You are on page 1of 11

Enzimologie clinica.

Biomarkeri enzimatici
Obiective: 1. Cunoasterea tehnicilor de masurare a activitatii enzimatice si utilitatea acestora in diagnostic. 2. Cunoastrea distributiei izoenzimelor la nivelul organelor si tesuturilor 3. Discutii legate de utilizarea markerilor enzimatici in diagnosticul infarctului miocardic si al afectiunilor hepatice. Introducere Enzimele sunt proteine simple sau complexe ce catalizeaza in mod specific reactiile biochimice ce se desfasoara in organism. Ele se gasesc distribuite in toate organele si tesuturile si sunt eliberate in cantitate mare in ser cel mai frecvent ca urmare a unei leziuni celulare. Exceptie fac enzimele caracteristice plasmei si anume, cele implicate in coagulare, ceruloplasmina, pseudocolinesteraza, acestea fiind prezente in plasma in concentratii semnificative. Enzimologia clinica se bazeaza pe masurarea activitatii enzimatice in probele biologice, activitate ce va fi crescuta peste limitele normale de referinta atunci cand un anumit tesut este lezat, reprezentand astfel un indicator al unei afectiuni. n biomarker reprezinta o molecula biologica a carei concentratie in sange se schimba ca raspuns la o boala specifica sau poate functiona ca mesager biologic. !stazi sunt valabili o serie e biomarkeri ce se pot determina atat la nivelul sangelui cat si la nivel tisular si celular. !ceste biomolecule nu sunt numai enzimem ci pot fi proteine, molecule de semnalizare celulara, compusi intermediari ai diferitelor cai metabolice etc. "iomarkerii sunt utilizati in clinica nu numai in scopul stabilirii unui diagnostic, dar si in vederea monitorizarii terapiei, evolutiei bolii si in stabilirea unui prognostic. Masurarea activitatii enzimatice !ctivitatea unei enzime este reprezentata de cantitatea de produs de reactie ce se formeaza pe unitatea de timp. !ctivitatea unei enzime este direct proportionala cu concentratia enzimei. Deoarece enzimele sunt prezente in cantitati foarte mici in produsele biologice, ele sunt mult mai simplu de determinat masurand activitatea lor catalitica. Principiul general de determinare a activitatii unei enzime se bazeaza pe formarea unui produs de reactie colorat #reactie directa$, ca urmare a transformarii unui substrat intr%o reactie catalizata enzimatic. Daca din reactia catalizata enzimatic nu rezulta un compus colorat atunci se pot utiliza reactii cuplate care sa aiba drept rezultat formarea unui compus colorat #reactie indirecta$. Exista doua metode de determinare a activitatii enzimatice& 1. Metode de determinare cinetice cu timp fix de incubare (end point reaction) % in care reactia este oprita dupa un timp prestabilit si se masoara fotometric absorbanta produsului de reactie format, ca indicator al activitatii enzimatice. 2. Metode de determinare cinetice ' ce presupun continua monitorizare a ratei de reactie. !bsorbanta produsului format este masurata fotometric la intervale de

