INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN PEMERIKSAAN FISIK PARU Komponen yang dinilai 0 1 Menanyakan minimal 3 diantara 7: 1 Identitas

2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / 5 lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan dengan benar minimal 4 1 Inspeksi Palpasi 2 Kelenjar getah bening 3 Trakea 4 Kelainan dinding dada 5 Fremitus taktil 6 Fremitus vokal Perkusi 7 Perkusi seluruh thorax 8 Batas paru-hati 9 Peranjakan paru 10 Auskultasi hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah
GLOBAL RATING : 1. TIDAK LULUS 2. BORDERLINE

2 Menanyakan 4-5 secara sistematis 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / 5 lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan dengan benar 5- 7 dan sistematis 1 Inspeksi Palpasi 2 Kelenjar getah bening 3 Trakea 4 Kelainan dinding dada 5 Fremitus taktil 6 Fremitus vokal Perkusi 7 Perkusi seluruh thorax 8 Batas paru-hati 9 Peranjakan paru 10 Auskultasi hanya melakukan 2 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah
3. LULUS

3 Menanyakan 6-7 secara sistematis 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / 5 lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan semua dengan benar dan sistematis 1 Inspeksi Palpasi 2 Kelenjar getah bening 3 Trakea 4 Kelainan dinding dada 5 Fremitus taktil 6 Fremitus vokal Perkusi 7 Perkusi seluruh thorax 8 Batas paru-hati 9 Peranjakan paru 10 Auskultasi melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah
4. OUTSTANDING

Bobot Skore

Anamnesis

Tidak melakukan anamnesis

3

Pemeriksaan fisik

Tidak melakukan pemeriksaan fisik paru

3

Profesionalism e & dokter muslim

Tidak melakukan

1

INSTRUMEN PENILAIAN PF ABDOMEN & NGT Komponen yang dinilai 0 1 Melakukan dengan benar minimal 4: 1 Inspeksi 2 Auskultasi Perkusi 3 Perkusi umum Pemeriksaan fisik Abdomen Tidak melakukan 4 Daerah redup hepar pemeriksaan 5 Lien fisik abdomen 6 Shifting dullness Palpasi 7 palpasi umum 8 hepar 9 Lien 10 Ginjal 11 Tes Undulasi Melakukan minimal 3 atau lebih tetapi tidak urut 1 Mempersiapkan alat 2 Meletakkan pasien Fowler tinggi pada posisi 2 Melakukan 5- 8 dgn benar dan urut inspeksi, auskultasi, perkusi & palpasi: 1 Inspeksi 2 Auskultasi Perkusi 3 Perkusi umum 4 Daerah redup hepar 5 Lien 6 Shifting dullness Palpasi 7 palpasi umum 8 hepar 9 Lien 10 Ginjal 11 Tes Undulasi Melakukan 4-5 dengan benar dan urut 1 Mempersiapkan alat 2 3 Melakukan semua dengan benar dan urut inspeksi, auskultasi, perkusi & palpasi: 1 Inspeksi 2 Auskultasi Perkusi 3 Perkusi umum 4 Daerah redup hepar 5 Lien 6 Shifting dullness Palpasi 7 palpasi umum 8 hepar 9 Lien 10 Ginjal 11 Tes Undulasi Melakukan semua dengan benar dan urut 1 Mempersiapkan alat 3 Bobot Skore

Meletakkan pasien pada posisi Meletakkan pasien pada posisi 2 Fowler tinggi Fowler tinggi

Pemasangan NGT

3 Mengukur panjang selang 3 Mengukur panjang selang 3 Mengukur panjang selang Tidak melakukan 4 Memberi pelumas pada selang 4 Memberi pelumas pada selang 4 Memberi pelumas pada selang pemasangan NGT Memasukkan dan mendorong Memasukkan dan mendorong Memasukkan dan mendorong 5 5 5 selang melalui lubang hidung selang melalui lubang hidung selang melalui lubang hidung 6 Auskultasi abdomen sambil memasukkan 5 cc udara 6 Auskultasi abdomen sambil memasukkan 5 cc udara 6 Auskultasi abdomen sambil memasukkan 5 cc udara

3

7 Memfiksasi selang

7 Memfiksasi selang

7 Memfiksasi selang

TIDAK LULUS hanya melakukan 2 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami 1 Menjelaskan tindakan yang akan Menjelaskan tindakan yang akan 3 3 dilakukan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah 3. LULUS 2. OUTSTANDING . BORDERLINE 4.hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah Profesionalisme & dokter muslim 2 Mengucapkan salam islami tidak melakukan Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah GLOBAL RATING: 1.

INSTRUMEN PENILAIAN PF OBSGIN & BREAKING BAD NEWS Komponen yang dinilai 0 1 Menanyakan minimal 2 diantara 5: 2 Menanyakan 3-4 diantara 5: 3 Menanyakan semua 1 Identitas Keluhan utama dan riwayat 2 penyakit sekarang 3 Hari pertama haid terakhir Riwayat antenatal care 4 sebelumnya Riwayat kehamilan dan hubungan 5 dengan suami Melakukan dengan benar 5-6 1 2 3 4 5 6 Inspeksi Palpasi leopold 1 Palpasi leopold 2 Palpasi leopold 3 Palpasi leopold 4 Auskultasi Bobot Skore Anamnesis 1 Identitas 1 Identitas Keluhan utama dan riwayat penyakit Keluhan utama dan riwayat 2 2 sekarang penyakit sekarang Tidak melakukan 3 Hari pertama haid terakhir 3 Hari pertama haid terakhir anamnesis Riwayat antenatal care 4 Riwayat antenatal care sebelumnya 4 sebelumnya Riwayat kehamilan dan hubungan Riwayat kehamilan dan hubungan 5 5 dengan suami dengan suami Hanya melakukan minimal 2 atau lebih Melakukan dengan benar 3-4 tetapi dengan cara salah 1 Inspeksi Tidak melakukan 2 Palpasi leopold 1 pemeriksaan 3 Palpasi leopold 2 obsgin 4 Palpasi leopold 3 5 Palpasi leopold 4 6 Auskultasi Hanya melakukan minimal 2 atau lebih tetapi dengan cara salah Menjajagi pengetahuan & keingintahuan 1 pasien tentang berita yang akan disampaikan 2 Menjelaskan hasil pemeriksaan 3 Menyampaikan berita buruk Memberi respon terhadap reaksi 4 emosional pasien 5 Merencanakan tindak lanjut 6 Membangun harapan pasien hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami 1 2 3 4 5 6 Inspeksi Palpasi leopold 1 Palpasi leopold 2 Palpasi leopold 3 Palpasi leopold 4 Auskultasi 2 Pemeriksaan fisik Obsgin 3 Melakukan dengan benar 3-4 Menjajagi pengetahuan & 1 keingintahuan pasien tentang berita yang akan disampaikan 2 Menjelaskan hasil pemeriksaan 3 Menyampaikan berita buruk Memberi respon terhadap reaksi 4 emosional pasien 5 Merencanakan tindak lanjut 6 Membangun harapan pasien hanya melakukan 2 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Melakukan dengan benar 5-6 Menjajagi pengetahuan & 1 keingintahuan pasien tentang berita yang akan disampaikan 2 Menjelaskan hasil pemeriksaan 3 Menyampaikan berita buruk Memberi respon terhadap reaksi 4 emosional pasien 5 Merencanakan tindak lanjut 6 Membangun harapan pasien melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Breaking bad news / menyampaikan berita buruk Tidak menyampaikan berita buruk 3 Profesionalis-me tidak melakukan & dokter muslim 1 .

Profesionalis-me tidak melakukan 3 Menjelaskan tindakan yang akan & dokter muslim dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah GLOBAL RATING: 1. OUTSTANDING .TIDAK LULUS Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 3 5 Mengucapkan hamdallah Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 3 5 Mengucapkan hamdallah 1 2. LULUS 4. BORDERLINE 3.

