You are on page 1of 613

Ma anua al

de ciruga
Segu unda edicin e n

MANUAL DE CIRUGA

2012

Dedicado a la memoria de todos los estudiantes que han reprobado el internado de ciruga y los que lo harn, por no tener este libro

JONY=)

2012

MANUAL DE CIRUGA

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Prlogo
El ambiente de aulas, libros y profesores se acab. Su esfuerzo de varios aos, ha sido premiado con el internado de ciruga. Han dado un paso ms en esta aventura que empez hace ya varios aos. Atrs quedaron los horarios de clase, levantar la mano para plantear alguna duda, o dormirse en la silla mientras el profe te aburre adelante. Acabas de entrar en el mgico mundo de la responsabilidad, la prctica clnica, donde no basta con un 70% de asistencia para pasar el ramo, en el papel se te exige un 100% y en la realidad un 110 o hasta un 200% cuando la situacin o el doctor lo ameritan. Ahora debers aplicar lo que has aprendido. Remplazars por personas de carne y hueso esos libros y cuadernos que te han acompaado. El roce con las personas te devolvern un poco ms de humanidad, te sentirs un poco ms vivo y un gracias doctorser suficiente para sentirte pagado cuando te vayas a dormir a las dos de la maana. Conocers a buenas y malas personas con todo tipo de personalidades que te ayudarn a formar tu carcter como mdico. Para ayudarte en este captulo de tu vida, yo como editor, y muchos internos antes, con el apoyo del Dr. Tapia hemos preparado este libro NO OFICIAL en donde encontrars los conocimientos mnimos que debes manejar para ayudar a tus pacientes. Aqu estn las respuestas a las preguntas que ms habitualmente se plantean en el internado. Muchas de ellas no son del todo correctas, ya que como ya deben saber, este es un libro hecho por internos, para internos y la variabilidad de manejo entre un mdico y otro tambin influye. En esta segunda edicin y con el conocimiento que me entreg el haber pasado por el internado, he corregido algunos errores, agregado y eliminado algunos temas para priorizar lo que realmente es importante Sin ms que agregar, sean todos bienvenidos al internado de ciruga

JONY=)
JONY=)
3

2012

MANUAL DE CIRUGA

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

ndice
Prlogo .3 ndice..5 Sarcomas .....7 Cnceres de piel ......9 Abscesos, furnculos, panadizos y flegmones ...15 Quemaduras ...21 Patologa benigna de tiroides ......34 Patologa tiroidea maligna ....44 Patologa mamaria benigna y maligna....49 Patologa esofgica maligna ..68 Esofagitis por custicos ...74 Patologa esofgica benigna .....79 Perforacin esofgica .......87 Peritonitis y sepsis .....94 Shock 101 Pie diabtico ....109 Derrame pleural, empiema y absceso .....117 Hernias ...129 Hernia diafragmtica .137 Patologa biliar benigna.141 Heridas de cara .....167 Hemorragia digestiva baja ..172 Cncer gstrico ..179 Pancreatitis aguda192 Pancreatitis crnica ....208 Cncer de pncreas..214 Patologa benigna de colon ....220 Megacolon .235 Obstruccin intestinal ...243 Enfermedad diverticular .259 Cncer colorrectal 266 Cncer pulmonar .280

JONY=)

2012

MANUAL DE CIRUGA

Anestesia .......290 Manejo de la va area ...326 Abdomen agudo ....343 Apendicitis aguda ....346 Complicaciones postoperatorias 353 Hemorroides ...371 Abscesos anorrectales ...378 Evaluacin primaria y secundaria en trauma ....382 Traumatologa ...399 Trauma raquimedular ...427 Trauma torcico ...433 Trauma abdominal .445 Trauma retroperitoneal ...456 Trauma maxilofacial ..463 TEC ...485 Hemorragia subaracnoidea ..503 Trauma cervical ...512 Trauma de colon y recto .516 Heridas y contusiones menores .522 Suturas.....527 Ttanos ...529 Rabia ....532 Hidatidosis ...536 Accidente vascular mesentrico .544 Aneurisma artico abdominal..554 Enfermedad tromboemblica ..561 Obstruccin arterial aguda .580 Obstruccin arterial crnica .586 Insuficiencia venosa crnica ....589 Vrices ....594 Paro cardiorrespitarorio ....598 Infeccin intrahospitalaria ....602

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Sarcomas
1.-QUE SON LOS SARCOMAS
Son Tumores malignos heterogneos originados en la piel. Derivan del mesodermo que conforma el tejido conectivo (Ligamentos, tendones, msculos, tejido adiposo y vaina de Schwann). Son tumores raros, representan el 1% de los cnceres humanos. Aumentan con la edad, 40% en mayores de 50 aos. Los sarcomas se asemejan en conductas clnicas y rasgos patolgicos

2.- CUALES SON FACTORES DE RIESGO PARA SARCOMA


Gentica: la poliposis familiar se asocia a tumores de sigmoides. Mutacin del gen P53 (sndrome de Li-Fraumeni) presentan mayor riesgo de sarcoma. Radiaciones: provocan fibrohistiocitoma maligno, angiosarcomas y lifangiosarcomas (dosis altas empleadas en cncer uterino, mamario y linfoma) Linfedema crnico: en mujeres operadas de cncer de mama (lifangiosarcoma). Agentes qumicos: cido fenoxiactico (herbicida), clorofenoles (preservantes de madera), cloruro de vinilo, arsnico, asbesto, etc.

3.- CUAL ES LA CLINICA Y LOCALIZACION.


Los sarcomas suelen ser indoloros. Crecen de forma centrfuga y comprimen el tejido circundante aparentando estar encapsulado (pseudocapsula). Pueden alcanzar grandes tamaos ocasionando comprensin de nervios u obstruccin intestinal. No es posible diferenciar benigno de maligno por el examen fsico. En cuanto a la localizacin se clasifican como sigue: Extremidades inf..37% Extremidades sup15% Tronco15% Intrabdominales y retroperitoneales..15% Viscerales.13% Cabeza y cuello..5%

4.- COMO SE ESTUDIAN


Biopsia: o excisional si el tumor mide menos de 3,0 cm. o Incisional si es de mayor tamao. En el sentido del eje de la extremidad. Estudios radiolgicos: o Tumores de extremidades: TAC y RNM (da una excelente definicin y muestra la relacin del tumor con tejidos vecinos)

JONY=)

2012

MANUAL DE CIRUGA

o Tumores retroperitoneales: TAC. Estudios de diseminacin: o Pulmn: Rx de trax o TAC en sospecha radiolgica o lesiones avanzadas. o Hgado: TAC abdominal.

5.- CUALES SON LAS VIAS DE DISEMINACION


Para sarcomas de extremidades, tronco, cabeza y cuello, el sitio de metstasis ms frecuente es el pulmn. Los sarcomas retroperitoneales metastizan con gran frecuencia al hgado, esqueleto y cerebro.

6.- COMO SE TRATAN


Se debe usar ciruga con extirpacin completa del tumor con mrgenes de 2-3 cm. Es necesario realizar resecciones de grupos y de compartimentos musculares. Frecuentemente son necesarias las amputaciones (50% de los pacientes) Asociar con radioterapia en tumores mayores de 5 cm. Puede utilizarse en forma preoperatoria, postoperatoria o como braquiterapia. La radioterapia exclusiva se reserva para tumores irresecables por razones medicoquirrgicas o por negativa del paciente a la ciruga. La tasa de recidiva se sita en el 5070% y supervivencia de 2 aos. Las metstasis se deben tratar siempre quirrgicamente si es posible. Los sarcomas retroperitoneales se tratan de preferencia quirrgicamente a travs de un abordaje transabdominal

7.- CUAL ES EL PRONOSTICO


Al tratar quirrgicamente las metstasis existe una sobrevida de 15-30% a 5 aos. En los hematomas retroperitoneales, en un 50% de los pacientes explorados se logra ciruga curativa, con una tasa de sobrevida de 74% a los 5 aos. La ciruga citorreductiva tiene una tasa de sobrevida de 15% a los 5 aos. Se ha establecido un porcentaje de recidiva del 90%, incluso en condiciones de ciruga curativa.

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Cnceres de piel
1.- ENUMERE LAS LESIONES TUMORAELS DE PIEL BENIGNAS MAS FRECUENTES
1. 2. 3. 4. 5. 6. Queratosis seborreica Queratosis actnica Dermatofibromas Quistes epidrmicos neurofibromas Lipomas

2.- COMO SE TRATA CADA UNA DE ELLAS


1. Las queratosis seborreicas se pueden tratar mediante observacin, criociruga, electrociruga, lser, etc. El curetaje seguido de la electrocoagulacin con cido tricloroactico o la crioterapia con nitrgeno lquido puede ser la forma de tratamiento. 2. La queratosis actnica se puede extirpar cuando son lesiones nicas. Cuando son mltiples lesiones pequeas se les puede aplicar curetaje y criociruga. Y cuando se trata de lesiones extensas se tratan con aplicacin tpica de 5-fluoruracilo. 3. Los dermatofibromas se pueden observar, se pueden extirpar frente a duda diagnstica o crecimiento rpido. 4. Para el quiste epidrmico el nico tratamiento es la escisin, la que debe incluir la totalidad de la pared del quiste para prevenir recurrencias. 5. Los lipomas cuando son pequeos y asintomticos pueden observarse, no obstante cuando crecen de manera rpida hay que tratarlos de manera quirrgica. Si el tumor es mayor de 5 cm. se debe realizar primero biopsia para descartar malignidad. 6. Los neurofibromas no se tratan a menos que crezcan rpido o por razones estticas.

3.- QUE SIGNOS ORIENTEAN A MALIGNIDAD DE UN LIPOMA. QUE PORCENTAJE DE LOS LIPOMAS PUEDEN SER LIPOSARCOMAS.
Aquellos lipomas que presenten un crecimiento rpido o con tamaos mayores de 5 cm se debe descartar malignidad. Menos del 1% se convierten en liposarcomas.

4.- CUALES SON LOS CANCERES DE LA PIEL MAS FRECUENTES Y EN QUE PORCENTAJE.
Los principales tipos de cncer a la piel son el Carcinoma basocelular (75%) y el espinocelular (25%). En el caso de los melanomas la incidencia est aumentando rpidamente, en estados unidos se diagnostican 40300 casos anuales.

JONY=)

2012

MANUAL DE CIRUGA

5.- CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO DEL CA. DE LA PIEL


Fenotipo: pacientes con piel plida, pecosa, ojos claros, pelo rubio o colorn y con tendencia a las quemaduras solares. Razas susceptibles: caucsicos de ascendencia cltica. Edad avanzada Sexo masculino Sndromes genticos: Xeroderma pigmentoso (autosmica recesiva), sndrome de nevo basocelular (autosmico dominante, se asocia a carcinoma basocelular mltiple), Albinismo (autosmico recesivo, desarrollo de carcinoma basocelular), etc. Lesiones precursoras: en cuanto al carcinoma espinocelular la lesin precursora es la queratosis actnica. Antecedentes de cncer de piel: 12 a 15 mayor de desarrollar cncer a la piel. Dieta: la ingesta del -caroteno y vitamina C tendra un factor protector. inmunosupresin. Factores ambientales: la radiacin ultravioleta del tipo B es la principal responsable del dao fotoqumico al ADN. La radiacin del tipo A acta potenciando a la B. Las radiaciones ionizantes en el caso de accidentes nucleares, servicios de radiologa, pacientes tratados con radioterapia, etc. estn propensos a desarrollar cncer a la piel. Exposicin a agentes qumicos: alquitrn, asfalto, arsnico, etc.

6.- CUALE S SON LAS LOCALIZACIONES DE L CA BASOCELULAR Y EL ESPINOCELULAR.


El carcinoma basocelular se localiza con ms frecuencia en cara, cuello, tronco y extremidades. El carcinoma espinocelular se localiza con frecuencia en reas expuestas al sol, tal como rostro, cuello y tronco.

7.- HACIA DONDE ESPINOCELULAR

METASTISA

EL

CA

BASOCELULAR

EL

En el caso del basocelular las metstasis son poco frecuentes (0,0028- 0,1%), con frecuencia es a ganglios linfticos, pulmn, piel e hgado. El carcinoma espinocelular vara en su metstasis de acuerdo a la localizacin, profundidad de invasin, grado de diferenciacin, etc. Cuando se originan de queratosis actnicas el porcentaje de metstasis es de 0,5%. Con frecuencia metastizan a linfonodos regionales, hueso, cerebro y pulmn.

8.- COMO SE TRATA EL CA BASOCELULAR:


El Carcinoma basocelular circunscrito, no infiltrativo puede ser tratado con ciruga excisional, curetaje y electrodiseccin y con criociruga. Para los tumores recurrentes o los ubicados en sitios anatmicos complejos de la cara, se prefiere ciruga microgrfica con la tcnica de Mohs (extirpacin quirrgica con mrgenes mnimos pero con biopsia rpida con mapeo de todo el permetro y el margen profundo de la lesin). La Radioterapia se emplea en pacientes aosos con lesiones extensas ubicadas en la oreja o regin periocular, pero no est indicada en lesiones infiltrativas o recurrentes.

10

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

9.- COMO SE TRATA EL CA ESPINOCELULAR. CUANTO MARGEN.


Para el tratamiento considerar tamao de la lesin, la profundidad, el sitio anatmico el grado de diferenciacin y la historia de tratamientos previos. El CEC in situ se le puede aplicar criociruga. Los CEC menores de 1 cm y bien diferenciados pueden tratarse con curetaje y electrodiseccin con tasas de curacin a 4 aos de 99%. La excisin quirrgica es la modalidad de tratamiento ms aceptada, un margen de 4 mm es adecuado para lesiones menores de 2 cm. Los carcinomas de mayor tamao o mayor riesgo de recidiva, requieren de un margen mayor de 6 mm. Para los CEC grandes, recurrentes o localizados en reas complejas, se recomienda la ciruga microgrfica con la tcnica de Mohs con estudio intraoperatorio de mrgenes. El CEC infiltrante es una enfermedad potencialmente letal por lo que se recomienda su seguimiento. Hasta un 30% de los pacientes pueden desarrollar un segundo CEC.

10.- QUE TENDENCIA EXISTE EN LA EPIDEMIOLOGA DEL MELANOMA EN CHILE.


En general en el mundo la incidencia y la mortalidad de los melanomas van en aumento. Se estima que en los estados unidos se diagnostican 40300 casos anuales.

11.- CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO DEL MELANOMA


Fenotipo: personas de piel clara, pecosas, pelo rubio, ojos claros, tendencia a las quemaduras solares, con mltiples nevus en la piel, etc. Antecedentes de melanoma: 3% a 7% de riesgo de melanoma. Presencia de queratosis actnicas Luz solar predisposicin gentica: Cromosomas 1p, 6q, 7 y 9 tienen que ver con el origen del cncer. El gen supresor de tumores del cromosoma 9p21 influye en el melanoma espordico y familiar

12.- QUE ES EL ABCDEF DEL MELANOMA.


Es una forma de detectar malignidad en un melanoma mediante el examen fsico y consiste en: A: Asimetra B: Borde irregular C: Color: variaciones y cambios D: Dimetro: = o > 6 mm E: Evolucin F: Fealdad (patito feo)

JONY=)

11

2012

MANUAL DE CIRUGA

13.- CUALES LESIONES SE CONSIDERAN PREMALIGNA:


Nevus displsico: color marrn en una base rosada. largos (5mm a 12 mm), bordes irregulares, maculopapulosos. referencias en zonas no expuestas al sol como nalgas, cuero cabelludo y palmas

Nevus congnito: presente al nacer. alto riesgo de melanoma cuando su dimetro es mayor de 20cm.

14.- CON QUE MARGEN SE RESECA UNA LESION SOSPECHOSA DE MELANOMA


Se debe realizar biopsia excisional ante la sospecha diagnstica con 1- 2 mm de margen libre.

15.- CUANDO SE HACE DISECIN GANGLIONAR


Se realiza diseccin ganglionar cuando se encuentran clnicamente positivos demostrado por biopsia o citologa.

16.- DE QUE DEPENDE LA GRAVEDAD Y PRONOSTICO DE UN MELANOMA. QUE ES LA CLASIFICACION DE BRESLOW Y CLARCK.
El factor ms importante para determinar gravedad y pronstico es el grosor del tumor. Los tumores de grosor menor de 1mm tienen una tasa de curacin mayor del 95%, mientras las mayores de 4mm la tasa de sobrevida es de 46%. El grosor tambin se relaciona con el riesgo de metstasis a distancia y regionales. Edad adulta, sexo masculino, presencia de ganglios satlites, ulceraciones, localizacin de la espalda, posterolateral del brazo, cuello o cuero cabelludo, implican un peor pronstico. Las metstasis linfticas regionales ensombrecen el pronstico (sobrevida a los 10 aos del 25%). Las metstasis a distancia predicen muerte (supervivencia de 2 a 11meses) La escala de Breslow para el grosor del melanoma ayuda a clasificarlos en la profundidad que alcanzan en milmetros: Clasificacin de Breslow (profundidad) a) b) c) d) 0,75mm 0,76mm-1,50mm 1,51mm-4,0mm 4,0mm

La escala de Clark se utiliza como forma de estatificacin opcional, se emplea el nivel de invasin para la clasificacin:

12

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Clasificacin de Clark (nivel de invasin) Nivel I: confinada a la epidermis. No es invasiva. Nivel II: Invasin de la dermis papilar. Nivel III: ocupacin de la interface papilar reticular. Nivel IV: Invasin de la dermis reticular. Nivel V: Invade el tejido Conectivo.

2012

17.- EN QUE CONDICIONES CENTINELA

SE

USA ESTUDIO DE GANGLIO

El ganglio centinela es donde primero metastiza el melanoma. El estudio de dicho ganglio se ha implementado para evaluar los linfonodos regionales y disminuir la mortalidad de una linfadenectoma electiva. Se realiza con tincin de azul de metileno, linfogamagrafa, o radiolinfogramagrafa intraoperatoria. El ganglio centinela se estudia con tincin Hematoxilina-Eosina, inmunohistoqumica (S100, HMB-45) y tcnicas de PCR. El estudio del ganglio centinela se realiza para evitar una reseccin ganglionar mayor, cuando este es negativo para metstasis, y as disminuir la morbilidad. Esta tcnica es ms beneficiosa para los melanomas de grosor intermedio (1mm a 4mm).

18.- QUE TERAPIA COADYUVANTE ES UTIL EN EL MELANOMA


Radioterapia: su beneficio no ha sido establecido. Ha logrado tasas de control de ms del 80%. Terapia biolgica: se ha demostrado ms sobrevida con dosis altas de interfern 2b en pacientes con melanomas mayores de 4,0 mm, recurrencia local, metstasis y recidiva ganglionar. Quimioterapia: sin efecto demostrable.

19.- CUAL ES LA LOCALIZACION DE LOS MELANOMAS


crecimiento superficial (70%): expansin horizontal en unin dermoepidrmica. Lento crecimiento. Se localiza en espalda de hombres y mujeres y en extremidades inferiores de mujeres. Nodular (15-30%): crecimiento vertical. Se localiza en tronco, cabeza y cuello. Lntigo maligno (4-10%): lesiones mayores a 3cm, planas, metstasis menos frecuente. Se localiza en la regin temporal o mandibular, lesin conocida como peca de Hutchinson. Lentiginoso acral (2-8%): el ms agresivo, da frecuentes metstasis. Aparece en regin palmar, plantar y subungueal.

20.- CUANTAS CIRUGIAS TENDRIA UN TRATAMIENTO ADECUADO DE UN MELANOMA.


Ante sospecha de melanoma maligno se debe realizar una biopsia. Una vez obtenido el resultado, resecar por completo la cicatriz de la biopsia dejando mrgenes de seguridad adecuados.

JONY=)

13

2012

MANUAL DE CIRUGA

21. CON QUE MARGEN DE SEGURIDAD SE DEBE SACAR


Cuando se resecan melanomas, se hace con un margen de piel normal: Tumor In situ <2mm > = 2mm > 4mm Margen 0.5 cm. 1cm 2 cm. 3 cm.

22.- CUAL ES LA SOBREVIDA.


Extensin superficial: sobrevida del 70%. Lentigo maligno: sobrevida del 90%. Lentigoso acral: sobrevida del 70% Tipo nodular: sobrevida del 50%.

14

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Abscesos, furnculos, panadizos y flegmones


1.- QU ES UN PANADIZO?
El concepto ms adecuado es el que define al panadizo como una infeccin aguda de cualquier porcin del dedo (infeccin de las partes blandas entorno a la ua, el pulpejo, celular de las falanges, vayan o no complicadas de infeccin de las vainas tendinosas de los flexores de los dedos (tenosinovitis) con o sin compromiso del esqueleto (ostetis de las falanges).

2- QU GRMENES LOS PUEDE PROVOCAR? (INCLUR EN CASO DE MORDEDURA GATO, PERRO Y HUMANO)
En el 90% de los casos, el germen causal es el estafilococo aureus hemoltico; as debe ser considerado hasta que el examen bacteriolgico demuestre lo contrario. Pseudomonas, bacilo Coli, micosis, bacilo de Koch, son agentes infectantes de excepcin. Gato Pasteurella multcida (60-70%) Perro Estreptococo viridans Pasteurella multcida (30%) Bacteroides Fusobacterium Capnocytophaga Humano Staphylococcus Streptococcus Anaerobios Eikenella corrodens Bacilos anaerobios gram + y -

3.- CMO SE TRATA Y CON QU ANTIBITICOS? DNDE SE HACEN LAS INCISIONES PARA LOS DIFERENTES PANADIZOS? Tratamiento precoz.
En la medida que la infeccin progrese en el curso de los das, la magnitud y extensin del proceso va en aumento con lo cual los procesos quirrgicos son necesariamente ms agresivos y las secuelas ms invalidantes.

Antibiticos.

La antibioterapia debe ser intensiva, emprica en un comienzo. En aquellos casos ms complejos (panadizos profundos, flegmones, tenosinovitis, abscesos) se recomienda el inicio con terapia endovenosa 2 a 3 das para luego continuar con tratamiento oral hasta dominar el cuadro infeccioso.

La terapia emprica debe ser capaz de combatir a Staphylococcus aureus, la principal etiologa, por lo que se recomienda el uso de penicilinas resistentes a penicilasas u otras alternativas, como cefalosporinas de primera generacin, quinolonas, amoxicilina-clavulnico, clindamicina y eritromicina. Para cepas resistentes a meticilina, los antibiticos de eleccin son vancomicina, teicoplanina e incluso cotrimaxazol.

JONY=)

15

2012

MANUAL DE CIRUGA
Primera lnea Cloxacilina 500mg c/6h v.o. Amoxicilina/clavulnico 875/125 mg c/8h v.o. Ciprofloxacino 500mg c/12h v.o. Cloxacilina 1-2g c/4-6h i.v. Vancomicina 1g c/12h i.v. Alrgicos a penicilina Cefradina 500mg c/6h v.o. Clindamicina 300mg v.o. c/6h Ciprofloxacino Cefazolina 1g c/8 i.v.

Infeccin Leve a moderada

Severa

Anestesia
Incisiones para drenaje:
A. Incisin en boca de pez. B. Incisin en J o palo de hockey. C. Incisin penetrante. D. Incisin volar transversa. E. Incisin volar longitudinal. F. Incisin unilateral

Inmovilizacin 4.- CMO ES LA ANESTESIA Y CMO SE INMOVILIZA? Anestesia.


Debe ser troncular en la raz de los dedos, cuando el proceso afecta a la falange distal. En lesiones de todo el dedo o de la mano, la anestesia debe ser general o de plexo, con isquemia.

Inmovilizacin.

Debe utilizarse inmovilizacin de los dedos y mano por tiempo prolongado, hasta dominar el proceso infeccioso completamente para asegurar un buen resultado y no ocasionar secuelas. La rehabilitacin puede intentarse slo luego obtener dicho control y no antes.

5.- QU PELIGROS REVISTE? (COMPLICACIN)


Cualquier herida de la mano o de los dedos, aun cuando sea pequea, una vez infectada, tiene un destino impredecible. Los tratamientos antibiticos, cualquiera que ellos sean, no son de ninguna manera una garanta de seguridad contra una herida infectada de la mano o de los dedos. Se pueden ver complicaciones como: prdida de la funcin, prdida del rgano y an muerte por sepsis. Al ser la mano un rgano de compleja anatoma, en el cual la perfecta y estrecha relacin de sus elementos es vital para dar dinamismo a su funcin, la afectacin de cualquiera de sus componentes trae consigo un gran riesgo. De esta manera en un proceso infeccioso que pudiera considerarse banal al afectar slo una pequea zona de un dedo puede rpidamente avanzar sin tratamiento a lo siguiente: 1. Necrosis del pulpejo 2. Osteomielitis de la falange 3. Tenosinovitis

16

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
4. Flegmones superficiales y profundos (espacios tenar, medio e hipotenar) 5. Flegmn del antebrazo

2012

Por ltimo las secuelas se explican por la magnitud del proceso cicatricial que conlleva la infeccin diseminada y por el tratamiento quirrgico que, como ya se indic, ser tanto ms agresivo cuanto mayor sea la extensin de la infeccin. Son secuelas frecuentes los dedos rgidos, en garra, con alteraciones trficas de la piel y celular que muestran zonas densas, induradas, mal irrigadas o mal vascularizadas.

6.- CUL ES LA CLNICA DE UN PANADIZO?


Se manifiesta principalmente por signos inflamatorios clsicos (dolor, tumor, rubor, calor e incapacidad funcional) a lo que se agregar supuracin de diversa magnitud y extensin segn sea el tipo de panadizo. En los casos en que se ven comprometidas la vaina y tendn de los flexores de los dedos, aparecen signos mucho ms marcados de aumento de volumen y dolor intensos; dedo aumentado de grosor, tumefacto y en semiflexin. La presin ejercida sobre el trayecto del tendn flexor es extremadamente dolorosa y lo es ms an, a nivel del fondo de saco proximal de la vaina lo cual es signo premonitor de una ruptura espontnea hacia los espacios palmares (vainas digitales) o antebraquiales (vainas digitocarpianas). Finalmente al desarrollarse flegmones de los espacios tenar, hipotenar y palmar medio se producen signos especficos. El aumento de volumen de la regin tenar (tanto palmar como dorsal), limitacin de los movimientos del pulgar, dolor progresivo y signos inflamatorios agudos orientan al diagnstico de flegmn del espacio tenar. Signos similares junto a la incapacidad del meique para la flexin indican la presencia de un flegmn del espacio hipotenar. Un dolor intenso, tumefaccin de la piel del dorso de la mano (mano en empanada), piel de la palma tensa, dura y extremadamente sensible con movilidad de la mueca y dedos limitados o impedidos por el edema y el dolor lo que deja los dedos en garra y la mueca semiflectada son signos del flegmn del espacio palmar medio.

7.- QU UBICACIONES TIENE UN PANADIZO?


1. Panadizos superficiales i. Panadizo subepidrmicos ii. Panadizo eritematoso iii. Panadizo peri-ungueal iv. Panadizo sub-ungueal

2. Panadizos profundos (celulitis de las falanges) v. Panadizos de la falange distal vi. Panadizos de las falanges media y proximal vii. Panadizo de las vainas digitales (digito palmar y digitocarpianas)

JONY=)

17

2012

MANUAL DE CIRUGA

8.- QU DIFERENCIA EXISTE ENTRE UN FLEGMN Y UN ABSCESO?


En las inflamaciones leucocitarias hay tres formas particulares: el flegmn, el foco supurado y el absceso. El flegmn es una inflamacin leucocitaria infiltrativa sin delimitacin neta. El exudado se encuentra en el intersticio y es una inflamacin particularmente grave. El foco supurado es una coleccin de pus labrada en el espesor de un rgano que se forma por necrosis con rpida colicuacin. El absceso representa el resultado de la persistencia de un foco supurado como consecuencia de la de la respuesta reparativa del hospedero frente a la destruccin producida por la infeccin. De esta manera el absceso constituye en un foco supurado delimitado por tejido granulatorio el cual tiene al comienzo abundantes leucocitos y fibrina momento en que lo denominamos membrana pigena. Con el tiempo se transforma en una cpsula fibrosa cual lmite entre la accin destructiva del germen y las fuerzas defensoras del organismo. He aqu el porqu de la importante diferencia entre un flegmn y un absceso. Vea cada quien cual es ms grave en consecuencia.

9.- QU IMPORTANCIA Y CLASIFICACIN TIENEN LOS FLEGMONES DE LA MANO?


Los flegmones de la mano son procesos infectados, supurados de la mano y deben ser considerados de extrema gravedad debido a que son lesiones con gran potencial de generar graves complicaciones y secuelas si no son tratados rpida y eficazmente con la terapia adecuada, ya que el solo empleo de antibiticos no resolver el problema; en el mejor escenario se atenuarn las consecuencias, pero en un rgano cuya constitucin antomo-funcional va dirigida al movimiento, cualquier secuela cicatricial se convierte en un desastre. Los flegmones de la mano se clasifican como sigue: 1. Flegmones superficiales: procesos infecciosos supurados por heridas superficiales de la piel y celular que no progresan ms all de la aponeurosis palmar superficial 2. Flegmones profundos: el proceso se desarrolla bajo la aponeurosis palmar superfical y compromete alguno de los espacios aponeurticos de la palma de la mano: tenar, medio e hipotenar. a. Infecciones del espacio tenar: Se producen a partir de heridas penetrantes, absceso subcutneo del pulgar o ndice, tenosinovitis del pulgar o ndice o por extensin de una infeccin de la bursa radial o mediopalmar. Presentan tumefaccin en la eminencia tenar, pulgar en abduccin. El tratamiento consiste en drenar el contenido purulento, para ello se usan distintas incisiones como se indica en la figura: A. Incisin volar transversa, B incisin en pliegue tenar, C incisin dorsal transversa, D incisin dorsal longitudinal o incisin combinada dorsal y volar con un sistema de riego continuo.

18

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

b. Del espacio palmar medio: Se originan como consecuencia de un traumatismo penetrante, tenosinovitis flexora de 3er, 4 y 5 dedos o abscesos palmares distales que se extienden proximalmente por el canal lumbrical. Cursan con prdida de la concavidad palmar, tumefaccin, fluctuacin y eritema en la mitad de la palma y tumefaccin dorsal. La movilidad del 3er y 4 dedos es limitada y dolorosa. El tratamiento consiste en drenaje quirrgico, para ello se usan varios tipos de incisiones: A incisin transversa en el pliegue palmar distal, B incisin palmar distal sobre el canal lumbrical, C incisin transversa y longitudinal combinada, D incisin longitudinal. Esta ltima se combina con un sistema de riego continuo durante 48h. c. Infecciones del espacio hipotenar: Son infrecuentes, y se originan a partir de un traumatismo penetrante o un absceso subcutneo. Cursan con tumefaccin y dolor en la eminencia tenar. El tratamiento se realiza mediante una incisin proximal y medial al pliegue mediopalmar, hasta 3 cm proximal al pliegue volar de la mueca segn se muestra en la siguiente figura. Anatoma del espacio palmar

10.- QU ES UN FURNCULO?
Es una infeccin folicular profunda acompaada de una reaccin inflamatoria aguda perifolicular. Clnicamente se caracteriza por un ndulo inflamatorio doloroso que en el transcurso de su evolucin se absceda y necrosa en su porcin central eliminando el pelo necrosado (clavo) y dejando cicatriz. Se localiza predominantemente en reas con abundante sudoracin, tales como la cara, el cuello, las axilas, las nalgas y la regin genital. Factores predisponentes son la diabetes, la obesidad, corticoterapia, y discracias sanguneas.

JONY=)

19

2012

MANUAL DE CIRUGA

La forunculosis es la sucesin de furnculos recidivantes en un pequeo grupo de pacientes en quienes no se logra erradicar a Staphylococcus, lo que produce nuevas autoinoculaciones del mismo modo en otros folculos a medida que curan los inicialmente comprometidos. La localizacin de un furnculo en el labio superior o regin nasogeniana reviste mayor gravedad por el riesgo de propagacin o trombosis de los senos cavernosos, meningitis o septicemia.

11.- QU GERMENES LOS PRODUCEN?


Staphylococcus aureus

12.- CMO SE TRATA?


Deben tratarse con cloxacilina y calor local para facilitar la eliminacin del clavo. Pueden llegar a requerir tratamiento quirrgico.

20

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Quemaduras
1.- QUE ES UNA QUEMADURA
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la accin de diversos agentes fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin, corriente elctrica, fro), qumicos (custicos) y biolgicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destruccin total de las estructuras. Representan una considerable cantidad de atenciones mdicas de alto costo, una importante fuente de discapacidad, un notable sufrimiento humano y una impresionante prdida econmica para la sociedad.

2.- QUE FACTORES ESTAN INVOLUCRADOS EN LA LESION


La Lesin est involucrada por los siguientes factores que otorgarn la gravedad y evolucin pronostica al cuadro: Cantidad de energa involucrada Tiempo de accin del agente Edad Patologas concomitantes Las caractersticas morfolgicas de la zona afectada La profundidad y localizacin de la lesin

3.- ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS


De manera esquemtica podemos decir que en Chile 50.000 personas se queman al ao, 5.000 se hospitalizan (10%) y 500 fallecen (1%). De este total dos tercios son nios, considerado el grupo de ms alto riesgo junto a los mayores de 60 aos. Ms del 75% de estos accidentes ocurren en el hogar, principalmente en la cocina y durante el invierno. Hay 37 hospitalizaciones y 2,6 fallecidos por quemaduras cada 100.000 habitantes. Actualmente la tasa de mortalidad especfica por quemaduras muestra una tendencia significativa al descenso en todos los grupos de edad, con excepcin de los mayores de 60 aos. Los egresos hospitalarios totales por quemaduras muestran un aumento lineal significativo, sin embargo, al estratificar por grupo se observa que los egresos se han mantenido estacionarios para los pacientes entre 5 y 59 aos, por lo que el aumento real se concentra en los mayores de 60 aos, y en forma ms importante, en el grupo de menores de 5 aos. Adems la tasa de quemaduras elctricas ha aumentado en forma consistente desde el ao 1982, principalmente a costa del grupo laboralmente activo (20 a 59 aos). Los daos derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalizacin y muerte por trauma en los nios chilenos. La tasa de mortalidad global por esta causa en USA es de 2.3 muertes por cada 100.000 habitantes.

JONY=)

21

2012
Fsicos Escaldaduras Llamas Flamazos Contacto Electricidad Fro

MANUAL DE CIRUGA

4.- CUALES SON LOS AGENTES CAUSANTES DE QUEMADURA


Qumicos Oxidantes: hipoclorito de sodio cidos: clorhdrico, sulfrico, actico lcalis Custicos: soda, cal viva. Corrosivos: fsforo, metal sdico Medicamentos: urticantes, queratinolticos Adherentes: alquitrn Biolgicos Medusas Batracios Anguilas Resinas vegetales

5.- BREVE FISIOPATOLOGIA


Desde el punto de vista fisiopatolgico las quemaduras trmicas tienen 3 caractersticas: Dao microvascular, presencia de tejido muerto adherido sobre la quemadura y una gran rea destruida ofreciendo una puerta abierta a la infeccin. La quemadura es una lesin inflamatoria con muerte celular. Una quemadura trmica se manifiesta como necrosis de coagulacin desnaturalizacin de protenas, con trombosis microvascular en las reas ms profundas del dao. El tejido vecino presenta zonas de estasis (dao microvascular) e hiperemia (vasodilatacin). Las reas de necrosis incompleta reciben el riego de una microcirculacin daada y puede evitarse en ellas la progresin del dao por medio de una reanimacin adecuada. El edema posterior a la quemadura trmica es causado por prdida de lquido desde la sangre a los tejidos extravasculares. La prdida de fluido ocurre por aumento de las fuerzas osmticas del tejido daado y de la permeabilidad aumentada de las protenas del plasma, siendo implicados varios mediadores endgenos, produciendo varios eventos cronolgicos tales como liberacin de histamina, activacin del sistema de coagulacin y fibrinlisis, todos ellos responsables del edema, aumento de permeabilidad vascular, dilatacin capilar, estmulo al dolor y migracin leucocitaria. El edema en una quemadura pequea alcanza su mximo nivel entre las 8 y 12 horas posteriores a la lesin. En quemaduras grandes entre las 18 y 24 horas, porque la hipovolemia sistmica retrasa la extravasacin de lquido. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteracin de la membrana celular provocando salida de potasio y entrada de sodio. Si la hipoxia es muy intensa hay desintegracin enzimtica con paralizacin de la actividad metablica celular traducindose en falla orgnica mltiple.

6.- DE QUE DEPENDE EL DIAGNOSTIVO DE EVALUACION DE UNA QUEMADURA


El diagnstico del paciente quemado depende de: La extensin de las quemaduras La profundidad de las quemaduras

22

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
La localizacin de las quemaduras La edad del paciente La gravedad

2012

7.- COMO SE CALCULA LA EXTENSION DE UNA QUEMADURA EN UN ADULTO Y EN UN NIO


Para calcular la extensin de la quemadura se recomienda utilizar: En adultos (>15 aos), la regla de los nueve, junto con la regla de la palma de la mano (Equivale a un 1% de la superficie). En nios (0-15 aos), la tabla o la grfica de Lund y Browder:

JONY=)

23

2012

MANUAL DE CIRUGA

8.- COMO SE INTERPRETA LA PROFUNDIDAD


La profundidad de la quemadura determina la evolucin clnica que seguir el proceso. Su determinacin no es fcil, sobre todo en las primeras horas. Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las tres clasificaciones ms conocidas en nuestro pas: Benaim, Converse-Smith o ABA, respetando la correlacin entre ellas. Debe tenerse presente adems el carcter evolutivo de las quemaduras intermedias. La clasificacin de Benaim es la ms difundida en Amrica Latina; su fortaleza es el nfasis en el pronstico de evolucin de la quemadura.

9.- EN CUANTO TIEMPO SE RECUPERA UNA QUEMADURA A, AB Y B


-La quemadura tipo A o de 1 grado cura espontneamente en 7 das sin secuelas. -La quemadura tipo AB-A debe epidermizar espontneamente en 15 das con secuelas estticas a partir de elementos epidrmicos locales, folculos pilosos y glndulas sebceas con muy poca cicatriz. -La quemadura tipo AB-B habitualmente termina en injerto con secuelas esttica y/o funcional. Puede requerir escarectoma tangencial. La reepitelizacin es muy lenta, ms de 3 semanas, cicatriz de mala calidad y generalmente hipertrfica. Puede haber prdida permanente de pelo y glndulas sebceas. -La quemadura grado B requiere escarectoma precoz, injerto o colgajos. No hay regeneracin de epitelio.

24

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
10.- COMO SE CALCULA EL INDICE DE GRAVEDAD

2012

Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en trminos de su gravedad, como aproximacin pronstica (aunque a escala individual su valor es relativo), para orientar el manejo teraputico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusin del Rgimen de Garantas en Salud. El ndice de gravedad a aplicar depende de la edad:

De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las quemaduras se clasifican segn su puntaje, en:

11.- QUE SE CONSIDERA GRAN QUEMADO (AUGE)


La poblacin objetivo de la gua clnica Gran Quemado del AUGE, incluye a los pacientes adultos y peditricos grandes quemados que requieren tratamiento internados en Unidades de Quemados y/o unidades de paciente crtico (intermedio, intensivo). Quedan incluidos en esta categora todos los pacientes: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Con un ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B Con quemaduras respiratorias/por inhalacin de humo Con quemaduras elctricas por alta tensin Quemados politraumatizados Quemados con patologas graves asociadas

JONY=)

25

2012
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

MANUAL DE CIRUGA

12.- QUE PACIENTES TIENEN INDICACION DE HOSPITALIZACION


Quemadura AB > 10% SCQ en < 10 o > 50 aos. Quemadura AB > 20 % SCQ en otros grupos de edad. Quemadura de B en cualquier grupo. Quemadura en Zonas Funcionales. Quemaduras Qumicas o Elctricas. Quemaduras asociado a Trauma. Quemadura en paciente con comorbilidades. Quemaduras circunferenciales. Sospecha de Injuria inhalatoria.

13.- QUE AREAS SON ESPECIALES EN UN PACIENTE QUEMADO


Las siguientes se consideran reas especiales, por su connotacin esttica y/o funcional: cara cuello manos y pies pliegues articulares genitales y perin mamas

14.- QUE EDADES SON GRAVES


El pronstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad: Pacientes < 2 aos Pacientes > 60 aos

15.- DESDE QUE INDICE DE GRAVEDAD COMIENZA EL RIESGO SIGNIFICATIVO


Desde el ndice 71-100 con pronstico grave (probabilidad de muerte > a sobrevida, Mortalidad < 30%). Luego sigue el ndice 101-150 con pronstico crtico (Mortalidad 30-50%) y finalmente el ndice > 150 con sobrevida excepcional (Mortalidad > 50%).

16.- QUE TIPO Y COMO SE HACE LA REPOSICION DE VOLUMEN DE UN PACIENTE QUEMADO


El aporte de volumen en un paciente quemado debe realizarse con Suero Ringer Lactato o Suero Fisiolgico para restablecer perfusin tisular. En las primeras 24 horas (considerar que los clculos de hidratacin comienzan desde la hora del accidente = hora 0) en un paciente adulto, se recomienda usar como gua la frmula de Parkland:

26

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA 4 cc suero Ringer Lactato x % SCQ x kg/peso.

2012

En los pacientes grandes quemados, con injuria inhalatoria o con resucitacin tarda, sin embargo, los requerimientos se ven aumentados y se recomienda aumentar el aporte a 5,6 x % SCQ x kg/peso. Se debe administrar el 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%. Esto constituye slo una referencia, y la reposicin debe ser ajustada segn resultados del monitoreo clnico (PAM y diuresis horaria) y de laboratorio. Si el paciente presenta evidencia de shock, agregar bolos de fluido hasta recuperar presin (manteniendo la infusin predeterminada). Despus de las primeras 8 horas, disminuir gradualmente la velocidad para evitar exceso de edema, pero manteniendo perfusin adecuada y diuresis igual o mayor de 0,5 ml/kg/peso. Estimacin de la prdida de agua segn superficie corporal = (25 + % SCQ x M2 Superficie Corporal)

En pacientes peditricos:
Primeras 24 horas: Frmula de Parkland para resucitacin quemaduras en nios 4ml x superficie corporal quemada (%) x peso (kg) + Requerimientos basales: 100 ml por kilo peso primeros 10 kilos 50 ml por kilo peso segundos 10 kilos 20 ml por kilo peso > 20 kilos

17.- CUANDO SE SOSPECHA DE QUEMADURA DE VIA AEREA. CUANDO SE INTUBA UN PACIENTE QUEMADO SIGNOS DE SOSPECHA COMPROMISO VA AREA:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Quemaduras faciales, incluso las de carcter superficial. Quemaduras de cejas y vibrisas nasales. Holln, depsitos carbonceos y cambios inflamatorios agudos de la orofaringe. Esputo carbonceo. Antecedentes de confusin mental y quemaduras en recintos cerrados. Antecedentes de explosin.

Un paciente quemado se intuba cuando se sospecha obstruccin de la va area, Idealmente con tubo endotraqueal N > o = a 8,5 en adultos.

18.- QUE TIPO DE CIRUGIAS SE REALIZA EN UN PACIENTE QUEMADO Escarectoma tangencial


Eliminacin secuencial de escara hasta encontrar tejido viable. Limitar reseccin en reas no mayores a 15-20 % SCQ. Para limitar la hemorragia

JONY=)

27

2012

MANUAL DE CIRUGA

Escarectoma hasta fascia:


Elimina la escara y todo el tejido celular hasta el plano supraaponeurtico. Menor prdida sangunea y los autoinjertos se adhieren mejor. Principal inconveniente es la deformidad esttica al eliminar todo el tejido subcutneo subyacente.

Escarotoma
Incisin de la escara. En quemaduras circulares constrictivas, evidencias de Sndrome compartimental

19.- CUANDO SE UTILIZA COBERTURA CUTANEA TRANSITORIA


En las quemaduras que requieren de injerto se debe realizar escarectoma precoz y curaciones adecuadas con el fin de tener un tejido granulatorio limpio y regular. La cobertura debe ser inicialmente transitoria ya que stas actan evitando la perdida de lquidos, protenas y permitiendo la evaporacin. Su uso depende de las condiciones locales y generales del paciente, del porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. Posterior a esta se utiliza la cobertura definitiva.

20.- EN QUE CONDICIONES SE USA ANTIBIOTICOS


No est indicada la profilaxis antibitica en la fase inicial de las quemaduras, ya que no existe evidencia significativa que demuestre disminucin de la tasa de infecciones. Antibiticos especficos, claramente definidos de acuerdo a normas y estndares bacteriolgicos (cultivos cuantitativos).

21.- COMO SE MANEJA EL DOLOR


La evaluacin y manejo del dolor en los pacientes quemados, debe incluir a sus dos componentes, el dolor basal y el dolor asociado a los procedimientos. En el manejo del Dolor Basal del paciente gran quemado adulto en etapa de resucitacin o con inestabilidad hemodinmica o con sepsis en curso, se recomienda la asociacin de un opiceo (morfina o fentanilo) con benzodiacepinas (midazolam) en infusin continua. Una vez estabilizado el paciente se aconseja el uso de una combinacin de paracetamol ms un opiceo. Puede agregarse un antinflamatorio no esteroidal (la combinacin permite reducir las dosis de opiceos y sus potenciales efectos adversos) pero con precaucin y por perodos cortos, dado su potencial dao renal. Las dosis deben ajustarse segn edad, peso, y respuesta teraputica. El manejo del dolor asociado a procedimientos debe ser agresivo, utilizando al menos potentes opiceos endovenosos. Puede requerirse tambin sedacin profunda o anestesia general.

22.- COMO ES EL APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE QUEMADO


En pacientes grandes quemados se debe preferir la nutricin enteral por sobre la parenteral, y slo debe usarse esta ltima cuando el intestino no funciona como en los casos de fstulas entricas, pancreatitis severa o leo prolongado. La va endovenosa puede utilizarse en la etapa inicial para aportar agua y nutrientes suplementarios (minerales y micronutrientes). El acceso venoso central acarrea el riesgo de infeccin y sepsis.

28

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
La alimentacin enteral precoz y continua se ha asociado a un mejor pronstico.

2012

Se aconseja iniciarla dentro de las primeras 6 horas desde la injuria y a travs de una sonda ubicada idealmente en posicin post pilrica. Ante la imposibilidad de instalar una va en intestino delgado se recomienda ocupar la va gstrica. En los pacientes hemodinmicamente inestables en tratamiento con dosis altas de drogas vasoactivas debe suspenderse la nutricin enteral hasta su estabilizacin. Para calcular los requerimientos calricos (que corresponden aprox. al doble de un paciente normal) se recomienda utilizar la frmula de Curreri o calorimetra:

Frmula de Curreri: 25 KCAL x PESO + (40 x %SCQ)


En pacientes con quemaduras sobre 50%, se debe tener precaucin con el aporte de carbohidratos, que no debe exceder de 5 mg de glucosa/Kg/minuto. La excesiva administracin resulta en hiperglicemia, esteatosis heptica y aumento en la produccin de CO2.

23.-COMO SE MANEJA LA QUEMADURA QUIMICA Y LA ELECTRICA. -Quemaduras Qumicas:


Se debe tratar de identificar precozmente el agente causal con el fin de instaurar terapias especficas. Como medida inicial se recomienda irrigar las lesiones precozmente, al menos durante 30 minutos. En casos especficos continuar la irrigacin durante horas hasta que desaparezca la sensacin de quemadura.

-Quemaduras elctricas:
En los accidentes de tipo domstico en los que la corriente es de tipo alterno y de bajo voltaje, la primera medida a realizar inmediatamente es la de separar a la vctima de la fuente elctrica. Esta accin se lleva a cabo debidamente aislados con guantes o suprimiendo el paso de corriente desconectando el transformador del domicilio. En las vctimas de una descarga de alto voltaje, lo que habitualmente se produce es un desplazamiento o cada debido a que se trata de una corriente alterna con una gran diferencia de potencial. Por este motivo, el primer principio teraputico en estos casos es el manejo idntico al de un enfermo politraumatizado.

24.- CUALES SON LAS RECOMENDACIONES PRIMARIAS RESPECTO A UN PACIENTE QUE SE RESCATA DE UNA QUEMADURA POR LLAMAS, ELECTRICA Y QUIMICA.
Rescate en el lugar del accidente: Debe retirarse a la vctima de una quemadura de la causa de la misma con el fin de detener la progresin de la lesin.

Quemadura por llama


Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo, aplicando mantas o abrigos o utilizando agua o espuma anti-incendios Retirar las ropas quemadas

JONY=)

29

2012

MANUAL DE CIRUGA

Retirar anillos, pulseras y adornos metlicos para evitar el efecto de torniquete que produce el edema Si la ropa est adherida a la piel, no tirar, sino recortarla Cubrir a la vctima con paos limpios o mantas (no necesariamente estriles) No enfriar con agua (el agua fra slo se debe aplicar en quemaduras de poca extensin, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia)

Quemaduras qumicas:
Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el qumico. Irrigacin copiosa con agua Si es en polvo deber cepillarse y lavarse con agua No utilizar sustancias neutralizantes Las lesiones en los ojos requieren irrigacin permanente

Quemaduras elctricas
Desconectar la corriente elctrica Retirar al paciente de la red Utilizar siempre materiales no conductores

Evaluacin y Manejo Inicial:


El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma. Se aplica en su evaluacin y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente manera: A Va area con control de columna cervical. B Ventilacin C Circulacin D Dficit neurolgico. E Exposicin con cuidado temperatura ambiental. F Resucitacin de fluidos.

25.- QUE PACIENTES SE RECOMIENDA TRATAR EN UN UNIDAD DE PACIENTE CRITICO (UPC)


Criterios de ingreso a UPC: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) ndice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B Paciente con injuria inhalatoria. Quemaduras por electricidad de alta tensin. Quemado politraumatizado o con traumatismo encfalocraneano. Falla en la reanimacin. Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria. Patologas graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal, patologas cardacas y respiratorias, deficiencias inmunolgicas, diabetes)

30

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

26.- COMO SE MONITORIZA LA ADECUADA REANIMACION DE FLUIDOS


En pacientes peditricos: La monitorizacin incluye: 1) 2) 3) 4) Dbito urinario: debe mantenerse al menos en 1 ml/kg. Presin arterial, presin venosa central: dentro de rangos normales por edad. Hematocrito: debe volver a la normalidad entre las primeras 24-48 horas. El balance hdrico en estos pacientes no es un parmetro confiable pues las prdidas insensibles de las zonas quemadas habitualmente estn subestimadas.

En pacientes adultos: Frecuencia cardaca:


Si < a 120, usualmente indica volumen adecuado Si > a 130, usualmente indica dficit de volumen.

Diuresis horaria:
Se requiere un flujo horario de 0,5 a 1 ml/hora, procurando no exceder de 1 ml/kg/hora, para evitar la formacin de exceso de edema.

Balance hdrico:
Es poco confiable porque las prdidas por las quemaduras son difciles de estimar. De utilidad es el peso diario.

27.- CUALES SON LOS APORTES PARA EL SEGUNDO DIA


En pacientes adultos: se recomienda aportar aproximadamente la mitad de los requerimientos del primer da, ms 2.000 ml de SG 5% adicionalmente o su equivalente en papilla. Los fluidos pueden ser aportados como cristaloides y coloides. El uso de albmina puede considerarse en los pacientes en quienes el aporte de fluido sobrepas en forma importante los requerimientos calculados inicialmente. La dosis es de 0,5 a 1 ml/kg/ % SCQ al da.

En pacientes peditricos:
La reposicin de volumen debe ser realizada de acuerdo al monitoreo. Uso de albmina al 20% para mantener concentracin plasmtica > o igual a 2,5 g%.

28.- QUE TIPOS DE CIRUGA Y EN QUE MOMENTO SE REALIZAN EN LA ETAPA AGUDA


a) ESCARECTOMA Segn temporalidad las escarectomas se clasifican en: Inmediata: en las primeras 24-48 hrs

JONY=)

31

2012

MANUAL DE CIRUGA

Precoz: entre 3 y 5 da Tarda: posterior al 5 da

La recomendacin es realizar la escarectoma lo antes posible con el paciente estable y la conformacin de un equipo quirrgico experimentado. Planificar la intervencin para concluir en dos horas, un tiempo quirrgico mayor aumenta el riesgo de hipotermia e hipotensin.

Escarectoma tangencial:
Indicaciones:
Quemaduras de 3er grado y algunas localizaciones de 2 grado profundo (cara, cuello, dorso de manos y pies, y superficies articulares y pliegues) Pacientes con quemaduras de espesor parcial que no consiguen epidermizar espontneamente. Pacientes mesomrficos, con buena perfusin tisular.

Se excluyen obesos, diabticos, hipertensos, EPOC, tabquicos, cardipatas, portadores de enfermedad arterial oclusiva.

Escarectoma a fascia
Implica la remocin de la escara y el tejido subcutneo hasta la fascia. Se opta por este procedimiento, a pesar de sus limitaciones en cuanto a resultado esttico, en pacientes inestables y extensos, por su rapidez y mayor facilidad de hemostasia.

Indicaciones:
Pacientes con quemadura profunda mayor al 20% de superficie corporal. Quemadura de espesor total, an con rea menor al 20% de superficie corporal y con falla de la perfusin tisular, como: obesos, diabticos, hipertensos, EPOC y/o tabquicos, cardipatas, portadores de enfermedad arterial oclusiva.

b) ESCAROTOMIA
Es un procedimiento de urgencia que est indicado en las quemaduras profundas, circulares que comprometen la circulacin distal (llene arterial y retorno venoso)

c) FASCIOTOMA
Es un procedimiento de urgencia que est indicado en quemaduras elctricas de alta tensin, que comprometen la circulacin distal y generan sndrome de compartimento del segmento o de grupos musculares especficos.

d) DESCOMPRESIN DE TRONCO
Es un procedimiento de urgencia que est indicado en: Las quemaduras profundas de trax que comprometan 2/3 de su contorno y generen restriccin respiratoria. Las quemaduras de pared abdominal que produzcan restriccin respiratoria y/o sndrome de compartimiento abdominal.

32

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Los ltimos tres procedimientos son medidas de urgencia que deben realizarse en quirfano, bajo anestesia, una vez realizado el aseo quirrgico inicial y establecido el diagnstico de extensin y profundidad.

29.- COMO SE TRATA LA QUEMADURA POR FRIO


-La primera medida en estos pacientes es remover la ropa hmeda, e iniciar un descongelamiento inmediato con inmersin en agua tibia a una temperatura entre 40y 42. Durante este tratamiento se produce un severo dolor que debe manejarse con analgsicos potentes, incluso narcticos, si no hay contraindicacin. -Mantener en el agua tibia hasta que la piel se vuelva eritematosa en los puntos ms distales de la lesin local. Esto ocurre alrededor de los primeros 30 minutos. -Despus del deshielo rpido, se deben aspirar las ampollas, dar profilaxis antitetnica, y administrar aspirina o ibuprofeno para bloquear la produccin de prostaglandina F2 alfa y tromboxano. -Elevar el sitio afectado para disminuir el edema y aplicar bacteriostticos tpicos. -Se recomienda hidroterapia con movimientos activos y pasivos, para la preservacin de la funcin. -Las intervenciones quirrgicas tempranas no se utilizan en este tipo de quemaduras. -Solamente en caso de necesidad se harn escarotomas para descomprimir miembros

JONY=)

33

2012

MANUAL DE CIRUGA

Patologa benigna de tiroides


1.- CUALES SON LOS TRIANGULOS DEL CUELLO
En el cuello existen dos grandes tringulos, uno anterior y otro posterior, separados por el esternocleidomastoideo. El tringulo cervical anterior est limitado por la lnea media del cuello, el borde anterior del esternocleidomastoideo y el borde inferior de la mandbula. Contiene a los siguientes tringulos: digstrico o submandibular, suprahioideo medio o submentoniano, carotdeo y muscular. El tringulo cervical posterior est limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, borde anterior del trapecio y la clavcula. Contiene al Tringulo omotrapecial u occipital y al omoclavicular o subclavio. A continuacin un cuadro resumen con los contenidos y lmites de los subtriangulos del cuello:

34

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Regin anterior Tringulo submentoniano Lmites Vrtice: snfisis mentoniana Vientres anteriores digstricos izq y der Base: Hueso hioides Borde inferior de la mandbula Vientre anterior del digstrico Vientre posterior del digstrico

2012

Contenido Linfonodos submentonianos Vena yugular anterior

Tringulo submandibular o del digstrico

Tringulo muscular

Vientre superior del homoioideo Lnea mediana del cuello ECM

Tringulo carotdeo

ECM Vientre posterior del digstrico Vientre superior del homohioideo

Regin lateral Fosa supraclavicular mayor

Lmites ECM M. trapecio Vientre posterior del homohiodeo

Tringulo omoclavicular

ECM Vientre inferior omohioideo Tercio medio de la clavcula Lmites Ms recto mayor posterior del cuello Ms oblicuo mayor posterior del cuello Ms oblicuo menor posterior del cuello

Regin posterior Tringulo suboccipital

Glndula submandibular Linfonodos submandibular Nv. Hipogloso Nv. Milohioideo Porcin de la art y vn facial Nv lingual Ganglio submandibular (parasimptico) Tiroides Paratiroides Ms. Infrahioideos Vns Yugulares anteriores Linfonodos yugulares anteriores Art. Cartida y su divisin en interna y externa Seno y cuerpo carotdeo Vn yugular interna Nv vago Nv larngeo superior Nv. Hipogloso Nv accesorio Faringe Contenido Art occipital Vn Yugular externa Ramos plexo cervical Nv. Accesorio Plexo braquial Linfonodos cervicales laterales Art subclavia Vn subclavia Art y vn supraclavicular Linfonodos supraclavicular Contenido Art vertebral Ramo posterior C1

JONY=)

35

2012

MANUAL DE CIRUGA

2.-CUAL ES LA IRRIGACION DE LA TIROIDES


Las arterias que irrigan la tiroides proceden de la cartida externa, las arterias tiroideas superiores, cada una de ellas proporcionan tres ramas al cuerpo tiroides: interna, externa y posterior. Dos arterias tiroideas inferiores, ramas de la subclavia, cada una de ellas proporciona tres ramas tiroideas: inferior, posterior y profunda. A veces de una tiroidea media o tiroidea de Neubauer, que nace de la aorta o del tronco braquioceflico. Las venas forman alrededor de la glndula un rico plexo: el plexo tiroideo. Las venas que parten de ste se dividen en tres grupos: venas tiroideas superiores, que corresponden a las arterias del mismo nombre y van a abrirse en la yugular interna, ya sea directamente, o travs del tronco tirolinguofacial; venas tiroideas inferiores, que nacen del borde inferior de la tiroides y van a las yugulares internas y al tronco braquioceflico izquierdo; venas tiroideas medias, situadas entre las superiores y las inferiores, las cuales van a desaguar en la yugular interna.

3.- QUE ES UN BOCIO


El bocio es un aumento de volumen persistente de la glndula tiroides, descrito como 2 veces por encima de su tamao normal, que puede ser difuso o circunscrito (nodular). El bocio nodular puede ser nico o mltiple. Dependiendo de su funcin global, podemos tener tres condiciones: hipertiroidismo, eutiroidismo e hipotiroidismo.

4.- CUALES SON LAS POSIBLES CAUSAS DE UNA MASA CERVICAL


El ndulo o masa cervical constituye un importante motivo de consulta en patologa de cabeza y cuello. Los ndulos cervicales ocurren en localizaciones especficas predecibles en los distintos grupos de edades. Esto permite desarrollar un algoritmo para el diagnstico diferencial y un plan de manejo para el paciente que se presenta con un ndulo o masa cervical. Los aspectos a considerar para el diagnstico diferencial frente a una masa cervical incluyen: edad del paciente, ubicacin de la masa y naturaleza que puede ser congnito o del desarrollo, inflamatorio y/o infeccioso, tumoral benigno o maligno y traumtico.

36

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Edad < 15 aos 1 Inflamatorio 2 Congnito / Desarrollo 3 Tumoral maligno > benigno

Edad 15 40 aos 1 Inflamatorio 2 Congnito / Desarrollo 3 Tumoral benigno > maligno

Edad > 40 aos 1 Tumoral maligno > benigno 2 Inflamatorio 3 Congnito / Desarrollo

LOCALIZACIN

LNEA MEDIA Congnito / Desarrollo Quiste conducto tirogloso Quiste dermoide Laringocele

TRINGULO ANTERIOR Congnito / Desarrollo Quiste branquial Quiste tmico Sialoadenopata: partida submandibular

TRINGULO POSTERIOR Congnito / Desarrollo Linfangioma

Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa

Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Sialoadenitis: partida submandibular Neoplsicas Linfoma Metastsica Yugular superior: orofaringe cavidad oral Yugular media: hipofaringe laringe

Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa

Neoplsicas Tiroides Linfoma

Neoplsicas Linfoma Metastsica Cadena posterior: nasofaringe Cuero cabelludo Supraclavicular: tumor primario de sitio infraclavicular

Submaxilar: cavidad oral cavidad nasal cara Vascular: cuerpo carotdeo glomus hemangioma Neurognica: neurilenoma Salival: partida submandibular

JONY=)

37

2012
Benignos:

MANUAL DE CIRUGA

5.- CUALES SON LAS POSIBLES CAUSAS DE UN BOCIO

Bocio Nodular no Toxico o Simple (el ms frecuente, por dficit de yodo. Endmico o Espordico) Tiroiditis crnica linfocitaria CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LOS BOCIOS Enfermedad de Basedow-Graves TIPO CAUSA Tiroiditis subaguda Bocio"simple" o Carencia de yodo Tiroiditis de Hashimoto coloideo Dishormonognico Defecto congnito de la Tumores Benignos: sntesis hormonal Adenomas Foliculares Autoinmune Tiroiditis crnica, Teratomas enfermedad de Basedow-Graves Tumores malignos: Inflamatorio Tiroiditis aguda o Carcinoma papilar subaguda Carcinoma folicular Tumoral Proceso neoplsico Carcinoma Medular benigno o maligno Carcinoma Anaplsico

6.- COMO SE CLASIFICAN LOS BOCIOS


EL bocio se clasifica segn las caractersticas morfolgicas y de funcin:

Bocio difuso eu, hipo o hipertirodeo


- Por carencia de yodo - Autoinmune (Basedow-Graves, tiroiditis de Hashimoto, etc.) - Tiroiditis subaguda

Bocio uninodular eutirodeo


- Hiperplsico (diagnstico histolgico) - Neoplsico benigno (adenoma folicular) - Neoplsico maligno (cncer diferenciado, anaplstico y medular).

Bocio uninodular hipertirodeo


- Adenoma txico

Bocio multinodular eutirodeo


- Hiperplsico (diagnstico histolgico) - Neoplsico benigno (adenoma folicular) - Neoplsico maligno (cncer diferenciado, anaplstico y medular).

7.- CUAL ES LA CLINICA DE UN BOCIO


Si la secrecin hormonal es normal solo produce clnica local. En la fase inicial es difuso, firme pero no duro, de palpacin indolora y no produce otra clnica que la tumoracin.

38

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

En la fase ms avanzada es nodular con uno o ms ndulos duros por transformacin fibrosa o qustica. A veces se producen compresiones trquea, esfago, intratorcicas, pudiendo aparecer dolor por hemorragias intraqusticas, obligando a descartar tiroiditis, o determinadas formas de carcinoma tiroideo. Un crecimiento rpido tambin sugiere hemorragia intranodular o malignidad. Las compresiones intratorcicas causan sntomas de compresin de estructuras vecinas, los ms frecuentes son disnea, estertores, tos, disfagia (menos frecuente), etc. En el caso de neoplasia, los carcinomas tiroideos pueden incluso causar la compresin de la vena subclavia, yugular, o vena cava superior que se manifiesta por pltora facial y dilatacin de las venas del cuello, la compresin de nervios recurrentes que ocasiona parlisis de las cuerdas vocales, que se manifiesta como disnea y voz ronca bitonal. En el bocio simple la funcin tiroidea es normal durante muchos aos o siempre. Puede aparecer hipotiroidismo o hipertiroidismo espordicamente por transformacin autonmica de algn ndulo (bocio multinodular txico) En el caso de presentar funcin tiroidea alterada se presentarn sntomas y signos propios de hipo e hipertiroidismo, como:

8.- CUAL ES LA FORMA DE ESTUDIAR UN BOCIO 1. Historia


Algunos de los elementos que permitirn establecer cierto grado de sospecha de la existencia de cncer como antecedentes familiares, irradiacin de tiroides, edad (>50 o <20 aos), crecimiento rpido y Sntomas de compresin o invasin local (disfona, disnea, disfagia)

2. Examen fsico local:


a) Presencia y nmero de ndulos: Se estima que el riesgo de malignidad es mayor en los ndulos nicos. Sin embargo, la condicin de bocio multinodular no excluye el cncer. b) Consistencia dura. c) La movilidad pasiva limitada o ausente representa un indicio de un tumor maligno. d) La coexistencia de ndulos linfticos semiolgicamente sospechosos de ser metastticos apoya la posibilidad de cncer.

JONY=)

39

2012

MANUAL DE CIRUGA

3. Subgrupos clnicos de riesgo:


1) Riesgo alto: Pacientes con: a. Antecedentes de cncer medular de tipo familiar. b. Crecimiento rpido. c. Ndulo muy duro. d. Fijacin a estructuras anatmicas adyacentes. e. Ndulos linfticos regionales sospechosos de contener metstasis. f. Evidencias clnicas de metstasis a distancia. 2) Riesgo moderado de pacientes con las siguientes caractersticas: a. Edad menor de 20 aos. b. Edad mayor de 50 aos. c. Sexo masculino y ndulo nico. d. Fijacin dudosa. e. Dimetro mayor de 4 cms y parcialmente qustico. 3) Riesgo mnimo: En el resto.

4. Estudio Complementario:
a) Ecotomografa del tiroides y del cuello: Este procedimiento de estudio por imgenes proporciona
las siguientes informaciones: - Nmero de ndulos (uno o ms). - Tamao (tridimensional). - Naturaleza slida, qustica o mixta. - Ubicacin en la glndula. - Linfonodos aumentados de tamao.

b) Citologa: Este procedimiento consiste en la obtencin de muestras de clulas o tejido del ndulo
mediante la puncin aspirativa con jeringa y aguja fina, calibre 23-25. Los diagnsticos citolgicos o histolgicos posibles son: Benigno: - Tiroiditis linfocitaria - Tiroiditis subaguda - Ndulo coloideo Indeterminado: - Clulas foliculares Sospechoso: - Neoplasia folicular - Neoplasia de clulas de Hrthle - Carcinoma papilar - Carcinoma medular - Carcinoma anaplstico

c) Cintigrafa: Utilizando una dosis trazadora de 1131 o Tc99, mide la intensidad de la concentracin del radiofrmaco en el ndulo relativa a la del tejido sano. Desde este punto de vista los ndulos se clasifican en: -Hipocaptantes (hipofuncionantes o fros) -Normocaptantes (funcionantes o tibios) -Hipercaptantes (hiperfuncionantes o calientes). Este trmino no es sinnimo de ndulo Txico o hipertirodeo. d) Radiografa del cuello: Puede suministrar la siguiente informacin: - Desviacin o compresin de la trquea. - Calcificaciones mayores (caractersticas de un bocio nodular antiguo). - Sombras radiopacas pequeas y finas (en neblina) provocados por los cuerpos de Psamoma (microcalcificaciones) que se observan en algunos casos de cncer papilar.
e) Radiografa de trax: - Indemnidad del rbol trqueo-bronquial y del pulmn.

40

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
- Prolongacin endotorcica del bocio. - Sombras compatibles con metstasis pulmonares.

2012

f) Mediciones de hormonas T3T4TSH:


Confirman o descartan un posible hipertiroidismo. La asociacin de este con cncer, es infrecuente. g) Anticuerpos antitirodeos: Permiten apoyar el diagnstico de tiroiditis crnica linfocitaria cuando son positivos.

JONY=)

41

2012

MANUAL DE CIRUGA

9.- CUAL ES EL TRATAMIENTO


La conducta teraputica en la actualidad si el bocio no da sntomas es expectante con controles cada 6 meses. Tratamiento Mdico con levotiroxina sdica por 6 a 12 meses Tratamiento quirrgico se indicar cuando exista compresin de las estructuras vecinas en los bocios de gran tamao valorando factores como la edad, sexo, en la evolucin a ndulo multinodular txico y cuando exista sospecha de malignidad. o El tipo de intervencin es la tiroidectoma subtotal

Indicaciones del Tratamiento quirrgico en el Bocio Nodular


Los estudios clnicos y complementarios del paciente portador de bocio nodular, permiten seleccionar a aquellos con indicacin quirrgica: 1) Certeza de cncer. 2) Sospecha de cncer. 3) Alteraciones mecnicas de la va area o digestiva altas. 4) Bocio nodular txico (indicacin controvertida frente a la alternativa teraputica con I131). 5) Fracaso del tratamiento mdico (Levotiroxina) en los enfermos seleccionados para ser tratados primariamente en sta forma. 6) Bocios de gran tamao con deformidad esttica.

10.- QUE ES EL QUISTE TORIGLOSO


Es el ndulo cervical congnito ms frecuente. Es caracterstico de la lnea media, habitualmente bajo el hueso hioides. El examen fsico puede demostrar ascenso de la masa al protruir la lengua. Su evaluacin es en base a ecotomografa y su tratamiento es quirrgico en que se reseca todo el tracto con la porcin media del hueso hioides (operacin de Sistrunk).

42

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Se origina en la falla del cierre del conducto tirogloso durante el descenso del tiroides en la 6 semana de EG. Mayor incidencia a los 5 aos, se manifiesta como aumento de volumen redondeado adherido a planos profundos en la lnea media entre el mentn y el cartlago tiroides.

11.- QUE SON LAS SIALOADENITIS


Sialoadenitis corresponde a la inflamacin de las glndulas salivales producida por infecciones virales o bacterianas o inmunodeficiencias.

SIALOADENITIS VIRAL
Esta infeccin viral afecta principalmente a la partida. Pueden comprometerse tambin la submandibular y/o la sublingual, sin que exista compromiso parotdeo. Los virus que producen esta enfermedad son: virus Parotiditis, Citomegalovirus (CMV), Sarampin, Coxsackie A y B, Echo, Herpes Zoster, Influenza A, Parainfluenza 1 y 3, virus Epstein Barr (VEB) y VIH.

SIALOADENITIS BACTERIANA
Se presenta habitualmente en pacientes con edad avanzada, deshidratados, nefrpatas, inmunodeprimido, que tienen foco sptico oral, litiasis o estn ingiriendo frmacos que disminuyen flujo salival como los antihistamnicos y los diurticos. Los agentes etiolgicos son: Estafilococo aureus, Estreptococo pneumoniae, Estreptococo pyogenes, H. influenzae, anaerobios (Bacteroides, fusobacterium,) y gram negativos en pacientes hospitalizados.

SIALOADENITIS CRNICA RECIDIVANTE


Patologa de etiologa desconocida que en general afecta a nios de 2 a 7 aos. Cuando se presenta en adultos hay que descartar enfermedad subyacente como: VIH, sialoadenopata linfoepitelial benigna, tumor, etc. La partida es la glndula que se ve ms afectada.

JONY=)

43

2012

MANUAL DE CIRUGA

Patologa tirodea maligna


1.- EPIDEMIOLOGA
Es el cncer endocrino ms frecuente con un 1% del total de cnceres, siendo poco frecuente, pese a la alta incidencia de bocio nodular. Generalmente, se presenta como ndulo nico, sin embargo, puede ser un ndulo predominante en un bocio multinodular. La ecografa permite pesquisar ndulos no palpables. En las ltimas dcadas la incidencia ha ido en aumento, probablemente debido a un mayor diagnstico y la mortalidad ha disminuido, lo que se relacionara a su deteccin precoz, tratamiento agresivo y a una menor incidencia de cncer anaplstico.

2.- CUALES SON FRECUENCIA

LOS

CANCER

DE

TIROIDES

EN

ORDEN

DE

Los cnceres de tiroides se clasifican en: 1. Diferenciados (80-90%): papilar (60-80%) y folicular (10-20%), siendo los de las clulas de Hurthle considerados como foliculares que tienen su origen en las clulas foliculares. 2. Medulares (5-7%): tienen su origen en las clulas parafoliculares. 3. Anaplsticos o indiferenciados (1 3%). 4. Linfomas malignos no Hodgkin.

3.- FACTORES DE RIESGO


Edad entre 25 y 65 aos. Mujer. Haber estado expuesto a radiacin en la cabeza y el cuello en la niez o haber estado expuesto a radiacin atmica. El cncer se puede presentar tan temprano como cinco aos despus de la exposicin. Tener antecedentes de bocio. Tener antecedentes familiares de enfermedad tiroidea o cncer de la tiroides. Padecer de ciertas afecciones genticas como cncer medular hereditario de la tiroides (FMTC, por sus siglas en ingls), sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo 2A y sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo 2B. Ser de raza asitica.

4.- CUAL ES EL ORDEN DE LOS CANCERES DE ACUERDO A GRAVEDAD


Del ms agresivo: anaplsico, medular, folicular y papilar (el linfoma depende del tipo histolgico).

44

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
5.- CUAL ES LA CLINICA DEL CANCER DE TIROIDES

2012

No hay sntomas especficos que distingan un ndulo benigno de maligno. Sugiere malignidad la presencia de un ndulo duro, adherido a planos profundos y la existencia de adenopatas.

6.- QUE CARACTERISTICAS MEDULAR DE TIROIDES

PARTICULARES

TIENA

EL

CANCER

Constituye del 5 al 7% (3 a 9 para otros autores) de los cnceres de tiroides. Se origina en las clulas C o parafoliculares (derivan de la cresta neural), secretan calcitonina y otras hormonas. Existe una forma espordica (80%) y una familiar (20%), esta ltima tiene reconocida las mutaciones que afectan al cromosoma 10, que seran la gnesis de esta patologa. Macroscpicamente forman tumores bien delimitados, firmes y blanco grisceos. A la microscopa se ven como clulas uniformes poligonales con citoplasma finamente granular eosinfilo. La presencia de amiloide, formado por molculas de calcitonina y procalcitonina, es distintiva del cncer medular. En el espordico un 68% es solitario y es bilateral o multifocal en un 32%. En cambio en la forma familiar un 94% es bilateral o multifocal y solo un 6% es solitario. El tumor primario puede extenderse a estructuras vecinas (laringe, trquea, esfagos, vasos carotdeos). Las metstasis linfticas (25-63% al momento del diagnstico) son principalmente a linfonodos peritiroideos y peritraqueales, luego a cadena yugular y supraclaviculares. La diseminacin a distancia es un evento tardo y afecta a hgado, pulmn y hueso.

7.-QUE ES UN NODULO TIROIDEO


Uno o ms ndulos en el tiroides, palpables o visibles en algn estudio de imgenes. Al realizar la cintigrafa tiroidea se pueden dividir en hiper (calientes), iso o hipocaptantes (fros) que tiene importancia en el diagnstico.

8.- CUAL ES EL DIANOSTICO DIFERENCIAL DE UN NODULO TIROIDEO


Tiroiditis subaguda, Hashimoto, enfermedad de Graves, bocio multinodular, quiste tiroideo o tirogloso, agenesia de un lbulo, hiperplasia tiroidea tras ciruga o radioterapia con I131, neoplasias benignas del tiroides, entre otros.

9.- COMO SE ESTUDIA UN NODULO TIROIDEO


Historia y examen fsico: Buscando los sntomas y signos que sugieran malignidad, adenopatas cervicales, antecedentes de radiacin en la cabeza, cuello o trax. Laboratorio: Lo mnimo necesario es la medicin de TSH. La presencia de un ndulo en el contexto de un hipertiroidismo puede corresponder a un adenoma txico, pero en el caso en que sea una enfermedad de Graves, el ndulo ser con mayor posibilidad un cncer.

JONY=)

45

2012

MANUAL DE CIRUGA

Ecografa tiroidea: si bien la ecografa no es indispensable, permite establecer el tamao, precisar el carcter slido, lquido o mixto, pesquisar la presencia de ndulos no palpables y en casos de equipos de alta resolucin (10 MHz o superior) dar informacin sobre las caractersticas de la cpsula del ndulo y presencia de microcalcificaciones. Puncin bipsica con aguja fina: este es el examen ms importante y debe realizarse en todos los ndulos mayores de 1 cm o en algunos de menor tamao si existen elementos clnicos que los hagan sospechosos. La puncin del ndulo se realiza directamente o bajo visin ecogrfica en casos de ndulos no palpables o en situacin anatmica de difcil abordaje. Tiene una sensibilidad de 83 99% y especificidad de 70 a 90%. Cintigrafa tiroidea: Permite diferenciar los ndulos en fros o calientes. De los fros un 10 a 20% son malignos y la gran mayora de los malignos son ndulos fros. Los estudios con TAC o RNM no deben realizarse rutinariamente y slo se indican en casos muy excepcionales.

10.- QUE CARACTERISTICAS HACEN QUE UN NODULO TIROIDEO PUEDE SER MALIGNO
Antecedente familiar de cncer tiroideo y/o neoplasia endocrina mltiple (MEN) tipo 2. Edades extremas: menores de 20 aos o mayores de 60 aos. Sexo masculino. Antecedente de irradiacin cervical en la infancia o adolescencia. Ndulo nico o dominante. Ndulo mayor de 4 cm de dimetro. Aparicin reciente. Crecimiento rpido. Consistencia ptrea. Presencia de adenopatas cervicales. Signos y sntomas de compresin. Invasin de estructuras vecinas. Normofuncin tiroidea. Ausencia de captacin en la gammagrafa.

11.- QUE ES UN NODULO TIROIDEO FRIO Y QUE PROBABILIDAD DE SER MALIGNO


Ndulo fro es aquel que es hipocaptante a la cintigrafa tiroidea, su probabilidad de ser maligno es de un 10 a 20%.

12.- COMO SE TRATA UN EVENTUAL CA DE TIROIDES


El tratamiento de eleccin y el nico que entrega posibilidad de curacin es la ciruga, en donde se realiza una tiroidectmia total o subtotal, adems de un vaciamiento ganglionar que debe hacerse siempre en los cnceres medulares y que puede ser selectivo guiado por ecografa en cnceres diferenciados. La ciruga

46

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

es poco til en cncer anaplstico y en los linfomas. La decisin de realizar una tiroidectoma total o subtotal se basa principalmente en la experiencia del equipo quirrgico, debido a las complicaciones como lesin del nervio recurrente o de la paratiroides. Tambin se puede usar la terapia con radioyodo (se explica en la pregunta 15). El uso de T4 es til en cncer bien diferenciado para suprimir la liberacin de TSH, en el cncer medular y anaplstico se utiliza como tratamiento sustitutivo. La quimioterapia y la radioterapia solo tienen un rol en el manejo paliativo, aunque son fundamentales en el manejo de los linfomas.

13.- CUAL ES LA RAZON DE HACER UNA TIROIDECTOMIA SUBTOTAL Y/O TOTAL


El manejo de los cnceres bien diferenciados contina siendo controvertido. Los proponentes de la tiroidectoma total argumentan que esta operacin puede efectuarse con una incidencia de lesin de nervio recurrente y de hipoparatiroidismo inferior al 4%, que existe menor riesgo de recidiva local que con ciruga conservadora y que el dejar tejido tirodeo dificulta la deteccin de metstasis (regionales o a distancia) mediante el radioyodo y la tiroglobulina. Por otro lado, los que apoyan la ciruga ms conservadora, argumentan que con ella existe menor riesgo de lesin del nervio recurrente y de las glndulas paratiroides, que es raro que con la tiroidectoma total se remueva todo el tejido tiroideo, que las recurrencias pueden manejarse exitosamente con reoperaciones y que no existen datos que demuestren mejor sobrevida con ciruga radical.

14.- EN QUE CASOS SE TOMA BIOPSIA CO NTEMPORNEA A UNA CIRUGIA DE TIROIDES


La biopsia contempornea se refiere a una biopsia rpida, es decir, durante el proceso quirrgico se extirpa parte o el total de la glndula, que es enviada para un estudio histopatolgico rpido, el cual determinar si los bordes quirrgicos tienen margen de seguridad y el tipo histolgico de la lesin tumoral, para decidir extirpacin de ganglios, o reseccin total tiroidea (en subtotales). Actualmente se prefiere la PAAF.

15.- CUANDO SE USA YODO RADIOACTIVO


Se usa como complemento a la ciruga y se usa de 2 formas:

Ablacin: permite la erradicacin de los remanentes de tejido tiroideo normal asegurando la posibilidad
de contar con la tiroglobulina (protena especfica) como marcador plasmtico para el seguimiento tumoral.

Tratamiento: Irradiacin localizada de enfermedad tumoral persistente conocida o desconocida al


momento del tratamiento. La avidez por el yodo de las clulas tiroideas y de la mayor parte de las clulas tumorales permite que el yodo radioactivo sea captado por stas. Dada la gran prevalencia de enfermedad linftica microscpica, el uso del yodo radioactivo y el rastreo sistmico, permite descubrir enfermedad oculta y tratarla a la vez.

JONY=)

47

2012

MANUAL DE CIRUGA

16.- CUAL ES EL PRONOSTICO DEL CA DE TIROIDES OPERADO


Cncer papilar: Mortalidad es de 1-10% a los 20 aos y tiene un 30% de recurrencia a los 30
aos.

Cncer folicular: Mortalidad de 16% a 15 aos y una recurrencia de 24% a 15 aos. Cncer medular: Mortalidad de un 40% a los 10 aos. Cncer anaplstico o indiferencia: Mortalidad de 100% al ao.

17.- COMO SE HACE EL SEGUIMIENTO DEL CA DE TIROIDES


Para el seguimiento se utiliza la medicin de la tiroglobulina plasmtica, que es una protena producida exclusivamente por clulas tiroideas benignas y malignas. En pacientes tratados con una tiroidectoma total y radioyodo debe ser indetectable. Por esto, un aumento de la tiroglobulina permitir la deteccin precoz de enfermedad, incluso subclnica. Esto es especialmente til en los cnceres diferenciados. En los cnceres medulares se utiliza el seguimiento con mediciones de Calcitonina y de antgeno carcinoembrionario (CEA).

18. QUE COMPLICACIONES IMPORTANTE PUEDE TENER UN PACIENTE SOMETIDO A TIROIDECTOMIA


La lesin del nervio recurrente (expresada como disfona o afona) El hematoma del cuello agudo (peligroso y puede asfixiar) La hipocalcemia aguda derivada de la lesin de paratiroides Signo de Chvostek (espasmo facial, especialmente de la comisura labial al percutir el nervio facial por delante de la oreja) y signo de Trousseau (espasmo muy doloroso del carpo al aumentar la presin del manguito de tensin arterial por encima de las cifras sistlicas durante 3 minutos). En los casos graves se observan opisttonos, tetania y convulsiones generales o focales).

48

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Patologa mamaria benigna y maligna


1.- Cmo es la irrigacin de la mama
De la arteria subclavia nace la mamaria interna cuyas ramas anteriores perforan el plano intercostal y se distribuyen principalmente por la regin medial de la mama (60% de la irrigacin) La arteria axilar emita la torcica lateral (mamaria externa) que irriga la porcin superior y la acromiotorcica que irriga la porcin lateral (30% de la irrigacin) Plexo venoso superficial desemboca en las venas torcica interna, intercostales y axilar.

2.- Cmo es el drenaje linftico


El drenaje es a travs de los vasos linfticos superficiales (subepiteliales y subdermicos) y profundos. El flujo desde los vasos subcutaneos profundos e intramamarios se mueve centrfugamente hacia los ganglios axilares (97 del drenaje linftico) y los mamarios internos (3% de la linfa). Cada grupo ganglionar recibe linfa de los 4 cuadrantes de la mama Los ganglios axilares se agrupan segn su localizacin anatmica y han sido divididos arbitrariamente en 3 niveles. 1) Nivel 1: Laterales al borde externo del pectoral menor 2) Nivel 2: Detrs del pectoral menor 3) Nivel 3: Medial al borde medial del pectoral menor Los ganglios mamarios internos se localizan dentro de la grasa extrapleural en los espacios intercostales, en la cercana de los vasos mamarios internos. Su nmero es variable, pudiendo extenderse desde el 5 espacio intercostal hasta la regin

JONY=)

49

2012

MANUAL DE CIRUGA

retroclavicular, los ms importantes se ubican en los primeros tres espacios intercostales.

3.-Descripccin de mastitis, clnica y tratamiento. Grmenes. Cundo se interviene quirrgicamente. En qu casos se suspende lactancia.
La mastitis es un cuadro infeccioso doloroso que dificulta el amamantamiento. El agente causal ms frecuente es el S. Aureus proveniente de la rinofaringe del beb, quin lo adquiere en el ambiente hospitalario y la va de entrada es canalicular (succin), grietas, eccema, erosiones cutneas. Favorecido por la retencin lctea, desnutricin, inmunodeficiencia y aseo deficiente.

Cuadro clnico:
Antecedentes Primpara Sntomas Dolor Signos Aumento de volumen difuso por retencin lctea Signos inflamatorios y Eritema

Primeros lactancia

meses

de Tensin mamaria Sensacin calosfros febril

Edema Calor local De no tratarse puede llegar a formar un absceso y requerir drenaje quirrgico El diagnstico es CLNICO

Diagnstico Diferencial:
Retencin lctea: Dolor, aumento de volumen, signos inflamatorios, cultivo lcteo con bacterias <106 y leucocitos <103. Tratar como mastitis Cncer inflamatorio: Puncionar y buscar pus. Observar aparicin de absceso. En caso de duda, biopsia con aguja fina. Cncer de mama: Masa indurada que simula clnica y mamogrficamente un Ca mamario, la citologa y la biopsia despejan el diagnstico.

Tratamiento
Disminuir el dolor (analgesia y soporte) Vaciamiento lcteo Fro local disminuye la secrecin lctea Tratar la infeccin Cloxacilina 1 gr cada 6 hrs Suspender la lactancia solo cuando hay grietas dolorosas o absceso.

En caso de formacin de absceso:


Vaciamiento, lavado y drenaje (penrose) Idealmente bajo anestesia general En caso de requerir anestesia local se sugiere dimecaina al 2% Curaciones diarias hasta que la herida est cerrada

50

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
4.- Qu es la mastopata fibroqustica, clnica, estudio y tratamiento.

2012

Es una enfermedad que afecta al lobulillo mamario (porcin secretora de la mama) apareciendo en l fenmenos: Proliferativos Involutivos Metaplsicos

De etiologa:
Hormonal o Hiperestrogenismo relativo (ciclos anovulatorios) e insuficiencia progestativa en mujeres con mamas susceptibles Dieta o Mentilxantinas (te, caf, bebidas cola) aumentan la vida media del AMPc y GMPc lo que favorece la fibrosis u la acumulacin de secreciones lquidas en los quistes

COMPONENTES MORFLGICOS: Formacin de quistes Metaplasia apocrina Fibrosis del estroma Macro o microscpicos, con contenido lquido, rodeados de una pared fibrosa, pudiendo haber o no reaccin inflamatoria en el estroma vecino Tapizando las estructuras qusticas y rodeando tbulos de calibre normal. Epitelio indistinguible del de las gl. Sudorparas Secundario a la ruptura de los quistes, el tejido fibroso especializado intralobulillar pierde sus caractersticas y se vuelve ms denso, compacto y sin capacidad de respuesta a hormonas debido a la ruptura de los quistes Proliferacin estromal con escasa proliferacin epitelial, son semejantes a los fibroadenomas pero sin los limites bien definidos de estos ltimos.

Inflamacin Crnica Cambios fibroadenomatoides

Frecuencia:
Toda mujer mayor de 30 aos tiene algn grado de mastopata y la mitad de las mujeres entre 20 y 40 aos tiene algn sntoma o signo. Alteraciones histopatolgicas presentes en el 90% de las autopsias.

Cuadro clnico:
Dolor cclico de tipo sordo con sensacin de tensin en el cuadrante superoexterno irradiado a la axila asociado a una masa de contenido qustico. Se denomina en bolsa de arroz a la forma proliferativa. Adems puede presentar descarga serosa escaza por el pezn.

JONY=)

51

2012

MANUAL DE CIRUGA

Etapas de la enfermedad:
1) Primera Etapa: deficitaria, frecuente en mujeres jvenes con predominio de la fibrosis y el dolor 2) Segunda Etapa: Adenosis, predominio de las lesiones proliferativas epiteliales, de preferencia mujeres 30 40 aos 3) Tercera Etapa: Involutiva o esclerotica, despus de los 40 aos, aparicin de macro o microquistes

Diagnstico
Clnico o Difcil, el lmite entre lo normal y lo patolgico es poco claro Mamogrfico o Radiodensa, hiperplasia de tej. Fibroglandular, ndulos borrosos, superpuestos, pequeos o medianos. Los quistes aparecen como masas circunscritas, bien delimitadas Ecogrfico o Contenido lquido econegativo Puncin (masa palpable) Biopsia o Descartar carcinoma

Manejo:
Medidas generales o Sostn adecuado o AINEs Psicoterapia Dieta o Evitar metilxantinas o Vitaminas o Complejo B, Vit A, Vit E o Controversial Hormonas o Progesterona (orales, a bajas dosis en la segunda mitad del ciclo) o Danazol o Tamoxifeno o Bromocriptina

5.- Cules son los tumores benignos de la mama. Cul es el ms frecuente.


Fibroadenoma / Tumores Papilares/ Adenoma del Pezn / Hamartoma El ms frecuente es el FIBROADENOMA

6.- Epidemiologa, clnica, estudio y tratamiento del fibroadenoma.


Neoformacin originada en el lobulillo mamario por crecimiento de los elementos epiteliales y del estroma, ambos bien diferenciados. Es la lesin slida ms frecuente de la mama, apareciendo en mujeres jvenes, menores de 30 aos

52

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Al diagnstico habitualmente mide menos de 3 cm, pero pueden adquirir gran tamao, ocupando toda la mama y deformndola Es de consistencia firme, gomosa, bien delimitados, desplazables, mviles de superficie lisa, forma redondeada, pueden tener microquistes en su interior; poseen una pseudocpsula fina que hace que la enucleacin sea ms fcil Existen dos formas clsicas de acuerdo a la disposicin del componente estromal y epitelial Pericanalicular Intracanalicular

Generalmente son asintomticos salvo por una masa palpable, pequea, indolora Al ser un tumor epitelial puede degenerar a un carcinoma o sarcoma, aunque esta transformacin es rarsima.

Formas Clnicas Especiales:


FIBROADENOMA GIGANTE
Aquellos que miden ms de 10 cm de dimetro, debe hacerse el diagnstico diferencial con el tumor Phylloides

FIBROADENOMA JUVENIL
Son el 2% de los fibroadenomas, se presentan en mujeres menores de 20 aos Son de crecimiento rpido, tienen un estroma ms abundante, con predominio intraductal. Son de consistencia algo ms blanda que los otros fibroadenomas, lobulados y bien circunscritos Debe hacerse el diagnstico diferencial con el tumor Phylloides

ADENOMA
Componente fibroso mnimo, siendo ms blandos y friables Son raros y se relacionan ms con la gestacin y la lactancia.

Estudio:
Mamografa
No siempre visibles Ndulo redondeado, de contornos ntidos y regulares, rodeados de una franja fina radiolcida (reaccin del tejido circunante a la presin) Aparecen ms grandes que lo apreciado en la clnica (lo contrario que sucede con los carcinomas bien circunstcritos) Debe hacerse el diagnstico diferencial con un carcinoma bien circunscrito y con un quiste

Ecografa
Imagen nodular circunscrita hipoecognica, con ecos finos en su interior

JONY=)

53

2012

MANUAL DE CIRUGA

Biopsia por aguja fina


Poco til debido la dificultad para obtener una muestra adecuada

Tratamiento:
Es quirrgico En caso de tener la certeza diagnstica luego de todo el estudio incluida la biopsia puede observarse y dejar la ciruga para los fibroadenomas de mayor tamao, de crecimiento rpido o en caso de duda diagnstica

7.- Qu es el tumor phylloides


Es una lesin fibroepitelial similar al fibroadenoma, aunque con mayor celularidad y pleomorfismo del componente estromal. Es un tumor benigno que puede tener un comportamiento maligno Se clasifican en benignos, malignos y algunos autores mencionan la clasificacin intermedia Se presenta en mujeres de 40 aos en promedio

Macroscopa:
Masa nodular, esfricas, bien delimitadas, mviles, no adheridas ni a piel ni a planos profundos Superficie de coloracin gris plida, con hendiduras Pueden tener reas de necrosis, involucin qustica y hemorragia Considerar vegetaciones que pueden seccionarse en la extirpacin, dando foco para nuevas recidivas.

Microscopa
Muy celulares Ncleos hipercrmicos Fibroblastos con grados variables de diferenciacin El componente epitelial est bien desarrollado, hiperplsico, y distribuido homogeneamoente por todo el tumor

Cuadro clnico
El motivo de consulta es una masa tumoral, grande, indolora, consistencia firme, superficie lobulada, bien delimitada, mvil y no adherida Distencin cutnea y dilatacin venosa superficial por el rpido crecimiento, pudiendo llegar a la isquemia y ulceracin. A veces refieren la presencia de tumor estable que de pronto presenta un crecimiento acelerado que las lleva a consultar

54

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Tumores Benignos y malignos: Parmetro Clnico Edad PHYLLOIDES BENIGNO Adolescente Mujer joven Tamao Ms pequeo Promedio 5 cm Ms grande Promedio 8,5 cm PHYLLOIDES MALIGNO Mujer Mayor

2012

Parmetro Histolgico Componente conjuntivo/ epitelial

PHYLLOIDES BENIGNO

PHYLLOIDES MALIGNO El componente conjuntivo sobrepasa al epitelial y se observan dos o ms reas desprovistas de estructuras epiteliales

Borde del Tumor Mitosis Atipa celular

Redondeado, bien delimitado

Borde infiltrante, irregular

0 3 por 10 campos de 3 o ms por 10 campos de aumento mayor aumento mayor (10) Ausencia de atipia (no es Aspecto sarcomatoso determinante)

Estudio:
Mamografa: Caractersticas similares al fibroadenoma, presentndose como una masa densa, homognea, bien circunscrita, de gran tamao y lobulada, generalmente sin calcificaciones. Ecografa: Tumor slido, circunscrito, con impagenes qusticas en su interior. Puncin: Solo permite obtener elementos histolgicos presuntavos, debido a la similitud con el fibroadenoma

Tratamiento:
Es quirrgico, debe hacerse reseccin del tumor con margen de seguridad

Si no se sospecha previamente un Phylloides


Se extirpa como un fibroadenoma corriente, sin margen de seguridad, y si la biposia informa un tumor phylloides se recomienda una segunda ciruga para ampliar los mrgenes, ya que de no hacerse la tasa de recidiva es 4 veces mayor

Si se sospecha previamente un Phylloides


Se recomienda la biopsia intraoperatoria Tumorectoma amplia conmargen adecuado y resultado esttico satisfactorio. No se recomienda el vaciamiento axilar La quimioterapia y la radioterapia no tienen resultados positivos en caso de metstasis o recidiva local

JONY=)

55

2012

MANUAL DE CIRUGA

Pronstico:
No siempre coincide el comportamiento con la benignidad o malignidad histolgica por lo que es muy difcil de predecir. Puede haber recidiva local Las metstasis se presentan en un 3 12% de los cas0s, va hemtica a: Hgado Pulmn Hueso

8.- Datos epidemiolgicos del cncer de mama ( incidencia, mortalidad, edad ms frecuente)
En Chile, El 48,7% de las muertes por cncer se producen en mujeres. En el ao 2002, el cncer de mama ocup el tercer lugar entre las causas de muerte por cncer en la mujer, siendo la primera causa entre los cnceres ginecolgicos Chile ocupa el cuarto lugar en Sudamrica, con una tasa de mortalidad estandarizada por edad de 12,51 por 100.000 mujeres. Ocupa el segundo lugar entre las principales causas de mortalidad en los ltimos 30 aos (23,6% del total de defunciones). La actual tasa de mortalidad por cncer de mama 13,3/ 100.000(2002), est antecedida slo por la tasa de mortalidad por cncer de vescula y va biliar y por cncer gstrico, con tasas de 17,8 y 13,4 respectivamente. La tasa de Aos de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por Cncer de Mama es de 100 por 100.000 mujeres, ocupando el segundo lugar despus del Cncer Cervicouterino (Dpto.Epidemiologa Ministerio de Salud 2005) EDAD DE PRESENTACIN A partir de los 35 a 40 aos, la incidencia aumenta progresivamente, presentando un curva bimodal con mayores tasas entre los 45 a 65 aos.

9.- Cules son factores de riesgo de cncer de mama Factores de Riesgo Mayores:
Portadores de mutaciones de alta penetrancia en los genes BRCA1 y BRCA2, adems de otras mutaciones en otros genes, an desconocidos. Historia familiar. Familiares de 1 o 2 grado con cncer de mama bilateral; cncer mamario antes de los 50 aos sin mutaciones demostradas; familiares con cncer de mama en dos generaciones; cncer de mama y ovario; familiar varn con cncer de mama. Se recomienda investigar la historia familiar de cncer en tres generaciones sucesivas. Radioterapia de trax antes de los 30 aos de edad por cncer, usualmente de origen linftico.

56

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Antecedentes de lesiones histolgicas precursoras: hiperplasias atpicas, neoplasia lobulillar in situ, atipia plana. Antecedente personal de cncer de mama. En mujeres mayores de 40 aos con antecedente personal de cncer de mama, el riesgo relativo de un nuevo cncer flucta entre 1.7 y 4.5. Si la mujer es menor de 40 aos el riesgo relativo se eleva a 8.0 Densidad mamogrfica aumentada (controversial). El aumento de la densidad mamogrfic mamaria ha sido identificada como factor de riesgo de cncer de mama en diferentes publicaciones. Sin embargo, existe controversia con relacin a la cuantificacin del riesgo segn la magnitud de la densidad. Existe necesidad de ensayos clnicos prospectivos para definir el grado de riesgo de cncer de mama segn el tipo o extensin del aumento de densidad mamogrfica.

Factores de Riesgo Menores:


Edad. Como factor aislado es muy importante en el riesgo de cncer de mama. A mayor edad, mayor riesgo. La incidencia de cncer de mama a los 80-85 aos es 15 veces ms alta que a los 3035 aos. En estudios de prevencin se considera alto riesgo a partir de los 60 aos. Historia familiar en parientes de 1, 2 o 3 grado, despus de los 60 aos de edad. Factores reproductivos. 1) Menarquia precoz y menopausia tarda. Ello conlleva a una mayor exposicin a ciclos menstruales durante la vida de la mujer lo que aumenta en alrededor de 30% el riesgo de cncer de mama. Por la misma razn, la ooforectoma bilateral antes de los 40 aos disminuye el riesgo en aproximadamente 50%. 2) Nuliparidad y 1 parto despus de los 30 aos se asocia con aumento del riesgo en un tercio. Enfermedades mamarias benignas proliferativas: adenosis esclerosante, lesiones esclerosantes radiales y complejas (cicatriz radiada), hiperplasia epitelial ductal florida, lesiones papilares y fibroadenomas complejos. Sobrepeso despus de la menopausia: existe relacin entre ndice Masa Corporal (IMC) elevado y riesgo de cncer de mama en mujeres postmenopusicas. El riesgo relativo es 1.26 con IMC sobre 21. Ingesta crnica de alcohol: la ingesta de alcohol produce un aumento de 7% de riesgo de cncer de mama por cada 10 grs. de alcohol adicional consumido diariamente. El consumo de alcohol se asocia a mayor riesgo de desarrollar tumores RE (+). Una ingesta mayor o igual a 10 gr/da representa un RR=1.35, 95% CI 1.02 - 1.80, p<0.049 para tumores RE+RP+; y RR 2.96, 95% CI=1.56-3.56, p<0.001 para tumores RE+RP. Algunas terapias de restitucin hormonal: El aumento del riesgo de cncer de mama con el uso de terapias de restitucin hormonal ha variado en el transcurso de los ltimos aos de acuerdo a los diferentes preparados estudiados. El riesgo relativo oscila entre 0.7 y 2.0 dependiendo del estudio y de las formulaciones empleadas. Resumiendo la bibliografa revisada se puede concluir que el aumento del riesgo de cncer de mama con tratamiento de estrgenos es mnimo o ninguno. El mayor riesgo observado con terapias de restitucin hormonal combinadas, es de responsabilidad de ciertas progestinas.

10.- Clnica de cncer de mama


Tumor
Sntoma ms importante por el que una paciente consulta Generalmente es una masa dura, indolora de lmites difusos Se ubican con mayor frecuencia en el cuadrante superior-externo

JONY=)

57

2012

MANUAL DE CIRUGA

El ritmo de crecimiento es variable

Descarga por el pezn


Cualquier proceso inflamatorio que comprometa la zona de los grandes conductos puede originar descarga, en el contexto de una neoplasia lo hace el carcinoma intraductal. Descarga sospechosa: A mayor edad de la paciente Descarga hemtica Unilateral Por un solo conducto Asociada a tumor palpable Dolor y alteraciones cutneas

Generalmente el cncer no se presenta con dolor, pero cuando se manifiesta as es debido a un crecimiento rpido y diseminacin precoz Los signos cutneos pueden ser secundarios a la reaccin fibrosa del estroma invadido, distencin de la piel en tumores de crecimiento rpido, invasin directa de la piel por la neoplasia, metstasis cutneas u obstruccin del drenaje linftico

Alteraciones del pezn


Retraccin o desviacin se produce por fibrosis peritumoral que retrae el pezn. Puede presentar ulceraciones por invasin tumoral o por la Enfermedad de Paget, la cual es un cncer intraductal, en la zona de los grandes conductos, dnde la ulceracin es la primera manifestacin de la enfermedad neoplasica

Adenopatas
Los ganglios axilares normalmente son pequeos, mviles y de consistencia blanda, y cuando presentan metstasis se palpan habitualmente duras, aumentadas de tamao, pudiendo hacerse confluentes entre si. La palpacin negativa no descarta la presencia de ganglios metastsicos. Es el principal factor pronstico de la sobrevida

11.- Qu zonas da metstasis el cncer de mama


Linfticas: las metastasis supraclaviculares ipsilaterales an cuando estan situadas en el territorio regional se le consideran, por su pronostico, como metastasis a distancia. seas: manejo pronostico y tratamiento complicado por su alta frecuencia, sintomatologia dolorosa, larga evolucin, diagnostico complicado (confundiendose con osteoartritis y/o osteoporosis), complicaciones (principalmente SNC), dificultad para valorar las respuestas al tratamiento. Pleurales: derrame pleural, tos irritativa, dolor, signos de insuficiencia resp.

58

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Pulmonares:
Forma nodular: Imgenes nodulares mltiples de tamao variable. Ndulo nico

2012

Linfangitis carcinomatosa pulmonar: imagen radiologica pobre, con cuadro clinico severo de disnea, cianosis y tos.

Hepticas:
Presentes en 50-70% de las autopsias de pcts. que fallecen por Ca mamario. Pueden ser unicos o multiples. Inicialmente asintomaticos, luego palpables al ex. Fisico. Finalmente dolor, inapetencia, ictericia y compromiso del estado general. Mal pronstico a corto plazo

Cerebrales:
Hipertensin endocraneana y signos neurolgicos dependientes del tamao de y localizacin del tumor. Mal pronostico

Otras localizaciones:
Peritoneales, ovricas raquimedulares, orbitarias Carcinoma lobulillar: metstasis de difcil interpretacin

12.- Cmo se estudia el Ca de mama


Examen Fsico de Mama con signos clnicos compatibles con cncer de mama. Mamografa sospechosa: BIRADS 4 o BIRADS 5. Ecotomografa mamaria sospechosa.

JONY=)

59

2012

MANUAL DE CIRUGA

60

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

13.- Qu rendimiento tiene la mamografa y la ecotomografa mamaria Mamografia


Sensibilidad 80 85% Especificidad 95% Exactitud diagnstica entre 88 95% Detecta 8 de cada 10 cnceres, descarta patologa maligna en 9 de cada 10 mujeres y obtiene un diagnstico adecuando en 9 de cada 10 exmenes El rendimiento es algo menor en mamas densas

Ecografia
De eleccin en pacientes jvenes, al tener mamas ms densas No se ha probado su utilidad en el screening de cncer de mama, pero es de gran utilidad ante: Masa palpable con mamografa negativa Completar estudio de lesiones detectadas por la mamografa Estudio de lesiones en mamas densas (< 25 aos) Realizacin de procedimientos percutneos

JONY=)

61

2012
NDULO:

MANUAL DE CIRUGA

14.- Qu imgenes son sugerentes de Cncer en la mamografa

Masa que ocupa espacio y que se visualiza en dos proyecciones mamogrficas Forma irregular, espiculada Bordes pueden ser circunscritos (Ca medular, mucinoso, papilar, linfoma o metstasis), mal definidos o espiculados La densidad no es un buen indicador predictivo de malignidad El tamao no tiene valor para el diagnstico diferencial Que presenta crecimiento en relacin a mamografas previas

CALCIFICACIONES:
5 calcificaciones por cm2 (agrupadas) Se requiere la magnificacin para su evaluacin. El 50% de los carcinomas mamarios presentan calcificaciones y el 62% de los tumores no palpables se manifiestan como microcalcificaciones Distorsin del cuerpo mamario y asimetras

DISTORSIN DEL CUERPO MAMARIO Y ASIMETRAS


Densificacin asimtrica nueva en paciente sin terapia de reemplazo hormonal y sin tratamiento antidepresivo Distorsin del parnquima en alguna zona Edema cutneo localizado o difuso Retraccin en algn sector anterior o posterior al cuerpo de la mama Engrosamiento de un solo conducto en la zona retroareolar

15.- Cul es la clasificacin de BIRADS

62

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
16.- Cul es la clasificacin TNM.

2012

17.- Qu relevancia tiene el cncer inflamatorio y la enfermedad de Paget Cncer inflamatorio


Es la variedad ms maligna, y comprende el 3% de todos los casos Involucra a los carcinomas invasores de crecimiento rpido, algunas veces dolorosos, con aumento de tamao de la mama, piel eritematosa, edematosa y caliente Piel de naranja es caracterstica A menudo no hay masa bien definida puesto que el Tu infiltra en forma difusa la mama afectada.

JONY=)

63

2012

MANUAL DE CIRUGA

El diagnstico se debe hacer cuando el enrojecimiento afecte ms de la tercera parte de la piel que cubre la mama. La biopsia muestra invasin de los linfticos subdrmicos. Este cuadro se puede confundir con infeccin. Se debe tratar con antibiticos por 2 semanas, si no cede se debe realizar biopsia, ya que las metstasis ocurren temprano y ampliamente Por esto el Ca inflamatorio resulta raramente curable. El tratamiento es con quimioterapia (ya que se considera enfermedad diseminada desde un principio), y luego ciruga (mastectoma total ms vaciamiento axilar). En este caso, considerando el pobre pronstico de esta enfermedad, se debe iniciar un esquema agresivo de quimioterapia combinada, seguido de manejo locoregional. La hormonoterapia puede mejorar inicialmente la respuesta en tumores con receptores hormonales positivos.

Enfermedad de Paget
La lesin fundamental es un carcinoma intraluminal, generalmente bien diferenciado y multicntrico en el pezn y los conductos mamarios. Hay infiltracin del epitelio del pezn, pero los cambios microscpicos en esta zona por lo general son mnimos y a veces no se puede palpar una masa tumoral. Con frecuencia el primer sntoma es una sensacin de escozor o ardor en el pezn, acompaado de erosin superficial o ulceracin. El diagnostico se establece mediante biopsia de la erosin. Corresponde al 1% de los Ca de Mama. Todo eccema del pezon, que no sana luego de un tratamiento habitual (descartar micosis, lactancia) debe ser biopsiado con el fin de descartar que se trate de un Paget (derivar)

18.- Cmo es el tratamiento de un cncer de mama.


Cancer in situ o Mastectoma total o parcial o Radioterapia o Tamoxifeno si el estudio de receptores es positivo Cncer invasor o Mastectoma total o Mastectoma parcial + radioterapia o Vaciamiento axilar

Terapia coadyuvante
El objetivo es prolongar la sobrevida libre de enfermedad con una calidad de vida aceptable Quimioterapia

64

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
o Tumores > 2 cm o Compromiso Ganglionar Radioterapia o Tumor > 5 cm Pared torcica o Ganglios (+) Pared torcica y supraclavicular o Mastectoma parcial a la mama residual Tamoxifeno o Cuando hay estudio de receptores positivo Ablacin ovrica o En mujeres premenopausicas

2012

JONY=)

65

2012

MANUAL DE CIRUGA

19.- Cul es la sobrevida con tratamiento


Las tasas de sobrevida relativa para mujeres diagnosticadas con cancer de mama son: 88% a los 5 aos del diagnostico. 80% a los 10 aos. 71% a los 15 aos. 63% a los 20 aos 20.- Cmo se hace el seguimiento

21.- A quines y cundo se indica mamografa


Mamografa y Examen Fsico de Mama, a mujeres asintomticas de 40 aos y ms, con uno o ms de los siguientes factores de riesgo:

66

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Antecedente de cncer de mama lnea materna. Antecedentes de histologa premaligna de la mama (hiperplasias atpicas,cncer lobulillar in situ) Acude con estudio de mutaciones genticas (BRCA1 BRCA2). Terapia de reemplazo hormonal por 5 aos y ms.