timp prestabilite #la intervale de 3( sau )( de secunde$. !cesta metoda permite efectuarea unui grafic linear al absorbantelor raportat la timpul determinarii, rata reactiei fiind reprezentata de panta curbei rezultate #slope$, grafic ce este utilizat in vederea controlului acuratetei masurarii, deviatii de la liniaritatea graficului fiind usor observate si corectate. *asurarea activitatii enzimatice este posibila datorita dezvoltarii spectrofotometrelor sensibile ce pot masura produsul de reactie ce absoarbe specific in domaniul ultraviolet la o anumita lungime de unda. *etoda ce sta la baza ma+oritatii determinarilor enzimatice in chimia clinica. alculul activitatii enzimatice !ctivitatea enzimatica se exprima in unitati de activitate. ,n trecut s%au folosit diferite unitati de exprimare a activitatii enzimatice #"odansk-, .olghemuth etc$, pentru a standardiza sistemul de raportare Enz-me Comission #EC$ au definit unitatea internationala (UI) ' ca fiind cantitatea de enzima ce catalizeaza reactia de transformare a 1/mol de substrat per minut in conditii specifice de temperatura, p0 etc. Concentratia enzimei este exprimata in UI/L Metode imunologice de determinare a concentratiei unei enzime Datorita prezentei enzimelor in concentratii foarte mici in probele biologice s%a simtit nevoia descoperirii unor teste care sa prezinte o specificitate mult mai mare decat cele de determinare a activitatii catalitice. *ulte dintre testele de laborator folosesc astazi metodele imunologice ce se bazeaza pe faptul ca enzimele sunt proteine la care se pot lega alte proteine sau molecule, acestea putand fi masurate ulterior. 1aloarea obtinuta reprezinta cantitatea de enzima prezenta in proba biologica testata. Enzimele pot fi folosite ca reactivi in determinari imunologice precum virusul imunodeficientei umane #0,1$, determinarea anticorpilor, antigenelor tumorale etc. Cele mai folosite enzime ca indicatori ai prezentei sau absentei unui analit sunt& peroxidaza #23D$, fosfataza alcalina #!42$. Enzimele ca reactivi in determinarea altor compusi 5iturile de determinare a unor compusi #colesterolul, lactatul, piruvatul etc$ contin sisteme enzimatice ce catalizeaza reactia de transformare a analitului intr%un produs de reactie, in functie de specificitatea enzimei #determinari enzimatice ale unui analit prezent in proba biologica$. Exemplu& determinarea lactatului foloseste lactatdehidrogenaza #4D0$ ca si reactiv pentru determinarea concentratiei analitului in proba biologica. Enzime cu semnificatie in diagnosticul clinic

!. Enzime musculare
1. Lactatdehidrogenza (LDH) este distribuita pe scara larga la nivelul organismului, fiind prezenta intr%un numar mare de celule si tesuturi.

Catalizeaza reactia reversibila de transformare a acidului piruvic in acid lactic cu a+utorul coenzimei 6!D0 #"icotinamid !denin #inucleotid, forma redusa$, reactie ce are loc cu schimb de protoni si electroni la nivel intracelular.
Lactat dehidrogenaza (LDH)

!cid piruvic > 6!D0> 0>

!cid lactic > 6!D>

$emnificatia %#& in diagnosticul clinic Datorita prezentei enzimei la nivelul diferitelor organe si tesuturi, numarul afectiunilor ce pot fi urmate de cresterea concentratiei serice a 4D0. 3 concentratie mare a 4D0 o gasim la nivelul celulei miocardice, ficatului, rinichiului, muschilor scheletici, eritrocitului. ,n cantitate mai mica se gaseste si la nivelul plamanului, limfocitelor, splinei si pancreasului. Cea mai mare concentratie a 4D0 se intalneste in anemia "iermer #deficit de vitamina "12$ si anemiile hemolitice, fapt ce se datoreaza concentratiei crescute la nivelul eritrocitelor si eliberarea in ser ca urmare a distructiei medulare a acestora. Datorita prezentei enzimei la nivelul limfocitelor, unele dintre leucemii se insotesc de o crestere a 4D0. Cel mai mare nivel se intalneste in leucemia limfoblastica acuta #datorita degradarii celulelor imature la nivelul maduvei$ #"ishop, 2(1($. Cresteri moderate ale concentratiei serice a 4D0 se intalnesc in afectiunile hepatice #sindroamele de hepatocitoliza$, in infarctul miocardic acut si in bolile muschilor scheletici. Datorita unui numar mare de afectiuni ce se insotesc de cresterea activitatii 4D0 totale la nivelul sangelui, acesta este considerata un marker cu specificitate redusa. 7epararea izoenzimelor LDH prin electroforeza ofera informatii cu o acuratete mai mare comparativ cu dozarea 4D0 total seric. Enzimele pot avea distributie diferita in organism, o anumita enzima ce se gaseste in toate tesuturile in concentratie mica, poate fi prezenta in concentratie mare intr%un anumit tesut. ,n contrast, un anumit tesut poate sa contina o enzima ce nu se gaseste in celelalte tesuturi. Enzimele pot fi prezenta sub diferite forme moleculare inrudite structural, numite izoenzime. ,zoenzimele sunt alcatuite din subunitati diferite ce se pot asocia cate doua sau mai multe alcatuind astfel molecula functionala. Izoenzime 4D01 #8$ 4D02 #8$ 4D03 #8$ 4D09 #8$ 4D0; #8$ Miocard Eritocite 'inic(i )( 3( ; 3 2 9( 3( 1; 1( ; 2: 39 21 11 ) Musc(i sc(eletici 3 9 : < =) )icat !fectiuni (.2 (.: 1 9 <9
,nfarct miocardic, anemie hemolitica !nemie megaloblastica Embolism pulmonar, pneumonie, limfocitoza, pancreatita acuta 4eziune hepatica sau inflamatie 4eziune a muschilor scheletici

7ubunitatea * #muscle$ 7ubunitatea 0 #0eart$


%#&* %#&+ %#&, %#&%#&.

