A Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media

LATAR BELAKANG Kemanjuran pengobatan antimikroba pada anak dengan otitis media akut tetap kontroversial. METODE Dalam acak, tersamar ganda, anak-anak 6-35 bulan usia dengan akut otitis media, didiagnosis dengan menggunakan kriteria yang ketat, menerima amoksisilin-klavulanat (161 anak) atau plasebo (158 anak) selama 7 hari. Hasil primer adalah waktu untuk kegagalan pengobatan dari dosis pertama sampai kunjungan akhir-pengobatan terhadap hari ke-8. Definisi kegagalan pengobatan didasarkan pada kondisi keseluruhan anak (termasuk efek samping) dan otoscopic tanda otitis media akut. HASIL Kegagalan pengobatan terjadi pada 18,6% dari anak-anak yang menerima amoksisilinklavulanat, dibandingkan dengan 44,9% dari anak-anak yang menerima plasebo (P <0,001). Perbedaan antara kelompok sudah tampak pada dijadwalkan kunjungan pertama (Hari 3), dimana pada saat itu 13,7% dari anak-anak yang menerima amoksisilin-klavulanat, dibandingkan dengan 25,3% dari mereka yang menerima plasebo, memiliki kegagalan pengobatan. Secara keseluruhan, amoksisilin klavulanat mengurangi perkembangan untuk kegagalan pengobatan sebesar 62% (Rasio hazard, 0,38, interval kepercayaan 95% [CI], 0,25-0,59, P <0,001) dan perlu pengobatan penyelamatan sebesar 81% (6,8% vs 33,5%, rasio hazard, 0,19, 95% CI, 0,10 sampai 0,36, P <0,001). Analgesik antipiretik atau agen diberikan kepada 84,2% dan 85,9% dari anak-anak di amoksisilin klavulanat dan kelompok plasebo, masing-masing. Merugikan peristiwa secara signifikan lebih umum pada kelompok amoksisilin klavulanat dibandingkan pada kelompok plasebo. Sebanyak 47,8% dari anak-anak di amoksisilin klavulanat kelompok mengalami diare, dibandingkan dengan 26,6% pada kelompok plasebo (P <0,001); 8,7% dan 3,2% dari anak-anak di kelompok masing-masing memiliki eksim (P = 0,04). KESIMPULAN Anak-anak dengan otitis media akut manfaat dari pengobatan antimikroba dibandingkan dengan plasebo, meskipun mereka memiliki banyak efek samping. Studi masa depan harus mengidentifikasi pasien yang mungkin memperoleh manfaat terbesar, untuk meminimalkan yang tidak perlu pengobatan antimikroba dan perkembangan resistensi bakteri. (Didanai oleh Yayasan Penelitian Pediatri dan lain-lain, nomor ClinicalTrials.gov,

Otitis media akut adalah yang paling umum infeksi bakteri pada anak usia dini. 1 agen antimikroba telah menjadi pengobatan primer untuk infeksi ini sejak 1950, ketika studi pertama menunjukkan bahwa Terapi antimikroba meningkatkan outcome.2, 3 Namun demikian, tidak ada konsensus mengenai optimalnya pengelolaan media.1 otitis akut Karena pengobatan otitis media akut adalah utama Alasan penggunaan agen antimikroba dalam pengaturan rawat jalan, para ahli telah menyerukan ini agen yang akan digunakan judiciously.4, 5 Beberapa pedoman untuk pengelolaan otitis media akut merekomendasikan periode pengamatan sebelum antimikroba Terapi ini bahkan considered.6-10 rekomendasi ini sebagian besar didasarkan pada metaanalisis yang menyimpulkan bahwa untuk 1 anak untuk memiliki menghilangkan gejala, 7 sampai 17 anak harus diperlakukan dengan antimikroba agents.11-15 Namun, beberapa ahli menyarankan bahwa studi yang asli termasuk dalam meta-analisis memiliki keterbatasan penting, seperti bias dalam pemilihan pasien, berbagai kriteria diagnostik,dan spektrum suboptimal atau dosis antimikroba agents.1 ,16-20 Kami melakukan secara acak, double-blind,studi plasebo-terkontrol kemanjuran antimikroba terapi pada kelompok usia dengan tertinggi kejadian otitis media akut. Tujuan kami adalah untuk menilai kemanjuran pengobatan antimikroba untuk otitis media akut ketika kriteria diagnostik yang ketat digunakan dan cakupan antimikroba dan dosis pengobatan aktif memadai. Metode Pasien dan Kriteria Diagnostik Anak-anak 6-35 bulan usia dengan gejala akut memenuhi syarat untuk skrining diagnostik kami. Adaftar dari kriteria eksklusi, bersama dengan deskripsi dan penjelasan, disediakan dalam Tambahan ini Lampiran, tersedia dengan teks penuh artikel ini di NEJM.org. Anak-anak di antaranya akut otitis media didiagnosis per protokol yang memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam penelitian ini. Tiga kriteria keseluruhan yang diperlukan untuk diagnosis otitis akut media (lihat video 1, 2, dan 3). Pertama, telinga tengah cairan harus dideteksi dengan cara pneumatic Pemeriksaan otoscopic yang menunjukkan setidaknya dua berikut temuan-membran timpani:Posisi melotot, menurun atau mobilitas absen, warna normal atau opacity bukan karena jaringan parut, atau antarmuka udara-cairan. Kedua, setidaknya salah satu mengikuti tanda-tanda inflamasi akut pada timpani yang membran harus hadir: eritematosa yang berbeda patch atau goresan atau peningkatan vaskularisasi lebih penuh, menggembung, atau kuning timpani membran. Ketiga, anak harus memiliki akut gejala, seperti demam, sakit telinga, atau pernapasan gejala. Orang tua masing-masing anak yang tersedia ditulis informed consent. Protokol, yang tersedia di NEJM.org, telah disetujui oleh komite etika Rumah Sakit Kabupaten Southwest Finlandia. Para penulis menjamin keakuratan dan kelengkapan dari data yang dilaporkan dan kesetiaan laporan ini kepada protokol penelitian. Desain Studi Ini adalah secara acak, double-blind, placebo-controlled Penelitian yang diprakarsai oleh para peneliti dan dilakukan secara independen dari setiap komersialentitas. Tujuan kami adalah untuk mempelajari kemanjuran pengobatan antimikroba sehubungan dengan resolusi gejala dan tanda-tanda otitis akut media. Hipotesis adalah bahwa amoksisilin klavulanat akan mengurangi risiko kegagalan pengobatan. Pada kunjungan pendaftaran (hari 1), pasien yanggejala, riwayat medis, dan demografi dan karakteristik klinis dicatat, sebuah nasofaring sampel diperoleh, dan pemeriksaan klinis dilakukan yang mencakup menyeluruh pemeriksaan otoscopic dan tympanometric. Detail dari nasofaring sampling, kultur bakteri, analisis resistensi bakteri untuk antimikroba agen, dan pemeriksaan yang otoscopic disediakan dalam Lampiran Tambahan.

Pasien yang memenuhi syarat secara acak ditugaskan untuk menerima amoksisilin klavulanat (40 mg amoksisilin per kilogram berat badan per hari ditambah 5,7 mg klavulanat per kilogram per hari, dibagi menjadi dua dosis harian) atau plasebo selama 7 hari. Itu plasebo adalah serupa dengan perawatan aktif dalam penampilan dan rasa. (Untuk deskripsi obat studi, prosedur pengacakan, dan Prosedur untuk penyembunyian tugas belajar, lihat Lampiran Tambahan.) Orangtua diberikan buku harian dan diminta untuk merekam gejala, dosis obat studi dan obat lain, ketidakhadiran anak dari penitipan dan induk dari pekerjaan, dan efek samping. Demam didefinisikan sebagai suhu tubuh 38 C atau tinggi. Kami mendorong penggunaan analgesik dan agen antipiretik dan memungkinkan penggunaan analgesic obat tetes telinga dan obat tetes hidung dekongestan atau semprot hidung. Kunjungan pertama setelah kunjungan pendaftaran adalah dijadwalkan selama 2 hari setelah inisiasi obat studi (hari 3). Kunjungan akhir-pengobatan dijadwalkan untuk hari setelah dosis terakhir penelitian obat diberikan (yaitu, pada hari ke-8). Pada saat itu kunjungan, buku harian dan digunakan dan tidak terpakai kapsul studi-obat dikembalikan, dan kepatuhan terhadap penelitian obat diperkirakan. Orangtua diberitahu untuk menghubungi seorang dokter studi setiap kali mereka berpikir bahwa mereka kondisi anak tidak membaik memuaskan atau memburuk, kunjungan tambahan diatur pada setiap hari dalam seminggu. Bila memungkinkan, yang dokter studi yang sama memeriksa pasien di kunjungan berturut-turut. Pada setiap kunjungan, dokter studi pertama meminta orang tua untuk penilaian mereka kondisi keseluruhan anak mereka, yang tercatat sesehat, baik, tidak ada perbaikan, atau buruk. Anak itu kemudian diperiksa oleh dokter. Pada setiap kunjungan, dokter bisa beralih dari obat studi untuk menyelamatkan pengobatan jika anak kondisi keseluruhan atau tanda-tanda otoscopic dijamin dengan berubah (lihat Lampiran Tambahan). Orangtuadidorong untuk menjaga anak-anak mereka dibelajar untuk penilaian tindak lanjut bahkan jika mereka memiliki menghentikan obat studi. Hasil Hasil utama adalah waktu untuk perawatan kegagalan, yang merupakan hasil gabungan yang terdiri dari enam komponen independen: ada perbaikan dalam kondisi keseluruhan oleh pertama dijadwalkan kunjungi (hari 3) (yaitu, kecuali orang tua berpikir bahwa mereka kondisi keseluruhan anak membaik, kasus dikategorikan sebagai kegagalan pengobatan), memburuknya kondisi keseluruhan anak setiap saat, tidak ada peningkatan tanda-tanda otoscopic pada akhiroftreatment kunjungi di hari ke-8 (lihat video 4 sampai 8), perforasi membran timpani pada setiap waktu, infeksi berat (misalnya, mastoiditis atau pneumonia) memerlukan sistemik open-label antimikroba pengobatan setiap saat, dan alasan lain untuk menghentikan obat studi (misalnya, yang merugikan peristiwa atau ketidakpatuhan dengan obat studi) pada setiap waktu. Saat kegagalan pengobatan adalah studi hari di mana dokter studi menegaskan setiap salah satu komponen untuk pertama kalinya. Beberapa komponen dapat dikonfirmasikan secara bersamaan, namun ini bukan keharusan. Dua komponen pertama didasarkan pada penilaian orang tua dari kondisi keseluruhan anak mereka, termasuk merugikan peristiwa (sehat, baik, tidak ada perbaikan, atau lebih buruk) seperti yang dilaporkan ke dokter studi, empat lainnya komponen yang dinilai oleh dokter studi. Hasil sekunder, yang dinilai oleh dokter studi, adalah waktu untuk inisiasi pengobatan penyelamatan dan pengembangan otitis media akut kontralateral. Data tentang penggunaan analgesik antipiretik atau agen, absensi anak dari penitipan siang hari dan orangtua dari pekerjaan, dan resolusi setiap gejala didasarkan pada rekaman dalam buku harian. Pengobatan Hasilnya, pada kunjungan akhir-pengobatan, adalah didasarkan pada penilaian orang tua anak itu kondisi secara keseluruhan seperti yang dilaporkan ke dokter studi dan tanda-tanda otoscopic.

Efek samping dipastikan dari entri oleh orang tua di buku harian dan dari laporan oleh dokter studi setelah mereka mempertanyakan orang tua. Analisis Statistik Kami memperkirakan bahwa dengan 260 pasien, studi akan memiliki kekuatan 90% untuk mendeteksi pengurangan absolut dari 15 poin persentase dalam tingkat kegagalan pengobatan di amoksisilin klavulanat kelompok dibandingkan dengan kelompok plasebo, dengan asumsi tingkat 25% dari kegagalan pengobatan di kelompok plasebo, dengan kesalahan tipe I sebesar 0,05. Kami direncanakan untuk mendaftar 320 pasien untuk memperhitungkan mungkin tingkat 20% dari penarikan dari penelitian. Metode Kaplan-Meier digunakan untuk menganalisis data time-to-event dengan penggunaan log-rank uji; rasio bahaya dan interval kepercayaan yang dihitung berdasarkan model regresi Cox. Hasil kategoris dibandingkan dengan penggunaan dari uji chi-square. T-test Student digunakan untuk bandingkan berarti. Perbedaan persentase poin absolut dalam tingkat dan interval kepercayaan 95% adalah disediakan. Semua analisis dilakukan pada data dari niat-to-treat populasi. Semua melaporkan nilai P dua sisi dan belum disesuaikan beberapa pengujian. Semua analisa dilakukan dengan penggunaan software SPSS, versi 16.0. Hasil Pasien Studi Niat-to-treat populasi terdiri 31 pasien - 161 di amoksisilin klavulanat kelompok dan 158 pada kelompok plasebo (Gambar 1 dan Tabel 1). Tingkat kepatuhan terhadap obat studi adalah sekitar 94% yang dinilai sesuai untuk entri buku harian dan sekitar 99% yang dinilai sesuai dengan jumlah penelitian kembali obat-obatan, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok. Hasil primer Kegagalan pengobatan terjadi pada 30 dari 161 anak (18,6%) yang menerima amoksisilin-klavulanat dan di 71 dari 158 anak (44,9%) yang menerima plasebo (P <0,001). Analisis Kaplan-Meier menunjukkan bahwa pemisahan antara kurva untuk kedua kelompok ini sudah mulai tampak pada pertama dijadwalkan kunjungan, pada hari ke 3 (Gambar 2A). Pada saat itu, 13,7% dari anak-anak di amoksisilin klavulanat kelompok dan 25,3% pada kelompok plasebo memiliki kegagalan pengobatan. Pemisahan antara kurva terus melebar selama berikutnya tindak lanjut dan memuncak pada kunjungan akhir-pengobatan pada hari ke-8. Secara keseluruhan, amoksisilin-klavulanat berkurang risiko kegagalan pengobatan sebesar 62% (rasio hazard, 0.38, 95% confidence interval [CI], 0,25-0,59; P <0,001). Untuk menghindari kegagalan pengobatan pada 1 anak, 3,8 anak (95% CI, 2,7-6,2) perlu diobati dengan amoksisilin-klavulanat. masing-masing enam komponen hasil primer terjadi lebih sering di amoksisilin klavulanat kelompok dibandingkan dengan kelompok plasebo (Gambar 3). Penentuan kegagalan pengobatan didasarkan pada kondisi secara keseluruhan di 27 anak-anak di amoksisilin Kelompok klavulanat dan 48 pada kelompok plasebo, pada kondisi keseluruhan dan tandatanda otoscopic di 0 dan 6 anak dalam dua kelompok, masing-masing; pada tanda-tanda otoscopic dalam 2 dan 15 anak-anak, masing-masing; dan alasan apapun untuk menghentikan obat studi di 1 dan 2 anak-anak, masing-masing (Tabel 2 di Tambahan yang Lampiran). Dalam analisis subkelompok, efek pengobatan adalah serupa pada anak-anak dengan otitis media akut unilateral dan pada mereka dengan otitis media akut bilateral (Tabel 3 di Tambahan yangLampiran).

Hasil Sekunder Pengobatan penyelamatan dimulai pada 11 dari 30 anak dalam kelompok amoksisilin klavulanat (36,7%) dan di 53 dari 71 anak-anak dalam placebo kelompok (74,6%) yang mengalami kegagalan pengobatan (P <0,001). Kebutuhan untuk pengobatan penyelamatan menurun sebesar 81% dengan amoksisilin-klavulanat sebagai dibandingkan dengan plasebo (rasio hazard, 0,19; 95% CI, 0,10-0,36, P <0,001) (Gambar 2B). Dengan demikian, menyelamatkan pengobatan diperlukan dalam kasus 6,8% dan 33,5% dari semua anak-anak di amoksisilin klavulanat kelompok dan kelompok plasebo, masing-masing (Gambar 3, dan Tabel 2 pada Lampiran Tambahan). Otitis media akut kontralateral dikembangkan 13 dari 159 anak-anak di amoksisilin klavulanat kelompok (8,2%) dan 29 dari 156 anak pada kelompok plasebo (18,6%) yang data yang tersedia (P = 0,007) (Gambar 3). Tidak ada yang signifikan antara kelompok perbedaan dalam penggunaan analgesic atau agen antipiretik (Gambar 3). Diantara anak yang menerima analgesik atau antipiretik agen, rata-rata durasi pengobatan adalah 3,6 hari dan 3,4 hari di amoksisilin klavulanat dan kelompok plasebo, masing-masing (P = 0,45). Ketidakhadiran dari penitipan dilaporkan untuk 107 dari 672 tindak lanjut hari (15,9%) di antara peserta penitipan pada kelompok amoksisilin klavulanat dan 144 dari 568 tindak lanjut hari (25,4%) di antara penitipan peserta pada kelompok plasebo (pengurangan 9,4 poin persentase dengan amoksisilinklavulanat; 95% CI, -13,9 ke -4,9, P <0,001). Orang tua dari tempat penitipan anak peserta dalam amoksisilin klavulanat Kelompok terjawab hari kerja lebih sedikit dibandingkan yang dilakukan orang tua peserta penitipan anak di placebo kelompok (81 hari [12,1%] vs 101 hari [17,8%], sebuah pengurangan 5,7 poin persentase, 95% CI, -9.7ke -1.8, P = 0,005). Pada kunjungan akhir-pengobatan, ada signifikan hasil pengobatan yang lebih baik sehubungan dengan baik kondisi secara keseluruhan dan tanda-tanda otoscopic dengan amoksisilin klavulanat dibandingkan dengan plasebo (P <0,001 untuk kedua hasil) (Gambar 4). Kondisi secara keseluruhan memiliki tidak membaik atau memburuk di 11 anak (6,8%) pada kelompok amoksisilin klavulanat, sebagai dibandingkan dengan 47 anak (29,7%) pada placebo kelompok (22,9 poin persentase kurang dengan amoksisilin- klavulanat, 95% CI, -31,4 -14,4 sampai). Otoscopic tanda-tanda tidak membaik atau memburuk di 8 anak (5,0%) dan 60 anak (38,0%) di amoksisilin klavulanat dan kelompok plasebo, masing-masing (penurunan sebesar 33,0 poin persentase dengan amoksisilin-klavulanat, 95% CI, -42,0 ke-24,0). Pada 1 anak (0,6%) di amoksisilin klavulanat kelompok dan 10 anak (6,3%) pada placebo kelompok, baik kondisi secara keseluruhan dan otoscopic tanda-tanda memburuk (penurunan dari 5,7poin persentase dengan amoksisilin-klavulanat;95% CI, -9.7 hingga -1.7), sedangkan 13 anak (8,1%) pada kelompok amoksisilin klavulanat dan 4 (2,5%) pada kelompok plasebo yang benar-benar sehat sehubungan dengan kondisi secara keseluruhan dan tanda-tanda otoscopic (meningkat 5,5 persen poin dengan amoksisilin-klavulanat, 95% CI, 0,6 menjadi 10,5). Pengobatan dengan amoksisilin-klavulanat secara signifikan mempercepat resolusi demam, miskin nafsu makan, penurunan aktivitas, dan lekas marah. Itu Efek pengobatan pada resolusi demam adalah sudah melihat 6 jam setelah dosis pertama telah diberikan, dan efek pada resolusi gejala kurang nafsu makan, penurunan aktivitas, dan mudah tersinggung terlihat pada studi kedua hari. Tidak ada pengaruh yang signifikan amoksisilin klavulanat pada resolusi nyeri telinga sebagai dilaporkan oleh orang tua, sakit telinga seperti yang dilaporkan oleh anak, telinga menggosok, tidur gelisah, atau berlebihan menangis (Gambar 2 dalam Lampiran Tambahan). Setelah akhir masa pengobatan studi, anak-anak yang telah menerima amoksisilin-klavulanat memiliki bakteri patogen kurang dalam nasofaring daripada anak-anak yang menerima plasebo (Tabel 4 dalam Lampiran Tambahan). Namun, resistensi antimikroba diidentifikasi dari sampel nasofaring satu anak di amoksisilin klavulanat kelompok. Pada hari-hari studi 1 dan 8, kami mendeteksi isolat Streptococcus pneumonia yang pertama menunjukkan resistensi menengah dan kemudian menunjukkan perlawanan penuh terhadap penisilin.

