You are on page 1of 214

INFLAMAIA

Definiie: Inflamaia este o reacie de aprare i de protecie a organismului la aciunea agresiv a unor factori de mediu, biologici, fizici sau chimici. Reacia de aprare i de protecie a organismului fa de aciune nociv a agenilor se manifest diferit nainte i dup declanarea procesului inflamator: naintea declanrii inflamaiei: reacia organismului urmrete s localizeze i s restrng aria de penetraie a agentului nociv prin captarea i dezorganizare acestuia, anihilndu-i efectele asupra organismului; dup declanarea procesului inflamator: reacia organismului are ca obiectiv s mpiedice extensia alterrii esuturilor afectate i s elimine materialul strin sau substanele proprii care au suferit transformri ireversibile.

Mijloacele pe care organismul le utilizeaz n procesul de aprare fa de agenii nocivi sunt: reaciile de tactism: unele celule se ndreapt spre un mediu fizico-chimic favorabil sau se ndeprteaz de zonele nocive; fenomenele de endocitoz: celulele nglobeaz material extracelular i l supun digestiei n scop nutritiv sau pentru a-i reduce nocivitatea; procese de digestie: dezasamblarea moleculelor polimere pn la nivel de monomeri; crearea de bariere de difuziune extracelular prin care se mpiedic accesul n celule a agenilor nocivi; procese de autofagie: eliberare a substanelor proprii alterate.

Leziunile din inflamaie sunt rezultatul unor modificri vasculare, sanguine, umorale, endocrine, nervoase i celulare. Modificri inflamatorii elementare la nivelul esuturilor: 1. modificri vasculo-lichidiene; 2. migrarea i diapedeza leucocitar; 3. formarea unor bariere care mpiedic invazia agentului patogen n restul esuturilor organismului.

1. Modificrile vasculare i lichidiene constau n: a. vasodilataie; b. creterea permeabilitii capilarelor;

1a. Vasodilataia Este precedat de vasoconstricia tranzitorie, de scurt durat, produs prin mecanism neuroreflex. Cuprinde vasele aferente teritoriului inflamat (artere, arteriole, capilare) i determin un aport crescut de snge (hiperemie activ), modificare care se exteriorizeaz prin nroirea i creterea temperaturii locale. Rezult, astfel, cele dou simptome clinice ale inflamaiei descrise n tratatele clasice: rubor i calor.

Mecanism de producere Vasodilataia i celelalte modificri vasculare (creterea permeabilitii vasculare i migraia leucocitar) sunt determinate de aciunea unor substane denumite mediatori chimici ai inflamaiei. Ei sunt reprezentai de histamin i de o serie de ali factori vasoactivi eliberai de precursori globulinici sub aciunea unor enzime specifice (proteaze de tipul kalicreinei: kalidina, bradikinina, serotonina). Aspect microscopic: Vase dilatate, cu aglomerri de hematii n lumen.

Erizipel

Gingivit

1b. Creterea permeabilitii capilarelor determin: exsudarea plasmei n teritoriul esutului inflamat, unde se acumuleaz sub forma unei seroziti omogene slab eozinofile la coloraia hematoxilin-eozin; exsudarea proteinelor plasmatice, la nceput a proteinelor cu greutate molecular mic, apoi a globulinelor i, la urm, a fibrinogenului, care se transform n fibrin. Plasma exsudat n esuturi, mpreun cu proteinele plasmatice i cu celulele sanguine care migreaz din vase, formeaz componentele principale ale exsudatului inflamator i determin edemul inflamator care duce la tumefiere esutului inflamat i la apariia celui de-al treilea simptom clasic: tumor.

Mecanismul creterii permeabilitii capilare Creterea permeabilitii capilarelor (ca i vasodilataia) este determinat de mediatorii chimici ai inflamaiei, ndeosebi de histamin i alte substane de tip histaminic. Histamina se gsete cuplat cu heparina mastocitelor i a polimorfonuclerelor bazofile i este eliberat n special de mastocite. Iniiaz procesul de vasodilataie i de permeabilitate capilar, care, n continuare, sunt ntreinute de kininele vasoactive ca bradikinina i kalidina. Acestea iau natere dintr-o -globulin plasmatic denumit kininogen sub aciunea unor enzime de tip proteolitic (kalicreina). Serotonina substan vasoactiv prezent doar ntr-o cantitate mic, fr o importan deosebit; Substanele lent reactive ale anafilaxiei (SRSA): prostaglandinele, acetilcolina, etc. sunt ali mediatori ce intervin mai ales la nivelul inflamaiei de tip anafilactic.

Mecanismele prin care histamina i celelalte substane vasoactive produc creterea permeabilitii capilare: aciunea vasodilatatoare - determin spaierea celulelor endoteliale la nivelul jonciunii capilar-venul; alterarea cimentului intercelular i a membranei bazale prin modificarea chimic a glicoproteinelor i a mucopolizaharidelor; creterea presiunii hidrostatice capilare prin aciunea de vasoconstricie produs la nivelul venulei post-capilare.

2. Migrarea i diapedeza leucocitar

Vasodilataia capilar i creterea cantitii de snge care o nsoete modific aspectul coloanei de snge. n mod normal, n axul coloanei sanguine circul elementele figurate, iar spre perete se gsete pelicula de plasm. n cursul vasodilataiei din inflamaie, leucocitele se desprind din centrul coloanei sanguine i se orienteaz spre peretele vascular, realiznd marginaia leucocitar. Dup ataarea leucocitelor la peretele vascular se produce diapedeza, care se desfoar urmtoarea ordine: granulocitele PMN, monocitele, limfocitele. Migrarea are loc la jonciune dintre capilar i venula post-capilar.

Diapedeza monocitelor

Diapedeza PMN

Diapedeza PMN se realizeaz cu ajutorul pseudopodelor pe care acestea le emit la contactul cu endoteliul vascular. Ele se strecoar printre jonciunile celulelor endoteliale i strbat membrana bazal i straturile perivasculare, ajungnd n esutul conjunctiv din jurul vasului. n timpul procesului de migrare, lobii care formeaz nucleul PMN se aeaz n linie, trecnd succesiv prin membrana bazal. Acesta este att mecanismul de migrare al PMN ct i al monocitelor. Celulele migrate din snge, mpreun cu plasma extravazat i proteinele plasmatice (care conin substane bactericide), imunoglobulinele (cu funcie de anticorpi) i fibrinogenul, toate vor forma componentele exsudatului inflamator.

3. Formarea unor bariere care mpiedic invazia agentului patogen n restul esuturilor organismului.

Elementele componente ale exsudatului inflamator, acumulate n esutul inflamat, formeaz o barier care contribuie la limitarea procesului patogen. n cadrul acestei bariere, rolul cel mai important l are fibrina. Rolul fibrinei este dublu, unul mecanic, de mpiedicare a difuziunii inflamaiei, precum i un rol de filtru specific, prin absorbia anticorpilor ce faciliteaz fagocitoza pe reeaua de fibrin.

Celulele componente ale exsudatului inflamator pot fi mprite n trei grupuri, astfel: Celule fagocitare (granulocitele i macrofagele) care au rolul de a ndeprta agenii biologici ai inflamaiei i substanele alterate, cu ajutorul enzimelor litice lizozomale; Celulele limfoide (limfocitele i plasmocitele) care asigur funcia de aprare imunologic a organismului; Celule accesorii (mastocite, trombocite) care au rolul de a produce factorii umorali ce determin modificrile vasculare din inflamaie: vasodilataia, creterea permeabilitii capilare i chemotactismul.

Celulele fagocitare
Denumite i fagocite, sunt principalele elemente celulare care particip la formarea exsudatului inflamator. Ele sunt reprezentate de: fagocitele polimorfonucleare (granulocitele); fagocitele mononucleare (macrofage). Trsturile comune ale acestor celule sunt: asigur aprarea organismului pe seama funciei lor digestive; au aceeai origine histogenetic, provenind dintr-un monocit, o celul su care se gsete n mduva hematogen ososas.

Fagocitele polimorfonucleare sunt:

Leucocitele neutrofile (PMN neutrofile)

Granulocitele eozinofile (PMN eozinofile)

Leucocitul neutrofil rezult prin diferenierea i maturarea celulelor su din mduva hematogen a oaselor, care trece prin urmtoarele stadii: mieloblast; promielocit; celule nesegmentate; celule segmentate. Aceste elemente alctuiesc seria mieloid sau mieloblastic a hematopoiezei. Ciclul de maturare a PMN dureaz 10-12 zile.

Caracteristici morfologice al leucocitului neutrofil: nucleul segmentat (lobat), fr nucleol; citoplasma conine dou feluri de granule: granulaii azurofile, voluminoase i rotunde, care sunt lizozomi bogai n enzime digestive, mieloperoxidaz i proteine bactericide; granulaii neutrofile, care sunt mai mici i conin fosfataz alcalin i lactoferin, substane cu proprieti antibacteriene.

