LAMPIRAN 17

SKPD
: ………………
KAB/KOTA : ……………..
PROVINSI : ………………
…………………………
BERITA ACARA
SERAH TERIMA GUDANG
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1.

Nama:

:

Pangkat/Golongan

:

NIP
:
Selaku Penyimpan Barang Lama :

.......................
.....................
..
.....................
..

Berdasarkan Surat Keputusan KDH .... No ... Tgl ....
2

Nama:
Pangkat/Golong
an

:
:

NIP
:
Selaku Penyimpan Barang Baru :

.....................
..
.....................
..
.....................
..

Telah melaksanakan serah terima seluruh barang inventaris dan
barang
pakai habis dalam keadaan baik sesuai daftar di bawah ini.
Telah diserahkan seluruh dokumen barang dan serah terima kunci
gudang.
Nomo
r
1

Nama Barang
2

Yang menerima

Satua
n
3

Jum lah
Angka
Huruf
4
5

Keterangan
6

Penyimpan Barang Baru

Yang menyerahkan
Penyimpan Barang
lama

(………………………………)
NIP…………………………..

(…………………………
…)
NIP……………………….
.

Mengetahui
a.n. Pengguna/ Kuasa Pengguna Barang
Atasan Langsung Penyimpan Barang
Nama
: ………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………..
Jabatan
: ………………………………..