You are on page 1of 37

BOLNININE OKUBE

asist. mag. ohar retnik Tjaa dr.med specialistka mikrobiologije


ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij 1

Definicija

Bolninine okube so okube, ki so v neposredni vzroni

zvezi z izpostavljenostjo pri postopku diagnostike, zdravljenja, zdravstvene nege, rehabilitacije ali pri drugih postopkih v zdravstveni dejavnosti (Zakon o nalezljivih boleznih).
Natanna

merila za postavitev diagnoze vsake vrste bolninine okube je izdelal Center za nalezljive bolezni v Atlanti (CDC)

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

Cilji sistema za obvladovanje in prepreevanje bolnininih okub


zaita bolnika zaita osebja, obiskovalcev in drugih oseb, ki so prisotne v bolnininem okolju dosei prva dva cilja na strokovno racionalen nain

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

Pomen bolnininih okub

3 milijone primerov letno v EU 50 000 smrti zaradi BO letno v EU 44 000 od 98 000 smrti zaradi napak v zdravljenju v ZDA (17 29 milijard dolarjev strokov letno) vsak deseti bolnik utrpi BO prioritetna naloga WHO na podroju varnosti pacienta
ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij 4

Lastnosti kakovostne zdravstvene storitve


JE VARNA ki prepreuje zdravstveno kodo za pacienta KAKOVOSTNA, KO Pomeni dosledno ustvarjanje izidov zdravljenja, ki so primerljivi s standardi ali najboljimi praksami ob upotevanju nael kakovosti:
USPENOST VARNOST PRAVOASNOST UINKOVITOST ENAKOST OSREDOTOENOST NA PACIENTE
ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij 5

Kljuni dokumenti
Luksemburka deklaracija o varnosti bolnika Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu Priporoilo odbora ministrov dravam lanicam o ravnanju z varnostjo pacientov in prepreevanju neelenih dogodkov v zdravstvu SZO projekt World alliance for patient safety Evropska komisija Predlog strategije za izboljevanje bolnikove varnosti

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

Lastnosti kakovostne zdravstvene storitve


JE VARNA ki prepreuje zdravstveno kodo za pacienta KAKOVOSTNA, KO Pomeni dosledno ustvarjanje izidov zdravljenja, ki so primerljivi s standardi ali najboljimi praksami ob upotevanju nael kakovosti:
USPENOST VARNOST PRAVOASNOST UINKOVITOST ENAKOST OSREDOTOENOST NA PACIENTE
ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij 7

Kdaj smo uspeni? pomen trendov analiza izidov oskrbe uinkovito ukrepanje

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

Stroki in prihranki na podroju prepreevanja bolnininih okub


stroki:
nabave novega produkta( tudi opravljena mikrobioloka storitev) uvajanja in uporabe novega produkta asa, ki ga porabi osebje za te naloge izobraevanja osebja

prihranki:
stroki:
diagnosticiranja in zdravljenja bolninine okube podaljane lealne dobe odsotnosti z dela dolgorone okvare zdravja in celo smrti

posledice, ki jim ni mogoe doloiti denarne vrednosti:


bolnikovo nezadovoljstvo izguba ugleda etine dileme pravna plat
9

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

Pomen okub povezanih s katetri

BOLNIKI Z OKUBO SMRTNOST PRIPISLJIVA SMRTNOST TRAJANJE HOSPITALIZACIJE (vsi bolniki) TRAJANJE HOSPITALIZACIJE (le preiveli) STROKI ZDRAVLJENJA (vsi bolniki) STROKI ZDRAVLJENJA (le preiveli) 50% 35% 40 DNI 70 DNI 7,8 mio$ (33000 $ za bolnika) 3,6 mio $ (87000 $ za bolnika)

KONTROLNA SKUPINA 15%

26 DNI 23 DNI 4,9 mio $ 1,9 mio $

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

10

Sistem nadzora
Sistem nadzora nad bolnininimi okubami vkljuuje:
Potrebne

strokovnjake, ki so organizirani kot komisija za prepreevanje bolnininih okub. Izdelane in izvajane narte za prepreevanje bolnininih okub po skupinah. V boninicah, kjer se intenzivno ukvarjajo le z nekaj skupinami, so po pravilu neuspeni. Izdelane protokole za vse vrste izolacij in njihovo izvajanje. Posebej pomemben program za pravilno in dosledno izvajanje higiene rok.
ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij 11

Sistem nadzora
Nadzor nad: sterilizacijo ienjem in razkuevanjem negovalnimi postopki ravnanjem s perilom ravnanjem z odpadki preskrbo z neoporeno pitno vodo dializnimi vodami ravnanjem s predmeti za vekratno uporabo Ukrepe za zaito zdravstvenih delavcev pred okubami in pokodbami, kar vkljuuje: obasne preglede cepljenja razpololjivost osebnih zaitnih sredstev zagotavljanje tehnine varnosti protokol za ravnanje ob incidentu (pokodbe z ostrimi predmeti...) ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij 12

Sistem nadzora

Nain zbiranaja in obdelave epidemiolokih podatkov. Dogovorjen nain obveanja in ukrepanja ob epidemijah

bolnininih okub.
Stalno izobraevanje vseh zdravstvenih delavcev.

