You are on page 1of 16

STATUS MEDIK PASIEN

I. IDENTITAS Nama Umur Alamat Jenis kelamin Agama Status perka inan Peker"aan Tanggal masuk #S N(. #M : Ny. M : 71 tahun : Kabukan Tarub : Perempuan : Islam : Jan!a : Ibu #umah Tangga : $%&11&1' : )*'+,+

II.

ANAMNESIS

Aut(anamnesis !an All(anamnesis !ilakukan pa!a tanggal $+ N(-ember '$1'. pukul 1'.$$ /I0 Keluhan utama : Tangan !an kaki kiri ti!ak !apat !i gerakkan se"ak 1 hari SM#S Riwayat penyakit sekarang : Se(rang perempuan !iba ah (leh keluarganya !atang ke I23 #SU3 Kar!inah !engan keluhan tangan !an kaki kiri ti!ak !apat !i gerakkam se"ak 1 hari SM#S. Sebelumnya keluarga pasien mengatakan. pasien !i temukan "atuh tergeletak !i kamar man!i se aktu pasien ingin mengambil air u!hu !alam kea!aan ti!ak sa!arkan !iri. lalu paien !i pin!ahkan ke tempat yang aman !an !i!atangkan bi!an !isekitar tempat tinggal untuk !i (bati. 4leh bi!an !i berikan (bat sebanyak 1 ma5am tablet. Setelah beberapa "am pasien sa!arkan !iri namun bagian tubuh kiri pasien lemas. kesemutan. baal !an pasien muntah sebanyak *6

1

Pasien "uga ti!ak mengalami kesulitan 0AK namun pasien su!ah 1 minggu kesulitan 0A0. 4S menyangkal a!anya batuk !an ti!ak merasa bau mulut. ANAMNESIS SISTEM 2 .ti!ak a!a 7a5t(r yang memper berat maupun yang memperingan sakit kepala. nyeri telinga ataupun gangguan pen!engaran. ke"ang. 3M. ti!ak memiliki ri ayat !iabetes melitus. kees(kkan harinya pasien !i ba ah ke I23 #SU3 Kar!inah Tegal. ti!ak memiliki ri ayat keganasan. ti!ak kesulitan menerutkan !ahi. telinganya ber!engung. 4S menyangkal a!anya ri ayat sering sesak na7as. berbi5ara baik ti!ak a!a perubahan. penyakit "antung atau str(ke !isangkal. Riwayat makanan an ke!iasaan Pasien menyangkal memiliki kebiasaan minum minuman beralk(h(l !an mer(k(k. ti!ak sulit menelan. mata berair. ti!ak kaluar air liur. Pasien memiliki ri ayat hipertensi yang ti!ak terk(nt(l. !an "uga tegang seluruh kepala hingga ke leher !an pun!ak yang menetap. bi5ara seperti biasanya. Menurut keluarga pasien sulit makan !an ti!ak na7su untuk makan. buah&buahan !an selalu men"aga kebersihan mulutnya. muka ti!ak terasa kesemutan !an baal.yang berisi makanan ti!ak ter!apat !arah. !alam kea!aan sa!ar. Selain tangan !an kaki kiri sulit !i gerakkan pasien mengeluh sakit kepala. saat makan !i muntahkan kembali. Pasien mengaku sering mengk(nsumsi sayur. 4S menyangkal a!anya penggunaan (bat&(batan sebelumnya. ri ayat ter"atuh !i kamar man!i 89: Riwayat penyakit keluarga : #i ayat keluarga men!erita hipertensi. ti!ak kesulitan menutup !an membuka mata. sakit kepala yg !irasakan pasien ter"a!i se5ara tiba&tiba seperti 5enut&5enut. Riwayat penyakit ahulu : Pasien sebelumnya belum pernah merasakan hal seperti ini. ti!ak a!a sakit tengg(r(kan. mulut ti!ak men5(ng.

ipertensi "#$ Sistem Perna7asan : 0atuk 8&: Pilek 8&: Sesak na7as 8&: Nyeri !a!a 8&: Sistem gastr(intestinal : Mual "#$ Muntah "#$ %& 3iare 8&: Nyeri perut 8&: 3apat menahan 0A0 89: Kesulitan menelan 8&: Na7su makan berkurang "#$ Sistem Ur(genital : 0AK terk(ntr(l Nyeri 8&: Panas 8&: 3apat menahan 0AK 89: Sistem integumentum : #uam&ruam 8&: Kemerahan 8&: 2atal "#$ Sistem muskul(skeletal : Nyeri pa!a punggung 8&: 3 .Sistem 5erebr(spinal : 3emam 8&: Ke"ang 8&: Sakit kepala "#$ Parese "#$ Sistem kar!i(-askuler : Jantung ber!ebar&!ebar 8&: Nyeri !a!a 8&: .

se!ikit hitam. serumen 89?9:. sklera ikterik &?&. ikterik 8&:. sekret 8&: : Perna7asan 5uping hi!ung 8&:. PEMERIKSAAN 'ISIK • Kea!aan umum Kesa!aran Kualitati7 Kuantitati7 Tan!a -ital : Tampak sakit se!ang : : <(mp(s mentis : =1>%M) : Tekanan !arah: 1%$ ? .i!ung : N(rm(tia. 7aring hiperemis 8&:. sekret 8&: Tengg(r(kan : T(nsil T1&T1 tenang. pu5at 8&:.!e-iasi u-ula 8&: 0ibir : Simetris. is(k(r kanan&kiri. septum !e-iasi 8&:. ti!ak a!a nyeri tekan sinus 7r(ntal !an ma6illa Mata : Pt(sis 8&:. pupil bulat. sian(sis 8&:.g Na!i Suhu Perna7asan • Kepala 0entuk kepala #ambut /a"ah : N(rm(5hepali : beruban . : Simetris. 5(n"ungti-a anemis &?& . nystagmus 8&:. sian(sis 8&: 4 : +1 6 ? menit : *). gerak b(la mata baik Telinga .$ mm. !iameter *mm.7 (< : 1+ 6 ? menit .III.

heeBing &?& : I5tus 5(r!is ti!ak tampak : I5tus 5(r!is teraba pa!a mi!5la-i5ula I<S % : Ti!ak !ilakukan : 0J I&II reguler. #h(nki &?&. retraksi (t(t A (t(t perna7asan 8&: Palpasi : >(5al 7remitus simetris pa!a ke!ua hemith(ra6. nyeri tekan 8&: Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi • Ab!(men Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi • =kstremitas Akral hangat 9?9 Akral (e!em &?& : S(n(r pa!a ke!ua hemith(ra6 : Suara na7as -esikuler. ti!ak teraba pembesaran pa!a K20 : 2erak na7as simetris pa!a ke!ua hemith(ra6. murmur 8&: : Perut !atar : 0ising usus *6?menit : Nyeri tekan 8&: : Timpani 5 .• • @eher Th(ra6 Paru A paru Inspeksi : Kaku ku!uk 8&:. gall(p 8&:.

(77man Tr(mner =kstremitas in7eri(r 0abinsky <ha!!(5k 2(r!(n S5hae77er Kl(nus patella Kl(nus a5hilles : : : : : : 9 & & & & & 9 & & & & & 6 Kanan 9 9 Kiri 9 9 9 9 9 9 Kanan : & Kiri & .leks Pat-l-gis =kstremitas superi(r .isi-l-gis =6tremitas superi(r 0i5eps Tri5eps =kstremitas in7eri(r Patella A5hilles Re. STATUS NEUR)*)+IS • Kesa!aran Kuantitati7 Kualitati7 • • 4rientasi : 2<S1% 8=1>%M): : <(mp(s mentis : 0aik Kemampuan 0i5ara : Ti!ak Ter!apat Kesulitan 0i5ara Re.I(.lek .

Kranial Ner-us I (l7akt(rius Ner-us II 4ptikus Keta"aman penglihatan : : N(rm(smia Kanan Kurang Kiri Kurang : 8&: : 8&: : "#$ : ti!ak !ilakukan pemeriksaan Dun!usk(pi Menilai arna Test k(n7r(ntasi Ner-us III 4kul(m(t(rius Pt(sis 2erakan mata ke me!ia 2erakan mata ke atas : : : 5ukup ti!ak !ilakukan 5ukup ti!ak !ilakukan : : : & 9 9 & 9 9 7 .Tan a rangsang Meningeal Kaku ku!uk 0ru!Binski I 0ru!Binski II Kernig @aseCue : : : : : & & & & & & & & & & Peningkatan tekanan intrakranial : Penurunan kesa!aran Muntah pr(yektil Sakit kepala =!ema papil Sara.

is(k(r 9 9 9 & & 2erakan mata ke lateral ba ah: Strabismus k(n-ergen 3ipl(pia Ner-us > Trigeminus 0agian m(t(rik Menggigit Membuka mulut 0agian sens(rik 4phtalmik Ma6ila Man!ibulla #e7lek k(rnea Ner-us >I Ab!usen 2erakan mata ke lateral Strabismus k(n-ergen : : : : : : : : : : 9 & & 9 & & 9 9 9 9 baik baik baik baik baik baik baik baik 9 & 9 & 8 .2erakan mata ke ba ah 0entuk pupil #e7lek 5ahaya langsung #e7lek 5ahaya E langsung #e7lek ak(m(!ati7 Strabismus !i-ergen 3ipl(pia Ner-us I> Tr(5hlearis : : : : : : : 9 bulat.is(k(r 9 9 9 & & 9 bulat.

