You are on page 1of 140

Confereniar Universitar, Cardiolog, MD, PhD, Departmentul Medicin Intern Disciplina Sinteze Clinice, Clinica Medical N.

Natalia Capro

sindrom de etiologie variat cu mare variabilitate n ceea ce privete localizarea, debutul, caracterul, circumstanele de apariie, cauzele. Este tipic pentru afeciunile cardiace, dar poate apare i n alte boli care intereseaz organele i peretele cutiei toracice, coloana vertebral i abdomenul.

Mecanismul DT: Aparatul receptor funconeaz n sistem bimodal la Intensitatea, durata limit a stimulilor. Natura stimulilor nociceptivi : Chimici:
Ischemia (Adenozina, bradikinina, histamina, serotonina,mpreun cu acidoza, creterea K+ extracelular) stimuleaz Nrv. Smp. intracardiaci
.

Mecanici, fizici Lezarea mecanic a organelor

Variabilitatea pragului durerii Moduleaz formarea impulsului :1. Plexuri nervoase profunde i superficiale

Perceput n regiuni variate ale toracelui

2.Terminaii nervoase nemielinizate


3.Ganglioni simpatici toracici 4. Ramuri comunicante albe, 5. Maduva dorsal, 6.Tractusul spinotalamic, 7.Talamus i cortex.

Este referat la dermatoamele periferice corespunztoare,


Care trimit aferene nervoase n acelai segment al mduvei ca organul.

Afeciuni ale organelor Intratorace:


Cardiace Aortei Respiratorii
Afeciuni ale diafragmei

Afeciuni ale

aparatului digestiv

Afeciuni ale peretului toracic, tegumentului

Psihogene

Intensitatea durerii Atroce, ocant


Pneumotorax spontan Infarct pulmonar sau cardiac Fractur de coaste

Difuz: pleurezie Arsur: herpes zoster Junghi: pleurezie, tumori

Retrosternal: angor pectoral, ezofagit, traheobronit Submamelonar: pleurezie n earf: coastele IV-VI, procese interlobare Bazal: proces diafragmatic Umrul drept: pleurita diafragmatic, colecistita Umrul stng: durere frenic stng

Manevre de provocare:
respiraie profund, tuse, palpare i presiunea regiunii dureroase, micri ale membrelor, coloanei vertebrale, alimentaie, fumat.

Durerea toracica: urgenta sau nu?


Urgent Non-urgent

Cardiac
1. Infarct miocardic 2. Disectie de aort 3. Embolie pulmonara 1. Angin pectoral stabil 2. Pericardita acut 3. Anevrism aortic toracic

Non-cardiac
1. 2. 3. 4. Pneumotorax 1. Durere parietal Pneumo-pleurezie 2. Spasm esofagial Ulcer, esofag perforat 3. Hernie hiatal Pancreatita acut 4. Durere psihogen

SCA Cl: D. acut, Iradiere n omoplat, membre, mandibul HTA, aritmii, sufluri cardiace, Insuficiena cardiac, Dgc: ECG: ST,T, unde Q patologice c Troponine hs, CF-MB, Coronaroangiogr afie, Tr.: Revascularizare PCI

Disecie de aort Cl: D. acut Iradiere n spate Pareza ischemica, HTA, sufluri cardiace, ps abs/diminuat la unul din membrele superioare. Dgc: Ro-toracic, Echo, TC. Tr.:Nitroprusiat Na i/v B-blocante i.v Intubat orotraheal, ventilat mecanic , Chirurgie urgent.

TEAP Cl: D.acut Substernal, Dispnee pleuritic, tuse, sincopa, hemoptizie Tahipneea > 20/min hiperestezie cutanat, risc de tromboza venoas. Dgc: Ro-toracic, scintigrafia pulm,TC, ahgiografia pulm, Echo, Tr: Tr-litice, anticoagulante

Durere ischemica sau nu?