BORDERLINE 3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah 4 tindakan 5 Mengucapkan hamdallah GLOBAL RATING : 1. atau hanya identitas dokter dan pasien yang benar 1 Resep Tidak menulis resep 2 R/ R/ 3 1 2 Tidak melakukan 2 Melakukan 5-10 dengan memperhati asepsis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tindakan suturing menulis resep obat benar.INSTRUMEN PENILAIAN SUTURING Komponen yang dinilai 0 1 Melakukan kurang dari 5 atau lebih dari 5 tapi tidak memperhatikan prinsip asepsis 1 Persiapan alat dan bahan Mengenal jarum dan benang untuk 2 penjahitan luka 3 Mencukur rambut 4 Mencuci tangan& memakai sarung tangan Tidak melakukan tindakan Desinfeksi tepi luka : povidon iodin lanjut 5 suturing dengan alkohol 6 Memasang duk steril 7 Anestesi lokal 8 Mencuci luka dengan NaCl 9 Membuang jaringan mati 10 Mencuci kembali luka dengan NaCl 11 Melakukan penjahitan luka 12 Menutup luka menulis resep obat salah. tapi identit dan pasien tidak lengkap Profesionalisme & dokter muslim Identitas dokter : nama. TIDAK LULUS . tempat dan 1 tanggal penulisan resep Resep 2 tab amoxicillin 500 mg No. alamat. XV R/ S 3 dd tab 1 tab paracetamol 500 mg No X R/ S 3 dd tab 1 Nama dan usia pasien 3 hanya melakukan 2 diantara 5 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan salam islami 2 3 4 5 2.

alamat. alamat. LULUS 4. tapi identitas dokter dan pasien tidak lengkap 1 Persiapan alat dan bahan Mengenal jarum dan benang untuk 2 penjahitan luka 3 Mencukur rambut 4 Mencuci tangan& memakai sarung tangan Desinfeksi tepi luka : povidon iodin lanjut 5 dengan alkohol 6 Memasang duk steril 7 Anestesi lokal 8 Mencuci luka dengan NaCl 9 Membuang jaringan mati 10 Mencuci kembali luka dengan NaCl 11 Melakukan penjahitan luka 12 Menutup luka menulis resep obat benar dan lengkap 3 Identitas dokter : nama. OUTSTANDING . tempat dan 1 tanggal penulisan resep tanggal penulisan resep Resep 2 Resep tab amoxicillin 500 mg No. XV R/ tab amoxicillin 500 mg No.INSTRUMEN PENILAIAN SUTURING 2 3 Bobot Skore Melakukan 5-10 dengan memperhatikan prinsip Melakukan lengkap dengan memperhatikan asepsis prinsip asepsis Persiapan alat dan bahan Mengenal jarum dan benang untuk penjahitan luka Mencukur rambut Mencuci tangan& memakai sarung tangan Desinfeksi tepi luka : povidon iodin lanjut dengan alkohol Memasang duk steril Anestesi lokal Mencuci luka dengan NaCl Membuang jaringan mati Mencuci kembali luka dengan NaCl Melakukan penjahitan luka Menutup luka menulis resep obat benar. XV S 3 dd tab 1 S 3 dd tab 1 tab paracetamol 500 mg No X R/ tab paracetamol 500 mg No X S 3 dd tab 1 S 3 dd tab 1 Nama dan usia pasien 3 Nama dan usia pasien hanya melakukan 3 diantara 5 melakukan lengkap Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 3 1 Membersikan tangan sebelum dan sesudah Membersikan tangan sebelum dan sesudah 4 tindakan tindakan Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah 3. tempat dan Identitas dokter : nama.

INSTRUMEN PENILAIAN KONSELING KB & INJEKSI IM Komponen yang dinilai 0 1 Menanyakan/melakukan <6 dari 12 poin 1 Informasi tentang diri klien 2 3 4 5 Meyakinkan klien bahwa semua informasi bersifat rahasia Mencari tahu kebutuhan klien Pengetahuan klien tentang metode kontrasepsi Memberikan informasi yang dibutuhkan Menanyakan kembali hal-hal yang belum dimengerti 2 Menanyakan/melakukan 7-10 dari 12 poin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Melakukan 4.5 dengan memperhatikan prinsip asepsis: 1 2 3 4 5 6 7 Konseling KB Tidak melakukan 6 Menjelaskan keuntungan dan 7 kerugian serta konsekuensi dari setiap pilihan kontrasepsi Membantu klien untuk membuat keputusan 9 Melakukan penapisan klien 8 10 Membuat rencana tindak lanjut Menjelaskan ketrampilan praktis 11 yang diperlukan 12 Menjadwalkan kunjungan ulang Melakukan <3 atau > 3 dengan tidak memperhatikan prinsip asepsis: 1 Mempersiapkan alat Memasukkan obat dan 2 menghilangkan udara menentukan daerah yang akan 3 disuntik Melakukan desinfeksi dengan 4 alkohol Meregangkan kulit dan 5 menusukkan secara tegak lurus 6 Aspirasi dan menyuntikkan obat Mencabut jarum dan menekan 7 bekas suntikan hanya melakukan 2 diantara 5 1 Mengucapkan basmallah Profesionalisme & dokter muslim 2 Tidak melakukan Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah Tindakan Injeksi Intramuskular Tidak melakukan 1 2 3 4 5 .

BORDERLINE .GLOBAL RATING : 1. TIDAK LULUS 2.

5 dengan memperhatikan Melakukan lengkap dengan prinsip asepsis: memperhatikan prinsip asepsis: Mempersiapkan alat Memasukkan obat dan menghilangkan udara menentukan daerah yang akan disuntik Melakukan desinfeksi dengan alkohol Meregangkan kulit dan menusukkan secara tegak lurus Aspirasi dan menyuntikkan obat Mencabut jarum dan menekan bekas suntikan hanya melakukan 3 diantara 5 Mengucapkan basmallah Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan Mengucapkan hamdallah 1 Mempersiapkan alat Memasukkan obat dan 2 menghilangkan udara menentukan daerah yang akan 3 disuntik Melakukan desinfeksi dengan 4 alkohol Meregangkan kulit dan 5 menusukkan secara tegak lurus 6 Aspirasi dan menyuntikkan obat Mencabut jarum dan menekan 7 bekas suntikan melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah 1 3 .PENILAIAN KONSELING KB & INJEKSI IM 2 Menanyakan/melakukan 7-10 dari 12 poin Informasi tentang diri klien Meyakinkan klien bahwa semua informasi bersifat rahasia Mencari tahu kebutuhan klien Pengetahuan klien tentang metode kontrasepsi Memberikan informasi yang dibutuhkan Menanyakan kembali hal-hal yang belum dimengerti Menjelaskan keuntungan dan kerugian serta konsekuensi dari setiap pilihan kontrasepsi Membantu klien untuk membuat keputusan Melakukan penapisan klien Membuat rencana tindak lanjut Menjelaskan ketrampilan praktis yang diperlukan Menjadwalkan kunjungan ulang 3 Menanyakan/melakukan lengkap 12 poin 1 Informasi tentang diri klien 2 3 4 5 6 Meyakinkan klien bahwa semua informasi bersifat rahasia Mencari tahu kebutuhan klien Pengetahuan klien tentang metode kontrasepsi Memberikan informasi yang dibutuhkan Menanyakan kembali hal-hal yang belum dimengerti Bobot Skore 3 Menjelaskan keuntungan dan 7 kerugian serta konsekuensi dari setiap pilihan kontrasepsi Membantu klien untuk membuat keputusan 9 Melakukan penapisan klien 8 10 Membuat rencana tindak lanjut Menjelaskan ketrampilan praktis 11 yang diperlukan 12 Menjadwalkan kunjungan ulang Melakukan 4.

LULUS 4. OUTSTANDING .3.

faktor Anamnesis Tidak melakukan yg memperberat / memperingan. Memasukkan darah ke dalam botol 8 penampung (jarum dilepas darah dialirkan di tepi tabung) Melakukan 2 diantara 5 1 Mengucapkan basmallah 2 Profesionalisme & dokter muslim Tidak melakukan 3 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah GLOBAL RATING : 1. kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu 5 Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja 4 5 6 7 2 Menanyakan 4-5 secara sistematis 1 2 3 6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan < 5 atau > 5 dengan tidak memperhatikan prinsip asepsis: 1 Menyiapkan alat Meraba vena dan memasang 2 tourniquet 3 Melakukan tindakan asepsis 4 Menusuk kulit 5 Melepas torniquet Menyedot darah (melakukan pungsi 6 vena) Menutup luka tusukan dengan kapas 7 beralkohol dan plester.TIDAK LULUS 2. BORDERLINE Melakukan 5-6 denganmemperhatikan prinsip asepsis: 1 2 3 4 5 6 7 8 Pungsi vena Tidak melakukan 1 2 3 4 5 INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN INFUS . frekuensi / intensitas.INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN PUNGSI VE Komponen yang dinilai 0 1 Menanyakan minimal 3 diantara 7: 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset.

Komponen yang dinilai 0 1 Menanyakan minimal 3 diantara 7: 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset.TIDAK LULUS 2. faktor 2 Menanyakan 4-5 dengan sistematis 1 2 3 Anamnesis Tidak melakukan Pemasangan kateter intravena (infus) Tidak melakukan Profesionalisme & dokter muslim Tidak melakukan yg memperberat / memperingan. kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit keluarga / 5 5 lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 6 7 Kebiasaan / gaya hidup 7 Melakukan < 5 atau > 5 dengan tidak Melakukan 5-7 denganmemperhatikan memperhatikan prinsip asepsis: prinsip asepsis: 1 Menyiapkan alat 1 memasang infus set pada botol 2 cairan infus dan memastikan tidak 2 ada gelembung meraba vena dan memasang 3 3 torniquet 4 melakukan tindakan asepsis 4 fiksasi vena dan menusuk kulit 5 5 dengan venocath mendorong masuk kanula dan 6 6 menyambutnya dengan infus set melepaskan torniquet dan mengecek 7 7 aliran infus 8 mengatur kecepatan tetesan cairan 8 Memberi edukasi pada pasien 9 9 tentang perawatan infus Melakukan 2 diantara 5 1 Mengucapkan basmallah 1 2 Mengucapkan salam islami 2 Menjelaskan tindakan yang akan 3 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 4 5 Mengucapkan hamdallah 5 GLOBAL RATING : 1. frekuensi / intensitas. BORDERLINE .

frekuensi / intensitas. faktor yg memperberat / memperingan. kaitan sistem organ Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja Riwayat pengobatan Kebiasaan / gaya hidup Melakukan 5-6 denganmemperhatikan prinsip asepsis: Menyiapkan alat Meraba vena dan memasang tourniquet Melakukan tindakan asepsis Menusuk kulit Melepas torniquet Menyedot darah (melakukan pungsi vena) Menutup luka tusukan dengan kapas beralkohol dan plester. kaitan sistem organ Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja Riwayat pengobatan Kebiasaan / gaya hidup 3 Bobot Skore Melakukan lengkap dengan memperhatikan prinsip asepsis: 1 2 3 4 5 6 7 8 Menyiapkan alat Meraba vena dan memasang tourniquet Melakukan tindakan asepsis Menusuk kulit Melepas torniquet Menyedot darah (melakukan pungsi vena) Menutup luka tusukan dengan kapas beralkohol dan plester. frekuensi / intensitas. Memasukkan darah ke dalam botol penampung (jarum dilepas darah dialirkan di tepi tabung) Melakukan 3 diantara 5 Mengucapkan basmallah Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan Mengucapkan hamdallah 3. LULUS 4 5 6 7 3 Menanyakan 6-7 secara sistematis 1 2 3 Identitas Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang : Onset. faktor yg memperberat / memperingan. Memasukkan darah ke dalam botol penampung (jarum dilepas darah dialirkan di tepi tabung) melakukan lengkap Mengucapkan basmallah Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan Mengucapkan hamdallah 4.LAIAN ANAMNESIS UMUM DAN PUNGSI VENA 2 Menanyakan 4-5 secara sistematis Identitas Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang : Onset. OUTSTANDING 1 3 1 2 3 4 5 PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN INFUS .

LULUS 5 Mengucapkan hamdallah 4. OUTSTANDING 3 3 1 . urut dengan prinsip asepsis: memperhatikan prinsip asepsis: Menyiapkan alat 1 Menyiapkan alat memasang infus set pada botol cairan memasang infus set pada botol 2 cairan infus dan memastikan tidak infus dan memastikan tidak ada gelembung ada gelembung meraba vena dan memasang meraba vena dan memasang torniquet 3 torniquet melakukan tindakan asepsis 4 melakukan tindakan asepsis fiksasi vena dan menusuk kulit dengan fiksasi vena dan menusuk kulit 5 venocath dengan venocath mendorong masuk kanula dan mendorong masuk kanula dan 6 menyambutnya dengan infus set menyambutnya dengan infus set melepaskan torniquet dan mengecek melepaskan torniquet dan mengecek 7 aliran infus aliran infus mengatur kecepatan tetesan cairan 8 mengatur kecepatan tetesan cairan Memberi edukasi pada pasien tentang Memberi edukasi pada pasien 9 perawatan infus tentang perawatan infus Melakukan 3 diantara 5 melakukan lengkap Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan sesudah tindakan Mengucapkan hamdallah 3.2 Menanyakan 4-5 dengan sistematis Identitas Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang : Onset. yg memperberat / memperingan. frekuensi / intensitas. faktor 3 Menanyakan lengkap dan sistematis 1 2 3 Identitas Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang : Onset. faktor Bobot Skore yg memperberat / memperingan. kaitan sistem organ kaitan sistem organ Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / lingkungan Riwayat penyakit keluarga / 5 / tempat kerja lingkungan / tempat kerja Riwayat pengobatan 6 Riwayat pengobatan Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan 5-7 denganmemperhatikan Melakukan 8-9. frekuensi / intensitas.

6 dari 11. atau gelisah 3 Bobot Skore keinginan menyakiti diri sendiri / keinginan menyakiti diri sendiri / keinginan menyakiti diri sendiri / 11 11 bunuh diri bunuh diri bunuh diri menulis resep obat salah. XV S 1 dd tab 1 atau R/ Fluoxetine 20mg No. atau gelisah 11 2 Menanyakan 4-5 dari 11. XV s 1 dd tab 1 R/ tab amitriptilin 25mg No. alamat. tidak 8 berharga 9 sulit konsentrasi 10 gerak lambat. murung 3 kehilangan minat 4 mudah lelah Keluhan tambahan: 5 gangguan tidur 6 gangguan makan 7 perasaan bersalah perasaan rendah diri. alamat. Identitas dokter : nama. Identitas dokter : nama. alamat. tidak 8 berharga 9 sulit konsentrasi 10 gerak lambat. minimal salah satunya dari keluhan utama 1 Identitas Keluhan utama (onset 2 minggu): 2 sedih. 1 tempat dan tanggal penulisan 1 tempat dan tanggal penulisan 1 tempat dan tanggal penulisan resep resep resep 2 Resep 2 Resep 2 Resep Menulis Resep Tidak menulis resep R/ tab amitriptyline 25mg No. tanpa keluhan utama 1 Identitas Keluhan utama (onset 2 minggu): 2 sedih. atau menulis resep obat benar. murung 3 kehilangan minat 4 mudah lelah Anamnesis Psikiatri Tidak melakukan anamnesis psikiatri Keluhan tambahan: 5 gangguan tidur 6 gangguan makan 7 perasaan bersalah perasaan rendah diri. tapi menulis resep obat benar dan hanya identitas dokter dan pasien identitas dokter dan pasien tidak lengkap yang benar lengkap Identitas dokter : nama. XV s 1 dd tab 1 R/ tab amitriptilin 25mg No. atau gelisah 3 Menanyakan 5. tidak 8 berharga 9 sulit konsentrasi 10 gerak lambat. XV S 1 dd tab 1 atau R/ Fluoxetine 20mg No. XV S 1 dd tab 1 atau R/ Fluoxetine 20mg No.INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS PSIKIATRI DEPRESI Komponen yang dinilai 0 1 Hanya menanyakan 3-4 keluhan tambahan. XV s 1 dd tab 1 3 . murung 3 kehilangan minat 4 mudah lelah Keluhan tambahan: 5 gangguan tidur 6 gangguan makan 7 perasaan bersalah perasaan rendah diri. minimal dua dari keluhan utama 1 Identitas Keluhan utama (onset 2 minggu): 2 sedih.

LULUS 4. OUTSTANDING . TIDAK LULUS 2. BORDERLINE 3.3 Nama dan usia pasien hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah Profesionalisme & dokter muslim Tidak melakukan 2 Mengucapkan salam islami 3 Nama dan usia pasien hanya melakukan 2 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami 3 Bersikap empati 4 Mengucapkan hamdallah 3 Nama dan usia pasien melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami 3 Bersikap empati 4 Mengucapkan hamdallah 1 3 Bersikap empati 4 Mengucapkan hamdallah GLOBAL RATING : 1.

mandibula. dahi berkerut.INSTRUMEN PENILAIAN PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS Komponen yang dinilai 0 1 Memeriksa < 5 dengan benar 1 N olfaktorius : penghidu 2 N Opticus : refleks pupil langsung. otot massater N facialis : senyum. mandibula. refleks kornea. gerakan otot mata medial. maxilla. sensibilitas rasa N glossopharyngeus : uvula. refleks kornea. tes konfrontasi. bersiul. inferior 4 N Trochlearis : gerakan otot mata obliq inferior 3 4 5 5 N transducens : gerakan otot mata lateral N trigeminus : sensibilitas dahi. 6 maxilla. refleks muntah N acceccorius : otot trapezius dan sternocleidomastoideus N trigeminus : sensibilitas dahi. 2 Memeriksa 5-7 dengan benar 1 N olfaktorius : penghidu 2 N Opticus : refleks pupil langsung. otot massater 7 8 9 N facialis : senyum. bersiul. inferior 4 5 Pemeriksaan saraf kranialis Tidak melakukan pemeriksaan saraf kranialis N Trochlearis : gerakan otot mata obliq inferior N transducens : gerakan otot mata lateral N Oculomotorius : refleks pupil tidak 3 langsung. superior. gerakan otot mata medial. superior. tes konfrontasi. 3 Memeriksa 8-11 dengan bena 1 2 N Oculomotorius : refleks pupil tidak 3 langsung. sensibilitas rasa N glossopharyngeus : uvula. dahi berkerut. refleks muntah N acceccorius : otot trapezius dan sternocleidomastoideus 6 6 7 8 9 7 8 9 10 11 10 N Hipoglossus : deviasi lidah 11 laporan hasil tiap pemeriksaan Melakukan 2 diantara 5 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Profesionali-sme & dokter muslim Tidak melakukan 3 4 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan 10 N Hipoglossus : deviasi lidah 11 laporan hasil tiap pemeriksaan Melakukan 3 diantara 5 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami 1 2 3 4 3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 4 Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan .

BORDERLINE 5 Mengucapkan hamdallah 3.Profesionali-sme & dokter muslim Tidak melakukan 5 Mengucapkan hamdallah GLOBAL RATING : 1. LULUS 5 . TIDAK LULUS 2.

otot massater N facialis : senyum. maxilla. refleks kornea. sensibilitas rasa N glossopharyngeus : uvula. mandibula. superior. N Oculomotorius : refleks pupil tidak langsung. tes konfrontasi. inferior N Trochlearis : gerakan otot mata obliq inferior N transducens : gerakan otot mata lateral N trigeminus : sensibilitas dahi. gerakan otot mata medial. dahi berkerut. bersiul. refleks muntah N acceccorius : otot trapezius dan sternocleidomastoideus N Hipoglossus : deviasi lidah laporan hasil tiap pemeriksaan melakukan lengkap Mengucapkan basmallah Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan Bobot Skore .LIS 3 Memeriksa 8-11 dengan benar N olfaktorius : penghidu N Opticus : refleks pupil langsung.

OUTSTANDING .Mengucapkan hamdallah 4.

frekuensi / intensitas. kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / 5 lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan dengan benar 9-11. faktor yg memperberat / memperingan.9% 15 ml 9 untuk mengembangkan balon Menyambungkan kateter dengan 10 urine bag 11 Memfiksasi kateter .INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN KATETER Komponen yang dinilai 0 1 Menanyakan minimal 3 diantara 7: 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset. urut dan dengan memperhatikan prinsip asepsis 1 Mempersiapkan alat Mencuci tangan dan memakai sarung 2 tangan 3 Membersihkan gland penis 4 Menutup genital dengan duk 5 Memberi pelumas pada kateter Memegang penis dengan tangan kiri 6 dan menegakkannya. faktor Anamnesis Tidak melakukan anamnesis yg memperberat / memperingan. frekuensi / intensitas.5cm Memasukkan NaCl 0.5cm Memasukkan NaCl 0. kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / 5 lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 2 Menanyakan 4-5 dengan sistematis 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset. kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / 5 lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 3 Menanyakan lengkap dan sistematis 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset. dengan > 4 tapi tidak memperhatikan prinsip memperhatikan prinsip asepsis asepsis 1 Mempersiapkan alat Mencuci tangan dan memakai sarung 2 tangan 3 Membersihkan gland penis 4 Menutup genital dengan duk Pemasangan kateter lakilaki Tidak melakukan 5 Memberi pelumas pada kateter Memegang penis dengan tangan kiri 6 dan menegakkannya. faktor yg memperberat / memperingan.9% 15 ml untuk 9 mengembangkan balon Menyambungkan kateter dengan 10 urine bag 11 Memfiksasi kateter 3 3 Bobot Skore 7 Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan dengan benar minimal 4 atau Melakukan dengan benar 5.8. frekuensi / intensitas. Memasukkan kateter ke dalam uretra 7 15 – 25cm sampai urin keluar 8 masukan kateter kurang lebih 2. Memasukkan kateter ke dalam 7 uretra 15 – 25cm sampai urin keluar 8 masukan kateter kurang lebih 2.9% 15 ml untuk 9 mengembangkan balon Menyambungkan kateter dengan 10 urine bag 11 Memfiksasi kateter 1 Mempersiapkan alat Mencuci tangan dan memakai 2 sarung tangan 3 Membersihkan gland penis 4 Menutup genital dengan duk 5 Memberi pelumas pada kateter Memegang penis dengan tangan kiri 6 dan menegakkannya. Memasukkan kateter ke dalam uretra 7 15 – 25cm sampai urin keluar 8 masukan kateter kurang lebih 2.5cm Memasukkan NaCl 0.

