CLINICAL PATHWAYS

RSUD TONGAS PROBOLINGGO JAWA TIMUR
Delivery By Sectio Caesarian
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : 082.9
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar:
Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
……………….
……………….
……...
hari
……..
………….
……………
…………….
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

…………………

…………………
 Komplikasi

…………………

…………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi

…………………

…………………
Pemeriksaan Penunjang:

rah Lengkap

DA

/CT

…………………

…………………

…………………

Delivery By Sectio Caesarian





Da
G
BT

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

3 x 50.000

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

…………..
…………..

+
+
+
+
+
+

+ / + / -

/
/
/
/
/
/

-

102.000
19.000
90.000
……………
……………
……………


1

Tindakan::  Tin dakan SC  Pa sang Infus  lep as infus  Pa sang folley catheter  lep as folley catheter  Inj eksi  … …………………  … ………………… + / + / + / + / + / - + / - + / + / - 1.000 12.000 12.000 3hr x 17.280.000 12.000 12.000 2 .

000 6.Ondan 2amp . C 3Amp.26 1  edrin 1 amp  2 amp Bu Sp Ef SA Pembuisan Umum: .ETT no. 9. Ciproflo ksasin 2 x 500 mg oral (14 tab) 10.000 64.KTM 2 cc . 5.000 42. Metherg in 1Amp. B1 3Amp.Neostigmin 2 amp .000 40. Fls. Vit.SA 4amp . 3 Amp. + + + + / / / / - + + + + / / / / - + + + + / / / / - + + + + / / / / - + + + + / / / / - + / + / + / - + / + / + / - + / + / + / - + / + / + / - + / + / + / - + / + / + / - + / + / + / - + / + / + / - + / + / + / - + / + / + / - 42.000 6. Asam mefenamat 3x500 mg oral (20tab) 11.Pethdin 1 . 6.000 6. 3.Obat Obatan:: 1.000 + / + / - + / + / - + / + / - + / + / - + / + / - 4.900 Misoprostol 3 tab.000 5.Efedrin 1 amp . Antalgin Inj. 7. 4. RD5 3 ceftriax one 1g 2 x 1 vial (4Vial) Pitogin 8Amp. 8. RL 8 Fls.0 .Ranitidin 2amp 3 . Pembiusan SAB  pivacain 1  inocan no. 7.000 6.Isofluran 50cc . 2. Vit.Rokronium 1amp/Notrixum 1 amp .

Varians: Perawat (PPJP) …………………… DPJP: …………… DPJP Operasi: …………… DPJP Anestesi .. ……………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Diagnosis Akhir: 82. ……………….043. ……….. .... ………………………. Jumlah Biaya 2...Nutrisi:: 1.......   ……………………………………… ……………………………………… ……………….  Komplikasi 74.. ……………………… ………..99 4 .. Verifikator: …………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / + / + / - + / + / + / - + / + / + / - + / + / + / - + / + / + / - + / + / + / - + / + / + / - + / + / + / - + / + / + / - + / + / + / - ……………….   ……………………………………… ……………………………………… ………………... ………………..  ……………………………………… ………………...900 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Kode ICD 10  Utama ……………………… ……….  Sectio Caesaria  Penyerta ……………………… ……….. ……….... ……………………… ……………………… ………. Diet TKTP Mobilisasi:: • Tirah baring • Mika-miki • Jalan Hasil (Outcome):  Tanda-tanda vital   ...000 ………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan:  … …………………  … …………………  … ………………….