3ipl(pia Ner-us >II Da5ialis Dungsi M(t(rik Mengerutkan !ahi Mengangkat alis Meme"amkan mata Tinggi alis Menyeringai : & & : : : : : 9 9 9 simetris kanan !an kiri simetris kanan !an kiri ti!ak !apat !ilakukan bisa men5u5ukan bibir & . baik & ti!ak !ilakukan ti!ak !ilakukan ti!ak !ilakukan & & & & & sulit !inilai 9 .F 2l(s(7aringeus. >agus Ar5us 7aring : : : : : : : : : : : & . 9 9 9 Mengembungkan pipi : Men5u5ukan bibir 2labella <h(-stek Dungsi penge5apan '?* !epan li!ah Ner-us >III >estibul( 5(5hlearis Men!engar suara berbisik Tes rinne Tes eber Test S5 abah Nistagmus Past p(inting Ner-us IF.

& & baik : : 9 9 9 9 : baik : Ti!ak a!a : kurang :& : %%%% //// Kanan T(nus (t(t Tr(7i 2erakan =kstremitas In7eri(r Kekuatan M(t(rik : : : n(rmal eutr(7i Kiri n(rmal eutr(7i & : !alam batas n(rmal 10 .ip(gl(ssus Men"ulurkan li!ah Atr(7i Artikulasi Trem(r =kstremitas Superi(r Kekuatan M(t(rik : : : : : : sulit !inilai & .U-ula #e7lek muntah Terse!ak 3isartria Suara sengau 3aya ke5ap 1?* li!ah Ner-us FI Akses(rius Mengangkat bahu Men(leh Ner-us FII .

%%%% //// Kanan T(nus (t(t Tr(7i 2erakan +erakan in0-lunter : Trem(r <h(rea 0allismus Athet(se Sistem Sens-rik =kster(septi7: & & Nyeri Suhu : : !alam batas n(rmal ti!ak !ilakukan : G : : & & & & & & & & : : : n(rmal eutr(7i baik Kiri n(rmal eutr(7i & Pr(pri(septi7 & & & >ibrasi P(sisi Tekan !alam : : : ti!ak !ilakukan ti!ak !ilakukan ti!ak !lakukan 'ungsi Keseim!angan an K--r inasi Test #h(mberg 3is!ia!(kinesa Tan!em gait Jari&"ari : ti!ak !ilakukan : ti!ak !ilakukan : ti!ak !ilakukan : ti!ak !ilakukan 11 .

' ?u@H1$I*?UlJ 8 N: 1'&1): 8N: 1.+: 12 .PEMERIKSAAN *A1)RAT)RIUM $) N(-ember '$1' & & & .em(gl(bin =ritr(sit @euk(sit : 223% g4 l : 1. Miksi Ink(ntinensia urine 3e7ekasi Ink(ntinensia al-i 'ungsi *uhur Astere(gn(sia Apraksia A7asia Kea aan Psikis • • • Intelegensia 3emensia Tan!a regresi : baik : baik :& :& :& :9 :& :9 :& :& :& :& : pikun : 8&: : 8&: I(.+&1$.' H1$I)?u@J : .'&%..1: 8N: 1.Jari&hi!ung Tumit lutut #eb(un! Phen(men(n Trem(r Kh(rea 'ungsi (egetati.

$: 8N: **. Neutr(7il @ym7(sit M(n(sit =(sin(7il 0as(7il @=3 1 @=3 ' S24T S2PT Ureum Kreatinin <h(lester(l . M<..7< :/ : $.7< HKJ 8N:%$&7$: 8 N:'%&1$: 8 N:'&+ : 8 N:'&1 : 8 N:$&1 : 8N: $&'$: 8N: $&*%: 8N: $&*1: 8N: $&*': 8N: 1$&%$: 8N: $.3@&<..& & & & & .$&*7.)&1.4@ @3@&<.7: 8N: 7$&1)$: Negati7 @a"u =n!ap 3arah : 1+ mm?"am : 52 mm4=am : '1.7 u?@ : :> mg4 l : $.7' mg?!l : 1+) mg?!l : )' : 77 : 1.$&*1.1 pg : %839 g4 l 8N: *7&17: 8N:1%$&1%$: 8N: 7. : 1'' mg?!l : Negati7 S=#4 IM4N4@42I ?T S?AN KEPA*A $) N(-ember '$1' 13 .4@ Trigly5eri!e Asam urat 23S .bSAg : :638 .$$: 8N: '7.7< : 2/3% .': 8N: 7$&''$: 8N: 1%&)%: 8N:1$&1%$: 8N: 7$&1%$: 8N:'.< : %536 7 : '1* ?u@ H1$I*?UlJ : +'.* mg?!l mg?!l mg?!l : 1$.1&%.7 7l : '7.emat(krit Tr(mb(sit M<> M<.7< : 2538 .1 .% u?@ : 17.$: 3IDD<4UNT & & & & & & & & & & & & & & & & & & (..$$&. mg?!l KIMIA 3A#A.

