreaz suprim&rii activitajii simpatice. Un alt semn este reprezentat de‘Anatomia functional a sistemului nervos 335 barbituricele suprimi somnul REM, in timp ce stadiul 4 rispunde mai putin la aceste droguri si mai mult la altele (Kryger si colab. 1989). De exemplu, stadiul 4 al somnului cu unde lente poate fi redus de benzodiazepine intr-o misurd mult mai mare decat somnul REM (Kelly, 1991). Prin urmare, ciclul de somn constituit dintr- © perioadi de somn cu unde lente si dintr-o perioadi de somn REM poate fi considerat drept ,,unitate de somn*, a c&rei expresie variaz in cursul nopfii. Privarea selectivé de somn REM pentru o perioadi de 16 zile nu duce la aparitia unor tulburiri psihologice serioase. Scurtarea somnului REM timp de cdteva nopfi este urmat& de inifierea sa precoce, de prelungirea sa si de cresterea frecventei perioadelor REM. Cu cit privarea este mai lung’, cu atat si reboundul REM este mai lung si mai larg. Existenja unui mecanism compensator de recuperare a somnului REM pierdut sau suprimat sugereazA c& somnul REM este necesar din punct de vedere fiziologic. ‘Administrarea cronici a inhibitorului monoamin oxidazi poate duce la disparitia somnului REM si a viselor timp de cAjiva ani firs consecinje psiholo- gice. Paternul somnului se afl sub influenta diferigilor determinangi ontogenetici si filogenetici. ‘La om necesarul de somn zilnic scade in perioada copiliriei si adolescenjei, se egalizeazi la varsta medie, dupi care se diminueazi din nou la batranefe. Inevitabilitatea tulburirilor semnificative de somn la varsnici nu este inck destul de clara. Dupi perioada neonatal, somnul si veghea devin progresiv stabile, iar ciclurile de somn se modific& progresiv, astfel incat, la varsta de 3-4 ani, ritmul somn/veghe este bine instalat. Cea mai evidenti modificare produs’ odati cu ‘maturarea paternului de somn uman implic’ numirul stadiilor REM gi stadiul 4 al somnului cu unde lente. Necesitatea somnului REM incepe in utero. Somnul REM ocupi aproximativ 80% din totalul timpului de somn al unui nou niscut prematur cu 10 sptmani si 60-65% din timpul de somn al unui nouniiscut prematur cu 2-4 sAptimani. Cu alte cuvinte, somnul REM al nou-niscutului umple o jumatate din timpul normal de somn zilnic de 16 ore. La varsta de 2 ani, somnul REM scade abrupt la 30-35% din timpul de somn, iar la 10 ani se stabilizeazX la 25%. Astfel, durata absolut zilnicl de somn REM scade brusc de la 8 ore la nastere, la 1,5-1,75 ore la debutul pubert4jii (Campbell si Tobler, 1984; Curran gi Franza, 1988). Prin urmare, dupa varsta de 2 ani, numarul ciclurilor de somn diminueazi _progresiv odati cu varsta si cu instalarea unui ritm nictemeral (gr. nux, nuctes= noapte, hemera=zi) stabil. La bitrani, somnul prezint& o anumiti dezorganizare sau involufie, marcatai indeosebi prin frecvenja trezirilor nocturne, prin multiplicitatea ciclurilor de sonm nocturn $i prin facilitarea afipirilor diune. jin ceea ce priveste somnul cu unde lente, se poate remarca faptul ci adormirea se produce adesea cu dificultate. In aceasta perioadi apar bufeuri de unde lente, iar complexul K si fusurile de somn sunt pufin frecvente si imprecis conturate. Ritmul cardiac este instabil, miscarile respiratorii sunt neregulate, de multe ori intdlnindu-se perioade de apnee de 10-20 de secunde ce altereazi cu‘Anatomia funcfionala a sistemului nervos 337 agresiv a fost observat in timpul REM numai in cazul in care leziunile au fost extinse in partea rostroventrali a mezencefalului. Pe de alt parte, aceleasi animale erau agresive cronic si in stare de veghe, fapt care sugereazi ci agresivitatea a fost accentuati in mod nespecific atat in timpul somnului REM, cat si in starea de veghe. Prin urmare, paraliziile care acompaniaza in mod normal starea REM nu sunt nici necesare si nici esenfiale pentru stadiul respectiv al somnului. Efectul depletitiei acute diurne de triptofan asupra somnului omului normal La pisicd, serotonina cerebralé necesari instrumentirii somnului_lent profund (SLP) si paradoxal (SP) nu este secretati decat in momentul trezirii. La om, depletifia acuta de triptofan care scade serotonina cerebrala este un model depresogen. ‘Amnulf si colab. (1998) au ajuns la concluzia c& depletitia acuta de triptofan nu altereazi decat moderat somnul, intarziind aparitia SLP si a SP, dar ale caror misc&ri oculare sunt mai dense. Ea reproduce partial caracteristicile somnului depresivilor. Visele si fiziologia somnului Descoperirea corelajiei stranse dintre somnul REM gi visele vizuale la om a dus la schimbarea multor nofiuni cu privire la vise. Anterior se credea cX visele sunt rare, dar studiile de fiziologie modern au aritat c& fiecare individ viseazi fn cicluri regulate de mai multe ori in fiecare noapte. Ratiunea conform cireia visele erau considerate rare, are in vederea faptul ci ele nu erau bine evovcate (Hobson, 1988). Probabilitatea reamintirii unui vis scade la zero in timpul episoadelor cu unde lente, care au loc la 8 minute dup& somnul REM. Ca rezultat noi ne reamintim numai visele de dimineaf, care sunt cu cel mai vechi si cel mai emofinal coninut psihologic (Kelly, 1991). In timpul unei singure nopti de somn, intensitatea fiziologic’ a succesiunii perioadelor REM se accentueazi, fapt misurabil prin frecventa evenimetelor fazice (varfuri PGO, migc&ri oculare rapide, prin contracia mugchilor urechii medii, prin neregularitatile cardiorespiratorii si prin spasmele musculare). jn reamintirea confinutului viselor un rol important il are cresterea paralela a succesiunii perioadelor REM, intensitatea tonusului emotional si interventia imagerici vizuale. in acest sens pledeaz% afirmajia conform céreia migcarile oculare sunt in relatie cu imageria viselor. Visele bogate in evenimente sunt asociate cu perioade REM mai frecvent decat visele inactive, iar miscarile oculare sunt probabil activate fazic de citre acelasi mecanism neuronal care sugereaz imageria viselor. Prin urmare, ambele tind si fie sincronizate (Hobson, 1988).‘Anatomia functionali a sistemului nervos 339 mandibula se las, gura se intredeschide, pleoapele se inchid, capul se inclin& cu barbia in piept, brafele cad de-a lungul corpului, degetele lasii si le scape orice obiect, genunchii se pliaz’, iar bolnavul se pribuseste murmurdnd ceva sau pronungand cfteva cuvinte neinteligibile. in aceste condifii, persoana rimane imobild si incapabil’ de orice miscare, ca un curarizat. Disolutia tonic este progresiv4, iar clderea este lent& far a provoca raniri, fapt ce deosebeste acest fenomen de c&derea brutal hipertonict din epilepsie. In unele cazuri, inhibitia motilitigii este parfial’, timp in care pot apirea si uncle migcéri involuntare cu aluri de automatism lent. : ‘Autorii care au putut face un examen neurologic au observat abolirea reflexelor miotatice, prezenja semnului lui Babinsky gi a unui reflex fotomotor lent, midriaz& cu reflex fotomotor absent, inexcitabilitate electric& total la muschii fejei, paloare sau vasodilatagie, tulburari de ritm cardiac etc. Al treilea simptom al narcolepsiei este paralizia somnului. Acest episod de inhibifie muscular apare in timp ce persoana sti intinsi in pat gi se las dust de somn sau se trezeste. Constient, dar incapabil de a se migca sau vorbi, pacientul are adesea o respiratie superficial’. Al patrulea simptom este constituit din halucinafia hipnagogic& auditiva sau vizuali. Ea apare numai la debutul somnului de zi sau de noapte. Paralizia somnului si halucinajiile apar la pujini narcoleptici. Cele patra simptome reflect imixfiunea proprietiilor inhibitoare normele ale REM in starea de trezire (atacul de somn gi cataplexia) sau in tranzifia dintre veghe si somn (paralizia somnului si halucinayiile). De fapt, paciengii narcoleptici pot intra aproape direct din starea de veghe in somnul REM. La aproximativ 50% din cazuri, aspectul REM apare la narcoleptici in 10 minute de la debutul somnului. Ca rezultat, debutul somnului REM, al cincilea simptom definitoriu, este considerat ca simptom de diagnostic al narcolepsiei (Honda, 1988; Kryger si colab., 1989). ‘Al saselea semn al narcolepsiei se refer la diminuarea latenjei somnului voluntar. Un narcoleptic poate adormi la cerere in 2 minute, in timp ce subiectilor normali le trebuie un interval de aproximativ 15 minute ca sé adoarmi. Hishikawa si colab. (1976) au constatat ci narcolepticii nu pot dormi la cerere mai mult decat subiectii normali. Diagnosticul diferengial se face cu: maladia lui Unverrich, in care bolnavul con- stient cade pentru scurt timp, dar prezinti hemiclonii ale corpului, niciodat& intalnite in cataplexie; - cu ictusul laringian al lui Charcot, la care c&derea brusci se asociazi cu pierderea cunostinfei, precedate de chinte de tuse si furnicditura laringiand; - cu paralizia familial& periodic&, in care diskaliemia nu d& simptome rapide si scurte ca in catalepsie; = cu tulburirile circulatorii vertebro-bazilare; - cu derobarea parfiali a membrelor inferioare; - cu epilepsia static’ a lui Ramsay Hunt, al cirei atac se caracterizeazit printr- 0 c&dere brusci de scurti durati fri convulsii, dar cu pierdere de cunostingS; - gi cu crizele de akinezie parfialé(André Thomas), la care lipseste factorul emotional declangator si care se asociazi cu tulburiiri de constienfi ce persist, cu senzajie de ‘nstrdinare si dezorientare si cu amnezie mai mult sau mai pufin complex’. Cataplexia si paralizia somnului narcolepticilor pot avea cauze comune (Kelly, 1991). Ambele simptome pot fi legate de activarea masiva a sistemului‘Anatomia funcfionald a sistemuluinervos 341 migcirile corporale si aparitia lor in timpul somnului paradoxal sugereazi mai mult TCSP. Aceasti tulburare a aparut 1a pacientul lui Ondzé si colab (1998) in forma intermediar& intre PS si TCSP. “> Drogurile care accentueazi transmiterea Ja nivelul sinapselor centrale catecolaminergice afecteaz diferenjiat si diferitele simptome ale narcolepsici. Stimulentele de tipul d-amfetaminei favorizeaz’ controlul somnolenjei si al atacurilor de somn prin sintetizarea transmifitorului la terminalele nervoase, dar nu ‘au nici un efect asupra celorlalte simptome ale narcolepsiei. ‘Antidepresivele triciclice, care blocheazi reabsorbjia norepinefrinei si serotoninei de catre terminalele presinaptice, previn cataplexia, dar nu au nici un efect asupra atacului de somn, Prin urmare, medicamentele eficace in tratarea atacului de somn au un efect slab asupra cataplexiei gi invers. Acest fapt sugereazi c& simptomele narcolepsiei, ca si componentele fiziologice ale somnului REM, reflect activitiile separate ale populajiilor neuronale (Mendelson si colab., 1982; 1983 si 1984). ‘Narcolepsia are o puternick component’ ereditara, chiar daci debuteazi tardiv in decada a doua. Formele familiale ale narcolepsiei. Existenfa formelor familiale ale narcolepsiei este cunoscuté din timpul primei descrieri a maladiei, facut de ‘Westphal (1877). Diferitele studi sunt tentate a preciza modul de transmitere a maladiei cu rezultate foarte variabile datoriti caracterului fenotipic insuficient. Bazati pe ctiteriile clinice ale lui Honda (1987), Dauvilliers si colab (1998) au refinut 316 subiecfi atinsi de narcolepsie. La 233 a putut fi realizat un arbore genealogic de gradul doi, prin precizarea prezenfei somnolenjei diurne excesive, izolate sau asociate cu cataplexia. intr-un al doilea timp Dauvilliers si colab. (1998) au trimis un chestionar Epworth tuturor celor aparenti (somnolenfi sau nu) de gradul 1 gi 2. Ulterior, a fost adresat un chestionar Standford subiecjilor somnolenti (Epworth > 10) pentru a confirma narcolepsia la subiecjii suspecti si pentru a elimina alt& cauzi de somnolengi la cei cu somnolenfa izolati. Astfel, au fost identificate 18(7,72%) cazuri. S-au identificat si alfi subiecti atinsi de narcolepsie, (42-18%) dar unii dintre aceaitia erau atinsi de somnolenji dium’ excesiva aparent izolata. Riscul unei familii narcoleptice de a avea un alt membru de gradul intai, atins de narcolepsie este de 48%. Coeficientul de reglare a narcolepsiei sia somnolenjei diume excesive, calculat in randul acestor 233 de familii este de 0,24. Date imunologice din narcolepsie. Honda si Juzi (1988) au descoperit bazele moleculare genetice ale narcolepsiei. Ei au demonstrat ci aceasti maladie se asociazi cu mostenirea unui antigen din clasa II (denumit DR2) a complexului major de histocompatibilitate. Complezul major de histocompatibilitate este constituit dintr-un minunchi de gene care encodeazi suprafaja moleculelor implicate in recunoaslerea antigenului si a interacjiunilor celulare din cadrul sistemului imun. Fiecare gen’ are numeroase forme alelice. Aceasta inseamna ci fiecare membru al speciei are o gen’, dar membrii diferiji au diferite forme de gene. Genele din clasa If a complexului major de histocompatibilitate encodeazi © serie de molecule denumite antigene Ia, exprimate primar pe limfocite. GeneleAnatomia funcional a ssemului nerves a Hipersomniile Initial s-a considerat cX hipersomnia nu se distinge de somnul normal decét prin profiunzimea si durata sa, prin bruschejea aparijiei si imposiblitatea de a se sustrage influenfei sale. Ulterior, s-au reliefat diferenjele dintre somnul normal si cel patologic, in care se inglobeaz diverse tulburiri ale constienfei, ce merg de la somn pan’ la coms. Somnul patologic este insofit de anomalii electrice sau de 0 activitate electric’ comparabili cu somnul fiziologic. Aceasti dualitate electrici corespunde celor doui tipuri de hipersomnii. Unele se sprijin’ pe date anatomoclinice ce arati c& leziuni encefalitice provoac’ diverse tulburari ale starii de constienja, ce merg de la somn la com. Altele nu au la bazi modificiri anatomice decelabile, fapt pentru care sunt raportate ipotetic la unele pertubiri funcfionale. Gradul tulburdrilor de constienti, care merg de la somnolengi la com’, depinde de localizarea si intinderea leziunii cerebrale. Hipersomniile simptomatice prelungite au, spre deosebire de cele paroxistice din cadrul narcolepsiei, 0 durati care atinge mai multe ore, zile, sptimani, sau luni, Un somn care depiseste 10 ore la adult si 12 ore la copil poate fi considerat ca anormal, in afara cazului cfnd este vorba de un somn compensator. Modul de instalare, durata, profunzimea, precum gi reversibilitatea completi, imediaté si rapid’ a somnului constituie criterii de diferentiere a somnului fiziologic de sincopi, narcoz, absenja epileptic’, hipnoza, narcolepsia si coma. Forme polisimptomatice ale hipersomniei idiopatice. Hipersomnia idiopaticl a fost descrist pentru prima dati in anul 1976 de citre Roth. in descrierea sa inifial autorul distinge forme polisimptomatice caracterizate printr-un episod principal de somn de lung durati, o mare dificultate de trezire, 0 somnolen{i dium& mai mult sau mai pufin permanent si sieste tipice de durata lung neodihnitoare; si forme monosimptomatice mai prost caracterizate, cu episoade de somn cu duraté normal sau lung’, trezire placuti, somnolenji dium permanent sau recurent& si sieste mai mult sau mai pufin odihnitoare. Dauvilliers si colab. (1998) au raportat 12 cazuri de insomnie idiopatic’ polisimptomatic’, Ia care in afara semnelor descrise anterior autorii au semnalat debutul in copilirie (3 cazuri), in adolescenyi (7 cazuri) si la varsta adult (2 cazuri). in concluzie, autorii araté c& hipersomnia idiopatica polisimptomatic’ se caracterizeazi printr-o duratX maxima de somn in decursul celor 24 de ore. ‘Somnolenta este 0 stare intermediard intre veghe si somn. Aceasti ajipire pufin profund’, in care pierderea cunostingei nu este completé, este penibila, de neinvins, desi nu se instaleazi brutal. in acest timp, bolnavul poate injelege cuvintele rostite cu voce tare si poate raspunde cu 0 oarecare luciditate. fn absenja stimulirilor exterioare, somnolenja se instaleaz’ din nou Electroencefalograma corespunde fazelor I si II ale somnului normal. De cele mai multe ori, somnolen{a dureaz& zile, stiptimani sau luni, fiind {ntrerupti doar de scurte perioade de trezire spontand sau provocati. Starea poate evolua citre vindecare sau comi.