Efek Samping Peristiwa buruk terjadi pada 85 anak (52,8%) pada kelompok amoksisilin klavulanat dan di 57 anak (36,1%) pada kelompok plasebo (peningkatan dari 16,7 persen dengan amoksisilin-klavulanat; 95% CI, 5,8-27,6, P = 0,003) (Tabel 2). Tidak ada kasus mastoiditis. Dua anak di kelompok plasebo memiliki infeksi berat - salah satu memiliki pneumokokus bakteremia dan yang lain memiliki radiografi dikonfirmasi pneumonia. Yang paling umum peristiwa buruk adalah diare, yang mempengaruhi 77 anak (47,8%) di amoksisilin klavulanat kelompok dan 42 (26,6%) pada kelompok plasebo (peningkatan 21,2 poin persentase dengan amoksisilin-klavulanat, 95% CI, 10,6-31,9). Tidak berair atau diare berdarah dilaporkan, dan diare melakukan tidak mengakibatkan penghentian obat studi. Eksim secara signifikan lebih umum di kelompok amoksisilin klavulanat dibandingkan plasebo kelompok. Anak-anak dengan infeksi berat dan perforasi dari membran timpani diberi penyelamatan pengobatan. Semua efek samping lainnya diselesaikan secara spontan oleh kunjungan akhir-perawatan (hari ke-8), kecuali dari tiga anak dengan diare pada masing-masing kelompok dan satu anak pada kelompok plasebo di antaranya eksantema dikembangkan pada hari ke-8 dan berlangsung selama 4 hari. Diskusi Studi kami menunjukkan bahwa amoksisilin klavulanat adalah unggul dengan plasebo untuk pengobatan otitis akut media. Hasil utama, waktu untuk kegagalan pengobatan, terdiri atas enam independen komponen, termasuk gejala akut dan otoscopic tanda-tanda yang diperlukan untuk diagnosis otitis media akut. Selain itu, hasil komposit kami mengukur efek bersih dari pengobatan, karena penilaian kondisi keseluruhan anak termasuk efek samping. Penelitian ini tidak didukung untuk menilai efek pengobatan pada masing-masing komponen hasil primer komposit. Meskipun demikian, amoksisilin klavulanat secara signifikan dikurangi dua komponen - memburuknya kondisi keseluruhan anak dan kurangnya perbaikan dalam tanda-tanda otoscopic - serta terjadinya gabungan perforasi dari membran timpani dan infeksi berat. Terapi antimikroba memiliki lebih menguntungkan berpengaruh pada otitis media akut dalam penelitian kami dibandingkan sebelumnya acak, double-blind, placebo-controlled studies.21-30 studi sebelumnya telah menunjukkan bahwa semakin tinggi tingkat kegagalan dalam placebo kelompok, pengobatan yang lebih antimikroba ditunjukkan lebih unggul. Dalam sebuah studi oleh Kaleida et al., 26 tingkat kegagalan pada kelompok plasebo 8% antara pasien yang tidak sakit parah dan 24% di antara mereka yang sakit parah, dan perbedaan absolut yang sesuai pada tingkat kegagalan antara kelompok antimikroba-terapi dan kelompok plasebo 4 poin persentase dan 12 persentase poin, masing-masing. Dalam plasebo kelompok dalam penelitian kami, tingkat kegagalan bahkan lebih tinggi - 44,9%, dengan perbedaan 26 persentase poin antara kelompok. Jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati untuk 1 anak untuk mendapatkan keuntungan dari antimikroba terapi, yang dihitung atas dasar hasil penelitian kami, adalah 3,8, dibandingkan dengan 7 sampai 17 pada dasar dari meta-analyses.11-15, 31,32 A ditandai perbedaan antara amoksisilin klavulanat kelompok dan kelompok plasebo juga terlihat pada perlu pengobatan penyelamatan. Pengobatan penyelamatan dimulai pada anak-anak yang menerima terapi antimikroba dalam penelitian kami kurang lebih sebagaisesering di studies.21 sebelumnya ,24,26-30 Sebaliknya, sepertiga dari anak-anak pada kelompok plasebo dalam penelitian kami membutuhkan perawatan penyelamatan, dibandingkan dengan rata-rata 12% dalam penelitian lain. Kami Keputusan untuk memberikan pengobatan penyelamatan untuk anak-anak

