BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang

Malaria merupakan penyakit akibat protozoa yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles. Penyakit ini pernah diberantas di banyak negara, namun kemudian muncul kembali. Saat ini malaria berjangkit di 103 negara dan separuh penduduk dunia hidup di tempat beresiko mengalami malaria. Dari 300 juta penduduk yang terjangkit malaria, 3 juta diantaranya meninggal dunia yang berarti beberapa ratus dalam tiap jamnya.1 Selain kemunculannya kembali, masalah lainnya adalah resisitensi parasit terhadap obat anti malaria dan resistensi nyamuk terhadap pestisida. Malaria juga mengancam daerah-daerah yang sebelumnya bukan daerah endemic malaria, mengancam kesehatan traveler serta member beban kepada masyarakat.1 Pada tahun 2006 terjadi Kejadian Luar Biasa malaria di beberapa daerah. Upaya penanggulangan baik dengan pengobatan secara massal, survey demam, penyemprotan rumah, penyelidikan vector penyakit dan tindakan lain telah dilakukan dengan baik. Beberapa factor yang turut membuat terjadinya KLB ini disebabkan oleh adanya perubahan lingkungan tempat perindukan potensial semakin meluas atau semakin bertambah. Salah satu yang menyebabkan KLB (Kejadian Luar Biasa) ini adalah malaria Falsiparum.2 Malaria Falsiparum disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Malaria ini sangat berat dan membahayakan bagi penderitanya. Salah satu komplikasi yang paling berbahaya dari infeksi falsiparum ini adalah komplikasi ke system syaraf pusat atau yang disebut juga dengan malaria serebral. Angka kematian malaria serebral tanpa

komplikasi lain cukup rendah, yaitu sekitar di bawah 0,1%. Tetapi bila ada komplikasi gangguan organ vital dan eritrosit yang terinfeksi > 3%, maka mortalitas akan menjadi sangat tinggi. Meskipun diobati, pada malaria serebral terdapat angka kematian sebesar 20% pada orang dewasa dan sebanyak 15% pada anak-anak.1 Salah satu pencegahan malaria falsiparum ini selain dengan obat-obatan profilaksis adalah dengan menggunakan vaksin, namun usaha pencarian vaksin malaria belum menunjukkan hasil yang optimal. Keanekaragaman antigen P. falciparum ini, respon imun host yang tidak adekuat dan tidak bersifat protektif, serta timbulnya strain yang resisiten terhadap obat seperti telah dijelaskan di atas telah menyulitkan upaya penemuan vaksin yang efektif. Oleh karena itu pemahaman mengenai pathogenesis molekuler malaria, terutama dalam kaitannya antara parasit dan host menjadi sangat penting dalam penciptaan vaksin malaria.2

1.2

Tujuan
Mengetahui tentang infeksi malaria falsiparum, patofisiologi, cara

menegakkan diagnosis, serta penatalaksanaannya

30 WITA Anamnesis: Keluhan Utama : Demam tinggi Riwayat Penyakit Sekarang : Demam tinggi dirasakan 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Samarinda. Sjahranie Samarinda. mendadak. Demam dirasakan tiba-tiba langsung tinggi. W. : Swasta : SMP : Menikah : Banjar : Islam Masuk Rumah Sakit : Tanggal 21 Mei 2019 pukul 17. Demam sangat tinggi dirasakan terutama saat pagi menjelang siang hari. Saat menjelang malam pasien mengalami keringat . RT 57.00 WITA di ruang Flamboyan RSUD A. Pada hari yang sama pasien merasakan demamnya turun dan merasa dingin sekitar pada sore hari..BAB II Laporan Kasus Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin. 22 Mei 2010 pukul 11. S : 33 tahun : Pria : Batu Besaung. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Status Kawin Suku Agama : Tn.