1) Mujeres asintomticas previo al inicio de terapia hormonal de reemplazo. 2) Mamografa a todas las mujeres sintomticas menores de 30 aos con examen Fsico de Mama sospechoso de probable patologa maligna. 3) Todas las personas que concurren con Mamografa y/o Ecotomografa mamaria sospechosas. 4) Mujeres de 50 aos con mamografa sospechosa (BIRADS 4 o BIRADS 5) por Examen de Medicina Preventiva.

22.- A quines cubre el auge por cncer de mama Tratamiento:


Se realiza en el nivel terciario e incluye ciruga, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia, segn protocolo.

Garantas de acceso
Toda mujer > 15 aos con sospecha de probable patologa mamaria maligna tendr acceso a una mamografa bilateral previa a la evaluacin con especialista. Los casos con sospecha fundada confirmarn diagnstico con biopsia y estudio histolgico. Los casos confirmados accedern a tratamiento segn protocolo.

Garantas de oportunidad
Toda caso con sospecha clnica de cncer de mama ser evaluada por especialista del nivel secundario (gineclogo o cirujano) en un plazo mximo de 30 das desde la fecha de derivacin, previa realizacin de una mamografa. Plazos de Atencin a cumplir: Los casos confirmados iniciaran tratamiento segn protocolo en un plazo mximo de 60 das desde evaluacin por especialista (ingreso a UPM). Sern condiciones de excepcin para el cumplimiento de las garantas anteriormente descritas: Pacientes con patologas mdicas y/o siquitricas con contraindicacin de procedimientos diagnsticos o teraputicos. Inasistencia de la paciente a los controles y consultas predefinidas. Rechazo de paciente y/o familia a procedimientos diagnsticos y/o teraputicos.

JONY=)

67

2012

MANUAL DE CIRUGA

Patologa esofgica Maligna


1.- ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS
4 Tumor del tubo digestivo. Detrs del colon, recto y estmago. Se presenta principalmente en mayores de 60 aos siendo el promedio de 69 La ubicacin ms frecuente en nuestra serie y en el pas es en el tercio medio (55%). La incidencia es ms frecuente en el sexo masculino en proporcin de 2:1. En el 44% se asocia a tabaquismo y en el 35% a alcoholismo, estando presente ambos factores en un 25% de los casos. El 40% de los pacientes tienen asociadas enfermedades crnicas que limitan cualquier tratamiento. Segn los patrones de crecimiento, puede ser: vegetante (60%), ulcerativo (25%) e infiltrante (15%) Metstasis a distancia ms frecuentes son a hgado, pulmn y hueso. En el 75% de los casos hay ganglios metastticos al momento del diagnstico. SUPERVIVENCIA a 5 aos: 8-15 %

2.- CUALES SON LOS DIFERENTES TIPOS DE CANCER DE ESOFAGO


CARCINOMA EPIDERMOIDE 70% o Etapificar con TAC Anaplsico 10 % ADENOCARCINOMA 20% o Tto: esofagogastrectoma o Mismo tipo del ca. gstrico OTROS

3.- CUAL ES LA CLINICA


El cuadro clnico puede ser poco caracterstico al principio de la enfermedad. El inicio de la enfermedad es insidioso. Disfagia: lgica y progresiva. Perdida de peso Odinofagia Sialorrea Dolor Retroesternal: sntoma tardo e implica invasin a estructuras extraesofgicas. 6. Hemorragias: Hematemesis y melenas. 1. 2. 3. 4. 5.

68

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
COMPLICACIONES: Fstula Traqueo esofgica: en casos avanzados. Disfona Tos Ronquera Neumonas por aspiracin Edema en esclavina

2012

4.- CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO


Los factores que se asocian a mayor riesgo de CE son: 1. Ingestin de alcohol. Hay un riesgo 18 veces mayor en la poblacin que refiere ingesta alcohlica, especialmente de alta gradacin. 2. Tabaquismo. El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo 5 veces con respecto a los no fumadores. La combinacin cigarrillo-alcohol, aumenta 44 veces el riesgo. 3. Patologas asociadas: a. Sndrome de Barrett.: 0,8% de riesgo de adenocarcinoma b. Acalasia. c. Esofagitis custica. 4. Otras condiciones. Bajo ndice de nutricin, alimentos contaminados con hongos del gnero geotriclinium, alimentos muy calientes, la radioterapia previa, sndrome de Plummer-Vinson con divertculos esofgicos y la tylosis.

JONY=)

69

2012

MANUAL DE CIRUGA

5.- COMO SE HACE EL ESTUDIO


El diagnstico se hace con endoscopia y biopsia. Si existe una estenosis que oculte la zona neoplasica para tomar biopsia confirmatorias se dilata y nuevamente se biopsia. Se puede complementar con Esofagograma. Rx Torax, y TAC de trax, exmenes generales y ECG. Diagnostico de la neoplasia Rx. de transito (92% exactitud): Persitaltismo anormal, irregularidad de mucosa, constriccin anular. Endoscopia y Biopsia: Confirmatorio en 94- 96% de los casos. Estatificacin Eco endoscpica, TAC de abdomen y trax, y RNM

6.- COMO SE TRATA EL CA DE TERCIO SUPERIOR


El tratamiento de los ca. De esfago de crvix, es similar a los tu. De cabeza y cuello. La mayora va a radioterapia. Ocasionalmente son quirrgicos.

70

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Para efectos de clasificacin de este cncer, el esfago ha sido dividido en tres regiones: cervical, torcica y abdominal. El esfago cervical se extiende desde el esfnter cricofarngeo hasta el manubrio esternal. El torcico se subdivide en: tercio superior, hasta el arco artico, otro tercio hasta la vena pulmonar inferior y el inferior hasta el esfnter esofgico inferior, incluyendo, por lo tanto, el esfago abdominal. Los segmentos: cervical y tercio superior torcico, invaden hacia la trquea y el nervio recurrente; en el tercio medio torcico puede existir compromiso artico, de carina y de bronquios fuente, y en el tercio inferior se pueden invadir fascia prevertebral, aorta descendente y diafragma. Se utiliza radio y quimioterapia como tratamiento primario, por corresponder a un tumor de alto riesgo, aunque se puede realizar esofagectoma cuando el tumor corresponde a un estadio T1S o T1, si no invade la trquea o los vasos. Esfago cervical: T1S - T1 T2 T3 Ciruga Quimio + RTP Ciruga de rescate Quimioterapia + RT

2012

ACCESOS OPERATORIOS:
1/3 CERVICAL : - Cervical y abdominal - Torascoscopa (exceresis ganglionar)

7.- COMO SE TRATA EL CA DE TERCIO INFERIOR


Los de tercio inferio de torax y de esfago abdominal se debe intentar reseccin con esofaguectomia y ascenso gstrico. Reseccin. Debe incluir un adecuado lmite proximal y distal ms remocin de los ganglios regionales. En los tumores del esfago inferior se incluye reseccin del cardias y de los ganglios del tronco celaco. Esta reseccin puede realizarse va transhiatal (tcnica asistida, video asistido o laparoscpica), que est indicada especialmente para tumores ubicados en ese segmento. Reconstruccin. Esfago-gastro-anastomosis, indicada especialmente para tumores del tercio medio inferior, posee el gran riesgo de fstula (14% de los pacientes) y alta mortalidad (cercana al 80%). El ascenso gstrico hasta el cuello, por cervicotoma y anastomosis a nivel cervical, tiene mayor incidencia de fstula anastomsica (38%), pero con escaso riesgo de mortalidad postoperatoria.

JONY=)

71

2012

MANUAL DE CIRUGA

8.- COMO SE TRATA EL CA DE TERCIO MEDIO


Los de torax tercio medio y superior se debera intentar reseccin curativa con esofaguectoma y ascenso gstrico, En caso de tumores de 1/3 medio o supracarinales de reseccin se efecta por va transtorcica abierta o toracoscpica. Para la reconstruccin del trnsito digestivo se efecta un ascenso del estmago tubulizado con esfago gastroanastomosis de preferencia a nivel cervical, aunque un grupo de autores lo realizan en el mediastino alto. ESOFAGO TORACICO (tercio medio e inferior ) : T1S - T1 Ciruga de Radical T2 - T3- N RTP Quimio preoperatorio Ciruga de rescate - Toracotoma derecha y laparatoma o - Esofaguectoma transmediastinal

1/3 MEDIO e INFERIOR

9.- QUE TIPO DE ALTERNATIVAS PALIATIVAS EXISTEN


Un paciente es candidato a ciruga con intencin curativa si: 1. Localizacin : de esfago cervical con radioterapia, rara vez ciruga, es decir generalemte paliativo. 2. Edad se dice que mayor de 75 aos no es candidato a ciruga curativa ( con toracotoma) 3. Estado fisilgico:con VEF 1 menor de 1,25 lt, o fraccin de eyeccin menos de 40% no es buen candidato a ciruga curativa. 4. Estado clnico:si existe paralisis del recurrente, Sndrome de Horner, Dolor espinal, paralisi del diafragma, formacin de fstulas, perdida importante del apetito, derrame pleural maligno, tumor de ms de 9 cm, deformacin del eje esofgico, perdida de peso de ms del 20%, adenopatas grandes al TAC, se supone que estara fuera de posibilidad curativa. 5. Evaluacin intraoperatoria: Invasin o metstasis. Aquellos en que no se pueda ofrecer terapia curativa se les puede ofrecer palicin Y puede ser Ciruga ( esofaguectoma transhiatal sin toracotoma, gastrostoms, yeyunostoma )), quimioradioterapia, dilatacin endoscpica, laser, prtesis esofgica.

Radioterapia
La radioterapia puede lograr paliacin con respuesta objetiva en aproximadamente el 50% de los casos; curacin ha sido comunicada en pocos pacientes. Radioterapia y ciruga. Algunos han pensado que la radioterapia preoperatoria podra mejorar los resultados. Radioterapia, quimioterapia y ciruga. Algunos protocolos han sido diseados con la combinacin de radioterapia, y luego con el uso de quimioterapia.

72

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Reseccin Paliativa: o Cito reduccin o Evitar la afagia Tcnica de By-Pass: Muchos autores sugieren efectuar un bypass con estmago o colon en casos de cncer irresecable, pero la mortalidad publicada es alta y la sobrevida no justifica este procedimiento Gastrostoma o enterostoma de alimentacin: Actualmente se puede efectuar gastrostoma endoscpica y quirrgica, pero sus indicaciones es cada vez menor. Intubacin Transtumoral: Si bien no mejoran sobrevida, son un gran aporte en mejorar la calidad de vida del paciente, al permitir ingerir alimentos. Tanto las colocadas por va quirrgica o endoscpica pueden presentar complicaciones como perforacin, fisuracin, dislocacin, oclusin y hemorragia Tratamiento con lser

Entre los tratamientos paliativos que ocupan un lugar destacado se encuentran los procedimientos endoscpicos. Los ms utilizados son las dilataciones sucesivas que permiten mantener la va oral, alcoholizacin de los tumores, endoprtesis rgidas y autoexpandibles que han experimentado un gran desarrollo en los ltimos aos por la baja morbimortalidad y facilidad en la instalacin. Otras alternativas con las que no tenemos experiencia en nuestro pas es la fotocoagulacin con laser El objetivo de estos tratamientos paliativos es mantener la va oral para la alimentacin con una mejor calidad de vida y la sobrevida obtenida vara en un promedio de 6 a 8 meses.

10.- CUANDO SE ESCOJE UNA ALTERNATIVA PALIATIVA


Un 70 % de los pacientes no tiene indicacin de reseccin esofgica, ya sea por la extensin del tumor (> 5 cm), que compromete todo el lumen y pared esofgica, con invasin ms all de su adventicia, y a los rganos vecinos, especialmente en aquellos tumores ubicados en el tercio medio, o bien por metstasis linfticas a distancia o parenquimatosis, especial en pulmn. En estos casos se debe efectuar algn procedimiento paliativo. Criterios de inoperabilidad: Metstasis a distancia Parlisis de cuerdas. Infiltracion Traqueobronquial 5-9 cm en 1/3 superior y medio

JONY=)

73

2012

MANUAL DE CIRUGA

Esofagitis por custicos


1.- Qu es
Es la inflamacin de la mucosa esofgica provocada por la ingestin de custicos (Por custico se conoce a toda sustancia que, teniendo un comportamiento tpicamente lesional en la puerta de entrada, va a producir la destruccin de los tejidos expuestos al atacar a las membranas celulares, causando una necrosis. Pueden ser cidos o lcalis)

2.- Cules son las causas


Las principales causas identificadas son: la bsqueda de terminar con su propia vida, conductas psiquitricas, ingestas involuntarias, en nios de manera accidental.

3.- Qu diferencia hay entre la lesin de nio y adulto.


En los adultos, la ingestin de casticos sucede principalmente como un acto suicida y, por tanto las lesiones provocadas en la mucosa esofgica tiende a ser de mayor severidad. Por el contrario, en los nios, en quienes la ingestin de custicos generalmente es accidental, las lesiones esofgicas severas son raras y la evolucin a largo plazo es buena.

4.- qu tipos de custicos existen y que diferencia en su fisiopatologa existe.


cidos y lcalis

74

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Los cidos producen una necrosis por coagulacin proteica, con prdida de agua, formndose una escara firme y protectora que dificulta en parte la penetracin, salvo en concentraciones elevadas. Los lcalis provocan una necrosis por licuefaccin, con desnaturalizacin de las protenas, saponificacin de las grasas y trombosis capilares. La retencin de agua que provoca aumenta la quemadura por hidratacin. Estas reacciones favorecen la profundizacin de las lesiones. Es ms frecuente que los cidos se relacionen con lesiones gstricas que los lcalis, pero en la realidad los lcalis tambin originan severas lesiones gstricas, ya que con el espasmo pilrico asociado retienen la sustancia custica en la cavidad gstrica incrementndose la lesin.

5.- Qu fases se pueden constatar en la injuria por custicos a nivel del esfago
Se puede distinguir 4 fases evolutivas: a. 1 fase. Del 1 al 3er da; es cuando se produce la necrosis con saponificacin, trombosis vascular e intensa reaccin inflamatoria de la mucosa esofgica. Por eso en esta fase debe efectuarse el diagnstico, sentar el pronstico e iniciar las medidas teraputicas. b. 2 fase. Del 3er al 5 da; est caracterizada por la ulceracin. c. 3 fase. Del 6 al 14 da; se inician los fenmenos reparadores; el edema inflamatorio es sustituido por tejido de granulacin. En este momento la pared es muy dbil y no debe ser manipulada para evitar complicaciones d. 4 fase. Del 15 al 30 da; aunque puede prolongarse hasta el 45 da; se va consolidando la cicatrizacin y es aqu cuando se establece la estenosis esofgica y cuando estara indicado el inicio de las dilataciones. Cuanto ms grave es la quemadura, antes aparece la estenosis.

6.- Cul es la clnica


El espectro sintomtico es amplio y oscila desde casos asintomticos a situaciones que comprometen la vida del enfermo. En general, la presencia de sialorrea, odinofagia y dificultad para la deglucin se asocia a la presencia de edema, ulceracin y seudomembranas en el paladar, vula y orofaringe. La presencia de disfona, ronquera o estridor sugieren edema de glotis, haciendo obligada la laringoscopia. Sntomas que sugieren afectacin esofgica son la disfagia, odinofagia y hematemesis. stos pueden aparecer de modo precoz o unas horas despus del accidente. La presencia de dolor en epigastrio, nuseas y vmitos con o sin sangre sugiere afectacin gstrica. La perforacin constituye la forma de expresin habitual en las quemaduras de tercer grado. Debe sospecharse cuando el paciente muestra: dolor torcico intenso, disnea, taquipnea o estridor; evidencia de enfisema subcutneo; shock de rpida evolucin o signos peritoneales. El reconocimiento de estos sntomas resulta crucial, haciendo obligado el concurso del cirujano. Se han comunicado otras formas evolutivas igualmente graves, como la aparicin de una fstula traqueoesofagoartica con hematemesis masiva, necrosis gangrenosa duodenoclica, esofagitis necrotizante (black esophagus), fallo heptico fulminante, as como graves alteraciones mentales, neumona por aspiracin, coma y acidosis metablica. La necrosis traqueal representa la causa ms frecuente de muerte tras la ingestin de lcalis, en tanto que la perforacin gstrica con peritonitis y acidosis metablica condicionan el mayor nmero de fallecimientos tras la ingestin de cidos. Los casos que sobreviven al episodio agudo pueden desarrollar una estenosis del esfago. Ello suele ocurrir hacia la segunda-tercera semana, despus de una fase latente de reparacin. Otros casos se vuelven sintomticos algunos meses o aos despus. El riesgo de desarrollar carcinoma escamoso a largo

JONY=)

75

2012

MANUAL DE CIRUGA

plazo es 1.000-3.000 veces superior al de la poblacin normal. La mayora de las lesiones ocurren en la carina. Su pronstico es ms favorable, debido, probablemente, a la mayor precocidad de los sntomas (estenosis previa) y a la edad ms joven de los pacientes. El tiempo medio de latencia entre el accidente y el desarrollo de un cncer es de 40 aos.

7.- Cul es el tratamiento inicial y 8.- Cul es el enfoque teraputico (diagrama de flujo)

9.- Por qu se hace una esofagoscopa


Numerosos informes coinciden en sealar la escasa sensibilidad de los sntomas y signos para predecir el grado e intensidad de las lesiones. La esofagoscopa permite soslayar este inconveniente, y constituye el "patrn oro" para delimitar la topografa, extensin y gravedad de las lesiones. Las tres preguntas bsicas son:

76

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
En qu momento debe realizarse la exploracin?; Es un procedimiento seguro?, y Cmo deben informarse los hallazgos?

2012

Respecto a la primera cuestin, existe consenso en que la endoscopia debe realizarse tan pronto como sea posible (< 24 horas), una vez descartada la perforacin y estabilizada la condicin hemodinmica. La intubacin orotraqueal se reserva para los pacientes con distress respiratorio o edema de glotis. En el resto, slo est indicada una sedacin consciente. Respecto a la seguridad del procedimiento, el uso de endoscopios flexibles permite realizar una exploracin completa con elevados niveles de eficacia y seguridad, incluso cuando se efecta en pacientes con lesiones ms graves (IIb y IIIa). Aunque existen opiniones contrarias, no es imprescindible suspender la exploracin tras visualizar un rea focal de necrosis. Sin embargo, deben extremarse las precauciones cuando se aprecian extensas reas de mucosa decolorada y negruzca o la luz del esfago se halla totalmente obliterada por el edema. En esta situacin es preferible demorar la exploracin 48 horas. Los autores con mayor experiencia informan que la endoscopia es segura entre las 6 y las 96 horas. Sin embargo, durante la fase de reparacin cicatrizal (515 das), resulta desaconsejable por el riesgo incrementado de perforacin.

10.- Cundo hay que dilatar un esfago que sufri una quemadura por custicos.
Es universalmente aceptado que el tratamiento inicial de las estenosis secundarias a causticacin esofgica debe estar basado en la dilatacin esofgica. Se recomiendan iniciar las dilataciones despus de la 3 semana poscausticacin. Existen nuevas y numerosas tcnicas de dilatacin, pero preferimos las dilataciones con gua por su seguridad y bajo riesgo de perforacin. En nios se utilizan dilataciones retrgradas o antergradas con los dilatadores de Tucker o con dilatadores tipo Savary-Gilliard, Rehbein o American Dilatation System. En adultos se han obtenido buenos resultados con la dilatacin con baln neumtico. La experiencia del mdico que realiza la dilatacin es ms importante que el tipo de dilatador utilizado, y as, cuanto mayor experiencia se adquiere con un sistema, menos complicaciones se presentan y son tambin menores las indicaciones de ciruga. El ritmo y la periodicidad de las dilataciones varan en funcin de la tolerancia clnica y de la reaparicin de la disfagia. Se recomienda iniciar las dilataciones despus de la tercera semana posquemadura y practicar una dilatacin semanal durante 3-4 semanas consecutivas y a continuacin a demanda, dependiendo del grado de disfagia.

11.- Cundo se hace una esofagogastrectoma.


La ciruga representa la medida ms eficaz para rescatar a los pacientes en situacin dramtica o a aquellos en quienes la naturaleza de la lesin sugiere un curso complicado. Tal es el caso de los que exhiben graves complicaciones del tracto respiratorio, perforacin, hemorragia gastrointestinal masiva o extensa esofagitis necrotizante. La tcnica de eleccin es la gastrectoma total con esofaguectoma subtotal, mediante un stripping , a travs de un doble abordaje cervical y abdominal transdiafragmtico,

JONY=)

77

2012

MANUAL DE CIRUGA

cierre del mun duodenal, yeyunostoma de alimentacin y drenajes supramesoclicos y mediastnicos. Esta tcnica comporta buenos resultados y una menor morbimortalidad.

78

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Patologia esofgica benigna


1.- CUALES SON LAS PATOLOGIAS ESOFAGICAS BENIGNAS
Las patologas quirrgicas que afectan al esfago corresponden a: Reflujo gastroesofgico Hernia del hiato esofgico Trastornos de la motilidad esofgica Divertculos esofgicos Tumores benignos del esfago Ruptura o perforacin esofgica

2.- CUANTO MIDE EL ESOFAGO Y DESDE DONDE COMIENZA DE LA ARCADA DENTARIA

El esfago es un tubo muscular de 25 a 30 cm de largo, que comienza a nivel de C6 y termina a nivel de T11. Comienza a 15- 16cm de la arcada dentaria, donde se encuentra el cartlago cricoides, que corresponde al primer estrechamiento esofgico (esfnter faringe- esofgico). Presenta otros 2 estrechamientos: a nivel del arco artico (compresin de ste y bronquio izquierdo), a los 27cm de la arcada; a nivel del hiato esofgico (esfnter gastroesofgico), 40 a 42cm aproximadamente de la arcada dentaria.

JONY=)

79

2012

MANUAL DE CIRUGA

3.- CUAL ES LA EPIDEMIOLOGIA DEL RGE


En la poblacin general, aproximadamente un 15% sufre pirosis una vez al mes, 14% una vez al mes, y un 7% diariamente. En el estudio internacional DIGEST se estim que la prevalencia de sntomas de RGE es un 7,7% Su prevalencia es de alrededor de 15 a 20%, por lo tanto es un problema frecuente, que puede generar importantes complicaciones. La recurrencia del RGE es de un 100% al suspender el tratamiento mdico, y de un 5 a un 15% a los 5 aos posterior a ciruga.

4.- A QUE SE LE DENOMINA RGE PATOLOGICO


El reflujo gastroesofgico patolgico es la presencia anormal de contenido gstrico con repercusiones sobre la calidad de vida y con consecuencias clnicas. Definido en forma simple el reflujo gastroesofgico patolgico es la consecuencia de la excesiva exposicin del esfago al contenido gstrico. Existen mltiples clasificaciones de la Enfermedad por RGE basadas en criterios endoscpicos que, en sntesis, estratifican la gravedad de la ERGE en funcin de que no exista esofagitis, sea leve (erosiones en la porcin distal poco extensas), moderada (erosiones ms extensas en sentido circunferencial y/o longitudinal) y grave (complicaciones). En la prctica, se define como: aquel RGE que produce cambios inflamatorios; 3 veces por semana; existe dao de mucosa; sintomticos (> 3 veces por semana)

5.- CUAL ES LA FISIOPATOLOGIA DE LA PRESENCIA DE RGE


El RGE posee mltiples etiologas: 1) 2) 3) 4) 5) Disminucin del tono del EEI o su posicin retraso del vaciamiento gstrico; aumento de la presin intraabdominal; insuficiencia motora del esfago (clearence esofgico) iatrognico.

Todas estas causas llevan a un mayor tiempo de exposicin frente al jugo gstrico, lo que llevara a los sntomas y las complicaciones del RGE patolgico La cantidad o la frecuencia con que se presenta el reflujo no guarda relacin con la severidad del cuadro o sus consecuencias. El nivel de pH si se relaciona directamente con la gravedad

6.- CUAL ES LA CLINICA DEL RGE PATOLOGICO


Lo usual es la presencia de pirosis retroesternal (sntoma especfico de RGE: 95%), acompaado de sensacin de acidez y regurgitacin. Otros sntomas son menos frecuentes e inespecficos, como dispepsia o flatulencia. Puede haber sntomas faringolarngeos y respiratorios, pero debe demostrarse que su causa es el reflujo, para efectuar el tratamiento correspondiente.

80

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Se puede encontrar sntomas extradigestivos como tos crnica, neumona recurrente, especialmente si es apical, aspiracin nocturna recidivante, y regurgitacin postural. Cuando a presin del esfnter esofgico inferior desciende de los 5 mmHg el 95% de los pacientes presentar reflujo

7.- DE QUE SE PUEDE COMPLICAR EL RGEP


Hemorragia Estenosis esofgica: debe descartarse malignidad. Acortamiento del esfago Ulceracin, perforacin Esfago de Barret Alteracin de la motilidad Anillo de Schatzki: Banda de contricin formada por mucosa y submucosa en la unin gastroesofgica. Es asintomtica si el anillo es > 12mm. Aspiracin pulmonar Laringitis crnica caries

8.- COMO SE ESTUDIA EL RGEP


Lo primero que hay que considerar es que el diagnstico de RGE es clnico. Primero se recomienda tratamiento sintomtico ocasional medico y antiacicidos ocasionales a pacientes que clnicamente no haga sospechar complicaciones y pocos sntoma. Entre 8 a 12 semanas. Si los sntomas persisten o recurren fcilmente, o la clnica sugiere complicaciones o sintomatologa muy intensa se procede a endoscopa con biopsia para detectar grado de severidad y complicaciones. Se trata luego con Inhibidores de la bomba de protn todos, por 6 a 12 semanas y se para. Si los sntoma persisten durante el tratamiento, si recurren rpidamente despus del tratatmiento (dentro de las 4 semanas) o tienen complicaciones ( esofagitis) que no curan despus del tratamiento se realiza estudio con manometra y phmetria de 24 horas y/o monitorizacin de reflujo de bilis para ver si es subsidiario de ciruga antirreflujo. El gold estndar para su diagnstico es la pHmetra de 24 horas

9.- CUAL ES LA PROBABILIDAD DE UN PACIENTE CON RGEP DE TENER BARRETT Y CANCER


La probabilidad de presentar esfago de barret corresponde a un 3-4% 0,8% de incidencia anual de ADENOCARCINOMA en paciente adulto con Barrett

JONY=)

81

2012

MANUAL DE CIRUGA

10.- CUAL ES EL TRATAMIENTO MEDICO PARA EL RGE


Medidas de autocuidado: o Evitar que las comidas sean copiosas. o Evitar el sobrepeso. o Evitar el tabaco. o Evitar las bebidas alcohlicas. o Evitar las bebidas carbonatadas, con cafena, ctricos y zumos. o Evitar el ejercicio fsico intenso si le desencadena sntomas. o Dormir con la cabecera elevada y/o sobre el lado izquierdo en caso de predominio nocturno de los sntomas. o Evitar el decbito las 2-3 horas que siguen a las comidas para disminuir la exposicin cida del esfago en caso de predominio nocturno de los sntomas. o Evitar en lo posible los medicamentos que desencadenan el reflujo Tratamiento farmacolgico: El tratamiento en omeprazol o sus derivados por 4-6 semanas y si no responde realizar endoscopa

11.- CUAL ES EL TRATAMIENTO QUIRURGICO Y CUANDO SE INDICA


Incompetencia esfnter esofgico inferior o Pr <6mmhg o longitud < 2cm o longitud Esofago abdominal < 1cm Paciente joven y defecto EEI Esofagitis sintomtica con falla de tratamiento mdico Esofagitis complicada o (ulcera, estenosis, hemorragia)

Solo se operan pacientes con RGE en que se demuestra incompetencia del EEI ya que en otro caso no se logra beneficio

82

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Tcnicas quirrgicas:
Fundoplicatura de Nissen 360 es la mejor.o Diseccin del esfago abdominal por extensin de 6 cms. o Cierre del hiato esofgico o Apertura del epipln menor del 1/3 superior de la c. menor. o Liberacin de la cara posterior del fondo gstrico. o Plicatura con caras ant. y post. del fondo gstrico

2012

Complicacion: Sndrome de atrapamiento de aire post Nissen FPN Laparoscpica.Gastroplicatura endoscpica: similar al Nissen, pero a travs de sutura y clipaje Transmisin de radiofrecuencia a la UGE Ablacin de haces nerviosos vagales y estimulacin de fibrosis con engrosamiento muscular Implante de biopolmeros en la zona del EEI

12.- QUE ES EL ESOFAGO DE BARRET Y COMO SE TRATA


Condicin donde se remplaza el epitelio escamoso del esfago distal por metaplasia intestinal. Para que se considere metaplasia intestinal debe tener clulas caliciformes a la histologa. Se diferencia Barret largo y Barret corto bajo el lmite de 3cm de largo. Tratamiento: Tto RGE asociado o Vigilancia endoscpica para displasia: bajo y alto grado (cada 6 meses el 1er ao y luego cada 3 aos) Cuando existe displasia severa o focos de adenocarcinoma: o Esofaguectomia o Terapia endoscopica o Reseccion endoscopica de la mucosa o Vigilacia endoscopica

13.- CUALES SON LAS HERNIAS DEL HIATO


Protrusin de cualquier estructura no esofgica a travs del hiato esofgico, cuyo contenido abdominal est cubierto por un saco peritoneal. Generalmente de naturaleza adquirida.

Causas
Aumento de la presin intraabdominal que empuja los rganos hacia el trax, Atrofia o debilidad de los pilares diafragmticos y de la membrana freno esofgica Combinacin de ambos factores.

JONY=)

83

2012

MANUAL DE CIRUGA

Clasificacin:
Tipo I: Por deslizamiento (90%). UGE 2cm por encima del diafragma o ms. Tipo II: Paraesofagica: fondo gstrico se hernia a lo largo del esfago. UGE en posicin normal (sintomtica) Tipo III: Combinacin Tipo I y II Tipo IV: Contiene otros rganos

14.- COMO SE TRATAN


Tipo I: Ciruga electiva cuando se asocia a RGE patolgico (hernia + disfagia) Tipo II, III y IV: siempre quirrgica (hernia paraesofgica siempre quirrgica).

20-30% complicaciones catastrficas

15.- COMO SE DIAGNOSTICAN


Radiolgico: Identificacin de la UGE > 2 cm por encima del hiato. Endoscpico: Identificacin de la UGE > 2 cm por encima del hiato Visin en retroflexin.

Manomtrico: Dos zonas de alta presin: EEI y diafragma (poco sensible) Y las radiografias simple o contarastadas que pueden identificar hernia grandes especialmente las paraesofagicas. Tambien lo hacen el TAC.

14.- CUALES SON LOS DIFERENTES DIVERTICULOS ESOFAGICOS


Clasificacin Por origen: o Congnitos (mltiples, mediotorcicos). o Adquiridos: por pulsin. Por localizacin: o Faringoesofgicos (Zenker) (el ms frecuente y ms grande) o Epibrnquicos o mediotorcicos o Epifrnicos. Por patogenia: o Pulsin: Zenker, Epifrnicos, intramurales. o Traccin: Epibrnquicos.

84

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

15.- Causas de disfagia


Causas intrnsecas: Cncer de esfago Cncer gstrico Esofagitis pptica Anillos contrctiles Espasmo difuso esofgico Acalasia Divertculo de Zenker Esclerodermia Hernia hiatal paraesofgica Histeria Alteraciones deglutivas neurolgicas (AVE, etc) Compresin extrnseca: Espondilitis cervical. Osteofitos Abscesos y masas retrofaringea Aumento glndula tiroide. Compresin vascular. Masas mediastnicas Hematomas y fibrosis. Tu pancretico.

JONY=)

85

2012

MANUAL DE CIRUGA

16.- CUALES SON LOS DIFERENTES ALTERACIONES MOTORAS DEL ESOFAGO


CLASIFICACIN (Dr. Tapia): 1. Esfinter esofgico hipertensivo: presin en esfnter esofgico inferior >40-45mmHg. Se diagnostica mediante manometra y se trata mdicamente con inyecciones de toxina botulnica o relajante muscular. 2. Sd. Cascanueces: Es diagnstico diferencial de infarto ya que produce los mismos sntomas. Se diagnostica mediante manometra y se trata con relajantes musculares, antidepresivos, benzodiacepinas o quirrgicamente con dilatacin del EEI 3. Espasmo esofgico difuso: Tambin puede simular un IAM. Se diagnostica mediante manometra o endoscopa 4. Acalasia: Falta de relajacin del EEI y aperistalsis esofgica probablemente por disminucin acusada de las clulas del plexo parasimptico en el plexo mientrico. El diagnstico se realiza con manometra (gold estndar) y el tratamiento es sintomtico en un inicio y quirrgico si no responde. Presenta disfagia ilgica. Puede complicarse con: o Cncer escamoso (10%) o Tos nocturna o aspiracin (Dr Astete)

86

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Perforacin esofgica
1) QUE ES UNA PERFORACIN ESOFGICA
Una perforacin es la presencia de un orificio a travs del cual los contenidos del esfago pueden pasar al mediastino, el rea alrededor del trax, lo cual a menudo ocasiona infeccin de ste o mediastinitis. Es una verdadera emergencia, ya que es grave y tiene alta morbi-mortalidad. Es toda aqulla patologa que afecta al esfago y eventualmente a otros rganos relacionados anatmicamente con l, como la va area, la aorta, la cavidad pleural, el mediastino y la cavidad abdominal, que se produce como consecuencia de una injuria interna y/o externa, capaz de producir alteraciones locales y/o sistmicas graves que exigen del mdico un diagnstico oportuno y un tratamiento urgente y acertado.

2)

EPIDEMIOLOGIA (poco frecuente, diversas presentaciones)


Morbilidad asociada a esta patologa es de aprox. 40 %, siendo las patologas ms frecuentes: mediastinitis, neumona, distress respiratorio y filtraciones persistentes. Mortalidad: etiologa, localizacin y demora afectan el pronstico de la enfermedad, siendo el ltimo parmetro el ms determinante. Hay variacin segn la etiologa, peor pronstico Sd de Boerhaave con mortalidad entre 20 y 75%. Perforaciones tratadas dp de las primeras 24 hrs duplicaran su mortalidad. La tasa de mortalidad general vara entre 4 a 44% , en la chile promedia 21%, mortalidad ha disminuido por mejor manejo de pcte crtico.

JONY=)

87

2012

MANUAL DE CIRUGA

3)

CAUSAS

La causa ms comn es la PERFORACIN IATROGNICA, secundaria a intrumentalizacin endoscpica. Otras causas son: Rotura espontnea Traumatismo secundario a ingestin de cuerpo extrao Poco frecuentes: tumores, ingestin de casticos, lesin por medicamentos retenidos, esofagitis severa, intubacin endotraqueal difcil, tiroidectoma.

4) RIESGO DE ENDOSCOPICA.

PERFORACIN

EN

EDA

DILATACIN

Esofagoscopa rgida riesgo va de 0,1 a 0,4% de perforacin. Esofagoscopa con endoscopio flexible vara entre 0,006 a 0,06%, aumenta el riesgo si se utiliza con fines teraputicos. Perforacin con baln hidrosttico es de 0,3%. La dilatacin en acalasia tiene riesgo mayor estimado entre 2 a 6%. Tambin es alto el riesgo en ciertas situaciones clnicas como estenosis por irradiacin y malignas, teniendo riesgo aprox de 10%.

5)

MICOSIS ESOFAGICA EN PERFORACIN ESOFGICA

Se puede producir mediastinitos o neumona mictica, derrame pleural incluso empiema.

6)

SD de BAERHAAVE

ruptura espontnea del esfago que ocurre sobre todo como consecuencia de vmitos forzados y arcadas. Se produce por barotrauma secundario a aumento rpido de la presin intraabdominal ( que puede llegar a 200 mmhg), que en ausencia de realajo del EES se transmite al esfago torcico.

88

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
7) CLINICA

2012

Depende de 3 factores: localizacin tamao de la lesin (en relacin con el contenido filtrado a los tejidos circulantes) tiempo de evolucin TRIADA CLSICA: DOLOR, FIEBRE Y PRESENCIA DE AIRE SUBCUTANEO O MEDISTNICO. Dolor sntoma ms fcte, pte en 70 a 90% de los pctes. Perforaciones cervicales: dolor cervical, disfagia y odinofagia. El cuello est doloroso a la palpacin y oralmente se encuentra aire subcutneo, que en 60% se detecta por palapacin y 95% por radiologa. Perforaciones torcicas: dolor epigastrico, retroesternal o lateralizado al lado de la perforacin. Las complicaciones respiratorias son comunes siendo el derrame pleural el ms fcte, pudiendo provocar disnea y empiema pleural. Se desarrolla sepsis en forma temprana, que puede evolucionar a falla multiorgnica. Triada de Mackler para el Dg de rotura espontnea consiste en : dolor torcico, vmitos, enfisema subcutneo ( solo se pta en 50%) de los casos. Perforaciones abdominales: epigastralgia que se irradia al dorso y hombro izquierdo, junto con signos de irritacin peritoneal. Importante alto indice de sospecha, presentacin variable.

8)

QUE PORCENTAJE SON POR CUERPOS EXTRAOS

En la U de chile aprox 35%.

9)

EXAMENES QUE AYUDAN EN DIAGNSTICO

50% pctes tiene historia atipica o son asintomticos sospechar en pctes que se realizan endoscopias que ptan fiebre o sntoma inusual posterior al procedimiento. Estudio radiolgico es la clave para diagnstico. Rx trax- estudios radiolgicos con contraste- TAC El TAC de torax puede ser til en pacientes con estudio inicial negativo. Realiza Dg si se observa aire en mediastino, abscesos adyacentes al esfago o comunicacin esfago-mediastino.

JONY=)

89

2012
10)

MANUAL DE CIRUGA

QUE SE VE EN LA RX

SE puede ver enfisema subcutneo, neumomediastino o niveles hidoaereos mediastinitos. Tb puede sugerir Dg ensanchamiento mediastnico, neumotorax, derrame pleural o infiltrados pulmonares. Rx Puede ser negativa si se hace muy precoz, ya que para que aparezca enfisema mediastnico debe pasar aprox 1 hora.

11)

QUE PORCENTAJE RX SON NORMALES

Al menos 10 % de las RX

12)

que porcentaje hay neumomediastino

13) QUE ES ESOFAGOGRAMA Y COMO SE HACE


serie de radiografas tomadas para examinar el esfago, el estmago y el intestino delgado., Es el estudio radiolgico funcional y dinmico del esfago por va antergrada. Se utilizan proyecciones oblicuas OAD en bipedestacin para lograr la mejor incidencia del rayo y evitar la superposicin de la columna con el corazn. Las proyecciones se realizan en decbito en el caso de varices esofgicas, ya que esta posicin permite un relleno ms completo del contraste, especialmente en su parte proximal, haciendo que la columna de bario fluya en contra de la gravedad. El decbito se utiliza de forma sistemtica para la demostracin de las distensiones producidas por la varices de las venas esofgicas, ya que en dicha posicin el relleno de las varices es mejor debido al flujo sanguneo en contra de la gravedad. Cuando aumenta la presin venosa, por ejemplo en una espiracin completa o mediante la maniobra de Valsalva, el llenado de varices es ms completo. En general, el rayo incidir a la altura de la 5 o 6 vrtebra dorsal, en funcin de la posicin del contraste. Estas radiografas se toman luego de que la persona ha ingerido bario, el cual aparece en las placas radiografcas. El bario diluido se recomienda debido a que delimita mejor la mucosa esofgica, siendo ms sensible para detectar pqas filtraciones. Se dice que entre 20 a 50% de perforaciones no demostradas con agentes hidrosolubles pueden ser demostradas con bario. Ptan 10% de falsos negativos, que se minimiza en decubito lateral derecho, ya que endentece el paso del medio de contraste, evidenciandose las filtraciones ms pequeas.

14)

EN QUE CASOS SIRVE EL AZUL DE METILENO

90

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
15)

2012

QUE UBICACIN EN EL ESOFAGO TIENE LA PE


Cervicales Torcica Abdominales

Frecuencia es la siguiente las cervicales entre 18-38% ;las torcicas del 40-81% y las abdominales del 340% Puede ubicarse en cualquier sitio del esfago; sin embargo, el estrechamiento proximal a nivel del cartlago cricoideo y msculo cricofarngeo, es el sitio ms frecuentemente lesionado, lo que se debe a un cambio de direccin del rgano a este nivel, con tendencia a formarse un repliegue mucoso transverso y posterior que cierra el lmen y suele confundir al endoscopista. La lesin se produce generalmente en la cara posterior de la unin faringo-esofgica, en la zona conocida como tringulo de la Liner, donde la pared es ms dbil, y el paso del instrumento encuentra la resistencia propia del esfnter cricofarngeo. El segundo lugar ms afectado es la porcin baja del esfago, a ceflico del hiato diafragmtico debido a la frecuente presencia de patologa con necesidad de ser biopsiadas y/o dilatadas, en esta regin. Las perforaciones yatrognicas en la parte media y en el segmento abdominal del esfago son menos frecuentes, sin embargo se pueden producir durante la diseccin quirrgica del esfago abdominal, en ciruga antirreflujo, de la acalasia, de la vagotoma superselectiva u otras

16)

TRATAMIENTO

Objetivos son prevenir y detener la filtracin Eliminar y controlar la infeccin Mantener el estado nutricional Restaurar la integridad y continuidad del tracto digestivo

Existe tto medico y Qx

17)

CUANDO SE HACE TTO MDICO

La dificultad del manejo mdico reside en predecir que perforaciones se mantendrn contenidas y cuales progresarn. Quedan excluidos: pacientes que ptan perforacin libre al espacio pleural o al abdomen neumotorax falla respiratoria obstruccin distal a la perforacin de cualquier etiologa

JONY=)

91

2012

MANUAL DE CIRUGA

Criterios para manejo conservador:


Perforaciones intramurales Perforacin detectada en forma precoz, o si es en forma tarda, que est circunscrita Perforacin transmural no ubicada en el abdomen, contenida en el mediastino y que drena sin alteraciones al esfago Perforacin que no est asociada con obstruccin esofgica o cncer Sntomas mnimos y evidencia clinica de sepsis. Contar con exmenes radiolgicos en forma expedita ( Rx contrastada, TAC) Contar con el apoyo de cirujano especialista en el tema.

Tratamiento:
Restriccin completa de aportes va oral Nutricin parenteral total Antibiticos de alto espectro ( aerobios y anaerobios) Bloqueadores de la secrecin cida

Aporte oral se reinicia entre los 7 y 10 das segn resultado de los estudios de contraste de control. Estos pacientes requieren repetidas y continuas evaluaciones para confirmar que se cumplen los criterios para mantener la terapia conservadora y que cualquier cambio en el cuadro clnico (signos de sepsis) o falta de mejora quirrgica.

18)

CUANDO SE UTILIZA TTO QX

Decisin quirrgica se basa en: Localizacin de la lesin Presencia de patologa esofgica previa Magnitud de la contaminacin Viabilidad del esfago Estado gral del pcte.

19)

QUE TIPOS DE TTO QX SE PUEDE HACER

Localizacin cervical generalmente con drenaje paracervical es suficiente Localizacin en el segmento traco-abdominal se asocia a mayor riesgo de sepsis, por lo que gralmnete requiere resolucin Qx. La presencia de patologa esofgica previa orienta a realizar una reseccin esofgica con reconstruccin inmediata, si las condiciones lo permiten, o reconstruccin posterior siempre debe hacerse reparacin primaria independiente de tipo evolucin. Todo tejido mediastinito esofgico desvitalizado debe ser retirado y slo anastomosar mucosa, submucosa y muscular.

92

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

En caso de lesin esofgica extensa con necrosis transmural en presencia d patologa esofgica previa ( megaesofago, carcinoma, lesin por custica, estenosis significativa imposible de dilatar y acalasia G3 o 4) se recomienda ESOFAGECTOMIA. Pacientes inestables hemodinamicamente se recomienda exclusin y desviacin esofgica, que consiste en esofagostoma cervical (fistula salival), cierre esfago distal y gastrostoma descompresiva con yeyunostoma de alimentacin. Alternativa a la exclusin y deviacin es la colocacin de un tubo T de drenaje, consiguiendo creacin de fstula esfago- cutnea controlada. Cnceres irresecables se recomienda uso de stent intraluminales. Stent flexibles cubiertos para manejo perforaciones esofagica sin contexto maligno.

JONY=)

93

2012

MANUAL DE CIRUGA

Peritonitis y sepsis
1.- Qu es la peritonitis
La contaminacin microbiana de la cavidad peritoneal se denomina peritonitis o infeccin intrabdominal y se clasifica de acuerdo con su causa.

2.- Qu es bacteremia
Bacteriemia es la presencia de bacterias viables en sangre, detectada mediante hemocultivo.

3.- Qu es septicemia
El trmino "septicemia" ha sido utilizado en la literatura mdica como sinnimo tanto de bacteriemia como de sepsis grave pero ya no debe usarse

4.- Qu es SIRS
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS): Es la respuesta hipermetablica del hospedero a una infeccin, necrosis y otras causas. definido como aquel cuadro clnico que se caracteriza por presentar al menos dos de los siguientes criterios: Temperatura >38 C < 36 C; Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto; Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto PaCO2 < 32 mm Hg; Recuento de leucocitos > 12.000 por mm3 < 4.000 por mm3 ms de 10% de elementos inmaduros.

Conceptualmente ste traduce una participacin activa del husped frente a procesos que coaccionan destruccin celular o ante la invasin por organismos patgenos. Hoy sabemos que el husped es capaz de montar una respuesta activa, inespecfica frente a injurias de origen infeccioso o no infeccioso, liberando sustancias que actuando en forma local son responsables de mantener la homeostasis, pero en caso de ser sobrepasadas son capaces de inducir una respuesta sistmica desencadenando cuadros de SRIS, sepsis o shock

5.- Qu es Falla orgnica mltiple


MODS: Sndrome de disfuncin mltiple de rganos. Precediendo al fallo multiorgnico, y acompandolo, existe un estado hipermetablico, donde se consumen sustratos energticos en forma desproporcionada a la utilidad del trabajo realizado.

94

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
6.- Qu es sepsis y shock sptico
Sepsis cuando el SIRS es el resultado de una infeccin confirmada.

2012

Desde el punto de vista funcional entendemos por shock, aquella condicin en que existe una falla del sistema circulatorio para mantener una perfusin adecuada que satisfaga las demandas de oxgeno y otros nutrientes de los tejidos. Desde el punto de vista clnico, la Conferencia de Consenso de 1991, establece criterios bien precisos para el diagnstico de shock sptico, entendiendo como tal a aquel cuadro de sepsis que curse con hipotensin (Presin arterial sistlica < 90 mm Hg cada de ms de 40 mm Hg con respecto a la basal en ausencia de otras causas conocidas de hipotensin), resistente a la administracin de fluidos y que se acompae de signos clnicos de mala perfusin (acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado de conciencia, etc.). Aquellos pacientes que se encuentren bajo terapia inotrpica o vasopresora pueden no presentar hipotensin al momento de la medicin. Desde el punto de vista fisiopatolgico debemos considerar que en el shock sptico (al igual que en otros tipos de shock), las manifestaciones clnicas y de laboratorio estarn determinadas por el comportamiento de los tres principales factores que influyen en el patrn hemodinmico del enfermo: la pre-carga, la contractilidad y la post-carga.

7.- Una clasificacin de las infecciones intraabdominales


(La del Schwartz est buena pero extensa, la idea es saber mas o menos cual es la diferencia entre primaria, secundaria , terciaria, las raras y abscesos )

Peritonitinis bacteriana primaria


ocurre cuando invaden micrbios los confines habitualmente estriles de la cavidad peritoneal por diseminacin o inoculacin directa. Este proceso es ms comn en sujetos que retiene grandes cantidades de lquido peritoneal por ascitis y enfermos que se tratan de insuficiencia renal mediante dilisis peritoneal. De manera invariable, dichas infecciones son monomicrobianas y rara vez requieren una intervencin quirrgica. El diagnstico se establece a travs de la identificacin de los factores de riesgo comentados, el examen fsico que revela hipersensibilidad y defensa difusa sin datos localizados, ausencia de neumoperitoneo en radiografas simples de abdomen y de pie, presencia de ms de 100 gb/ml y bacterias con una morfologa nica en la tincin de gram del lquido obtenido mediante paracentesis. Cultivos subsecuentes muestran la presencia de E. coli, K. pneumoniae, neumococos, estreptococos, enterococos o C. albicans, aunque pueden causarla muchos patgenos diferentes.

Peritonitis bacteriana secundaria


es consecutiva a una contaminacin de la cavidad peritoneal por perforacin o inflamacin e infecciones graves de un rgano intrabdominal. Los ejemplos incluyen apendicitis, perforacin de cualquier porcin del tubo digestivo o diverticulitis. El tratamiento efectivo requiere controlar el origen para resecar el rgano afectado, desbridamiento de tejido necrtico, y administracin de antibiticos dirigidos contra aerobios y anaerobios. Tasa de mortalidad 5 a 6%.

Peritonitis Terciaria
Es ms comn en personas con inmunosupresin en quienes las defensas del husped peritoneales no eliminan o aslan con efectividad la infeccin peritoneal microbiana secundaria inicial. Es posible

JONY=)

95

2012

MANUAL DE CIRUGA

identificar microorganismos como enterococcus faecalis y faecium, Staphylococcis epidermidis, C. albicans y Pseudomonas aeruginosas, casi siempre combinados, y pueden seleccionarse con base en su falta de respuesta al rgimen inicial de antibiticos y una disminucin de la actividad de las defensas del husped. Tasa de mortalidad mayor de 50%.

Absceso Intrabdominal
La mayora se diagnstica con efectividad mediante tcnicas de imagen tomogrgicas. La intervencin quirrgica se reserva para los pacientes que tiene mltiples abscesos, aquellos cuyos abscesos se encuentran cerca de estructuras vitales y cuyo drenaje percutneo sera peligroso y en los enfermos que se identifica una fuente constante de contaminacin (ej. Escape entrico).

Peritonitis Bacteriana Espontnea


Esta complicacin ocurre casi exclusivamente en pacientes cirrticos, en ausencia de foco intrabdominal. La va de contaminacin es hematgena. Tambin pueden observarse en nios con sindrome nefrtico, en hepatitis virales graves, en ascitis por insuficiencia cardaca, en metstasis hepticas mltiples y en carcinomatosis peritoneal.

Peritonitis en la Enfermedad Inflamatoria Plvica


Es secundaria a la contaminacin de la cavidad peritoneal a partir de una infeccin del aparato genital femenino y, en 3/4 partes de los casos, los microorganismos causales son la Neisseria Gonorrhae, la Chlamydia Trachomatis o ambos. Como tratamiento, habitualmente mdico, se ha propuesto diversas combinaciones de antibiticos, entre ellas, la asociacin de doxicilina y cefazolina se han sido muy tiles.

Peritonitis Tuberculosa
Es secundaria a una localizacin extrapulmonar de la infeccin tuberculosa, y hoy en da se observa, con mayor frecuencia, en portadores de HIV+. Su tratamiento es mdico y especfico para las tuberculosis en general.

Otras Peritonitis poco frecuentes


Se han descrito peritonitis mictica por Cndida Albicans en pacientes inmunodeprimidos y/o sometidos a prolongados tratamientos antibiticos de amplio espectro. Vas de contaminacin son los catteres y drenajes. Peritonitis parasitarias en hidatidosis, esquistosomiasis, oxyuriasis, amebiasis y estrongiloidiasis, siendo la peritontis por hidatidosis ms frecuente en nuestro pas. Las peritonitis granulomatosas, como resultado de la respuesta inflamatoria peritoneal a una gran variedad de estmulos como agentes infecciosos (micobacterias, hongos y parsitos) o cuerpos extraos (bario, polvos de talco o almidn procedentes de guantes quirrgicos, fibras de celulosa de gasas, paos o delantales). La peritonitis puede ser una manifestacin clnica, aunque poco comn, del lupus eritematoso sistmico y otras enfermedades del mesnquima y corresponde a la poliserositis que acompaa a estas enfermedades. La peritonitib encapsulante, sindrome poco frecuente caracterizado por engrosamiento y retraccin del peritoneo con adherencias masivas, que da lugar a la formacin de un tejido fibroso, el cual engloba las asas del intestino delgado.

8.- Clnica de peritonitis


El dolor es el sntoma ms frecuente e importante, si bien puede ser poco relevante en pacientes muy jvenes, en ancianos, psicticos o en enfermos tratados con glucocorticoides. Su localizacin se relaciona con la enfermedad causal y con el carcter difuso o localizado de la inflamacin, de forma que en el

96

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

primer caso se extiende a todo el abdomen y en el segundo se limita al rea afectada. A este sntoma suele asociarse distensin abdominal, anorexia, nuseas, vmitos y constipacin, an cuando hay casos que pueden presentarse con diarrea irritativa. El dolor empeora con los movimientos y con la respiracin por lo que es frecuente encontrar al paciente inmvil, con ausencia de respiracin abdominal y con las rodillas flexionadas. Generalmente hay fiebre de 38 - 40C, taquicardia, polipnea, oliguria, facie hipocrtica caracterstica de rasgos afilados, sudoracin ligosa y fra, mucosas y axilas secas e hipotensin. En las peritonitis generalizadas el shock suele estar presente. Los rudos intestinales estn muy disminuidos o ausentes, existe acentuada sensibilidad abdominal, contractura muscular involuntaria y dolor a la descompresin brusca del abdomen (Signo de Blumberg +). La exploracin fsica debe completarse con el examen rectal y vaginal, para detectar sensibilidad o masas en la regin pelviana, y con la bsqueda de los signos del psoas, obturadores y aductores.

9.- Estudio y laboratorio que ayude al diagnstico de peritonitis


El laboratorio muestra leucocitosis, con marcada neutrofilia y formas juveniles, hemoconcentracin y acidosis metablica, en la radiografa de abdomen simple ( de pie y en decbito ) suele existir dilatacin de asas intestinales con niveles hidroareos. En caso de perforacin se encuentra pneumoperitoneo en el 60 - 75% de los enfermos. En otros pacientes puede demostrarse la presencia de lquido libre peritoneal y hallazgos compatibles con absceso intrabdominal. En estos casos la ecotomografa y la TAC tienen un rol importante, tanto del punto de vista diagnstico como teraputico, en algunos casos, al permitir la puncin percutnea para aspirar o instalar un catter de drenaje. Igualmente, permiten dirigir una puncin abdominal diagnstica. Si existen dudas del diagnstico, el anlisis del lavado peritoneal con 1 litro de solucin salina puede ayudar a confirmar la existencia de peritonitis. El 2 - 15% de todas las ascitis infectadas son peritonitis secundarias y en consecuencia, potencialmente quirrgicas. El diagnstico diferencial con la peritonitis bacteriana espontnea (primaria) de la cirrosis heptica suele ser difcil de realizar, basndose exclusivamente en datos clnicos. La presencia de un lquido asctico notablemente neutrfilo (>10000/mm3), el carcter polimicrobiano de la infeccin, una concentracin de protenas totales (< 50 mgrs/dl) y el umento de la LDH (> 250 U/ml o superior a los valores sricos) son datos de gran utilidad a favor de la peritonitis secundaria.

10.- Tratamiento de peritonitis primaria, secundaria (en especial las postoperatorias ) y terciarias.
Peritonitis Primaria
El tratamiento consiste en la administracin del antibitico que sea sensible el microorganismo; 14-21 das de tto.

Peritonitis Secundaria
El tratamiento fundamental de la peritonitis bacteriana secundaria es la intervencin quirrgica, que debe hacerse lo antes posible una vez reanimado el paciente. Para ello se repondr adecuadamente la volemia, se corregirn las alteraciones electrolticas y del estado cido-bsico, se estabilizarn las funciones circulatorias y respiratorias y se monitorizarn rigurosamente las constantes vitales. A ello se aadir la aspiracin nasogstrica por sonda para reducir la distensin abdominal y el leo. La administracin de antibiticos debe iniciarse de forma precoz. Clsicamente se ha utilizado la combinacin de antibiticos de amplio espectro frente a los grmenes aerobios gramnegativos con aminoglucsidos y frente a los anaerobios con metronidazol o clindamicina. La aparicin de nuevos y eficaes antibiticos como cefalosporinas de tercera generacin, ureidopenicilinas, carbapnicos

JONY=)

97

2012

MANUAL DE CIRUGA

(tienamicina), monolactmicos (aztreonam) y quinolonas, ha permitido otras alternativas teraputicas mediante su administracin aislada o en combinacin con los antibiticos anteriores, segn la gravedad y la bacteriologa de cada caso. Como tratamiento adyuvante se recomienda nutricin parentenal y lavados peritoneales, aunque no existen trabajos controlados que hayan mostrado su eficacia. A pesar de estos adelantos, la peritonitis secundaria tiene una elevada morbimortalidad. Los factores que influyen en la supervivencia son la edad, el estado general del paciente, la demora en la intervencin quirrgica y el lugar de la perforacin. La mortalidad por perforacin libre del colon se sita entre el 20 y el 40%, mientras que la debida a una perforacin ulcerosa es inferior al 10%. La formas graves de peritonitis con falla multiorgnica tienen una mortalidad del 50 - 70%.

Peritonitis Terciaria
Tratamiento antibitico de amplio espectro y luego segn sensibilidad.

11.- Qu es un absceso intraabdominal


Un absceso intraabdominal (AIA) es una coleccin lquida infectada al interior de la cavidad abdominal. Perforaciones del tracto gastrointestinal, complicaciones post operatorias, traumas penetrantes, e infecciones del tracto genito urinario se describen como las causas ms comunes.

12.- Ubicacin de los abscesos intrabdominales (del Schwartz )


Abscesos Hepticos Abscesos Esplnicos Absceso Pancretico

13.- Clnica de ellos


Abscesos hepticos: Dolor en el cuadrante derecho superior del abdomen, fiebre y algunas veces ictericia. En pacientes con sntomas crnicos es posible observar fiebre y prdida de peso con fatiga progresiva. Absceso Esplnico: las manifestaciones clnicas incluyen fiebre, dolor en el cuadrante superior izquierdo, leucocitosis y esplenomegalia casi en un tercio de los pacientes. Absceso Pancretico: Aparece 2 a 6 semanas despus del inicio de un cuadro de pancreatitis

14 .- Estudio de ellos
Abscesos hepticos: Ecografa delinea una masa qustica en el hgado, a menudo con mltiples tabicaciones complejas o con propiedades de lquido heterogneo. TC masa hipodensa compleja con realce perifrico. Absceso Esplnico: El diagnstico se confirma mediante ultrasonido o un estudio de TC, que tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 95%. Absceso Pancretico: Se estudia con TAC

98

JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
15.- Alternativas de tratamiento

2012

Abscesos hepticos: El tto antimicrobiano debe ser emprico, basado en la cusa de la infeccin primaria por los resultados del cultivo despus de aspirar el absceso. La aspiracin percutnea es eficaz en 80 a 90% de los pacientes, pero si fracasa ser necesario el drenaje quirrgico laparoscpico o abierto. Absceso Esplnico: Tratamiento antibitico de amplio espectro y luego se ajusta segn resultado de antibiograma, el tratamiento se contina por 14 das. La ciruga de eleccin es la esplenectoma, pero los drenajes percutneos o abiertos son opciones para enfermos que no toleran la intervencin. Absceso Pancretico: Drenaje externo, sea que se establezca por mtodos quirrgicos o con un catter percutneo.

16.- Flora bacteriana posible en las peritonitis y abscesos, y tipos de antibiticos en principio a usar.
Peritonitis Primaria: Cultivos subsecuentes muestran la presencia de E. coli, K. pneumoniae, neumococos, estreptococos, enterococos o C. albicans, aunque pueden causarla muchos patgenos diferentes. Peritonitis Secundaria: La peritonitis consecutiva a la perforacin del tracto digestivo es siempre, con excepcin de la causada por rotura de la vescula biliar, una infeccin polimicrobiana constituida por grmenes aerobios y anaerobios gramnegativos. Las bacterias aerobias aisladas con mayor frecuencia son Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, pseudomonas y Enterococos, mientras que entre las anaerobias se incluyen Bacteroides fragilis y melaninogenicus y Clostridium perfringens. Clsicamente se ha utilizado la combinacin de antibiticos de amplio espectro frente a los grmenes aerobios gramnegativos con aminoglucsidos y frente a los anaerobios con metronidazol o clindamicina. Peritonitis Terciaria: Es posible identificar microorganismos como enterococcus faecalis y faecium, Staphylococcis epidermidis, C. albicans y Pseudomonas aeruginosas Abscesos: Flora similar a peritonitis secundaria. Clsicamente se ha utilizado la combinacin de antibiticos de amplio espectro frente a los grmenes aerobios gramnegativos con aminoglucsidos y frente a los anaerobios con metronidazol o clindamicina.

17.- Manejo del shock sptico


La valoracin del sujeto en shock sptico comienza con una estimacin de la propiedad de las vas respiratorias y la ventilacin. Los individuos con embotamiento graves y los enfermos cuyo trabajo respiratorio es excesivo requieren intubacin y ventilacin para evitar un colapso respiratorio. Debido a que la vasodilatacin y reduccin de la resistencia perifrica total pueden producir hipotensin, es esencial reanimar con lquidos y restablecer el volumen circulatorio mediante soluciones salinas equilibradas. Deben elegirse de manera cuidadosa antibiticos empricos con base en los patgenos ms probables ( bacilos gramnegativos, cocos grampositivos y anaerobios), una vez que se disponen los datos del cultivo deben seleccionarse los antibiticos que cubran los grmenes causales. Los antibiticos

JONY=)

99

2012

MANUAL DE CIRUGA

intravenosos no son suficientes para tratar de manera apropiada el episodio infeccioso cuando existen acumulaciones de lquido infectadas, cuerpos extraos infectados tejido desvitalizado. Estas situaciones tal vez requieran mltiples operaciones para asegurar una higiene y cicatrizacin de la herida. Casi todos los sujetos spticos tiene una fisiologa hiperdinmica con gasto cardaco supranormal y resistencia vascular sistmica baja. En ocasiones, los enfermos spticos tiene una fisiologa hiperdinmica con gasto cardaco bajo a pesar de la reanimacin de volumen e incluso el apoyo vasopresor. Este grupo tiene una mortalidad elevada. En pacientes que desarrollen insuficiencia suprarrenal se recomienda Hidrocortisona 50 mg una dosis aislada. Estudios ms recientes recomiendan Hidrocortisona 50 mg c/ 6 hrs ev + fludrocortisona 50g x da vo por 7 das. Manejo con insulina cristalina de hiperglicemia. Cuando la presin arterial no responde al aporte de volumen se debe usar drogas vasopresoras.

18.- Dosis de Dopamina en sus diferentes niveles (de acuerdo al ACLS )


1-5 g/kg/minuto (diurtica) 5-10 g/kg/minuto (dosis cardacas) 10-20 g/kg/minuto (dosis vasopresoras)

ml/hora = gamas x 60 x peso (concentracin) Para una preparacin de 400 mg /250 cc (ampolla de 200 mg): Dosis en ml/hora ( o ugotas/min) = Dosis x Kg X 0,0375 Si la dilucin es mayor 400 mg en 500 se debe duplicar el resultado.

1 0 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Shock
1.- Definicin
Inadecuada pefusion del tejido y oxigenacin.

2.- Qu tipos de shock existen


Cardiogenico, neurogenico, septico, hipovolemico

3.- Cul es el ms frecuente ypor qu


La hemorragia (shock hipovolemico) es la causa mas comun en el paciente traumatizado.

4.- Cules son las manifestaciones ms frecuentes del shock


La taquicardia es la manifestacion mas precoz y medible, vasocontriccion progresiva cutanea , visceral y muscular con el objetivo de conservar el flujo sanguineo cerebral renal y del corazon. *cualquier paciente herido frio y taquicardico: shock hasta demostrar lo cotrario.

5.- Qu es la presin de pulso.


PAS-PAD

6.- En un shock hipovolmico qu porcentaje de prdida de volumen puede ser contenido por los mecanismos compensatoros sin qu haya una disminucin de la PA
Los mecanismos compensatorios pueden evitar la caida mesurable de la presion sistolica hasta un 30% de volumen de sangre perdido.

7.- Por qu un anciano puede no manifestar taquicardia


Estos pacientes ancianos tienen una respuesta cardiaca limitada al estimulo de catecolaminas. Ademas pueden encontrarse con medicamentos que pueden inhibir esta respuesta (betabloqueadores). La presencia de un marcapaso puede tambien limitar la capacidad de aumentar el ritmo del corazon.

JONY=)

101

2012

MANUAL DE CIRUGA

8.- Por qu el hematocrito puede ser desorientador para indicar la prdida de sangre
El uso del hematocrito o concentracion de hemoglobina es irrea para la estimacion de perdida aguda de sangre. Un aperdida masiva puede producir solo una disminucion leve del hto. Un hto bajo despues de una lesion: perdida masiva o anemia preexistente. Un hto. Normal no lo descarta.

9.- En un paciente traumatizado cul es la clasificacin de choque ms prctica


Shock hemorragico y Shock no hemorragico.

10.- Qu causas hay de shock hemorrgico


La causa mas comun es la hemorragia. El enfoque primario es detectar y detener la hemorragia.

11.- Qu causas existen de shock cardiognoico


Por una disfuncion miocardica debido a una contusion miocardica, taponade cardiaco, embolia aerea o (raro) un infarto asociado a la lesion del paciente.

12.- Qu dato amnasnstico es til para sospechar lesin cardiaca


Mecanismo del trauma. Paciente que sufre trauma toraxico por desaceleracion rapida (que choque contra el volante)

13.- Qu examenes son tiles cuando se sospecha lesin cardiaca.


Todo paciente con trauma toracico debe monitorearse con EKG constante. Un eco FAST

14.- Cmo se diagnostica un taponamiento cardiaco y cmo se diferencia de un neumotorax a tensin.


Triada de Beck: ruidos apagados yugulares ingurgitadas hipotensin

Se diferencia del neumotorax a tension en el cual no se ausculta murmullo pulmonar en el lado afectado y ademas hiperresonancia a la percusion.

15.- Qu es un shock neurognico.


Resulta de la lesion extensa del SNC o al cordon espinal.

1 0 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
16.- Por qu se produce (fisiopatologa )

2012

El traumatismo raquimedular puede producir hipotension debido a la perdida del tono simpatico. La perdida del tono simpatico produce efectos fisioloicos de hipovolemia.

17.- Cul es la clinica


Hipotension sin taquicardia o vasocontriccion cutanea. No hay presion de pulso disminuida.

18.- En qu caso un TEC puede ser causa de hipotensin


Las lesiones intracraneales aisladas no producen estado de shock. Puede ocurrir en estados terminales cuando hay disfuncion del bulbo raquideo.

19.- Por qu el neumotorax a tensin produce un estado de shock


El aumento de presion en el neumotorax provoca disminucion del retorno venosos y disminucion del gasto cardiaco

20.- Por qu el shock sptico es poco frecuente en el trauma


es poco comun pues se debe a una infeccion, y que esta se instale inmediatamente despues de la lesion es poco comun.

21.- Quienes seran candidatos a shock septico


Puede ocurrir en pacientes con heridas abdominales penetrantes co contaminacion de la cavidad peritoneal por contenidos intestinales.

22.- Cul es la clnica de shock septico


taquicardia, vasocontriccion periferica, PAS disminuida, debito urinario disminuido, pueden estar febriles. Pcte en shock septico precoz : volumen circulante normal, taquicardia moderada, piel rosada y calurosa, PAS cercana a normal presion de pulso ancha.

23.- Por qu etapas pasa u shock sptico


Precoz y tardio.

24.- Cul es el shock ms frecuente en trauma


El shock hipovolemico.

JONY=)

103

2012

MANUAL DE CIRUGA

25.- Cul es el volumen de sangre de un adulto, adulto obeso y un nio


Adulto es el 7% del peso corporal, en el obeso el 7% del peso ideal, y en el nio 8-9% del peso del cuerpo.

26.- qu factores pueden agravar el pronstico de un shock hemorrgico.


La edad del paciente, la gravedad de la lesion o herida, especial atencion al tipo y ubicacin anatomica, el lapso de tiempo transcurrido entre la lesion y el comienzo del tto. La terapia con liquidos en el periodo prehospitalario y la aplicacin del pantalon anti shocke y los medicamentos utilizados en forma cronica.

27.- Cmo se clasifica el shock hemorrgico de acuerdo a la prdida sngunea


Grado I hasta un 15% de perdida de volumen sanguineo Grado II de 15 a 30% de perdida de volumen sanguineo Grado III de 30-40% de perdida de volumen sanguineo Grado IV ms del 40% de perdida de volumen sanguineo.

28.- Cul es la clnica de esos diferentes estados


I: Frec cardiana < 100, Part Normal, P de pulso normal o aumentada,Frec resp 14 a20 Debito urinario >30ml/hr, estado mental ligeramente ansioso. II: Frec de pulso>100, Part normal, P de pulso disminuida, frec resp 20-30, Debito urinario 20 a 30ml/hr, SNC Medianamente ansioso. III: Frec cardiaca >120, Part disminuida, P de pulso disminuida, frec resp 30-40, debito urinario 5 a 15ml/hr, SNC: Ansioso confuso. IV: Frec cardiaca >140, Part disminuida, P de pulso disminuida, frec resp >35, debito urinario despreciable, SNC confuso, letargico.

28.- A qu se puede homologar un shock tipo 1


A un paciente que dona una unidad de sangre : 500cc.

29.- Cul es el signo ms precoz de un a prdida sangunea y a que volumen de prdida se puede asumir
Taquicardia. Puede aparecer con perdidas del 15% en forma minima.

30.- que con secuencias produce la prdida del 50% del volumen sanguneo
Amenaza inmediatamente la vida. Hay taquicardia marcada, disminucion de la presion sistolica y una estrecha presion de pulso, una presion diastolica no obtenible, un flujo urinario despreciable y un estado mental deprimido. La piel esta fria y palida. Con ms del 50% el paciente pierde la conciencia,el pulso y la presion arterial.

1 0 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

31.-En un shock hemorragico bien reanimado, la pesistencia de l estado de shock qu traduce ?


Que el paciente sigue sangrando por lo que requiere cirugia de urgencia o que el shock se debe a otra causa (eg.falla de bomba, etc)

32.- Cunto volumen puede secuestrar un fractura de brazo, muslo y hematoma retroperitoneal?
Muslo: 1500 Brazo: 750cc Hematoma: varios litros

33.- con qu volumen de prdida se comienza a producir hipotensin.


Con 30%

34..- Con qu volumen de prdida se comienza a producir compromiso de conciencia


con >40%

35.- Cul es el tratamiento inicial de un paciente con shock por trauma


Manejo inicial con 2L de suero ringer lactato

36.-Cuntas vias venosas se ponen y de qu tamao a un shock hemorrgico


2 vas venosas perifricas 14 o 16

37.- dnde se ponen estas vias venosas


antebrazo y venas antecubitales.

38.- Cando se puede usar denudacin venosa y aguja intrasea


cuando fallan las primeras se buscan vias centrales. En nios < 6 aos osteoclisis antes q via central

39.- Dnde se puede instalar una va venosa central.


Femoral yugular o subclavia safena

JONY=)

105

2012

MANUAL DE CIRUGA

40.- qu complicaciones puede tener la instacin de unava venosa central.


Iatrogenicas: neumo o hemotorax

41.- Por qu s epide una Rx Torax a un paciente que se le instala una via venosa central
cuando se instala subclavia o yugular, para comprovar posicion y evaluar posible neumo o hemotorax.

42.- Cunto volumen se aporta en una reanimacin por shock.


Dos litros en bolo luego bolos de 500cc. Inicio con 40mL/kg en pediatra (revisen porque no estoy seguro)

43.- Qu tipo de solucin se usa para la reanimacin


ringer lactato luego sol salina

44.- Qu complicacin puede tener el uso de solucin fisiolgica


Acidosis Hipocloremia edema agudo pulmonar.

45.- Qu es la regla de 3:1


Q por cada 3ml de volumen se debe reponer con 1mL de sangre.

46.- cmo se evala la respuesta a la reanimacin en el shock


Con los mismos parametros q indican q un paciente esta en shco: part y frecuencia cardiaca

47.- Cul es el flujo urinario adecuado en un adulto y un nio.


0.5ml/kg en adulto y 1ml/kg en nios.menor de 1 a 2ml

48.- cmo vara el estado cido base en un paciente con shock


alcalosis resp por taquipnea + acidosis met leve q no requiere tto al inicio.

49.- Cmo se trata la acidosis metablica secundaria a un shock hemorrgico


con fluidos, sangre y considerar qx para manejo hemorragia

1 0 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

50.- Como se clasifican los pacientes de acuerdo a su respuesta ante la reanimacin inicial
R rapida R transitoria R nula

51.-Cul es la clnica de cada uno xde ellos


Rapida: responde al primer bolo de infusion y puede mantenerse normal despues de este. Las pruebas cruzadas se toman y se dejan en caso de que se requiera transfusion.(<20%) Transitoria: paciente responde a la reposicion de fluidos pero una vez que se pasa a fluidos de mantencion decae su condicion lo que indica perdida continua o reanimacion inadecuada. (20-40%) NULA o minima: el fracaso de respuesta a la reposicion de fluidos o de sangre determina q debe realizarse una intervencion quirurgica inmediata para controlar la hemorragia exanguinante. Recordar posibles fallas de bomba (taponamiento ) aunque es raro. Tambien se debe sospechar posible shock no hemorragico.

52.- Qu tipo de pacientes se comienza a transfundir sangre


Dependiendo de la respuesta inicial (rapida, transitoria o Nula)

53.- Qu son las pruebas cruzadas


Es una prueba inmunohematolgica cuyo principio es la hemaglutinacin y su objetivo es evitar la destruccin intravasclar de los hemates en un receptor. Toman al menos una hora.

54.- En qu tipo de respuesta se prefiere transfusin con sangre con pruebas cruzadas.
En la rpida

55.- Qu tipo de sangre reutiliza cundo no hay tipo especfico


Grupo O en pcte con hemorragia de exanguinacion. Grupo O Rh- en mujeres en edad frtil

JONY=)

107

2012

MANUAL DE CIRUGA

56.- A qu temperatura se recomienda calentar los sueros. Cmo se calienta la sangre.


Los cristaloides deben calentarse a 39C La sangre no puede calentarse ne microondas se hace pasar por calentadores de de liquidos intavenosos.

57.- Cundo o cunto se administra plasma y plaquetas.


15ml/kg plasma, carece de plaquetas pero tiene factores de coagulacion. 200-250cc Las plaquetas pueden administrarse en sangre fresca completa, concentrado de plaquetas y plasma rico en plaquetas. Una unidad (30-50ml) de plaquetas aumenta el recuento de 5.000 -10.000. Se indica plaquetas: Profilaxis de sangrado espontneo en pacientes con recuento plaquetario bajo 20.000/mm3 y tiempo de sangra prolongado. Profilaxis y tratamiento del sangrado excesivo en pacientes con disfuncin plaquetaria conocida. Terapia de sangrado excesivo en paciente sometida a transfusin masiva y que ha desarrollado trombocitopenia dilucional.

Por lo general se administran de una sola vez 6 a 10 unidades de concentrados plaquetarios. La dosis ptima depender, naturalmente, de la causa de la trombicitopenia, del recuento plaquetario inicial, del nivel que deba alcanzarse, de la presencia de disfuncin plaquetaria, y de la presencia de aloinmunizacin y otros factores que aumenten la disfuncin plaquetaria. En general, se administran de acuerdo a los parametros de coagulacion . No se recomienda el uso rutinario de estos productos a menos que el paciente tenga historia de alguna coagulopatia o este utilizando farmacos anticoagulantes por alguna razon medica.

58.- Por qu hay coagulopata en pacientes politransfundidos


La transfusion masiva con dilucion de plaquetas y factores de coagulacion, la hipotermia con su efecto adverso en la agregacion plaquetaria y cascada de la coagulacion son las causas usuales de coagulopatia en este tipo de pacientes.

1 0 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Pie diabtico
1.- Qu es pie diabtico?
El trmino pie diabtico se aplica a una variedad de condiciones patolgicas en el pie de estos pacientes que en la mayora de los casos se asocia a la presencia de una lcera (ruptura de la barrera cutnea), frecuentemente plantar. La herida se produce como consecuencia de la interaccin, con diferentes grados de importancia, de factores neuropticos, vasculares e infecciosos y el roce.

2.- Datos estadsticos de pi diabtico?


Un 8 % a 10% de las personas con diabetes presentar en su vida lesiones del pie. Un 5% a 10% de los que tienen una lesin ser amputado. Un 20 % de las hospitalizaciones en pacientes diabticos son por lesiones del pie. Un 50 % de los amputados volver a amputarse al cabo de 5 aos. Las lceras son responsables de aproximadamente el 85 % de las amputaciones (Diab Care: 13:513-521,1990). El 50% de los amputados fallecer dentro de los 3 aos que siguen a la amputacin. (Diabetes en Amrica 1985). En el Hospital del Salvador: o 56% neuroptico o 33% neuroisqumica o 11% isqumica pura. El 60% de ellos se amput durante la hospitalizacin. La enfermedad vascular perifrica es ms frecuente entre los diabticos que en la poblacin general y contribuye a producir y a agravar cualquier lesin del pie. La incidencia de la enfermedad vascular perifrica (EVP) sintomtica en DM ocurre en 21 de cada 1000 personas ao. La incidencia aumenta con la edad y la duracin de la DM La incidencia acumulativa a 10 aos de EVP en DM es de 15% y aumenta a un 45% a los 20 aos del diagnstico (National Diabetes Fact Sheet. Atlanta 1997)

3.- Cules son las bases patolgicas que hacen que el diabtico tenga mayor riesgo en sus pies?
Neuropata: Enfermedad vascular: 30 a 40% a la aparicin de lceras, y en mayor medida a la existencia de gangrena distal, como tambin afectar los mecanismos de cicatrizacin. Infeccin: El trauma repetido y la infeccin persistente, entre otros, llevan a una actividad proteoltica mantenida, a lo que se agregan glicosilacin de las protenas de matriz y defectos funcionales de fibroblastos y neutrfilos propios de la diabetes. Cicatrizacin

JONY=)

109

2012

MANUAL DE CIRUGA

4.- Qu dao produce la neuropata?


1. La neuropata sensitiva es el factor que se asocia de manera ms consistente a la aparicin de lceras en el pie. Entre 60 y 80% de los pacientes con lceras tiene neuropata manifestada por alteraciones distales tales como parestesias, disestesias hasta anestesia completa, lo que favorece el trauma repetido. 2. La neuropata autonmica juega un rol significativo en la aparicin de infeccin, disminuyendo las respuestas vasomotoras y glandulares con la consiguiente alteracin de la hidratacin y regulacin trmica de la piel, lo que genera cambios en sus caractersticas, tales como sequedad, resquebrajamiento, edema y fisuras que constituyen puerta de entrada para la infeccin 3. La neuropata motora axonal no es menos importante y contribuye a la aparicin de lceras plantares, produciendo atrofia muscular y desbalance tendneo que llevan a alteraciones en las superficies de apoyo plantar.

5.- Dnde se ubican las lceras de los diabticos en sus pies?


La ubicacin de las lesiones en el pie ocurre de la siguiente manera: (Lavery la J Foot and Ankle Surg 35:528-531,1996.). Dedo gordo 30% Cabeza 1er MTT 22% Dorso dedo gordo 13% Cara plantar del dedo medio 10% Cabeza 5 MTT 9% Cabeza del 2 6% Borde externo del pie 4% Cabeza del 3er y 4 MTT 2% Taln 1%.

6.- Qu es la artrpoapta de Charcot?


La artropata de Charcot se presenta en alrededor de 2,5% de los diabticos y, con frecuencia, se asocia a lcera por trauma lo que dificulta an ms el diagnstico diferencial con infeccin. Artropata global (Charcot), que se define por la existencia de: subluxacin plantar del tarso prdida de la concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articulacin calcneo-astragalina asociada o no a la luxacin tarsometatarsal.

1 1 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Presenta una fase precoz no infecciosa, con eritema y edema, sin cambios radiologicos. Tiene una alta prevalencia de lcera asociada.

7.- Qu es el mal perforante plantar?


lcera neuroptica
La neuropata motora produce una atrofia de la musculatura intrnseca del pie y un disbalance entre la musculatura flexora y extensora con predominio de esta ltima. Adems de las deformidades conocidas (dedos "en garra" o "en martillo"), esto conduce a una prominencia de las cabezas de los metatarsianos y a un adelgazamiento de la almohadilla grasa plantar. La neuropata sensorial vuelve al pie insensible. Las personas que tienen una sensacin normal en sus pies modifican la posicin de los mismos cuando existe un aumento de presin en determinada zona. En el diabtico con neuropata esto no ocurre as y esta presin mantenida sobre una regin anatmicamente alterada constituye un factor lesivo de primera magnitud. En el pie neuroptico no ulcerado podemos reconocer las zonas de alta presin por la existencia de callos y regiones hiperqueratsicas. La neuropata autnoma conduce a una ausencia de sudoracin y a una piel seca que es menos flexible y por tanto ms susceptible de ulcerarse. En las zonas secas se producen grietas que son puertas de entrada a la infeccin. Si adems existe un componente isqumico la ulceracin se producir con mayor rapidez y ser mucho ms resistente al tratamiento mdico.

7.- Qu tipo de enfermedad vascular contribuye a la patologa del pie diabtico (Micro o macroangiopata)?
Macroangiopatia

8.- Cul es la clnica de la infeccin en un pie diabtico?


Las lceras de pie diabtico infectado en general presentan exudado de mal olor, induracin del tejido, eritema alrededor de la lcera, calor local y edema. El dolor, la fiebre y el aumento de los glbulos blancos se asocian con infeccin y no con colonizacin. Las infecciones del pie constituyen la infeccin de partes blandas ms frecuente en el diabtico y pueden llevar a osteomielitis, amputacin o a la muerte. El espectro de infecciones va desde la celulitis localizada a infecciones profundas con fascetis necrotizante y/u osteomielitis. La presencia de inflamacin local, supuracin o crepitacin indica infeccin, pero su ausencia no la descarta y puede observarse osteomielitis bajo una lcera no inflamatoria. Por otra parte, la existencia de signos inflamatorios en un pie no ulcerado puede corresponder a una artropata de Charcot. Sntomas sistmicos como fiebre o calofros, al igual que leucocitosis, slo se presentan en un tercio de los casos de infeccin. La hiperglicemia en cambio es comn.

JONY=)

111

2012

MANUAL DE CIRUGA

9.- Dnde se busca la infeccin (inicio) en un pie diabtico?


En ausencia de lceras, el 60% de las infecciones comienza en los espacios interdigitales, seguido de la regin periungueal en 30% y el restante 10% en otras zonas

10.- Cul es la base fisiopatolgica de mayor infeccin en el pie del diabtico ( REv. Chil INf.)?
La neuropata autonmica puede llevar a artropata de Charcot y juega un rol significativo en la aparicin de infeccin, disminuyendo las respuestas vasomotoras y glandulares con la consiguiente alteracin de la hidratacin y regulacin trmica de la piel, lo que genera cambios en sus caractersticas, tales como sequedad, resquebrajamiento, edema y fisuras que constituyen puerta de entrada para la infeccin. Neuropata, hipoxia y deficiencias inespecficas del sistema inmune, probablemente en ese orden de importancia, se combinan para favorecer la aparicin y rpida progresin de la infeccin en el pie diabtico.

11.- Qu espectro de clnica puede tener un pie diabtico infectado?


Desde la infeccin mictica localizada de la ua hasta infecciones necrozantes severas que amenazan la extremidad.

12. Cul es la flora de grmenes en un pie diabtico infectado?


Las infecciones superficiales agudas (lcera no complicada, celulitis) adquiridas en la comunidad y sin tratamiento antibacteriano previo son, en su mayora, monomicrobianas, aislndose principalmente Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. Las infecciones profundas y/o crnicas son polimicrobianas en ms de 50% de los casos, con participacin promedio de 2 a 3 agentes. En ellas siempre debe intentarse un diagnstico bacteriolgico preciso. A las cocceas Gram positivas de las infecciones superficiales, se agregan bacilos Gram negativos y anaerobios

13.- Cundo y cmo se debe tomar cultivo de un pie diabtico infectado?


Las muestras deben ser obtenidas por curetaje (raspado del tejido de la base de la lcera, despus de desbridamiento, con hoja de bistur estril) y/o por biopsia de tejidos profundos los cuales deben ser macerados antes de la siembra. No se recomienda el cultivo cuantitativo de estas muestras.

1 1 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
14.- En qu consiste la clasificacin de Wagner?
0 Sin lcera 1 lcera no sobrepasa la piel 2 lcera profunda: puede exponer tendones o cpsula articular 3 lcera hasta plano seo 4 Gangrena con o sin celulitis 5 Gangrena extensa que requiere amputacin

2012

15.- Qu rendimiento tiene la radiologa para detectar osteomielitis?

JONY=)

113

2012

MANUAL DE CIRUGA

16.- Cmo se evala a nivel primario el pie diabtico

17.- Cules son los cuidados del pie en diabticos?


Cuidado Podolgico en Etapa Preulcerativa: Corte de uas. Medidas de aseo y cuidado de la piel de los pies. Exfoliacin y reseccin de queratosis en los puntos de presin y roce anormales. Correccin de puntos de presin y roce anormal, posiciones digitales anmalas con algunos elementos de ortesis simples. Recomendar calzado apropiado.

Cuidado Podolgico en etapa ulcerativa. Exfoliar hiperqueratosis perilcera. Lavar con solucin Na Cl 0,9% . Apsito estril.

1 1 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

18.-Qu pacientes deben ser derivados de nivel primario a un nivel superior?


Cuando las lceras son profundas, hay celulitis, isquemia o gangrena, lo que en general amenaza la extremidad, el manejo debe hacerse hospitalizado con debridamientos en pabelln y antimicrobianos endovenosos por tiempos ms prolongados. El descontrol metablico es otro elemento a considerar para decidir la hospitalizacin.

19.- Qu esquemas de antibiticos se puede usar par un pie diabtico infectado y por qu duracin? (AUGE y Rev Chil Inf)
Infecciones leves sin amenaza de amputacin ni riesgo vital.
El manejo puede ser ambulatorio con antimicrobianos orales. Se recomienda monoterapia. Cefalosporinas de primera generacin, de las cuales la ms utilizada es cefalexina Clindamicina

Infecciones con amenaza de amputacin.


El tratamiento antibacteriano debe ser de amplio espectro para cubrir la participacin polimicrobiana en este tipo de infeccin. Clindamicina + quinolonas Clindamicina + cefalosporina de 3era generacion Debe mantenerse por 10 a 14 das en las infecciones leves y moderadas.

En infecciones severas el tratamiento debe mantenerse durante 14 a 21 das o ms segn la evolucin clnica.

20.- Qu es la colitis seudomembranosa, cmo se diagnostica y se trata?


La colitis pseudomembranosa es una complicacin grave, a menudo mortal, en pacientes que han recibido tratamiento antibitico o han sido sometidos a una operacin gastrointestinal. Producida por el bacilo Clostridium difficile , comensal habitual del intestino; produce una toxina que, bajo las condiciones descritas, es capaz de daar la mucosa del colon. Las condiciones predisponentes tienen que ver, en general, con el uso excesivo de antibioterapia o con las obstrucciones malignas en que no hay recambio de la flora intestinal; tambin se mencionan la isquemia intestinal, la enfermedad renal y otras enfermedades debilitantes, como factores de riesgo, sobre todo si se combinan. La microscopa de la mucosa hace el diagnstico; es preciso tratar siempre y en forma enrgica, dada la alta mortalidad de este cuadro, producto del compromiso metablico, la deshidratacin grave con desequilibrio hidroelectroltico e hipoalbuminemia. Las complicaciones de la colitis pseudomembranosa son generalmente quirrgicas, entre ellas el megacolon txico, que siempre se debe buscar activamente en la UTI. HAy que mantener siempre una actitud de sospecha constante, en relacin con la patologa de tubo digestivo. Todo paciente grave necesita que sus factores de riesgo se reduzcan al mnimo. Hay que buscar el megacolon txico cuando el paciente no mejora, a pesar del tratamiento, y su funcin orgnica empeora, porque el cuadro lleva a septicemia y shock endotxico.

JONY=)

115

2012

MANUAL DE CIRUGA

El tratamiento de la colitis pseudomembranosa exige el aislamiento del paciente, la suspensin de la antibioterapia en curso y la correccin de la inestabilidad hemodinmica, para evitar la disfuncin orgnica. El tratamiento ideal para el Clostridium difficile es la vancomicina y el metronidazol, en especial este ltimo ya que recientemente se han encontrado cepas resistentes a vancomicina. En general, el tratamiento da buenos resultados y el paciente mejora.

21.- Cules son las bases de tratamiento de un pie diabtico?


Control de la infeccin, mediante el uso apropiado de antibacterianos. lceras superficiales no infectadas no ameritan tratamiento antimicrobiano. Desbridamiento quirrgico. Descarga de la presin. Adecuadas coberturas ("dressing"). Reconstruccin vascular. Amputacin, en pacientes con evolucin desfavorable

22.- Cundo se amputa y a qu nivel? De qu depende el nivel de amputacin?


En la extensa necrosis tisular, o cuando las diversas alternativas teraputicas han fracasado. Otro motivo para proceder a esta accin inmediata es la compensacin metablica, que no es posible efectuar de forma correcta en presencia de un foco infeccioso. S existe trombosis arteriolo-venular que provoca y extiende la infeccin. Se amputa por sobre el nivel necrtico y se debe eliminar todo el tejido que no sea viable, adems se debe asegurar que el mun tenga una buena irrigacin.

22.- Cmo se evala una revascularizacin?


Mediante una arteriografa, para asegurarnos de que el by pass tendr un buen lecho receptor.

23.- Qu es el bone probe y qu utilidad tiene?


Golpear con un estilete romo el fondo de la lcera para sentir el hueso tiene valor predictivo

1 1 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Derrame pleural, empiema y absceso


1.- QU ES UN DERRAME PLEURAL
El derrame pleural se define como la acumulacin anormal de lquido en el espacio pleural. No se trata de una entidad patolgica sino del resultado de un desequilibrio entre la formacin del lquido pleural y su reabsorcin. La mayora de las veces es secundario a enfermedad pleural o pulmonar, pero puede ser causado por enfermedades extrapulmonares (cardiacas, hepticas, renales, pancreticas), sistmicas (LES, artritis reumatoidea) y neoplsicas (primarias, metastsicas).

2.- Cul es el volumen de fluido plerual que se produce a diario. Dnde se drena
0,1 a 0,2 ml x kg de peso. Para una persona de 75 kg entre 7,5 y 15 ml. Se produce entre 300 a 1200m x dia. Se produce a partir de la circulacin sistemica de las arterias arterias intercostales y de las arterias bronquiales. Drena hacia el sistema linftica hasta llegar a la cava. Tb las celulas mesoteliales extraen una pekea cantidad de LP

3.- cules son los mecanismos fisiopatolgicos que llevan a producir un derrame pleural
3. Incremento de la presin hidrosttica capilar, como sucede, por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca congestiva. 4. Disminucin en la presin onctica capilar, como sucede en la hipoalbuminemia severa. 5. Aumento de la permeabilidad capilar, como sucede en procesos inflamatorios o neoplsicos. 6. Disminucin del drenaje linftico: obstruccin por tumor, fibrosis, radiacin, etc. 7. Disminucin de la presin del espacio pleural, como sucede en colapso o atelectasia pulmonar. 8. Paso del lquido peritoneal a travs de los linfticos diafragmticos o por defectos anatmicos en el diafragma.

4.- Qu clnica produce un derrame pleural


matidez silencio respiratorio egofona soplo espiratorio (soplo peuritico) en derrames de mucha cuantia puede apreciarse abombamiento del hemitorax comprometido y retraccin costal unilateral

JONY=)

117

2012

MANUAL DE CIRUGA

4.- Cmo se estudia


rx de torax tac ecografa toracocentesis

5.- Cunto volumen se requiere para diagnstico clnico, Rx, y Ecogfico.


Cuando el LP sobrepasa los 300 ml es posible su deteccin en le xamen fisico. Rx de torax: es positiva cuando el derrame pleural es superior a 175ml Ecografia: 84% de sensibilidad para derrames <50 ml

6.- Cmo es la RX en un derrame pleural


se borran los angulos costofrenicos posteriores como primer signo visible en la rx lateral. Posteriormente se ocupan los angulos costofrenicos alterales visibles en la rx frontal. Curva de Damoisseau: el derrame adopta un reborde superior cncavo que sube hacia el hueco axilar Si existen adherencias el derrame puede adoptar diversas formas que pueden inducir a falsas imgenes, x ej tumores Otras veces el derrame puede mantenerse en la zona infrapulmonar, dando una falsa imagen de ascenso diafragmatico En los derrames masivos el mediastino puede verse desplazado hacia el lado contrario, a diferencia de las Atelectasias, en q se ve desplazado hacia el lado alterado

7.- Qu utilidad tiene el TAC.


sirve para evaluar parenquima pulmonar ayuda a identificar las causas del derrame, x ej neumonas, tumores, mesoteliomas sirve para diferenciar abcesos de empiemas especial importancia en describir engrosamientos pleurales sugerentes de mesoteliomas.

8.- Cundo se realiza toracocentesis en un derrame pleural. Qu utilidad tiene


toracocentesis: primer paso para evaluar los derrames la puncion es mas segura y exitosa si el derrame es superior a 1 cm en una rx de torax en decubito lateral segn MBE: o diagnostico seguro 18% o diagnostico presunto 56% o sin diagnostico 26% la toracocentesis puede servir de diagnostico como de tto aliviano la disnea al disminuir el volumen

1 1 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
9.- Qu precauciones se debe tener en al toracocentesis
( mximo volumen, cuanto de tener en cm y cundo una pleurostoma)

2012

debe puncionarse bajo anestesia local, en un espacio intercostal sobre el borde superior de la costilla no extraer ms de 1000 cc x el riesgo de edema pulmonar, con disminucin excesiva de la presin torcica pericapilar en empiemas, hemotrax, quilotorax, neoplsicos de rapida reproduccion debe dejarse un tubo conectado a una trampa de agua para q no entre aire, y asi mantener la pleura libre de liquido .....pleurostomia.......

10.- En caso de derrames masivos cules pueden ser las causas


67% son malignos 55% de pulmon 25% de mama los no malignos son: cirrosis, ICC, empeima, TBC, hemotorax

11.- cuales son las contraindicaciones y complicaciones de la toracocentesis CONTRAINDICACIONES


o o o o o o o no existen contraindicaciones absolutas contraindicaciones relativas: alteraciones hemorragiparas tratamiento anticoagulante volumen muy pequeo ventilacin mecanica enfermedad cutnea en el sitio de puncion

COMPLICACIONES
o o o o dolor neumotorax bradicardia e hipotension (producido x el reflejo vagal. Se evita poniendo atropina) infeccion

12.- Se puede suponer etiologa con respecto a la ubicacin del derrame?


Derecho(%) ICC Pericarditis Cirrosis Pancreatitis Sd. Meig Sd. Boerhave 19 3 67 0 71 0 Izquierdo (%) 9 60 17 100 14 100 Bilateral (%) 73 37 17 0 14 0

JONY=)

119

2012

MANUAL DE CIRUGA

*sd de meig: tumor pelvico con ascitis e hidrotorax q se resuelve con la extraccin del tumor *sd de boerhave: ruptura espontanea del esofago

13.-Se puede suponer etiologa de acuerdo al aspecto macrocpico del derrame?


Derrame hemtico: maligno Derrame blanquecino: quilo, colesterol, empiema Derrame achocolatado: abceso heptico Olor ptrido: empiema por anaerobios Viscoso: mesotelioma

14.- Cmo se diferencia un exudado de un transudado


EXUDADO
es el resultante de una mayor permeabilidad capilar con salida de proteinas sanguneas que superan la mitad de las del plasma con LDH >200. esta mayor permeablidad capilar se debe a inflamacin de la pleura x diversas causas

TRANSUDADO
es la resultante de la ultrafiltracion a nivel capilar, debido al aumento de la presion hidrostatica o a disminucin de la presion colidosmotica intracapilar. Se caracteriza por tener una concentracin baja de proteinas y carecen de marcadores de inflamacin, esto indica que la alteracin no se encuentra en la pleura y que esta est indemne, por lo tanto deben buscarse patologas lejos de la pleura. Se requiere uno de los 3 para definir un derrame como exudado (criterios de light) LDH > 200UI/L o ms de 2/3 sobre el limite superior de lo normal del suero Proteinas del derrame/proteinas del suero: >0,5 LDH plasma/ LDH suero: >0,6

Otros criterios de exudado: COLESTEROL > 45 mg/dl GLUCOSA <60mg/dl o < de la mitad de glicemia pH o normal de la pleura 7,5 o exudado 7,3 a 7,49 o transudado > 7,4 o pH <7,3 se observa en : empiemas, artritits reumatoide, neoplasias, 10 a 20% de las TBC, 10% de los LE *el mayor grado de acidez se encuentra en los empiemas. LACTATO o >5mMol/dl indica multiplicacion de germenes= empiema ADA (adenosin deaminasa) o se eleva en los linfocitos T activados o < 30 inespecifico TBC poco probable o 30 y 80 carece de valor discriminatorio

1 2 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
o >80 TBC, AR, empiema, linfoma AMILASA: > 2 veces el nivel plasmatico o pancreatitis aguda o neoplasias (adeno, bronq) o ruptura de esfago MARCADORES INMUNOLGICOS o el unico especifico cel L.E o F.R, A.A.N, C , sugerentes, pero inespecficos TRIGLICRIDOS o >110 mg/ml= quilotorax QUILOMICRONES o 100% especifico quilotorax

2012

15.- Qu puede aportar en citolgico, cultivo e histologa. CITOLOGICOS


LEUCOCITOS: >PMN procesos agudos derrames paraneumonicos embolias pancreatitis agudas fase inicial TBC LINFOCITOS transudados (frecuente) TBC Neoplasias ERITROCITOS >100.000 g.r por cc neoplasias TBC Pleuresa por asbesto CELULAS MESOTELIALES son + en invasin tumoral de la pleura

EXAMEN MICROBIOLOGICO
tincion de gram cultivo anaerobio cultivo aerobio baciloscopias y cultivo

HISTOLOGICO
Biopsia pleural con aguja diferencia TBC de neoplasia, su mejor indicacin es cuando existe un exudado de predominio mononuclear con ADA bajo

JONY=)

121

2012

MANUAL DE CIRUGA

16.-Cules son la causas de exudado y transudado EXUDADOS


o infecciones bacterianas TBC virus hongos parasitos neoplasias mesoteliomas metastasis embolias enfermedades digestivas, pancreticas, ruptura esofgica artritis reumatoide lupus eritematosi sistmico drogas (nitrofurantoina, antineo) hemotrax quilotorax

o o o o o o o

TRANSUDADOS
o o o o ICC Sd nefrotico Cirrosis heptica mixedema

17.- Cmo se diagnostica empiema pleural


existe invasin bacteriana en la pleura que se detecta por tincion de gram o cultivo, o indirectamente x efectos del metabolismo bacteriano: o o o o glucosa baja (<50% de la glicemia) pH acido (<7,10) acido lctico >5 ada >80

por el aspecto macroscopico o o turbio purulento

los germenes ms frecuentes encontrados son: o o o anaerobios estafilococos gram negativos

1 2 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
18.- Cuales son las causas de empiema pleural
o o o o derrames paraneuomonicos complicados heridas penetrantes intervenciones quirrgicas ruptura esofagica

2012

19.- Cmo se trata un empiema pleural.


tubo de drenaje antibioticos (no tienen buena penetrancia en el empiema) evitar al mximo la cronicidad con secuelas funcionales graves debridacion quirrgica si controlada la infeccion quedan secuelas fibroticas , debe hacerse una decorticacion o eliminacin de la escara fibrosa depositada sobre el pulmon

20.- Cundo est indicada una ciruga?


La modalidad teraputica inicial para la mayora de los pacientes con un DPP complicado es el tubo de toracostoma. ste debe colocarse en la porcin ms declive del espacio pleural y conectarse a un sistema de aspiracin continua a 20 cmH2O. Su correcta insercin debe comprobarse mediante una radiografa de trax. Si el DP est tabicado puede precisarse la colocacin de ms de un tubo y si se halla en una situacin de difcil acceso, la insercin del drenaje puede realizarse bajo control radiolgico. El drenaje se retira cuando el dbito es inferior a 50 ml/24 horas de lquido seroso (en general se requieren 7 a 10 das). Si pasadas las primeras 48-72 horas de su colocacin no existe mejora clnica ni radiolgica, debera plantearse la realizacin de una prueba de imagen (ecografa o TC torcica) para descartar una de las siguientes opciones: a) que el DP est tabicado, por lo que no puede eliminarse en su totalidad con un tubo torcico; b) que se haya formado una capa fibrosa sobre la pleura visceral que impida la expansin del pulmn subyacente; c) que el tubo torcico est obstruido por lquido, fibrina o sangre, o que est acodado o incorrectamente colocado. La toracoscopia es el procedimiento de eleccin cuando fracasa el tubo de toracostoma. Permite el desbridamiento de las adherencias y el adecuado drenaje del espacio pleural. El xito del procedimiento es mayor cuando se realiza en una fase temprana, dado que puede fallar si existen mltiples adherencias pleurales. De este modo, un procedimiento toracoscpico puede, en algunas ocasiones, seguirse de una toracotoma abierta si no se consigue un drenaje pleural adecuado y una reexpansin pulmonar. Aunque las indicaciones especficas de la toracoscopia no estn completamente establecidas, esta intervencin puede emplearse para facilitar el drenaje de los derrames multiloculados como una alternativa al tratamiento fibrinoltico. La estancia media hospitalaria despus de la toracoscopia es de alrededor de 10 das y su mortalidad en estas situaciones es de un 5%.

JONY=)

123

2012

MANUAL DE CIRUGA

21.- Qu alternativas de tratamiento tiene los derrames pleurales malignos. ( sellamiento). De qu manera se puede hacer una pleurodesis
Los derrames pleurales malignos por lo general son exudados sanguinolentos de predominio linfoctico, con glucosa <60 mg/dL y antgeno carcinoembrionario (ACE) > 5 ng/mL. El tratamiento del derrame pleural maligno es paliativo y se basa en la pleurodesis. Sin pleurodesis posterior al drenaje teraputico del derrame, se produce rpida acumulacin en el mismo sitio. Para que la pleurodesis sea efectiva, el pulmn debe estar expandido. Los agentes utilizados para la pleurodesis se dividen en esclerosantes (tetraciclina, bleomycina, talco) y citostticos (cisplatino). Estos ltimos son menos utilizados por sus resultados inferiores. Existe tambin la pleurodesis mecnica (abrasin directa). El agente ms utilizado por sus mejores resultados y mayor disponibilidad es el talco, en una dosis entre 5 y 10 gramos. La pleurodesis se puede realizar por insuflacin (toracoscopia, toracotoma) o por instilacin de 5 g de talco disueltos en 100 mL de solucin salina a travs del tubo de toracostoma.

22.- Cul es la clnica de un empiema pleural


Un empiema es la presencia de pus, un lquido espeso blanco-amarillento, en el espacio pleural. Aunque la mayora de los empiemas tienen un origen paraneumnico, algunos se asocian con un traumatismo o un procedimiento quirrgico. La presentacin clnica depende de diversos factores, como el mecanismo etiopatgeno, el tipo de germen implicado, el volumen de lquido pleural y el estado general e inmunolgico del paciente. Los sntomas ms relevantes son la fiebre y el dolor torcico pleurtico en el hemitrax afecto. Los signos ms comunes son el dolor a la palpacin, la poca movilidad de la pared torcica homolateral, la matidez a la percusin, la disminucin de la ventilacin pulmonar en la auscultacin y la reduccin de la transmisin de las vibraciones vocales. Las caractersticas clnicas de los pacientes con neumona por bacterias aerobias y DPP (derrame para pneumonico) son similares a las de los enfermos con neumona bacteriana sin DPP. Los hallazgos ms frecuentes en este caso son un cuadro febril agudo, tos con expectoracin purulenta, dolor torcico y leucocitosis. El hallazgo de un derrame purulento sin neumona puede estar en relacin con un empiema postneumnico, donde los infiltrados pulmonares ya se han resuelto. Sin embargo, siempre debe tenerse en cuenta que no todos los empiemas son causados por neumonas.

1 2 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
23.- Qu grmenes se pueden encontrar en un empiema.

2012

El espectro de los microorganismos ms comunes ha cambiado en las ltimas dcadas, posiblemente debido a la introduccin de nuevos antibiticos en el tratamiento de las infecciones respiratorias. Est estrechamente relacionado con la bacteriologa de los procesos neumnicos. La mayora de los derrames en los que el cultivo es positivo son producidos por bacterias aerbicas, hasta un 15% son causados exclusivamente por grmenes anaerobios y el resto son provocados por flora mixta. Los grmenes aerbicos ms frecuentemente aislados son Staphylococcus aureus, sobre todo despus de traumatismos o procedimientos quirrgicos, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Pseudomona aeruginosa. Las bacterias anaerobias que se cultivan con mayor frecuencia son Peptostreptococcus, Bacteroides y Fusobacterium. Otros grmenes que pueden causar empiema, aunque ms raramente, son Actinomyces,Nocardia o ciertos hongos como Aspergillus

24.- Qu antibitico tiene buena cobertura en esa patologa.


Los pacientes con neumona y DPP deben tratarse con antibiticos. La seleccin antibitica inicial debe tener en cuenta el lugar de adquisicin de la neumona (comunitario u hospitalario) y la severidad de la enfermedad. As, en los pacientes con neumona adquirida en la comunidad debera instaurarse un agente betalactmico (una cefalosporina de segunda o tercera generacin o un betalactmico asociado a un inhibidor de betalactamasas) con o sin un macrlido. Una opcin igualmente aceptable es la utilizacin de una fluorquinolona de ltima generacin, que posee buena actividad antineumoccica y tambin es eficaz frente a los grmenes atpicos. Si existe la posibilidad de infeccin por anaerobios debe asociarse clindamicina o metronidazol al tratamiento. En pacientes con neumona nosocomial grave las cefalosporinas de tercera generacin con actividad antipseudomona o el imipenem (que tambin tiene actividad frente a organismos anaerobios) son opciones vlidas. Una vez conocidos los resultados de las tinciones y cultivos debe ajustarse el tratamiento antibitico inicialmente pautado.

25.- Qu es la decorticacin
Con esta intervencin se elimina todo el material fibrinoso y purulento del espacio pleural, lo que permite la expansin del pulmn subyacente. Su porcentaje de xitos es elevado (hasta el 95% de los casos), con una baja morbimortalidad. No obstante, es un procedimiento de ciruga mayor, por lo que no debera realizarse en pacientes muy debilitados. La nica razn que justifica la realizacin de una decorticacin en las primeras semanas de tratamiento del empiema es el control de la infeccin. As, durante dicho periodo no debera efectuarse esta intervencin slo para eliminar el engrosamiento pleural, ya que ste puede resolverse de forma espontnea en varios meses. No obstante si, una vez pasado ese tiempo, la pleura contina engrosada y la capacidad pulmonar del paciente est lo suficientemente deteriorada como para limitar sus actividades habituales, debera considerarse esta opcin teraputica

26.- Qu es un absceso pulmonar


El absceso de pulmn es una coleccin supurada consiguiente de una zona necrtica del parnquima pulmonar, generalmente de causa infecciosa. Este material purulento habitualmente encuentra salida a

JONY=)

125

2012

MANUAL DE CIRUGA

travs del rbol bronquial, por lo que se origina una cavidad y un nivel hidroareo en su interior visible en la radiologa de trax. El absceso es una lesin nica, mayor de 2 cm de dimetro y evolucionada; en cambio cuando las cavidades son mltiples y menores de 2 cm de dimetro se habla de neumona necrotizante. Ambas entidades son formas clnicas evolutivas de un mismo proceso patolgico, que comparten una misma etiologa y patogenia, englobndose dentro del grupo de las supuraciones broncopulmonares.

