PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KASUS NON TRAUMA _______________________
A. DATA UMUM
Nama
Umur
Alamat
No. Registrasi
Diagnosa Medis
Tanggal MRS
Tanggal pengkajian

: ____________________________________________________
: ________ Tahun/ Bulan
: ____________________________________________________
____________________________________________________
: _______________________
: ____________________________________________________
: _______________________
: _______________________

B. DATA KHUSUS
1. Subyektif
i. Keluhan utama
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ii. PQRST
 Provokes/Palliates : ____________________________________________
____________________________________________
 Quality
: ____________________________________________
____________________________________________
 Region/Radiation : ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
 Severity
: ____________________________________________
____________________________________________
 Timing
: ____________________________________________
____________________________________________
2. Obyektif
i. Airway
Snoring ( )

Stridor ( )

ii. Breathing
Gerakan dada simetris
Gerakan diafragma
Rhonci

( ) ya
( ) Normal

Gurling ( )

Wheezing

( ) tidak
RR :
( ) Distensi abdomen

x/menit
( ) Acites

iii. Circulation
Hb :
mg/dl, Akral tangan dan kaki : ( ) Hangat ( ) Dingin
TD :
/
mmHg. SaO2 :
%. HR :
x/menit

Full vital sign.35 – 7. Darah ( ) ada ( ) tidak ada NGT : _____________________________________________________ Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal : _________________________________  Darah Lengkap  Leukosit : ______________ /ul (Normal 35000 – 10.000)  Hb : _____________ gr/dl (Normal 11-16.5)  Analisa Elektrolit  Natrium : ___________ mmol/l (Normal 136-145)  Kalium : ___________ mmol/l (Normal 3.7 – 1. reaksi cahaya / v.5-5)  Clorida : ___________ mmol/l (Normal 98-106)  BGA Test  Suhu : ______________ oC  pH : ________________ (Normal 7. Disabiity GCS : E: V: M: PERL : Pupil ( ) Ishocoor ( ) Unisocoor. five intervention TD : _______ mmHg S : _______________ oC RR : _______ x/menit SaO2 : ________________% HR : _______ x/menit IVFD : _________________ Kateter Urine : Produksi Urine cc/jam Warna urine ( ) jernih ( ) keruh.5)  PVC : _______________ % (Normal 35-50)  Trombosit: ______________ /ul(Normal 150.000-390. Exposure & Environtment __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ vi.45)  PCO2 : ___________ mmHg (Normal 35-45)  PO2 : ___________ mmHg (Normal 80-100)  HCO3 : ________________ (Normal 21 – 28)  SaO2 : _______________ % (Normal 85-95)  Base Excess ________________ (Normal -3-+3) vii.iv.000)  Kimia Darah  Gual Darah Puasa _______ mg/dl  2 jam PP : ____________ mg/dl  Gual darah Sesaat _______ mg/dl (Normal <120 mg/dl)  Ureum : ____________ mg/dl (Norml 10-50)  Creatinin : ____________ mg/dl (Normal 0. Give comfort __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ .

retraksi suprasternal ( )  Palpasi Krepitasi ( ). HR :___________x/menit 10. emphisema subcutis ( ). ETT : ya ( ) tidak ( ). Telinga 5. Epistaksis ( ). Rhinorea ( ). distensi Vena jugularis : ya ( ) / tidak ( ) : 7. Leher : Bentuk : ( ) Normal ( ) Tidak normal. ( ) nyeri tekan. pergerakan dinding dada simetris ya ( )/ tidak ( ) 8. keadaan bersih ( )/ kotor ( ). Turgor kulit ( ) baik / ( ) menurun . Jantung Ictus cordis pada :__________. pupil : ( ) Ishokor ( )Anishokor : Bentuk : ( ) Normal ( ) Tidak normal. produksi sekret ( ) : Trachea : Pembesaran ya ( ) / tidak ( ). benjolan pada abdomen ( ) ada / ( ) tidak. Paru  Perkusi Paru : _______________________________________  Auskultasi : Ronchi Wheezing Rales 9. pernafasan cuping hidung ( ). kepala ( ) bersih ( ) kotor : Palpebra oedema ( / ). Bibir : Lembab ( )/ Kering ( ). Grimace ( ) Laserasi / jejas ( ). Mulut & Faring 6.viii. Abdomen Bentuk abdomen : flat ( )/ cekung ( )/ distended ( ). otorhea ( ) : keadaan mulut : bersih ( )/ kotor ( ). Terpasang orofaringeal tube : ya ( ) tidak ( ). nyeri tekan ( ). murmur ( ). Kepala 2. reflek cahaya ( / ) Conjunctiva anemis ( / ). Laserasi/jejas ( ). Lidah : kotor ( )/ bersih ( ). perkusi : pembesaran jantung ya ( ) / tidak ( ). Thorax  Inspeksi Bentuk : simetris ( ) / tidak ( ) normal ( ) / tidak ( ). suara jantung I dan II tunggal ( )/ split ( ). Mata 3. skera ikterik ( / ). peristaltik usus ( ) ada / ( ) tidak. irama teratur ( ) / tidak ( ). Laserasi dan jejas ( ). O2 : L : Bentuk : ( ) Normal ( ) Tidak normal. bayangan pembuluh darah pada perut ( ) ada / ( ) tidak. History __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Head to toe 1. retraksi interostae ( ). frekuensi :___/mnt. Pergeseran ada ( )/ tidak ( ). Hidung 4. nyeri tekan ( ). Laserasi/jejas ( ). terpasang nasal kanul ( )/ rebreathing ( )/ nonrebreathing mask ( )/ tdk.

( ) restrain.11. ROM : ( ) terbatas / ( ) bebas. kekuatan otot 12. ( ) edema. produksi urine ____cc/jam. darah ( ) ada / ( ) tidak ix. warna ( ) jernih / ( ) keruh. tulang : ( ) simetris / ( ) tidak. Ekstrimitas ( ) infus. Inspeksi back/posterior surface __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ . Pelvis dan genetalia Urogenetalia : cateter ( ) ya / ( ) tidak.

ANALISA DATA NO. MASALAH . TGL DATA ETIOLOGI PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. 3.

Dx No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional .RENCANA KEPERAWATAN NO.

IMPLEMENTASI Tgl/Jam Dx No Implementasi Respon Pasien Paraf Perawat .

EVALUASI Tgl/ Jam Dx No Evaluasi Paraf Perawat .

Related Interests