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

13

Doslednost zdravstvenih delavcev pri higieni rok


25,7 83,2% 8 IE, Nemija, 2001 z izboljanjem razmerja sestre/bolnik se stanje ni izboljalo ali se je celo poslabalo 44,2 % (48 % po ukrepih) 4 IE, Rusija, 2003 23,1 % (64,5 % po ukrepih) 2 IE, Argentina, 2005 47% (80% po izvedenih ukrepih) 3 IE, ZDA 2006 30 40 % 5 IE, Berlin, 2006
ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij 14

Odgovornost posameznika za higieno rok


System failure versus personal accountability the case for clean hands (N Engl J Med, julij 2006)
When a doctor or nurse can reduce the spread of antibioticresistant bacteria by practicing simple hand hygiene, accountability should matter. True, the hospital and its leaders are accountable for establishing a system in which caregivers have the knowledge, competence, time, and tools to practice perfect hygiene. But each caregiver has the duty to perform hand hygiene perfectly and every time. When this widely accepted, straightforward standard of care is violated, we can not continue to blame the system.

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

15

RAZSOJ MRSA V BOLNINICI

TEVILO MRSA POZITIVNIH BOLNIKOV V OSKRBNIH USTANOVAH

TEVILO MRSA POZITIVNIH BOLNIKOV V BOLNINICI

TEVILO MRSA POZITIVNIH BOLNIKOV V DOMAEM OKOLJU

RAZVOJ METICILINSKE REZISTENCE V POPULACIJI

RAZSOJ MRSA V DOMAEM OKOLJU

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

16

Povzroitelji

Bolninine okube povzroajo: bakterije virusi glive paraziti


Pojavljanje povzroiteljev je potrebno spremljati v vsaki bolninici s

pomojo rednih poroil mikrobiolokega laboratorija o pogostosti izolacije iz klininih vzorcev in po potrebi iz nadzornih kultur

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

17

Bakterije

Povzroitelji, ki v svetu in pri nas predstavljajo najveji epidemioloki problem so:

proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus-MRSA (endemski tudi pri nas) proti vankomicinu odporni enterokoki-VRE (pri nas izolirani sporadino) enterobakterije, ki izloajo irokospektralne -laktamaze (ESBL pozitivne); najpogosteje jih odkrijemo pri K. pneumoniae in E. coli (relativno pogoste tudi pri nas) vekratno odporne po gramu negativne nefermentativne bakterije (P.aeruginosa, A. baumannii) pnevmokoki z zmanjano obutljivostjo za ali odporni proti penicilinu (prisotni tudi pri nas) S. aureus z zmanjano obutljivostjo za vankomicin- VISA (pri nas e ni bil izoliran?)

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

18

Stranski uinki ukrepov za prepreevanje razsoja MRSA


pri zaposlenih vnetja koe in alergije stranski uinki dekolonizacijskih postopkov izloanje iz dela pri bolnikih huda zaskrbljenost padec morale slabi potek rehabilitacije zapleti zaradi podaljane lealne dobe pri svojcih strah in zaskrbljenost zaradi pomanjkljivih ali celo napanih informacij

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

19

Vloga mikrobiolokega laboratorija

odkrivanje nosilcev vekratno odpornih mikroorganizmov hitra in zanesljiva diagnostika zaznavanje morebitnih epidemij sodelovanje pri raziskavi in obvladovanju epidemije redno statistino poroanje

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

20

Pomen odkrivanja nosilcev vekratno odpornih bakterij


pravoasen zaetek izvajanja ukrepov za obvladovanje irjenja vekratno odpornih bakterij pomo pri epidemioloki raziskavi s sledenjem stanja le s pomojo klininih vzorcev izgubimo 20-30% nosilcev (MRSA) stalna povratna informacija

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

21

TEKOE GOJIE 24h

TRDNO GOJIE 24h

MOTNO TEKOE GOJIE

24h KULTURA 24h

IDENTIFIKACIJA IN DOLOANJE OBUTLJIVOSTI: -aglutinacijski testi -testi hibridizacije -avtomatizirani sistemi ISTI DAN KOT KULTURA