‘Anatomia funcfionald a sistemului nervos 34s Prezena paraliziilor oculare apropie aceasti forma de hipersomnie de tabloul encefalitei letargice Encefalopatia Gayet -Wernicke are ca simptome dominante tulburari de constien{Z, somnolenfi intretiiat’ de perioade de agitatie, uncori insomnie, o deteriorare intelectual progresivi, cu apatie si indiferenti afectiva, care evolueazi citre o stare confuzionali cu crize de agitajie si delir, paralizii ale nervilor oculomotori si tulburiri de echilibru. Afectiunea este determinati de leziuni cu caracter hemoragic, situate in partea superioari a trunchiului cerebral periependimar, interesand nucleii nervilor oculomotori. Ea este atribuitX unei carenje de vitamina B,, provocati mai frecvent de alcoolism. in concluzie, in cadrul encefalitelor sau a meningoencefalitelor constatim o atingere selectivi a substanfei cenusii de la nivelul calotei mezencefalice si a regiunii hipotalamice posterioare. Hipersomniile din cursul proceselor expansive intracraniene formeazi, de asemenea, o categorie distinct. Procesul expansiv, generator de hipersomnii, poate avea o localizare diversi (hemisfere cerebrale, cerebel, trunchi cerebral). Astfel, hipersomnia poate fi intalniti in toate sindroamele de hipertensiune intracranian’, dar se asociaz cu o stare de torpoare, lentoare si s&rdcire a ideafiei, relizdnd o vascozitate a ganduirii de intensitate variata. De asemenea, o hipotensiune intracraniani decompensata se poate manifesta prin somnolengi, asociat sau nu cu o stare de obnubilare care evolueaz’ citre coma. fn afara hipertensiunii sau hipotensiunii cerebrale, hipersomnia poate fi un simptom insofitor al tumorilor cerebrale, care comprimi regiunea hipotalamici posterioar’, infundibulo-tuberiand si mezencefalic8,constituind uneori unicul semn. jn tumorile de trunchi cerebral apar sindroame clinice determinate de lezarea acestuia si de viteza cu care se dezvolti blocarea LCR, cresterea presiunii intracraniene gi a hidrocefaliei. In acest context, am descris cazuri cu hipersomnie si cazuri cu morfi subite, fir un istoric indelungat (DandilX, 1993). Hipersomniile de origine vasculara cerebrala (ischemic sau hemoragie) se asociaz cu paralizii oculare sau cerebeloase ce constituie semne de mare valoare diagnostic’. De interes deosebit sunt leziunile localizate in trunchiul cerebral, care infiltreaz% substanfa reticulaté, Se admite c& aceste leziuni vasculare ale trunchiului cerebral localizate in teritoriul pedunculo-protuberantial posterior pot uneori realiza integral semiologia nevraxitei epidemice cu agitatie psihomotorie, mioclonii, atingeri oculare si tulburari de somn. Tulburirile de vigilenfi si somn, akinezia si oftalmoplegia bilateral’ sunt adesea revelatoare de tulburéri circulatorii in partea superioard a trunchiului cerebral. ‘Somnolenja este un semn important al hemoragiilor din calota pedunculard. Sindromul hemoragic din partea superioar’ a pedunculilor este frecvent si se caracterizeazi clinic printr-o oftalmoplegie disociati sau complet, asociatd cu perturbiri de coordonare motrici si mai ales de somn. Hipersomniile de origine traumaticé sunt mai pujin studiate. Ele se datoreazi unei contuzii cerebrale, in special a trunchiului cerebral superior, sau a‘Anatomia funcjionali a sistermului nervos 347 tulburiri de comportament de tip depresiv sau de expresie confuzo-oniric’. Sindromul apare la persoane tinere, intre 10 si 30 de ani, de sex masculin. Debutul poate fi progresiv relevat prin perioade de foame sau senzatie de frig, oboseali psihica, tulburiri de comportament de tipul agitajiei, confuziei sau hiperexcitabili- Uifii sexuale, care pot persista multe zile dup’ perioada de somn. fn timpul nictemerului, perioadele de trezire au o durati de 5-9 ore si sunt insofite de o foame devoranti, care duce la o crestere rapida in greutate, mai rar la sete exagerati si la iritabilitate confuza. Aproape tofi autorii insist asupra importanfei semnelor psihice din acest sindrom (iritabilitate, hiperactivitate, senzafii de depersonalizare, stare confuzé, tulburiri schizofrenice etc.). Fiziopatologia acestui sindrom nu este cunoscuti, dar ea se asociazi cu degeneriri ale functiilor de baz (foame, sete, temperatura, etc.) care, dup cum stim, depind in mare parte de dereglirile diencefalice si hipotala- mice. Pe an apar aproximativ 3 astfel de episoade, iatr disparitia sindromului, de fapt ca gi aparitia sa, se produce fir o cauzi aparenti. Parasomniile Parasomniile se caracterizeazi printr-o gam& larg’ de comportamente normale, irezistibile, care sunt exagerate de somn sau apar exclusiv in timpul diferitelor stadii ale somnului, clarificand astfel unele mecanisme ale biologie somnului normal, cum ar fi: enurezisul nocturn, somnambulismul, tulburarea comportamentului REM, teroarea nocturn’, cosmarurile si groaza. Enurezisul nocturn al copiilor si al tinerilor apare independent de stadiul REM cu vise. Incidenta sa a fost estimati la 3-6% din populatia general’, 15% din acesti copii avand tulburari psihice, iar 30% find internagi in secfii de psihiatrie « Enurezisul idiopatic sau esenfial, a cdrui cauzi nu este cunoscuté, este corelat cu diminuarea capacitajii vezicii urinare si cu intarzierea maturdrii controlului nervos respectiv. Ocazional, enurezisul poate fi determinat de anomaliile tractului urinar, de cistite, de diabetul zaharat sau insipid si de epilepsie. ntr-un episod enuretic tipic, s-a observat o perioada de somn agitat urmata de cAteva secunde de liniste, dup care se produce enurezisul. Imediat dup% incident, este dificil de trezit pacientul din somn, acesta fiind confuz gi incapabil de a-gi aminti visele atunci cAnd se trezeste, Prin urmare, enurezisul nocturn nu este cauzat de vise. Studiile de laborator au evidengiat c& pufine episoade enuretice (3 din 22) au legitur cu somnul REM (Kelly, 1991). Micturitia apare in mod obisnuit in stadiile 4,3,2 ale somnului_cu unde lente sau in stadiul I REM, depinzdnd de intinderea perioadei de calm dintre migcarea corporala inigial’ si enurezis. ‘Somnambulismul se manifest& prin coborarea din pat si printr-un mers inifial instabil, cu ochii deschisi si cu 0 fagi inexpresivi. Cand comportamentul‘Anatomia functional a sistemului nervos 349 amintirea visului este rari si fragmentaré, iar in dimineaja urmitoare nu-si mai aminteste nimic despre acel episod. Paternul evocarii fragmentare reprezinta o caracteristici a somnului cu unde lente (stadiul 3 si 4). Diazepamul poate suprima teroarea nocturn’, paralel cu deciinul stadiului 4 al somnului cu unde Iente (unde delta). La adulfi, asemenea episoade sunt rare si se caracterizeaz prin oprimare respiratorie, paralizie parfial’, anxietate, transpiratie, expresie facial fix, dilatare pupilari si dificultate respiratorie. in timpul zilei, pacientii respectivi prezinti anxietate care depaseste limitele normalului. fn evul mediu gi anterior se credea c& aceste cosmaruri sunt cauzate de demoni care comprima toracele celui care doarme. De altfel, cuvantul francez, jcauchemar“ si cel german ,nachtmar conjin vechea ridicind ,mar* care inseamn’ diavol. Visele inspaimant&toare apar in perioadele REM normale ale persoanelor de toate varstele. Aceste vise infricog’toare care confin imagerii complexe, nu se asociazi cu deprimarea respirafiei si includ varfuri pontogeniculo-occipitale, ce nu au putut fi misurate direct la om. Deoarece somnul REM este mai extensiv si mai intens decat somnul continuu, din punct de vedere fiziologic, majoritatea visclor REM terifiante apar in primele ore ale dimineyii. Adesea, aceste episoade REM infricositoare se refer si la comaruri. Clinic, fenomenele de vis cu grad inalt de anxietate care apar in timpul perioadei REM pot fi deosebite de cele care apar in timpul stadiilor somnului cu unde lente (Dement si colab., 1975). Ca gi celelalte tulburiri cu unde lente (enurezisul si somnambulismul), teroarea nocturn’ diminueaz& cu varsta de-a-lungul somnului delta. Medicamentos, ea poate fi complet inlaturati cu ajutorul benzodiazepinei, care reduce in mod selectiv somnul delta. fn contrast, dup% perioada copilariei timpul somnului REM nu poate fi modificat in mod apreciabil si nici nu poate fi suprimat cu medicamentele respective. Prin urmare, tulburirile somnului cu unde lente si visele terifiante din perioada REM trebuie tratate in mod diferit. Somnolenta si oboseala din sindromul de rezistenf4 ciilor aeriene superioare (SRCAS) Sindromul de rezisteng a cfilor aeriene superioare a fost descris pentru prima dati de Guilleminault si colb (1993) la subiecfi care se plangeau de somnolenfi diuma excesiva (SDE) si astenie fizict la trezire. La examenul acestor pacien{i s-au gisit frecvente anomalii morfologice in sfera ORL gi maxilo-facial&. Somnul lor este fragmentar datoriti numeroaselor reactii de trezire consecutive evenimentelor respiratorii neapneice: alungirea timpului inspirator, in raport cu 0 rezisten{& crescut& a cailor acriene superioare. Ondezé si colab. (1998) au pus acest diagnostic la 30 de pacienji: 21 barbaji si 9 femei in varsti de 14-45 de ani. Somnolenja diurni excesiva a fost gasiti la 18 persoane,Anatomia functional a sistemului nervos. 351 Pochat si colab. (1993) insisti in mod particular asupra depresiei si asupra tulburirilor de memorie, de gindire, de invajare si de comunicare. Greenberg si colab. (1987) si Bacque si colab. (1996) au observat tulburiri de atentie, tulburiri alé-eficacitiii motorii, ale abilititilor grafice si constructive. Pentru a explica ansamblul acestor simptome, autorii de mai sus evoc& posibilitatea existenjei unor leziuni subcorticale. Simptomele de deteriorare cortical, afazia, apraxia, $i agnozia sunt in general absente. Seppili si colab. (1991) afirma c& dificultitile principale ale acestor pacienji vizeazi somnul, lucrul, aptitudinile mintale si in special sentimentul de a avea 0 sfinitate proasté. Persoanele astfel afectate sunt in general obeze, hipertensive si cu tulburiri de ritm cardiac, astfel incat primul act terapeutic se refera la cura de slabire. Perturbatiile psihologice ale acestui tip de boal’ se manifest prin depresie cronica, anxietate, insomnie si acuze somatice (Bacque si colab. 1996). Somnolenja dium’ si adormirile incoercibile apirute dup& prinz pot ‘impiedica reluarea lucrului. Adormirile sunt direct responsabile si de accidentele rutiere care in acest caz se multiplicl cu gapte (Findley si colab. 1988). Dact 4% din populajia apti de munca prezinté apneea somnului este usor de imaginat numirul bolnavilor fn pericol, in cazul in care utilizeaz’ un vehicul (Lavie, 1983). Medicamente petru tratarea apneei somnului nu exist, dar cind acest sindrom este provocat de obstructia cAilor aeriene superioare poate fi incercat un tratament mecanic sau unul chirurgical. Tratamentul _mecanic se referd la fixarea unei m&sti si la administrarea sub presiune a aerului, in scopul menfinerii deschise a clilor aeriene ale gatului intre respirajii. Aceast4 ventilafie cu presiune pozitiva oferd rezultate absolut eficace, cu condifia sa fie tolerata in toate nopjile. Tratamnetul chirurgical (faringoplastia) are in vedere lirgirea c&ilor aeriene superioare prin ablajia uvulei si inliturarea mucoasei si fesutului limfoid. Acesta i rezultate bune la 50-60% din cazurile serioase (Kelly, 1991). Insomnia Insomnia este un simptom caracterizat prin imposibilitatea menfinerii duratei si calitiqii somnului necesare activititii normale din timpul zilei. Treizeci la suta din cei care se prezinti la consultajie se plang de insomnie si de alte tulburiri neinfelese inci in mare parte. Pentru diferentierea tipurilor de insomnie, este necesar cunoasterea perioadelor somnului normal. Astfel, unii pacien{i cu insomnie subestimeazi somnul real din timpul nopjii. S-a constatat c& unele persoane care acuzi insomnie dorm si viseazi normal, dar somnul lor de dimineaji este de calitate proast si neodihnitor. Dement si colab. (1975) au examinat somnul a 127 de indivizi cu insomnie si au constatat ci timpul mediu de adormire este de 15 minute, iar durata somnului este de 7 ore. Autorii au estimat ci 10-12% din persoanele cu insomnie au unAnatomia functional a sistemului nervos 353 Czeisler si colab. (1989) au constatat cM ritmurile corporale pentru temperaturi, formarea urinii si a unor hormoni pot fi restabilite prin expunerea persoanelor tinere timp de 5 ore la o lumina strilucitoare, atunci cfnd temperatura coipului lor este cea mai sciizuti. Magnitudinea si direcjia schimbarii ritmului se modific& si atunci cdnd subiectul este expus unei ilumintiri slabe. Cititul 1a o lumind slabi di insomnie si alterarea ceasomicului biologic. Dacd investigatiile si tratamentul pacientilor cu somnoleng& dium’ excesiva sunt oarecum precizate, abordarea si tratamentul subiectilor insomnici este imprecis%. Ondzé si colab. (1998) au urmirit 100 de insomnici cronici, cu ajutorul unei metodologii riguroase constatind din interogatorii standarizate , examene clinice, chestionarul Pittsburgh, testul de personalitate MMPI, agenda trezirii si a somnului , chestionarul de topologie craniand si un examen polisomnografic pe timpul uncia sau a dou’ nopfi. Ulterior pacienfii au fost urmérifi prin consultafit timp de 3 luni pan’ Ja un an. ‘Autorii releva c& impresia clinic reprezintS 0 prim& etapa in diagnosticul insomniei cronice. Adesea, acesta trebuie revizuit dupa examenele complementare adecvate. Insomnia familiala fatal. Insomnia familialé fatala este 0 boali ereditara rari, provocati de degenerescenja bilateral a nucleilor anterior si dorsomedian din talamus. Progresiv sindromul se complic cu disfuncjie neurovegetativa, dizartrie, mioclonii si coma care duce la deces. Patogenia acestei distrucfii talamice este insuficient cunoscuta. Somnul batranilor ‘Unul din cei mai semnificativi determinangi ai somnului persoanelor normale este varsta. La bitrani, problemele somnului se amplifick datorit& faptului c& stadiul 4 al somnului cu unde lente diminueaza sau este virtual climinat in decada a saptea de vial’. Din accast& cauzi, varsnicii consacr’ mai mult timp stadiului somnului cu unde lente, din care adesea se trezesc. fn societatea noastré ritmul circadian al somnolenei este bifazic, dar piroteala normal’ de dup amiazi este mai pronunjati la persoanele in_varsta. Mai mult, din rajiuni inc pugin cunoscute, batranii igi restabilesc cu dificultate cesornicul biologic in cazul traversirii unor zone intinse. Scurtarea marcati a timpului de somn este adesea secundara si altor probleme de sinatate intalnite la varsnici. Pacienfii cu maladie Alzheimer dorm adesea in timpul zilei, iar noaptea au un somn fragmentat. in privinfa tratamentului, remarcim ci prin anii ‘70, hipnoticele utilizate frecvent pentru insomnie au fost barbituricele. Initial, cle ajuté, dar dupa aproximativ 2 s&ptimfni devin insuficiente. Apoi, administrarea repetati a barbituricelor duce la dezvoltarea,. in: ficat a. unei enzime care-le degradeazi, diminuandu-le astfel actiunea farmacologic’. Aceste enzime tind si fie nespecifice,Anatomia functional a sistemului nervos 355 Suprafata hemisferelor cerebrale Fiecare hemisfera are trei fefe: externa (superolaterala); intern’ (medial’i) $i inferioari (bazal8) gi trei margini: superioar& sau superomedial’, inferolaterald si inferomedial’. Marginea superioari (superomediala) se afl intre suprafejele extern’ si medial’; marginea inferolaterala intre suprafefele extend si inferioard; si marginea inferomediala intre suprafefele interna si inferioar’. Marginea inferomedialX are o porfiune medial occipital situati intre regiunea tentoriali a suprafejei inferioare si medial, si o portiune medial& orbitar’ care separ regiunea orbitari a suprafefei inferioare de cea medial. La extremitatea anterioarii a hemisferei se afl polul frontal, iar la cea posterioard polul occipital. Polul temporal formeaz extremitatea anterioari a lobului temporal. Suprafta externa a hemisferei cerebrale (fig 74 ), adaptati convexitatii boltii craniene, este brizdati de numeroase circumvolufii (girusuri) separate de scizuri, sulcusuri sau sanfuri. Acestea fac ca aria cortexului uman si fie de circa 2200cm’. O treime din aceasta este vizibil& la suprafaii, iar restul este ascuns& in scizuri gi fisuri. Fig. 74. Faja lateral a hemisferelor cerebrale. 1. Sanjul (sulcus) frontal superior; 2. Sanpul frontal inferior; 3. Ramul ascendent; 4 Ramul anterior; 5. Sanjul precentral; 6. Sangul central (scizura tui Rolando); 7. Sangut postcentral; 8. Sanjul intraparietal; 9. Sangul parietooccipital; 10. Sanju! transoccipital: 11. Sangul occipital lateral; 12. Sanqul luna; 13. Sangul lateral (Scizura lui Sylvius) 14. Santul temporal superior; 15. Sangul temporal inferior; 16. Ramul posterior al sanpului lateral GPS - girasul frotal superior; GFM - girusul frontal mediu; GFI - girusul frontal in- {ferior; PT - pars triangularis; PO, - pars orbitalis; PO, pars opercularis; GPC, - gi- ‘rusul precentral; GPC, - girusul postcertral; LPS - lobul parietal superior; LPI - lobul PO - arcul parietoocipital; GSM - girusul supramarginal; GA - gi- _girusul temporal superior; GTM - Girusul temporal mediu; GT girusul‘Anatomia funcionald a sistemului nervos 397 planseului ramului posterior al sanjului lateral. De obicei, in num&r de doud (anterior si posterior), ele pomnesc din sanful circular al insulei si se intind oblic, anterolateral cltre suprafaja, sub denumirea de girusuri temporale transverse. : Girusul temporal transvers anterior impreun& cu porfiunea din circumvolujia temporal superioar& au funcfie auditiva gi se considera a fi aria 42 Brodmann. Girusul anterior reprezinté aproximativ aria 41. Regiunea auditiva a cortexului cerebral a ficut obiectul mai multor interpretiri citoarhitectonice dificil conciliabile. Totusi, tofi autorii sunt de acord c& aria auditiva primaré (aria 41 Brodmann) este de talie mica la om si c& nu ocup& decat o parte a circumvolugilor lui Hensch. Lobul parietal se intinde de la ganjul central pind la cel parieto-occipital (scizura perpendicular externa). Inferior, se afl& ramul posterior al sanfului lateral si 0 prelungire imaginari posterioara a porjiunii drepte a acestuia. Prin urmare, 0 parte din delimitarea sa este arbitrara. Aspectul siu lateral este subdivizat de catre sanful postcentral gi intraparietal in trei ari. Sanjul postcentral, divizat adesa intr-o porfiune superioaré i una inferioar’, este posterior si paralel sanfului central. Capitul inferior al acestuia se termini deasupra ramului posterior al scizurii lui Sylvius. El imparte lobul parietal intr-un girus postcentral si 0 arie posterioari mai mare, subdivizati la randul ei de citre sanjul intraparietal. Sanyal intraparietal porneste de la mijlocul sanjului_postcentral sau din cap&tul superior al parpii sale inferioare si traverseazA postero-inferior lobul parietal, divizandu-I intr-un lobul parietal superior i unul inferior. Posterior, ramul su occipital ajunge in lobul occipital, unde se uneste in unghi drept cu sanul occipital transvers. Girusul postcentral este situat intre sanul central si postcentral. Cortexul siu primeste impulsuri senzitive somatice si are numeroase conexiuni. Lobulul parietal superior, situat intre marginea superioara si ganjul intraparietal, se continu& anterior cu girusul postcentarl prin jurul capitului superior al sanjului postcentral. Posterior, se alturi arcului parieto-occipital care inconjoar’ partea laterala a sanfului parieto-occipital . Lobulul parietal inferior, situat in partea inferioard a sanjului intraparietal si posterior parfii inferioare a sanfului postcentral, este imparjit in trei: partea anterioar denumiti si girus supramarginal se arcuieste deasupra parfif' terminale a sanfului lateral si se continu’ anterior cu porfiunea inferioara a girusului postcentral iar postero-inferior cu girusul temporal superior. Posterior, poate fi delimitat de c&tre un mic san denumit sulcus intermedius primus, care descinde din sanjul intraparietal. Partea mijlocie sau girusul angular (se crede c& este in legitura cu clementul vizual al stereognoziei) se arcuieste deasupra pirfii terminale a sulcusului temporal superior si se continu’ postero-inferior cu girusul temporal mijlociu. Uneori, la captul su posterior apare un mic san, care poarti numele de sulcus intermedius secundus. Partea posterioara se arcuieste in jurul terminajiei sangului temporal inferior, formand arcul temporo-occipital. Lobul occipital este situat inapoia liniei arbitrare care uneste san{ul parieto- occipital cu incizura pre-occipital. Sanful transvers occipital descinde din marginea superomediala, in spatele sanjului parieto-occipital si se uneste in porjiunea sa mijlocie ‘cu sanful intraparietal. Partea sa superioard se afl in spatele arcului parieto-occipital, reprezentat de un girus care inconjoar’ capatul terminal al sanjului paricto-occipital. Sangul occipital lateral, scurt si orizontal, divide acest lob intr-o circumvolutie occipial‘Anatomia functionali a sistemului nervos 359 fornix. in fafa laminei terminalis, se afli o substanfi cenusie triunghiular ingustt, girusul paraterminal, separt de restul cortexului prin sanful paraolfactiv posterior. Pugin mai anterior de acesta, se giseste un mic san{ vertical numit sanpul paraolfactiv anterior. Cortexul dintre aceste dou’ sanfuri este numit arie subcaloasi sau girus paraolfactiv. Panta terminal anterioari a girusului paraterminal este numitK uneori rudiment prehipocampal. Regiunea anterioari a suprafefei mediale este divizati de cétre sanpul cingulat intr-o zona exterioari si una inferioaré. Sanjul cingulat pomeste de sub rostum- ul corpului calos, se duce anterior, dup’ care ured, pentru ca in final s& se indrepte posterior, urmand aspectul curburii calosale. Capitul stu posterior se indreapti in sus catre marginea superomediali, terminandu-se la 4 cm inapoia mijlocului acesteia, posterior de capitul superior al sanjului central. Zona exterioar’, cu exceptia itifii sale posterioare, face parte din lobul frontal. Ea este subdivizati de un mic sant ascendent pornit din sulcusul cingulat de deasupra pirjii mijlocii a corpului calos, jnt-o arie anterioara si una posterioari. Aria anterioar’ mai mare este girusul frontal ‘medial, iar cea posterioari este lobul paracentral. Capitul superior al sangului tui Rolando ajunge in partea posterioari a lobului paracentral, dar girusul paracentral se continua cu acest lobul. Aceast arie are sub dependenga sa._migcirile membrului inferior contralateral si regiunea perineal. Fig. 75. Suprafaa medial a hemisferei cerebrale stingi. 