TINJAUAN PUSTAKA

Fournier’s Gangrene
Felicia Setiawan*, Riana Novianti*, Wicaksono M.T.P.**
Dokter Internship, ** Bagian Bedah Rumah Sakit Tentara Dr. R. Hardjanto Balikpapan, Kalimantan Timur, Indonesia

ABSTRAK Fournier’s gangrene (FG) merupakan fasciitis nekrotikans yang progresif pada daerah penis, skrotum, dan perineum. Infeksi yang terjadi bersifat polimikrobial, gabungan antara bakteri aerob dan anaerob. Fournier’s gangrene tergolong penyakit yang berpotensi fatal dengan angka mortalitas tinggi dan termasuk dalam kasus kegawatdaruratan bedah dan urologi. Dasar penanganan FG meliputi stabilisasi hemodinamik, terapi antibiotik sistemik, dan debridement. Beberapa penelitian terakhir berupaya untuk mengembangkan suatu metode untuk memperkirakan prognosis pasien. Salah satu metode yang dapat digunakan adalah sistem penskoran Fournier's gangrene severity index (FGSI). Insidens terjadinya FG dilaporkan lebih tinggi di negara berkembang namun jarang ditemukan laporan kasus di Asia Tenggara. Penulis melaporkan penanganan kasus FG pada rumah sakit tipe C di Balikpapan, Kalimantan Timur. Kata kunci: Fournier gangrene, Fournier gangrene severity index, fasciitis nekrotikans

ABSTRACT Fournier’s gangrene (FG) is a progressive necrotizing fascciitis of the penis, scrotum, and perineum. The majority of cases are polymicrobial, mixed of aerob and anaerob bacterial infection. Fournier’s gangrene is a potentially lethal disease with high mortality rate. Hemodynamic stabilization, radical surgical debridement and intravenous broad-spectrum antibiotics are the mainstream therapy. Many of latest researches attempted to develop a scoring index to stratify the risk in FG patients. Fournier's gangrene severity index (FGSI) is one of the useful predictors. It was developed in order to aid physicians in predicting mortality probability. While the incidence was known to be much higher in developing countries, Fournier’s gangrene case report is rarely found in Southeast Asian countries. We report a FG case and its management in setting of tetriary care facility in Balikpapan, East Kalimantan. Felicia Setiawan, Riana Novianti, Wicaksono M. T. P. Fournier’s Gangrene. Key words: Fournier’s gangrene, Fournier gangrene severity index, necrotizing fasciitis

PENDAHULUAN Fournier's gangrene (selanjutnya disingkat FG) merupakan fasciitis nekrotikans yang progresif pada daerah penis, skrotum, dan perineum. FG termasuk penyakit infeksi yang fatal namun jarang terjadi. FG pertama kali ditemukan pada tahun 1883 oleh seorang venerologis Prancis Jean Alfred Fournier. Infeksi pada FG memiliki karakteristik khas, yaitu akan menyebabkan trombosis pada pembuluh darah subkutis yang akan menyebabkan nekrosis kulit di sekitarnya.1 FG merupakan penyakit yang memiliki potensi fatal dengan angka mortalitas tinggi dan termasuk dalam kasus kegawatdaruratan bedah dan urologi. Pada beberapa tahun terakhir kasus insiden FG cenderung meningkat. Hal ini disebabkan faktor predisposisi dari FG seperti diabetes mellitus, imunosupresi, dan penyakit hati dan ginjal kronik juga meningkat dalam beberapa tahun ini. Infeksi pada sebagian besar kasus FG
Alamat korespondensi email: riananovianti@gmail.com

merupakan gabungan sinergis antara bakteri aerob dan anaerob. Dasar penanganan FG adalah dengan stabilisasi hemodinamik, terapi antibiotik sistemik, dan surgical debridement.2,3 LAPORAN KASUS Pasien laki-laki usia 32 tahun, datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) RS Tentara Dr. Hardjanto dengan keluhan pembengkakan kedua skrotum dan perineum sejak 1 hari sebelum masuk UGD. Pasien datang dalam keadaan demam, mual, nyeri perut bagian bawah, kedua skrotum, dan perineum. Riwayat penyakit: Delapan hari sebelumnya pasien mengalami nyeri perut bagian sekitar pusar terus menerus dengan disertai demam, mual, dan penurunan nafsu makan. Tujuh hari sebelum masuk UGD nyeri perut yang dialami pasien berpindah ke bagian perut kanan bawah, semakin lama semakin hebat dan

masih disertai demam, mual, dan penurunan nafsu makan. Satu hari sebelum masuk UGD, kedua skrotum dan perineum tampak membengkak, kemerahan, mengeluarkan nanah dari lubang ukuran diameter 0,5 cm di skrotum kanan bagian bawah. Pada saat pertama kali masuk UGD pasien tampak sakit berat dengan kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital nadi, frekuensi napas, dan tekanan darah dalam batas normal dan suhu 39,3°C. Abdomen tampak datar, bising usus dalam batas normal, dengan nyeri tekan di bagian iliaka kiri – kanan, muscular defense tidak ditemukan. Status lokalis: tampak pembengkakan pada kedua skrotum dengan ukuran 10 x 7,5 cm, teraba lunak, berbau busuk, tanda – tanda inflamasi pada kedua skrotum dan perineum, tampak pus dari ulkus ukuran diameter 0,5 cm di skrotum kanan bawah. Dilakukan pemeriksaan laboratorium

432

CDK-205/ vol. 40 no. 6, th. 2013

5 Terdapat predisposisi sistemik yang berkontribusi terhadap terjadinya dan buruknya prognosis FG antara lain pengobatan steroid jangka panjang. Hal ini disebabkan faktor predisposisi FG.. Pseudomonas spp. jumlah pus yang dievakuasi berkurang. Pada beberapa tahun terakhir.6. dapat terlihat tanda dan gejala tipikal termasuk di dalamnya edema yang terasa sangat nyeri pada pada area kulit yang terkena. perubahan warna kulit. (a) ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO Seperti telah disebutkan sebelumnya.. imunosupresi. penyebaran ke lapisan fasia dapat terjadi. Apabila penyebaran sudah mencapai fasia. 40 no. terdapat kecurigaan apendisitis akut. Hal ini disebabkan oleh adanya oklusi vaskuler fasia sehingga terjadi iskemia yang menyebabkan nekrosis jaringan. Bacteroides spp. CDK-205/ vol. pasien diperbolehkan rawat jalan di rumah dan direncanakan akan dilakukan bedah rekonstruksi bulan berikutnya. akan sulit membedakan antara fasciitis yang terjadi pada FG dengan selulitis karena keduanya menunjukkan tanda inflamasi yaitu pembengkakan yang terasa nyeri. pascaoperasi. Pada saat dilakukan evakuasi pus.2. dan nekrosis dapat meluas dengan kecepatan sekitar 2 cm per jam. Perawatan awal dilakukan dengan stabilisasi hemodinamik. Pada perawatan hari ke-11. alkoholisme kronis. dan pemberian antibiotik sistemik spektrum luas (meropenem dan metronidazol) mulai dari hari pertama perawatan. Streptococcus spp..2 Berbagai sumber menyebutkan bahwa adanya infeksi terutama dari kolorektal (infeksi. dan elektrolit dalam batas normal. kasus insidens FG cenderung meningkat. diabetes melitus. penyakit jantung seperti penyakit jantung koroner. ditemukan pus sekitar + 300 cc di dalam skrotum. muntah.5 PATOFISIOLOGI Telah disebutkan sebelumnya bahwa adanya infeksi polimikrobial yang terutama berasal dari daerah kolorektal dan urogenital menjadi sumber utama infeksi FG. dilakukan surgical debridement kedua.7 Pada pasien ini. 2013 433 . SGOT. dan hipertermia. keganasan) dan urogenital menempati urutan pertama penyebab FG. dan penurunan nafsu Gambar (a) menunjukkan pembengkakan di abdomen bagian bawah dan skrotum. mual.2. FG disebabkan infeksi bakteri aerob dan anaerob seperti E. dalam perjalanan penyakit selanjutnya. Proteus spp. Pada perawatan hari ke-5. Selama tujuh hari. Perbaikan keadaan umum dilakukan dengan diet tinggi protein.7 (b) Pada pasien ini. eritema. atau krepitus. dan Clostridium spp. Infeksi pada FG lebih banyak terjadi pada pasien dengan penurunan imunitas tubuh. Pada 1 bulan pasca perawatan awal dilakukan perawatan lanjutan berupa rekonstruksi skrotum dan perineum. Salah satu rumah sakit di Amerika Tengah melaporkan telah terjadi 41 kasus dalam 4 tahun terakhir. Dari fokus infeksi tersebut. dengan beberapa area nekrosis yang berwarna kehitaman. bula. transfusi albumin 20% dan packed red cell (PRC) untuk mengatasi hipoalbuminemia dan anemia. berdasarkan anamnesis riwayat penyakit. Pada perawatan hari ke-23. perbaikan keadaan umum. Pemeriksaan ureum. maupun ulkus dekubitus juga perlu dipertimbangkan. tidak dilakukan kultur kuman dan tes resistensi antibiotik.. Telah terjadi peningkatan signifikan kasus FG dalam beberapa tahun ini. akan tampak ulkus berwarna kehitaman yang tidak terasa nyeri. dilakukan surgical debridement dan multiple incision pada bagian iliaka kiri dan iliaka kanan.TINJAUAN PUSTAKA menunjukkan tanda-tanda sepsis dengan anemia dan hipoalbuminemia. Klebsiella spp. terdapat keluhan nyeri di bagian perut kanan bawah disertai demam. coliform. pemberian obat-obatan anti nyeri dan pencegahan stress ulcer. gagal ginjal. coli.8 Pada awal terjadinya FG. Krepitasi dapat ditemukan pada beberapa kasus FG. Namun. Enterococcus spp. terjadi karena bakteri anaerob secara sinergis menghasilkan eksotoksin yang menyebabkan nekrosis dan pembentukan gas.2. th.4 Perbedaan bakteri yang menginfeksi pada FG tidak berkorelasi dengan tendensi mortalitas lebih tinggi.. walaupun sumber lain seperti kulit akibat trauma. dan koagulopati. Gambar (b) menunjukkan skrotum setelah dilakukan debridement dan reparasi pada abdomen bawah dan skrotum. 6. SGPT. kreatinin. Pengetahuan mengenai etiologi tidak terlalu berpengaruh dalam penatalaksanaan terapi pasien FG karena etiologi kuman-kuman penyebabnya polimikrobial sehingga dalam terapi diberikan antibiotik spektrum luas. serta penyakit hati dan ginjal kronis juga meningkat dalam beberapa tahun ini. seperti diabetes melitus. dan hipertensi arterial.

9 +3 30-31. Penilaian FGSI paling baik dilakukan saat pertama kali pasien datang.3. Teori kedua adalah adanya keadaan hiperkoagulasi dan disseminated intravascular coagulation (DIC) yang terjadi pada kasus sepsis berat. Penundaan pengobatan menyebabkan infeksi terus meluas sampai meliputi kedua skrotum dan perineum.2 mg%).5-5.3 Pasien yang sembuh dari FG umumnya mempunyai FGSI antara 6-9. Surgical debridement dilakukan sebanyak dua kali pada pasien ini.2.6-1.9 +2 110-139 160-169 1. menyebabkan terjadinya oklusi pembuluh darah kecil di bagian testis dan korpus kavernosum sehingga terjadi iskemia dan nekrosis.9 18-21. Perbaikan keadaan umum dilakukan dengan diet tinggi protein. Pada regio tersebut. dan perawatan intensif.9 50-59. Kadar albumin serum pasien saat pertama kali datang sebesar 1.9 <0. th. frekuensi terjadinya testicular gangrene dapat mencapai 20% kasus dan memerlukan orkhidektomi.5-5.9 Normal 0 36-38.9 10-11 3-3. Berdasarkan mekanisme gravitasi. pasien diberikan antibiotik seftriakson 1.9 1-2. Perawatan di rumah sakit pada pasien FG diperhitungkan akan mencapai 6-8 minggu. FGSI dapat menjadi salah satu alternatif yang mudah dan objektif dalam menentukan prognosis pasien FG. debridement pertama tidak dapat membersihkan seluruh (100%) jaringan nekrotik dan perlu dilakukan debridement lanjutan.6 20-29.LAPORAN KASUS Tabel 1 Sistem Penskoran Fournier Gangrene Severity Index (FGSI) Parameter +4 Suhu (°C) Frekuensi Jantung (x/menit) Frekuensi Napas (x/menit) Sodium Serum (mmol/L) Potasium Serum (mmol/L) Kreatinin Serum (mmol/L) Hematokrit (%) Leukosit (x1. dilakukan rekonstruksi skrotum pada pasien. pasien diperbolehkan pulang dalam keadaan infeksi telah teratasi dan keadaan umum baik.9 +1 34-35. makan.4 30-45. Salah satu metode yang dapat digunakan adalah sistem penskoran Fournier's gangrene severity index (FGSI).6) +2 (25) +2 (25) 0 (23) Nilai FGSI kasus (*) Keterangan: (*) angka dalam kurung menunjukkan hasil pemeriksaan pasien dalam kasus.000 mg dua kali sehari dan metronidazol 500 mg tiga kali sehari.5-1.9 +4 <29.9 3-14. Pada sebagian besar kasus FG. TATA LAKSANA Dasar penanganan FG adalah dengan stabilisasi hemodinamik.9 55-69 6-9 120-129 2. belum ditentukan suatu konsensus bersama untuk menentukan tingkat keparahan FG.9 +1 38. dalam hal ini ruang retroperitoneal bagian terendah.9 40-54 111-119 15-17. bahkan dengan pengobatan antibiotik spektrum luas. 2013 .8-4. seftriakson diganti dengan meropenem. Pada hari ketiga perawatan. 6.4 41-51. tetap dilaporkan tingginya mortalitas pada kasus FG.9 22-31. Pemberian antibiotik spektrum luas telah dimulai dari hari pertama perawatan. 40 no. pencegahan stress ulcer.9 32-40.4 70-109 12-24 130-149 3.5 <20 <1 <15 0 (38. mekanisme terjadinya testicular gangrene belum dapat dijelaskan karena secara anatomis adanya lapisan fasia dapat mencegah penyebaran infeksi ke daerah testis.9 46-49. dilakukan perbaikan keadaan umum dan stabilisasi hemodinamik.3°C) 0 (108 x/menit) 0 (22 x/menit) 0 (136 mmol/L) 0 (4.2 Beberapa teori yang pernah dikembangkan untuk menjelaskan terjadinya testicular gangrene antara lain pada kasus FG dengan orchidoepididymitis sebagai etiologi utamanya.9 20-39.9 Satu bulan setelah perawatan pertama. Diperkirakan apendisitis akut yang dialami pasien telah mengalami perforasi dan kemungkinan sebagian appendiks terletak retroperitoneal. Pada hari pertama perawatan. dan surgical debridement. Pembentukan gas gangren didokumentasikan dapat mencapai 1 cm2 per jam sehingga surgical debridement harus sesegera mungkin dilakukan. terapi antibiotik sistemik spektrum luas. Selama perawatan. sedangkan FGSI <9 memiliki survival rate mencapai 78 %. pemberian obat-obatan anti nyeri. Sampai saat ini.4 0. Dalam kasus demikian.9 Penggunaan FGSI dengan cut-off pada nilai 9 memiliki sensitivitas 71. Pada beberapa tahun ini. terjadi penumpukan pus ke tempat yang lebih rendah. Surgical debridement menjadi salah satu cara terapi FG dan dilakukan sesegera mungkin setelah keadaan umum pasien memungkinkan.4% dan spesifisitas 434 CDK-205/ vol. surgical debridement. testicular gangrene tidak dapat dihindarkan.9 <39 <5 <110 <2.3 Pada kasus ini.4 Nilai abnormal rendah +2 32-33.5-2.5 >60 >40 >53 Nilai abnormal tinggi +3 39-40.2 PROGNOSIS FG merupakan penyakit infeksi dengan mortalitas tinggi. Pada kasus FG. terdapat hubungan dengan fasia skrotum. Pada hari perawatan ke-23.9 15-19. Penurunan kadar albumin ini disebabkan oleh stres metabolik akibat infeksi pada FG.9 140-179 35-49 170-179 6-6.3 mmol/L) 0 (0.3 Beberapa penelitian terakhir tentang FG berupaya untuk mengembangkan suatu metode untuk memperkirakan prognosis pasien. Sampai saat ini. tidak ditemukan adanya nekrosis pada testis dan fasia perineum pada pasien sehingga tidak dilakukan orkhidektomi. selama harihari pertama perawatan. serta transfusi albumin 20% dan packed red cell (PRC) untuk mengatasi hipoalbuminemia dan anemia.9 mg% (nilai normal 3.9-11 Hasil penelitian menunjukkan bahwa FGSI dengan nilai >9 memiliki mortalitas mencapai 75%.000 sel/mm3) Bikarbonat Serum (mmol/L) >41 >160 >50 >180 >7 >3.5-39 25-34 150-159 5.9 2-3.

8. Prognostic aspects.62:532-40. Fournier’s gangrene in elderly patient: Report of a case. Validation of the Fournier’s gangrene severity index in a large contemporary series. Selain penggunaan FGSI. Juan Antonio Acuña Lopez. 2012. 11. Castillo-de Lira HH. 2009. The clinical features of Fournier’s gangrene and the predictivity of the Fournier’s gangrene severity index on the outcomes. J Urol. dan jenis bakteri tidak mempengaruhi prognosis pasien.2 Sampai saat ini. Pasien ini kami nilai memiliki prognosis yang baik. Mortalitas FG dengan penyakit penyerta tersebut dapat mencapai 66-80%.40:997-1004. 3. Martinschek A. 2012. 9. Arch Esp Urol. 2004. 7. Velázquez-Macías RF. Urol Int.4:131-4. 2012.10 Pada kasus ini. seperti diabetes melitus.11 Pasien yang datang dalam keadaan sepsis berat atau syok septik memiliki prognosis lebih buruk dibandingkan pasien yang tidak sepsis. Sarwar U. 2010.1-2. th. 6. and predisposing risk factors in patients with Fournier’s gangrene and necrotizing soft tissue infections: Evaluation of clinical outcome of 55 patients. CDK-205/ vol.37:435-41.12 DAFTAR PUSTAKA 1. The Journal of Medical Investigation. Rev Col Bras Cir. Factors affecting the number of debridements in Fournier’s gangrene: Our results in 36 cases. bibliographic review and assessment of Fournier’s gangrene severity index. 4. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 12. Evaluation of Fournier’s necrosis in a high complexity hospital. seperti imunosupresi. Fournier’s gangrene: Our experience in 5 years. Akhtar N. Daniel Osorio. Management of Fournier’s gangrene: Experience of a university hospital of curitiba. Jorge Carbonell. et al. 2013 435 . Usefulness of Fournier’s gangrene severity index: A comparative study.2 Faktor luas permukaan tubuh yang terkena fasciitis secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang meninggal.LAPORAN KASUS 90% dalam menentukan prognosis. Davorin Katušin. Adanya penyakit penyerta. Gutiérrez-Ochoa J. Algin MC. 10.70:27-30. Silvio Altarac. BMC Cancer.64:94852. Pasien dengan usia di atas 60 tahun memiliki mortalitas lebih tinggi.88:289-93.89:173-9. 2011. 2010. Infeksi yang mengenai dinding abdomen dan kulit ekstremitas bawah akan memiliki luas permukaan infeksi lebih luas. memperburuk prognosis pasien FG. Vinay Singhal. 2012. Chintamani. Goktas C. Yucel M. Suad Crnica. Int Urol Nephrol. Manu Shankar. kelainan ginjal dan hati kronis. Jesus Domingo Gutierrez Garcia. kecuali pada kasus adanya penyakit penyerta. Smaldone MC.2-3 Luka setelah penyembuhan FG pada sebagian besar kasus tidak menyebabkan sekuele infeksi. 2008. 2. Yaylak F. 40 no. Fournier’s gangrene developing secondary to infected hydrocele: An unique clinical scenario. Squamous cell carcinoma developing in the scar of Fournier’s gangrene. nilai FGSI pasien saat hari pertama perawatan adalah 4.1 Penelitian menunjukkan bahwa hasil kultur bakteri yang diperoleh pada pasien FG hampir selalu polimikrobial.18(1):43-8.1-2 Faktor usia juga memengaruhi prognosis pasien. survival rate. Rev Mex Urol.180:944-8. serta keadaan imunosupresi. Corcoran AT. 2008. Urol Int. Alejandro García Morua. 5. Andres Humberto Vargas. Kabay S. Fournier’s gangrene: Etiology and outcome analysis of 41 patients. Urol Ann. penentuan prognosis pasien juga dipengaruhi oleh beberapa keadaan lainnya.58:255-8. Gibbons EP. Arch Esp Urol. Mehl AA. Herney Andres Garcia. 6. Nakatani H. General urology. 2011. baru ada dua kasus yang melaporkan terjadinya karsinoma sel skuamosa pada bekas luka FG setelah penyembuhan dua tahun.4:16.

Related Interests