Caracteristici
Sediu Iradiere Caracter Fct .precip. Raspuns NTG

Durere ischemica
Retrosternal Gat, dinti, MS stang Gheara Efort, frig, stress Prompt

Durere non-ischemica
Precordial Submamara Junghi, arsura, etc Micri toracice, alimente Lent

Semne asociate
Durata

Tahicardie, HTA
< 20 min

Invariabile
Ore

ATENTIE! Orice durere cu caracter ischemic > 20 min = infarct miocardic pn la infirmare

Ruptura de esofag
Cl: Durere retrosternal constant sever, epigastric, Frotaie mediastinal Dgc:Ro- scopia, TC, Tr:Chirurgie Pneumotarax
Cl: Durere la inspir,

Pleurezia Cl: Durere la inspir, Tuse, dispnee, caracter difuz, respiraie superficial; febr, hipoxie, tahipnee, murmur abolit Dgc:Roopacitate Tr: Antibacteriene, Evacuare

apare brutal, dup efort fizic sau tuse, dispnee marcat murmur diminuat de asupra hemitoracelul Dgc:Ro-opacifiere, gaze arteriale modificate. Tr:Antibacteriene,D renaj toracic

Junghi toracic:
Mecanism: prin iritarea terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale

Profil: Acut, exagerat de tuse, strnut, palpare Asocieri: tuse seac, dispnee intens, polipnee, cianoz, hemoptizie, febr, respiraie superficial, dispare la apariia lichidului pleural

Vrful pulmonar - Tbc /cancer Apical: s-m Pancoast-Tobias Retrosternal n 1/3 mijlocie, inferioartraheobronita acut: inflamaia mucoasei traheale

Sindromul Tietze
P

ericardit

Cauz gastrointestinal

Cl:

Durere poziional, dispnee, frotaii pericardiace, puls paradoxal > de 20mmHg Dgc:ECG, Rotoracic, sonografia Tr:Tamponad apericardioce nteza,. inflamatorii nesteroidien e

Cl: Durere abdominal asociat, sindrom gastrointesti nal, rezistena peretelui abdominal Dgc: amilaza, endoscopia, USG Tr. IPP, H2rec

Cl: :inflamaia cartilajelor coastelor I, II, III i rar IV la extremitatea sternal periostul, bogat n terminaii nervoase Durere permanent la palpare, arie localizata a toracelui. Dgc: ECG, Rotoracic Tr.:antiinflamatorii
nesteroidiene.

Durerea toracic n afeciunile peretelui toracic:


apare n afeciuni ale pielii esutului celular subcutanat, nevralgii intercostale, afeciuni musculare, ale coloanei vertebrale i glandei mamare.

Dureri de tip nervos radicular:


compresiuni ale rdcinilor nervoase la nivel vertebral: spondiloze, discopatii, spondilite, osteomielit, tumori intramedulare (mielom, limfom, tumori, metastaze).
D. iradiaz simetric, n centur, amplificat de micri.

-Nevralgia intercostal
iritarea unui nerv intercostal caracter de arsur. Pe traiectul nervos amplificat de tuse, micri brute, inspir profund palparea punctelor lui Valleix (parasternal, axilar median, paravertebral).

Cauze: expunerea la frig, tumori mediastinale, zona zoster.


Tr: antiinflamatorii nesteroidiene, analgetice.

Mialgia:

durere surd muscular cauze: procese inflamatorii locale, hematoame, dermatomiozit, traumatisme, trichinela, etc Tratament- antiinflamatorii nesteroidiene.

Celulita :
proces inflamator al esutului celular subcutanat, manifestat prin eritem, durere, edem local.

Durerea diafragmatic:
prin iritaia terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei diafragmatice, - 2 tipuri de dureri: 1. Durere de tip nevralgie frenic
-

pe marginea trapezului, umrului stng i gtului

2. Durere de tip intercostal


la nivelul epigastrului, abdomenului superior, n centur de-a lungul ultimelor spaii intercostale.

Cauze: abcese subfrenice, tumori mediastinale. Abordare: interdisciplinar.

Pauz de cafea

Caracterele durerii ischemice: presiune sau greutate retrosternala care iradiaza in bratul stang, gat sau mandibula?

Atentie la prezentarile atipice!