Setelah beberapa "am pasien sa!arkan !iri namun bagian tubuh kiri pasien lemas. 14 .Kesan: ?ere!ral @emat-m pa a @emisphere Dekstra (I. 4leh bi!an !i berikan (bat sebanyak 1 ma5am tablet. lalu paien !i pin!ahkan ke tempat yang aman !an !i!atangkan bi!an !isekitar tempat tinggal untuk !i (bati. kesemutan. pasien !i temukan "atuh tergeletak !i kamar man!i se aktu pasien ingin mengambil air u!hu !alam kea!aan ti!ak sa!arkan !iri. Sebelumnya keluarga pasien mengatakan. RESUME Se(rang perempuan !iba ah (leh keluarganya !atang ke I23 #SU3 Kar!inah !engan keluhan tangan !an kaki kiri ti!ak !apat !i gerakkam se"ak 1 hari SM#S.

% K . Suhu : *).' HKJ. 3aya ke5ap 1?* li!ah : ti!ak !apat !inilai. @euk(sit : . DIA+N)SIS 3iagn(sis Klinis : . Menurut keluarga pasien sulit makan !an ti!ak na7su untuk makan. Pa!a status neur(l(gis !i!apatkan hasil: 2<S1% 8=1>%M): #<@ 9?9. !alam kea!aan sa!ar.g. sakit kepala yg !irasakan pasien ter"a!i se5ara tiba&tiba seperti 5enut&5enut.' HKJ.< : *'.+ g?!l. mg?!l. Pa!a pemeriksaan 7isik !i!apatkan hasil : Tekanan !arah : 1%$ ? . I>D3 #@ 1) tpm 15 . re7leks pat(l(gis 9?9 tan!a rangsang meningeal 8&:. <e7algia. saat makan !i muntahkan kembali. 3isartria : &.em(gl(bin : 11. re7leks 7isi(l(gis 9 ?9 . Me!ikament(sa a.emat(krit : *1.$ mm. Perna7asan : 1+ 6 ? menit. .' ?u@H1$I*?UlJ . @=3 ': 11 mm?"am. PENATA*AKSANAAN 1. #e7lek muntah : &. =(sin(7il : $ K. Neutr(7il : 7%.emisphere !ekstra Dakt(r #esik( : Usia. Suara sengau : &.* K.. Ureum : 7.ti!ak a!a 7a5t(r yang memper berat maupun yang memperingan sakit kepala. M<. #<T@9?9. Ter"atuh (III.emat(m pa!a .7 (<.ipertensi.em(ragik 3iagn(sis T(pis : <erebral .baal !an pasien muntah sebanyak *6 yang berisi makanan ti!ak ter!apat !arah. Selain tangan !an kaki kiri sulit !i gerakkan pasien mengeluh sakit kepala. (II. m(n(sit : 1$.emiparesis Sinistra. M(t(rik % ? / %?/ Sens(rik N(rmal pa!a ke 1 e6tremitas. Terse!ak : . Na!i : +1 6 ? menit.. An(reksia 3iagn(sis =ti(l(gi: Str(ke . Pemeriksaan lab: .* g?!l . @ym7(sit : 11. kees(kkan harinya pasien !i ba ah ke I23 #SU3 Kar!inah Tegal. . Status generalis !alam batas n(rmal.

N(n Me!ikament(sa a. Phenyt(in Tab 1$$mg? 1' "am '. 0e! #est IA. In"eksi <iti5(lin 1$$$mg?1' "am 5. In"eksi Kalne6 %$$mg ?1' "am e. PR)+N)SIS A! >itam A! Dun5ti(nam A! Sanati(nam : 3ubia a! b(nam : 3ubia a! malam : 3ubia a! b(nam 16 . In"eksi Manit(l 1'%55? 1' "am 7.b. In"eksi Me5(balamin %$$mg?1' "am !.