You are on page 1of 19

INSTALASI GIZI RUMAH SAKIT DAMRO Jl. Raya Darmo 90 Telp (031) 5676253-6 EXT. 163/205 FAX.

(031) 5620690 E-mail : rsdarmo@sby.dnet.net.id FORM HARIAN SAMPLE MAKAN PASIEN DAN PEGAWAI RS DARMO BULAN : *PAGI/SIANG/SORE Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Keterangan *) coret yang tidak perlu Petunjuk pengisian : Berikan tanda centang (√) pada kolom yang sudah disediakan sesuai dengan ketersediaan sample makanan Mana petugas diisi dengan jelas

Makan Pokok Nasi Lembek Bubur Biasa

Extra

RL

JENIS MAKAN Lauk Hewani Lembek DM Cacah RG R.Serat

Biasa

RL

Lauk Nabati Lembek DM Cacah

RG

R.Serat

Nama Petugas

163/205 FAX. (031) 5620690 E-mail : rsdarmo@sby.Prot DM RL Snack Lembek KET Cacah RG R. Raya Darmo 90 Telp (031) 5676253-6 EXT.dnet.Serat Nama Petugas Gizi .INSTALASI GIZI RUMAH SAKIT DAMRO Jl.id FORM HARIAN SAMPLE MAKAN PASIEN DAN PEGAWAI RS DARMO BULAN : *PAGI/SIANG/SORE Tgl Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan *) coret yang tidak perlu Petunjuk pengisian : Berikan tanda centang (√) pada kolom yang sudah disediakan sesuai dengan ketersediaan sample makanan Mana petugas diisi dengan jelas Tumisan DM RL Sayur Lembek Cacah RG R.net.Serat JENIS MAKAN Buah Ungkul Jus Biasa R.

INSTALASI GIZI RUMAH SAKIT DARMO Jl. Raya Darmo 90 Telp (031) 5676253-6 EXT.net. Berikan keterangan nama masakan yang menjadi sample berdasarkan jenis diet pada kolom yang sudah disediakan . 163/205 FAX. (031) 5620690 E-mail : rsdarmo@sby.id FORM HARIAN SAMPLE MAKAN PASIEN RS DARMO * MAKAN : PAGI / SIANG / SORE Hari/Tgl No 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 BULAN : JENIS DIET CEK DM CEK Lembek CEK RL CEK Cacah CEK RG CEK HASIL PEMANTAUAN Jenis Makanan Makan Pokok Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah Snack Makan Pokok Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah Snack Makan Pokok Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah Snack Makan Pokok Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah Snack Biasa Petugas Keterangan *) Coret yang tidak perlu Petunjuk pengisian : 1.dnet.

INSTALASI GIZI RUMAH SAKIT DARMO Jl. Cek makanan besok. 163/205 FAX. Raya Darmo 90 Telp (031) 5676253-6 EXT. (031) 5620690 E-mail : rsdarmo@sby.net.dnet. Berikan keterangan nama masakan yang menjadi sample berdasarkan jenis diet pada kolom yang sudah disediakan 2. Tulis AMAN di kolom HASIL PEMANTAUAN : bila setelah 24 jam tidak ada masalah . bila masih ada : dicentang (√) 3.id FORM HARIAN SAMPLE MAKAN PEGAWAI RS DARMO * MAKAN : PAGI / SIANG / SORE Jenis Diet HASIL PEMANTAUAN Hari/Tgl No Jenis Makanan Biasa CEK 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 Makan Pokok Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah Snack Makan Pokok Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah Snack Makan Pokok Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah Snack Makan Pokok Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah Snack Keterangan *) Coret yang tidak perlu Petunjuk pengisian : 1.

0 MO Petugas .

INSTA Telp (031) 5 E * MAKAN : PAGI / SIANG / SORE Hari/Tgl No 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 FORM HARIA Jenis Makanan Makan Pokok Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah Snack Makan Pokok Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah Snack Makan Pokok Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah Snack Makan Pokok Lauk Hewani Lauk Nabati Biasa CEK DM CEK .

pagi dicek pagi. Beri tulisan AMAN dalam kolom HASIL PEMANTAUAN bila dalam waktu 24 jam : makanan aman (dicek besoknya : m.4 5 6 Sayur Buah Snack Keterangan *) Coret yang tidak perlu Petunjuk pengisian : 1. Berikan keterangan nama masakan yang menjadi sample berdasarkan jenis diet pada kolom yang sudah disediakan 2.siang dicek siang . Beri tanda centang (√) pada kolom CEK bila makanan ada waktu dicek besoknya. m. 3.

Raya Darmo 90 Telp (031) 5676253-6 EXT.dnet.id FORM HARIAN SAMPLE MAKAN PASIEN RS DARMO BULAN : JENIS DIET Lembek CEK RL CEK Cacah CEK .INSTALASI GIZI RUMAH SAKIT DARMO Jl. (031) 5620690 E-mail : rsdarmo@sby. 163/205 FAX.net.

sore dicek sore) .pagi dicek pagi.m.siang dicek siang. m. m.

RG HASIL PEMANTAUAN CEK Petugas .

.

.

.

.

.

.

dnet. 163/205 FAX. (031) 5620690 E-mail : rsdarmo@sby.id FORM HARIAN SAMPLE MAKAN PEGAWAI RS DARMO * PAGI/SIANG/SORE Hari/Tgl No 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 Jenis Makanan Makan Pokok Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah Snack Makan Pokok Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah Snack Makan Pokok Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah Snack Makan Pokok Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah Snack Jenis Diet Biasa CEK HASIL PEMANTAUAN .INSTALASI GIZI RUMAH SAKIT DARMO Jl. Raya Darmo 90 Telp (031) 5676253-6 EXT.net.

Beri tanda centang (√) pada kolom CEK bila makanan ada waktu dicek besoknya. Berikan keterangan nama masakan yang menjadi sample berdasarkan jenis diet pada kolom yang sudah disediakan 2. 3. Tulis AMAN dalam kolom HASIL PEMANTAUAN bila dalam waktu 24 jam : makanan tidak ada masalah .Keterangan *) Coret yang tidak perlu Petunjuk pengisian : 1.

0690 ARMO Petugas .