- Exista un diagnostic anterior de boala cardiaca ischemica? - Sunt prezenti factori de risc cardiaci?

transpiratii reci, greata, varsaturi, slabiciune, anxietate/frica Intrerup activitatea normala

Tromboza coronarian (CPI, Endocardit, Kawasaki, disecie, endocardit)

Stenoza aortic, PVM

CMPH

Algoritmul de diagnostic al sindromului coronarian acut

SCA
Fr segment ST i/sau
inversie a und.T T,
Troponin pozitiv:

segment ST

Troponin
Pozitiv:

ECG

Troponin normal negativ 2 seturi:

IMA cu unda Q

IMA non-Q

Angin pectoral
Instabil (agravat)

I. Oprirea cardiac primar II. Angina pectoral 1.Angina de efort 1. 1.De novo Earl of Clarendon 1632 1. 2. Stabil Cl funcional I-IV Heberden 1772 1. 3. Agravat 2.Angina spontan III. Infarctul miocardic 1. Infarctul miocardic acut 1. 2.definit 1. 3. posibil 2. Infarctul miocardic vechi IV. Insuficiena cardiac n cardiopatia ischemic V. Aritmiile cardiace de origine ischemic

Clasa Killip

Raluri de staz Zgomot 3

Semne de oc

Mortalitatea

I II
III IV

< 50%
50% > 50%

+/- <0

5-7% 15%+++ 25-30% 60-80%

+ +; +/-

Ghid de tratament n faza pre-spital al infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. Revista Romn de Cardiologie Vol. XXIII, Nr. 3, 2008

La prezentare: CI. Sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST. Insuficiena cardiac III Killip. Edem pulmonar acut. Dgc evolutiv : CI. Infarct miocardic acut anterior extins cu unda Q. ICVC III NYHA.

Definiia (a III) universal a IMA 2012 ESC, ACCF, AHA,WHF necroz miocardic n condiii clinice consistente ischemiei miocardice acute

Definiia (a III) universal a IMA 2012


Criterii

1. Dinamica enzimatic a biomarkerilor cardiaci

[preferin troponinei (cTn)us]) cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de referin (LSR) mpreun cu cel puin unul din urmtoarele criterii: 2. simptome de ischemie miocardic acut; 3. modificri ECG sugestive pentru ischemie miocardic recent (noi modificri ST-T sau bloc de ramur stang nou aprut)/ apariia undei Q patologice pe traseul ECG; 4. dovezi imagistice a unei pierderi recente de miocard viabil sau apariia unei noi regiuni cu anomalie de cinetic segmentar; 5. dovad angiocoronarografice sau la autopsie de tromb proaspt .

1. unda Q patologic pe traseul ECG i 2. simptome de ischemie miocardic n absena unei cauze non-ischemice; 3. dovezi imagistice sugestive pentru pierdere regionale de miocard viabil, subire, cu cinetic redus n absena unei cauze non-ischemice 4. modificri patologice de IM suportat.

Evaluarea biomarkerilor
Detecia sau dinamica enzimatic a troponinei I,T cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a (LSR) mpreun cu un coeficient de variaie 10%.

Detecia sau dinamica enzimatic a CK-MB cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a (LSR) mpreun cu un coeficient de variaie 10%.

Aritmii tahi-/bradiDisecie / valvulopatie aortic Cardiomiopatie hipertrofic Soc hipovolemic, or septic Insuficien respiratorie Anemie HTA Embolism Vasculit

Contuzie cardiac, chirurgie, ablation, pacing, or defibrilare, oc Rabdomiolisis Miocardit Ageni cardiotoxici, e.g. antracicline, herceptin

IC, IR, AVC, Hemoragie subarahnoidal Cardiomiopatie de stres (Takotsubo) Sepsis Cardiomiopatii infiltrative Amiloidoz, sarcoidosis Exerciiu extrem.

Tipul 1 IM spontan asociat cu ischemia datorat unui eveniment coronarian primar cum ar fi erodarea i/sau ruptura, fisura ori disectia placii
Tipul 2 IM secundar ischemiei datorit unui necesar de O2 crescut, aportului inadecvat (spasm/embolism coronar, anemie, aritmii, HTA/hipotensiune)

Tipul 1. Infarctul de miocard spontan Urmare a unei ischemii miocardice

induse de o eroziune, ruptur sau fisur a unei plci de aterom sau al unei disecii.

Tipul 3. Moartea subit precedat de simptome de ischemie miocardic +Criteriile 3-5,

decesul aprand inainte de creterea nivelelor de cTn sau de obinerea probelor de sange necesare pentru detectarea markerilor de necroz.

Tipul 4a. Infarctul de miocard asociat procedurilor intervenionale (cretere biomarkerilor cardiaci de peste >5x 99% a LSR+ criteriile 2-5: (simptome, ECG, Imagistice, angiografice) Tipul 4b. Infarctul de miocard asociat trombozei intrastent certe (creterea cTn de 2 ori peste LSR + criteriile 2-5: (simptome, ECG, Imagistice, angiografice).

