ANEXA 1 Către Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti Subsemnatul(a) ___________________________________________________, CNP ___________________, domiciliat(ă) n localitatea ________________________, str

! _____________________________________, nr! ________, bl! _______, sc! _______, et! _______, ap!_____, sector"#ude$ _____, solicit eliberarea unei ade%erin$e din care să re&ulte că sunt asigurat(ă) CAS'( n calitate de (bi)a$i po&i$ia corespun&ătoare)*
Salariat " Persoană cu %enit asimilat salariilor+ Persoană )i&ică autori&ată (PFA) " Persoană )ără %enituri (PFV)+ Pensionar+ Persoană care reali&ea&ă venituri din agricultură şi / sau silviculură+ Persoană care ob$ine %enituri din cedarea folosinţei bunurilor+ Persoană care ob$ine %enituri din dividende+ Persoană care ob$ine %enituri din dobânzi+ Persoană care ob$ine %enituri din dre turi de ro rietate intelectuală+ Asigurat )ără plata contribu$iei con)orm Art! ,1- din .gea /0",112* !lev / Student cu %3rsta cuprinsă ntre 14 şi ,2 de ani+ 53năr cu %3rsta cuprinsă ntre 14 şi ,2 de ani care rovine din siste"ul de rotecţia co ilului+ Sot, so$ie sau părinte a)lat n ntre$inerea unei persoane asigurate ( coasigurat)+ Persoană cu #andica + Personal "ona#al+ (olna% cu o a)ec$iune inclusă n rogra"ele naţionale de sănătate+ 6emeie $nsărcinată sau lăuză+ Persoană care se a)la n concediu entru creşterea co ilului p3nă la mplinirea %3rstei de , ani+ 7omer+ Persoană care )ace parte dintr8o )amilie care are dreptul la a%utor social con)orm .egii 9128 ,111+ Persoană care se a)lă n e:ecutarea unei ede se rivate de libertate sau arest reventiv+ Persoană ale cărei drepturi sunt stabilite prin ;ecretul8.ege 114 " 1//1+ Persoană ale cărei drepturi sunt stabilite prin ;ecretul8.ege 14/ " ,111+ Persoană ale cărei drepturi sunt stabilite prin ;ecretul8.ege 99 " 1//9+ Persoană ale cărei drepturi sunt stabilite prin ;ecretul8.ege -1/ " ,11,+ M&'(V)* P!+',) CA,! S! S&*(C('A A-!V!,(+'A. 'edic de )amilie+ 6ormular european+ 'edic dentist+ Card european+ 'edic specialist+ Autoritatea pentru străini+ <ngri#iri la domiciliu+ Spital =rte&e " prote&e+ ;ata internării* ___________________ Comisii terapeutice+ Altele! ;epun ane:at documente con)orm .egii /0",112, n ba&a =rdinului 21>",11>, cu modi)icarile şi completările ulterioare! ;oresc ca ade%erin$a să mi )ie transmisă prin poştă ;A"N? sau să o ridic personal ;A"N?! ;ata* Semnătura* Număr de tele)on*

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful