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Antibioticos Farmaco 2007

Antibioticos Farmaco 2007

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Los antibióticos

• Han sido considerados como el descubrimiento terapéutico más importante de la historia de la medicina • Algunos pioneros sentaron las bases a fines del s.XIX, pero el principal desarrollo ocurrió en la segunda mitad del s.XX

Expectativa de vida en años
(Al nacimiento / Ambos sexos)
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
76,9 68,2 62,5 69,7 66,4 70,8 65,6 73,7 68,9 75,4 71,9

47,3

50,9 46

55,5 50

60,3

64,5

54

58,5

40

1900

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

2000

EEUU

Arg

Argentina 1869: 32,9 años Manchester 1842: 38 años para la clase alta, 17 para los trabajadores
CDC, National Center for Health Statistics, 2002, INDEC

W.H.Belloso - Farmacología

Expectativa de vida (II)

Fuente: OMS, período 1980-1988

Pasteur y la teoría microbiana de la enfermedad

Paul Ehrlich La teoría de la “bala mágica”

1909, introdujo el Salvarsán derivado del arsénico para el tratamiento de la sífilis

Descubrimiento de la Penicilina 1928

La penicilina en los medios

“Las casualidades afortunadas sólo llegan a las mentes predispuestas”
L. Pasteur

El peligro del mal uso de los antibióticos
• “…la mayor posibilidad de daño con la automedicación es el uso de dosis tan pequeñas que, en lugar de eliminar la infección, eduquen a los microbios a resistir a la Penicilina. A su vez éstos gérmenes pueden ser transmitidos a otros individuos y por éstos a otros hasta encontrar un huésped que desarrolle una septicemia o una neumonía que la Penicilina no podrá tratar.”
Alexander Fleming. Entrevista del New York Times, 26 de Junio de 1945

FALACIAS DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
• Espectro más amplio = mejores resultados • Falta de respuesta = falla de cobertura • Frente a la duda = cambio de ATB • A más enfermedades más ATB • La infección requiere tratamiento inmediato • Respuesta implica diagnóstico • Los ATB no son tóxicos • A enfermedades más graves ATB más amplios • A enfermedades más graves ATB más nuevos
Kim J. Am J Med, 1989

ANTIBIOTICOS

• Bactericidas

• Bacteriostáticos

TIPO DE ACCION DE VARIOS ATM
CLORANFENICOL MACROLIDOS SULFONAMIDAS TETRACICLINAS CONC. DEPENDIENTE AMINOGLUCOSIDOS FLUORQUINOLONAS METRONIDAZOL TIEMPO DEPENDIENTE PENICILINAS CEFALOSPORINAS VANCOMICINA

BACTERIOSTATICOS

BACTERICIDAS

CURVA CONCENTRACION / TIEMPO

PARAMETROS FARMACOCINÉTICOS Tiempo de vida media Unión a proteínas Volumen de distribución Biodisponibilidad Estado estacionario Area bajo la curva (AUC) Conc. VS. Tiempo Constante de eliminación Absorción Concentración en el pico y en el valle

PARAMETROS FARMACODINÁMICOS CIM CBM

PARAMETROS FARMACOCINÉTICOS/ FARMACODINÁMICOS Concentración en pico/CIM (C Máx) Area bajo la curva de 024 hs/CIM (ABC0-24/CIM) Tiempo de conc. sérica por encima de la CIM (T>CIM)

Velocidad Bactericida Efecto Post-ATB Efecto Sub-CIM Efecto Sub-CIM-PostATB Aumento de Actividad Leucocitaria Post-ATB Fenómeno de tolerancia Efecto Eagle Efecto Inóculo Persistencia

Propiedades Farmacodinámicas de los TIPO DE Antimicrobianos PARÁMETRO ANTIBIÓTICO EFECTO BACTERICIDIA
ß-LACTÁMICOS MACRÓLIDOS COTRIMOXAZOL CLINDAMICINA OXAZOLIDINONAS AZÁLIDOS ESTREPTOGRAMINAS TETRACICLINA VANCOMICINA FLUORQUINOLONAS AMINOGLUCÓSIDOS METRONIDAZOL CETÓLIDOS

