LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

PENERIMAAN BANTUAN DANA PENDIDIKAN S1 KEPADA MUHAMMAD SAR’I (UNIVERSITAS AL AZHAR, KAIRO, MESIR)

(Enam Juta Rupiah) untuk biaya pendidikan telah digunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang tercantum dalam proposal. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. saya bersedia untuk bertanggung jawab. Desa Sukamulia. Lendang Batu.000.SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : MUHAMMAD SAR’I : MAHASISWA : Lendang Batu. Kecamatan Sukamulia. Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan/kesalahan dan kerugian daerah atas penggunaan dana bantuan sosial/hibah tersebut. mengembalikan/menyetor kerugian daerah ke rekening kas daerah dan dikenakan sanksi administrasi serta pidana sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan. 28 Oktober 2013 Penerima Bantuan Sosial/Hibah MUHAMMAD SAR”i . 6000. Kabupaten Lombok Timur Dengan ini menyatakan bahwa: Penerimaan Bantuan Sosial/Hibah sebesar Rp.

) Rp. saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangundangan yang berlaku. 1. Rp.Rp. 10. 4. 3. 25.000. 3.000. 28 Oktober 2013 Penerima Bantuan Sosial/Hibah MUHAMMAD SAR”i . 480. 926.000.LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : MUHAMMAD SAR”I : MAHASISWA : Lendang Batu. 5. Lendang Batu.000.Rp.000. Penggunaan Belanja Bantuan Sosial dimaksud adalah sebagai berikut: NO.000. Kecamatan Sukamulia.- Rp. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. 440. 220.- Keterangan - 3. Uraian Penggunaan Sewa Rumah Beli Buku Kitab Transportasi Konsumsi JUMLAH TOTAL Anggaran Biaya (Rp.000. Desa Sukamulia.2000.000. 2. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 2.Rp.000.1000. 786. Belanja Bantuan Sosial telah digunakan sesuai dengan usulan tertulis di RAB dan bukan untuk keperluan pribadi. Realisasi (Rp.Rp.) 3000. Rp. 6.6000. Rp. Kabupaten Lombok Timur Dengan ini menyatakan bahwa: 1.

Realisasi Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Dana Pendidikan Sebesar Rp.LAPORAN KEGIATAN 1. Amin Ya Rabbal Alamin. Lendang Batu. Terutama untuk sewa rumah. Mesir. begitu besar perhatian dalam hal pembiayaan untuk kelancaran dan kelanjutan kegiatan kuliah dan semoga harapan dan cita-cita besar kami sebagai putra Nusa Tenggara Barat di Republik Arab dapat tercapai.000. 2. 6000. Diperuntukkan untuk biaya perkuliahan kami dalam menuntut ilmu di Universitas Al-Azhar. 28 Oktober 2013 Penerima Bantuan Sosial/Hibah MUHAMMAD SAR”i . Penutup Dengan keberadaan Bantuan DANA PENDIDIKAN S1 kepada kami yang sangat membutuhkan biaya kuliah oleh pemerintah Provinsi NTB tersebut.. kelengkapan buku-buku kuliah serta transportasi.(Enam Juta Rupiah). Kairo.

KAIRO. 2012 UNTUK PENDIDIKAN S1 ATAS NAMA TARISEM BINTI EMON UNIVERSITAS AL – AZHAR.LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN DANA SOSIAL PEMERINTAH PROVINSI NTB TA. MESIR .

Penerima Bantuan Sosial TARISEM BINTI EMON . NTB Biro Keuangan di – Mataram Dengan hormat. maka sehubungan hal tersebut terlampir laporan yang dimaksud.Lendang Batu. 2013 Kepada Yth. dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Oktober. Gubernur Prov. Demikian atas bantuan yang telah diberikan. Sehubungan dengan surat teguran dari Biro Keuangan Sekda Provinsi Nusa Tenggara Barat perihal laporan penggunaan Bantuan Dana Sosial dari Pemerintah Provinsi NTB Tahun Anggaran 2012 untuk pendidikan S1.

28 Oktober. Kecamatan Sukamulia. mengembalikan/menyetor kerugian daerah ke rekening Kas Daerah dan dikenakan sanksi administrasi serta pidana sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan. 6000. Desa Sukamulia. Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan/kesalahan dan kerugian daerah atas penggunaan Dana Bantuan Sosial/Hibah tersebut. Kabupaten Lombok Timur. 2013 Penerima Bantuan Sosial/Hibah TARISEM BINTI EMON .000. saya bersedia untuk bertanggung jawab.SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : TARISEM BINTI EMON : MASISWI : Lendang Batu.. Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dengan ini menyatakan bahwa: Penerimaan Bantuan Sosial/Hibah sebesar Rp.(Enam Juta Rupiah) untuk biaya pendidikan telah digunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang tercantum dalam Proposal. Lendang Batu.

) Rp. Uraian Penggunaan Sewa Rumah Beli Buku Kitab Transportasi Kartu Mahasiswa Tak Terduga JUMLAH TOTAL Anggaran Biaya (Rp. Kecamatan Sukamulia. Penggunaan Belanja Bantuan Sosial dimaksud adalah sebagai berikut. Dengan ini menyatakan bahwa: 1. 2. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.000.500. 370. 21.Rp.000. 877. 10. 130.Rp. NO. 6000.995.000. 8.Rp.Realisasi (Rp.000. 435. 2. Kabupaten Lombok Timur. Desa Sukamulia. 1.545. Belanja Bantuan Sosial telah digunakan sesuai dengan usulan tertulis di RAB serta untuk tidak keperluan pribadi.Rp.Rp. 28 Oktober.Rp.060. 4.LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : TARISEM BINTI EMON : MASISWI : Lendang Batu.300.000. Demikian laporan ini dibuat dengan sesungguhnya dan bermaterei cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 130. 3. 2.Rp. Lendang Batu. saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangundangan yang berlaku.Rp. 3000. 757. 2013 Penerima Bantuan Sosial/Hibah TARISEM BINTI EMON . 870.Keterangan - 3.) Rp.Rp. 443. 500. 1. 5.000.

6000. Kairo. Biro Keuangan yang memfasilitasi bantuan perkuliahan ini.(Enam Juta Rupiah) yang kami terima diperuntukkan untuk biaya perkuliahan beli kitab. 2013 Penerima Bantuan Sosial/Hibah TARISEM BINTI EMON .. PENUTUP Dengan adanya bantuan Dana Pendidikan S1 kepada kami yang kuliah di Universitas Al – Azhar. karenanya dari lubuk hati yang paling dalam dengan penuh ketulusan pada kesempatan ini kami terima kasih kepada Gubernur NTB. transportasi. dan pembuatan kartu mahasiswa. 2. Lendang Batu. Mesir. sangatlah mendukung kelancaran tugas perkuliahan .LAPORAN KEGIATAN 1. 28 Oktober.000. REALISASI PELAKSANAAN KEGIATAN Bantuan Dana Pendidikan sebesar Rp. sewa rumah. Semoga kerjasama ini dapat tetap terjalin untuk masa yang akan datang.