yang mengalami perbaikan dalam kondisi keseluruhan tapi tidak ada peningkatan tanda-tanda otoscopic bisa dikritik. Meskipun demikian, anak-anak masih memiliki klinis otitis media akut terwujud setelah pengamatan 1 minggu periode. Bahkan ketika anak-anak tidak dilibatkan dari analisis, anak-anak dalam placebo Kelompok membutuhkan perawatan penyelamatan secara signifikan lebih sering daripada mereka yang dalam amoksisilin klavulanat kelompok. Efek menguntungkan lebih besar antimikroba Terapi dalam penelitian kami dibandingkan sebelumnya Studi terutama berasal dari perbedaan metodologi. Hanya anak-anak yang bertemu ketat diagnostic kriteria untuk otitis media akut dimasukkan dalam penelitian kami, dan kami tidak mengecualikan pasien sesuai dengan tingkat keparahan gejala atau tanda-tanda otoscopic. Selain itu, kami menggunakan aktif pengobatan dengan dosis yang memadai dan antimikroba cakupan. Resolusi beberapa gejala dipercepat dengan terapi amoksisilin klavulanat, sebagai dibandingkan dengan plasebo. Ini tak terduga menemukan, karena kebanyakan pasien dalam kedua kelompok menerima analgesik antipiretik atau agen, dan memilikiditekankan bahwa gejala sering menyelesaikan spontaneously.33, 34 Selanjutnya, meskipun bakteri dapat hampir selalu ditemukan di tengah telinga selama episode otitis media akut, 35,36 gejala tidak spesifik untuk otitis akut Media melainkan mirip dengan yang dimanifestasikan selama virus-jenis pernapasan infections.37 Karena kami menganalisis efek pengobatan pada gejala dengan pendekatan time-to-event, seperti yang disarankan oleh beberapa ahli, 38,39 kami mampu mengamati bahwa efek amoksisilin klavulanat menjadi jelas awal. Efek pengobatan awal adalah dilihat sehubungan dengan resolusi demam. Itu resolusi cepat dari demam selama hari pertama pengobatan antimikroba didokumentasikan dalam kasus anak pneumonia.40, 41 Di saat penelitian, efek pengobatan pada gejala lain terlihat pada hari kedua studi. Dari hari ketiga dan seterusnya studi, pengobatan penyelamatan dimulai secara signifikan lebih sering pada anak-anak di kelompok plasebo dibandingkan pada mereka dalam amoksisilin klavulanat kelompok. Seperti yang ditekankan oleh Mygind et al., penilaian efek pengobatan pada gejala harus memperhitungkan kebutuhan untuk penyelamatan pengobatan untuk patients.22 paling gejala Meskipun kecenderungan gejala untuk menyelesaikan spontan, yang juga terlihat dalam penelitian kami, hasil kami menantang pandangan bahwa antimikroba pengobatan otitis media akut harus dipotong untuk melihat apakah gejala akan sembuh tanpa pengobatan tersebut. Karena tidak ada gejala khusus untuk otitis akut media anak usia verba, juga penting untuk memeriksa efek perawatan pada situs dari infeksi itu sendiri - yaitu, telinga tengah. Pada akhir pengobatan, otoscopic tanda-tanda tidak membaik atau memburuk di 5,0% dan 38,0% dari anak-anak di amoksisilin klavulanat dan kelompok plasebo, masing-masing. Apakah anak-anak berada pada risiko untuk persisten adanya cairan di telinga tengah adalah pertanyaan untuk penelitian lebih lanjut. Hasil ini penelitian ini konsisten dengan hasil sebelumnya kami Studi otitis media akut dengan tympanostomytabung otorrhea, yang menunjukkan bahwa pengobatan antimikroba cepat diperbaiki infeksi di tengah ear.42 Dari perspektif yang berbeda, hasil kami dapat juga diartikan sebagai menunjukkan bahwa separuh anak-anak pada kelompok plasebo tidak memiliki pengobatan kegagalan dan dua pertiga tidak membutuhkan pengobatan penyelamatan. Temuan ini menunjukkan bahwa tidak semua pasien dengan otitis media akut perlu antimikroba pengobatan. Ini akan menjadi penting di masa depan untuk ciri pasien yang tidak perlu antimikroba pengobatan. Identifikasi prognostic spidol, bersama-sama dengan penggunaan ketat diagnostic kriteria, bisa mengurangi penggunaan antimikroba agen dalam pengobatan otitis akut media.14, 43 penggunaan Mengurangi agen antimikroba dapat membatasi perkembangan bakteri resisten dan meningkatkan kemungkinan bahwa penggunaan selanjutnya agen antimikroba, ketika benar-benar ditunjukkan, akan bermanfaat. Sebagai kesimpulan, penelitian kami memberikan bukti bahwa pada anak-anak 6-35 bulan usia, pengobatan otitis media akut dengan agen antimikroba yang memberikan cakupan yang memadai -

seperti amoksisilin-klavulanat - menguntungkan. Antimicrobial pengobatan mengurangi risiko kegagalan pengobatan olehmeningkatkan baik kondisi keseluruhan dan otoscopic tanda-tanda