Tiempo dependiente

Medio a moderado

T>CIM

Tiempo dependiente

Prolongado

AUC24h/CIM

Concentración Dependiente

AUC24h/CIM Prolongado Ó Cpmax/CIM

Zhanel. Current Infection Disease Reports. 2001. 3:29-34

Propiedades Farmacodinámicas de los Antimicrobianos
ANTIBIÓTICO
ß-LACTÁMICOS MACRÓLIDOS COTRIMOXAZOL CLINDAMICINA OXAZOLIDINONAS AZÁLIDOS ESTREPTOGRAMINAS TETRACICLINA VANCOMICINA FLUORQUINOLONAS AMINOGLUCÓSIDOS METRONIDAZOL CETÓLIDOS

TIPO DE BACTERICIDIA

EFECTO

PARÁMETRO

Tiempo dependiente

Medio a moderado

T>CIM

Tiempo dependiente

Prolongado

AUC24h/CIM

Concentración Dependiente

AUC24h/CIM Prolongado Ó Cpmax/CIM

Zhanel. Current Infection Disease Reports. 2001. 3:29-3

ATBs CC dependiente

Correlación entre parámetros PK-PD y la respuesta microbioló gica

ATBs TPO dependiente

TIEMPO POR ENCIMA DE LA CIM Acción bactericida Tiempodependiente

Respuesta clínica vs concentraciones en pico sobre la CIM de Gentamicina

(%)

100
Respuesta clínica

80 60 40 20 0

2

4

6

8

10

12

Concentraciones en pico sobre la CIM

ABC / CIM Acción bactericida Concentracióndependiente

La mayoría de las infecciones no requieren tratamiento inmediato
excepciones...

• • • • •

Tétanos, botulismo, difteria, epiglotitis Endocarditis aguda Meningitis, encefalitis, absceso epidural Endoftalmitis Infecciones en huésped inmunocomprometido • Sepsis • Sindrome de Shock Tóxico • Celulitis y mionecrosis clostridial, mordedura humana y animal

Incluyen
• • • • • • • Endocarditis Neumonía Gripe Otitis Molestia ocular Intoxicación GI Dermatitis • • • • • • • Sólo EI aguda Sólo neumonía grave Sólo con distress Sólo con meningitis Sólo endoftalmitis Sólo botulismo Sólo gangrena gaseosa

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA Infecciones que justifican su uso
• • • • • • Fiebre en neutropenia Meningitis bacteriana Sepsis neonatal Infecciones en receptores de transplantes Neumonía severa Endocarditis infecciosa aguda

FARINGITIS
• 85% virales. S. pyogenes principal causa bacteriana. • La clínica no es discriminativa (Sobreestima la etiología bacteriana) • Sensibilidad de test de antígeno hasta ≥90% (específico de Grupo A). Cultivo 73 a 100%. • El inicio de ATB en faringitis bacteriana dentro de los 9 días previene FR. El inicio precoz no mejora el pronóstico ni evita las recurrencias • Sensibilidad universal a P. Existe resistencia a macrólidos

SINUSITIS AGUDA
• 60% resuelve espontáneamente. • Existe evidencia clínica y radiológica de compromiso sinusal en el resfrío común. • Tos y compromiso rinosinusal de >10 a 14 días de duración, o fiebre ≥39º o edema y dolor facial • Las características de la descarga nasal no ayudan al diagnóstico de sinusitis bacteriana. • ATB duración: 7 días luego de la mejoría sustancial o resolución de los síntomas (10-14 días)

OTITIS MEDIA
• Sólo deben tratarse los episodios de otitis media aguda (OMA) con presencia de efusión y signos o síntomas (otalgia, otorrea, fiebre) y no la efusión aislada. • 80% OMA se resuelven sin tratamiento en 7 a 14 días. 95% con ATB (Escasa diferencia entre drogas) • ATB 5 a 7 días • La efusión posterior a OMA es esperable (semanas • a meses) y 90% resuelve sin tratamiento

BRONQUITIS AGUDA
• Sin consenso en definición y tratamiento • Habitualmente de etiología viral • No hay demostración de utilidad de ATB en duración de la tos y ausentismo laboral. • ATB no previenen ni disminuyen la severidad de las complicaciones bacterianas subsecuentes. • En ausencia de neumonía ni la presencia ni las características del esputo son predictores de etiología bacteriana. • La fiebre no predice etiología bacteriana

Proceso de toma de decisiones en antibióticoterapia
Tratamiento empírico Identificación de la infección Toma de la muestra Adecuación Tratamiento definitivo

USO APROPIADO DE ANTIBIOTICOS
• Prescripción sólo cuando sea necesaria, utilizando el agente más adecuado (focalizado), el cual es utilizado en la dosis adecuada y por el tiempo correcto.
Emmer CL, Infect Med 2002; 19:160

USO INAPROPIADO DE ANTIBIOTICOS
• Demasiados pacientes recibiendo innecesariamente antibióticos de amplio espectro por la vía equivocada, en la dosis incorrecta o por demasiado tiempo
Gould IM, Curr Opin Infect Dis 2002; 15:395

Proceso de Selección de Antimicrobianos

EFICACIA

SEGURIDAD

COSTO/EFECTIVIDAD

PROCESO FARMACOLOGICO DE ANTIMICROBIANOS Efecto Farmacológico o Tóxico

[]/t en tejidos Dosis []/t en suero Absorción Distribución Eliminación []/t en biofase

Efecto antibiótico/ tiempo

FARMACOCINETICA

FARMACODINAMIA

Conc. vs tiempo (Tejidos, Fluidos Biologicos Dosis e Intervalo de dosificacion Conc. Sérica Vs Tiempo Conc. vs tiempo (sitio infección)

Efecto farmacológico y toxicológico

• Absorción • Distribución • Eliminación

Actividad atm vs tiempo Actividad atm Vs conc.

Fármaco Cinética Conc. Inóculo

Fármaco Dinámica

Tiempo

Tiempo

“...todo es veneno, nada es veneno; la diferencia está en la dosis...”
Paracelso, s XV

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA

Probabilidad Infección Bacteriana

X

Probabilidad Urgencia o Emergencia

X

Probabilidad Gérmen Sensible

RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS Consecuencias del uso de antimicrobianos
Nosocomial SAMR ERV Bac Gram Neg multirresistentes Candidiasis Comunidad Enterobacterias resistentes Gonococo resistente Neumococo resistente Haemophilus/Moraxella TBC multirresistente

Causas de la sobreutilización de antimicrobianos
• Muchas veces el médico entiende erróneamente que es la expectativa del paciente y sus familiares • Presión por el tiempo de la consulta • Falta de conocimiento de la variabilidad de las presentaciones clínicas y la historia natural

Hay sobreuso de ATB?
• SI, especialmente en infecciones del tracto respiratorio superior (OMA, bronquitis, sinusitis, faringitis y otros CVAS) • Según CDC controlando la indicación en estas entidades se reduciría la prescripción de ATB en un 40% en EEUU • Conceptos equivocados de diagnóstico de enfermedades bacterianas, y de reducción del ausentismo • Utilización de antimicrobianos para usos veterinarios • Utilización de antimicrobianos en detergentes, lociones, jabones, etc, que podrían seleccionar bacterias resistentes.

Emmer CL, Infect Med 2002; 19:160 – Levy S, Sci Am 1998; 278:46

RESISTENCIA BACTERIANA
• Es un problema de gran magnitud, y en crecimiento • Se relaciona con el uso (no siempre inadecuado) de antimicrobianos • No hay buenas perspectivas de controlarla con nuevos fármacos • Intervención del personal en su aparición y en su difusión • Lo que es bueno para el paciente no siempre es bueno para la comunidad • Hay muchas ideas sobre qué hacer, pero pocas certezas

GERMENES RESISTENTES

USO DE ANTIMICROBIANOS

Comparación de antimicrobianos
Parámetro IDEAL Penic. Cef.. Macról. Quinol. TMS Espectro Vd Pico pl. V½ Dosis Interacc. Resistencia Ef Adv. + ++++ ++++ ++++ + ++ +++ +++ + ++++ + ++ + +++ ++ + ++ ++ + ++ + ++++ ++++ + +++ ++ +++ ++ ++ +++ +++ ++ +++ + ++ +++ ++ +++ +++ ++ +++ ++ ++ + +++

UTIA – HOSPITAL ITALIANO SENSIBILIDAD DE ESTAFILOCOCOS- 2001(Hemocultivos, muestras varias y urocultivos)

100 80 60 40 20 0 SAMS SAMR

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H.I.B.A

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