27.- Cules son las causas de los abscesos pulmonares


La aspiracin de contenido de las vas areas superiores es el mecanismo patognico ms frecuente. En condiciones fisiolgicas se producen microaspiraciones de saliva durante el sueo, o secreciones farngeas, que normalmente son eliminadas a travs de la tos o de la accin ciliar o de los macrfagos alveolares. Esto no genera, por s mismo, el desarrollo de una infeccin pulmonar. Para el desarrollo de absceso de pulmn se necesita la concordancia de otras circunstancias. Es necesario que la concentracin de bacterias en el material aspirado sea elevada y que los mecanismos de defensa estn alterados. En estas circunstancias, la infeccin pulmonar condiciona distintos cambios histolgicos que inicialmente se manifiestan como una neumonitis, posteriormente se desarrollarn cavitaciones que acabarn confluyendo en cavidad mayor que se denomina absceso. Por otra parte, diversos factores predisponen al desarrollo del absceso pulmonar al aumentar la intensidad y la frecuencia de la aspiracin o favorecer la colonizacin bacteriana en las secreciones orofarngeas o ambas circunstancias. Estos factores son la alteracin del nivel de conciencia (intoxicacin etlica, accidente cerebrovascular agudo, drogadiccin, frmacos depresores del sistema nervioso central, anestesia general, convulsiones u otras enfermedades neurolgicas); las enfermedades periodontales y de las vas areas superiores (caries dental, gingivitis, sinusitis); enfermedades esofgicas que cursan con disfagia o la instrumentalizacin de las barreras anatmicas (intubacin, broncoscopia, traqueotoma).

28.- Cul e la principal situacin clnica que lleva a un absceso pulmonar


Principalmente la aspiracin

29.- Cul es la clnica de un absceso pulmonar


El cuadro clnico del absceso pulmonar suele ser variado, pudiendo aparecer como un proceso agudo similar a una neumona bacteriana o con una clnica ms solapada, con semanas o incluso meses de afectacin general, astenia, anorexia, fiebre y expectoracin purulenta que puede simular al producido por una tuberculosis o una neoplasia pulmonar1. Los factores que predisponen a la aspiracin suelen estar presentes en la mayora de los enfermos. Adems, suelen ser pacientes varones de edad media entre los 40 y 60 aos, con mala higiene bucal, con presencia de caries o con antecedentes de enolismo, malnutricin, enfermedades neurolgicas o problemas socioeconmicos. La elevacin trmica suele estar presente en el 70-80% de los casos, y raramente pasa de los 38 C. Suele haber tambin sudoracin y tos con expectoracin purulenta. A los 7-14 das de la infeccin del parnquima pulmonar suele aparecer la cavitacin, pudiendo incrementarse la expectoracin. Cuando el material expectorado es de mal olor (alrededor del 50% de los casos) suele asociarse a una infeccin por anaerobios, aunque su ausencia no la

1 2 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

excluye. Puede haber tambin expectoracin hemoptoica hasta en el 25% de los casos y dolor pleurtico en cerca de la mitad de los pacientes. La semiologa respiratoria es poco especfica, observndose estertores y roncus en el hemotrax afecto. Si aparece empiema se evidencia la semiologa de derrame pleural.

30.- Cmo se estudia


Los pacientes con absceso de pulmn son diagnosticados en base a la presentacin clnica y a la presencia en una radiografa de trax o en la TAC torcica de una cavidad intrapulmonar con un nivel aire-lquido dentro. La radiografa de trax es fundamental en el diagnstico y muestra habitualmente un infiltrado parenquimatoso con una cavidad de paredes gruesas, con un nivel hidroareo y con un dimetro superior a los 2 cm. El absceso de pulmn se localiza, sobre todo, en los segmentos posteriores de ambos lbulos superiores y en los segmentos superiores de ambos lbulos inferiores, afectando ms frecuentemente al pulmn derecho que al izquierdo. El TAC torcico muestra el absceso de pulmn con una forma irregular, con una pared gruesa, no uniforme, sin estar claramente delimitado con el parnquima pulmonar

31.- Cul es el tratamiento de un absceso pulmonar


Como ocurre en otras infecciones del tracto respiratorio inferior, en la mayora de los casos se instaura un tratamiento antibitico de forma emprica en funcin de los grmenes aislados o que se sospechen que son los causantes de la infeccin. Estos pacientes habitualmente requieren un ingreso hospitalario y el tratamiento suele ser prolongado, para evitar recidivas. Adems del tratamiento antibitico puede realizarse drenaje postural para facilitar la limpieza de la cavidad ya que la mayora fistulizan al rbol bronquial. El tratamiento quirrgico en estos momentos es excepcional, ya que cerca del 80-90% de los casos evolucionan favorablemente con el tratamiento antibitico y en aquellos casos con mala evolucin, otro procedimiento teraputico empleado en los ltimos aos en los abscesos de gran tamao ha sido el drenaje percutneo con tubos de pequeo calibre bajo control fluoroscpico o de TAC.

32.- Qu antibitico se usan


El tratamiento antibitico debe realizarse teniendo en cuenta distintos aspectos. En primer lugar, el lugar de adquisicin de la infeccin, ya que si se ha adquirido dentro del hospital, adems de grmenes anaerobios, se aislarn bacterias gramnegativas aerobios y/o Staphylococcus aureus. Adems hemos de tener en cuenta la resistencia a la penicilina que presentan los ms importantes organismos anaerobios causantes de absceso de pulmn y que se relaciona a la produccin de beta-lactamasa. Por ello se recomienda, como tratamiento emprico de eleccin para estos procesos, la asociacin de una aminopenicilina con un inhibidor de las betalactamasas. Se han conseguido muy buenos resultados empleando amoxicilina-cido clavulnico, en dosis de 2 g de amoxicilina con 200 mg de cido clavulnico cada 8 horas, con la formulacin intravenosa y con 1 g de amoxicilina y 125 mg de cido clavulnico cada 8 horas con la formulacin oral. Debe emplearse de forma

JONY=)

127

2012

MANUAL DE CIRUGA

secuencial, primero intravenosa y luego oral. La va intravenosa puede utilizarse durante el tiempo necesario para que desaparezca la fiebre y se observen datos de mejora clnico radiolgica. Posteriormente debe continuarse por va oral por tiempo variable que va a depender de la evolucin radiolgica de la lesin cavitaria entre 4 y 8 semanas. Una alternativa a este tratamiento podra ser la nueva fluorquinolona, moxifloxacino, que adems de ser muy eficaz frente a las bacterias aerobias, es tambin activa frente a los anaerobios. Otra alternativa podra ser el empleo de clindamicina asociada o no a una cefalosporina de tercera generacin, en funcin de la sospecha de bacterias aerobias

1 2 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Hernias
1.- QUE ES UNA HERNIA ABDOMINAL
Hernia se define como la protrucin de peritoneo parietal, acompaado o no de vsceras abdominales, a travs de un orificio anatmicamente dbil de la pared abdominal. El contenido puede ser vsceras abdominales o epipln.

2.- CLASIFICACION SEGN ORIGEN, REDUCCION, LOCALIZACION, Y LUGARES DE UBICACIN.


Origen Congnitas Adquiridas Reduccin Reductibles Irreductibles Localizacion Internas Externas Hernia hiatal Pared abdominal Pared abdominal anterior posterior Paraduodenales Epigstricas Tringulo de petit Mesentricas Umbilicales Cuadriltero de Grienfelt Lnea semilunar de spiegel Inguinales Crurales

3.- QUE DIFERENCIA UNA HERNIA REDUTIBLE, ATASCADA, Y ESTRANGULADA.


En la hernia reductible el saco y el contenido vuelve a su localizacin anatmica previa con ayuda mnima o espontneamente, el paciente debe estar en decbito. En la hernia irreductible el contenido y el saco permanecen fuera de la posicin anatmica habitual, no obstante el paciente no presenta dolor. Esta condicin puede darse en una hernia de gran volumen, adherencia del contenido al saco o tejidos vecinos. La hernia estrangulada es aquella con isquemia y necrosis del contenido, debido a una hernia irreductible con compromiso vascular. Cuando la hernia se encuentra estrangulada suele provocar obstruccin intestinal, leo, perforacin, peritonitis, sepsis, etc. Normalmente se relaciona con hernia atascada doloroso y 6 horas para asumir lesin necrtica. La diferencia clnica entra hernia atascada y estrangulada es difcil de definir, pues esto se determina en la ciruga o por medio de histologa.

3.- CUAL ES LA HERNIA DE GRYNFELT, DE PETIT, OBSTURATRIZ.


Las hernias lumbares pueden darse en dos sitios diferentes. Las hernias del tringulo de Petit se localizan en un rea limitada hacia posterior por el dorsal ancho, anterior por el oblicuo externo, inferior por la cresta iliaca y fondo msculo transverso. Las hernias de Grynfelt se localizan a nivel lumbar

JONY=)

129

2012

MANUAL DE CIRUGA

superior por debajo de la ltima costilla, Serrato hacia posteroinferior, oblicuo menor hacia anterior y ramas espinales hacia. Las hernias Obturatriz son hernias de muy baja frecuencia, aparecen por lo general en ancianas y mujeres delgadas. Los pacientes sufren de obstruccin intestinal y dolor al tacto rectal. Se puede producir compresin del nervio obturador lo que produce dolor a lo largo de la zona medial del muslo (signo de Howship-Romberg).

4.- CUALES SON LAS HERNIAS DIAFRAGMATICAS. CUAL ES LA HERNIA DE BODCHDALEK Y DE MORGAGNI.
Suceden por cierre incompleto del diafragma durante el desarrollo embrionario. Estas hernias pueden tener diferentes ubicaciones, en las cuales el diafragma puede presentar errores de cierre o insercin: retroesternal (morgagni) 6% hernia hiatal 4% posterolateral ( Bodchdalek)

La hernia de Bodchdalek ocurre por defectos de cierre de la membrana pleura-peritoneal, provocando herniacin del contenido abdominal hacia el trax. Se relaciona con grados variables de falta de falta del desarrollo pulmonar. La hernia de Morgagni se produce por falta del cierre entre la porcin central y lateral del diafragma

5.- ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS DE HERNIAS


Corresponde a la segunda causa de ciruga electiva luego de la patologa biliar. La probalidad de desarrollar una hernia en nuestro pas va de un 12 a 20% (5% para los hombres y 1% para las mujeres), siendo la relacin hombre/mujer de 25:1 siendo las crurales ms frecuentes en mujeres M/H 9:1. Dos tercios corresponden a hernis indirectas y un tercio a hernia directa (inguinal) Un 8% de las cirugas laparoscpicas evolucionan con una hernia a largo plazo El riesgo de recurrencia vara entre un 20-40% en la ciruga sin malla y un 10-20% con malla

1 3 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

6.- CUALES SON LAS HERNIAS MAS FRECUENTES EN EL HOMBRE Y LA MUJER.


La hernia ms frecuente en el hombre es la inguinal 25:1 y en la mujer es la crural o femoral 9:1

7.- CUALES SON LAS CAUSAS DE LAS HERNIAS ABDOMINALES.


Las hernias pueden producirse por grandes esfuerzos ya sea por trabajo o actividad fsica. Tambin influye el aumento de la presin intraabdominal por tos crnica, ascitis, obstruccin de la miccin, alteraciones digestivas o el crecimiento uterino durante el embarazo, entre otros. Tambin por factores genticos. En el caso de las hernias incisionales influye la tcnica quirrgica utilizada (incisin, sutura y cierre, manejo por cirujanos no habituados al procedimiento, no adherencia a evidencias cientficas), Infeccin herida operatoria, diabetes, inmunosupresin y pacientes oncolgicos, edad avanzada (> 65 aos), complicaciones pulmonares postoperatorias, hipoalbuminemia y colagenopatas

8.- CUALES SON LOS FACTORES QUE PREDISPONEN A HERNIAS


sexo masculino fibrosis qustica Obesidad Trabajos pesados edad avanzada Enfermedad pulmonar obstructiva Patologa prosttica. Embarazo criptorquidea Ascitis.

Diferenciar factores gatillantes

9.- CUAL ES LA CLINICA DE UNA HERNIA NO COMPLICADA Y COMPLICADA.


Las hernias no complicada no suelen dar sntomas, el paciente solo refiere aumento de volumen regional al ponerse de pie, toser o esfuerzos. En ocasiones el paciente puede presentar dolor en la zona herniara acrecentado con la deambulacin y ejercicios que se alivia con reposo y el decbito. Las hernias complicadas se manifiestan con dolor sbito, aumento de volumen, nauseas y/o vmitos. No olvidar los sntomas de obstruccin intestinal que pueden darse en este tipo de hernias, sobre todo en pacientes de edad avanzada y obesos, pues pueden padecer de hernias pequeas que pasan inadvertidas.

JONY=)

131

2012

MANUAL DE CIRUGA

10.- COMO SE HACE EL ESTUDIO DE UNA HERNIA ABDOMINAL


El diagnstico de hernia es esencialmente clnico, haciendo hincapi en la descripcin de un aumento de volumen en la pared abdominal, que aumenta en los esfuerzos, de forma redondeada u ovalada, de tamao variable, con o sin contenido abdominal, a travs de un orificio aponeurtico. Siempre inspeccionar y palpar, intentando determinar el dimetro del anillo herniario y la salida del saco en decbito, de pie y luego en valsalva. Determinar tamao y reductibilidad. Tambin se pueden utilizar imgenes frente a una duda diagnstica (Ecografa, TAC, RNM)

12.- CUAL ES LA ANATOMIA DEL CONDUCTO INGUINAL.


El conducto inguinal est conformado por un continente y un contenido. El continente est conformado por dos anillos u orificios y cuatros paredes. El orificio inguinal profundo o externo se localiza en la fosa externa (por fuera de los vasos epigstricos). Las paredes se conforman: Anterior: aponeurosis del oblicuo mayor. Posterior: fascia transversales. Superior: fibras del oblicuo menor y transverso Inferior: ligamento inguinal.

El contenido est conformado por el cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo en la mujer, estos contienen: msculos cremster. Plexo pampiniforme (arteria y venas espermticas). Conducto deferente con arteria y vena deferencial (hombre). Nervio ilioinguinal. Ramo genital del nervio genitofemoral.

Recordar que la vaina de los rectos tiene una capa posterior en sus dos tercios superiores que desaparece en el tercio inferior.

1 3 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Tringulo de Hasselbach corresponde a la fosa media de la regin inguinal est limitado medialmente por el uraco, externamente por los vasos epigstricos inferiores y por abajo por el ligamento inguinal. Aqu se producen las hernias directas. Las hernias indirectas se producen en la fosa externa donde se encuentra el anillo inguinal profundo (lateral).

13.- COMO SE DIFERENCIA UNA HERNIA INGUINAL DIRECTA DE UNA INDIRECTA Y DE UNA FEMORAL.
La regin inguinal se divide en 3 fositas: interna, media y externa. Los lmites de estas zonas estn determinados por el uraco hacia medial, los vasos umbilicales obliterados en la parte media y los vasos epigstricos hacia lateral. Las hernias inguinales indirectas salen por el orificio inguinal profundo, es decir a travs de la fosita externa, en cambio las hernias inguinales directas salen a travs de la pared posterior del conducto inguinal, es decir a travs de la fosa media o tringulo de Hasselbach, en esta zona la pared posterior solo presenta fascia transversalis. Las hernias directas salen medial a los vasos epigstricos y las indirectas lateral a ellos. Las hernias femorales salen a travs de la regin femoral, cuyo lmite superior es el ligamento inguinal, inferior ligamento de Cooper o pectneo, interno ligamento de Gimbernat o lacunar y el externo el paquete vasculonervioso femoral. Es decir salen por dentro de la vena femoral.

14.- QUE ES LA MANIOBRA DE TAXIS


Corresponde a la maniobra manual destinada a reducir una hernia atascada, por lo general no se recomiendan, pero pueden considerarse en caso de riesgo anestsico, condiciones del paciente, corta evolucin y control posterior. Se aplica una fuerza en forma suave sobre la hernia con la concavidad de las manos y los dedos. Se debe mantener una direccin en la cual se presiona: craneal y lateral para las hernias directas y craneal y posterior para las hernias femorales. En ocasiones puede ser necesario sedar al paciente y colocarlo en la posicin de Trendelemburg. Cuando se sospecha estrangulacin no se debe reducir pues se estar introduciendo a la cavidad abdominal un segmento de intestino gangrenoso.

15.- CUAL ES EL TRATAMIENTO DE UNA HERNIA IN GUINAL


El tratamiento es quirrgico y est destinado a reparar el defecto aponeurtico y reforzar las paredes. La reparacin puede ser anatmica o por malla. En el caso de una hernia no complicada el tratamiento es electivo, por su parte en las complicadas la ciruga es de urgencia.

JONY=)

133

2012

MANUAL DE CIRUGA

Se puede usar anestesia local-regional (raqudea o epidural) junto con sedacin endovenosa. Se realiza una diseccin anatmica para identificar el anillo herniario. Se realiza apertura y revisin del contenido del saco, luego reseccin y cierre. En una hernia complicada el saco debe abrirse inmediatamente con el fin de evitar la reduccin espontnea del contenido. Finalmente se cierra por plano con sutura no reabsorbible o colocacin de una malla (especialmente en hernias recidivadas o con factores predisponentes)

16.- QUE TCNICAS SE UTILIZA PARA REPARA UNA HERNIA INGUINAL. CUAL ES LA DE ELECCIN Y POR QUE.
Sin importar la tcnica, la parte ms importante de la ciruga es la revisin del contenido del saco herniario

Reparacin primaria (con tensin):


Estas tcnicas son ventajosas de acuerdo a la simplicidad del mtodo y la ausencia de material extrao en el canal inguinal. No obstante tiene un porcentaje de recurrencia del 5 al 10% para las reparaciones primarias y del 15 a 30% para reparacin de hernias recidivadas, por lo tanto es la menos usada.

Tcnica de Bassini: se aproximan el arco inferior de la fascia transversalis o el tendn conjunto a la parte ms inferior del ligamento inguinal. Se emplea sutura continua no reabsorbible. Se usa para hernias simples, indirectas (hernias inguinales en las mujeres) Tcnica de McVay: se realiza una sutura de la fascia transversalis al ligamento de Cooper (medial a la vena femoral) y al ligamento inguinal (lateral a la vena femoral). Cierra el espacio femoral, por lo tanto sirve para las hernias femorales. Tcnica de Shouldice: se abre la fascia transversalis , se extirpa lo que est debilitado y se aproximan
los bordes. Los tejidos que estn por encima se suturan en forma imbricada con hilos no reabsorbibles. Tiene menos del 1% de recidivas.

Reparaciones libres de tensin:


La tcnica que ms se usa es la hernioplasta con malla sin tensin, en la que se sutura una malla de prolipropileno al tubrculo del pubis inferiormente, fascia transversalis y tendn conjunto medialmente y al ligamento inguinal lateralmente. Luego se corta y se sutura alrededor del cordn espermtico y se fijan al ligamento inguinal. Esta tcnica tiene menos del 1% de recidivas. Adems los pacientes pueden volver antes a la actividad laboral, pues presentan menos dolor y levantada precoz. Reparacin va laparoscpica: se alcanza la zona preperitoneal por medio de un abordaje transabdominal laparoscpico. Est tcnica no muestra mayores ventajas en comparacin con la ciruga abierta La tcnica es con malla porque es sin tensin y disminuye la recidiva. La malla de polipropileno cumple con todas las caractersticas de una malla ideal

1 3 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

17.- CUALES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES DE UNA CIRUGIA POR HERNIA INGUINAL.
Las complicaciones que se pueden presentar son: hematomas, infecciones, lesin nerviosa (ilioinguinal, rama genital del genitofemoral, cutneo femoral lateral y femoral), lesin vascular (vasos femorales, arteria testicular, plexo venoso pampiniforme), lesin del conducto deferente, orquitis isqumica, atrofia testicular y recurrencia.

18.- QUE EPIDEMIOLOGIA ESPECIAL TIENE LA HERNIA CRURAL.


Representan entre un 2 a 4% de todas las hernias inguinales. 70% se da en mujeres. Se estrangulan o incarceran en un 25% y en similar porcentaje no se diagnostican o lo hacen tardamente.

19.- CUAL ES LA CLINICA DE UNA HERNIA CRURAL


Los pacientes pueden presentar una masa inguinal dolorosa e intermitente. Pueden debutar con obstruccin intestinal debido al gran porcentaje de estrangulacin e incarceracin que tienen. En los pacientes ancianos se pueden presentar sin dolor. En conclusin debemos plantear como diagnstico diferencial este tipo de hernias en cuadros de obstruccin intestinal, sobre todo si el paciente no ha sido sometido a una intervencin quirrgica.

20.- COMO SE REPARA UNA HERNIA CRURAL Y QUE POSIBLES COMPLICACIONES TIENE. CUAL ES LA DISPOSICION DEL PAQUETE VASCULONERVIOSO FEMORAL.
El abordaje de reparacin puede ser inguinal, preperitoneal o femoral. 1) va inguinal: se repara el ligamento de Cooper a travs de la va inguinal, permitiendo la reduccin de la hernia y cierre del espacio femoral. La reparacin puede ser realizada con malla o sin ella. Es la va de eleccin. 2) va preperitoneal: mediante una incisin sobre el ligamento inguinal se accede a los espacios extraperitoneal de Bogros y Retzius. La hernia se reduce por dentro del espacio femoral y se repara preperitonealmente generalmente con malla. Es de eleccin frente a una hernia incarcerada o estrangulada. 3) va femoral: se realiza una incisin sobre la hernia en forma horizontal, inferior y paralela al ligamento inguinal. El saco herniario puede ser invaginado o resecado. Se cierra el canal femoral al unir el ligamento de Cooper al inguinal o mediante una malla. En general tiene las mismas complicaciones que la ciruga de las hernias inguinales. Especial riesgo tiene la vena femoral de ser lesionada en la ciruga, debido a que se encuentra inmediatamente lateral a la zona de defecto. El paquete vasculonervioso conforma el lmite lateral del espacio femoral. Se puede lesionar la vena femoral

JONY=)

135

2012

MANUAL DE CIRUGA

21.- DATOS EPIDEMIOLOGICOS DE LA HERNIA UMBILICAL


Son defectos congnitos, frecuentes en la poblacin de raza negra. Tienen una alta incidencia de incarceracin. La mayora cierran espontneamente antes de los 2 aos de vida. La incidencia mujer/hombre es 2:1.

22.- COMO SE REPARA LA HERNIA UMBILICAL


En el caso de una hernia umbilical se puede realizar Hernioplastia con malla retromuscular o Hernioplastia con malla suprafascial.

23.- QUE ES UNA EVENTRACION.


Corresponde a la protrusin de peritoneo parietal, acompaado o no de visceras abodominales, a travs de una cicatriz previa quirrgica y/o traumtica, Es decir una hernia incisional.

24.- CUAL ES EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE UN DIASTASIS DE LOS RECTOS


El diagnstico diferencial corresponde a una hernia de la lnea alba o lnea blanca (lnea entre el ombligo y el apndice xifoides). Pueden ser hipo o epigstricas, siendo esta ltima la ms frecuente. La lnea alba se encuentra entre los bordes mediales de los msculos rectos y se extiende desde el xifoides a la snfisis del pubis. Consiste en una banda de tejido fibroso y denso formado por la fusin de las aponeurosis de los oblicuos externos e internos y el msculo transverso.

25.- Cuales son las hernias anterolaterales.


Umbilical: Se espera hasta los dos aos para operarlas Supraumbilical: Hernis de Spiegel: 10cm sobre la espina iliaca anterosuperior Hernia de LePetit: Hernia de Grinfield:

1 3 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Hernia diafragmtica
1.- QUE ES UNA HERNIA DIAFRAGMATICA
Se trata de un prolapso de vsceras abdominales en una cavidad pleural a travs de un foramen diafragmtico, que representa un conducto pleuro-peritoneal persistente

2.- COMO SE CLASIFICAN


Dentro de los diferentes tipos de hernias diafragmticas encontramos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Por deslizamiento hiatal. Paraesofgica. De hiato de Morgagni. De hiato de Bochdalek. Traumtica. Intrapericardaca.

5% ocurre en la regin posterolateral del diafragma en el orificio de Bochdaleck, 5 veces ms frecuente del lado izquierdo. Son las ms grandes y se asocian ms frecuentemente con hipoplasia pulmonar severa. 1% son bilaterales y son fatales. 2% se presentan en el orificio anterior o de Morgagni. Las restantes son hernias a travs del hiato esofgico. La etiologa de la hernia diafragmtica no es clara, han sido reportados casos familiares sugiriendo predisposicin gentica. En 20% de los casos se ha presentado polihidroamnios y es de mal pronstico. Talidomida y quinidina se han reportado como causantes de hernia diafragmtica en humanos y animales.

3.- QUE ES LA HERNIA DE MORGAGNI Y LA DE BODCHDALEK Hernia de diafragmtica de Morgagni


Tambin conocida como de Larrey es un defecto congnito no diagnosticado generalmente hasta edad adulta y que puede producir sntomas ocasionalmente en relacin a situaciones de aumento de presin intrabadominal , como sucede en el embarazo, traumatismos, obesidad, y produccin de herniacin visceral que desencadena las manifestaciones clnicas, representa entre el 2% y el 3% de los casos siendo el lado derecho el de ms frecuente de afectacin pues el pericardio protege el lado izquierdo dificultando su desarrollo a se nivel.

La hernia de Bochdalek
Se produce por un defecto del cierre del conducto pleuroperitoneal durante el desarrollo embriolgico del diafragma, entre las semanas 8 y 10 de vida. Es el resultado de la fusin incompleta de los elementos lumbares (posteriores) y costales (laterales) durante el desarrollo del diafragma. La consecuencia es la

JONY=)

137

2012

MANUAL DE CIRUGA

protrusin de las vsceras abdominales a travs del diafragma dentro de la cavidad torcica. Es ms frecuente en nios (90% en perodo neonatal) y raro en adultos (10%), localizndose en el hemitrax izquierdo con ms frecuencia. La hernia diafragmtica congnita suele ser nica, pero en ocasiones se puede asociar a diversas malformaciones congnitas, como pulmn hipoplsico, defectos cardiovasculares, defectos del tubo neural, fstulas traqueoesofgicas, labio leporino y hendidura palatina, dedos hipoplsicos, costillas accesorias y secuestros pulmonares

4.- COMO SE CLASIFICAN LAS HERNIA HIATALES


El trmino hernia hiatal se refiere a la protrusin de cualquier estructura no esofgica a travs del hiato esofgico, cuyo contenido abdominal est cubierta por un saco peritoneal y aunque estas hernias puedan aparecer precozmente en el recin nacido son generalmente de naturaleza adquirida. Las hernias hiatales se clasifican en 3 tipos: 1. Axiales por deslizamiento; 2. Paraesofgicas; 3. Mixtas.

Las hernias tipo I


corresponden a hernias axiales o por deslizamiento en las que la unin gastroesofgica se encuentra desplazada hacia el trax con estiramiento de la membrana frenoesofgica y de los vasos que forman parte del saco herniario.

Las hernias tipo II


o paraesofgicas son aquellas en las cuales la unin gastroesofgica se encuentra en el abdomen y lo que asciende en forma lateral al esfago es el fondo gstrico con estiramiento y deslizamiento parcial anterolateral de la membrana frenoesofgica a travs de un hiato dilatado.

Las hernias tipo III


con elementos que combinan las 2 anteriores, presentan un gran saco herniario y gran dilatacin del hiato, presencia por lo general de un tercio o ms de estmago intratorcico y la ya descrita tipo IV que ha ganado aceptacin en la literatura quirrgica actual, en las cuales la posibilidad de complicacin es mayor.

Las hernias tipo IV


Son las que contienen otros rganos distintos a estmago o esfago. Estos pueden ser intestino, colon, hgado, etc

5.- QUE ES LA HERNIA PARAESOFAGICA


Se define en la anterior

6.- QUE SINTOMATOLOGIA PRESENTAN


La hernia hiatal paraesofgica pura es una entidad rara, por lo general se presenta como una hernia por deslizamiento y paraesofgica combinada.

1 3 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Cuando una hernia paraesofgica de cualquier tamao se presenta en su forma pura, los sntomas y complicaciones se deben al defecto anatmico y no a algn trastorno fisiolgico de la competencia gastroesofgica. La complicacin ms comn, sea cual fuere el tamao de la hernia, es la anemia por hemorragia gastrointestinal recurrente, crnica, asintomtica. En algunos pacientes se puede demostrar una lcera o gastritis en el sitio donde el hiato comprime al estmago herniado. Otros parecen sangrar por erosiones transitorias consecutivas a estasis en el lculo suprahiatal del estmago. En las radiografas torcicas el lculo suprahiatal se evidencia como una sombra globular con un nivel hidroaereo superpuesto a la silueta cardaca. La segunda complicacin ms frecuente de la hernia paraesofgica es el vlvulo gstrico, puede llegar a ubicarse la mayor parte del estmago el trax. El vlvulo gstrico es una complicacin que puede ser letal en la hernia paraesofgica grande, o puede ser crnico y recurrente. En las hernias paraesofgicas masivas, generalmente est indicada las reparacin quirrgica debido a la alta incidencia de hemorragia y vlvulo. Las hernias paraesofgicas pequeas y las hernias por deslizamiento y paraesofgica combinadas y pequeas, se corrigen solo cuando presentan complicaciones o producen sntomas.

7- COMO SE HACE EL DIAGNOSTICO Y ESTUDIO


La mayora de los diagnsticos se realizan en el perodo prenatal o neonatal inmediato. En la edad peditrica sus formas de presentacin incluyen: hallazgos radiogrficos, signos y sntomas inespecficos o cuadros agudos de compromiso intestinal o respiratorio. Respiracin y pulso acelerados, sonido timpnico, matitez a la percusin del lado afectado, junto a la ausencia de murmullo vesicular o auscultacin de ruidos intestinales o gorgoteo a nivel del hemitorax. El abdomen se presenta excavado, puesto que la mayora del contenido abdominal se halla en el trax. La confirmacin mediante los rayos X debe ser inmediata y tiene enorme valor cuando se introduce una sonda de Nelaton a travs de una fosa nasal hacia la luz del esfago y se inyecta a travs de la misma de 20 a 30 cm de aire. La imagen densa del hemitrax se transforma en una imagen areolar por la entrada de aire al estmago, duodeno e intestino delgado, alojados en el trax. La misma maniobra permite detectar una hernia de Morgagni con el saco ocupado por el estmago o introducida en el saco pericrdico. El diagnstico diferencial incluye el derrame pleural y la malformacin adenomatoide. Los Rx de trax simple PA y lateral, en general son suficientes para hacer el diagnstico. La localizacin anatmica, el contenido, las complicaciones como la incarceracin, obstruccin intestinal, vlvulo y la estrangulacin, pueden ser demostradas radiolgicamente. Es posible observar imgenes hidroareas en el hemitrax izquierdo porque el intestino se desplaza hacia el trax cruzando el hemidiafragma con desplazamiento secundario del mediastino a la derecha . Las masas o lesiones qusticas en los campos inferiores del pulmn deberan sugerir la posibilidad de la hernia a cualquier edad. Las imgenes radiogrficas pueden tambin simular neoplasias o procesos inflamatorios . En el adulto se puede observar en los Rx del trax la presencia de una imagen en arco en la base sobre el lado izquierdo . Los estudios con contraste son definitivos para determinar la naturaleza del contenido . La tomografa axial computarizada (TAC) es de ayuda en la actualidad y permite identificar y clasificar los defectos en

JONY=)

139

2012

MANUAL DE CIRUGA

pequeos, medianos y grandes . La toracoscopia para el diagnstico es una buena alternativa en la actualidad aunque no suele ser preciso actualmente su empleo .

8.- CUAL ES EL TRATAMIENTO INICIAL


El manejo no invasivo de la va area, combinado con ciruga diferida puede ser una estrategia teraputica aceptable para el tratamiento de la hernia diafragmtica congnita y puede ser utilizado por la mayora de las instituciones mdicas que no cuentan con equipos de oxigenacin extracorprea con membrana. El tratamiento es quirrgico cuando ocasiona sintomatologa clnica; el abordaje clsico es la laparotoma y ms raramente la toracotoma; sin embargo, en los ltimos aos se han utilizado tcnicas de ciruga mnima-mente invasiva (laparoscpica o toracoscpica).

9.- CUANDO TIENEN DIFRAGMATICAS

INDICACION

DE

CIRUGA

LAS

HERNIAS

Siempre excepto las por deslizamiento

1 4 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Patologa biliar benigna


Cuales son las patologias benignas de la via biliar y su clasificacin 1.- Colecistitis
o Aguda Crnica reagudizada Catarral o edematosa Empiematosa Gangrenosa Perforada o no perforada Flegmonosa Ulcerohemorrgica Enfisematosa Aguda inicial Crnica Simple Escleroatrfica Fistulosa Hidrpica Vescula en porcelana

Segn etiologia
Litisica Alitisica (por irritacin qumica de la pared vesicular

Segn sintomatologia
Sintomtica Asintomtica

2.- Coldocolitiasis
Primaria Secundaria o Residual o Neoformacin

3.- Tumores de vescula y via biliar


Plipos Cncer

4.- Lesiones de vas biliares


Traumtica

JONY=)

141

2012

MANUAL DE CIRUGA

Iatrognica

5.- Fstula
Biliodigestiva Externa

6.- Colangitis 7.- Ictericia obstructiva 8.- Sndrome postcolecistetoma 9.- Colangitis esclerosante 10.- Quistes del coldoco 11.- Estenosis de la va biliar 2.- Cul es la epidemiologa de la colelitiasis?
Su prevalencia es mayor en mujeres que en hombres (5 a 37% hombres tiene clculos y 6 a 41% de mujeres) Mayor frecuencia a mayor edad. Otros dicen un 50% de mujeres ms de 50 aos y en un 25% de hombres 5 causa de hospitalizacin, la primera de hospitalizacion quirrgica, y es un tercio de la operatoria. El 48 % de mujeres ms de 40 aos tiene clculos Alta incidencia en adolescentes y jvenes. El embarazo aumenta la incidencia de litiasis. La obesidad aumenta el riesgo de colelitiasis (las 5 F) En chile el 45% alguna vez es sintomtica y un 55% no.

Las 5 F
Fourty Female Fertility Fat Fea

1 4 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

3.- De qu se puede complicar un paciente con colelitiasis asintomtica?


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Clico biliar Colecistitis aguda Coledocolitisis Colangitis Pancreatitis aguda Fstula leo biliar Cncer de vescula

4.- Cul es la evolucin de una colelitiasis asintomtica?


Asintomtica Sintomtica (principalmente en hombres) Unos datos de USA dicen que un 13% se vuelve sintomtica, 2% va a colecistitis aguda y 0,5% a Pancreatitis aguda

5.-Cul es la razn de incluir en el plan AUGE la colelitiasis entre pacientes de 35 a 50 aos?


El cncer de vescula biliar es la principal causa de muerte por cncer en la mujer chilena y la segunda causa de hospitalizacin en este mismo grupo poblacional, con una tasa de 17,8/100.000 hab. en 2002, esta cifra representa un total de 1.401 muertes, con una tendencia en aumento permanente en los ltimos 30 aos, y con una tasa de mortalidad en hombres que no supera 6,2/100.000 para igual ao Estudio los registros anatomopatolgicos de mas de 30 reas en 5 continentes, includo Chile, demostrando que el 80 95% de los cnceres del tracto biliar corresponden a neoplasia vescular. En Chile, un 93.5% entre 1991-1995 La colelitiasis es el principal factor de riesgo en pacientes que desarrollaron cncer 20 aos ms tarde, y en stos, un clculo mayor de 3 cm (10 veces mas frecuente que los menores de 1 cm.), pero el 20% de los pacientes con cncer vesicular nunca han tenido sntomas. El cncer vesicular se presenta habitualmente asociado a enfermedad litisica. La tasa de sobrevida a cinco aos es inferior al 32% en canceres intramucosos y menos del 10% al primer ao en estados mayores Est demostrada la relacin costo / efectividad de intervenir precozmente a pacientes sintomticos con factores de riesgo, como tambin la prevencin secundaria mediante colecistectoma profilctica en pacientes asintomticas en reas que presenten alto riesgo

JONY=)

143

2012

MANUAL DE CIRUGA

6.- Fisiopatologa de la formacin de clculos?


a) Mecanismos de la sobresaturacin Deficiencia en la secrecin de sales biliares. biliar Exceso de secrecin del colesterol biliar Trastorno mixto b) Precipitacin colesterol biliar y nucleacin del Ocurre por agregacin y fusin de las vesculas unilamelares que trasportan el colesterol Seguida por la aparicin de microcristales slidos tpicos.

c) Crecimiento y agregacin de los cristales de colesterol

7.- Clnica de un clico biliar? Simple:


Distensin Dificultad respiratoria Intensidad Epigstrica HD Duracin quince minutos a dos horas

Complicado
Prolongado Vmitos intensos Recidiva Defensa muscular involuntaria

Clico biliar prolongado


No tiene temporalidad Cuadro clnico: Dolor tipo clico en HD, irradiado o no al dorso, asociado o no a vmitos, nuseas y/o ictericia. QUE NO CEDE A LA ANALGESIA, lo cual en promedio demora 6 horas Falta pregunta de fisiopatologia de cole agud acalculosa y en que pacietes se da y 3 pilares fundamentales de coleaguda (morales)

1 4 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Tipos de clicos

2012

8.- Qu exmenes se solicitan para un paciente con colelitiasis?Por qu?


Generales: Hemograma-VHS, PCR, hoja heptica, amilasa Pre-op: Pruebas de coagulacin, glicemia, fx renal, orina completa, grupo y Rh Otros: ECG (Pctes > 40 aos y/o cardipatas) Rx Trax (Pctes con ant. respiratorios crnicos) Ecografa abdominal CPRE Marcadores tumorales (CEA)

9.- Qu porcentaje de colelitiasis tiene adems coledocolitiasis? Cul es el examen ms sensible?


15-20% de colelitiasis El 95% de los pacientes con coledocolitiasis tienen simultneamente o han tenido litiasis biliar El examen mas sensible para coledocolitiasis dentro de la gama de rutina es la fosfatasa alcalina

JONY=)

145

2012

MANUAL DE CIRUGA

10.- Qu elementos ecotomogrficos son tiles en un paciente con patologa biliar?


Coledocolitiasis en su interior (signo directo): imagen hiperecognica con sombra acstica posterior Dilatacin de la va biliar extraheptica, (signo indirecto) 7 mm con vescula 8 mm en pacientes colecistectomizados

S: 25% para coledocolitiasis Un 35% de los pacientes con ictericia por coledocolitiasis no tendr dilatacin de la VB El grosor y regularidad de la pared de la vescula

11.- Qu mtodo existe para sospechar coledocolitiasis pre operatoria e intra operatoria?
Preoperatorio: Clnica: Ictericia, coluria, acolia, clico coledociano, antecedentes de pancreatitis Laboratorio: GGT (ms sensible), FA, bilirrubinemia, transaminasas Imgenes: Principalmente ECO. Tambin, pero no de rutina Colangioresonancia (confirma), Colangiografas, CPRE (teraputica)

Intraoperatorio: Colangiografa intraoperatoria Coldoco dilatado Cstico dilatado (> 5 mm) Clculos chicos en vescula (< 5 mm) Clculo intracstico Palpar clculo en coldoco Bilis a tensin y oxidada al abrir el cstico

Qu se hace ante la presunta coledocolitiasis despus de estudio inicial (Eco y Exmenes) y colelitiasis?
1. Si la coledocolitiasis es dudosa: a. Colangioresonancia b. CPRE c. Cole. Lap con colangio intaop. d. Cole Lap. Con exploracion de via biliar lap. e. Colecistectomia abierta con expl. De via. Bil. 2. Si la coledocolitiasis es segura a. CPRE b. Cole lap. Con coledocostomia o extraccin transcistica laparoscopica. c. Colecistectomia y coledocostomia clsica.

1 4 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
d. Colecistectoma y derivacin biliodigestiva.

2012

Qu se hace ante la presunta coledocolitiasis despus de estudio inicial (Eco y Exmenes) y sin colelitiasis ( sin vescula) ?
1. Si la coledocolitiasis es dudosa: a. Colangioresonancia b. CPRE c. Coledocostomia abierta . 2. Si la coledocolitiasis es segura a. CPRE b. Coledocostomia abierta c. Derivacin biliodigestiva.

12.- Qu alternativas de tratamiento se le puede ofrecer a un paciente con colelitiasis?


Tratamiento quirrgico: o Colecistectoma abierta o Colecistectoma VLP Tratamiento mdico: Disolucin de clculos con o Ac. Quenodeoxicloco o Ac. Ursodeoxiclico

13.- Quin hizo la primera colecistectoma?


Carl Langenbuch 1882 Berln Lucas Sierra 1899 Chile Colecitectoma laparoscpica Mouret 1987 Francia Sepulveda y Lizama. En Chile 1990

14.- Qu contraindicacin existe en la colecistectoma laparoscpica?


Actualmente casi todas las contraindicaciones son relativas. Las reales corresponden a la contraindicacin de anestesia general Preoperatorias o Embarazo 2do - 3er trimestre o Hipertensin portal o Patologa digestiva asociada a tratamiento quirrgico resectivo o Sindrome de Mirizzi o Cncer vesicular Grados IV V o Coledocolitiasis o Ciruga abdominal previa o Fstula bilio digestiva o Peritonitis biliar difusa o

JONY=)

147

2012

MANUAL DE CIRUGA

Intraoperatorias o Eventual conversin Cncer de vescula I - II - III Sindrome de Mirizzi Hallazgo otra patologa Colecistitis aguda Coledocolitiasis Fstula biliodigestiva Ciruga abdominal previa Obesidad

15.- Cul es el porcentaje de conversin de la colecistectoma laparoscpica? Causas


Porcentaje conversin: 3,6 y el 7,2 % Causas: Sangrado intraoperatorio no controlado, Sospecha de lesin en la va biliar Dificultad para reconocer claramente las estructuras anatmica Presencia de neoplasia maligna no sospechada Experiencia del equipo quirgico.

16.- Ventajas de la colecistectoma laparoscpica


Baja morbimortalidad mdica y quirrgica Menor tiempo de hospitalizacin Menor dolor post operatorio Rpido reintegro laboral Mejores resultados estticos, casi ausencia de actrices Menores complicaciones de la herida operatoria

17.- Qu es una colecistitis aguda? y cules son sus causas?


Compromiso inflamatorio brusco de la vescula biliar

Clnica:
Dolor en el Hipocondrio D de ms de 24 h de evolucin Fiebre < 38.0C Signo de Murphy (+)

Causas:
Litisica: 95% Alitisica: 5%

1 4 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
18.- Cules son las posibles causas de la colecistitis aguda acalculosa?
Hospitalizacin prolongada, en UCI Nutricin parenteral Cirugas de gran magnitud Grandes quemados Bacteremias Salmonela tifhy Colesterolosis, Otros

2012

19.- Cmo es una ecotomografa de una colecistitis aguda?


Presencia clculo impactado en el bacinete vesicular Engrosamiento de la pared vesicular (>3mm) y con doble halo (70% de los casos) Vescula biliar distendida (>10 x 5 cm) Paredes de la vescula con aire y lquido perivesicular Murphy ecogrfico (el ms importante)

20.- Cmo se hace el estudio de una colecistitis aguda? Exmenes de laboratorio:


Hemograma VHS Bilirrubina Total y Conjugada Transaminasas GOT/GPT Fosfatasas Alcalinas Protrombina Grupo y Rh Orina Completa

JONY=)

149

2012

MANUAL DE CIRUGA

Glicemia/ ayunas Nitrgeno ureico

Imagenologa:
ECO abdominal

Otros:
ECG Rx Trax

21.- Cul es el tratamiento de una colecistitis aguda?


Rgimen cero SNG: slo si los vmitos son muy intensos Hidratacin parenteral y reposicin de electrolitos Analgsicos y antiespasmdicos Estudio preoperatorio adecuado

Opciones teraputicas
TRATAMIENTO CONSERVADOR
El tratamiento quirrgico puede diferirse en la fase aguda, para operar al paciente 6 a 8 semanas ms tarde, cuando la inflamacin haya regresado.

Desventajas:
Aumento en el costo Desmotivacin Posibilidad de complicacin

TRATAMIENTO AGRESIVO
Colecistectoma Colecistostoma La colecistectoma precoz es el tratamiento de eleccin.

22.- Qu abordajes existe en una colecistectoma abierta y una laparoscpica?


Colecistectoma abierta o Laparotoma Media Supraumbilical o Laparotoma de Kocher Colecistectoma laparoscpica o Tcnica Americana o Tcnica Francesa

1 5 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
23.- Qu es una colicistostoma?

2012

Puncin de la vescula, aspiracin de su contenido y colocacin de un drenaje que permita la libre salida de la bilis. Con esto se pretende interrumpir el proceso que conduce a la necrosis isquemica de las paredes vesiculares y a su perforacin. Est justificada en 2 situaciones: 1. Cuando en el curso de la colecistectoma, la diseccin de la vescula es difcil y es alto el riesgo de lesionar las vas biliares. 2. En pacientes muy ancianos, hemodinmicamente inestables o con un riesgo quirrgico muy alto (ASA 3 o ASA 4)

24.- Qu es la maniobra de Pringue, el tringulo de Calot, conducto de Lushka y pedculo heptico?


Maniobra de Pringue es la oclusin combinada del flujo sanguneo a nivel heptico. Esta maniobra se realiza tomando en bloque la totalidad de la trada del pedculo heptico mediante un clamp vascular o mediante un torniquete ajustable

El tejido linfograso que rodea el pedculo impide la lesin de las estructuras vasculares o biliares durante la oclusin Se accede a la cara posterior del hilio a travs del hiato de Winslow y se requiere la apertura del epipln menor Una oclusin inefectiva puede ser debida a la existencia de flujo arterial de una variante arterial heptica procedente de la arteria gstrica izquierda Esta oclusin puede ser aplicada de forma continua o intermitente, con periodos de isquemia de 15 minutos y descansos de cinco, con el objetivo de evitar el efecto perjudicial de una isquemia prolongada Sobre hgado sano si se aplica de forma continua la duracin mxima aconsejable es de 1 hora, y de 2 horas si se aplica de forma intermitente Permite un control eficaz del flujo sanguneo aferente del hgado para evitar hemorragia.

JONY=)

151

2012

MANUAL DE CIRUGA

Triangulo de Calot:
1. Arriba, Borde heptico 2. Afuera, con el Cstico 3. Adentro, con el heptico Es importante porque la mitad del triangulo lo atraviesa la arteria cistica

Conductos de Luschka
son conductos aberrantes del lecho vesicular que van desde el hgado directamente a la vescula

Pedculo heptico
esta formado por la va biliar (conducto heptico por delante y a la derecha), la arteria heptica (por delante y a la izquierda) y la vena porta (por atrs)

1 5 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Variabilidad anatmica de la va biliar

2012

El porcentaje de variabilidad es alrededor del 25% Anomalas de A. Heptica y A. Cstica en el 50% 5% A. Heptica accesoria izq. de la A. Gstica izq. 20% la A. Heptica Der. se origina de la A. Mesentrica Sup. 5% existen 2 arterias hepticas: una de la A. Heptica Comn y otra de la A. Mesentrica Sup. 13 % la rama derecha de la arteria heptica, cruza la va biliar por delante. Se presenta doble arteria cstica en el 8% (25% segn Swartz) de los casos y existe una arteria cstica accesoria en el 12%. 8,7-28 % hay conductos hepticos accesorios entre el hgado y la vescula En forma global la frecuencia de lesiones de va biliar oscila entre un 0,1 a 0,6 % Estas lesiones son entre tres a cuatro veces ms frecuente durante la colecistectoma laparoscpica (0,3-0,6%) que la abierta (0,1-0,3%). Inflamacin portal y periportal Proliferacin ductal Colestasis

26.- Diagnstico diferencial del paciente ictrico


1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1) 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 2) 14. 15. 16. Alteracin del metabolismo de la bilirrubina Hiperbilirrubinemias no conjugadas Por aumento de la produccin: An.hemolticas, eritropoyesis ineficaz Por disminucin de la captacin: drogas Por disminucin de la conjugacin: ictericia fisiolgica del recin nacido, Gilbert,Crigler-Najjar Hiperbilirrubinemias conjugadas o mixtas Sndrome de Dubin-Johnson y Rotor Por enfermedad heptica Patrn bioqumico predominante de citolisis Aguda: hepatitis viral, hepatotoxinas, drogas, embarazo, isquemia Crnica: hepatitis viral, hepatotoxinas, enf. autoinmune, metabolopata Patrn bioqumico predominante de colestasis Trastornos infiltrativos: infecciones, sarcoidosis, drogas Inflamacin va biliar intraheptica: cirrosis biliar primaria, drogas Otras: colestasis recurrente benigna, postoperatorio, embarazo Por obstruccin de la va biliar Coledocolitiasis Enfermedad propia del conducto biliar inflamatoria o neoplsica Compresin extrnseca neoplsica o inflamatoria

JONY=)

153

2012

MANUAL DE CIRUGA

1 5 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
27.- Causas de ictericia obstructiva
I. Patologa Biliar Litiasica Coledocolitiasis Colangitis Sndrome de Mirizzi

2012

II. Patologa Biliar Benigna Estenosis Parsitos o Quiste hidatdico o Fasciola heptica o Ascaris

III. Patologa Biliar Neoplsica Ca vesicular Ca cabeza pncreas Tu coldoco distal Ampuloma Tu duodeno

IV. Patologa Biliar Inflamatoria Colangitis esclerosante primaria

V. Otras causas Compresiones extrnsecas: o Colecistitis aguda o Ca Gstrico o Linfoma o Ca Heptico

Principales causas: 1 Coledocolitiasis 80 % 2 Ca Vescula 3 Ca Periampular

28.- Estudio de la ictericia obstructiva


CLINICA: Ictericia + coluria + acolia LABORATORIO
BD

JONY=)

155

2012
FA GGT GOT GPT

MANUAL DE CIRUGA

Existe TP, corregible con Vit K EV (a diferencia de las de causa hepa tica) Nivel y causa de la obstruccin intraoperatoria. ECO abdominal, colangioresonancia, TAC, CPRE, Cx c/s colangio

29.- Qu es la coledocolitiasis?
Es la presencia de clculo (uno o ms) en la va biliar principal, sin que exista necesariamente ictericia.

30.- Qu es un clico coledociano?


Dolor intenso que aparece por la impactacin de clculos en el coldoco Dolor epigstrico, irradiado al dorso y de mayor magnitud que clico biliar. Se puede acompaar de ictericia, coluria y acolia

31.- Qu es la coledocolitiasis residual?


Coledocoliatiasis post colecistectoma, no detectada en el pre o intraoperatoria y descubierta antes de 2 aos desde la colecistectoma

32.- Qu alternativas teraputicas existe para un paciente con coledocolitiasis, con y sin colelitiasis?
Coledocolitiasis con colelitiasis o Coledocostoma, extraccin de clculos y terminar con una coledocorrafia sobre Kehr. Tambin colecistectoma en un mismo tiempo todo abierto o Colecistectoma y coledocostoma laparoscpica o Derivacin biliodigestiva (coldoco 2 cm, con uno/varios clculos y mal vaciamiento duodeno), con colecistectoma y aseo de coldoco o Extraccin del clculo por esfinterotoma endoscpica y luego colecistectoma o Conservador: prtesis en va biliar para evitar impactacin de clculo Coledocolitiasis sin vescula o Postoperatorio inmediato, con tubo de Kehr, se puede intentar extraerlo o pasarlo al duodeno manipulndolo a travs del trayecto de Kehr o Si no es portador de tubo de Kehr, la primera opcin es la extraccin por esfinterotoma endoscpica o Coledocotoma con posterior derivacin o cierre de la coledocotoma sobre un drenaje en T de Kehr

1 5 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

33.- Qu alternativas teraputicas existe para un paciente con coledocolitiasis residual?


o o o CPRE Extraccin por sonda T Reoperar

34.- Qu es la colangioresonancia?
La colangioresonancia es un mtodo no invasivo, sencillo, que permite evaluar la va biliar. o Ventajas o Alternativa a la CPRE o Sensibilidad y especificidad del 90 a 100 % para coldocolitiasis y estenosis o Visualiza litiasis de hasta 4mm Desventajas o Alto costo o No diferencia litiasis pequea de tumor, barro, cogulo o parsito o No es teraputica o No visualiza bien los conductos biliares intraheptico o No reemplaza ECO o TAC en la evaluacin inicial

35.- Qu es un colangiografa intraoperatoria, TPH, post operatoria y retrgrada?


La colangiografa es un estudio radiolgico especial para delimitar el trayecto de las vas biliares principales mediante la inyeccin intravenosa o instilacin directa de un material de contraste radiopaco En la colangiografa intraoperatoria, post operatoria, retrgrada y TPH no se utiliza contraste EV

Colangiografa intraoperatoria
definir los conductos biliares principales durante la cirugia, con inyeccin de contraste radiopaco directamente en estos conductos

Colangiografa postoperatoria
delimitar los conductos biliares principales inyectando contraste radiopaco en el coldoco a travs de un tubo en T introducido durante la intervencin quirrgica

Colangiografa transheptica percutnea (CTPH)


exploracin radiolgica de los conductos biliares mediante la inyeccin de contraste a travs del hgado

Colangiografa endoscpica retrgrada (CPRE)


o o o Mediante un endoscopio de visin lateral permite canular la papila y opacificar la va biliar inyectando contraste S y E diagnsticas prximas al 100% Ventaja, permite el tratamiento de la coledocolitiasis en el mismo acto mediante esfinterotoma endoscpica (EE) y extraccin de los clculos

JONY=)

157

2012

MANUAL DE CIRUGA

Complicaciones o o o o Pancreatitis aguda (1,3-7,2%) Hemorragia postesfinterotoma (0,76-2,3%) Sepsis de origen biliar (colangitis y colecistitis) Perforacin del rea papilar y duodeno

36.- Qu es la colangitis?
Es la infeccin de la va biliar y conductos biliares o Causas: o Coledocolitiasis o Estenosis benigna o maligna de la va biliar o Obstruccin anastomosis biliar o Miscelaneas: procedimientos invasivos (post CPRE), parsitos,

37.- Qu grmenes son causa de infeccin de la va biliar?


o o Habitualmente flora mixta, de origen entrico Aerobios o Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%) o Enterococo (10-20%) o Proteus o Pseudomona aeruginosa (50% en instrumentalizacin)

1 5 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
o Anaerobios o B. fragilis o C. perfringens

2012

Manejo:
1) 2) 3) Hospitalizar; rgimen cero, hidratacin, analgesia Antibioticoterapia; Cefotaxima + Metronidazol (+ Ampicilina Descompresin urgente de la va biliar a. CPRE (90-95% de xito), ideal en pacientes de riesgo. b. Coledocostoma y sonda T, su rol actual est en el caso de un procedimiento endoscpico frustro, o cuando no es posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. En pacientes de bajo riesgo.

Qu combinacin antibitica se puede usar?


o o o o o o o Gentamicina 160mg iv da Cefotaxima 1g iv c/8 Ceftriaxona Ciprofloxacino Ampicilina o amoxicilina Metronidazol 500mg iv c/8 Ureidopenicilina sola (vg piperacilina 4gr/8h iv) o bien asociada a un inhibidor de la betalactamasa como el tazobactam (4.5gr/8-6h iv) Cefotaxima + Metronidazol (+ Ampicilina) Gentamicina + Metronidazol

38.- Clnica de un paciente con colangitis


1) 2) 3) 4) 5) 6) Fiebre (95%) Ictericia (70%) Calofros (50%) Dolor abdominal (40%) Shock y confusin mental (5-10%) Taquicardia, vmitos.

39.- Cul es el laboratorio de un paciente con colangitis?


o o o o Hemograma: leucocitosis con desviacin a izquierda Pruebas hepticas: elevacin FA y GGT Bilirrubinemia: BT y D elevada Transaminasas y LDH elevadas

Ecografa
o o o Dilatacin de la va biliar Presencia de clculos en el coldoco Engrosamiento de la pared de la va biliar

JONY=)

159

2012
o o

MANUAL DE CIRUGA

Gas en el rbol biliar Asociacin con colelitiasis, abscesos, Tu

40.- Cul es la evolucin de una colangitis sin tratamiento?


o o o La infeccin se vuelve sistmica. En los casos no tratados la mortalidad es de un 100%. Mortalidad de la colangitis tratada es de 5%

41.- Qu alternativas de drenaje de la va biliar se puede usar en un paciente con colangitis?

42. Qu es la triada de charcot y pntada de Reynold? Triada de Charcot: (50 a 70%) o Dolor abdominal HD o Ictericia o Fiebre Pentada de Reynold: o Dolor abdominal HD o Ictericia o Fiebre o Inestabilidad hemodinmica o Alteracin de conciencia

1 6 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
43.- Por qu se instala la sonda Kehr luego de una coledocostoma?
Evitar fstulas (filtracin) Disminuir la presin de la va biliar Evitar la estenosis Eventual tratamiento percutneo de la litiasis residual Control radiolgico post-operatorio

2012

44.- Cul es el flujo normal de una sonda T?


El flujo de la sonda T es 1/3 de lo que se vierte por el coldoco. El gasto normal de bilis a travs la sonda T es 200 400 cc/da.

45.-Cundo se retira la sonda T?


Colangiografa normal Tiempo de permanencia no menos de 21 das El edema de papila o la presencia de algn cogulo puede aumentar el flujo los primeros das (> 500 cc). Debe ir disminuyendo en los das sucesivos.

46.-Cmo se acta ante un paciente que se le sale la sonda T al 7, 14 y 21 das?


7 das: Se opera por bilioperitoneo 14 das: Observar evolucin 21 das: Paciente de alta

47.- Qu es un bilioperitoneo?
La presencia de bilis en la cavidad peritoneal Pequea cantidad peritonitis localizada

Mayor cantidad coleccin subheptica o subfrnica (bilioma) Alta mortalidad 50% Comienzo brusco (24 o 48 horas) Se manifiesta con dolor abdominal generalizado progresivo, contractura muscular, fiebre, taquicardia e hipotensin, hasta shock

48.- Qu es una fstula biliodigestiva? Cules son?

JONY=)

161

2012

MANUAL DE CIRUGA

Las fistulas biliodigestivas, son una comunicacin fistulosa entre la va biliar y el intestino, las ms comunes son: 1) 2) 3) 4) Colecistoduodenal (65-77%) Colecistocolnica (10-25%) Colecistogstrica (5%) Coldocoduodenal

49.- Qu es un Sindrome de Mirizzi? Cmo se clasifica?


Es la fistulizacin entre la vescula biliar y el coldoco producto de la impactacin de un clculo en el bacinete o en el cstico. Incidencia 0,71,1 % de los pacientes sometidos a colecistectomas Clasificacin o de McSherry describe Tipo I: compresin extrnseca del coldoco por una vescula biliar inflamada y aumentada de tamao Tipo II: en que el clculo erosiona, desde el cstico o la vescula biliar en el coldoco formando una fstula colecistocoledociana

50.- Qu es un leo biliar?


Complicacin de la fstula biliodigestiva, en el que existe el traspaso de un clculo hacia el tracto digestivo, a travs una fstula, produciendo la obstruccin mecnica de ste (65% leon terminal) Slo 1-15% de las fstulas biliodigestivas producen leo biliar. La mayora de los clculos que pasan al tubo digestivo se expulsan por el ano o se vomitan. Dimetro mnimo del clculo necesario para producir obstruccin intestinal es de 2,5 cm, a menos que exista otra causa de estenosis intestinal y tiene mortalidad aproximadamente 10%. Mayor frecuencia en mujeres y en edades mayores de 50 aos

51.- Cmo es la clnica y estudio de un leo biliar?


Cuadro clnico o Historia previa sugerente de colelitiasis (50-75%) o Sntomas de colecistitis aguda precediendo el leo o Ictericia (10%) o Dolor tipo cico biliar pero de intensidad baja o Vmitos, clicos abdominales y nuseas o Constipacin Laboratorio o Radiografa de abdomen simple de pie o Ecografa abdominal o Radiografa con contraste

1 6 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
52.- Cul es la conducta quirrgica ante un ileo biliar?

2012

Ubicar el o los clculos que estn produciendo el leo, y extraerlos por enterotoma proximal a la obstruccin Explorar todo el intestino y la va biliar No realizar colecistectomia en ese tiempo (preferentemente, porque aumenta la mortalidad)

53.- Qu es la aerobilia y cules son sus causas?


Es la presencia de aire en la va biliar que se produce por: Comunicacin espontnea o quirrgica de sta con el tubo digestivo Relajacin espontnea del esfnter de Oddi o por esfinterotoma post CPRE Colangitis enfisematosa

54.- Un paciente con una colangiografa que revela estenosis de la va biliar, cules son las posibles causas?
Neoplsicas (ca de vescula, colangiocarcinoma, periampulares) Estenosis benignas (secundaria generalmente a cicatriz postquirrgica luego de reparacin de una iatrogenia, quemadura inadvertida o ligadura o clip no percibido) Compresiones extrnsecas

55.- Qu alternativas teraputicas existe para los pacientes con estenosis de la va biliar
Dilatacin endoscpica o percutnea transitoria o definitiva Va biliar se puede reconectar al intestino delgado o al conducto heptico o Coledoco o hepato o colangio yeyunoanastomosis en Y de ROUX Stent (endoprtesis) a travs de la estenosis de la va biliar para mantenerla abierta transitoria o definitiva

56.- Qu es la clasificacin de Bismuth?


I. II. III. IV. Heptico comn hasta estenosis es ms de 2cm Heptico comn y la estenosis es menor a 2cm Estenosis llega hasta el heptico comn Estenosis compromete el conducto heptico comn

57.- Qu derivaciones biliodigestivas se pueden realizar? Intrahepticas


1) 2) Intrahepatoducto yeyunostoma izquierda (tcnica de Longmire) Intrahepatoducto yeyunostoma izquierda (tcnica de Doglotti)

JONY=)

163

2012
3) 4)

MANUAL DE CIRUGA
Heptico yeyunostoma izquierda (tcnica de Hepp) Intraheptico yeyunostoma bilateral (tcnica de Hess)

Extrahepticas
Proximales: o Colecistoyeyunostomas o Heptico yeyunostoma latero-lateral o Coldoco duodenostoma latero-lateral Distales: o Coldoco- diodenostoma transduodenal (esfinteroplastia)

57.- Qu son los plipos vesiculares?


Son tumores de la pared vesicular, planos o pediculados, habitualmente asintomticos, que se detectan durante el examen ultrasonogrfico o ciruga de la vescula biliar Frecuentes en la mucosa vesicular, inflamatorios o polipoideos Rara vez sobrepasan un centmetro y su seguimiento excepcionalmente muestra un crecimiento significativo

58.- Cul es la recomendacin para pacientes con plipos vesiculares segn tamao?
Los plipos mayores de 1cm solitarios, ssiles y ecodensos deben ser operados

59.- Qu son los quistes del coldoco?


Son una patologa infrecuente que consiste en la dilatacin congnita o combinada del rbol biliar extraheptico (tipo ms frecuente) o intraheptico Su etiologia sera por reflujo de enzimas pancretico biliares dentro del conducto biliar comn Ms frecuente en el sexo femenino en una relacin de 3:1 y el 50% de los casos son diagnosticados en la primera dcada de la vida La triada clsica es: o Ictericia o Masa o Dolor abdominal

CLASIFICACIN DE LOS QUISTES DE COLDOCO (TODDANI)


TIPO I Dilatacin qustica de la va biliar extraheptica. (86,7%) TIPO II Divertculo nico del conducto biliar extraheptico. (3%) TIPO III Dilatacin qustica el conducto biliar distal comn que protruye dentro del duodeno. Coledococele. (5,6%) TIPO IV Quistes de los conductos biliares intra y extrahepticos. (6%) TIPO V Dilatacin qustica de los conductos biliares intrahepticos, difusos o aislados. Enf. de caroli.

1 6 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

60.- Qu relevancia en la evolucin a largo plazo tienen los quistes del coldoco?
Que presenta complicaciones asociadas como: Litiasis del quiste (70%) Colangitis con o sin abscesos hepticos Cirrosis biliar secundaria Pancreatitis aguda Colangiocarcinoma (2.5 a 17 %) Peritonitis biliar

61.- Cul es el tratamiento recomendado para un paciente con quistes del coldoco?
Los quistes del coldoco y la enfermedad de caroli tienen siempre tratamiento quirrgico porque tienen riesgo de malignizacin

62.- Qu es la enfermedad de Caroli?


Dilatacin qustica sacular de los conductos biliares intrahepticos El origen de ambas entidades se relaciona con una malformacin en la placa ductal durante el desarrollo embrionario. Enfermedad de Caroli (tipo 1) Sndrome de Caroli (tipo 2)

Puede manifestarse en cualquier poca de la vida Se caracteriza por episodios de fiebre en relacin con crisis colangticas secundarias al estasis biliar que producen las dilataciones saculares

63.- Qu es la colangitis esclerosante?


Enfermedad colestsica, crnica de las vas biliares intra y extrahepticas Inflamacin en parches Fibrosis Estenosis Obliteracin progresiva de los conductos biliares Cirrosis biliar Falla heptica Colangiocarcinoma

JONY=)

165

2012

MANUAL DE CIRUGA

64.- Qu es el sndrome de Bouveret?


Tipo de leo biliar Impactacin de un clculo o varios en el bulbo o segunda porcin duodenal Fstula colecistoduodenal preexistente Su tratamiento ciruga de urgencia y endoscpico

65.- Qu es el sndrome postcolecistectoma?


Pacientes que experimentan molestias despus de la colecistectoma La colecistectoma produce algunas alteraciones fisiopatolgicas: Acorta el tiempo de trnsito intestinal por acelerar el pasaje colnico, produciendo diarrea que puede presentarse aos despus de la operacin Aumenta el reflujo duodeno-gstrico, con aumento de la concentracin de sales biliares en el estmago, produciendo sntomas en algunos pacientes, gastritis crnica en 50%, aparicin de lcera gstrica en 5%, sin cambios significativos en la secrecin cida y el vaciamiento gstrico Puede ocurrir una alteracin de la motilidad antroduodenal pero sin gran repercusin clnica

1 6 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Heridas de cara
1.- CUALES SON LAS PRINCIPALES ETIOLOGIAS DE HERIDAS FACIALES
La causa ms frecuente en nios son los accidentes domsticos, seguidos por las mordeduras animales. En nuestra poblacin adulta, las causas ms frecuentes son accidentes de trnsito y deportivos, cadas y agresiones por terceros. Se estima que dos tercios de los participantes en accidentes automovilsticos presentarn lesiones de la cara.

2.- QUE SON LAS LNEAS DE LANGER, QUE INTERES TIENEN. DIBUJELAS

La piel de la cara presenta las denominadas lneas de tensin en relajo o lneas de Langer, que son lneas o arrugas naturales con mnima tensin lineal. Yacen perpendiculares a los msculos subyacentes, los cuales las determinan al contraerse3 (Figura 1). Es importante tratar de orientar las cicatrices en el sentido de estas lneas para obtener cicatrices de la mejor calidad posible.

3.- QUE DIFERENCIA EXISTE EN EL TIEMPO APTO PARA SUTURAR HERIDAS DE LA CARA RESPECTO A OTRAS
Dado el excelente aporte sanguneo existente en la cara, el perodo entre la herida y su reparacin puede ser mayor al de 6 horas que habitualmente se aplica a otras reas anatmicas1. Se consideran en la cara heridas limpias, susceptibles de ser suturadas todas aquellas heridas que tengan un perodo de evolucin menor o igual que 24 horas1. En la cara el objetivo esttico es primordial, por lo tanto debe priorizarse el cierre primario por sobre todos los tratamientos existentes.

4.- QUE FACTORES SE DEBEN TOMAR EN CUENTA PARA EVALUAR UNA HERIDA FACIAL (4)
Una vez evaluada la situacin global del paciente y el trauma que ste sufri, debe evaluarse la ubicacin, extensin y profundidad de la herida. Estos tres factores, en conjunto con la edad del paciente, son los determinantes de las condiciones en que deberemos tratar las heridas.

JONY=)

167

2012

MANUAL DE CIRUGA

5.- CUAL ES LA CONDUCTA ANTE UNA EROSION O QUEMADUR A POR ROCE FACIAL
Las erosiones o quemaduras por roce, que comprometen dermis y epidermis en grado variable, sin solucin de continuidad transmural, son tratadas de modo similar a una quemadura superficial o intermedia superficial o profunda (I, IIa o IIb)7. Es decir, aseo, curacin plana y manejo con oclusin estril hmeda (Jelonet, Paranet o Duoderm), que favorezca la reepitelizacin espontnea Es importante mantener la herida en estas condiciones hasta que la reepitelizacion sea completa, y posteriormente mantener la cicatriz con adecuada hidratacin y proteccin solar por un perodo no menor a seis meses, evitando de este modo la hiperpigmentacin de la cicatriz. No se descarta la necesidad de tratamiento compresivo durante el mismo perodo.

6.- QUE SE HACE CON UNA HERIDA CON BORDES IRREGULARES O DESVITALIZADOS. SE USA ANTIBIOTICOS?
Toda herida contusa, con bordes irregulares, desvitalizados o muy contaminados, cualquiera sea su profundidad, debe ser exhaustivamente aseada y luego regularizada de manera de obtener bordes netos y vitales, que producirn cicatrices de mejor calidad y menos inflamatorias y evitando de este modo la aparicin de infeccin. Incluso en stas debe primar el criterio de cierre primario, considerando todos los factores de riesgo, como infeccin y necrosis de bordes. El tratamiento antibitico, que es de regla en este tipo de lesiones, escogemos una cefalosporina de primera generacin va oral. Se necesitan 105 bacterias por gramo de tejido para producir una infeccin clnica. Esta cantidad se reduce a 102 en presencia de cuerpos extraos. Se deduce de esto la importancia del aseo meticuloso y profuso por arrastre de la herida para eliminar cualquier material remanente.

7.- CUANDO SE SUTURA EN 2 PLANOS


Si la herida compromete planos ms profundos o es necesario regularizar los bordes por traumatismo, o bien se requiere un aseo ms enrgico, ser necesario suturar por planos, para evitar dehiscencias, asegurar menor tensin de los bordes cutneos, y con esto una mejor cicatrizacin.

8.- CON QUE MATERIAL SE SUTURA


Las heridas faciales simples, es decir, netas, sin gran distancia entre bordes (<10 mm), que comprometen slo el plano cutneo y no presentan contaminacin importante podran ser suturadas en un plano, a puntos separados con sutura no absorbible (Nylon 6/0) sutura no absorbible continua intradrmica (Nylon 3/0 4/0) o simplemente el uso de adhesivos cutneos sin la necesidad de uso de sutura (Dermabond, Histoacryl) Si se realizar aseo quirrgico y sutura en pabelln, de rutina utilizamos Polyglactina 910 4/0 (Vicryl 4/0) o Polydioxanone 3/0 (PDS II 3/0) para musculatura, Poliglecaprone 25 4/0 (Monocryl4/0) o PDS 4/0 para planos ms superficiales y nuevamente recurrimos a material no absorbible para sutura intradrmica.

1 6 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

9.- QUE UTILIDAD TIENEN LOS VASOCONTRICTORES Y EN QUE DOSIS


Si se trata de una reparacin con anestesia local, el uso de vasoconstrictor (concentraciones de 1/105 2/105) en heridas faciales es de gran ayuda, tanto para disminuir el sangrado como para prolongar el efecto de los anestsicos locales.

10.- QUE NERVIOS SENSITIVOS SON DE UTILIDAD EN EL BLOQUEO FACIAL, DE QUE PARES CRANEANOS PROVIENEN Y QUE ZONAS INERVAN
Los nervios ms importantes y cuyos bloqueos sern ms tiles son el supraorbitario, ubicado en la unin de los tercios medio y medial del arco supraorbitario (agujero supraorbitario), el infraorbitario, ubicado en el punto que se encuentra 0,5 a 1 cm por debajo de la unin de los tercios medio y medial del reborde orbitario inferior (agujero infraorbitario), y por ltimo, el nervio mentoniano, ubicable a una distancia de 1 a 1,5 cm sobre el borde inferior de la mandbula, a la altura del diastema entre el canino y el primer premolar (agujero mentoniano) Bloqueo supraorbitario logra anestesia de la piel frontal El infraorbitario anestesia el aspecto medial de la mejilla, incluyendo el labio superior y sus alvolos dentarios correspondientes, y el bloqueo mentoniano anestesia la regin geniana incluyendo el labio inferior y sus alvolos dentarios.

11.-EN QUE CONDICIONES SE RECOMIENDA SUTURAS FACIALES EN PABELLON


Cuando la extensin de la herida es mayor, existen avulsiones o prdida de tejido que requiera movilizacin de colgajos locales de piel y/o mucosas, que tenga un alto grado de contaminacin, o es necesario explorar conductos (parotideo, lacrimal, auditivo externo), preferimos realizar aseo quirrgico y sutura en pabelln

12.-COMO SE PROCEDE ANTE HERIDAS QUE DEBEN OBLIGADAMENTE TRATARSE EN FORMA DIFERIDA, Y AQUELLAS POR MORDEDURA ANTIBIOTICOS?
Cuando ha sido necesario diferir el tratamiento de la herida facial por priorizar otras lesiones de mayor importancia o riesgo vital, y el grado de contaminacin o desvitalizacin de los bordes de las heridas faciales es muy importante (hematomas, gran edema o aplastamiento), puede realizarse un cierre diferido de las heridas, en un momento ms favorable para la cicatrizacin. En el intertanto, curaciones planas, antibiticos y desbridamiento gradual mecnico o autoltico con agentes tpicos (geles hidrocoloides, alginato, gasas vaselinadas) y la terapia antibitica constituyen el tratamiento.

JONY=)

169

2012

MANUAL DE CIRUGA

Luego puede intentarse el cierre primario en condiciones de menor tensin y contaminacin. Si luego del tratamiento abierto no es posible aproximar los bordes, puede recurrirse al uso de colgajos locales, o en su defecto, a injertos de piel, prefiriendo siempre los primeros por aportar tejido de mayor similitud y calidad En el caso de las heridas por mordeduras es de vital importancia en estos casos el crear una herida regular y limpia antes de proceder a la sutura. Debe realizarse regularizacin de bordes y enrgico aseo de la herida. En las heridas por mordedura de gato se produce inoculacin de Pasteurella multocida, que por lo general es sensible a betalactmicos con inhibidores de betalactamasa. En general, se recomienda el uso profilctico de antibiticos en toda herida por mordedura de cualquier origen

13.- COMO SE PROCEDE ANTE HERIDAS LABIALES (QUE SE SUTURA PRIMERO), PALPEBRALES, NASALES Y ESTRELLADAS.
Las estrelladas en general, se deben tratar de armar con lo que se tiene, ahorrando la mayor cantidad de piel posible. Frecuentemente la evolucin es lenta con prdidas parciales de piel que deben cicatrizar por segunda intencin.

Heridas palpebrales
Primero, el plano cutneo es muy fino y se encuentra ntimamente relacionado con el msculo orbicular por lo que debe suturarse en un solo plano que incluya solamente piel, evitando as deformidades por retracciones debidas a compromiso isqumico del msculo por sutura. Las heridas transmurales con compromiso tarsal deben ser derivadas a un centro de ciruga plstica, ya que la reparacin de lesiones de ms de un 25% de la longitud palpebral requerir de injertos compuestos, colgajos de avance u otros mtodos ms sofisticados. Aquellas que comprometen el trayecto de los conductos lagrimales entre la carncula y el saco lagrimal, cuya anatoma es necesario conocer, que demandan la realizacin de una dacriocistorrinostoma para identificar la eventual lesin de conducto, en cuyo caso es necesario dejar un tutor in situ por 15 das.

Heridas nasales
En esta rea anatmica es de suma importancia conocer y respetar durante la reparacin las subunidades estticas de la nariz para lograr cicatrices, volmenes y colores adecuados. Aquellas que comprometen el dorso y/o las paredes laterales de la nariz demandan una investigacin tanto clnica como radiogrfica en busca de fractura nasal. Esta puede afectar solo a los huesos propios, como tambin los procesos frontales del maxilar, hueso frontal, lacrimal y etmoides (Fracturas naso-etmoido-orbitarias). Heridas complejas de la punta y alas nasales debieran ser tratadas por un especialista, ya que requerirn reconstruccin con movilizacin de colgajos o uso de injertos compuestos

Heridas labiales
Las heridas simples, requieren atencin en un importante detalle, el correcto alineamiento del borde del bermelln, Para lograrlo, el primer punto de sutura debe ser puesto a este nivel y continuar posteriormente con el resto de la sutura. Heridas complejas con prdida importante de sustancia requerirn de avances de mucosa vestibular con o sin diseccin, y en casos ms severos puede ser necesario el uso de colgajos linguales o nasolabiales complejos.

1 7 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

14.-COMO SE ACTUA ANTE UNA HERIDA DEL PABELLON AURICULAR?


En general, las heridas auriculares evolucionan favorablemente, dada la excelente irrigacin local. Es de vital importancia el cuidado adecuado de los cartlagos que resulten expuestos (aproximacin con sutura y cobertura precoz) y la cobertura antibitica adecuada (Gram (-)). El meato del conducto auditivo debe alinearse ferulizndolo sin suturas en exceso para evitar estenosis. En caso de abrasiones, la oclusin hmeda estril soluciona el problema.

JONY=)

171

2012

MANUAL DE CIRUGA

Hemorragia digestiva baja


1.- Definicin
Aquellas hemorragias originadas distales al ngulo de Treitz.

2.- Irrigacin del yeyunoleon y del colon


El territorio esplcnico se irriga a travs de 3 vasos: el tronco celaco (TC), la arteria mesentrica superior (AMS) y la arteria mesentrica inferior (AMI), que nacen en la cara anterior de la aorta a la altura de T12, L1 y L3 respectivamente. Las vas colaterales ms relevantes entre TC y AMS son las arcadas pancreatico-duodenales. Entre la AMS y la AMI son la arcada de Riolano y la arteria marginal. Entre la AMI y el territorio hipogstrico existen comunicaciones a travs del plexo hemorroidal.

3.- Drenaje venoso de los mismos


El drenaje venoso se efecta mediante la vena mesentrica superior, la cual drena el yeyuno e leon, acompaando a la arteria mesentrica superior y ubicndose por delante y a la derecha de la arteria, en el techo del mesenterio. La vena mesentrica superior, cruza la porcin transversa del duodeno y el uncus pancretico, terminando por detrs del cuello del pncreas, unindose al tronco esplnico-mesentrico inferior, para posteriormente dar origen al sistema porta.

5.- Causas de hemorragia digestiva baja en globo


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Diverticulosis (33 %) Cancers/polyps (19%) Colitis/ulceras (18%)* Desconocida (16%) Angiodisplasia (8%) Miscellaneas (8%)** Anorectales (4%)*** *incluyendo enf. inflamatoria intestinal, infecciones, isqumicas, and actnicas, vasculitis inflamacion de causa desconocida **postpolipectomia, fistula aortocolnica, sangramiento de anastomosis ***hemorrhoides, fisuras, ulceras rectales idiopticas

1 7 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
6.- Causas de hemorragia digestiva baja segn grupo etreo
Nios Divertculo de Meckel Enfermedad Inflamatoria (colitis ulcerosa) Plipos juveniles Reduplicacin intestinal Malformaciones vascular Adultos Enfermedad diverticular de colon Enfermedad Enfermedad. inflamatoria (colitis inflamatoria (colitis ulcerosa) ulcerosa - enfermedad de Crohn) Plipos en colon y recto Plipos en colon y recto Enterocolitis infecciosa Cncer colorrectal Malformaciones Patologa orificial vasculares Fiebre tifoidea Fiebre tifoidea Angiodisplasia Adolescentes Divertculo de Meckel

2012

Ancianos (> 65 aos) Enfermedad diverticular de colon Isquemia intestinal

Cncer colorrectal

Angiodisplasia

7.- Cul es la evolucin normal de uns HDB


La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ngulo de Treitz se detiene espontneamente en alrededor del 80 % de los casos. Superado el episodio agudo, estos pacientes seguirn tratamiento y control mdico, tratamiento endoscpico o quirrgico electivo

8.- Algunos datos epidemiogicos ( sexo, edad, mortalidad )


Entre un 2 y un 11 % de las hematoquecias graves tienen su origen en el tracto gastrointestinal superior y, en estos casos, se acompaan de inestabilidad hemodinmica, y con frecuencia de shock La incidencia anual de la HDB grave es de 20,5 a 27 casos/100.000 habitantes y su mortalidad global inferior al 5 %. Predomina ligeramente en el varn y se presenta por lo comn en edades avanzadas de la vida, habitualmente por encima de los 75 aos, asocindose con frecuencia a enfermedades graves o antecedentes de intervenciones quirrgicas.

9.- Clnica ( incluyendo antecedentes mrbidos )


En la evaluacin inicial debe incluirse una historia (episodios previos, lcera pptica, gastritis, enf. heptica, vrices, consumo de AAS, TACO, coagulopata, neoplasia, enf. inflamatoria intestinal, radiacin abdominal

Hematoquecia (rectorragia): Eliminacion de sangre fresca por el ano. Generalmente de origen bajo,
es decir, distal al ligamento de Treitz. En hemorragias digestivas altas de gran intensidad, tambien puede estar presente. Dependiendo de la intensidad, en hemorragias moderadas a severas: Paciente palido, sudoroso, ansioso. Pulso: Taquicardia, ortostasis (aumento igual o mayor a 10 ppm con cambio postural). Presion arterial: Hipotension u ortostasis (disminucion de la PA sistolica mayor o igual a 20 mmHg con cambio postural).

JONY=)

173

2012

MANUAL DE CIRUGA

Respiracion: Superficial y rapida. Temperatura: Normal o aumentada en causas inflamatorias o infecciosas. 1) Cancer de colorrectal: a. Cambio de habito intestinal. b. Baja de peso. c. Anemia (especialmente en Cancer de colon derecho con sangramiento oculto). 2) Diverticulosis. a. Origen arterial, por lo tanto violenta y frecuente compromiso hemodinamico. b. Ocurre en diverticulos sin inflamacion. c. Puede ser indoloro. d. Se detiene espontaneamente en el 80% de los casos. e. No tiende a recurrir. 3) Angiodisplasia: a. Origen en capilares y venulas de submucosa. b. Menor intensidad y menos frecuente el compromiso hemodinamico. c. Puede ser indoloro. d. Autolimitada. e. Habitualmente recurrente. 4) Fiebre tifoidea: a. La hemorragia se presenta en la segunda o tercera semana del cuadro infeccioso caracteristico. b. Generalmente no es masiva. c. Se da principalmente en hombres entre 10 y 40 aos. d. Origen de la lesion: ileon terminal (relacion a placas de Peyer), ciego y colon ascendente (relacion a nodulos linfaticos submucosos). 5) Enfermedades inflamatorias: a. Fiebre. b. Puede haber dolor abdominal colico. c. Con las otras manifestaciones de las E.I.: d. Enfermedad de Crohn: Diarrea 90% generalmente sin sangramiento y sin dolor abdominal, astenia, enflaquecimiento, vomitos, fiebre, masa palpable en FID, ileo, lesiones anorrectales y manifestaciones extraintestinales. e. Colitis Ulcerosa: Diarrea 79%, dolor abdominal 71%, hemorragia 55%, pus y mucosidades (disenteria), baja de peso 20%, pujo y tenesmo 15%, vomitos 14%, fiebre 11%, astenia y artralgias, lesiones anorrectales y manifestaciones gastrointestinales.

10.- Cundo se hospitaliza una HDB


Una HDA debe ser evaluada en todo paciente. Es conveniente clasificar a los pacientes en bajo y alto riesgo de acuerdo a la presentacin clnica y al estado hemodinmico: 1) Bajo Riesgo: paciente joven, previamente sano con sangramiento autolimitado que muy probablemente se deba a sangramiento de hemorrides internas. Puede ser evaluado ambulatoriamente. Alto Riesgo: hemodinmicamente inestables, alta comorbilidad, sangramiento persistente, necesidad de mltiples transfusiones o evidencia de un abdomen agudo. Deben ser hospitalizados.

2)

1 7 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
11.- Cmo sera un estudio de HDB. Diagrama de flujo

2012

12.- Qu es una HDB masiva


Son masivas, cuando requieren de transfusin de sangre de ms de un litro en las primeras 24 hrs. de hospitalizacin para mantener hemodinmicamente estable al paciente

13.- Qu rendimiento tiene una colonoscopa de urgencia para una HDB


la colonoscopia tuvo un rendimiento de 66%, cifra que se eleva a 89% en los casos de hemorragia activa.

JONY=)

175

2012

MANUAL DE CIRUGA

la tasa de diagnsticos positivos fue del 68 % (48-90 %)

14.- Qu sensibilidad tiene una arteriografa


La angiografa selectiva es menos eficaz, con una tasa de aciertos diagnsticos del 47 % (27-77 %). Requiere un sangramiento de 1-1.5mL/min. La especificidad es del 100% pero la sensibilidad vara dependiendo del tipo de sangrado (constante vs. intermitente). La ventaja es que no requiere de preparacin y que la localizacin es exacta. Tambin puede ser teraputico al permitir la infusin de vasopresina o la embolizacin

15.- Qu sensibilida tiene una cintigrafa y cundo se indica. Con que se marcan los glbulos rojos.
la tasa de aciertos diagnsticos fue del 45 % (26-78 %) Detectan sangramientos de hasta 0.1-0.5 mL/min, lo que los hace ms sensibles que la angiografa , pero es menos especfico que sta y que la colonoscopa. Existen 2 tcnicas: Coloide con 99mTc: rpidamente depurado por lo que sirve para los que estn sangrando activamente. GR marcados con 99mTc: pueden tomarse placas hasta las 24h por lo que sirve para sangramientos intermitentes.

La desventaja de ambos mtodos es la poca especificidad para detectar el sitio delsangrado y que no son teraputicos. La posible aplicacin es previo a una angiografa para determinar cual paciente sangra lo suficiente como para dar positivo en una angiografa. El pertenectato de 99m Tc es el examen de eleccin cuando se sospecha una hemorragia por divertculo de Meckel (sensibilidad diagnstica del 75-85 % y especificidad del 95 %).

16.- cundo se indica una edoscopa digestiva alta


Cuando la SNG muestra sangre en el estmago

17.- Qu utilidad tiene la instalacin de SNG


mediante una sonda nasogstrica, si no sale contenido bilioso no puede descartarse el origen alto del sangramiento, puede ser desde la nariz hacia abajo y deber estudiarse mediante una endoscopa digestiva alta.

18.- Cmo se trata un HDB

1 7 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
19.- En qu consiste el uso de vasopresina

2012

Vasopresina: produce contraccin arteriolar y de la pared intestinal cuando se infunde intraarterialmente lo que lleva a una reduccin del flujo. Debido al alto nmero de complicaciones (trombosis mesentrica, infarto intestina, muerte) debe seleccionarse muy bien el grupo de pacientes a los cuales se aplica este mtodo. Puede producir un control definitivo de la hemorragia o bien disminuirla para preparar la ciruga.

20.- En que consiste el uso de embolizacin


Embolizacin selectiva: Permite controlar eficazmente el sangramiento y con una tasa de resangrado baja. Pero la tcnica utiliza varias horas adicionales lo que puede retrasar la ciruga cuando sta es necesaria, adems la incidencia de infartos intestinales puede llegar hasta el 20%.

21.- En que consiste el uso de clips, electrocoagulacin. 22.- Cundo se opera


cirugas de urgencia para HDB se requieren en 10-25% de los pacientes, las indicaciones son las siguientes: 1. 2. 3. 4. Requerimiento >1500mL de sangre para resucitar al paciente y el sangramiento contina. Requerimiento de >2000mL de sangre para mantener signos vitales en 24hrs. Sangramiento continuo por 72hrs. Resangrado significativo durante la primera semana de cesado el primer sangramiento.

Cuando el sitio de sangrado ha sido localizado se recomienda la reseccin segmentaria. Si no ha sido posible localizar el sitio deben intentarse todas las medidas intraoperatorias para detectarlo ya que una colectoma a ciegas tiene alto riesgo de resangrado (hasta 75%) y mortalidad (hasta 50%). Si el sitio, a pesar de todo, no es localizado se debe proceder a una colectoma subtotal con una ileoproctostoma. La colectoma subtotal tambien se indica en sangramientos bilaterales (colon derecho e izquierdo)

23.- Cmo se puede estudiar el Intestino delgado


Se indicar estudio isotpico con hemates marcados y angiografa si antes no se hubiesen realizado. De resultar negativas, y previa estabilizacin hemodinmica del paciente, se puede efectuar una enteroscopia con los nuevos prototipos ( push enteroscopios) y, si se carece de ellos, realizar una push endoscopia con un colonoscopio, especialmente si el estudio isotpico demuestra una extravasacin alta La tomografia axial computarizada o la resonancia magntica son las tcnicas de primera eleccin ante la sospecha de una fstula aortoentrica.

24.- Cul es el tratamiento de una HDB segn las causas

JONY=)

177

2012

MANUAL DE CIRUGA

25.- Cul es el enfoque ante un paciente con rectorragia y presencia de hemorroides.


Manejo medico patologa- Control en poli ciruga- rectosigmoidoscopia ambulatoria

26.- En casos de HDB masiva cuales seran las posibles causas.

1 7 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Cncer gstrico
1.- COMO ES LA IRRIGACION DEL ESTOMAGO.
El estmago posee una rica red de vasos arteriales, dependiente de troncos principales: Arteria Gstrica Izquierda (antigua coronaria estomquica), proveniente del Tronco Celaco. Gstrica derecha (antigua A. pilrica). Proveniente de la heptica comn. Vasos Cortos y A. Gastroepiploica izquierda, dependientes de la arteria Esplnica. Gastroepiploica derecha, dependiente de la A. gastroduodenal.

Estas arterias se distribuyen por ambas curvaturas, formando arcos que se anastomosan y que emiten ramas rectas hacia el estmago, y se anastomosan entre s. Curvatura menor irrigada por arriba por la A. Gstrica Izquierda, por abajo por la A. Gstrica Derecha; la curvatura mayor irrigada por arriba por la A. Gastroepiploica Izquierda y vasos cortos y la A. Gastroepiploica Derecha.

2.- COMO SE DISTRIBUYEN LAS BARRERAS GANGLIONARES DEL ESTOMAGO


A lo largo de ambas curvaturas se forman grupos ganglionares que reciben la linfa del estmago. Estos drenan hacia grupos que rodean a los vasos arteriales descritos, los que a su vez drenan a ganglios de los orgenes de los troncos. Finalmente, estos ltimos drenan a ganglios situados alrededor de la aorta, conocidos como peri articos o lumboarticos. Esta distribucin se denomina Barreras Ganglionares, y se denominan con la letra N en patologa cancerosa; y son cuatro: N1: perigstricos. 1. Cardial derecho 2. Cardial izquierdo 3. Curvatura menor 4. Curvatura mayor 5. Suprapilrico 6. infrapilrico N2: periarteriales. 7. Gstrica izquierda 8. Arteria heptica 9. Tronco celiaco 10. Hilio esplnico 11. Arteria esplnica N3: troncales 12. Ligamento hepatoduodenal 13. Retropancreticos 14. Arteria mesentrica superior 15. Arteria clica media N4: periarticos

JONY=)

179

2012

MANUAL DE CIRUGA

16. paraarticos Tienen una gran importancia, porque se comprometen en forma secuencial ante patologas tumorales y debe ser extirpados para un tratamiento curativo. En la actualidad, se considera curativo un cncer que tenga slo compromiso hasta N2 a N3, dependiendo del caso. La regin gastro-duodenopancretica comparte drenaje linftico, debido a la irrigacin comn que presenta a travs de algunas ramas arteriales.

3.- DATOS EPIDEMIOLOGIOS DE CANCER GASTRICO


Segundo cncer ms frecuente en el mundo, con una gran variabilidad en la incidencia entre pases. Chile se encuentra entre los pases de incidencia ms alta del mundo (junto a Japn, Costa Rica y Singapur). La tasa es de 38 por 100.000 hombres y 15 por 100.000 mujeres. La regin araucana norte, tiene la incidencia de cncer de estmago ms alta del mundo Desde la dcada de los ochenta la mortalidad por cncer en Chile se ha mantenido estable con una tasa de mortalidad de alrededor de 20 por 100.000 para ambos sexos (27 para hombres y 23 para mujeres). En trminos absolutos fallecen 3.000 personas al ao en nuestro pas por cncer gstrico, siendo la regin del Bo Bo y la Araucana las con mayor mortalidad. En nuestra regin, la incidencia de cncer gstrico durante el ao 2004 a 2005 fue de 46% en los hombres y 16,3% en las mujeres por cada 100.000 habitantes. La edad promedio al diagnstico es de 65 aos

4.- FACTORES DE RIESGO DE CANCER GASTRICO


El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconmicos bajos, sexo masculino, raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cncer gstrico (cncer gstrico hereditario). La ingestin de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados aumentaran el riesgo de cncer gstrico. Exposiciones ocupacionales como mineros, trabajadores de la industria metalrgica, en gomas o expuestos a asbesto y aserrn tambin pueden tener un riesgo mayor. Otras asociaciones con mayor riesgo de cncer gstrico lo constituyen la infeccin gstrica por algunos tipos de Helicobacter Pylori, los adenomas gstricos (Plipos), el grupo sanguneo A, la anemia perniciosa, gastritis atrfica, la enfermedad de Menetrier, los pacientes con sndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gstricos y los pacientes sometidos a una gastrectoma parcial por lo menos 15 aos antes. (VER ANEXO 1)

5.- CUALES SON LOS TIPOS HISTOLOGICOS DE CANCER GASTRICO


El 95% de las neoplasias malignas del estmago corresponden a adenocarcinomas. El resto (5%) se divide entre linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas. El segundo tumor malignao mas frecuente del estomago es el linfoma.

1 8 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los ms frecuentes), papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciacin histopatolgica en G1 a G4 (G1: bien diferenciado, G2: moderadamente diferenciado, G3: poco diferenciado, G4: indiferenciado). 6.- QUE TANTO INFLUYE EL H. PYLORI EN EL RIESGO DE CANCER GASTRICO La infeccin por H. Pylori no explica por si sola la gnesis del tumor, se asocia a gastritis atrfica y metaplasia intestinal (mecanismo de activacin de neutrfilos, cuyos radicales libres podran daar el ADN de la mucosa y por aumento de la COX-2 que aumenta el recambio celular). La asociacin con infeccin por H. Pylori ha demostrado un riesgo relativo de 2 a 3 veces, al producir alteraciones histolgicas en la mucosa gstrica, generando lesiones precursoras del cncer. Sin embargo, la erradicacin de H. Pylori no reduce globalmente la incidencia de cncer gstrico (el beneficio es no progresin o regresin de lesiones consideradas preneoplsicas).

7.CLASIFICACION DE CANCER GASTRICO (HISTOLOGICA, MACROSCOPICA, ETAPIFICACION TNM, LOCALIZACION, OMS)


Clasificacin histolgica de Lauren: 1) 2) Intestinal o enteroide: aparecen clulas cilndricas semejantes a las intestinales, con borde en cepillo ms o menos definido y con la presencia de elementos caliciformes. Difuso: puede presentar en su superficie algunas estructuras glandulares, aunque su principal caracterstica es la presencia de clulas redondeadas pequeas, aisladas, que infiltran de forma extensa y difusa la pared gstrica.

* Tumor precoz: carcinoma precoz que afecta mucosa y submucosa sin afectar la muscular. Es independiente de la afectacin ganglionar. La clasificacin macroscpica se realiza mediante la clasificacin japonesa en el cncer incipiente y con la clasificacin de Borrmann en cncer avanzado:

JONY=)

181

2012

MANUAL DE CIRUGA

1 8 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

La clasificacin de la OMS se basa en el tipo histolgico (al igual que la de Lauren Jarvi):

Tambin es importante el diferenciar si su localizacin es en el tercio superior, medio o inferior.

1.1. CLASIFICACIN POR HALLAZGOS OPERATORIOS


segn la Sociedad para la Investigacin del Cncer Gstrico (Japanese Research Society for gastric Cancer). 1.1.1. Localizacin segn regin anatmica E: C: M: A: D: Esfago Cpula tercio medio Antro Duodeno

Si se extiende a otras partes enumerar segn sitio principal, por ejemplo MC, CE o ADM, MCA, etc. Ant: Pared anterior Post : Pared posterior Min : Curva menor Maj : Curva mayor Circ : Circular

1.1.2. Invasin de la serosa So: S1: S2: S3: No invasin a serosa Sospecha de invasin a serosa Invasin de serosa definitiva Invasin a estructuras contiguas

JONY=)

183

2012

MANUAL DE CIRUGA

1.1.3. Invasin ganglionar N (-): No sospecha de ganglios metastasicos N1(+): Metastasis a ganglios del grupo 1 N1(-): No metastasis a ganglios del grupo 1 N2(+): Metastasis a ganglios del grupo 2 N2(-): No metastasis a ganglios del grupo 2 N3(+): Metastasis a ganglios del grupo 3 N3(-): No metastasis a ganglios del grupo 3 N4(+): Metastasis a ganglios mas all del grupo 3 N4(-): No metastasis a ganglios mas all del grupo 3

8.- QUE SE DEFINE COMO CANCER GASTRICO INCIPIENTE, PRECOZ Y AVANZADO.


Cncer gstrico incipiente: no sobrepasa la membrana basal Cncer gstrico precoz: afecta mucosa y/o submucosa. o Cncer intramucoso: tiene un riesgo de metstasis ganglionares de 3%. o Cncer submucoso: el riesgo de metstasis ganglionares vara entre 15 a 20%. Cncer gstrico avanzado: Aquel que infiltra ms all de la muscularis mucosae (el riesgo de metstasis ganglionares es de 40% o ms).

9.- CUAL ES LA CLINICA DEL CANCER GASTRICO


Principalmente es el dolor epigstrico, por ms de 15 das, que aumenta o disminuye con las comidas y que no responde al cambio en la alimentacin en pacientes mayores de 40 aos. En pacientes con cncer gstrico precoz presentan sintomatologa dispptica (dolor epigstrico leve recurrente, pirosis, nuseas, vmitos, con o sin distensin abdominal), sin signos de alarma, por lo que es indistinguible clnicamente de patologa gstrica benigna. En pacientes con cncer gstrico avanzado la presentacin clnica viene dada por los sntomas de alarma: dolor abdominal recurrente, anemia, baja de peso, anorexia, vmitos y disfagia o sndrome pilrico segn la ubicacin del tumor.

10.- CUAL ES EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


El diagnstico diferencial del cncer gstrico se hace con la dispepsia funcional, la lcera gstrica pptica, la acalasia, la estenosis pptica del esfago distal y de otros tumores gstricos, particularmente del linfoma y el carcinoide, cuyo tratamiento es substancialmente diferente. Menos frecuente es que corresponda a una metstasis (lesiones submucosas ulceradas, ocasionalmente se presentan como masas vegetantes o linitis plsticas). Los tumores que con ms frecuencia metastatizan en estmago son los del pulmn, mama y melanoma.

1 8 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

11.- QUE PORCENTAJE DE CANCER GASTRICO SON DEL TERCIO SUPERIOR ACTUALMENTE
Actualmete aproximadadmente 40%

12.- COMO SE ESTUDIA UN PACIENTE CON SOSPECHA DE CA. GASTRICO


Ante la sospecha de un tumor gstrico (por clnica y/o por antecedentes familiares) el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta que permite confirmar o descartar la presencia de un tumor gstrico y tomar muestras para biopsia (estudio histolgico). La incorporacin de endosonografa (transductor ultrasonogrfico de gran resolucin en el extremo de endoscopio) permite investigar la profundidad de la infiltracin en la pared con gran exactitud. Otra alternativa son los estudios radiolgicos contrastados con bario, pero han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exmenes anteriores. Una vez diagnosticado un tumor gstrico se debe determinar el grado de extensin, lo que habitualmente se hace con tomografa axial computada (TAC). Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clnica para la pesquisa o diagnstico de cncer gstrico.

13.- QUE PACIENTES EN CHILE SE LE INDICA UNA GASTROSCOPIA POR SOSPECHA DE CA GASTRICO
Se recomienda realizar endoscopa digestiva alta en todo paciente 40 aos que tengan adems: historia de epigastralgia de ms de 15 das de duracin (con o sin otros sntomas asociados), antecedente de Gastrectoma hace ms de 15 aos y/o familiar directo con historia de cncer digestivo.

14.- CUAL ES EL GOLD STANDARD PARA ETAPIFICAR UN CANCER GASTRICO


La laparotoma exploratoria.

15.- CUAL ES EL PRONSTICO DEL CA GASTRICO OPERADO Y EL NO OPERADO (AVANZADO, PRECOZ E INCIPIENTE)

JONY=)

185

2012

MANUAL DE CIRUGA

16.- QUE PACIENTES SE LES DENOMINA OPERABLES, CUALES RESECABLES, CUALES CURATIVOS U CUALES PALIATIVOS. EN QUE PORCENTAJE.
Pacientes operables son aquellos en quienes la ciruga les ofrece una alternativa, ya sea curativa o paliativa y que no tiene contraindicacin operatoria (diseminacin peritoneal extensa o carcinomatosis abdominal, metstasis hepticas mltiples, ascitis carcinomatosa, amplia invasin a rganos vecinos, enfermedad grave concomitante). Los resecables son aquellos en los que el tumor puede ser extirpado por va quirrgica, independiente de si la ciruga es compleja o no. Hay dos tipos de reseccin gstrica en cncer del estmago: Curativa y Paliativa. La reseccin curativa en cncer gstrico implica la reseccin total o subtotal del estmago con extirpacin de los epiplones mayor y menor y reseccin ganglionar completa. La definicin de cada uno, se deriva de los hallazgos de la intervencin.

Criterios de Operabilidad
1) 2) Estudio de diseminacin preoperatorio que no demuestre metstasis a distancia. Resecciones no curativas, paliativas en pacientes en que no se pueda efectuar una reseccin completa: sangramiento, perforacin y retencin gstrica.

Criterios de inoperabilidad (en pacientes electivos)


2) 3) 4) Rechazo de la ciruga por el paciente y /o familiar(es) a cargo. Enfermedad grave concomitante que contraindique la ciruga. R2: Existencia de metstasis hepticas, peritoneales o a mayor distancia.

Criterios de irresecabilidad
1) 2) 3) 4) Adherencias tumorales firmes a grandes vasos y estructuras anatmicas vecinas irresecables. Adenopatas metastsicas de ubicacin retropancretica, mesentrica o lumboarticas (N4, las que debern ser confirmadas por biopsia contempornea) Metstasis peritoneales supra e inframesoclicas o carcinomatosis peritoneal. Tumor de Krukemberg

Ciruga curativa absoluta: Sin metstasis heptica ni peritoneal, lmites de reseccin son negativos. Que la reseccin se hizo con una extirpacin de la barrera ganglionar ms all de la comprometida. Ciruga curativa relativa: las condiciones mencionadas anteriormente, pero la reseccin ganglionar se efecto hasta la barrera comprometida (R=N+) o cuando se encontr invasin de serosa. Ciruga paliativa: Al realizar el tratamiento quirrgico quedo en la cavidad tumor residual y la reseccin se hizo solamente por "limpieza". O cuando se encuentran grupos ganglionares comprometidos que no se pueden resecar.

1 8 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

17.- COMO ES EL TRATAMIENTO QUIRURGICO QUE SE LE INDICA


Se aprueba la decisin de clasificar siempre el tipo de reseccin realizada as (realizada por los japoneses y aceptada por la OMS): R0 R1,2 y3 R<N = = Reseccin del tumor, con reseccin incompleta de D1. = Reseccin gstrica con reseccin completa de D1, D2, D3 respectivamente.

Cuando microscpicamente quede tumor.

Se considera que el nmero promedio de ganglios obtenidos despus de una gastrectoma subtotal debe estar entre 30 y 40 y en una gastrectoma total entre 45 y 50 y que la ciruga mnima para cncer gstrico es D2. La reseccin para cncer gstrico incipiente, In situ y Borman II D1, Cncer avanzado D2. El margen macroscpico de reseccin en carcinoma incipiente estar entre 2 y 3 cm. y en avanzado ser de 6cm; la gastrectoma proximal no debe realizarse, pues no permite la reseccin de D2 y por tanto no cumple los requisitos de ciruga oncolgica, adems que presupone una mayor morbimortalidad operatoria. Para tumores del tercio distal (A) gastrectoma subtotal. Para tumores del tercio proximal (C) gastrectoma total. Para tumores del tercio medio (m) gastrectoma subtotal en carcinoma temprano y gastrectoma total en carcinoma avanzado. Para tumores del cardias se acepta de ciruga radical con gastrectoma total, que implica reseccin de esfago abdominal ms esplenectoma + pancreatectoma distal por toracofrenolaparatoma. En cuanto a esta va se acepta que conlleva mayor morbilidad que el uso de incisiones separadas en trax y abdomen, pero es ms cmoda; y se deja por tanto a eleccin del cirujano el uso de una u otras. Se recuerda la utilidad de ampliar el hiato en gastrectomas totales, as como la utilizacin de suturas mecnicas. Finalmente se propone el uso de sonda nasoyeyunal para alimentacin enteral post-operatoria en gastrectomas totales y la colocacin de dos drenajes perianastomticos para manejo de posibles fstulas esfago-yeyunales, en pacientes a quienes se realiza gastrectoma total.

18.- QUE UTILIDAD TIENE LA QUIMIOTERAPIA Y LA RADIOTERAPIA


La quimioterapia tiene una eficacia muy limitada en el mbito curativo, se utiliza en los pacientes con cncer gstrico localmente avanzado o metastsico de forma paliativa. La radioterapia tampoco ha demostrado utilidad en el mbito curativo.

19.- CUANTAS BIOPSIAS Y POR QUE SE TOMAN A UNA LESION SOSPECHOSA DE CANCER GASTRICO
Se recomienda tomar 8-12 muestras obtenidas de toda la circunferencia de la lcera y del fondo de la misma y, aunque anatomopatolgicamente no se detecte presencia de neoplasia, se debe realizar una

JONY=)

187

2012

MANUAL DE CIRUGA

nueva endoscopia con toma de biopsia a las 6-8 semanas. En las lesiones prominentes no extirpables mediante endoscopa, las muestras deben obtenerse tanto del vrtice como de la base de la lesin.

20.- QUE RELACION EPIDEMIOLOGICA OFRECE LA CLASIFICACION DE LAUREN Y JARVI


La divide en dos tipos: intestinal y difuso

Tipo intestinal
Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cncer gstrico, en pacientes de edad mayor, de sexo masculino y depende ms de factores ambientales. Se caracteriza patolgicamente por la tendencia a formar glndulas con clulas similares a las intestinales, correspondiendo a una metaplasia intestinal, frecuentemente son mejor diferenciados, delimitados, de formacin papilar o tubular, asociado con gastritis crnica y su diseminacin es de preferencia hematgena. Ms frecuente en zonas de alto riesgo (epidmico).

Tipo difuso
Tiene una incidencia algo ms constante en zonas de bajo riesgo (forma endmica) y parece estar ms determinado por factores individuales, sin diferencia entre hombres y mujeres. Este tipo de tumores se ve ms en pacientes jvenes, sin historia de gastritis y est formado por clulas poco cohesionadas, tiene lmites poco definidos y su diseminacin preferente es linftica, peor pronstico.

21.- CUALES SON LAS RECOMENDACIONES DE ATENCION PRIMARIA PARA PREVENIR EL CA. GASTRICO
No se recomienda el uso rutinario de suplementos alimentarios para prevenir la ocurrencia de cncer gstrico. Se recomienda fomentar una dieta saludable, aumentar el consumo de frutas y verduras, disminuir las grasas y la sal o los alimentos preservados en ella, practicar actividad fsica y no fumar (factores comunes a otros cnceres y patologas).

22.- EN QUE PACIENTES SE RECOMIENDA BUSCAR INFECCION POR H. PILORY


Se recomienda la bsqueda de la infeccin por Helicobacter pylori en todo paciente sometido a endoscopa, salvo que el examen sea normal o la mucosa estudiada slo presente lesin superficial mnima. Se recomienda erradicar la infeccin cuando se asocie a lcera duodenal, lcera gstrica, gastritis linfonodular, gastritis atrfica, linfoma, adenoma, cncer gstrico, y en pacientes que tienen parientes en primer grado con historia de cncer gastrico.