1. Cuneus; 2. Scizura (sulcusul) parietooccipitala (perpendiculards interna); 3. Istmul; 4. Precuneus; S.Lobul paracentral; 6. Girusul frontal medial; 7. Scizura (sulcusul) cingulat; 8 Girusul cingulat; 9 Corpul calos; 10. Fornix; 11. Scizura (sulcusul) calcarin: 12. Girusul lingual; 13 Scizura (sulcusul) colateral; 14. Girusul parahipocampic; 15. Girusul occipito-temporal medial; 16. Scizura (sulcusul) ‘occipitotemporal; 17. Girusul occipitotemporal lateral; 18. Scizura (sulcusul) rinal: 19. Uncusul; 20. Aria subcaloasd. Datele clinice sugereaza ci ea exercit’ controlul voluntar asupra defecatiei si mictiunii. Zona de sub sanjul cingulat este girusul cinguli. Acesta porneste de sub rostrum-ul corpului calos, urmeaz& curbura acestuia de care este separat prin sanjul calosal, trece in jurul splenium-ului si ajunge la suprafaja sa inferioar’, de unde se continua printr-tin istm cu girusul parahipocampic.Anatomia functional a sistemului nervos 361 Fisia cortical situat’ medial de aceste formatiuni poarti numele de girus rectus. Restul suprafejei este imparjiti de un sant in forma de H in patru girusuri: anterior, posterior, lateral gi medial (fig 76) :. Regiunea posterioaré, mai mare, a fejei cerebrale inferioare, aflati deasupra fosei craniene medi si a tentoriului, este traversatA anteroposterior de sanful colateral si occipitotemporal. Sanjul colateral porneste de lang’ polul occipital, dup’ care se extinde anterior, paralel cu scizura calcarini, pan& in apropierea santului rinal. intre sangul colateral si scizura calcarin& se interpune girusul lingual. Sanjul rinal are directia celui colateral si separa polul temporal de uncus, situat posteromedial. Sangul occipitotemporal parale! cu sanful colateral si lateral de acesta nu ajunge pani la polul occipital gi este frecvent divizat. Girusul lingual, dintre scizura calcarini si ganjul colateral, trece in girusul parahipocampic, a cérui origine se afl la nivelul istmului, continuare a girusului cinguli. Anterior, girusul parahipocampic, situat medial de sanful colateral gi rinal, se continu’ cu uncusul. Marginea sa miedialA se intinde pe marginea lateral’ a mezencefalului. Terminatia anterioaré a girusului parahipocampic, numiti uncus, reprezinti marginea posterolateral a substanjei perforate anterioare. Uncusul face parte din lobul piriform al sistemului olfactiy, filogenetic una din cele mai vechi p&sti ale palium-ului. ‘Trecerea de la allocortexul formagiunii hipocampice la izocortexul celei de-a 5-a circumvolutii temporale este asigurati in girusul parahipocampic (temporala a 5-a) de benzi corticale dispuse dup& o axd anteroposterioara: in fati se afl cortexul entorinal iar in spate ariile TF-TH (in nomenclatura Iui Van Holsen, 1982). In sfargit, cortexul ce acoper& marginile sanfului rinal a fost individualizat (cortex peririnal) si joac& un rol deosebit de important in conexiunile dintre hipocamp $i neocortex. Coretxul entorinal reprezinti principala sursi de aferene hiopocampice de origine cortical. AceastA arie este frecvent implicatA in procese patologice. Situat& pe fafa intern’ gi in partea anterioar’ a lobului temporal, ea este delimitata anterior si exterior de ganqul rinal semicircular, care fi d& si numele (entorinala, Fig. 76. Suprafaja orbitald a lobului frontal 1. Girasul orbital lateral; 2.Girusul orbital posterior; 3. Sanpul orbital; 4. Girusul orbital anterior; 5. Girusul orbital medial; 6. San- {ul ofactiv; 7. Girus rectus; 8. Santul temporooccipita! lateral: 9. G- irusul parahipocampic; 10. Girusul temporal inferor: 11 Girusul lemporooccipital (fuziform) 12. $anpul temporooccipital ‘media colateral); 13. UncusulAnatomia functional a sistemului nervos 363 dezvoltare, de fiziologie si comportamentale au schimbat aceasti opinie. Din aceasti cauza vor evita utilizarea termenului de rinencefal. Componentele limbice pot fi implicate in fiziopatologia unor demenfe, a unor tolburiri afective si a altor afectiuni neuropsihiatrice, precum si in multe epilepsii de lob temporal. La aproape 60% din pacienii epileptici crizele fsi au originea in sistemul temporolimbic iar 0 patrime din acestia sunt refractari la tratamentul medicamentos. Unele din maladiile respective au la baz modificéri morfologice subtile, care pot fi diagnosticate in parte cu ajutorul tomografiei computerizate sia imageriei prin rezonanyi magnetic’. Pentru diagnosticarea patologiei hipocampice la pacienfii cu crize parfiale complexe, refractare Ja tratamentul medicamentos, se impune utilizarea unei tehnici imagistice prin rezonanf magnetic cu totul aparte (Theodore, 1998). Progresele recente ale neuroimagisticii ( Hui si colab., 1997; Byram gi colab., 1997; Shaw si Alvord, 1997; Kido si colab., 1997) au dus la cresterea paradoxala a importanfei hipocampului, amigdalei si cortexului entorinal in evaluarea $i tratarea celor mai comune maladii neurologice cum ar fi : crizele parjiale complexe, sindroamele paraneoplazice, encefalitele limbice, contuzia structurilor limbice, arhinencefalia (agenezia bulbului si tractului olfactiv), holoprosencefalia (un telencefal unic gi median situat in partea rostrali a SNC), cavitatea dintre cele dou foije ale septum-ului pellucidum, maladia Pick si Alzheimer, scleroza hipocampului (determinata de influenta vascular focal, traumatismele natale si postnatale, edemul cerebral, evenimentele hipoxice etc) si hipertensiunea intracranian’ (dati de tumori, hematoame, abcese, edem etc.), care cauzeazi hernii axiale transtentoriale, hernii uncale transtentoriale sau henii subfalcine. ‘Acum sistemul limbic este considerat 0 unitate functional’, care poate fi cartat si cu ajutorul anticorpilor monoclonali. Acest fapt impune existenfa unui antigen comun printre aceste structuri variate. Din accasti cauzi, infectiile virale pot afecta intregul sistem limbic, iar paraneoplaziile dau aga zisa encefaliti limbic’. Sistemul limbic are si receptori pentru monoamine. Astfel, in hipocamp si amigdali existi o densitate crescuti de receptori la serotonin’. Receptorul serotoninic SHT-IC se afl rispandit in hipocamp si plexul coroid (Azmitia si colab., 1991). Cand se formeaza legituri specifice cu acest receptor, funcfiile limbice devin mai precise. De asemenea, sistemu! limbic are receptori virtuali pentru toate neuropeptidele, pentru enkefalin si pentru CRH (corticotropin releasing hormon). ‘Aferentele si eferentele acestor neuroni sunt foarte bogate in sistemul limbic. Opioidele endogene interactionaezi cu alte substanje transmigitoare, una din ele fiind interleukina-1 (IL-1) De pufin timp, se stie ci IL-1 are efecte cerebrale inducind unde lente de somn, apetit si febri. Fabricati periferic, ea nu poate traversa bariera hematoencefalic’, dar efectele sale asupra creierului se manifest prin intermediul organelor circumventriculare, care permit pitrunderea unor substanje periferice. Astfel, s-a afirmat ci IL-1 beta pitrunde rar in creier pe calea organelor circumventriculare, dar neuronii acestora traduc mesajulAnatomia functionala a sistemului nervos 365 Fig.77. Strvctur inencefaice x limbice 1. Nucleul septal; 2. Aria subcaloasa; 3. Comisura anterioard; 4. Corpul calos; 5. Nucleul talamic anterior; 6. Septul; 7; Fornixul; 8. Stria medula- ris; 9. Stria terminalis; 10, Nucleul ha- benular; 1. Girusul fascicular; 12. Fim- bria; 13. Girusul dint; 14. Forma- siunea hipocampica; 15. Nuleut inter- peduncular; 16. Corpul mamilar: 17. Complexul amigdaloid; 18. Tractul mamilotalamic; 19. Stria olfactiva mediald; 20. Stria olfactiva latera- 14; 21. Tuberculul olfacti; 22. Bulbul olfactiv. Alfi autori arat{ c& in componenja sistemului limbic intra dou’ grupe de structuri: a) grupa structurilor concentrice si b) grupa structurilor exterioare (marginale). Din prima grupa fac parte: lobii olfactivi, substanga perforat’ anterioard, aria hipocampic’, cortexul periamigdaloid si cortexul prepiriform. Yn cadrul celei de-a doua grupe intra: circumvolugia corpului calos (cinguli), circumvolufia hipocampului, nucleii amigdaloidieni (din lobul temporal) etc., cirora Ii se adaugi lobul insulei, lobul orbital si partea anterioari a lobilor temporal gi frontal - ca structuri ale neocortexului. Cele mai importante structuri ale sistemului limbic sunt hipocampul si amigdala. Ambele sunt localizate in porfiunea mediala a lobului temporal anterior si sunt foarte sensibile la leziuni anoxice si la infecfii virale. Hipocampul Hipocampul este 0 structurd complexi care face parte din peretele medial al hemisferelor cerebrale. Nu se stie exact de ce Aranzi, anatomist din secolul al XVI-lea si contemporan cu Vesalius, a inventat termenul de hippocampus, care in limba latin inseamn monstru sau clluj de mare. Probabil c& aceasti denumire se datoreazi aspectului bombat al plangeului comului temporal care di impresia unui monstru marin. Studierea anatomiei hippocampului a devenit extrem de important’ odat& cu descoperirea asocierii anomaliilor structurale ale acestuia cu epilepsia de lob temporal. Din cauza rotirii hemisferei in plan sagital, la multe specii de animale exist un hipocamp dorsal si unul ventral. Partea dorsal, situata deasupra corpului calos, a regresat la om (indusium griseum). Partea ventral de pe fata intend a lobului temporal este dimpotriva, voluminoasi (fig.78)‘Anatomia functional a sistemului nervos 367 suprafafa inferioara a uncusului intr-un girus uncinat anterior si un girus intralimbie posterior. Doua date morfologice principale disting hipocampul de alte cortexuri:1) substanja abli este superficial iar substanja cenusie profundi, imbricind astfel aspectul de unicortex cerebral inversat; 2) straturile granular (girusul dinjat) si piramidal, in loc sd fie suprapuse ca intr-un izocortex, sunt separate intre ele. ‘Campul piramidal al hipocampului descrie un arc de cerc cu convexitatea intern’ in care au fost identificate mai multe pirfi. Clasificarea cea mai utilizat’ este cea a lui Lorente de N6 (1934), care recunoaste patru cAmpuri principale (de la ACI la AC4) situate in hilul girusului dingat. Subiculum continu Pir limit neti cémpul piramidal CAI. El se prelungeste cu o band’ de cortex numiti presuluculum, care are un strat superficial de celule parvopiramidale, fragmentat tuneori in grimezi. Substanfa albX care acopers campurile se numeste alveus. Ea se prelungeste cu fimbria gi pilierul posterior al fornixului. Pe tot parcursul stu, regiunea subiculard se fntinde lateral de cele gase straturi corticale modificate ale ariei entorinale, care aparjin girusului parahipocam- pic. Pe traiectul siu curbat, de la aria entorinala pani la cormul lui Ammon, subiculum isi modificd treptat structura formati din cortex cu sase straturi, in cortex cu patru straturi, ale c&ror conexiuni sunt diferite . Din acest motiv, ¢l a fost {mpirjit i mai multe zone: parasubiculum, presubiculum, subiculum si prosubiculum. Prosubiculum se duce in cornul lui Ammon, care este constituit dintr-un cortex primitiv trilaminar: molecular, piramidal si polimorfic. ‘Alte metode si criterii au permis descrierea in comul lui Ammon a unor substraturi. Astfel, desi citoarhitectonica generala a comului lui Ammon este peste tot similari, exist totusi diferente regionale atat structurale, cat si conexionale. Datorit& acestui fapt, regiunea in care este inclus cormul lui Ammon a fost impirfitl de Lorente de N6 in cémpurile CAI-CA4, iar de Rose in cAmpurile hipocampale H1-H5. Aria CAI (sectorul Sommer) este cea mai sensibild a hipoxie si poarti numele de sector vulnerabil. CA2 si CA3 (sectoral Spielmeyer) sunt cunoscute ca arii rezistente, iar aria CA4 (sectorul Braty), adiacenta girusului dinjat, are 0 vulnerabilitate medic - Dup& Cajal, cornul lui Ammon are, pornind din spre ventricul, urm&toarele straturi: 1) ependimar, 2) alveus, 3) stratum oriens, 4) stratum pyramidalis, 5) stratum radiatum, 6) stratum lacunosum. 7) stratum molecularae. Mulji grupeazit ultimile dou in stratum lacunosum-molecularae. ‘Alveus este un strat de fibre subependimal, care intr si pleac’ din hipocamp. Fibrele eferente, formate predominant din axonii neuronilor mari ai stratului piramidal si din axonii unui numar mic de celule din stratum oriens si girusul dinjat, constituie componenta fimbriei si fornixului. Aferenje din al regiuni, in care sunt incluse fibrele comisurale din partea opusi a forma hipocampice ajung la paturile celulare ale hipocampului prin alveus. Stratum oriens este intrefesut de axonii si colateralele fibrelor care intr si pirisesc hipocampul. El este penetrat si de dendritele bazale ale neuronilor piramidali mari din pitura adiacent, care mai confine celule somatice si dendrite aparfindnd iAnatomia funcfionala a sistemului nervos 369 fimbria. Totusi, cele mai caracteristice, sunt asa-numitele mossy fibres (fibre muschiulare) care iau nastere din celulele piturei granulare, dup’ care trec prin pitura polimorf’, unde dau colaterale neuronilor de la acest nivel. Apoi, dup’ un traiect curb, trec in pitura superficial a lui stratum radiatum din comul ammonian, unde fac o serie de sinapse gigante cu spini pe segmentul inifial al dendritelor piramidale apicale. Structurile olfactive (nucleul olfactiv anterior, tuberculul olfactiv, cortexul piriform, regiunea cortico-mediali a nucleului amigdalian) inchid anterior inelul format din hipocamp si girusul cingular si constituie impreuni cu ele marele lob limbic. El cuprinde un ansamblu de structuri considerate mai pujin diferentiate (paleocortex), in care laminarea este mai pugin evident. Ele sunt situate in partea median a fefei orbitare a Jobului frontal, in partea median’ a lobului temporal gi in regiumea de trecere intre lobii frontal si temporal. Este in general acceptat faptul c& hipocampul este implicat in achizitionarea memoriei noi, proces care poarti numele de encodare. Hipocampul are numeroase aferenje si un singur sistem eferent -fomnixul- ce se termind in corpii mamilari ai hipocampului. Corpii mamilari au proiecjii cerebrale difuze. Dupa Amarel si Insanti (1990), cortexul entorinal si regiunea paralimbic& sunt principalele aferente ale hipocampului. Fibrele de origine entorinala constituie calea perforant, care se termina pe dendritele neuronilor granulari ai girusului dinjat si pe CAI. Un lant de sinapse leaga neuronii granulari de CA3 si CA3 de CAI. Teoretic, toate inputurile sale senzoriale sunt paralimbice. Datorit’ acestora apare si componenta motivational’ pentru invajare. Principalele ci aferente ale hipocampului isi au originea in subiculum $i, intr-o m&sur mai mic, in CA3 si CAI; fasciculele lor miclinizate, ce formeazi alveus-ul, tapeteazi suprafaja ventricularé a hipocampului, Aceste fascicule se prelungesc in cavitatea ventricula- 1 unde constituie fimbria, care se continu cu pilierii fornixului. Pilierul anterior d& fibre nucleilor septului (fornix precomisural) dupa care ajunge (fornix postcomisural) in corpul mamilar. Acesta din urma emite fasciculul mamilo-talamic Vicq d‘Azir in direcfia nucleului anterior al talamusului. Acesta este legat de circumvolujiunea cingulari traversati de cingulum, care continu in girusul parahipocampic. Ansamblul hipocamp, pilierii fornixului, corpul mamilar, nucleul talamic anterior si circumvolutia cingular sunt desemnate sub numele de circuitul Papez. ‘Dupa Duyckaert si Hauw (1996) distrugerea subiculum-ului provoac’, la om, atrofia pilierilor fornixului si a corpului mamilar. C4i, probabil semnificative din punct de vedere funcjional, leagi hipocampul de cortexurile adiacente, Cortexul entorinal proiecteazi in cortexul peririnal, temporopolar $i pe partea posterioari a girusului parahipocampic, el insusi fiind conectat la principalele arii asociative. Formajiunea hipocampica si cortexul entorinal se afl in centrul unei refele complexe de conexiuni cu ariile asociative multimodale, pe de o parte, i cu nucleii subcorticali, pe de alt parte (Amaral si Insanti, 1990), Proieciiile indirecte, stabilite prin intermediul fornixului ajung la aria preoptic medial, la hipotalamusul anterior, la aria hipotalamici lateral, la ariaAnatomia functionala a sistemului nervos am multimodal (Gloor, 1997). Totusi, atribuirea acestora mai mult sistemului hipocampic decat cortexului de asociay‘e este oarecum arbitraré. Leziunile experimentale au demonstrat ci aceste regiuni corticale, strans logate de hipocamp, reprezinti substratul anatomic principal al memoriei declarative. Sistemul hipocampic are cinci conexiuni subcorticale principale: a) cu amigdala (aceste legituri reciproce, asmanitoare cu cele corticale, sunt directe sau mediate prin cortexul entorinal; b) cu septumul precomisural (legaturi reciproce ); ) cu nucleii talamici mediodorsal, anterior si de linie median; d) cu hipocampul si trunchiul cerebral (larg reciproce), cele mai remarcabile fiind legaturile cu nucleii mamilari sie) cu striatum si claustrum. uncfia sistemului hipocampic este legat& de memorie. La om, sindromul amnestic clasi¢ a contribuit in mare misura la infelegerea bazei neurobiologice a tulburarilor de memoric. Acest sindrom are urmitoarele caracteristici: pacientul nu joate Tnregistra in memorie stimuli sau evenimente explicate, constiente, dar capacitttile sale Tiitelectuale, functiile limbajului, atenfia si memoria imediat& sunt pistrate. Aceasti stare de amnezie anterograda severi este asociati cu grade ite si variabile de amnezic retrogradi. Sindromul amnestic clasic apare dup’ it. Dupi Jarrard (1993) functia specific a hipocampului este aceea de-a-pretucra-semnalele de origine cortical’ si de a crea o hart cognitiva. La animale este aproape singura formafiune legatk de memorie si invajare allocentricé spatial. Memoria si invajarea nonspajiala nu depind de hipocamp. Aceste date au fost confirmate experimental de Jarrard (1993) prin lezarea strict limitatd bilateral, a hipocampului, cu ajutorul microinjectiilor cu acid ibotenic. Acidul ibotenic este tun agent citotoxic care distruge numai corpul celulelor lisénd intacte fibrele cum ar fi cele ale alveusului si fimbriei, care trec prin hipocamp. Aceste leziuni care au distrus neuronii hipocampului si pe cei ai girusului dintat lsdnd intacte structurile corticale adiacente ale subicum-ului, ale formagiunii entorinale gi ale parahipocam- pului au provocat, la sobolani, deficite limitate numai la contextul spafial al memoriei si invatarii. Leziunile bilaterale ficute prin aspiragic cuprind hipocampul, subiculum, paturile profunde ale izocortexului, cortexul entorinal si girusul cinguli. De asemenea, au fost gisite degeneriri si la nivelul fornixului pre- si postcomisural Garrard gi Davidson, 1991). Extirparea amigdalei si a cortexului din jur nu produce nici un deficit al memoriei de localizare a obiectelor (Parkinson si colab., 1988). Prin urmare, lezarea hipocampului nu afecteazi harta cognitiva asa cum a afirmat O*Kufe si Nadel (1978). Rolul cortexului entorinal in invafarea spatial este controversat (Cho si colab., 1993; Jarrard, 1993). Cumings si colab (1984) au descris un pacient, care dupa un stop cardiopul- monar a rimas cu un sindrom amnestic. Amnezia anterogradi si retrograda afecta atat informatiile nonverbale (inclusiv pe cele spatiale), cat si pe cele verbale.Anatomia functionala a sistemului nervos 373 Leziunile fornixului si pierderea memoriei Fornixul este calea eferenti a hipocampului . Fibrele acestuia sunt céntinuarea , in principal, a axonilor celulelor piramidale din cornul Ammon. Ele tree prin alveus dup’ care stribat marginea medial’ a suprafejei ventriculare pentru a forma deasupra girusului dingat o banda aplatizati denumité fimbria (in limba latin’ inseamn’ margine, borduri). Fimbria trece apoi posterior, pe sub splenium-ul corpului calos, pentru a forma fornixul. Din studiile experimentale facute pe animale au fost fixate urmétoarele caracteristici ale acestei formafiuni anatomice (Gloor, 1997): 1) Fornixul este o cale heterogen’. Fibrele sale transportoare interconecteazi hipocampul, complexul subicular si o parte din cortexul entorinal, cu septul, hipotalamusul si trunchiul cerebral. 