LULUS melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah 4. TIDAK LULUS . BORDERLINE hanya melakukan 2 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah 3.Profesionalis me & dokter muslim Tidak melakukan hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah 2. OUTSTANDING 1 GLOBAL RATING : 1.

tonsil. faring 6 pemeriksaan (uvula. arkus dan laring) faring. Identitas dokter : nama. tempat dan tanggal resep resep penulisan resep Resep Tidak menulis 2 Resep resep R/ cap cephadroxil 500 mg No. arkus faring. 1 tempat dan tanggal penulisan 1 tempat dan tanggal penulisan 1 alamat. faring dan laring) Melakukan inspeksi dan palpasi leher Meminta pasien buka mulut dan 4 menekan 2/3 bagian lidah dengan spatula Melakukan pemeriksaan 5 laryngoskopi indirek Melakukan inspeksi dan palpasi leher Meminta pasien buka mulut 4 dan menekan 2/3 bagian lidah dengan spatula Melakukan pemeriksaan 5 laryngoskopi indirek 3 Melaporkan hasil pemeriksaan Melaporkan hasil 6 (uvula. atau menulis resep obat benar. arkus faring. faring dan laring) menulis resep obat salah. X S 2 dd cap 1 R/ tab ibuprofen 200 mg No X S 3 dd tab 1 3 Nama dan usia pasien hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Resep R/ cap cephadroxil 500 mg No. Identitas dokter : nama. tonsil. tonsil. X S 2 dd cap 1 R/ tab ibuprofen 200 mg No X S 3 dd tab 1 3 Nama dan usia pasien hanya melakukan 1 diantara 4 Profesionalis-me & dokter muslim Tidak melakukan 1 Mengucapkan basmallah 2 Resep R/ cap cephadroxil 500 mg No. alamat. tapi menulis resep obat benar dan hanya identitas dokter dan pasien identitas dokter dan pasien tidak lengkap Identitas dokter : nama.INSTRUMEN PENILAIAN PF THT DAN RESEP Komponen yang dinilai 0 1 Minimal 2 dilakukan dengan benar Menjelaskan tindakan yang 1 akan dilakukan 2 3 Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan 2 Minimal 4 dilakukan dengan benar Menjelaskan tindakan yang 1 akan dilakukan 2 3 Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan 3 Melakukan semua dengan benar Menjelaskan tindakan yang 1 akan dilakukan 2 3 Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan Bobot Skore Pemeriksaan THT Tidak melakukan pemeriksaan Melakukan inspeksi dan palpasi leher Meminta pasien buka mulut dan 4 menekan 2/3 bagian lidah dengan spatula Melakukan pemeriksaan 5 laryngoskopi indirek Melaporkan hasil pemeriksaan 6 (uvula. X S 2 dd cap 1 R/ tab ibuprofen 200 mg No X S 3 dd tab 1 3 Nama dan usia pasien hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 1 3 . alamat.

BORDERLINE 2 Mengucapkan salam islami Melakukan pemeriksaan yang 3 nyaman untuk pasien 4 Mengucapkan hamdallah 2 Mengucapkan salam islami Melakukan pemeriksaan yang 3 nyaman untuk pasien 4 Mengucapkan hamdallah 1 GLOBAL RATING : 1. TIDAK LULUS 3.Profesionalis-me & dokter muslim Tidak melakukan 2 Mengucapkan salam islami Melakukan pemeriksaan yang 3 nyaman untuk pasien 4 Mengucapkan hamdallah 2. OUTSTANDING . LULUS 4.

Related Interests