,n serul persoanelor sanatoase izoforma ma+oritara este reprezentata de 4D02, urmata apoi de 4D01, 4D03, 4D09 si 4D0;. ,n afectiunile insotite de necroza cardiaca creste nivelul seric al 4D01 depasindu%l pe cel al 4D02, conditie numita pattern 4D0 inversat #4D01?4D02$. n pattern inversat se poate intalni si in serurile hemolizate, datorita slabei slae specificitati este un marker putin utilizat in diagnosticul afectiunilor cardiace. !naliza activitatii enzimatice a %#& Recomandari ale determinarii activitatii LDH& % diagnosticul retroactiv al infarctului miocardic, % diagnosticul anemiilor hemolitice, % monitorizarea terapiei cu citostatice in cancer, cresterea 4D0 semnificand rapiditatea proliferarii, succesul terapeutic este reprezentat de scaderea 4D0. Materialul iologic @ecoltarea sangelui venos se poate face fie dimineata pe nemancate, fie postprandial #dupa masa$ in vacutainer fara anticoagulant. !tapa preanalitica 7angele se centrifughaza si se separa serul de cheag cat mai repede posibil #in maxim 2 ore de la recoltare$, se lucreaza imediat sau in maxim 29h la temperatura camerei, fara a se stoca la frigider sau congelator. !/ 6u se lucreaza pe ser hemolizat. Eritrocitele contin o concentratie de 4D0 de 1(( de ori valoarea serica a acestei enzime, din acest motiv probele hemolizate nu sunt acceptate la analiza. Metoda de determinare 7e folosesc kituri de determinare a 4D0 atat pentru reactia de transformare a lactatului in piruvat #4 A 2$ cat si pentru reactia #2A4$, metoda este spectrofotometrica cinetica, ce masoara reducerea absorbantei 6!D la 6!D0 #sau invers$, rata de crestere a concentratiei 6!D0 #absorbantei la 39(nm$ este direct proportionala cu concentratia 4D0. "alori de referinta #1((%22; B4 la 3=CC$ >3=CC Bl "arbati 13; ' 22; Demei 13; ' 219 Copii #2 ' 1; ani$ 12( ' 3(( 6ou nascuti #9 ' 2( zile$ 22; ' )(( 1alorile 4D0 trebuie interpretate in functie de istoricul pacientului, de manifestarile clinice si de rezultatul celorlalte explorari. ,zoenzimele 4D0 se separa prin electroforeza in gel de agaroza sau membrane de acetat de celuloza si detectate fluorometric sau colorimetric. 2. Creatinkinaza (CK) Creatinkinaza este o enzima implicata in regenerarea !E2 in principal la nivelul celulelor musculare unde stocheaza !E2%ul sub forma de creatinfosfat. Creatina > !E2 F Creatinfosfat > !D2
0

$emnificatia 0 in diagnosticul clinic Creatinkinaza se gaseste in cantitate mare in tesuturi cu activitate intensa precum muschiul scheletic, miocardul si creierul si in mai mica masura in alte tesuturi. Datorita acestei distributii, cresteri ale concentratiei C5 in sange se coreleaza cu afectiuni cardiace si musculare #miozita, polimiozita, miastenia gravis, scleroza multipla$, fiind considerat un biomarker sensibil al infarctului miocardic acut si distrofiei musculare #tipul Duchenne$. 6ivel crescut al C5 este intalnit ocazional in afectiuni ale 76C, precum accidentele vasculare cerebrale, crizele epileptice, boli neurodegenerative. C5 citosolica este prezenta sub 3 izoforme ce se pot separa electroforetic si au distributie tisulara specifica. Izoenzime C5%""#8$ C5%*"#8$ C5%**#8$ Miocard 1 22 == reier 1(( ( ( 1ract Musc(i gastro2 sc(eletici intestinal <;%<) ( 1%2 3 3 <= !fectiuni
!fectiuni ale 76C #!1C, crize epileptice, hipertermie maligna$ ,nfarct miocardic, angina, ischemie miocardica, afectiuni cardiace inflamatorii "oli ale muschilor scheletici, distrofie musculara, polimiozita, activitate fizica intensa

0 MB

0 MM

0 BB

,zoenzimele C5 se separa prin electroforeza, cromatografie pe coloana schimbatoare de ioni, cateva metode imunologice.

Determinarea activitatii C#$spectrofotometrica cinetica% !re la baza reactia catalizata de C5 de transformare a creatinei in creatinfosfat, cuplata cu o reactie catalizata de un alt sistem enzimatic #0exokinazaBG)fosfatdehidrogenaza sau 2iruvatkinazaBlactatdehidrogenaza$ si se citeste absorbanta la 39(nm.

Determinarea C5 este recomandata in diagnosticul infarctului miocardic alaturi de alti markeri #4D0, troponina$ si al afectiunilor musculare. Materialul iologic 7e recolteaza sange venos in vacutainer fara anticoagulant, dupa centrifugare serul este stabil o saptamana la 9(C sau o luna la %2((C. 2acientul trebuie sa evite inainte de recoltare efortul fizic. 7erul hemolizat este o sursa unei false cresteri a C5 din acest motiv nu este acceptat la analiza. 1alorile de referinta depind de sex, masa musculara, activitatea fizica si metoda de analiza folosita. Ex. 1alorile C5 la barbati sunt mai mari comparativ cu femeile. C5%*" este in situatii fiziologice sub )8 din C5 totala.

B. Enzime (epatice
Cei mai utilizati markeri bioenzimatici in testarea functiei hepatice a pacientilor sunt transferazele si fosfataza alcalina. 1. Transferaze Din aceasta categorie fac parte aspartat aminotransferaza #!7EBG3E$, alanin aminotransferaza #!4EBG2E$ si H%glutamiltranspeptidaza #HGE$. As artat a!inotransferaza este o enzima ce realizeaza transferul gruparii amino #602$ de pe acidul aspartic pe un I%cetoacid, in prezenta piridoxalfosfatului #2!423, compus derivat de la vitamina ")$ ca si coenzima. @eactia catalizata de !7E este una dintre reactiile importante in metabolismul aminoacizilor.

'eactia catalizata de !$1 (333.virginia.edu)

$emnificatia in diagnostic tilitatea clinica a !7E este limitata la evaluarea functiei hepatice si afectiuni ale muschilor striati, cu o specificitate redusa putand fi folosita in diagnosticul infarctului miocardic acut #,*!$. !naliza activitatii enzimatice (spectrofotometrica cinetica) !re la baza principiul reactiilor cuplate folosind malatdehidrogenaza ca reactie indicator si masurand schimbarile absorbantei la 39(nm continuu, pe masura ce 6!D0 este oxidat la 6!D>.
!$145!%5O

!spartat > I%cetoglutarat

3xaloacetat > Glutamat


"!#& 6 &6 M#& "!#6 'eactie indicator

*alat 7erul hemolizat nu trebuie utilizat in analiza fiind o sursa semnificativa de eroare analitica. Materialul iologic este reprezentat de sange venos recoltat in vacutainer fara anticoagulant, dimineata pe nemancate. 7erul este stabil o saptamana la 9(C. 1alorile de referinta depind de metoda de analiza folosita.

Alanina!inotransferaza este o enzima ce catalizeaza reactia de transfer a gruparii amino de pa alanina pe alfa cetoglutarat cu formarea acidului piruvic si acidului glutamic, in prezenta 2!423.

