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Apuntes sobre Angiografía Espinal.

Aníbal J. Morillo, MD, de fuentes diversas (Nelson, Setton, Berenstein, Morris,
Lylyk, Pile-Spellman, Osborn, Díaz, Lasjaunias, etc...)
Estos apuntes son una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada o no
con la radiología y ciencias afines o disímiles. Los apuntes están basados en referencias bibliográficas, conferencias,
esquemas o experiencia personal. Aunque se han hecho esfuerzos para dar un adecuado reconocimiento a las
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La ciencia está en permanente evolución. La lectura de estos apuntes debe ser crítica y complementada con otras
fuentes. El autor no se hace responsable por el contenido o veracidad de esta información o por las consecuencias
derivadas de conductas o decisiones tomadas con base en estos apuntes.

El eje espinal adquiere su sistema vascular durante las primeras semanas del
desarrollo embrionario. Con la formación de 31 somitas, cada uno recibe un par
de arterias de la aorta, que van a irrigar los tejidos de cada metámera. El
crecimiento diferencial de la médula y la estructura ósea que la rodea da como
resultado una orientación oblicua de las raíces espinales, distribución que es
similar para las arterias radiculares.
En la región cervical hay tres sistemas dominantes que participan de manera
independiente o conjunta en la irrigación vertebral, muscular y medular:

Arteria cervical ascendente.
Arteria vertebral.
Arteria cervical profunda.

Arteria cervical ascendente Arteria vertebral
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En la región torácica, los pedículos vasculares se originan de las arterias
intercostales, casi siempre de forma independiente para las mitades derecha e
izquierda.

intercostal superior izq.

Rama torácica media der. Cervical profunda

En el segmento torácico superior, un mismo pedículo puede nutrir varios
segmentos intercostales.
En la región lumbar, la distribución es similar, con ramas para cada segmento
vertebral. Con mayor frecuencia que en el segmento torácico, se presentan
troncos centrales que dan origen a las arterias lumbares de ambos lados.
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Tronco central lumbar L2 Ramas de a.vertebral

En la región sacra, hay arterias sacras pares
que se originan, la mayoría de las veces, de
las arterias ilíacas internas. De la aorta distal
se forma la arteria sacra media.
En cada segmento, se pueden identificar tres
territorios vasculares:
Ramas perforantes finas: originadas de las
arterias lumbares o intercostales, para el
aspecto anterolateral de cada cuerpo
vertebral.
División ventral de la arteria dorsoespinal: para
las estructuras del canal espinal. Una arcada
anterior, localizada por debajo del ligamento longitudinal posterior irriga la mitad
posterior de cada cuerpo
vertebral. Hacia atrás, hay ramas
en el espacio epidural para el
aspecto anterior de las láminas y
parte de las apófisis espinosas.
Tronco principal dorsoespinal:
pasa hacia atrás por debajo de la
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apófisis transversa correspondiente y por la superficie externa de la lámina,
forma un plexo alrededor de la apófisis espinosa y da ramas medias y laterales
paraespinales. Cada arteria segmentaria da ramas musculares laterales, que
dan lugar a las arterias intercostales y cursan por debajo de cada costilla.
Entre las arterias segmentarias hay dos grupos de anastomosis intra y
extraespinales:
Entre niveles vertebrales adyacentes, en eje longitudinal.
En eje transverso, cruzando la línea media.
En el canal espinal, estas anastomosis
transversas forman un anillo extradural, del
cual se originan ramas adicionales para el
anillo óseo y durales. Los vasos que ingresan
al espacio epidural forman un plexo
hexagonal, una red retrocorporal colateral,
cuya rama ascendente irriga el aspecto posterior
de cada Su rama descendente se anastomosa de
manera longitudinal con la rama ascendente del
nivel vertebral inmediatamente inferior. Entre las
ramas extra espinales se forman anastomosis
longitudinales, divididas en grupos anterior,
anterolateral y pretransverso, este último para el
sistema nervioso simpático. La irrigación dural
tiene una distribución segmentaria bilateral,
originada en la división intraespinal ventral de cada arteria dorsoespinal. Irrigan
las vainas radiculares. En el agujero occipital se anastomosan con ramas
durales de la arteria faríngea ascendente. Los vasos meníngeos dorsales se
anastomosan también con ramas de las arterias vertebral y occipital, rara vez
con ramas de la arteria cerebelosa posterior e inferior.
La irrigación medular también se divide en tres grupos:
Arterias radiculares pequeñas, de casi cada segmento, para raíces y dura.
Radiculomedulares, cuando irrigan la médula espinal a través de la arteria
espinal anterior. De la arteria espinal anterior hay perforantes para los dos
tercios anteriores de la médula.
Radiculopiales, cuando contribuyen a la arteria espinal posterior.
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La arteria espinal anterior cursa por el surco anteromedial, recibe ramas de
varias de las radiculomedulares desde las arterias vertebral, cervical
ascendente, cervical profunda, intercostales y lumbares. Hay entre 6 y 10
arterias radiculomedulares, de localización impredecible. Las más importantes
son:
Arteria para el ensanchamiento cervical, originada de las vertebrales o
cervicales ascendentes, en C5 o C6, con contribución de las arterias
vertebrales distales, justo antes de la unión vertebrobasilar.
Arteria para el esnachamiento lumbar, radicular magna o de Adamkiewicz,
usualmente de una arteria intercostal izquierda entre T9 y T12.