Rolul PMN n inflamaie: Granulocitelor neutrofile sunt primele polimorfonucleare care ajung la locul inflamaiei, n decurs de 4-6 ore. Aceast leucocitoz precoce care apare n focarul de inflamaie se explic prin mobilizarea celulelor din compartimentul de maturare i de stocare, ceea ce va determina o cretere a numrului de leucocite sanguine. Se consider c stimularea leucocitozei este determinat de distrucia tisular, ndeosebi a acizilor nucleici i de ctre leucopoietin. Dezintegrarea leucocitar are rolul de a favoriza mobilizarea n circulaie a leucocitelor existente n mduv. n inflamaii, acestea sunt considerate a fi celulele fazei de atac a oricrui proces inflamator i se gsesc n special n faza acut a inflamaiei.

Funciile granulocitelor neutrofile: mobilitatea (motilitatea), fagocitoza, deversarea enzimelor lizozomale n mediu. Motilitatea leucocitar este foarte intens i asigur: diapedeza (trecerea PMN prin peretele vascular); migrarea n direcia corpilor strini care trebuie fagocitai. Aceast funcie se realizeaz cu ajutorul pseudopodelor, care pot ndeplini i funcia de fagocitoz (de nglobare a unor particule strine).

Factorii care determin migrarea PMN i acumularea lor n focarul inflamator sunt denumii factori chemotactici i sunt reprezentai de: factorii eliberai din focarul inflamator; componeni serici, alii dect complementul; componeni ai complementului (C3a,C5a,C5,6,7); granulaiile neutrofile (conin polipeptide chemotactice); produsele bacteriene. Migrarea PMN neutrofile ncepe n prima jumtate de or, este maxim dup 5-6 ore i continu tot timpul ct activitatea lor este stimulat de factorii chemotactici.

Fagocitoza este activitatea de baz a PMN neutrofile, constnd n distrugerea bacteriilor i a produselor bacteriene (fagocitoz antimicrobian sau antibacterian). Aceast activitate se exercit cu predilecie asupra germenilor piogeni. Activitatea fagocitar const n nglobarea de particule prin intermediul unui pseudopod, cu formarea uneia sau a mai multor vezicule de endocitoz. n interiorul celulei, vezicula de endocitoz fuzioneaz cu particulele lizozomale i are loc digestia germenilor. Datorit endotoxinelor eliberate de germenii microbieni, leucocitul neutrofil sufer, n timp, degenerescen gras i carioliz i se transform n globule de puroi (piocit).

Activitatea fagocitar antimicrobian este mai intens n prezena unor anticorpi specifici, a opsoninelor. Opsoninele sunt imunoglobuline (IgG i IgM) i au rolul de a interveni n formarea veziculelor de fagocitoz a fagozomilor, favoriznd ataarea particulelor de fagocitat la membrana polimorfonuclearelor. Dup aceasta are loc emiterea pseudopodelor care fuzioneaz n jurul particulei ataate, formnd vezicula de fagocitoz. Fagozomul astfel format se unete cu lizozomul i are loc digestia n fagolizozom.

Fazele fagocitozei

Aceast fagocitoz care este nlesnit de imunoglobuline, cu sau fr complement, se numete fagocitoz imun. PMN-urile care ndeplinesc acest tip de fagocitoz au receptori Fc pentru Ig i sunt numite fagocite profesionale. n afara activitii de fagocitoz antimicrobian, leucocitele neutrofile exercit i o aciune de liz a celulelor necrozate cu ajutorul enzimelor lizozomale pe care le elibereaz n timpul diapedezei.

Leucocitul eozinofil Se gsete n sngele normal n proporie de 06%mm3. Caracteristici morfologice: nucleu bilobat citoplasm cu granulaii mari, uniform distribuite, colorate n rou. Rolul eozinofilelor n inflamaie: capacitatea de a se mobiliza i de a fagocita (ntr-o msur mai redus dect neutrofilele); fagocitoza complexelor antigen-anticorp; elibereaz la locul leziunii de amine care modific permeabilitatea vascular; creterea local sau general a eozinofilelor (eozinofilia) - n boli alergice i parazitare.

Fagocitele mononucleare (monocitele macrofagice) i au originea n aceeai celul su din mduva hematogen ca i granulocitele i aparin liniei monocitare, n care elementele celulare parcurg trepte succesive de difereniere de la monoblast pn la monocitul adult. Monocitele adulte intr n circulaie, unde rmn 1-3 zile ca monocite sanguine i apoi trec n esut, unde devin histiocite sau macrofage tisulare.

Acumularea macrofagelor mononucleare n focarul inflamator are loc dup cea a granulocitelor i este determinat de factorii chemotactici eliberai de: granulocitele neutrofile care se gsesc deja n focarul inflamator, limfocitele T acionate de un antigen specific, sub aciunea limfokinelor unele componente ale complementului i unele substane provenite din esutul conjunctiv. Monocitele macrofagice sunt prezente n inflamaiile acute, dar mai ales n cele cronice, n special granulomatoase, n care care se formeaz granuloame specifice (de exemplu n tuberculoz, lepr, etc.). n aceste inflamaii monocitele provin att din snge ct i din proliferarea macrofagelor tisulare locale.

Rolul monocitelor macrofagice: macrofagocitoza este funcia lor principal; ele particip la curirea terenului inflamator de detritusurile celulare (sunt denumite celule mturtoare sau gunoieri); dac materialul fagocitat nu poate fi complet digerat, aceste celule i modific morfologia i iau aspect de celule epitelioide i celule gigante multinucleate; fagocitarea altor microorganisme dect microbii (fungi, protozoare, virusuri); aprarea imunologic a organismului prin fagocitarea de material cu rol antigenic i complexe Ag-Ac, sinteza anticorpilor n cooperare cu celulele limfoide, aprarea antitumoral. Toate aceste funcii arat c macrofagele au un rol mult mai important dect granulocitele n aprarea organismului.

Celulele limfoide
Sunt reprezentate de limfocite care, mpreun cu plasmocitele, formeaz al doilea grup de celule care intr n componena infiltratului inflamator. Se gsesc, n special, n inflamaiile cronice i n unele inflamaii de tip viral, unde formeaz componenta celular cea mai important. Diapedeza acestor celule se face la nivelul venulei post-capilare, unde trec prin citoplasma celulei endoteliale i apoi migreaz la locul unde este necesar aprarea de tip imun.

Originea, clasificarea i rolul limfocitelor Celulele limfoide deriv dintr-o celul su care i are originea n mduva osoas. Limfocitele difereniate din celula su urmeaz dou ci: unele limfocite trec n timus, care este considerat organul limfoid central, suferind influena acestuia i ctignd competen imunologic; ele sunt limfocitele T (timodependente) i asigur imunitatea mediat celular; alte limfocite nu trec prin timus i, sub influena unor factori umorali de natur necunoscut, devin celule productoare i secretoare de imunoglobuline; aceste limfocite sunt denumite limfocite de tip B (timoindependente); ele asigur imunitatea mediat umoral.

Cele dou linii de celule limfoide imunocompetente (limfocitele T i B) trec apoi n organele limfoide periferice, denumite organe limfoide secundare: snge, limf, amigdale, apendice, splin, ganglioni limfatici. n structura organelor limfoide periferice, cele dou tipuri de limfocite populeaz teritorii distincte, i anume: n ganglionii limfatici limfocitele T se dispun n zona paracortical iar limfocitele B n zona cortical; n splin limfocitele T ocup teritoriul central din jurul arterei penicilate a foliculilor splenici, iar limfocitele B se gsesc la periferia foliculilor, n zona de contact cu pulpa roie. Identificarea celor dou tipuri de limfocite dup criterii morfologice este dificil. Pe frotiul de snge periferic exist o populaie de 65-75% limfocite T, iar restul sunt limfocite B i alte celule cu morfologie limfoid (precursori ai limfocitelor).

Splina

Ganglionii limfatici

Timusul

Splin

Ganglion limfatic

Timus

Manifestrile generale ale inflamaiei: Din punct de vedere clinic i paraclinic, manifestrile generale ale procesului inflamator sunt: febra, leucocitoza, alterarea strii generale, anemia. Febra este determinat de stimularea centrului termoreglrii din sistemul nervos de ctre o protein endogen (protein pirogen) produs de diferite celule ale organismului (n special PMN neutrofile i mastocitele) sub aciunea agenilor biologici ai inflamaiei. Leucocitoza este considerat ca manifestarea unei reacii de aprare a organismului la aciunea agenilor microbieni, cu rol de a preveni generalizarea infeciei. Leucocitoza este mai accentuat n infeciile cu germeni piogeni i este produs de leucocitele neutrofile.

Modificrile paraclinice generale care nsoesc inflamaia i au rol de aprare antiinfecioas sunt: creterea componentelor complementului, creterea imunoglobulinelor, creterea fibrinogenului, creterea VSH.

Mecanismul producerii leziunilor n inflamaie: Leziunile inflamatorii depind de: particularitile agentului etiologic (natura, virulena, durata de aciune, etc.); natura esutului lezat (esut conjunctiv sau epitelial); terenul gazdei (starea de imunitate sau de hipersensibilitate,etc.). Principalele tipuri de inflamaii: exsudative, alterative, proliferative. Mecanismul de producere a leziunilor are la baz aciunea a trei factori: 1. agentul etiologic 2. tulburrile circulatorii i componentele exsudative, 3. mecanismele imune.

1. Leziunile inflamatorii produse de agentul etiologic Agenii etiologici care pot produce inflamaii sunt: bacterii, virusuri, ciuperci, protozoare, ageni chimici, termici, mecanici, etc. Leziunile pe care acetia le produc sunt alterri de diverse grade ale celulelor i esuturilor, mergnd de la distrofia simpl pn la necroz. Aceste leziuni sunt determinate de : aciunea endo- i exo-toxinelor bacterine i a altor produse rezultate din metabolismul bacteriilor, virusurilor, ciupercilor sau paraziilor anaerobi; parazitarea celulelor de ctre virusuri, unele bacterii, ciuperci sau protozoare.

2. Leziunile inflamatorii produse de tulburrile circulatorii Tulburrile circulatorii din inflamaii acioneaz n producerea leziunilor prin: ischemia esuturilor urmat de necroz - datorit trombozelor i endovascularitei; edemul inflamator care exercit compresiune asupra vaselor; enzimele de tip litic deversate de celulele inflamatorii i care produc liza esuturilor necrozate i favorizeaz resorbia lor.

3. Leziunile inflamatorii produse prin mecanisme imune Mecanismele imune pe care organismul le dezvolt pentru a se proteja de aciune agenilor etiologici (infecioi, parazitari, etc.) pot determina, ele nsele, leziuni. Aceste leziuni de tip imun se ncadreaz n dou grupe de stri patologice: a) strile de hipersensibilitate caracterizate printr-un exces de exprimare a mecanismului imunitar; b) strile patologice n care mecanismul imunitar atac propriile structuri ca i cum acestea ar fi strine organismului; rezultatul este apariia bolilor autoimune.

Strile de hipersensibilitate Exprim o reactivitate excesiv a organismului i sunt de dou feluri: I. Hipersensibilitatea imediat. II.Hipersensibilitatea tardiv. I. Hipersensibilitatea imediat are urmtoarele caracteristici: se instaleaz rapid, n secunde, minute sau ore, este mediat de anticorpi (mecanism de imunitate umoral). II. Hipersensibilitatea tardiv se caracterizeaz prin: instalare n decurs de 1-2 zile, se realizeaz prin mecanism de imunitate celular.

Mecanismul de producere a leziunilor n cele dou stri de hipersensibilitate poate fi: a) direct b) indirect. a) n mecanismul direct leziunile se produc prin aciunea specific direct a anticorpilor (n cazul hipersensibilitii de tip tumoral) sau a celulelor imunocompetente (n cazul hipersensibilitii de tip celular), asupra celulelor i esuturilor gazd care reprezint elementele int pentru anticorpi i celulele citolitice. b) n mecanismul indirect leziunile sunt consecina conflictului antigen-anticorp.

Tipuri de reacii inflamatorii n hipersensibilitatea mediat: Reaciile inflamatorii din hipersensibilitatea mediat sunt determinate de anticorpii care se formeaz n organism mpotriva unor antigene denumite alergene. Dup modul de aciune a acestor anticorpi asupra celulelor int se deosebesc urmtoarele tipuri de reacie: Reacia de tip I (reacie de tip citofilic); Reacia de tip II (reacie de tip citolitic); Reacia de tip III (reacie de tip precipitinogenic); Reacia de tip IV (reacie de sensibilitate tardiv).

Reacia de tip I (reacie de tip citofilic) n care leziunile sunt cauzate de un anticorp citofilic sau citotropic, care este o imunoglobulin (IgE) numit i reagin, cu proprietatea de a se lega de suprafaa mastocitelor i a granulocitelor bazofile cu ajutorul receptorilor Fc, producnd citoliza. Prin aceste mecanism se produc bolile alergice: boala fnului, astmul extrinsec, urticariile medicamentoase i alimentare. *Reacia de tip II (reacie de tip citolitic), n care leziunile sunt produse de anticorpii citotoxici sau citolitici, reprezentai de anticorpul fixator de complement (de obicei IgG) care rezult din reacia cu antigenul de pe suprafaa celulelor sau esuturilor. n urma atarii complementului apare citoliza celulei int. Bolile care apar prin acest mecanism sunt anemiile autoimune i trombocitopeniile.

Reacia de tip I (reacie de tip citofilic) n care leziunile sunt cauzate de un anticorp citofilic sau citotropic, care este o imunoglobulin (IgE) numit i reagin, cu proprietatea de a se lega de suprafaa mastocitelor i a granulocitelor bazofile cu ajutorul receptorilor Fc, producnd citoliza. Prin aceste mecanism se produc bolile alergice: boala fnului, astmul extrinsec, urticariile medicamentoase i alimentare.

Reacia de tip II (reacie de tip citolitic) n care leziunile sunt produse de anticorpii citotoxici sau citolitici, reprezentai de anticorpul fixator de complement (de obicei IgG) care rezult din reacia cu antigenul de pe suprafaa celulelor sau esuturilor. n urma atarii complementului apare citoliza celulei int. Bolile care apar prin acest mecanism sunt anemiile autoimune i trombocitopeniile.

Reacia de tip III (reacie de tip precipitinogenic) se caracterizeaz prin leziuni produse de complexe antigen-anticorp formate n exces i depozitate n pereii vaselor, determinnd reacii inflamatorii. Astfel apar leziunile n: reacia Arthus, boala serului, unele glomerulonefrite.

Reacia de tip IV este o reacie de sensibilitate tardiv ce se realizeaz prin mecanisme de imunitate celular. Leziunile sunt produse de celule reprezentate de limfocite T n prealabil sensibilizate. Ele exercit o aciune citolitic pentru celulele int. Leziunile inflamatorii care rezult sunt granuloame limfocitare i macrofagice. Prin acest mecanism se dezvolt toate inflamaiile granulomatoase. Exemplul tipic de reacie de hipersensibilitate ntrziat este fenomenul Koch i intradermoreacia la tuberculoprotein (limfocitele B sunt sensibilizate de tuberculoprotein, care este antigenul specific)

CLASIFICAREA INFLAMAIILOR Criterii de clasificare a inflamaiei pot fi: A. etiologia; B. evoluia clinic; C. morfologia.

A. Clasificarea etiologic Dup criteriul etiologiei, inflamaiile se mpart n : a) inflamaii nespecifice n care modificrile morfologice nu trdeaz, prin aspect, natura lor etiologic; b) inflamaii specifice n care modificrile morfologice permit, n cele mai multe cazuri, s se precizeze natura etiologic; din acest grup fac parte inflamaiile granulomatoase precum tuberculoza, sifilisul, lepra, tularemia, etc.

B.Clasificarea dup evoluia clinic a) inflamaii acute, inflamaii de tip exsudativ, n care infiltratul inflamator este format din celule fagocitare; b) inflamaii subacute cu o evoluie mai lung; la infiltratul inflamator macrofagic se adaug celulele care particip la rspunsul imun: limfocite, plasmocite; c) inflamaii cronice care evolueaz timp ndelungat; morfologic, sunt caracterizate prin necroze asociate cu infiltrat inflamator limfoplasmocitar i macrofagic i prezena unei proliferri conjunctivo-vasculare.

C. Clasificarea morfologic mparte inflamaiile dup modificrile predominante n: a) inflamaii exsudative, b) inflamaii alterative, c) inflamaii proliferative.

inflamatorii

a) Inflamaiile exsudative Definiie: sunt inflamaii n care predomin modificrile inflamatorii vasculare, din care rezult formarea i acumularea exsudatului inflamator constituit din: lichidul plasmatic extravazat, proteinele plasmatice celulele fagocitare de origine sanguin. Clasificarea inflamaiei exsudative Dup compoziia exsudatului inflamator, inflamaia exsudativ poate fi: 1. seroas, 2. sero-fibrinoas, 3. fibrinoas, 4. purulent, 5.hemoragic.

a.1. Inflamaia exsudativ seroas Definiie: este inflamaia n care se formeaz i se acumuleaz exsudatul seros care are urmtoarele caracteristici: este un lichid galben-citrin, conine albumine n cantitate moderat, conine celule descuamate din nveliul mucoaselor sau seroaselor. Cauze: Inflamaia exsudativ este determinat de: bacterii, substane toxice, veninuri de insecte.

Localizare: inflamaia seroas reprezint stadiul de debut al majoritii inflamaiilor la nivelul tegumentelor unde formeaz colecii veziculare, flictenulare sau bule; la nivelul seroaselor marilor caviti (pleural, pericardic, peritoneal, articular), unde formeaz colecii lichidiene; la nivelul mucoaselor unde formeaz catarul seros,o secreie foarte abundent.

Flicten

a.2. Inflamaia exsudativ sero-fibrinoas Definiie: este inflamaia n care lichidul exudatului inflamator conine fibrinogen n cantitate variabil, sub form de coaguli de aspect gelatinos. Localizare: la nivelul seroaselor pleural, pericardic i peritoneal, unde determin pleurezii, pericardite, respectiv peritonite acute. Evoluie: resorbia exsudatului sau organizarea conjunctiv, urmat de formarea aderenelor ntre foiele seroasei.

Pleurezie

a.3. Inflamaia exsudativ fibrinoas Definiie: este inflamaia n care exudatul conine o cantitate mare de fibrin sub form de depozite. Localizare: la nivelul seroaselor (pleur, pericard, peritoneu); la nivelul mucoaselor; la nivelul alveolelor pulmonare.

Inflamaia fibrinoas a seroaselor se caracterizeaz prin formarea unor depozite albicoase sau glbui, palide, mate, aderente i de grosimi variabile (pn la 1cm). - pleurezia fibrinoas - depozitele de fibrin se dispun sub form de lamele ntre foiele pleurale, ca o complicaie a pneumoniei pneumococice sau streptococice. - pericardita fibrinoas - depozitele de fibrin acoper epicardul, care are o suprafa neregulat, cu viloziti grigalbene, aspect cunoscut sub numele de cord vilos; acest aspect rezult din cauza micrilor inimii; cauzele pot fi de origine bacterian (tuberculoas, reumatismal) sau nebacterian (n infarctul miocardic, uremie). - peritonita fibrinoas - inflamaia se observ n jurul ulcerului peptic, n apendicit, colecistit i are rolul de a mpiedica generalizarea inflamaiei.

Pericardit fibrinoas

Peritonit fibrinoas

Pleurezie fibrinoas

Inflamaia fibrinoas a mucoaselor Se localizeaz n mucoasa intestinal i mucoasa respiratorie. - n mucoasa intestinal se ntlnete n: dizenterie bacilar,uremie, intoxicaii cu mercur. Exsudatul fibrinos are urmtoarele caractere: se formeaz la suprafaa mucoasei sub form de membrane fine, neregulate, de culoare glbuie la nceput, apoi verzui-murdar; sub depozitul membranos, care se poate detaa, mucoasa este ulcerat.

Inflamaie fibrinoas a mucoasei colonului

- n mucoasa respiratorie aceast localizare se ntlnete n difterie (boal infecioas produs de un bacil Gram pozitiv, Corynebacterium dyphtheriae) Leziunile sunt localizate la nivelul faringelui, amigdalelor, pilierilor, laringelui,etc. Exsudatul fibrinos are urmtoarele caractere: se prezint sub form de membrane albicioase sau albglbui, compacte, aderente la mucoas, care se detaeaz cu dificultate, lsnd o ulceraie sngernd. n aceast membran se pot gsi: fibrin coagulat, detritusuri celulare rezultate din necroza straturilor superficiale ale mucoasei i bacili difterici. membranele astfel formate pot duce la obstrucia cilor respiratorii i la moarte prin asfixie (crup difteric).

Crup difteric

Corynebacterium dyphtheriae

a.4. Inflamaia exsudativ purulent Definiie: este inflamaia exsudativ n care exsudatul inflamator l reprezint puroiul. Puroiul/exsudatul purulent este format din: polimorfonucleare neutrofile care au suferit o degenerescen granulo-grsoas i s-au transformat n piocite (globule de puroi); detritusuri celulare i esuturi necrozate. Cauze: inflamaia purulent poate fi determinat de: bacterii, n special piogene (stafilococ, streptococ, pneumococ, bacili coli); substane iritante aseptice (ulei de croton, terebentina). Clasificare: inflamaia purulent se poate prezenta sub urmtoarele forme: 1. abces 2. empiem 3. flegmon.

Abcesul (inflamaia abcedat) Definiie: abcesul este o colecie purulent circumscris n esuturile solide. Cauze: este determinat de microbi piogeni, ndeosebi stafilococ. Germenii microbieni ajung n esuturi, unde produc abcesul pe urmtoarele ci: prin trombi septici, n cazul septicemiilor; prin intermediul plgilor infectate; prin intermediul foliculului pilos; pe calea sistemului port sau a cilor biliare; prin diseminarea hematogen a microbilor de la nivelul altor focare inflamatorii (apendicit, colecistit, etc.).

Mecanismul de formare a abcesului: n esuturile n care s-au fixat, germenii microbieni produc necroza tisular prin aciunea iritativ intens a toxinelor pe care le elibereaz; la aceast necroz se adaug cea dat de tulburrile circulatorii, ndeosebi trombozele vasculare de la nivelul leziunii; la periferia teritoriului de necroz astfel constituit, se produce o intens reacie inflamatorie exsudativ, n care se gsete o cantitate mare de fibrin amestecat cu polimorfonucleare neutrofile; rezult, astfel, o membran piogen care tapeteaz cavitatea abcesului i are rolul de a mpiedica difuziune inflamaiei;

prin membrana piogen trec noi PMN n cavitatea abcesului, nlocuindu-le pe cele alterate i dezintegrate; n acest mod, peretele abcesului este puternic infiltrat cu polimorfonucleare; PMN de la nivelul abcesului elibereaz cantiti mari de enzime de tip litic ce produc digestia esuturilor necrozate i transformarea acestora ntr-un material semilichid care conine multe globule de puroi; presiunea din interiorul abcesului crete i poate determina ruperea peretelui i extinderea puroiului n esuturile vecine sau fistulizarea abceselor pe o suprafa liber (cutanat, seroas, etc.)

Clasificare Dup dimensiune, abcesele pot fi: - mici, microabcese, unele vizibile numai la microscop; se ntlnesc n diseminrile hematogene i se localizeaz mai ales n plmni, rinichi, etc. - mari, unele de dimensiuni considerabile; se ntlnesc n ficat (prin vehicularea microbilor pe calea venei porte sau prin cile biliare); n plmni, ca o complicaie a bronhopneumoniei sau pneumoniei de aspiraie; n rinichi, unde microabcesele pot conflua, formnd abcesul perinefrotic subcapsular, ulterior, puroiul va traversa capsula n esutul gras din loja renal; se constituie, astfel, abcesul paranefrotic; n creier, abcesul poate fi unic (inflamaia se propag de la regiunea otomastoidian sau de la sinusuri), sau pot fi abcese multiple, produse prin diseminare hematogen, cel mai adesea pe calea venelor pulmonare, de la o supuraie cronic pulmonar. Dup localizare: - esut cutanat, - muchi, - oase, - organe interne (plmn, muchi, ficat).

Abcese cutanate

Abcese pulmonare

Abcese cerebrale

Abces renal

Abcese hepatice

Empiemul Definiie: Empiemul este o colecie purulent localizat ntr-o cavitate seroas (pleural, pericardic, peritoneal). Empiemul pleural poate rezulta din transformarea purulent a unei pleurezii seroase sau serofibrinoase meta sau parapneumonic, n cavitatea pleural acumulndu-se un puroi galben. Empiemul pericardic apare n cazul propagrii inflamaiei de la plmni, pleur sau de la o miocardit abcedat. Empiemul peritoneal apare ca o complicaie a apendicitei perforate, ulcerului gastric perforat, colecistita purulent, perforaie intestinal.

Empiem pleural

Flegmonul Definiie: este o inflamaie purulent difuz, fr delimitare, n care exudatul purulent infiltreaz planurile structurale (fascii, muchi, esut cutanat). Cauze: germenii microbieni care au o mare capacitate de invazivitate determinat de cantitile mari de hialuronidaz i de fibrinolizinele pe care le produc. Localizare: apendice colecist perete gastric planeu bucal esut muscular esut tegumentar. meninge.

Flegmon tegumentar

a.5. Inflamaia exsudativ hemoragic Definiie: este inflamaia n care exsudatul inflamator conine un numr mare de hematii rezultate dintr-o intens eritrodiapedez. Cauze: apare n infeciile n care se produc alterri profunde ale pereilor vasculari (antrax, variola, gripa, pesta, bolnavi cu diateze hemoragice).