2) Fomixul conecteaz complexu! subicular si intr-un grad mai mic cortexul entorinal, cu nucleul accumbens, cu nucleii talamici anteriori si cu nucleul talamic laterodorsal. Hipocampul propriu-zis nu contribuie la formarea acestor proiectii dar primeste inputuri de 1a aceste structuri. 3) Unul din constituengii principali ai fornixului este format din proiectiile, care pornesc de la complexul subicular si ajung la nucleii mamilari. Hipocampul propriu-zis nu contribuie la aceste proiectii. 4) O parte din fibrele fornixului tree prin fornixul supracomisural (supraca- losal, dorsal), unde sunt inclavate in striae Lancisi din indusium griseum al corpului calos si in cingulum. Acestea pot, sau nu pot fi implicate in tehnica de lezare, care vizeazA intreruperea fornixului sau a coloanelor sale. Prin urmare, intreruperea traficului semnalizator din fornix poate fi mai mult sau mai pujin complet. « 5) Cortexul entorinal si partea adiacent& ventral din subiculum si hipocamp (la primate corespunde cu porfiunea sa uncal) au o cale alternativa citre sept, formati din talamus, hipotalamus (exceptandu-se nuclei mamilari) si trunchiul cerebral, care trece prin ansa peduncularis. Secjionarea fornixului lasi liberd aceast’ cale, Avand in vedere datele de mai sus se poate afirma c& lezarea fornixului poate produce urmitoarele deficite functionale semnificative(Gloor, 1997): 1) Deaferentarea hipocampului si a celei mai mari parfi a complexului subicular de inputurile colinergice si monoaminergice plecate de la sept si trunchiul cerebial. Aici apare o deaferentare numai partial si minor a cortexului entorinal de aceste surse 2) intreruperea conexiunilor hipocampului cu hipotalamusul (in particular cu regiunea supramamilar’), 3) fntreruperea conexiunilor complexului subicular cu nucleii mamilari. 4) Nu apare nici o disconexiune a hipocampului si a complexului subicular din cortexul cerebral restant, deoarece conexiunile aferente si efernte ale cortexului cerebral cu hipocampul sunt mediate de ariile corticale temporale mediale, care rman intacte.Anatomia functional a sistemului nervos 315 sau memoriei spafiale prin faptul c4 stocarea stimulilor vizuali si spatiali se face impreund, instantaneu ( Snapshot memory - memorie instantanee). Acest punct de vedere relevi importanja formatiunii hipocampice in encodarea relajiei dinter stimuli (Eichenbaum gi colab. 1992). Efectele lezai fornixului la om Efectele transectiunii fornixului asupra memoriei, la om, reprezint4 subiecte de controversi. Primii neurochirurgi care au intervenit asupra tumorilor de ventricul trei au raportat ci fornicotomia nu provoaci deficite de memorie (Dott, 1938; Cairns si Masberg, 1951). Revizuind literatura asupra acestui subiect, Garcia-Bengochea si Friedman (1987) au ajuns la concluzia c& sectionarea chirurgicali sau stereotaxicd a fornixului, in afara tumorilor de ventricul trei, nu cauzeazi deficite de memorie. Dar nici aceasta ultima operajie nu afecteazi totdeauna memoria. Totusi, cand Gaffan si Gaffan (1991) au reexaminat aceste evidenfe, au ajuns la alt& concluzie. Ei au relevat ci la toate cazurile revazute de Garcia Bengochea si Friedman (1987), unde se pretinde ci fornixul a fost sectionat fri a determina deficite de memorie, transecjiunea fornixului a fost incomplet sau neverificaté, iar funcia memoriei a fost evaluat inadecvat. Ei au ajuns la concluzia c& la tofi bolnavii la care secfiunea bilateralé a fornixului a fost sigur’, iar examinarea clinic’ a memoriei a fost adecvati, fornicotomia a fost urmati de amnezie. Totusi, aceasti amnezie poate fi moderata din cauza procedeclor chirurgicale care interesez numai o parte din sistemul fornixului. ‘Au existat $i fornicotomii unilaterale urmate de deficite mnezice (Cameron si Archibald, 1981; Carmel, 1985; Gaffen si colab., 1991; Hodges si Carpenter, 1991), dar la acesti paciengi, fornixul a fost abordat transcalos. Acest abord transcalos deschis poate cauza lezarea fornixului dorsal ale c&rui fibre trec in indusium griseum prin striae lancisi si prin cingulum. Mai mult, in astfel de cazuri se poate produce lezarea inadecvata sia fornixului contralateral. in cazul extirp&rii chistilor coloizi de ventricul Ill, fornicotomia unilateral produce deficit de memorie din cauzi ci adesea se incizeaza si septum pellucidum, care contine fibre ale fornixului dorsal, care descind prin el. Apoi, inlturarea chistilor coloizi duce la lezarea nucleului talamic anterior. in cazul abordului stereotaxic fornicotomia unilateral nu produce tulburari de memorie din cauza lezarii partiale a acestuia. Din observatiile chirurgicale nu putem trage concluzii certe, deoarece in afara cazului lui Hessler si Riechert (1957) nu existi verifictiri postmortem privind extinderea leziunii. fn cazul fornicotomiilor unilaterale, deficitele de memorie se datoreazi leztrii si ator structuri cum ar fi fornixul contralateral, fibrele fornixului dorsal supracalosale sau din septum pellucidum si nucleului talamic anterior. Gaffan gi colab. (1991) au studiat in mod sistematic tulburirile de memorie date de fornicotomie si au constatat ci amnezia produsi de. aceasti leziuneAnatomia functional a sistemului nervos an Conexiunile bidirectionale ale amigdalei cu cortexul asociativ si cu hipocampul prezint& importangi pentru procesele cognitive inalte, care fragmentar sunt evocate in cursul epilepsiei temporale. “=” $i conexiunile subcorticale ale amigdalei au o extindere larga bidirectional Ea primeste aferente de la hipotalamus si de la nucleii inferiori ai trunchiului cerebral legate de functiile gustative si viscerosenzoriale (Kapp si colab., 1989), precum gi de sistemul auditiv (Le Doux si colab., 1985, 1990). Studiile neuroima- gistice recente efectuate de Morris si colab. (1999) au relevat rispunsuri amigdaliene diferite la stimuli emojionali marcagi (nevazuti). Pan’ la acea data nu se stia modul in care semnalele vizuale ale stimulilor nevazuti ajung la amigdal’. O cale posibili subcortical in care sunt implicafi coliculul superior si pulvinarul, a fost sugeraté prin observarea pacientior cu leziuni ale cortexului striat care p&streazi abilitatea de a determina si localiza stimulii vizuali care nu sunt percepufi in mod constient (blindsight- vedere oarba). Morris si colab. (1999) au utilizat_masuratori ale activitafii amigdalei drepte la subiecfii voluntari care priveau fefe marcate condifionate la furie, pentru a determina daci respectiva cale coliculo-pulvinar’ a fost angajati in timpul prelucririi acestor inte stimul, nevazute. Atunci autorii au relevat existenfa unei legituri crescute intre amigdala dreapti, pulvinar si coliculul superior, care a devenit evident’ cand fefele condifionate a furie, team nu erau vazute. In aceleasi condijii, conexiunea amigdalei drepte cu cortexul orbito-frontal si fuziform diminuau. Dimpotriva, amigdala stangi, a clrei activitate nu discrimineazi fintele vazute de cele nevizute condijionate la furie, nu manifesta nici o modificare dependenti de mascare la nivelul coliculului superior sau a pulvinarului. Aceste rezultate sugereazi ca, in paralel cu calea cortical necesari pentru identificarea vizual& constient actioneazA si o cale subcortical care ajunge la amigdala dreapti via mezencefal si talamus pentru prelucrarea evenimentelor vizuale nevizute dar relevante din punct de vedere comportamental. Este susfinut si ipoteza conform ciireia unele caracteristici relevante din mediul vizual inconjura- tor pot fi detectate si prelucrate, fard participarea constiinfei, de citre calea coliculo-pulvinaro-emigdaliana dreapti care controleaza si raspunsurile autonome reflexe. Percepfia vizualé constient& (detectia explicit) a acelorasi stimuli implica arii corticale specializate ca de pild’ girusul fuziform si polul temporal. Prelucrarea de cétre aceste regiuni corticale este asociaté cu analiza detaliati a scenelor vizuale principale in scopul categorizirii si angajirii lor in procesul limbajului. ‘Amigdala este legat& prin conexiuni reciproce de formatiunea hipocampici si de cortexul entorinal. Ea d& nastere la doua proiectii eferente (descendente) majore : a) stria terminalis, care ajunge la hipotalamus dupa un traiect arciform in cavitatea ventricularé si b) calea amigdalofugala ventral, care trece pe sub nucleul lenticular gi ajunge in nucleul dorsomedian din talamus Stria terminalis inerveazA nucleul pat al striei terminalis, nucleul accumbens si hipotalamusul. Calea amigdalofugala ventral’ furnizeazi inputuri hipotalamusu-‘Anatomia funcfionala a sistemului nervos 379 La stimularea electric a amigdalei animalelor treze (vigile) au fost objinute comportamente de groazi, frici, furie (fenomene de trezire a sistemului nervos simpatic), iar la om, senzafii de ,déja vu". Faptul sugereazi ci amigdala nu este implicatt in funcfiile homeostatice normale, deoarece nu funcfioneaz in somn. Alte studii au relevat ci neuronii amigdaloizi miresc rata de excitare in timpul somnului cu unde lente, Lezarea amigdalei duce la pierderea abilit%{ii organismului de a lupta cu mediul inconjuri- tor, deoarece reprezint& un sistem rapid de alarmi, care activeazi mecanismul de stres pituitaro-adrenal. De fapt, intregul sistem limbic poate fi asociat cu emiterea ‘unui comportament neural complex, concomitent si corespunztor unor stimuli de moment. Rolul amigdalei in memorie rimfne controversat. S-a sugerat ci ar da amintirii componenta sa afectivi. Amigdala este bogati in aferenfe monoaminice, colinergice si GABA-ergice, iar in porfiunea bazolaterala a acesteia se afl o mare densitate de receptor pentru benzodiazepine, sugernd c& aceasta reprezinta locul de acfiune al drogurilor anxiolitice. Nucleul bazolateral are © rejea dens& de comunicafii cu nucleul central. Henke si colab. (1991) afirm4 ci majoritatea peptidelor gisite in creier sunt localizate in corpii celulelor amigdaloide si in terminalele lor. Datoriti implic&rii nucleilor amigdalari in variate functii specializate si datoriti existenjei la acest nivel a numerosi transmifitori (hormoni, monoamine, eicosanoizi, peptide, aminoacizi excitatori, posibil si citochine) apare posibilitatea formirii unor modificari sofisticate ale inputurilor si outputurilor amigdalare. Celulele care produc dopamini, norepinefrin’ si serotonin sunt distribuite in grupe cunoscute, in tot trunchiul cerebral, iar terminalele nervoase amigdalare ajung la unele din aceste grupe celulare. Astfel, grupul celulelor care produce monoamine se proiecteaza larg in tot SNC si inapoi, in sistemul limbic. Exist, deci, un sistem extrem de complex si inalt organizat de modulare a inputurilor si outputurilor amigdalare cu implicaii evidente in funcfia homeostatic& si in diferite tipuri fiziopatologice psihosoma- tice, dar aceast& rejea interactivi necesit studii amanungite. Kluver si Bucy (1937) au raportat constatarile lor cu privire la distructia bilateralé a lobului temporal la maimuti, distructie in care sunt incluse multe structuri limbice. Acestea produc modificari emofional-comportamentale dramatice, caracterizate prin imblanzire, domolire emofionala, tendinje orale (duc toate obiectele la gur’), hipersexualitate, tendinfe compulsive, hipermetamorfoze (schimbarea frecventi a atenfiei si a obiectului sentimentelor de plicere, intalnita in stirile euforice) si lipsa de recunoastere a obiectelor familiale. Prin urmare, amigdala este implicati si in procesul de invajare, care necesiti coordonarea informajiei diferitelor modalitiji senzoriale sau asocierea unui stimul cu un rspuns afectiv (emotional). Studiile fiziologice si comportamentale ficute pe animale au aritat ci amigdala este implicati intr-o larga varietate de mecanisme comportamentale ca Hi cele de cvitatre, sexuale, de hrinire si sociale.Anatomia functional a sistemului nervos 381 fortul epigastric, palpitafiile si paloarea apar impreuni cu sentimentul de team sau cu cel de evocare a memoriei de groazi. La aproximativ 50% din acesti epileptici apare senzatia de teama. La unii pacienti cu epilepsie de lob temporal crizele sunt precedate de experienfe halucinatorii sau iluzionare similare celor din viaja de fiecare zi. Fenomenele experienfiale foarte vii, ap&rute ca manifestari epileptice, sunt limitate la epilepsia de lob temporal. Ele pot fi afective, perceptuale, mnemonice sau pot apiirea in combinatie de cate dou sau trei. Cand apar in astfel de combinatii similaritatea lor cu viaja reala este izbitoare. Subdivizarea didactic a fenomenelor experimentale in afective, mnemonice san perceptuale este artificiala, dar in acest mod ele pot fi analizate separat. Modificari afective "Cel mai comun afect produs de desclircarea epileptic’ temporal este teama. "Pama ictal’ se extinde de la anxietate usoara pind la teroarea intens&. Frecvent, dar nu invariabil, se asociaz& cu epigastralgii, palpitagii, midriaz4 si paloare insosite de halucinafii de groazi, de memorie insp&imantitoare sau de ambele. La multi pacienfi, teama poate fi reprodust prin stimularea amigdalei sau a regiunii din vecinatatea ei. Rar, poate fi produs& si de stimularea hipocampului sau a izocortexului. Lipsa fricii poate fi datorati amneziei anterograde, care impiedicd subiectul si-si aminteasci emoyia dar modificarea expresiei faciale sau vocalizarea sugereazX sentimentul de teami provocat de stimularea amigdaloid’. Experienfele pe animale au demonstrat ci stimularea amigdalei provoact comportamente defensive sau de team. Nucleul central al amigdalei reprezint& structura esenfial& pentru condigio- narea senzafiei de team’ si pentru unele efecte autonome ale stressului, cum ar fi ulcerul de sterss al mucoasei gastrice (Spyer, 1989; Hitchcock gi colab., 1989). in inducerea raspunsului de team& condijionat, nucleul central depinde de impulsurile venite de la nucleul amigdaloid lateral, ultimul acfionand ca o interfaya senzoriala (Le Deux si colab., 1990). Evaluarea nucleului central al amigdalei in medierea senzafiei de team este complicata de faptul cX acest nucleu este implicat si in experientele de satisfacere (Gallagher si colab., 1990). Astfel, problema organizirii anatomice a neuronilor amigdaloidieni, care mediazi comportamentul de teama, este incomplet injeleasi. Teama este o emofie negativi, nesatisfScut’, dar crizele de epilepsie temporal si stimularea amigdaloida pot provoca gi atfel de emofii negative. Acest fapt este constatat la debutul crizelor cand pacienjii acuzi emofi de supirare, dezgust, culp%, tristefe, depresie sau singuritate (Spiers si colab., 1985; Gloor, 1991 si 1997). Alteori prezenja acestor stiri emofionale negative este esugerati de modificarea expresiei faciale, a vocii sau a modului de exprimare. Pacienjii nu pot raporta 0 astfel de emofie din cauza amneziei ictale. Acste rispunsuri obiective siAnatomia funcfionald a sistemului nervos 383 postcentral prin proasta lor localizare gi prin faptul c& implic’ o regiune intins& sau chiar bilateral a corpului. Adesea apar si vagi senzafii cefalice (Penfield si Jasper, 1954; Wieser, 1983). Substratul anatomic al acestor fenomene somatosenzoriale prost definite este neclar, dar uneori ele se datoreaz stimulirii amigdalei sau lobului temporal. Pacienfii nu raporteazi niciodati halucinayii somatosenzoriale cu calitifi experientiale (Gloor, 1986 si 1997). Totusi, Gloor (1972 gi 1992) a remarcat de doud ori prezenta halucinayiilor somatosenzoriale experientiale ca rispuns la stimularea amigdaloidian’. Prima senzatie elaboratA se refer la sentimentul ciderii pacientului in api si al acoperirii ochilor gi fejei acestuia. A doua a constat dintr-o senzvfie erotica vulvovaginali. Halucinatiile gustative gi olfactive nu sunt clar experientiale, deoarece calitatea si natura mirosului si gustului rimén adesea riu definite, legétura lor cu memoria si experienjele de fiecare zi nefiind clare. Exist& si unele exceptii de la aceasti regula/ in mod obignuit, halucinafiile olfactive si gustative sunt deza- greabile si mult mai rar plicute. Halucinajiile olfactive sunt manifestiri relativ neobisnuite ale epilepsiei de lob temporal (Feindel, 1974; Spiers gi colab., 1985; Taylor si Lochery, 1987). Becaud (1987) crede ci halucinayiile olfactive aparute in crize nu-si au originea in lobul temporal, ci sunt cauzate de descércarea cortexului frontal orbital posterior. Totugi, uncori senzafiile olfactive sunt provocate si de stimularea amigdaloidian’ (Penfield si Jasper, 1954; Gloor si colab., 1982). in cadrul epilepsiei de lob temporal, apar si halucinajii gustative care pot fi reproduse prin stimulare amigdaloidian’ (Hausser-Hauw si Becaud, 1987). S-a argumentat ci nu amigdala sau alte structuri ale lobului temporal sunt implicate in mod primar in atragerea acestor fenomene, ci operculul centro-parietal si insula adiacentd (Hausser-Hauw si Becaud, 1987). Fenomenele perceptuale auditive si vizuale sunt provocate cel mai comun de descircatrile epileptice temporale. Aici putem distinge dou& fenomene perceptuale: pe de o parte, iluziile vizuale si auditive, iar pe de alt& parte, halucinagiile vizuale si auditive (Penfield si Jasper, 1954; Gloor, 1991; 1992; Becaud, 1987 etc.). Iluziile sunt distorsiuni sau alteriri care se manifest in calitatea actului perceptual, in timp ce halucin{iile sunt creafii perceptuale de novo lipsite de stimuli externi (in absenfa obiectelor). Iuziile auditive se manifest prin perceperea mai apropiati sau mai ‘indepirtati a unui zgomot sau prin perceperea mai slab sau mai puternic a aces jin modalitatea vizuali putem avea distorsiuni de form’, dimensiune, distanyi, culoare gi de vedere stereoscopi Inregistrarea epilepsici prin electrozi implantati gi studiile de stimulare sugereazi ci majoritatea acestor schimbiri sunt atribuite descircirilor din cortexul asociativ vizual si auditiv (Penfield si Jasper, 1954; Becaud, 1987), dar ocazional si stimulirilor amigdaliene (Gloor gi colab., 1982). Frecvent, aceste iluzii au un caracter experiential.Anatomia funcionala a sistemului nervos 385, Punctele izocortexului temporal din care pot fi objinute fenomene experien- fiale auditive ocupi prima circumvolujie temporali si o mic& porfiune situati imediat sub sulcusul temporal superior. Fenomenele experiengiale vizuale sunt objinute dintr-o arie izocorticala temporal’ mai intins& in care este inclus cortexul tranzifional temporo-occipital si céteva puncte din prima circumvolutie temporal precum si din planul supratemporal. Aceasti segregare relativa a arilor, care produc rispunsuri auditive gi vizuale, corespunde compartimentirii izocortexului lobului temporal in arii auditive si vizuale. Studiile experimentale pe animale au aritat ci cortexul asociativ-auditiv ocup& prima circumvolutie temporali (Dawson si colab., 1990) iar cortexul asociativ vizual este localizat in parjile mai ventrale ale izocortexului temporal (Gross si colab., 1981; Mishkin si colab. 1983; Pandya si Yeterian, 1985 etc). Astfel, nu existi nici o indoiali asupra faptului ci rispunsurile objinute din izocortexul temporo-parietal, raportate de Penfield si Perot (1963), au la bazi, la om, 0 organizare anatomic valid a structurilor corticale implicate in functiile auditive si vizuale inalte. Asa se explici si posibilitatea objinerii fenomenclor experientiale de orice tip, atunci cand se exploreazi componente profunde ale lobului temporal, care aparfin sistemului limbic in special amigdalei. Rispunsurile afective au o localizare preferenjiali in amigdalé dar rspunsurile perceptuale si mnemonice puternic reprezentate la acest nivel sunt oarecum surprinzatoare. Interesant este faptul c& hipocampul produce rispunsuri experientiale mai puine decat amigdala si nu pare a fi implicat preferential in evocarea rispunsurilor mnemonice. O descircare epileptic’ ca rispuns la stimularea cortexului primar auditiv, vizual, motor sau somatosenzorial se manifesta prin fenomene pozitive simple, nestructurate, de tipul zgomotelor, fosfenelor, contractiilor unor grupe musculare sau paresteziilor. Stimularea aplicati ariilor corticale, care contribuie la realizarea unor functii mai complexe, impiedica adesea utilizarea normal a acestor arii. Cel mai cunoscut exemplu il reprezinti stimularea cortexului vorbirii, care, dup Penfield si Roberts (1959), nu provoacit niciodat’ vorbire si paralizia abilitiii pacientilor de a vorbi. Totusi, in cadrul sindromului de logoree cu hiperc! (Dandila, 1972; Arseni- Danaila, 1977) stimularea zonelor respective poate duce la aparifia unui proces hiperproductiv si in acest domeniu. Unii autori au aritat ci aparitia fenomenelor experientiale din cadrul descarcirilor epileptice de lob temporal sau a stimulirilor acestuia se datoreazi cliberarii raspunsurilor experientiale de sub tutela functiilor inalt elaborate (Halgren si colab., 1978). Aceast& explicajie nu este convingatoare, deoarece ele nu sunt intalnite in faza postictala, ci la inceputul crizelor de lob temporal, cind extinderea anatomic’ si intensitatea sunt limitate. Apoi, este imposibil ca paralizia ictali a izocortexului temporal, a hipocampului si a amigdalei, implicate in percepfia auditiva gi vizuala, in evocare si in rispunsurile afective, si activeze procese care sunt dependente de integritatea functionali a acestor structuriAnatomia functional a sistemului nervos 387 si trunchiul cerebral, care pregiteste sau amorseaz sistemul autonom gi endocrin pentru a rispunde corespunziitor mesajului perceptual, mai ales dac& asocierile afective ale acestuia sunt puternice. Al doilea flux este directionat c&tre hipocamp sérvind la consolidarea informatiei perceptuale care intr& in acelagi timp in sistemul hipocampic si apoi in amigdala. in fine, al treilea curent este proiectat inapoi citre populafia neuronal a cortexului asociativ care a inijiat mesajul directionat cAtre amigdala si hipocamp, probabil si cltre alte arii asociative. Acest mesaj amigdaloid de intoarcere coincide probabil cu ajungerea acolo a mesajului hipocampic de retur, astfel incat ambele pot induce la acel nivel unele modificari plastice si crea un patern cu conexiuni sinaptice puternice intre seturile specifice de neuroni corticali. Aceste seturi sunt pirji de distributie emergent ale matricei neuronale in care este reprezentat& experienfa ca intreg si care se leagi cu neuronii ce aparfin matricei din amigdal& si din sistemul hipocampic. Evocarea experienfei prin reactivarea matricelor respective poate fi produs’ pe c&i diferite. Influenjarea unei experiene perceptuale poate fi ficuta prin activarea cel pufin a unei p&rfi din populatia izocorticala implicati in experienfa original, iar recrearea intregii matrici care fi corespunde, precum gi evocarea memoriei evenitentului original impreund cu rispunsul afectiv corespunzator, se face prin activarea neuronilor amigdaloizi. Interactiunea dintre amigdali si hipocamp poate accentua in continuare consolidarea acestuia in memoric. Influenfarea unor stimuli, nu in mod necesar identici cu experienja necesard original, dar care s& aib& o oarecare similaritate cu ea (afectivi, etc), poate, prin intermediul amigdalei, si lumineze matricea original si sX duc la evocarea mesajului perceptual original, asociat efectului corespunztor. Inifial, putem avea un rispuns pur amigdaloid, dar care poate duce la reamintirea si a confinutului cognitiv prin reactivarea intregii matrice. Uneori aceasti reactivare nu are loc, dand nastere numai unui sentiment de reminiscent sau unei iluzii ,déja vu" lipsitt de confinut cognitiv (Gloor, 1997). Presupunand ca acest model este valid, devine evident faptul ci desctircarea epileptic& incident din amigdala (sau din alti parte a sistemului ) sau stimularea electric’ localizat pot duce 1a activarea unei matrici specifice. Aura experienfiali poate fi corelata subiectiv cu activarea matricei specifice. Acest fapt explici de ce fenomenul experiential poate fi provocat atat de ariile limbice, cat si de ariile izocorticale. Datele de mai sus sugereazA cA una din functiile amigdalei este aceea de a furniza semnalului o recunoastere afectiv care poate initia 0 evocare afectiva. Aceasta se opune evocirii semantice sau voluntare. Cand cineva se afl& intr-o situatie afectivi specific’, mecanismul respectiv poate fi implicat si in evocarea spontant. Amigdala si automatismul epileptic Stimularea ariei amigdaloide la paciengii epileptici constiengi, in timpul chirurgiei pentru epilepsia de lob temporal, reproduce caracteristicile esentiale ale automatismului epileptic (Feindel gi colab. 1952).Anatomia functional a sistemului nervos 389 automatismele corespund in linii mari unei stiri de parazitare ictal a functiei lobului temporal. in cazul crizelor amnezice parazitarea, cauza se afl in principal la nivelul funcfiei hipocampice. Starea de automatism reflect& paralizia funcfiei lobului temporal, probabil si a ariilor corticale si subcorticale in care se rispndeste descarcarea epileptic (Feindel si colab., 1952). Aceste afirmayii confirma observatia conform céreia automatismele ictale nu pot fi deosebite de automatismele postictale, excepfie fucind cazurile la care inregistririle EEG concomitente permit determinarea punctului in care descircarea se stopeazi (Feindel si colab., 1952; Feindel 1990; Gloor 1990 si 1997). Starea postictala reprezint o depresie a funcjiei neuronale evidenfiate prin activarea cu unde lente, care domini EEG din acel moment (Gloor, 1997). Automatismul ictal este in esenf& identic cu automatismul postictal, in care funcyia neuronali a lobului temporal si a altor arii este deprimati sever. Stimularea electric’ a amigdalei si a altor structuri aparfinénd lobului temporal produce rar automatisme lipsite de crize epileptice sau de rispandire a postdescircarii (Bancaud gi colab. 1996). in timpul automatismului ictal, descircarea epileptic& intensi se rispandeste larg in lobul temporal si invadeazi adesea structurile adiacente, iar functia structurilor subcorticale este disrupti. La mjoritatea cazurilor aceste descarciri sunt bilaterale, astfel incat automatismele pot fi induse atat de stimularea ambelor regiuni hipocampice si amigdaloide, cat si de crizele care iau nastere in alte pirji ale creierului (Willia- mson gi colab. 1985; Gloor, 1991). Simptomatologia automatismelor rezulté din paralizia ictal’ a structurilor lobului temporal gi a altor ari corticale asociative. in cadrul acesteia includem amnezia anterogradi determinat’ de parazitarea functici sistemului hipocampic. in acelasi timp, pacientul este lipsit de posibilitatea de a raspunde adecvat la stimuli prezentafi. Acest fapt indic prezenta unui deficit in claritatea perceptuald, dar nu toate perceptiile sunt pierdute. Pacientul eviti obstacolele, poate vedea obiectele, le poate apuca si chiar manipula normal, dar comportamentul sau general este mult necorespunzitor. El nu rispunde adecvat la semnalele sociale si nu interactioneaz cu discernimant social sau corespunz&tor cu persoanele, din jur angajdindu-se uneori in comportamente antisociale cum ar fi dezbricarea intr-un loc public, Asistim aici la un deficit de memorie personal si la pierderea atitudinilor sociale care ghideazi comportamentele noastre de fiecare zi. La nivel cerebral, se produce deconectarea ariilor corticale asociative frontale si temporale de sindromul hipocampal si amigdalian. Comportamentul afectiv este si el mult deficitar, fiind dominat de groaz& si mai rar de veselie, atitudini care pot fi extinse pana in faza postictala, dar care nu au nici o legituri cu circumstanjele in care se afla pacientul. Stimularea hipotalamusului sau a structurilor trunchiului crebral, care integreazi mecanismele emofionale de baz pot fi puse in migcare biochimic sau neuroendocrin dup o perioadi mai lungi de timp. Automatismele ritmice (masticatorii, de inghitire, etc) se datoreazi descircarilor amigdaloide. Datele anatomice recente arat’ ci amigdala trimite proiecfii citre compartimentul neuronal al trunchiului cerebral implicat in integrarea programului masticator motor (Tacheuki, 1988). Nu se stie dac& neuronii care proiecteaz’ inAnatomia functional a sistemului nervos 391 temporal mediala sunt hipocampul si amigdala. Aceste modific’ri pot fi puse in evidengi cu ajutorul IRM cu rezolujie inalté (Feindel si colab., 1991; Cook si colab., 1992; Lencz si colab., 1993; etc). . _ Degi diferengierea amigdalei de structurile adiacente (extensia anterioari a hipocampului, putamenul, substanja nenumit& si claustrum) cer 0 atentie special, distincjia poate fi facut (Watson gi colab., 1992). fn urma acestor studi s-a constatat c& teama coreleazi semnificativ cu atrofia amigdalian’ pronuntati. in plus, epilepsia de lob temporal a paciengiolr cu leziuni structurale mediale care cuprind hipocampul si amigdala este asociat frecvent cu teama (Cendes si colab., 1993 si 1994) Adesea acestia au si crize epileptice generalizate, fapt demonstrat de Cook gi colab. (1992). Teama ictal’ asociaté in mod obignuit cu alte simptome viscerosenzoriale este mai comuni la pacien{ii cu patologie amigdaloida sever in rezumat, sunt evidente doud aspecte ale implicirii si rolului amigdalei in epilepsia de lob temporal: 1) procesele patologice structurale care implica amigdala joaci un rol important in patogenia epilepsiei de lob temporal si 2) amigdala are rol si in producerea simptomatologiei clinice a epilepsiei de lob temporal, Ultimul ne permite a face o incursiune si in organizarea functiilor afectiva, perceptual si mnemonic ale creierului uman. Substratul patologic al epilepsici de lob temporal este reprezentat de modificirile amigdaliene sub forma gliozei si a pierderilor neuronale parfiale din cadrul sclerozei temporale mediale. Leziunea principal din scleroza temporala medial este cea care afecteazi hipocampul. Modificirile plastice, care apar in hipocampul paciengilor epileptici nu se adreseazi si amigdalei. La pacienjii cu epilepsie de lob temporal cauzati de alte leziuni decat scleroza temporal medial’, amigdala este afectaté mai mult decat hipocampul. Totusi, datele actuale nu susfin faptul cX patologia hipocampici reprezinti elementul crucial din patogenia epilepsiei de lob temporal. S-a sugerat ci ambele patologii (amigdalian’ si hipocampic&) sunt la fel de importante, dar aceasti ipotez mai trebuie verificatd. Studiile electrofiziologice de inregistrare si stimulare au sugerat ci amigdala este implicati in aproape toate manifestirile clasice viscerosenzoriale, autonome, afective, perceptuale si mnemonice ce caraterizeazA epilepsia de lob temporal. Datele de mai sus nu sunt valabile numai pentru amigdali, ci se aplic& si altor structuri ale lobului temporal cum ar fi hipocampul, girusul parahipocampic si izocortexul temporal. Aceasti situajie aparent deconcertanté reflect legiturile anatomice strfnse, care conecteaz reciproc variatele componente ale lobului temporal. Totusi cele relatate nu semnifici faptul c& fiecare portiune este echipotenta functional, ci arati ci in context fiziologic normal, dar si in elaborairea fenomenelor experienjiale complexe care apar in unele crize de lob temporal, diversele structuri ale acestuia trebuie si interactioneze reciproc. Gloor (1990 si 1997) emite ipoteza conform céreia contribujia amigdaloi- diani la claborarea acestor fenomene complexe este legatti de mecanismele afective, de repercursiunile sale autonome, precum si de mecanismele de evocare a memoriei. Automatismele epileptice, care o dati au fost atribuite activarii amigdalei, s-au dovedit a avea corelate anatomice mai largi.Anatomia funcfionala a sistemului nervos 393, numai lobul temporal sting comportamentul pacientului rimane in intregime normal. Odati cu raspandirea crizei de partea cealaltd gi cu afectarea izocortexului, comportamentul se schimbi in mod dramatic. Pacientul igi pierde vivacitatea, raspunde slab sau devine necooperant. Practic el nu-si aminteste nimic din aceasti a doua parte a crizei. Implicarea bilateral a structurilor temporale mediale este absolut necesari pentru producerea amneziei anterograde si a unei piri din cea retrograd’, La bolnavii cu focar EEG unilateral, IRM a relevat un semnal crescut in regiunea lobului temporal medial pe imaginile ponderale-T2 (Gloor, 1997). Crizele amnezice pure (PAS-Pure Amnestic Seizures). Amnezia pentru evenimentele ictale si pentru cele postictale precoce este comuni fn epilepsia de lob temporal. Ea este asociati cu imposibilitatea de a comunica si cu confuzie. Cauza lipsei de comunicare nu totdeauna este aceeasi. Ea poate fi afazia, inabilitatea inifierii miscarilor voluntare, distragerea atentici de citre experienjele halucinatorii gi alte inabilitii de raspuns la stimulii verbali slab definite (Gloor, 1986). in multe din aceste cazuri, descarcirile epileptice se raspindesc mult paralizand nu numai functia structurilor temporale mediane, dar si pe cea a izocortexului temporal gi extratemporal. Confuzia este greu de definit. Ea apare, probabil, atunci cand capacitajile perceptuale clementare sunt pistrate sau cfnd parazitarea izocortexului temporal si a cortexului asociativ frontal de citre descircarea epileptic’ rispindita face pacientul incapabil de a utiliza perceptiile in mod corespunzitor situatiei de moment (Gloor, 1991). Prin urmare, lipsa de comunicare si confuzia din cadrul crizelor de lob temporal s-ar datora rispandirii descircirii epileptice asupra ariilor izocorticale, Dinpotriva, amnezia din cadrul epilepsiei de lob temporal apare ca rezultat al siderarii funcjiei structurilor temporale mediale, in particular al hipocampului. Aceasti siderare poate fi bilateral sau poate afecta structurile mediale contralaterale leziunii temporale statice nefuncyionale. Dup& Palmini si colab.(1992) numai manifestarile epileptice ictale dau amnezie anterograda cu pistrarea integral a comunicirii, fri nici un semn de confuzie. Termenul de PAS poate fi atribuit numai acestor crize. Aici putem aminti faimosul caz Z al lui Jackson (1888), care in timpul unei crize apirute in momentul in care examina un pacient a pus diagnosticul de pneumonie de lob inferior, pe care I-a notat pe hartie. Ulterior, nu si-a amintit de acest fapt dar la reexaminarea bolnavului diagnosticul s-a dovedit a fi corect. Tulburarea de memorie din timpul PAS se aseamini cu deficitul de memorie anterograda de la pacientii amnezici. Acestia nu prezinti dificultii legate de conversajia normal. Memoria pe termen scurt riméne intact atéta timp cat pacientul nu este ras, dar aceasta este pierduti irecuperabil in momentul in care atenjia persoanei este deplasata citre un alt subiect. Tulburarea respectivi de memorie este tipica pacientilor cu leziuni temporale mediale bilaterale, a céiror functie este pierdut (Milner 1985; Gloor, 1997). Deosebirea amneziei anterograde de cea retrograd’ sugereaz’ c& mecanis- mele de inregistrare a itemilor in memorie si cele responsabile pentru evocarea lor pot fi intr-o oarecare masuri separate,Anatomia functional a sistemului nervos 395 Amnezia postcriticd prelungitt diferi de PAS prin: a) precedarea acesteia de 0 crizd parfiali complexi convenjionala, in timp ce in PAS evenimentul amnezic reprezintA criza inssi, b) prezenta amnezici retrograde, care in PAS nu apare in istoric gi c) durata mai lung’ a stiri amnezice (zile saptimani, etc), fapt necaracteristic pentru PAS. Alt diagnostic diferensial, care trebuie avut in vedere este amnezia global tranzitorie (Hudges si Ward, 1989; Hodges si Warlow, 1990). Aici trebuie precizat ci episoadele amnezice sunt singurele manifestiri ale pacientilor cu amnezie global tranzitorie, in timp ce PAS sunt insojite de crize parfiale complexe convenfionale. Amnezia global tranzitorie dureaz una sau mai multe ore, in timp ce PAS dureaz céteva minute. Pacienfii cu amnezie global tranzitorie sunt anxiosi si constienfi ci se intampli ceva riu cu ei. Dimpotriva, pacientii cu PAS nu sunt constienti ci se intimpli ceva deosebit, in timpul atacului. Ei devin constienji dup desfigurarea evenimentului, iar daci nu sunt pusi in situiajia de a-si justifica atitudibea din timpul crizei, aceasta ramane necunoscuti. Pacienfii cu episoade de amnezie global tranzotorie sunt de varsti medie sau mare, in timp ce PAS sunt intalnite la toate varstele. fn amnezia globali tranzitorie exist’ aporoape totdeauna si amnezie retrogradi, care in PAS, de obicei, nu a putut fi demonstrati(Gloor 1997). Structurile implicate in amnezia global tranzitorie sunt probabil aceleasi ca in PAS, dar mecanismul amneziei globale este necunoscut, fiind probabil vascular sau circulator (Mueller, 1989; Stillhard gi colab., 1990), si nu epileptic ca in PAS. Aria septal Stria olfactiva medial& se intinde citre suprafaja hemisferici medial& si se continu cu un cmp cortical mic cunoscut sub numele de arie subcaloasi (arie paraolfactiva), localizat sub rostrumul corpului calos. Anterior aceasti arie este limitat& de sulcusul paraolfactiv posterior, care o desparte de o alt zon de cortex numiti girusul paraterminal sau girusul subcalos, strans aplicat pe lamina rostral a corpului calos. Aria subcaloasé impreun& cu girusul subcalos constituie aria septal. Termenul de arie septal’ se referi la partea cortical a acestei regiuni. Partea subcortical a regiunii septale se compune din nuclei septali lateral si medial situaji rostral de comisura anterioari (Carpenter, 1979). Unul din cei mai mari nuclei din aceasta regiune este nucleul acumbens septi, orientat catre baza septului si situat medial la jonctiunea dintre nucleul caudat si putamen. Aspectul citoarhitectonic al septului a ficut pe mulfi cercetitori si confirme existenta doar a nucleilor medial si lateral. Totusi, Andy si Stephan (1968) recunosc existenja a 4 grupe nucleare : medial’, dorsal, lateral si caudal, Dup’ alfi autori, septul se divide in 3 parti:Anatomia functionald a sistemului nervos 397 Nucleul septal medial proiecteaza fibre prin fimbria c&tre sectoarele CA3 si CA4 ale hipocampului gi catre girusul dinjat. In general, septul medial proiecteazi cétre hipocampul dorsal, in timp ce septul lateral - c&tre hipocampul ventral. Hegino si ‘Yamaoka (1976) au constatat prezenja a trei tipuri de conexiuni intre neuronii amigdalieni anteriori si neuronii septali: 1) conexiunea interneuronala inhibitorie, conexiunea excitatorie direct; 3) conexiunea colaterala recurenta. Aspecte functionale ale septului Funofiile septului nu sunt inci bine cunoscute. Explicatiile date pani in prezent nu sunt integral adevarate, deoarece septul nu are o structuri omogenti, iar fn cazul provocirii de leziuni septale, se intrerup gi sisteme de fibre importante care fac sinapsi in zoni, Exist totus tendinja de a lega contribugia sa de rispunsurile fiziologice si comportamentale ale hipotalamusului deoarece are importante conexiuni cu acesta, precum si cu mezencefalul. Dupa investigafiile efectuate, se consider c& septul are influente inhibitorii hipotalamice legate mai ales de expresia emogionala si de sete. Astfel, la maimugi, in cazul lezirii zonei septale apare comportamentul agresiv sau furia septal, iar jn cazul stimularii septului agresiunea septului este inhibatd. Datele electrofiziologice si comportamentul sugereaza ca fibrele fornixului precomisural transmit hipotalamusului impulsuri facilitatorii primare, iar fibrele din stria terminalis, efecte inhibitorii primare. La un moment dat, unul din aceste efecte poate deveni dominant. ‘Aparitia comportamenului agresiv sau a sindromului de furic si de polidipsie dup’ leziuni septale au fost puse pe seama indepartarii unor efecte inhibitorii hipotalamice, care controleazi expresia emotionala si sctea. Stimularea electric a ariei septale produce sciderea presiunii sanguine, a ritmului cardiac i a celul respirator la animalele anesteziate. Oomura si colab. (1967) au sugerat c& stimularea septului inhib’ neuronii hipotalamici, iar sindromul de furie si cel de polidipsie, care apar dup lezarea septului, se datoreazi inlituririi efectului inhibitor al hipotalamusului, fapt care dirijeazi expresia emofionala si consumul de api. Mogenson (1976) a constatat ci septul are efecte inhibitorii primare asupra rspunsurilor fiziologice si comportamentale. Experienjele facute de Siegel si Edinger (1976) au aritat ci zona septala exerciti o influengi inhibitorie selectiva asupra procesului hipotalamic de atac si mugcare. Este interesant faptul c& zona nu inhibi aceste reactii hipotalamice, ceca ce demonstreazi ci septul exercit’ un control selectiv asupra proceselor hipotalamice. Mai mult, aceast constatare demonstreazi ci inhibitia septal a comportamentului de atac nu poate fi interpretati in termenii inhibifici generale a tuturor reactiilor motrice. S-a aritat apoi ca efectul septal de furie este mai evident in cazul lezirii striilor terminalis gi ventralis ale septului. Olton si Gage (1976) au mai aritat cX injectarea L-DOPA anuleazi rapid si permanent hiperreactivitatea dati de leziunile septale, adaugind astfel alt suportAnatomia functional a sistemului nervos 399 Unele date experimentale au relevat 0 descrestere drastic’ a efectului inhibitor general la nivelul hipocampului deseptalizat, cea ce demonstraezi ci aferenjele directe inhibitorii de origine septali din hipocamp reprezinti o poibilitate real’. Totusi, din influenja general supresiva a hipocampului nu decurge c& existi interneuroni inhibitori. Mai mult, se deduce c& hipocampul activeaza selectiv unele structuri sau elementele inhibitorii. Olton (1978) a studiat rolul conexiunilor septo-hipocampice in comporta- mentul organizat spatial. Autorul a relevat c& prin distrugerea componentelor spatiale se produce un sever si persistent deficit in abilitatea rezolvarii unei sarcini spatiale memorate. Sistemul septo-hipocampic este legat si de controlul migc&rii, dar migc&rile voluntare nu sunt afectate de leziunile masive ale hipocampului, de distructia ariei septale cu climinarea ritmului ‘eta, sau de transecjiuni ale fornixului, care, de asemenea, elimina ritmul teta, Dimpotriva, producerea ritmului teta prin stimulare septali nu provoaci migctri, ci poate chiar si reduc viteza acestora, desi migcirile sunt evidente cand ritmul teta este produs prin stimularea hipocampic& sau reticulati (James si colab., 1977). Blocarea ritmului teta determinatt de stimularea septului sau a hipocampului, duce la oprirea unui comportament. Frecvenja ritmului teta poate reflecta rata scurgerii prin sistem. Unii autori susfin c& tranchilizantele minore (barbiturice, benzodiazepine si alcool) influenfeaz% comportamentul pe calea sistemului septo-hipocampic, fapt datoriti ciruia ele sunt utilizate fn clinicd pentru tratarea anxietifii. Daci ele reduc anxietatea prin diminuarea funcjionarii normale a sistemului septo-hipocampic, se poate trage concluzia c& acest sistem constituie substratul neural al anxietii Regiunea septal si memoria Aria septali medial compusé din nucleul medial septal si brajul vertical bandei diagonale Broca impreuni cu nucleul bazal al lui Maynert sunt i nucleului telencefalic colinergic magnocelular bazal. Ei emit proiectii colinergice si GABAergice la hipocamp $i la alte componente ale lobului temporal, care aparfin sistemului hipocampic. Descoperirea la pacienjii cu maladie Alzheimer a degeneririi neuronilor colinergici magnocelulalri de la nivelul telencefalului bazal si a celor din aria septal medial (Price si colab., 1982, Arendt si colab., 1983) a focalizat interesul asupra rolului jucat in funcia memoriei de mecanismele colinergice septo- hipocampice. Exist tendinfa de interpretare a efectelor diunitoare asupra memoriei produse de lezarea telencefalului bazal si a ciilor sale de proiectie hipocampic’, ca fiind rezultate numai din deaferentarea colinergicd. Aici este ignorat faptul c& multi neuroni septali, care trimit proiecfii citre hipocamp nu sunt colinergici ci GABAergic. Pe de alti parte, telencefalul bazal, care cuprinde si aria septal este localizat la nivelul unui important punct de ramificatie, unde urca treiAnatomia funcfionali a sistemului nerves 401 si Segal, 1991; Decker si Mc Gaugh, 1991). Acest fapt poate explica de ce efectele transecjiunii fornixului asupra memoriei sunt mai severe decat cele ale leziunilor excitotoxice ale substangei cenusii septale. Faptul ci sistemul colinergic joaci un rol major in mecanismul memoriei este sugerat de numeroase observafii. Deficitul de memorie indus de lezarea fornixului sobolanului si maimufei sau rezultat din imbitranirea sobolanului se amelioreaza mult prin implantarea in hipocamp a neuronilor septali embrionici (Nilsson si colab., 1987; Ridley si colab., 1991). Implantele de neuroni acetilcolinici duc la stabilirea functional a conexiu- nilor sinaptice cu neuronii hipocampici si la restabilirea inervajiei colinergice (Dunnett si colab., 1982; Low si colab., 1982). Ameliorarea produsi de grefa septal este aboliti de antagonistul muscarinic atropina (Nilsson si colab., 1987). Sistemul modular monoaminergic exerciti influent asupra mecanismelor invayirii si memoriei prin interactiunea sa cu sistemul colinergic. Separat, ele au efecte slabe asupra mecanismelor memorici Astfel, leziunea sau blocarea sistemului serotoninergic sau noradrenergic nu afecteaz& performangele invijirii spafiale 1a sobolan, dar leziunile septale sau scopolamina perturbi mult invaijarea spafiali. Acest deficit este accentuat la animalele cu blocaj colinergic (Nilsson si colab., 1988; Richter si Segal 1991), Implantarea neuronilor fetali noradrenergici in hipocampul gobolanilor cu fornixul lezat nu amelioreaz deficitul de invijare (Dunnett si colab., 1982), dar grefa combinati de fesut serotoninergic din rafeu cu fesut septal colinergic induce © ameliorare semnificativa (Nilson si colab., 1990). Grefa septal’ amelioreazi deficitul de memorie produs de transecjiunea fornixului. Este posibil ca beneficiul adus de grefa septal la animalele fornicotomizate si fie dependent de prezenta unor inervafii serotoninergice reziduale din hipocamp (Nilsson si colab., 1990). Rolul exercitat de structurile localizate in regiunea septal asupra mecanis- melor memoriei nu poate fi comparabil cu cel al strucrurilor hipocampice. Anatomic este improbabil ca septul si sistemul monoaminergic s reprezinte substratul procesiirii informatiilor specifice, dar sistemele de proiecjie, care transport date senzoriale sau de alti naturi pot fi utilizate de citre hipocamp pentru construirea entitigilor sale anatomice. Septul si structurile care dau nastere proiectiilor monoaminergice nu pot primi inputuri structurale diferengiate din ariile cortexului cerebral, care prelucreazi semnalele senzoriale si care contribuie la formarea constructelor perceptuale sau cognitive (Gloor, 1997). Mai degrabi, rolul septului colinergic si al grupului de celule monoaminergice din trunchiul cerebral impreun’ cu proiectiile acestora citre hipocamp, care elibereaz acetilcolina si monoamina, iau parte la crearea condifiilor fiziologice din circuitele hipocampice sub dependenja cérora procesarea semnalelor de ordin fnalt la formarea anumitor tipuri de memoric. Inputurile din aceste sisteme c&tre hipocamp furnizeazi un suport modular capabil a procesa semnalele primite de la cortexul cerebral pe cai extrem de diferite, necesare pentru tipurile de memorie si invajare dependente de hipocamp.Anatomia functionala a sistemului nervos 403 Ganglionii bazali Ganglionii bazali sunt implicati in functia motorie si in sistemul extrapira- midal. O parte din ganglionii bazali, striatul este compus din nucleul caudat, putamen, tuberculul olfactiv si din nucleul accumbens. Recent, nucleul caudat a atras atengia pentru rolul su in producerea tulburirilor compulsiv-obsesive si a celor din sindromul lui Tourette. El este implicat in functia motorie $i modularea durerii, simptome relevante ale sindromului de oboseala cronic& (Goldstein, 1993). ‘Aria striatal primeste proiectii limbice limitate de la nucleul accumbens si de la tuberculul olfactiv. Acete structuri sunt cunoscute sub denumirea de striat limbic. Avand o inervafie predominant dopaminergic, cle au fost investigate pentru rolul lor in schizofrenie, Alt component al ganglionilor bazali, globus pallidus, prezinta si el conexiuni limbice prefrentiale. Neuronii din porfiunea ventral’ a palidusului rispund la stimutirile amigdaloide prin intermediul nucleului accumbens. Talamusul Aceastd complex’ structurd anatomic’, functioneazi ca static releu pentru inputurile nervoase senzoriale. Nucleii talamici cei mai familiari sunt cei bazali laterali, care conduc informatiile senzoriale c&tre cortexul idiotipic (ariile senzitive primare). Unele arii ale nucleilor bazali laterali au legitur’ cu cortexul asociativ unimodal (izocortex), iar alte arii intinse se conecteazi cu cortexul heteromodal limbic si paralimbic. Funcjia acestora nu este bine cunoscutd. Nucleii talamici reticulari intralaminari primesc aferente de la sistemul reticulat activator, dupa care se proiecteazi difuz pe cortexul cerebral. Durerea talamica, entitate bine cunoscut in neurologie, se datoreazi leziunilor talamice distructive. Acest tip de durere, cu mic deficit senzorial, se asociazi adesea cu disestezii si parestezii. Ea este cunoscuti si sub denumirea de durere central’. Hipotalamusu! si sistemul limbic. Constanta mediului intern al corpului este menfinut& prin sistemul mecanismelor de control, care limiteaz& variafia functiilor organismului. Tendinfa citre stabilitate a corpului poart’ numele de homeostazie, concept introdus in anul 1932 de cétre Cannon. Cheia mecanismelor neurale legate de mentinerea homeostazici este localizat& in hipotalamus. Acesta acjioneazi asupra a trei sisteme majoritare: a) sistemul neural definit in mod eronat ca fiind legat de motivatie; b) sistemul nervos autonom si c) sistemul endocrin Hipotalamusul primeste informafii direct din mediul intern si actioneaz’ direct asupra acestui: Sisternul nervos somatic (telencefalu!) primeste informatii directe din mediul extern gi actioneaza indirect asupra mediului intern al organismului prin intermediul structurilor sistemului limbic. Sistemul limbic interpus intre formagiunile careAnatomia functionala a sistemului nervos 405 pocampic, cum ar fi nuclei mamilari, nucleul talamic anterior, portiunea magnocelu- lari a nucleului mediodorsal si nuclei de linie mediand adiacenti, impreun’i cu conexiunile acestor variate structuri, sunt afectati fie singuri, fie cel mai adesea in cnjunctie cu diferite combinagi, in cazul amneziei dienceaflice. Rolul precis al acestor structuri in mecanismele memoriei diencefalice este incd incert. Studiile experimentale pe animale au aratat ci sistemul hipocampic este legat de memoria de recunoastere si de memoria spatial. Astfel, leziunile bilaterale ale porfiunii magnocelulare a nucleului mediodorsal, care primeste inputuri din subdiviziunea peririnali-entorinal& a sistemului hipocampic dar nu din hipocamp, afecteazi memoria de recunoastere, efectul memoriei spatiale fiind mic sau absent. Invers, lezarea nucleului talamic anterior i a regiunii mamilare, care primesc inputuri de la regiunea hipocampicd (in principal de la subiculum), afecteazi mai ales memoria spajiali. Aceasti dicotomie nu emerge din studiul materialului clinic prin faptul c& leziunile spontane de la om implici elementele ambelor sisteme. Studi experimentale pe animale. Lezarea porjiunii magnocelulare a nucleului talamic dorso-medial. La primate, acesta primeste inputuri din structurile lobului temporal medial si de la izocortexul temporal rostral, care dup procesare ajung la cortexul frontal orbital si median. Deficitele de memorie cauzate de lezarea nucleului dorso-medial si a conexiunilor sale aferente provenite din regiunea temporala antero-mediald se aseamini cu cele rezultate din lezarea lobului temporal antero-medial, datorit’i intreruperii ciclului memoriei centrat pe amigdala si pe conexiunile sale cu nucleul dorso-medial (Mishkin si Appenzeller, 1987; Graff-Radford si colab., 1990). Corolarul acestui punct de vedere este ci hipocampul comanda circuite paralele de memorie, care includ fornixul, corpii mamilari si proiectiile sale catre nucleu! talamic anterior. Circuitul care leag’ lobul temporal antero-median nu este centrat numai pe amigdal&, ci i pe unii constituengi ai sistemului hipocampic cum ar fi cortexul entorinal, peririnal si subiculum, sistemului olfactiv, izocortexul temporal anterior si telencefalul bazal. Majoritatea acestor structuri primesc inputuri de la toate ariile superioare multimodale, care au de-a face cu recunoasterea senzorial’. Totusi, deficitele de memorie, care rezulté din lezarea nucleului mediodorsal sia aferentelor sale nu trebuie privite ca reflectind numai intreruperea circuitului amigdalotalamic. Datele experimentale susjin c& iezarea bilateral a nucleului dorsomedian produce deficite similare cu cele care rezulti din lezarea acestor pirji ale sistemului hipocampic, care au legituri cu memoria de recunoastere vizuali, in care putem incadra cortexul piramidal si entorinal, dar si pe cele care rezulti din lezarea amigdalei ca de pildi modificarea comportamentului afectiv (Hunt si Aggleton, 1991). Degradarea memoriei de recunoastere vizuali este mult exacerbatd cand leziunea este mai larg’ si cuprinde in afara nucleului dorsomedial, nucleul talamicAnatomia funcionali a sistemului nervos 407 Efectele specifice ale leziunilor regiunii mamilare asupra sarcinilor spagiale argumenteazi inci 0 dati nofiunea conform cireia, lezarea sistemului monoami- nergic din aria tegmental ventral si a fasciculului telencefalic medial, poate fi ciiuza deficitului de memorie spatial gi nespafialt. Lezarea la maimufi a nucleilor mamilari produce 0 afectare discret sau temporaria memoriei de recunoastere vizuala, care dispare cu timpul (Zola- Morgan si colab., 1989), dar unele deficite de memorie spatial rimén. ‘Studiul leziunilor la om. Sindromul alcoolic Korsakow este caracterizat prin amnezie anterograda si retrograd%, dezorientare amnestic’, confabulatii si false recunoasteri, intalnite mai frecvent in demenja senili. in anul 1881, Gudden a demonstrat prezenja leziunilor corpilor mamilari in creierul paciengilor cu stare amnezici determinat& de consumul de alcool din cadrul sindromului Korsakow. intr-adevir, aceste leziuni au fost intalnite la autopsia tuturor cazurilor cu un astfel de sindrom (Victor, 1995). Recent a devenit posibil’ demonstrarea in vivo a atrofiei corpilor mamilari cu ajutorul RM (Squire si colab., 1990). Unii autorii (Gamper, 1929; Malamud si Skillicom, 1956; Brion si Mikol, 1978) au atribuit starea amnezic& din sindromul Korsakow, acestor leziuni mamilare. Totusi, situatia nu este atat de simpli, deoarece in afara afectarii corpilor mamilari in creierul paciengilor respectivi exist si alte leziuni. in acest proces patologic sunt implicafi si diferigi nuclei talamici care au relajii cu structurile lobului temporal mediu. Portiunea medial’ (magnocelular’) a nucleului dorsomedial este cel mai comun afectati, mai pujin lezafi find nucleii laterodorsal, pulvinarul medial si nucleii anteriori ai liniei mediane. in contrast cu nuclei mamilari a cdror leziune predominent& este glioza si proliferarea vasculari cu pistrarea multor neuroni, in ariile afectate ale talamusului, pierderea celulelor nervoase reprezint’ patologia determinant’. Pistrarcea multor neuroni in nucleii mamilari poate explica lipsa comuna a demiclinizirii tractului mamilotalamic. Alte arii mai pujin implicate sunt reprezentate de restului hipotalamusului gi de materia cenusie periventriculard si periapeductali. in plus, s-au gasit demicliniziri si frecvente in porfiunea centrala a pilierilor fornixului. La unii pacienti cu sindrom Korsakov s-a demonstrat 0 usoari pierdere celular in sectorul CA1 al hipocam- pului si in cortexul frontal (Victor si clab., 1971; Mayes si colab., 1988; Victor, 1995). Oricum, este dificil de atribuit amnezia din sindromul Korsakov lezirii unei singure structuri. Victor si colab. (1971) arati c& lezarea nucleului dorsomedial are cel mai important’ rol in amnezie dar Mayes si colab., (1988) au avut paciengi cu sindrom Korsakov, care nu prezentau nici o patologie semnificativa a nucleului dorsomedial. Dup’ analiza materialului cazuistic, Mair si colab. (1979) conchid c& leziunile mamilare sunt cauza principala a sindromului Korsakov. Totufi, deficitele moderate de memorie restrdnse la domeniul spatial, relevate la animalele de experienfi dupa distrugerea mamilara pun Ia indoiala afirmayia de mai sus. Starea de amnezie profundi din sindromul Korsakov se datoreazaAnatomia functional a sistemului nervos 409 Hodges si Mc Carthy, 1993 etc.). Majoritatea leziunilor simetrice si circumscrise interesau talamusul anteromedial. Cele mai multe au rezultat din infarctizarea teritoriului talamo-subtalamic paramedian, determinati de ocluzia_arterelor perforante, care iau nastere frecvent din cerebrala posterioara sting’, dreapt’ sau comunicanta posterioari. Aceste infarcte produc un sindrom caracterizat prin amnezie asociaté cu paralizia privirii in sus (Barbizet si colab., 1981; Graff-Radford si colab. 