sendi gelang bahu dan tulang belakang. Riwayat Kebiasaan dan psikososial: Pasien adalah seorang pemuda pekerja keras. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien tidak penyakit lain selain penyakit yang dialami pasien sekarang Riwayat Penyakit Keluarga: Di keluarga pasien tidak mengalami penyakit serupa. Keesokan harinya pasien kembali demam lagi seperti sebelumnya dan hal ini kembali berulang selama 5 hari. Kakek pasien sudah meninggal karena sakit jantung. Pasien juga mengalami mualmual namun tidak sampai muntah. Mual-mual ini disertai nyeri ulu hati yang kadang timbul kadang juga hilang. . Punya satu istri dan satu anak. Namun kadang-kadang seminggu baru pulang ke rumah. Selama 5 hari ini pasien membawakan diri ke puskesmas terdekat dan diberi obat parasetamol 500 mg namun demam tidak mengalami perubahan. Akhirnya pasien membawakan diri ke rumah sakit umum. Pusing ini dirasakan seperti kepala diikat dan kepala terasa kaku. Selain demam pasien juga mengeluhkan pusing pada kepalanya. Pasien kerap kali keluar masuk hutan karena pekerjaannya dan 3 hari berikutnya baru pulang ke rumah. Keadaan istri dan anak pasien saat ini baik-baik saja. Ibu pasien menderita gastritis kronis. Saudara laki-laki pasien pernah mengalami demam tinggi namun 3 hari sembuh tanpa mengalami kekambuhan lagi. Saat demam pasien merasakan pegal keseluruhan tubuhnya dan terutama rasa pegal ini dirasakan pada sendi-sendi besar seperti sendi panggul.yang banyak dan membasahi hampir seluruh tubuhnya.

ronkhi (-). Palpasi fremitus vocal dekstra=sinistra. redup pada lapangan jantung dan hati. JVP dalam batas normal Thorax : Pulmo. pembesaran KGB (-). gallop (-) . pergerakan nafas simetris Perkusi sonor pada lapangan paru. sub ikterik +/+. thrill (-) Perkusibatas kanan: ICS 3 PSL dextra Batas kiri: ICS 5 MCL sinistra AuskultasiS1S2 tunggal. regular. E4V5M6 : TD: 100/60 mmHg N: 84 x/i T: 390 C RR: 30x/i Kepala/leher : Anemis -/-. wheezing (-) : Cor Inspeksiiktus cordis tidak terlihat Palpasiiktus cordis teraba pada apex jantung. Auskultasi vesikuler. retraksi Intercosta (-).Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Sakit sedang. sianosis -/-. : Composmentis. murmur (-). pupil isokor dekstra et sinistra. hidung dan mulut dalam batas normal. Inspeksisimetris.

800/mm3 PLT : 14.Abdomen Inspeksiflat.3 .1 MCH : 30.2 Ht : 46. akral hangat.9 MCHC : 30. clubbing finger (-) Ekstremitas bawahoedem (-). akral hangat. urin tampung = 1300 cc/12 jam Ekstremitas Ekstremitas atasoedem (-). luka-luka (-). limpa teraba dengan pembesaran shufner 1. Genital Dalam Batas Normal. hiperperistaltik (-). sikatriks (-).000 MCV : 102. ballottement ginjal tidak teraba Perkusitimpani pada seluruh lapangan paru AuskultasiBising usus normal.9 % WBC : 5. striae (-) Palpasisoefl. hepar tidak teraba. Pemeriksaan Penunjang Darah lengkap : Hb : 14.

0 Bilirubin direct : 1.9 Bilirubin indirect : 1.0 Creatinin : 1.3 Protein total : 5.2 Albumin : 2.3 Bilirubin total : 3. .1 Kolesterol : 51 Asam urat : 3.7 Albumin : 2.1 Kolesterol : 51 Hapusan Darah Tepi : Plasmodium falsifarum +4 Bilirubin indirect : 2.9 Protein total : 5. pengobatan.1 Globulin : 3.Kimia Darah Lengkap : GDS : 95 gr/dl Ureum : 47.1 Globulin : 3.0 Diagnosa Kerja Sementara : Febris et causa malaria falsiparum Rencana Penatalaksanaan : Rawat inap. observasi tanda vital.

TD: 110/70 mmHg N:80x/mnt. pusing +. T: 38. lemas. sakit kepala Mual. O: CM. RR:20x/mnt T:38 C Subikterik +/+ A: Malaria Falciparum coartem 2x4 tab/3 hari RL 30 tpm PCT 3x500 mg Ranitidin 2x1 amp Obs VS 25-05-2010 Hari 4 S: demam berkurang.OBSERVASI 22-05-2010 Hari 1 S: demam.2 C Sub Ikterik +/+ A: Malaria Falsiparum Coartem 2x4 tab/3 hari RL 30 tpm PCT 3x500 mg tab Ranitidin 2x1 amp Obs VS 24-05-2010 Hari 3 S: demam. TD: 100/60 mmHg N:80x/mnt. sakit kepala Mual O: CM. coartem 2x4 tab RL 30 tpm . lemas. mual Masih ada. RR:20x/mnt.

TD:110/70 mmHg N:82x/mnt. Falsiparum +1 Boleh Pulang . Mual -. badan segar O: CM. sakit kepala -. TD:100/70 mmHg N: 82x/mnt.Lemas berkurang O: CM. RR:22x/mnt T: 37 C Sub ikterik -/A: Malaria Falsiparum coartem 2x4 tab RL 30 tpm PCT 3x500 mg Ranitidin 2x1 amp DDR : P. RR:22x/mnt T: 37.8 C Sub ikterik -/A: Malaria Falsiparum PCT 3x500 mg Ranitidin 2x1 amp 26-05-2010 Hari 5 S: demam -.

2 3. Malaria juga mengancam daerah-daerah yang sebelumnya bukan daerah endemic malaria. . malariae dan P. mengancam kesehatan traveler serta member beban kepada masyarakat. Upaya penanggulangan baik dengan pengobatan secara massal. masalah lainnya adalah resisitensi parasit terhadap obat anti malaria dan resistensi nyamuk terhadap pestisida.1 Definisi Plasmodim falsiparum adalah salah satu organisme penyebab malaria. survey demam. ovale. penyelidikan vector penyakit dan tindakan lain telah dilakukan dengan baik.1 Selain kemunculannya kembali. falciparum merupakan salah satu spesies penyebab malaria yang paling banyak diteliti.2 Epidemiologi Penyakit ini pernah diberantas di banyak negara. Hal tersebut karena spesies ini banyak menyebabkan angka kematian dan kesakitan pada manusia. Dari 300 juta penduduk yang terjangkit malaria. vivax. namun kemudian muncul kembali. Saat ini malaria berjangkit di 103 negara dan separuh penduduk dunia hidup di tempat beresiko mengalami malaria. 3 juta diantaranya meninggal dunia yang berarti beberapa ratus dalam tiap jamnya. Saat ini P. penyemprotan rumah. Plasmodium ini merupakan jenis yang paling berbahaya dibanding dengan plasmodium yang lain yang menginfeksi manusia seperti P.1 Pada tahun 2006 terjadi Kejadian Luar Biasa malaria di beberapa daerah. selain itu juga karena dapat ditumbuhkan dalam jangka waktu yang lama secara in vitro.1. P.BAB III Tinjauan Pustaka 3.

terjadi hipoksia organ dan terjadi gagal organ. factor social dan lingkungan. Roseting terjadi karena eritrosit yang terinfeksi melepaskan protein tertentu yang menimbulkan perlekatan dengan eritrosit yang tidak terinfeksi.3 Patogenesis Patogenesis malaria sangat kompleks dan seperti pathogenesis penyakit infeksi pada umumnya melibatkan factor parasit. menimbulkan gangguan aliran darah local dan jika berat akan menimbulkan iskemia dan hipoksia dengan hasik akhir adalah kegagalan organ.1. Ketiga factor tersebut saling terkait satu sama lain dan menentukan manisfestasi klinis malaria yang bervasiasimulai dari yang terberat seperti malaria serebral sampai infeksi yang paling ringan.Beberapa factor yang turut membuat terjadinya KLB ini disebabkan oleh adanya perubahan lingkungan tempat perindukan potensial semakin meluas atau semakin bertambah. Hal ini akan mengakibatlkan rusaknya eritrosit lain yang normal sehingga asupan oksigen menjadi terganggu. Sedangkan roseting adalah ikatan antara eritrosit yang terinfeksi dengan beberapa eritrosit yang tidak terinfeksi membentuk suatu gumpalan yang disebut roset. Salah satu yang menyebabkan KLB (Kejadian Luar Biasa) ini adalah malaria Falsiparum.2. 2 Toksin parasit sebagian berasal dari parasit sendiri sebagian berasal dari eritrosit terinfeksi yang pecah sewaktu proses skizogoni yang mengeluarkan toksin seperti glycosylphosphatidylinositols (GPI). 3 Pada factor parasit berbagai factor menentukan dalam terjadinya infeksi ini meliputi resistensi terhadap obat anti malaria.2 3. kemampuan parasit dalam menghindari diri dari respon system imun tubuh host melalui variasi antigenic. menyebabkan terjadinya sekuestrasi parasit pada kapiler-kapiler organ. factor penjamu. Hal ini menyebabkan eritrosit yang terinfeksi melekat pada kapiler-kapiler organ tubuh. yaitu infeksi asimtomatik. Sitoadherens adalah ikatan antara eritrosit yang terinfeksi dengan endotel vascular terutama kapiler postvenula. hemozosin atau yang berasal dari antigen parasit . Factor yang paling penting dari parasit adalah pembentukkan sitoadherens dan pembentukan roset serta berbagai toksin dalam malaria.