Antrax

Bacillus anthracis

Pesta (ciuma bubonic)

Leziuni de variol

b) Inflamaii alterative Definiie: sunt inflamaiile n care predomin leziunile celulare (ale parenchimului), iar cele exsudative sau proliferative sunt de intensitate mai redus. Leziunile celulare sunt distrofii de grade variate, mergnd pn la necroz. Clasificare: grupul inflamaiilor alterative cuprinde: 1. inflamaia cataral; 2. inflamaia necrotizant; 3. inflamaia ulceroas; 4. inflamaia gangrenoas.

b.1. Inflamaia cataral Definiie: este inflamaia localizat la nivelul mucoaselor i caracterizat prin modificri exsudative cu formarea unui exsudat seros abundent amestecat cu mucus, rezultnd o secreie seromucoas. Inflamaia se nsoete de alterarea i descuamarea celulelor epiteliului de nveli care, mpreun cu polimorfonuclearele, transform secreia seromucoas n secreie mucopurulent.

b.2. Inflamaia necrotizant Definiie: este inflamaia care se caracterizeaz prin leziuni de necroz ntins; prin eliminarea esuturilor necrozate se formeaz ulceraii. Localizarea este mai ales pe mucoase. Se ntlnete n dizenteria bacilar i amoebian, intoxicaii cu mercur, tuberculoz, sifilis i lepr.

b.4. Inflamaia gangrenoas Definiie: este inflamaia necrotizant n care esutul necrozat este invadat de microbi de putrefacie, care accentueaz dezintegrarea esuturilor i eliminarea lor sub form de sfaceluri. Se ntlnete n scarlatin, sub forma anginei ulcero-necrotice i sub form de angin Vincent, n agranulocitoz i leucemie mieloid.

Angina din scarlatin

Angina Vincent

c) Inflamaiile proliferative Definiie: sunt inflamaiile n care rolul dominant l are proliferarea (multiplicarea) n focarul inflamator a elemenelor celulare de origine mezenchimal, n timp ce modificrile vasculare i alterative sunt de intensitate redus. Din proliferarea elementelor mezenchimale locale rezult dou tipuri de esuturi inflamatorii. 1. esutul de granulaie; 2. esutul inflamator granulomatos.

c.1. esutul de granulaie Definiie: este un esut conjunctiv tnr, bogat vascularizat, care rezult din: multiplicarea accentuat a fibroblatilor; neoformarea de vase capilare; aglomerarea de polimorfonucleare i mononucleare n lumenul i n jurul vaselor capilare. Se formeaz n urmtoarele situaii: n faza de vindecare a altor tipuri de inflamaie sau a altor leziuni, ca cele din vindecarea plgilor, organizarea trombilor i a infarctelor; are rolul de a repara esuturile distruse, prin organizarea lor conjunctiv; este o component caracteristic a inflamaiilor proliferative nespecifice.

esut de granulaie

esut de granulaie
Capilare de neoformaie

c.2. esutul inflamator granulomatos Definiie: este esutul inflamator caracterizat prin participarea important la formarea infiltratului inflamator a macrofagelor, care au tendina de a se grupa n mici noduli, denumii granuloame. Clasificare: dup cum macrofagele, sub aciunea agenilor patogeni, i modific sau nu aspectul morfologic i modul de grupare (agregare), se deosebesc dou tipuri de esut inflamator granulomatos: esut inflamator granulomatos nespecific n care proliferarea macrofagelor nu este nsoit de modificarea aspectului lor morfologic; esut inflamator granulomatos specific n care att morfologia macrofagelor ct i modul lor de agregare confer tabloului histopatologic al leziunii caractere de specificitate, care permit stabilirea unui diagnostic etiologic: de exemplu, n tuberculoz, macrofagele sufer modificri i se transform n celule epitelioide i celule gigante de tip Langhans, care permit diagnosticul.

Granulom

Clasificarea inflamaiilor proliferative Exist 4 tipuri de inflamaii proliferative: A. inflamaii proliferative nespecifice; B. inflamaii granulomatoase nespecifice sau cu specificitate discutabil; C. inflamaii granulomatoase de corp strin; D. inflamaii granulomatoase specifice.

A. Inflamaiile proliferative nespecifice Definiie: sunt inflamaii n care predomin proliferarea elementelor mezenchimale locale, din care rezult esutul de granulaie, modificare ce coexist cu cele exsudative i alterative. n aceste inflamaii morfologia elementelor inflamatorii nu permite un diagnostic etiologic. Localizare: n esutul conjunctiv interstiial (stroma) din organe i prile moi. Aspect macroscopic: volum mrit; consisten crescut. Aspect microscopic: esut de granulaie care, n evoluie se transform n esut fibros (esut conjunctiv matur) i rezult o scleroz cicatricial care marcheaz vindecarea leziunilor.

Capilare de neoformaie

Celul gigant multinucleat

esut de granulaie nespecific

B. Inflamaiile granulomatoase nespecifice sau cu specificitate discutabil Definiie: sunt inflamaiile caracterizate prin apariia, n focarul inflamator, a macrofagelor, a cror morfologie i mod de agregare poate sugera etiologia, fr a permite diagnosticul de certitudine. Din acest grup de inflamaii fac parte: 1.Febra tifoid; 2.Tifosul exantematic; 3.Poliomielita.

1. Febra tifoid Definiie: boal infecioas n care se constituie un granulom infecios denumit granulom tific. Etiologie: Salmonella typhi. Localizare: n esutul limfoid al intestinului subire, ganglionii mezenterici i viscere. Aspect microscopic: granulomul tific este format dintr-o aglomerare de macrofage care au morfologia modificat: sunt celule mari, cu nucleul excentric, citoplasm acidofil i granular (celule Rindfleisch).

Salmonella typhi

2. Tifosul exantematic: Definiie: ricketsioz cu tropism vascular, n care leziunea caracteristic este granulomul perivascular denumit nodul Popov-Frankel. Aspect microscopic: vascularit proliferativ care realizeaz o endotelit obliterant, la care se asociaz proliferarea celulelor adventiceale.

3. Poliomielita Definiie: afeciune viral, n care leziunile sunt localizate n coarnele anterioare ale mduvei i sunt caracterizate printr-o faz acut cu hipermie, migrare leucocitar i leziuni distrofice ale neuronilor, care merg pn la distrugerea lor; urmeaz constituirea leziunii granulomatoase denumit nodul neurono-fagic. Aspect microscopic: nodulul neuronofagic este constituit din celule microgliale care nconjoar neuronii distrui i i fagociteaz (proces de neuronofagie). Alte granuloame cu specificitate discutabil, se ntlnesc n rabie, bruceloz, tularemie, boala ghearelor de pisic, etc.

Neuronofagie

C. Inflamaii granulomatoase de corp strin Definiie: sunt inflamaiile caracterizate prin prezena unui infiltrat inflamator cu numeroase celule gigante care au dimensiuni de 50-150 microni i numeroi nuclei dispui neregulat n citoplasm. Aceste celule se situeaz n vecintatea corpului strin care declaneaz procesul inflamator granulomatos. Corpii strini pot fi de origine: exogen: material de sutur, substane uleioase injectabile, pulberi inhalate. endogen: produse prin degradarea lipidic, colesterol, amiloid, keratin.

D. Inflamaiile granulomatase specifice Definiie: sunt inflamaii n care macrofagele prezint modificri ale morfologiei i ale modului de agregare, ceea ce confer leziunii caractere de specificitate, permind stabilirea diagnosticului etiologic. Din acest grup de inflamaii fac parte: 1. tuberculoza, 2. luesul, 3. lepra, 4. rinoscleromul.

1.TUBERCULOZA Definiie: Tuberculoza este o boal infecioas produs de Mycobacterium tuberculosis; la omul cu rezisten imun normal este patogen i Mycobacterium bovis, iar la persoanele cu rezistaen sczut, cel mai implicat este Mycobacterium avium intracelulare, dar i alte mycobacterii atipice. Calea de infectare este variat: respiratorie (cel mai frecvent) prin inhalarea germenilor vehiculai prin picturile Pflugge sau prin praful bacilar; digestiv prin ingestia de lapte contaminat cel mai frecvent cu Mycobacterium bovis; cutanat prin soluii de continuitate; transplacentar.

Clasificare: n evoluia bolii, n funcie de stare de imunitate a pacientului i de numrul germenilor cu care are loc infectarea, se descriu dou tipuri de tuberculoz: tuberculoz primar; tuberculoz secundar.

Tuberculoza primar (tuberculoza de primoinfecie) apare la organismul indemn (care nu a mai fost infectat cu bacilul Koch); apare n majoritatea cazurilor n copilrie; leziunile sunt localizate cel mai frecvent la nivelul plmnilor; se formeaz complexul primar Ranke, n structura cruia sunt incluse: - afectul primar (localizat pulmonar ctre apex); - limfangita TBC; - adenopatia hilar (la nivelul ganglionilor limfatici din hilul pulmonar).

Afectul primar prezint urmtoarele caracteristici: este un nodul localizat frecvent subpleural; are ca substrat histopatologic leziuni exsudative i alterative, din care rezult un proces de alveolit serofibrinoleucocitar ce evolueaz rapid spre cazeificare, rezultnd un focar de pneumonie cazeoas; leziunile proliferative sunt reprezentate de foliculii TBC i se asociaz celor exsudative i alterative. Limfangita TBC este inflamaia specific a vaselor limfatice cuprinse ntre afectul primar i ganglionii hilari. Adenopatia hilar rezult din propagarea infeciei pe cale limfatic de la afectul primar la ganglionii limfatici din hilul pulmonar.

Afect primar calcificat

Complex primar Ranke

Evoluia complexului primar poate decurge n mai multe variante: ncapsularea fibroas a zonei de necroz cazeoas de la nivelul afectului primar i a adenopatiei hilare, nsoit frecvent i de calcificri; n masa de necroz ncapsulat pot persista bacili Koch viabili; aceasta este evoluia obinuit. diseminare hematogen a bacilului Koch, diseminare care poate fi: - paucicelular (cel mai frecvent) rezultnd la distan (n diferite organe) leziuni tuberculoase care evolueaz ctre fibroz i calcificare (noduli reziduali); - diseminare masiv de bacili Koch pe cale hematogen alteori, cnd rezistena organismului este sczut; se produce generalizarea infeciei tuberculoase, rezultnd tuberculoza miliar. Leziunile complexului primar ncapsulat, ca i nodulii reziduali, conin bacili Koch viabili i reprezint sursa reinfeciei endogene.

Tuberculoza secundar apare prin reactivarea leziunilor de primoinfecie, n condiii de rezisten sczut a organismului (reinfecie endogen) sau prin reinfecie exogen. Morfopatologia leziunilor tuberculoase Tipuri microscopice de leziuni tuberculoase: 1. leziuni exsudative (exsudatul serofibrinos); 2. leziuni alterative (necroza de cazeificare); 3. leziuni proliferative (esutul de granulaie specific TBC).

1. Leziunile exsudative sunt nespecifice i constau n apariia unui exsudat serofibrinos. Particularitile acestui tip de leziune sunt: dispariia rapid a PMN din exsudat i nlocuirea lor cu macrofage; prezena de bacili acid-alcoolo-rezisteni (evideniabili n coloraia Ziehl-Nielsen). Modaliti evolutive: resorbie (n cursul tratamentului); evoluie spre leziuni alterative: necroza de cazeificare (evoluia obinuit); evoluie spre leziuni proliferative: organizarea prin esut de granulaie specific - carnificare; formarea foliculilor tuberculoi (granulom specific).

2. Leziunile alterative sunt specifice inflamaiei TBC i constau n apariia cazeumului.


Cazeumul (necroza de cazeificare) Aspect macroscopic ca o mas brnzoas, albcenuie sau glbuie. Aspect microscopic este o form specific de necroz de coagulare cu aspect omogen, acidofil, n care sunt conservate fibrele de reticulin (coloraia Gmri) i fibrele elastice (coloraia Weigert).

Cazeum

Modaliti evolutive: nchistare prin esut conjunctiv fibros nespecific, eventual cu apariia de calcificri sau osificare; ramolire (lichefiere) - zona de necroz este omiofil i se hidrateaz; poate apare aflux de PMN; cazeumul ramolit se poate evacua, n zona respectiv aprnd caverna TBC; evoluie spre leziuni proliferative; organizare prin esut de granulaie specific TBC.

3. Leziunile proliferative sunt, de asemenea, specifice i constau n apariia foliculului tuberculos Kostner: celule gigante multinucleate Langhans: diametru celular de 50-150 microni, citoplasm abundent, acidofil, omogen sau fin granular, nuclei multipli, mici, dispui n potcoav (n coroan) la periferia celulei, celule epitelioide dispuse radiar, cu limite celulare imprecise, citoplasm abundent, nuclei palizi; limfocite mici dispuse n coroan la periferia foliculuilui.

Foliculul tuberculos apare n urma prelucrrii antigenelor bacilare de ctre celulele inflamatorii. Astfel, ntr-o prim etap, o parte a populaiei bacilare este fagocitat de limfocitele T citotoxice nespecifice (NK) care au echipament enzimatic capabil s distrug bacilii. Restul sunt fagocitai de celule hisiocitare: macrofage inactive incapabile s digere bacteriile, macrofage prezentatoare de antigen MHC I care sensibilizeaz limfocitele T citotoxice CD8+ i celule reticulare interdigitate MHC II, care activeaz limfocitele T helper CD4+; limfocitele T citotoxice CD8+ distrug macrofagele infectate inactivate (care nu sunt capabile s distrug microbacteriile, dar le depoziteaz ceea ce nu permite celulelor sistemului imun s le recunoasc drept antigene-surs de infecie i mijloc de transport la distan de locul infeciei; limfocitele helper elibereaz limfokine chemotactice, activatoare i de inhibiie a migrrii macrofagelor. Bacilii eliberai din macrofagele inactivate (sub aciunea citotoxic a limfocitelor CD8+) sunt fagocitai de macrofagele activate de limfocitele helper i distrui.

Modaliti evolutive: confluare; cazeificare; fibroz. Tipuri macroscopice de leziuni tuberculoase: 1. leziuni nodulare a. granulaii miliare; b. noduli simpli; c. noduli acinoi; d. tuberculoame. 2. leziuni difuze a. infiltrat tuberculos difuz (bronhopneumonia TBC); b. serozite TBC. 3. leziuni alterative a. ulceraia TBC (cutanat sau mucoas); b. caverna TBC.

1.Leziunile nodulare a. Granulaiile miliare sunt leziuni mici (diametru 1-3mm), uor proeminente pe suprafaa de seciune, cenuii (fr cazeificare) sau glbui (cu cazeificare). Se formeaz prin disemnare hematogen. Aspect microscopic: foliculi tuberculoi eventual cu cazeificare central (cel mai frecvent); exsudat serofibrinos cu cazeificare.

Tuberculoz miliar aspect radiologic (sus) i macroscopic (dreapta)

b. Nodulii simpli sunt asemntori granulaiilor miliare, dar au dimensiuni mai mari (0,5-3 cm n diametru). Se formeaz prin diseminare hematogen, limfatic sau bronic. c. Nodulii acinoi sunt leziuni cu contur policilclic, cenuii sau glbui. Aspect microscopic: focare de bronhopneumonie cazeoas.

d. Tuberculoamele sunt leziuni pseudotumorale bine delimitate, de peste 2 cm n diametru (de obicei, 5-10 cm), unice sau multiple, de regul localizate n partea superioar a plmnilor, cu aspect macroscopic diferit, n funcie de tipul de tuberculom: tuberculom omogen: cazeum nconjurat de o band de fibroz subire; tuberculom polimorf: format prin conglomerarea mai multor tuberculoame omogene, fiecare cu capsul fibroas proprie, tuberculom stratificat: structuri concentrice alternante de cazeum i benzi fibroase.

Aspect microscopic: necroz cazeoas bine delimitat de o capsul fibro-conjunctiv cptuit pe faa intern de esut de granulaie specific TBC. Uneori, cazeumul poate prezenta arii de calcificare sau de osificare. Modaliti evolutive: de regul, tuberculomul reprezint forma de evoluie favorabil a bolii sub chimioterapie tuberculostatic. Tuberculomul stratificat presupune existena mai multor episoade de cazeificare (activitate a bolii), fiecare urmat de o perioad de incapsulare fibroas. evoluia favorabil a tuberculomului presupune diminuarea dimensiunilor acestuia, la nivel miroscopic constatndu-se dispariia esutului de granulaie specific TBC; evoluia nefavorabil: ramolire i evacuare a cazeumului, cu formarea consecutiv a cavernei.

Tuberculom cerebelos

2. Leziuni difuze a. Infiltratul tuberculos difuz (bronhopneumonia TBC) apare ca o zon de infiltraie pulmonar difuz, omogen, cu crepitaiile diminuate sau abolite, cenuie n stadiile iniiale i glbuie dup apariia cazeificrii. Apare, de regul, n urma diseminrii bronhogene a infeciei. Aspect microscopic: leziuni exsudative de tip bronhopneumonie cazeoas. Modaliti evolutive: ramolirea evacuarea cazeumului, cu formare de caverne.

b. Serozitele TBC pot afecta una sau mai multe seroase; n acest ultim caz vorbim de poliserozita TBC. Cea mai frecvent este pleurezia TBC care apare, de regul, prin diseminarea limfatic a infeciei de la nivelul adenopatiei hilare. Aspect microscopic: pleurezie serofibrinoas cu tendin la calcificare. Modaliti evolutive: resorbie cazeificare organizare cu pahipleurit.

3. Leziuni alterative a. Ulceraiile TBC afecteaz pielea sau mucoasele i sunt neregulate, cu fund anfractuos, eventual cu depozite de cazeum. Aspect microscopic: peretele ulceraiei este alctuit din esut de granulaie specific TBC, acoperit de necroz de cazeificare, iar marginile ulceraiei prezint hiperplazie pseudoepiteliomatoas a epiteliului.

b. Caverna TBC poate aprea n cursul tuberculozei primare (caverna precoce, localizat de regul pulmonar) sau secundare (cel mai frecvent cu localizare extrapulmonar). Aspect macroscopic: cavernele TBC localizate pulmonar pot fi unice sau multiple, de dimensiuni variabile, cel mai frecvent subclaviculare. Cavernele precoce au perei subiri de cazeum i sunt nconjurate de esut pulmonar fr modificri macroscopice. n TBC secundar apar caverne care au form neregulat, perei groi, anfractuoi, cu depozite de cazeum. La polul inferior al cavernei se identific bronhia de drenaj care asigur eliminarea cazeumului.

Aspect microscopic: peretele cavernei este alctuit din esut de granulaie specific TBC acoperit pe faa intern de cazeum uscat sau ramolit, n care se pot evidenia bacili tuberculoi. Vasele din grosimea peretelui sunt fibrozate, unele sunt obliterate, altele sunt dilatate anevrismal (anevrisme Rasmussen sursa hemoptiziilor). Bronhia de drenaj prezint leziuni inflamatorii specifice sau nespecifice, ulceraii i metaplazie pavimentoas a epiteliului. esutul pulmonar din jur prezint toate tipurile microscopice de leziuni TBC.

Anevrism Rasmussen - Arteriografie cu substana de contrast

Modaliti evolutive: caverna deterjat: perete fibros cu puini foliculi tuberculoi, fr cazeum pe suprafa evoluie spre cicatrizare prin apropierea i fuzionarea pereilor cavitii; leziunile bronhiei de drenaj dispar evoluie ctre caverna buloas structur pseudochistic rezultat prin proliferarea epiteliului bronic care ajunge s cptueasc faa intern a cavitii caverna plin: obstrucia bronhiei de drenaj i acumulare de cazeum n cavitate. n esutul pulmonar de vecintate pot fi identificate leziuni TBC.

2. LUESUL Definiie: Este o boal transmisibil cu evoluie cronic, produs de Treponema pallidum. Agentul etiologic poate fi pus n eviden direct, prin examenul produselor recoltate din leziuni sau indirect, prin reacii serologice. Ci de ptrundere: venerian; transplacentar; cutanat (cu caracter profesional); sanguin, prin transfuzii.

Treponema pallidum

Caracterele morfopatologice generale ale inflamaiei luetice Modificrile tisulare produse de Treponema pallidum se caracterizeaz prin urmtoarea triad lezional: leziuni vasculare de tipul panvascularitei, n care predomin procesul de endotelit proliferativ cu tendin obstructiv (endotelit obliterant); leziuni infiltrative productive care realizeaz inflamaia granulomatoas luetic constituit dintr-un infiltrat limfoplasmocitar localizat frecvent perivascular. Infiltratul inflamator poate fi difuz, constituind plasmomul Unna, sau nodular, realiznd granulomul luetic. leziuni alterative caracterizate prin necroz gomoas.

Clasificare i evoluie Exist trei stadii de evoluie a bolii cu simptome i leziuni caracteristice: primar, secundar, teriar.

Luesul primar Leziunea de prim infecie luetic este denumit ancru dur i apare dup o perioad de incubaie de la 18 zile la 3 luni (n medie 21 de zile), de la momentul contactului infectant (ptrunderea spirochetei n organism); este nsoit de adenopatie satelit. Caracterele macroscopice ale ancrului dur sunt: apare ca o papul ndurat al crui centru evolueaz rapid spre exulceraie; este nedureroas, rotund sau oval, cu dimensiuni de la civa milimetri pn la 1,5 cm, cu marginile neregulate i culoare roie, caracteristic; uneori, apar depozite de exsudat serofibrinos. Adenopatia satelit: ganglioni elastici, mobili, fr proces de periadenit.

Aspect microscopic: la nivelul ancrului se constat: ulcerarea superficial a epiteliului i un bogat infiltrat dermic constituit din elemente limfoplasmocitare dispuse perivascular; vasele au leziuni de endotelit proliferativ. ganglionii limfatici prezint un proces de reticuloz reacional nespecific. Evoluie: ancrul luetic evolueaz spre vindecare total, uneori fr cicatrice sau cu formarea unei cicatrici mici, superficiale.

Luesul secundar apare dup 2-12 sptmni de la apariia ancrului (n medie 40-45 de zile) leziunile caracteristice sunt localizate la nivelul tegumentului i sunt denumite sifilide. Sifilidele cutanate se prezint sub dou forme: sifilide eritematoase sau rozeole i sifilide papuloase. Sifilidele eritematoase: apar sub forma unor pete (macule) izolate, de culoare roie, care dispar la vitropresiune; sunt rotunde sau ovale, localizate de obicei toracic. Aspect microscopic sunt constituite din leziuni de vascularit i infiltrat limfoplasmocitar perivascular. Sifilidele papuloase: sunt papule determinate de un infiltrat limfoplasmocitar mai abundent, situat n dermul papilar.

Sifilide papuloase

Sifilidele mucoasei sunt denumite i plci mucoase i reprezint papule la care epiteliul se ulcereaz rapid, pe fundul ulceraiei fiind prezent un depozit fibrinoleucocitar. Alte manifestri de lues secundar sunt: alopecia luetic difuz sau n plci izolate; micropoliadenopatiile care pot fi generalizate sau cu localizare caracteristic: epitrohanterian, cervical posterior. Evoluie: vindecarea spontan n decurs de cteva sptmni sau luni.

Alopecie luetic

Luesul teriar apare dup o perioad de laten de 2-4 ani, cu limite de la cteva sptmni pn la 30 de ani. Leziunile luesului teriar se prezint sub dou forme: leziuni nodulare, denumite gome leziunui difuze denumite infiltrate gomoase. Localizare: cutanat osoas visceral, n special la nivelul aparatului cardiovascular i n sistemul nervos central.

Caracterele morfopatologice ale gomei luetice Goma luetic este o formaiune nodular care, n evoluie, trece prin urmtoarele stadii: gom crud: formaiune tumoral cu consisten elastic ce prezint, pe seciune, aspect de castan crud; gom ramolit: centrul leziunii se ramolete i ia aspectul de gum arabic; gom ulcerat: se formeaz o ulceraie intens cu caracter mutilant; gom cicatricial: se formeaz o cicatrice care produce reacii i deformri, avnd, deci, i un caracter mutilant. Aspect microscopic: leziuni de panvascularit cu endotelit obliterant care explic necrozele i infiltratul limfoplasmocitar perivascular, uneori cu prezen de celule epitelioide i celule gigante.

Gom ulcerat

Leziuni teriare ale aparatului cardiovascular Leziunea cea mai frecvent este aortita luetic, n care sunt interesate valvulele sigmoide aortice i poriunea ascendent a aortei toracice (primii 4-5 cm). Leziunile de aortit luetic evolueaz centripet, spre deosebire de cele aterosclerotice care evolueaz centrifug. Aspect macroscopic: se constat retraci cicatriciale ale valvelor sigmoide i leziuni cicatriciale (uneori de aspect stelat) ale intimei. Aspect microscopic: sunt leziuni de panvascularit n vassa vassorum, cu infiltrat limfoplasmocitar i infiltraie gomoas a tunici medii, cu alterarea structurilor elastice i a endoteliului. Prin organizarea fibroas a leziunilor se creeaz condiii pentru apariia anevrismului aortic.

Anevrism aortic luetic

Leziunile teriare ale sistemului nervos central: Aceste leziuni sunt de dou tipuri: a) meningo-vasculare b) nervoase propriu-zise. a) Leziunile meningo-vasculare Sunt reprezentate de o meningit cerebrospinal cronic n care sunt interesate vasele subarahnoidiene. Aspect macroscopic: ngroarea leptomeningelor i hidrocefalie. Aspect microscopic: leziuni de panvascularit i infiltrat limfoplasmocitar perivascular.

b. Leziunile nervoase propriu-zise sunt: 1. Paralizia general progresiv (PGP): este o meningo-encefalit luetic care apare mai frecvent la brbai i afecteaz cu precdere lobii frontali. Aspect macroscopic: se produce ngroarea leptomeningelor i atrofia lobilor frontali; Aspect microscopic: sunt leziuni inflamatorii caracteristice bolii ct i leziuni degenerative ale neuronilor care se explic modificrile demeniale din aceast form. 2. Tabesul dorsal (ataxie locomotorie): este o degenerare selectiv a cordoanelor posterioare ale mduvei i a rdcinilor posterioare ale nervilor spinali; n stadiile avansate ale bolii se produce demielinizarea cordoanelor posterioare i a rdcinilor posterioare ale nervilor spinali i se instaleaz tulburri de sensibilitate caracteristice.

Alte leziuni teriare sunt: cutanate: gome localizate n dermul profund i esutul subcutanat care se ulcereaz i sunt urmate de cicatrici mutilante. hepatice: leziuni gomoase care duc la fibroz mutilant ce determin o pseudolobare a ficatului, leziune cunoscut sub numele de ficat legat n sfori osoase: osteoperiartrita gomoas care intereseaz periostul i corticala oasoas, ducnd la distrugeri osoase i producie osoas n exces cu formarea de osteofite.

Luesul congenital Inflamaia luetic a ftului este rar deoarece, n mod obinuit, se produce avortul. Luesul congenital este determinat de transmiterea spiroketei de la mam la ft, pe cale placentar, ncepnd cu al doilea trimestru de sarcin, cnd elementele citotrofoblastice dispar. n primul trimestru de sarcin, citotrofoblastul mpiedic trecerea barierei placentare de ctre spirokete. Clasificare: Dup momentul apariiei infeciei se deosebesc dou forme de lues congenital: precoce tardiv.

Luesul congenital precoce Se caracterizez prin apariia leziunilor chiar n momentul naterii. Leziunile luesului congenital sunt de dou feluri: a) leziuni incompatibile cu viaa b) leziuni care permit supravieuirea.

a) Din categoria leziunilor incompatibile cu viaa fac parte: ftul mort i macerat, la care tegumentele sunt edemaiate i se detaeaz uor; pneumonia alb (plmnii au zone de consisten crescut i o culoare alb-sidefie, iar microscopic se gsete un infiltrat limfoplasmocitar i scleroz); ficatul silex: leziuni hepatice de tipul gomelor multiple sau a infiltraiei gomoase, care determin modificri caracterizate prin ficat mare, cu suprafa neted, culoare cenuie i densitate mare.

b) Din categoria leziunilor compatibile cu viaa fac parte: pemfigusul palmo-plantar (leziuni buloase ale tegumentului); hepatosplenomegalie; sifilidele cutaneo-mucoase; hidrocelul unilateral; malformaiile congenitale (buz de iepure, gur de lup, etc.).

Este caracterizat prin apariia leziunilor n adolescen. Acestea sunt: osteoperiostita care realizeaz aspectul caracteristic de tibie n iatagan; leziuni gomoase ale palatului osos i piramidei nazale, care determin comunicare oro-nazal sau deformarea de nas n a; distrofii dentare (apariia tardiv a primei i a celei de a doua dentiii); anomalii dentare ca: eroziuni, escavaia semilunar a incisivilor mediani superiori; leziuni oculare de tipul keratitei interstiiale; leziuni otice, ca atrofia nervului acustic.

Nas n a

Comunicare oro-nazal n sifilisul congenital

Anomalii dentare n sifilisul congenital

3. LEPRA Este o boal infecioas produs de bacilul Hansen (Mycobacterium leprae). Poarta de intrare a agentului patogen este mucoasa nazal i pielea. Stadii de evoluie: primar secundar teriar.

Mycobacterium leprae

Stadiul primar: se caracterizeaz prin apariia unei leziuni la locul de ptrundere a agentului microbian, denumit afect primar i care const ntr-o ngroare limitat a tegumentului lezat i leziuni cutanate de tip eritematos sau pigmentar. Stadiul secundar: apar leziuni infiltrative difuze sau nodulare (leproame) care produc necroze, cicatrici mutilante i modificri cicatriciale ale feei (facies leonian), leziuni nervoase.

Leprom

Facies leonin n lepr

Stadiul teriar: se caracterizeaz prin apariia leziunilor viscerale. Localizarea leziunilor, n ordinea frecvenei: piele, esut subcutanat, SN, aparatul genital, aparatul respirator, aparatul digestiv, sistemul hematopoietic. Leziunea histologic este granulomul lepros care este format, de la periferie spre centru, din: elemente limfoide, plasmocite, fibroblaste, celule epiteloide, celule gigante multinucleate n care se pun n eviden, prin coloraia Ziehl, bacilii Hansen.

4. RINOSCLEROMUL Este o boal infecioas produs de Klebsiella rhinoscleromatis. Localizare: cavitatea nazal (submucoas) i reprezint un granulom care are ca element caracteristic celula Mikulicz, o celul macrofagic cu citoplasm spumoas. Aspect microscopic: se formeaz mase granulomatoase cu aspect pseudotumoral, care produc obstrucia cilor respiratorii.

Rinosclerom

Inflamaiile parazitare Clasificare: Se deosebesc inflamaii parazitare produse de: parazii vegetali, rezultnd inflamaii micotice parazii animali. A. Inflamaiile produse de parazii vegetali (micotice) se clasific n: micoze superficiale sau dermatomicoze micoze profunde sau viscerale: candidomicoza actinomicoza sporotrichoza histoplasmoza aspergiloza.

Candidomicoza Este o micoz produs de Candida albicans, saprofit al pielii, cavitii bucale i tractului gastrointestinal. Aceast micoz afecteaz mai ales copiii i btrnii, la care rezistena organismului este sczut. Boala apare mai ales dup tratamenete prelungite cu antibiotice i steroizi. Localizarea leziunilor poate fi esofagian, gastrointestinal, vulvovaginal, etc.; exist i forme generalizate (septicemie). Prezena fungilor n leziuni se evideniaz prin coloraia PAS.

Candidoz esofagian i oral

Actinomicoza este produs de Actinomyces israeli, care formeaz colonii n centrul leziunii. Localizarea cea mai frecvent a leziunii este n regiunea cervico-facial, unde produce o tumefacie cu tendin la fistulizare. Exist i localizri toraco-abdominale, precum i forme septicemice. Leziunea caracteristic este un proces inflamator cronic granulomatos, cu constituirea de microabcese.

Actinomicoz cervico-facial

Sporotricoza este produs de Sporotrichum. Localizarea leziunilor poate fi cutaneolimfatic (apare sub form de noduli cu tendin la ulcerare i prinderea limfoganglionilor satelii). Exist i forme diseminate, n care apar leziuni n sistemul nervos, plmni, tub digestiv, articulaii. Leziunile sunt granuomatoase i au centrul supurativ.

Histoplasmoza este o micoz produs de Histoplasma capsulatum, cu leziuni de tip granulomatos. Agentul etiologic se pune n eviden n citoplasma macrofagelor i extracelular. Localizarea este pulmonar, cutaneomucoas sau generalizat.

Histoplasma capsulatum

Aspergiloza este o micoz produs de Aspergillus fumigatus. Apare mai ales la persoane cu rezistan sczut. Leziunile sunt granulomatoase, coninnd n zona central agentul cauzal sub form de filamente septate i ramificate. Localizarea leziunilor: plmni, unde se asociaz cu tuberculoza, cancerul sau infarctul pulmonar. Exist i aspergiloz diseminat (septicemie).

Aspergillus fumigatus

B. Inflamaii produse de parazii animali Din acest grup fac parte: toxoplasmoza pneumocistoza cisticercoza trichinoza echinococoza.

Toxoplasmoza este produs de un protozoar, Toxoplasma gondii. exist o form congenital care se transmite transplacentar i determin leziuni diseminate, localizate mai ales n encefal i ochi forma ctigat a bolii poate fi limfoganglionar sau diseminat.

Toxoplasma gondii n leziuni pulmonare

Pneumocistoza este produs de un parazit denumit Pneumocystis carinii. Localizarea leziunilor este mai ales n plmni, determinnd pneumonia cu Pneumocystis. Afecteaz mai ales copiii prematuri i persoanele cu SIDA. Leziunile constau dintr-o pneumonie interstiial, n care parazitul se pune n eviden n cavitatea alveolar, unde exist o secreie cu aspect spumos.

Pneumonie cu Pneumocystis carinii

Cisticercoza este produs de larvele de Taenia solium, care ptrund n circulaie i produc nsmnri n muchii striai. Leziunile sunt de tipul inflamaiei granulomatoase nespecifice, cu evoluie spre fibroz i ncapsularea larvelor.

Trichineloza este determinat de larvele de Trichinella spiralis, care se localizeaz de predilecie n muchii scheletici. Leziunile sunt inflamaii granulomatoase n centrul crora se afl larvele care, frecvent, sufer calcificri.

Chist de Trichinella spiralis

Echinococoza este produs de Taenia echinococcus, care infesteaz organismul pe cale digestiv; de aici, embrionii hexani ptrund n circulaie n circulaia portal, ajung la ficat, plmni, SN, unde dezvolt chistul hidatic.