Tipul

5. Infarctul miocardic asociat by-pass-ului aorto-coronarian, situaie in care infarctul este Definit prin creterea cTn, CK de >5x 99% +criteriile 2-5

Debut Mioglobina CPK-MB Troponina I Troponina T 1 4 ore 312 o 312 o 3- 12 o

Max 67ore 12o 24ore 24-48z.

Normalizare 24ore 24o. 5 10z. 514zi.

Diagnosticul de IMA se bazeaz in faza pre-spital

pe criteriile clinice i ECG urmand ca el s fie confirmat/completat ulterior de criteriile biologice, imagistice i, eventual, morfopatologice.

Supradenivelarea nou de segm. ST la punctul J n 2 derivaii concordante: >0,1mV n 2 derivaii (excepie:V2-3- >0,2mV la > 40ani sau >0,25mV la < 40ani sau >0,15mV la ) Subdenivelarea nou de segm. ST, orizontal sau descendent >0,05mV n 2 derivaii concordante i/sau inversia undei T >0,1mV n dou derivaii concordante cu unda R proeminent sau raport R/S >1 Aparitia unui bloc de ram stang (BRS)

1. Q V2-3 0.02 sec sau complex QSV2-3 2. Q I,II, aVL, aVF, V4-V6 0.03 sec i 0.1 mV adncime sau complex QS 3. RV1-V2 0.04 sec i R/S 1 cu T+concordant in absena defectelor de conducere.

IMA acut aprut 28 zile de la incidentul primar

IMA aprut 28 zile dup incidentul primar

Asimptomatic, Unde Q, Evidene de IM prin metode imagistice

WPW Bloc de ram stng Brugada syndrome: Peri-/miocardite TEAP Hemoragii Metabolice (hiperK) Cardiomiopatii Colecistite Pattern juvenil Malposiii precordiale ECG electrodes Antidepresante, fenotiazine

1. Subdenivelare de ST in V1, V2, V3 (V4) i 2.Supradenivelare de ST in V7, V8, V9.

Caz clinic ? 30 ani, palpitaii, TA=100/60mmHg

Protocol Bruce limitat


3-minute

Capacitate de efort: redus, medie, inalt

Technici Invasive
ultrasound intravascular (IVUS) Angiography coronar Ne-invasive Imaging resonan Magnetic (MRI)

tomograma Computer (CT)


Ultrasound (B-mode)

EchoG- vizualizarea unor anomalii regionale de motilitate (hipokinezie, akinezie, diskinezie) Dgc diferenial al diseciei de aort, pericarditei acute i trombembolismului pulmonar.

Metode de detectare a miocardului viabiloportunitatea revascularizr ii n vederea mbuntirii funciei sistolice

1.Ecocardiografia de stress, 2.scintigrama de perfuzie 3.rezonana magnetic imagistica nuclear de perfusie sau tomografia cu emisie de pozitroni (PET) (preparatul este captat de miocardul neafectat proporional afluxului sangvin )

Patients with stable angina I-II FC have low risk of AP in the dental office. For those who typically experience preoperative stable angina III-IV FC use of nitroglycerine is indicated. Although sedation also can be of great help in specific instances, it should, of course, be used judiciously. When the hypotension of deep sedation is superimposed on a critical coronary lesion, myocardial infarction may result.

Arrow indicates atherosclerosis (stenosis) of the coronary artery

Imediat Evidene de fibrinoliz neeficace Ischemie recurrent, reocluzie dup fibrinoliz eficace Pacieni instabili fr fibrinoliz

IIa B IB IC

La externare: Pacieni stabili fr fibrinoliz: IIb C

left carotid artery bifurcation with an atherosclerotic plaque with a necrotic core

relatively normal artery

Chu B et al. Stroke 2004;8:24442448.

Angiogram

IVUS

normal vessel

atheroma

Reproduced from Circulation 2001;103:604616, with permission from Lippincott Williams & Wilkins.

Ghidul SEC 2011: Abordarea pacientului cu durere toracica- 5 etape(porti: Pacient Medic de familie Dispeceratul de urgenta Serviciile medicale de urgenta Spital
interventia in STEMI- una contratimp, cu lipsa MF, DU in scopul ajungerii pacientului la angioplastie intr-un interval de sub 120 min.

Tratament : Aspirina, antalgice, anxiolitice, restabilirea echilibrului hemodinamic si/sau electric (I, C) Tansport la un centru pentru angioplastie intr-un interval < 120 tromboliza in prespital (I, B).

obiective: sustinerea functiilor vitale resuscitare stabilizarea pacientului prevenirea dezvoltarii leziunilor ireversibile stabilirea diagnosticului pozitiv si efectuarea diagnosticului diferential

Internare Resuscitare Oxygen 2-4l/min Nitrate: spay, s/l, I/v, per oral Sistarea durerii: Opoide: Morfina 4-8mg Repetat 2mg la 515 minute cu antiemetice (metoclopramid) Fibrinolitice streptokinaza: 1500000 U.I. in 3060 m activator de plasminogen Anticoagulante: Heparina, enoxaparina, beta blocante, clopidogrel, aspirin inhibitori de receptori IIb/IIIa (tirofiban). Neuroleptanalgezia: NO Sedarea: antixiolitice, Relanium Reperfuzie farmacologica sau orientarea spre angioplastie percutan

aspirin , Clopidogrel (75 mg) 6- 12l. beta-blocani indefinit IEC indefinit (FE< 0.40), HTA, DZ Statine- indefinit LDL cholesterol ,100 mg/dL (2.5 mmol/L) I Influenza immunizare.

Durerea toracica: Semn dublu retro cardiac

Spasm esofagian, ulcer gastric, hernie diafr:?

Durerea toracica: Semn dublu retro cardiac

Distensie gastrica cu herniea portiunii esofagului in toracele de jos cu obstructie.

Esofagial spasm, Gastric ulcer, Diafr hernia :?

Medicina este o art care are principii n aciune i raionament clinic n fiecare caz
Mulumesc pentru atenie!

Plato, Gorgias

1. Erhardt L, Herlitz , Bossaert L, et al. Task force on management of chest pain. European Heart Journal. 2002; 23: 1153-76. 2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST- segment elevation. Eur Heart J 2008; 29:2909-45. 3. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004. 4. Tatu-Chitoiu G, Petris A, Deleanu D, et al. Ghid de diagnostic si tratament in faza de pre-spital al infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. Bucuresti: Curtea Veche, 2009. 5. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2005. 6. Institute for Clinical Systems. Improvement Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS Fourth Edition/October 2008. 7. Consiliul National Roman de Resuscitare. Resuscitarea cardiopulmonara si cerebrala la adult- note de curs. Bucuresti, Ed. Alpha MDN, 2006 si 2008. 8. Cimpoesu-Preotu DC. Ghiduri si Protocoale in Medicina de Urgenta, Iasi, Ed. PIM, 2007. 9. Bassand JP, Hamm GW, Ardissino D. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal 2007; 28:1598-660. 10. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: execitive summary. Eur. Heart J. 2006; 27:1341-81. 11. Torbiki A, Perrier A, Konstantinides S. Guidelines on the management of acute pulmonary embolism. Principalele simptome cardiovasculare Durerea toracica Dispnea Sincopa Palpitatiile ... Arial Times New Roman
Wingdings Symbol Default Design Unknown Slide 1 ... www.amf-b.ro/ppt/Urgente_cardiovasculare_intre%20medicul...

Abordarea stopului cardiorespirator Resuscitarea cardiorespiratorie: BLS (suportul de baz al vieii)


International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR) i European Resuscitation Council

Acronimul P-A-S hiperextensia capului compresiilor toracice i a ventilaiilor intr-un raport de 30:2, frecven de 100/m Resuscitarea va fi continuat pn cnd: sosete un ajutor calificat care preia resuscitarea sau victima incepe s respire normal sau salvatorul este epuizat fizic.

Algoritmul de utilizare a defibrilatorului extern semiautomatizat (DEA)


advanced life support Monitorizarea clinic, ECG i paraclinic Indicaie de oc DEA 1oc 150-200j bifazic sau 360 j monofazic compresiilor toracice i a ventilaiilor intr-un raport de 30:2- 2 min.

Criterii clinice de risc risc vital crescut


-varsta

-TAS< 120mmHg; -FCC> 110/min - sub 60/ min; - agitaie psihomotorie, obnubilare;
.