Las arterias radiculares
que contribuyen a la
formación de la arteria
espinal anterior tienen
una configuración típica en
asa, que recuerda (a los
que tienen mucha
imaginación) un “gancho
de pelo”. Las arterias
espinales posteriores se
encuentran más laterales, forma de reconocerlas en la proyección frontal.
El drenaje venoso de la médula se divide también en TRES sistemas:
Intrínseco. Rara vez demostrado en angiografía. Incluye anastomosis
longitudinales, anteroposteriores y transversas, comunicado con el sistema
Extrínseco. Sistema sin válvulas, compuesto por ramas dorsales, ventrales y de
los surcos. Las venas más prominentes de este sistema son dos longitudinales,
una posterior y una ventral o media anterior. Se comunican con el sistema
extradural, también sin válvulas, pero el cruce dural actúa como válvula
funcional que evita el flujo retrógrado.
Extradural. La comunicación a través de las venas radiculares tiene un sistema
valvular funciona, no anatómico. Se forman dos venas vertebrales internas
principales, que conforman canales longitudinales interconectados adelante y
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atrás en el espacio epidural y drenan a venas paravertebrales a través de los
agujeros intervertebrales.

Aspectos técnicos de la angiografía espinal
Se utiliza para la identificación de pedículos vasculares, como procedimiento
prequirúrgico o antes de embolización. En algunos casos se usa como mapa
vascular antes de procedimientos quirúrgicos
vertebrales o paraespinales.
En caso de lesiones vasculares, es necesario
determinar su localización e irrigación de
manera detallada, incluyendo todas las ramas
que la nutren y su drenaje venoso, además de
la evaluación de la anatomía vascular regional,
con especial interés en la demostración de las
arterias radiculares principales, la conformación
de las arterias espinales anteriores y posteriores
y su relación con los vasos que van a ser
tratados. En muchos centros se prefiere hacer el
estudio bajo anestesia general, pero es posible hacerlo con
neuroleptoanestesia, especialmente si no se va a hacer completa, sino de un
segmento específico en un paciente colaborador. En algunos casos se prevé
la necesidad de evaluar respuestas sensoriales o motoras durante un
procedimiento de embolización, razón para preferir la neuroleptoanestesia,
pues la necesidad de despertar al paciente para estas evaluaciones puede
requerir de varias personas para inmovilizar al paciente.
La idea de la anestesia general es tener control absoluto de los movimientos
del paciente, incluyendo la posibilidad de apnea controlada durante las
adquisiciones angiográficas. Por tratarse de un estudio que puede ser muy
prolongado, la anestesia general evita los movimientos por cansancio del
paciente y permite la delimitación adecuada de las ramas espinales, que
pueden ser filiformes. La preferencia por el uso de anestesia general implica
una evaluación preanestésica y un ayuno de por lo menos 12 horas.
La angiografía por sustracción digital de alta resolución es imperativa, por
tratarse de ramas tan pequeñas, que difícilmente son visualizadas junto con las
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estructuras óseas. Algunos sugieren el uso de “preparación” del tubo digestivo,
para evitar movimientos peristálticos que dificulten la visualización de las
ramas, usando glucagón e incluso con la aspiración gástrica previa al inicio del
procedimiento.
Es indispensable contar con estudios previos para planear el procedimiento. El