23.- EN QUIENES SE TRATA LA INFECCION POR H. PILORY Y COMO


En todos los pacientes debera tratarse la infeccin por H. Pylori, tanto por su asociacin al cncer gstrico, como a otras patologas. Esquema recomendado para la erradicacin de Helicobacter pylori:

1 8 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
o

2012

Claritromicina (500mg) + Amoxicilina (1g) + Omeprazol (20mg), todos cada 12 hrs por 7 das. o Omeprazol es cada 24 horas En caso de alergia a la penicilina: o Metronidazol (500mg c/12 hrs) + Claritromicina (500mg c/12hrs) + Omeprazol (20mg al da), todos por 7 das o Omeprazol es cada 24 horas

24.- EL METODO DE SCREENING DE GASTROSCOPIA PARA CANCER GASTRICO, CUANTOS CANCER PESQUIZA
El screening en poblacin masiva en Chile detect 1 cncer por cada 230 endoscopas (Japn 1 cada 800), de los cuales el 15% se encontraba en estado precoz (impracticable en Chile por su escasa costoefectividad). El screening en pacientes sintomticos (>40aos) detect 1 caso de cncer por cada 40-50 endoscopas, con un 20% de cnceres incipientes y el 60% son resecables.

25.QUE VALIDEZ TIENE LA ESPLENECTOMIA Y LA PANCREATECTOMIA DISTAL EN GASTRECTOMIA POR CA GASTRICO


Diversos estudio han demostrado que ambas tcnicas se asocian a mayor mortalidad sin mejora en la sobrevida.

26.- QUE ES UNA ESOFAGOYEYUNOANASTOMOSIS EN Y DE ROUX, BILROTH 1, Y BILROTH 2.


Esfagoyeyunoanastomosis en Y de Roux
Gastrectoma total, con unin del esfago distal al yeyuno que se asciende para realizarse la anastomosis, se conserva el duodeno que luego se anastomosa con el yeyuno para mantener la entrega del lquido biliar y pancretico.

Gastrectoma Billroth I
Extirpacin de los dos tercios distales del estmago, con nueva anastomosis del remanente de estmago a la primera porcin duodenal, como tcnica de reconstruccin del trnsito alimentario.

JONY=)

189

2012

MANUAL DE CIRUGA

Gastrectoma Billroth II
Extirpacin del 75-80% del estmago distal, con cierre de la primera porcin duodenal, que queda como asa ciega (asa aferente) y la reconstruccin del trnsito del alimento, mediante la sutura del remanente de estmago al yeyuno proximal, de forma lateral, creando, a partir de ah, un asa aferente que recoge el alimento que viene del estmago y lo mezcla con el lquido biliar y el pancretico que viene del duodeno.

27.- CUANDO SE RECOMIENDA MUCOSECTOMIA.


Se ha reportado una sobrevida de 85%: Menos de 20 mm. Deprimido no mayor a 10mm. Bien diferenciada. Sin lcera activa. Cuerpo o antro (posicin cmoda) Sin adenopatas demostradas.

Factores de riesgo

Ambientales: Dieta: Compuestos nitrosos; bajo consumo de fruta (ctricos), verdura, leche; alto consumo de comida frita, carne procesada, pescado; alto consumo de sal. Tabaco: Riesgo 1,5 1,6 veces. Alcohol: No se ha demostrado asociacin

1 9 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Estrato socioeconmico: Bajo: 2 veces mayor riesgo de cncer gstrico distal y Alto: Mayor incidencia cncer gstrico proximal. Genticos: Grupo sanguneo: Grupo A (20% mayor) Predisposicin familiar (alteracion del gen CDH1, poliposis colorrectal, poliposis adenomatosos familiar, Sd. Peutz Jerghers) Polimorfismo gentico interleukina 1 beta Otros: Ciruga gstrica: Aumenta el riesgo en 1,5 a 3,0; que se incrementa despus de 15-20 aos post ciruga. Tambin depende del tipo de ciruga. Mayor en Billroth II. Virus Epstein Barr: Se asocia con 5-10% de cncer gstrico. Caractersticas: Hombres, afecta principalmente al cardias, es de mejor pronostico, predomina el tipo difuso.

JONY=)

191

2012

MANUAL DE CIRUGA

Pancreatitis aguda
1.- Como se define la pancreatitis?
Pancreatitis aguda leve (80%): proceso inflamatorio pancretico agudo en que el hallazgo patolgico fundamental es el edema intersticial de la glndula y existe mnima repercusin sistmica. Pancreatitis aguda grave (20%): es la que se asocia a fallas orgnicas sistmicas y/o complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o abceso. Generalmente es consecuencia de la existencia de necrosis pancretica aunque ocasionalmente pancreatitis edematosas pueden presentar evidencias de gravedad. Necrosis: zonas localizadas o difusas de tejido pancretico no viable que, generalmente, se asocian a necrosis grasa peripancretica. A la tomografa se aprecian como zonas con densidad menor que la del tejido normal pero mayor que la densidad lquida y que no incrementan su densidad con el medio de contraste Colecciones lquidas agudas: colecciones de densidad lquida que carecen de pared y se presentan precozmente en el pncreas o cerca de l. Pseudoquiste: formacin de densidad lquida caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o granulatorio que aparece no antes de las 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis. Abceso pancretico: coleccin circunscrita de pus, en el pncreas o su vecindad, que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda y contiene escaso tejido necrtico en su interior.

2.- Cul es la morbimortalidad de la pancreatitis aguda?


La morbimortalidad depende de varios factores, caractersticas del paciente, sus patologias previas, edad, recurrencia de la patologa, etc. Sin embargo, frente a dos pacientes em las mismas condiciones, la morbimortalidad depende exclusivamente de las caractersticas de la patologa. Es as como en el caso de pancreatitis leves, se h reportado mortalidade de casi cero, mientras que la pancreatitis grave concentra la mayor cantidad de defunciones. Es as como los principales factores pronsticos de la propia enfermedad, son la infeccin y el compromisso sistmico. En pancreatitis leve (ver definicin) la mortalidad es prcticamente cero, mientras que el 95% de la mortalidad por esta patologa, proviene de la variedad grave En el caso de una pancreatitis grave, con gran compomiso necrtico, an puede mantenerse una mortalidad cercana a cero siempre y cuando no haya compromiso sistmico o infeccin concomitante. La presencia de compromiso de un solo rgano ha reportado una mortalidad de hasta un 38%. En el caso de una infeccin, esta es la principal causa de muerte en pancreatitis grave. Los antibiticos profilcticos (metronidazol, cefalosporinas de 3 generacin, imipenem) han demostrado mejorar la sobrevida en pacientes con pancreatitis grave necrtica, no as en pancreatitis leve o con compromiso sistmico. Se encuentra en estudio el uso de fluconazol como profilaxis para la infeccin por candida albicans.

1 9 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Se dice que la mortalidad tiene 2 peak:

2012

Dentro de los primeros seis das: Ocurre por la respuesta inflamatoria sistmica (Shock, falla multiorgnica) consecuencia de la circulacin de enzimas pancreticas y mediadores inflamatorios como citoquinas, interleuquinas y prostaglandinas. Despus de los primeros seis das: Ocurre principalmente por complicaciones locales (infeccin de necrosis o colecciones) y a distancia (neumonia y sepsis). Los abscesos aparecen enter 2-6 semanas luego de iniciado el cuadro. Infeccin explica el 80% de la mortalidad en pancreatitis grave, especialmente necrosis infectada.

3.- Cuales son las causas de pancreatitis aguda?


Litiasis Alcohol Medicamentos Txicos Hipercalcemia Hereditaria Tumores Procedimientos Idioptica

Biliar
Coledocolitiasis es la causa ms frecuente de pancreatitis aguda (70%) en Chile y el mundo. El clculo en su ubicacin periampular produce obstruccin permitiendo el reflujo de bilis y enzimas pancreticas hacia el conducto de Wirsung.

Alcohol
Segunda en frecuencia. Junto con la causa litisica explican el 80-90% de las pancreatitis agudas. Se produce por lesin de las clulas acinares y alteraciones en el transporte intracelular, existe controversia si es realmente aguda o crnica reagudizada.

Post CPRE
Ocurre entre el 2-10% de los pacientes sometidos al procedimiento. Se produce por trauma papilar, hipertensin intraductal, reaccin al medio de contraste o una combinacin de las anteriores.

Medicamentos
De baja incidencia. Existe gran cantidad de frmacos que pueden ser causantes, tales como Azatioprina, sulfonamidas, esteroides, cido valproico, AINES, furosemida, tiazidas, estrgenos, metildopa, inhibidores de la acetilcolinesterasa, etc.

Vascular
Vasculitis, Isquemia

JONY=)

193

2012

MANUAL DE CIRUGA

Infecciones virales:
Parotiditis, Hepatitis, VIH entre otros. Se ha demostrado trofismo del Mixovirus parotiditis por el tejido pancretico.

Tumores
Un 10% de los tumores pancreticos o periampulares debutan como pancreatitis aguda, de ah la importancia del seguimiento de los pacientes.

Hipertrigliceridemia
Da cuenta de 1-3% de la pancreatitis, asociada a ingesta alcohlica o DM mal controlada. TG> 1000. Es la causa metablica ms frecuente.

Idioptica
entre el 15-25% de las veces no se logra identificar una causa precisa.

Hipercalcemia
Derivada de cualquier tipo de alteracin tales como el hiperparatiroidismo, puede generar microcalcificaciones en el conducto de Wirsung, lo cual bloquea el flujo pancretico.

Pancreas Divisum
Es la malformacin congnita ms frecuente del pncreas, presentndose en un 3-10% poblacin general y en un 10% de las autopsias. Esta anomala se origina por una alteracin en la migracin de los esbozos pancreticos dorsal y ventral en la octava semana embrionaria, provocando una fusin anormal de estos esbozos originando 2 conductos pancreticos, la mayora de la veces, no comunicados entre si. De esta manera, la porcin inferior de la cabeza del pncreas se drena por medio del conducto ventral (o Wirsung) rudimentario, a travs de la papila mayor, y la mayor parte de la glndula lo hace por el conducto dorsal (o Santorini) a travs de la papila menor. Por lo tanto secundario al desarrollo embrionario los conductos pancreticos pueden presentar 5 variantes anatmicas.

Pancreatitis uraliana
Esta pancreatitis es producida por el virus de la parotiditis, perteneciente a la familia Paramyxoviridae, que tras la infeccin inicial del virus, este prolifera en el epitelio oral y en las glndulas salivales para luego provocar una viremia, lo que permite la distribucin sistmica del virus, el cual tiene trofismo por el pncreas. Al llegar al pncreas el virus da lugar a inflamacin y edema intersticial difuso con infiltrado linfocitario perivascular. la pancreatitis, es rara en la infancia, siendo ms frecuente en adultos (1-15% de los casos) puede acompaar a otras localizaciones, precederla, ser concomitante o posterior o manifestarse de forma aislada. Cursa con dolor abdominal epigstrico, fiebre, diarrea, vmitos y presentar posteriormente una Diabetes Mellitus.

Otras
Dentro de este grupo tenemos la PA. Urliana, PA. Post traumtica, asociada a hiperparatiroidismo, fibrosis qustica, mieloma mltiple, enfermedad de Hodgkin, sacoidosis, hemocromatosis, porfirias, divertculo duodenal, Shock, ascaridiasis, veneno de escorpin, pancreas divisum (4%), I. Renal, lcera pptica perforada.

1 9 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

195

2012

MANUAL DE CIRUGA

5.- Enumere los datos clnicos de la pancreatitis

Se debe sospechar en el dolor abdominal intenso, prolongado localizado en el hemiabdomen superior, especialmente si se acompaa de nauseas y vmitos, sensibilidad a la palpacin abdominal o resistencia muscular. No existe signologa patognomnica y su diagnstico es de exclusin.

6.- Qu tan frecuentes son los signos de Cullen, Grey Turner, Blumberg y Mayo-Robson?
Signos de Cullen (equmosis periumbilical ) y Graey-Turner (equmosis dorsolumbarizquierdo) ocurren en pacientes con pancreatitis graves se deben a hemorragias en el plano subcutneo. Presente en slo 1% de los casos. El signo de Mayo- Robson que es el dolor a la compresin del ngulo costovertebral tiene baja sensibilidad. Blumberg se puede encontrar en pacientes con pancreatitis complicada. Por su baja sensibilidad no debe esperar su presencia para hacer el diagnstico

1 9 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

7.- Qu datos de laboratorio e imgenes son sugerentes de pancreatitis aguda y cuando solicitarlos? Laboratorio
Los marcadores de laboratorio ms usados son Lipasa y Amilasa en plasma. Se ha postulado la utilizacin de otros marcadores tales como PCR, transaminasas o calcitonina, sin embargo ninguno ha logrado superar en sensibilidad o especificidad a estos dos. La amilasa comienza su elevacin junto con el proceso inflamatorio, por lo que es el marcador ms agudo disponible, sin embargo disminuye drsticamente entre 2-4 das de iniciado el proceso, por lo que de no diagnosticarse precozmente el proceso, su utilidad decae. Por otra parte, el pncreas no es el nico tejido que produce amilasa (glndulas salivales), lo que reduce su especificidad. La lipasa tiene la ventaja de mantenerse elevada por mucho ms tiempo y ser ms especfica del pncreas, sin embargo no est disponible en todos los hospitales y su valor puede ser bajo si se mide dentro de las primeras horas de iniciado el proceso. La elevacin de amilasa sobre 4 veces el lmite superior y de lipasa sobre 2 veces apoya el diagnstico de pancreatitis aguda, sin embargo no es patognomnico ni determina la gravedad del cuadro

Otros cuadros que pueden elevar la amilasemia

Amilasuria: Su determinacin junto al de otras enzimas en orina no mejoran de manera significativa la sensibilidad y especificidad por lo tanto su uso rutinario no esta recomendado

JONY=)

197

2012
Imgenes

MANUAL DE CIRUGA

Ecografa abdominal
Sin tener una alta sensibilidad por mala visualizacin del pncreas en un 25% a un 50% de los casos puede aportar en el diagnstico, al visualizar el edema, tambin permite ver patologa biliar asociada por lo que se recomienda su uso precoz en pancreatitis. La negatividad de este examen no descarta la patologa.

TAC
Tiene su mayor valor en la clasificacin de la gravedad, su mayor rendimiento entre el 3 y 10 da de evolucin (positividad ms tarda). Se debe realizar en todas las pancreatitis graves para cuantificar magnitud de alteraciones locales: coleccin y necrosis.

8.- Cules son los diagnsticos diferenciales de la pancreatitis aguda? lcera pptica perforada:
Se caracteriza por dolor de inicio brusco, inesperado y continuo aumentando mucho con la respiracin y los movimientos. De localizacin inicial en zona epigstrica luego se hace difuso, presentando un abdomen en tabla.

Colecistitis aguda:
Clnicamente es difcil de diferenciarlo de la Pancreatitis, pero se puede buscar los antecedentes de mala tolerancia a las comidas grasas, tambin el signo Murphy (+) es caracterstico de esta patologa. Es importante solicitar la amilasemia, que estar muy elevada en la pancreatitis.

Colangitis:
Se caracteriza principalmente por fiebre, ictericia y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho (triada de Charcot). Presencia de leucocitosis, elevacin de PCR, fosfatasas alcalinas elevadas en el 90%

Obstruccin intestinal:
Se observa un abdomen distendido, presencia de vmitos (tardos en el caso de que sea baja), ausencia de eliminacin de gases por el recto (patognmonico), ruidos hidroaereos aumentados. Si se realiza una radiografa de abdomen simple de pie se obsevaran niveles hidroaereos.

Accidente vascular mesentrico:


El escenario clnico ms frecuente es el de un paciente crticamente enfermo o un paciente senil, cardipata, que presenta un cuadro de dolor y distensin abdominal. El dolor abdominal es de iniciacin brusca, generalmente de carcter clico, localizado en la regin peri o supraumbilical. El paciente refiere

1 9 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

nuseas, y la hipertonicidad intestinal desencadena vmitos profusos y diarrea, lo que lleva a la deshidratacin.

Cetoacidosis diabtica
En el caso en que sea la forma de debut de una diabetes mellitus tipo 1, el paciente generalmente se presenta con compromiso de conciencia, fetor cetnico, acidosis metablica con respiracin tipo Kussmaul. Tambin hay hiperemesis y poliuria que lleva a la deshidratacin. Laboratorio muestra glicemia entre 250-300mg/dl) y la presencia de cuerpos cetnicos.

IAM infradiafragmtico:
Se caracteriza con dolor de gran intensidad , con una duracin mnima de 20 minutos, que no se modifica con los movimientos musculares, respiratorios ni con la postura, al que se pueden unir otro tipo de sntomas como malestar, incomodidad, dolor en epigastrio, brazo, mueca, mandbula, espalda u hombro, as como disnea, sudoracin, nuseas, vmitos, mareo o una combinacin de todos ellos. Se complementa con alteracin en el ECG y elevacin de las enzimas miocardicas (troponinas, CPK-MB).

9.- Cmo se confirma el diagnstico de pancreatitis aguda?


El diagnstico de pancreatitis no se fundamenta slo en la elevacin de las enzimas pancreticas, sino que debe ir asociado a un cuadro clnico compatible (principalmente lipasa tambin amilasa, ECO o TAC). El valor de las imgenes se fundamenta en la clasificacin de gravedad y diagnstico de las complicaciones.

10.- Qu elementos existen para evaluar el pronstico de una Pancreatitis?


Criterios de Ranson: Pronstico Glasgow: Modificacin de los criterios de Ranson APACHE II: Gravedad BALTAZAR: Clasificacin

Criterios de Ranson y Glasgow


Los criterios clnicos de Ranson han demostrado bajo valor predictivo positivo 70 a 80% en el pronstico de una pancreatitis grave. Tambin criterios de Glasgow, IMRIE, TAC, APACHE 2.

JONY=)

199

2012

MANUAL DE CIRUGA

APACHEII
Permite diferenciar la pancreatitis leve de la grave , es adems un indicador de gravedad del paciente y del deterioro de la pancreatitis. Un score > 9 indica una pancreatitis grave, sin embargo muchos pacientes con este nivel de corte desarrollaran complicaciones. Un score de 6 permite una sensibilidad de 95% para complicaciones, pero disminuye el valor predictivo a 50%.

2 0 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Score total= Score fisiolgico agudo + Puntaje por edad + Puntaje por patologas crnicas

11.- Describa la clasificacin de Baltazar en la pancreatitis aguda


El mejor valor predictivo de gravedad se obtiene por la combinacin de los criterios de Balthazar con el grado de necrosis. La localizacin de la necrosis tambin tiene factor pronstico, siendo la de la cabeza del pncreas la de peor pronstico

12.- Cundo se habla de pancreatitis aguda grave?


Si bien ningn mtodo aislado ha demostrado suficiente sensibilidad y especifidad, la combinacin de criterios objetivos, clnicos y de laboratorio, conjuntamente con la estratificacin por TAC de abdomen, constituyen la mejor aproximacin actual a la clasificacin de la gravedad de la pancreatitis aguda. En la actualidad los parmetros utilizados para evaluar gravedad son Apache II, un score de 9 o ms indica pancreatitis grave. Evaluacin de gravedad tomogrfica, se suman los puntos asignados a los grados de Balthazar a la puntuacin determinada por la extensin de la necrosis. Esta puntuacin con un mximo de 10 puntos es predictora de morbimortalidad, de 7 a 10 puntos el porcentaje de morbilidad es de 92% y mortalidad 17%.

13.- Qu principios rigen el tratamiento de una pancreatitis aguda?


El tratamiento es escencialmente mdico. El tratamiento quirrgico est dirigido a las complicaciones graves. Control de signos vitales

JONY=)

201

2012

MANUAL DE CIRUGA

Reposicin de volumen: evitar la hemoconcentracin, porque predice la aparicin de pancratitis necrotizante. Mantencin de la funcin cardiovascular. Soporte ventilatorio. Prevensin Tromboembolismo. Recuperacin y mantencin de la coagulabilidad.

En resumen manejo hemodinmico, hidroelectrioltico, manejo nutricional, analgesia y control de complicaciones.

14.- Cmo se maneja la Analgesia en una pancreatitis aguda ?


El dolor es el sntoma ms frecuente de la pancreatitis aguda y su control es una parte importante del tratamiento. Se recomienda el uso de analgsicos tradicionales y antiespasmdicos, que controlan los sntomas en un gran porcentaje de los pacientes. No se recomiendan AINES por sus efectos secundarios. Tambin se puede utilizar analgsicos opiceos, en bolo o infusin continua ( Petidina y Metadona), pues no producen espasmo del esfnter de Oddi como la morfina que no se recomienda.

15.- Qu elementos hacen sospechar una pancreatitis de origen biliar?


En caso de ictericia marcada y/o dilatacin de la va biliar, o presencia de colelitiasis o coledocolitiasis asociada. Elevaciones de las transaminasas, sobre todo GPT sobre 3 veces su valor. Tiene valor predictivo 95%. O si las transaminasas van en aumento indican que el clculo esta presente en el coledoco.

2 0 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

16.- Ante un paciente que ingresa con el diagnstico de pancreatitis Aguda que estudio inicia?

Estudio con exmenes:


Lipasa o Amilasa segn disponibilidad Pruebas Hepticas para ver si hay probabilidad de patologa biliar asociada Triglicridos ya que es la causa metablica ms frecuente Ecografa abdominal ya que permite confirmar el diagnstico en un pequeo porcentaje y adems permite ver patologa biliar asociada

Para determinar gravedad al ingreso:


Recuento o hemograma Funcin renal GSA Calcio ELP

JONY=)

203

2012

MANUAL DE CIRUGA

17.- Cuales son los periodos de evolucin de una pancreatitis aguda? Etapa precoz
durante la primera semana donde existe una respuesta inflamatoria sistmica, el manejo esta dirigido a controlar la patologa sistmica.

Etapa intermedia
durante los primeros 7 a 14 das, en esta etapa aparecen las complicaciones de la necrosis como sobreinfeccin.

Etapa de resolucin
en esta etapa comienza la mejora y regresin del cuadro o las complicaciones tardas como absceso y seudoquiste

18.- Cmo enfocara el tratamiento de una pancreatitis aguda biliar?


Se realiza manejo de inmediato con CPRE solamente ante una pancreatitis grave con sospecha fundada de obstruccin de la va biliar por clculos en las primeras 72 horas de iniciado el cuadro dado por las condiciones que se observan en el cuadro. Si se encuentra colelitiasis asociada a pancreatitis se realiza ciruga ( colecistectoma) en forma diferida cuando la inflamacin pancretica haya regresado de preferencia en la misma hospitalizacin. Sin dolor y trnsito recuperado. En pancreatitis aguda grave la colecistectoma debe posponerse el mayor tiempo posible , sin embargo, frente al deterioro clnico debe procederse a la realizacin de colecistectoma. Asociado a toda pancreatitis aguda biliar debe realizarse algn mtodo de asegurar permeabilidad de la va biliar en forma diferida CPRE para descartar coledocolitiasis , o colangioresonancia, o colecistectoma coledocostoma, laparoscopica con coledocostoma laparocpica o colangiografa intraoperatoria.

19.- Cundo se opera una pancreatitis aguda temprana, intermedia y tarda? Etapa precoz
Cuando se hace ciruga pensando en otra causa en el contexto de abdomen agudo y se encuentra como hallazgo la pancreatitis o cuando sabiendo que existe una pancreatitis aguda predomina otro cuadro especialmente biliar que es de resolucin quirrgico x ej. Colangitis, colecistitis aguda.

Etapa intermedia
Ciruga en el manejo de complicaciones como la necrosis infectada, colecciones infectadas, hemorragias por diseccin de vasos intrabdiminales, perforacin duodenal o colon, etc. Derivadas de la necrosis progresiva intrabdominal.

2 0 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Etapa de resolucin
Ciruga en el manejo de complicaciones tardas x ej Pseudoquiste y absceso.

2012

20.- Qu grmenes y porque va se puede infectar una pancreatitis, que antibiticos se utilizan?
Entre mayor el grado de necrosis mayor el riesgo de infeccin. Cuando el rea necrtica es menor a 50%, se produce infeccin en un 25%, mientras que si el rea es mayor a un 50% de la glndula la incidencia de infeccin es de un 85%. Segn esto tambin es necesario prevenir la infeccin, por lo tanto en aquellos que presenten un porcentaje 30% o ms se debera administrar antibitico profilcticos.

Desde un 30-70% de las pancreatitis necrticas se complica con sobreinfeccin, por translocacin bacteriana desde la flora intestinal, por va biliar o hematgena desde catteres venosos. La infeccin aumenta la mortalidad entre 4 a 15 veces Estudios demuestran que el uso de profilaxis disminuye la infeccin, la sepsis y mortalidad Se recomienda la profilaxis aunque no existe consenso del antibitico y la duracin del tratamiento La infeccin es monomicrobiana en el 55 a 60 % y el resto es polimicrobiana. Se utiliza para la profilaxis: Las cefalosporinas de 3 generacin, quinolonas, penicilinas de amplio espectro y carbapenemes, dan adecuada cobertura. Teniendo mayor penetracin pancretica: cabapenemes, quinolonas y MTZ. Ceftriaxona no se recomienda porque puede producir colelitiasis. Ejemplo de esquema: Cefotaxima 1c/8 EV- Metronidazon 500 c/8 ev. O Ceftazidima 1 c/8 EV y Metronidazol 500 c/8 EV.

JONY=)

205

2012

MANUAL DE CIRUGA

21.- Cmo se acta frente a un paciente con sospecha de infeccin Pancretica y que tipo de ciruga se realiza?
Sospecha: Presencia de lesiones susceptibles de infectarse: necrosis y colecciones Aire en el TAC Deterioro clnico: aumento APACHE II, fiebre, dolor, lio, irritacin peritoneal. Hemocultivos positivos

La infeccin de la necrosis o de la colecciones constituye indicacin de remocin inmediata en no ms de 24 a 48 hrs Frente a la sospecha diagnstica de infeccin de necrosis y coleccin, un mtodo rpido y seguro, es la puncin percutnea guiada por eco o TAC. Para su drenaje , gram y cultivo. Y para la instalacin de drenaje Cuando no es posible drenar completamente por va percutanea, se debe efectuar drenaje por va abdominal o lumbar segn la localizacin. Conservando tejido pancretico sano y retirando el desvitalizado.

22.- Porqu una pancreatitis aguda puede tener una amilasemia normal?
En las pancreatitis agudas por alcohol y por hipertrigliceridemia se inhibe la activacin de la amilasa, por lo tanto puede existir un nivel de amilasa normal Adems la amilasemia tiene una curva de descenso rpida a la 48 horas y no detectarse en ese momento. Adems la pancreatitis puede ser tan grave y fulminante que necros todo el pncreas sin liberar suficiente amilasa.

23.- Cmo se apoya nutricionalmente una pancreatitis aguda?


Es un componente fundamental del manejo de esta patologa y an existe controversia al respecto, sin embargo, estudios recientes apoyan el uso de la va digestiva a travs de sonda nasoyeyunal o yeyunostoma las cuales se pueden realizar en el mismo acto quirrgico si el paciente requiere de ciruga por otra causa.

Paraenteral
lo apoya la premisa de reposo pancretico, que se fundamenta en la teora que el pncreas necrtico mantendra su capacidad secretoria.

Enteral
Precoz a travs de sonda naso-yeyunal o yeyunostoma, no aumenta la secrecin pancretica, es bien tolerada y no presenta efectos adversos y se asocia a una incidencia menor de complicaciones. Se debe realizar apoyo en aquellos en que se anticipa un ayuno mayor de 7 das. Por lo tanto las pancreatitis aguda leve generalmente no.

2 0 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
24.- Cundo se realimenta una pancreatitis agua?

2012

El criterio utilizado para iniciar la realimentacin va digestiva, se basa principalmente en los signos de mejora clnica (desaparicin del dolor, vmitos, nauseas, leo, etc.), acompaados del descenso de la actividad enzimtica (sin esperar la cada a valores normales

25.- Uso de ranitidina y sonda nasogstrica


Se debe colocar SNG solamente a los pacientes que presenten leo paraltico o presenten nauseas acompaadas de vmitos, esto nos ayudara a prevenir la aspiracin en los casos mas graves, la sonda se retira una vez reiniciada la motilidad intestinal. El uso de ranitidina (bloqueadores H2) o inhibidores de la bomba de protones no mejora la evolucin de la enfermedad. Pero se usa para prevenir las ulceras de stress

26.- Cules son las complicaciones tardas? Pseudoquiste


Formacin de densidad lquida que se caracteriza por una pared de origen fibroso, que aparece despus de las 4 semanas

Absceso
Coleccin circunscrita de pus, que contiene escaso tejido necrtico en su interior aparece entre la 1 y 4 semana el manejo es a travs de drenaje percutneo o quirrgico.

27.- Cul es el manejo de un Pseudoquiste?


En primer lugar est el manejo mdico que se refiere a que la gran mayora especialmente los pequeos se reabsorven con el tiempo. Es por ello que se indica ciruga u otra intervencin a aquellos mayores de 6 a 8 cm, y despus de las 6 a 8 semanas porque son de tamao sufiente y tiempo necesario como para sospechar que no se van a reabsorver. Deben ser drenados ya sea percutneamente o por preferentemente va endoscpica o tambin por va quirrgica realizndose un drenaje interno al estmago ( cistogatroanastomosis lo ms comn ) o al yeyuno por medio de una asa desfuncionalizada en Y de Roux. (cistoyeyunoanastomosis en Y de Roux ).

JONY=)

207

2012

MANUAL DE CIRUGA

Pancreatitis crnica
1.- Qu es la pancreatitis crnica
La pancreatitis crnica (PC) es una inflamacin crnica del pncreas, con destruccin progresiva del parnquima, reemplazado por fibrosis difusa o focal, acompaado por atrofia y desdiferenciacin de clulas acinares, con o sin calcificacin. En la PC la inflamacin del pncreas se acompaa de alteraciones glandulares permanentes, tanto morfolgicas como funcionales.

2.- Algunos datos epidemiolgicos


La prevalencia en Europa y Estados Unidos es de 10-30 casos/100.000 habitantes. En Amrica Latina, disponemos de datos epidemiolgicos slo en algunos pases (Mxico, Brasil), en Chile no existen estudios confiables, pero la enfermedad esta considerada como rara, casi excepcional. La pancreatitis crnica tiene una prevalencia de 0,04 a 3%. La edad promedio a su diagnstico oscila entre los 35 y los 55aos, y la etiologa ms frecuente es el alcoholismo. El 70 al 80% de los pacientes que presenta PC posee antecedentes de consumo prolongado de alcohol (150 gramos diarios durante ms de 10 aos). Sin embargo, existe un grupo de pacientes -en general jvenes- que desarrolla PC, sin presentar antecedentes de alcoholismo, postulndose dentro de este grupo la existencia de una gran variedad de genes predisponentes.

3.- Etiologa de la Pancreatitis crnica


La PC esta asociada, en su mayora, a consumo crnico de alcohol, considerado como el factor ms importante. En hombres es 2 a 4 veces ms frecuente, se presenta en la 4 a 5 dcada de la vida y su inicio es despus de ms de 10 aos de consumo de alcohol. Sin embargo, se observa PC slo en una minora de alcohlicos y, por otra parte, no existe un umbral de toxicidad conocido. Entre los factores, que aumentan la sensibilidad del pncreas al alcohol, est la dieta rica en protenas y grasas. Por otro lado, la dieta extremadamente pobre en protenas y la mala nutricin infantil, tambin son factores de riesgo de una forma especial de la PC, la pancreatitis tropical, descrita originalmente en India y en frica, y tambin en Brasil. Ms discutido es el rol de una protena pancretica, la PSP (Pancreatic Stone Protein) o litostatina, cuya ausencia gentica o disminucin adquirida sera un factor etiolgico de la PC. Existen tambin otras etiologas de PC como las infecciosas, las metablicas (hipertrigliceridemia) y las secundarias a obstruccin del conducto pancretico por tumores periampulares, por clculos, o por estenosis o disfuncin del esfnter de Oddi. Como antecedente gentico existe la alteracin del gen regulador de la conductancia trans-membrana de la fibrosis qustica (en ingles, CFTR) afecta la funcin exocrina del pncreas al disminuir la secrecin de bicarbonato a la luz de los conductos pancreticos mecanismo similar al que produce el consumo excesivo de alcohol. Otro gen fuertemente asociado a la PC es el SPINK1, que codifica una protena inhibidora de la tripsina, por lo que su alteracin producira una activacin prematura del tripsingeno. En resumen, se descubri la base gentica que podra explicar la facilidad en ciertos individuos para desarrollar PC no hereditaria bajo de efecto de otros factores (alcohol). La pancreatitis autoinmune tiene ms importancia en los ltimos aos, se asocia a otras enfermedades autoinmunes y en ella, la dilatacin de los conductos es mnima o inexistente; se puede manifestar en forma pseudotumoral y responde al tratamiento esteroidal.

2 0 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
4.- Clnica

2012

En las etapas iniciales, el cuadro clnico es a menudo inespecfico, presentando dolor abdominal y meteorismo. Luego de una etapa subclnica de duracin variable sobrevienen ataques recurrentes de dolor abdominal de difcil manejo. La insuficiencia funcional no tarda en hacerse notar. La diarrea grasa y los sntomas de mala absorcin ponen de manifiesto el dficit de enzimas pancreticas en el tubo digestivo (funcin exocrina); mientras que la diabetes -de aparicin ms tarda- refleja la insuficiente secrecin de insulina (funcin endcrina). El dolor caracterstico se concentra en la regin epigstrica, puede irradiarse al dorso y ser de tipo clico o sordo. El dolor suele ocurrir luego de las comidas, puede estar asociado a nuseas y vmitos, y suele ceder con ciertas posiciones antlgicas como inclinarse hacia delante. Las formas avanzadas de PC se caracterizan por insuficiencia exocrina (esteatorrea) y endocrina (diabetes mellitus) y baja de peso (esta es ms por el miedo a comer que por el dficit enzimtico). La evolucin de la PC puede complicarse con mltiples episodios de PA, eventualmente con pseudoquistes u otras complicaciones locales.

5.- Cmo se estudia


1) Funcional a) Con sondeo duodenal i) Prueba de secretina-colecistoquinina ii) Test de Lundh b) Sin sondeo duodenal i) Enzimas en deposiciones (1) Quimotripsina (2) Elastasa ii) Medicin indirecta de funcin enzimtica (1) amiloltica almidn (2) lipoltica - Pancreolauryl (a) esteatocrito, prdida de grasa (van de Kamer) (3) proteoltica - PABA (bentiromida) 2) Morfolgico a) Sonografa i) ecotomografa abdominal ii) endosonografa b) Diagnstico radiolgico i) Rx simple (3 proyecciones) ii) TAC (EL MEJOR. 90% de especificidad) iii) Resonancia nuclear magntica (RM) iv) Colangio-pancreato-resonancia (CPRM) v) Pancreatoscopa virtual por TAC o RM)* c) Diagnstico endoscpico i) CPRE (Colangio-Pancreatografa Retrgrada Endoscpica) ii) Pancreatoscopa* * de accesibilidad muy limitada y excepcional en la actualidad.

JONY=)

209

2012

MANUAL DE CIRUGA

En general podemos afirmar que los estudios de laboratorio tienen un rol diagnostico limitado. Tanto la amilasa como la lipasa pueden estar ligeramente elevadas o incluso normales en etapas avanzadas de la enfermedad. En ocasiones y si existe compromiso coledociano (por la fibrosis pancretica) pueden encontrarse alteraciones en la bilirrubina y la fosfatasa alcalina. Las transaminasas hepticas tambin pueden verse alteradas, sobre todo en presencia de pancreatitis alcohlica. El test de Van de Kamer (determinacin del contenido de grasa en materia fecal) puede ser til para objetivar insuficiencia exocrina y malabsorcin intestinal; y por otro lado, la elevacin de la glucemia ponen de manifiesto el dficit endcrino de secrecin de insulina. Vale aclarar que cuando son utilizados en forma individual, estos exmenes complementarios carecen de una sensibilidad y especificidad adecuadas para el diagnostico de PC. Sin embargo, cuando sus alteraciones aparecen en un contexto clnico sugestivo, justifican la realizacin de estudios por imgenes, que en la prctica tienen el valor de pruebas confirmatorias. Las alteraciones de los estudios por imgenes que sustentan el diagnstico de PC son una dilatacin ductal mayor a 4mm en forma irregular o de rosario; y un aspecto heterogneo del pncreas -a veces aumentado de tamao-, con calcificaciones e imgenes qusticas en su interior. En conclusin, la pancreatitis crnica es un entidad cuyo diagnstico debe sustentarse en una fuerte sospecha clnica; que puede apoyarse en determinados exmenes de laboratorio, pero que debe ser confirmada por una tcnica de imgenes o anatoma patolgica.

6.- Con qu se hace el diagnstico diferencial


Por su relevancia clnica, el principal diagnstico diferencial de la pancreatitis crnica es el cncer de pncreas. Muchas veces, el cuadro clnico es similar y los estudios por imgenes no pueden diferenciar entre ambas patologas. En estos casos cobran importancia el uso de marcadores tumorales como el CA 19.9; y el de tcnicas como la CPRE con toma de citologa exfoliativa del conducto pancretico. Si bien la especificidad de la citologa exfoliativa es mayor al 90%, su sensibilidad no alcanza al 40%. Tambin deben considerarse otras causas de dolor abdominal agudo o crnico de origen incierto como la colecistitis aguda, la pancreatitis aguda, la isquemia intestinal, la obstruccin de la va biliar y la enfermedad ulcerosa pptica.

7.- Cul es la clnica de la insuficiencia pancretica (triada)


Las formas avanzadas de PC se caracterizan por insuficiencia exocrina (esteatorrea) y endocrina (diabetes mellitus) y baja de peso. La insuficiencia funcional no tarda en hacerse notar. La diarrea grasa y los sntomas de mala absorcin ponen de manifiesto el dficit de enzimas pancreticas en el tubo digestivo (funcin exocrina); mientras que la diabetes -de aparicin ms tarda- refleja la insuficiente secrecin de insulina (funcin endcrina). La triada de la Pancreatitis Crnica es: 1) calcificaciones, 2) Sx de mala absorcin, 3) diabetes.

2 1 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
8.- Cmo se trata la pancreatitis crnica

2012

Al no conocer la etiologa, el tratamiento es sintomtico. La abstinencia total de alcohol no previene la progresin de la enfermedad, pero disminuye dramticamente las complicaciones y mejora el pronstico.

Dolor.
Inicialmente se usan analgsicos y/o espasmolticos convencionales, con o sin enzimas pancreticas y en dosis alta. El dolor incontrolable, intratable es la indicacin ms frecuente de intervenciones invasivas (descompresin o reseccin). El tratamiento endoscpico (esfinterotoma pancretica, extraccin de clculos, prtesis) slo se justifica en presencia de lesiones ductales avanzadas, si existe una estenosis dominante del conducto Wirsung o con pseudoquistes crnicos. El bloqueo quirrgico o percutneo del plexo celaco puede asegurar una analgesia durante 3 a 6 meses.

Insuficiencia exocrina.
La esteatorrea se manifiesta despus de la prdida del 90% de la secrecin pancretica y el objetivo del tratamiento es la recuperacin del estado nutricional normal del paciente y no la normalizacin de la prdida de grasas. Esto se obtiene casi sin excepcin mediante la ingesta junto a las comidas de microsferas enterosolventes de enzimas pancreticas con alto contenido de lipasa (creon + triglicridos de cadena corta). Se asocian al uso de antagonistas de histamina-2 o a inhibidores de la bomba de protn.

Diabetes mellitus.
La insuficiencia endocrina manifiesta generalmente un sntoma tardo de la PC, precedido por la apariencia de la insuficiencia exocrina. Sin embargo, trastornos de la tolerancia a glucosa ya se observan precozmente. Los hipoglicemizantes orales son poco eficientes en su tratamiento, siendo la causa la destruccin progresiva de los islotes. Una vez manifestada la diabetes, en la gran mayora de los casos debe usarse insulina. A diferencia de la diabetes no-pancretica, existe una baja en la produccin de glucagn y no se observa disminucin de la sensibilidad perifrica a la insulina. Por consiguiente, estos pacientes tienen tendencia a hipoglicemia y requieren dosis ms baja de insulina. Existen varias lneas de tratamiento, tanto mdicas como quirrgicas, que han demostrado paliar algunos de los sntomas de la PC. Para entender la racionalidad de los tratamientos, hay que diferenciar dos tipos de PC: 1) las que cursan sin dilatacin del conducto de Wirsung 2) las que cursan con dilatacin del mismo. El tratamiento mdico es especialmente til en aquellos casos de PC sin dilatacin del conducto de Wirsung. Entre sus estrategias, se recomienda la indicacin de una dieta liviana (pobre en grasas); la administracin de enzimas pancreticas exgenas -que han demostrado disminuir la esteatorrea y en algunos casos tambin el dolor- y cuando fuera necesario reemplazar la insuficiencia endcrina, la indicacin de insulina y/o hipoglucemiantes orales. Sin embargo, el dolor es el sntoma que marca la clnica de los pacientes y resulta de difcil manejo. La administracin crnica de analgsicos es una teraputica efectiva temporalmente en los casos leves a moderados, pero conlleva todos los efectos adversos del uso crnicos de analgsicos. Por ultimo, el bloqueo nervioso del plexo celaco bajo radioscopia o endoscopia es un mtodo efectivo aunque invasivo para disminuir la intensidad del dolor. Por otro lado, los pacientes que presentan dilatacin del conducto de Wirsung pueden verse ms beneficiados con el tratamiento descompresivo, tanto endoscpico como quirrgico. Segn lo que requiera cada paciente en particular, el tratamiento endoscpico consiste en realizar una CPRE con papilotoma y colocacin de stent, una dilatacin con baln de las estenosis y/o la extraccin de clculos.

JONY=)

211

2012

MANUAL DE CIRUGA

Generalmente se requieren intervenciones peridicas y se logra mejorar el dolor en hasta un 40% de los pacientes. El tratamiento quirrgico, en cambio, se basa en la realizacin de una derivacin pancreatodigestiva, generalmente una pancreaticoyeyuno anastomosis. Cuando se lo compara a largo plazo con el tratamiento endoscpico, el tratamiento quirrgico ha demostrado mejoresresultados en trminos del dolor; siendo suficiente para paliarlo en hasta el 85% de los casos, sin presentar una mayor tasa de complicaciones.

9.- Que relevancia tienen la calcificaciones pancreticas en una Rx Abdomen


La radiografa simple de abdomen puede aportar al diagnstico la presencia de imgenes calcificadas en la proyeccin del pncreas; sin embargo este hallazgo solo esta presente en el 30% de los casos. Radiografa simple (en tres proyecciones: A-P, lateral, oblicua). Puede detectar las calcificaciones en formas avanzadas. la mayora - sino todo - de la pancreatitis crnica (PC) presenta calcificaciones durante su evolucin, es decir, la PC es en la realidad PC calcificante en todos los casos, pudiendo diferenciar de punto vista clnico casos que ya presentan calcificaciones (Pancreatitis Crnica Calcificada - PCC ) y otros que todava no (Pancreatitis Crnica No Calcificada - PCNC). La etiologa ms frecuente es el consumo crnico del alcohol.

10.- Como se trata la diabetes en un insuficiente pancretico


Los hipoglicemizantes orales son poco eficientes en su tratamiento, siendo la causa la destruccin progresiva de los islotes. Una vez manifestada la diabetes, en la gran mayora de los casos debe usarse insulina. A diferencia de la diabetes no- pancretica, existe una baja en la produccin de glucagn y no se observa disminucin de la sensibilidad perifrica a la insulina. Por consiguiente, estos pacientes tienen tendencia a hipoglicemia y requieren dosis ms baja de insulina. Las complicaciones vasculares de la diabetes ocurren en funcin de la duracin de la diabetes y no de la edad de paciente, ni de la duracin de PC. Son ms inestables que los diabticos tipo I o II porque adems tienen dficit de glucagn ya que la pancreatitis tambin afecta a las clulas alfa.

11.- Qu revelan los exmenes de imgenes en la pancreatitis crnica Ecografa abdominal.


Permite visualizar el pncreas, el hgado, la vescula y la va biliar. Su sensibilidad es de 60 a 70% y su especificidad de 80 a 90%; principalmente debido a dificultades tcnicas en su realizacin como la interposicin gaseosa que impide visualizar el pncreas. Alta sensibilidad en demostrar calcificaciones, colecciones lquidas. Con menor sensibilidad se puede detectar alteraciones del parenquima, dilatacin del conducto pancretico.

Radiografa simple de la regin pancretica, con 3 proyecciones (A-P, lateral, obliquo)


de abdomen puede aportar al diagnstico la presencia de imgenes calcificadas en la proyeccin del pncreas; sin embargo este hallazgo solo esta presente en el 30% de los casos.

2 1 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Tomografa axial computada (TAC)

2012

posee una sensibilidad algo mayor que la ecografa (75 a 90%) y una especificidad de 80 a 90%, mostrando dilataciones de conducto, alteraciones del parenquima, aparte de las complicaciones como la presencia de pseudoquistes pancreticos y calcificaciones.

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE):


con la inyeccin de medio de contraste en el conducto pancretico, se visualiza el conducto principal y conductos colaterales, pequeos. Es posible a detectar PC incipiente. Sigue todava siendo el "gold standard" en el diagnstico precoz de la PC, con una sensibilidad de aproximadamente 85 - 90% en diagnstico diferencial entre PC y tumor de pncreas. Sin embargo, es un mtodo invasivo, que puede producir pancreatitis aguda como complicacin, en 3 a 15 (!) % de los casos.

Resonancia nuclear magntica (RM), colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM).


El valor diagnstico de la RM ha sido aproximadamente idntico con lo del scanner hasta la aparicin de la CPRM, que permite visualizacin adecuada de los conductos pancreticos y biliares. Su imagen es comparable a la CPRE, sin ser procedimiento invasivo.

12.- Por qu se dice que un enfermo de pancreatitis crnica puede llegar a ser dependiente de opiceos
El dolor es el sntoma que marca la clnica de los pacientes y resulta de difcil manejo. La administracin crnica de analgsicos es una teraputica efectiva temporalmente en los casos leves a moderados, pero conlleva todos los efectos adversos del uso crnicos de analgsicos. El manejo del dolor en los pacientes con pancreatitis crnica es frustrante para los pacientes y para los mdicos. La patogenia es poco comprendida y la correccion del dolor puede exigir el uso prolongado, que junto a los sufrimientos propios de la enfermedad, puede generar una adiccin, por lo que la adiccin a los narcticos es una consecuencia frecuente del tratamiento.

13.- Cul es la operacin de Puestow


Termino medico utilizado para el tratamiento quirrgico de la pancreatitis crnica obstructiva, en la que se produce una dilatacin del conducto de Wirsung y sus ramas en el cuerpo y cola del pncreas, por obstruccin de su drenaje en la cabeza de pncreas, lo cual es el mecanismo patognico de la ms frecuente manifestacin de la pancreatitis crnica: el dolor. Consiste en abrir el pncreas en canal longitudinalmente a lo largo del conducto pancretico principal, extraer los clculos que contenga, seccionar las estenosis que pueda haber en la cabeza del pncreas y anastomosar longitudinalmente el yeyuno al pncreas de forma laterolateral (pancreatoyeyunostoma laterolateral) con montaje en Y de Roux. De esta forma se desobstruye el conducto pancretico al drenarlo directamente al intestino.

JONY=)

213

2012

MANUAL DE CIRUGA

Cncer de pncreas
1.- Qu tipo de cncer de pncreas existe Tumores Malignos.
Carcinoma acinar (apenas el 2%) Adenocarcinoma ductal (muy frecuente >o=90%). conocido comu nmente como ca ncer de pncreas, de este existen los siguientes tipos: o Cncer de cabeza de pncreas (Tumor de tamao pequeo de consistencia dura, mal delimitado y con una reaccin peritumoral (pancreatitis paraneoplsica) que magnifica el tamao del tumor) o Cncer de cuerpo de pncreas (se suma una invasin precoz de los nervios esplcnicos, pudiendo invadir ms tardamente la va biliar por avance de la neoplasia o metstasis ganglionares.) o Cncer de cola de pncreas (tiende a desarrollar formaciones tumorales de regular volumen con invasin de rganos vecinos y estructuras retroperitoneales que pueden ser palpadas al examen clnico, son positivos para el CEA, Ca.19-9 y otros marcadores tumorales, con cierta correlacin, a ms positividad mayor malignidad.)

Podemos decir que el 70% se desarrolla en la cabeza, el 20% en el cuerpo y 10% en la cola del pncreas. Existen otros tipos histolgicos menos frecuentes de origen ductal:

adenoescamosos (acantomas), de clulas claras, de clulas en anillo de sello y los carcinomas anaplsicos. Estos ltimos conocidos tambin con el nombre de pleomorfos o sarcomatoides siendo el 7% de los Tu pancreticos y se ubican de preferencia en el cuerpo o cola del pncreas.

2.- Cuales son los tumores qusticos del pncreas


Son tumores raros, apenas el 3% de los tumores pancreticos y slo el 10% son malignos. Desde el punto de vista anatomopatolgico los TQ se dividen en: 1) Quistes Verdaderos (Con revestimiento epitelial): a. Congnitos: nicos o mltiples. Quistes dermoides, enfermedad poliqustica y fibrosis qustica. muy poco frecuentes b. Adquiridos: Cistoadenomas Serosos Microqusticos ricos en glucgeno, Cistoadenomas Mucinosos, Cistoadenocarcinomas Mucinosos. 2) Pseudoquistes (Carecen de revestimiento). Forman parte de las Complicaciones de las Pancreatitis.

3.- Cules son los factores de riesgo de cncer de pncreas


El tabaquismo representa el factor de riesgo conocido ms importante, estimndose que un tercio de los casos podran evitarse eliminando este hbito. Otros factores que han sido identificados, pero que epidemiolgicamente tendran poca importancia, son diabetes mellitus, pancreatitis crnica,

2 1 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

gastrectoma previa y factores ocupacionales (pesticidas, productos de combustin del petrleo, trabajadores de electricidad). Se estima que casos hereditarios representan menos del 5% de los pacientes.

Edad y el cncer de pncreas


El riesgo de tener cncer de pncreas aumenta con la edad. Es raro en menores de 45 aos, y la mayora de los casos se diagnostica luego de los 65 aos.

Sexo y el cncer de pncreas


Los hombres tienen ms riesgo que las mujeres. Esta diferencia que se est reduciendo con el tiempo en los Estados Unidos. No es claro exactamente por qu. Una de las posibles razones es el cambio en ciertos factores de riesgo, como el fumar.

Vegetales y el cncer de pncreas


Las personas que comen al menos 3 porciones de vegetales al da tienen menos riesgo de cncer de pncreas. Una de las razones puede ser porque los vegetales contienen fibra. La fibra puede ayudar a las clulas del pncreas a no volverse cncerosas.

Una porcin de vegetales es:


1 taza de vegetales de hojas verdes como lechuga o espinaca. 1/2 taza de otros vegetales, crudos o cocidos 1/2 taza de frijoles o arvejas cocidas

Fumar cigarrillos y el cncer de pncreas


Las personas que fuman tienen ms riesgo de tener cncer de pncreas. El humo de los cigarrillos contiene qumicos que daan la estructura gentica (ADN) de las clulas. El dao en el ADN hace que las clulas se vuelvan cncerosas. Luego de dejar de fumar, nuevas clulas reemplazan a las daadas

Diabetes y el cncer de pncreas


La diabetes ocurre cuando el cuerpo no produce suficiente insulina o cuando el cuerpo no puede usar la insulina que produce. Las personas que tienen diabetes tienen mayor riesgo de tener cncer de pncreas. La diabetes puede ser una seal de que los islotes de clulas del pncreas o islotes de Langerhans no funcionan bien. Estas clulas ayudan a otras clulas en el pncreas a crecer normalmente. Cuando dejan de funcionar, las clulas del pncreas se vuelven cncerosas.

Pancreatitis crnica y el cncer de pncreas


La gente que tiene pancreatitis crnica tiene un riesgo mayor de tener cncer de pncreas. Una de las razones puede ser que esta enfermedad hace que las clulas crezcan y se dividan de manera muy rpida. Las clulas tienen menos oportunidad de reparar el dao que pudo haber ocurrido al ADN. El dao del ADN puede derivar en cncer de pncreas.

Historia familiar y el cncer de pncreas


Las personas cuya madre, padre, hermano o hermana desarrollaron cncer de pncreas corren con ms riesgo de tener la enfermedad. Esto sucede porque en algunos casos el cncer de pncreas est relacionado con cambios en la estructura gentica (ADN) de las clulas del cuerpo. Estas mutaciones pueden pasarse de generacin en generacin.

JONY=)

215

2012

MANUAL DE CIRUGA

4.- Cul es la clnica de un cncer de pncreas


Los pacientes tienden a presentar un sndrome de ictericia obstructiva o un sndrome de masa retroperitoneal y dolor, stos no son patognomnicos de cncer ductal y pueden estar asociados a otras patologas neoplsicas o inflamatorias. Describiremos la clnica del CP de acuerdo a su ubicacin topogrfica.

Cncer de cabeza
Al inicio tiene sntomas inespecficos, de carcter general: trastornos disppticos, astenia, anorexia y prdida de peso (Sndrome general). La ictericia est presente prcticamente en el 100% de los casos. Como se mencion, el CP invade rpidamente el coldoco originando una ictericia obstructiva con dilatacin de la va biliar intra y extraheptica de carcter progresivo y con bilirrubina a predominio directa (Sndrome ictrico). El paciente refiere adems coluria y acolia.

Ex. Fisico: Ictericia de piel y mucosas, Hepatomegalia, Vescula palpable (Signo de Courvoisier-Terrier.
Es patognomnica del CP y de los procesos malignos de la regin ampular y periampular.), Ascitis. La aparicin de ascitis sobre todo en casos avanzados indica siembra neoplsica peritoneal e irresecabilidad.

Cncer de Cuerpo y Cola:


En el Cncer de cuerpo el sntoma predominante es el dolor. Es de gran intensidad, de localizacin epigstrica con irradiacin a hipocondrio izquierdo y regin lumbar del mismo lado, es continuo y con exacerbaciones postprandiales, con el reposo nocturno y en decbito dorsal. El paciente adopta posiciones antlgicas de cuclillas y el trax inclinado hacia adelante. Se interpreta este sndrome doloroso como la invasin del plexo solar por la neoplasia. La prdida de peso y la anorexia, asociado al dolor, completa la trada diagnstica. La ictericia no es muy frecuente y cuando aparece lo hace tardamente por invasin tumoral y ms frecuentemente por metstasis ganglionares. En el cncer de cola, al sndrome general, se le agrega, la tumoracin palpable. Al examen fsico encontramos: tumor palpable, frecuente en Cncer de cola e inconstante en el de cuerpo; Hepatomegalia y ascitis por metstasis generalizadas.

5.- Cmo se estudia un posible cncer de pncreas


Laboratorio:
Bilirrubina aumentada a predominio directa, acompaada de fosfatasa alcalina tambin elevada e hipoproteinemia. Hay presencia de pigmentos biliares en orina. Los marcadores tumorales en sangre son positivos, los anticuerpos monoclonales Ca-19-9, Ca.50, -Ca 242 fueron detectados en sangre de pacientes con CP con una sensibilidad y especificidad del 85, 90 y 73% respectivamente. Asimismo la elastasa inmunorreactiva es usada por su alta sensibilidad y especificidad del 98%.

Diagnstico por Imgenes Radiografa: La Rx Gastroduodenal a doble contraste slo da signos tardos, como infiltracin de
estmago y duodeno provocando en ste la formacin de masas vegetantes y ulceradas, provocando en algunos casos obstruccin o hemorragias

2 1 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Ecografa: Es de gran precisin para detectar tumoraciones pancreticas de mas de 15 mm. El


signo ms caracterstico es la deformacin localizada, masa hipoecoica homognea con respecto al resto del pncreas. La dilatacin del Wirsung es el signo ms importante siendo ms evidente en los tumores de la cabeza y menos en el de cuerpo y cola. La dilatacin de la va biliar es otro signo de valor que orienta al diagnstico. TAC: De alta sensibilidad en el diagnstico de tumores pancreticos (98%). El aumento y la deformacin localizada deben considerarse como tumor probable. La tomografa con contraste facilita la ubicacin del tumor ya que ste es hipovascular. Otra ventaja de la TAC es que puede estadificar el cncer mostrando la extensin e infiltracin al retrope-ritoneo, estructuras vasculares, metstasis ganglionares y de vsceras vecinas, asimismo la presencia de ascitis. Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE): Presenta alta sensibilidad y especificidad comparada con la TAC, 97% y 95% respectivamente. Combina el mtodo endoscpico y radiolgico y permite distinguir un tumor ampular de un CP o una pancreatitis crnica. Las imgenes pueden ser: estenosis, obstruccin tumoral y dilatacin retrgrada del Wirsung. En la va biliar se puede observar desplazamiento, compresin, estenosis u obstruccin total. Las complicaciones del mtodo como pancreatitis aguda o sepsis son infrecuentes, 1% y 0,5% respectivamente. La sepsis se puede evitar con antibiticos en forma profilctica o intervencin quirrgica el mismo da del estudio. Colangiografa Transparietoheptica (CTPH): Permite ubicar la altura de la obstruccin y puede orientar el diagnstico sin definirla en forma categrica. Sirve tambin para descomprimir la va biliar como tratamiento paliativo. La Arteriografa Selectiva y la Laparoscopa Diagnstica se usan en determinados casos, ya que la ECO, TAC, y la CPRE solas o combinadas son suficientes. Ecografa Endoscpica: Moderno estudio que permite la deteccin de tumores menores de 2 cm de dimetro, confirma el diagnstico y la posibilidad de reseccin. Mediante este mtodo es posible realizar punciones guiadas para la obtencin de biopsias. Puncin Aspiracin Percutnea: En manos entrenadas y realizada con aguja ultrafina 0,6 mm de dimetro externo y con gua ecogrfica forma parte de los mtodos miniinvasivos para el dignostico de los tumores abdominales. Los resultados positivos estn entre el 66 y 93%.

6.- Cul es el tratamiento T. Quirrgico:


La nica posibilidad de curacin del CP es la ciruga. Sin embargo actualmente slo es posible realizarla en menos del 15% de los casos. En el tumor de cabeza de pncreas est indicada la duodenopancreatectoma ceflica (Operacin de Wipple). La morbilidad y mortalidad de esta operacin ha descendido ltimamente del 20% a 0% segn ultimos reportes. (Hay autores que sostienen que la operacin de Wipple es una buena operacin paliativa en pacientes con ganglios positivos y posibilita curacin en quienes no tienen metstasis locales, regionales o a distancia.) Los cnceres corporocaudales slo por excepcin son extirpables (pancreatectoma corporocaudal) y no ofrecen mejor supervivencia que los ceflicos. En el CP no resecable libre de ascitis y de metstasis groseras es frecuente la realizacin de operaciones paliativas, para descomprimir la va biliar (coledocoduodenoanastomosis o hepaticoyeyunoanastomosis), asociada o no a gastroenteroanastomosis cuando hay invasin duodenal.

JONY=)

217

2012

MANUAL DE CIRUGA

Manejo del Dolor:


La esplacnicectoma qumica o quirrgica se utiliza en algunos casos. La administracin de opiceos puede ser til si se usan en forma racional y agresiva.

Terapia adyuvante:
Se refiere al uso de quimioterpicos y radiacin, as como al implante de agujas de radium, iridium o paladium intratumoral. Finalmente mencionaremos que en el Sloan Kettering Cncer Center de New York, sobre 118 pacientes operados por Cncer de Pncreas con intencin curativa, registraron una mortalidad operatoria del 3,4%. La supervivencia media fue de 14 meses. Pacientes no resecados vivieron 4 meses. La supervivencia a 5 aos es de tan slo 10% (12 pacientes).El bajo ndice de reseccin, la elevada morbimortalidad operatoria y la escasa supervivencia nos sealan las pocas posibilidades de curacin del CP.

7.- Qu porcentaje de pacientes puede ser resecable


La nica posibilidad de curacin del CP es la ciruga Sin embargo actualmente slo es posible realizarla en menos del 15% de los casos. Los Pacientes estimados resecables en el TAC helicoidal, tienen una resecabilidad quirrgica de alrededor de 30% para carcinoma ductal de pncreas y de sobre 70% para tumores ampulares y de va biliar distal. El procedimiento curativo es una pancreatoduodenectoma que proporciona la nica posibilidad de curacin y optimiza el diagnstico diferencial.

8.- Cundo se considera irresecable


Los criterios de irresecabilidad incluyen: Ascitis Enfermedad metastsica evidente Obstruccin completa de los vasos mesentricos superiores.

El compromiso vascular como estrechez de los vasos o deformacin, debe ser interpretados con precaucin, ya que las tcnicas existentes se asocian a falsos positivos importantes que no pueden siempre definir la presencia de invasin tumoral de la vena o si estos cambios son secundarios a compresin extrnseca, pancreatitis o fibrosis peritumoral. Es as como la angiografa demostr tener un falsos positivos cercanos al 20%. El ultrasonido endoscpico o laparoscpico y la RM, en cambio presentan cifras de falsos positivos entre 8 y 15%, en manos de grupos experimentados. Cabe recalcar que la irresecabilidad local es altamente dependiente de la experiencia del cirujano. Warshaw ha mostrado las limitaciones del ultrasonido endoscpico en tumores periampulares, si bien son relativamente confiables en determinar el T, esto rara vez afecta la conducta teraputica en ausencia de signos de irresecabilidad. La etapificacin ganglionar correcta no supera el 60%, sin biopsias por puncin hechas de forma rutinaria. Su valor principal pudiese ser precisar mejor el compromiso vascular en casos en que el TAC helicoidal no es claro, en reoperaciones o en algunos pacientes de alto riesgo.

2 1 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
9.- Qu tipo de tratamientos paliativos existe

2012

Si el cncer se ha diseminado y no puede extirparse, es posible recurrir a los siguientes tipos de ciruga paliativa para aliviar los sntomas:

Anastomosis biliar quirrgica: Si el cncer bloquea el intestino delgado y se est acumulando bilis en
la vescula, puede realizarse una anastomosis biliar. Durante esta operacin, se realizar el corte de la vescula o el conducto biliar y se suturar al intestino delgado a fin de crear una va nueva en torno al rea bloqueada.

Colocacin de frula endoscpica: Si el tumor bloquea el conducto biliar, puede realizarse una
ciruga para colocar un implante (una sonda delgada) a fin de drenar la bilis que se acumul en el rea. El mdico puede colocar el implante por medio de un catter que drena fuera del cuerpo o el implante puede circundar el rea bloqueada y drenar la bilis al intestino delgado.

Anastomosis gstrica: Si el tumor bloquea el flujo de alimentos desde el estmago, el estmago puede
coserse directamente al intestino delgado de manera que el paciente contina con la ingesta normal de alimentos. En el CP no resecable libre de ascitis y de metstasis groseras es frecuente la realizacin de operaciones paliativas, para descomprimir la va biliar (coledocoduodenoanastomosis o hepaticoyeyunoanastomosis), asociada o no a gastroenteroanastomosis cuando hay invasin duodenal.

10.- Qu es la Tomografa con emisin de positrones


La Tomografa por Emisin de Positrones es una tcnica no invasiva de diagnstico e investigacin por imagen capaz de medir la actividad metablica de los diferentes tejidos del cuerpo humano, especialmente del sistema nervioso central. Al igual que el resto de tcnicas diagnsticas en Medicina Nuclear, la TEP se basa en detectar y analizar la distribucin que adopta en el interior del cuerpo un radioistopo administrado a travs de una inyeccin. Lo que hace es medir la produccin de fotones gamma (resultado de la destruccin de un positrn). Se utiliza para medir el paso de una sustancia por la barrera hematoenceflica. Se inyecta la sustancia que se desea investigar unida a un istopo que emite positrones. Es en tiempo real y se ve de forma de una imagen dimensional del cerebro usando tcnicas matemticas de imagen. La posibilidad de poder identificar, localizar y cuantificar el consumo de glucosa por las diferentes clulas del organismo, ofrece un arma de capital importancia al diagnostico mdico, puesto que muestra qu reas del cuerpo tienen un metabolismo glucdico elevado. Un elevado consumo de glucosa es, precisamente, la caracterstica primordial de los tejidos neoplsicos. La TEP, por tanto, permite localizar los focos de crecimiento celular anormal en todo el organismo, en un solo estudio e independientemente de la localizacin anatmica donde asiente la neoplasia (primaria o metastsica), ya que no evala la morfologa de los tejidos, sino su metabolismo. Adems de la oncologa, otras reas que se benefician de este tipo de exploraciones son la cardiologa, la neurologa y la psicobiologa, dada la posibilidad de cuantificar el metabolismo tanto cardiaco como en el sistema nervioso central.

JONY=)

219

2012

MANUAL DE CIRUGA

Patologa benigna de colon


1.- QUE SON LOS SEUDODIVERTICULOS DIVERTICULOS Y QUE SON LOS
Pseudodivertculos o falsos divertculos: corresponden a protrusiones saculares de la mucosa a travs de la pared muscular del colon que contienen slo mucosa y submucosa cubiertas de serosa, ocurren en las reas dbiles de la pared intestinal donde pueden penetrar los vasos sanguneos. Se denominan pseudodivertculos porque a diferencia de los divertculos verdaderos, stos no incluyen todas las capas del tubo digestivo

2.-

QUE ES LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR

La ED del colon se define como la presencia de divertculos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares. La enfermedad diverticular engloba: Diverticulosis: que corresponde a la presencia de divertculos dentro del colon. Diverticulitis: consistente en la inflamacin de un divertculo. Diverticulitis complicada: se refiere a la perforacin libre, la formacin de abscesos, fstulas u obstrucciones secundarias al proceso inflamatorio diverticular.

3.-

ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS

Corresponde a la quinta patologa gastrointestinal ms importante en trminos de gastos en salud, directos e indirectos en pases occidentales. Tiene una alta prevalencia y sus complicaciones son causa frecuente de consultas de emergencia en gastroenterologa. Se observa en el 10% de las autopsias. Es poco frecuente en pacientes menores de 35 aos y la incidencia aumenta con la edad, a los 85 aos alrededor del 70% de los pacientes tienen divertculos. La distribucin entre hombres y mujeres es similar, con una pequea preponderancia del sexo femenino.

4.-

DONDE SE UBICAN LOS DIVERTICULOS COLONICOS

En los pases occidentales, los divertculos se localizan predominantemente en el colon sigmoideo y el segmento distal del colon descendente, a diferencia de la localizacin derecha casi exclusiva de la poblacin asitica. No es infrecuente el compromiso de todo el colon, pero el recto nunca est comprometido. Existen tambin divertculos aislados del colon derecho o ciego, stos generalmente son congnitos y estn constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde est ausente la capa muscular.

2 2 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
5.CUAL ES LA PATOGENIA

2012

La mayora de los divertculos son adquiridos y se originan por pulsin debido a un aumento de la presin intraluminal. La anomala muscular (engrosamiento de la capa muscular) sera secundaria a la disminucin de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones, de manera que para propulsarlas a lo largo del colon, ste debe realizar poderosos movimientos de segmentacin que generan zonas de alta presin intraluminal, produciendo as la pulsin de la mucosa a travs de las capas musculares en sus puntos dbiles que corresponden a la penetracin de los vasos sanguneos que irrigan la mucosa. Hay varios factores predisponentes: Ingesta de fibra en la dieta: una dieta baja en fibra predispone a la enfermedad, aunque no se ha confirmado en todos los estudios, que la enfermedad sea menos comn en personas vegetarianas confirma el rol de la fibra de la dieta. Otros factores de la dieta: no hay aumento del riesgo asociado a tabaco, cafena o alcohol. Si existe asociacin entre obesidad en hombres mayores de 40 aos y el desarrollo de diverticulitis aguda. Este hallazgo es compatible con la observacin de aumentos del riesgo de ED sintomtica con dietas con alta ingesta de grasa total o carne roja y baja ingesta de fibra.

6.-

CUAL ES LA CLINICA DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR

La enfermedad diverticular engloba diverticulosis y diverticulitis. La diverticulitis a su vez puede dividirse en asintomtica y sintomtica. La diverticulosis asintomtica no presenta sntomas y generalmente es un hallazgo accidental en pruebas complementarias que se realizan por otro motivo. La diverticulosis sintomtica se caracteriza por episodios de dolor abdominal inespecfico que es tpicamente clico pero puede ser continuo y a menudo aliviado con la defecacin o la expulsin de gases. Los episodios de dlor abdominal pueden ser desencadenados por la ingesta. Puede ir acompaado de sensacin de hinchazn abdominal y de alteracin del hbito intestinal, generalmente estreimiento. La diverticulitis se caracteriza por dolor abdominal constante en hemiabdomen izquierdo, calambres, fiebre, nauseas y vmitos, alteracin del hbito intestinal (estreimiento/diarrea). En ocasiones puede aparecer sndrome miccional (disuria y frecuencia) por irritacin vesical

7.- DE QUE DIVERTICULAR

SE

PUEDE

COMPLICAR

UNA

ENFERMEDAD

La presentacin clnica depende de la severidad del proceso inflamatorio subyacente, pudiendo existir complicaciones en la cuarta parte de pacientes: absceso, fistula, obstruccin y menos frecuentemente perforacin y peritonitis.

JONY=)

221

2012
8.-

MANUAL DE CIRUGA

QUE ES LA DIVERTICULITIS Y CUAL ES SU EVOLUCION

Se produce por micro o macro perforacin de un divertculo, la cual puede ser simple o complicada, bajo la forma de perforacin libre, abscesos, peritonitis generalizada, obstruccin, fstulas a otros rganos o sangrado. Se origina por dos factores principales que son: a) Aumento en la presin intraluminal b) Debilidad en la pared intestinal El estreimiento juega un papel por retencin del bolo fecal, el cual causa aumento de la presin intraluminal, lo que produce hipersegmentacin y herniacin de la mucosa a travs del punto ms dbil, que es la entrada de los vasos a travs de la muscular, entre las arteria lateral y mesentrica. Cuando se ocluye el cuello del divertculo se produce aumento de la presin en la luz y sobreinfeccin, que causa micro o macroperforacin que lleva a la diverticulitis aguda. Se han utilizado mltiples clasificaciones para estadificar la enfermedad: la clnica, de la Universidad de Minnesota y la de Hinchey que utiliza la tomografa axial computadorizada para clasificarla en estados, siendo las dos ms utilizadas.

9.-

CUAL ES LA CLINICA DE UN A DIVERTICULITIS

La mayora de los pacientes son asintomticos. En la diverticulitis aguda el principal sntoma es dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen (con una frecuencia de 93- 100%) seguido de fiebre (57100%) y leucocitosis (69-83%). Puede palparse masa en el examen plvico o rectal. En algunos casos se presentan sntomas urinarios como disuria, polaquiuria y tenesmo vesical por vecindad a la cpula de la vejiga; 85% de los episodios ocurre en el sigmoide.

10.- COMO SE ESTUDIA Y CUAL ES EL EXAMEN DE ELECCION ENDOSCOPIA


Contraindicada en la fase aguda, ya que puede convertir una perforacin contenida en una perforacin libre, se realiza despus de terminado el proceso agudo para diferenciarlo de enfermedad inflamatoria intestinal, lesin tumoral o para evaluar una estrechez. Ocasionalmente hay necesidad de realizarla en fase aguda cuando hay alta sospecha de lesin neoplsica; en este caso se deber insuflar un mnimo posible de aire.

ESTUDIOS CON CONTRASTE:


Enema con contraste hidrosoluble
Es un estudio simple y seguro en pacientes con sospecha de diverticulitis. Tiene una sensibilidad de 94%, especificidad de 77% con falsos negativos de 2-15%. Los principales hallazgos son diverticulosis con o sin espasmo; peridiverticulitis, en que se observa una clara irregularidad del sigmoide con grandes estrecheces o con obstruccin y extravasacin del medio de contraste con formacin de masa periclica, absceso u obstruccin.

2 2 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Enema de bario doble contraste

2012

Da un mejor delineamiento de la mucosa pero debe ser realizado despus de que la inflamacin local haya cedido. Tiene una especificidad de 86%. Est contraindicado en casos de neumoperitoneo o de inestabilidad hemodinmica. Es importante anotar que estos medios diagnsticos no determinan si existe inflamacin o no, pues tan solo evidencian la presencia de divertculos o de algn tipo de complicacin como fstulas o estenosis.

ULTRASONOGRAFA
Tiene una sensibilidad de 84-98%, especificidad de 80-97%, con un valor predictivo positivo de 76%. Es un procedimiento de valor diagnstico y teraputico para drenaje percutneo, con una exactitud para detectar abscesos de 90-97%. Los hallazgos principales son: engrosamiento de la pared e hiperecogenicidad del colon por inflamacin; tambin se la realiza para excluir patologa plvica o ginecolgica. La principal desventaja es que no diferencia entre enfermedad de Crohn, carcinoma, linfoma o diverticulitis aguda. Tambin, que depende mucho de la habilidad del operador.

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)


Es el mejor mtodo diagnstico y se utiliza como examen inicial en el paciente en quien se sospecha diverticulitis aguda. Localiza y estadifica la enfermedad. Sirve para drenaje percutneo de colecciones y para el seguimiento posterior. Tiene sensibilidad de 90-95%, especificidad de 72% y falsos negativos de 7-21%. Diagnostica el engrosamiento de la pared del colon cuando est por encima de los 4mm, lo mismo que los cambios en la grasa periclica.

11.- QUE ES LA CLASIFICACION DE HINCHEY?


CLASIFICACIN ESCANOGRFICA DE HINCHEY Estado I Estado II o IIa: o IIb: Estado III Estado IV Diverticulitis asociada con absceso periclico. Diverticulitis asociada con absceso distante (plvico o retroperitoneal). Absceso accesible mediante drenaje percutneo (modificada de Hinchey). Absceso complejo asociado o no a fstula (modificada de Hinchey). Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta. Diverticulitis asociada con peritonitis fecal.

12.- COMO SE TRATA A UN PACIENTE CON DIVERTICULITIS?


El manejo depende del estado en que se encuentre el paciente con diverticulitis aguda. Los estados Minesota I al IV y Hinchey I - II son de manejo mdico, mientras el Minesota V y los Hinchey III y IV son de manejo quirrgico.

MANEJO MDICO
El manejo inicial es con reposo intestinal, lquidos endovenosos y antibiticos para Gram negativos y anaerobios. Cuando se diagnostica un absceso debe ser drenado por va percutnea, idealmente dejando un catter tipo Malekot o similar para drenaje continuo, porque la incidencia de reproduccin del absceso es alta.

JONY=)

223

2012

MANUAL DE CIRUGA

La presentacin de un segundo episodio despus de una adecuada respuesta al tratamiento mdico es menor de 30%, pero despus de un tercer episodio es entre 5890%. La incidencia de complicaciones tambin aumenta con los subsiguientes episodios.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
20% de los pacientes que han presentado diverticulitis aguda terminan en ciruga. Las indicaciones para ciruga electiva en enfermedad diverticular, segn la Sociedad Americana de Colon y Recto son: Dos o ms ataques de diverticulitis asociados con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal y leucocitosis. Ataque de diverticulitis con extravasacin del medio de contraste, sntomas obstructivos o urinarios. Ms de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa que requieran hospitalizacin. Pacientes inmunocomprometidos o consumidores crnicos de corticoides. Un solo ataque de diverticulitis en personas menores de 50 aos.

Esta ltima indicacin es muy discutible y hay mltiples autores que piensan que no hay mayor diferencia y que se debiera seguir con los mismos parmetros. Nuestro pensamiento es que estos pacientes tienen una perspectiva de vida ms larga y por lo tanto mayor probabilidad de nuevos episodios con mayor riesgo quirrgico, por lo cual les recomendamos operarse despus del primer episodio. Se recomienda llevar a cabo la reseccin electiva 6-8 semanas despus del episodio agudo, cuando la inflamacin haya cedido. El procedimiento de eleccin es la reseccin primaria con anastomosis. En el episodio agudo, la indicacin absoluta de ciruga es en la clasificacin de Minnesota el estado V, y en la de Hinchey los III y IV, o sea la perforacin libre con peritonitis purulenta o fecal y el paciente con absceso que no responde al tratamiento mdico. Existen mltiples tcnicas quirrgicas, pero los principios bsicos deben ser control de la sepsis, reseccin del tejido enfermo, restauracin de la continuidad intestinal con ostoma de proteccin o sin sta; esas tcnicas son: a) Procedimiento en tres tiempos: inicialmente se realiza colostoma del transverso y drenaje del absceso, posteriormente reseccin del segmento con o sin anastomosis y por ltimo cierre de la colostoma. Rara vez est indicado. b) Procedimiento en dos tiempos: es el procedimiento de eleccin cuando existe perforacin y peritonitis porque se reseca completamente el segmento enfermo y se logra un mejor control del proceso sptico. En este grupo existen varias alternativas: Exteriorizacin con reseccin, colostoma y fstula mucosa. Reseccin con colostoma y cierre del mun rectal (Procedimiento de Hartman). Reseccin con anastomosis primaria y ostoma de proteccin. Reseccin con anastomosis primaria.

CIRUGA LAPAROSCPICA
Se viene utilizando cada vez ms para el manejo de la enfermedad diverticular. Inicialmente se la utiliz nicamente para diagnstico en casos dudosos y posteriormente para procedimientos electivos de reseccin con anastomosis primaria, pero actualmente han aparecido reportes de su uso en diverticulitis

2 2 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

perforada con peritonitis. En la actualidad se la considera como el procedimiento ideal para ciruga electiva por sus beneficios respecto a los procedimientos abiertos.

13.- CUANDO SE DIVERTICULITIS

INDICA

CIRUGA

UN

PACIENTE

CON

Las indicaciones fueron mencionadas en la pregunta anterior.

14.- COMO SE TRATA LA PERFORACION Y COMO SE PRESENTA CLINICAMENTE


Pese a que no es frecuente (1-2% de las diverticulitis agudas), la mortalidad global es de 13% en las purulentas y del 43% en las fecaloideas. Dado que la dehiscencia anastomtica es del 20% en el colon no preparado y fundamentalmente la contaminacin fecal es una contraindicacin de anastomosis, como demostraron Ross et al en traumatismos, y aunque los datos son menos concluyentes en las peritonitis purulentas, hoy da se aboga por un procedimiento en 2 tiempos (Hartmann) ya que tiene una tasa de mortalidad del 12 frente al 28% mediante drenaje y colostoma sin resecar la lesin. Los pacientes deben ser informados de que el restablecimiento de la continuidad intestinal se consigue realizar en el 60% de los casos despus de una intervencin de Hartmann71 y la intervencin de reconstruccin est sujeta a un elevado riesgo de complicaciones.

15.- COMO SE TRATAN LAS FISTULAS, QUE TIPO EXISTEN, COMO SE ESTUDIAN Y COMO SE PRESENTAN CLINICAMENTE.
Una vez que la infeccin relacionada a una diverticulitis se extiende fuera del colon, ste puede adherirse a tejidos circundantes, siendo los rganos usualmente comprometidos la vejiga, intestino delgado y la piel. La fstula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o infecciones urinarias crnicas recidivantes. Es sorprendente que la mayora de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis. Este tipo de fistula afecta ms a hombres que mujeres.

16.- DE DONDE PROVIENE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA POR ENFERMEDAD DIVERTICULAR


El sangrado se origina en los vasa recta, en el cuello del divertculo, vasos que sufren alteraciones estructurales previas que predisponen a la ruptura de la pared. Pacientes que ingieren AINEs tienen un mayor riesgo de hemorragia diverticular. En general, este sangrado se inicia abruptamente, de manera indolora y no asociada a un episodio de diverticulitis. A pesar de que la mayora de los divertculos se presentan en el colon izquierdo, por razones aun desconocidas, las hemorragias diverticulares se originan principalmente en el colon proximal. La mayora de los sangrados diverticulares ceden espontneamente y la tasa de resangrado vara entre 22 y 38%. Despus de un segundo episodio, el riesgo de resangrado es de 50%.

JONY=)

225

2012

MANUAL DE CIRUGA

17.- COMO SE ESTUDIA


Cuando el sangrado es autolimitado, deber realizarse colonoscopa electiva para aclarar su origen y excluir la neoplasia. Cuando la hemorragia es mayor, la colonoscopa de urgencia permite localizar el sitio de sangrado. y realizar hemostasia con inyeccin de adrenalina, coagulacin bipolar, clip o ligadura. Si el sangrado es masivo y no se logra identificar la causa o realizar tratamiento endoscpico, el cintigrama con glbulos rojos marcados y la angiografa pueden ser de utilidad. El cintigrama permite localizar el sitio de sangramiento de hasta 0,1 - 0,5 ml/min, en exmenes realizados hasta las 24 h despus de administrados glbulos rojos marcados. La angiografa detecta sangramientos de hasta 0,5 - 1 ml/min, con una especificidad de 100% y una sensibilidad de 30 - 47%. La angiografa permite una localizacin ms precisa del sitio de sangrado, y posibilita realizar intervenciones teraputicas como la inyeccin intraarterial de vasopresina o la embolizacin angiogrfica

18.- COMO SE TRATA Y CUANDO SE OPERA DE URGENCIA Y ELECTIVAMENTE


La ciruga, con reseccin segmentaria, est indicada si las medidas anteriores no controlan el sangrado.

19.- COMO ES LA CLINICA Y COMO SE TRATAN LOS ABSCESOS Y OBSTRUCCION INTESTINAL


El tratamiento de los abscesos diverticulares depende de su tamao y ubicacin. Los abscesos periclicos pequeos responden generalmente a tratamiento mdico. Los abscesos grandes, mayores de 5 cm de dimetro, pueden ser puncionados bajo TAC. Se ha demostrado que junto al tratamiento antibitico, este tipo de drenaje puede controlar la sepsis. En pacientes con abscesos que no pueden drenarse por esta va o que no presentan mejora clnica significativa est indicada la ciruga. El tratamiento de la obstruccin intestinal asociada a la diverticulitis depende de la evolucin clnica. La obstruccin puede ceder con el tratamiento mdico, regresando el proceso inflamatorio periclico. Sin embargo, brotes recurrentes de diverticulitis pueden causar fibrosis y estenosis progresiva del lumen colnico. Ante esta situacin es importante considerar el diagnstico diferencial con una neoplasia estenosante. Si la obstruccin es completa, est indicada la reseccin del segmento intestinal afectado, con cierre del mun distal y colostoma (operacin de Hartmann). Si el paciente est muy inestable, se indica una colostoma transversa, con una reseccin en una segunda intervencin. En algunos pacientes, puede intentarse una dilatacin con baln o una descompresin transitoria con stent antes de la reseccin del segmento afectado.

20.- QUE ES UN POLIPO COLONICO


El trmino plipo deriva del griego poli (muchos) y pous (pies). Se aplica para cualquier tumor o tumefaccin que surge de la mucosa del intestino, ya sea pedunculado o ssil.

2 2 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Segn su macroscopa, pueden ser ssiles, es decir, con una base ancha de contacto con la mucosa o pediculado cuando se presenta con un tallo que lo une a la superficie mucosa. Se piensa que un plipo inicialmente es ssil y en muchos casos la traccin que ejerce la masa, favorece la formacin del pedculo.

21.- COMO SE CLASIFICAN (HISTOLOGIA Y MORFOLOGIACLASIFICACION YAMADA). CUALES SON MAS FRECUENTES EN COLON HIPERPLASTICOS O ADENOMATOSOS
Morfolgica: Los plipos se dividen en ssiles y pediculados. En nuestro pas, se utiliza con frecuencia la clasificacin de Yamada para plipos gstricos; a los ssiles, apenas o claramente solevantados se les denomina tipo I y II, y los con pedculo esbozado o claro sern III y IV. Histolgica: Los plipos se dividen segn su potencial maligno en neoplsicos o adenomas y no neoplsicos (Tabla 1). Los adenomas son tubulares, vellosos o tubulo-vellosos, si estn conformados por estructuras tubulares, digitiformes o por ambas. El porcentaje de elementos vellosos nos permitir llamarlos tubulares (menor del 25%), tbulo-vellosos (hasta 74%) o vellosos (75% o ms). Los ms frecuentes son los primeros (70-85%) y menos del 5% lo constituyen los ltimos. Los vellosos tienen mayor potencial de degeneracin maligna. Es importante considerar el grado de alteraciones mucosas y celulares, denominando as displasia de bajo, moderado y alto grado. En el trmino displasia de alto grado, se incluyen los conceptos de las antiguas clasificaciones (carcinoma in situ, intramucoso o focal), denominaciones que deberan desaparecer, en favor de displasia de alto grado, para evitar tratamientos excesivos o confusiones.

22.- QUE RELACION EXISTE ENTRE TAMAO CARACTERISTICA VELLOSA, Y POTENCIAL MALIGNO.

DEL

POLIPO,

El potencial maligno se incrementa a medida que el adenoma crece, siendo los mayores de 1 cm quienes tienen mayor proporcin de componente vellosos y displasia de alto grado. Se cree que en la medida que esta proliferacin monoclonal crece, acumula mayor cantidad de alteraciones genticas y cromosmicas, determinando un comportamiento ms agresivo.

JONY=)

227

2012

MANUAL DE CIRUGA

23.- CUANTO DEMORARIA UN POLIPO EN MALIGNISARSE


La histognesis de un adenoma y la posterior aparicin de un cncer a partir de un tejido sano, depende de la asociacin e interaccin de tres fenmenos: inestabilidad cromosmica, inestabilidad microsatlite y predominancia de pro-oncogenes. La inestabilidad cromosmica depende de la prdida de los dos alelos de los genes APC, DCC y del P53, quienes suprimen la existencia de tumores. La inestabilidad microsatlite gentica dice relacin con la incapacidad de reparar el DNA por la expresin de al menos 4 genes (msh2, mlh1, etc), que causan el fenotipo rer o del error replicativo. Finalmente la aparicin de un oncogen Ki-ras que es un promotor de tumores. La secuencia parece ser la mutacin de APC, Ki-ras, DCC y P53 pero el orden puede variar.

24.- QUE ENFERMEDAD POLIPOSO COLONICA EXISTE


La poliposis adenomatosa familiar y sus variantes, (sndrome de Gardner, sndrome de Turcot y poliposis adenomatosa familiar atenuada) representan el 1% de los CC. Los plipos se presentan generalmente en la adolescencia y el desarrollo de CC se observa en el 90% de los pacientes que alcanzan los 45 aos en el caso de no haber sido tratados. La enfermedad se produce por una mutacin en el gen APC ubicado en el cromosoma 5.

25.- CUAL ES LA CLINICA DE LOS POLIPOS COLORRECTALES


Los plipos son frecuentemente asintomticos y hallazgos habitualmente de un examen solicitado por otro motivo. Cuando son sintomticos, miden al menos 1 cm, manifestndose por hemorragia silenciosa o visible. Las lesiones vellosas producen emisin de mucosidades e hipocalemia. Los plipos de gran tamao pueden raramente causar pujo y dolores abdominales. La exploracin fsica en general es normal, salvo en sndromes como el Peutz-Jeghers, donde hay pigmentacin mucocutnea

26.- CUAL ES EL TRATAMIENTO DE LOS POLIPOS Y LOS ENFERMOS CON POLIPOSIS MULTIPLE
Los plipos neoplsicos se presentan espordicamente o en un contexto hereditario o sindromtico. Se estima que un plipo mayor de un centmetro, demora 7 aos en malignizarse, por ello la reseccin interrumpe el ciclo disminuyendo la incidencia de cncer colorrectal. El tratamiento de eleccin es la polipectoma endoscpica, que consiste en lacear la lesin y cortarla mediante una asa de electrocoagulacin. La tcnica puede ser polipectoma simple o mucosectoma. En la ltima se inyecta en la base la lesin para solevantarla y extraer una superficie mayor con menor riesgo. La pieza resecada y recuperada ntegramente, debe ser estudiada histolgicamente para determinar su benignidad. Si existe foco de malignidad, debe precisarse si la seccin fue completa y alejada del borde de seccin (al menos 1 mm al microscopio). Adems debe detallarse el compromiso vascular o linftico, o si es indiferenciado, en que la probabilidad de una metstasis regional metacrnica es alta. En ausencia de estos criterios, la polipectoma endoscpica es el nico tratamiento recomendado. Por el contrario, la colectoma debe plantearse si se trata de un cncer invasor (ms all de la muscular de la mucosa), valorando el riesgo de la reseccin colnica electiva versus el de una metstasis regional que no excede el 1,5%.

2 2 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
27.- CUALES INTESTINALES SON LAS ENFERMEDADES

2012

INFLAMATORIA

La EII rene dos entidades, la Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad de Crohn (EC). La CU es un proceso inflamatorio que se inicia en la mucosa rectal y que compromete el colon en extensiones variables, pero en forma continua y simtrica. La EC es un proceso inflamatorio transmural, granulomatoso, que afecta cualquier segmento del tracto gastrointestinal, en forma discontinua y asimtrica.

28.- CUAL ES LA PATOGENIA DE ELLAS


La etiologa de la EII es desconocida y posiblemente multifactorial (genticos, inmunes, vasculares y medioambientales). Una de las teoras es que un antgeno (microbiano?), penetra en el epitelio intestinal y genera un tipo de respuesta inmune en un individuo predispuesto genticamente, desencadenando la enfermedad. Entre un 12-18% de pacientes con EII tienen algn familiar con la enfermedad. En la EC se ha demostrado un aumento de la frecuencia del HLA-A2 y en la CU del HLA-BW35, sin embargo, no existe una relacin que pueda generalizarse. Entre las alteraciones en el sistema inmune se describen alteraciones en la inmunidad celular y humoral y altos ttulos de anticuerpos anti colonocitos. Autoanticuerpos especficos como los ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo), se encuentran en el 60% de las CU y los ASCA (anticuerpos anti Sacharomyces) en el 40-60% de las EC. El tabaco tiene un efecto protector en CU y deletreo en la EC. La frecuencia de CU es menor en pacientes apendicectomizados. Los antiinflamatorios no esteroidales pueden activar la EII, debido a un desequilibrio en los productos de las ciclooxigenasas.

29.- ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS.


La EII aparece en cualquier poca de la vida y presenta una distribucin equivalente en ambos sexos. Su frecuencia es mayor en los pases desarrollados. Las tasas de prevalencia varan entre 1,5 y 80 por 100.000 habitantes (segn poblacin estudiada).

30.- CUAL ES LA EXTRAINESTINALES

CLINICA

SUS

MANIFESTACIONES

El principal sntoma en el perodo de actividad de la CU es la diarrea con sangre o el sangrado rectal. Las deposiciones son lquidas o disgregadas, de escaso volumen, con mucus y pus, frecuentemente asociadas con pujo y tenesmo. El dolor abdominal se relaciona ms a la presencia de complicaciones que slo a actividad. En la crisis grave aparece fiebre, postracin, anorexia, baja de peso y anemia. Para determinar la gravedad de la crisis se utiliza la Clasificacin de Truelove-Witts.

JONY=)

229

2012

MANUAL DE CIRUGA

31.- COMO SE ESTUDIAN


Ninguna de las dos enfermedades tiene un marcador especfico. La clnica es el elemento ms importante en el diagnstico. Los exmenes de laboratorio, inespecficos, son tiles para valorar el compromiso nutricional del paciente, los episodios de actividad o para detectar la aparicin de complicaciones. Endoscopa: El examen endoscpico mostrar en la CU un compromiso rectal, que se caracteriza por friabilidad y ulceraciones, que se extiende en forma variable de distal a proximal, adoptando un patrn continuo y simtrico. En el episodio agudo grave, la visualizacin del rectosigmoides sin preparacin, puede aportarnos informacin suficiente para tomar una adecuada conducta. El riesgo de perforacin o de megacolon txico, posterior a colonoscopa durante la crisis grave, es poco frecuente, pero de elevada mortalidad. En EC el compromiso se caracteriza principalmente por su carcter segmentario y asimtrico, dejando reas respetadas. En fases precoces se observan ulceraciones aftoides, mientras que en fases ms tardas aparecen lceras longitudinales. Radiologa: La radiografa simple de abdomen puede aportarnos informacin de la localizacin y extensin del compromiso y de la existencia de complicaciones. Los estudios de trnsito intestinal de doble contraste y enema baritada son de poco utilidad en la fase aguda, pero ayudan en el diagnstico diferencial y a caracterizar secuelas y complicaciones. La tomografa axial computada (TAC): es especialmente til en EC, ubica y caracteriza el segmento comprometido y detecta las complicaciones (fstulas, estenosis y abscesos).

32.- CUAL ES EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


Infecciones por Yersinia enterocolitica y Campylobacter jejuni, pueden presentar un cuadro indistinguible y slo la evolucin confirma el diagnstico. Las infecciones por E. histolytica y C. difficile deben investigarse, sin embargo, la presencia de ellas no excluye una CU subyacente. Otros agentes como Citomegalovirus o Herpes virus deben investigarse siempre, pero especialmente en pacientes inmunodeprimidos. El linfoma intestinal y la tuberculosis pueden dar imgenes ileocolnicas indistinguibles de una EC. En las lesiones actnicas o isqumicas, el tipo de paciente y sus antecedentes nos ayudan en el diagnstico diferencial.

2 3 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
33.- CUALES SON LOS HALLAZGOS COLONOSCOPICOS

2012

El aspecto macroscpico de la CU se caracteriza por friabilidad y ulceraciones de la mucosa, en patrn continuo. En EC en cambio, se observan lceras aftoides o longitudinales, con un compromiso segmentario. En la CU la mucosa rectal est siempre afectada, el 55% tiene slo proctitis, en el 30% el compromiso se extiende hasta ngulo esplnico y en el 15% hasta colon transverso o todo el colon. En el Crohn el compromiso es ileocolnico en un 50% y colnico en un 20%. La inflamacin compromete slo la mucosa en la CU y toda la pared en la EC (transmural), con desarrollo de perforaciones, fstulas, estenosis y abscesos. La CU muestra alteracin de la arquitectura con ramificacin de las criptas, infiltrado linfoplasmocitario y abscesos crpticos. Los granulomas, poco frecuentes, son sugerentes de EC (40%).

34.- DE QUE SE PUEDE COMPLICAR UNA COLITIS ULCEROSA Y DE QUE SE PUEDE COMPLICAR UNA ENFERMEDAD DE CROHN
Las complicaciones ms importantes de la CU en la fase aguda son la hemorragia masiva, la perforacin y el megacolon txico. El cncer de colon es ms frecuente en pacientes con pancolitis y despus de 10 aos de evolucin. Las complicaciones ms importantes en la EC son los abscesos, las fstulas y las perforaciones, menos graves pero mucho ms frecuentes son los dficit nutricionales. El cncer es una complicacin tarda.

35.- CUALE ES EL TRATAMIENTO DE UNA COLITIS ULCEROSA


El tratamiento de la EII debe ser integral. El reposo en los perodos de actividad moderada, dejando la hospitalizacin para las crisis graves o con complicaciones. No existen restricciones alimentarias especficas en las fases de remisin o de actividad leve. Si el paciente presenta intolerancia a algunos alimentos, estos deben ser suspendidos (lactosa). La va ideal de aporte nutricional debe ser el tubo digestivo, oral o nutricin enteral, la va parenteral debe utilizarse slo en aquellos pacientes con contraindicaciones para el uso de la va oral-enteral o en la CU grave. Se debe evitar el uso de antidiarreicos y los anticolinrgicos, por el riesgo de desarrollar un megacolon txico. El apoyo psicolgico del tratante es siempre necesario.

Generalidades de la terapia farmacolgica


Aminosalicilatos (AS):
Los AS son la piedra angular de la terapia de CU y EC. El mecanismo final de accin es desconocido. Debe usarse una dosis entre 1,5 y 3 g. El AS ms antiguo, la Sulfasalazina (Azulfidine), no puede ser utilizado en dosis altas, debido a efectos adversos como alergia, nuseas, cefalea y en hombres oligoespermia reversible. Los AS de segunda generacin se diferencian por su sistema de liberacin y as tenemos los de liberacin tiempo-dependiente que entregan 5 aminosaliclico (5-AS) a lo largo del tubo digestivo (Pentasa); los de liberacin pH-dependiente (Salofalk); los que entregan 5-AS en leon y colon, y aquellos que lo liberan en el colon (Azulfidine, Dipentum). De acuerdo a su presentacin encontramos adems de los frmacos orales, supositorios y enemas, especialmente tiles en el compromiso distal.

JONY=)

231

2012
Corticoides:

MANUAL DE CIRUGA

Los corticoides son los frmacos ms importantes en las crisis moderadas y graves. Las tasas de respuesta varan entre un 60-90%. Sus principales inconvenientes son los efectos adversos. La Budesonida, corticoide nuevo de alta potencia local, que se inactiva en un 90% en el primer paso heptico, disminuyendo sus efectos sistmicos. Los corticoides deben usarse por perodos cortos y retirarse lentamente.

Inmunomoduladores
Los agentes ms utilizados son la Mercaptopurina y la Azatioprina. Las indicaciones son refractariedad a la terapia habitual o dependencia de corticoides. Poseen graves efectos adversos como la aplasia medular. La Ciclosporina se utiliza en CU grave que no responden a altas dosis de corticoides (iv.).

Antibiticos
Efectos beneficiosos del uso de Metronidazol y el Ciprofloxacino.

Terapias Inmunobiolgicas
Se ha descrito el uso de Interleuquina 10 e inhibidores de las molculas de adhesin (ICAM-1). Sin embargo, el ms importante es sin duda el uso de anticuerpos anti TNF, terapia que ha logrado tasas de respuesta segn el tipo y extensin de la EC, de hasta un 60%.

2 3 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

36.- COMO ES EL RIESGO DE CA. DE UNA COLITIS ULCEROSA


En base a los estudios, se ha reportado que el riesgo de cncer colorrectal(CRC) en pacientes con colitis ulcerosa (CU) es de 2 % a 10 aos, 8 % a los 20 aos y 18 % despus de 30 aos de enfermedad.(3) Los factores de riesgo que afectan la incidencia de cncer colorrectal en CU, son: la enfermedad extensa; larga duracin; edad de comienzo joven; historia familiar de cncer colorrectal; colangitis esclerosante y enfermedad inflamatoria crnica activa persistente.

37.- CUANDO SE INDICA UNA CIRUGA A UNA COLITIS ULCEROSA Y A UNA ENF. DE CROHN
La ciruga se realiza cuando no hay respuesta suficiente al tratamiento mdico, cuando existen complicaciones derivadas de los medicamentos, y cuando existen complicaciones derivadas de la enfermedad. A pesar de ser un tratamiento ms agresivo, tiene la ventaja de ser el nico mtodo de curar la enfermedad en forma definitiva, y de no requerir el uso de medicamentos posteriores en forma crnica. Existen bsicamente dos tipos de cirugas, aquellas realizadas de urgencia, y aquellas programadas en forma electiva. Durante la ciruga de urgencia, se realiza generalmente la reseccin del colon inflamado, dejando el recto, y exteriorizando el extremo del intestino delgado por una ostoma (Colectoma subtotal e ileostoma terminal). De esta forma, el contenido intestinal sale por la ostoma, y no por el ano. Esta ciruga requerir de dos otras cirugas para reconstituir el trnsito intestinal y quedar sin ostoma.

JONY=)

233

2012

MANUAL DE CIRUGA

En la ciruga electiva, se reseca tanto el recto como el colon, y se realiza un reservorio ileal que tiene como funcin suplir la funcin del recto que consiste en servir de reservorio de deposiciones. Este reservorio se une al ano, y esta unin se protege con una ileostoma, que se cierra posteriormente para quedar definitivamente con un tubo digestivo continuo y sin ostoma. De esta forma, el paciente tiene un trnsito intestinal normal, evacuando sus deposiciones por el ano. La gran ventaja de esta ciruga consiste justamente en que el paciente no queda con una ostoma definitiva. En la actualidad, esta ciruga puede realizarse en nuestra institucin por va laparoscpica, con grandes ventajas especialmente en el post operatorio.

38.- QUE ES LA CIRUGA DE RESERVORIO ILEAL


La respuesta est dada en la pregunta anterior (n 37)

39.- QUE ES UN MEGACOLON TOXICO Y SUS CAUSAS.


Crisis grave de colitis, que cursa con dilatacin segmentaria o total del colon y que se acompaa con signos de toxicidad sistmica. La extensin transmural del proceso inflamatorio que afecta la capa muscular se considera un factor decisivo al provocar parlisis de la musculatura lisa del colon y conducir a su dilatacin. Dicho dao muscular sera el resultado de la accin in situ de los mediadores liberados por los neutrfilos, como citoquinas, leucotrienos B4. El efecto sistmico de stos y otros mediadores inflamatorios produciran las manifestaciones clnicas de toxicidad caractersticas de la enfermedad. Por el contrario, el dao del plexo mientrico, que se consideraba fundamental en la patogenia del MT, no lo es actualmente, ya que diferentes estudios muestran resultados contradictorios respecto al grado de lesin de ste. Vital importancia se le ha atribuido al xido ntrico, que posee un efecto inhibidor del tono muscular liso, el cual sera liberado por neutrfilos, macrfagos y clulas musculares lisas en el colon inflamado. El xido ntrico se ha encontrado aumentado en pacientes con MT respecto de pacientes que cursan con colitis grave, pero sin MT. Adems, la hipopotasemia y otras alteraciones hidroelectrolticas contribuyen a la dismotilidad del colon. Al enfrentar un paciente con MT se deben considerar otras causas de dilatacin del colon en las cuales la gran diferencia es que no presentan signos de toxicidad sistmica: Megacolon congnito: incluyendo la Enfermedad de Hirschsprung. Megacolon idioptico. Pseudo obstruccin intestinal (sndrome de Ogilvie). Injuria de la mdula espinal.

2 3 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Megacolon
1.- Qu es un megacolon
Megacolon es un trmino descriptivo que no conlleva ninguna implicacin etiolgica o fisiopatolgica. Se habla de megacolon cuando en una radiografa el dimetro del sigma o del colon descendente es mayor de 6,5 cm, el del colon ascendente mayor de 8 cm o el dimetro del ciego superior a los 12 cm. Se distinguen dos variantes de megacolon: el megacolon congnito, o enfermedad de Hirschprung, y el megacolon adquirido, asociado este ltimo a diversas entidades clnicas

2.- Cundo se habla de megacolon segn dimetro


Cuando en una radiografa el dimetro del sigma o del colon descendente es mayor de 6,5 cm, el del colon ascendente mayor de 8 cm o el dimetro del ciego superior a los 12 cm

3.- Cmo e clasifica el megacolon


Megacolon congnito o enfermedad de Hirschprung Megacolon adquirido

4.- Qu es la enfermedad de Hirschprung


El megacolon congnito es una enfermedad autosmica recesiva y ligada al sexo, con una prevalencia estimada de un caso por cada 5.000 nacidos vivos y predominante en varones (4:1). Se asocia 10 veces ms de lo esperado con el sndrome de Down, as como con otras anomalas congnitas, como hidrocefalia, comunicacin interventricular y malformaciones genitourinarias entre otras. Histolgicamente se caracteriza por la ausencia congnita de clulas ganglionares del plexo mientrico en un segmento del intestino que se extiende proximalmente desde el ano en una extensin variable.

5.- Qu causas se pueden asociar a megacolon adquirido (agudo y crnico)


Causas de Megacolon adquirido Enfermedades neurolgicas o Alteraciones del SNC o Enfermedad DE Parkinson o Seudoobstruccin intestinal neuroptica Enfermedades del msculo: o Esclerodermia o Amiloidosis o Seudoobstruccin intestinal mioptica Enfermedades Metablicas: o Diabetes Mellitus

JONY=)

235

2012

MANUAL DE CIRUGA

o Hipotiroidismo o Porfirias o Feocromocitoma o Hipopotasemia Obstruccin mecnica: o Neoplsicas o Diverticulitis Enfermedades infecciosas: o Enfermedad de chagas o Clostridium difficille Enfermedad inflamatoria Intestinal: o Colitis Ulcerosa o Enfermedad de Crohn Frmacos Megacolon idioptico agudo (sd. Ogilvie) Megacolon idioptico crnico

6.- Cul es la fisiopatologa de la Enfermedad de Hirschprung


En el 90% se localiza en un segmento del recto y el colon distal, extendindose proximalmente a partir del ano en una distancia de 3 - 40 cm (enfermedad de segmento corto). El resto de los casos (enfermedad de segmento largo) muestra una lesin que alcanza hasta el colon proximal, y en el 5% de ellos est afectado todo el colon y parte del ileon distal. Se supone que la lesin se debe al desarrollo insuficiente de los plexos neurales del intestino distal por falta de migracin celular desde la cresta neural, ya que la aganglionoisis se extiende en sentido proximal desde el esfinter anal interno. Lo ms frecuente es encontrar el recto y el colon sigmoides afectado aunque se ha descripto afeccin de los esfnteres solamente. La afeccin de todo el colon es poco frecuente y la extensin a intestino delgado es ms rara an. En el segmento estenosado (permanentemente contrado) no se encuentran clulas ganglionares ni en el plexo submucoso (de Meissner) ni en el mientrico (de Auerbach). En el colon proximal dilatado existe una zona intermedia (1-5 cm.) en la que el nmero de clulas ganglionares est reducido. Adems de la ausencia de clulas ganglionares, se encuentran haces de fibras amielnicas muy gruesos que probablemente sean indicativos de un aumento de inervacin parasimptica, tambin se ha descrito un aumento de la inervacin simptica en el segmento aganglinico, as como numerosas alteraciones anatmicas en el segmento dilatado como denervacin simptica y disminucin del aporte de los nervios peptidrgicos (VIP, sustancia P, encefalinas y otros pptidos). Sin embargo, la demostracin de estas alteraciones exige tcnicas especializadas y no son categricas para el diagnstico Funcionalmente la aganglionosis se traduce en una falta de relajacin del esfnter luego de la distensin rectal (Reflejo recto anal inhibitorio RRAI). Un 20% de nios normales tienen falso reflejo ausente, por lo que la respuesta positiva es una fuerte evidencia en contra de enfermedad de Hirschsprung.

2 3 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
7.- Cul es la clnica
Formas clnicas de presentacin:

2012

1. Aguda o maligna precoz: se manifiesta en recin nacidos como una suboclusin intestinal, esto es, con distensin abdominal, vmitos y ausencia de expulsin de meconio. 2. Gravedad media: suele presentarse en nios de baja talla y con problemas de nutricin en forma de estreimiento asociado ocasionalmente a sintomatologa suboclusiva. Es comn el antecedente de expulsin tarda del meconio y la necesidad continua de estimulantes para conseguir la deposicin. 3. Benigna o latente: se manifiesta en el nio mayor o adolescente como estreimiento difcil de manejar con los tratamientos habituales y de inicio en el perodo neonatal.

8.- Cmo se estudia


a) Radiologa simple de abdomen: dilatacin colnica y frecuentemente fecalomas supraestenticos. b) Enema opaco: estrechamiento de la luz en el tramo aganglinico, la dilatacin de los segmentos proximales y una retencin del contraste en placas de seguimiento durante mas de 24-48 h. Es tambin tpica la morfologa en embudo de la zona transicional entre la estenosis y el colon dilatado. En recin nacidos que todava no han dilatado el colon y en la variante de segmento ultracorto, el enema opaco puede no ser diagnstico. c) Manometra anorrectal: capaz de diagnosticar del 75 al 95 % de los casos. Son hallazgos caractersticos la ausencia de relajacin del esfnter anal interno ante la distensin rectal con baln y una presin basal del canal anal normal o mnimamente elevada. d) Biopsia rectal: tomada unos 3 cm por encima de la lnea pectnea, por aspiracin con cpsula o quirrgicamente, incluyendo todo el grosor de la pared. Es de alta rentabilidad para confirmar el diagnstico. No obstante, y dado que se trata de un procedimiento cruento, debe quedar reservada para aquellos casos en los que existe una fuerte sospecha clnica.

9.- Cul es la clnica del megacolon adquirido


La sospecha clnica debe ser el primer paso para el diagnstico. En las formas de presentacin aguda, idiopticas o secundarias a frmacos o enfermedad orgnica subyacente, el paciente presentar sintomatologa sugestiva de oclusin o suboclusion intestinal con dolor abdominal y distensin, vmitos y ausencia de deposicin y expulsin de gases. En las formas crnicas, mucho menos orientativas, el paciente referir un estreimiento de larga evolucin de inicio posterior al perodo neonatal y con frecuencia sern individuos diagnosticados previamente de procesos neurolgicos, endocrinometablicos o colagenosis. La exploracin fsica pondr de manifiesto una distensin abdominal, en ocasiones, con signos de irritacin peritonal en casos graves de presentacin aguda. En los casos de evolucin crnica es habitual el hallazgo de fecalomas en el tacto rectal.