1985; etc). Ocluzia trunchiului arterial poate cauza infarcte talamice ischemice, care implica de obicei nucleul dorsomedial. Totusi, la nici unul nu a fost afectat numai nucleul dorsomedial (Markowitsch, 1982). Frecvent, este implicat tractul mamilotalamic, pe care Graff-Radford si colab. (1990) il considera crucial in cauzarea amneziei acestor pacienfi, aceasta datorita intrerupererii fibrelor terminale ale pedunculului talamic extracapsular, care trece prin calea amigdalofugala ventral’. Totusi, intreruperea fibrelor tractului reprezinti unicul tip de leziune ce cauzeazi amnezia diencefalic’. Acest fapt este sugerat de observatia conform clreia pierderea neuronali bilaterali din nucleii talamic anterior si dorsomedial rezultati din degenerarea ereditari, este asociati cu amnezie, insomnie si mioclonus (Julien si colab., 1990). Astfel, pierderile celulare numai din acesti nuclei pot fi suficiente pentru cauzarea amneziei. Si pierderile neuronale din oliva inferioara din partea de jos a trunchiului cerebral pot fi relevante pentru amnezie. Din analiza criticd a datelor din literaturi privind amnezia diencefalica reiese ci amnezia cauzati de lezarea talamusului anteromedial implicd nucleul talamic dorsomedial in afara c&ruia , adesea, sunt implicate caile si structurile nucleare din vecinatate ca de pild’ nucleul anterior, tractul mamilotalamic si radiafiile terminale ale pedunculului talamic extracapsular. Leziunile care afecteazi numai una din aceste structuri, dar bilateral, au efecte relativ mici asupra memorici, dar deficitul creste paralel cu numérul structurilor lezate. Prin urmare, efectele acestor leziuni sunt cumulative, iar in combinatie ele pot cauza un sindrom amnestic sever (Graff- Radford si colab., 1990). Sectionarea bilateral, la maimuyi a fornixului sau a ciilor amigdalofugale ventrale nu produce nici o afectare a memoriei de recunoastere vizuali, dar secjionarea bilateral a acestor cai cauzeazi un deficit semnificativ de memorie (Bachevalier si colab., 1985). La om, amnezia rezultaté din leziunile talamice paramediane bilaterale, din regiunea nucleului dorsomedial, indiferent de etiologic, este predominent anterograda si afecteaz att materialul verbal ct si pe cel nonverbal. fn faza acuta a bolii este afectat& foarte mult si memoria retrograd’ dar care cu timpul se clarified. Totusi, Hodges si Mc Carthy (1993) au descris si o amnezie retrogradi persistent, referitoare in particular, la materialul autobiografic. Deficitele de memorie specific materiale, verbale sau nonyerbale, pot aparea si in cazul leziunilor talamice paramediane unilaterale sau marcat asimetric, dar leziunile stangi produc un deficit de memorie predominant verbal (Squire si Slater, 1978; Moti si colab., 1986; Squire si colab., 1989). Leziunile care implic:‘Anatomia functional a sistemului nerves au Locortexul heteromodal are neuroni care rispund la mai multe modalitati sen- zoriale, iar structura sa este similara cu cea a izocortexului unimodal. Cortexul asociativ heteromodal impreuni cu cel paralimbic prelucreazit informatiile intr-un mod mult mai ‘general gi le integreaz in motivatie, afect, experienti si chiar in personalitate. Ariile heteromodale, care asiguri prelucrarea informational senzoriali pentru ariile motivationale ale cortexului paralimbic, includ : cortexul prefrontal, girusul supramarginal, aria parieto-occipitala-mediala, lobul parietal inferior si girusul angular. Regiunile corticale idiotipice includ ariile inalt diferengiate motorii si senzitive primare (cortexul vizual, auditiv, somatosenzorial si motor). Cortexul idiotipic este usor influentat de activitatea limbic&, Prin urmare, el are rolul de a actiona asupra organsmului si asupra sistemului su comportamental, deoarece inputurile sale senzoriale si motorii primare nu sunt insotite de instructiuni colorate, ‘cu emofii gi st&ri motivafionale. Ariile idiotopice si ariile corticale unimodale sunt dedicate unei singure modalititi de transfer informational, in timp ce ariile heteromodale impreuna cu cele paralimbice posed numeroase inputuri gi outputuri, care nu pot fi atribuite unei anumite specilaizari. Ariile adiacente comunic& una cu alta mult mai mult decat o fac ariile neadiacente. Hipotalamusul si sistemul limbic au multe comunicafii si influenfe directe, in timp ce, cu cateva excepfii, influenjele hipotalmice directe asupra restului cortical sunt relativ minore. Exist prin urmare cinci tipuri de cortex, a c&ror structura trece de la simplu la complex i diferengiat. Localizarea cerebralii a acestora sugereazi modul in care ele se leagi de anumite funcfii. Structurile limbice sunt mai strans unite cu hipotalamusul;, reglatorul de bazii al mediului intern si generatorul instinctelor si motivatiilor. Sistemul limbic este implicat in multe funcjii hipotamlamice, cum ar fi memoria, invajarea gi unele activitigi sociale unice la mamifere, importante pentru supraviefuirea specici. Implicarea sistemului limbic in memorie este bine cunoscuti, Nu poate exista nici o stare amnestici Piri disfunctia sistemului limbic. ‘Astfel, leziunile hipocampice produc tulburari caracteristice in achizitionarea noilor date de memorie, dar in cazul afectirii ambelor formatiuni hipocampice si a amigdalelor, memoria este mult mai sever tulburatd, $i lezarea ariilor paralimbice, care transmit informatiile din ariile corticale citre hipocamp, pot da tulburiri de memorie. Pe de alti parte, este acceptat faptul ci ariile paralimbice impreund cu unele structuri limbice regleazi afectul si motivajia. Ceea ce nu este bine injeles, este gradul in care ele determin controlul autonom mai inalt prin intermediul mecanismelor de transductie endocrina. in mod traditional, sistemul limbic este asociat cu emofia, dar modificiirile nervoase autonome care apar in cazul stirilor emofionale, desi au fost discutate in literatura de specialitate, nu au fost integrate pe deplin in functia organismului Din aceasti cauzi, la sfarsitul acestui capitol vom relata cdteva date cu privire la rolul sistemului nervos vegetativ (autonom) in menginerea homeostaziei.Anatomia functionalt a sistemului nervos 413 somatic si visceral, a clror activitatea reunit& determin expresia fiziologic’ a comportamentului si a emofiei. Eferentele sale ajung in ariile cele mai specializate ale cortexului cerebral, in ‘ariile instinctuale ale sistemului nervos, in trunchiul cerebral, in m&duva spinarii si la nivelul sistemului nervos autonom. Totusi, nofiunea conform c&reia sistemul limbic reprezinti o structuri reglatoare important a refelei neuroendocrine si imune, implicate in constiiny’ si jn interfaja dintre psihic si corp, nu a fost studiaté si apreciati in mod adecvat. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV - DATE GENERALE Sistemul nervos somatic controleaza si regleaz constient si voluntar relatiile organismului cu mediul extern, precum gi adaptarea acestuia la modifictrile continui ale spajiului extracorporal. Prin urmare, sistemul nervos somatic este o structuri ecotropi sau de relafii externe. Sistemul nervos vegetativ sau autonom denumit astfel impropriu deoarece organele sau fesuturile pe care le inerveaz posed un anumit autotumatism, care permite wontinuarea activititii lor si in condifii bazale, fri comand’ nervoast, are rolul de a asigura funcjionarea reflex si involuntari a organelor interne (cord, pulmon, tub digestiv, aparat excretor, glande cu secrefie interna si extend etc). Structurile viscerale inervate de sistemul nervos autonom mentin in organism un mediu constant : homeostezia, Sistemul nervos vegetativ sau autonom are dou componente cu functii diferite: funcgia simpaticd si cea parasimpatic’. ‘Activitatea parasimpatic& are un caracter anabolic, cu rol in acumularea si conservarea energiei organismului. Ea este adaptatt pentru actiuni selective si localizate si nu pentru reacjii generalizate, Neuronii parasimpatici contract pupila, Hiresc biitiile cordului, accentueazi micarile peristaltice gi relaxeazi sfincterele vezical si rectal. Contractia pupilei fereste retina de actiunea unei lumini excesive; ririrea contracjiilor cardiace oferd mugchiului cardiac perioade mai lungi de odihn’ si fortificarea; accentuarea secrojiei salivare, gastrice i a peristaltismului creeazi condifii fundamentale pentru digestie, absorbjie si pentru depozitarea materialului energetic. Activitatea simpatic are rol catabolic, de cliberare si consumare a energici si de punere a organismului in stare de apirare fai de schimbirile produse fn mediul extern, pregitind astfel individul pentra reactiile de fugit si lupt Neuronii simpatici dilaté pupila, accelereaz contractile cardiace si inhibi peristaltismul si contracia sfincterelor vezical si rectal. Rezulti, deci, cA stimularea componentei simpatice duce la mobilizarea rezervelor organismului, echipandu-I pentru acjiuni musculare intense cerute deAnatomia functional a sistemului nervos 41s Fig. 80 a, Secjiune frontal prin coloana fornixului i comisura anterioari cu evidenjierea ganglio- nilor bazali. L-Cormul anterior al ventriculului lateral; 2. Putamen; 3. Coloanele fornxului; 4. Globus pallidus; 5. Sub- ‘tana perforata anterioard 6. Tractul optic: 7. Recesul infundi- : ‘ular al ventricululi tet; 8. Capsula extremd; 9. Claustrum; 10. Capsula externa; 11. Capsula interna; 12. Capul nucleului caudat; 13. Corpul calos; 14. Co- misura anterioard. Fig. 80 b. Sectiune orizontali prin hemisferele cerebrale cu evidentierea ganglionilor bazali 1. Coloanelefornizului: 2. Capsula interna; 3. Pu- amen; 4. Capsula extrema; 5. Claustrum: 6. Cap- sula externd; 7. Capsula interna (bratul posterior); 8. Coada nucleului caudat; 9. Coli- ‘uli superiori; 10. Vermisul cerebelos; 11. For- ‘matiunea hipocampicd 12. Pulvinarul; 13. Co- ‘misura posterioard: 14. Ventriculul rei: 15. Tala- ‘musul; 16. Globus pallidus; 17. Putamen; 18. Cor- ‘nul anterior al ventriculului lateral; 19. Corpul alos. Corpul amigdaloid (complexul nuclear amigdaloid, amigdala, arhistriatum) Aceast& formatiune anatomica este constituiti dintr-o mas cenusie situats {in portiunea dorso-mediala a lobului temporal anterior. El formeazi peretii ventral, superior si medial ai varfului cornului inferior al ventriculului lateral, iar caudal se continu cu uncusul girusului parahipocampic. Relatiile sale sunt complicate .Anatomia functional a sistemului nervos any la nuclei bazolateral si central, Au mai fost descrise aferente si de la cortexul orbito-frontal gi de la ariile parietal’, occipital’ si temporal, care se duc la nucleul amigdaloid lateral pe calea brajului posterior al comisurii anterioare. Alte aferenge converg de la nucleii talamici specifici si nespecifici, de la formagiunea reticulati a trunchiului cerebral si de la cortexul piriform. Se poate constata c& aferenjele neolfactive sunt slabe. Conexiunile efernte. Stria terminalis sau semicircularic este cea mai importanta cale eferent a complexului nuclear amigdaloid. Cea mai mare parte a fibrelor acesteia isi au originea in zona corticomediald a complexului amigdaloid. Fibrele din stria terminalis se arcuiesc de-a lungul integii margini mediale a nucleului caudat lang joncfiunea sa cu talamusul. Rostral, aceste fibre se termi’ in nucleul striei terminale localizat lateral de coloanele fornixului si dorsal de comisura anterioari. O parte din aceste fibre care aparfin zonei postcomisurale din stria terminalis se termin& in nucleul hipocampic anterior, iar unele fibre se altura fasciculului prozencefalic medial. Fibrele parjii precomisurale din stria terminalis se termini in aria preoptic medial care se continua caudal, pentru a se termina intr-o zon stirac in celule care inconjoara nucleul hipotalamic ventro-medial (Hall, 1965). Eferenjele amigdalo-fugale ventrale iau nastere din nucleul amigdaloid bazolateral si cortexul piriform, ies din partea dorso-mediali a amigdalei si se rispindesc medial si rostral sub nucleul lentiform (Gloor , 1960). Fibrele trec prin substanja nenumit& si intr in ariile preoptic’ lateral si hipotalamicé, in regiunea septal si in nucleul benzii diagonale. Fibrele amigdalo-fugale trec peste regiunea preoptic’ si hipotalamus, intra in pedunculul hipocampic inferiror si se proiecteaz citre partea magnocelulara a nucleului dorso-medial al talamusului ( Nauta si Mehler, 1969). Aceste fibre se alitur’i proiecfiilor care iau nastere din neocortexul temporal. Dup’ Nauta si Mehler (1969) exist’ conexiuni reciproce intre amigdali, nucleul dorso-medial al talamusului gi regiunile neocorticale orbitofrontal, cingulaté si temporal. Fibrele interamigdaloide trec prin comisura anterioara. Considerafii funcfionale. Desi complexul amigdaloid primeste un input olfactiv, importanga acestuia pentru sensibilitatea olfactiva este incerté, deoarece distructia lui bilateral nu afecteazi discriminarea olfactiva. Stimularea sau ablafia complexului nuclear amigdaloid la animale produce o larg varietate de modificéri comportamentale, viscerale, somatice si endocrine. Cea mai evident modificare comportamentali dati de stimularea amigdaloida a unui animal neanesteziat este .oprirea din orice activitate ca si cum animalul ar avea o atitudine de atengic trea. Reactia de ,oprire" apare ca o faz inifial& a fugii si a reactiei de apirare. Reactia de fuga (teama) si reacjia de apirare (furie si agresiune), comportamente agoniste, au sediul in regiuni diferite ale complexului amigdaloid (Ursin si Kaada, 1960). Reacfiile de teama si furie pot fi intense si asociate cu midriaza, piloerectie, mirdit si semne coraspunzitoare intersectirii emofionale relevate prin rispunsuriAnatomia functional a sistemului nervos 419 colab. (1954) au pus in evidenti o hipersexualitate. Dupi unele date, acest comportament apare numai cAnd se lezeazi concomitent si cortexul piriform. Hipersexualitatea din cadrul sindromului Kltiver-Bucy este caracterizat prin nédiscriminarea partenerilor. Bard si colab. (1937) au objinut la pisicd o crestere a agresivitatii prin extirparea amigdalei. Se considera c& epilepsia apiruti postoperator joacé un rol important in comportamentul silbatic si in aparitia furiei. La om lezarea bilaterali a complexului amigdaloid duce la descresterea comportamenului agresiv si de atac (Green, 1951). Unii autori sugereaz& c& lezarea stereotaxic’ a complexului amigdaloid la om produce o marcati reducere a excitabilitigii emofionale si tinde si normalizeze comportamentul social si adaptarea indivizilor cu severe tulburiri comportamentale. Uneori, 0 leziune unilateral este suficient&. Leziunile bilaterale mai stranse nu au produs semne sau simptome proprii sindromului Kliiver-Bucy. fn schimb, extirparea bilateral a unor p&r{i mai mari din lobul temporal provoac& acest sindrom. Efectul amigdalotomici asupra comportamentului agresiv poate fi explicat prin eliminarea unui focar iritativ din seria structurilor cerebrale implicate in acest comportament (Dandil& si Golu, 1988). Pe de alti parte, un rol important in geneza comportamentului agresiv si violent il are si deficienja unui mecanism inhibitor general. Privitor la aportul de hrani si ap s-a constatat c& amigdalectomia bilateral la pisic& duce la hiperfagie si obezitate. Se crede c& hiperfagia nu este dati de 0 crestere a foamei, ci de un deficit de safictate. Stimularea nucleului bazolateral al amigdalei inhiba recfiile alimentare si alimentatia la pisicl, pe cnd lezarea acestuia duce la hiperfagie (Fonberg, 1968). Lezarea sisternului de fibre amigdalo-hipotalamice aboleste efectul stimulativ amigdalar bazolateral pentru aportul de hran’, S-a constatat ci aceasti parte a complexului amigdaloid inhib aria hipotalamic lateral considerati ca centru alimentar hipotalamic (Oomura si colab., 1967). Partea corticomediala a complexu- lui amigdaloid este o arie facilitatorie pentru hrinire. Ca si stimularea striei terminalis, stimularea acestei regiuni produce cresterea aportului alimentar (Robinson, 1971). fn general, lezarea amigdalei duce 1a efecte mai putin severe decat cele realizate prin lezarea hipotalamusului, asupra ciruia isi exerciti o influengi modulatorie. Efectul de trezire neocortical similar celui indus de stimularea reticulata trunchiului cerebral este cel mai careacteriste réspuns objinut prin stimularea amigdalei. Complexul amigdaloid are un efect de restrangere asupra anumitor componente induse de stimularea electric a hipotalamusului. Astfel, s-au implantat electrozi in aria hipotalamic a cei stimulare produce atacul agresiv direct si in variate regiuni ale complexului: amigdaloid. Stimularea zonei cu celule mari a nucleului bazal sia pirfilor anterioari si medial ale complexului amigdaloid lateral suprima comportamentul de atac indus de hipotalamus. Stimularea portiuniiAnatomia funcfionalit a sistemului nervos a se indreapt& medial pe sub el si ansa lenticularis. Conexiunile sale subtalmice sunt incerte. Se crede c& unele fibre ale comisurii anterioare traverseazi capsula externa. Nucleul caudat Aceast4 formagiune constituiti dintr-o mast arcuati este situat’ in plangeul cornului anterior si al pirjii centrale a ventriculului lateral i in plafonul cormului inferior. Are forma unei virgule alcituitd din trei segmente: cap, corp si coada care se termina in nucleu! amigdalian din lobul temporal. Capul masiv al acestuia este situat anterosuperior in apropierea foramenului intraventricular. intreaga portiune ventricular’ este acoperiti de splenium, dar porfiunea ventricular central si cornul inferior sunt insofite pe marginea medial de stria terminalis. fn partea ventricular’ centrali stria este acompaniati de vena talamostriati, care se infunda in sanful dintre nucleul caudat si talamus. Anterior si central marginea lateral a nucleului caudat se afl in legaturd cu corpul calos. Fasciculul arcuat fronto-occipital si fasciculul subcalos il separa de acesta. Suprafata sa laterala aplatizat vine in contact cu capsula interna. Anterior, imediat deasupra substanfei perforate anterioare, capul nucleului caudat fuzioneazi cu putamenul. intre putamen si capul nucleului caudat, fasia de substan cenusie care Je uneste traverseazi brajul anterior al capsulei interne. Aceasta realizeazi un aspect virgat, care a dat nastere termenului de striat. Partea spleniforma a capsulei interne i fibrele provenite din capsula extern separ coada nucleului caudat de globus pallidus. Nucleul lentiform Nucleul lentiform are aspectul unei lentile biconvexe a cirei suprafati medial are o curbaturé mai pronunjati. Pe secfiune putem distinge dou’ parti care difera dupa culoare: partea lateral mai mare si mai inchis4 poarti numele de putamen si partea medial mai mic si mai deschis poarti numele de globus pallidus (Fig 81). Acest nucleu aflat in interiorul hemisferei este acoperit lateral de o paturi de substanji albi, capsula extern’, lateral de care se afl claustrul. Medial de nucleul lentiform se afl capsula interna care il separa de talamus (situat posterior) si de nucleul caudat (situat anterior). Anterior, superior si posterior nucleu! lentiform este inconjurat de coroana radial. Partea sa inferioari este inclavati in comisura anterioara care trece posterolateral in lobii temporali, iar anterior acesteia putamenul se continu’ cu capul nucleului caudat. Anterior se afl 0 zon’ de fuziune neregulaté format din substanja cenusie a corpului striat i din substanga perforata anterioari.Anatomia functional a sistemului nervos 23 Mai pujine fibre corticostriate bilaterale pornesc din aria motorie suplimen- tari si din aria 5. La maimufi, nici fibré corticostriatS din aria 4 sau din cortexul somato-senzitiv nu se proiecteaza contralateral. Fibrele talamostriate constituie unul din cele mai intinse si mai importante grupuri de fibre care se duc citre nucleul caudat si putamen. Cele mai multe din aceste fibre cu originea in complexul nuclear centro- medial parafascicular traverseaz capsula intern’ si intr in putamen, Nucleul centro-medial trimite proiecfii numai in putamen. Nucleul parafascicular, ca si precedentul, are 0 proiecfie topograficd in putamen. Fibrele aferente caudatului cu origine in micii nuclei talamici intralaminari (medial, caudal, paracentral si central lateral) se gisesc in partea rostral si cea dorsal. Studiile bazate pe principiul transportului axonal retrograd arat’ ci fibrele talamostriate colaterale se proiecteaz difuz pe intinse regiuni ale cortexului cerebral. Fibrele nigrostriate se compun din axonii celulelor din pars compacta a substangei negre care ajung la striat. Dupi Jeziuni ale substanjei negre sau ale capsulei interne, fluorescenja histochimici si confinutul de dopaming al striatului sunt marcat reduse. S-a afirmat, de asemenea, cX terminafiile dopaminergice din substanja neagri ajung la nivelul interneuronilor striafi. Datele de care dispunem arat ci partea caudal a substanfei negre proiecteaz& in principal catre putamen si c& exist’ o corespondenjA intre partea lateral’ a substangei negre si regiunea dorsal a putamenului si intre partea medial a substanfei negre si regiunea ventral a putamenului. Regiunea rostral a substanfei negre trimite proiectii 1a nivelul capului nucleului caudat. Fibrele nigrostriate traverseazX capsula inter si portiuni din globus pallidus in drumul lor c&tre putamen, Unele din aceste fibre se termin& in globus pallidus. Desi fibrele amigdalostriate sunt numeroase (Kelly si colab., 1982), diviziunea acestui mozaic al neostriatului in limbic/non-limbic a fost contestati (Gerfen, 1984). Totusi, Nicuwenhuys (1986) a precizat ci partea limbici a neostriatului confine cel pujin 17 variet%fi de neurotransmigitori inclusi in miezul paracrin al nevraxului. Fibrele eferente striate se duc la globus pallidus, dar au fost descrise i fibre striatonigrale gi striatotalamice. Nucleul caudat si putamenul se proiecteaza intr-o maniera topic in neuronii din globus pallidus. Putamenul lateral se proiecteazi numai in segmentul palidal extern, partea cea mai medial’ si nucleul caudat proiectindu-se in ambele segmente palidale sau numai in porjiunea sa intern. S-au descris proiecfii cAtre nucleul subtalamic si nucleu! olivar inferior, dar acestea sunt incerte. Fibrele striatopalidale de la nucleul caudat trec ventral prin capsula interna. Fibrle striatonigrale sunt organizate topografic si se termina la nivelul celulelor din pars reticulata, Fibrele din capul nucleului caudat se proiecteaz in partea rostral a substangei negre. Fibrele putaminonigrale converg ciitre partea ce amai caudal a substanfei negre. Partea dorsal a putamenului se proiectea7 pe partea lateralAnatomia functional a sistemului nerves 425 Fibrele de la nucleii cerebelosi profunzi se proiecteazi in principal pe nucleii talamici intralaminari rostrali, in timp ce globus pallidus se proiecteazi exclusiv pe cleul centro-medial. fn ceilalti nuclei proiecjiile din fasciculul talamic se iprapun. Este deci, posibil si existe unele grade de integrare a impulsurilor cerebeloase $i palidale in nucleul ventro-lateral al talamusului, care, la rindul s’u, se proiecteazt pe cortexul motor (aria 4). Fibrele palido-tegmentale sunt descen- dente si deriva din segmentul medial al lui globus pallidus. Ele trec de-a lungul marginii ventro-laterale a nucleului rosu si se termin’ intr-un mare numar de celule ale nucleului pedunculo-pontin. Un mic numir de fibre palidale eferente trec ventro-medial peste coloanele fornixului si se proiecteazi pe hipotalamus, la nivelul nucleului ventro-medial din regiunea tuberala. Un mic numér de fibre palidofugale caudale se distribuie in celulele cAmpului hipotalamic al lui Forel (sau cAmpul prerubral). Nici o fibré palidofugal’ nu ajunge la nucleul rosu in zona incerti. Fasciculul subtalamic contine fibre palidofugale, care trec prin capsula intern’ si pitrund in nucleul subtalamic, precum si fibre de la nucleul subtalamic care proiecteaz inapoi cltre globus pallidus. Legiturile nucleilor bazali cu cortexul. Legaturile nucleilor bazali cu cortexul au rolul de a realiza funcjii comportamentale independente de migcirile voluntare. in afara circuitelor motorii ale ganglionilor bazali (calea de la ariile motorii Ja putamen, globus pallidus si substanja neagri si inapoi citre ariile motorie suplimentara si premotorie) mai exist cel pujin trei circuite ce conecteazi ganglionii bazali cu talamusul si cortexul (Alexander gi colab., 1986). 1) Circuitul oculomotor. Campurile oculare frontale si multe alte arii corticale se proiecteazi in corpul nucleului caudat. La randul stu, caudatul trimite proiecgii ctre coliculii superiori si in campul ocular frontal prin intermediul talamusului. Acest circuit este implicat in controlarea migc&rilor oculare sacadate. 2) Cireuitul prefrontal dorsolateral Cortexul prefrontal dorsolateral gi multe alte arii corticale asociative se proiecteazX la nivelul porfiunii dorsolatearle a capului nucleului caudat, care Ja randul siu trimite proiecfii retrograde la cortexul prefrontal dorsolateral pe calea talamusului. Acest circuit este implicat probabil in aspectele memoriei legate de orientarea in spafiu. 3) Circuitul orbitofrontal lateral Acest circuit leag’ cortexul orbitofrontal lateral cu caudatul ventromedial. Circuitul respectiv este implicat in abilitatea schimbarii setului comportamental. in acest mod ganglionii bazali favorizeazi multe funcjii care apartin cortexului ecrebral. Substanta neagra. Substanja neagri este masa nuclear cea mai voluminoasd a mezencefalului uman, care se extinde pina in diencefalul caudal. Pe secfiune se disting doua zone: © zona dorsal compact sau zona neagri si o zon’ ventral sau reticulat de| Anatomia funcfionald a sistemului nervos ar Totusi, vechiul sistem motor continu si fie utilizat pentru efectuarea migc&rilor autonome legate de fixarea posturii, de reactiile de aparare si de hrinire. ins& multe mamifere sunt capabile de o activitatea normal& dup’ distructia ambelor tracturi piramidale. Chiar cimpanzeul, dup’ o astfel de leziune, recupe- reazi suficient pentru a se alimenta singur si pentru a executa migciri de mers $i de ciirat. La om distrugerea tractului corticospinal afecteazi mai sever activitatea motorie, iar recuperarea se face in domeniul miscirilor grosiere. Striatul menfine un fond postural pentru activitijile voluntare reintirind migcarile si postura de origine cortical, dar este incapabil de a inifia astfel de migcari. Corpul striat si regiunile asociate dispun de interacjiuni extrem de complexe, dar injelegerea functiilor acestora riméne la nivel elementar. C&tre corpul striat converg informatii din majoritatea regiunilor cortexului cerebral, din talamus, dim subtalamus si din unii centri ai trunchiului cerebral. Informafiile prelucrate diverg apoi citre talamus, subtalamus si variaji centri din trunchiul cerebral. Principala eferen{& striat4, ca parte a sistemului motor extrapiramidal, descinde prin c&i polisinaptice c&tre centrii motori inferior. Apoi, cum tracturile reticulospinal si rubrospinal duc o parte din informatie de la corpul striat, este clar ci eferenja striatal’ major este cea a nucleului talamic ventral anterior de unde, dupa integrarea cu allte canale si c&i radiate ascendente se duc la cortexul motor si premotor ( aria 4 si 6 ). Astfel, contributia corpului striat la funcjia motorie trebuie si fie mediat& de c&tre neuronii corti motori, care se proiecteazi medular pe calea tractului corticospinal. Tulburdile funcjiei motorii date de interesarea patologic& a corpului striat sunt contralaterale leziunii. Exist& de asemenea gi mari conexiuni reciproce cu nucleul subtalmic gi substanfa neagr’. Multe maladii nervoase organice afecteazi in mod variabil diferite parti ale corpului striat, nucleii s&i asociafi si tractusurile. Aceasta prezinti in diferite forme si combinafii urmitoarele elemente:1) tulburiri de tonus muscular (rezistent 4 la intindere, rigiditate); 2) pierderea migc&rilor automate asociate (risucirea brafelor, expresia facial etc); 3) migcari involuntare necontrolabile care pot fi coreiforme, atetoide, balistice sau sub formd de tremur datorate contracfiilor alternative ale muschilor opusi. Tremural este de obicei static (atunci cdnd un membru este in repaus) sau intentional (in diferite forme de disfuncfii cerebeloase). Tendinfa de a lega variate combinatii ale bolii de unele localiziri specifice a avut succes limitat, iar datele experimentale au rimas lipsite de relevanyi. - Extirparea putamenului, nucleului caudat sau a globusului pallidus determina pujine modifictri motorii evidente, cu condifia ca leziunile respective si nu afecteze structurile adiacente. Ablajia completa bilateral a globusului pallidus la maimuje a dus la slirdcitrea migcdrilor gi la reducerea abilititilor manipulative.Anatomia functional a sistemului nervos 429 Datele de mai sus pot fi refinute numai din punct de vedere istoric. Acum se stic c& arhitectura chimici a neostriatului este mult mai complex3. Astfel, inputurile corticale c&tre neostriat sunt excitatorii, mediate de neuronii glatamatergici. Prin ganglionii bazali exist’ dou% c&i majore. Calea direct& reprezentati de proiectia striali c&itre segmentul intern al globusului pallidus si pars reticulata substanfei negre (nucleul output al ganglionilor bazali), care proiecteazi cltre talamus. Calea indirect’ este format din circuitul ce porneste din nigrostriat gi ajunge Ja segmentul extern al lui globus pallidus, care la randul siu se proiecteaza la nucleul subtalamic. La randul stu nucleul subtalamic di proiecfii retrograde segmentului pallidal si substanjei negre. Calea direct a neostriatului este mediati de GABA si substanta P. Calea inhibitorie de la nucleul output Ia talamus este mediaté GABA. Cand celulele talamice sunt eliberate de inhibijia tonicd apar migcirile. Acestea apar si cnd inputurile corticostriate exciti neuronii striatali, fapt care duce la dezinhibigia fazic& si la inhibarea celulelor inhibitorii din nucleul output al ganglionilor bazali. Activarea neuronilor talamocorticali faciliteazi migcirile prin excitarea ariilor premotorie si motorie suplimentar’, care duce la activarea proiectiilor cortexului motor citre trunchiul cerebral si maduva spinarii. Calea indirect a ganglionilor bazali opereaza diferit. Excitagia corticospin 1 duce la inhibijia segmentului extern al pallidumului mediat de GABA si enkefalin si la dezinhibifia nucleului subtalamic, mediat de GABA, care la randul sdu exciti nucleul output mediat de glutamat. Acestea inhib’ talamusul si diminueaz& excitatea ariei motorii suplimentare (Alexander si Crutcher, 1990; De Long, 1990). Proiectia dopaminergic de la substanja neagri are numeroase efecte asupra neuronilor neostriatului. Astfel, dopamina excit& calea direct& si neuronii striali care trimit proiecfii GABA si cu substanta P c&tre nucleul output. fn contrast, dopamina inhibi calea indirect’ si neuronii striatului care trimit proiectii GABA si cu enkefalin c&tre segmentul extern al pallidumului. Datoriti acestui fapt, calea direct’ faciliteazi migcirile prin excitarea ariei motorii suplimentare, in timp ce calea indirect& are un efect opus, dopamina pirdnd a facilita migcarea prin actiunea sa asupra ambelor ci. Aceste doua ci se contrabalanseazi una pe alta. Activarea striatului poate avea efecte opuse asupra nucleului output (si astfel asupra talamusului gi a cortexului). Tulburarea activitiii diferitelor portiuni ale acestor doug cai interconectate, determin aparifia unei degenerari a metabolismului transmifitorului (maladia Parkinson) sau producerea unei leziuni, (hemibalism) ce duce la disruperea balangei respective. Dupi locul disrupfiei, tulburarea poate provoca miscéri involuntare sau afectatrea miscarilor, manifestat4 prin akinezie (lipsa misc&rilor ), bradikinezie Cincetinirea migcirilor) sau mers cu picioarele tarate ca in maladia Parkinson (Albin si colab., 1989; Yurec gi Sladek, 1990).Anatomia functional a sistemului nervos 41 paralizia supranuclear& progresiva si pierderea neuronilor corticali sau disruptia activitifii cognitive a circuitelor orbitofrontal lateral si prefrontal dorso-lateral din maladia Huntington. Apoi, nuleii bazali primesc inputuri si trimit proiectii corticale pé*calea talamusului. Aproape toate conexiunile aferente ganglionilor bazali se termina in neostriat (nucleul caudat si putamen). Neostriatul primeste inputuri de la cortexul cerebral si de la nucleii intralaminari ai talamusului. Cel mai important input, proiectia corticostriaté, provine din cortexul cerebral. Aceasti cale confine fibre din intregul cortex cerebral (ariile motorii, senzorial4, asociativa si limbic’). Aceste proiectii au 0 organizare topograficd specifica, astfel incét unele arii corticale se proiecteaza in diferite piri ale neostriatului si au funcfii comportamen- tale specifice (Alexander si Crutcher, 1990; Di Figlia, 1990; Landau, 1990). De exemplu, putamenul este legat de controlul motor, caudatul este implicat in controlul migcirilor oculare si al unor funcii cognitive, iar striatul ventral este in relajie cu functiile limbice. Inputurile neostriatului de la nucleii intralaminari ai talamusului au si ei 0 organizare topograficd. Inputurile provenite de la nucleul centromedian se termini in putamen. Nucleul centromedian primeste la randul sau inputuri de la cortexul motor, care influenjeazi astfel ganglionii bazali. Datorité afectirii cortexului si c&ilor amintite, legitura dintre deficitele cognitive si atingerea ganglionilor bazali ramane ipotetic’. Leziunile limitate ale nucleului caudat, care provoaca tulburiri comportam- netale Ia maimugé (Oberg si Divac, 1975), analoge celor observate dup lezarea direct& a cortexului prefrontal, se datoreaz afectirii conexiunilor acestuia cu ariile asociative frontale. Au fost presupuse cinci bucle independent, paralele si recurente, fiecare interconectand arii specifice ale cortexului prefrontal cu subregiuni restranse gi bine definite ale ganglionilor bazali. Rolul functional al acestor circuite este destul de bine stabilit pentru buclele motorii si oculomotorii, dar ramane in parte nedeterminat pentru alte bucle desemnate numai prin proiectiile lor frontale: dorso- lateral’, orbito-frontala, cingular anterioari (Pillon si colab., 1996). Aceste bucle imervin, probabil, in procesele cognitive, comportamentale si motivafionale complexe (Dubois si colab., 1994). Dupi opinia autorilor circuitul dorso-lateral ar fi implicat in planificarea si flexibilitatea comportamental&; disfuncjionarea sa ar perturba funcfiile executive, Circuitul orbito-frontal ar contribui la inhibarea interferenfelor si autonomiei personale; disfuncjionarea lui ar antrena activitati compulsive si o dezinhibitic. Circuitul cingular anterior ar interveni in motivarea si inifierea comportamentului; disfuncjionarea lui ar fi 1a originea pierderii autoacti- varii psihice (Dubois gi colab., 1994). Totusi, analiza find a consecinfelor comportamentale ale leziunii cortexului frontal arati un oarecare numir de diferente (Canavan si colab., 1989; Eslinger si colab., 1993). Deprte de a acjiona in mod serial, cortexul frontal si ganglionii bazali ar participa la un sistem parfial inchis de feedback prin intermediul buclelor recurente (Taylor si Saint-Cyr, 1992). Nuclei cenusii intervin direct in functile exclusive, in timp ce cortexul prefrontal constientizeaza si dirijeaz& aceste migciri cftre un scop anume.