6 Faktor pejamu yang berperan meningkatkan infeksi malaria adalah seperti umur. Selain itu ada beberapa penelitian bahwa orang dewasa non-imun lebih peka terhadap malaria berat dibanding dengan anak-anak non-imun. RAP-1. leokosit. 4.2. sel endotel. Toksin tersebut akan merangsang pengeluaran NO dengan memicu enzim inducible nitric oxide synthase (iNOS). setelah itu hanya ditemukan anemia pada usia pubertas sedangkan pada dewasa umumnya adalah asimtomatik. MSP-2. Pada beberapa penelitian malaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak. Gejala klinis tersebut dipengaruhi oleh strain plasmodium. Defisiensi besi. limfosit. malaria berat terutama malaria serebral umumnya diderita oleh anak-anak umur 1-4 tahun . tetapi orang dewasa non-imun mampu membentuk imunitas klinik dan parasitologis lebih cepat dibanding anak-anak non-imun. Gejala tersebut juga dipengaruhi oleh endemisitas tempat infeksi (berhubungan dengan imunitas) dan pengaruh pemberian pengobatan profilaksis atau pengobatan yang tidak adekuat. Kadar NO yang terlalu tinggi juga akan meningkatkan sitoadherens dan sekuasterasi parasit. riboflavin. Hal ini mungkin disebabkan respon imun terhadap malaria pada anak terbentuk lebih lambat. Pengeluaran NO dalam jumlah berebihan akan mengganggu berbagai fungsi sel tubuh. Gejala .1 3. nutrisi. Di daerah endemis stabil. 4 Faktor nutrisi mungkin berperan menentukan kepekaan dalam malaria berat. imunitas dan terutama peran dari mediator yang dihasilkan oleh makrofag. PABA mungkin mempunyai efek protektif terhadap malaria berat karena kekurangan zat gizi tersebut akan menghambat pula pertumbuhan parasit. Di daerah endemis tidak stabil malaria berat dapat ditemukan hampir pada semua umur. genetic.4 Gejala Klinis Gejala klinis malaria meliputi keluhan dan tanda klinis yang merupakan petunjuk penting dalam diagnosis malaria.3. trombosit akibat rangsangan dari toksin ataupun antigen parasit. imunitas tubuh dan jumlah parasit yang menginfeksi.seperti MSP-1.

ovale ditemukan yang paling ringan. hipoglikemi. Sedangkan pada P. demam. hemolisis. sakit tulang belakang. malariae gejala ini dapat tidak jelas bahkan dapat muncul mendadak.1. kejang). Setelah itu dapat terjadi gejala khas Trias Malaria yang secara berurutan. limpa jarang rupture. edema paru. gagal ginjal akut. pada P. sedangkan gejala oleh P. vivax dan P. Trias malaria ini dapat berlangsung 6-10 jam dan lebih sering terjadi pada infeksi P. yaitu adanya lesu. algid ikterus. falciparum dan P. falciparum menggigil dapat berlangsung lebih berat ataupun tidak ada. splenomegali. malaise. 2 Beberapa gejala klinis khas dari keempat jenis parasit yang menyebabkan malaria antara lain: Plasmodium Falciparum Manisfestasi klinis Gejala gastrointestinal (mual muntah). kelainan retina. nyeri tulang dan otot. sakit kepala. falciparum umumnya lebih berat dan lebih akut dibandingkan dengan jenis lain. gejala serebral (sakit kepala. rupture limpa Ovale Malariae Sama dengan vivax Splenomegali menetap.P. falciparum berlangsung 12 jam. Keluhan ini dapat sering terjadi pada infeksi P. kematian Vivax Anemia kronik. anorexia. berkeringat. anemia. perut tidak enak. Periode bebas panas pada P. pada P. yaitu menggigil. malariae dan P. sindrom nefrotik . diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. hemoglobinuria. vivax. syok. Malariae berlangsung 60 jam. malaria. ovale. vivax dan P.4 Gejala-gejala prodormal malaria hampir sama dengan penyakit infeksi lain. Pada P. Ovale berlangsung 36 jam.

Gejala klinis yang khas antara lain demam tinggi yang dapat disertai gangguan kesadaran. gangguan berkemih. Bagi orang yang bertempat tinggal di daerah endemis biasanya penderita sudah mempunyai kekebalan walaupun tidak spesifik sehingga gejalanya hanya berupa demam. muntah-muntah hebat. Sekarang ini pengobatan malaria adalah menggunakan kombinasi artemeter + lumefrantrin (coartem@) dengan sediaan 120 mg lumefrantrin dan 20 mg artemeter dengan dosis2x4 tablet/hari selama 3 hari. Pemeriksaan PCR sangat berguna pada kasus-kasus dengan derajat parasitemia yang rendah. Bila pada hapusan darah dan laboratorium negative. Bila pada hapusan darah dan laboratorium terdapat plasmodium dan antibody terhadap malaria maka diagnosis pasti malaria dapat ditegakkan. diagnosis pasti tetap harus ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium. kadang menggigil dan sebagainya. sakit kepala.3.2. lemah. Hal tersebut terutama berhubungan dengan infeksi P. Obat lain adalah kombinasi antara atovakon dan proguanil (malarone@) dengan sediaan atovakon 1000 mg/hari dan proguanil 400 . maka pemeriksaan perlu dilakukan berulang-ulang. 6. falciparum yang dapat menyebabkan malaria berat ataupun malaria dengan komplikasi. Kadangkadang diperlukan pemeriksaan yang sangat sensitive dan spesifik untuk deteksi Plasmodium seperti melalui Moleculer Assay. WHO menganjurkan pengobatan kombinasi dalam pengobatan malaria saat ini. Bagi seorang dokter umum anamnesis adanya riwayat bepergian ke daerah endemis malaria selama lebih kurang 2 minggu sebelum timbul gejala klinis dapat sangat membantu dalam diagnosis.5 Diagnosis dan Penatalaksaan Diagnosis malaria yang cepat dan tepat merupakan hal yang sangat diperlukan dalam penatalaksanaan kasus malaria. 8 Pengobatan terhadap malaria saat ini sudah tidak bisa lagi dengan obat dosis tunggal. ikterik. pembesaran limpa dan trias Malaria dapat terjadi pada seseorang yang baru pertama terinfeksi malaria.2 Meskipun anamnesis dan pemeriksaan fisis sangat mendorong kearah malaria. ELISA dan PCR.

6.mg/hari untuk orang dewasa selama 3 hari. 7 . Untuk pencegahan dapat digunakan dosis atovakon 250 mg dan proguanil 100 mg tiap hari.1.

pegal Pasien keseluruhan tubuhnya dan terutama rasa pegal ini dirasakan pada sendi-sendi . Analisa teori 1. mendadak. Demam tinggi dirasakan 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Malaria yang disebabkan oleh P. Tabel di bawah adalah pembahasan mengenai gejala yang terjadi pada pasien dengan infeksi malaria yang dibandingkan dengan teori yang sesuai. falsiparum demam. Gejala gastrointestinal (mual dan muntah) sering terjadi pada infeksi P. Dapat juga terjadi nyeri kepala yang sangat menonjol. pola Demam tiba-tiba langsung tinggi. Analisa kasus 1.. mempunyai menggigil. juga dijumpai nyeri dada. Keesokan berkeringat yang dapat terjadi lebih sekali dalam satu hari. antralgia atau diare. Tidak ada kaku kuduk atau fotofobi. harinya pasien kembali demam lagi seperti merasakan sebelumnya. falsiparum ini. Pada hari yang sama pasien merasakan demamnya turun dan merasa dingin sekitar pada sore hari. Namun beberapa individu mungkin memiliki antibody yang cukup kuat sehingga gejala klinis yang terjadi tidaklah khas untuk suatu infeksi. Saat menjelang malam pasien mengalami keringat yang banyak dan membasahi hampir seluruh tubuhnya.BAB IV PEMBAHASAN Infeksi malaria adalah infeksi yang disebabkan oleh plasmodium dengan gejala mirip infeksi oleh virus yang biasa didahului dengan demam mendadak tinggi dan gejala prodormal lainnya.