JONY=)

237

2012

MANUAL DE CIRUGA

10.- Cmo se estudia el megacolon adquirido


Radiologa simple de abdomen: dilatacin masiva de la totalidad del colon, excepcin hecha de los casos secundarios a la existencia de una neoplasia de colon en los que su localizacin marcar el lmite distal de la dilatacin. En el megacolon de evolucin crnica se identificar con facilidad la existencia de fecalomas. As mismo, debe descartarse en los casos de instauracin aguda la existencia de neumoperitoneo que indique perforacin colnica. Enema opaco preferentemente con materiales hidrosolubles, es especialmente til en los pacientes con megacolon de instauracin aguda. Manometra anorrectal: permite descartar un megacolon congnito. Estudios analticos y otras pruebas complementarias sern de utilidad para el estudio etiolgico, confirmando o descartando la existencia de procesos patolgicos o alteraciones metablicas responsables de ste.

11.- Cmo se trata la Enfermedad de Hirchprung


El tratamiento definitivo del megacolon congnito es quirrgico. Su objetivo es llevar el intestino sano dotado de clulas ganglionares hasta aproximadamente 1 cm de la lnea pectnea, resecando el segmento aganglinico o dejndolo in situ . La intervencin debe permitir defecaciones regulares y espontneas, mantener una continencia normal y no interferir en la futura potencia sexual del nio. Existen varios abordajes quirrgicos distintos para eliminar el efecto obstructivo del segmento aganglionar, con resultados aceptables en manos expertas. En la operacin original descrita por Swenson se diseca y extirpa el segmento aganglinico hasta 1 cm de la lnea pectnea y posteriormente se anastomosa a dicha altura el intestino sano. En la intervencin de Duhamel se deja el mun rectal aganglinico y se realiza una anastomosis terminolateral distal con el intestino sano por detrs del recto. En la tcnica de Soave se denuda la mucosa del segmento rectal afecto por la enfermedad para posteriormente invaginar el colon sano por su luz hasta anastomosarlo inmediatamente proximal a la lnea pectnea. En las variantes ultracortas se puede realizar la tcnica de Lynn o anorrectomiomectoma posterior. Complicaciones precoces del tratamiento quirrgico son fundamentalmente la aparicin de fstulas o estenosis en la anastomosis quirrgica y la enterocolitis, las cuales obligan a la reintervencin en el 25-30 % de pacientes. Los resultados a largo plazo son satisfactorios ya que, si bien el 50 % de los pacientes presenta problemas iniciales de continencia, slo el 8 % de stos los mantiene al llegar a la adolescencia. Existe controversia en la bibliografa sobre la conveniencia de realizar una colostoma previa en los recin nacidos en situacin crtica que no responden a medidas conservadoras hasta que alcancen un ao de vida y 9-10 kg de peso. As mismo, se discute el efecto beneficioso de la colostoma de descarga en nios mayores con gran dilatacin de colon unos meses antes del tratamiento definitivo. La tendencia actual parece apuntar al tratamiento quirrgico definitivo en un nico tiempo. Hasta el momento del tratamiento quirrgico debe conseguirse la evacuacin diaria con la administracin de enemas o supositorios de glicerina. Debe prestarse especial atencin a la situacin nutricional del nio. En caso de aparecer crisis suboclusivas o enterocolitis ser necesario el ingreso hospitalario e instaurar sueroterapia, nutricin parenteral total y tratamiento antibitico.

2 3 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
12.- Cual es el tratamiento del megacolon adquirido

2012

Se deben distinguir tres aspectos en el tratamiento de las distintas formas de megacolon adquirido: el de la enfermedad primaria o factores que agravan el cuadro, el del megacolon agudo y el del megacolon crnico. Hay que tener siempre presente que el megacolon secundario a obstruccin orgnica, etiologa infecciosa, enfermedades metablicas, trastornos electrolticos o frmacos el tratamiento del proceso fundamental resuelve el cuadro.

Medidas especficas:
Actitud teraputica en el megacolon de presentacin aguda: el principio bsico del tratamiento debe ser la actuacin precoz para evitar posibles complicaciones, especialmente la perforacin colnica. Existen tres niveles de tratamiento: farmacolgico, endoscpico y quirrgico. Una vez el paciente est con sueroterapia y sonda nasogstrica, y habindose corregido los posibles trastornos electrolticos, puede intentarse en los casos no obstructivos el tratamiento con 2 mg de neostigmina intravenosa en dosis nica, que se repetir a las 3 h si el cuadro no mejora. Se han descrito buenos resultados iniciales aunque es frecuente la recidiva del cuadro. En los casos de fracaso del tratamiento mdico debe procederse a la descompresin del colon mediante va endoscpica. La progresin del colonoscopio debe ser muy cuidadosa mientras se va aspirando el gas contenido en el colon. Para evitar tener que realizar colonoscopias repetidas ante la eventual reaparicin de la sintomatologa, y considerando que el riesgo de perforacin yatrgena es muy superior (2-3 %) al de la colonoscopia diagnstica estndar (0,03 %), es conveniente dejar una sonda de descompresin en colon derecho o transverso, lo que se consigue en la prctica totalidad de los casos. Esta tcnica tiene una tasa de xito del 85-90 %. En los casos de fracaso del tratamiento endoscpico, o bien si el paciente presenta fiebre, leucocitosis progresivamente creciente y signos de irritacin peritoneal que hacen sospechar la existencia de perforacin, debe indicarse el tratamiento quirrgico. En funcin de la viabilidad del colon y de la existencia o no de perforacin, se realizar una reseccin ms o menos extensa, siendo la hemicolectoma derecha el procedimiento ms habitual.

Tratamiento del megacolon crnico:


Medidas generales
una dieta rica en residuos con abundante ingesta de agua y la reeducacin del hbito intestinal. Se aconseja a los pacientes que intenten defecar despus de las comidas para aprovechar el reflejo gastroclico. Deben evitarse los laxantes estimulantes y utilizar aumentadores de volumen. En caso de existir fecalomas se proceder a la extraccin digital peridica de stos o al uso de enemas de suero fisiolgico.

Tratamiento farmacolgico
se han utilizado numerosos preparados como domperidona o metoclopramida con dudoso xito. Hoy se aconseja la administracin de cisaprida a dosis de 20 mg/12 h p.o., habindose comunicado excelentes resultados en el megacolon idioptico y en cuadros neurolgicos, como la enfermedad de Parkinson. Otras alternativas son la administracin de eritromicina (900 mg/da p.o.), sola o asociada a cisaprida, y de octretido (50 m g/da s.c.). Se han descrito buenos resultados con ambos frmacos en el megacolon crnico idioptico.

JONY=)

239

2012

MANUAL DE CIRUGA

Tratamiento quirrgico
se reserva a pacientes en quienes el manejo mdico fracasa. El tipo de intervencin se decidir individualizado en cada caso en funcin de las dimensiones y extensin del megacolon, del tiempo de trnsito colnico y del estado general del paciente.

13.- Cmo sera un tratamiento mdico

14.- Qu precauciones debe tener un tratamiento endoscpico


La progresin del colonoscopio debe ser muy cuidadosa mientras se va aspirando el gas contenido en el colon. Para evitar tener que realizar colonoscopias repetidas ante la eventual reaparicin de la sintomatologa, y considerando que el riesgo de perforacin yatrgena es muy superior (2-3 %) al de la colonoscopia diagnstica estndar (0,03 %), es conveniente dejar una sonda de descompresin en colon derecho o transverso, lo que se consigue en la prctica totalidad de los casos. Esta tcnica tiene una tasa de xito del 85-90 %.

15.- Cundo se opera


Megacolon adquirido presentacin aguda: En los casos de fracaso del tratamiento endoscpico, o bien si el paciente presenta fiebre, leucocitosis progresivamente creciente y signos de irritacin peritoneal que hacen sospechar la existencia de perforacin, debe indicarse el tratamiento quirrgico. En funcin de la viabilidad del colon y de la existencia o no de perforacin, se realizar una reseccin ms o menos extensa, siendo la hemicolectoma derecha el procedimiento ms habitual. Megacolon adquirido crnico: se reserva a pacientes en quienes el manejo mdico fracasa. El tipo de intervencin se decidir individualizado en cada caso en funcin de las dimensiones y extensin del megacolon, del tiempo de trnsito colnico y del estado general del paciente.

16.- Qu es el megacolon txico


El megacolon txico es una grave condicin en la cual el colon inflamado se dilata significativamente produciendo distensin abdominal y severo compromiso del paciente. Si no es tratado precozmente conduce a la perforacin intestinal. Se asocia a la colitis ulcerosa, la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa. Dilatacin mayor a 6 cm + signos de toxicidad sistmica

17.- Qu entidades pueden presentar megacolon txico


Enfermedades inflamatorias: o Colitis ulcerosa o Enfermedad de Crohn Enfermedades infecciosas: o Clostridium difficille

2 4 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
o Salmonella, Shigella, Yersinia, Campilobacter o Amebas o Citomegalovirus o Cryptosporidium Isqumica Colitis Pseudomembranosa

2012

18.- Cul es el tratamiento de un megacolon txico


Cuidados Generales:

Descompresin:
Sonda rectal Sonda Nasogstrica Cambios posturales para redistribucin del gas colnico Descompresin endospica

Tratamiento Mdico:
Tratamiento mdico de EII Corticoides Antibiticos de amplio espectro Nutricin parenteral Tratamiento mdico de colitis pseudomembranosa Retirar antibitico responsable Metronidazol o vancomicina No retrasar ciruga si no hay respuesta inmediata

Tratamiento Quirrgico:
Ciruga Colectoma Total + ileostoma Colectoma subtotal + fstula mucosa + ileostoma Indicaciones absolutas :Perforacin, hemorragia incontrolable, dilatacin progresiva.

19.- En qu caso se habla de riesgo de ruptura inminente.

20.- Qu es la encopresis
Se denomina Encopresis a la incontinencia de materia fecal despus de los 4 aos de edad. Este tipo de "escape involuntario" de materia fecal Comprende desde el simple manchado de la ropa interior a la evacuacin de mayores cantidades de heces. Aproximadamente el 1% de los escolares de los primeros aos presentan este cuadro, siendo predominante en el sexo masculino, 80% aproximadamente.

JONY=)

241

2012

MANUAL DE CIRUGA

21.- Qu es un fecaloma
El fecaloma es la impactacin de material fecal, lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). Ocasionalmente y dependiendo de su tamao pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido). Esta situacin ocurre por la falta de preocupacin en pacientes postrados por traumatismos o patologa neurolgica que van acumulando las deposiciones hasta la formacin del fecaloma. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas. El diagnstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes, la presencia de dolor rectal intenso y sensacin permamenente de pujo doloroso.

22.- Cul es el tratamiento de un fecaloma


Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes, enemas evacuantes o ambos. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a travs de una sonda rectal). Otras veces se requiere vaciado manual con anestesia. Rara vez es necesario el tratamiento quirrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos; debiendo realizarse una sigmoidectoma con el fecaloma incluido y colostoma ms cierre del mun rectal.

2 4 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Obstruccin intestinal
1. Qu es una obstruccin intestinal?
La obstruccin intestinal es una alteracin parcial o completa de la progresin distal del contenido intestinal por una causa mecnica. Puede diferenciarse entre simple o estrangulada, dependiendo si existe o no compromiso de la vascularizacin del intestino.

2. Qu es un ileo mdico, adinmico, paraltico, funcional, mecnico, quirrgico, oclusin intestinal, seudoobtruccin, y suboclusin?
leo Mecnico - leo Dinmico: La caracterstica de este leo se produce cuando existe un verdadero obstculo en la luz intestinal, ocasionando lesiones patolgicas decididas de origen luminal, intramural o por comprensin extraluminal (afecciones de rganos vecinos). Etimolgicamente se le da el nombre de obstruccin intestinal al cierre de la luz intestinal.

leo Paraltico o Adinmico: Es un trmino que se aplica a toda distensin intestinal,


lentificacin o detencin del pasaje de lo ingerido en ausencia de una causa demostrable de obstruccion mecnica. leo Espstico: La caracterstica de este leo es que la dificultad al trnsito normal intestinal es producida por el Espasmo Intestinal. Suboclusin intestinal: detencin incompleta y no persistente. Seudoobstruccin intestinal: idioptica o Sd de Ogilvie. Esta se trata de una enfermedad crnica, caracterizada por sntomas de obstruccin intestinal recurrente, sin datos radiolgicos de oclusin mecnica.

3. Cules son las causas de obstruccin intestinal de acuerdo a los niveles que se produzca? Clasificacin de acuerdo a frecuencia y ubicacin en el lumen.
Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstruccin del intestino delgado y las hernias la segunda. La causa ms frecuente de obstruccin de colon es el cncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada,los vlvulos y las hernias. 1 ILEO MECANICO A/ Extraluminal o Adherencias postquirrgicas (Causa ms frecuente 35-40%) o Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotmicas, etc.) o Hernias internas o Torsiones o Vlvulos o Invaginaciones

JONY=)

243

2012

MANUAL DE CIRUGA

o Efecto masa extraluminal (tumoracin, masa inflamatoria abceso) B/ Parietal o Neoplasias o Alteraciones congnitas (atresias, estenosis, duplicaciones, etc.) o Procesos inflamatorios (Crohn, postradiacin, etc.) C/ Intraluminal o Ileo biliar o Bezoar o Parasitosis o Cuerpo extrao o Impactacin fecal o Tumoraciones

4. Cul es el orden de las hernias que se complican con obstruccin intestinal?


Inguinales, Crurales, umbilicales laparotmicas.

5. Qu diferencia existe entre una brida y una adherencia?


Las adherencias intraperitoneales, bandas fibrticas formadas a partir de una reaccin cicatricial del peritoneo, ocurren frecuentemente despus de cualquier ciruga abdominal o plvica. Bridas se definen como aquellas bandas fibrticas de diverso grado de rigidez que unen o conectan superficies de tejidos que normalmente se encuentran separados al interior de la cavidad abdominal.

6. Qu causas existen de ileo paralitico?

7. Cul es la clnica (sntomas y signos con porcentaje) de una obstruccin intestinal?


Los sntomas principales son el dolor, los vmitos y el cese de la expulsin de gases y heces por el ano. El dolor es el sntoma inicial, el ms importante y el ms frecuente de la obstruccin intestinal. Es caracterstico y modelo de dolor clico, de localizacin, en general, poco precisa e abdomen o periumbilical difuso en la mayora de los casos. Las crisis de dolor clico son muy frecuentes al comienzo

2 4 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

y luego se alternan con momentos de bienestar o alivio de duracin variable. No se debe pretender precisar la altura de la obstruccin por las caractersticas y ubicacin del dolor, a pesar de que con frecuencia se dice que el dolor periumbilical es sugerente de obstruccin de intestino delgado, y el dolor ubicado en el hipogastrio es sugerente de obstruccin de colon. Las crisis de dolor clico son intensas y el alivio que se obtiene con la administracin de analgsicos antiespasmdicos es fugaz o nulo. El vmito muy inicial, puede ser reflejo y ste es escaso, alimentario o bilioso, inespecfico y puede estar ausente. Luego, las caractersticas de los vmitos un poco ms tardos, propios de la obstruccin puede ser indicadores del nivel de ella. Mientras ms distal es la obstruccin, los vmitos en general son ms tardos en aparecer. S la obstruccin es alta en el intestino delgado, los vmitos pueden ser abundantes, frecuentes y de aspecto ms claro o bilioso. En obstrucciones de intestino delgado ms bajas, el vmito es ms tardo y puede adquirir un aspecto de franco contenido intestinal, de mal olor o fecalodeo. En la obstruccin de colon, el vmito puede estar ausente o ser muy tardo y escaso, en especial si existe competencia de la vlvula leocecal. La ausencia de expulsin de gases y deposiciones por el recto es el otro sntoma cardinal de la obstruccin intestinal. Es necesario tener presente que, en ocasiones, producto de la intensa peristalsis inicial para vencer la obstruccin, el enfermo puede tener una brusca eliminacin de gases o deposiciones al comienzo del cuadro clnico, hecho que no debe llevar a engao o confusin en el diagnstico. La distensin abdominal y la auscultacin de ruidos intestinales aumentados de frecuencia y tono, son los hechos ms importantes en el examen fsico de un enfermo con una obstruccin intestinal. La distensin abdominal es algo ms tarda en su aparicin en relacin al dolor, y su magnitud depende del tiempo de evolucin y del nivel de la obstruccin. Ruidos metlicos, de frecuencia tambin aumentada. En etapas ms avanzadas, la auscultacin de bazuqueo denota claramente la detencin del trnsito y acumulacin de lquido en las asas.

8. Qu diferencia la clnica de un leo paraltico?


El leo paraltico generalmente se manifiesta como un cuadro de distensin abdominal con vmitos e intolerancia a la ingesta y falta de emisin de heces que aparece de forma agudo en el contexto de un cuadro general.

9. Puede un paciente con obstruccin intestinal presentar trnsito y diarrea?


Es importante llamar la atencin de que ste no es un sntoma constante. As, puede haber estreimiento sin obstruccin de la misma forma que puede haber obstruccin con emisin de heces como en las altas y en el carcinoma colorrectal.

10. Qu orientacin semiolgica tiene el vmito en la obstruccin intestinal?


Los vmitos sern tanto ms abundantes y frecuentes, cunto ms alta sea la obstruccin.

11. Es el bazuqueo caracterstico de la obstruccin intestinal?


en las asas intestinales.

JONY=)

245

2012

MANUAL DE CIRUGA

12. Cul es la fisiopatologa de la obstruccin intestinal que evoluciona a complicacin y sepsis?


Durante la estasis del intestino, las bacterias proliferan con rapidez, pudiendo producir translocacin bacteriana y sepsis. Su contenido, por tanto, se torna fecaloide. Cuando en el curso de un proceso obstructivo, se altera la circulacin normal hacia el intestino, hablamos de estrangulacin. En este tipo de obstruccin, adems de la prdida de sangre y plasma, debemos tener en cuenta el material txico del asa estrangulada. Este, est formado por bacterias, material necrtico y lquido retenido en el asa intestinal y puede pasar a travs de la pared lesionada por la distensin y los trastornos vasculares, ingresando en el torrente sanguneo y provocando un cuadro de sepsis y toxemia generalizados.

13. De dnde proviene el gas intestinal atrapado en una obstruccin intestinal?


El gas que se acumula en el intestino proximal a una obstruccin se origina de: Aire deglutido CO2 por neutralizacin del bicarbonato Gases orgnicos de la fermentacin bacteriana.

14. Qu busca el examen fsico en un paciente con obstruccin intestinal (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin)?
A la inspeccin, suele estar distendido, no obstante, el examinador debe distinguir si se debe a obstruccin intestinal o a ascitis. Se deben descubrir cicatrices quirrgicas previas dada la implicacin etiolgica de la ciruga previa y aumentos de volumen A la palpacin, el abdomen suele ser doloroso de forma difusa. La sensibilidad localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harn sospechar peritonitis y/o estrangulacin. En algunos casos, se podrn detectar masas abdominales como neoplasias, abscesos, invaginacin, etc. Nunca debe faltar en este tipo de pacientes la exploracin sistemtica y metdica de los orificios herniarios en busca de hernias incarceradas. La auscultacin abdominal en los pacientes con obstruccin intestinal revela un peristaltismo aumentado de intensidad en una primera fase, y una ausencia del mismo segn progresa el cuadro. La calidad de los sonidos se caracteriza por un tono alto o caractersticas musicales.

15. Qu utilidad tiene el Tacto rectal?


Debe hacerse exploracin rectal en busca de masas extraluminales, fecalomas, restos hemticos, neoplasias, etc

2 4 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

16. Qu tipo de radiografa y qu elementos ayudan en el diagnstico de obstruccin intestinal? (Diferencias de intestino delgado y grueso). Qu porcentajes se puede ver aerobilia?
Se solicitar radiografa simple de abdomen y en bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal. Intentaremos incluir el diafragma para descartar perforacin de vscera hueca.En la exploracin radiolgica, suelen descubrirse cantidades anormalmente grandes de gas enintestino y la aparicin de niveles hidroareos en la placa en bipedestacin, producido porel acmulo de gas y lquido en asas distendidas. Las asas de intestino delgado ocupan la porcin ms central del abdomen, y se disponen transversalmente a modo de peldaos. La imagen de las vlvulas conniventes ocupan todo el dimetro del asa (en pila de moneda).Las asas de intestino grueso, se disponen en la periferia, mostrando los pliegues de las austras que no atraviesan completamente el asa.Los pacientes con obstruccin mecnica de intestino delgado no suelen tener gas en colon, y, si existe, es muy escaso. Cuando se observa una dilatacin intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y heces en ampolla y/o gas distal, debemos sospechar un ileo paraltico y dudar del diagnstico de obstruccin mecnica. Aerobilia en el caso de ileo biliar o signo del grano de grano de caf en el vlvulo.

17. Qu causas existen de aerobilia?


leo Biliar Papilotomia endoscpica Fstula biliodigestivas Colangitis por anaerobios enfisematosa

18. Qu utilidad tiene el TAC, y exmenes endoscpicos?


En cuadros de OI la TC ha demostrado tener una sensibilidad de 94-100% y especificidad de 90-95%. La RSA tendra un 69% y 57% respectivamente.

JONY=)

247

2012

MANUAL DE CIRUGA

2 4 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

La colonoscopa menos til por la difcil preparacin colnica del paciente, pudiendo ser teraputica en casos de vlvulos (sera el tratamiento de urgencia, y si fracasa la desvolvulacin o se sospecha gangrena o perforacin estar indicada la ciruga urgente) o diagnstica (neoplasias).

19. Qu trastornos acido base e hidroelectroliticos se presentan en un paciente con obstruccin intestinal?
El movimiento neto de una sustancia a travs de la mucosa intestinal es igual a la diferencia entre el flujo unidireccional de la luz intestinal a la sangre (absorcin) y el flujo contrario de la sangre hacia la luz intestina. Hay acmulo de lquidos (flujo negativo) por disminucin de la sangres, por lo que disminuye la absorcin pero si se incrementa en gran forma la secrecin. Despus de 48 horas la velocidad de entrada de agua a la luz intestinal aumenta como consecuencia del flujo de sangre a la luz, y el reflejo de la luz a la disminuye o desaparece en un segmento ideal obstruido. Agua, sodio y cloro se desplazan al segmento intestinal destruido pero no salen por lo que el lquido es de composicin similar a la del plasma, La absorcin se incrementa en forma progresiva durante niveles medio de presin pero disminuye cuando la presin de lo normal alcanza 3-4 veces lo normal. por el

JONY=)

249

2012

MANUAL DE CIRUGA

contrario la secrecin aumenta en forma progresiva al paralelo de la presin, por lo que la principal causa de prdida de lquido y distensin es el aumento en la secrecin y el descenso en la absorcin secundaria, generados por aumento en la secrecin de prostaglandinas. Todo el intestino proximal al sitio de la obstruccin se afecta. Una segunda va de prdida de lquidos y electrolitos hacia la pared del intestino afectada, eso explica la apariencia edematosa y encharcada del intestino que ha menudo se encuentra en la operacin. un parte de este lquido exuda de la superficie serosa del intestino y se convierte en lquido peritoneal libre, la magnitud de la prdida e lquido y electrolitos hacia la pared intestinal y la cavidad peritoneal depende de la extensin del intestino con congestin venosa y edema, as como del lapso que transcurra hasta que se alivie la obstruccin. la va de prdida ms obvia de lquidos y electrolitos es el vmito o sonda nasogstrica despus de iniciado el tratamiento mdico. La suma de estas prdidas a la luz intestinal a la pared edematosa del intestino, como lquido peritoneal libre y por el vmito o aspiracin nasogstrica agota rpidamente el lquido extracelular y conduce a hemoconcentracin progresiva, hipovolemia, insuficiencia renal, choque, muerte , a menos que el tratamiento sea oportuno. Adems, los segmentos intestinales obstruidos pueden secuestrar grandes cantidades de agua en el espesor mismo de sus paredes y asimismo se puede producir edema mesentrico, el cual se desarrolla tambin a consecuencia de la misma obstruccin. La secuela metablica de la prdida de lquidos en una simple obstruccin mecnica del intestino delgado depende de la altura y de la calidad de la obstruccin. Ya que la obstruccin proximal del intestino delgado causa mayor cantidad de vmitos y menos distensin intestinal que la obstruccin distal, La obstruccin proximal causa prdida de agua, Sodio. cloro. hidrgeno y potasio produciendo deshidratacin con hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis metablica. La obstruccin distal del intestino delgado puede llevar a grandes secuestros de fluidos en su luz, pero las anormalidades electrolticas del plasma son menos dramticas probablemente porque la prdida de cido clorhdrico es menor. Acompaando la deshidratacin puede haber oliguria, hiperazoemia y hemoconcentracin. Si la deshidratacin persiste se producen cambios circulatorios, como taquicardia, presin baja y un gasto cardiaco reducido que puede llevar a la hipotensin y al choque hipovolmico. Puede presentarse prdida de volumen del 36% de volumen plasmtico de 4-6 horas de iniciado el cuadro en caso de obstrucciones bajas, 50% despus de 18 a 23 horas y de 10-32% de protenas plasmticas circulante total.

20. Cul es el tratamiento de un paciente con obstruccin intestinal?


Las principales causas de obstruccin intestinal alta son las bridas, hernias y tumores. Al existir el antecedente de laparotomas previas debe plantearse el diagnstico de bridas, cuadro que con maniobras descompresivas bsicas se resuelve en un 20% de los casos. Existen algunas situaciones en que es posible plantear manejo expectante y as resolver la urgencia. Si no existen signos evidentes de isquemia la conducta a seguir es la estabilizacin del enfermo y la resolucin quirrgica de su patologa de base (liberacin de bridas, reduccin de hernias, herniorrafia, reseccin tumoral, etc.).

2 5 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Ante la sospecha de compromiso vascular intestinal se debe realizar una ciruga de urgencia y lo habitual es que se practique una reseccin y anastomosis primaria de los cabos intestinales. En casos de peritonitis difusa planteamos ostomizar al paciente. Al existir compromiso hemodinmico intraoperatorio existe un alto riesgo quirrgico y es ms frecuente que haya filtracin de la anastomosis, por lo tanto, se recomienda una minilaparotoma, con reseccin del segmento comprometido y exteriorizacin de los cabos intestinales a travs de una laparostoma contenida. Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal baja son cncer colorrectal, vlvulo, hernias estranguladas, enfermedad diverticular y tumores. La conducta a seguir ante un paciente con este diagnstico de obstruccin intestinal baja. Se observa s el individuo tiene peritonitis, cncer de colon obstructivo o hernia estrangulada, debe ir a la ciruga inmediata. Al tratarse de una enfermedad diverticular que cursa con obstruccin intestinal baja, es recomendable la aplicacin de maniobras descompresivas y antibioterapia por 24 horas, si el paciente no responde satisfactoriamente recomendamos la ciruga.

Respecto a la obstruccin intestinal del colon derecho, sea sta con o sin necrosis del asa, lo que corresponde es la hemicolectoma derecha ms ileotransverso anastomosis, que debe ser terminoterminal o lateroterminal. En el caso particular del vlvulo cecal, si no hay necrosis se debe practicar una cecopexia con fijacin parietal del ciego, o bien una cecostoma, siendo sta prcticamente la nica indicacin formal para realizar este procedimiento. Cuando se trata de obstrucciones de recto inferior y recto medio a consecuencia de un cncer lo prudente es, en un servicio de urgencia en el cual no existen cirujanos especializados, no realizar la reseccin quirrgica del tumor sino que simplemente descomprimir el tubo digestivo hacia proximal mediante una sigmoidostoma o una transversostoma como segunda alternativa y derivar al paciente para resolver el problema en forma semielectiva por un equipo quirrgico especialista. Cuando la obstruccin es a consecuencia de patologa no neoplsica lo adecuado es practicar reseccin con anastomosis diferida mediante una operacin de Hartmann. Cuando el segmento comprometido es el rectosigmoides o colon descendente recomendamos la hemicolectoma izquierda con anastomosis diferida, pudiendo realizar una operacin de Hartman o una

JONY=)

251

2012

MANUAL DE CIRUGA

operacin de Devine. Si el equipo tiene experiencia en lavado intraoperatorio de colon y de mun rectal por va anal lo ideal es realizar una anastomosis primaria si las condiciones generales del paciente lo permiten. Si se tratara de un cncer de rectosigmoides o colon descendente no es recomendable la reseccin y anastomosis primaria debido a que el proceso inflamatorio y el edema de los tejidos impide una reseccin del mesosigmoides o mesorrecto en su totalidad, por lo que se recomienda anastomosis diferida y ostomizar. En el caso del vlvulo del sigmoides, se recomienda primero realizar una rectosigmoidoscopa o colonoscopa, pues este examen permite apreciar la viabilidad del asa y practicar una eventual destorsin endoscpica, mtodo con un alto ndice de efectividad (70-80%). Si el asa no es viable recomendamos realizar una operacin de Hartmann. Es posible, de acuerdo a la experiencia del equipo quirrgico, plantear una ciruga definitiva para esta patologa (Operacin de Duhamel-Haddad o Reseccin anterior baja) en forma primaria realizando lavado intraoperatorio de colon. En caso de no disponer de endoscopa el paciente debe ser sometido a ciruga. Si no hay compromiso vascular recomendamos desvolvular el sigmoides y asociar este procedimiento a una pexia del asa desvolvulada a la pared abdominal. Luego se introduce una sonda rectal para descomprimir el abdomen y se programa la ciruga definitiva durante la misma hospitalizacin.

21. Qu alternativa de tratamiento mdico existe en un paciente que muy probablemente se trate de obstruccin por brida?
El tratamiento de la obstruccin intestinal es esencialmente quirrgico y en general de urgencia. Sin embargo en algunos enfermos, en los cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que la obstruccin ceda con tratamiento mdico. En este grupo se incluye en general a enfermos con obstruccin simple por bridas, especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repeticin, o enfermos con obstruccin secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento mdico, como por ejemplo una diverticulitis aguda. El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubacin nasogstrica para la descompresin del tubo digestivo alto, en especial si los vmitos son abundantes. Si la sonda gstrica, bien manejada, no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vmitos, puede retirarse o incluso no instalarse. Junto a la descompresin intestinal, es muy importante el aporte de lquidos y electrolitos por va endovenosa para corregir la deshitracin y los desequilibrios hidroelectrolticos y cido bsicos que pueden ser muy graves. Los antibiticos tienen clara indicacin teraputica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Su uso en forma profilctica tambin se recomienda en los casos de obstruccin simple que van a la ciruga. Si se ha optado por el tratamiento mdico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolucin es favorable y aparecen signos de desobstruccin, como el comienzo de la expulsin de gases y el alivio del dolor. En caso contrario, an cuando no haya signos de estrangulacin, se debe proceder al tratamiento quirrgico. La intervencin quirrgica en los casos de obstruccin de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la seccin o liberacin de una brida aislada que ocluye al intestino, como muy difcil en casos en los cuales el abdomen est lleno de adherencias y la liberacin del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de dao accidental en este intento. En los enfermos con compromiso vascular

2 5 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

y gangrena intestinal, por supuesto que el procedimiento debe ser la reseccin del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente.

22. Cules son las medidas mdicas iniciales en un paciente con obstruccin intestinal? 23. Qu es el Sndrome de Ogilvie y cmo se trata?
El Sndrome de Ogilvie o Seudo obstruccin aguda del colon fue descrito en 1948 por Sir Ogilvie. Se caracteriza por una dilatacin masiva y aguda del colon, especialmente colon derecho, en ausencia de obstruccin orgnica del intestino. Si no se trata precozmente puede conducir a la perforacin, peritonitis y muerte, generalmente se presenta en enfermos con una condicin mdica o quirrgica grave y en pacientes gineco-obsttricas. Las causas de este sndrome no estn claras aunque se postula que existe una alteracin en la coordinacin de los nervios autonmicos del colon, con una excesiva inhibicin del parasimptico o una mayor actividad simptica, tambin se ha observado que una serie de drogas entre las que se encuentran los bloqueadores de canales del calcio pueden asociarse al sndrome. En el manejo se han utilizado tratamientos mdicos, endoscpicos y quirrgicos, dependiendo de la poca analizada y de las complicaciones de la enfermedad, siendo en la actualidad, la descompresin por colonoscopia el tratamiento de eleccin en muchos centros. El tratamiento mdico general comprende reposo intestinal, sonda nasogstrica, reposicin hidroelectroltica y supresin de drogas potencialmente implicadas en el desarrollo de la seudo obstruccin. Se han utilizado diversas drogas en un intento por resolver el cuadro mdicamente, entre ellas, cisaprida que produce liberacin de acetilcolina en los plexos mientricos, la eritromicina que tiene efecto procintico especialmente en intestino delgado; ambas con resultados insatisfactorios.La neostigmina se ha propuesto como la mejor droga para tratar este cuadro, su uso se basa en la teora de que la seudo obstruccin se debe a una excesiva inhibicin parasimptica y no a una mayor actividad simptica, de esta manera, la neostigmina aumentara la actividad excitatoria parasimptica con recuperacin de la peristalsis intestinal; se ha reportado xito entre el 80 y 100% de los casos con expulsin de gases por ano pocos minutos despus de la administracin del medicamento.

24. Qu es un fecaloma y cmo se trata?


El fecaloma es la impactacin de material fecal, lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). Ocasionalmente y dependiendo de su tamao pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido). Esta situacin ocurre por la falta de preocupacin en pacientes postrados por traumatismos o patologa neurolgica que van acumulando las deposiciones hasta la formacin del fecaloma. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas. El diagnstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes, la presencia de dolor rectal intenso y sensacin permanente de pujo doloroso. Fcilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopa. En algunas oportunidades, especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipogstrica y fosa ilaca izquierda. Otra caracterstica del fecaloma rectal es la incontinencia

JONY=)

253

2012

MANUAL DE CIRUGA

porque produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatacin permanente del esfnter interno. Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes, enemas evacuantes o ambos. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a travs de una sonda rectal). Rara vez es necesario el tratamiento quirrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos; debiendo realizarse una sigmoidectoma con el fecaloma incluido y colostoma ms cierre del mun rectal.

25. Qu es la enfermedad de Hirschsprung?


Corresponde a una alteracin congnita caracterizada por obstruccin intestinal parcial o completa, producto de la ausencia de los plexos ganglionares intestinales intrnsecos (submucoso o de Meissner y mientrico o de Auerbach). La ausencia de las clulas ganglionares ocasiona la prdida de la inhibicin parasimptica con lo que se altera la relajacin del segmento afectado. Presenta una frecuencia cercana a 1 por cada 5 000 nacimientos y es ms frecuente en varones. Existe historia familiar positiva en 7% de los casos, lo que aumenta a 21% si se trata de la variedad de aganglionosis colnica completa. En la vida embrionaria, los neuroblastos primitivos migran caudalmente entre la semana 6 y 12 de gestacin. Por razones que se desconocen, esta migracin se interrumpe dejando al colon distal desprovisto de clulas ganglionares. El segmento afectado se extiende proximalmente desde el esfnter anal interno (EAI) y su longitud depender del momento en que se interrumpe la migracin, siendo ms extenso mientras ms temprano se produzca el defecto. La regin ms afectada es el recto sigmoides, lo que ocurre en 75% de los casos. La aganglionosis completa del colon es menos frecuente y ocurre entre 3% y 8% de los casos. La enfermedad tambin puede limitarse casi exclusivamente al EAI; esta variedad, denominada de segmento ultracorto afecta al 14-20% de los pacientes. El intestino delgado se afecta muy infrecuentemente. Clnicamente, la sintomatologa ocasionada por esta enfermedad es muy variable y depende en gran parte de la edad del paciente. Aproximadamente 2/3 de los pacientes presenta sntomas dentro de los tres primeros meses de vida y 80% desarrolla sntomas dentro del primer ao. Slo un 10% de los pacientes inicia sntomas entre los 3 y 14 aos de edad y en general se trata de pacientes con enfermedad de segmento ultracorto. En los recin nacidos el sntoma ms frecuente es el retraso en la eliminacin de meconio, lo que en el 99% de los nios normales ocurre dentro de las primeras 48 horas de vida. En los casos en que se desarrolla una pseudo-obstruccin intestinal, el nio puede presentar distensin abdominal y vmitos biliosos. No es infrecuente la aparicin de complicaciones en la etapa de recin nacido. La ms temida es la enterocolitis necrotizante, principal causa de muerte en estos nios (mortalidad 30% a 50%). Esta complicacin se manifiesta por diarrea explosiva, hemorragia digestiva, fiebre, compromiso del estado general, sepsis y eventual colapso circulatorio. Otra de las complicaciones es la perforacin intestinal (4% de los casos), que se produce con ms frecuencia en colon proximal (68%) y apndice (17%).

2 5 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

En nios mayores es ms rara la aparicin de complicaciones y los sntomas ms comunes son constipacin crnica, distensin abdominal, peristaltismo intestinal visible, obstruccin intestinal intermitente por impactacin fecal, deposiciones delgadas, anemia. Al tacto rectal se encuentra una ampolla rectal vaca en los casos de enfermedad rectosigmodea, a diferencia de los pacientes con enfermedad de segmento ultracorto, los que s presentan deposiciones en el canal anal. El vaciamiento explosivo de materia fecal o gases al realizar el tacto rectal es un signo frecuente en esta enfermedad. En cuanto al estudio por imgenes, en el caso de la Enfermedad de Hirschsprung, la Rx simple del abdomen, muestra generalmente distensin de asas de colon y ocasionalmente se puede evidenciar un menor calibre del colon distal, correspondiente al segmento aganglinico. Tambin puede mostrar neumatosis intestinal cuando existe enterocolitis necrotizante como complicacin. El enema baritado es diagnstico de esta patologa en alrededor del 70% de los casos, cuando demuestra la llamada zona de transicin, determinada por una disminucin de calibre del segmento aganglinico del colon y dilatacin del colon proximal normal. Esta zona de transicin es caracterstica de la enfermedad y en 75% de los casos est en el rectosigmoides. Tambin pueden observarse contracciones anormales del colon afectado y retencin de contraste en los controles tardos. En la aganglionosis total del colon, se observa una disminucin de calibre de todo el colon, sin zona de transicin y el examen puede no ser diagnstico. En la variedad de segmento ultracorto, el enema baritado no es diagnstico y muestra dilatacin de todo el colon, especialmente del segmento distal, sin zona de transicin y con abundante materia fecal, indistinguible de lo observado en una constipacin de tipo funcional o no orgnica. El diagnstico de Enfermedad de Hirschsprung se confirma con manometra y biopsia rectal. La manometra rectal tiene una sensibilidad de 95% para esta patologa, al demostrar ausencia del reflejo recto-anal (el EAI no se relaja tras la distensin rectal); es til despus del da 15 de vida. La biopsia rectal por succin es un procedimiento relativamente sencillo, que no requiere anestesia general y puede ser realizado desde el primer da de vida. El estudio histolgico demuestra ausencia de clulas ganglionares. Adems, el examen histoqumico de la muestra presenta aumento de la enzima acetilcoli-nesterasa en la mucosa y submucosa del segmento afectado. Este procedimiento debe ser realizado con posterioridad al estudio con enema baritado debido al riesgo de perforacin en el sitio de la biopsia. En cuanto al tratamiento, ste es siempre quirrgico, con reseccin del segmento aganglinico. En el primer trimestre de vida se realiza una colostoma de descarga y en una segunda etapa se reseca el colon afectado. En los nios mayores de tres meses con buen estado nutricional es posible realizar tratamiento quirrgico definitivo en un solo tiempo.

26. Qu es un pncreas anular?


El pncreas anular es la anomala pancretica congnita ms comn, se estima que ocurre en uno de cada 12.000-15.000 recin nacidos vivos9 y en 1 de cada 70 nios con sndrome de Down. Aunque es una entidad infrecuente, el diagnstico puede sospecharse en un nio con obstruccin duodenal, en especial en pacientes con sndrome de Down. Embriolgicamente, el pncreas anular se explica por una rotacin incompleta del brote ventral de la glndula, en el momento de unirse al brote dorsal y formar la cabeza pancretica. Secundario a esto, el tejido pancretico rodea circunferencialmente la segunda porcin del duodeno en la regin del esfnter de Oddi, con obstruccin secundaria a ese nivel.

JONY=)

255

2012

MANUAL DE CIRUGA

El pncreas anular se asocia a otras malformaciones congnitas del tubo digestivo en ms del 70% de los casos, incluyendo atresia o estenosis duodenal, malrotacin intestinal, atresia esofgica con fstula traqueo-esofgica distal y anormalidades cardiovasculares en porcentaje variables segn la serie reportada. Hasta en un tercio de los casos, se han encontrado alteraciones cromosmicas y de ellas, el sndrome de Down es la asociacin ms frecuente. Los sntomas se presentan con mayor frecuencia en el perodo neonatal (80-100%), si bien el momento de aparicin de la sintomatologa clnica depende del grado de estenosis causada por el anillo pancretico en el duodeno. Los vmitos pueden ser biliosos o no biliosos, dependiendo de la localizacin de la obstruccin duodenal y son la principal forma de presentacin clnica. El nivel de la obstruccin generalmente es preampular y por lo tanto, la mayora de los nios (ms del 90% de los casos) presenta vmitos no biliosos. La ultrasonografa obsttrica antenatal, permite diagnosticar una obstruccin duodenal, con polihidroamnios e imagen de doble burbuja, cuando la obstruccin es significativa. El diagnstico de pncreas anular es presuntivo en la mayora de los casos y se confirma en la ciruga.

27. Cules son las causas de megacolon?


Enfermedades Neurolgicas o Alteraciones del SNC o Enfermedad de Parkinson o Seudoobstruccin intestinal neuroptica Enfermedades del msculo liso o Esclerodermia o Amiloidosis o Seudoobstruccin intestinal mioptica Enfermedades Metablicas o Diabetes Mellitas o Hipotiroidismo o Porfirias o Feocromocitoma o Hipopotasemia Obstruccin mecnica o Neoplsicas o Diverticulitis Enfermedades Infecciosas o Enfermedad de Chagas o Clostridium difficille Enfermedad inflamatoria intestinal o Colitis Ulcerosa o Enfermedad de Crohn Frmacos Megacolon idioptico agudo Megacolon idioptico crnico

2 5 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
28. Cules son los vlvulos ms frecuentes?
Vlvulos del Colon derecho Vlvulos Sigmoides Vlvulos del Colon transverso

2012

29. Cmo es la imagen radiogrfica de un vlvulo de sigmoides?


En la radiografa de abdomen simple se puede encontrar la imagen clsica en grano de caf o asa en omega, que es la que se observa en el caso presentado.

30. Qu tratamiento se recomienda para un paciente con un vlvulo de sigmoides?


Se proscribe el procediendo no quirrgico de pasar una sonda blanda con ayuda de un rectosigmoidoscopio, por 3 razones: el intestino puede estar gangrenado, puede perforarse el intestino comprometido y no se obtiene la curacin definitiva. Vlvulo sin compromiso vascular. Destorsin con reseccin mediante la tcnica de Rankin-Mikulicz, en un 1er tiempo y despus cierre extraperitoneal de la colostoma. La sonda rectal colocada en el periodo preoperatorio se har progresar por encima del sitio de la torsin, una vez hecha la destorsin por laparotoma, para descomprimir el colon y se fijar a las mrgenes del ano. en un 1er tiempo. En un 2do tiempo, previa preparacin del colon, se har : reseccin y anastomosis trmino-terminal en 1 plano (con material de absorcin lenta o irreabsorbible 2-0 3-0), o

JONY=)

257

2012

MANUAL DE CIRUGA

en 2 planos (El 1er plano con catgut intestinal cromado 2-0 3-0 y el 2do plano con material de absorcin lenta o irreabsorbible 2-0 3-0), ambos planos a puntos interrumpidos. Vlvulo con compromiso vascular. Reseccin por la tcnica de Rankin-Mikulicz. Cuando por razones tcnicas no sea posible exteriorizar el cabo distal, se exteriorizar el proximal y se har el cierre del cabo distal en 2 planos con puntos interrumpidos (Tcnica de Hartman). Ambos procedimientos tienen un 2do tiempo para la restitucin del trnsito intestinal, previa preparacin de colon.

31. Qu es la enteritis actnica?


Tambin llamada enteritis actnica o rdica, es una complicacin de la radioterapia del cncer que puede afectar al intestino delgado o al grueso. Generalmente es progresiva y puede dar lugar a una gran variedad de consecuencias clnicas que dependen de la extensin del dao sufrido. La enteritis por radiacin puede ser aguda o crnica. La forma aguda suele ocurrir durante la aplicacin de la radioterapia o poco tiempo despus y se caracteriza por fenmenos inflamatorios generalmente leves y autolimitados. La forma crnica puede aparecer meses o aos despus de haberse recibido la radioterapia y se caracteriza fundamentalmente por fenmenos fibrticos irreversibles y potencialmente graves. La enteritis por radiacin ocurre, con mayor frecuencia, asociada a la radioterapia de cnceres de recto, crvix, tero, prstata, vejiga urinaria o testculos.

32. Cmo se trata un leo biliar? ( desplazamiento del clculo y que se hace con la fstula)
El tratamiento debe ser quirrgico, sin embargo, en pacientes de alto riesgo se puede intentar el abordaje teraputico con endoscopa digestiva alta, baja, o incluso litotripsia, dependiendo de la localizacin del clculo. Quirrgicamente existe controversia en cuanto a la resolucin en uno o dos tiempos, es decir, realizar enterolitotoma, colecistectoma y reparacin de la fstula (mortalidad de 16,9%), o solamente resolver la oclusin intestinal mediante enterolitotoma (mortalidad de 11, 7% y recurrencia de 4,7%) y posteriormente, en un segundo tiempo, considerar la reparacin de la fstula existente, si sta lo amerita. El manejo debe estar dirigido inicialmente hacia la resolucin de la obstruccin intestinal y luego a la reparacin de la fstula bilioentrica. Las condiciones generales del paciente determinarn el tipo de procedimiento a realizarse. El consenso mundial indica que ambos procedimientos se pueden llevar a cabo en un solo tiempo quirrgico si se trata de un paciente con buen estado general, o con cuadros asociados de colecistitis aguda o coldocolitiasis.

2 5 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Enfermedad diverticular
1.- Definicin de enfermedad diverticular ( diferenciar los vedaderos y falsos)
Se hace necesario definir algunos trminos para aclarar los conceptos. Diverticulosis: Presencia de divertculos sin inflamacin asociada. Diverticulitis: Presencia de inflamacin e infeccin en los divertculos. Enfermedad diverticular: Se reserva para toda la gama de sntomas y signos asociados a la presencia de diverticulitis leve o complicada.
I. II. ED asintomtica ED sintomtica Simple Complicada

- Diverticulitis - Perforacin - Hemorragia Digestiva - Fstulas - Obstruccin

Plastrn peridiverticular Absceso peridiverticular

2.- Epidemiologia (frecuencia en la poblacin occidental )


La enfermedad diverticular se ha hecho cada vez ms frecuente en nuestro medio, remedando el aumento de la prevalencia de los pases occidentales, en los cuales, existen divertculos de colon en 1/3 de la poblacin sobre 45 aos y hasta 2/3 sobre 85 aos. Los factores de riesgo asociados a la presencia de divertculos son la edad avanzada, el bajo consumo de fibra en la dieta y el vivir en sociedades occidentales. En el caso de la diverticulitis, los factores de riesgo son la obesidad en pacientes jvenes y la inmunosupresin primaria o secundaria. Por ltimo, la hemorragia diverticular se ha asociado con el uso de antinflamatorios no esteroidales (AINES). Lo que significa que estos frmacos no slo aumentan el riesgo de patologa gstrica, sino que tambin se asocian a complicaciones en el colon que se manifiestan como hemorragia digestiva baja.

3.- Etiloga y fisiopatologa ( es decir por qu se producen y por qu el recto no tiene divertculos).
La mayora de los divertculos son adquiridos y se originan por pulsin debido a un aumento de la presin intraluminal. La anomala muscular (engrosamiento de la capa muscular) sera secundaria a la disminucin de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones, de manera que para propulsarlas a lo largo del colon, ste debe realizar poderosos movimientos de segmentacin que generan zonas de alta presin intraluminal, produciendo as la pulsin de la mucosa a travs de las capas musculares en sus puntos dbiles que corresponden a la penetracin de los vasos sanguneos que irrigan la mucosa. El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides, pero no es infrecuente el compromiso de todo el colon. El recto nunca est comprometido. Existen tambin divertculos aislados del colon derecho o ciego, stos generalmente son congnitos y estn constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde est ausente la capa muscular.

JONY=)

259

2012

MANUAL DE CIRUGA

4.- Tratamiento de la enfermedad diverticular no complicada ( rgimen , etc )


Existe consenso general que en un episodio de diverticulitis no complicada est indicado el tratamiento mdico. Se puede indicar tratamiento ambulatorio ante un cuadro no severo (sin signos de irritacin peritoneal, ni significativos sntomas o signos sistmicos), si no se asocia a enfermedades concomitantes severas, si el paciente mantiene la capacidad de una adecuada ingesta oral de alimentos y frmacos, y, si el paciente es capaz de cumplir el tratamiento indicado. El tratamiento consiste en un rgimen lquido y antibiticos de amplio espectro que incluya cobertura de bacilos Gram (-) y grmenes anaerobios (p. ej. Ciprofloxacino + Metronidazol) por 7 a 10 das. Si el paciente presenta un cuadro clnico ms severo, si es incapaz de tolerar ingesta oral, si presenta enfermedades concomitantes severas o no ha respondido adecuadamente al tratamiento ambulatorio, debe hospitalizarse y recibir hidratacin parenteral y tratamiento antibitico endovenoso de amplio espectro (Ciprofloxacino o Cefalosporinas + Metronidazol, Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol, Tazobactam, Piperacilina etc). Una respuesta clnica favorable puede observarse despus de 3 das de tratamiento mdico. Si ello no ocurre, se debe sospechar una complicacin, u otras alternativas diagnsticas y reevaluarse el caso con exmenes de laboratorio y TAC en conjunto con el cirujano. Sin embargo, la mayora de estos pacientes responde con disminucin de la fiebre y el dolor, y el tratamiento deber continuar por 7 a 10 das, con antibiticos administrados por va oral y una ampliacin progresiva de la dieta. Posteriormente, una vez resuelto el proceso inflamatorio, es recomendable indicar un rgimen rico en fibra y una colonoscopa para descartar el diagnstico de cncer. Despus de un primer episodio de diverticulitis, el riesgo de recurrencia ha sido reportado entre 7 y 45%. Las crisis recurrentes responden menos a tratamiento mdico y tienen una mayor mortalidad por lo que, en general, se recomienda que el paciente sea sometido a una reseccin electiva del segmento colnico afectado, con anastomosis primaria despus de 2 crisis de diverticulitis no complicada. Esta recomendacin general deber ser individualizada para cada paciente, realizando un cuidadoso anlisis de riesgo-beneficio, considerando la severidad y respuesta a tratamiento de las crisis, el estado general y patologas concomitantes del paciente y el riesgo tanto de eventuales nuevos episodios de diverticulitis como el de la ciruga. Recientemente, y tambin en Chile, se han reportado resultados favorables de la ciruga laparoscpica en el manejo quirrgico electivo de esta patologa. En comparacin con la ciruga abierta, la reseccin laparoscpica sera comparable en cuanto a eficacia y seguridad, pero asociada a una recuperacin ms rpida y una hospitalizacin menos prolongada.

5.- Complicaciones de la enfermedad diverticular y su frecuencia (diverticulitis, perforacin, hemorragia, fstula, obstruccin)
La principal complicacin es la hemorragia diverticular, que tiene su origen en los divertculos del colon derecho; corresponde a 40% de las hemorragias digestivas bajas y los pacientes de mayor edad son el grupo de mayor riesgo. Slo en un tercio de los casos la hemorragia es masiva; generalmente son cuadros autolimitados, con rectorragia y slo 10% presenta el antecedente de hemorragia diverticular previa, por lo tanto, la ausencia de este antecedente no descarta el diagnstico. Solamente 7% de los pacientes requerirn ciruga de urgencia, con una letalidad de 2 a 3%. El porcentaje de recurrencia es de 9% al ao y 25% a los 4 aos. Despus de dos episodios de hemorragias, el paciente tiene un riesgo de hasta 50% de volver a sangrar; en ese caso requerir un manejo ms agresivo, con ciruga.

2 6 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

La fstula diverticular es una complicacin poco frecuente, pero la enfermedad diverticular es la causa de 20% de todas las fstulas y stas son complejas: 65% son colovesicales y 25%, colovaginales, siendo la enfermedad diverticular la primera causa de fstula colovesical y el cncer de sigmoides, la segunda. Existe mayor riesgo de fstula en hombres (26:1); en el caso de las mujeres, cuando presentan histerectoma previa, 50 a 70% forma fstula colovesical y 83%, colovaginal.

6.- Diverticulitis. Clnica. Medios de hacer o confirmar el diagnstico.


La mayora de los casos de diverticulitis se presenta con dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo (93-100%), fiebre (57-100%) y leucocitosis (69-83%). Tambin pueden manifestarse sntomas de nuseas, vmitos, diarrea, constipacin, disuria y polaquiuria. Entre los signos se aprecia dolor, resistencia muscular y a veces masa en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen como simulando una "apendicitis izquierda". Muchos pacientes presentan fiebre y disminucin de los ruidos hidroareos. La presencia de signos de peritonitis sugieren una perforacin diverticular "libre" o la ruptura de un absceso peridiverticular. Los pacientes inmunodeprimidos presentan menos sntomas y signos asociados a la diverticulitis, por lo que existe el riesgo de un retardo en el diagnstico y tratamiento. En comparacin con los noinmunocomprometidos, estos pacientes responden menos al tratamiento mdico y presentan complicaciones con mayor frecuencia, por lo que en el manejo de estos pacientes se recomienda un tratamiento ms agresivo y una indicacin de ciruga precoz. En la evaluacin inicial deben considerarse los diagnsticos de colon irritable, cncer de colon, obstruccin intestinal, colitis isqumica, colitis ulcerosa y entidades ginecolgicas y urolgicas. El diagnstico se efecta en base a un criterio clnico, pero si los sntomas son lo suficientemente graves, o el diagnstico es incierto debern efectuarse exmenes adicionales como son un TAC abdominal, ecografa, y enema hidrosoluble. El TAC se utiliza cada vez ms como examen inicial en los pacientes en que se sospecha una diverticulitis. Los hallazgos incluyen engrosamiento de la pared del colon, infiltracin de la grasa periclica, la presencia de abscesos periclicos o alejados y la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal. La sensibilidad del TAC es cercana al 95% y su especificidad es de un 72% con falsos negativos entre 7 a 21%. El TAC es poco invasivo, puede utilizarse sin medio de contraste oral en los casos obstructivos, o utilizando medio de contraste hidrosoluble por el recto. Incluye el resto del abdomen, la vejiga y el retroperitoneo. Como ventaja agregada, y en casos calificados, podrn drenarse en forma percutnea aquellos abscesos que sean accesibles a la puncin guiada por el TAC. La combinacin del diagnstico clnico y de TAC se demuestra acertado en el 79% de los casos. Una limitacin importante del TAC es la imposibilidad de diferenciar entre cncer y diverticulitis y que hace necesario complementarlo con endoscopia posterior. La colonoscopia no la efectuamos en la etapa aguda dado el riesgo de perforacin debido a la insuflacin de aire. Debe postergarse para la tercera semana, confirma el diagnstico, permite descartar un adenocarcinoma y confirma la estenosis colnica. El ultrasonido tambin ha sido utilizado en la evaluacin inicial debido a su costo moderado y su disponibilidad generalizada. El criterio diagnstico es similar al del TAC con engrosamiento de la pared del colon, y la presencia de abscesos periclicos o alejados. Es til en el diagnstico de patologa ginecolgica y pelviana en la mujer. Las limitaciones de la ecografa son la presencia de meteorismo y la dependencia de un operador entrenado. El enema hidrosoluble que en nuestro medio es poco usado, puede demostrar los divertculos, la presencia de masa y la extravasacin del medio de contraste. Muchas

JONY=)

261

2012

MANUAL DE CIRUGA

veces hay subestimacin de la severidad de la enfermedad debido a que el compromiso en la diverticulitis es predominantemente extramural.

7.- Cul es la clasificacin de Hinchey


La diverticulitis complicada es la inflamacin asociada a la perforacin (microperforacin) de un divertculo. Esta perforacin es limitada, y da origen a un proceso inflamatorio (flegmn) o a la formacin de abscesos pericolnicos o abdominales, o a la peritonitis purulenta o estercorcea. El grado de perforacin ha sido clasificado por Hinchey y col en: o I Absceso intramural, intramesentrico, o periclico. o II Absceso intraabdominal o pelviano (alejado) IIa: absceso accesible mediante drenaje percutneo (modificada de Hinchey). IIb: absceso complejo asociado o no a fstula (modificada de Hinchey). o III Peritonitis difusa purulenta. o IV Peritonitis difusa fecaloidea.

8.- Cul es el tratamiento de la divericulitis


Segn la clasificacin de Hinchey de la contaminacin peritoneal en la diverticulitis, el manejo depender del estadio. En los estadios I y II se pueden hacer una manejo mdico o con radiologa intervencionista, mientras que en los estadios III y IV se requerir manejo quirrgico. La diverticulitis simple corresponde a 75% de los casos y cerca de 40% de los pacientes requerirn finalmente ciruga, pero en ningn caso diverticulitis es sinnimo de intervencin quirrgica. Entre 65 y 86% de las diverticulitis responden a manejo conservador, que incluye dieta y antibiticos. La mortalidad general es de 1,3 a 5,7% y aumenta a 12-18% entre los pacientes que requieren manejo quirrgico. 8% de los pacientes que presentan diverticulitis tienen antecedente de una crisis previa y existe un 2% de recurrencia anual, pero despus de una segunda crisis de diverticulitis el riesgo de recurrencia aumenta a 90%, lo que obliga a efectuar ciruga entre 4 y 6 semanas despus, que idealmente se realiza en un solo tiempo operatorio (reseccin y anastomatosis). Sin embargo, el hecho de que el paciente se opere no quiere decir que no vaya a tener otro episodio, lo que se debe explicar al paciente y a sus familiares; hasta 15% de los pacientes requerirn una nueva ciruga, debido a que la mayora de las veces lo que se reseca es el rea comprometida y en ningn caso se hace una colectoma. El tratamiento quirrgico de la diverticulitis complicada depender de la sepsis local o general del abdomen, del estado general del paciente y de la experiencia del cirujano tratante. As se preferir la reseccin y anastomosis primaria cuando sea posible en los casos Hinchey I y II, siempre que la anastomosis no quede en contacto con el lecho del absceso; y la operacin tipo Hartmann en los casos de Hinchey III y IV. La colostoma con drenaje, con o sin reseccin del segmento de colon comprometido es de excepcin.

9.- Cul es la clinica de una enfermedad diverticular perforada. Qu examenes ayudan.


El tratamiento de la perforacin con absceso depende de la magnitud, localizacin y estado del paciente. Los abscesos pequeos pueden resolverse con tratamiento mdico, pero los de gran magnitud requieren

2 6 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

drenaje percutneo guiado por TAC si son accesibles, o una laparotoma si no lo son. El ideal es ir al tratamiento quirrgico definitivo de la afeccin en un ambiente electivo, para evitar las ostomas.

10.- Cul es el tratamineto de una Peritonitis por enfermedad diverticular perforada


La perforacin acompaada de peritonitis purulenta o estercorcea es una emergencia quirrgica, que requiere un tratamiento precoz una vez lograda la resucitacin del enfermo, con aseo peritoneal y reseccin del segmento comprometido para luego practicar una colostoma. La operacin ms utilizada en esta instancia es la operacin de Hartmann, que consiste en la reseccin del sigmoides, cierre del recto y abocamiento del colon proximal como una colostoma. La simple colostoma sin reseccin del segmento comprometido debe ser evitada a toda costa ya que conlleva una mortalidad muy superior a la de la reseccin debido a la persistencia de la contaminacin peritoneal por el segmento afectado

11.- Cundo se opera una diverticulitis. Qu tipo de ciruga se hace.


Las indicaciones de ciruga de urgencia en la diverticulitis complicada, incluyen a la peritonitis generalizada, la perforacin libre, la sepsis no controlada y el deterioro clnico agudo a pesar del tratamiento mdico. En estos casos est indicada la reseccin del segmento intestinal afectado, con cierre del mun distal y colostoma (Hartmann), y, en una segunda operacin, el cierre de la colostoma con anastomosis trmino-terminal. La ciruga electiva est indicada en pacientes con 2 o ms episodios de diverticulitis no complicada (segn algunos autores, despus de un primer episodio en pacientes jvenes), despus de un episodio de diverticulitis complicada, en casos de fstulas y en aquellos pacientes con abscesos diverticulares que lograron ser controlados mediante drenaje percutneo. Si las condiciones generales del paciente son adecuadas, previa preparacin intestinal, se realiza la reseccin con anastomosis primaria en un solo procedimiento, asociado a baja morbilidad y mortalidad. En el caso de fstulas est indicada la reseccin del segmento afectado, la reparacin del rgano contiguo y la anastomosis primaria. El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis aguda y respondido al tratamiento Debe ser operado en forma electiva?. Esto al parecer depende de algunos factores: el paciente joven (menor de 50 aos) debe operarse en forma electiva ya que la morbimortalidad quirrgica tiene un riesgo muy razonable (1%) y dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis diverticular al operarlo de urgencia tiene un 10% de mortalidad. En cambio en pacientes de edad avanzada que generalmente presenta patologa asociada (HTA, diabetes, patologa coronaria), se debe ser mas prudente y el tratamiento quirrgico se plantea slo frente a las complicaciones. En el caso de una fstula colovesical siempre el tratamiento debe ser quirrgico al igual que una perforacin.

12.- Cundo y de qu manera se reconstituye el trnsito en la enfermedad diverticular complicada que requiri un Hartmann

JONY=)

263

2012

MANUAL DE CIRUGA

13.- Cmo se diagnostica una enfermedad diverticular complicada con hemorragia


La diverticulosis del colon es una de las causas frecuentes de hemorragia digestiva baja. El sangrado se origina en los vasa recta, en el cuello del divertculo, vasos que sufren alteraciones estructurales previas que predisponen a la ruptura de la pared. Pacientes que ingieren AINEs tienen un mayor riesgo de hemorragia diverticular. En general, este sangrado se inicia abruptamente, de manera indolora y no asociada a un episodio de diverticulitis. A pesar de que la mayora de los divertculos se presentan en el colon izquierdo, por razones aun desconocidas, las hemorragias diverticulares se originan principalmente en el colon proximal. La mayora de los sangrados diverticulares ceden espontneamente y la tasa de resangrado vara entre 22 y 38%. Despus de un segundo episodio, el riesgo de resangrado es de 50%. Cuando el sangrado es autolimitado, deber realizarse colonoscopa electiva para aclarar su origen y excluir la neoplasia. Cuando la hemorragia es mayor, la colonoscopa de urgencia permite localizar el sitio de sangrado y realizar hemostasia con inyeccin de adrenalina, coagulacin bipolar, clip o ligadura. Un estudio reciente seala que aquellos pacientes tratados endoscpicamente presentan una menor frecuencia de resangrado, en comparacin con aquellos que recibieron tratamiento mdico. Si el sangrado es masivo y no se logra identificar la causa o realizar tratamiento endoscpico, el cintigrama con glbulos rojos marcados y la angiografa pueden ser de utilidad. El cintigrama permite localizar el sitio de sangramiento de hasta 0,1 - 0,5 ml/min, en exmenes realizados hasta las 24 h despus de administrados glbulos rojos marcados. La angiografa detecta sangramientos de hasta 0,5 - 1 ml/min, con una especificidad de 100% y una sensibilidad de 30 - 47%. La angiografa permite una localizacin ms precisa del sitio de sangrado, y posibilita realizar intervenciones teraputicas como la inyeccin intraarterial de vasopresina o la embolizacin angiogrfica. Hasta un 50% de los pacientes tratados con vasopresina presentan recurrencia del sangrado y el tratamiento con embolizacin se asocia con riesgo de infarto intestinal de hasta 20%. La ciruga, con reseccin segmentaria, est indicada si las medidas anteriores no controlan el sangrado.

14.- Cmo se trata y cundo y cmo se opera.


En cuanto a la hemorragia diverticular, se debe recordar que slo en 5% de los casos sta es masiva; que en 70 a 80% de ellos cede espontneamente y que 10 a 15% de las hematoquecias tienen su origen sobre el ngulo de Treitz, de modo que es importante realizar endoscopia digestiva alta. Adems se debe descartar otra patologa como cncer o isquemia mediante la colonoscopa, que permitir observar el lugar de la hemorragia y manejarla con inyectoterapia directa en el divertculo sin riesgo de mayores complicaciones, evitando, de esta forma, la intervencin quirrgica (Fig. 9). En caso de que la hemorragia sea masiva se deber efectuar ciruga, pero previo a esto se puede intentar una arteriografa con embolizacin, que tiene como requisito la presencia de sangrado activo, a una velocidad de 0,5 a 1 ml/min.

15.- Cul es la clnica de las fstulas


Pueden presentarse anorexia, nuseas, vmitos, fiebre, cambios del hbito intestinal, sntomas urinarios debidos a irritacin vesical por vecindad, irradiacin del dolor a zonas genitales externas.

2 6 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

La fstula diverticular es una complicacin poco frecuente, pero la enfermedad diverticular es la causa de 20% de todas las fstulas y stas son complejas: 65% son colovesicales y 25%, colovaginales, siendo la enfermedad diverticular la primera causa de fstula colovesical y el cncer de sigmoides, la segunda. Existe mayor riesgo de fstula en hombres (26:1); en el caso de las mujeres, cuando presentan histerectoma previa, 50 a 70% forma fstula colovesical y 83%, colovaginal.

16.- Cmo se diagnostica y trata una obstruccin intestinal por enfermerdad diverticular
La obstruccin intestinal en la fase aguda de la diverticulitis, puede deberse a compresin dada por la inflamacin periclica o por la incorporacin de un asa intestinal a la masa inflamatoria pericolnica. En fases tardas, generalmente despus de episodios recurrentes de diverticulitis, algunos pacientes pueden desarrollar una estenosis con fibrosis progresiva del segmento afectado, generalmente de presentacin clnica insidiosa y en cuyo diagnstico diferencial debe considerarse una neoplasia estenosante de colon. El tratamiento de la obstruccin intestinal asociada a la diverticulitis depende de la evolucin clnica. La obstruccin puede ceder con el tratamiento mdico, regresando el proceso inflamatorio periclico. Si la obstruccin es completa, est indicada la reseccin del segmento intestinal afectado, con cierre del mun distal y colostoma (operacin de Hartmann). Si el paciente est muy inestable, se indica una colostoma transversa, con una reseccin en una segunda intervencin. En algunos pacientes, puede intentarse una dilatacin con baln o una descompresin transitoria con stent antes de la reseccin del segmento afectado.

17.- Haga un resumen de las indicaciones quirrgicas de la enfermedad diverticular argumentado la indicacin de la ciruga en la diverticulitis.
Las indicaciones quirrgicas ms frecuentes de la enfermedad diverticular se resumen en la lista siguiente: Complicaciones primarias: sepsis abdominal, fstulas, obstruccin, hemorragia. Ataques recurrentes. Masa persistente. Estenosis sintomtica. Progresin de los sntomas durante el tratamiento mdico. Sntomas urinarios asociados a diverticulitis. Juventud relativa: pacientes menores de 50 aos con primera crisis. Inmunocomprometidos: diabticos, tratamiento esteroidal y candidatos a trasplantes. Imposibilidad de descartar un adenocarcinoma de la regin.

JONY=)

265

2012

MANUAL DE CIRUGA

Cncer colorrectal
1.ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS Y TENDENCIA
Enfermedad prevalente en los pases desarrollados. En nuestro pas, su frecuencia va en ascenso, de acuerdo al nmero de casos hospitalizados, el que se duplic en 24 aos (1975-1989). Ocupa el quinto lugar detrs del cncer de estmago, pulmn, va biliar y prstata, con 1.005 casos de fallecidos por esta causa en 1998 y 1.093 en 1999. Entre 1990 y 1998 tambin aument su tasa cruda de muerte de 3,7 a 4,7 por 100.000 habitantes. Es necesario agregar que no existiendo un Registro Nacional de Tumores, los datos disponibles son fragmentarios, desconocindose la incidencia real. La tasa de hospitalizacin es de 7,3 x y 8,4 x 100.000 habitantes, para el cncer de colon y el de recto respectivamente, utilizando las cifras de egresos hospitalarios de 1996, para una poblacin de 14 millones de habitantes. Cada ao fallecen alrededor de 800 personas por cncer de colon y recto en Chile. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del pas (XI y XII regin). En la regin metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. La distribucin por sexo es ms o menos similar y la edad promedio al momento del diagnstico es la sexta dcada de la vida.

2.- Factores de riesgo


Edad mayor a 50 aos Antecedentes familiares de cncer de colon o recto Antecedentes personales de cncer de colon, recto, ovario, endometrio o mama Antecedentes de plipos en el colon Antecedentes de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn Ciertas condiciones hereditarias, tales como poliposis adenomatosa familiar (PAF) y cncer de colon hereditario sin poliposis (HNPCC; sndrome de Lynch)

3.-

QUE ES LA POLIPOSIS FAMILIAR Y LOS SD DE LYNCH

Poliposis familiar
enfermedad autosmica dominante presenta una mutacin en el gen APC ubicado en el cromosoma 5q. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de ms de 100 plipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prcticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 aos.

2 6 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
El cncer hereditario no asociado a plipos (HNPCC)

2012

conocido tambin como sndrome de Lynch, aparece en adultos jvenes (promedio de edad de 45 aos), compromete al colon proximal en ms del 70% de los casos, aumenta la incidencia de los tumores sincrnicos (18%) y metacrnicos (24%), incrementa la aparicin de cnceres en otras localizaciones extra-colnicas, no presenta poliposis difusa (habitualmente en nmero menor a 10 plipos), se origina en la mayor parte de los casos directamente a partir de la mucosa sana sin lesin polipidea previa y en su biologa molecular la gran mayora (90%) cursa con inestabilidad de microsatlites. Existen dos subtipos de cnceres colorrectales hereditarios no asociados a plipos, el sndrome de Lynch tipo I, en el que el riesgo de padecer cncer est ligado nicamente al cncer colorrectal, y el sndrome de Lynch tipo II, donde los pacientes desarrollan cncer colorrectal asociado a otras neoplasias extracolnicas, siendo los cnceres ms frecuentemente asociados los del endometrio (63%), el gstrico (28%) y en menor proporcin ovario, urotelio, pncreas, vas biliares, intestino delgado, piel y sistema nervioso central(5,8). Los tipos del sndrome de Lynch se los pueden reconocer con el interrogatorio simple, mediante los Criterios de Amsterdam II.

4.-

CUANTO AUMENTA EL RIESGO DE CA. LA COLITIS ULCEROSA

Se ha reportado que el riesgo de cncer colorrectal (CRC) en pacientes con colitis ulcerosa (CU) es de 2 % a 10 aos, 8 % a los 20 aos y 18 % despus de 30 aos de enfermedad. Los factores de riesgo que afectan la incidencia de cncer colorrectal en CU, son: la enfermedad extensa; larga duracin; edad de comienzo joven; historia familiar de cncer colorrectal; colangitis esclerosante y enfermedad inflamatoria crnica activa persistente.

5.-

QUE TIPOS HISTOLOGICOS SON LOS CA COLORECTAL

Clasificacin WHO de Carcinoma Colorrectal (ao 2000) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Adenocarcinoma Carcinoma Medular Adenocarcinoma Mucinoso (Coloide: > 50% del tumor) Carcinoma con clulas en anillo de sello (> 50% del tumor) Carcinoma de clulas escamosas (Epidermoide) Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma de clulas pequeas (Small cell carcinoma-oat cell) Carcinoma Indiferenciado Otros (por ej. Carcinoma Papilar)

Los carcinomas con mal pronstico son: Small cell carcinoma, Carcinoma con clulas en anillo de sello y Carcinomas Mucinosos localizados en rectosigma en pacientes menores de 45 aos. Los carcinomas con buen pronstico son: Carcinoma Medular y Carcinoma Mucinoso con inestabilidad microsatelital (MSI).

JONY=)

267

2012

MANUAL DE CIRUGA

6.- QUE DISTRIBUCION EN COLON Y RECTO TIENEN LOS CANCER COLORRECTAL

7.- QUE PORCENTAJE DE LOS CANCER COLORRECTALES Y DE CA DE RECTO SE PUEDEN PESQUIZAR POR TACTO RECTAL
El 75% de los casos de cncer rectal se alcanza con el dedo y se puede encontrar cambios en estadio precoz, grado de invasin y adherencia a estructuras adyacentes, as como el contenido fecal en busca de sangre macroscpica. En el caso de los Ca colorrectales aproximadamente un 20% puede ser detectado mediante el tacto rectal.

8.- CUAL ES LA DIFERENCIA CLINICA ENTRE UN CA DERECHO Y DE UNO IZQUIERDO


Colon derecho Mayor dimetro Dolor FID Diarrea: produce mucus Sangrado oculto y anemia Masa palpable Baja de peso Colon izquierdo Menor dimetro Dolor hipogstrico Constipacin: es anular Colorragia o rectorragia Deposiciones acintadas Tenesmo y pujo rectal Baja de peso Tumor al tacto rectal

9.-

COMO SE ESTUDIA EL CA COLORECTAL

Los Ca colorrectales pueden producir eliminacin de sangre y otros componentes tisulares que se pueden detectar en las heces mucho antes de aparecer sntomas clnicos. Esto ha llevado a la bsqueda de anlisis de materias fecales que permitan una deteccin temprana de cncer y pesquisa de cncer colorrectal en individuos asintomticos.

2 6 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

El mtodo ms comn ha sido la deteccin de sangre oculta en heces. Varios estudios aleatorizados han demostrado que esto reduce la mortalidad de cncer colorrectal en 1533% en las cohortes y en 45% en los individuos que adhieren a las indicaciones, dependiendo del tipo de frotis y frecuencia de las pruebas.

Pruebas de sangre oculta


La prueba de frotis de guayaco es la prueba ms comn para detectar la presencia de sangre oculta en materias fecales. La prueba de guayaco reacciona con la actividad de peroxidasa del hem, pero esto hace que la prueba pueda tener reaccin positiva con otras peroxidasas en las heces, tales como las presentes en ciertos frutos, hortalizas, y carnes rojas. Por lo tanto, hay que hacer restricciones en la dieta para evitar los resultados falso-positivos. La prueba de sangre oculta en heces (FOBT) presenta varios problemas como prueba de pesquisa para cncer colorrectal. La sensibilidad de la prueba es tan solo de 5060% cuando se lo utiliza una vez, pero puede ascender a 90% cuando se la utiliza cada 12 aos en un perodo de tiempo prolongado (sensibilidad programtica). Si bien la sensibilidad puede estar aumentada durante la rehidratacin, esto lleva a una variabilidad en la reaccin que invalida el mtodo como procedimiento de pesquisa. La baja sensibilidad lleva a un nmero alto de resultados falso-negativos y el efecto de una falsa tranquilidad. La mayora de los casos identificados por pruebas de sangre fecal oculta son falsopositivos, y estos pacientes sern sometidos a investigaciones adicionales innecesarias, habitualmente colonoscopa. Otro problema del uso de FOBT para el tamizaje es que su efectividad requiere adherencia con las pruebas durante muchos aos. Las pruebas de sangre fecal oculta utilizando un frotis de guayaco actualmente estn siendo reemplazadas en muchos pases por las pruebas de inmunoqumica fecal (FIT o IFOBT), que detectan hemoglobina utilizando tcnicas sensibles y especficas. Dichas pruebas obvian la necesidad de restricciones dietticas. La simplicidad de las pruebas para el paciente vara; algunas son ms sencillas y tienen muy buena adherencia Pruebas de ADN fecal para cncer colorrectal: la identificacin de ADN anormal en muestras de heces puede dar un mtodo posible para una deteccin temprana de cncer colorrectal. Sin embargo, todava estn por determinarse los marcadores moleculares ptimos, y no se conoce aun la factibilidad de dichas pruebas aplicadas a la poblacin general. Un estudio compar un panel con 21 mutaciones contra sangre oculta fecal determinada por la prueba de frotis de guayaco estndar en 2507 sujetos. La sensibilidad del panel de ADN para cncer colorrectal fue 52%, en comparacin con 13% con la prueba de frotis de guayaco, y la especificidad fue similar (94.4% vs. 95.2%). Los resultados para la prueba de guayaco fueron extremadamente bajos. Se han realizado varios estudios pequeos adicionales, dando una sensibilidad agregada de 65% y una especificidad de 95%. Una versin nueva con menos mutaciones ha llevado a la sensibilidad a ms de 80%.

Sigmoidoscopa flexible
permite el examen directo de la superficie interior del intestino grueso hasta una instancia de alrededor de 60 cm del margen anal, puede detectar los plipos y cnceres colorrectales y tambin es utilizada para extraer plipos o tomar muestras para examen histolgico. Su desventaja obvia es que el examen del colon izquierdo solo hace perder las lesiones del lado derecho. Mientras que la especificidad de los hallazgos con procedimiento endoscpico es muy alta (98100%, pocos falsos positivos), la sensibilidad es baja para el colon entero y vara de 35% a 70% debido a un nmero significativo de adenomas del lado derecho que aparecen en ausencia de tumores distales y que por lo tanto se pasan por alto con la sigmoidoscopa flexible.

JONY=)

269

2012

MANUAL DE CIRUGA

La sigmoidoscopa est siendo utilizada para pesquisa en individuos asintomticos para la deteccin del cncer temprano y su prevencin. Los estudios de control de casos han demostrado claramente que la sigmoidoscopa de pesquisa disminuye la mortalidad por cncer de colon en 6070% en el rea examinada. Aparecen complicaciones mayores en 1 por 10.000 casos.

Colonoscopa
permite la deteccin y extraccin de plipos y la biopsia de cncer en todo el colon. La especificidad y la sensibilidad de la colonoscopa para detectar plipos y cncer son altos (por lo menos 95% de los plipos grandes; ver abajo). Segn los estudios de colonoscopas back-to-back, la frecuencia con la que no se diagnostican los plipos es 1525% para los adenomas menores de 5 mm de dimetro y 06% para los adenomas de 10 mm o ms. Idealmente, un procedimiento de pesquisa debera ser una prueba simple y barata que pudiera aplicarse fcilmente a toda la poblacin en riesgo. Si bien estos criterios no se cumplen en la colonoscopa, este abordaje es el patrn oro, y los pacientes con resultados positivo en cualquier otra prueba de pesquisa (FOBT, sigmoidoscopa, colonografa con tomografa computada) deberan ser derivados posteriormente para colonoscopa en caso de disponerse de ese recurso. En algunos pases en los que se dispone de los recursos, la colonoscopa directa se ha convertido en el procedimiento ms prevalente para el tamizaje de CCR. Las complicaciones mayores aparecen en 12 por 1000 casos.

Enema de bario con doble contraste


permite la evaluacin de todo el colon, su sensibilidad y especificidad son inferiores a las de la colonoscopa y la colonografa por tomografa computada. Inclusive para los plipos de gran tamao y los cnceres, la DCBE ofrece una sensibilidad sustancialmente menor (48%) que la colonoscopa, y DCBE tiene ms probabilidades de dar falsos positivos que la colonoscopa (artefactos diagnosticados como plipos). Los pacientes con un enema baritado anormal deben hacerse una colonoscopa ulteriormente. Sin embargo, la DCBE est ampliamente disponible, y el hecho que puede detectar hasta 50% de los plipos de gran tamao avalara el uso de este procedimiento en pacientes en ausencia de otros recursos.

Colonografa por tomografa computada (CTC):


El barrido de tomografa computada helicoidal de seccin fina del abdomen y pelvis, seguido de un procesamiento digital y de la interpretacin de imgenes, puede mostrar reconstrucciones bidimensionales y tridimensionales de la luz del colon (colonoscopa virtual). El procedimiento requiere insuflacin con aire para distender el colon al mximo de su tolerancia (aproximadamente 2 L de aire ambiente o dixido de carbono) y preparacin catrtica del intestino. Mediante la ingesta de contraste oral se puede marcar el material fecal y el lquido, y luego puede restarse digitalmente de la imagen en la computadora. Un meta anlisis de estudios utilizando CTC para la deteccin de plipos colorrectales y cncer mostr una alta sensibilidad (93%) y alta especificidad (97%) para plipos de 10 mm o mayores. Sin embargo, para plipos combinados de tamao grande y mediano (6 mm o mayores), la sensibilidad promedio disminuy a 86%, con una especificidad de 86%.al incluir los plipos de todos los tamaos, los estudios tenan una sensibilidad (entre 45-97%) y especificidad (entre 2697%) demasiado heterogneas. Si bien la sensibilidad de CTC para cncer y plipos grandes es satisfactoria, la deteccin de los plipos en el rango de tamao de 69 mm no es satisfactoria. Una desventaja importante de la CTC para el estudio de pacientes con mayor riesgo es que no se detectan las lesiones planas. Una desventaja importante de CTC para su uso como procedimiento de pesquisa es la exposicin repetida de los pacientes a radiacin ionizante. Recientemente, la tecnologa TC de multicorte o multideteccin ha abreviado el tiempo de

2 7 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

barrido y reducido la dosis de radiacin, al tiempo que mantiene una alta resolucin espacial. La colonografa de resonancia magntica est siendo estudiada en Europa por esta razn. Adems, el tema de cundo derivar pacientes para colonoscopa sigue sin resolverse en base al tamao del plipo visualizado en la CTC. Esto incide enormemente en el costo del tamizaje. Otra desventaja es que el examen requiere una preparacin completa de intestino. Si los pacientes necesitan colonoscopa tienen que ser sometidos a una segunda preparacin del intestino a no ser que existan instalaciones para hacer ambos el mismo da. Finalmente, los hallazgos extra intestinales pueden llevar a una evaluacin adicional radiolgica y quirrgica y aumentan los costos. Las complicaciones importantes son raras.

10.- QUE EXAMENES SE SOLICITA PARA ETAPIFICARLOS


Una vez obtenida la biopsia, se debe realizar la etapificacin mediante: Tac abdomen y pelvis Rx trax Colonoscopa larga o enema baritado (si no se ha realizado) en bsqueda de tumores sincrnicos (4-5%), plipos u otra patologa. Antgeno carcinoembrionario (CEA): marcador serolgico, til en el seguimiento, pero no en el diagnstico. Cintigrafa sea y TAC cerebral slo en pacientes sintomticos osteoarticulares o neurolgicos.

11.- QUE UTILIDAD TIENE EL CEA


El antgeno carcinoembrionario (CEA), glicoprotena descrita en 1965, recibe su nombre porque es posible encontrarla en el endodermo primitivo y est ausente en la mucosa normal del adulto. Se ha utilizado como marcador tumoral en el cncer colorrectal (CCR), especialmente en el seguimiento de los pacientes sometidos a ciruga con intencin curativa. Desgraciadamente, el CEA no es especfico del CCR, se encuentra elevado en otros tumores, e incluso, en condiciones no neoplsicas como cirrosis heptica y en los fumadores. Su relevancia como factor pronstico ha sido controversial en la literatura especializada. Herrera, en 1976, mostr que el CEA preoperatorio se eleva significativamente con el avance del estadio del tumor. Wanebo encontr una correlacin lineal entre esta medicin y el tiempo de recidiva promedio, aunque no pudo demostrar la utilidad del examen para discriminar entre pacientes de alto y bajo riesgo de recidiva en tumores estadio B y C de Dukes. Chapman seal que el valor predictivo del CEA preoperatorio es inferior al estadio clnico, aunque reconoce que su elevacin es clara en los tumores ms avanzados. Moertel, por otra parte, encontr que en tumores Dukes C (linfonodos positivos), los niveles del CEA preoperatorio tienen un valor pronstico definitivo, independiente del estadio tumoral, del grado de compromiso de los linfonodos y de las metstasis a distancia. Por el contrario, Staab, en una revisin de 563 pacientes intervenidos por un CCR, encontr diferencias significativas slo en la sobrevida de los pacientes Dukes B/TNM II, pero no en los pacientes con linfonodos comprometidos. Estudios recientes confirman que un CEA preoperatorio elevado se asocia con una alta tasa de recidiva y, especialmente, con la presencia de metstasis a distancia10-12. La normalizacin de un CEA preoperatorio elevado es un hecho esperable luego de una reseccin quirrgica con fines curativos. Si esta medicin se mantiene elevada, ello sugiere fuertemente la presencia de enfermedad residual no pesquisada2-4. Algunos autores postulan que el CEA preoperatorio debiera considerarse como un

JONY=)

271

2012

MANUAL DE CIRUGA

marcador pronstico independiente y que su elevacin en pacientes con enfermedad poco avanzada, es sugerente de una subetapificacin11. En este sentido, el Colorectal Working Group del American Joint Committee on Cancer (AJCC) en el ao 2000, recomend estratificar los grupos TNM de acuerdo al CEA preoperatorio13 con un nivel de evidencia mximo (Categora I), lo que no ha sido incorporado en la estrategia de estudio y de manejo habitual de los pacientes portadores de un CCR.

Clasificacin de Dukes:
DUKES A: Cncer limitado a la mucosa y submucosa de pared intestinal. Supervivencia a los 5 aos > a 90%. DUKES B: Cncer se extiende a toda la pared. Supervivencia 70 y el 85%. DUKES C: Invasin de ndulos linfticos de la regin. Supervivencia baja al 30-60%. DUKES D: Metstasis a distancia, sobre todo en hgado y pulmones. Supervivencia de apenas un 5%.

Clasificacin TNM:
Se recomienda la utilizacin del sistema pTNM del AJCC/UICC 6 edicin 2003. El prefijo p significa estadificacin patolgica del cncer colorrectal.

Tumor Primario (pT)


pTX: El tumor primario no puede ser evaluado pT0: No hay evidencias de tumor primario pTis: Carcinoma in situ (intraepitelial o intramucoso) pT1: Tumor que invade la capa submucosa pT2: Tumor que invade la capa muscular propia pT3: Tumor que invade por debajo de la muscular propia comprometiendo la subserosa, el tejido periclico no peritonealizado o el tejido perirectal

Subclasificacin Opcional de pT3: pT3a: invasin mnima: < de 1 mm desde el borde de la muscular propia pT3b: invasin leve: 1-5 mm desde el borde de la muscular propia pT3c: invasin moderada: 5-15 mm desde el borde de la muscular propia pT3d: invasin extensa: > de 15 mm desde el borde de la muscular propia pT4:

2 7 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
o o pT4a: Invasin tumoral directa a otros rganos o estructuras pT4b: Perforacin del peritoneo visceral

2012

Ganglios Linfticos Regionales (pN)


pNX: No pueden ser evaluados pN0: Ganglios linfticos regionales libres de metstasis pN1: Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales pN2: Metstasis en 4 o ms ganglios linfticos regionales

Especificar: Nmero de ganglios linfticos regionales examinados Nmero de ganglios linfticos regionales comprometidos por metstasis

Metstasis a distancia (pM)


pMX: No puede ser evaluada pM1: Metstasis a distancia, especificar el sitio

13.- COMO ES LA IRRIGACION DE COLON


La irrigacin arterial del colon ascendente y de la flexura clica derecha est dada por ramas de la arteria mesentrica superior mediante las arterias ileoclica y clica derecha. La rama derecha de la arteria clica media suele anastomosarse con la arteria clica derecha. Las afluentes de la vena mesentrica superior, las venas ileoclicas y clica derecha, drenan la sangre del colon ascendente. La irrigacin arterial del colon transverso deriva sobre todo de la arteria clica media, rama de la arteria mesentrica superior; sin embargo, tambin recibe irrigacin de las arterias clicas derecha e izquierda. El drenaje venoso corre a cargo de la vena mesentrica superior. El colon descendente y sigmoide estn irrigados por las arterias clica izquierda y sigmoide superior. Las arterias sigmoides descienden de manera oblicua a la izquierda y se dividen en las ramas ascendente y descendente; la rama ms superior se anastomosa con la rama descendente de la arteria clica izquierda y forma parte de la arteria marginal del colon. La vena mesentrica inferior retorna la sangre del colon

JONY=)

273

2012

MANUAL DE CIRUGA

descendente y sigmoide, y desemboca en la vena esplnica, y luego, en la vena porta, que termina en el hgado.

14.- QUE ALTERNATIVAS QUIRURGICAS EXISTEN PARA UN CA COLON DERECHO, TRANSVERSO E IZQUIERDO. Cncer de colon derecho
La operacin curativa es la hemicolectoma derecha que incluye los ltimos 5-10 cm de leon, el colon derecho, la flexura heptica y el lado derecho del colon transverso, sin comprometer la arteria clica media. Los pedculos linfovasculares extirpados incluyen a la arteria leo-clica, arteria clica derecha y la rama derecha de la clica media. Las lesiones del colon derecho que incluyen las zonas cecal, colon ascendente o flexura heptica, pueden comprometer por vecindad, con infiltracin de la pared abdominal en la primera, rin derecho y/o urter en la segunda duodeno pncreas y/o hgado en la tercera. En cualquiera de las tres eventualidades, si la lesin est confinada a la zona, se puede extirpar en bloque el rgano(s) con intencin de cura. As, en nuestra experiencia hemos extirpado parte de la pared abdominal en bloque con el tumor, o realizado nefrectoma en bloque con el tumor e incluso pancreatoduodenectoma y reseccin segmentaria de hgado en bloque, con tumores del ngulo heptico, con sobrevida importante.

Cncer de colon izquierdo


Las lesiones del colon izquierdo exigen la remocin del colon transverso distal, el colon descendente y el sigmoides, con ligadura y divisin de la arteria mesentrica inferior en su nacimiento, sin incluir el recto. Al igual que en el colon derecho, los tumores pueden invadir rganos vecinos como es la cola del pncreas y/o el bazo, el rin izquierdo y/o urter, segmentos de intestino delgado, vejiga, etc. La reseccin radical debe incluir el rgano vecino comprometido como es pancreatectoma distal con esplenectoma, nefrectoma izquierda, reseccin segmentaria de intestino delgado, cistectoma parcial en bloque, etc.

2 7 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Cncer de colon transverso


Las lesiones del colon transverso requieren la reseccin segmentaria del colon transverso con anastomosis trmino-terminal; sin embargo, cuando la neoplasia est ms cerca del ngulo esplnico, preferimos hacer una hemicolectoma derecha ampliada, seccionando la arteria clica media en su raz.

Cncer de colon sigmoides


Las lesiones del colon sigmoides y del recto alto se extirpan por reseccin anterior baja e incluye la remocin de la parte final de colon descendente, el colon sigmoides y de los dos tercios superiores del recto. Estas lesiones igualmente pueden comprometer rganos vecinos como la vejiga, tero, ovarios, intestino delgado, los que en determinadas circunstancias pueden ser extirpados en bloque con la lesin primaria.

JONY=)

275

2012

MANUAL DE CIRUGA

15.- QUE ALTERNATIVA QUIRURGICAS SI SE TRATA DE UN CA COLON PERFORADO U OBSTRUCTIVO


El tratamiento de las lesiones obstructivas del colon es el siguiente: Colon derecho y transverso: reseccin y anastomosis primaria. Es una situacin infrecuente, porque el cncer de colon derecho es raramente obstructivo. Se extirpa todo el colon proximal a la lesin, realizndose anastomosis entre leon terminal y colon distal a la lesin (hemicolectoma derecha o derecha ampliada); por ejemplo, un carcinoma obstructivo del ngulo heptico del colon se trata con hemicolectoma derecha y anastomosis ileotransversa. Colon izquierdo y recto: presenta varias opciones. La actitud inicial depende de las condiciones del enfermo, pero la tendencia actual es a intentar colocar endoprtesis (con gua radiolgica o endoscpica) que descomprimen el colon y permiten programar una ciruga reglada (con un mejor estadiaje preoperatorio y menor morbilidad).

Clsicamente se considera que el enfermo en mala situacin clnica es candidato a una colostoma de descarga proximal a la lesin y que es preferible, por tanto, diferir o no realizar el tratamiento del tumor. Este panorama est cambiando con la aparicin de las prtesis. Otras opciones quirrgicas son: Reseccin primaria sin anastomosis (reseccin de Hartmann). Reseccin primaria con anastomosis (cuando se utiliza, se emplea el lavado intraoperatorio del colon). A veces se realiza colostoma o ileostoma proximal temporal (para proteger la anastomosis). Colectoma subtotal con ileosigmoidostoma o ileorrectostoma cuando exista una dilatacin muy importante del colon.

En caso de neoplasia de sigma perforada, el tratamiento ser similar al de cualquier perforacin de colon izquierdo (operacin de Hartmann).

16.- QUE ES UN METACRONICO

CANCER

DE

COLON

SINCRONICO

UNO

Se entiende por neoplasia metacrnica aquella que aparece tras el diagnstico de la neoplasia ndice, pero no hay unanimidad de criterios en el intervalo de tiempo entre el diagnstico del cncer ndice y el de la segunda neoplasia, variando notablemente de unos autores a otros. Hay autores que fijan dicho intervalo en 6 meses, 1 ao, 2 aos e incluso los hay que consideran que dicho intervalo debe ser superior a 3 aos, ya que en intervalos menores el porcentaje de neoplasias sincrnicas que han pasado desapercibidas puede ser elevado. Chen et al consideran a una neoplasia como metacrnica cuando la misma no estaba presente en la fase preoperatoria, acompaando a la neoplasia ndice, ni tampoco en la primera colonoscopia postoperatoria.

2 7 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
17.- CUANDO SE USA RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
Radioterapia

2012

Se ha utilizado preoperatoriamente en lesiones rectales grandes inicialmente irresecables (no fuera del recto) con aparente aumento de supervivencia y mejor conservacin de la continencia (por limitar el gesto quirrgico). Postoperatoriamente disminuye el ndice de recidivas en tumores B2 y C, pero no mejora la supervivencia.

Quimioterapia
Existe mayor supervivencia tras la asociacin de 5-fluorouracilo ms levamisol a partir del estadio B2, incluido, por lo que se acepta como tratamiento coadyuvante en estadios B2 y C. En la enfermedad diseminada puede utilizarse quimioterapia paliativa. El oxaliplatino y el irinotecn son nuevos quimioterpicos con los que se estn obteniendo resultados esperanzadores. En los tumores de recto localmente avanzados, es decir, aquellos que alcanzan la grasa perirrectal o que tienen adenopatas en el mesorrecto, la quimioterapia asociada a radioterapia neoadyuvante con posterior ciruga resectiva (EMRT), ha demostrado mejores resultados con menor nmero de complicaciones asociadas a la radioterapia que si el tratamiento se aplica despus de la reseccin. En algunos estudios se ha sociado tambin a un aumento de la supervivencia.

18.- QUE ES UNA RESECCION ANTERIOR BAJA Y UNA OPERACIN DE MILES


Reseccin abdominoperineal u Operacin de Miles:
requiere una incisin abdominal y perineal, que implica la excisin del tumor primaria junto a una proctectoma, lo que resulta en la necesidad de una colostoma permanente. Por mucho tiempo ha sido considerada el gold estndar en el tratamiento de cncer rectal distal, pero se ha notado una disminucin en su frecuencia por la preferencia del uso de resecciones que preservan el esfnter con excisin local. En comparacin con la reseccin anterior baja, sta tcnica presenta una morbimortalidad mayor en relacin al procedimiento en s y una inferior calidad de vida, principalmente en relacin a depresin y cambios en la imagen corporal.

Reseccin anterior baja:


aquellos cnceres que involucran el tercio superior del recto son adecuados para este tipo de reseccin, que preserva el esfnter anal. Involucra la diseccin y anastomosis bajo la reflexin peritoneal, ligando las arterias hemorroidales superior y media. Una RAB extendida implica la completa movilizacin baja del recto hacia el piso plvico con divisin de los ligamentos laterales y movilizacin posterior a travs de la fascia de Waldeyer hacia el extremo del cccix. Adicionalmente, hay diseccin del plano entre la pared anterior del recto y la vagina en mujeres, y diseccin del plano entre el recto y la prstata a un nivel distal al margen inferior de la glndula prosttica en el hombre.

JONY=)

277

2012

MANUAL DE CIRUGA

2 7 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
19.- QUE ES UNA RESECCION ANTERIOR ULTRABAJA
Reseccin completa del recto y su mesorrecto con anastomosis colo-anal

2012

20.- CUANTO MIDE EL RECTO


El recto tiene 12 a 15 cm de largo y se extiende desde el colon sigmoide hasta el conducto anal siguiendo la curvatura del sacro. Se considera que todo tumor de los ltimos 15cm del colon se considera tumor rectal ya que su manejo, agresividad y expectativas de vida son muy distintos

21.- COMO ES LA TERAPIA PARA CA DE RECTO DE ACUERDO A SU ALTURA.


En la ciruga con intencin curativa, el tipo de reseccin depende de la localizacin. La piedra angular del tratamiento es la escisin del tumor primario con mrgenes adecuados de intestino (mnimo de 2 cm de tejido microscpicamente sano) y la inclusin de los ganglios linfticos de drenaje de la zona, realizando una reseccin segmentaria anatmica en funcin de la vascularizacin. Las opciones de reseccin dependen de la localizacin del tumor primario ms que del estadio en el que se encuentre. En el caso de los tumores de recto, se debe resecar 5 centimetros de mesorrecto por debajo del lmite inferior del tumor, por lo que los tumores que se encuentran en tercio medio y tercio distal del recto deben ser sometidos a Extirpacin mesorrectal total (EMRT). Generalmente, las lesiones situadas en el tercio superior del recto, por encima de la reflexin peritoneal (por encima de los 10-12 cm del ano), son extirpadas mediante una reseccin anterior de recto. Los tumores de tercio medio de recto (entre los 6 y los 12 cm del ano), generalmente pueden ser sometidos a una EMRT o Reseccin anterior baja con anastomosis colorrectal baja o coloanal, conservando de esta forma el aparato esfinteriano del paciente. Aquellos tumores que se localizan en el tercio distal del recto (a menos de 6 cm del margen anal) son los que mayores dificultades entraan para conservar los esfinteres, precisando amputacin abdominoperineal (operacin de Miles) en aquellos casos en los que el tumor est infiltrando el esfinter anal o est tan cercano a l que no permita dejar un margen adecuado de tejido sano, as como en aquellos casos en los que un gran tamao tumoral o una pelvis estrecha impida la progresin de la diseccin por la va abdominal. No obstante la tendencia es a hacer resecciones anteriores ultrabajas y anastomosis coloanales an en tumores de recto bajo siempre que sea posible. Las anastomosis colorrectales bajas, coloanales y todas las que llevan asociada la reconstruccin con un reservorio (colnico o ileal), tienen un riesgo elevado de fstula o fuga anastomtica, por lo que se recomienda la realizacin de una ileostoma en asa (ileostoma de derivacin o de descarga), para desfuncionalizar la anastomosis temporalmente. El cierre de ileostoma se realiza en un segundo tiempo, al menos 6 a 8 semanas despus de la primera intervencin.

JONY=)

279

2012

MANUAL DE CIRUGA

Cncer pulmonar
1.- ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS MORTALIDAD, PRONOSTICO) (INCIDENCIA, SEXO,
En los EE.UU. el cncer pulmonar es la causa principal de muertes por cncer en el hombre desde 1950, y desde 1987 sobrepasa al de la mama en la mujer. El ao 2004 murieron en Chile 2.222 personas, lo que constituye una tasa de mortalidad de 13.8 por 100.000 habitantes y fue el 2.6% de las causas de mortalidad general. Entre los 45 y 64 aos murieron en el ao analizado, 645 personas, lo que da una tasa de 22.9 por 100.000 habitantes y fue el 6% de las causas de mortalidad general; mientras que en el segmento entre 65 y 79 aos murieron 1.098 personas con una tasa de 108.7 por 100.000 habitantes, lo que constituye el 8% entre las causas de mortalidad en ese grupo.

2.-

FACTORES DE RIESGO

Clsicamente se consideraba la edad, el sexo, la etnia y el tabaquismo como grandes factores predictivos del cncer pulmonar. En la actualidad es conocida la relacin entre el cncer de pulmn y el hbito de fumar, especialmente en los canceres microcticos y escamoso. El riesgo de desarrollar cncer de pulmn es unas 10 veces mayor en los fumadores de cigarrillo con respecto a los no fumadores, encontrndose en relacin directa con la duracin y cantidad de cigarrillos consumidos. Pero adems de autodaarse, el fumador, perjudica a otros exponindolos a la inhalacin pasiva del humo del cigarrillo. Lo que nos lleva a inferir que el cncer de pulmn es potencialmente prevenible. Otros factores relacionados son el asbesto que aumenta el riesgo 4 veces en los no fumadores, especialmente del adenocarcinoma, y 90 veces el riesgo de desarrollar un carcinoma escamoso en los fumadores; la raza negra es la ms comnmente afectada. Las radiaciones son reconocidas como factor de riesgo para las oat cell; y entre otros factores figuran: el cromo, el nquel, la cicatriz o granuloma pulmonar y otros carcinomas primarios de pulmn

3.-

PARTICIPACION DEL TABACO

El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo para el desarrollo de cncer pulmonar broncognico, por lo que es muy importante realizar una acuciosa historia tabquica, indagando el nivel de consumo, status fumador y el tiempo de abandono en el caso que haya cesado su consumo. Esto ya que el riesgo es proporcional al consumo, as los fumadores descritos en la literatura como duros (>15 cigarrillos/da) tienen mayor riesgo que los fumadores blandos. En el caso que se haya abandonado el consumo, hay que tener en consideracin que la disminucin del riesgo recin comienza a hacerse evidente despus del quinto ao y a los 15 aos se logra una reduccin del 80-90%, pero siempre se mantiene mayor riesgo que los no fumadores.

2 8 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

4.- COMO SE CLASIFICAN LOS CANCERES PULMONARES SEGN ANATOMIA PATOLOGICA ( LOS DOS GRANDES GRUPOS Y LOS SUBGRUPOS)
Los cnceres pulmonares pueden dividirse en cncer de clulas pequeas y de no clulas pequeas. Esta clasificacin amplia es til porque marca una diferencia fundamental en las caractersticas biolgicas de estos tumores y en la actitud teraputica con ellos. El cncer de clulas pequeas o clulas en avena -llamado as por sus caractersticas morfolgicas- se presenta diseminado al diagnstico en la gran mayora de los casos y por ello, salvo en casos excepcionales, puede considerarse como una enfermedad sin posibilidades quirrgicas. Generalmente se presenta en la zona central del pulmn y con compromiso ganglionar mediastnico extenso. Los cnceres no clulas pequeas comprenden tres variedades: el cncer epidermoide, que tambin es central. Menos de la mitad de los cnceres de este tipo celular han salido fuera del trax al diagnstico por lo que puede considerarse el ms benigno de los cnceres pulmonares. Los otros dos tipos son cnceres perifricos: el adenocarcinoma, que a pesar de tener el tiempo de doblaje tumoral ms largo de todos, suele dar metstasis frecuentes y el cncer de clulas grandes. El cncer bronquoloalveolar es un tipo de adenocarcinoma con algunas caractersticas de presentacin y de historia natural algo peculiares. Su velocidad de crecimiento es relativamente lenta, se inicia como ndulos muchas veces con un halo de vidrio esmerilado en el examen de tomografa computada de trax, y en ocasiones como variedad radiolgica que semeja una neumona. Clnicamente al menos en la mitad de estos cnceres, cuando estn extendidos los pacientes acusan una broncorrea mucosa abundante. En nuestro medio se ha comunicado ser el cncer epidermoide el ms frecuente a diferencia de otros pases en que es el adenocarcinoma.

5.CUALES SON CANCERES PERIFERICOS Y CUALES CENTRALES. CUAL ES EL MAS MALIGNO Y EL MENOS MALIGNO.
La respuesta est dada en la pregunta anterior.

JONY=)

281

2012

MANUAL DE CIRUGA

6.- CUAL ES LA FORMA DE PRESENTACION Y LA CLINICA DE LOS CANCERES BRONCOGENICOS


Hasta en un 10% de los casos de cncer broncognico, pueden presentarse como un hallazgo casual en un paciente asintomtico. La mayora de los cnceres pulmonares son sintomticos en su primeras consultas, ya sea por sntomas relacionados al tumor primario (27%), sntomas inespecficos generales (27%) o sntomas especficos de metstasis (32%). Se ha estimado que cuando el cncer es radiolgicamente detectable ya ha trascurrido los dos tercios de su vida. Los sntomas producidos por la invasin tumoral de la va area son la tos, la hemoptisis, la disnea o una neumona secundaria a la obstruccin parcial del bronquio afectado. Nos ha correspondido atender en varias oportunidades a pacientes que presentaron varias neumonas en el transcurso de meses, sin que se hubiera sospechado cul era la causa de esas neumonas repetidas en un mismo sector del pulmn. Por ello al atender una neumona en un paciente fumador debe tenerse especial cuidado que al alta definitiva, la radiografa de trax est verdaderamente limpia. La hemoptisis se presenta entre el 6 y 30% de los casos. Generalmente es mnima y es un signo mayor de sospecha especialmente en fumadores. El dolor torcico aparece hasta en el 45% de los casos, generalmente como dolor sordo, inconstante, que se alivia fcilmente. Cuando el dolor es intenso y rebelde debe pensarse en infiltracin pleural o metstasis. Otras veces los tumores se presentan con manifestaciones intrapulmonares extratorcicas, como por ejemplo las causadas por la invasin pleural y el derrame pleural, o el compromiso vascular como en el sndrome de vena cava superior. Tambin suele haber distintas manifestaciones de compromiso mediastnico como ronquera (por compromiso del larngeo recurrente) o parlisis frnica (por invasin mediastnica del nervio frnico) o disfagia (por compresin esofgica por ganglios mediastnicos) o invasin pericrdica. En un porcentaje de hasta un 30% de los casos aparecen manifestaciones de metstasis extratorcicas como fiebre, dolor epigstrico y anorexia por compromiso heptico, o accidentes vasculares enceflicos por metstasis endocraneanas, o dolor por metstasis seas. Por ltimo, en un 10% de los casos pueden presentarse manifestaciones extratorcicas no metastsicas, el llamado sndrome paraneoplsico. Las manifestaciones son producto de factores sistmicos provenientes del tumor y pueden aparecer en cualquier momento de la vida del tumor. Existe una larga y variada lista de manifestaciones de este tipo. Digamos slo que se presentan especialmente en el cncer de clulas pequeas y que las ms frecuentes son la anemia, el hipocratismo digital y la osteoartropata hipertrfica).

7.- QUE MANIFESTACIONES EXTRATORACICAS Y EN PORCENTAJE PUEDEN TENER LOS CANCERES PULMONARES
La respuesta est dada en la pregunta anterior.

QUE

2 8 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
8.COMO SE SOSPECHA UN CANCER PULMONAR

2012

La sospecha clnica es lo ms importante. Todo paciente mayor de 40 aos, con tos persistente por ms de 2 semanas, tiene un tumor pulmonar hasta demostrar lo contrario; ms an si es fumador de ms de 20 cigarrillos al da.

9.-

COMO ES LA RX DE UN PACIENTE CON CANCER PULMONAR

El tumor puede presentarse como un ndulo, como una masa, como atelectasia, como una neumona no resuelta o como absceso pulmonar o una masa excavada. Tambin en caso de extensin local puede aparecer con las manifestaciones pleurales o mediastnicas que describimos ms arriba.

10.- QUE ES EL TUMOR DE PANCOAST


El tumor de Pancoast o del sulcus superior, que es un tumor que emerge en los lbulos superiores, en el pex del pulmn cerca del plexo braquial. Este tumor produce dolor de hombro irradiado al brazo, con cambios en la sensibilidad del brazo e incluso atrofia muscular. El diagnstico generalmente se retrasa por interpretacin errnea de los sntomas como de causa osteomuscular. Otras situaciones poco frecuentes son el sndrome de vena cava superior ya mencionado y el compromiso de pared torcica por extensin del tumor sin producir derrame pleural.

11.- CUAL ES EL ESTUDIO DE ELECCCION PARA UN POSIBLE CA BRONCOGENICO


Todas las imgenes se confirman y se precisan con el estudio de tomografa axial computarizada, examen indispensable hoy en da en el estudio de un cncer pulmonar sospechoso o confirmado.

12.- COMO SE PULMONAR

CONFIRMA

EL

DIAGNOSTICO

DE

UN

TUMOR

Para la confirmacin del cncer el mtodo ms simple es la citologa de la expectoracin. Esto requiere que el paciente presente expectoracin y que se disponga de un buen citlogo de pulmn, que en nuestro medio nacional son escasos. Tambin se puede obtener citologa a travs de punciones pulmonares percutneas transtorcicas, de punciones de adenopatas superficiales que pueden aparecer en cnceres diseminados, o de punciones de otros rganos en enfermedades metastsicas. Si bien la citologa nos puede dar un grado razonable de seguridad diagnstica, la certeza la obtenemos a travs de la biopsia. El mtodo ms frecuentemente utilizado para obtener tejido, es la broncofibroscopa, examen fundamental en el diagnstico del cncer pulmonar. La broncofibroscopa permite ver la va area accesible al instrumento, tomar muestras de aspiracin de secreciones bronquiales, hacer cepillado de reas sospechosas para estudiar la citologa, hacer punciones transtraqueales o transbronquiales y obtener material para estudios citolgicos, hacer lavados broncoalveolares con el mismo propsito y practicar biopsias ya sea endobronquial si el tumor es visible o transbronquial apoyado por fluoroscopa si el tumor est ms all de la visibilidad endoscpica.