$emnificatia in diagnostic ,n ma+oritatea bolilor hepatice activitatea !4E este mai mare compartiv cu cea a !7E , cu doua exceptii hepatita etanolica, ciroza hepatica si neoplasmul hepatic #Eietz, 2((:$. !4E ramanand crescut un timp mai indelungat #1)%29 ore$ datorita timpului de metabolizare mai lung. Cresterea activitatii transaminazelor este observata si in sindroamele de colestaza extrahepatica. 3 crestere moderata a activitatii transaminazelor poate fi intalnita dupa administrarea unor medicamente precum& antiinflamatorii nesteroidiene, statine, antiepileptice, opioide. #eterminarea activitatii enzimatice Consta din doua reactii cuplate, dintre care cea catalizata de 4D0 #de reducere a piruvatului la lactat$ cu oxidarea simultana a 6!D0 la 6!D este reactia indicator.
!$145!%5O

!lanina > I%cetoglutarat

2iruvat > Glutamat


"!#& 6 &6 %#& "!#6 'eactie indicator

4actat

Materialul iologic este reprezentat de sange venos recoltat in vacutainer fara anticoagulant, dimineata pe nemancate. 7erul este stabil o saptamana la 9 (C si rezultatul nu este afectat de hemoliza. 1alorile de referinta depind de metoda de analiza folosita. 3. " #luta!iltrans e tidaza ("$#T%##T) Este o enzima ce catalizeaza reactia de transfer al restului H glutamil pe aminoacizi, apa si alte peptide mici. ,n ma+oritatea sistemelor biologice, glutationul serveste ca donor de resturi H glutamil #Eietz, 2((:$. 4ocalizarea GGE este la nivelul membranei celulare cu centrul catalitic catre fata extracelulara, transporta aminoacizi si peptide in interiorul celulei sub forma complexului H glutamil%peptid. GGE cliveaza glutationul redus #G70$ in cisteinil glicina si rest gama%glutamil, ce sunt transferate apoi pe alti aminoacizi. GGE este sintetizata de catre ficat, acesta sinteza fiind accelerata de alcool si unele medicamente. Cresterea concentratiei de GGE se datoreaza eliberarii acestei enzime prin lezarea membranei hepatocitare de catre compusi toxici precum alcoolul sau datorita detasarii enzimei de la nivelul membranei celulare favorizata de acizii biliari. Din aceste motive GGE este cel mai sensibil inicator al consumului cronic de alcool si este un biomarker fidel al afectiunilor ficatului si cailor biliare. 6ivelul GGE se coreleaza foarte bine cu nivelul fosfatazei alcaline. Desi HGE se gaseste in cantitatea cea mai mare la nivelul tubilor renali proximali, originea enzimei prezenta in ser este de la nivelul sistemului hepato%biliar. Materialul iologic 7e recolteaza sange venos in vacutainer fara anticoagulant, dupa centrifugare serul este stabil o saptamana la 9(C sau un an la %2((C. Inter retarea rezultatelor 1alorile crescute ale GGE se coreleaza cu nivelul transaminazelor, adica raportul GGEB!7E sau GGEB!4E #masoara gradul stazei biliare si gradul lezarii membranei celulare$ si cu modificarile GGE fata de celelalte enzime de colestaza, precum fosfataza alcalina. Exemplu& ,n hepatita acuta virala GGE creste la valori mai mici comparativ cu transaminazele #raportul GGEBG3EJ (.1 ' (.2$ comparativ cu hepatita cronica activa unde valorile GGE sunt mult crescute comparativ cu G3E #GGEBG3E J 1 % 3$ Dicatul gras #hepatosteatoza$ de origine etanolica este frecvent insotita de cresteri predominant ale GGE comparativ cu hepatosteatoza non%alcoolica in care sunt crescute predominant transaminazele si mai putin GGE. ,n sindromul de colestaza de origine virala sau postobstructie mecanica atat GGE cat si fosfataza alcalina cresc in egala masura. 1alori de referinta difera in functie de metoda de dozare folosita.

