SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONOMICAS

FO R M ULARIO USO ESSALUD N Expediente

FORMULARIO

 S

USO ESSALUD Folios

I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

Documento de Identidad Telfono Personal

Tipo

Nmero

N Autogenerado Da Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Mes Ao Contina Laborando SI NO

Tipo de asegurado
(Ver Tabla 1)

Cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacin por vacaciones) Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA Incapacidad Temporal Tipo de Prestacin Econmica Maternidad Maternidad 1 Armada 2 Armada Da Mes Ao Lactancia Sepelio Da Banco Mes Ao

Fecha de Nacimiento del lactante

Fecha de Fallecimiento del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razn Social Telfono Tipo Documento de Identidad Nmero

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO

DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestacin por Lactancia o Sepelio )

Apellidos y Nombres o Razn Social

Telfono

Tipo

Documento de Identidad Nmero

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Slo para prestacin por Lactancia)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

N Autogenerado

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio)

Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

Firma del Apoderado (de ser el caso)

N L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :

Firma y Sello de Recepcin

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD

Continuar con siguiente parte....

FORMULARIO
V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS D AS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

 S

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados M dicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo sig uiente seg n corresponda : En la primera presentaci n : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 d as de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el art culo 12 de la Ley N 26790. 2.- CITT a partir del vig simo primer d a de incapacidad. En la segunda presentaci n y siguientes : 1.- CITT por los d as de incapacidad.

N Certificado

N d as Del Del Del Del Del Del

Da

Mes

Ao Al Al Al Al Al Al

Da

Mes

Ao

Total de d as REQUISITOS QUE ACOMPA AN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)
N REQUISITOS
INCA PACI DA D TEMP ORAL M ATERNI DA D LACTANCI A SEPELI O

Aviso de Accidente de Trabajo, en original, en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado est afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS. En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentar la partida de defuncin de la madre. En caso el padre no sea el tutor adems, documento de tutela. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. Los pensionistas D.L. N 19990, D.L. N 18846, D.L. N 20530 y AFP copia simple del ltimo tal n de pago y mostrar original. Partida y Certificado de Defunci n, presentar copia simple, mostrar original. Copia del Documento que acredite a los herederos o el v nculo familiar con el asegurado o el v nculo con la madre menor de edad, segn corresponda, mostrar original. Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaraci n Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, segn corresponda. Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario. Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremaci n as no se solicite reembolso por este concepto. Certificado de necropsia en caso de muerte s bita y/o violenta, acompaado del parte policial. En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7 y 8, podrn presentar una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar. En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaracin Jurada del empleador, indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. En caso de asegurados que fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en los numerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores, si corresponde.

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

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13 14

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C LCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Da Del Da Al Mes Ao Importe Total en letras Mes Ao D as Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin c ntimos)

Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

Revisor

Jefe de Oficina

FECHA DE PROGRAMACI N DE PAGO

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I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malec n / Plaza

N /Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

Documento de Identidad Tel fono Personal

Tipo

N mero

N Autogenerado Da Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Mes Ao Contin a Laborando SI NO

Tipo de asegurado
(Ver Tabla 1)

Cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificaci n por vacaciones) Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao

II. INFORMACI N SOBRE LA PRESTACI N ECON MICA Tipo de Prestaci n Econ mica Maternidad Maternidad 1 Armada 2 Armada Da Mes Ao Banco Da Mes Ao

Incapacidad Temporal

Lactancia

Sepelio

Fecha de Nacimiento del lactante

Fecha de Fallecimiento del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Raz n Social Tel fono Tipo Documento de Identidad N mero

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malec n / Plaza

N /Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO

DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestaci n por Lactancia o Sepelio )

Apellidos y Nombres o Raz n Social

Tel fono

Tipo

Documento de Identidad N mero

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malec n / Plaza

N /Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

DATOS DEL LACTANTE (S lo para prestaci n por Lactancia)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

N Autogenerado

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentaci n que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio)

Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentaci n que se adjunta a la presente son verdaderos, sujet ndome a verificaci n posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

Firma del Apoderado (de ser el caso)

N L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :

Firma y Sello de Recepci n

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

USUARIO

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V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS D AS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

 S

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados M dicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente seg n corresponda : En la primera presentaci n : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 d as de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el art culo 12 de la Ley N 26790. 2.- CITT a partir del vig simo primer d a de incapacidad. En la segunda presentaci n y siguientes : 1.- CITT por los d as de incapacidad.

N Certificado

N d as Del Del Del Del Del Del

Da

Mes

Ao Al Al Al Al Al Al

Da

Mes

Ao

Total de d as REQUISITOS QUE ACOMPA AN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)
N REQUISITOS
INCA PACI DA D TEMP ORAL M ATERNI DA D LACTANCI A SEPELI O

Aviso de Accidente de Trabajo, en original, en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado est afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS. En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentar la partida de defunci n de la madre. En caso el padre no sea el tutor adems, documento de tutela. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. Los pensionistas D.L. N 19990, D.L. N 18846, D.L. N 20530 y AFP copia simple del ltimo taln de pago y mostrar original. Partida y Certificado de Defuncin, presentar copia simple, mostrar original. Copia del Documento que acredite a los herederos o el v nculo familiar con el asegurado o el v nculo con la madre menor de edad, segn corresponda, mostrar original. Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaracin Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, seg n corresponda. Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario. Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacin as no se solicite reembolso por este concepto. Certificado de necropsia en caso de muerte s bita y/o violenta, acompaado del parte policial. En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7 y 8, podrn presentar una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar. En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaracin Jurada del empleador, indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. En caso de asegurados que fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en los numerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores, si corresponde.

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C LCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Da Del Da Al Mes Ao Importe Total en letras Mes Ao D as Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin c ntimos)

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