conocimiento de la anatomía vertebral, la enumeración de las vértebras y la
localización de lesiones antes de iniciar el procedimiento son algunas razones
obvias.
Algunos autores sugieren usar un aortograma para la identificación general de
los vasos intercostales y lumbares. Para este fin, se prefiere el uso de un
catéter cola de cerdo 5Fr, preferentemente localizado a la altura de T5, pero
obviamente ubicado de acuerdo al área de mayor interés. Se administra medio
de contraste sin diluir, una tasa de inyección lenta, que favorezca el depósito
declive del medio de contraste y permita una mejor visualización de los vasos
intercostales y lumbares, un volumen total de 30cc, a 8-10cc/seg. El uso de
maniobra de Valsalva ayuda a la opacificación de las arterias intercostales.
Después de esta angiografía para evaluación global, se hacen las inyecciones
selectivas necesarias, en muchos casos de todas las ramas. Es posible que en
muchos casos no sea necesario este consumo adicional de medio de
contraste, y resulta más práctico hacer las inyecciones selectivas, llevando un
adecuado registro de las mismas.
Las inyecciones selectivas se pueden hacer a 250 psi, con 4-5cc de medio de
contraste no iónico diluido a 2/3, a una velocidad de 2 cc/seg. (Una inyección
manual con jeringa de 10cc en catéter con diámetro interno 0.038 alcanza
5cc/seg). Por el calibre de los vasos, se espera un bajo flujo y se requiere
bastante tiempo para demostrar la fase venosa, que puede registrarse con una
serie angiográfica adquirida en apnea con la siguiente frecuencia: 2 x 3, 1 x 10,
0.5 x 10. Esto traduce: 2 imágenes por segundo durante 3 segundos, una por
segundo durante 10 segundos y una cada segundo de por medio (un segundo
sí y el otro no) por otros 10 segundos, para un total de 21 imágenes en 23
segundos (haga la cuenta).
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La angiografía espinal es un procedimiento largo y complejo, que requiere de la
concentración y la participación de un equipo de personas. Una de las primeras
tareas es la identificación de los cuerpos vertebrales, especialmente en
referencia a la presencia de costillas, para que su enumeración sea consistente
durante todo el procedimiento, y coherente con los hallazgos de los estudios
previos. Pearse Morris ha sugerido iniciar el informe con la descripción de
cuántas vértebras con costillas existen, y cómo serán llamadas a lo largo del
reporte del estudio. La posición para el estudio angiográfico diagnóstico es la
anteroposterior. Esto puede implicar la rotación del tubo, para que en cada
segmento examinado, la apófisis espinosa correspondiente quede en el centro,
a una distancia simétrica entre los respectivos pedículos. La necesidad de
inyectar más de 30 vasos hace imperativo el control de la dosis de medio de
contraste. Hay que tener consideraciones especiales de hidratación y
nefroprotección en los casos en que aplique, junto con un seguimiento de la
excreción urinaria después del procedimiento. La dosis total de medio de
contraste puede ser un motivo para obviar la inyección previa en la aorta
torácica.
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Un estudio angiográfico completo incluye la inyección de cada lado de las
siguientes arterias:
Vertebral
Carótida externa
Tronco tirocervical
Tronco costocervical
Arteria intercostal superior
Arteria intercostal suprema (T2-T4)
Arterias segmentarias torácicas (T2- T12)
Arterias segmentarias lumbares (L1- L3 – o L4 cuando existe)
Arteria sacra media
Arterias sacras laterales (rama de arterias ilíacas internas)

Es decir, que una angiografía espinal total corresponde a ¡unas 32 a 35
angiografías o inyecciones! Lo ideal es hacer una inyección selectiva de cada
vaso, de una manera ordenada, secuencial y sistemática. Es recomendable
tener una hoja de trabajo para el(la) tecnólogo(a) que asiste al procedimiento,
donde puede anotar el número de la serie angiográfica que corresponde a cada
inyección. A manera de tabla, se van anotando las series que corresponden a
cada vaso y cada lado, para poder identificarlas en los registros fotográficos y
para ayudar a que no se repitan u obvien vasos. Un modelo de esta tabla se
adjunta al final. La idea es que el radiólogo cateteriza una a una las arterias,
pero no necesariamente lo hace en orden. Cada vez que su catéter entre a un
pedículo que corresponda a los de la angiografía espinal, sin importar el orden,
le indica a su tecnóloga(o) el vaso seleccionado, para que al final pueda
identificar qué serie corresponde a cuál vaso. Los registros fotográficos pueden
incluir, para cada vaso, tres imágenes, debidamente identificadas: una en fase
arterial temprana, una tardía y una nativa, para visualizar las estructuras óseas
relevantes. Estos registros reproducen el campo de visión de cada adquisición,
que suele incluir 3 o 4 cuerpos vertebrales. En caso de anormalidades, se
pueden hacer inyecciones adicionales, en proyecciones frontales u oblicuas o
con diferente magnificación. Como en cualquier caso de fístulas
arteriovenosas, la velocidad de adquisición de imágenes puede ajustarse a la
velocidad del flujo vascular.
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Se adquieren fases tempranas y tardías. Es útil dejar en la pantalla de memoria
una fase arterial temprana, con imagen nativa (sin sustracción digital). Con esta
imagen en la memoria, se puede guiar la cateterización del siguiente nivel,
evitando repetir inyecciones.
Se pueden utilizar diversos tipos de catéteres para el estudio espinal completo.
Los catéteres angiográficos usados comúnmente en neuroangiografía
(Berenstein, Hilal, Hinck, Simmons) se usan también en la angiografía espinal.
Para algunas ramas inferiores se pueden usar catéteres viscerales (C1, C2,
C3).
El catéter de Mikaelsson está diseñado
específicamente para la angiografía espinal, y
permite la cateterización de la mayoría de las ramas
de la aorta para este estudio. Los que tienen punta
dirigida en sentido inferior (HS1, MIK) son más útiles
para las ramas de la aorta inferior, mientras que los
que tienen punta dirigida hacia arriba (H1, H1H, Ber)
Catéter Mikaelsson
son más útiles para las ramas más superiores y las arterias vertebrales y del
cuello. La selección del catéter también de pende de la amplitud del segmento
aórtico examinado, pues en las aortas de menor tamaño no es fácil o adecuado
manipular un catéter con curvas complejas.
Un adminículo indispensable para la angiografía espinal es un adaptador
rotacional, con el que se puede hacer una conexión cerrada con el inyector,
permitiendo la inyección manual y la manipulación del catéter durante todo el
procedimiento, sin preocuparse por la presencia de burbujas, las cuales son
eliminadas en la primera purga del sistema. Este rotador, comúnmente de
plástico azul, se conecta directamente al catéter seleccionado (de acuerdo a la
anatomía del paciente y al gusto o experiencia del intervencionista, siempre
tener en cuenta el Mikaelsson), con una llave de tres vías se puede conectar a
una jeringa con medio de contraste diluido para las inyecciones de prueba
requeridas durante la cateterización selectiva de cada rama, y la otra vía al
inyector mecánico a través de una extensión. En caso de no tener un
adaptador de estos, la llave de tres vías de la casa Braun® , cuyas manijas son
azul índigo, es una buena alternativa, pues tiene un sistema de rotación libre en
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el acople o empate con rosca (Luer Lock) para el catéter. La baja presión
usada con el inyector implica que este tipo de llave (o cualquiera que permita la
libre rotación del catéter) suele ser suficiente. Luego de verificar la posición del
catéter, se abre la llave para que la inyección se haga con el inyector
mecánico, aunque algunas ramas de difícil cateterización se pueden inyectar
manualmente. Hay que evitar movimientos del catéter en su porción externa,
fijándolo manualmente o con el uso de campos o compresas que eviten su
desplazamiento durante las inyecciones.
Una forma de evitar la salida del catéter durante la inyección, es el uso de
incremento lineal (llamado lineal rise en muchos inyectores mecánicos), es
decir, un pequeño retardo en la inyección, que se hace rápidamente progresiva
hasta alcanzar la tasa requerida. Esto evita que se alcance de inmediato la tasa
de inyección seleccionada, lo cual podría hacer que el catéter se salga de
posición. Para los vasos cervicales el incremento se puede hacer en 0.2
segundos, para los intercostales y lumbares en 0.5 sec.
Para las ramas más reacias a la cateterización selectiva, se pueden necesitar
técnicas de microguías y microcatéteres.
Si todo el personal involucrado conoce los aspectos básicos de la angiografía
espinal, se puede pasar de un procedimiento largo, tedioso y de alto riesgo, a
un procedimiento eficiente, completo, exitoso y de menor riesgo para el
paciente.
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Fundación Santa Fe de Bogotá - Departamento de Imágenes Diagnósticas
Registro de Secuencias Angiográficas

Angiografía Espinal

Nombre:
No: Fecha:

Arteria DER IZQ Observaciones
Carótida común
Carótida interna
Carótida externa
Tronco braquiocefálico
Subclavia
Vertebral
Tronco tirocervical
Cervical ascendente
Tronco costocervical
Intercostal superior
Intercostal suprema
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
Ilíaca interna
Sacra lateral
Sacra media
OTROS: