DEMENELE

Impactul socio-economic al sindroamelor demeniale (SD)

Peste vrsta de 65 ani se dubleaz prevalena la fiecare 5 ani - 4% dup 75 ani, 16% dup 85 ani, 32% dup 90 ani Costurile directe sunt 40.000USD/pacient USA Costurile indirecte sunt de 174.000USD/pacient USA ntrzierea debutului simptomatologiei cu 5 ani ar reduce prevalena cu 50% pe generaie Tratamentul simptomatic i ntrzierea instituionalizrii ar reduce semnificativ costurile datorate bolii

Gaultier et al (1996);Evans et al (1989)

Boala Alzheimer

Subdiagnosticat (50% n SUA)

Subtratat (aprox 75% din cazurile diagnosticate)

< 50% din cazurile diagnosticate primesc inhibitori de cholinesteraz (ChEIs)

Factorii principali de risc

VRSTA Istoric familial (forma precoce) Sex feminin Factori de mediu

Traumatisme cranio-cerebrale Niveluri crescute ale colesterolului Stimulare intelectual modest (use it or lose it)
Ipoteza rezervei sinaptice

Deficitul cognitiv - pattern clinic i biochimic Dac vom ajunge s trim mai mult, am ajunge toi s suferim de o demen? Reprezint mbtrnirea o ameninare pentru neuronii colinergici?

Tulburri de memorie asociate mbtrnirii DSM IV Declin cognitiv asociat mbtrnirii * normal ?
* stadiu presimptomatic al unei demene Examenul psihiatric indic o afectare cognitiv medie

Teste de memorie modificate (adaptate vrstei i educaiei) Performane cognitive generale n limite normale Desfurarea normal a activitilor zilnice Fr semne clinice specifice demenei Acuze subiective referitoare la scderea memoriei i ateniei
Peterson si col. 1999

Caz clinic (65 70 ani) - Nu i amintete nume proprii - Nu i gsete cuvintele potrivite - Nu i mai amintete unde a pus diferite obiecte - Se concentreaz cu dificultate

Tulburri de memorie crora trebuie s le gsim un context clinic

Sindromul demenial - definiie Demena este definit clasic ca o stare de regresie intelectual global, o deteriorare progresiv cu evoluie cronic

Stare patologic ireversibil datorat unui proces organic cerebral

J D Guelphi - Psichiatrie

Sindromul demenial (criterii DSM IV)

Tulburri de memorie i atenie Alte tulburri cognitive

- afazia - apraxie - agnozie - tulburri ale funcionalitii executive

Apariia unor modificri n funcionalitatea social i ocupaional, reprezentnd un declin evident de la nivelul anterior de funcionalitate
+ Tulburri de comportament
+ Tulburri psihotice + Absena contientizrii fenomenelor patologice

Clasificarea etiopatogenic a SD

Demena din boala Alzheimer Demena vascular Demena din boala Parkinson Demena din boala Huntington Demena de lob fronto-temporal Demena cu corpi Lewy Demena post-traumatic Demena din infecia cu HIV Demene datorate altor condiii medicale generale
(endocrine, metabolice, imune etc.)

Demena indus de substane

(alcool, droguri, medicamente, toxine)

Demene datorate unei etiologii multiple

Alte condiii patologice nsoite de un deficit cognitiv:

Pseudodemena din tulburrile depresive Tulburrile amnestice Retardul mintal Schizofrenia Tulburarea factice i simularea

Evidenierea simptomelor clinice precoce ale deficitului cognitiv

(cabinetul medicului de familie)

Familia sau rudele observ modificri ale memoriei, personalitii sau funcionalitii Semnul ntoarcerii capului Dificultate n a-i aminti date, ezitri de limbaj, anxietate Minimalizarea i/sau raionalizarea greelilor

Bouchard si Rossor (1996)

(continuare)

n afar de memorie, sntatea sa este bun Un istoric cu probleme de memorie pentru evenimentele recente, care nu afecteaz memoria imediat sau de lung durat Examinarea medical si neurologic nu remarc o patologie specific Afectare medie la screening-ul neuropsihologic: MMSE 20-27

Bouchard si Rossor (1996)

Diagnostic clinic

Examen somatic Examenul funciilor psihice Examen neurologic Examen psihologic (MMSE 65 ani 12-15% < 24; 85 ani x 3) Examen paraclinic stabilirea unor factori de risc

Alterarea funciilor cognitive

Memoria - de scurt durat, intermediar, de lung durat

- episodic - autobiografic - semantic

Limbajul
Afazia

Funcia executiv
Apraxia

Cogniia spaio-vizual
Agnozia

Investigaii de laborator n SD
teste recomandate tuturor pacienilor de ctre medicul de familie

Hemoleucograma Teste funcionale tiroidiene Valorile sodiului, potasiului i calciului Glucoza seric

CCCAD (1991)

Investigaii de laborator
teste adiionale n SD

VSH Uree, creatinin, vitamina B12, ac. folic Funcia hepatic Serologie sifilis, HIV Metale grele, droguri Computer tomografie RMN Puncie lombar
Corey-Bloom et al (1995)

Folosirea instrumentelor i procedurilor de evaluare standard

Evaluarea capacitii cognitive

Mini

Mental State Examination (MMSE)

Weschler Adult Intelligence Scale (WAIS) Weschler Memory Scale (WMS) Object Memory Evaluation (OME) Cognitive Subscale of the Alzheimers Disease Assesment Scale (ADAS-cog) Information Memory Concentration Test Mental Status Questionnaire (MSQ) Short Portable Mental Status Questionnaire

Evaluarea capacitii de autongrijire (activiti zilnice) (ADLs)

Index of Independence in Activities of Daily Living (Katz ADL Scale) Activities of Daily Living (ADLS) Functional Life Scale

Evaluarea tulburrilor comportamentale

Dementia Scale AlzheimerDisease Assesment Scale (ADAS) Global Deteroration Scale (GDS) Haycox Behavioral Scale Clinical Dementia Rating Scale (CDR)

Explorrile imagistice

nc nu sunt suficiente pentru diagnostic Evideniaz AVC, tumori, hematoame, abcese, hidrocefalie cu presiune normal, demene atipice Nu pot substitui (nc) datele anamnestice i examinarea clinic Totui, orice pacient suspectat trebuie explorat imagistic

Explorri imagistice - sumar

CT hematom, fracturi, calcificri; n lipsa RMN RMN atrofia hipocampului, ischemia vaselor mici, modificri ale substanei cerebrale DWI - difereniaz ischemia acut de cea cronic PET modificrile metabolice care apar anterior fenomenelor clinice

Explorrile imagistice

diagnostic precoce evidenierea rspunsului terapeutic

Diagnosticul demenei Criterii clinice - probabilitate Histopatologie - certitudine, prin biopsie sau autopsie Diagnosticul de probabilitate (de ex. boala Alzheimer) Demena descoperit prin anamnez i teste neuropsihologice Deficite progresive ale memoriei, inclusiv a altor funcii cognitive Lipsa unei tulburri a contienei Debut ntre 40 i 90 de ani Absena unei afeciuni sistemice sau cerebrale cauzatoare de demen
McKhann et al (1984);Sadovnick and Lovestone (1996);Eldy et al (1994)

Pai de urmat:

Momentul comunicrii diagnosticului - declin cognitiv asociat mbtrnirii

- stadiul demenei (mediu, moderat, sever)

Strategia terapeutic
- stabilirea unui protocol de perspectiv

Elemente de prognostic

Evoluia gradual de la deficitul cognitiv mediu la demen Pierderea progresiv a autonomiei cotidiene Apariia unei simptomatologii neuro-psihiatrice Necesitatea unei ngrijiri permanente (tip nursing) Evoluia rapid spre exitus

Gauthier 2000

Factori clinici care indic un declin rapid n SD

Afazia Concomitena unor boli vasculare Semne precoce extrapiramidale Vrsta naintat Simptome psihotice precoce Sex masculin, necstorii

Domeniile simptomatice tipice n cursul evoluiei sindromului demenial

Funcia cognitiv Autonomie funcional Motilitate

MMSE
Afect

Comportament

Timp
Gauthier et al (1996); Kertesz and Mobs (1996); Gelinas and Auer (1996); Eastwood and Reisberg (1996); Barclay et al (1985)

Depresie versus Demen

Caracteristici clinice
Debut Durata Afect Afazie Capacitatea de a participa afectiv Pierderea memoriei Rezultat MMSE

Depresie cu afectare cognitiv

Rapid Relativ scurt (spt) Variaii diurne obinuit depresie Absent Absent Rspunsuri recente repetitive Nu coopereaz

Demen

Insidios Lung (luni, ani) Fluctuaii ntre apatie i iritabilitate Prezent Prezent Mai important pentru evenimente recente Cooperant, dar modificat

Depresia versus Demen (cont)

Caracteristici clinice Depresia cu afectare cognitiv Demen

Imaginea de sine
Simptome asociate

Alterat
Anxietate, insomnie, anorexie Se prezint singur istoric psihiatric i/sau familial/probleme personale

Normal
Rare: uneori insomnie sau lipsa de cooperare Adus de familie sau prieteni Istoric familial de demen

Motive pentru consult Istoric i anamneza

Bouchard and Rossor (1996)

Strategia terapeutic
Clinic Biochimic Sindromul deficitului colinergic
Ipoteza deficitului colinergic din tulburrile de memorie reprezint un factor comun al sindroamelor demeniale !!!

*Essential Psychopharmacology Stephen and Stahl

RECEPTORI

M1

*Essential Psychopharmacology Stephen and Stahl

*Essential Psychopharmacology Stephen and Stahl

Ce se ntmpl n sindromul deficienei colinergice?

TULBURRI DE MEMORIE

3 ANI

DIAGNOSTIC PRECOCE

3-6 ANI

NURSING LA DOMICILIU FR TRATAMENT

3 ANI

EXITUS

ChEIs tratament de prim intenie n susinerea mecanismului colinergic al memoriei

ChEis

*Essential Psychopharmacology Stephen and Stahl

ChEis
Beneficii farmacologice
1. mbuntirea neurotransmisiei memoriei pn la nivel de neocortex prin sinapsele colinergice i prin intermediul receptorilor muscarinici i nicotinici 2. Protecie mpotriva degenerrii neuronale prin activarea receptorilor nicotinici 3. Scderea producerii proteinei precursoare de amiloid prin activarea receptorilor M1

!!! Pentru eficiena rezultatelor terapeutice receptorii int trebuie s fie intaci - tratament precoce

Beneficii clinice
1. Administrare facil 2. Fr hepato-toxicitate 3. Efecte secundare minime 4. Agent reversibil evit instalarea fenomenelor de toleran la produs 5. Aciune sinergic cu neurolepticele

Evoluia natural a sindromului demenial

30
25 ----------------------20
MMSE Diagnostic precoce Simptome cognitive Mediu- moderat Sever

---------------------------

Pierderea independenei funcionale Probleme de comportament

15 10 5 0
1

-------------------------------------

-----------------------------------------------------Deces

ngrijire la domiciliu

-----------------------------------------------------2 3 4 ANI 5 6 7 8 9

Gauthier (1996)

Evoluia sindromului demenial n terapia precoce cu ChEis

DIAGNOSTIC PRECOCE

TRAT CU INHIB DE AChE

CELE MAI BUNE REZULTATE

Terapia colinergic n prezent

Beneficii clar demonstrate (trialuri clinice la 6 i 12 luni) Tratamentul trebuie nceput precoce Influeneaz i tulburrile de comportament ntrzie plasarea pacientului ntr-o instituie de ngrijire cronic

Promisiuni i sperane

Memantine demene moderate i severe

Vaccin cu beta-amyloid-42 Preparate din grupul statinelor

Inhibitorii de conversie ai angiotensinei (ACE) ca trec bariera hemato-encefalic (perindopril)

MANAGEMENTUL SD - perspective

Creterea rolului medicilor din sistemul de sntate primar n: screening-ul deteriorrii precoce a funciei cognitive diagnosticul diferenial al depresiei vs demen diagnosticarea afeciunilor medicale asociate iniierea terapiei specifice bolii Creterea rolului specialistului n: confirmarea diagnosticului n cazurile atipice sau la vrste tinere consultan pentru persoanele cu risc genetic evaluarea competenei n deciziile finale legatura cu serviciile de asisten primar (medicina de familie) Cercetri epidemiologice pentru factorii de risc i protectivi Trialuri pentru prevenie cu ntrzierea simptomatologiei cu 5-10 ani