> 70 de ani;

- semne de hipoperfuzie tisular (de oc cardiogen): tegumente reci, marmorate, extremiti cianotice, transpiraii reci, profuze, oligurie; - prezena ralurilor de staz; - zgomotului 3 la auscultaia cordului (galopul protodiastolic)

Sindromul de debit cardiac sczut i ocul cardiogen


revascularizarea

miocardului in primele 18 ore de la debutul ocului fibrinoliza (Clasa I, nivel de eviden B) 42 chiar in faza prespital

simpaticomimetice (adrenalin, dopamin, dobutamin)

Risc hemoragic exclus:


1.Orice

hemoragie cerebral in antecedentele pacientului; 2. Boli vasculare cerebrale cunoscute de ctre pacient (exemplu malformaii arterio-venoase); 3. Neoplasm cerebral (primitiv sau metastatic); 4. Accident vascular cerebral ischemic in ultimele 3 luni cu excepia accidentului ischemic petrecut in ultimele 3 ore; 5.Suspiciunea de disecie de aort; 6. Diateze hemoragice sau hemoragii active (cu excepia menstrelor); 7. Traumatism cranian sau al feei in ultimele 3 luni.

Fibrinolitice streptokinaza 1500000 U.I. in 3060 m activator de plasminogen ANTICOAGULA NTE: Heparinainhib trombina, factorii XII a, XIa, IXa, Xa

antianginoase (vasodilatatoare) NITRAII: isoket 25mg, kardiket 20-80mg Efecte: Venodilataie sistemic, pulmonar Scderea presiunii de umplere n VD i VS Arteriodilataie sistemic Descreterea impedanei aortice Scderea TA i postsarcinii VS Descreterea rezistenei vasculare sistemice Aciuni pe circulaia coronar Dilatarea arterelor epicardiace Dilataia circulaiei colaterale i creterea fluxului colateral Ameliorarea fluxului regional subendocardiac Efecte secundare: cefalee, hipotensiune, sincop, ischemie cerebral la vrstnici

Efecte: Reducerea nevoilor de oxigen ale miocardului Scderea TA sistolice la efort Reducerea frecvenei cardiace i contractilitii Reducerea eliberrii de acizi grai liberi Creterea fluxului n ariile ischemice Creterea duratei diastolei i timpului de perfuzie coronar Reducerea constriciei coronare la efort Efecte secundare: bronhospasm, hiperglicemie, bloc A-V

Indicaii absolute: AP, Post IMA,Tahiaritmii Indicaii posibile:ICVC, sarcin, DZ C/indicaii absolute: AB, BPOC,BAV II,III, Contraindicaii relative: Disl, pacieni fizic activi, maladii vasculare periferice. Atenolol 25- 100 mg (1-2) Metoprolol 50-200 mg (1-2) Bisoprolol 5-20 mg (1) Nebivolol 5 mg (1)

Indicaii absolute: ICVC,Disfuncia VS


post IMA,nefropatia diabetic

Contraindicaii absolute:

Sarcin, stenoz bilateral a arterei renale, hiperpotasiemia. Captopril:50-150mg Enalapril 5-40mg Lisinopril10-40mg Ramipril 2,5-20mg, Perindropril 4-8mg

Indicaii absolute: Efecte secundare la alte


clase de droguri, tusea-la IEC

Indicaii posibile:ICVC Contraindicaii absolute:

Sarcina, stenoza bilateral a arterei hiperpotasemia. Losartan 25- 100(1-2) Valsartan 80-320(1) Gena CYP2C9

renale,

Efecte: Reducerea nevoilor de oxigen ale miocardului Scderea TA sistolice la efort Reducerea frecvenei cardiace i contractilitii Dilataia arterelor i reducerea postsarcinii VS Creterea fluxului sanguin coronar Dilataia circulaiei coronare i prevenia coronarospasmului Efecte secundare: Agravarea anginei la nifedipin, disfuncie ventricular, bradiaritmii

Therapy Bile acid sequestrants Nicotinic acid Fibrates Probucol Statins* Ezetimibe

TC Down 20% Down 25% Down 15% Down 25% Down 1937% -

LDL Down 1530% Down 25% Down 515% Down 1015% Down 2550% Down 18%

HDL Up 35% Up 1530% Up 20% Down 2030% Up 412% Up 1%

TG Neutral or up Down 2050% Down 2050% Neutral Down 14-29% Down 8%

Patient tolerability Poor Poor to reasonable Good Reasonable Good Good

TCtotal cholesterol, LDLlow density lipoprotein, HDLhigh density lipoprotein, TGtriglyceride. *Daily dose of 40 mg of atorvastatin, simvastatin, pravastatin and fluvastatin.

Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379391. Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498511. Product Prescribing Information. Gupta EK, Ito MK. Heart Dis 2002;4:399-409.

att mai mic (2,5 i 1,8mmol/l), cu ct RCV e mai mare (respectiv nalt i foarte nalt), feabilitatea de a atinge obiectivul int pentru LDL-C -cu att mai mic, cu ct pacientul se afla la un RCV mai ridicat.

cu

Fibrai

(cresc activitatea lipoproteinlipazei): fenofibrat.

Niacina, Acizi grai omega-3


Rezine (chelatori de acizi biliari): colesevelam
Inhibitori ai absorbiei CT: ezetimib

Statine

(inhibitori de HMG-CoA reductaz)

Dieta , SSV

Reducerea i meninerea nivelului de TA sub 140/90 mm Hg. DZ, NH, < 60 ani, < 130/85 mm Hg. msuri nonfarmacologice: abandonarea fumatului reducerea masei corporale excesive (la obezi) reducerea NaCl pn la 5-6 g/zi reducerea consumului de alcool

Natura moarta vanitas cu instrumente" (cca. 1661) de Cornelis de Heem "Bacchus" lui Caravaggio

Reducerea factorilor de risc Dieta No 10

Low cost Low risk Available

Durerea toracica: urgenta sau nu?


Urgenta Non-urgenta

Cardiaca
1. Infarct miocardic 1. Angina 2. Disectie de aorta 2. Pericardita acuta 3. Embolie pulmonara 3. Anevrism toracic

Non-cardiaca
1. Pneumotorax parietala 2. Pneumonie 1. Durere

2. Spasm esofagial

DUREREA DE CAUZ EXTRATORACIC:

de cauz abdominal: esofagite, diverticoli,carcinom esofagian, hernia hiatal, colecistita acut de cauz mediastinal: mediastinita acut i cronic, emfizemul mediastinal, prin ruperea unor bule de emfizem

EcoCG, TE EcoCG, TC, Angiorafia de contrast. Radiografia toracica: diametru crescut al aortei ascendente.

DeBakey I DeBakey II Stanford A (Proximal)

DeBakey III Stanford B (Distal)

silueta cardiaca largita.

ECG - elevarea ST in teritoriul anterior i inferior Deviatii ale segm. PR in opozitie cu polaritatea undei P in evolutie supradenivelarea revine si unda T se inverseaza.

lichid in spatiu pericardic > 50 ml, colaps diastolic al peretelui liber anterior al VD, AD si AS.

Durerea toracica: Semn dublu retro cardiac

Spasm esofagian, esofagita, boala ulceroasa gastro-duodenala, pancreatita, colecistita Hernia esofagului

Durerea toracica: Semn dublu retro cardiac

Distensie gastrica cu herniea portiunii esofagului in toracele de jos cu obstructie.

Distensie gastrica cu herniea portiunii esofagului in toracele de jos cu obstructie.

Brusc instalata, cu max la debut ascutita , ingrozitoare sau lovitura de pumnal In disectiile proximale - retrosternal, disectiile distale - interscapulara sau dorsala. durerea poate iradia- la nivel lombar si in membrele inferioare Deficit neurologic, pareza ischemica, HTA, sufluri cardiace, puls absent sau diminuat la unul din membrele superioare. Deficitul de puls - 50 % dintre pacientii >70 ani. Diferente de TA intre bratul stang si bratul drept.

DeBakey I DeBakey II Stanford A (Proximal)

DeBakey III Stanford B (Distal)

EcoCG, TE EcoCG, TC, Angiorafia de contrast. Radiografia toracica: diametru crescut al aortei ascendente.

ECG - IMA la 20 % din pacientii cu disectie tip A - supusi unei explorari imagistice inainte de administrarea tratamentului trombolitic (II,C). Nitroprusiat de sodiu in perfuzie (I,C) TA 100-120 mmHg betablocante i.v (I,C): metoprolol, propranolol, labetalol Intubat orotraheal, ventilat mecanic , Chirurgie cardiovasculara de urgenta.

Durerea toracica: urgenta sau nu?