KLASINA IDENTIFIKACIJA IN ANTIBIOGRAM

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

22

Rast pandeminih klonov na MSA4

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

23

Gramnegativni nefermentativni bacili

75% izolatov povzroajo 13% bolnininih okub predstavljajo : Pseudomonas aeruginosa 80% nosilcev odkrijemo s pomojo brisa rektuma 4-58% dele nosilcev Acinetobacter baumannii je znailni povzroitelj bolnininih okub seil, dihal, ran Stenotrophomonas maltophilia

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

24

Prevalenca bolnininih okub v Sloveniji


Nacionalna prena raziskava iz leta 2001
enodnevna zajela 6695 bolnikov 4,6% dele bolnikov z BO
1,2% okube urinarnega trakta 1,0% pljunice 0,7% okube kirurkih ran 0,3% sepsa

26,9% dele bolnikov z BO v intenzivnih enotah 55,8% BO z dokazanim povzroiteljem


18,2% S. aureus 10,2% E. coli

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

25

Prevalenca MRSA v Sloveniji

KC
18% dele izolatov v letu 2000 13,6% dele izolatov v 2002
izolati iz nadzornih kunin niso vteti

0,68 novih pozitivnih bolnikov na 100 sprejemov v drugem polletju 1999 0,60 novih pozitivnih bolnikov na 100 sprejemov v prvem polletju 2000 35,0 do 74,1% delei MRSA v intenzivnih enotah KC v 1999 11,4 do 43,7% delei MRSA v intenzivnih enotah KC v 2001

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

26

Prevalenca MRSA v Sloveniji

dele MRSA iz hemokultur


EDINA DRAVA V PROJEKTU EARSS, KI BELEI STATISTINO POMEMBEN PADEC DELEA MRSA! 21,4% v 2000 13,1% v prvi polovici 2003
9 do 13% dele v razlinih slovenskih bolninicah

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

27

Delei prevladujoih rezistotipov po letih

Dele rezistotipov I, III, VI in XXII med izolati iz hemokultur po letih


120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 1993 1994 1995 1996 1997 leto 1998 1999 2000 2001 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0

najveji delei rezistotipa I


90,0 % v letu 2001 med neinvazivnimi izolati 100 % v letu 2000 med izolati iz hemokultur

I
III
VI
XXII

d e le v %

najveji delei rezistotipa III


60,0 % v letu 1997 med neinvazivnimi izolati 100 % v letu 1995 med izolati iz hemokultur

Delei rezistotipov I, III, VI in XXII med izolati v kontrolnih skupinah po letih


100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1993 1995 1997 leto 1999 2001 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
I
III
VI
XXII

najveji delei rezistotipa VI


50,0 % v letu 1993 med neinvazivnimi izolati med izolati iz hemokultur se ni pojavil

dele v %

najveji delei rezistotipa XXII


23,3 % v letu 1993 med neinvazivnimi izolati 40,0 % v letu 1994 med izolati iz hemokultur

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

28

tevilo MRSA pozitivnih bolnikov vSBC


300 250
tevilo bolnikov

200 150 100 50 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 leto
tevilo MRSA poz. bolnikov

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

29

ESBL+ bolniki - vsi poiljatelji 2000 - 2006


30

25

20 tevilo bolnikov

15

10

0
7 9 11 9 11 9 11 9 11 9 11 9 11 9 11 3 1 1 3 5 7 3 5 7 1 3 5 7 1 3 5 7 1 3 5 7 1 5 7 1 3 5

me se c
vsi bolniki

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

30

Metode obvladovanja biolokih kontaminacij - tveganj


Uporaba standarda ISO 14698 HACCP (hazard analysis and critical control point) FMEA (failure mode and effect anlysis)

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

31

PFGE
umeritev gostote bakterijske kulture vklapljanje bakterijske kulture v agarozo z nizkim taliem liza celine stene in proteoliza restrikcija s Xba I., ki prepozna zaporedje T/CTAGA; pri Salmonella spp. dobimo 10-20 fragmentov velikosti 10-700 kbp elektroforeza (CHEF-DR III, Bio-Rad Laboratories) obarvanje z Et-Br zajetje slike (Gel Doc, Bio-Rad Laboratories) analiza slike in oblikovanje dendrograma (Gel Compar II)

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

32

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

33

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

34

MRSA

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

35

Klebsiella pneumoniae

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

36

Zakljuek

Ker bolninine okube ogroajo bolnikovo zdravje in ivljenje (smrtnost bolninine pljunice povzroene s Pseudomonas aeruginosa je do 70%) ter dramatino poveujejo stroke zdravljenja, osveene drave v njihovo prepreevanje vlagajo vse ve sredstev in znanja. Ni dopustno arbitrarno doloiti, kateri je najviji e sprejemljivi dele bolnininih okub. Najniji dele, ki smo ga sposobni dosei, je namre odvisen od materialnih pogojev dela, ustreznega tevila zaposlenih ter osveenosti in znanja vseh zdravstvenih delavcev

ZZV Celje Mikrobioloki laboratorij

37