<

+. &idrolaze &osfataza alcalina (AL') Este o enzima din categoria hidrolazelor ce hidrolizeaza esterii fosforici la un p0 egal cu <. ,n sange se prezinta sub mai multe izoforme ce pot fi separate si dozate prin metode biochimice. 2rezinta mai multe izoforme& hepatobiliara, osoasa, intestinala si renala. ,n sarcina apare tranzitoriu o alta forma a fosfatazei alcaline produsa de catre placenta. ,n clinica fosfataza alcalina este frecvent folosita in diagnosticul diferential al afectiunilor hepatobiliare, osoase si hiperparatiroidism. ,n diagnosticul tumorilor osoase sau metastazelor osoase este unul dintre markerii tumorali enzimatici. ,zoforma osoasa este reprezentata de o glicoproteina ce se gaseste pe suprafata osteoblastelor si intervine in calcifierea oaselor prin clivarea pirofosfatului ce inhiba procesul de mineralizare osoasa. 4a copii se pot inregistra valori mai mari decat cele de referinta pentru grupa de varsta respectiva, datorita proceselor de crestere osoasa. !ctivitate crescuta a acestei izoforma se mai intalneste in cursul proceselor de hiperactivitate osteoblastica. ,zoforma intestinala este produsa de catre enterocite si eliberata in circulatia sanguina de unde este rapid metabolizata, cresterea acestei izoforme este intalnita in perforatii intestinale, infarct intestinal, ulcer. Materialul iologic 7e recolteaza sange venos in vacutainer fara anticoagulant, dupa centrifugare serul este stabil o saptamana la 9(C sau 2 luni la %2((C. *etode de dozare Dosfataza alcalina totala se determina prin metode enzimatice colorimetrice. ,zoformele !42 pot fi separate prin electroforeza serica si analiza separata a fiecarei fractiuni. Inter retarea rezultatelor 1alorile crescute de origine hepatica apar in sindromul de colestaza intra sau extrahepatica. 1alori crescute de origine osoasa apar in hiperparatiroidism, boala 2aget, osteomalacie. "oala 2aget apare la persoanele peste ;( de ani si se caracterizeaza prin leziuni de osteoliza multifocala sau unifocala la nivelul coloanei vertebrale, pelvisului sau femurului. Determinarea !42 izoforma osoasa este un marker enzimatic util de monitorizare a terapiei acestor pacienti. Diind de asemenea un indicator util in monitorizarea terapiei cu hormon de crestere la copii cu nanism hipofizar, usor de dozat si cu o corelatie buna a cresterii nivelului enzimatic cu eficienta terapiei. Dosfataza alcalina inregistreaza cresteri pe seama izoformei placentare in saptamana 1)% 2( de sarcina cu maxim la debutul travaliului, revenind ulterior la normal.

1(

. Enzime pancreatice
Enzimele ce pot fi dozate in ser ca markeri ai afectiunilor pancreatice sunt& amilaza, lipaza, tripsina, chimotripsina, elastaza. *. !milaza pancreatica !milaza este o enzima de secretie exocrina face parte din clasa hidrolazelor ce scindeaza legaturile I 1.9 glicozidice din structura oliozaharidelor si polizaharidelor #amidon, glicogen$, actiunea ei fiind dependenta de prezenta ionilor de calciu. !milaza prezenta in serul uman este o enzima cu masa moleculara mica #)2 kDa$ ce poate strabate cu usurinta glomerulul renal, fiind singura enzima prezenta in mod fiziologic in urina persoanelor sanatoase. !milaza se gaseste in mai multe organe si tesuturi, concentratia cea mai mare fiind intalnita la nivelul cavitatii bucale si esofagului #forma salivara 7$ si la nivelul pancreasului #forma 2$. Dorma 2 este sintetizata de catre celulele acinare pancreatice si eliberata in lumenul intestinal. Materialul iologic Dimineata pe nemancate se recolteaza sange venos in vacutainer fara anticoagulant, dupa centrifugare serul este stabil o saptamana la 9(C sau 1 luna la %2((C. 7unt necesari minim (.; ml ser. 2entru serul lipemic se lucreaza pe dilutii de ser. 6u se lucreaza din plasma recoltata pe anticoagulati care formeaza chelati cu ionul de calciu inhiband astfel activitatea amilazei. ,ntervalele de referinta ' depind de metoda de dozare utilizata #*etoda colorimerica $ 7emnificatie clinica& amilaza se gaseste de obicei in cantitati foarte mici in ser si inregistreaza cresteri semnificative in pancreatitele acute si afectiuni inflamatorii ale glandelor salivare #Eietz, 2((:$, incepand sa creasca la ;%: ore de la debutul simptomelor clinice si atinge maximul la 12%=2 de ore. 6ivelul amilazei revine la normal dupa 3%9 zile de la incetarea cauzei. 7pecifcitatea enzimei pentru afectiunile pancreatice este intre 2(%)(8, ea putand creste si in afectiuni abdominale acute #ocluzie intestinala, afectiuni ale tractului biliar, peritonita, tumori, intoxicatie alcoolica etc$. 7e poate intalni la 2(8 dintre pacienti o hiperamilazemie postoperatorie tranzitorie. +. %ipaza pancreatica

11