EMBRIOLOGI DAN ANATOMI TONSIL 2.

1 EMBRIOLOGI TONSIL Tonsila Palatina berasal dari proliferasi sel-sel epitel yang melapisi kantong faringeal kedua. Perluasan ke lateral dari kantong faringeal kedua diserap dan bagian dorsalnya tetap ada dan menjadi epitel tonsilla palatina. Pilar tonsil berasal dari arcus branchial kedua dan ketiga. Kripta tonsillar pertama terbentuk pada usia kehamilan 12 minggu dan kapsul terbentuk pada usia kehamilan 20 minggu. Pada sekitar bulan ketiga, tonsil secara gradual akan diinfiltrasi oleh sel-sel limfatik. Secara histologis tonsil mengandung 3 unsur utama yaitu jaringan ikat atau trabekula (sebagai rangka penunjang pembuluh darah, saraf dan limfa), folikel germinativum (sebagai pusat pembentukan sel limfoid muda) serta jaringan interfolikel (jaringan limfoid dari berbagai stadium).9

Gambar 1. Gambaran Histologi Tonsil

2.2 ANATOMI TONSIL Tonsilla lingualis, tonsilla palatina, tonsilla faringeal dan tonsilla tubaria membentuk cincin jaringan limfe pada pintu masuk saluran nafas dan saluran pencernaan. Cincin ini dikenal dengan nama cincin Waldeyer. Kumpulan jaringan ini melindungi anak terhadap infeksi melalui udara dan makanan. Jaringan limfe pada cincin Waldeyer menjadi hipertrofi fisiologis pada masa kanak-kanak, adenoid pada umur 3 tahun dan tonsil pada usia 5 tahun, dan kemudian menjadi atrofi pada masa pubertas. Tonsil palatina dan adenoid (tonsil faringeal) merupakan bagian terpenting dari cincin waldeyer.

Gambar 2 : Cincin Waldeyer Jaringan limfoid lainnya yaitu tonsil lingual. pita lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid.10 Tonsilla palatina adalah dua massa jaringan limfoid berbentuk ovoid yang terletak pada dinding lateral orofaring dalam fossa tonsillaris. 3. A. carotis interna terletak 2. Tonsil Palatina Adapun struktur yang terdapat disekitar tonsilla palatina adalah : 1. 9. 4. Pada bagian atas permukaan medial tonsilla terdapat sebuah celah intratonsil dalam. constrictor pharyngis superior.5 cm dibelakang dan lateral tonsilla. terletak berdekatan dengan tonsilla lingualis. Kelenjar ini tersebar dalam fossa Rossenmuler. Permukaannya tampak berlubang-lubang kecil yang berjalan ke dalam “Cryptae Tonsillares” yang berjumlah 6-20 kripta. . Tiap tonsilla ditutupi membran mukosa dan permukaan medialnya yang bebas menonjol kedalam faring. 5. 6. 2. Permukaan lateral tonsilla ditutupi selapis jaringan fibrosa yang disebut Capsula tonsilla palatina. Anterior : arcus palatoglossus Posterior : arcus palatopharyngeus Superior : palatum mole Inferior : 1/3 posterior lidah Medial : ruang orofaring Lateral : kapsul dipisahkan oleh m. Gambar 3. dibawah mukosa dinding faring posterior faring dan dekat orificium tuba eustachius (tonsil Gerlach’s).

telinga tengah. Gambar 5.kavum mastoid pada bagian lateral. Ukuran adenoid beragam antara anak yang satu dengan yang lain. Adenoid berbatasan dengan kavum nasi dan sinus paranasalis pada bagian anterior. yaitu batas anterior adalah otot palatoglosus. setelah itu akan mengalami regresi. makanan dan iritasi lingkungan.Gambar 4. Adenoid Fossa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring.9 Pada bagian permukaan lateral dari tonsil tertutup oleh suatu membran jaringan ikat. yang disebut kapsul. batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring superior. Adenoid akan terus bertumbuh hingga usia kurang lebih 6 tahun. Ruangan ini terjadi karena tonsil tidak mengisi penuh fossa tonsil. Kapsul tonsil terbentuk dari fasia faringobasilar yang kemudian membentuk septa. Adenoid telah menjadi tempat kolonisasi kuman sejak lahir. bakteri. Terbentuk sejak bulan ketiga hingga ketujuh embriogenesis. alergen. Pembesaran yang terjadi selama usia kanak-kanak muncul sebagai respon multi antigen seperti virus. Umumnya ukuran maximum adenoid tercapai pada usia antara 37 tahun. kompleks tuba eustachius. Anatomi normal Tonsil Palatina Adenoid atau tonsila faringeal adalah jaringan limfoepitelial berbentuk triangular yang terletak pada aspek posterior. Pada bagian atas fossa tonsil terdapat ruangan yang disebut fossa supratonsil. 9 .

palatina asenden. lingualis dengan cabang A. konstriktor superior dan memberikan cabang untuk tonsil dan palatum mole. fasialis) yang mempunyai cabang yaitu A. IX). 9. palatina asenden. dan A. Arteri lingualis dorsal naik ke pangkal lidah dan mengirim cabangnya ke tonsil. Innervasi tonsil bagian atas mendapat persarafan dari serabut saraf V melalui ganglion sphenopalatina dan bagian bawah tonsil berasal dari saraf glossofaringeus (N. Aliran getah bening selanjutnya menuju ke kelenjar toraks dan pada akhirnya ke duktus torasikus. maksilaris interna dengan cabang A. palatina desenden. faringeal asenden. maksilaris eksterna (A. lingualis dorsal. Aliran limfa dari daerah tonsil akan mengalir ke rangkaian getah bening servikal profunda atau disebut juga deep jugular node. Arteri faringeal asenden juga memberikan cabangnya ke tonsil melalui bagian luar m. mengirimkan cabang-cabangnya melalui m. karotis eksterna yaitu A. tonsilaris dan A. Pendarahan Tonsil Infeksi dapat menuju ke semua bagian tubuh melalui perjalanan aliran getah bening. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. palatina posterior atau "lesser palatine artery" memberi vaskularisasi tonsil dan palatum mole dari atas dan membentuk anastomosis dengan a. Arteri palatina desenden atau a. plika anterior dan plika posterior. konstriktor superior. serta A.10 Gambar 6. Arteri tonsilaris berjalan ke atas pada bagian luar m. Ke arah bawah berpisah dan masuk ke jaringan di pangkal lidah dan dinding lateral faring.10 . Arteri palatina asenden.Plika anterior dan plika posterior bersatu di atas pada palatum mole. A. Serabut ini dapat menjadi penyebab kesukaran saat pengangkatan tonsil dengan jerat.9 Vaskularisasi tonsil berasal dari cabang-cabang A. konstriktor posterior menuju tonsil. Plika triangularis atau plika retrotonsilaris atau plika transversalis terletak diantara pangkal lidah dengan bagian anterior kutub bawah tonsil dan merupakan serabut yang berasal dari otot palatofaringeus. 9. Komplikasi yang sering terjadi adalah terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya pangkal lidah.

selanjutnya membawa mentranspor ke sel limfoid. respon imun tahap II. Aktivitas imunologi terbesar dari tonsil ditemukan pada usia 3 – 10 tahun. Pada usia lebih dari 60 tahun Ig-positif sel B dan sel T berkurang banyak sekali pada semua kompartemen tonsil. limfosit dan APC seperti makrofag dan sel dendritik Respon imun tonsila palatina tahap kedua terjadi setelah antigen melalui epitel kripte dan mencapai daerah ekstrafolikular atau folikel limfoid. Adapun respon imun berikutnya berupa migrasi limfosit. . dan migrasi limfosit.Gambar 7. Perjalanan limfosit dari penelitian didapat bahwa migrasi limfosit berlangsung terus menerus dari darah ke tonsil melalui HEV( high endothelial venules) dan kembali ke sirkulasi melalui limfe. Sistem Limfatik kepala dan leher Lokasi tonsil sangat memungkinkan mendapat paparan benda asing dan patogen. Sel M tidak hanya berperan mentranspor antigen melalui barier epitel tapi juga membentuk komparten mikro intraepitel spesifik yang membawa bersamaan dalam konsentrasi tinggi material asing. Secara sistematik proses imunologis di tonsil terbagi menjadi 3 kejadian yaitu respon imun tahap I. Pada respon imun tahap I terjadi ketika antigen memasuki orofaring mengenai epitel kripte yang merupakan kompartemen tonsil pertama sebagai barier imunologis.

1 Definisi Tonsilitis Kronis adalah peradangan kronis Tonsil setelah serangan akut yang terjadi berulang-ulang atau infeksi subklinis.2 Etiologi Etiologi berdasarkan Morrison yang mengutip hasil penyelidikan dari Commission on Acute Respiration Disease bekerja sama dengan Surgeon General of the Army America dimana dari 169 kasus didapatkan data sebagai berikut :  25% disebabkan oleh Streptokokus β hemolitikus yang pada masa penyembuhan tampak adanya kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam serum penderita. . suhu yang berubah. Tonsilitis berulang terutama terjadi pada anak-anak dan diantara serangan tidak jarang tonsil tampak sehat.TONSILITIS KRONIS 3. makanan) Higiene mulut yang buruk Pengaruh cuaca (udara dingin.ubah) Alergi (iritasi kronis dari allergen) Keadaan umum (kurang gizi. yaitu : 10       Rangsangan kronis (rokok. 10 Gambar 8. lembab. 3. kelelahan fisik) Pengobatan Tonsilitis Akut yang tidak adekuat. Sisanya adalah Pneumokokus.  25% disebabkan oleh Streptokokus golongan lain yang tidak menunjukkan kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam serum penderita. Stafilokokus.3 Faktor Predisposisi Beberapa faktor predisposisi timbulnya kejadian Tonsilitis Kronis. Tetapi tidak jarang keadaan tonsil diluar serangan terlihat membesar disertai dengan hiperemi ringan yang mengenai pilar anterior dan apabila tonsil ditekan keluar detritus. Hemofilus influenza. Tonsilitis 3.

proses ini akan disertai dengan pembesaran kelenjar submandibula. Pada anak-anak.3. Tampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi dan perlengketan ke jaringan sekitar. nyeri waktu menelan atau ada sesuatu yang mengganjal di kerongkongan bila menelan.4 Patologi Proses peradangan dimulai pada satu atau lebih kripta tonsil.5 Manifestasi Klinis Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena serangan tonsilitis akut yang berulang ulang. maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi : 10 T0 : Tonsil masuk di dalam fossa T1 : <25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring T2: 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring T3 : 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring T4 : >75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring . Karena proses radang berulang. yakni : 1. terdapat dua macam gambaran tonsil dari Tonsilitis Kronis yang mungkin tampak. Pada pemeriksaan. sel leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi kripta berupa eksudat berwarna kekuning kuningan). Proses ini meluas hingga menembus kapsul dan akhirnya timbul perlekatan dengan jaringan sekitar fossa tonsilaris. Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring. maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis. kadang-kadang seperti terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis. kripta yang melebar. dengan mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua tonsil. sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid akan diganti oleh jaringan parut. terasa kering dan pernafasan berbau. 2. Jaringan ini akan mengerut sehingga kripta akan melebar. adanya rasa sakit (nyeri) yang terus-menerus pada tenggorokan (odinofagi). tonsil ditutupi oleh eksudat yang purulen atau seperti keju. Mungkin juga dijumpai tonsil tetap kecil. 10 3. kripta yang melebar dan ditutupi eksudat yang purulen. mengeriput. Secara klinis kripta ini akan tampak diisi oleh Detritus (akumulasi epitel yang mati.

sakit pada sendi. 10 Diagnosa Banding Diagnosa banding dari tonsilitis kronis adalah: 1.3. umum. nadi lambat dan keluhan nyeri menelan. Keadaan ini tergantung pada titer antitoksin dalam darah. Biakan swab sering menghasilkan beberapa macam kuman dengan derajat keganasan yang rendah. biasanya membuat lekukan. Gejalanya terbagi menjadi 3 golongan besar. Stafilokokus.6 Diagnosis Adapun tahapan menuju diagnosis tonsilitis kronis adalah sebagai berikut 1. tidak nafsu makan. nyeri kepala. nafas bau busuk. Tidak semua orang yang terinfeksi oleh kuman ini akan sakit. Pemeriksaan Penunjang Dapat dilakukan kultur dan uji resistensi (sensitifitas) kuman dari sediaan apus tonsil. Sebagian kripta mengalami stenosis. sakit waktu menelan. Tonsilitis difteri Disebabkan oleh kuman Corynebacterium diphteriae. 2.03 sat/cc darah dapat dianggap cukup memberikan dasar imunitas. 3. lokal dan gejala akibat eksotoksin. Gejala umum sama seperti gejala infeksi lain. Anamnesa Anamnesa ini merupakan hal yang sangat penting karena hampir 50% diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa saja. Penyakit-penyakit yang disertai dengan pembentukan pseudomembran yang menutupi tonsil (tonsilitis membranosa) a. tapi eksudat (purulen) dapat diperlihatkan dari kripta-kripta tersebut. tepinya hiperemis dan sejumlah kecil sekret purulen yang tipis terlihat pada kripta. Streptokokus viridans. Titer antitoksin sebesar 0. kadang-kadang ada demam dan nyeri pada leher. Gejala lokal yang tampak berupa tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang makin lama makin meluas dan membentuk pseudomembran yang melekat erat . Penderita sering datang dengan keluhan rasa sakit pada tenggorok yang terus menerus. Gambaran klinis yang lain yang sering adalah dari tonsil yang kecil. dan suatu bahan seperti keju atau dempul amat banyak terlihat pada kripta. kripta membesar. atau Pneumokokus. malaise. seperti Streptokokus hemolitikus. badan lemah. Pada beberapa kasus. Pemeriksaan Fisik Tampak tonsil membesar dengan adanya hipertrofi dan jaringan parut. yaitu demam subfebris.

Mukosa mulut dan faring hiperemis. .pada dasarnya sehingga bila diangkat akan mudah berdarah. ketiak dan regio inguinal. misalnya pada jantung dapat terjadi miokarditis sampai dekompensasi kordis. dinding faring. c. Tanda khas yang lain adalah kesanggupan serum pasien untuk beraglutinasi terhadap sel darah merah domba (Reaksi Paul Bunnel). Pada pemeriksaan tampak membran putih keabuan di tonsil. Gejala akibat eksotoksin dapat menimbulkan kerusakan jaringan tubuh. c. sakit tenggorok. Gambaran darah khas. Lepra Penyakit ini dapat menimbulkan nodul atau ulserasi pada faring kemudian menyembuh dan disertai dengan kehilangan jaringan yang luas dan timbulnya jaringan ikat. Keadaan umum pasien buruk karena anoreksi dan odinofagi. badan lemah. sekunder atau tersier. uvula. 2. gusi mudah berdarah dan hipersalivasi. Mulut berbau (foetor ex ore) dan kelenjar submandibula membesar. Angina Plaut Vincent (Stomatitis ulseromembranosa) Gejala yang timbul adalah demam tinggi (39C). gigi dan kepala. terdapat pembesaran kelenjar limfe leher. Pasien mengeluh nyeri hebat di tenggorok. Penyakit kronik faring granulomatus a. b. yaitu terdapat leukosit mononukleosis dalam jumlah besar. Faringitis tuberkulosa Merupakan proses sekunder dari TBC paru. Pada penyakit ini dapat terjadi ulserasi superfisial yang sembuh disertai pembentukan jaringan ikat. Faringitis luetika Gambaran klinis tergantung dari stadium penyakit primer. nyeri di mulut. b. Mononukleosis Infeksiosa Terjadi tonsilofaringitis ulseromembranosa bilateral. pada saraf kranial dapat menyebabkan kelumpuhan otot palatum dan otot pernafasan dan pada ginjal dapat menimbulkan albuminuria. nyeri di telinga (otalgia) dan pembesaran kelenjar limfa leher. gusi dan prosesus alveolaris. Membran semu yang menutup ulkus mudah diangkat tanpa timbul perdarahan. Sekuele dari gumma bisa mengakibatkan perforasi palatum mole dan pilar tonsil.

Abses Peritonsilar (Quinsy) Kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang peritonsil. Infeksi berasal dari daerah tonsil. faring. adenoid.(6. Aktinomikosis faring Terjadi akibat pembengkakan mukosa yang tidak luas. bisa mengalami ulseasi dan proses supuratif.7 Komplikasi Komplikasi dari tonsilitis kronis dapat terjadi secara perkontinuitatum ke daerah sekitar atau secara hematogen atau limfogen ke organ yang jauh dari tonsil.  Abses Retrofaring Merupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring.14) 3.  Tonsilolith (Kalkulus dari tonsil) Terjadinya deposit kalsium fosfat dan kalsium karbonat dalam jaringan tonsil yang membentuk bahan keras seperti kapur. superfisial. kelenjar limfe faringeal. keluhan umumnya berhubungan dengan nyeri tenggorok dan kesulitan menelan. Sumber infeksi berasal dari penjalaran tonsilitis akut yang mengalami supurasi. menembus kapsul tonsil dan penjalaran dari infeksi gigi. biasanya kecil dan multipel.  Kista Tonsil Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh jaringan fibrosa dan ini menimbulkan kista berupa tonjolan pada tonsil berwarna putih dan berupa cekungan. Diagnosa pasti berdasarkan pada pemeriksaan serologi. Penyakit-penyakit diatas. Adapun berbagai komplikasi yang kerap ditemui adalah sebagai berikut : 10 1. hapusan jaringan/kultur. X ray dan biopsi. Komplikasi sekitar tonsila   Peritonsilitis Peradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang berat tanpa adanya trismus dan abses. tidak nyeri. Blastomikosis dapat mengakibatkan ulserasi faring yang ireguler.d. sinus paranasal. Biasanya terjadi pada anak usia 3 bulan sampai 5 tahun karena ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfe. os mastoid dan os petrosus.  Abses Parafaringeal Infeksi dalam ruang parafaring dapat terjadi melalui aliran getah bening atau pembuluh darah. dengan dasar jaringan granulasi yang lunak. .

Adenitis TBC e. Indikasi absolut a. Cervical adenopathy d. Hipertrofi tonsil yang menutup jalan nafas dan jalan makanan e. konjungtivitis berulang dan koroiditis Psoriasiseritema multiforme.2.8 Penatalaksanaan Pengobatan pasti untuk tonsilitis kronis adalah pembedahan pengangkatan tonsil (Adenotonsilektomi). Rinitis berulang-ulang b. Tonsilektomi merupakan suatu prosedur pembedahan yang diusulkan oleh Celsus dalam buku De Medicina (tahun 10 Masehi). dll. Tindakan ini dilakukan pada kasus-kasus dimana penatalaksanaan medis atau terapi konservatif yang gagal untuk meringankan gejala-gejala. Tonsilitis akut/kronis berulang-ulang b. Jenis tindakan ini juga merupakan tindakan pembedahan yang pertama kali didokumentasikan secara ilmiah oleh Lague dari Rheims (1757). Penatalaksanaan medis termasuk pemberian antibiotika penisilin yang lama. Ngorok (snoring) dan bernafas melalui mulut c. Komplikasi Organ jauh      Demam rematik dan penyakit jantung rematik Glomerulonefritis Episkleritis. Karier Difteri d. Cor Pulmonale 2. Penyakit jantung rematik. Abses peritonsillar c. irigasi tenggorokan sehari-hari dan usaha untuk membersihkan kripta tonsilaris dengan alat irigasi gigi (oral). nefritis. Biopsi untuk menentukan kemungkinan keganasan f. Indikasi tonsilektomi secara garis besar terbagi 2. Ukuran jaringan tonsil tidak mempunyai hubungan dengan infeksi kronis atau berulang-ulang. kronik urtikaria dan purpura Artritis dan fibrositis. yaitu : 1. . Penyakit-penyakit sistemik karena Streptokokus  hemolitikus: demam rematik. Indikasi relatif a. 3.

sleep apnea) 3. Poliomyelitis epidemica d. Penyakit sistemis yang tidak terkontrol : DM. termasuk tonsilitis c. Sakit telinga berulang-ulang Secara umum dapat disebutkan indikasi tonsilektomi adalah: 1. Karier difteri Sedangkan kontraindikasi dari tonsilektomi adalah : 1. Radang saluran nafas atas berulang-ulang g. anemia aplastik. dan sebagainya. . Abses peritonsilar 4. Hipertrofi sehingga menyebabkan obstruksi saluran nafas atas (obstruksi. Tonsil besar i. Tonsilitis rekuren yang menyebabkan kejang demam 7. Sakit tenggorokan berulang-ulang j. Pertumbuhan badan kurang baik h. 7 kali atau lebih dalam setahun atau tidak masuk kerja/sekolah lebih dari 2 minggu dalam 1 tahun karena penyakitnya itu. Kontraindikasi absolut a. Hipertrofi yang menyebabkan masalah pencernaan 6. purpura. Kemungkinan keganasan. Kontraindikasi relatif a. Umur kurang dari 3 tahun 2. leukemia. Infeksi berulang : 3 kali dalam setahun selama 3 tahun. 2. baik pembesaran unilateral atau mencari sumber primer yang tidak dikeahui 5.f. Palatoschizis b. Radang akut. Diskariasis darah. 5 kali setahun selama 2 tahun. penyakit jantung. hemofilia b.

Related Interests