JONY=)

283

2012

MANUAL DE CIRUGA

13.- QUE UTILIDAD TIENE LA MEDIASTINOSCOPIA


La mediastinoscopia es un procedimiento que permite evaluar el mediastino superior bilateralmente para diagnosticar o estadificar pacientes con cncer de pulmn sospechado o conocido. Esta tcnica, tiene una mortalidad de 0.08% y una morbilidad de 2.5% y debe ser realizada por cirujanos de trax experimentados. Es un arma muy necesaria en el estudio de los ganglios mediastnicos.

14.- QUE FORMAS BRONCOGENICOS


DE

DISEMINACION

TIENE

LOS

CANCERES

Diseminacin directa: infiltracin Diseminacin linftica Diseminacin hemtica

15.- CUALES SON LAS METASTASIS FRECUENTES DEL CA PULMONAR

EXTRATORACICAS

MAS

Los sitios ms frecuentes de metstasis extratorcicas, que son el cerebro, las glndulas suprarenales, los huesos y el hgado.

16.- COMO SE ETAPIFICA UN CA PULMONAR


La sobrevida del cncer pulmonar depende en forma muy fundamental de la etapa en que ste se encuentre al momento del diagnstico, y tambin eso determina la opcin teraputica elegida. Se han usado diversas escalas para determinar la condicin general que tiene el paciente en cualquier momento de su evolucin y stas en general tienen buena correlacin con la extensin tumoral. Las ms utilizada actualmente es la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), que clasifica en cuatro grados la situacin del paciente y es fcil de memorizar y utilizar.

Sin duda que para precisar muy acertadamente la extensin del proceso tumoral, la etapifi cacin ms utilizada y exitosa es el TNM, que en esas tres letras resume el tamao tumoral y sus relaciones representados con la letra T, la presencia y extensin de los ganglios con la N y la presencia de metstasis con la letra M.

2 8 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

ANLISIS DE TAMAO TUMORAL, LOCALIZACIN Y/O EXTENSIN O T:


Tx: se refiere a los cnceres ocultos, cuando slo la citologa es positiva. To: se sabe del cncer por biopsias o por ciruga previa pero el tumor primario est ausente. Es usado especialmente en el re- tratamiento. Tis: cncer in situ. T1: es un tumor tipo moneda, 3 cm en su dimetro mayor, completamente rodeado de pulmn normal, sin evidencias de compromiso proximal al bronquio lobar ni invasin de la pleura visceral. Tambin se considera en este grupo el tumor de pared bronquial que puede extenderse proximalmente al bronquio principal. Segn el tamao del tumor se considera. T2: es un tumor > 3 cm en su dimetro mayor, que presenta invasin a la pleura visceral y/o invasin al bronquio principal a ms de 2 cm de la carina y atelectasia o neumonitis obstructiva hasta el hilio, pero sin comprometer todo el pulmn. T3: el tumor tiene cualquier tamao con invasin de la pared torcica (incluye el tumor de sulcus superior), el diafragma, la pleura mediastnica, el pericardio y/o atelectasia o neumonitis obstructiva de todo un pulmn. T4: el tumor puede tener cualquier tamao pero compromete el mediastino, el corazn, los grandes vasos, la trquea, el esfago, los cuerpos vertebrales, la carina traqueal o hay tumor en lquido pleural o en el pericrdico, o bien tumor satlite en el mismo lbulo del tumor principal (en caso de que aparezca en otro lbulo es M 1). El derrame pleural o pericrdico no hemtico, transudado, con mltiples citologas negativas y/o con otra explicacin no tumoral se excluye de este grupo.

ANLISIS DE LOS GANGLIOS N


Nx: No se puede determinar la presencia de ganglios. N0: No hay ganglios. N1: Ganglios peribronquiales o hiliares ipsilateral o intrapulmonar comprometidos por extensin tumoral. N2: Ganglios mediastnicos ipsilaterales o subcarinales. Se ha propuesto una subdivisin de este grupo, lo cual parece lgico pues tiene mejor relacin com el pronstico, aunque an no es universalmente utilizada. N3: Ganglios hiliares o mediastnicos contralaterales escaleno ipsi o contralateral o supraclaviculares.

METSTASIS M
Mx: no puede determinarse su presencia. M0: sin metstasis a distancia.

JONY=)

285

2012

MANUAL DE CIRUGA

17.- QUE ES EL PET SCAN


Es una tcnica que usa radiofrmacos producidos por marcadores metablicos como aminocidos o glucosa con radionuclesidos que emiten positrones. El radiofrmaco FDG (F2 Deoxi D Glucosa) es especial para detectar tumores, ya que aprovecha las diferencias en el metabolismo de la glucosa entre las clulas normales y las neoplsicas. La captacin de FDG es proporcional a la agresividad y a la velocidad de crecimiento tumoral. La gran ventaja es que en un slo examen y con una sensibilidad muy alta permite estudiar muy bien imgenes pulmonares mayores de 1 cm, el mediastino, los huesos y el abdomen, excluyendo slo los riones sitio raro de metstasis y el cerebro dnde la RNM es mejor.

18.- CUAL ES EL TRATAMIENTO PARA EL CANCER PULMONAR NO DE CELULAS PEQUEAS


En cncer pulmonar, hoy da slo un 15% de los casos tiene posibilidad teraputica definitiva, y este bajo porcentaje claramente est entre los casos que se pueden operar. Entre los casos que se operan slo el 50% estarn vivos dentro de cinco aos, lo cual naturalmente depende de la etapa en que estn al

2 8 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

momento de la ciruga. Este porcentaje de sobrevida baja a slo un 30% cuando por extensin regional no pueden operarse y son sometidos a radio-quimioterapia, y en aquellos casos an ms avanzados que constituyen no menos del 50% de los casos diagnosticados, slo estarn vivos un 1 a 5% en ese perodo. Son candidatos quirrgicos las etapas I y II y ocasionalmente los III, especialmente aquellos con compromiso mediastnico menor. Desde un punto de vista local, debe haber ausencia de enfermedad T4 de la clasificacin TNM, ausencia de enfermedad N3 y si es N2, ausencia de enfermedad ganglionar mediastnica en mltiples niveles y/o extensin extracapsular del compromiso en esos ganglios. Naturalmente debe haber ausencia de enfermedad M1 de la misma clasificacin. Las cirugas realizadas son preferentemente lobectomas y ms excepcionalmente neumonectomas. En etapas II y en aquellos selectos casos de etapas III quirrgicos la quimioterapia adyuvante est indicada. Los esquemas de drogas son generalmente 4 ciclos en base a cisplatino asociados a drogas de tercera generacin, Gemcitabina, Navelbina, Paclitaxel o Docetaxel. O bien cuatro ciclos asociados a Etopsido que es una alternativa de mucho menor costo, pero menos efectividad y tolerancia. En casos no quirrgicos, localmente avanzados, en pacientes en buenas condiciones, ECOG 0 1 sin comorbilidad importante, de edad no muy avanzada, la recomendacin actual es la radioquimioterapia concomitante con Cisplatino semanal con terapia de consolidacin posterior en base a Cisplatino. Con estos esquemas se logra una mejorar la sobrevida a cinco aos en relacin a lo esperado con su historia natural. En etapa IV hay que hacer algunas consideraciones antes de recomendar quimioterapia. Interesa en primer lugar el estado del paciente al diagnstico. Otra alternativa la constituyen las terapias biolgicas. El Gefitinib (Iressa), un agente que frena la accin de receptores inhibiendo actividad de la tirosin kinasa de los receptores de membrana, se ha usado en cncer de pulmn. Tambin otros agentes que inhiben la formacin de nuevos vasos como un anticuerpo contra el factor de crecimiento del endotelio vascular. Recientemente se ha comunicado el uso de Rebacizumab, que es un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento del endotelio vascular en pacientes con cncer de clulas no pequeas avanzado tratados con Paclitaxel ms Carboplatino. Los pacientes que recibieron el tratamiento con este agente tuvieron un 27% de respuesta contra un 10% de los que recibieron slo quimioterapia, una supervivencia mediana en meses de 12.5 contra 10.2 y una supervivencia libre de progresin de la enfermedad de 6.5 contra 4.5 meses de los sujetos que slo recibieron los agentes quimioterpicos exclusivos.

19.- CUAL ES EL TARTAMIENTO PARA EL CA PULMONAR DE CELULAS PEQUEAS


La quimioterapia represent un avance muy significativo en el manejo de este tipo de tumores. Existe una buena paliacin en el 80% de los casos. En la enfermedad limitada se utilizan Etopsido y Carboplatino. En series actuales la sobrevida promedio a tres aos es de 20% y se ha comunicado hasta 30%, cifras que se obtienen con la adicin de radioterapia profilctica cerebral y que son un claro avance a lo que se obtena hace algunos aos y naturalmente muy diferente a las cifras de sobrevida que nos da la historia natural. En pacientes en remisin completa, el riesgo de metstasis cerebrales a tres aos fue de 33% del grupo irradiado, contra el 59% del grupo control con reduccin del riesgo de muerte de 16% y aumento de la sobrevida a tres aos de 15.3 a 20.7%.

JONY=)

287

2012

MANUAL DE CIRUGA

En enfermedad extensa la sobrevida media de los pacientes tratados actualmente ha mejorado de 7 a 8.9 meses. El esquema es platino ms etopsido. Recientemente los japoneses han comunicado mejores resultados con la combinacin cisplatino irinotecn con una sobreviva significativamente mayor (420 vs 300 das). Los esquemas muy agresivos con una tercera droga, no se han demostrado mejores que los tradicionales. Nuevamente el Performance Status y la determinacin del nivel de LDH estn muy relacionadas al pronstico.

20.- QUE ES UN NODULO PULMONAR SOLITARIO


Puede definirse como una opacidad nica esfrica visible en radiografa simple de trax iguales o menores a tres centmetros de dimetro, completamente rodeado por pulmn aireado sin derrame pleural, atelectasias o ganglios mediastnicos asociados. El 80% son producidos por carcinoma broncognico o granulomas. El resto pueden corresponder a mltiples causas, las ms frecuentes de las cuales pueden ser neumonas redondas, metstasis, infartos pulmonares, diversos tumores benignos, malformaciones vasculares y otras causas ms raras.

21.- CUAL ES LA CONDUCTA O MANEJO DE UN NODULO PULMONAR SOLITARIO


Luego de completar la historia clnica, pesquisa de factores de riesgo, examen fsico, y teniendo un TC de trax, el mdico debe clasificar el riesgo del NPS en una de las siguientes categoras: bajo riesgo de malignidad (<12%), alto riesgo de malignidad (>69%) o riesgo intermedio (12-69%), para establecer una estrategia de manejo que sea costoefectiva. Con ste propsito posteriormente, de acuerdo al nivel de riesgo, se debe realizar una aproximacin al diagnstico definitivo. Sin embargo, la determinacin de la probabilidad de cncer en pacientes que presentan un NPS, es an inexacta. Numerosos autores han propuesto distintos modelos para determinar este riesgo, ya sea mediante el uso del teorema de Bayes, mediante el anlisis de multivarianza o mediante el juicio clnico. En el caso de un paciente con bajo riesgo de cncer, la conducta tradicional ha sido el seguimiento con TC cada 3 meses durante le primer ao y cada 6 meses durante el segundo ao. Si la lesin no sufre cambios, se considera estable. Los pacientes con riesgo intermedio requieren un estudio adicional; ya sea mediante el uso de imgenes con un TC con realce de contraste para determinar la densidad del NPS, un PET o PETTC, u obteniendo una muestra para biopsia mediante broncoscopia o una puncin aspirativa transtorcica guiada por TC. La Broncoscopia tiene un precisin diagnstica reportada que vara entre el 20-80% dependiendo del tamao del ndulo, localizacin, poblacin estudiada y si se utilizan tcnicas adicionales como fluoroscopia o ultrasonido. En lesiones menores a 1,5 cm de dimetro, la sensibilidad esta en torno al 10%, mientras que para lesiones entre 2 y 3 cm sta se eleva a un 40-60%. La puncin guiada por TC identifica lesiones pulmonares perifricas sobre el 95% de los casos, con una sensibilidad 80-95% y una especificidad 50-88%. El valor predictivo positivo es 98,6%, mientras que el valor predictivo negativo es 96,6%. El PET reporta una sensibilidad y especificidad en detectar lesiones malignas de 96,8% y 77,8% respectivamente63. Adems, presenta la ventaja que permite una mejor etapificacin del paciente, ya que permite la exclusin de un 14% de pacientes con compromiso extra torcico que habran sido sometidos a ciruga. La certeza diagnostica del TC es 64% comparado con el 88-91% del PET y con el 96% de la

2 8 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

combinacin PETTC. Sin embargo, pueden ocurrir falsos positivos en caso de infecciones granulomatosas o procesos inflamatorios, as tambin se pueden presentar falsos negativos especialmente en lesiones menores a 1 cm., y en aquellos tumores con baja actividad metablica como el carcinoide y carcinoma bronquioalveolar. Finalmente los pacientes con alto riesgo para malignidad, o aquellos intermedios en los cuales no se puede precisar la naturaleza de la lesin, requieren ciruga. Idealmente mediante Video Toracoscopia (VT) o en su defecto mediante Toracotoma. Esto permite la toma de biopsia, anlisis intraoperatorio de esta y, en el caso que sea una lesin maligna, completar la ciruga realizando una lobectoma, la cual presenta una baja morbimortalidad.

JONY=)

289

2012

MANUAL DE CIRUGA

Anestesia
Epidemiologa
1. 2. 3. 4. Causas de muerte quirrgica: ms frecuente hemorragia, 2 infecciones Mortalidad por ciruga: 1/17000 Mortalidad por anestesia: 1/100000 Causas de muerte por anestesia (Postoperatorio precoz): a. 1 va arerea 33% b. 2 cardiovasculares 33% c. 3 respiratorias 33% 5. 0,5/10000 presentan paro cardiorrespiratorio intraoperatorio con una sobrevida de 87%

Medicin de la capacidad funcional


Para medir capacidad funcional se utilizan los MET Requerimientos energticos estimados para diversas actividades. 1MET 4MET 10MET Comer, vestirse o utilizar Subir un trayecto de Participar en actividades el aseo escaleras extenuantes, como nadar, individuales de tenis, Caminar dentro de la Caminar a nivel del suelo baloncesto o esquiar casa a 6,4Km/hr Caminar a nivel del suelo Correr una distancia a 3,2Km/hr corta Hacer tareas de la casa Trabajo pesado 8pasar simples, como lavar aspirador o levantar platos muebles pesados) Jugar juegos como el golf o dobles de tenis

Capacidad funcional en ICC


1. Grado I: no se experimenta limitacin fsica al movimiento, no aparecen sntomas con la actividad fsica rutinaria, a pesar de haber disfuncin ventricular (confirmada por ejemplo, por ecocardiografa); 2. Grado II: ligera limitacin al ejercicio, aparecen los sntomas con la actividad fsica diaria ordinaria (por ejemplo subir escaleras) resultando en fatiga, disnea, palpitaciones y angina, entre otras. Desaparecen con el reposo o la actividad fsica mnima, momento en que el paciente se est ms cmodo. 3. Grado III: marcada limitacin al ejercicio. Aparecen los sntomas con las actividades fsicas menores (como el caminar) y desaparecen con el reposo. 4. Grado IV: limitacin muy severa, incapacidad para realizar cualquier actividad fsica. Aparecen los sntomas an en reposo.

2 9 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
EVALUACIN PREOPERATORIA: Objetivos
Relacin mdico paciente Obtener consentimiento para maniobras anestsicas Interiorizarse de la enfermedad actual y concomitantes Realizar un Plan anestsico y optimizar parmetros Evaluar va area

2012

Exmenes
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Hematocrito mnimo: 30% Plaquetas mnimo: 100000. Pero se evala adems que no haya cambiado en muy poco tiempo TP: mayor o igual a 70% ECG: realizar a todos los mayores de 40 aos ( hombres y mujeres) Funcin renal: crea y uremia Qu medicamentos suspender: AAS, metformina (produce acidosis lctica grave). Exs preop: no siempre son necesarios todos los que se piden, debera evaluarse segn anamnesis y ex fsico, pero como nadie lo hace se piden todos y adems por la parte medico legal. Rcto: a todas las mujeres por la alta prevalencia de anemia poblacional. Pruebas de coagulacin: VPP muy bajo. Lo ms importante es la clnica. TP y TTPK: no se deberan pedir a menos que presente anamnesis o ex fsico (+) para coagulopatia. Funcin renal: pedir a HTA, DM, nefropatas, IC. Rx. De torax: es un buen indicador de cardiopata. Pedir en mayores de 65 aos, cardipatas y enfermedades pulmonares crnicas. Glicemia: diabticos conocidos y todo mayor de 65 (50% de los DM no saben q lo son)

Fisiopatologa de los exmenes.


Tiempo de Protrombina:
La protrombina (factor II de coagulacin) es una protena plasmtica producida por el hgado y forma parte de la cascada de la coagulacin. El hgado produce 11 de los factores de la coagulacin, por lo que frecuentemente su disfuncin se asocia a trastornos de la coagulacin. El tiempo de protrombina evala la funcin de la va extrnseca y comn de la coagulacin, dada por los factores I II V VII X y XIII, mediante la adicin de tromboplastina (factor tisular) al plasma. Se evala el tiempo de formacin del cogulo expresado en segundos sobre el tiempo que toma el plasma normal. Este tiempo se puede expresar tambin en porcentaje respecto del control. Uremia: Producto final del metabolismo proteico es sintetizada en el hgado. Es transportado en la sangre de forma libre no unido a protenas. En el rin es filtrado libremente y reabsorbido a nivel tubular dependiendo del flujo urinario. Se mide como BUN (blood urea nitrogen) que mide la cantidad de nitrgeno que forma parte de esta molcula. Normalmente la relacin enter BUN y creatininemia debe ser 10. Esta molcula puede aumentar en varios estados patolgicos tales como deshidratacin, alto contenido de protenas en la dieta, catabolismo

JONY=)

291

2012

MANUAL DE CIRUGA

acelerado como es el caso de fiebre, lisis celular, esteroides o hemorragia digestiva. Tambin puede disminuir en el caso de hiperhidratacin, restriccind e protenas o insuficiencia heptica.

Creatinina
Deriva del metabolismo de la creatina y fosfocreatina del msculo. La produccin total es directamente proporcional a la masa muscular total y secundariamente a la ingesta de carnes. Su produccin es constante, casi sin variaciones pero diferente entre mujeres (0,6-1.1mg/dl) y hombres (0,8-1,3mg/dl). Debido a la mayor masa muscular de los hombres. Su valor no aumenta con la edad debido a que existe un equilibrio entre una menor filtracin glomerular y una menor generacin. Podemos encontrar su concentracin aumentada en caso de mayor desarrollo muscular, cetosis plasmtica, dieta rica en protenas o ingesta de trimetoprima. Sus valores pueden disminuir en caso de nios, mujeres o ancianos, malnutricin por dficit, restriccin protica. En la prctica, el valor ms utilizado y de mayor relacin con la funcin renal es el Clearence de creatinina ya que es filtrado libremente por el rin, sin embargo, parte de la creatinina es secretada por los tbulos proximales. Normalmente, el clearence medido excede en un 20% la tasa de filtracin glumerular real, pero esto es poco significativo.

Hematocrito
Es la relacin entre el volumen ocupado por los hemates y el correspondiente a la sangre total, depende fundamentalmente de la concentracin de Hgb. Es el espacio ocupado por los hemates en relacin al volumen de sangre total. Se expresa en Hemates Es el componente ms abundante de la sangre (50% del volumen sanguneo). Es un dato que clnicamente se valora poco. Se utiliza ms para el diagnstico y clasificacin de anemias.

Hemoglobina
Es un pigmento respiratorio, de naturaleza proteica. Es el componente ms importante del hemate. A travs de la Hgb (hemoglobina), el hemate realiza su funcin transportadora de 02 desde los pulmones hasta los tejidos. MCV: Nos da una idea del volumen medio de los hemates MCHC (Concentracin corpuscular media de hemoglobina) Expresa el promedio de la concentracin hemoglobina del hemate.

2 9 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Da la relacin entre el peso de la Hgb y el volumen del hemate. HCM (Hemoglobina corpuscular media) Expresa el peso medio de Hgb en el

2012

Velocidad de sedimentacin
Si se deja en reposo durante cierto tiempo una sangre total anticoagulada, los hemates se van separando del plasma (pesan ms) y se van sedimentando en el fondo del recipiente. La velocidad con la cual se produce este descenso de los hemates se denomina velocidad de sedimentacin globular.

Ayuno preoperatorio:
Adultos: o 8 horas comida o 6 horas liquidos azucarados o 4 horas liquidos sin azcar Neonatos: 2 horas leche materna, 4 horas formula Lactantes: 2 hrs leche materna, 4 horas formula, 6 horas comida Nios: igual que lactantes Fumadores: o 24hrs se elimina el CO o 2 semanas se recupera la motilidad ciliar o 8 semanas se recupera fluidez del mucus Aspirina: Suspender 8 das antes. Mnimo 3 das. Al 5 el laboratorio es normal Heparinas: Bajo peso dura 12 hrs en sangre. Alto peso dura 6 hrs

Riesgo quirrgico
Depende de paciente, ciruga, anestesia y cirujano. Riesgo= posibilidad que algo malo suceda Evento adverso: es el hecho de que suceda algo malo que aumente la estadia o morbimortalidad en el paciente. ciruga con riesgo hemorrgico: es en la cual podra perderse volemia.

ASA:
Clasificacin del estado fsico del Paciente; es decir su capacidad funcional. Se extrapola para ver riesgo en anestesia

Clase 1 paciente sano, solo con la patologa quirrgica Clase 2 enfermedad sistmica leve. HTA, DM compensada Clase 3 enfermedad que limita actividad
Por ejemplo: cardiopata severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompaada de alteraciones orgnicas vasculares sistmicas (micro y macroangiopata diabtica), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc.

Clase 4 enfermedad incapacitante con riesgo vital constante

JONY=)

293

2012

MANUAL DE CIRUGA

Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros rganos, etc.

Clase 5 paciente moribundo, aunque reciba ciruga lo mas probable es que muera dentro de las prximas
12 hrs. Por ejemplo: ruptura de aneurisma artico con choque hipovolmico severo, traumatismo craneoenceflico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayora de estos pacientes requieren la ciruga como medida heroica con anestesia muy superficial.

Clase 6 Paciente con dg de muerte cerebral, donante MC

Va area y monitorizacin Posicin de olfateo:


Cojn de 3-7cm Hiperextension de cuello Subluxacin de mandbula

Por que se preoxigena al paciente? Ya que el 85% del aire es nitrgeno, se da O2 al 100% para desplazar este de los alvolos

Tubos endotraqueales
Mujer: dimetro 7-7,5 largo: 21-22 Hombre: dimetro: 7,5-8 largo: 22-23

Intubacin difcil: PRIMERA MEDIDA ES PEDIR AYUDA. Dimetro Tubo en nios: < 6 aos: edad/3 + 3,5 6-8 aos: edad/4 + 4,5 Distancia comisura labial para que no quede monobronquial edad + 11. (nios)

Mascara larngea: usar con estomago vacio, sin antecedentes de RGE y una vez puesta la presin de via area debe ser menor de 20 Maniobra de Sellick: presin sobre el cartlago cricoides para poner la trquea sobre el esfago. Evita el paso de aire hacia el estmago y la regurgitacin gstrica Back: Posterior. Maniobra BURP: presin sobre el cartlago tiroides hacia la Up: hacia arriba. camilla, hacia la cabeza del paciente y hacia la derecha. Esta sirve Right: Un poco a la derecha. para mejorar visibilidad. Position La intubacin provoca arritmias, aumento de PA y de la FC porque la laringe es el lugar con ms receptores catecolaminrgicos en todo el organismo. Con 1 intento: riesgo bajo

2 9 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
2 intento: aumenta al doble 3 intento: aumenta como 6 veces

2012

Paciente con DM e HTA: es ASA III, porque ambas patologas afectan el mismo rgano blanco. OXIGENOTERAPIA: se divide en ventilacin espontnea o asistida. Cuales son las maniobras de intubacin en paciente con TEC? (Glasgow 8) El mtodo ms sensible para asegurar intubacin traqueal es la visualizacin del tubo al pasar por las cuerdas vocales. Si no, el que sigue es la CAPNOGRAFA. ( Se asegura despus de 5 curvas)

Pacientes con mayor riesgo de aspiracin:


i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. Embarazadas Dao neurolgico OH TEC Obesos Reflujo Hernia hiatal Obstruccin intestinal

Indicaciones de Intubacin:
Prevencin de aspiracin de vmito, sangre o secreciones de la va respiratoria. Pacientes con compromiso de conciencia que no tiene o estn atenuados los reflejos tusgenos y de deglucin. Ventilacin artificial con presin positiva de toracotoma, bloqueo neuromuscular y ventilacin mecnica prolongada. Pacientes intervenidos en posicin distinta a decbito supino. Insuficiencia respiratoria. Glasgow < 8. Tumor que compromete va area superior.

Complicaciones de la intubacin: Inmediatas a. Laringoscopa i. Trauma dental ii. Hipertensin arterial iii. Arritmia iv. Aspiracin de secreciones, sangre o contenido gstrico b. Fijacin del tubo i. Obstruccin ii. Intubacin esofgica iii. Isquemia mucosa traqueal iv. Intubacin Monobronquial v. Extubacin accidental vi. Broncoespasmo Tardas

JONY=)

295

2012
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

MANUAL DE CIRUGA
Edema larngeo o subgltico Laringoespasmo Aspiracin Faringitis Laringitis Ulceracin larngea Traquetis Estenosis traqueal Infeccin pulmonar Parlisis cuerdas vocales bilateral Luxacin cartlago aritenoides

Criterios extubacin:
1. Respiracin espontnea suficiente. (Que este ventilando el 70% de su volumen normal) 2. Respiracin rpida y superficial puede indicar exceso de relajante musculardescurarizar con prostigmina. 3. Recuperacin de reflejos de defensa en faringe y laringe. 4. Capacidad de contacto adecuada (apert ojos) 5. Estabilidad HD, ausencia de hemorragias significativas 6. Temperatura rectal mayor de 35 grados

Procedimiento
1. 2. 3. 4. 5. Aspiracin de secreciones orofaringeas. Aspiracin endotraqueal en caso necesario. Deshinchar baln y retirar tubo. O2 por mascarilla. Comprobar la respiracin y contacto con el paciente.

Indicadores de Intubacin difcil


Los hallazgos especficos que pueden indicar una dificultad de la va area incluyen: Incapacidad de abrir la boca Deficiente movilidad de la columna cervical Retroceso de la barbilla (micrognatia) Macroglosia Incisivos prominentes Cuello corto Obesidad mrbida

Clasificacin de Mallanpati
I II III IV Visualizacin del paladar blando, apertura de la faringe, vula y pilares anterior y posterior Visualizacin del paladar blando, apertura de la faringe y vula Visualizacin del paladar blando y la base de la vula El paladar blando no es totalmente visible

2 9 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Distancia Tiromentoniana <4cms Movilidad cervical (Flexin- Extensin) Distancia esternomentoniana < 12.5 cms Apertura bucal < 4cms

Confirmacin de correcta intubacin:


Clnicos o Visualizacin directa. o Expansin torcica. o Auscultacin epigastrio y ambos campos pulmonares. o Vapor de H2O. Dispositivos o Capnograma sin curva tpica de elevacin de CO2 o Buena Sat O2

Secuencia de intubacin rpida:


Succinilcolina 1mg/Kg. + midazolam HDN estable o hipertenso: Tiopental+ succinilcolina HDN inestable o hipotenso: Ketamina+Succinilcolina

JONY=)

297

2012

MANUAL DE CIRUGA

Diferencia entre PaO2 y SatO2


Y cuidado, mide la saturacin de la hemoglobina, no necesariamente en oxigeno, no olvidemos que el monxido de carbono tambin satura la hemoglobina y que el oximetro no es capaz de diferenciar la hemoglobina saturada de oxigeno (oxi-hemoglobina) y aquella que lo esta en monxido de carbono (carboxi-hemoglobina). Por ejemplo, una persona puede tener una saturacin de 95% y sin embargo tener un 30% de su hemoglobina saturada en monxido de carbono y estar en estado de hipoxia.

Que es la PEEP?
El trmino PEEP significa que la presin en la va area es elevada por encima de la presin atmosfrica una vez se completa la espiracin. El principal efecto benfico del PEEP es el aumento de la PaO2, lo que permite disminuir la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) con la consecuente reduccin del riesgo de toxicidad por oxgeno. Distiende las unidades pulmonares ya abiertas, lo que previene el colapso de los alvolos inestables, reclutando unidades pulmonares colapsadas y distribuyendo lquidos dentro del pulmn.

Los diversos mtodos que se utilizan para producir PEEP se basan en aumentar la resistencia durante la espiracin. Esto trae como consecuencia aumento de la presin intratorcica y disminucin del retorno venoso, lo que puede repercutir en forma importante sobre el gasto cardiaco. Se han empleado tres niveles de PEEP: 1. PEEP fisiolgica de 1-5 cm de agua: Se usa primordialmente en el postoperatorio Inmediato y en el trauma.

2 9 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

2. PEEP convencional de 5-20 cm de agua: Busca mejorar la capacidad residual funcional en pacientes con lesin pulmonar moderada a severa. 3. Super PEEP: prcticamente en desuso. En 1975 se introdujo el trmino mejor PEEP, el cual se refiere al PEEP que produce un mximo efecto sobre la capacidad residual sin producir efectos deletreos en la funcin cardiopulmonar.

ANESTESIA RAQUDEA Anatoma


El conducto raqudeo se extiende desde el agujero magno del occipital hasta el hiato sacro. Contiene tres ligamentos interlaminares, supraespinoso, interespinoso y ligamento amarillo adems de estar recubierta en toda su extensin por las tres meninges. En Los adultos, la mdula espinal termina a nivel de L1. El espacio subaracnodeo se encuentra enter la piamadre y la aracnoides y es el espacio que contiene al LCR el cual, normalmente, es de color claro (agua de roca) cuyo volumen total es de unos 100-150mL. Mientras que en el espacio subaracnoideo se encuentran 25-35mL por lo que la mayor parte del LCR se encuentra en la calota por lo que basta con la modificacin de unos cuantos ML para cambiar la presin de este. El espacio epidural es el espacio virtual entre el ligamento amarillo y la duramadre.

BLOQUEO DIFERENCIAL
Al administrar la anestesia raqudea se produce: 1. Bloqueo del nivel sensitivo desde donde se administra hacia abajo. 2. Bq. Simptico: 2-6 niveles ms arriba 3. Bq. Motor: 2 niveles ms abajo.

Fibra motora

Fibra sensitiva

Fibra simptica

Esto ocurre pq para bloquear la conduccin de una fibra, se requiere que el anestsico alcance 2 ndulos de ranvier, y la diferencia de nivel se produce por el grosor de las fibras (las motoras son las mas anchas y las simpticas las mas delgadas); entonces con la misma cantidad de anestsico puedo bloquear, por ejemplo 3 nodulos de una fibra simpatica y recin 1 motor) As es como se van anestesiando primero las simpticas, luego las sensitivas y luego las motoras. Y la recuperacin ocurre de forma contraria. (por esta razn, no basta con que el paciente pueda mover las piernas luego de la raqudea para sacarlo de pabelln, pq el simpatico no se ha recuperado!!) Los hematomas que se producen son por puncin traumtica de las venas epidurales que se encuentran lateral al sitio de puncin. Raqudea tiene menos mortalidad que general, pero no menos morbilidad (dolor postop, lumbago crnico, etc) Nivel para hernia inguinal: T10 sensitivo.

JONY=)

299

2012

MANUAL DE CIRUGA

Efectos sistmicos de la anestesia raqudea.


Cardiovascular
Disminucin de PA y FC La hipotensin es directamente proporcional al grado de bloqueo simptico La simpatectoma se relaciona con la altura del bloqueo y se describe como 2-6 dermatomas sobre el nivel sensitivo para la AR y de nivel similar para la ED. o Gran venodilatacin de EEII con disminucin de retorno venoso o FC baja por bloqueo de las fibras cardioaceleradoras de T1 T4 o Adems la disminucin del RV aumenta el tono vagal cardiaco Respiratorio o Parlisis de los msculos espiratorios intercostales y abdominales o Menos tos efectiva, menos clearence de secreciones o Parlisis progresiva y ascendente de los msculos intercostales dependiendo de la zona de bloqueo o Esto es importante en los pacientes muy obesos y en los pacientes obstructivos crnicos Gastrointestinales o Hiperperistalsis intestinal (bloqueo T5-L1) o Nuseas y vmitos o por predominio parasimptico Endocrino o Inhibe rpta al estrs o Mantiene fx inmune o Controla estado de hipercoagulabilidad Renal o Disminucin VFG y FSR leve (FSR se mantiene por autorregulacin) o Atona por bloqueo sacro (S2-4) o Retencin urinaria por bloqueo simptico eferente (T5-L1) aumenta el tono del esfnter Termorregulacin o Hipotermia por vasodilatacin o o o

Indicaciones
Todo proceso que pueda realizarse con un nivel sensitivo ( se puede usar asociado a sedacin o hipnosis). Deseo de observar nivel de conciencia, prevenir complicaciones tromboemblicas, dejar analgesia epidural postoperatorio.

Contraindicaciones absolutas:
1. 2. 3. 4. 5. Rechazo por parte del paciente Coagulopata clnica Colapso circulatorio de cualquier origen Infeccin del sitio de puncin Aumento de PIC

3 0 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
CI. Relativas:
1) 2) 3) 4) 5) Coagulopata de laboratorio y/o ingesta de frmacos antiagregantes o anticoagulantes Hipovolemia Falta de experiencia del operador Enfermedad neurolgica preexistente Dolor lumbar crnico

2012

Dosis

Para bloqueo abdominal 75-100mg Para cesarea 50mg

Lidocaina
-Dosis mxima de lidocana: 5 mg/kg/dia sin asociar. Con adrenalina es 7mg/kg/dia o Dosis EV: 1mg/kg

Bloqueo neural Sitio de puncin: Bloqueo Sensitivo desde sitio puncin hacia abajo Bloqueo Simptico: De 2 hasta 6 dermatomos sobre el sitio de puncin Bloqueo Motor: dos dermatomos bajo sitio de puncin

Al estar las fibras cardioaceleradoras de T1 T4, hasta T8 es seguro hacer raqudea por el asenso que tiene el efecto de bloqueo simptico

Zona a Intervenir EEII Cadera tero Intrabadominal baja

Nivel T12 T10 T10 T6

Determinantes del nivel del bloqueo (altura):


Extensin o Mayores Baricidad Posicin del paciente Dosis y volumen o Menores Nivel de administracin Velocidad de administracin Grosor de la aguja Presin intrabdominal

JONY=)

301

2012

MANUAL DE CIRUGA

Duracin o Frmaco o Dosis o Vasoconstriccin asociada o Extensin total del bloqueo

Complicaciones
1. Cardiovasculares a. Hipotensin (lo + frecuente) b. Hipoperfusin de rganos (corazn, cerebro) c. Isquemia de centros respiratorios d. Apnea e hipercapnia e. Paro cardiorrespiratorio 2. Espinal alta a. Difusin de AL hasta alcanzar nivel del tronco b. Compromiso de conciencia, hipotensin grave, bradicardia y paro respiratorio c. Inyeccin de masa de droga superior a la adecuada 3. Neurolgicas a. Bloqueo alto inapropiado b. Cefalea post puncin dural c. Neuropatas d. Hematoma e. Infeccin espinal f. Meningitis qumica y neurotoxicidad 4. CPPM a. Cefalea fronto-occipital que s einicia en general a las 24 hrs, empeora al sentarse o ponerse de pie y se alivia con el reposo en decbito dorsal b. Tinitus, fotopsias, nuseas, vmitos 5. Tratamiento: Reposo, hidratacin, analgsicos habituales, cafena, parche de sangre.

Como prevenir hipotensin:


Lo ms importante es la prehidratacin: SF 10 ml/kg 20 minutos antes de la ciruga, rpido. (a los 20 minutos, solo queda 1/3 de suero fisiolgico en el IV, el resto en el intersticio). Oxgeno 100% Efedrina 6% (trae 60 mg en 1 cc, se lleva a 10 cc quedando 6mg por cc) se aplican bolos de 6mg y se van sumando cada vez bolos a los cuales se suman 6 (6 12 18..etc) su efecto es a y b adrenrgicos provocando vasoconstriccin. La duracin de la accin despus de una dosis de 25-50 mg es de aproximadamente 30 minutos a 1 hora; La dosis mnima activa en adultos ronda los 15 mg (oral). El rango usual de dosis teraputica es de 25 a 50 mg. La dosis diaria total no debera superar los 150 mg/da. Caso de bradicardia: Atropina( anticolinrgico: antagonistas competitivos en los receptores colinrgicos muscarnicos, previniendo el acceso de la acetilcolinao) La vida media de eliminacin de la atropina es de 2.3 horas La duracin de accin es de 45 minutos a 1 hora cuando es dada por va intramuscular o SC, y menos cuando es dada por va IV. La atropina a dosis de 15 a 70 mcg/Kg. IV, produce un aumento de la

3 0 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

frecuencia cardiaca, por antagonizar los efectos de la acetilcolina en el nodo sinusal. La atropina se contraindica en las siguientes situaciones clnicas: glaucoma, adhesiones (sinequias) entre iris y lente, estenosis pilrica, e hipersensibilidad a la atropina.

Hipotensin intraop:
1. apurar suero, 2. efedrina 6mg EV, 3. oxigeno (todo hipotenso esta hipoxico!!) Mortalidad por anestesia raqudea: ocurre en hombres jvenes, deportistas, deshidratados. Ya que presentan hipotensin por la hipovolemia y no pueden compensar con un aumento importante de la frecuencia cardiaca, debido al bloqueo simptico. Tambin es mas frecuente en embarazadas Bq simpatico--------venodilatacin--------dism. Retorno venoso + dism.fcia cardiaca= REFLEJO ASISTOLA= muerte!! Ante un paciente bradicardico: poner atropina (0,5 mg) (el doc dice que lo hace siempre, sin esperar que baje mucho).

PARO CARDIORRESPIRATORIO:
PRINCIPAL RITMO FIBRILACIN
VENTRICULAR

ADULTOS

CAUSA CARDIOPATA
CORONARIA

NIOS ASISTOLIA Caso clnico de paciente se cae en va pblica.

HIPOXIA

PRIMERA MANIOBRA PEDIR AYUDA (DESFIBRILADOR) VENTILAR

JONY=)

303

2012

MANUAL DE CIRUGA

-Manejo ABC primario

-Caso Clnico: paciente cae en el servicio de urgencias. -Manejo ABC secundario en paro sin pulso

3 0 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

JONY=)

305

2012

MANUAL DE CIRUGA

3 0 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Tener Presente: El HCHM solo se dispone de monofsico (360 J) Siempre ABC primario, desfribrilacion y adrenalina precoces, ya que se ha demostrado que disminuyen morbimorytalidad Antes de intubar estabilizar al paciente, sobre todo concentracin de CO2 por riesgo de provocar arritmias Si paciente esta inconciente no usar medicamentos para intubacin Utilizar paletas para verificar ritmo en pacientes adultos En ABC primario tratar de intubar con ambu, nuestra inspiracin tiene solo FiO2 de 16% Asistolia: Falta de actividad elctrica en dos derivaciones

JONY=)

307

2012

MANUAL DE CIRUGA

INTUBACION RAPIDA

Adrenalina Efectos clnicos de adrenalina:


1. 2. 3. 4. 5. Inotropismo positivo Cronotropismo positivo Vasoconstrictor perifrico Disminuye umbral desfibrilador Mejora el gasto cardiaco con masaje cardiaco externo ( MCE entrega un 40% del GC, con adrenalina mejora a 60%)

3 0 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Indicaciones de adrenalina:
1. Paro 2. Shock anafilctico (50 ug, 1 amp diluida a 10 y se usa cc) 3. Status asmtico Adrenalina es el ms proarritmico de los antiarrtmicos. Para la hipotensin se debe usar efedrina!!

2012

Intubacin rpida: usar succinilcolina como relajante muscular. Contraindicada en quemados por hiperK y en enf. Neuromusculares Cambios ECG en hiperkalemia: QT largo, arritmias por reentrada (FV----muerte)

Otros datos aislados


Que relajante muscular se usa en IRC: atracurio, pq no tiene metabolizacin renal Halogenados: los coeficiente de particin significan cuanto pasa de un lado al otro. Por ejemplo: el coeficiente sangre/ gas, indica cuanto anestsico pasa desde los alveolos a la sangre, por lo tanto mientras mas alto sea mejor. Por el contrario el coeficiente sangre/aceite, refleja cuanto pasa por la barrera hematoenceflica, por lo tanto mientras mas bajo mejor, pq significa que pasa mas a aceite q lo que se queda en sangre. Sevofluorano: met. Heptico 4% Isofluorano: 0,2% Halotano: no usar en insuficiencia heptica. En realidad ya no se usa nunca.

MORFINA:
Latencia: 5 minutos Vida media 2 horas Dosis: 0,03 mg/kg a titular (dosis de sedacin). 0.1mg/kg dosis de analgesia Signos clnicos de depresin respiratoria por opiceos: hipoventilacion por dism. De FR y volumen corriente., pupilas miticas. Antdoto: naloxona (revierte todos los efectos de los opiceos, comeinzan con dolor intenso)

Un paciente con dolor no hace depresin respiratoria No dar de alta a los pacientes que no tienen NADA de dolor!! Exposicin de vsceras: se pierde 10 ml/kg/hr Coloides: almidones son menos alrgicos, usar mximo 2000 ml/dia. Duran 2-4 hrs en el IV. Efedrina: estimula liberacin de catecolaminas (aumento indirectamente la PA y FC) Epinefrina: es una catecolamina.esta se usa en shock!!

JONY=)

309

2012

MANUAL DE CIRUGA

ANESTSICOS LOCALES: Definicin


Los anestsicos locales son aminas terciarias unidas a un sistema aromtico (anillo benznico) por una cadena aliftica intermedia Contraindicaciones de anestsicos locales.

Mecanismo de Accin:
Los anestsicos locales bloquean la conduccin nerviosa alterando la propagacin del potencial de accin en los axones Los AL interactan directamente con receptores especficos del canal de Na+. La molcula de anestsico debe atravesar la membrana celular mediante una difusin pasiva no inica de la molcula sin carga y despus unirse al canal sdico en su forma con carga

Clasificacin
Las diferencias entre los AL esteres o amidas se relacionan con su posibilidad de producir efectos adversos y los mecanismos por los que se metabolizan Tipo Ester Amida Accin Corta Procana Cloroprocana Accin Intermedia Cocana Lidocana Prilocana Mepivacana Accin Larga Tetracana Etidocana Bupivacana Ropivacaan

Ester:
La unin ester es desdoblada fcilmente por la colinesterasa plasmtica, por lo que su vida media en la circulacin es corta. Mayor reacciones alrgicas

Amida:
La unin amida es desdoblada a travs de una N-desalquilacin inicial seguida de hidrlisis que ocurre principalmente en el hgado.

Propiedades que regulan la potencia, Latencia y duracin


1. Liposolubilidad: AL lipoflicos cruzan ms fcilmente membranas. 2. Los AL con un grado elevado de unin a protenas tienen un efecto de mayor duracin. 3. Los agentes con un pKa ( pH de ionizacin acida: Ph al cual la sustancia se encontarar un 50% ionizada) mas bajo tendrn un inicio ms rpido porque difunde ms fcilmente a travs de la membrana

Secuencia de anestesia:
1. 2. 3. 4. 5. Bloqueo simptico con vaso dilatacin perifrica y aumento de la temperatura cutnea. Prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica. Prdida de la propiocepcin Prdida de la sensibilidad al tacto y a la presin. Parlisis motora.

3 1 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Uso de Adrenalina:

2012

Se usa adicionndola a los AL para Prolongar el efecto al disminuir la absorcin del AL Disminuir la toxicidad sistmica Aumentar la intensidad del bloqueo Disminuir hemorragia quirrgica por vasoconstriccin local. Las dosis mximas de adrenalina no deben superar los 10/ gamas /Kg..(200-250 en adultos. La adrenalina no se debe usar en zonas de circulacin terminal ni sobre la piel ya que provoca una mala cicatrizacin

Toxicidad

Depende de:
1. 2. 3. 4. 5. Dosis Va de administracin Potencia Velocidad de administracin Estado previo del paciente (acidosis, hipercarbia, hepatopata,etc)

JONY=)

311

2012

MANUAL DE CIRUGA

Porque es ms txico:
Enfermedad heptica: Porque los anestsicos locales son de metabolizacin heptica y se encuentra disminuida en estos pacientes. Insuficiencia Renal: Porque como la excrecin es por esta va, la eliminacin de los metabolitos se ve disminuida. RN: Porque el citocromo p450 que e quien los metaboliza se encuentra poco desarrollado. Embarazadas: Progesterona genera sensibilizacin.

Dosis
Lidocana 6,5mg x kg Dosis:
Dosis mxima: 5 mg / Kg. (s/ adrenalina) 7 mg / Kg. (c/ adrenalina)

Lidocana 5%: 100 mg/ 2 ml


Hiperbarica / 20mg/ ml

Isobarica 400mg al da

6,5mg/Kg. dosis mxima diaria como anestsico local Generalmente para raqudea es 1mg/Kg.

Bupivacana
Dosis mxima: 2.5 mg / Kg. (s/ adrenalina 1:200.000) 3 mg / Kg. (c/ adrenalina 1:200.000) 150mg/da

3 1 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

313

2012

MANUAL DE CIRUGA

Caso clnico
S un paciente refiere alergia a la anestesia del dentista, lo primero es verificar que realmente lo que present fue una reaccin alrgica y no signos de intoxicacin por anestsico local o reactividad a la adrenalina. Porque es muy raro la rx alrgica a anestsicos locales gral% es al paraaminobenzoico. Shock anafilctico: respuesta alrgica sistmica, hipotensin, colapso cardiocirculatorio, gasto cardaca disminuido, compromiso de conciencia. Frmaco de primera eleccin: Adrenalina disminuye la degranulacin de mastocitos (nico fco que tiene este efecto) adems genera broncodilatacin, disminucin del angioedema. Dosis de adrenalina 50-100 gamas. Diluyo la ampolla a 10ml y le administro 0,5 cc.

Dolor agudo postoperatorio y analgesia:


Dolor: sensacin Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin tisular real o potencial o descrita en trminos de sta. Agudo: menos de 3 meses Subagudo: 3-6 m Crnico: mas de 6 m

Tipos de dolor
Visceral: difuso, asociado a respuesta autonmica. Neuroptico: sigue trayecto de estructura nerviosa, urente. Somtico: bien localizado

Analgsicos
Dipirona Diclofenaco Ketoprofeno Celecoxib Vida media 8 hrs 1-2 hr 2 hrs 11 hrs Dosis Mxima/da 25mg/kg (max 40mg/k) 3gr 75 mg c/6h (adulto) 200 mg 4mg/Kg./di 300mg 200mg Intervalo 6-8 hrs 12 hrs 12 hrs 12 -24 hrs

Pacientes con riesgo de depresin resp por opiacidos


Alcohlico en fase aguda Con depresin respiratoria de base (dao neurolgico, TEC, etc) Caqucticos. Pacientes con hipoalbuminemia.

Cul es la importancia de un buen tratamiento del dolor?


Prevenir los efectos sistmicos que genera que afectan ppalmente al sistema CV, respiratorio, gastrointestinal, renal, urinario, etc.

Describa el concepto de analgesia preventiva


Iniciar analgesia previo al estmulo nervioso, lo que nos ayuda a requerir menores dosis.

3 1 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Riesgo HDA: Gastritis Usuarios de aines Aosos OH Politraumatizados Grandes quemados

2012

Manejo del dolor agudo:


El estmulo doloroso no es slo mediado por la inflamacin. Los anestsicos locales inhiben la inflamacin. Ketoprofeno: 1-3 mg x kg peso. (Primer da cada 8 horas, segundo da cada 12 horas). Morfina 0,03 mg x Kg. peso ev o sc, no im porque tiene una muy mala absorcin.

Mujeres tienen mayor tolerancia al dolor porque existen unas vas inhibitorias dependientes de progesterona. Los pobres sienten menos dolor por la parte conciente del dolor Que es dolor somtico, visceral, neuropatico???? LOS AINE SON LA BASE DEL TTO DEL DOLOR POSTOP. Vida media de AINES, tiene que ver con los efectos adversos ( ketoprofeno 1 hora) Cual tiene menos efectos gastrointestinales??

Frmacos Endovenosos en Anestesia General.


Propiedades que debe tener una buena anestesia:
1. 2. 3. 4. 5. Amnesia. Hipnosis (tiopental) Analgesia: opiodes ev + gases inhalatorios Relajante muscular. Supresin respuesta fisiolgica a estmulos nociceptivos.

Agentes de uso endovenoso


1. 2. 3. 4. Inductores Opiceos Relajantes musculares Drogas coadyuvantes

Tiopental: Metabolizacin heptica, excrecin renal, actividad hipntica, su uso crnico desarrolla
tolerancia. Dosis 2,5 a 4,5 mg/kg.ev

Propofol: Es metabolizado rpidamente en el hgado y eliminado por el rin, sus metabolitos no son
activos. Su efecto ppal es la hipnosis. Induccin 1-2,5 mg/kg. Anestesia ambulatoria.

JONY=)

315

2012

MANUAL DE CIRUGA

Ketamina: Metabolizacin heptica y excrecin renal. Metabolitos activos. Im y ev, inductor que produce
analgesia. Uno de los pocos frmacos que no tienen dosis mximas, genera hipertensin arterial. 5-7mg x kg

Inductores ev:
Tiopental Sdico: Pentotal 2,5% barbitrico.
Los barbitricos deprimen el sistema de activacin reticular que juega un papel en el despertar. Ellos disminuyen el ndice de disociacin del GABA de sus receptores. Los barbitricos tambin deprimen selectivamente la trasmisin en los ganglios simpticos del SN, que puede explicar para algunos el descenso de la presin arterial que aparece despus de la inyeccin de los barbitricos. La mxima captacin cerebral est dentro de los 30 segundos. La redistribucin es el principal mecanismo del despertar temprano despus de una nica dosis de tiopental Polvo amarillo plido, soluble en agua (frasco 1 gr) Dosis 4-6mg x kg ev Prdida rpida de la conciencia placentera 10-20 seg, despertar 7-10 min. Metabolizacin heptica. Tiende a concentrase en tejido graso Efectos: o Deprime funcin miocrdica. o Disminuye umbral del dolor hiperalgesia o Disminuye PA (10-20%). o Disminuye GC Taquicardia requerimiento O2 (55%) o Depresin respiratoria global. Reacciones adversas: o Liberacin histamina. o Mioclonias y singueto o Hipersensibiilidad escasa pero grave o Trombosis venosa (alcalino e irritante). Si es arterial vasocontriccion o Necrosis en tejido subcutneo. o CI en porfiria

Propofol: 2,6 di-isopropilfenol. Induccin y mantenimiento.


Aumenta la actividad en las sinapsis inhibitorias del GABA Anestesia sin analgesia, con marcada amnesia Puede ser utilizado en pacientes sensibles a la hipertermia maligna o en miopatias. Ampollas de 200mg Vehculo: aceite de soya (parece leche)- lecitina del huevo. Dosis: 2-3 mg x Kg. ev Dolor al inyeccin Aparece del 28 al 90 % Metabolismo heptico Rpido despertar. Usado en pacientes Ambulatorios (de mayor costo) Mayores dosis en alcohlicos Vida media 1,8 a 8,3 min, promedio 4min. Efectos: o FC y PA

3 1 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
o o o GC disminucio n del lujo coronario y consumo de O2 80% se excreta por va renal. Disminuye PIC

2012

Ketamina: Derivado de fenilciclidina.


Dosis adultos: 1-2 mg x Kg. ev Ampollas de 10 y 50 mg /ml Dosis nios: Anestesia a los 30 a 60 segundos de administracin ev. Duracin 5 a 10 min. (prdida de conciencia). Metabolizacin hidroxilacin heptica. nico inductor que produce analgesia por 40 min. Anestesia disociativa. Amnesia Usos: o Quemados. o Legrados. Efectos: o PA (u nico inductor que lo produce). (liberacio n de catecolaminas endo genas) o FC ( 33% dosis dependiente).Relaja musculatura lisa. o Disminuye reactividad bronquial o Aumenta PIC o Al despertar sueos desagradables y alucinaciones o Produce analgesia

Etomidato
Aumenta el tono inhibidor del GABA en el SNC Efecto corto Dosis recomendadas de 0.3 mg /Kg. Carece de efecto analgsico Cardiovascular produce efectos mnimos en frecuencia cardiaca, PA, y gasto cardiaco por lo que es la droga de eleccin en un paciente hemodinamicamente comprometido Respiratorio efectos depresores algo menores que tiopental y propofol

Opiceos
Son derivados del opio que se extrae de la amapola (naturales)

Morfina (analgesia, bradicardia)


Acta sobre receptores especficos del SNC Efectos generales: analgesia, euforia, sedacin, disminucin de la capacidad de concentracin, nuseas, sensacin de calor en el cuerpo, pesadez en los miembros, sequedad de boca, y prurito. Son excelentes para mantener anestesia general, ya que son hemodinamicamente estables, tiene el efecto adverso de la depresin respiratoria

JONY=)

317

2012

MANUAL DE CIRUGA

Efectos segn sistema: SNC Analgesia dosis dependiente, sin efecto techo Tono simpa tico Retorno Gasto y PA Respiratorio efecto sobre bulbo Puede durara hasta 18 hrs. PIC Rigidez Muscular, Contractura de esfnteres Miosis

Metabolismo Dosis Intravenosa: 2-15 mg (0.05-0.2 mg/Kg. en pacientes peditricos; mximo 15 mg); Induccin dosis de 1 mg/Kg. IV. Intramuscular/subcutnea: 2.5-20 mg (0.05-0.2 mg/Kg. en pacientes peditricos; mximo 15 mg). EV, efecto max 20 min IM, Efecto Max 45-90 min Metabolizada por hgado y riones Hay liberacin de histamina

Tratamiento de la depresin respiratoria por opioide


Sopor, bradipnea. Ancianos, nios, OH, usuarios de bdz tienen mayor riesgo. Manejo: permeabilizar va area, ventilar al paciente, estimular al paciente, naloxona 0,4 a 0,8 mg x kg peso, ampolla se diluye en 4cc y se administra 1 cc, lo suficiente para revertir efectos respiratorios.

Fentanilo
sedacion, depresion Respiratoria, euforia Mismo Efectos sistmicos Mecanismo no conocido; receptores especficos en SNC En comparacin con la morfina, el fentanilo tiene una gran potencia, ms rpida iniciacin de accin (menos de 30 seg), y una ms corta duracin de accin. El fentanilo tiene una mayor solubilidad en los lpidos comparado con la morfina siendo ms fcil el paso a travs de la barrera hematoenceflica resultando en una mayor potencia y una ms rpida iniciacin de accin. La rpida redistribucin por los tejidos produce una ms corta duracin de accin. Analgesia, gran estabilidad hemodinmica, se puede usar en pacientes con patologa cardaca. 50mg/kg (anestesia opicea).Puede causar constipacin y retencin urinaria. Dosis

3 1 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Intravenoso/intramuscular:25-100 mg (0.7-2 mg/Kg.) Induccin:

2012

Bolos IV 5-40 mg/Kg. o infusin de 0.25-2 mg/Kg./min. Para menos de 20 minutos.

Bloqueadores Neuromusculares.
Producen relajacin del msculo esqueltico, que facilita la intubacin traqueal y ventilacin mecnica, as como condiciones quirrgicas ptimas. Se dividen segn su efecto en depolarizantes y no depolarizantes

Agentes depolarizantes
Imitan el efecto de la AC( despolarizan la membrana muscular y conduce a inexitabilidad de la membrana muscular)

La succinilcolina
Efectos ix. Cardiovascular 1. Por la activacin de receptores nicotinicos ganglionares, puede producir bradicardia e hipotensin 2. Puede generar otras arritmias como ritmo nodal y arritmias ventriculares en un rango que va desde las extrasistolas a la fibrilacin ventricular x. Hipercaliemia: el K+ sube aprox. 0.5 meq/L por cada bolo de succinilcolina. Por lo que est contraindicado en quemados, lesiones nerviosas como traumatismo raquimedular y enfermedades neuromusculares xi. Fasciculaciones que pueden producir dolor muscular postoperatorio, que se puede evitar o disminuir con precurarizacion xii. Aumento de la presin intraocular xiii. Aumento de la presin intra gstrica xiv. Hipertermia maligna puede gatillarla en pacientes susceptibles Es la nica droga no despolarizante disponible. Es el bloqueador de ms breve latencia (30 60 seg.) y duracin (8 10 min.) Utilizada para intubaciones traqueales rpidas lo que es esencial si se quiere disminuir el riesgo de aspiracin gstrica. Metabolismo heptico La dosis de intubacin es de 1 1.5 mg/ kg

Agentes no depolarizantes
Impiden la despolarizacin de la placa neuromuscular porque se unen al sitio activo del receptor de AC, impidiendo la apertura del canal. Efecto de accin es ms lento, tienen un mayor tiempo de duracin lo Mayor accin en pacientes con mayor masa muscular Metabolizacin heptica y excrecin renal El Atracurio es degradado espontneamente en el plasma por la conocida eliminacin de Hoffmann en la que actan la temperatura corporal, el pH del plasma e hidrlisis esterica, esta es

JONY=)

319

2012

MANUAL DE CIRUGA

por lo tanto la nica droga no despolarizante que tiene suficientes vas de disposicin por lo que la dosis no necesita ser reducida en pacientes con insuficiencia renal.

Clasificacin
1. BNM de larga duracin: curare, metocurina, doxacurio, pancuronio, pipecuronio. Son de latencia prolongada (3 a 6 min.), duracin clnica de 80 a 120 min. 2. BNM de duracin intermedia: vecuronio, rocuronio, atracurio y cisatracurio. Latencia de 2 a 3 min., excepto para el rocuronio que puede ser de 60 a 90 seg. Duracin clnica de 20 min. 3. BNM de corta duracin: mivacurio es el nico disponible. Latencia de 2 a 3 min., la duracin clnica es de 12 a 15 min.

Monitoreo
Se utilizan estimuladores elctricos de nervios perifricos, que emplean distintos patrones de estimulacin las pruebas clnicas de recuperacin neuromuscular adecuada deben incluir una ventilacin y oxigenacin adecuadas, fuerza de prension mantenida, la capacidad de mantener la cabeza levantada o el movimiento de una extremidad sin amortiguacin y la ausencia de actividad muscular no coordinada Tren de Cuatro (TOF): Se realizan 4 estmulos supramximos cada uno de 0,5 seg. (2 Hz), se evalan dividiendo la amplitud de la cuarta respuesta entre la amplitud de la primera, obtenindose el Coeficiente TOF Cuando no hay bloqueo el resultado es 1. Durante el bloqueo No despolarizante el coeficiente es menor y es inversamente proporcional al grado de bloqueo.

Inversin del BNM


Recuperacin tras SC se produce a los 10 15 min., y no requiere antagonismo Los BNM no depolrarizantes la inversin puede acelerarse con inhibidores de la acetilcolinesterasa, con lo que aumenta la AC disponible para competir con los BNM no depolarizantes Los tres frmacos principales son el edrofonio, la neostigmina, la piridostigmina Se produce salivacin, bradicardia, lagrimeo, miosis, y broncoconstriccin por lo que se asocia a atropina (2:05)

Casos especiales:
Ancianos: La accin de las drogas bloqueadoras del impulso neuromuscular puede ser ms prolongada en pacientes ancianos debido a que la funcin heptica y renal disminuye con la edad. Eliminacin de Hoffmann no esta alterada Falla Renal: Se ha establecido que la alteracin del clearance de creatinina adems del volumen corporal aumentado por el edema forman parte importante del retraso en la recuperacin del efecto. Patologa cardiovascular: La droga de eleccin en este tipo de pacientes es el Vecuronio debido a que esta droga no posee efectos cardiovasculares. Pacientes con alteraciones neuromusculares: La succinilcolina est totalmente contraindicada en este tipo de pacientes dado el riesgo de hipercalemia y el sndrome de hipertermia maligna. Drogas no despolarizantes en dosis bajas pueden ser utilizadas en estos pacientes pero se recomienda el uso de monitorizacin neuromuscular.

3 2 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Anestesiar paciente de 70 Kg. sin antecedentes mrbidos que se operara de una colelitiasis.
1. Buena Evaluacin preoperatoria a. Historia Actual b. Antecedentes mrbidos y uso de frmaco c. ASA d. Cirugas anteriores y tipo de anestesia y si ocurrieron complicaciones e. Hbitos (OH- tabaco, etc) f. Alergias g. Examen fsico, nfasis en respiratorio h. Evaluacin de va area (Mallanpati) i. Relacin medico-paciente (explicar ciruga y anestesia; resolver dudas) j. Etc 2. Pre oxigenacin mientras se indican medicamentos ev 3. Induccin a. Fentanilo 1mcg x Kg. 70 100 mcg (1 ampolla de 100mcg en 2 ml); se aumenta segn duracin de la ciruga b. Pentotal 5 mg x Kg 350 mg (14 ml Ampollo de 1 g se lleva a 40 ml, quedando 25 mg /ml) Vecuronio 0.1 mg x Kg. 7 mg (7 ml/ ampolla de 10mg/10 ml) 4. Ventilacin en posicin de olfateo por 2-3 minutos para esperar que relajante muscular haga efecto. 5. Intubacin con tcnica adecuada y precauciones del caso (dientes, secreciones, etc) 6. Ventilar por tubo y auscultar bajo axilas para murmullo pulmonar simtrico. 7. Fijar tubo y comenzar con halogenados segn patologa del paciente, buscando CAM de 1.3-1.5 8. Controlar parmetros hemodinmicas 9. Criterios de extubacin. 10. Decurorizar segn corresponda con neoestignima (Bloquea la hidrlisis de acetilcolina en la sinopsis colinrgica, aumentando y prolongando su accin) 11. Y atropina 4:1 12. Enviar y vigilar en recuperacin

Recuperacin de sentidos:
Primero se recupera audicin y por ultimo la visin a color.

Frmacos Inhalatorios en Anestesia General. Que es la CAM:


Es la concentracin alveolar mnima a 1 atmsfera a la cual el 50% de los pacientes no se mueven como respuesta a un estmulo quirrgico. CAM para anestesiar al 100% de pacientes 1.3 a 1.5 CAM del despertar 0.3

Cul es la CAM de:


Halotano: 0,75 Enflurano: 2

JONY=)

321

2012

MANUAL DE CIRUGA

Isoflurano: 1,5 Sevoflurano: 2 xido nitroso: 105

Indique el porcentaje de metabolizacin heptica de:


Halotano: 20% Enflurano: 3% Isoflurano: 0,2% Desflurano: 0,02% xido nitroso:

Factores que modifican concentracin alveolar:


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Concentracin inspirada Ventilacin Captacin Solubilidad Gasto Cardiaco Diferencia alveolo- venosa Presin baromtrica

Recuperacin de la anestesia:
Tejidos de reservorio: cambiar gradiente alveolo/plasma Metabolismo Duracin de la anestesia

Efectos Sistemicos:
SNC o Producen inconciencia y amnesia a concentraciones relativamente bajas( CAM 25% ) o Producen depresin generalizada del SNC dosis dependiente o Aumentan el flujo sanguneo cerebral ( halotano > enfluorano >isoflurano, desfluorano o Aumentan la presin intracraneal como resultado de vasodilatacin cerebral. Cardiovascular o Depresin miocrdica dosis dependiente (halotano>enfluorano >isofluorano >desfluorano, sevofluorano) y vasodilatacin sistmica. o Sensibilizan al miocardio a efectos arritmogenos de las catecolaminas (halotano> enfluorano >isofluorano >desfluorano > sevofluorano) Respiratorio o Depresin respiratoria dosis dependiente o Irritacin de la va area (desfluorano >isofuorano >enfluorano >halotano, sevofluorano. o Tener presente la hipoxia por difusin ( salida del No2 con dilucin del o2 y co2) administrar O2 al 100% primeros 3-5 min Muscular o Disminucin dosis dependiente del tono o Pueden precipitar hipertermia maligna en pacientes sensibles

Halotano: ms arritmognico, no usar en asmtico xq habr q usar salbutamol, adrenalina. Ms


broncodilatador. Disminuye GC, No usar en IC.

3 2 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Isofluorano: Aumenta fc. Pungencia (irritante): Isofluorano aumenta, disminuye sevofluorano.

2012

Frmacos ms usados en anestesia


Fentanilo: 1-5 mcg x Kg. (ev) Ampolla de 0.1mg/ 2ml Propofol: 2 mg k Kg. (ev) Ampolla de 200 mg/ 20 ml Pentotal: 5-7 mg x Kg. (ev) 1g se lleva a 40ml 25mg/ml Ketamina: 1- 2 mg x kg (ev) 5-10 mg x kg (im) 500mg / 10ml Succinilcolina: 1 mg x Kg. (ev) Ampolla de 100 y 500 mg /ml Vecuronio (norcuron): 0,1 mg x Kg. (ev) (4 mg ampolla polvo) 10mg /10ml Pancuronio (pavuln): 0,1 mg x Kg. (ev) Atracurio: 0,5 mg x Kg. (ev) 25mg// 2.5ml Rocuronio: 0,5 mg x kg (ev) 1,2 mg x kg (im) 50mg/ 5 ml Adrenalina 0,1 mg x kg (ev) 1mg/ml Atropina 1 mg 1mg/ ml Efedrina 6% 1ml (ev, im, sc) Dosis mxima da 150 mg Ampolla de 60mg/ ml Midazolam 0,15 - 0,20 mg x kg 5mg/ ml Morfina inicio 0,1 mg x kg cada 2-3 hrs Ampolla de 10 mg/ ml Neoestigmina .0.4mg/Kg./dosis Mximo 400mg/da( se utiliza para descurorizar en dosis 2:0,5 con atropina) Ampolla de 0,5 mg/ ml Lidocana 5%: 100 mg/ 2 ml Hiperbrica / 20mg/ ml Isobarica 6,5mg/Kg. dosis mxima diaria como anestsico local 400mg al da Generalmente para raqudea es 1mg/Kg. Bipivacana 0,75% 2,5mg x kgm ax 150 mg/ dia 7,5 mg/ 2ml Metamizol 25mg/Kg./dosis (ev) dosis mxima 3 g 1g/ 2ml Furosemida 1-4 mg/Kg./da (ev) 20 mg/ml Ketoprofeno Max 4mg/Kg./da 100mg/ 2 ml Ranitidina 1mg/Kg./dosis (ev) 50mg/ 2ml

JONY=)

323

2012

MANUAL DE CIRUGA

Medicamentos en bomba de infusin


Juan Torres Z.

FARMACO Dopamina Amp: 200 mg

Dobutamina Amp: 250 mg

DOSIS 1) 1 a 2 mcg/kg/min Efecto: D1-D2 vasodilatador renal diurtico 2) 2 a 5 mcg/kg/min Efecto: 1 inotropo + 3) mayor a 10 mcg/kg/min Efecto: 1 inotropo +, cronotropo +, aumenta RVP 2 a 5 mcg/kg/min (inicial) hasta 20 mcg Efecto: 1 inotropo +

INDICACION Dilucin: 400 mg en fisiolgico

250cc

250 mg fisiolgico

en

250cc

Noradrenalina Amp: 4 mg Adrenalina Amp: 1 mg Nitroglicerina Amp: 50 mg Labetalol Amp: 200 mg Atropina Amp: 1 mg Amiodarona Amp: 150 mg Propanolol

Dosis incial: 0.5 a 1 mcg/min Mantencion: 2 a 12 mcg/min Dosis beta: 1-2 mcg/kg/min Dosis beta y alfa: 2 10 mcg/Kg/min Dosis alfa: mas de 10 mcg/kg/min Dosis 5 a 100 gamma/min 2 mg/min 1 mg en 10 cc SF y se pasa directo

4 mg en 250 ml SG5% 5 mg en 100 ml

50 mg en 250 ml 200 mg en 200 ml

Dosis inicial: 5-7 mg/Kg en 30 min Dosis mantencin: 1200 mg ev en 24 hrs Dosis inicial: 0.15 mg/Kg ev Dosis mantencin: 80-240 mg/dia vo Adenosina 6 mg ev en bolo rapido Las dos grandes preguntas que se hacen con respecto a las bombas de infusin pueden ser respondidas con la siguiente frmula despejando la incgnita que necesitamos saber. Estas preguntas son: Necesito armar una bomba de infusin que entregue Y(mcg/kg/min) al paciente a cuantos mL/hora debo dejarla? Cmo la armo? La bomba de este paciente est armada con tantas ampollas del medicamento en tantos cc de suero y est pasando a X(mL/hr). Cunto medicamento se le est entregando al paciente?

La respuesta a la pregunta cmo la armo? siempre es dependiente del mdico. Puedo poner 2 o 3 ampollas en 500cc de suero o en 100cc o en 250cc segn me de la gana. Hay algunas que son utilizadas ms comnmente y se detallaron en la tabla anterior

3 2 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Formula para sacar ml/hr Mcg/Kg/min = Y ml/Hr = X

X = Y * peso * vol * 0.06 / mg(cuantos mg pusimos en el suero)


Formula para sacar ml/hr SIN EL PESO Mcg/min = Y Ml/Hr = X X = Y * vol * 0.06 / mg (cuantos mg pusimos en el suero)

Velocidad BIC = dosis x peso constante Ej. BIC Dopamina: 400 mg Cmo calcular la constante: X mg 250 cc 1 cc X=400/250 = 1,6 mg

1mg 1,6 mg

1000 mcg X mcg X= 1,6 x 1000= 1600 en 1 hora

Pasar a minutos = 1600/60min = 26,6

JONY=)

325

2012

MANUAL DE CIRUGA

Manejo de va area
1. Qu elementos existen para suplementar oxgeno a los pacientes?
Cnula Nasal Mascarilla Facial Mascarilla Facial con reservorio de oxgeno. Mscara de Venturi

2. Qu pacientes tienen indicacin de oxgeno suplementario?


El oxgeno siempre es apropiado para los pacientes con enfermedad cardaca o dificultad respiratoria aguda.

3. De qu manera se debe aportar oxgeno a los pacientes?


Para los pacientes sin dificultad respiratoria: administre 2 l/min por cnula nasal. Para los pacientes con dificultad respiratoria leve: administre 5 a 6 l/min de oxgeno. Para los pacientes con dificultad respiratoria grave, insuficiencia cardaca congestiva aguda o paro cardaco: utilice un sistema que suministre una alta concentracin de oxgeno inspirado. Para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, que pueden depender de la ventilacin inducida por la hipoxia: suministre oxgeno suplementario en dosis bajas a travs de mscara de venturi al 24%. Aumente o disminuye el oxgeno en funcin de PaO2 o el valor de la saturacin de oxgeno. En los casos ms graves pasar directamente a dispositivos ms avanzados para la va area, intubacin y oxgeno al 100%.

4. Cunto oxgeno aporta una naricera o cnula nasal?


Dispositivo inicial, aporta hasta 44% de oxgeno. El incremento del flujo de oxgeno en 1 l/min (a partir de un flujo inicial de de 1 l/min) aumentar la concentracin inspirada de oxgeno alrededor del 4%.

5. Cunto oxgeno aporta una mascarilla con reservorio?


Suministra hasta 90-100% de oxgeno. Cada litro por minuto que el flujo aumenta por arriba de los 6 l/min, se incrementa un 10% la concentracin inspirada de oxgeno.

3 2 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
6. En qu enfermos se usa una mascarilla facial con reservorio?

2012

Pacientes gravemente enfermos, concientes y con respiracin espontnea que requieren altas concentraciones de oxgeno. Pacientes que pueden evitar la intubacin traqueal si las intervenciones inmediatas provocan un efecto clnico rpido (con edema agudo de pulmn, EPOC, asma grave) Pacientes que tienen indicaciones relativas de intubacin traqueal, pero mantiene indemne el reflejo nauseoso. Pacientes con indicaciones relativas de intubacin pero que tienen los dientes apretados u otros obstculos fsicos para la intubacin inmediata (ej: TEC, intoxicacin por monxido de carbono o ahogamiento).

7. Cmo se hace la administracin de oxgeno a un enfermo con hipercarbia crnica?


Mediante mscaras de venturi que permiten controlar con exactitud las proporciones de oxgeno inspirado.

8. Qu maniobras existen para desobstruir la va area?


La tcnica de apertura bsica es la extensin de la cabeza con desplazamiento anterior de la mandbula (elevacin del mentn y, s es necesario, traccin de la mandbula) En la vctima traumatizada con presunta lesin cervical, utilice la elevacin del mentn o la traccin de la mandbula sin extensin de la cabeza. En caso de alteracin del sensorio o parlisis, introduzca una cnula orofarngea o nasofarngea para mantener la permeabilidad de la va area. Maneje la OVACE con la tcnica de AVB de compresiones abdominales rpidas subdiafragmticas (maniobra de Heimlich) y la tcnica avanzada de laringoscopa directa para observar. Utilice pinzas o instrumentos de aspiracin para sujetar y extraer el cuerpo extrao.

9. Qu accesorios pueden usarse para mantener una va area permeable?


Cnulas Orofarngeas. Cnulas Nasofarngeas.

10.Cmo se instala, riesgos e indicaciones de cnula orofarngea?


Los pacientes que ms se benefician con estas cnulas son los que respiran espontneamente, pero estn inconcientes o semiconcientes sin reflejo tusgeno o nauseoso y expuestos a que la lengua o la relajacin farngea provoquen la obstruccin de la va area.

JONY=)

327

2012
Tcnica:

MANUAL DE CIRUGA

Limpie la boca y la faringe de secreciones, sangre o vmito con un catter rgido con punta de aspiracin. Coloque la cnula de tal manera que gire y quede con la curvatura o la concavidad hacia atrs al ingresar en la boca. Cuando la cnula atraviese la cavidad oral y se acerque a la pared posterior de la faringe, rtela 180 hacia la posicin correcta. Otro mtodo consiste en sacar la lengua del medio con un bajalenguas antes de introducir la cnula.

Riesgos:
Una cnula farngea larga puede comprimir la epiglotis contra la entrada de la laringe, lo que provoca obstruccin completa de la va area S la cnula no se introduce correctamente puede empujar la lengua hacia atrs, lo que agrava la obstruccin de la va area superior. Para prevenir los traumatismos, el operador debe corroborar que los labios y la lengua no se encuentren entre los dientes y la cnula. La cnula slo se debe utilizar en el paciente inconciente o semiconsciente sin reflejo tusgeno o nauseoso, porque puede estimular vmitos y laringoespasmo.

11.Cmo se instala, riesgos e indicaciones de cnula nasofarngea?


Lo ms frecuente es utilizarlas en el paciente intoxicado o semiconsciente que no puede tolerar una cnula orofarngea. La cnula nasofarngea est indicada cuando es tcnicamente difcil o imposible introducir una cnula orofarngea (debido a un reflejo nauseoso intenso, un trismo, un traumatismo peribucal masivo o una sutura con alambre de los maxilares superiores e inferiores).

Tcnica:
Se lubrica la cnula de tamao apropiado con lubricante hidrosoluble o jalea anestsica, y se la introduce suavemente, cerca de la lnea media, a lo largo del piso de la fosa nasal. Siga introduciendo la cnula hasta la parte posterior de la faringe, por detrs de la lengua. S hay resistencia, la ligera rotacin del tubo puede facilitar la introduccin en el ngulo del meato nasofarngeo y la nasofaringe.

Riesgos:
Una cnula nasofarngea larga puede ingresar en el esfago. Con ventilacin activa, como bolsamascarilla, causa distensin gstrica y posible hipoventilacin. Si bien una cnula nasofarngea es mejor tolerada por pacientes semiconscientes, su utilizacin tambin puede precipitar laringoespasmo y vmitos. La introduccin de la cnula puede lesionar la mucosa nasal y causar hemorragia, con posible aspiracin para eliminar sangre o secreciones.

3 2 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

12.Cmo se puede ventilar a un paciente que no ventila espontneamente?


Ventilacin boca-boca y boca-nariz. Boca-mascarilla facial de bolsillo. Bolsas de ventilacin autoinsuflables. Bolsa-vlvula-mascarillas.

13.Qu mtodos existen para el control definitivo de la va area?


Tubo orotraqueal Tubo Nasotraqueal Cricotirotoma Traqueotoma

14.Cundo se usa ventilacin boca a boca? Qu condiciones y limitaciones tiene?


La ventilacin boca-boca es el mtodo de ventilacin por defecto. La ventilacin con aire espirado puede aportar a la vctima con volmenes de aire adecuados. La nica limitacin es la capacidad vital del reanimador y la reducida concentracin de oxgeno del aire espirado (alrededor del 17%). Se desaconseja firmemente la respiracin con aire espirado sin un dispositivo de barrera.

15.Qu es una mascarilla facial de bolsillo? Qu ventajas tiene?


Las mascarillas faciales bien ajustadas son accesorios simples pero efectivos utilizados en la ventilacin artificial por los reanimadores entrenados. Deben ser trasparentes para detectar la regurgitacin, adaptarse hermticamente a la cara, tener una portal de oxgeno. Ventajas: Brinda ventilacin y oxigenacin efectivas. Evita el contacto directo con la boca y la nariz de la vctima. Posibilita la administracin de oxgeno suplementario (en unidades con un portal de oxgeno). Evita la exposicin a los gases espirados por la vctima (en unidades con una vlvula de 1 va). Su uso resulta fcil de ensear y de aprender. Es superior a la tcnica bolsa-mascarilla para suministrar un volumen corriente adecuado.

16.Cul es la tcnica de ventilacin con mascarilla facial? Cul es la tcnica de ventilacin cundo requiere MCE, y cuando est con va area segura?
S el tiempo lo permite, una los tubos de oxgeno al portal de entrada de oxgeno de la mascarilla. Utilice la mascarilla facial conectada al oxgeno para enriquecer la mezcla de oxgeno administrada a un paciente que respira espontneamente.

JONY=)

329

2012

MANUAL DE CIRUGA

Utilice un flujo de oxgeno de 10 l/min para alcanzar una concentracin de oxgeno inspirado de aproximadamente 50% Utilice un flujo de oxgeno de 15 l/min para alcanzar una concentracin de oxgeno inspirado de aproximadamente 80%. Introduzca una cnula orofarngea a todos los pacientes que toleren el procediemiento sin presentar nuseas. Extienda la cabeza y coloque la mascarilla sobre la cara de la vctima. Con el lado del pulgar de la palma de ambas manos, aplique presin sobre los costados de la mascarilla. Aplique a la mandbula una presin ascendente, inmediatamente por delante de los lbulos de las orejas, y coloque el pulgar y la eminencia tenar sobre la parte superior de la mascarilla, o rodela con el pulgar y el ndice. Mantenga la extensin de la cabeza. Mantenga abierta la boca si no se ha introducido la cnula orofarngea. Sople a travs de la mascarilla, y observe la expansin y retraccin del trax. Suministre las respiraciones en forma lenta y sostenida. S no hay oxgeno suplementario, realice la ventilacin con presin positiva de manera lenta y suave durante por lo menos 2 segundos. S dispone de oxgeno, suministre un volumen corriente bajo en un periodo ligeramente ms breve de 1 a 2 segundos. S la vctima est en paro cardaco sin pulso con va area no protegida, utilice una relacin de compresin/ventilacin 30/2. Suministre respiraciones largas y lentas, de no menos de 2 segundos cada una. S la va area est protegida, contine practicando compresiones torcicas a una frecuencia de aproximadamente 100 compresiones por minuto pero sin pausa para las ventilaciones (ventilaciones asincrnicas). Suministre una ventilacin de 2 segundos asincrnicamente cada 5 segundos. S es posible, haga que el tercer reanimador aplique presin sobre el cartlago cricoides para prevenir la distensin gstrica.

17.Cul es la funcin del tercer reanimador?


Realizar la maniobra de Sellick

18.De qu tamao son las conexiones universales de los sistemas de ventilacin con bolsa?
15mm y 22mm.

19.Qu limitaciones tiene la ventilacin con bolsa autoinflable?


No entrega una FiO2 precisa.

3 3 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
20.Qu ventajas tiene la intubacin endotraqueal?
Mantiene permeable la va area. Asegura la administracin de una concentracin alta de oxgeno.

2012

Asegura la administracin de un determinado volumen corriente (10-15ml/kg) para mantener una insuflacin pulmonar adecuada. Asla y protege la va area de la aspiracin de contenido gstrico u otras sustancias presentes en la boca, la garganta o la va area superior. Permite la aspiracin efectiva de la trquea. Brinda una va para la administracin de varios frmacos.

21.Qu volumen corriente se requiere en un adulto en la ventilacin?


10-15 ml/kg.

22.Qu indicaciones existe para intubacin de un paciente?


Paro cardaco con compresiones torcicas en progreso. Incapacidad de un paciente conciente con compromiso respiratorio para respirar adecuadamente. Incapacidad del paciente para proteger la va area (coma, arreflexia o paro cardaco) Incapacidad del reanimador para ventilar al paciente inconciente con mtodos convencionales. Prdida de conocimiento. Fracturas maxilofaciales graves. Riesgo de aspiracin: Hemorragia, Vmito. Riesgo de obstruccin: Hematoma de cuello, lesin traqueal o larngea, estridor. Apnea: parlisis neuromuscular, perdida de conciencia. Esfuerzo respiratoria inadecuado: Taquipnea, hipercarbia, hipoxia, cianosis. Traumatismo de crneo cerrado severo con necesidad de hiperventilacin.

23.En la intubacin orotraqueal cundo se hace presin cricodea y cuando se retira?


Durante la intubacin traqueal de adultos, un segundo reanimador debe aplicar presin cricodea para proteger de la regurgitacin de contenido gstrico y ayudara asegurar la colocacin del tubo en el orificio traqueal. Mantenga la presin cricodea hasta que se insufla el manguito TT y se confirma la posicin correcta del tubo.

24.Cmo se hace una intubacin de secuencia rpida?


Adultos:

JONY=)

331

2012

MANUAL DE CIRUGA

Estar preparado para hacer una va area quirrgica en caso de que se pierda el control de la va area. Oxigenar al paciente con O2 al 100%. Presin sobre el cartlago cricoides. Administrar un sedante (ej: etomidato 0,3mg/kg o 30mg, o midazolam 2 a 5 mg endovenoso). Administrar succinilcolina, 1 a 2 mg/kg endovenosos (dosis usual, 100mg). Despus de la relajacin del paciente, intubarlo por va orotraqueal. Inflar el globo del tubo y confirmar su ubicacin (auscultar el trax del paciente y determinar la presencia de CO2 en el aire exhalado). Liberar la presin cricoidea. Ventilar al paciente.

25.Cunto demora en hacer efecto la sucinilcolina, cunto dura y cundo est contraindicado?
Latencia 30-60 seg. Tiempo de accin 8-10 min.

Contraindicaciones: Quemados Trauma Traumatismo Raquimeular. Enfermedades Neuromusculares. Pacientes susceptibles de hipertermia maligna.

26.Cul es el antdoto de las benzodiazepinas?


Flumazenil 0,2 mg en bolo (mximo un 1mg)

27.Qu riesgos tiene el uso de sedantes y bloqueadores musculares en la intubacin?


Que provocan depresin respiratoria y existe el riesgo de no poder intubar al paciente, lo que dificultara el manejo de la va area.

28.Qu tcnicas de confirmacin primaria y secundaria existe para la intubacin?


Primaria: (Examen Fsico) S la pared torcica se expande apropiadamente. No se ausculta gorgoteo gstrico. Auscultar campos pulmonares mediante auscultacin en 5 puntos: anterior izquierda y derecha, medioaxilar izquierda y derecha, y gstrica.

3 3 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Secundaria: Deteccin de CO2 al final de la espiracin. Dispositivos detectores esofgicos.

2012

29.Dnde se ausculta primero?


Epigastrio.

30.Por qu la condensacin del tubo no es seguro de estar en va area?


La condensacin de humedad en la parte interna del TT durante la espiracin no tiene una exactitud del 100%: se puede observar una condensacin falsa positiva en caso de intubacin esofgica.

31.Cul es el mtodo ms seguro de que la intubacin es correcta?


Ningn dispositivo o accesorio puede sustituir la visualizacin adecuada del TT atravesando las cuerdas vocales.

32.En qu posicin se fija el tubo? Cmo se evita la mordida del tubo?


1-2 cm ms all de las cuerdas vocales. Se evita la mordida del tubo mediante una cnula orofarngea, bloqueo de la mordida o ambos.

33.Cules son las razones de los falsos negativos en la deteccin de CO2 espirado?
Estado de hipoflujo o ausencia de flujo, ej: paro cardaco; cualquier paro cardaco sin RCP, o con RCP prolongada o deficiente.

34.Cules son las razones de los falsos positivos en la deteccin de CO2 espirado?
Distensin Gstrica. Ingestin reciente de bebidas carbonatadas. Fuentes extrapulmonares de CO2.

35.Qu ventajas tiene un capngrafo? Cmo es la curva de capnografa?


El capngrafo brinda una representacin continua del nivel de CO2 con sus variaciones durante el ciclo de ventilacin. Estos monitores permiten confirmar la posicin correcta del TT a los segundos de la intubacin. Tambin permiten detectar el deterioro del paciente asociado con el agravamiento del estado clnico o el desplazamiento ulterior del TT.

JONY=)

333

2012

MANUAL DE CIRUGA

36.Qu son los DDE?


Los dispositivos detectores esofgicos generan una fuerza de aspiracin en el extremo traqueal del tubo cuando el operador retrae el mbolo de una gran jeringa o comprime completamente una pera de goma flexible para aspiracin. La pera una vez comprimida, se une firmemente al extremo del tubo que sale por la boca y, despus, se libera la presin. S el tubo est en el esfago, se aspirar mucosa esofgica contra el extremo distal del detector, que impedir el movimiento del mbolo o la reexpansin de la pera.

37.Cules son los falsos positivos y negativos del DDE? Falsos Positivos:
Secreciones en la trquea (moco, contenido gstrico, EPA) Introduccin en bronquio fuente derecho.

Falsos Negativos:
Obesidad mrbida. ltimos meses de embarazo (tono deficiente de esfnter esofgico inferior ms aumento de presin gstrica) EPOC Bolseo reciente Respiracin boca-boca llena el estmago de gas.

38.Con qu frecuencia, volumen, intervalo y duracin que se ventila a un paciente? Cmo se alterna con el masaje cardiaco?
Frecuencia: 10-12 ventilaciones por minuto, 1 cada 5-6 seg, cada una de 2 segundos de duracin. Volumen: 10-15ml/kg. Ciclos compresin-ventilacin: S la va area no est protegida se administran 2 ventilaciones cada 30 compresiones torcicas. Va area protegida compresiones continuas a 100 por minuto asincrnicas con 1 ventilacin de 2 segundos cada 5 a 6 segundos.

39.Qu complicaciones presenta la intubacin?


Introduccin del tubo en el esfago. Traumatismo y efectos relacionados con el tubo. Introduccin del TT en 1 pulmn.

40.Qu pacientes debe sospecharse lesin de columna cervical?


Politraumatizados. Lesin craneoenceflica. Traumatismo Facial.

3 3 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

41.Cmo se acta para la intubacin cuando existe sospecha de columna cervical?


En caso de presunta lesin cervical, practique elevacin del mentn o traccin de la mandbula sin extensin de la cabeza. Dirija a un reanimador entrenado para que estabilice la cabeza en posicin neutra durante toda la manipulacin de la va area. En un paciente con fracturas faciales y fracturas de la base de crneo, intente dirigir la intubacin orotraqueal mientras un segundo reanimador inmoviliza la columna. Aspire la va area segn sea necesario. Si no se puede practicar intubacin traqueal, considere la cricotirotoma o la traqueotoma. La intubacin nasal se realiza en pacientes que respiran, teniendo siempre inmovilizada la columna. Debe ser realizada slo por alguien con experiencia. Evite manipular la cabeza y el cuello del paciente durante la intubacin. Administre bloqueantes neuromusculares a los pacientes que no pueden ser intubados con las tcnicas mencionadas anteriormente.

42.En qu condiciones est indicada la intubacin nasotraqueal? Cundo est contraindicada?


Indicaciones:
Alteracin anatmica o patolgica que impiden la abertura bucal y dificultan la laringoscopa. Pacientes que van a ser llevados a ventilacin mecnica prolongada.

Contraindicaciones:
Paciente en apnea. Fracturas faciales, nasales, de seno frontal, de la base de crneo y de la placa cribiforme.

43.En qu condiciones la intubacin puede ser difcil y cmo se puede ayudar?


Va area difcil: Situacin en que un anestesilogo convencionalmente entrenado experimenta dificultad con la ventilacin con mscara facial, dificultad con la intubacin traqueal o ambas. Intubacin difcil La intubacin, en las mismas manos, requiere ms de 3 laringoscopas o ms de 10 minutos. Ventilacin difcil

El anestesilogo no es capaz de mantener una saturacin mayor de 90% ventilando a presin positiva intermitente con FiO2 de 1.0, en un paciente cuya saturacin era mayor de 90%, previo a la intervencin anestsica y no le resulta posible revertir los signos de inadecuada ventilacin durante el uso de mscara facial.

JONY=)

335

2012

MANUAL DE CIRUGA

Laringoscopa difcil No es posible ver las cuerdas vocales con un laringoscopio convencional (Laringoscopa grado III- IV). Clasificacin de laringoscopa directa segn Cormack y Lehane Grado Estructuras Visibles I Glotis, incluyendo comisura anterior y posterior. II Aspecto posterior de la glotis. Comisura anterior no se ve. III Solamente epiglotis. La glotis no puede ser expuesta. IV Solo se ve el paladar duro (La epiglotis y la glotis no se ven).

Predictores de intubacin Difcil


Desde siempre ha existido inters por lograr anticipar la ocurrencia del problema y se han descrito para ello mltiples predictores, cuyos valores predictivos positivos no son tan altos como desearamos. A modo de ejemplo, la distancia esternomentoniana se ve comprometida en pacientes cifoescoliticos, la extensin ceflica en sndromes congnitos como el sndrome de Goldenhar, patologas crnicas (artritis reumatodea, espondilitis anquilosante) y trauma cervical; la distancia tiromental en pacientes con sndrome de Pierre Robin y otras malformaciones craneofaciales; la incapacidad para avanzar la mandbula puede ser congnita o secundarias a estabilizaciones cervicoceflicas (halo vest) y el compromiso de la apertura bucal puede estar asociado a patologa de la articulacin temporomaxilar, procesos infecciosos que causen trismus, mesenquimopatas y fijaciones interdentarias intermaxilares. Como no contamos con otros elementos para predecir la ocurrencia de intubacin difcil no debemos desalentarnos de la evaluacin rutinaria de los pacientes con los predictores anteriormente expuestos, a pesar de sus bajos valores predictivos positivos.

Predictores por Patologas


Tamao de la cabeza
Hidrocfalo, craneosinostosis, meningocele

Sndromes congnitos
Pierre Robin, Treacher Collins.

Anormalidades de la movilidad del cuello:


Luxacin cervical, artrodesis, collar de Filadelfia, artritis reumatodea, espondilitis anquilosante, cifoescoliosis, sndrome de Goldenhar (hipoplasia del tercio medio de la cara y mandbula, deformidad del pabelln auricular y fusin de las vrtebras cervicales con la base del crneo que limitan la flexoextensin).

Apertura bucal limitada


Patologa de la articulacin tmporomaxilar, patologa posterior a ciruga reconstructiva por cncer y radioterapia.Su mxima expresin se ve en la ciruga mxilofacial: prognatismo y fracturas, que necesitan fijaciones metlicas intermaxilares. Para resolver estos casos se ha descrito la hoja de Bizarri-Guffrida, en la cual se ha removido la porcin vertical (izquierda) de la hoja clsica curva de Macintosh. La hoja de Mc Coy y el laringoscopio de Bullard (rgido, articulado, con tcnica ptica flexible) permiten intubar pacientes con limitaciones a la apertura bucal de hasta 4 mms.

3 3 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Macroglosia

2012

Secundaria a traumatismos de lengua (frecuentes en pediatra), hipotiroidismo, acromegalia, malformaciones vasculares, edema postoperatorio y pacientes candidatos a ciruga de la Apnea Obstructiva del sueo.

Hipertrofia amigdaliana
Pueden representar dificultad a la intubacin por efecto masa y es posible avulsionarlas durante las maniobras. Los pacientes portadores de cncer de amgdala se traqueostomizan electivamente previo a la induccin de la anestesia.

Quistes del conducto tirogloso


Pueden rechazar la epiglotis, haciendo imposible acceder a la glotis. Los ndulos tirodeos tambin pueden ejercer efecto de masa, as como la Tiroiditis de Hashimoto. En la patologa tirodea puede haber dificultades para la traqueostoma convencional. En el ambiente quirrgico es destacable el hematoma global de cuello postoperatorio que presenta un grado de dificultad alto a la reintubacin.

Epiglotitis
Patologa de brusca instalacin causada por Haemophilus influenzae, ms frecuente en pediatra. Requiere una intubacin con mucha destreza porque cualquier maniobra brusca o indecisa puede llevar a la obstruccin completa.

Apertura larngea limitada:


Masas generalmente ya diagnosticadas en el preoperatorio secundarias a cncer o Poliposis larngea.

Trauma
Se puede ver todo tipo de lesiones del macizo facial: fracturas, hematomas y edema que dificultan la intubacin.

Edema larngeo
Secundario a anafilaxia, sndrome hipertensivo del embarazo, sndrome de vena cava superior, angioedema de Quincke, injuria por calor y lo ms frecuentemente por intubaciones repetidas.

Infecciones de la va area
Constituyen un grupo de especial riesgo puesto que a la ocupacin de espacio hay que agregar el trismus y el riesgo de aspiracin de material purulento. Ejemplos: Angina de Ludwig , abscesos retrofarngeos , difteria.

Trismus
Ttanos y sndrome de Hecht (portadores de trismus congnito).

Va area pequea
Congnita, postintubacin, post-traqueostoma cerrada, tumores de va area, compresin de va area por masas vecinas.

44.A cunta PO2 se aproxima una saturacin de un 60% y de 90%?


Saturacin 60% = PO2 30 mmHg Saturacin 90% = PO2 60 mmHg

JONY=)

337

2012

MANUAL DE CIRUGA

45.Cundo est indicada una va area quirrgica? Cules son y cmo se hacen?
La incapacidad de intubar la traquea es una indicacin clara para establecer una va area quirrgica. Cuando el edema de la glotis, fractura de la laringe o hemorragia orofarngea severa obstruyen la va area y no puede colocarse un tubo orotraqueal a travs de las cuerdas, debe efectuarse una va area quirrgica. Cricotiroidotoma, Traqueotoma.

Puncin Cricotirodea:
La colocacin de una aguja a travs de la membrana cricotiroidea o dentro de la trquea es una tcnica til en situaciones de emergencia, que provee oxgeno por un periodo corto hasta que pueda ser colocada una va area definitiva. La insuflacin de la va area a presin puede proporcionar oxgeno suplementario temporalmente, de tal manera que la intubacin sea una urgencia y no una emergencia. Para la tcnica de insuflacin se utiliza una catter grueso, n 12 a 14 (nios 16 a 18), a travs de la membrana cricotirodea dentro de la trquea, por debajo del nivel de la obstruccin. El catter se coloca a una fuente de oxgeno de pared, a 15 l/min, ya sea con conector en y o con un tubo de oxgeno, abriendo un orificio lateral en el tubo entre la fuente de oxgeno y el catter traqueal. La insuflacin intermitente se realiza obstruyendo 1 segundo y liberando con el pulgar el extremo abierto del tubo en y o el orificio lateral del tubo por 4 segundos.

Cricotiroidotoma:
Se realiza efectuando una incisin en piel que se extiende a travs de la membrana cricotiroidea. Puede ser insertada una pinza hemosttica curva para dilatar la apertura, o puede ser colocado un tubo endotraqueal fino o un tubo de traqueotoma (de preferencia de 5 a 7 mm de dimetro externo). Cuando se utiliza un tubo endotraqueal, debe reaplicarse el collar cervical. Se debe estar atento a la posibilidad de que el tubo endotraqueal, debe reaplicarse el collar cervical. Se debe estar atento a la posibilidad de que el tubo endotraqueal sea mal posicionado y avance fcilmente dentro del bronquio. Se debe tener especial cuidado en lo nios. Para evitar lesin al cartlago cricoides, que es el nico soporte circunferencial de la trquea superior. Por lo tanto, la cricotiroidotoma no es recomendada en nios menores de 12 aos.

Traqueostoma:
Anestesia: nios - general. adultos - local: infiltracin subcutnea y luego profunda, dirigindose perpendicular a la trquea con una jeringa que permita ir aspirando. Posicin: paciente en decbito dorsal, con una almohada bajo los hombros para permitir una hiperextensin del cuello. Incisin: siempre debe ser horizontal (excepcionalmente si se trata de una urgencia podr ser vertical), de unos 5cm. de longitud, y a 2 Traveses de dedo por encima de la escotadura esternal, esto equivale a la distancia media entre cartlago cricoides y escotadura esternal. En esta zona caeremos sobre el 2-3 anillo traqueal, situacin ptima para la traqueostoma. La incisin se profundiza hasta la aponeurosis media que cubre los msculos del rafe y se lleva a cabo con bistur.

3 3 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

La fascia se sostiene entre 2 pinzas para seccionarla con bistur y luego continuar una diseccin roma separando los msculos del rafe, esterno-tiroideo y esternocleidohioideo, hacia afuera. Esta maniobra expone la fascia pre-traqueal, que cubre la trquea y el itsmo tiroideo. Sosteniendo la fascia entre 2 pinzas se incide. Un problema que se puede presentar en este momento es un tiroides bajo, el que puede separarse con un objeto romo, o ms claramente es necesario seccionarlo. Durante la diseccin que hemos descrito, tambin hay que tener presente que la cpula pleural se insina en esta zona durante los movimientos respiratorios, y si no lo tenemos presente, es fcil romperla y producir un neumotrax. Otro punto de reparo en nuestra diseccin es introducir, despus de cada maniobra de diseccin, nuestro dedo para palpar la trquea y tenerla siempre presente al centro de nuestro campo operatorio. Incidida ya la aponeurosis pretraqueal, y teniendo la trquea visualizada, procederemos a puncionarla con una jeringa con dimecana azul (4%), asegurarnos que se trata de la trquea al aspirar burbujas de aire, y aprovechamos de instilar unas gotas de dimecana para evitar as el reflejo vagal. 1. Incisin traqueal: se incide verticalmente la pared anterior de la trquea, seccionando 2 a 3 anillos traqueales. NUNCA esta incisin debe extenderse por arriba del 2 anillo traqueal, y menos an llegar a lesionar el cartlago cricoides. En lo posible no debe extirparse el cartlago de la pared anterior de la Trquea, o en su defecto puede sacarse una mnima porcin hacia lateral en forma de rombo, con una pequea incisin vertical de la trquea. La incisin traqueal se ensancha con la pinza de Laborde, y luego se introduce la cnula de tamao apropiado. 2. Abocamiento de trquea a piel: en las cuatro caras de la abertura traqueal en forma de rombo pasamos un punto de lino que luego lo pasamos por piel y anudamos, con lo cual nos queda la trquea abocada a la piel, permitindonos un fcil manejo de la traqueostoma en el postoperatorio, menor incidencia de enfisema sub-cutneo, menos probabilidad de infeccin y menos posibilidad de formacin de granuloma peritraquestoma. 3. Sutura de la piel: se sutura la Piel con un punto de afrontamiento a cada lado y se coloca una pequea almohadilla de gasa entre el reborde de la cnula y la piel de cuello. Nos evita esto la produccin de enfisema sub-cutneo. 4. Seleccin de la cnula: debe ser lo ms ancha que permita el dimetro de la trquea, (3/4 partes) y no demasiado larga, pues su punta cabalgar sobre la pared traqueal anterior produciendo ulceracin y hemorragia.

46.En un nio qu tipo de acceso de va area quirrgica es preferida?


Puncin cricotirodea.

47.Cmo se ventila a travs de una cricotirotoma por puncin? Cunto tiempo es til y por qu?
Se realiza mediante insuflacin intermitente, obstruyendo 1 segundo y liberando con el pulgar el extremo abierto del tubo en Y o el orificio lateral del tubo por 4 segundos.

JONY=)

339

2012

MANUAL DE CIRUGA

Usando esta tcnica puede ser oxigenado adecuadamente por 30 a 45 minutos, pero solamente en pacientes con funcin pulmonar normal y que no tienen una lesin torcica severa. Durante los 4 segundos que el oxgeno a presin se produce alguna exhalacin. Debido a esta inadecuada exhalacin, se acumula lentamente CO2, lo que limita el uso de esta tcnica en pacientes con traumatismo de crneo.

48.Qu es la posicin de olfateo?


Posicin anteroposterior de la cebeza.

49.Qu diferencias existe en la va area de un nio respecto al adulto?


Existen 5 diferencias bsicas con respecto a los adultos: Tamao relativamente ms grande de la lengua con respecto a la orofaringe, lo que aumenta el riesgo de obstruccin y determina dificultades tcnicas durante la laringoscopa. La posicin de la laringe en el cuello es ms alta, por lo que las palas rectas del laringoscopio son ms adecuadas que las curvas. La epiglotis es ms corta, gruesa y angulada por encima de la entrada de la laringe, por lo que el control con el laringoscopio es ms difcil. La angulacin de las cuerdas vocales pueden hacer que en una intubacin a ciegas, el tubo quede alojado en la comisura anterior en lugar de progresar hacia la trquea. La laringe tiene forma de embudo y el cartlago cricoides corresponde a su porcin ms estrecha. Es por ello que el tubo puede quedar atascado en la regin subgltica por estrechez del cricoides, an habiendo pasado las cuerdas vocales con facilidad.

50.Por qu se dice que a un nio siempre se le debe preoxigenar?


Porque los infantes y nios tienen una respuesta vagal ms pronunciada a la intubacin endotraqueal que un adulto, la que puede ser desencadenada por la hipoxia, adems no se debe olvidar que la principal causa de paro cardaco en nios es la hipoventilacin.

51.Cmo se pone una cnula orofarngea a un nio?


La cnula orofarngea debe introducirse nicamente cuando el nio est inconciente. S se coloca estando despierto el nio, es muy probable desencadenar el vmito. La maniobra de introducir la cnula al revs y rotarla 180 no se recomienda en el paciente peditrico. Pueden lesionarse los tejidos blandos de la orofaringe, causando hemorragia secundaria. La cnula orofarngea debe insertarse con gentileza directamente en la orofaringe. Para colocarla, puede ser til el uso de un bajalenguas.

3 4 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
52.Qu nios no necesitan tubo con manguito inflable y por qu?

2012

Los nios menores de 9 aos, porque el manguito inflable puede generar edema subgltico, ulceracin o ruptura de la va area. Adems la va area ms pequea que se localiza en el cartlago cricoides genera un sello natural con el tubo endotraqueal.

53.Cmo es la intubacin en secuencia rpida en un nio?


Nios: Preoxigenar. Sulfato de atropina 0,1-0,5 mg. Sedacin: o Hipovolmico: Etomidato 0,3 mg/kg o Midazolam 0,1 mg/kg. o Normovolmico: Etomidato 0,3 mg/kg o Midazolam 0,3 mg/kg. Presin Cricoidea. Succinilcolina: o < 10 kg: 2 mg/kg o >10 kg: 1 mg/kg Intubar y verificar posicin del tubo. Liberar presin cricoidea.

54.Por qu est contraindicada la intubacin nasotraqueal en los nios?


La intubacin nasotraqueal no se debe realizar en nios menores de 9 aos de edad, ya que requiere paso ciego por un ngulo relativamente agudo en la nasofaringe hacia la glotis colocada en la parte anterosuperior, lo que dificulta la intubacin por esta ruta. La posibilidad de penetrar la cavidad craneana o de daar los tejidos blandos de la nasofaringe tambin hace que no se recomiende esta ruta para control de la va area.

55.Qu es la mascarilla larngea? Ventajas y desventajas.


La ML es un accesorio para la va area con una proyeccin tipo mascarilla con un manguito insuflable en el extremo distal, que se introduce en la faringe y se hace avanzar hasta percibir resistencia. Esta indica que el extremo distal del tubo ha alcanzado la hipofaringe. Cuando se insufla en manguito, la mascarilla es empujada hacia arriba contra la apertura traqueal, lo que crea un sello efectivo y una va area despejada hacia la trquea. Ventajas: Introduccin a ciegas significa que el operador no tiene que aprender a usar un laringoscopio ni a visualizar la apertura traqueal. Se elimina la necesidad de ubicar y alinear correctamente los ejes farngeo, oral y traqueal, porque no se visualizan las cuerdas vocales. (importante en pacientes con posibles lesiones cervicales inestables, acceso al paciente est restringido, o imposibilidad de colocar al paciente en posicin adecuada para intubacin traqueal).

JONY=)

341

2012
Desventajas:

MANUAL DE CIRUGA

La posibilidad de errores fatales con la ML es mucho ms baja que con el TT.

Protege algo menos la va area de la regurgitacin que el TT.

56.Qu es combitube? Ventajas y desventajas.


Es un accesorio avanzado para proteger la va area que posee muchas de las ventajas de la ML. Se trata de un TT unido por el costado con un obturador esofgico. La ventilacin se puede suministrar a travs de una u otra luz, lo que depende de dnde est localizado el extremo introducido al paciente. Despus de insuflar los 2 manguitos sellantes, la ventilacin se debe practicar a travs del obturador esofgico. Las ventilaciones ingresan en la trquea a travs de los orificios laterales del obturador. Ventajas: Ventilacin y oxigenacin superior a la obtenida por la mascarilla facial, y un rendimiento equivalente al tudel TT. Se introduce a ciegas, por ende, elimina la necesidad de entrenamiento en laringoscopa, y visualizacin de cuerdas vocales y la apertura epigltica. Es superior a los TT cuando la visualizacin de la abertura traqueal se ve dificultada por sangre o secreciones de la va area superior.

Desventajas: Falta de disponibilidad.

57.Cmo sera un diagrama de flujo de manejo de va area de urgencia?

3 4 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Abdomen agudo
Definicin
corresponde a un diagnostico provisorio de trabajo y consiste en cualquier patologa aguda que constituya una emergencia abdominal, caracterizada como dolor abdominal de etiologa desconocida. Se entiende por abdomen agudo al originado por un proceso intraabdominal que requiere resolucin urgente (Moore).

Clasificacin de Bockus:
Esta tiene que tener implcito el ejercio de dar argumentos clnicos y epidemiolgicos que apoyen o descarten una de las causas enumeradas. GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata o Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin) o Obstruccin intestinal con estrangulacin o Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno o Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico) o Aneurisma disecante de aorta abdominal o Trombosis mesentrica o Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto o Torsin testicular o Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica) GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga o Enfermedad acidopptica no complicada o Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico o Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria) o Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral o Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por ovulacin o dolor intermenstrual o Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos) o Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes o Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo o Infarto agudo del miocardio o Pericarditis aguda o Congestin pasiva del hgado o Neumona o Cetoacidosis diabtica o Insuficiencia suprarrenal aguda o Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prfura de Henoch-Schnlein

JONY=)

343

2012

MANUAL DE CIRUGA

Lo mismo para una clasificacin segn los cuadrantes


1. Cuadrante superior derecho: Colecistitis aguda , lcera duodenal perforada , Pancreatitis aguda ,Hepatitis aguda, Neumona con reaccin pleural, Hepatitis aguda , Absceso heptico. 2. Cuadrante superior izquierdo: Rotura de bazo, lcera gstrica o yeyunal perforada, Pancreatitis aguda, Rotura de aneurisma artico, Colon perforado (tumor, cuerpo extrao), Neumona con reaccin pleural, pielonefritis aguda, Infarto miocrdico agudo. 3. Cuadrante inferior derecho: Apendicitis, Salpingitis aguda, absceso tuboovrico, Embarazo ectpico roto, Quiste ovrico torcido, Adenitis mesentrica, Hernia inguinal estrangulada, Diverticulitis de Meckel, Diverticulitis cecal. 4. Cuadrante inferior izquierdo: Diverticulitis sigmoidea, Salpingitis aguda,, absceso tuboovrico, Embarazo ectpico roto, Quiste ovrico torcido, Hernia inguinal estrangulada, Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extrao), Iletis regional, Absceso del psoas, Clculo ureteral

Cul es la clnica de un abdomen agudo y cmo orienta la diversa clnica a las diferentes patologas.
Dolor abdominal de inicio agudo segn ubicacin Hipocondrio derecho: colecisititis Epigastrio: pancreatitis Hipocondrio izquierdo: rotura de bazo Periumbilical luego FID: apendicitis Hipogstrico: ITU vmitos (identificar si fueron antes o despus del inicio del dolor, antes del dolor, nos orienta a una gastroenteritis). Vmitos fecaloideos: obstruccin intestinal Anorexia: apendicitis aguda Fiebre: pancreatitis infectada, apendicitis, abscesos, adenitis mesentrica, neumona, peritonitis.

Laboratorio e imgenes de qu utilidad y como pueden orientar a los diferentes diagsticos.

Qu grupos son de difcil diagnstico en abdomen agudo y por qu (nios, mujeres y ancianos ). Nios
En los primeros das de la vida, las anomalas digestivas congnitas constituyen la causa ms importante de abdomen agudo. A mayor edad, son ms frecuentes los problemas adquiridos.

3 4 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Link: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/AbdomenAg.html

2012

Otra caracterstica es que lactante y nios pequeos no nos pueden entregar informacin clnica adecuada. En recin nacidos y lactantes pequeos al examen abdominal se puede estar en presencia de una peritonitis difusa sin encontrarse una sensibilidad importante

Mujeres:
Agregar patologas ginecolgicas: Embarazo ectpico, quiste ovrico complicado, procesos spticos pelvianos, Hemorragia o rotura de un folculo o cuerpo lteo. Torsin anexial. Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Dentro de este grupo tiene especial significancia la mujer embarazada con abdomen agudo.

Ancianos:
1. Es frecuentemente portadora de patologas asociadas que determinan una categora ASA de riesgo alta. 2. Habitualmente, el diagnstico responde a cuatro condiciones: patologa bilio-pancretica, obstruccin intestinal, hernia de la pared abdominal complicada y enfermedad ulcerosa pptica. Link: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872004001200008&script=sci_arttext

Cules son la causa s ms frecuente de abdomen agudo. y cules en los grupos especiales.
Causas ms comunes de abdomen agudo: Las ms comunes son las causas inflamatorias (apendicitis por ejemplo), luego las obstructivas, las traumticas, vasculares.

Nios
Lactantes: Hernia inguinal atascada, Invaginacin intestinal, Obstruccin intestinal, Malrotacin intestinal, Divertculo de Meckel complicado. Escolares: Gastroenteritis aguda, Apendicitis aguda, Adenitis mesentrica, Infeccin tracto urinario, Parasitosis, Constipacin, Rotura de un folculo de Graaf,, Hepatitis.

Mujeres
Hemorragia o rotura de un folculo o cuerpo lteo. Torsin anexial Proceso inflamatorio plvico. Hemorragia intraqustica. Rotura de un quiste ovrico. Torsin de otras estructuras plvicas ginecolgicas (miomas pediculados, quistes paratubarios). Embarazo ectpico. Link: http://www.clinicalascondes.cl/Area_Academica/Revista_Medica_Abril_2003/articulo_001.htm

Ancianos
Patologa bilio-pancretica, obstruccin intestinal, hernia de la pared abdominal complicada y enfermedad ulcerosa pptica.

JONY=)

345

2012

MANUAL DE CIRUGA

Apendicitis aguda
1.-Definicin
Proceso inflamatorio del apndice cecal

2.- Algunos datos epidemiolgicos. Incluyendo la mortalidad si est perforada y no perforada.


La apendicectoma es el procedimiento quirrgico mas frecuente en el servicio de urgencia. La tasa de apendicectomas en blanco vara segn estudios locales, en la literatura norteamericana,22-26%, siendo la principal causa de error la ginecolgica. Morbilidad 15-20% Mortalidad no perforada 0,6% Mortalidad perforada 5% La mortalidad operatoria flucta entre el 0.2 al 1% y habitualmente se concentra en pacientes que son intervenidos con perforacin del apndice, peritonitis y alguna otra condicin agregada como edad avanzada. Diabetes Mellitus, obesidad mrbida u otras enfermedades concomitantes que hacen que el riesgo quirrgico sea particularmente alto (PUC). De acuerdo al Schwartz la mortalidad en no perforada es de 0,06 % casi tan baja como la mortalidad por anestesia general, y perforada es 3% es decir sube unas 50 veces. Es decir eso determina el cambio en la mortalidad. Por ello es tan importante en los protocolos consignar la perforacin. L a tasa de apendicectomas en blanco debera ser 7% a 10 %. De acuerdo a algunos estudios que no me recuerdo. Con ello se estn operando pacientes en forma no tarda, y con el tiempo de observacin adecuada. Por si acaso cuando est necrtico, est fisiolgicamente perforado. La apendicitis aguda es una enfermedad poco frecuente en menores de 7 aos. Alcanza su mayor frecuencia en personas entre los 15 y los 25 aos

3.- Cul es la causa de la apendicitis aguda segn la edad.


La etiopatogenia de la apendicitis aguda fue descrita en este siglo, especficamente en 1904 por Van Zwalengerg y en 1934 por Wangensteen; quienes relacionaron la obstruccin, el aumento de presin y la infeccin subsecuente (18); por lo cual la apendicitis aguda se considera una forma especial de obstruccin intestinal que conlleva a distensin, isquemia y posterior invasin bacteriana del apndice, cuyo curso natural es la gangrena y la perforacin a la cavidad abdominal. Una vez iniciado el proceso obstructivo, se incrementa la produccin de moco, el cual se acumula por falta de vas de drenaje, la produccin continua de moco y la dificultad para el drenaje linftico conlleva a un edema de la pared, aumentndose la presin intraluminal, que sobrepasa la presin de perfusin capilar presentndose una isquemia de la mucosa, que es susceptible en este momento a la invasin bacteriana,

3 4 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

que progresa a todas las capas de la pared apendicular, producindose posteriormente la necrosis y destruccin tisular que conlleva a la perforacin del apndice, generalmente en el borde antimesentrico, sitio de menor irrigacin; sobreviniendo la infeccin bacteriana a la cavidad peritoneal (2,9,10,12,33). El requisito histolgico para el diagnstico de apendicitis aguda es la infiltracin de la capa muscular por leucocitos polimorfonucleares (33-37). En general la gangrena y la perforacin es un proceso evolutivo que requiere entre 12 y 36 horas (12,38). El curso a seguir depende de las respuestas inmunes del paciente y de los mecanismos propios del peritoneo, pueden ser: plastrn apendicular, absceso o peritonitis generalizada. Dentro de las causas que originan o determinan el proceso obstructivo inicial tenemos: 1. Hiperplasia de folculos linfoides: La hiperplasia del abundante tjido linfoide localizado entre la mucosa y la submucosa del apndice es la causa determinante de sta patologa en un 60% de los casos . Esto explica la presentacin ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes ya que a esta edad ocurre el pico mximo en la curva del crecimiento del tjido linfoide . 2. Fecalitos: Explica un 35% a 65% de los casos de apendicitis. La formacin del fecalito se inicia con el atrapamiento de fibra vegetal en la luz apendicular lo que estimula la secrecin y precipitacin de moco rico en calcio, siendo detectados con estudios radiolgicos de un 5 a 10%. 3. Cuerpos extraos: representan alrededor de un 5% de los casos. Pueden ser parsitos como oxiurus, tricocfalos, amebas, scaris, semillas u otros objetos inertes ingeridos ocasionalmente). Impacto de bario por estudios radiolgicos previos. 4. Tumores o estenosis: son supremamente raros, alrededor del 1%, siendo ms frecuente en ancianos y presentndose el tumor carcinoide como la neoplasia ms comn del apndice, con una prevalencia de 0,1 a 0,3%, los mucoceles apendiculares son hallazgos incidentales que se observan en 0,07 a 0,3%, seguido por adenocarcinomas. Algunos autores han investigado sobre la posicin anatmica como factor predisponente, encontrando una mayor incidencia deapendicitis en las apndices retrocecales, asociado sto a mayor complicacin, por lo que sugieren reseccin profilctica del apndice solo en estos casos. La apendicectoma debe realizarse durante la exploracin abdominal en cualquier persona con diagnstico diferencial de dolor abdominal.

4.- Cmo se hace el diagnstico


Clnico Sntomas clsicos en 60-70%

5.- Cul es la clnica (PUC)


El diagnstico de apendicitis aguda es esencialmente clnico basado en sntomas y signos; es el dolor el principal elemento clnico de esta patologa. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen y junto a ste hay elementos que hacen de este dolor, un sntoma a favor de este diagnstico. 1)

Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carcter sordo y que luego se localiza en la fosa ilaca derecha despus de algunas horas nos orienta al diagnstico de

JONY=)

347

2012
2)

MANUAL DE CIRUGA
apendicitis aguda. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa ilaca derecha y ms sobre todo es de inicio brusco, es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. Dolor focal: es en la fosa ilaca derecha con mayor o menos intensidad. En los pacientes aosos el dolor puede ser ms vago, pero menos intenso. Al comienzo el dolor es de tipo clico, pero se hace constante en la mayora de los casos.

Generalmente el paciente con una apendicits aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba. Existen otros sntomas como la anorexia, nauseas o vmitos que acompaan el cuadro de apendicitis aguda en ms de la mitad de los casos, sin embargo hay que tomar en cuenta que estos sntomas tambin se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis, clico biliar, etc.). El vmitos cuando est presente es posterior al dolor. Cuando el vmito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnstico de apendicitis aguda. El cambio del hbito intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clnico a favor o en contra del diagnstico de apendicitis aguda.

Signos clnicos
Signo de Blumberg: Dolor iniciado en la fosa ilaca derecha cuando la mano del examinador que
deprime la pared del abdomen a ms de 1 centmetro del nivel habitual por ms de 15 a 60 segundos es sbitamente retirada

Signo de McBurney : Localizacin del dolor en el punto de McBurney Signo de Rovsing: La presin en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al deMcBurney en el
lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde elsigmoides hacia la regin ileocecal se produce dolor por la distensin del ciego). Signo del obturador: Colocando el muslo derecho del paciente en angulo recto, se le hace rotar interna y externamente; aparece dolor en el hipogastrio ante la rotacin interna si hay un proceso inflamatorio en relacin con el musculo obturador interno. ( apendicitis aguda en situacin plvica)

Signo del psoas: El explorador coloca una de sus manos en la FID y ordena
al paciente que levante en extensin la extremidad inferior derecha .Si existe un proceso inflamotorio en contacto con el msculo psoas, al contraerse ste el rgano afectado, en este caso el apndice, queda pinzado entre la mano exploradora y el propio msculo , lo que provocara un aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexin activa de la cadera derecha.

Tacto rectal: puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un


porcentaje que no va mas all del 20%. Sin embargo, no hay que olvidar que la gran mayora de los pacientes son jvenes, y que ya el tacto rectal es una verdadera agresin de parte del mdico y el paciente se defiende de esta maniobra. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo.

3 4 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

localizacin del punto de Mc Burney.


Si trazamos una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior y dividimos esta lnea en tres partes iguales el punto situado en la unin del tercio externo con el tercio medio de esta lnea corresponde al punto de Mc Burney.

5.- Qu estudios pueden ayudar


Recuento de blancos: 80% leucocitos >10000 S78% E 59% PCR: S62% E66% Ex orina: Resulta ser anormal hasta en un 48% de los casos (hematuria, piuria y proteinuria) Eco Abdominal: S80 E 85-90% TAC S 90% E 95%

6.- Cul es el diagnstico diferencial


Entre los diagnsticos diferenciales debe considerarse la infeccin del tracto urinario, la salpingitis gonoccica en la mujer; la ileitis aguda; el hemoperitoneo secundario a la ovulacin en la mujer (dolor de la mitad del ciclo menstrual), quiste ovrico roto o torcido y adenitis mesentrica, particularmente en los menores de 15 aos.

Ginecolgico: Absceso tuboovarico, salpingitis, pelviperitonitis, rotura folicular embarazo ectopico y


endometriosis.

Urologico: PNA, pionefrosis y litiasis ureteral Gastrointestinal: adenitis mesentrica, ileitis regional, diverticulo de meckel, diverticulitis,hernia
inguinal estrangulada, gastroenteritis,constipacin

7.- Cul es la clasificacin de la apendicitis aguda.


1) 2)

Grado I: Edematosa o simple,

el apndice parece normal o mucosa ligeramente hiperemica o edematosa. El exudado seroso no es evidente.

Grado II: Flegmonosa o supurativa,

apndice y mesoapendice edematoso,vasos congestionados. Petequias y laminas de exudado fibrinopurulento,iquido peritoneal transparente o turbio

3)

Grado III: Gangrenosa o peritonitis localizada, incluye todo los anterior mas areas
moradas,verdes grisaceas o rojo negruzca por gangrena de la pared. En al primera existen microperforaciones y liquido peritoneal d easpecto purulento y a veces d emal olor. En la segunda encontramos macroperforaciones, liquido peritoneal purulento focalizado en la FID y o Douglas, plastron o absceso apendicular

JONY=)

349

2012
4)

MANUAL DE CIRUGA
Grado IV: Peritonitis difusa o generalizada.
Ademas de lso hallazgos anteriores encontramos liquido purulento diseminado en toda la cavidad peritoneal

8.- Cules son las diferentes ubicaciones de la apendicitis aguda


Retrocecal: 65,2% Pelvica:31% Subcecal: 2,2% Paraileal: 1,1% Paracolica: 0,4%

9.- De que se puede complicar una apendicitis aguda preoperatoriamente


Peritonitis severa, shock, sepsis, obstruccin intestinal, absceso heptico, pileflebitis, trastornos hidroelectroliticos, plastrn apendicular, abscesos.

10.- Qu tipo de ciruga es la apendicetomia por apendicitis aguda


Cuando operas por apendicitis aguda abres lumen y hay inflamacin, es decir 3. Si hay peritonitis, abscesos, o gran contaminacin 4. Laparotoma rocky-davis-elliot o McBurney segn gusto del cirujano en los cuadros apendiculares de pocas horas de evolucin y que no debieran estar complicados. Laparotoma Rocky-davis-elliot(transversa infraumbilical derecha) en pacientes con probable peritonitis,8 ya que esta incisin nos permite ampliar el campo operatorio. Apendicectoma clsica con sin gareta en todos los grados Lavado peritoneal con abundante SF en Grado II Y IV y drenajes solo en caso de absceso apendicular, peritonitis difusa con tabicaciones de fibrina o dudas sobre el cierre del muon apendicular en la abse del ciego Cierre por planos. Sutura ID solo en grados I Y II

11.- Qu tipo de complicaciones postoperatorias puede tener una apendicitis aguda. Infeccion herida operatoria
Ileo paralitico, obstruccin intestinal, evisceracin, hernia, abscesos intrabdominales ( colecciones ), peritonitis postoperatorias y la sepsis secundaria, fstula cecal, hemoperitoneo cuando se suelta el mun de la arteria, piliflebitis posoperatoria. Las complicaciones post operatorias mas frecuentes son: infeccin de la herida operatoria y las colecciones supuradas abdominales. Complicaciones como el absceso heptico la pieliflebitis y la fstula cecal son actualmente poco frecuentes.

3 5 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
12.- Cul es la conducta ante un absceso apendicular

2012

Si existe compromiso sistemico realizar drenaje percutaneo o quirrgico y antibiticos y apendicectomia diferida 6-8 sem. Si se encuentra en condiciones para ciruga apendicectomia + tto atb

13.- Qu es un plastrn apendicular


Existe un grupo de pacientes en los cuales posiblemente el diagnstico no fue hecho en forma oportuna, la enfermedad curs por un cuadro clnico inicial poco claro, de manera que la apendicitis aguda evoluciona espontneamente. En estos casos el apndice inflamado es rodeado por las asas intestinales vecinas y por el epiplon formndose as un plastron apendicular en la fosa ilaca derecha. Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilaca derecha.

14.- Cul es el diagnstico diferencial de un plastrn apendicular


Al realizar este hallazgo se plantea el diagnstico de un plastrn apendicular, sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrn apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. La presencia de fiebre, la ecografa y la respuesta al tratamiento mdico (reposo digestivo y antibitico), nos van a orientar ya sea a un diagnstico u otro.

15.- Cul es la conducta ante un plastrn apendicular


En estas condiciones es preferible hospitalizar al paciente y someterlo a tratamiento mdico con antibiticos para grmenes gram negativos y anaerobios, hidratacin parenteral y observacin de la evolucin durante las prximas 48 o 72 horas. Se debe realizar ecotomografia, Tac o seguimiento clnico para descartar si existe o no absceso. Habitualmente el 80% de estos pacientes responde satisfactoriamente al tratamiento mdico (cuando no hay absceso) . Desaparece el dolor y la temperatura y progresivamente la masa palpable. Estos pacientes deben ser sometidos electivamente a una apendicectoma 60 das mas tarde. En aquellos pacientes en que el tratamiento mdico del plastron no logra controlar los sntomas debe sospecharse un absceso apendicular lo que puede ser confirmado por un TAC ecotomografa abdominal. Si se confirma la presencia de un absceso este debe ser drenado quirrgicamente.

13.- Cundo se opera un paciente con plastrn apendicular. Por qu


Reposo fisico y digestivo + tto ATB , si responde al tto medico se realiza apendicectomia electiva en 2 meses o 3 meses. El plastrn se aconseja no operarlo porque existe probabilidad que en el momento de la ciruga las condiciones locales de adherencias y fibrosis obliguen a una ciruga mayor como hemicolectoma derecha, o se produzcan iatrogenias. Perro se debe diferenciar entre el absceso y el plastrn por la fiebre, sensibiliad, leucocitos, PCR, compromiso estado general, etc, Al realizar ciruga con el plastrn apendicular inmediatamente se ha observado una mayor morbilidad, ya que tcnicamente es ms difcil realizar la apendicectoma.

JONY=)

351

2012

MANUAL DE CIRUGA

14.- Qu antibiticos se pueden usar en una apendicitis aguda. Indique algunos esquemas con su cobertura.
La flora bacteriana de la apendicitis deriva de los microorganismo que habitan el colon humano : Gram (-) y anaerobios 2) 3) 4) GRAM (-): Aminoglicosidos, cefalosporina 3era genracion Anaerobios: metronidazol.clindamicina Enterococco: ampicilina

Ejemplo de terapia: 2) 3) Gentamicina 160 -240 mg EV modosis + Metronidazol 500 mg EV /8 hrs EV Nios Gentamicina 3-5 mg/KG/dia + Metronidazol 20- 30 mg. /Kg/dia em trs dosis ( 10 mg/Kg/dosis) 4) Cefalosporina de 3 ( Ceftraxona 1 a 2 gr EV/ dia; Cefotaxima 1 gr cada 8 hrs) + Metronidazol GRADO I y II: 48hrs GRADO III Y IV: mnimo 5 dias

15.- Qu conducta se debe tomar ante una laparotoma en blanco por apendicitis aguda respecto al apndice. Por qu.
Se debe realizar apendicectomia ya que la mortalidad es menor a 0,6%. Es decir la mortalidad y morbilidad asociada a la apendicentoma en laparotoma en blanco es o se acerca a la misma que por laparotoma sola. No as por ejemplo en otras cirugas como el divertculo de Meckel. Si al explorar existe un divertculo de Meckel no complicado, la mortalidad asociada a resecarlo es muy alta, por ende si este ltimo no est complicado no debe sacarse.

16.- Qu es la pileflebitis y cmo se trata. Definicin: Tto:


Tromboflebitis de la vena porta o de alguna de sus ramas tributarias secundaria a procesos infecciosos inflamatorios intrabdominales. Terapia ATB de amplio espectro por 4-6 semanas y terapia anticoagulante en casos de hipercoagubilidad. No se aconseja el uso de anticoagulacion si es que no hay progresin de la trombosis, fiebre o bacteremia a pesar del tto atb.

3 5 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Complicaciones postoperatorias
1.- CUAL ES LA CLASIFICACION DE ASA Y QUE RIESGO TIENE ASOCIADO AL PERIOPERATORIO.
Corresponde a un sistema de categorizacin del riesgo anestsico realizada por la American Society of Anesthesiologists (ASA), existiendo una correlacin entre los grados de ASA y la morbimortalidad perioperatoria. A continuacin se presentarn las cinco categoras y sus porcentajes de mortalidad perioperatoria: (ASA)I: Paciente normal, sano, aparte de su patologa quirrgica. (ASA)II: Paciente que presenta una enfermedad sistmica leve a moderada causada por su condicin quirrgica, o por otro proceso patolgico, medicamente bien controlado. (ASA)III: Enfermedad sistmica grave que limita la actividad, pero que no es incapacitante. (ASA)IV: Enfermedad sistmica grave incapacitante, que es una amenaza constante para la vida. (ASA)V: Paciente moribundo cuyo esperanza de vida es menor de 24 horas con o sin operacin.

Mortalidad segn clase de ASA:


ASA I: ASA II: ASA III: ASA IV: ASA V: < 0,03% 0,2%. 1,2% 8%. 34%

2.- QUE TIPO DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS PUEDE EXISTIR. CUAL ES LA COMPLICACION POSTQUIRURGICA MS FRECUENTE.
Las Complicaciones postoperatorias que pueden existir se clasifican principalmente segn la localizacin o el sistema comprometido, entre ellas son: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Complicaciones de la termorregulacin. Complicaciones de la herida quirrgica. Complicaciones respiratorias Complicaciones cardiovasculares Complicaciones genitourinarias Complicaciones digestivas Complicaciones endocrinolgicas/metablicas Complicaciones neuropsiquitricas

La complicacin quirrgica ms frecuente es la atelectasia, la que se manifiesta por fiebre principalmente en las primeras 24 horas postoperatorias

JONY=)

353

2012

MANUAL DE CIRUGA

3.- QUE ES FIEBRE SIGNIFICATIVA POSTOPERATORIA.


No existe un consenso para definir fiebre significativa postoperatoria. La febrcula postoperatoria es tan frecuente que en la mayora de los pacientes no se considera un signo serio, y suele desaparecer con rapidez. No obstante, el paciente con fiebre alta (> 38C) y mantenida (> 48 hrs) y fluctuaciones amplias S supone un motivo de preocupacin para el cirujano.

4.- POR QU PUEDE HABER FIEBRE EN UN PACIENT E POSTOPERADO Y QUE CAUSAS SON FRECUENTES PERIOPRATORIA, ANTES DE LAS 24 HRS, ENTRE 24 Y 72 HORAS Y DESPUES DE LAS 72 HORAS.
La fiebre en un paciente postoperado puede deberse a mltiples causas y se clasifican principalmente en infecciosas y no infecciosas

Principales causas de fiebre postoperatoria:


INFECCIOSAS
Infeccin herida operatoria Neumona Infeccin urinaria Tromboflebitis supurativa Abscesos Peritonitis Colecistitis aguda Faringitis, sinusitis Parotiditis Bacteriemia Candidiasis Endocarditis Hepatitis Diarrea infecciosa

NO INFECCIOSAS
Atelectasias Tromboflebitis Reaccin transfusional Drogas Pancreatitis Deshidratacin TEC IAM Cncer Embolia pulmonar Tirotoxicosis Insuf. suprarrenal Crisis de gota Feocromocitoma

En cuanto al tiempo de inicio de la fiebre, ste tiene valor diagnstico en s mismo. Clsicamente se dividen en: perioperatoria, antes de 24 hrs, entre 24-72 horas y despus de 72 hrs Fiebre perioperatoria Infeccin preexistente Manipulacin intraoperatoria de material purulento, Reaccin transfusional. Reaccin a frmacos. Hipertermia maligna.

Antes de 24 hrs Atelectasia Fascitis necrotizante

3 5 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Entre 24-72 horas Complicaciones respiratorias (ej. Atelectasia persistente/ Neumona) Complicaciones asociadas a catteres TVP

2012

Despus de 72 Generalmente de origen infeccioso Infeccin urinaria (3-5 d) Herida operatoria (5-10 d) Abscesos abdominales y filtraciones anastomticas (4-7 d) TVP (5-7 d).

5.- POR QUE SE REVISA LA HERIDA OPERATORIA EN UN PACIENTE CON FIEBRE DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS.
Si bien la infeccin de la herida operatoria ocurre generalmente despus del quinto da postoperatorio, existe la posibilidad de una fascitis necrotizante postoperatoria, la que se manifiesta por fiebre alta ms sntomas sistmicos en las primeras 24 horas postoperatorias. Este cuadro puede ser causado tanto por Clostridium Perfringens o Streptococcus grupo A. Constituye un cuadro de emergencia microbiolgica y el diagnstico precoz incide en forma importante en el pronstico de este cuadro, por eso, se debe revisar siempre la herida operatoria para descartar dicha patologa.

6.- CUALES SON LAS 6 W


Corresponde a una nemotecnia que se ocupa en la evaluacin de un paciente que presenta fiebre postoperatoria significativa, la cual consiste en: Aire (wind): Se refiere al estado de los pulmones. Herida (wound): Infeccin el foco quirrgico. Va urinaria (water): Infeccin del tracto urinario. Heces (waste): Se refiere a la va digestiva inferior (ej. Colitis seudomembranosa). Medicamentos (wonder)

7.- POR QUE PUEDE HABER HIPOTERMIA EN EL PREOPERATORIO


La hipotermia (descenso de la temperatura corporal > 2C) puede estar provocada por diferentes mecanismos en el preoperatorio

CAUSAS DE HIPOTERMIA:
Preoperatorio Ambiente fro Parlisis por anestsicos (prdida del mecanismo de escalofro). Lquidos intravenosos fros Intraoperatorio

JONY=)

355

2012

MANUAL DE CIRUGA

Zona amplia expuesta (prdida de calor por evaporacin). Transfusiones rpidas. Lavado de cavidades con suero fro. Intervencin prolongada con baja temperatura ambiental. Postoperatorio Temperatura ambiental baja. Administracin rpida de lquidos/sangre ev. No mantener al paciente cubierto

8.- QUE COMPLICACIONES PUEDE TENER LA HERIDA OPERATORIA


Las complicaciones son: Seroma Hematoma/Hemorragia Deshicencia Infeccin

9.- QUE ES Y COMO SE TRATA EL SEROMA


Corresponde a la acumulacin de grasa lquida, suero y lquido linftico bajo la incisin. Este lquido suele ser claro, amarillento, y ms o menos viscoso. Se localiza en la capa subcutnea justo por debajo de la dermis. En cuanto al tratamiento, los seromas que aparecen en las incisiones abdominales y en las extremidades pueden ser evacuados a menudo. En los seromas que aparecen bajo colgajos cutneos se requiere de un vaciado repetido seguida de la colocacin de un apsito compresivo. En los casos persistentes o que se acompaan de infeccin secundaria, es mejor abrir la herida. En los casos de infeccin secundaria se debe, adems, taponarse con compresas empapadas en suero fisiolgico para permitir la cicatrizacin por segunda intencin.

10.- QUE ES Y COMO SE TRATA LOS HEMATOMAS Y HEMORRAGIAS DE HERIDA OPERATORIA


Un hematoma es una acumulacin anormal de sangre, habitualmente en la capa subcutnea de una incisin reciente, por una hemorragia en la capa afectada tras el cierre de la piel. stos son ms preocupantes que los seromas por el riesgo de infeccin secundaria. El tratamiento depende del tamao y tiempo de evolucin de la herida: aquellos detectados poco tiempo despus de la ciruga deben evacuarse bajo condiciones estriles, y debe taponarse la herida con compresas empapadas en suero fisiolgico. En cambio, un hematoma pequeo que aparece 2 semanas despus de una operacin suele desaparecer con tratamiento conservador sin necesidad de tratamiento quirrgico.

3 5 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

11.- QUE ES UNA INFECCION DE HERIDA OPERATORIA Y COMO SE DIAGNOSTICA


La infeccin de la herida operatoria (primaria causa de infeccin nosocomial en pacientes postoperados y segunda causa en pacientes hospitalizados) corresponde a infecciones del foco quirrgico, relacionadas a dichos procedimientos, que ocurren dentro de los primeros 30 das de la operacin o dentro de un ao, en caso de colocacin de implantes. Para el diagnstico, la CDC considera que una herida quirrgica est infectada si cumple con los siguientes criterios: 1. 2. 3. 4. Secrecin abundante de material purulento del sitio quirrgico. Herida drena lquido con cultivo positivo o Gram positivo para bacterias Diagnstico de infeccin hecho por el cirujano. Necesidad de reabrir la herida por diagnstico presuntivo de infeccin.

12.- CUAL ES LA CLASIFICACION DE RIESGO DE INFECCION DE HERIDA, QUE RIESGO ASOCIADO TIENE CADA UNA DE ELLAS Y DE EJEMPLOS TIPICOS.
Herida Limpia
Herida atraumtica, electiva, que no atraviesa vscera hueca, cerradas en forma primaria y sin trasgresin de la tcnica quirrgica. Tasa de infeccin de 1-3 %. Ejemplos: ciruga de mamas, ciruga electiva de ojos, tiroidectoma, orquidopexia, exploracin abdominal sin abertura de vscera hueca, ciruga vascular, etc.

Herida Limpia-Contaminada
Penetracin controlada de vscera hueca, cierre primario de la herida, sin transgresin de la tcnica quirrgica. Tasa de infeccin de 5-8%. Ejemplos: cesrea, apendicectoma sin perforacin, colecistectoma sin inflamacin, Gastrectoma, Nefrectoma, ciruga del tracto genitourinaria sin ITU, etc.

Herida Contaminada
Vertido incontrolado desde una vscera. Inflamacin evidente. Herida abierta traumtica. Incumplimiento mayor de tcnica sptica. Tasa de infeccin de 20-25%. Ejemplos: Cesrea con derrame de lquido amnitico, colecistectoma/nefrectoma con derrame macroscpico, etc. reseccin abdominoperineal,

Herida Sucia
Vertido incontrolado y no tratado desde vscera hueca. Pus en herida quirrgica. Herida abierta con supuracin. Inflamacin intensa. Tasa de infeccin de 30-40% Ejemplos: Apendicectoma con perforacin/peritonitis, ciruga anal, ciruga vaginal, ciruga oro-dental, amigdalectoma, cierre de colostoma, reseccin intestinal con presencia de infeccin, drenaje de osteomielitis, etc.

JONY=)

357

2012

MANUAL DE CIRUGA

13.- QUE PORCENTAJES DE HERIDA OPERATORIA INFECTADA SE DIAGNOSTICAN POSTERIOR AL ALTA


Alrededor del 30-40 %

14.-QUE GERMENES SON LOS MS FRECUENTES EN LAS INFECCIONES DE HERIDA OPERATORIA


Los patgenos relacionados con una infeccin postoperatoria de la herida reflejan la procedencia del inculo causante de la infeccin. Entre las bacterias que con ms frecuencia colonizan las heridas se encuentran: Staphylococcus Aureus, Staphylococcus coagulasa-negativo y Enterococus del grupo D. A continuacin se mostrar una lista con los patgenos aislados ms frecuentes en infecciones de la herida operatoria: Patgeno Staphylococcus (coagulasa-negativo) Enterococcus (grupo D). Staphylococcus aureus Candida albicans Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Corynebacterium Candida (no albicans) Streptococcus alfa-hemoltico Klebsiella pneumoniae Enterococcus resistente a vancomicina Enterobacter cloacae Citrobacter especies % de cultivos 25,6 11,5 8,7 6,5 6,3 6 4 3,4 3 2,8 2,4 2,2 2

15.- QUE FACTORES CONCURREN A FAVORECEN LA INFECCION DE HERIDA OPERATORIA.


Numerosos factores pueden contribuir al desarrollo de una infeccin postoperatoria de la herida. En general, estos factores de riesgo pueden dividirse en factores relacionados con el paciente y factores relacionados con la operacin. A continuacin se mostrar una lista con los factores de riesgo de infeccin postoperatoria de la herida: Paciente: Edad avanzada Malnutricin Diabetes Obesidad mrbida Inmunodepresin Operacin: Preparacin preoperatoria inadecuada Duracin de la operacin (larga) No profilaxis ATB cuando est indicada. Contaminacin del instrumental Incumplimiento de tcnica sptica

3 5 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Infeccin remota coexistente Colonizacin bacteriana Radioterapia previa Fumar Cuerpo extrao en herida Tejido isqumico o desvitalizado Grado de contaminacin intraoperatoria (vertido)

2012

16.- A QUE SE DENOMINA INFECCION DE HERIDA SUPERFICIAL, PROFUNDA Y VISCERAL


Las infecciones de la herida, tambin denominadas infecciones del foco quirrgico (IFQ), se clasifican segn los criterios CDC (Centers for Disease Control and Prevention) en: Incisional superficial: afecta a piel y tejido subcutneo. Incisional profunda: compromiso de fascia y msculo. Espacio orgnico (visceral): rganos internos del cuerpo.

17.- QUE FACTORES FAVORECEN LA DISMINUCUON DEL RIESGO DE INFECCION DE HERIDA OPERATORIA
Los factores que favorecen una disminucin del riesgo e infeccin de herida operatoria y que se preconizan para la prevencin de dicha complicacin son los siguientes: Cese del hbito tabquico. ( en fumadores) Disminucin del peso corporal ( en obesos) Control de niveles de glicemia (en diabticos) Reduccin/suspensin de dosis de corticoides en el preoperatorio. (en usuarios). Ducha/bao del paciente con jabn antibitico la noche previa a la intervencin Preparacin intestinal (ciruga de colon/intestino delgado). Buena preparacin de la piel (soluciones yodadas, paos y sbanas estriles). Hemostasia cuidadosa Debridamiento de tejido desvitalizado Eliminacin de cuerpo extrao en la herida Mantenimiento de la temperatura corporal Respetar tcnica asptica. Drenajes adecuados Antibioterapia profilctica ( en los casos indicados) Evitar contaminacin ambiental (en pabelln)

18.- CUANDO Y DE QUE FORMA SE UTILIZA LA PROFILAXIS ANTIBITICA. POR QUE LA HERNIORRAFIA ACTUALMENTE DE RIGOR LLEVA PROFILAXIS.
La profilaxis antibitica se utiliza principalmente en los siguientes casos: 1. Cuando el riesgo de infeccin bacteriana es alto, herida limpia contaminada algunas contaminadas (PRINCIPAL INDICACIN)

JONY=)

359

2012

MANUAL DE CIRUGA

2. Cuando la contaminacin no es frecuente (ciruga limpia), pero los riesgos de infeccin existen, si sta se produce, es de gravedad extrema (ej. Ciruga cardaca, injertos, trasplantes, etc) 3. En pacientes inmunocomprometidos (cncer, VIH, corticoides desnutricin, etc). 4. Mayores de 65 aos ( se les considera como inmunoincompetentes) 5. Coexisten otros factores de riesgo de infeccin: ms de 2 horas de operacin, patologa asociada (ms de 3 diagnsticos al alta o ASA 3-5). En casos de herida sucia, la antibioterapia es curativa, no profilctica Debe tenerse siempre presente que la profilaxis antibitica es slo una medida ms entre las mltiples medidas comprobadamente efectivas de prevencin de infeccin de la herida operatoria. Se administra siempre antes que la contaminacin ocurra, se recomienda por tanto 30 min previo a la ciruga (adecuada cantidad de antibitico en sangre y tejidos al efectuar la incisin quirrgica. Una buena y prctica norma, es colocarla junto a la induccin anestsica. En cuanto a la herniorrafia actual, el uso de prtesis (malla) aumenta el riesgo de infeccin operatoria, aun cuando este procedimiento constituye una herida limpia. Por lo tanto, en estos casos, est indicada la antibioterapia profilctica, utilizndose generalmente cefazolina 1 gr en el preoperatorio y repetir dosis a las 4 horas

19.- CUAL ES EL TRATAMIENTO DE LA INFECCION DE HERIDA OPERATORIA


El tratamiento de la infeccin de herida operatoria depende de la profundidad de la infeccin. Como medida general se deben retirar los puntos de la herida infectada y provocar salida de material purulento, adems, explorar toda la herida en forma suave, rompiendo los tabiques que puedan presentar y hacer debridamiento en el tejido no viable. Posteriormente se lava la herida con suero fisiolgico. Un segundo paso es hacer una exploracin hacia la fascia o capa muscular, a travs de un aplicador con punta de algodn, para verificar si hay infeccin en las capas ms profundas adems de descartar una fascitis necrotizante. En los casos de compromiso de la fascia, en el contexto de una ciruga abdominal, debemos preocuparnos por descartar una infeccin intrabdominal (visceral). Entre otras medidas del tratamiento de la infeccin de la herida operatoria caben destacar: Cultivos (pueden obviarse en infecciones localizadas superficiales) Antibioterapia: en infecciones superficiales (piel y celular subcutneo) pueden administrarse por va oral, reservando la antibioterapia parenteral en casos de infecciones que comprometan planos ms profundos (fascia, msculo, vsceras) Cierre por segunda intencin: permitiendo as que la herida cicatrice desde el fondo.

3 6 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

20.- QUE ES LA DESHICENCIA DE LA HERIDA OPERATORIA, QUE ES LA EVISCERACION, QUE FACTORES LA FAVORECEN, COMO SE DIAGNOSTICA Y CUAL ESEL TRATAMIENTO.
Deshicencia: corresponde a la separacin de las capas fasciales al comienzo del perodo postoperatorio, entidad muy preocupante por la posibilidad de evisceracin Evisceracin: corresponde a la salida de intestino delgado a travs de las capas fasciales y hacia fuera sobre la superficie cutnea abdominal.

Factores que favorecen la deshicencia/evisceracin: 1. Error tcnico del cierre de la fascia (suturas demasiado cercana a los bordes, demasiado separadas entre s, con demasiada tensin). 2. Infeccin intrabdominal. 3. Edad avanzada 4. Complicaciones de la herida (hematoma, infeccin, tensin). 5. Enf. subyacente: (DM, cncer, insuf.renal, inmunodeficiencia, quimioterapia, radioterapia). 6. Aumento de presin intrabdominal: (ascitis, tos, dilatacin intestinal, estreimiento, vmitos).

Diagnstico y tratamiento:
La dehiscencia de la herida suele presentarse como un drenaje sbito y profuso de volmenes relativamente grandes de lquido asalmonado y claro. Si la deshicencia es parcial (hecho ms frecuente) se realiza exploracin con un pequeo aplicador con punta de algodn, la que puede, adems, evaluar la presencia y tamao de la evisceracin. La evisceracin corresponde a una emergencia quirrgica, que debe tratarse mediante cobertura del intestino eviscerado con un pao estril empapado en suero fisiolgico, mientras se realiza el traslado a pabelln de urgencia. Una vez en pabelln el tratamiento de la deshicencia de la herida depende del estado de la fascia: si sta se encuentra indemne puede tratarse mediante un cierre atento de la fascia. Si la fascia est debilitada/infectada se realizar preferentemente un debridamiento de sta y cierre sin tensin, si sta no es posible se colocar una malla absorbible en el defecto hasta que se controle la causa de la deshicencia (ej: infeccin intrabdominal o fuga anastomtica).

21.- QUE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS PUEDE EXISTIR.


Las complicaciones respiratorias descritas en el postoperatorio son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Atelectasia. Neumona / Neumonitis por aspiracin. Edema pulmonar / lesin pulmonar aguda / SDRA. Embolia pulmonar Embolia grasa

JONY=)

361

2012

MANUAL DE CIRUGA

22.- COMO SE DIAGNOSTICA, COMO SE TRATA Y COMO SE PREVIENE LAS ATELECTASIAS.


Diagnstico Principalmente viene dado por el cuadro clnico. El paciente presenta febrcula/fiebre (atelectasia es la causa ms frecuente de fiebre postoperatoria en las primeras 48 horas), malestar y disminucin de los ruidos pulmonares en las bases, principalmente en las primeras 24 horas. Generalmente no presenta sntomas pulmonares manifiestos. Se puede agregar taquicardia, taquipnea e hipoxemia, segn la extensin del colapso alveolar. En la radiografa se observan densidades lineales hacia las bases y elevacin diafragmtica ipsilateral. En colapsos extensos se pueden observar densidades triangulares u opacificaciones lobares. Tratamiento La mayora se resuelven con ejercicios respiratorios (p ej. respiracin profunda), tos e incentivador espiromtrico (Trifl). En casos de hipoxemia, indicar oxigenoterapia. Prevencin A las anteriores medidas sealadas se deben agregar otras que contribuyan a disminuir el riesgo de atelectasias postoperatorias: cese de fumar por 8 semanas, tratar infecciones respiratorias previas, incisiones transversales/abdominales bajas y analgesia adecuada en el postoperatorio

23.- QUE TIPO DE NEUMONIAS POSTOPERATORIA PUEDE EXISTIR. CUALES SON LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO. ANTIBITICOS. QUE TIPO DE PROFILAXIS.
Principalmente hay 2 tipos de neumona que se pueden presentar en un paciente postoperado, stas son: 1. Neumona por aspiracin (mecanismo ms importante) 2. Neumona por inhalacin de aerosoles: Se presenta como complicacin de una atelectasia persistente o extensa En cuanto al tratamiento, ste debe iniciarse precozmente. Las principales variables a considerar a la hora de iniciar un tratamiento emprico son 3: 1. Gravedad de la neumona 2. Factores de riesgo asociados a infeccin por determinados patgenos 3. Tiempo de aparicin Entre los esquemas antibiticos ms empleados, figuran los siguientes:

Bacilos Gram-negativos
1. Ceftriaxona (1-2 g/iv/24h) o cefotaxima (2g/iv/8h) 2. Cefepima (2g/iv/12h) 3. Amoxicilina-cido clavulnico (2g/iv/8h) Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias multirresistentes 1. Imipenem (500 mg/iv/6h) 2. Cefepima (2g/iv/8h) + amikacina (15 mg/kg/iv/da) o aztreonam (1-2g/iv/8h) Anaerobios

3 6 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Amoxicilina-cido clavulnico (1-2g/iv/8h) Imipenem (500 mg/iv/6h) Piperacilina-tazobactam (4g/iv/8h)

2012

Staphylococcus Aureus Cloxacilina (2g/iv/4h) Vancomicina (1g/iv/12h) o teicoplanina (400mg/iv/24h) en caso de S. Aureus meticilinresistente

Profilaxis
Est enfocada principalmente en disminuir el riesgo de aspiracin, entre las medidas se sealan las siguientes: Pauta de ayuno preoperatorio o descompresin con SNG Durante induccin anestsica presin sobre el cricoides Administracin de drogas que aceleren el vaciamiento gstrico. Asegurar va area. Administrar O2 Intubacin precoz, remocin de material por aspiracin y lavado Broncodilatadores

24.- POR QUE PUEDE HABER EDEMA PULMONAR POSTOPERATORIO.


El edema pulmonar es causado por un aumento de la presin hidrosttica vascular el que suele estar relacionado con una insuficiencia cardaca congestiva e infarto agudo al miocardio. A continuacin se sealarn las principales circunstancias que producen edema pulmonar en el contexto de un paciente postoperado: 1. 2. 3. 4. 5. Insuficiencia ventricular izquierda aguda Insuficiencia cardaca congestiva crnica Sobrecarga de volumen Insuficiencia linftica torcica Obstruccin al tracto de salida ventricular izquierdo

25.- EN QUE CASOS Y COMO SE SOSPECHA EMBOLIA GRASA. COMO SE TRATA.


Se sospecha en pacientes politraumatizados, sobretodo aquellos con lesiones osteomusculares (fractura de huesos largos), que presentan compromiso respiratorio (SDRA) y compromiso del sensorio. Se puede manifestar un rash cutneo, el que corresponde a un signo patognomnico de embolia grasa, pero que se encuentran en menos del 30% de los pacientes. En cuanto al tratamiento, lo ms importante es la prevencin. Entre las medidas ms importantes la fijacin temprana de la extremidad reduce la incidencia de embolia grasa y de SDRA secundario.

JONY=)

363

2012

MANUAL DE CIRUGA

Otras medidas son: debridamiento e partes blandas necrticas y drenaje de hematomas, mantenimiento de posicin erguida, adems de tener un alto ndice de sospecha.

26.- COMO SE SOSPECHA, DIAGNOSTICA Y SE TRATA LA TVP. Y EL TEP.


Se sospecha en todos los pacientes postoperados con factores de riesgo de TVP/TEP, entre los cuales destacan: Embolia pulmonar previa. Antecedentes de TVP/TEP Lesiones traumticas. Neoplasia malignas. Usuaria de ACO. Inmovilizacin/parlisis. EII/cardiopata crnica Obesidad Edad. Trastornos de la coagulacin.

En cuanto al diagnstico se encuentra el cuadro clnico (presente slo en el 40% de pacientes con TVP) que incluyen: edema, dolor, sensibilidad, empastamiento, signo de Hommans, aumento de la temperatura local y dilatacin de venas superficiales. Para la confirmacin diagnstica de TVP: Eco Doppler. Diagnstico de TEP: taquicardia/ taquipnea (sntomas pulmonares tempranos) + clnica de TVP. Confirmacin diagnstica: Angiografa/ angio TAC.

Tratamiento Mdico:
Anticoagulacin: Bolo de Heparina no fraccionada de 3000-5000 U iv. Infusin continua: 600-1000 U/hr iv (TTPK: 1,5-2 valor basal), luego continuar terapia oral por 6-12 meses (Neosintrom).

Tratamiento Quirrgico:
Filtro de la vena cava inferior, en pacientes con contraindicacin de TACO o embolia recurrente.

27.- QUE ES LA TRAIDA DE VIRCHOW


Constituyen los factores que favorecen la aparicin de TVP y juegan un papel preponderante en la etiopatogenia de la enfermedad, stos son: 1. stasis (principal factor en ciruga): insuficiencia cardaca, prolongada permanencia en cama. 2. Dao endotelial: traumatismos, infecciones. 3. Hipercoagulabilidad: Trombofilias constitucionales/adquiridas, enf. caquectizantes (TBC, cncer), injuria propia de la ciruga.

3 6 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
28.- COMO SE PREVIENE EL RIESGO DE TVP
Entre las medidas preventivas del riesgo de TVP, en pacientes de alto riesgo, se encuentran:

2012

Profilaxis con heparina no fraccionada 5000 U c/12 hrs sc. Hasta 2 horas previa a la ciruga. Heparinas de bajo peso molecular (menor riesgo de hemorragias). Compresin activa/pasiva de EEII. Uso de vendas o medias elsticas.

29.- QUE COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES POSTOPRATORIAS PUEDE PRESENTAR UN PACIENTE.


Las complicaciones cardiovasculares postoperatorias son las siguientes: Hipertensin postoperatoria. Isquemia e infarto perioperatorio. Shock cardiognico. Arritmias e insuficiencia cardaca congestiva.

30.- COMO SE TRATA Y PREVIENE LA CRISIS HIPERTENSIVA


Tratamiento: Frmacos con un comienzo de accin inmediato, semivida corta, y escasos efectos colaterales autonmicos. Los frmacos ms empleados con este propsito son los betabloqueantes y agonistas alfa2. Tambin pueden ser protectores los bloqueadores de canales de calcio, los IECA y vasodilatadores intravenosos como nitroglicerina y nitroprusiato, estos ltimos deberan reservarse para la hipertensin grave y resistente que no responde a otra medicacin. A continuacin se mostrar una lista con los antihipertensivos parenterales de uso ms comn en nuestro medio para el manejo de una crisis hipertensiva: Agente Nitroprusiato de sodio Nitroglicerina Hidralazina Dosis 0,25-10 g/kg/min en infusin iv dosis mx slo por 10 min 5-100 g en infusin iv en va especial y matraz de vidrio 5-10 mg como bolos i.v. o 10-40 mg i.m., repetir cada 4-6 hr (i.m) 0,625-1,25 mg i.v cada 4-6 hr 20-80 mg en bolo iv cada 10 min hasta 2 mg/min en infusin i.v. Inicio/duracin de accin Inmediata/2-3 min de suspendida la infusin 2-5 min/5-10 min 10 min i.v/ > 1 hr (i.v) 20-30 min i.m/ 4-6 hr 15-60 min/ 12-24 hr 1,5 min/ 15-30 min

Enalaprilat Labetalol

Prevencin: Vigilancia estrecha de la presin arterial en pacientes hipertensos antes de la ciruga, manteniendo cifras de PAD < 110 mmHg. En el perodo postoperatorio el paciente debe continuar recibiendo su medicacin antihipertensiva, adems de recibir analgesia adecuada segn sea el caso.

JONY=)

365

2012

MANUAL DE CIRUGA

31.- POR QUE UN PACIENTE PUEDE TENER ARRITMIAS, COMO SE DIAGNOSTICA Y SE TRATAN.
Las arritmias pueden aparecer por anomalas electrolticas, medicamentos, estrs, anomalas endocrinas, cardiopata subyacente (cardiopata isqumica). En cuanto al diagnstico las arritmias se definen como una actividad cardaca anormal durante al menos 30 segundos, la que aparece de forma intraoperatoria en el 60-80% de los casos. Generalmente estos pacientes suelen ser asintomticos al momento de la presentacin o manifestarse con signos de insuficiencia cardaca aguda (disnea, edema, sibilancias, ritmo de galope, etc), por lo que se requiere un alto de grado de sospecha en los pacientes de ms riesgo. El tratamiento idealmente es la correccin del problema mdico subyacente y monitorizacin postoperatoria en pacientes con antecedentes de arritmias cardacas significativas. Existen una multitud de medicamentos para tratar las arritmias auriculares y ventriculares una vez establecido el diagnstico.

32.- POR QUE EXISTE RIESGO DE IAM POSTOPERATORIO, Y CUANDO EL RIESGO ES MAYOR.
Principalmente por la prevalencia de cardiopata isqumica en los pacientes sometidos a una operacin no cardaca, la que es cercana al 30%, por otra parte, el stress quirrgico inherente contribuye al riesgo de isquemia miocrdica en sujetos de mayor riesgo. El riesgo es mayor de tener un IAM postoperatorio en pacientes que tienen ciertas caractersticas clnicas o niveles de capacidad funcional. A continuacin se citarn los predictores clnicos mayores de tener una complicacin isqumica en el postoperatorio: Sndrome coronario inestable (IAM con evidencia de riesgo isqumico, anginas inestables o severas). Insuficiencia cardaca descompensada. Arritmias significativas (bloqueo AV de alto grado, arritmia sintomtica en presencia de enfermedad cardaca subyacente, arritmias supraventriculares con respuesta ventricular alta). Severa enfermedad valvular (artica).

33.- CUALES SON GENITOURINARIAS

LAS

COMPLICACIONES

POSOPERATORIAS

Son retencin urinaria y insuficiencia renal aguda

34.- COMO SE TRATA, DIAGNOSTICA Y SE PREVIENE UNA RETENCION URINARIA.


Diagnstico El paciente con retencin urinaria postoperatoria se queja de malestar continuo y sor en el hipogastrio, producindose dolor intenso en dicha zona conforme la retencin empeora.

3 6 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Al examen destaca una masa en el hipogastrio de superficie lisa y consistencia firme (globo vesical). Tratamiento Sondaje vesical en pacientes que no han orinado en las 6-7 horas siguientes a la operacin, si persistiera la retencin urinaria se debe dejar sonda Foley por u perodo entre 2 a 7 das dependiendo de cada caso. En pacientes con gran retencin se recomienda no tratar de obtener un vaciamiento inmediato y total de la vejiga, por el riesgo de hemorragia ex vacuo. Esto se puede evitar pinzando la sonda cada 10 minutos o con cada 100-150 mL expulsados. Prevencin El principio ms importante para la prevencin es controlar el tiempo transcurrido desde la ltima miccin (< 6-7 horas), adems obtener u tratamiento adecuado del dolor postoperatorio y la administracin intravenosa cautelosa de lquidos durante la intervencin quirrgica.

35.- POR QUE UN PACIENTE POSOPERADO PUEDE TENER IRA. CUAL ES LA CAUSA MAS FRECUENTE. COMO SEPREVIENE.
La insuficiencia renal aguda puede estar provocada por diferentes mecanismos en un paciente postoperado, clsicamente se divide segn sea el mecanismo causal en: prerrenal, renal y posrenal. En los pacientes postoperados la causa mas frecuente es la de tipo prerrenal, de sta las causa ms comunes dentro del contexto de un paciente postoperado son: a) b) c) d) e) f) Hipovolemia intensa. Hemorragia. Deshidratacin. Trastorno cardaco. Administracin insuficiente de lquidos. Formacin de tercer espacio (prdida de lquidos).

En cuanto a la prevencin las medidas son: evaluacin preoperatoria (Insuficiencia renal previa), hidratacin adecuada, evitar medicamentos nefrotxicos y monitorizacin estrecha de los lquidos en el postoperatorio (balance hdrico)

36.- QUE COMPLICACIONES METABOLICAS PUEDE EXISTIR EN UN POSOPERADO


Las complicaciones metablicas en un postoperado pueden ser: Insuficiencia suprarrenal: generalmente por suspensin brusca de corticoides en el preoperatorio. Hipertiroidismo (tormenta tiroidea): En hipertiroideos no controlado. Mortalidad: 10-20 % por insuficiencia cardaca irreversible. Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH): Favorecida por la sobrehidratacin con soluciones hipotnicas. Entre las causas destacan: AVE/TEC, trastornos pulmonares y medicamentos.

JONY=)

367

2012

MANUAL DE CIRUGA

37.- QUE COMPLICACIONES DIGESTIVAS PUEDE EXISTIR EN UN POSOPERADO


Las complicaciones digestivas que se pueden presentar son: a) b) c) d) e) Ileo postoperatorio prolongado. Obstruccin mecnica del intestino delgado Sndrome compartimental abdominal. Hemorragia digestiva postoperatoria. Colitis seudomembranosa.

38.- CUANTO DURA UN ILEO POSTOPERATORIO NORMAL.


Duracin normal: 3-5 das.

39.- QUE CAUSA PROLONGADO


Las causas principalmente son: a) b) c) d) e) f) g) h) i)

PUEDE

TENER

UN

ILEO

POSTOPERATORIO

Manipulacin quirrgica amplia. Medicamentos (narcticos) Infeccin intrabdominal. Vscera inflamada Pancreatitis. Traumatismo abdominal Anomala electroltica. Neumona. Hemorragia retroperitoneal.

40.- COMO SE INTESTINAL

DIFERENCIA UN

ILEO

DE UNA

OBSTRUCCION

Es obligatorio diferenciar estas dos entidades porque su tratamiento es completamente diferente, a continuacin se mostrar las principales diferencias entre estos dos cuadros: Signo/Sntoma Distensin abdominal RHA Constipacin Dolor Signos peritoneales Radiografa Fiebre/taquicardia Vmitos Ileo Obs. intestinal

Puede estar presente Puede estar presente Disminuidos/ausentes Aumentados/ausentes Puede estar presente Puede estar presente Leve y difuso Moderado-severo, clico Ausentes Pueden estar presentes Asas dilatadas Asas dilatadas/ nivel HA Ausente Pueden estar presentes Puede estar presente Presentes (biliosos/fecaloideos)

3 6 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
41.- COMO SE TRATA UN ILEO POSTOPERATORIO

2012

Generalmente se trata mediante resolucin de la anomala subyacente y conducta expectante hasta la resolucin, habitualmente sin necesidad de ciruga. Entre las medidas sealadas destacan: Reg. Cero. Sonda naso-gstrica. Hidratacin IV Corregir causa subyacente (corregir balance H-E, evitar drogas que favorezcan el ileo).

42.- QUE ES SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL, COMO SE SOSPECHA Y COMO SE TRATA.


Corresponde a una presin intrabdominal elevada, superior a los 25 cm H2O, generalmente producto de edema intestinal que hace al cierre de las fascia extremadamente difcil. Se sospecha en pacientes con traumatismo abdominal masivo sostenido, en pacientes operados por una infeccin intrabdominal masiva o en sometidos a operacin intestinal prolongada y complicada, que presentan una alteracin progresiva de la funcin respiratoria (compresin de ambos diafragmas) y en pacientes que presenten oliguria postoperatoria ( alt. de la perfusin renal). El tratamiento de esta patologa, que corresponde a una emergencia quirrgica, consiste en abrir el cierre fascial y volver a cerrarlo con una malla absorbible. El cierre fascial permanente se puede diferir en 5-7 das.

43.- QUE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS NEUROSIQUIATRICAS PUEDE TENER UN POSTOPERADO Y ENQUIENES SON MAS FRECUENTES.
Las complicaciones ms frecuentes son: el delirium (complicacin ms frecuente), convulsiones e ictus/AIT. Los pacientes en riesgo son: anciano, consumo de drogas, antecedentes de problemas psiquitricos y nios

44.- QUE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ESPECFICAS PUEDE TENER UN PACIENTE OPERADO DE COLECISTECTOMIA Y DE VIA BILIAR.
Las complicaciones son: a) b) c) d) Hemorragia (arteria cstica, heptica, vena porta, desgarros/hematoma heptico). Inflamatorias (Abscesos, colecciones subfrnicas, bilioma, peritonitis biliar) Lesiones de la va biliar Pancreatitis.

JONY=)

369

2012

MANUAL DE CIRUGA

e) Movilizacin /obstruccin de sonda Kehr. f) Fstula biliar

3 7 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Hemorroides
1.- COMO ES LA IRRIGACION Y DRENAJE VENOSO DEL RECTO?
Anatmicamente la irrigacin de la regin anorrectal proviene de las siguientes arterias: 1) 2) 3) Arteria hemorroidal o rectal superior, rama de la arteria mesentrica inferior. Arteria hemorroidal o rectal media, rama de la arteria hipogstrica. Arteria hemorroidal o rectal inferior, rama de la arteria pudenda interna, rama de la hipogstrica.

Esta compleja irrigacin drena en redes anastomticas extensas en el recto bajo y el canal anal constituyendo as los plexos hemorroidarios externos e internos. El plexo interno drena la parte baja de la ampolla rectal cuyo lmite inferior histolgicamente corresponde a la insercin tegumentaria de las fibras provenientes de la capa longitudinal fibromuscular que atraviesan desde ceflico y lateral el esfnter interno cerca de su borde inferior. Este lmite esta algo caudal de la lnea pectina en plena piel del conducto anal y se denomina surco interhemorroidal. Por lo tanto, la lnea pectnea no es el lmite entre las hemorroides internas y externas como se ha difundido vastamente. Los plexos hemorroidarios externos drenan el periano, existiendo comunicaciones con los plexos venosos internos. La distribucin y nmero de los paquetes hemorroidales es un hecho anatmicamente muy constante. En la mayora de los enfermos se encuentran tres paquetes principales entre los cuales pueden existir hemorroides secundarios de mucho menor significacin clnica. Y el drenaje venoso va desde las hemorroidales superiores a mesentrica inferior y porta. Las hemorridales medias a hipogstrica y hemorroidales inferiores a hipogstrica.

2.- QUE SON LOS HEMORROIDES. ES NORMAL O ANORMAL?


Las hemorroides son estructuras vasculares normales presentes desde las etapas embrionarias del desarrollo. Forman tres cojinetes vasculares principales ubicados en los cuadrantes: anterior derecho , posterior derecho y lateral izquierdo. Los cojinetes son plexos con comunicaciones arteriovenosas, cuyo sangrado correspondera a sangre arteriolar lo que explicara el color rojo brillante de la sangre perdida. Adems existen veces a unos secundarios ubicados entre los primeros.

3.- CUAL ES LA FRECUENCIA DE LOS HEMORROIDES


4% de la poblacin mundial. Se da con una frecuencia igual en ambos sexos y la edad de mayor ocurrencia es entre los 45-65 aos.

4.- COMO SE CLASIFICAN LOS HEMORROIDES


Los hemorroides se clasifican en hemorroides internos y externos y mixtos. Hemorroides internos son los cojinetes vasculares dependientes de los plexos hemorroidales superiores y hemorroides externos, los dependientes del plexo hemorroidal inferior. La lnea pectnea no es el lmite entre las hemorroides

JONY=)

371

2012

MANUAL DE CIRUGA

internas y externas como se ha difundido vastamente. El verdadero lmite esta algo caudal de la lnea pectina en plena piel del conducto anal y es el surco interhemorroidal; este corresponde a la insercin tegumentaria de las fibras provenientes de la capa longitudinal fibromuscular que atraviesan desde ceflico y lateral el esfnter interno cerca de su borde inferior. Pero clsicamente el punto anatmico macroscpico es la lnea pectnea.

5.- COMO SE CLASIFICAN LOS HEMOROIDES INTERNOS


Segn su grado: Grado I II III IV Clnica Sangramiento, sin prolapso Sangramiento y prolapso reductible espontneo Sangramiento y prolapso con reduccin manual Protusin permanente, rectorragia, secrecin, ensuciamiento

6.- CUALES SON LOS FACTORES PREDISPONENTES


Se consideran los siguientes: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Posicin Erecta Herencia Incremento Presin Abdominal Estreimiento Episodios de Diarrea Embarazo

7.- CUAL ES LA CLINICA DE LOS HEMORROIDES


Principalmente: a) Rectorragia: sangre rutilante, que mancha papel o las deposiciones, indolora, eventualmente, anemia crnica. b) Prolapso ocasional o permanente segn grado c) Prurito, malestar, ensuciamiento o escape mucoso

8.- DE QUE SE PUEDEN COMPLICAR LOS HEMORROIDES


2 principalmente: 1. Fluxin Hemorroidal: Prolapso de Hemorroides internos, trombosndose y provocando espasmo del esfnter y edema con irreductibilidad de los paquetes. Eversin de la mucosa anorrectal que puede progresar a ulceracin y necrosis: Ano en roseta 2. Trombosis Hemorroidaria o Hematoma perianal agudo: Trombosis de Hemorroides externos 3. Rectorragia. Ms comn en los internos-

3 7 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
9.- EN QUE CONSISTE LA TERAPIA MDICA:
Mejorar hbitos intestinales y evitar estreimiento. 1) Aumento de ingesta de fibras en la dieta: 20-30grs al da 2) Aumento de la ingesta de agua: 2-3 Litros de agua al da 3) Evitar condimentos, cafena y sustancias irritantes

2012

En situaciones puede prescribirse:


Baos de asiento con cido brico: estos se usan preferentemente cuando existe un componente inflamatorio de los hemorroides. Es decir calor hmedo local. Analgsicos-antinflamatorios: estos se prescriben cuando existen fenmenos inflamatorios asociados a dolor de la regin anal. Antibiticos: estos se indican solamente cuando hay evidencias de algn foco infeccioso. En general se emplean en ciertos casos de fluxin o trombosis hemorroidal. Reposo: este es muy importante sobre todo cuando existe principalmente componente inflamatorio. De este modo se pretende lograr un mejor retorno venoso de la sangre congestionada en la zona hemorroidal.

10.- CUAL ES EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS HEMORROIDES PARA DIFERENCIARLO DE LAS PATOLOGAS PERIORIFICIALES MAS FRECUENTES
Tres son los sntomas ms frecuentes de consulta en patologa proctolgica. Estos son: DOLOR, SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL. Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar, y el dolor espontneo permanente que no tiene relacin con la defecacin. En la gnesis del dolor anal el esfnter interno juega un rol fundamental. La funcin de ste es mantener un tonus del canal anal, impidiendo que en perodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontnea. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfnter externo (contribuyendo as a estrujar el recto); el esfnter interno, que es de musculatura lisa (involuntario), se relaja. De esta forma ocurre la expulsin fcil del bolo fecal. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la regin anal (fisura anal, trombosis hemorroidal, absceso perianal), el esfnter interno presenta una contraccin permanente de sus fibras (espasmo). Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecacin ya que el esfnter interno no se relaja como debiera hacerlo. Esto implica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente, dificultad y temor al obrar, y por lo tanto tienden a la constipacin.

FISURAS ANALES
Se caracteriza por presentar intenso dolor durante y post defecacin, acompandose, la mayora de las veces, de un discreto sangrado. El dolor es tan intenso que impide un buen examen anal. Durante la inspeccin se puede visualizar al comienzo de la fisura un plicoma que se denomina plicoma centinela. Al separar las nalgas con cuidado es posible observar una ulceracin que en forma habitual se ubica en la lnea media posterior. Una ubicacin ms rara puede ser la lnea media anterior, generalmente en mujeres y en forma especial en las purperas. El otro elemento que acompaa a la fisura crnicas es un

JONY=)

373

2012

MANUAL DE CIRUGA

espasmo del esfnter interno anal (EIA), el cual sera causante del dolor y de la persistencia de la fisura. La ubicacin de la erosin en otro sitio y la ausencia del espasmo esfinteriano debe hacer sospechar otro tipo de patologa como tuberculosis, micosis, enfermedades inflamatorias del colon o alguna erosin causada por una enfermedad de transmisin sexual. El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente mdico y est orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfnter interno. Sino mejor a al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 das) se debe recurrir a la esfinterotoma quirrgica a fin de terminar con el tpico circulo vicioso de la fisura anal (fisura - espasmo esfinteriano - dolor - temor y dificultad para obrar - estitiquez - fisura).

ABSCESOS PERIANALES
Los abscesos son las manifestaciones aguda y crnica de un proceso infeccioso. Los abscesos son infecciones de espacios virtuales de la regin anal. Se maniefiestan con dolor en regin perianal constante no asociado a los movimientos intestinales, pero se agrava con la defecacin. Impide el examen rectal. Signos inflamatorios locales,o aumento de volumen doloroso al examen rectal Fiebre, decaimiento. Ocasionalmente drenan en forma espontanea en el canal anal,o en la piel perianal. Cuando se trata de un absceso perianal, ste debe ser drenado siempre en forma quirrgica. Es un error tratarlo con antibiticos, que slo van a entorpecer y complicar la evolucin natural del absceso. Los antibiticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio.

FISTULAS PERIANALES
Las fstulas son comunicaciones entre el recto o ano de la piel perianal. Se presentan como un absceso no curado en el 50% de los abscesos tratados quirrgicamente. Drenaje crnico de pus, prurito en regin perianal. Ojo en pacientes portadores de fstulas crnicas, mltiples y que adems presentan dolor abdominal y diarreas frecuentes (enfermedad de Crohn) La fstula perianal siempre se resuelve a travs de la ciruga.

11.- CUANDO SE PROCEDE A LIGADURA ELASTICA


La ligadura elstica de hemorroides internos de II y III grado, a 1 o 2 cm arriba de la lnea pectinada, es muy eficaz para controlar la hemorragia y el prolapso. Se toma el tejido, se tira hacia el cilindro de caucho y esta ultima se coloca en la base del tejido hemorroidal, que se necrosa, esfacela y deja una cicatriz en el rea del pediculo vascular que impide el prolapso del tejido o hemorragias adicionales. La ligadura con bandas elsticas es una tcnica fcil de usar y de bajo costo, y aunque se han descrito algunas complicaciones, stas son escasas. En la actualidad se ofrecen a la venta varias modificaciones del instrumento original que facilitan su realizacin e incluso en el ltimo ao se puede disponer de un dispositivo desechable que no necesita anoscopio Esta indicado para los hemorroides pequeos internos que sangran o se prolapsan. Se realiza este procedimiento en forma ambulatoria sin anestesia, porque no ocasiona dolor importante. Para realizar el procedimiento en forma completa se necesitan 3 o 4 sesiones, las que se realizan cada dos a cuatro semanas. La ligadura elstica tambin se usa con buenos resultados en hemorroides grados III y IV, reservndose en ellos la hemorroidectoma quirrgica slo en presencia de un gran prolapso hemorroidal o si existen otras patologas anales benignas asociadas tales como una fisura anal, grandes hemorroides externas con plicomas, papilas hipertrficas que prolapsan u otra patologa

3 7 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
12.- CUANDO SE INDICA CIRUGA

2012

Tratamiento quirrgico: indicado en aquellas personas con hemorroides que no responden a las medidas higinico-dietticas ni al tratamiento farmacolgico. Tambin en personas con hemorragia severa (aguda o crnica persistente).

13.- QUE OTROS TRATAMIENTOS EXISTEN


Segn la clasificacin de hemorroides internas se ha intentado todo tipo de tratamientos, incluyendo inyecciones esclerosantes, coagulacin con rayos infrarrojos, diatermocoagulacin bipolar, tratamiento con lser, ligadura con bandas elsticas, criociruga, ligaduras escalonadas, dilatacin forzada del esfnter como la tcnica de Lord, hemorroidectomas limitadas, hemorroidectoma de los tres plexos y, en los ltimos aos, tratamiento del prolapso mucoso de los hemorroides con grapadoras circulares En la literatura han aparecido, en el ltimo ao, el tratamiento del prolapso mucoso y hemorroidal con grapadoras circulares. Proctlogos italianos han sido los promotores de estas tcnicas. El Dr. Longo present la tcnica en Chile durante el 16 Congreso Latinoamericano de Coloproctologa, como una alternativa en el tratamiento del prolapso hemorroidal. Si se toma en consideracin que la causa de la enfermedad hemorroidaria es la prdida de fijacin de los cojinetes vasculares de la pared muscular, la ligadura elstica persigue eliminar el excedente y volver a fijar la mucosa a la pared. Esta tcnica con grapadoras circulares lograra el mismo efecto pero en forma ms radical. La hemos realizado en dos pacientes difciles con resultados inmediatos buenos, pero es necesario un mejor seguimiento para evaluar los resultados a largo plazo Es difcil poder comparar las diferentes tcnicas, debido a que existen pocos trabajos prospectivos y randomizados que comparen los resultados de los diferentes tratamientos, y que tengan un buen seguimiento. Si observamos algunos metaanlisis, podemos concluir que existen algunas tcnicas que se han ido abandonando progresivamente, como es el uso de lser por su alto costo, la criociruga por no mostrar ventajas claras y la dilatacin forzada del esfnter segn Lord por su alta morbilidad. Si bien la esclerosis, la coagulacin con infrarrojo y el tratamiento con diatermocoagulacin bipolar (Bicap) son usadas en nuestro pas en las hemorroides grado I y II y pueden mostrarse como tcnicas comparables con la ligadura elstica, no podemos desconocer que esta ltima tcnica, aparece como la ms usada en Chile y en la literatura extranjera. Desde que Milligan y Morgan describieron la tcnica de hemorroidectoma sta ha variado muy poco, dividindose en tcnicas cerradas, abiertas y semiabiertas si se toma el pedculo y se sutura. Esta ltima es usada en nuestro centro como tcnica de Mitchell modificada. El gran problema de la hemorroidectoma es su postoperatorio, donde existe dolor, retencin urinaria, miedo para obrar y secrecin anal. No obstante, en la literatura mdica se reconoce a la hemorroidectoma como la tcnica ms radical y que, en manos experimentadas, obtiene los mejores resultados. No siempre es necesario resecar los tres plexos hemorroidales, basta resecar los que estn ms alterados; los otros se pueden tratar con una ligadura escalonada o se pueden dejar sin que ello signifique una mayor recidiva

JONY=)

375

2012

MANUAL DE CIRUGA

Tratamiento con frmacos venotnicos


En general, hay pobre evidencia sobre la efectividad del tratamiento en la patologa hemorroidal con venotnicos (flebotnicos). El ms estudiado ha sido la diosmina. Diferentes ECA con escasa calidad muestras pequeas (nunca ms de 50 casos)- comparan el tratamiento de diosmina oral o de dobesilato frente a placebo. En muchos casos estos estudios muestran datos contradictorios en el control de los sntomas. Algunos resultados de los estudios : Algunos de estos estudios muestran una reduccin del tiempo de sangrado, y uno muestra una disminucin en el nmero de recurrencias. En un estudio se aprecia una mejora objetiva frente al grupo placebo, que no se acompaa de una mejora subjetiva de los sntomas; a los 14 das no hay no diferencias significativas (subjetivas / objetivas).

14.- CUAL ES EL TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES DE LAS HEMORROIDES


Son bsicamente cuatro: 1.

CADA

UNA

DE

LAS

sangrado : la presencia de sangrado por el ano debe advertir al paciente que se esta frente a
alguna patologa de la regin anal o del recto o del colon, la que debe tener una pronta evaluacin medica. En la mayora de las personas esta podr deberse a que se encuentran los hemorroides inflamados, principalmente los internos, los que no dan mucha sintomatologa dolorosa. Es muy importante sealar que existen otras enfermedades que pueden presentarse con sangrado a travs del ano, como por ejemplo el cncer Colorrectal , por lo que es imprescindible descartar que no se est frente a esta situacin y por ese motivo en toda persona que se presente sangrado por ano, se debe realizar un examen para evaluar el recto y el colon.

2.

prolapso : esto quiere decir la presencia de hemorroides internos que emergen por el ano hacia el
exterior, y es percibido por el paciente como una masa o tripita que puede asomarse por el ano ocasionalmente o permanentemente, dependiendo del grado de avance de la enfermedad. La mayora de las veces esto no provoca dolor en el ano, sino sensacin de peso o malestar.

3.

fluxin (inflamacin):

este cuadro provoca intenso dolor en el ano y que empeora con la defecacin. Los hemorroides se encuentran inflamados y congestionados. En ocasiones puede presentarse adems con sangrado. El paciente esta muy incomodo e incluso no puede sentarse.

El fenmeno patolgico fundamental es el edema, congestin e infeccin inicial de los vasos hemorroidales y del tejido que los rodea. Cuando existe una fluxin hemorroidal el tratamiento de eleccin es la hemorroidectoma clsica. No es necesario esperar que el cuadro regrese porque, con un poco de experiencia, la hemorroidectoma se puede realizar sin complicaciones respetando los puentes de piel para evitar estenosis. Las dilataciones forzadas preconizadas por Lord que se realizaron durante un tiempo se han ido dejando de lado, por los problemas de incontinencia que provocan durante el postoperatorio y por la alta incidencia de hemorroidectomas que posteriormente se deben realizar.

3 7 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

4. trombosis hemorroidal : este es un cuadro muy frecuente, que ocasiona sntomas similares al
de la fluxin, pero aqu el aumento de volumen de los hemorroides puede progresar hasta la ruptura y sangrado, o bien revertir total o parcialmente con tratamiento. El fenmeno fundamental en estos casos lo constituye la trombosis o coagulacin de los vasos hemorroidales, lo que impide un adecuado retorno de la sangre por las venas, por lo que esta se va estancando en estos. Cuando una trombosis que se encuentra en los primeros das de evolucin, el tratamiento de eleccin es la reseccin del trombo con el plexo hemorroidal externo, utilizando anestesia local. Si no se tiene experiencia para realizar este procedimiento, se puede recurrir a una trombectoma, es decir vaciamiento del trombo. El problema que tiene esta ltima tcnica es la alta incidencia de recidiva de la trombosis en un plazo breve.

JONY=)

377

2012

MANUAL DE CIRUGA

ABSCESOS ANORRECTALES
1.- Definicin
Los abscesos anorrectales son colecciones purulentas que se ubican en los espacios anorrectales.

2.- Cul es la fisiopatolgica dnde se origina? .Hacia donde va?


En un 90% el origen es criptoglandular, o sea la infeccin de glndulas anales. Esta infeccin tiende a propagarse a los distintos espacios anatmicos del anorrecto. Pueden tener una migracin inferior, superficial, superior o profunda. En un 10% la etiologa se debe a diversas lesiones ulcerativas que comprometen el anorrecto (enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, cncer rectal ulcerado, linfogranuloma venreo, TBC, ciruga prosttica, traumatismos, pacientes homosexuales, etc) El germen ms frecuente es la E. coli, siendo la flora mixta lo habitual. Los anaerobios se encuentran en porcentaje bajo.

3.- Como se clasifican los abscesos anorrectales


-Migracin inferior o superficial Isquiorrectal (15%) Retroanal o Profundo o Superficial -Intermuscular alto o submucoso (7%) -Perianal (75%)

-Migracin superior o profunda Supraelevador Retrorrectal

4.- Cual es la clnica


El cuadro clnico se caracteriza por dolor local agudo, intenso, constante y progresivo, de carcter pulstil que se acenta al sentarse, toser, estornudar y defecar, fiebre, compromiso del estado general, retencin urinaria, aumento de volumen e hipotona esfinteriana. Al examen fsico se observa una zona de tumefaccin pardusca con signos de inflamacin. El tacto rectal demuestra hipotona esfinteriana y palpacin dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefaccin visible.

5.- Cmo esta el tono el esfnter en un absceso perianal


El tono se encuentra disminuido

3 7 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
6.- Cual es el tratamiento

2012

El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia. El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnstico. La conducta ideal es su hospitalizacin y vaciamiento quirrgico en pabelln

7.- Que tipo de anestesia se usa


La anestesia recomendada es anestesia regional o general. La anestesia local a pesar de ser adecuada para el vaciamiento ambulatorio de abscesos superficiales o de migracin inferior, produce molestias considerables y dolor al paciente.

8.- Que complicaciones deja un absceso perianal drenado


Deformaciones perianales ME FALTAN

9.- Cul absceso tiende a migrar en forma peligrosa hacia la pelvis


i. El intermuscular alto ii. El supraelevador principalmente iii. El retrorrectal

10.- Por qu no se debe indicar antibitico a un absceso no drenado.


El uso de antibiticos se contraindica en la fase aguda de un absceso anorrectal pues produce un retardo en la evolucin del absceso con infiltracin indurada.

11.- En qu pacientes se debiera ocupar ATB


El uso de ATB se recomienda en pacientes con enfermedad cardiaca valvular, reumtica, diabticos y en pacientes inmunodeprimidos. Se indicar ATB despus del vaciamiento quirrgico en que se sospechan grmenes anaerobios y cuando la infeccin de los tejidos blandos es extensa.

12.- Qu es la gangrena de fournier.


Es una fascitis necrotizante sinrgica, multimicrobiana, de origen infeccioso, que produce gangrena de piel de regin genital, perineal, o perianal. Su mayor frecuencia se observa en pacientes de 20 a 50 aos, los varones se afectan ms que las hembras en proporcin 10:1 y la tasa de mortalidad an es alta. El manejo clnico debe ser rpido y oportuno, con aplicacin intravenosa de lquidos, electrolitos y antibiticos de amplio espectro; a fin de lograr la estabilizacin hemodinmica del paciente antes de la

JONY=)

379

2012

MANUAL DE CIRUGA

intervencin quirrgica. La ciruga precoz con debridamiento extenso de tejidos desvitalizados, constituye la base principal del mismo.

13.- QU SON LAS FSTULAS PERIANALES


La fstula es un trayecto tubular fibroso con tejido de granulacin que est abierto por un orificio (primario o interno), en el canal anal o en el recto, y se comunica con la piel perianal por uno o varios orificios (secundarios). La mayora de las fstulas anorrectales son la evolucin a la cronicidad de un absceso, de manera que tienen el mismo origen etiolgico.

14.- Cmo se clasifican


Segn las trayectorias seguidas en relacin con los esfnteres anales, las fstulas anorrectales se clasifican en cuatro grupos:

Clasificacin de Parks
1) 2) 3) 4) INTERESFINTERIANAS (MAS FRECUENTES). (31-60%) TRANSESFINTERIANA (21-46 %) SUPRAESFINTERIANA. (2-12 %) EXTRAESFINTERIANA. (1-7 %)

15.- Cul es la clnica de las fstulas perianales


Se manifiestan como supuracin perineal de pus, sangre, moco y, en ocasiones, materia fecal. El dolor aparece cuando cesa el drenaje por obstruccin del orificio secundario. Siempre suele haber una historia reciente de drenaje espontneo o quirrgico de un absceso. Adems, en las fstulas secundarias suelen existir sntomas propios de la enfermedad causal. En la inspeccin se puede observar el orificio secundario y, en ocasiones, al apretar la piel circundante, salen gotas de pus. El orificio primario o interno se observa mediante anuscopia o rectoscopia. Al tacto se puede, en ocasiones, palpar un trayecto indurado y doloroso. Para conocer los trayectos fistulosos y su relacin con los esfnteres es necesario hacer estudios complementarios. La ecografa endoanal con/sin perxido de hidrgeno inyectado en el tracto fistuloso suele ser til para identificar trayectos fistulosos complejos. La resonancia magntica, cuando es viable, define con mayor precisin el trayecto fistuloso que la ecografa endoanal.

16.- cul es el tratamiento de las fstulas perianales


Exploracin: Inspeccin de orificios. Tacto rectal para buscar trayectos, induraciones, cordn fibrosos. Introduccin de un estilete buscando orificio interno Tratamiento Depende del tipo. Cuidado con esfnter o Fistulectoma. Extraccin completa de fistula. o Fistulotoma: Apertura longitudinal. Complicaciones: Incontinencia post op.

Las fstulas bajas (no afectan al esfnter externo ni al msculo puborrectal) se tratan quirrgicamente mediante fistulectoma. Cuando el trayecto es complejo o alto y la ciruga puede lesionar los esfnteres, quedando como secuela una incontinencia fecal, se deben realizar tcnicas quirrgicas especficas (setn,

3 8 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

colgajo de avance mucoso, etc.). Si existe enfermedad de Crohn hay que administrar el tratamiento especfico de sta y programar, si no hay respuesta, el tratamiento quirrgico menos agresivo posible. El sellado de la fstula con fibrin glul puede ser viable en pacientes con alto riesgo de incontinencia o quirrgico, aunque su recidiva a largo plazo es alta.

JONY=)

381

2012

MANUAL DE CIRUGA

Evaluacin primaria y secundaria en trauma


1.- Qu etapas comprende la evaluacin inicial en el trauma
El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluacin rpida de las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente. Debido a que el tiempo es esencial, es recomendable realizar un abordaje sistemtico al que denominamos evaluacin inicial. Sus etapas son: 1. la preparacin a. prehospitalaria b. hospitalaria 2. el triade 3. revisin primaria (ABCDE) una vez terminada se repite 4. resucitacin 5. auxiliares para la revisin primaria y resucitacin 6. revisin secundaria 7. auxiliares para la revisin secundaria 8. reevaluacin y monitoreo continuos despus de la resucitacin 9. cuidados definitivos

2.- Qu escenarios comprende la preparacin


La preparacin para el paciente politraumatizado se realiza en dos escenarios clnicos diferentes:

Fase prehospitalaria: todas las acciones deben ser coordinadas con los mdicos que se
encuentran en el hospital que recibir al paciente

Fase intrahospitalaria: se deben realizar preparativos para facilitar la resucitacin rpida


del paciente traumatizado

3 causa de muerte en poblacin general 1 causa de uerte en <45 aos 25% se deben a accidente de trnsito

3. Desde el rea prehospitalaria en un trauma, cules son los principios que rigen para el traslado (lugar cercano y apropiado).
Durante la fase prehospitalaria deben realizarse todos los esfuerzos para acortar el tiempo en el sitio del accidente, durante esta etapa se debe hacer nfasis en el mantenimiento de la va area, control de hemorragias externas y shock, inmovilizacin adecuada del paciente y en el traslado inmediato al sitio ms cercano y apropiado, de preferencia a un centro especializado en trauma.

3 8 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
4.- A qu se refiere la preparacin intrahospitalaria

2012

Se refiere a planificar con toda anticipacin los requerimientos que se necesitarn a la llegada del paciente al hospital. En forma ideal debe existir un rea especifica para la atencin del paciente politraumatizado, el equipo adecuado para el manejo de la va area debe estar organizado, probado y localizado de tal forma que est accesible de manera inmediata, las soluciones deben estar tibias y listas para su infusin, el equipo para monitorizacin listo, se debe disponer de un sistema de apoyo mdico en caso de ser necesario y asegurar la presencia de personal de laboratorio y de rayos X.

5.- Cules son las precaucione estndar


Las precauciones universales o mnimas son las protecciones que debe tener todo personal para evitar contraer una enfermedad infecto contagiosa. Por ejemplo el uso de mascarillas, lentes, ropa impermeable y guantes

6.- Qu enfermedad pretende prevenir las precauciones universales.


Las enfermedades ms importantes de prevenir son la hepatitis y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida.

7.- Qu es un TRIAGE
Es el mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin. Este procedimiento se lleva a cabo en las prioridades del ABC

8.- Cmo vara el TRIAGE en caso de mltiples lesionados v/s desastres.

Mltiples lesionados: cuando

el nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones No sobrepasa la capacidad del hospital para proporcionar la atencin mdica necesaria, se atiende primero a los pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones mltiples.

Desastres:

cuando el nmero de pacientes y la severidad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospitalarios y humanos, deben tratarse primero los pacientes que tienen mayor posibilidad de vivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.

JONY=)

383

2012

MANUAL DE CIRUGA

9.- Qu jerarqua de evaluacin se realiza en el TRIAGE

3 8 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
10.- Qu etapas comprende la revisin primaria

2012

El proceso de evaluacin primaria est constituido por 5 etapas llamado el ABCDE y permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida. Estas etapas son: A. B. C. D. E. Mantenimiento de la va area y control de la columna cervical Respiracin y ventilacin Circulacin con control de hemorragias Dficit neurolgico Exposicin / Control ambiental

11.- En qu momento se realiza el control ambiental.


Lo ideal es realizarlo una vez que se ha asegurado la va area y la ventilacin del paciente. Este es un procedimiento que lo puede realizar una enfermera capacitada o una tcnico paramdico ya que consiste en desvestir al paciente totalmente, lo que generalmente requiere cortar la ropa. Es importante mantener la sala a una temperatura templada para prevenir la hipotermia ( t < 35C ) , una vez evaluado debe cubrirse con cobertores tibios.

12.- Qu tipo de pacientes requieren un enfoque especial. ( nios, etc.)


Los pacientes que requieren un enfoque especial son: 1 2 3 4 Nios Mujeres embarazadas Ancianos Atletas

13.- Qu elementos o situaciones pueden obstruir la va area


1 2 3 4 5 6 7 La lengua Cuerpos extraos Fracturas faciales Fracturas mandibulares Fracturas de la trquea Fracturas larngeas Compromiso de conciencia

14.- De qu manera un traumatismo maxilofacial puede obstruir la va area.


1 2 3 La desviacin de fragmentos seos puede ocluir la va area superior impidiendo el paso del aire a travs de ella. El edema de partes blandas puede ser tal que ocluya el paso del aire a travs de la va area superior. Puede producirse un hematoma farngeo o larngeo tal que no permita el paso del aire a travs de la va area superior.

JONY=)

385

2012
4

MANUAL DE CIRUGA

El sangramiento puede ser de tal magnitud que impida el paso del aire a travs de la va area superior.

15.- Por qu un trauma de cuello puede obstruir la va area.


1. El edema de partes blandas puede ser tal que ocluya el paso del aire a travs de la va area superior. 2. Un hematoma en la zona del cuello puede comprimir la va area de tal forma de impedir el paso del aire a la trquea 3. Una ruptura de la va area o una fractura de laringe puede precipitar la obstruccin de la va area

16.- Por qu es til el dilogo inicial con un paciente traumatizado


1. Primero que todo porque si el paciente me est hablando quiere decir que su va area est permeable y su ventilacin intacta 2. Segundo porque me indica que su perfusin cerebral est estable en ese momento. 3. Tercero porque me permite realizar un adecuado examen de conciencia 4. Cuarto, porque me puede brindar informacin sobre su sintomatologa actual, ayudndome a un diagnstico ms certero en el caso de alguna lesin que pueda comprometer su vida 5. Y quinto porque me puede brindar informacin sobre el mecanismo de accin del trauma, la velocidad del impacto, la posicin de l al momento del trauma, la ubicacin del trauma, su estado de conciencia posterior al trauma, etc.

17.- Qu riesgos en el manejo de la va area deben anticiparse ( peligros latentes) y pueden pasar inadvertidos
1. Hay circunstancias en que el tratamiento de la va area es excepcionalmente difcil y ocasionalmente imposible de realizar 2. Generalmente no se pueden prever fallas en el equipo 3. Otro peligro trgico es el del paciente que no puede ser intubado despus de habrsele paralizado quirrgicamente o el paciente en quien no se puede realizar una va area quirrgica rpida por su obesidad. 4. El intento de una intubacin endotraqueal en un paciente con una fractura de laringe no diagnosticada o con ruptura de la va area superior puede precipitar la obstruccin de la va area. Esto puede ocurrir en ausencia de hallazgos clnicos que nos sugieran la posibilidad de un problema en la va area

18.- Cmo se diagnostica un trauma larngeo


La sospecha del trauma de laringe se basa en el mecanismo de lesin y los hallazgos clnicos que pueden ser principalmente: 1. Ronquera 2. Enfisema subcutneo 3. Fractura palpable

3 8 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

En algunas ocasiones estos hallazgos clnicos pueden ser muy sutiles, en este caso la TAC puede ayudar a identificar la fractura larngea. Glasgow menor o igual a 8 se intba para prevenir aspiracin

19.- Cul es el tratamiento


Si la va area est completamente obstruida o el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria grave, se justifica el intento de intubacin. Si el intento de intubacin fracasa est indicada la traqueotoma de emergencia seguida de una reparacin quirrgica. Muchas veces realizar estos procedimientos en condiciones de urgencia es difcil y puede requerir mucho tiempo, an no siendo la preferida en estas situaciones la cricotiroidotoma quirrgica puede ser el procedimiento que salve la vida al paciente.

20.- Qu examen puede ayudar en evaluar una ruptura de laringe


La Tomografa Axial Compuratizada

21.- Qu lesiones relacionadas a la ventilacin se deben diagnosticar en la revisin primaria


1. 2. 3. 4. Neumotrax a tensin Neumotrax abierto Trax inestable y contusin pulmonar Hemotrax masivo

22.- Qu datos de observacin clnica informan de estado circulatorio


Los datos de observacin clnica que en segundos nos dan informacin clave sobre el volumen sanguneo y el estado cardaco son: 1. El estado de conciencia: al disminuir el volumen circulante la perfusin cerebral se altera en forma crtica e importante, dando lugar a una alteracin del nivel de conciencia. Sin embargo, el paciente puede estar conciente y haber perdido una gran cantidad de sangre. 2. El color de la piel: la presencia de una cara color cenizo y la palidez acentuada en las extremidades, son considerados datos evidentes de hipovolemia. 3. El pulso: el pulso rpido y dbil es signo temprano de hipovolemia, un pulso irregular es signo de disfuncin cardiaca y la ausencia de pulsos centrales indica la necesidad de instituir medidas inmediatas de resucitacin para reestablecer el volumen sanguneo perdido.

23.- Cules son los pulsos centrales


Los pulsos centrales son el pulso femoral y el pulso carotdeo

JONY=)

387

2012

MANUAL DE CIRUGA

24.- Qu efecto produce un betabloqueador en la evolucin del shock


Un betabloqueador puede presentarnos un pulso regular lo que nos hara creer que estamos frente a un paciente normovolemico cuando en realidad podemos estar frente a un paciente que esta cayendo en un estado de shock.

25.- Cmo se trata la hemorragia


Luego de identificarla debe controlar mediante presin directa sobre la herida. Las frulas neumticas tambin pueden ayudar a controlar las hemorragias, debiendo estas ser transparentes para poder observar el sangrado.

26.- Cundo est indicado el uso de torniquete


Slo en circunstancias inusuales como la amputacin traumtica de una extremidad, ya que lesionan tejidos y causan isquemia distal.

27.- En un paciente en shock hacia que lugares puede haber perdido la sangre.
Los sitios mas importantes de una hemorragia mayor oculta son: cavidad torcica o abdominal, tejidos blandos alrededor de una fractura en un hueso largo importante, en el espacio retroperitoneal debido a una fractura de pelvis, o como resultado de una herida penetrante en el dorso.

28.- Qu pacientes tienen una consideracin especial en la evaluacin del shock


-Los ancianos tienen poca capacidad para aumentar su frecuencia cardiaca en respuesta a la prdida sangunea, de manera se pierde temprano la taquicardia. -Los nios tienen una gran reserva fisiolgica y demuestran pocos signos de hipovolemia, cuando se deterioran lo hacen en forma precipitada y catastrfica. -Los atletas bien entrenados tienen mecanismos compensatorios similares, normalmente esta relativamente bradicrdico y con la prdida sangunea no muestra el nivel acostumbrado de taquicardia.

29.- En qu momento se toma el Glasgow


Al final de la revisin primaria se realiza una rpida evaluacin neurolgica. La evaluacin mediante la Escala de Glasgow es un mtodo, minucioso, rpido, simple y tiene carcter pronstico.

30.- Por qu un paciente con trauma puede tener compromiso de conciencia


Puede deberse a disminucin de la oxigenacin y/o perfusin cerebral, o ser causa directa de un traumatismo cerebral.

3 8 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

31.- Qu evento neurolgico traumtico produce compromiso de conciencia rpido y profundo.


Un hematoma epidural agudo

32.- Qu elementos existen para asegurar y proteger la va area


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Elevacin del mentn Levantamiento mandibular Cnula orofarngea ( en paciente ventilando pero inconsciente ) Cnula nasofarngea( en paciente conciente ) Combitubo Masacarilla larngea Tubo orotraqueal Tubo nasotraqueal Va quirrgica

33.- Cunta vas venosas se recomienda en trauma


2 vas venosas se recomiendan en trauma. Dos catteres intravenosos perifricos de calibre mnimo #16

34.- Cmo vara la infusin de lquidos dependiendo de la vena, largo y grosor del catter.
La velocidad del aporte de fluidos es proporcional al radio de la cnula elevado a la cuarta potencia y es inversamente proporcional a su longitud. Por lo tanto para la infusin rpida de grandes volmenes de lquidos se prefiere los catteres cortos, de gran calibre colocados en las vas venosas perifricas.

35.- Qu tipo de solucin se usa


Durante la resucitacin inicial se utilizan soluciones electrolticas isotnicas. Este tipo de soluciones permite una expansin intravascular transitoria, estabilizando el volumen vascular mediante la restitucin de prdidas agregadas de lquidos que haban sido desplazados hacia los espacios intersticial e intracelular. El Ringer lactato es la primera opcin, seguida por la solucin fisiolgica. A pesar que la solucin salina normal permite reponer satisfactoriamente los lquidos, en los volmenes que se administran a los pacientes politraumatizados existe la posibilidad de causar una acidosis hiperclormica. Este hecho aumenta cuando la funcin renal est aumentada.

JONY=)

389

2012

MANUAL DE CIRUGA

36.- Cul es la composicin de la solucin fisiolgica y el ringer lactato.


Solucin Fisiolgica o Composicin cuantitativa (cada 100 ml.): . Sodio cloruro 0,9 g. . Agua para inyeccin c.p.s. 100 ml. . Osm. calc.: 308 m Osm/l. . Cl- : 154 mmol/l. . Na+: 154 mmol/l . pH: 4,5 - 7 Solucin Ringer Lactato o Composicin Cuantitativa (cada 100 ml.): . Cloruro Sdico 0,600 g Na+ . Cloruro Potsico 0,040 g K+ . Cloruro Clcico 2H2O 0,020 g Ca++ . Lactato Na 0,305 g. . Osmolaridad 276 m Osm/l. . pH= 6,2.

37.- Qu volumen se recomienda pasar (en bolo) en un paciente con shock


Se administra un bolo inicial de lquidos tan rpido como sea posible. La dosis habitual es 1 a 2 litros para un adulto y de 20 ml/Kg para un paciente peditrico.

38.- A qu temperatura deben estar los sueros.


La forma ms eficaz de prevenir la hipotermia en cualquier paciente que recibe volmenes masivos de soluciones cristaloides es calentar las soluciones a 39 antes de usarlas. Esto se puede lograr en un calentador o en un horno microondas. Nunca calentar los productos sanguneos ni hemoderivados.

39.- En un paciente con hipotermia a qu temperatura deben estar los sueros.


Las soluciones deben estar a una temperatura de 39 a 40 C

40.- Por qu la sangre no se calienta en microondas


La sangre nunca debe ser calentada en un microondas ni en un recipiente de agua caliente ya que esto puede llevar a la hemlisis de los glbulos rojos y liberacin de K+ el cual al transfundirse al paciente puede poner en peligro la vida

3 9 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
41.- Cules son los auxiliares de la revisin primaria y reanimacin
Los auxiliares de la revisin primaria y reanimacin son: 1. 2. 3. 4.

2012

Monitorizacin electrocardiogrfica Catteres urinarios y gstricos Monitoreo (Frecuencia respiratorio y gases arteriales, Oximetra de pulso, Presin arterial) Rayos X y Estudios diagnsticos (LPD, Ultrasonido)

42.- Qu aporta la monitorizacin electrocardiogrfica


Las disrritmias, incluyendo la taquicardia inexplicable, fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares y cambios en el segmento ST, pueden indicar lesin cardiaca por trauma cerrado. La actividad elctrica sin pulso puede ser indicativa de taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin y/o hipovolemia profunda. Cuando se presentan bradicardia, conduccin aberrante y extrasstoles, se debe sospechar hipoxia e hipoperfusin de forma inmediata.

43.- Por qu se instala la SNG


La indicacin de colocar una sonda nasogstrica es la de evitar o reducir la distensin gstrica y disminuir el riesgo de broncoaspiracin. (La descompresin gstrica reduce el riesgo de broncoaspiracin, pero no la previene completamente)

44.- Qu indica sangre en la SNG


La presencia de sangre en el contenido gstrico puede tener su origen en la boca o faringe (sangre deglutida), en una maniobra de colocacin muy traumtica, o deberse efectivamente a una lesin gstrica.

45.- Qu riego tiene la instalacin de una SNG. Cundo se instala SNG oral.
Cuando existe una fractura de la lmina cribosa del etmoides la SNG puede penetrar en la cavidad craneal. La colocacin de una sonda Gstrica puede inducir el vmito o la nusea y en esta forma puede causar el problema que su colocacin trata de prevenir, la broncoaspiracin.

46.- Cules son los signos vitales de un paciente


Los signos vitales de un paciente son: 1. 2. 3. 4. 5. La frecuencia respiratoria El pulso La presin arterial La temperatura Oximetra

JONY=)

391

2012

MANUAL DE CIRUGA

47.- Qu parmetros se utiliza para evaluar la reanimacin adecuada de un paciente


Los parmetros que se utilizan son: 1. 2. 3. 4. Los signos vitales La presin del pulso Los gases arteriales La diuresis horaria

Estos parmetros deben obtenerse tan pronto como sea posible, luego de completar la revisin primaria y es prudente realizar una reevaluacin peridica.

48.- Dnde se coloca el oxmetro de pulso. Donde no se coloca


El sensor del oxmetro de pulso se puede colocar en un dedo de la mano, en un ortejo, en el lbulo de la oreja, o en otro lugar que se considere conveniente. (Excepto en una zona distal al sitio en que se coloca el manguillo para la toma de presin arterial.

49.- Qu estudios diagnsticos son tiles en la revisin primaria como auxiliares


El Lavado Peritoneal Diagnstico y el Ultrasonido

50.- Qu Rx son bsicas en un paciente traumatizado. En qu momento se toman (Primaria o Secundaria)


Las radiografas bsicas son: 2. Lateral de la columna cervical 3. Antero-posterior de trax 4. Antero-posterior de pelvis Deben obtenerse durante la evaluacin secundaria siempre que no retrase la resucitacin o el traslado del paciente.

51.- En qu momento se inicia la revisin secundaria


La revisin secundaria se debe iniciar una vez terminada la revisin primaria (ABCDE), se hayan establecido medidas de resucitacin y el paciente demuestre normalizacin de sus funciones vitales,

52.- Se toman los signos vitales en la revisin secundaria?


S, se debe realizar una nueva evaluacin de todos los signos vitales

3 9 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
53.- Qu diferentes tipos de mecanismo de traumatismo existen
4. Trauma Cerrado 5. Trauma Penetrante

2012

54.- Qu representa y significa AMPLIA


Es una nemotecnia que sirve para obtener informacin que permita interpretar adecuadamente el estado fisiolgico del paciente. Se debe interrogar al personal prehospitalario y a los familiares. A M P LI A Alergias Medicamentos Patologa previa Libaciones y ltimos alimentos Ambiente y eventos relacionados con el trauma

55.- Qu elementos de la anamnesis respecto al accidente hacen suponer impacto de alta energa (no uso de cinturn de seguridad, volante deformado, etc.)
2. 3. 4. 5. 6. No uso de cinturn de seguridad Deformacin del volante Fierros retorcidos del vehculo al interior del compartimiento de pasajeros Eyeccin del paciente fuera del vehculo Si hubo fallecidos

56.- Qu lesiones maxilo faciales pueden tener lesin de lmina cribosa


Las fracturas en la parte media de la cara pueden tener una lesin de la lmina cribosa del etmoides. (En estos pacientes la sonda gstrica debe instalarse a travs de la va oral)

57.- En qu paciente se pide exmenes de embarazo


En toda mujer en edad frtil

58.- Cul es la diuresis adecuada


La restitucin adecuada de lquidos debe producir una diuresis de aproximadamente: 0,5 ml/Kg/hora en el adulto 1 ml/Kg/hora en el paciente peditrico 2 ml/Kg/hora en los menores de 1 ao de edad

JONY=)

393

2012

MANUAL DE CIRUGA

59.- Cundo se traslada un paciente


Durante la revisin primaria y la fase de reanimacin, el medico que evala al paciente generalmente tiene informacin suficiente para indicar la necesidad de traslado a otro hospital. Este proceso de traslado debe ser iniciado inmediatamente por el personal administrativo al ser indicado por el mdico examinador, mientras se continan realizando maniobras adicionales de evaluacin o reanimacin. Es indispensable que el mdico evale su propia capacidad y limitaciones, as como las de la institucin. Esto le permitir reconocer inmediatamente a los pacientes que pueden ser atendidos con seguridad en el hospital local y aqullos que requieren ser trasladados a otra institucin para cuidados definitivos.

60.- Si un paciente debe ser trasladado, a qu hospital se traslada


Hoy ya no se acepta que el paciente traumatizado sea trasladado al hospital ms cercano, sino que debe ser trasladado al hospital ms adecuado y cercano, de preferencia que est acreditado como centro de cuidados de trauma.

61.- Qu requisitos de comunicacin debe existir antes de trasladar un paciente


El mdico local que desea trasladar a un paciente debe comunicarse directamente con el mdico del hospital receptor y proporcionarle la sgte informacin: 1. Identificacin del paciente 2. Breve relato del accidente, incluyendo todos los datos pertinentes prehospitalarios 3. Hallazgos clnicos iniciales en el servicio de urgencias y la respuesta del paciente a la terapia administrada La informacin concerniente al estado del paciente y sus necesidades durante el traslado debe ser comunicada al personal que realiza el traslado. Esta informacin debe incluir los sgtes puntos: 1. 2. 3. 4. Mantenimiento de la va permeable Administracin de volumen y tipo de lquidos Procedimientos especiales que puedan ser necesarios Aplicacin de los ndices de trauma revisados, procedimientos de resucitacin y cualquier cambio que pudiera producirse durante el traslado.

62.- Qu cuidados se debe mantener durante un traslado


Slo personal entrenado deber trasladar al paciente, teniendo en cuenta la condicin del paciente y problemas potenciales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Monitoreo de los signos vitales y oximetra de pulso Apoyo continuo del sistema cardiorrespiratorio Reemplazo continuo de las prdidas de volumen sanguneo Uso de medicamentos adecuados ordenados por el mdico o segn protocolos especficos escritos Mantenimiento de la comunicacin con un mdico o con la institucin durante el traslado Mantenimiento de registros fidedignos durante el traslado.

3 9 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
63. Qu se define como Politraumatizado

2012

El concepto de politraumatizado incluye a todo aquel que presenta lesiones de origen traumtico que afectan al menos dos sistemas, de los cuales al menos uno de ellos puede comprometer la vida. En nios, considerando su tamao y su escasa volemia, las fracturas mltiples constituyen tambin un politrauma, ya que implican una liberacin de energa por superficie corporal mayor a la esperable en un paciente adulto. Los pacientes traumatizados graves son aquellos con lesin de un solo sistema, pero con riesgo vital o de secuelas graves. Este ltimo aspecto distingue al paciente politraumatizado grave del policontundido que, an con lesiones graves, no tiene implcito riesgo vital. La gua clnica Auge usa el trmino politraumatizado indistintamente para referirse a politraumatizados y traumatizados graves.

64. Qu condiciones hacen sospechar trauma grave


La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:

Fisiolgicas
Presin sistlica menor de 90 mmhg Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 o > 30 Alteracin de conciencia, glasgow < 13

Anatmicas
Trax volante dos o ms fracturas de huesos largos herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle trauma combinado con quemaduras signos clnicos sugerentes de quemadura de va area amputacin proximal a la mueca o tobillo Parlisis de cualquier extremidad Marca de cinturn de seguridad

Mecanismo
si la extricacin desde el vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa. muerte de cualquier ocupante del vehculo eyeccin de paciente de vehculo cerrado cada mayor a dos veces la altura del paciente impacto a gran velocidad impactos con gran descarga de energa

JONY=)

395

2012

MANUAL DE CIRUGA

Factores agravantes
edad > 60 aos embarazo patologa grave preexistente condiciones medio ambientales extremas Sospecha clnica de gravedad considerando los hallazgos fsicos y cinemtica del trauma No se considera necesario el uso rutinario de ndices de gravedad en estos pacientes.

65. Qu dos alternativas de triage existe ante la evaluacin de traumas y cmo se prioriza.
Las alternativas dependen de si el nmero de pacientes exceden o no las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate: a) El N de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate. Prioridad: Segn criterio de ABC (segn la gravedad de las lesiones) b) El N de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate. Prioridad: A los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de tiempo, recursos y personal

66. En pacientes traumatizados, cundo se indica traslado va area.


Se indica cuando: a) El tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en relacin a la condicin del paciente. b) Las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra.

67. En pacientes traumatizados en traslado, qu tipo de monitorizacin debe existir


La monitorizacin de consistir en: ECG, Sat. O2 y medicin de presin arterial no invasiva.

68. Qu condiciones hacen sospechar trauma grave en un nio


La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:

Fisiolgicas
Presin sistlica menor de 70 mmhg + edad x2 Dificultad respiratoria Alteracin de conciencia, glasgow < 13

Anatmicas
Trax volante

3 9 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Dos o ms fracturas de huesos largos Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle Trauma combinado con quemaduras Signos clnicos sugerentes de quemadura de va area Amputacin proximal a la mueca o tobillo Parlisis de cualquier extremidad Marca de cinturn de seguridad

2012

Mecanismo
Si la extricacin desde el vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa. Muerte de cualquier ocupante del vehculo Eyeccin de paciente de vehculo cerrado Cada mayor a 1 vez la altura del paciente Impacto a gran velocidad Impactos con gran descarga de energa Impacto (habitualmente ceflico en nios) en ausencia de uso de cinturn de seguridad Cada en bicicleta

Factores agravantes
Edad < 12 aos Embarazo Patologa grave prexistente Condiciones medio ambientales extremas Sospecha de maltrato Discordancia entre historia y lesiones Ms de una versin Fracturas de huesos largos en lactantes Fractura de calota de ms de 1 sutura Sospecha clnica de gravedad considerando los hallazgos fsicos y cinemtica del trauma

69. Cmo se hace una intubacin de secuencia rpida (ISR)


Se considera como induccin de secuencia rpida a toda tcnica de induccin anestsica diseada con el objetivo de reducir al mnimo el tiempo durante el cual la va area queda desprotegida, proporcionando las condiciones adecuadas para la laringoscopa directa y la intubacin traqueal. Su indicacin se da en todos los casos en que, siendo necesario practicar una induccin anestsica y/o una intubacin traqueal, exista un riesgo anormalmente elevado de aspiracin traqueal. Se acepta de forma convencional, que la intubacin secuencia rpida debe permitir la intubacin en un tiempo no superior a 60 seg. transcurridos desde que la administracin de los frmacos compromete la competencia de los reflejos larngeos. La secuencia rpida de intubacin consta de siete pasos (7P): 1. 2. 3. 4. Preparacin Preoxigenacin Pretratamiento Paralizantes y sedacin

JONY=)

397

2012

MANUAL DE CIRUGA

5. Posicin y proteccin 6. Paso del tubo 7. Cuidado postintubacin En la prctica sera: 1. Estar preparado para realizar una va area quirrgica en caso que se pierda el control de la va area 2. Oxigenar al paciente con O2 al 100% 3. Presin sobre cartlago cricoides 4. Administrar un sedante (por ejemplo Etomidato 0.3mg/kg o 30mg; midazolam 2 a 5 mg e.v) 5. Administrar succinilcolina 1 a 2mg/kg e.v (dosis usual 100mg) 6. Luego de la relajacin del paciente, intubar por va orotraqueal 7. Inflar el globo del tubo y confirmar su ubicacin (auscultar el trax del paciente y determinar presencia de CO2 en aire exhalado) 8. Liberar la presin cricoidea 9. Ventilar al paciente

3 9 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

TRAUMATOLOGA
Autores: Valeria Pozo, Fernando Figueroa, Jorge Velsquez

Generalidades
Fracturas: solucin de continuidad de un hueso. Se clasifican en: Cerradas o expuestas (abiertas) Epifisiarias, diafisiarias o metafisiarias De rasgo longitudinal, transversal, oblicuo o conminuta

Consolidacin: es el proceso biolgico de reparacin de una fractura. Incluye las siguientes etapas: 1) 2) 3) Inflamacin Reparacin Remodelacin

Retardo de consolidacin: corresponde a la no unin en un plazo de 4 a 6 meses post fractura. Pseudoartrosis: es el fracaso definitivo del proceso de consolidacin. Se define como mayor de 6 meses post fractura. Se clasifican en: a) Pseudoartrosis hipertrfica: es aquella que teniendo la condicin biolgica para la consolidacin, no se logra porque existe una mala inmovilizacin. Radiolgicamente presenta callo seo exuberante, pero sin unin. b) Pseudoartrosis atrfica: es aquella que no tiene los elementos necesarios para la consolidacin y requiere para su tratamiento injerto seo y mejorar las condiciones de irrigacin. Radiolgicamente hay ausencia absoluta de callo seo, con reabsorcin de extremos seos. Signos absolutos de fractura: 3) 4) Crpito seo Movimiento anormal de segmentos fracturados

Signos inespecficos de fractura: 1) 2) 3) 4) Dolor Equimosis Deformidad Impotencia funcional

JONY=)

399

2012

MANUAL DE CIRUGA

Complicaciones de las fracturas


LOCALES Exposicin sea Lesin nerviosa Lesin vascular Sndrome compartimental Infeccin del foco Rigidez articular Sudeck Necrosis avascular Alteracin de la consolidacin Shock Tromboembolismo Embolia grasa Sepsis SISTEMICAS

Complicaciones de las fracturas segn tiempo de evolucin TEMPRANAS Fracturas expuestas Lesin vasculonerviosa Shock TARDIAS Alteracin de la consolidacin Necrosis avascular Sudeck Rigidez articular

EXAMEN RADIOLGICO
La radiografa es un elemento fundamental en el diagnstico de la fractura. Su utilidad radica en: 1) 2) 3) 4) Confirma la existencia de fractura Informa las caractersticas de sta Informa lesiones asociadas Es un documento mdico-legal

Condiciones que debe cumplir el examen radiolgico: 1) 2) 3) 4) 5) Optima calidad tcnica. Deben ser desechadas placas manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva penetracin. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa. El segmento seo debe radiografiarse en dos planos perpendiculares entre s. En algunas ocasiones puede ser necesario un plano oblicuo complementario. La placa radiogrfica debe incluir las dos articulaciones vecinas al hueso fracturado. Se debe exigir un adecuado grado de penetracin de los rayos, mostrar con claridad la trama sea; las partes blandas aparecen tenuemente marcadas.

4 0 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
6)

2012

7)

En determinados huesos los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera que pueden pasar inadvertidos. Procede repetir la radiografa buscando otros planos de incidencia o repetir el examen en dos semanas. La hiperemia propia del foco de fractura determina un cierto grado de reabsorcin sea en torno a la fisura, evidenciando el rasgo de fractura. Ej. Fractura de escafoides carpiano. Por ltimo, no son raros los casos en que son tiles los estudios radiolgicos en determinadas posiciones funcionales. Ej. Radiografa de rodilla en valgo o varo exagerado (ruptura de ligamentos laterales) o de columna cervical en flexin o extensin (subluxaciones) o de tobillo en eversin o inversin forzada (ruptura de ligamentos tibioperoneos).

ESQUEMA DE INTERPRETACIN DE UNA RADIOGRAFA


1) Localizacin del sitio de la fractura a. Proximal b. Difisis: 1/3 superior, medio, inferior c. Distal Rasgo de fractura a. nico o mltiple b. Segn la direccin del rasgo puede ser i. Transversal ii. Oblicuo: largo o corto iii. Espirodeo iv. En ala de mariposa v. Conminuta Alineacin de la fractura a. Observar el eje de la extremidad: como consenso se toma el extremo distal de la fractura para evaluar el desplazamiento. b. Angulacin: cuando existe prdida del eje de la extremidad i. Varo: tendencia a que el extremo distal se acerque a la lnea media. Concavidad mira hacia adentro. ii. Valgo: tendencia a que el extremo distal se aleje de la lnea media. Concavidad mira hacia fuera. iii. Antecurvatum: se curva hacia delante. Concavidad mira hacia atrs. iv. Recurvatum: se curva hacia atrs. Concavidad mira hacia delante. Desplazamiento de la fractura a. Desplazamiento: segn ubicacin del fragmento distal (anterior o posterior, medial o lateral) b. Cabalgamiento: se refiere al acortamiento de la extremidad. Se mide en mm o cm. c. Rotacin: interna o externa. d. Distasis: separacin de un hueso con otro, quedando un espacio visible entre los dos. Compromiso articular a. Describir si el rasgo de la fractura compromete o no a la articulacin vecina.

2)

3)

4)

5)

JONY=)

401

2012
Columna

MANUAL DE CIRUGA

Proyecciones radiogrficas en traumatologa

Cervical Rx AP Rx Lateral Rx Oblicua Der-Izq Transoral (odontoides)

Torcica Rx AP Rx Lateral

Lumbar Rx AP Rx Lateral Rx Oblicua Der-Izq 5to espacio

Sacrocoxgea Rx AP Rx Lateral

Clavcula y acromioclavicular

articulacin

Rx clavcula AP Rx proyeccin acromioclavicular Rx acromioclavicular bilateral (comparativa) Rx acromioclavicular con carga

Hombro

Hmero

Codo
Rx AP Rx Lateral Rx Oblicua Der-Izq

Antebrazo
Rx AP Rx Lateral

Rx AP rotacin interna Rx AP Rx AP rotacin Rx Lateral externa Rx AP verdadera Rx axial o axilar

Mueca
Rx AP Rx Lateral Rx Oblicua

Escafoides
Proyeccin escafoides

Mano
Rx AP Rx Oblicua

Dedos
Rx AP Rx Lateral

Pelvis
Rx AP Rx Inlet Rx Outlet

Sacroilaco

Cotilo

Cadera
Rx AP Rx Axial Rx Lowenstein

Rx AP proyeccin Rx Alar sacroilaca Rx Obturatriz

Fmur
Rx AP Rx Lateral

Rodilla
Rx AP Rx Lateral Rx Oblicua Der-Izq Axial de la rtula Tnel intercondleo

Pierna
Rx AP Rx Lateral

Tobillo
Rx AP Rx Lateral Rx Oblicua Der-Izq

4 0 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Calcneo
Rx AP Rx Lateral

Pie
Rx AP de pie Rx Lateral de pie Rx Oblicua

Ortejos
Rx AP Rx Lateral Rx Oblicua

Radiografas a solicitar:
Mano y antepie ---> Rx AP y oblicua Pelvis ---> Rx AP / inlet/ outlet/alar (para ver cotilo)/ obturatriz Calcneo ---> Rx lateral y proyeccin de calcneo Escafoide ---> proyeccin escafoide

Fractura expuesta
Clasificacin de Gustilo
Lesin de piel de menos de 1 cm. De dentro a fuera. Escasa contusin muscular y cutnea. Fracturas transversas u oblicuas cortas. GRADO II Laceracin mayor de 1 cm. Con dao de tejidos blandos de moderada importancia, sin desgarros ni avulsiones. Fracturas transversas u oblicuas cortas, conminutas moderadas. GRADO III Importante lesin de tejidos blandos, incluyendo msculos, piel, vasos y nervios. Involucran una contusin de alta energa, por lo que es frecuente la existencia de una gran conminucin e inestabilidad. A: Buena cobertura cutnea del hueso fracturado a pesar de la extensa laceracin o colgajos. B: Presentan afectacin extensa o prdida importante de tejido blando, con laceracin del periostio y gran exposicin sea con prdida de fragmentos. Hay contaminacin masiva y fractura con extensa conminucin. Requieren de colgajos de cobertura C: Lesin vascular y nerviosa que requiere reparacin (independiente del dao de partes blandas) D: Amputacin traumtica. GRADO I

Se deben considerar siempre como fractura expuesta tipo III:


1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Fracturas segmentarias Lesiones por accidentes agrcolas Lesiones por arma de fuego Fractura con lesin neurovascular Amputaciones traumticas Fractura expuesta con ms de 6 hrs de evolucin Fractura expuesta por lesiones en catstrofes naturales o heridas de guerra

Las fracturas expuestas ms frecuentes son:


1) 2) 3) 4) Fractura de difisis tibial Fractura de mano Fractura de antebrazo Fractura de pie

Objetivos del Tratamiento:


1) 2) 3) 4) Conservar la vida Conservar la extremidad Evitar la infeccin Conservar la funcin

JONY=)

403

2012

MANUAL DE CIRUGA

Tratamiento:
1) Aseo quirrgico 2) Antibioticoterapia a. Cloxacilina 2 g c/6 h ev. b. Gentamicina 160 mg/da ev. (5 mg/ kg.) c. Penicilina 5 mill. c/6 h ev. 3) Profilaxis antitetnica 4) Inmovilizacin

SINDROME COMPARTIMENTAL
Definicin: aumento de presin en un espacio fascial cerrado que excede la presin de perfusin, lo cual determina inicialmente un dao tisular y segn la severidad y evolucin, una repercusin sistmica. Sintomatologa: 6 P 1) 2) 3) 4) 5) 6) Parestesia Pain (dolor) Presin aumentada Palidez Parlisis motora Pulso disminuido

El dolor es desproporcionado a la lesin, intenso, resistente al manejo analgsico convencional, habitualmente pulstil. Se exacerba con la movilizacin pasiva del segmento. Tratamiento: Fasciotoma: incisin de descarga que abre longitudinalmente fascias descomprimiendo los compartimientos afectados. Lugares frecuentes: Antebrazo Mueca Mano Pierna Tobillo Pie

LESIONES NERVIOSAS
Neuropraxias: bloqueo fisiolgico de la conduccin del nervio sin interrupcin anatmica del axn, por
lesin de la vaina de mielina.

Axonotmesis: Interferencia total o parcial de los axones y sus vainas de mielina, permaneciendo intactas
las estructuras conjuntivas que envuelven las fibras.

Neurotmesis: Interferencia total y completa del nervio con retraccin y separacin.

4 0 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Son producidas por el trauma directo o secundarias a complicaciones de las fracturas: exposicin sea, cabalgamiento, angulacin severa, distasis, edema, sndrome compartimental, inmovilizacin inadecuada, etc. Las lesiones neurolgicas ms frecuentes son: Lesin del circunflejo: luxacin de hombro Parlisis motora radial: Fractura de difisis humeral Lesin del nervio citico: Luxacin de cadera Lesin del nervio citico poplteo externo: Luxacin de rodilla

Signos especficos de las fracturas


lesin Fx Tobillo inestable Fx Cadera Luxacin de cadera Fx Cabeza humeral Fx difisis humeral Fx rtula Signo especfico Peloteo tibio-astragalino Abduccion, rotacin externa y acortamiento Adducin, rotacin interna y alargamiento equmosis que se extiende al trax equmosis local sin mucho dolor imposibilidad de elevar la extremidad en extensin Desviacin dorsal y radial palmar y cubital Dolor en tabaquera anatmica "Pudor femenino" Observaciones

Fx Mueca colles Fx Mueca smith Fx Escafoides

Puede aparecer en la radiografa hasta 10 dias posterior al trauma

Fx 5 metacarpiano rotura tendn de aquiles Rotura tendn bicipital fractura de codo Luxacin de hombro

Dolor a la palpacin en la base del 5 ortejo Thompson (-) Aumento de volumen en el codo luego de un chasquido, no se afecta la flexin Prdida del tringulo de los cndilos Aplanamiento del hombro Signo de popeye

Signo de la charretera

JONY=)

405

2012

MANUAL DE CIRUGA

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS


Principios bsicos: 1) 2) 3) 4) Reduccin Inmovilizacin Estimulacin biolgica Rehabilitacin

Tipos de tratamiento:
1) Ortopdico o cerrado a. Ventajas: i. Evita riesgo quirrgico y sus complicaciones ii. Tratamiento conservador, se reserva para pacientes aosos, fracturas con rasgo simple, sin desplazamiento ni compromiso articular (fracturas benignas). b. Desventajas: i. Requiere perodo largo de inmovilizacin (yeso), involucrando articulaciones sanas. ii. Requiere controles clnicos y radiolgicos peridicos incluidos cambios de yeso por etapas. Quirrgico o abierto a. Ventajas: i. Obtener reduccin anatmica ii. Osteosntesis estable iii. Permite rehabilitacin precoz iv. Disminuye el riesgo de complicaciones venosas, articulares, cutneas, etc. b. Desventajas: i. Riesgo inherente de la ciruga (anestsico, hemorragia, infeccin, etc.). ii. No siempre apropiado para un hueso osteoportico.

2)

ELECCIN DEL TIPO DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS


Se toman en cuenta los siguientes puntos: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 1) Caractersticas de las fracturas: localizacin, desplazamiento, compromiso articular, inestabilidad. Edad del paciente Patologa mdica asociada Actividad Expectativas del paciente Exposicin sea Compromiso de la vitalidad del segmento comprometido. Caractersticas de las fracturas a) Localizacin: Diafisiarias: se trata de hueso cortical, requiere de osteosntesis que soporte angulacin y torsin. Metafisiarias: se trata de hueso esponjoso, requiere de osteosntesis que soporte compresin.

4 0 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
b)

2012

2)

3)

4)

5)

6)

7)

Compromiso articular: siempre de manejo quirrgico. Se debe restablecer la congruencia articular y debe permitir un rpido inicio de la movilidad. c) Desplazamiento: en general las fracturas con ausencia o mnimo grado de desplazamiento pueden ser tratadas ortopdicamente, no as las desplazadas, que son de resorte quirrgico. d) Inestabilidad: las fracturas inestables son casi en un 100% de manejo quirrgico, en cambio las estables pueden ser de manejo ortopdico. Edad del paciente: En general, en paciente joven con buena calidad sea, podemos ocupar elementos de OTS rgidos fijados con tornillos. En pacientes mayores con hueso osteoportico, estos elementos no tienen una adecuada fijacin al hueso, por lo tanto se privilegian con sistemas endomedulares flexibles y combinacin de tratamiento quirrgico con aplicacin de yesos de proteccin. Patologa mdica asociada: Pacientes con patologa mdica severa (DM, HTA, cardiopata, AVE, coagulopata, insuficiencia renal, patologa respiratoria), son de alto riesgo quirrgico, por lo tanto, en ocasiones se hace tratamiento ortopdico o quirrgico mnimamente invasivo. Actividad del paciente: Pacientes que realizan actividades fsicas pesadas (obreros forestales, agrcolas, construccin), se deben tratar con OTS estables que soporten el rigor de cargas altas de trabajo. En aquellos pacientes que tengan actividades sedentarias pueden implantarse sistemas de OTS de menor resistencia. Expectativas del paciente: Es importante la expectativa del paciente respecto a su condicin final al trmino del tratamiento. Deportistas o profesionales, necesitan reintegrarse a su actividad laboral lo ms cercano al 100% de sus capacidades, por lo que necesitan tratamiento quirrgico en su mayora. Exposicin sea: Las fracturas expuestas se tratan en etapa inicial con aseo quirrgico y fijacin externa. Una vez cicatrizadas las partes blandas, el tratamiento se asimila al de una fractura cerrada (no expuesta). Compromiso de la vitalidad del segmento: Compromiso de la cabeza femoral en fracturas subcapitales de fmur, comprometiendo precozmente la irrigacin con una consecuente necrosis isqumica de sta. En estos pacientes debe sacrificarse la cabeza femoral instalando prtesis de cadera. En aquellas fracturas de cadera donde se conserva la irrigacin de la cabeza femoral (ej. Fracturas pertrocantreas), se ocupan medios de OTS conservando la cabeza femoral.

Mtodos de inmovilizacin en traumatologa Mtodos no quirrgicos


YESOS EXTREMIDAD SUPERIOR Velpeau Toracobraquial largo Toracobraquial corto Braquiopalmar Antebraquiopalmar Antebraquiopalmar con pulgar Guante de yeso con pulgar Valvas de yeso (mismo nombre del yeso del cual derivan) YESOS EXTREMIDAD INFERIOR: Pelvipedio Bota larga Bota sarmiento Rodillera de yeso Bota corta Valvas de yeso Las botas (largas y cortas) pueden ser con o sin taco de marcha

JONY=)

407

2012
-

MANUAL DE CIRUGA

Tracciones transesquelticas:
Objetivos: a. Alinear extremos de fractura b. Aliviar el dolor c. Aliviar contracturas musculares d. Permite la recuperacin de partes blandas para posterior tratamiento definitivo (manejo de flictenas, erosiones, quemaduras, lesiones dermatolgicas severas, etc.). Tracciones esquelticas ms comunes b. Supracondlea de fmur c. Transtibial (tuberosidad tibial anterior) d. Transcalcneo

MTODOS DE ESTABILIZACIN QUIRRGICA


1) Osteosntesis interna: elementos metlicos que estabilizan las fracturas. Se instalan con ciruga abierta, quedando implantes bajo la piel. Habitualmente definitiva. a. Tornillos b. Placas c. Grapas d. Dispositivos intramedulares (clavos, varillas) e. Cerclajes de alambre f. DHS, DCS Osteosntesis externa (fijadores externos): elementos que estabilizan fracturas mediante procedimientos percutneos. Los elementos metlicos quedan fuera de la piel. Habitualmente transitorio. a. Componentes: i. Schanz: clavo con hilo en punta que se enclava en hueso. ii. Barras o tubos. iii. Prensa o unin entre schanzs y barras.

2)

El uso ms frecuente de fijadores externos es en el manejo inicial de fracturas expuestas.

MTODOS DE OSTEOSNTESIS EN TRAUMATOLOGA


En general se indica clavo endomedular para las frafturas de husos largos excepto para radio y cbito ya que estos no son rectos y para el resto de las fracturas se utilizan placas y tornillos. En el caso de fractura de cbito o rtula el mtodo quirrgico de eleccin es el cerclaje en 8 u obenque. 1) 2) 3) 4) 5) 6) Fracturas expuestas: fijador externo. Fractura de difisis humeral, femoral y tibial: clavo endomedular. Fractura de difisis radiocubital: placas + tornillos. Resto de las fracturas: placas + tornillos. Huesos pequeos (falanges y MTC): placas y tornillos de minifragmentos. Fracturas especiales: a. Fractura de olcranon: cerclaje, obenque o amarra en 8. b. Fractura de rtula: cerclaje, obenque o amarra en 8. c. Fractura de cadera: i. Intracapsulares: prtesis (parcial o total) ii. Extracapsulares: DHS o DCS o clavo gamma d. Fractura de escafoides: tornillo de escafoides. e. Fractura conminuta de cabeza humeral: prtesis de hombro

4 0 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Tiempos de consolidacin de las fracturas
EXTREMIDAD SUPERIOR 4 Clavcula Escpula cabeza humeral Subcapital de hmero Difisis humeral Supracondlea de codo Paleta humeral Olcranon Cpula radial Antebrazo Mueca Escafoides Metacarpiano Falange X X X X X X X 6 8 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 10 12 EXTREMIDAD INFERIOR 6 8 Pelvis Cadera Difisis femoral Supracondlea Rtula Platillos tibiales Pierna Aislada de peron Tobillo Metatarsianos Calcneo Astrgalo X X X X X X X X X X X X X X X X X X 10 X X X X X 12

2012
14

Prtesis
Dispositivos habitualmente metlicos y de polietileno que remplazan parcial o totalmente una articulacin. Tenemos: 1) Prtesis de cadera a. Parcial: slo cabeza femoral b. Total: cabeza femoral ms componente cotilodeo o acetabular. Estos elementos se fijan al hueso mediante cementos acrlicos (prtesis cementadas) o tornillos (prtesis no cementadas). 2) Prtesis de rodilla a. Total: se remplaza superficie articular femoral, tibial y rotuliana. b. Unicompartamental: se remplaza en forma aislada el componente femorotibial interno, externo o femororotuliano. 3) Prtesis de hombro a. Parcial: se remplaza la cabeza humeral. b. Total: se remplaza la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. 4) Prtesis de codo - Remplazo de la superficie articular humeral y cubital.

JONY=)

409

2012

MANUAL DE CIRUGA

Amputacin de extremidades Indicaciones:


1) Amputacin traumtica. 2) Lesiones mltiples severas de la extremidad (compromiso vascular importante, nervioso, cutneo severo, tendinoso, muscular). 3) Infecciones severas (artritis sptica, fasceitis necrotizante, osteomielitis masiva, compromiso sptico con riesgo de muerte). 4) Lesiones tumorales.

Condiciones antes de amputar:


1) 2) 3) 4) 5) Consentimiento informado del paciente y familia. Compartir decisin con otros especialistas (reunin clnica). Registro detallado en ficha clnica de condiciones de extremidad a amputar. Registro radiogrfico. Registro fotogrfico, idealmente video.

Lesiones de partes blandas ms frecuentes


EXTREMIDAD SUPERIOR Tendinitis supraespinoso Bursitis subacromial Tendinitis bicipital Epicondilitis Epitrocletis Tendinitis de Quervain Sndrome del tnel carpiano Dupuytren EXTREMIDAD INFERIOR Bursitis trocanteriana Tendinitis aductores Desgarro cuadricipital Ruptura tendn cudriceps Pubalgia Desgarro gemelar Tendinitis tibial anterior Tendinitis aquiliana Ruptura tendn Aquiles Talalgia plantar Seccin tendn plantar delgado Fasceitis plantar

FRACTURA DE CADERA
La fractura de la articulacin coxofemoral puede ser secundaria a una serie de mecanismos; sean estos un trauma leve en hueso patolgico o uno de alta energa en el contexto de un accidente. Clnicamente podemos ver: 1) Impotencia funcional 2) Rotacin externa del miembro 3) Acortamiento del miembro Rx a pedir: Rx frontal donde se observen AMBAS caderas en orden a comparar. De ser posible axial o lateral

4 1 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
INTRACAPSULARES Subcapitales * Transcervical Basicervicales EXTRACAPSULARES Intertrocantreas** Subtrocantreas Arrancamiento Troncaterianos

2012

Clasificacin de Garden (intracapsular):

I: Incompleta: sin desplazamiento II: Completa sin desplazamiento: sin angulacin III: Completa con desplazamiento parcial IV: Completa con desplazamiento total

Clasificacin de Tronzo (intertrocantreas)


I: Fractura incompleta II: Fractura completa con leve desplazamiento III: Conminucin pared posterior desplaza ambos trocnteres IV: Gran conminucin con gran desplazamiento y compromiso subtrocantereo V: Rasgo inverso

Tratamiento
Fracturas intracapsulares (compromiso de la irrigacin de la cabeza femoral): prtesis de cadera (parcial o total) Fracturas extracapsulares (no hay compromiso isqumico de la cabeza femoral): osteosntesis a) Pertrocantreas: DHS b) Subtrocantreas: DCS o clavo gamma

JONY=)

411

2012

MANUAL DE CIRUGA

Tratamiento al hospitalizar
Indicaciones:
a) b) c) d) e) f) Reposo absoluto Extremidad en posicin antilgica Hidratacin parenteral Alimentacin e hidratacin asistida Analgesia: SG 5% 500cc + 3 amp de dipirona + 1 amp torecn a 20 mcg x min Profilaxis TVP: Clexane 40mg/da sc Medidas fsicas: vendas elsticas intermitentes c/4h descanso de 30 min Proteccin gstrica: Ej: Ranitidina 40mg noche Tratamiento kinsico respiratorio y de segmentos sanos Tratamiento de patologas mdicas agregadas IC a especialistas segn necesidad Estudio Rx de cadera (SOS) y trax ECG Exmenes. Preoperatorios

g) h) i) j) k) l) m)

Informar a familiares:
Esta es una situacin grave. El tener la fractura denota un psimo estado general. El paciente puede morir de esta fractura. La operacin debe ser lo antes posible, antes que la paciente empeore. La operacin tiene por objetivo salvar la vida de la paciente. Si no se opera las posibilidades de sobrevida disminuyen mucho. Si bien la operacin es un riesgo es ms peligroso no operarla. Puede complicarse en cualquier momento. Si no se opera debe permanecer en cama 3 meses; requiriendo ayuda de mltiples profesionales, la asistencia exclusiva de 1 persona y encontrndose expuesta a muchas complicaciones. Si se opera su madre nunca va a quedar igual, pero podr movilizarse y aumentar su sobrevida.

Complicaciones:
TVP TEP Infeccin bronquial Neumonia ITU Escaras Obstruccin intestinal IAM AVE

4 1 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Fractura de tobillo
Clasificacin de Weber Tipo A: Bajo la sindemosis Indemnidad de los ligamentos tibioperoneo inferiores, mb intersea y ligamento deltodeo Inestabilidad de la articulacin por subluxacin del astrgalo, posible ruptura ligamento tibio-peroneo inferior Estudio Rx debe abarcar toda la pierna

2012

Tipo B: a nivel de la sindesmosis

Tipo C: sobre la sindemosis

ARTROSIS DE RODILLA
La alteracin degenerativa del cartlago articular de la rodilla es un proceso frecuente, que se acompaa de afectacin de otras estructuras de la articulacin como son el hueso sub condral, la cpsula articular y la membrana sinovial, entre otras. Aunque no existe una causa clara de la instauracin de la artrosis, se han mencionado diversos factores, unos locales y otros generales, que pueden facilitar la presencia de la misma.

Diagnstico
El diagnstico de gonartrosis se basa en el interrogatorio, en la sintomatologa, exploracin fsica y en exmenes complementarios:

Sospecha diagnstica (GES): Se debe sospechar el diagnostico de OA de rodilla en todo paciente


mayor de 50 aos de edad, que se presente con dolor persistente (> 30 das) en la rodilla(s) que se ha mantenido en el tiempo, aumenta con la actividad, especialmente al cargar peso sobre la rodilla o con las escalas, y que mejora con el reposo. Es frecuente encontrar cierto grado de deformidad, rigidez, crujido articular y a veces un leve aumento de volumen no inflamatorio.

Clnica:
Dolor en reposo: (+) o (-) 1) 2) 3) 4) 5) Dolor a la marcha: leve, moderado, severo Capacidad de marcha: <1 cuadra , 1-4 cuadras, > 4 cuadras Evaluar uso de medios de apoyo: bastn (1 2), muletas, andador, silla de ruedas Requiere de ayuda de terceros para incorporarse de la silla (s o no) Necesita apoyarse en la baranda para subir escaleras (s o no)

Examen fsico: 1) Peso 2) Marcha (cojera) 3) Alineacin (rodilla en varo o valgo)

JONY=)

413

2012

MANUAL DE CIRUGA

4) Derrame articular 5) Funcin a. Extensin: medida en decbito dorsal con cadera en extensin. b. Flexin: medida en decbito dorsal con cadera en flexin de 90. c. Solicitar movilidad activa y complementar con movilidad pasiva. 6) Estabilidad 7) Pulsos 8) Sensibilidad 9) Trastornos cutneos 10) Vrices

Radiografas:
Solicitar R(x): AP de pie, lateral y axial de rtula en 30

Observar presencia de:


Disminucin del espacio articular Osteofitos Esclerosis sub condral Quistes seos subcondrales

Tratamiento:
(artrosis leve y moderada) Educacin al paciente en su patologa Programa de ejercicios Bajar de peso Uso de bastn Medicamentos o Paracetamol 1gr cada 8h v.o o AINES: evaluar riesgo GI Rehabilitacin kinsica

El tratamiento quirrgico es variable y puede comprender procedimientos tales como: 1) Osteotomas de alineamiento 2) Aseo articular artroscpico 3) Prtesis de rodilla

ARTROSIS DE CADERA
La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en el cartlago hialino, que disminuye de grosor por prdida de la capacidad de retener agua. El espacio articular aparece disminuido de altura a la radiografa simple.

Clasificacin
Desde el punto de vista etiopatognico, la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria. a) Primaria

4 1 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular. Esto es variable segn los individuos. Se atribuye al stress fisiolgico o carga anormal. b) Secundarias La artrosis, en este caso, se debe a factores locales de la cadera misma o generales, sin enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general. Luxacin congnita de cadera. Factores traumticos. Factores vasculares Factores infecciosos. Otros factores: irradiacin, embola, epifisiolisis, osteocondritis traumtica o disecante. Son causas mucho ms raras.

Clnica
- Dolor Es de actividad y disminuye con el reposo, pero tiene una variante que es muy caracterstica. El individuo que est sentado y se pone de pie para iniciar la marcha, est rgido y tiene dificultad para iniciar la marcha por dolor leve. Una vez que haya dado los primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden, con lo que el paciente puede caminar casi normalmente. Cuando ya se ha caminado una distancia variable para cada paciente, vuelve a aparecer dolor, que desaparecer o disminuir luego con el reposo. El dolor se ubica ms propiamente en la regin inguinal, pero tambin se puede sentir en el 1/3 superior del muslo o irradiado a la rodilla. Ocasionalmente el dolor se ubica slo en la rodilla. Hay que tenerlo presente, ya que en estos casos, en el examen clnico la rodilla es absolutamente normal y se descubre limitacin de la movilidad de la cadera.

-Movilidad articular
El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha, que cede con el movimiento, como si la cadera "entrara en calor", venciendo la contractura muscular. El paciente tambin puede referir dificultad para cortarse las uas de los pies, ponerse medias o calcetines, entrar a la tina o ducha, subirse al autobs, poner una pierna sobre la otra, hacerse aseo genital, tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas, etc. Pero muchas veces, si no hay dolor, el paciente no se da cuenta de la limitacin de movimiento, sobre todo si ste es inicial. Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la limitacin de la movilidad; primero se afecta la rotacin externa e interna, luego la abduccin. La flexin es lo ltimo que se afecta. Casi nunca desaparece. La alteracin de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera, las ms frecuentes son las actitudes en flexoaduccin y en rotacin externa. Menos frecuente es observar abduccin o rotacin interna.

Claudicacin
Esta empieza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy ostensible al aumentar el dolor, por la atrofia de la musculatura abductora, especialmente el msculo glteo medio y el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en flexoaduccin de la cadera.

JONY=)

415

2012
1) 2) 3) 4) 5)

MANUAL DE CIRUGA

Radiografa simple
Disminucin del espacio articular por adelgazamiento del cartlago articular Esclerosis subcondral: reactivo al exceso de absorcin de carga en zona comprometida Osteofitos: exostosis en zonas de periferia articular por calcificaciones en regin de inserciones capsulares Geodas o quistes subcondrales: por microfracturas de cartlago y penetracin de lquido sinovial hacia el tejido subcondral Deformacin de la cabeza femoral

Tratamiento
- Mdico
En las etapas iniciales de la artrosis, en que predomina el dolor, puede tratarse con medidas conservadoras: antinflamatorios no esteroidales, calor local, baja de peso, ejercicios adicionados y uso de bastn, entre otras.

-Fisiokinsico
Al tratamiento mdico se puede agregar tratamiento de fisioterapia y kinsico, en trminos de calor profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de movilidad lo ms normal posible, evitando las posiciones viciosas. No hay que realizar ejercicios violentos que aumenten el dolor. La deambulacin se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad fsica del paciente y al estado de la cadera artrsica.

-Quirrgico
Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad mdica del tratamiento. Dependiendo de cada paciente, se utilizan diferentes procedimientos quirrgicos, en ello influye la edad, el tipo de artrosis, la causa y la gravedad de la artrosis. 1) 2) Osteotomas pelvianas Artroplastas de cadera a. Prtesis total cementada b. Prtesis no cementada c. Prtesis hbrida

ARTRITIS SPTICA
Definicin: proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin y multiplicacin de microrganismos pigenos. Etiologa: El germen causal ms frecuente es el estafilococo, 70% a 80% de los casos en Chile; en segunda frecuencia est el estreptococo y gonococo. Patogenia: Los grmenes llegan a la articulacin por una de las siguientes vas: Va hematgena, que es la ms frecuente. Va directa, a travs de una herida penetrante a la articulacin, por una inyeccin articular infectada o infeccin quirrgica.

4 1 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Por contigidad

2012

Adems, deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general, diabetes, estados de inmuno-depresin, uso de medicamentos como los corticoides, deficiencias nutricionales, desaseo, drogadiccin y alcoholismo entre otros. Ubicacin: Cualquier articulacin puede ser comprometida, pero las que con mayor frecuencia se afectan son la rodilla (especialmente en nios y adolescentes), la cadera (especialmente en lactantes y nios menores) y hombro. En los pacientes de edad avanzada se encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco frecuentes. Clnica: El cuadro es de comienzo agudo, se instala en horas o pocos das, con sndrome febril: 1) 2) 3) 4) 5) Compromiso articular con dolor espontneo Fiebre Calofros Postracin Inapetencia

Examen del lquido sinovial El diagnstico se confirma con la puncin articular al obtener lquido articular turbio o purulento. Debe estudiarse sus caractersticas fsico-qumicas y la presencia de grmenes mediante tincin directa de Gram, cultivo y antibiograma. El estudio del lquido sinovial es, por lo tanto, obligatorio y su obtencin, mediante una puncin articular, habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulacin comprometida. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor de 1.000 a 2.000 clulas por milmetro cbico; en los procesos inflamatorios sobre 10.000 clulas por milmetro cbico y en las artritis spticas sobre 100.000 por milmetro cbico con predominio polimorfonucleares. De tal modo que el recuento y tipo de clulas encontradas ser un muy buen ndice del tipo de lquido sinovial, orientndonos a un lquido sinovial no inflamatorio, inflamatorio o sptico.

Radiologa
Los signos radiolgicos de compromiso articular son tardos y no nos ayudan frente al cuadro agudo, apareciendo despus de los 10 a 15 das.

Diagnstico diferencial
Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos: Enfermedad reumtica activa (artritis migratorias). Artritis por cristales (gota o pseudogota). Artritis traumtica. Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. Osteomielitis aguda.

Tratamiento
El tratamiento de las artritis pigenas debe ser considerado como de urgencia. Incluye las siguientes indicaciones:

JONY=)

417

2012

MANUAL DE CIRUGA

Tratamiento antibitico. Drenaje del exudado purulento. Inmovilizacin de la articulacin afectada. Reposo del paciente. Rehabilitacin.

El tratamiento antibitico se indicar de acuerdo al germen causal; el cuadro clnico y el estudio bacteriolgico con Gram, cultivo y antibiograma nos ensearn el germen y el antibitico adecuado. Mientras no exista germen aislado, partir con: Cloxacilina 2 grs c/6 hrs ev + Gentamicina 160 mg c/24 hrs ev + Penicilina sdica 5 millones c/6 hrs ev

El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirrgico con artrotoma o por artroscopa. El mtodo de eleccin es el drenaje quirrgico, dejando un sistema de lavado articular con suero fisiolgico. El reposo absoluto del paciente ser obligatorio, y deber iniciarse una rehabilitacin desde un comienzo para lograr una articulacin anatmica y funcionalmente normal.

LUXACIN DE GRANDES ARTICULACIONES


Luxacin de hombro Luxacin de codo Luxacin de cadera Luxacin de rodilla Luxacin de rtula Ordenadas segn gravedad: Ordenadas segn dificultad de reduccin 1- Luxacin de cadera 2- Luxacin de hombro 3- Luxacin de codo 4- Luxacin de rtula 5- Luxacin de rodilla

Ordenadas segn frecuencia: 1-Luxacin de hombro 2- Luxacin de codo 3- Luxacin de rtula 4- Luxacin de cadera 5- Luxacin de rodilla

1- Luxacin de rodilla 2- Luxacin de cadera 3- Luxacin de hombro 4- Luxacin de codo 5- Luxacin de rtula

Maniobras de reduccin
1)

Luxacin de hombro: Maniobra de kocher: Contra-traccin realizada por el ayudante,


traccin en el eje de la extremidad por el operador, rotacin externa, aduccin y rotacin interna. Luxacin de codo: Traccin en el eje de la extremidad por el ayudante, contra-traccin a nivel del brazo, codo en 90 y reduccin digital por el operador. Luxacin de cadera: Paciente en decbito dorsal, flexin de cadera y rodilla en 90, contratraccin por dos ayudantes a nivel de crestas iliacas, traccin en eje del fmur por el operador con rotacin interna y externa alternantes.

2) 3)

4 1 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
4) 5)

2012

Luxacin de rodilla: Rodilla en extensin, traccin en el eje de la extremidad por ayudante y


reduccin manual por el operador. Luxacin de rtula: Paciente en decbito dorsal, cadera en flexin en 90, rodilla en extensin, reduccin digital por operador.

Condiciones para realizar la reduccin


1) 2) 3) 4)

Luxacin de hombro: Idealmente anestesia general, de no contar con sta proceder con
analgesia, relajacin muscular y sedacin. Luxacin de codo: Idem a anterior Luxacin de cadera: Idealmente anestesia raqudea, como alternativa emplear anestesia general. NO DEBE INTENTARSE SI NO SE CUENTA CON ANESTESIA Luxacin de rtula y rodilla: Idealmente anestesia raqudea, como alternativa emplear anestesia general o la asociacin de analgesia, relajacin muscular y sedacin.

Luxaciones y fracturas de extremidad superior


Cuadro clnico Fractura clavcula Diagnstico Manejo inicial Derivaci n Puede usarse uno de los Diferida sgtes: Inmovilizador de hombro, cabestrillo, Velpeau blando o yeso, yeso toracobraquial corto Cabestrillo Diferida Inmovilizacin

Luxacin acromio clavicular

Clnico No maniobrar Relieve duro, signo de la tecla (movilidad de fragmentos), crpito seo Rx proyeccin en AP y otra con inclinacin ceflica de 45, puede requerirse rx en stress Clnico, signo del cajn, signo No maniobrar de la tecla. Rx en stress

Fractura de escpula

Luxacin de hombro (glenohumeral)

Fractura cabeza humeral

Fractura subcapital de

Clnico, princ. Radiolgico. Puede asociarse a trauma de gran energa Rx AP en 45 de rotacin interna (axial) y 45 de rotacin externa AP Clnico, Mucho dolor, brazo fijo en abduccin ligera, aplanamiento del contorno del hombro hombro en charretera, Brazo aparece ms largo. comprobacin radiolgica Clnico, Equimosis en cara anterior del hombro que migra hacia distal y regin torcica. Rx AP y Lateral Clnico, frecuente en pacientes seniles,

No maniobrar

Diferida, salvo otro trauma asociado Intentar Cabestrillo o Diferida: si reducir, salvo inmovilizador de hombro se logr que no se o Velpau reducir. cuente con las Inmediata: condiciones Si no se mnimas redujo

Cabestrillo o Velpau

No maniobrar

Cabestrillo o Diferida inmovilizador de hombro o Velpau blando, evitar yeso Cabestrillo o Diferida inmovilizador de hombro

No maniobrar

JONY=)

419

2012
hmero

MANUAL DE CIRUGA
equimosis que desciende cara interna del brazo. Rx AP Y Lateral Clnico, desplazamiento de Solo alinear fragmentos evidente, brazo se angulaciones acorta con deformidad y crpitos seos. Rx AP y Lateral Clnico, fundamental la Solo alinear radiografa Rx AP Y Lateral o Velpau blando, evitar yeso Cabestrillo + sabanillas Diferida que fija brazo al trax. La inmovilizacin con yeso es tcnicamente difcil Yeso braquiopalmar Diferida abierto bien acolchado o valva

Fractura difisis humeral Fractura de Codo: Supracondleas Paleta humeral Olcranon Cpula radial Luxacin de codo

Fractura de antebrazo

Fractura de mueca

Clnico, dolor intenso, incapacidad de mover el codo, aumento de vol. Rx AP, Lateral y oblicua de codo Clnico, Monteggia: Fx cubito, Lux. Radio (radiocubital superior) Galeazzi: Fx radio, Lux. cubito (radiocubital inferior) Rx en 2 planos y siempre incluir el codo y la mueca. Clnico, Colles: Fx extremo distal de radio, Desviacin hacia dorsal y radial, dorso en tenedor. Smith: Fragmento radial distal inclinado a palmar. Rx AP Y Lateral. Clnico, radiolgico

Siempre intentar reducir

Yeso braquiopalmar, Diferida, abierto bien acolchado o salvo que valva no se logres reduccin Solo corregir Yeso braquiopalmar Diferida angulaciones abierto bien acolchado o valva

No maniobrar, Yeso braquiopalmar Diferida salvo abierto bien acolchado o deformaciones valva severas (slo alinear)

Fractura de mano, carpo, metacarpo, dedos.

No maniobrar

Valva de yeso Diferida antebraquiopalmar con dedos incluidos (palmeta yeso). Frula (fractura aislada de dedo)

4 2 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Luxaciones y fracturas de extremidad inferior
Cuadro clnico Fractura de pelvis Diagnstico Sospecha clnica. -Hematomas en regin del pubis inguinal y perianal, incongruencia pelviana y dismetra de extr. Rx pelvis AP, Inlet, Outlet. Clnico. Lux. Post: cadera en flexin, aduccin y rotacin externa Lux. Ant: pierna en abduccin, y rotacin externa Rx AP y Lateral Clnico. Extremidad acortada rotada a externo. Rx de pelvis, cadera AP y Lateral Clnico, Extr. Con acortamiento y rotacin externa, asociada a deformidad. Rx fmur AP y lateral completa (con articulacin tanto proximal como distal)

2012

Luxacin de cadera

Manejo inicial Inmovilizacin Derivacin No maniobrar, Solo reposo Inmediata: siempre estricto inestable, alta hospitalizar energa, asociada a otros traumas. Diferida: estables Siempre intentar Reposo absoluto Inmediata: si no reducir, slo si con extremidad se logra reducir. se cuenta con adosada a Diferida: si se anestesia extremidad sana logr reduccin raqudea

Fractura de cadera

Fractura difisis femoral

Fractura de rodilla

Luxacin de rodilla

Fractura de pierna

No maniobrar, Reposo absoluto siempre con extremidad hospitalizar en posicin que genere menos dolor Slo corregir Difcil angulaciones inmovilizar, severas. Siempre intentar valva de hospitalizar, yeso, puede ser vigilar riesgoso por hemodinamia y manipulacin del pulsos distales foco. til frulas inflables o emplear 2 rollos de sbanas fijados con tela Clnico, radiolgico No maniobrar, Yeso bota larga Rx AP, Lateral y oblicua slo alinear en abierto bien deformaciones acolchado o valva severas Clnico, radiolgico Intentar reducir. Rodillera abierta Rx AP y lateral Siempre acolchada o valva hospitalizar con rodillera control de pulso pedio cada 1 hora Clnico, radiolgico Slo alinear Yeso bota larga Rx AP y lateral que incluyan deformaciones. abierta bien rodilla y tobillo Es acolchada o valva, recomendable til la valva hospitalizar inflable, pero slo para vigilar para el traslado posibles complicaciones (sndrome compartimental)

Inmediata (pacientes seniles con riesgo vital) Inmediata (requieren pronta inmovilizacin, siendo lo ptimo la traccin transesqueltica)

Diferida

Diferido, salvo que no se logre reduccin o sospecha de dao vascular Diferida frente a sospecha de complicacin derivar de inmediato

JONY=)

421

2012

MANUAL DE CIRUGA

Yeso bota larga abierta, puede bastar un vendaje elstico en casos poco sintomticos Luxofractura de Clnico, Alinear y reducir Yeso bota corta tobillo Dolor a la palpacin, luxaciones abierta, acolchada claudicacin, impotencia o valva de yeso funcional, deformidad. Rx AP y lateral Fracturas del pie Clnico, No manipular Yeso bota corta Rx AP, lateral y oblicua, AP abierta acolchada de calcneo. o valva Luxofractura Clnico, Intentar alinear Yeso bota corta tarsometatarsiana Aumento de vol. Del pie abierta acolchada Rx AP y lateral Fractura aislada de peron

No manipular Clnico, Dolor a la palpacin e impotencia funcional Rx AP y lateral

Diferida

Diferida, salvo luxofractura irreductible

Diferida

Diferida Inmediata en grandes desplazamientos o lesin de arteria pedia

TCNICAS DE ENYESADO Materiales


1) 2) Malla tubular de 3 y 5mm Acolchado a. Algodn prensado (ptimo) b. Vendas de moltoprn c. Algodn en lminas Vendas de yeso de 10, 12,5 , 15 y 20 cms Instrumental a. Cizalla: herramienta manual de corte b. Separador de yeso c. Pinza Wolf (pico de pato): para separar bordes de yeso d. Tijera de yeso punta botn e. Tijera multiuso f. Sierra oscilante: instrumento motorizado con hoja circular que realiza movimiento vibratorio oscilante no circular, de dientes romos lo que impide lesionar piel Camilla Soporte de extremidad diente de dragn Lavatorio rodante Guantes

3) 4)

5) 6) 7) 8)

1.- Yeso completo. Pasos a seguir:


1) 2) 3) 4) Paciente informado de tcnica. Preparar material y equipo necesario. Posicin confortable del paciente que permita tiempo prolongado de trabajo en caso de necesidad. Agua tibia para fraguado rpido.

4 2 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
5) 6) 7) 8) 9) 10)

2012

11) 12) 13) 14)

Agua fra cuando se necesite mayor cantidad de tiempo para colocar yeso. Proteger extremidad con malla tubular. Acolchar toda la extremidad con vendaje de algodn con nfasis en zonas de eminencias seas. Sumergir rollo de yeso en agua dejando extendido el extremo, mantener bajo el agua hasta que deje de burbujear. Se extrae del agua dejando escurrir, NO estrujar. Colocar yeso desde distal a proximal traslapando cada vuelta en la mitad del ancho de la vuelta anterior. Colocar resto de las vendas siguiendo mismo esquema, reforzando puntos de mayor tensin para evitar riesgo de fractura del yeso. Moldear yeso, utilizando palmas. Evitar compresin digital. Doblar bordes de malla tubular e incorporarlos en el yeso. Se debe colocar el material rpidamente en orden a tener tiempo para moldeado definitivo antes que se inicie fraguado. Una vez fraguado se hacen las terminaciones necesarias cuidando que la superficie quede lisa idealmente pulida.

Instrucciones al paciente al Alta:


Advertir de signos y sntomas de compresin Secar al aire libre, al sol idealmente o cerca de fuentes radiantes (estufas) No iniciar marcha antes de 48hrs En casos de yesos abiertos longitudinalmente en los que se perciban sntomas de compresin se instruye al paciente, el que puede introducir un objeto romo (ej: extremo posterior de una cuchara) separando mediante palanca y abriendo el yeso, si no presenta mejora ha de consultar No mojar ni manipular el yeso (cubrir con bolsa para realizar bao) Consultar en caso de fractura o deterioro del yeso

Consultar en caso de: Aumento de dolor Sensacin de extremidad fra Aumento de volumen o dolor punzante Cambios de coloracin en la extremidad

2.- Valva de yeso.


La valva de yeso es un mtodo de estabilizacin transitorio que suele emplearse como paso previo al yeso completo. Pasos a seguir: Se usa una venda enyesada (de 20 cm) que se pliega sobre s misma. La longitud se calcula por medicin directa sobre la superficie a inmovilizar. El grosor ha de ser, aproximadamente, de 0,5 cm. (6 a 8 capas). Valorar hacerla ms gruesa en algunos casos (nios inquietos, pacientes que cargarn, etc.). Se coloca la valva en la cara dorsal del miembro superior y en la cara posterior del miembro inferior, para permitir una mejor movilidad de los dedos. Previamente a la aplicacin de una valva, la piel debe protegerse, del mismo modo que en el caso de los yesos completos. La valva debe ajustarse exactamente al contorno del miembro sin dejar rugosidades que puedan provocar lesiones por decbito.

JONY=)

423

2012

MANUAL DE CIRUGA

Por ltimo fijaremos la valva con venda, si es de gasa deberemos mojarla previamente para evitar que encoja al contacto con el yeso mojado.

Indicaciones durante hospitalizacin de pacientes con fracturas relevantes I. FRACTURA DE DIAFISIS HUMERAL
En un alto porcentaje de los pacientes con esta fractura puede asociarse compromiso del nervio radial por contusin, pero la mayora se recupera espontneamente al 3er da, por lo que la lesin neurolgica no amerita mayor urgencia. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Reposo relativo semisentado, con reposo de extremidad. Rgimen comn segn tolerancia y patologas. Inmovilizacin analgsica: inmovilizador de hombro con valva braquiopalmar complementaria. Analgesia endovenosa con goteo: SF 0.9% 500 cc + 3 amp de dipirona + 1 amp de torecn a pasar a 20 microgotas/min. Diclofenaco 75 mg im SOS. Proteccin gstrica: Famotidina 40 mg/ noche vo. Indicaciones especficas segn patologas. Exmenes preoperatorios. Consignar al ingreso estado funcional de nervio radial y vigilar funcin nerviosa durante hospitalizacin, evaluando dorsiflexin de la mano.

Si tiene parlisis radial: 10) 11) 12) 13) Instalar frula de correccin con dorsiflexin. 1Complejo B (Neurobionta) Solicitar evaluacin por neurlogo o fisiatra. KNT motora.

II. FRACTURA DE MUECA


Generalmente son fracturas de causa osteoportica, en pacientes aosos. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Reposo relativo semisentado. Rgimen comn segn tolerancia y patologas. Yeso abierto braquiopalmar acolchado o valva braquiopalmar y cabestrillo complementario. Analgesia endovenosa con goteo: SF 0.9% 500 cc + 3 amp de dipirona + 1 amp de torecn a pasar a 20 microgotas/min, segn severidad. Diclofenaco 75 mg im SOS. Proteccin gstrica: Famotidina 40 mg/ noche vo. Indicaciones especficas segn patologas. Exmenes preoperatorios. Vigilar pulsos, sensibilidad y llene capilar. Evaluacin por especialista segn patologas. KNT motora.

4 2 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
III. FRACTURA DE PELVIS
Generalmente es un paciente politraumatizado. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15)

2012

Reposo absoluto. Rgimen cero. Inmovilizacin con faja de compresin en pelvis. Ideal: fijador externo. Va venosa para hidratacin. Analgesia endovenosa con goteo: SF 0.9% 500 cc + 3 amp de dipirona + 1 amp de torecn a pasar a 20 microgotas/min (con cuidado por ser paciente politraumatizado) Diclofenaco 75 mg im SOS. Proteccin gstrica: Ranitidina 50 mg c/12 hrs ev. Profilaxis de TEP y TVP: Clexane 40 mg/da sc o Heparina 5000 U c/12 hrs sc. Medias elsticas intermitentes. Prevencin de escaras. Exmenes generales. Vigilar pulsos, sensibilidad y llene capilar. Indicaciones especficas segn patologas. Evaluacin por especialista segn patologa. KNT motora y respiratoria.

Ojo: Siempre estar atento a posible compromiso de otros sistemas.

IV. FRACTURA DE CADERA.


Frecuentemente es un paciente aoso con muchas patologas, por lo tanto, siempre considerar que son pacientes que tienen riesgo vital. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) Reposo absoluto con posicin antilgica, habitualmente en rotacin. No movilizar foco. Rgimen segn tolerancia y patologas. Hidratacin endovenosa + hidratacin oral asistida. Analgesia endovenosa con goteo: SF 0.9% 500 cc + 3 amp de dipirona + 1 amp de torecn a pasar a 20 microgotas/min. Diclofenaco 75 mg im SOS. Proteccin gstrica: Famotidina 40 mg/noche vo. Profilaxis de TEP y TVP: Clexane 40 mg/da sc o Heparina 5000 U c/12 hrs sc. Medias elsticas intermitentes. Prevencin de escaras. Exmenes preoperatorios. Vigilar pulsos, sensibilidad y llene capilar. Indicaciones especficas segn patologas. Evaluacin por especialista segn patologa. Manejo quirrgico idealmente dentro de las primeras 48 hrs. KNT motora y respiratoria.

JONY=)

425

2012
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13)

MANUAL DE CIRUGA

V. FRACTURA DE PIERNA
Reposo relativo SIN APOYO, con extremidad en alto. Ideal: frula de Brown. Rgimen comn segn patologas y tolerancia. Inmovilizacin rgida con bota larga abierta o valva bota larga. Analgesia endovenosa con goteo: SF 0.9% 500 cc + 3 amp de dipirona + 1 amp de torecn a pasar a 20 microgotas/min. Diclofenaco 75 mg im SOS. Crioterapia (bolsa de hielo cubierta) por 15 minutos c/1 hora, durante las primeras 48 hrs, no directo, para evitar quemaduras. Proteccin gstrica: Famotidina 40 mg/noche vo. Indicaciones especficas segn patologa. Evaluacin por especialista segn patologa. Exmenes preoperatorios. Vigilar complicaciones: aspirar flictenas, controlar angulaciones, vigilar edema y desarrollo de sndrome compartimental. Vigilar tolerancia a la inmovilizacin. KNT motora (extremidad inferior sana y tren superior).

4 2 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Trauma raquimedular
1.- Qu sitios de la columna vertebral se comprometen con ms frecuencia en los traumas
Columna cervical = 55% Columna torcica = 15% Unin toraco-lumbar = 15% Columna lumbo-sacra = 15%

2.- Qu pacientes con trauma podran no necesitar Rx columna cervical ( requisitos).


1) 2) 3) Paciente despierto y alerta, sin alteracion del nivel de conciencia y sobrios Sin deficit neurolgico Ausencia de dolor e hiperestesia a lo largo de la columna vertebral.

3.- Qu utilidad y por cunto tiempo se mantiene una tabla espinal larga.
La utilidad de la tabla espinal es principalmente para inmovilizar la columna del paciente y asi disminuir el riesgo de la movilizacion inadecuada, como son empeoramiento de una lesion preexistente o aparicion de una nueva. La tabla espinal larga debiera mantenerse hasta la evaluacin del paciente por un especialista adecuado o hasta cuando hayan transcurrido 2 hrs post inmovilizacin, despues de lo cual se libera al paciente de la tabla y cada 2 hrs se cambia de posicion con las precauciones pertinentes.

4.- Cuntas vertebras existe y hasta dnde llega la mdula espinal.


Cervicales = 7 Torcicas = 12 Lumbares = 5 Sacro Coxis

La medula espinal en el adulto llega hasta la base de L1 y en el nio <2 aos hasta la base de L3.

5.- Qu ubicacin tienen los 3 principales tractos medulares y cmo se pueden evaluar.
a) Tracto corticoespinal : Se ubica en el segmento posterolateral de la medula y controla el poder muscular del mismo lado del cuerpo, se examina por contracciones musculares voluntarias o por respuesta involuntaria al estimulo doloroso.

JONY=)

427

2012

MANUAL DE CIRUGA

b) Tracto espinotalmico : Se ubica en el segmento anterolateral de la medula y transmite el dolor y la temperatura del lado opuesto del cuerpo, se examina por un pequeo pinchazo de aguja en la piel. c) Cordones posteriores : Se ubican en el segmento posterior de la medula y llevan los impulsos propioceptivos ipsilaterales, el sentido de vibracin y algo de sensacin ligera al toque de la piel, se examinan por el sentido de posicin de los dedos de manos y pies o mediante las vibraciones del diapasn.

6.- Qu se entiende por lesin completa, lesin incompleta, nivel sensitivo, nivel neurolgico y nivel motor.
a) Lesin completa : es una seccin completa de la mdula en un determinado nivel b) Lesin Incompleta : es una seccin o lesin parcial de la mdula en un determinado nivel dando origen a distintos sndromes de acuerdo a los distintos sitios anatomicos comprometidos. c) Nivel sensitivo : es el dermatoma mas distal con funcin sensorial normal y puede frecuentemente, diferir en cada lado del cuerpo. d) Nivel neurolgico: es el segmento mas caudal de la mdula espinal con funcin sensorial y motora en ambos lados del cuerpo. e) Nivel motor: es el mitomo mas distal con funcin motora normal.

7.- Qu se entiende por preservacin sacra.


Es la preservacin de la funcin sensorial y/o motora en la regin perianal en el contexto de un paciente con lesin medular por trauma, es decir, se mantiene la percepcin sensorial y/o la contraccin voluntaria del esfnter rectal, lo que traduciria una lesin incompleta y por ende un mejor pronostico de recuperacin.

8.- Donde se encuentran los niveles sensitivos C5, T4, T8, T12, L4,L5, S1.
C5 = Area sobre el deltoides T4 = Linea intermamilar, pezones T8 = apendice xifoides T12 = Snsifis del pubis L4 = Superficie medial de la pierna L5 = Espacio entre el 1er y 2do dedos del pie S1 = Borde lateral del pie

9.- Dnde se encuentran los niveles motores C5, L3,L4,L5,S1.


C5 = Deltoides L3 = Extensores de la rodilla ( cuadriceps) L4 = Dorsiflexores del tobillo ( tibial anterior ) L5 = Extensores del 1er dedo del pie ( extensor largo del 1er dedo del pie ) S1 = Flexores plantares del tobillo ( gemelos y sleo )

4 2 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
10.- Cul es la clnica de un choque medular.

2012

El choque medular se refiere a la flacidez y perdida de reflejos que se presenta despues de una lesin medular, esto se traduce en prdida completa de las funciones motora, sensitiva, autonmica y esfinteriana por debajo del nivel neurolgico de lesin, independiente de si la lesin sea completa o incompleta. Clinicamente va a manifestarse con hipotensin y bradicardia que no responden a la infusin de lquidos parenterales, la 1era se produce por perdida del tono vasomotor y la segunda por prdida de la inervacin simptica del corazn, y alteracion de la ventilacin si la lesin esta sobre el nivel torcico alto, por paralisis de los musculos intercostales y diafragma. La sintomatologia se presenta en 2 fases: 1) la de choque medular propiamente tal que dura de 1 a 6 semanas 2) la de aumento de actividad refleja que comienza entre la 2da y 3era semana

11.- Qu segmentos medulares inervan el diafragma.


Los segmentos de C3-C5.

12.- Donde est el nivel que diferencia entre tetraplegia, y parapleja.


El nivel es T1.

13.- Cmo se trata un shock medular.


En general como se trata de un cuadro que se presenta en el contexto de un paciente traumatizado por lo que 1ero debe realizarse la evaluacin primaria ( ABCDE) y manejo de cualquiera de sus alteraciones, luego inmovilizacin apropiada y traslado a un centro especializado. Una vez establecida la sospecha o diagnostico de choque medular especficamente se tratara con : manejo de la via aerea en caso de ser necesaria intubando y administrando ventilacion mecanica cuando la lesion se ha producido a un nivel tal que compromete la ventilacion, administracin de volumen con soluciones cristaloides 1 a 2 litros en bolo, evitando la sobreadministracion ( ya que en este cuadro la sola administracion de volumen no compensa al paciente) y el uso juicioso de vasopresores, siendo los recomendados fenilefrina, dopamina y norepinefrina. Ademas se puede usar atropina para el manejo de la bradicardia. Cuando el estado de la volemia es incierto puede ser til el empleo de monitoreo invasivo. Ademas siempre que se pueda se debe intentar instalar una sonda nasogastrica para prevenir la aspiracin por vomitos e instalacin de una sonda Foley a permanencia con recambios periodicos para controlar el gasto urinario y prevenir la distencin vesical con incontinencia por rebosamiento. Metilprednisolona dentro de las 8 hrs de ocurrida la lesin, en dosis de 30mgxk en 30 minutos y despus 5,4mgxk por hora. En los pacientes en que el frmaco se administra antes de las 3 primeras horas despus de la lesin, la infusin intravenosa se debera mantener por 24 hrs. Si el tto empieza entre las 3 y 8 hrs despus del

JONY=)

429

2012

MANUAL DE CIRUGA

traumatismo se debera continuar por 48 hrs salvo que existan condiciones mdicas que lo contraindiquen. Corticoides sirve para: 1. Cambios vasculares que incluyen isquemia, autorregulacin defectuosa, shock neurognico, hemorragias, cambios en la microcirculacin, vasoespasmo y trombosis. 2. Alteraciones en el intercambio inico que incluyen aumento del calcio intracelular, aumento del potasio extracelular y cambios en la permeabilidad del sodio. 3. Acumulacin de neurotransmisores como serotoninas y catecolaminas adems de glutamato extracelular, este ltimo causando dao celular ecotxico. 4. Liberacin de cido araquidnico, y liberacin de radicales libres y peroxidacin lipdica. 5. Opioides endgenos. 6. Edema. 7. Inflamacin. 8. Prdida de procesos celulares ATP dependientes. 9. Muerte celular programada o apoptosis.

14.- Qu elementos deben observarse en una Rx cervical. Cundo se utiliza una RX en posicin de nadador.
1) En una Rx. Columna Cervical: 2) Evaluar la presencia de las siete vrtebras cervicales y la superficie superior de T1 a) Evaluar alineamiento: Identificar las 4 curvas b) Parte anterior de los cuerpos vertebrales c) Parte anterior del canal medular d) Parte posterior del canal medular e) Punta de las apfisis espinosas f) Dentro de esto evaluar alineacin de la parte posterior de los cuerpos vertebrales y la disminucin del canal. 3) Evaluar el hueso en s: Ver deformidad sea o fracturas por compresin, de los cuerpos o de las apfisis. a) Contorno del cuerpo vertebral y altura axial b) Masa sea lateral: pedculos facetas lminas apfisis transversas c) Apfisis espinosas 4) Evaluar cartlago: a) Discos intervertebrales b) Articulaciones fascetarias posterolaterales 5) Evaluar espacios de tejido blando: a) Espacio prevertebral: aumentado se considera >7mm (un mtodo simple es recordar que entre C2 y C4 debe ser la mitad del tamao AP del cuerpo vertebral y de C5 a C7 no puede ser mayor al tamao AP del cuerpo correspondiente) b) Lneas de grasa prevertebral c) Espacio entre apfisis espinosas La radiografia en posicin de nadador se utiliza cuando no se pueden visualizar las 7 vrtebras cervicales en la proyeccin lateral. Esta proyeccin aumenta la sensibilidad para fracturas cervicales a un 85% y se aumenta a 92% si se agrega la proyeccin transoral.

4 3 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
15.- Cundo se solicita RX transoral.
Se solicita :

2012

1) especificamente cuando hay sospecha de lesin del complejo atlanto-axoideo ( fractura de odontoides, luxaciones, subluxaciones, etc) 2) en general en cualquier paciente traumatizado con sospecha de lesin de columna cervical con nivel de conciencia normal, sin deficit neurologico y con dolor o hiperestesia en la zona media de la columna cervical 3) frente a un paciente traumatizado con sospecha de lesin de columna cervical con alteracin del nivel de conciencia o que son muy jovenes para describir sus sntomas 4) frente a un paciente traumatizado con tetraplejia o paraplejia.

16.- Cules son las fracturas ms comunes cervicales.


Las fracturas cervicales mas comunes son a nivel de C5. Aproximadamente un 10% de los pacientes con fractura cervical tienen otra fractura de una vrtebra no contigua.

17.- Cundo se toma Rx columna cervical ( Lateral, Ap y transoral)


Las Rx de columna (AP, lateral, y transoral en el caso de columna cervical) estn indicadas en todo paciente PT que cumpla al menos uno de los siguientes criterios: Estado mental alterado (GCS <15) Evidencia de intoxicacin Dficit neurolgico Dolor espontneo a nivel espinal o sensibilidad a la palpacin Una o ms lesiones dolorosas distractivas (por ejemplo, fractura de hueso largo) Parestesias transitorias Dolor radicular Retencin urinaria

La Rx. De Columna Cervical NO est indicada en pacientes politraumatizados que se encuentren alerta, no intoxicados, sin alteracin del examen neurolgico, sin dolor ni sensibilidad en la lnea media del cuello, incluso con la palpacin de columna cervical o movilizacin en rango completo, y sin lesiones dolorosas distractivas.

18.- Cundo se indica un TAC y una RNM Lesin de columna cervical:


El TAC se indica en todo paciente que tenga alteraciones en la radiografa de columna cervical y/o en los que la radiografa no permite una visualizacin adecuada de la unin craneocervical o cervicodorsal. Es recomendable adems incluir en el TAC de cerebro que se le toma a los pacientes con TEC, una imagen de C1-C2 (hasta un 5% de estas fracturas no son detectadas por Rx. Convencional)

JONY=)

431

2012

MANUAL DE CIRUGA

En pacientes con dficit neurolgico clnico que haga pensar en trauma raquimedular, con radiografa cervical y TAC normal, se debe pedir una RNM de columna. Esta ltima es altamente sensible en detectar lesin de tejidos blandos.

Lesin de columna dorso-lumbar:


Se pide radiografa de columna dorsal o lumbar en proyecciones AP y lateral en pacientes con compromiso de conciencia o clnica que sugiera lesin a ese nivel. Si por clnica se sospecha lesin de C7 a T6 y la radiografa es dudosa, o an mostrando una lesin, debe complementarse el estudio con TAC de la regin comprometida. Si existe dficit neurolgico con Rx y TAC normal se debe tomar RNM

19- Cundo se usa Metilprednisolona y cmo


El uso de Metilprednisolona en el tratamiento del trauma raquimedular puede ser considerado, pero es an de efectividad controversial. El fundamento es que el trauma raquimedular tiene dos mecanismos, uno primario que es por el trauma en s y las lesiones mecnicas y compresivas que este mismo provoca. Y un mecanismo secundario, derivado de los cambios inflamatorios y alteraciones vasculares que sufre la mdula luego del trauma. Es en esta etapa donde actuara el uso de corticoides, como inhibidores de la inflamacin. Su uso estara recomendado slo en Trauma Raquimedular cerrado, de menos de 8 horas de evolucin. No se recomienda cuando hay lesin de cola de caballo o en general lesiones bajo L2. Se administra en bolo ev de 30 mg/kg durante 15 min dentro de las 8 hr siguientes al trauma, seguida 45 minutos despus por una infusin continua de 5.4 mg/kg/hr . En los pacientes en que el frmaco se administra antes de las 3 primeras horas despus de la lesin, la infusin intravenosa se debera mantener por 24 hrs. Si el tratamiento empieza entre las 3 y 8 hrs despues del traumatismo se debera continuar por 48 hrs, salvo que existan complicaciones mdicas que lo contraindiquen

20.- Cundo se indica ciruga y qu tipo de ciruga


Se recomienda descompresin quirrgica en lesiones compresivas medulares cervicales , especialmente si la compresin es focal y anterior. Las lesiones de mdula desde C3 a distal son de resorte quirrgico con descompresin, alineamiento y fijacin. Idealmente, la ciruga debe llevarse a cabo dentro de las primeras 24-48 hr. La mayora de los casos de lesiones de la unin craneocervical pueden ser manejadas con inmovilizacin externa, sin embargo existen situaciones con mucho compromiso neurolgico o inestabilidad que obligan a una reduccin abierta y fijacin interna.

4 3 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Trauma torcico
1. Epidemiologa: Qu % de lesiones requiere toracotoma de urgencia?
<10% lesiones torcicas cerradas 15-30% de las lesiones torcicas penetrantes

2. Qu ocurre en el trauma torxico fisiopatologicamente?


1) La hipoxia tisular resulta de de un inadecuado aporte de oxigeno a los tejidos debido a hipovolemia, alteracin pulmonar en la relacin ventilacin/perfusin y cambios en la relaciones de presin intratoracica 2) La hipercabia resulta de la inadecuada ventilacin por cambios en las relaciones de Pr intratoracica y un nivel de conciencia deprimido y la acidosis metablica es causada por la hipoperfusin de los tejidos 3) Acidosis

3. Que lesiones torcicas traumticas pueden comprometer la va area?


Luxacin posterior o luxacin con fractura de la articulacin esternoclavicular, causa una obstruccin aguda de la va area superior por el desplazamiento proximal del fragmento seo de la articulacin distal que obstruye la traquea

4. Cuales son las lesiones torcicas que ponen en riesgo la vida y que deben ser reconocidas en la revisin 1ria?
1. 2. 3. 4. 5. 6. Neumotrax a tensin Neumotrax abierto Trax inestable Hemotrax masivo Taponamiento cardiaco Obstruccin va area

5. Causas de neumotrax a tensin?


Ventilacin mecnica con presin positiva en paciente con lesin pleural Trauma torxico contuso Insercin de catteres centrales via subclavia o yugular interna Fracturas muy desplazadas de la columna torcica Lesin traqueobronquial Fracturas costales

JONY=)

433

2012

MANUAL DE CIRUGA

6. Cmo se diagnostica el neumotrax a tensin y cmo es su clnica?


Se caracteriza por dolor torxico, disnea, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin, ausencia unilateral de murmullo respiratorio, hipertimpanismo, desviacin traqueal e ingurgitacin de las yugulares. Cianosis tardamente

7. Cmo se diferencia de un taponamiento cardiaco?


En el neumotrax a tensin hay presencia de hiperrresonancia a la percusin y ausencia de murmullo respiratorio en el hemitorax afectado

8. Cmo se trata un neumotrax a tensin?


Descompresin inmediata inicial a travs de la insercin rpida de una aguja gruesa en el 2do espacio intercostal en la LMC del hemitorax afectado. El tto definitivo consiste en la insercin de un tubo torxico en el 5to espacio intercostal delante LMA

9. Cmo se trata un neumotrax abierto?


Ocluyendo el defecto con un vendaje estril de tamao suficiente como para cubrir los bordes de la lesin y asegurando 3 lados con tela adhesiva, de manera que funcione como una vlvula de escape unidireccional. Se debe colocar un tubo torxico lejano al sitio de la lesin y en general se requiere el cierre quirrgico del defecto en la pared torcica

10. Cual es la causa del dao del neumotrax abierto?


El equilibrio entre la presin intratoracica y la atmosfrica es inmediato y si la apertura en la pared torcica es de aprox. 2/3 del dimetro de la traquea, con cada esfuerzo respiratorio el aire pasa preferentemente a travs del defecto del trax, puesto que el aire tiende a seguir el camino de menor resistencia. De esta forma el paciente llega a la hipoxia e hipercarbia

11. Que es el trax volante?


Trax volante es el hecho anatmico en el que un rea de la pared torcica pierde su estabilidad estructural al romperse el eje seo y/o cartilaginoso que la mantiene unida al resto de la pared. La expresin clnica fundamental en la cual se basa el diagnstico es la respiracin paradojal. El rea de trax volante al perder la estabilidad estructural que la mantiene unida al resto de la pared, se deprime en la inspiracin (traccionada por la presin negativa ) y se expande en la espiracin (debido a que la presin intratorcica se hace ms positiva).

4 3 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

12. De qu depende la gravedad del trax volante y que lo causa?


La gravedad del trax volante esta directamente relacionado a la gravedad de la lesin parenquimatosa pulmonar Se asocia a fracturas costales mltiples 2 o mas fracturas costales en 2 o ms lugares

13. Cmo se trata el Trax volante?


o o

tto inicial: ventilacin adecuada, adm de 02 hmedo y reanimacin con lquidos ev tto definitivo: reexpandir el pulmn, asegurar la ventilacin, administracin de lquidos y analgesia

14. Qu es hemotrax masivo?


Acumulacin de sangre de > 1500ml de sangre o un 1/3 de la volemia en la cavidad torcica

JONY=)

435

2012

MANUAL DE CIRUGA

15. Qu lo causa?
Heridas penetrantes que lesionan los vasos sistmicos o hiliares Trauma cerrado (casi en el 100% de los casos se acompaa de una fractura costal)

16.- Qu rganos se lesionan en trauma que puedan sangrar en el torax? 16. Cmo se diagnostica y cmo se trata?
Estado de choque asociado a ausencia de murmullo respiratorio y una percusin sorda en uno de los lados. El tratamiento inicial consiste en la restitucin del volumen sanguneo (infusin rpida de cristaloidessangre tipo especifico) y simultneamente la descompresin de la cavidad torcica(toracotomia 5to espacio intercostal LMA)

17. Qu es y cuando se usa la autotransfusin?


una operacin por medio de la cual se hace pasar directamente o indirectamente la sangre o plasma sanguneo de la arteria o vena de un individuo a las arterias o venas de otro, indicada especialmente para reemplazar la sangre perdida por hemorragia". Cuando esta operacin se realiza con sangre del mismo individuo, es lo que se conoce como autotransfusin. Dependiendo del momento, en relacin con el acto quirrgico, en el que se realiza la obtencin y la reinfusin de sangre se distinguen habitualmente cuatro modalidades: autotransfusin preoperatoria, hemodilucin normovolmica, autotransfusin intraoperatoria y postoperatoria. Indicaciones cirugas en las que se prev un sangrado importante, superior al 20% de la volemia, en una herida limpia en la que se puede aspirar sin producir excesiva hemlisis. Las indicaciones ms frecuentes son ciruga cardiaca, vascular, ortopdica, traumatolgica y el transplante heptico.

4 3 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

17 Cuando se indica ciruga en hemotrax?


TTO qx Dren pleural con flujo de 200ml/hr por 2-4hrs asociado a compromiso hemodinmica El paciente requiera tranfusiones continuas Evacuacin de ms de 1500ml de sangre de forma inmediata

18. Qu es el taponamiento cardiaco?


Obstruccin del flujo sanguneo al corazon, debidoa acumulacin anormal del liquido intrapericardico. Normalmente menos de 50ml

19. Qu es la triada de beck y el pulso paradjico y signo de kussmaul?


Triada de Beck:
o o o elevacin de la Pr venosa, disminucin de la Pr arterial ruidos cardiacos apagados

Pulso paradjico: disminucin de la Pr sangunea sistlica ocurrida durante una inspiracin


espontnea cuando este cambio es mas notorio y excede de 10mmhg.

Signo de Kussmaul: aumento de la presin venosa durante la inspiracin espontnea

JONY=)

437

2012
o o o

MANUAL DE CIRUGA

20. Qu examen ayuda a diagnosticar el taponamiento cardiaco?


PVC Ecocardiograma Examen del saco pericardico con el ECO abdominal

21. Que causas existen de AESP?


Taponamiento cardiaco Trombosis coronaria Tromboembolismo pulmonar Intoxicacon por drogas Neumotorax a tension Hipoxemia Hipovolemia Hiperkalemia o hipokalemia Acidosis Hipotermia

22. Cmo se trata el TC? que volumen de sangre se debe sacar como mnimo?
Dg FAST y/o pericardiocentesis 15-20 ml esternotomia media o toracotomia abierta para inspeccin y reparacin del corazn si la causa es traumtica.

23. Qu otros tratamientos existen?


Ventana pericrdica subxifoidea: Acceso quirrgico para llegar al pericardio: debe efectuarse la intervencin en el punto ms declive del saco formado por esa membrana, y ese punto, que se puede denominar sitio de eleccin, y que corresponde a la zona comprendida entre el lado izquierdo de la base de apndice xifoides y la confluencia de loscartlagos izquierdos sptimo y octavo. En este espacio celular triangular puede efectuarse con toda confianza una incisin oblicua desde la unin del sptimo cartlago costal con el esternn a lo largo de su borde inferior, hasta llegar al extremo del octavo cartlago costal.

24. Cmo se hace una pericardiocentesis?


Se efecta tcnica asptica. Con una aguja de anestesia espinal n 18 Fr, se punciona el ngulo costoxifoideo izquierdo, la cual se dirige hacia el borde inferior de la escapula izquierda, con angulacion de 45 hacia la derecha de la lnea media del paciente y 45 con respecto a la pared torcica. La aguja se avanza hasta el pericardio. Al traspasarlo se tiene lasensacion de perforar una pared firme y elastica. (si coagula sangre ventricular y si no coagula es sangre del hemopericardio)

4 3 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

439

2012

MANUAL DE CIRUGA

31. Cmo se hace una trampa de agua y la aspiracin?

LOS CUIDADOS DE UN DRENAJE PLEURAL SELLADO EN AGUA DEBEN SER: SIEMPRE DEBE CONECTARSE EL PACIENTE AL TUBO SELLADO EN AGUA, NUNCA AL ORIFICIO QUE DA A LA ATMOSFERA. EL TUBO SELLADO EN AGUA DEBE AL INICIO ESTAR A LO MAS A 3 CM BAJO EL AGUA Y EL DRENAJE DEBERA VACIARSE CUANDO QUEDA SUMIDO EN MAS DE 7 CM. EL IDEAL PARA LA EVACUACION DE LIQUIDO ES USAR FRASCOS ANCHOS EN LOS CUALES GRAN CANTIDAD DE LIQUIDO NO PERMITEN QUE EL TUBO QUEDE SUMIDO EN MAS DE 7 CM. CUANDO SE TRASLADA EL PACIENTE Y ESTA DRENANDO AIRE, NUNCA PINZAR EL DRENAJE.

CUANDO SE TRASLADA EL PACIENTE CUIDAR QUE EL FRASCO ESTE SIEMPRE 40 CM POR DEBAJO DEL SITIO DE ENTRADA AL TORAX. LOS FRASCOS NO DEBEN CUBRIRSE, PUES ES NECESARIO SIEMPRE OBSERVAR EL FUNCIONAMIENTO. LA MANGUERA QUE CONECTA EL DRENAJE DEL PACIENTE AL SELLO DE AGUA DEBE EN LO POSIBLE ESTAR VACIA O CASI VACIA DE LIQUIDO PARA FACILITAR EL DRENAJE. CON ESTE OBJETO, DEBE EN LO POSIBLE ACOMODARSE PARA QUE BAJE SIN QUE NINGUNA PARTE HAGA UN ASA, O LA MANGUERA ESTE EN ELSUELO O POR DEBAJO DEL NIVEL DE CONEXION AL SELLO DE AGUA.

4 4 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

LA ASPIRACION QUE SE EJERCE SOBRE LA CAVIDAD PLEURAL O TORACICA COMO SE QUIERA LLAMAR, ES LA DIFERENCIA QUE EXISTE ENTRE EL TUBO SUMIDO EN AGUA DEL FRASCO CONECTADO A LA ASPIRACION (TAMBIEN LLAMADO TUBO REGULADOR) Y EL TUBO SUMIDO EN AGUA CONECTADO AL PACIENTE (SELLO DE AGUA). EN EL EJEMPLO DE LA FIGURA ES 20 MENOS 3 =17. LA ASPIRACION QUE SE EJERCE SOBRE EL PACIENTE ES DE MENOS 17 CM DE AGUA. 8.- LA MANGUERA QUE CONECTA EL DRENAJE DEL PACIENTE AL SELLO DE AGUA DEBE EN LO POSIBLE ESTAR VACIA O CASI VACIA DE LIQUIDO PARA FACILITAR EL DRENAJE. CON ESTE OBJETO, DEBE EN LO POSIBLE ACOMODARSE PARA QUE BAJE SIN QUE NINGUNA PARTE HAGA UN ASA, O LA MANGUERA ESTE EN ELSUELO O POR DEBAJO DEL NIVEL DE CONEXION AL SELLO DE AGUA.

32. Qu puede causar un hemotrax simple?


o o o Laceracin pulmonar Ruptura de un vaso intercostal o de la aa mamaria interna debida a trauma cerrado o penetrante Las fracturas-luxaciones de la columna torcica

JONY=)

441

2012

MANUAL DE CIRUGA

33. Cmo se trata y porqu?


Colocacin de un tubo torxico de un grueso calibre, para evacuar la sangre y reducir el riesgo que se produzca un hemotrax coagulado, adems de proveer un mtodo importante para poder monitorear la prdida continua de sangre y evaluar una potencial lesin de diafragma

34. Qu es la contusin pulmonar y como se presenta en su evolucin?


Lesin torcica potencialmente fatal. La insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada y desarrollarse a travs del tiempo, en vez de ocurrir de manera instantnea.

35. Cual es el tratamiento de la contusin pulmonar?


Monitoreo y reevaluacin constante (oximetro, gases arteriales, monitoreo ECG y un equipo de ventilacin) Pacientes con hipoxia significativa PaO2 <65mmhg y Sat % < 90% deben ser intubados y ventilados dentro de la primera hora de la lesin

36. Donde se lesiona la traquea en trauma?


La mayora de las lesiones por trauma cerrado ocurren a 2-3cm de la carina

37. Que clnica presentan las lesiones del arco traqueobronquial?


La mayor parte de los pacientes muere en el sitio del accidente y los que llegan vivos al hospital tiene alta mortalidad. Los pacientes con lesin traqueobronquial presentan frecuentemente hemoptisis, enfisema subcutneo o un neumotrax a tensin, neumotrax asociado a fuga area persistente a travs del tubo de toracostomia

38. Cmo se confirma la lesin y como se trata?


Fibrobroncoscopia tto intubacin selectiva del bronquio principal del lado opuesto a la lesin para mantener la oxigenacin En pacientes en que no se pueda intubar por lesiones adicionales de la va area, esta indicada la intervencin quirrgica inmediata. En pacientes estables el tto qx puede ser diferido

39. Que lesiones cardiacas pueden ocurrir en un trauma torxico?


Contusin miocrdica, ruptura cavidad cardiaca o ruptura valvular

4 4 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
40. Cmo se sospecha y confima una contusin cardiaca?

2012

Malestar torxico, que generalmente es atribuido a una contusin de la pared torcica fx del esternon y costillas. Hipotensin, anormalidades en la conduccin en el ECG y anormalidades de la motilidad de la pared cardiaca en el ecocardiograma. El dg de certeza solo se establece mediante las inspeccin directa del miocardio lesionado.

42. Qu ventrculo se daa con mas probabilidad en una contusin cardiaca?


Ventrculo derecho

43. Cuando se presenta el riesgo de arritmias sbita?


Durante las primeras 24hrs por lo que deben ser monitoreados

44. Como evoluciona una ruptura aortica?


Muerte sbita. Muchos de los pacientes que sobreviven inicialmente mueren en el hospital si no son tratados adecuadamente. Y los que sobreviven se comportan como un hematoma contenido

45. Donde se rompe y como se mantiene la continuidad?


Laceracin incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta, y la continuidad se mantiene por una capa adventicia intacta o un hematoma contenido en el mediastino, que evita la muerte inmediata

46. Qu % de arteriografas son + cuando se sospecha radiogrficamente ruptura aortica?


3%

47. Qu signos radiogrficos hacen sospechar lesin aortica?


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Ensanchamiento del mediastino Obliteracin del botn aortico Desviacin de la traquea hacia la derecha Obliteracin del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta(oscurecimiento de la ventana aortopulmonar) La depresin del bronquio principal izquierdo La desviacin del esfago hacia la derecha El ensanchamiento de la franja paratraqueal El ensanchamiento de las interfases paravertebrales La presencia de una sombra apical pleural (gorra apical) El hemotrax izquierdo Fracturas de la 1era o 2da costilla o del omoplato

JONY=)

443

2012

MANUAL DE CIRUGA

48. Cmo se puede confirmar la lesin aortica?


Angiografa Ecocardiogram transesofagico TAC

49. Cmo se trata una ruptura aortica?


Reparacin 1ria de la aorta o reseccin del rea traumatizada y colocacin de un injerto

50. En que lado se producen las herniaciones traumticas del diafragma con mas facilidad?
Lado izquierdo

51. Qu diferencia existe entre trauma cerrado y penetrante?


El trauma cerrrado produce desgarramientos radiales que llevan a la herniacin y el trauma penetrante produce pequeas perforaciones que pueden tomar algn tiempo, a veces aos para producir hernias diafragmticas

52. Cuales son los falsos () que tiene la rx de trax para hernia diafragmtica?
Dilatacin gstrica aguda, hematoma subpulmonar y neumotrax lobulado

53. Cmo se puede confirmar una ruptura de diafragma?


1. 2. 3. 4. Rx trax Estudio rx esofagogastroduodenal contrastado Liquido de lavado peritoneal que aparece en el drenaje del tubo torxico Toracoscopia

54. Cmo se trata la ruptura diafragmtica?


Reparacin directa

4 4 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Trauma abdominal
1.- Anatoma externa e interna del toracoabdominal y el peritoneal inferior? Anatoma externa:
Abdomen anterior: se define como el rea localizada entre una lnea superior que cruza los pezones,
los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis como lnea inferior, y las lneas axilares anteriores lateralmente.

abdomen.

Cul

es

el

espacio

Costado: es el rea entre las lneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio intercostal
hasta la cresta iliaca. Su musculatura gruesa acta como barrera parcial de las heridas penetrantes.

Espalda: rea localizada detrs de las lneas axilares posteriores desde la punta de las escpulas hasta
las crestas iliacas. Sus msculos tb actan como barrera de las heridas penetrantes.

Anatoma interna:
Cavidad Peritoneal:
Superior: (espacio toracoabdominal) esta cubierta por la parte inferior del trax seo , e incluye diafragma, hgado, bazo, estmago, y colon transverso. Inferior: contiene el intestino delgado, partes del colon ascendente y descendente, colon sigmoide y, en la mujer, los rganos reproductivos.

Cavidad Pelvica:
Rodeada por los huesos plvicos es el espacio inferior de los espacios intraperitoneal y retroperitoneal. Contiene el recto, la vejiga, los vasos iliacos y, en la mujer, los rganos reproductivos.

Espacio retroperitoneal:
Es el rea posterior de la cubierta peritoneal del abdomen, y contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodenos, el pncreas, los riones y urteres, partes posteriores del colon ascendente y descendente y los componentes retroperiotineales de la cavidad plvica. Este espacio no es detectado por el lavado peritoneal diagnostico.

2.- Cul es el mecanismo de lesin en un trauma cerrado o contuso.


1. Trauma por compresin o lesin por aplastamiento de las vsceras: pueden causar ruptura de los rganos. 2. Heridas por desgarro: son una forma de aplastamiento que pueden ser el resultado de la colocacin inadecuada del cinturn de seguridad. 3. Lesiones por desaceleracin: existe un movimiento diferencial entre las partes fijas y las no fijas del cuerpo Ej.: lesiones del hgado y bazo en la zona de sus ligamentos.

JONY=)

445

2012
1. 2. 3. 4.

MANUAL DE CIRUGA

3.- Qu rganos se lesionan con mas frecuencia en un trauma cerrado.


Bazo: 40 a 55% Hgado 35 a 45% Intestino delgado: 5 a 10% Hemato retroperitoneal: 15%

4.- Qu lesiones produce las heridas penetrantes por arma blanca.


Causan dao al tejido por laceracion o corte, lesionan vsceras ayacentes, ms comnmente el hgado (40%), el intestino delgado (30%) el diafragma (20%) y el colon (15%)

5.- Qu lesiones produce las heridas penetrantes por arma de fuego.


Las de baja velocidad producen dao del tejido por laceracin o corte, las de alta velocidad transfieren mayor energa cintica a las vsceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitacin temporal, y adems causas lesiones adicionales en su desviacin y fragmentacin. En general provocan mas lesiones intrabadominales, basadas en la longitud y la trayectoria en el cuerpo. Involucran mas comnmente I. delgado (50%), colon (40%), hgado (30%) y estructuras abdominales vasculares (25%)

6.- En qu momento de la reanimacin se examina la espalda del paciente. ( Primaria, secundaria , ABC)
En la E de la exposicin si la C de la hemorragia no lo indica previamente, en la revisin primaria, movilizndolo en bloque.

7.- Que causas pueden producir leo en un trauma


Sangre intraperitoneal libre o contenido gastrointestinal pueden producir ileo, resultando en la perdida de ruidos intestinales. Lesiones a estructuras vecinas, por ejemplo costillas columna o pelvis, tambin pueden producir leo, aun cuando no se encuentren lesiones intrabdominales; por lo tanto, la ausencia de ruidos intestinales no constituye un dg de lesin intrabdominal.

8.- En qu ayuda la percusin y palpacin. Percusin al causar un ligero movimiento del peritoneo puede evidenciar signos sutiles de peritonitis.
Tambin puede demostrar sonidos timpnicos en caso de una dilatacin gstrica aguda en el cuadrante superior izquierdo o matidez difusa cuando existe un hemoperitoneo.

Palpacin: la resistencia muscular involuntaria es un signo confiable de irritacin peritoneal. La meta


de la palpacin es descubrir y localizar signo de rebote superficial o profundo, generalmente indica peritonitis establecida de sangre o contenido gastrointestinal. Tambien puede determinarse la presencia de un tero grvido, as como la edad fetal.

4 4 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
9.- Cul es la conducta ante una herida abdominal por arma de fuego.
Tambin se exploran para confirmar si son penetrantes o no.

2012

La mayor parte de las heridas de bala en el abdomen son tratadas por laparotoma exploradora, ya que la incidencia de lesin intraperitoneal significativa se acerca a 90% Los estudios iniciales son Rx torcicas, para descartar hemotrax o neumotrax. En pctes estables, las radiografas abdominales en dos planos pueden ser tiles para definir la trayectoria del proyectil; las heridas de entrada y salida pueden ser confusas.

** Cualquier paciente inestable con una herida por arma de fuego o arma blanca en el abdomen que tenga signo de peritonitis o distensin abdominal requiera laparotomia inmediata.

10.- Qu porcentaje de las heridas por arma blanca terminan en laparotoma.


30%. La indicaciones para una laparotoma inmediata son la distensin abdominal e hipotensin, peritonitis manifiesta y signos obvios de lesin de vsceras abdominales (hematuria, hematemesis, proctorragia, evisceracion; palpacin de un defecto diafragmtico durante la colocacin de una sonda torcica; evidencia radiolgica de lesin en el tracto GI o GU.

11. Qu porcentaje de las heridas abdominales anteriores no son penetrantes


25 a 33%

12.- Cul es la conducta ante una herida Hospitalizacin, observacin cunto y laparotoma)

abdominal

(exploracin,

Primero se explora para determinar si es penetrante ( Si sobrepasa la aponeurosis se asume que traspas peritoneo). Si no es penetrante se sutura, vacunas y alta. Si es penetrante se hospitaliza para observar por 24 horas. En esas 24 horas se controla clnicamente , laboratorio e imagen si aparecen complicaciones que indiquen necesidad de exploracin. Si no aparecen alta.

13.- Cundo se dice que una herida es penetrante


Cuando sobrepasa aponeurosis (el peritoneo es dificilde tocar con seguridad)

JONY=)

447

2012

MANUAL DE CIRUGA

14.- Qu signos son sugerentes de lesin uretral


Presencia de sangre en el meato. Equimosis y hematomas en escroto y perine. Inestabilidad plvica. Prstata ascendida

15.- Qu va se usa si est contraindicada la sonda vesical.


Cistostoma suprapbica

15.- Qu se investiga con el tacto rectal


En pacientes con heridas penetrantes, el examen rectal es utilizado para evaluar el tono del esfnter y confirma la presencia importante de sangre de una perforacin intestinal. Adems se explora prstata ascendida o no.

16.-Qu porcentaje y dnde las lesiones glteas tienen lesin intrabdominal


50% en la regin gltea, desde la crestas iliacas hasta los pliegues glteos; este porcentaje incluye las lesiones rctales por debajo del repliegue peritoneal.

17.- Qu utilidad tiene la sonda nasogstrica y en que momento se instala, y qu precauciones de debe tomar.
Se instala despues de la evaluacion primaria. Tiene por objetivo descomprimir el estomago y extraer su contenido disminuyendo asi el riesgo de aspirar. En caso de que exista trauma craneano (fx base craneo, fx fciales) se debe insertar por la boca para evitar que esta llegue al cerebro a traves de la lamina cribiforme.

18.- Qu utilidad tiene la sonda vesical, en qu momento se instala y qu precauciones se debe tomar.
Se instala durante el proceso de reanimacion con el fin de descompimir antes de un lavado peritoneal, y permitir monitoreo de diuresis. Si existe incapacidad de orinar, fx de pelvis, sangre en meato, hematoma de escroto, equimosis perineal, prostata elevada o no palpable se debe realizar uretrografia retrograda para confirmar la indemnindad de la uretra. Si esta est lesionada se instala un tubo suprapbico.

20.- Qu exmenes e toma en trauma abdominal?


Pcte hemodinamicamente inestable : grupo y factor. En pcte estable: recuento, potasio,glicemia,amilasa (trauma cerrado) y alcoholemia.

4 4 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
21.- De acuerdo a ATLS 2005 cundo se toma test de embarazo?
Test de orina o sanguineo en toda las mujeres en edad gestacional.

2012

2.2.- Qu radiografas son tiles en un trauma abdominal?


Trauma cerrado: rx columna cervical lat, torax A-P y pelvis es de indicacion en todo paciente. Rx abdomen de pie, decubito lateral izquierdo. Pcte con trauma penetrante y solo hemodinamicamente estable: Rx torax si el trauma es supraumbilical para descartar hemo o neumotorax, o para descartar presencia de neumoperitoneo

23.- Qu signos radiogrfuicos hacen sospechar lesin intrabdominal.


Rx abdomen: presencia de aire al lado derecho (se ven ambos pero a izquierdo se puede confundir con camara gastrica) . Perdida de sombra del psoas: lesion retroperitoneal.

24.- Cmo y cundo se hace una uretrografa retrgrada. Una cistografa.


Uretrografia: realizarla antes de introducir un cateter urinario.(Numero: 8 french asegurado en la fosa del meato inflando el balon con 1 o 2 cc) Con suavidad se instilan 15 a 20cc de material de contraste no diluido. Se toma Rx en proyeccin oblicua extendiendo suavemente el pene.

Cistografia: para diagnosticar ruptura de vejiga.


Se conecta el bulbo de la jeringa al cateter vesical, se mantiene unos 40cm sobre el paciente y se deja fluir 300ml de contraste hidrosoluble hacia la vejiga o hasta que: 1. el flujo se detiene ; 2. el paciente orina espontaneamente o 3. el paciente siente molestias. Son necesarias rx anteropposteriores, oblicuas y posmiccionales para descartar en forma definitiva la lesin Se observa extravaciacion del medio de contraste al espacio retrovesical. Se observa extravaciacion del medio de contraste al espacio retrovesical.

JONY=)

449

2012

MANUAL DE CIRUGA

Extravasacin del medio de contraste que difunde hacia las asas.

25.- Qu examenes son tiles para evaluar un trauma renal. Cmo se hace una pielografa.. Qu significa que halla una exclusin renal?
TAC y Pielografia de eliminacion La pielografia se realiza en pacientes estables que puedan ser preparados para el examen Se inyecta un bolo ev de medio de contraste que debe evidenciar la funcion renal en 5 a 10 minutos. La pielografa endovenosa permite reconocer la presencia de un rin sano, su ausencia, o exclusin casos de lesin del pedculo, y dado que es un examen funcional que muestra la va de eliminacin, permite extravasacin en caso de una lesin severa.

en ver la

26.- Qu estudios diagnsticos existen para un trauma abdominal posiblemente complicado?


Rx ( ver cuando es penetrante o contuso, Rx contrastada, uretrografs, cistografa, TAC, Pielografa EV, LPD; ECO ).

27.- Cundo se usa un LPD ( I, II: 1,2,3,4,5 6)


Para documentar hemorragia en un paciente hipotenso. EN caso que el paciente no vaya a ser trasladado.

4 5 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
28.- Qu sensibilidad y especificidad tiene
98% sensibilidad especificidad baja

2012

29.- Quen lo debe realizar


Debe ser realizado por el equipo quirurgico que se ocupara del paciente

30.- Cules son las contraindicaciones


contraindicacion absoluta: indicacion de celiotomia contraindicaciones relativas: operaciones abdominales previas, obesidad morbida, cirrosis avanzada y coagulopatia preexistente.

31.- Cmo se realiza. Cundo es positivo.


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. descomprimir vejiga descomprimir estomago se prepara el abdomen quirurgicamente se inyecta anestesia linea media bajo el ombligo (lidocaina + epinefrina) corte vertical piel , tej subcutaneo hasta llegar a la fascia se toma fasciay se llega a peritoneo. Este se abre con minima incision se inserta un cateter se avanza hacia la pelvis se conecta a jeringa y se aspira. Si no sale mas de 10cc se procede a instilar 1 litro de ringer lactato tibio.

JONY=)

451

2012

MANUAL DE CIRUGA

B. LPD Tecnica cerrada Pasos 1, 2, 3,4 son iguales 5. se levanta la piel para realizar puncion con pinzas 5. se inserta aguja #18 biselada conectada a una jeringa. Se encuentra resistencia 1ro al atravesar la fascia luego al atravesar peritoneo. 6. se pasa punta flexible de la guia de alambre a traves de la aguja 18 hasta q se encuentra resistencia o hasta q solo se vean 3cm fuera de la aguja. Se retira la aguja. 7. se realiza una pequea insicion en la entrada del cateter y este se coloca sobre la guia de alambre dentro de la cavidad. Se retira guia y solo queda cateter. 8. se conecta cateter a jeringa y se aspira. Si no se aspira contenido usar ringer tibio. Mover el abdomen y luego aspirar. Se considera positivo cuando: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aspirar sangre libre mayor a 10ml Contenido gastrointestinal, bilis, fibras vegetales. Si se lava con 1lt de ringer lactato tibio este se envia a laboratorio: >100.000 eritrocitos/mm3 >500 leucocitos /mm3 tincion gram positiva

32.- Qu variaciones tiene la tcnica y cundo.


Puede ser abierta o cerrada. En pacientes con fractura pelvica o embarazo avanzado debe ser abierto para evitar puncionar un hematoma pelvico o el utero gravido.

33.- Qu complicaciones tiene el LPD.


Hemorragia secundaria a la inyeccion de anestesico local, incision de la piel o tej celular subcutaneo dando un falso positivo 1. 2. 3. 4. Peritonitis debida a perforacion intestinal con cateter Laceracion de la vejiga si esta no se a descomprimido Lesion de otra estructura abdominal o retroperitoneal que requeriran cirugia Infeccion de la herida en el sitio del lavado (tardio).

34.- Qu indicaciones tiene el US


en busca de hemoperitoneo en paciente que se manejara en el mismo centro.

4 5 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
35.- Qu limitaciones tiene

2012

es poco sensible cuando el paciente es obeso o existe aire subcutaneo o existen operaciones abdominales previas. Es operador dependiente y no detecta lesiones de diafragma intestino u pancreas.

36.- Qu zonas se exploran en el US


saco pericardico fosa hepatorrenal fosa esplenorrenal pelvis o fondo de saco de Douglas.

37.- Qu indicaciones tiene el TAC


Evaluacion indemnidad de organos, solo en paciente hemodinamicamente estable, ya que requiere preparacion y traslado del paciente a topografo.

38.- Qu desventajas tiene el LPD, ECO y TAC.


LPD: Invasivo, especificidad baja, no detecta lesiones al diafragma y retroperitoneo. ECOFAST: Operador dependiente, distorision de gas intestinal o subcutaneo, no detecta lesiones al diafragma , intestino y pancreas. TAC: Mayor costo, no detecta lesiones al diafragma, intestino y algunas de pncreas. Requiere traslado.

39.- Qu examen es mejor para detectar lesion en trauma abdominal.


El TAC

40.- Qu contraindica el uso de mtodos de estudio en trauma abdominal


La estabilidad hemodinamica del paciente. La necesidad de traslado urgente.

41.- Qu indicaciones existe de laparotoma en trauma abdominal.


Trauma abdominal cerrado con hipotension y evidencia clinica de hemorragia intraperitoneal Trauma abdominal cerrado con LPD o eco fast positiva Hipotension con herida abdominal penetrante Herida de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o visceral / retroperitoneo vascular Evisceracion Hemorragia por el estomago recto o aparato genitourinario por trauma penetrante Peritonitis frecuente o subsecuente Neumoperitoneo , aire retroperitoneal o ruptura de diafragma despues de trauma cerrado

JONY=)

453

2012

MANUAL DE CIRUGA

TAC reforzada contrastada demostrando ruptura del aparato gastrointestinal lesion de la vejiga intraperitoneal, lesion del pediculo renal, o lesion parenquimatosa visceral grave luego de trauma cerrado o abierto del abdomen.

42.- Qu lesiones son de difcil diagnstico en trauma abdominal cerrrado.


Diafragma, duodeno, pancreas, sistema genitourinario o intestino delgado,

43.- Qu lugar del diafragma se lesiona con ms facilidad. Qu lo hace sospechar.


El hemidiafragma izquierdo es el ms lesionado . Las anormalidades de rx torax: elevacion o borramiento hemidiafragma , hemotorax, una sombra anormal de gas q oscurece el hemdiafragma o el tubo gastrico posicionado en el torax.

44.- Mostrar diagramas de flujo resumen en trauma abdominal

4 5 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

JONY=)

455

2012

MANUAL DE CIRUGA

Trauma retroperitoneal
1.- QUE ORGANOS SE ENCUENTRAN EN EL RETROPERITONEO
1. rganos retro peritoneales a. Retroperitoneo medio i. Aorta abdominal ii. Cava inferior iii. Linfonodos iv. Cadena simptica y plexos nerviosos b. Retroperitoneo lateral i. Glndulas suprarrenales ii. Riones iii. Urteres 2. rganos pseudoretro peritoneales a. Pncreas b. Duodeno c. Colon ascendente y descendente

2.ALGUNOS DATOS RETROPERITONEAL

EPIDEMIOLOGICOS

DE

TRAUMA

La incidencia del hematoma retroperitoneal (HRP) es fluctuante variando entre un 5,9% y un 44%. En la mayora de las series el mecanismo predominantes es el trauma cerrado (70% vs. 30% penetrante). Ahora segn gravedad del paciente y mtodos diagnsticos disponibles el HRP puede ser diagnstico PRE-intervencin o surgir como un hallazgo durante esta. As la posibilidad de encontrar un HRP durante una laparotoma flucta entre un 33 y 97 %.

3.- COMO SE CLASIFICAN LOS TRAUMAS RETROPERITINEALES DE ACUERDO A SU ETILOGA Y SU FRECUENCIA


En general el diagnstico de trabajo es traumatismo abdominal complicado y se deriva. El hematoma retroperitoenal se da en un 70% por trauma cerrado

4 5 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRAUMATISMOS CERRADOS INCIDENCIA DE LESIN A RGANOS
Bazo Hgado Hematoma R etroperitoneal R in Intestino delgado Vejiga Mesenterio Intestino Grueso Pncreas Diafragma Grandes Vasos 25% 15% 13% 12% 9% 6% 5% 4% 3% 2% 2%

TRAUMATISMOS ABIERTOS INCIDENCIA DE LESIN A RGANOS


Intestino Delgado Mesenterio, E pipln Hgado Colon Diafragma E stmago Bazo R in Grandes vasos Pncreas Duodeno 30% 18% 16% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2%

4.- CMO SE CLASIFICAN COMPROMETIDAS

DE

ACUERDO

LAS

REGIONES

JONY=)

457

2012

MANUAL DE CIRUGA

5.- COMO ES LA CLINICA (SINTOMAS Y SIGNOS)


La presencia de un HRP y la lesin de los rganos que el retroperitoneo contiene surge fundamentalmente de la sospecha clnica y debe plantearse frente a un paciente traumatizado con compromiso hemodinmico o descenso del hematocrito sin que se demuestre hemorragia significativa a nivel abdominal, torcico o externo, particularmente si existe fractura de pelvis. El HRP no tiene sntomas y signos especficos. La presencia de equimosis en los flancos (signo de Grey-Turner) se puede observar hasta en el 34% de los pacientes pero aparece despus de 24 hrs. de ocurrida la lesin. El shock no es propio del HRP y habla de la gravedad del traumatismo, sin embargo, de existir shock solo por HRP la mortalidad es de un 80%. La hematuria micro o macroscpica ocurre hasta en la mitad de los casos, echo que debe motivar el estudio de la va urinaria alta y baja (pielografa y uretrocistografa) para descartar lesin de esta, y que al mismo tiempo da informacin acerca del desplazamiento y deformacin de estructuras secundarias al HRP. Una R(x) de abdomen simple puede Mostrar aire a nivel retroperitoneal (til Rx lateral), borramiento del contorno del Psoas o una escoliosis lumbar. Tambin puede ser til la Rx posterior al medio de contraste hidrosoluble (perforacin duodenal).

6.- QUE ES LA TRIADA DE LENK


1. dolor 2. masa en flanco 3. signos de hemorragia interna, taquicardia, hipotensio n, palidez y disminucio n del hematocrito Solo se ve en un 20%

7.- QUE ESTUDIO ES UTIL EN EL DIAGNOSTICO DE UN TRAUMA Y/O HEMATOMA RETROPERTONEAL La radigrafia simple de abdomen (placa lateral)
puede mostrar aire a nivel retroperitoneal, borramiento del psoas o una escoliosis lumbar. Puede ser util adems posterior a la administracin de medio de contraste hidrosoluble en perforacin duodenal.

La ultrasonografa
puede ser insuficiente para delimitar estructuras retroperitoneales y el TAC ha sido el mtodo de eleccin para aquello. Un mayor rendimiento se logra con la utilizacin de un medio de contraste oral e iv, o un enema baritado y contraste iv en caso de lesiones penetrantes de flancos y dorso para descartar lesin colnica.

Estos exmenes se pueden combinar con una CPRE o una arteriografa selectiva renal
en casos de lesin especfica de pancreas y arteria renal respectivamente. La arteriografa tambien puede ser util en el caso de fracturas de pelvis para el diagnstico y embolizacin de lesiones vasculares dependientes de la arteria iliaca interna.

4 5 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
El lavado peritoneal diagnstico (LPD)

2012

en caso de trauma cerrado y especialmente en presencia de fractura de pelvis es donde puede tener ms falsos positivos. En estos casos se recomiendo practicarlo en la regin supraumbilical y en pacientes crticos, a fin de definir conducta rapidamente. Si el lavado es positivo por la aspiracin de sangre se debe proceder a una laparotoma de emergencia por probable hemorragia intraperitoneal. Pero si el LPD es positivo solo por recuento, pueden efectuarse otras maniobras diagnsticas y teraputicas como TAC, arteriografa o fijacin pelviana, y luego definir la condicion intraperitoneal. EL lquido libre puede corresponder a un transudado a travs de la capa posterior del peritoneo de un trauma retroperitoneal

8.- CUAL ES LA CONDUCTA ANTE UN HEMATOMA RETROPERITONEAL DE ACUERDO A LA UBICACIN Y MECANISMO DE LESION

Aprender de memoria

9.- TIPOS DE TRATAMIENTO Lesiones del rea perirrenal Zona I


Aorta suprarrenal: El control vascular es de importancia vital, hay tres abordajes recomendados, a nivel del hiato esofa gico, el abordaje retroperitoneal mediante la maniobra de Mattox, y el abordaje transtora cico a trave s del se ptimo y octavo espacio intercostal izquierdo. El control a nivel del hiato no es recomendable cuando un paciente se encuentra en estado de choque. La maniobra de Mattox es el abordaje de eleccio n, en lesiones supramesoco licas; consiste en la movilizacio n medial del colon izquierdo, rin o n, bazo, cola de pa ncreas, y esto mago.

JONY=)

459

2012

MANUAL DE CIRUGA

Si llegasen a fracasar las maniobras antes descritas, la opcio n es la toracotom a baja a nivel del se ptimo y octavo espacio intercostal. La mortalidad es aproximadamente del 60%,8 si es dif cil el control vascular se puede llegar a ligar el tronco cel aco, la reparacio n es con polipropileno 3 o 4-0s, vilizacio n cefa lica y medial del intestino delgado, en grandes defectos se puede anastomosar a una mediante la maniobra de Cattell-Braash; es excepro tesis de PTFE o dacro n. Tronco cel aco. Son raras, se puede ligar, sin consecuencias de morbimortalidad. Arteria mesente rica superior. Puede ser abordada en su nacimiento en la aorta supramesoco lica, mediante maniobra de Mattox, o dividiendo el pa ncreas, o bien dividiendo el ligamento duodeno-yeyunal, toda lesio n a este nivel debe repararse para evitar necrosis intestinal, la rafia lateral con polipropileno 6-0s es la ma s utili- zada, cuando hay lesiones extensas el uso de puentes de safena o PTFE es lo ma s recomendable, es necesario reintervenir a las 24-48 h para evaluar la viabilidad intestinal, la sobrevida es baja, del 60 al 20%. Vena mesente rica superior. Debe sospecharse cuando existe un sangramiento o hematoma en la base del mesocolon, el abordaje es dif c il por las relaciones con el cuello del pa ncreas, la unio n con la vena esple nica y la vecindad con la arteria mesente rica superior. Puede ser abordada a nivel de la ra z del mesocolon, en el borde inferior del pa ncreas o dividiendo el cuello del pa ncreas, la rafia lateral con polipropileno 6-0s es la pra ctica ma s usada, segu n se ha publicado, la ligadura en lesiones muy complejas, tiene el 82% de sobrevida.10

Lesiones inframesoclicas
Aorta infrarrenal: puede abordarse mediante la molente y ra pida para el abordaje de la aorta, vena cava infrarrenal y los vasos iliacos. La vena renal izquierda puede rechazarse hacia arriba para obtener mayor control vascular proximal de la aorta. La reparacio n de la lesio n dependera del grado, en heridas pequen as bastara con rafia continua usando polipropileno 3-4-0s, la arteria mesente rica inferior puede ligarse sin secuelas, la rafia o anastomosis debera cubrirse con epiplo n para evitar f s tulas aortoduodenales, la sobrevida es aproximadamente del 42%, se debe sospechar una lesio n de vena cava inferior