Urgenta Non-urgenta

Cardiaca
1. Infarct miocardic 1. Angina 2. Disectie de aorta 2. Pericardita acuta 3. Embolie pulmonara 3. Anevrism toracic

Non-cardiaca
1. Pneumotorax parietala 2. Pneumonie 1. Durere

2. Spasm esofagial

- Tip pleural, substernala, dispneea, tuse, sincopa, hemoptizie - tahipneea (> 20/min), tahicardie (> 100/min), tromboza venoasa profunda, cianoza, febra - Factori predispozanti - traumatisme majore, fractura de sold sau membru inferior, interventii chirurgicale sau ortopedice majore, malignitate, imobilizare la pat, tratament chimioterapic sau hormonal -

Atentie! DD, IMA - TEAP


ECG- subdenivelari de segment ST nespecifice - Radiografia toracica , presiunea partiala de oxigen PaO2.

Tip pleural , dispnee Radiografie toracica , gaze arteriale modificate. Drenajul toracic .

Durerea toracica: urgenta sau nu?


Urgenta Non-urgenta

Cardiaca
1. Infarct miocardic 1. Angina 2. Disectie de aorta 2. Pericardita acuta 3. Embolie pulmonara 3. Anevrism toracic

Non-cardiaca
1. Pneumotorax parietala 2. Pneumonie 1. Durere

2. Spasm esofagial

ECG - elevarea ST in teritoriul anterior i inferior Deviatii ale segm. PR in opozitie cu polaritatea undei P in evolutie supradenivelarea revine si unda T se inverseaza.

infectioasa, neoplastica, metabolica, afectiuni inflamatorii autoimune, postinfarct (sdr.Dressler), IRen. Droguri: procainamida, isoniazida, fentoina, doxorubicina Traumatisme inchise toracice, statusul postoperator. Frecatura pericardica Exista semnele unei tamponade cardiace? Caracter de presiune insotita de dispnee. Examen clinic: jugulare turgescente, hipotensiune arteriala, tahipnee, scaderea presiunii pulsului, puls paradoxal > de 20mmHg ECG: semne de alternanta electrica. Radiografie toracica: silueta cardiaca largita.

silueta cardiaca largita.

lichid in spatiu pericardic > 50 ml, colaps diastolic al peretelui liber anterior al VD, AD si AS.

Durerea toracica: urgenta sau nu?


Urgenta Non-urgenta

Cardiaca
1. Infarct miocardic 1. Angina 2. Disectie de aorta 2. Pericardita acuta 3. Embolie pulmonara 3. Anevrism toracic

Non-cardiaca
1. Pneumotorax parietala 2. Pneumonie 1. Durere

2. Spasm esofagial

Spasm esofagian, esofagita, boala ulceroasa gastro-duodenala, pancreatita, colecistita, Caz clinic: diagnosticul?

Durerea toracica: Semn dublu retro cardiac

Distensie gastrica cu herniea portiunii esofagului in toracele de jos cu obstructie.

Distensie gastrica cu herniea portiunii esofagului in toracele de jos cu obstructie.

Medicina este o art care are principii n aciune i raionament clinic n fiecare caz
Mulumesc pentru atenie!

Plato, Gorgias

Homework by Loxsiana

1. Erhardt L, Herlitz , Bossaert L, et al. Task force on management of chest pain. European Heart Journal. 2002; 23: 1153-76. 2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST- segment elevation. Eur Heart J 2008; 29:2909-45. 3. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004. 4. Tatu-Chitoiu G, Petris A, Deleanu D, et al. Ghid de diagnostic si tratament in faza de pre-spital al infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. Bucuresti: Curtea Veche, 2009. 5. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2005. 6. Institute for Clinical Systems. Improvement Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS Fourth Edition/October 2008. 7. Consiliul National Roman de Resuscitare. Resuscitarea cardiopulmonara si cerebrala la adult- note de curs. Bucuresti, Ed. Alpha MDN, 2006 si 2008. 8. Cimpoesu-Preotu DC. Ghiduri si Protocoale in Medicina de Urgenta, Iasi, Ed. PIM, 2007. 9. Bassand JP, Hamm GW, Ardissino D. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal 2007; 28:1598-660. 10. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: execitive summary. Eur. Heart J. 2006; 27:1341-81. 11. Torbiki A, Perrier A, Konstantinides S. Guidelines on the management of acute pulmonary embolism. Principalele simptome cardiovasculare Durerea toracica Dispnea Sincopa Palpitatiile ... Arial Times New Roman
Wingdings Symbol Default Design Unknown Slide 1 ... www.amf-b.ro/ppt/Urgente_cardiovasculare_intre%20medicul...