Akibat pemecahan eritrosit ini maka limpa sebagai organ retikulosit dan destruksi akan meningkat kerjanya sehingga menjadi hipertrofi. falsiparum . 3.2 Bilirubin indirect : 1. shufner 1 Bilirubin indirect : 2. sendi gelang bahu dan tulang belakang. Anemis -/-.7 Bilirubin direct : 1. Infeksi P. Pusing ini dirasakan seperti kepala diikat dan kepala terasa kaku.9 2. Aseksual per 100 lap. Pasien juga mengalami mual muntah. Aseksual per 1 lap. falsiparum <15%. Pandang ++ = 11-100 parasit stad. Pasien juga mengeluhkan pusing pada kepalanya. Aseksual per 100 lap. + = 1-10 parasit stad. dapat terjadi gagal ginjal akut dengan produksi urin <400 cc/24 jam 4. Pandang ++++ = 11-100 parasit stad. sianosis -/-. Pandang. Pada infeksi malaria P. Aseksual per 1 lap. Hapusan darah tepi +4 plasmodium 4. splenomegali (+). Urin tampung 1300 cc/12 jam 3. ikterik +/+. 2. dapat Hb menyebabkan hematokrit kurang dari 50 g/l dan bahkan dapat terjadi ikterik akibat pemecahan eritrosit yang berlebihan. Pandang +++ = 1-10 parasit stad.besar seperti sendi panggul. falsiparum.

derajat imunitas host dan keadaan lingkungan sekitar.Prognosis Pada pasien dalam laporan kasus ini adalah contoh dari infeksi malaria oleh P. falsiparum dengan gejala klinis yang tidak begitu berat. . Untuk pasien ini prognosisnya adalah dubia ad bonam. falsiparum yang biasa dikenal dengan infeksi malaria berat dapat terjadi setiap orang sebab hal ini bergantung pada beberapa hal yaitu fakror parasit sendiri. Artinya tidak selamanya infeksi malaria oleh P.

. Tn. Setelah dirawat pasien terdiagnosis malaria ec. P.BAB V KESIMPULAN Pasien Tn. S umur 33 yang beralamat di Batu Besaung. falsiparum dengan gejala klinis minimal. Samarinda dengan pekerjaan swasta datang ke rumah sakit dengan keluhan utama demam tinggi.. RT 57. Setelah dirawat dengan pengobatan malaria kombinasi selama 5 hari pasien mengalami perbaikan dan diperbolehkan pulang.

1999 : 504-08 4. Malaria Berat. 72 : 174-82 7. World Malaria Report. Syafrudin D. 8. Medical Clinic of North America 1994(6). Hadi W. Nasroudin. The Lancet.DAFTAR PUSTAKA 1. dkk. Cook GC. Moleculer Epidemiology of Plasmodium Falsiparum Resistance to Antimalaria Drugs in Indonesia. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia:Jakarta . 1988. Malaria Dari Molekuler ke Klinis. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta. Treatment and Prevontion of Malaria. Zulkarnaen I. dkk. WHO and Unitet Nations International Children’s Emergency Fund. 2005. 6. Panduan Pelayanan Medik PAPDI. Erwin AT. Harijanto PN. Fakultas Kedokteran Airlangga:Surabaya. Edisi ke-2. Erwin AT. Editor’s. 76 : 1327-60 . Edisi ke-1. Soegondo S. Diagnosis. Hadi W. Rani AA. Prevntion and Treatment of Malaria. dkk. 2009 : 441-48 2. Fakultas Kedokteran Indonesia:Jakarta. 2006 : 148-51 5. Dalam: Ilmu Penyakit Dalam. Asih PB. 2005. Editor: Nasroudin. Nugroho A. 2 : 32-38 Hofman SL. 2009 : 1-250 3. Penyakit infeksi di Indonesia. Wijaya IP. Gunawan CA. Casey GJ.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful