Mdulo 1

Disfunes Tmporo-Mandibulares
Ambrosio Bermejo Fenoll Catedrtico da Universidade de Medicina Bucal.

ndice
Mdulo 1
Captulo 1. Articulaes Tmporo-Mandibulares e msculos mastigatrios. Descrio do conceito Complexo Articular Tmporo-Mandibular (CATM).
1. Introduo 1.1. Informaes gerais e tipos de articulao 1.2. Conceito tradicional de articulao Tmporo-Mandibular (CATM) 1.3. Conceito de Complexo Articular Tmporo-Mandibular (CATM) 2. Complexo Articular Tmporo-Mandibular (CATM): superfcies articulares, cpsulas, sinoviais e eixos de movimento 2.1. Articulao com encaixe recproco Tmporo-Discal 2.2. Articulao condilar disco-condilar 3. Ligamentos do CATM 3.1. Ligamentos intrnsecos 3.2. Ligamentos extrnsecos 4. Vascularizao do CATM 5. Inervao do CATM 6. Relaes do CATM 7. Embriologia do CATM 8. Movimentos da mandbula 9. Msculos da mastigao 10. Concluses 11. Bibliografia

Captulo 2 Conceito e classificao das Disfunes Tmporo-Mandibulares. Teoria geral da doena.

1. Conceito 2. Epidemiologia 3. Classificao das Disfunes Tmporo-Mandibulares 3.1. Classificaes de Bell e de Kaplam 3.2. Classificao da AAOP 3.3. Classificao proposta a partir da teoria do CATM 3.4. Comentrios e discusso sobre as diferentes classificaes 4. Teoria geral da doena 5. Concluses 6. Bibliografia

CAPTULO 1
Articulaes Tmporo-Mandibulares e msculos mastigatrios. Descrio do conceito Complexo Articular Tmporo-Mandibular (CATM).

1. Introduo
1.1. Informaes gerais e tipos de articulao
De acordo com Prez Casas e Bengoechea, uma articulao ou juno pode ser definida como a unio de dois ou mais ossos ou cartilagens (1). Segundo outros autores, o conceito ainda mais amplo, e entende-se por articulao um ponto de unio de duas ou mais partes (2). As articulaes esto divididas em trs grupos (Quadro 1): articulaes fibrosas superfcies articulares unidas por tecido fibroso - ; articulaes cartilagnosasssuperfcies unidas por cartilagem; e, por fim, articulaes sinoviais ou diartroses articulaes de grande mobilidade. Estas ltimas articulaes tm duas superfcies articulares de osso ou de cartilagem, uma cpsula e uma membrana sinovial.
Quadro 1 Classificao das articulaes. 1. Fibrosas 2. Cartilagnosaseas 3. Sinoviais ou diartroses 3.1. Plana ou artrodia 3.2. Trocide (um eixo de movimento) 3.3. Trocleartrose (um eixo de movimento) 3.4. Encaixe recproco (dois eixos de movimento) 3.5. Condilartrose (trs eixos de movimento) 3.6. Esferide ou enartrose (trs eixos de movimento)

Por sua vez, as articulaes sinoviais podem ser classificadas em vrias categorias, de acordo com a capacidade do movimento. Com um eixo de movimento: trocide e trocleartrose; com dois eixos de movimento: encaixe recproco, e com trs eixos de movimento: condilartrose e esferide. A articulao entre superfcies planas chama-se plana ou artrodia, sendo que os seus movimentos so muito limitados, produzidos pelo deslize de uma superfcie sobre a outra.

1.2. Conceito tradicional da articulao Tmporo-Mandibular (CATM)

Tradicionalmente considera-se que a mandbula est unida ao crnio atravs das articulaes de aco sinrgica: o CATM direita e o CATM esquerda. Cada uma considerada uma articulao sinovial (diartroses), de tipo condilartrose, tendo um movimento anterior caracterstico (3-5). devido a este movimento que considerada uma articulao atpica (6). De forma semelhante classificao dos elementos que compem um CATM presente no Quadro 1, estes so descritos da seguinte forma (Quadro 2) (1, 6-9):

Quadro 2. Conceito tradicional da articulao Tmporo-Mandibular (CATM) A mandbula est ligada ao crnio atravs de duas articulaes (CATM direita e CATM esquerda) com aco sinrgica. O CATM tradicionalmente considerado uma articulao sinovial condilide com um deslocamento anterior caracterstico com: 1. Duas superfcies articulares. - Cabea ou cndilo mandibular. - Fossa mandibular e tubrculo articular temporal. 2. Disco articular ou menisco, com uma zona bilaminar retrodiscal. 3. Uma cpsula, unida ao disco, que divide o espao articular em dois: superior e inferior. 4. Duas membranas sinoviais (uma para cada espao articular). 5. Ligamentos intrnsecos e extrnsecos. 6. Trs eixos de movimento: transversal, sagital e vertical.

Duas superfcies articulares: a cabea ou cndilo mandibular por parte da mandbula e a fossa mandibular (antigamente denominada cavidade glenide), e ou tubrculo articular por parte da temporal (Figura 1).

Figura 1. Viso lateral das estruturas sseas das articulaes Tmporo-Mandibulares.

Um disco articular ou menisco com duas faces, uma ntero-superior e outra pstero-inferior; duas extremidades, uma medial e outra lateral; dois bordos, um anterior e outro posterior, e uma zona bilaminar retrodiscal.

Uma cpsula unida s margens do disco, que divide ou espao articular em dois: espao articular superior e espao articular inferior. Na parte anterior, a cpsula atravessada e substituda pela presena do ventre superior do msculo pterigideo lateral, que se insere no bordo anterior do disco. Duas membranas sinoviais: uma para cada espao articular. Alguns ligamentos intrnsecos e alguns ligamentos extrnsecos. Trs eixos instantneos de movimento: uma transversal, outro sagital e outro vertical, que atravessam ou cndilo mandibular (10, 11).

Segundo algumas descries tradicionais, a mandbula actua funcionalmente como uma alavanca do terceiro gnero (como uma mola), em que o ponto de apoio, e portanto da fora, est localizado no prprio CATM; a potncia no centro ( representada pela fora dos msculos elevadores), e a resistncia do extremo apresentada pelo alimento intercalado entre os dentes (12). Os conceitos tradicionais implicam seis paradigmas, aceites universalmente, que na realidade so paradoxos: 1. O CATM uma articulao atpica (6). Apenas o CATM e mais nenhuma articulao pode ser definida como uma articulao condilar com um movimento anterior caracterstico (3-5). 2. A cpsula articular atravessada na parte anterior pelo ventre superior do msculo pterigideo lateral (13). Como caso excepcional do sistema locomotor humano um msculo atravessa uma cpsula ou substitui uma das suas partes. 3. A zona retrodiscal contm vasos, nervos e tecido conjuntivo, na posio intracapsular, tambm como caso excepcional. 4. Cada CATM possui trs eixos de movimento (14) que se movimentam de cada vez que o cndilo se movimenta e, por isso, chamam-se eixos instantneos de movimento. Por outras palavras, podem ser considerados como eixos de movimento infinito, algo excepcional numa articulao. 5. Os movimentos de massa da mandbula so produto dos movimentos condilares, de maneira que o incisivo inferior, extremo de um dos membros articulares, capaz de delimitar um volume (o diagrama de Posselt) (15); trata-se de uma situao paradoxal j que no ocorre nem no ombro - a articulao sinovial com maior grau de movimento dentro do sistema locomotor humano. 6. A mandbula uma alavanca de terceiro gnero (12), implicando que pelo ponto de apoio, por outras palavras, pela articulao Tmporo-Mandibular, tm de passar necessariamente por uma srie de foras para as quais as estruturas articulares no esto preparadas morfologicamente (as superfcies articulares Tmporo-Mandibulares esto cobertas por tecido fibroso).

1.3. Conceito do complexo articular Tmporo-Mandibular (CATM).

Perante o conceito tradicional de CATM, Bermejo e colaboradores desenvolveram atravs de uma srie de projectos de investigao, um novo conceito de complexo articular Tmporo-Mandibular (CATM). A mandbula no est associada ao crnio por duas articulaes, uma direita e outra esquerda, mas por quatro articulaes formando o que podemos chamar de cadeia cintica crnio-mandibular (CCC). uma cadeia cintica fechada constituda por um grupo articular Tmporo-Mandibular direito e outro esquerdo. Cado CATM composto por duas articulaes: uma articulao em sela TmporoDiscal e uma articulao condilide disco-condilar (Figura 2). Deste modo, a mandbula fica associada ao crnio atravs de quatro articulaes sinoviais. Cada uma destas articulaes tem duas superfcies articulares, uma cpsula prpria, uma membrana sinovial e eixos de movimento individuais. As quatro articulaes funcionam com sinergismo obrigatrio (Quadro 3).
Quadro 3. Conceito de Complexo articular Tmporo-Mandibular (CATM) A. Bermejo, 1995

A mandbula est associada ao crnio atravs de quatro articulaes sinoviais que constituem a CCC. Esta CCC fechada e constituda pelo CATM direita e pelo CATM esquerda que actuam sinergicamente. Cado CATM constituda por duas articulaes: uma articulao em sela Tmporo-Discal e outra condilide disco-condilar. Cada uma destas quatro articulaes possui duas superfcies articulares, uma cpsula, uma membrana sinovial e eixos de movimento prprios.

1. Tubrculo articular 2. Disco 3. Cndilo mandibular 4. Articulao Tmporo-Discal em articulao em sela 5. Cpsula Tmporo-Discal na parte anterior 6. Cpsula Tmporo-Discal na parte posterior 7. Cpsula Tmporo-Discal na parte lateral 8. Cpsula Tmporo-Discal na parte medial 9. Articulao disco-condilar condilide 10. Cpsula disco-condilar na parte anterior 11. Cpsula discococondilar na parte posterior
Figura 2. Esquema do complexo articular Tmporo-Mandibular em corte longitudinal e corte frontal.

Este novo conceito de CATM (ver pargrafo seguinte) resolve os seis paradoxos includos na descrio tradicional de CATM e os supramencionados.

2. Complexo articular Tmporo-Mandibular (CATM): superfcies articulares, cpsulas, sinoviais e eixos de movimento

Quadro 4. CATM: superfcies articulares, cpsulas, sinoviais e eixos de movimento Articulao em sela Tmporo-Discal Tubrculo articular temporal (articulao). Parte superior do disco (articulao). Ambas revestidas de tecido fibroso. Uma unio fibrosa contnua adicionada a toda a extremidade articular das articulaes temporais e discais. Caracterstica. Ltero-medial (flexo/extenso). ntero-ntero-posterior (aproximao/ separao). Articulao condilar disco-condilar Parte inferior do disco (cavidade glenide). Cabea ou cndilo mandibular (esferide de 8 22 mm). Ambas revestidas de tecido fibroso. Uma unio fibrosa contnua adicionada a toda a extremidade articular da cavidade glenide do disco e no colo do cndilo. Rebordos laterais e mediais. Caracterstica e flcida. Ltero-medial (flexo/extenso). nterontero-posterior (aproximao/ separao). Vertical (rotao ligeira).

Superfcies articulares

Cpsulas

Sinoviais

Eixos de movimento

2.1. Articulao em sela Tmporo-Discal

A. Superfcies articulares
So duas superfcies, uma na parte do osso temporal e outra na parte do disco articular: a) Na parte do osso temporal: o tubrculo articular do mesmo, em forma de sela cncava ltero-medial, e convexa ntero-ntero-posterior. A vertente posterior desta sela faz parte da fossa mandibular (anteriormente denominada cavidade glenide).

b) Por parte do disco articular, a parte ntero-ntero-superior do mesmo em forma de sela, e em sentido contrrio do tubrculo articular do temporal, cncava ntero--posteriormente e convexa ltero--medialmente (16, 17) (Figura 3).

Figura 3. CATM esquerda. Na disseco removeu-se o tubrculo articular.

Observa-se a sela (parte ntero--superior do disco). a) Bordo interna, b) Bordo ntero--interna, c) Bordo anterior, d) Bordo externa. A relao do msculo pterigideo lateral pode ser vista em cada imagem.

As duas superfcies articulares em situao de normalidade encontram-se cobertas por tecido fibroso.

B. Cpsula
constituda por um colar fibroso contnuo (18), que se insere do lado temporal, por fora de toda o bordo da superfcie articular em sela do temporal, e do lado meniscal, por fora de toda o bordo da superfcie articular da parte ntero--superior do disco. A zona posterior da cpsula corresponde lmina superior da zona bilaminar de Rees (Figura 4). Esta cpsula tem a particularidade de que as inseres dos seus bordos lateral e medial no lado meniscal se confundirem com as inseres dos bordos lateral e medial da

cpsula disco-condilar, precisamente onde as fibras se inserem nos plos lateral e medial do cndilo, respectivamente (Figura 2 ).

Figura 4. Corte histolgico do CATM

Trata-se de um Complexo Articular Tmporo-Mandibular (CATM) humano direito. Corte longitudinal (tricrmico). Podemos observar duas cavidades articulares diferentes, limitadas pelas respectivas cpsulas, revestidas cada uma, por sua vez, por uma sinovial. Observa-se um abundante tecido vascular retrodiscal extra-articular.

C. Sinovial
Surge cobrindo internamente a cpsula Tmporo-Discal, adaptando-se morfologia da mesma.

D. Eixos de movimento
Dado que nos encontramos perante uma articulao tpica com encaixe recproco como a trapeziometacarpiana, existem dois eixos de movimento. No plano lateral, um eixo ltero-medial de flexo/extenso, que passa pelo tubrculo articular do temporal (19); entendendo-se por flexo, a aproximao do disco s estruturas mais rostrais e, por extenso, o distanciamento dessas estruturas. No plano frontal, existe um eixo nterontero--posterior localizado no cndilo, um pouco por cima do eixo ntero-ntero--

posterior da articulao disco-condilar, atravs do qual o disco relativamente ao temporal realiza movimentos de aproximao/separao; entendendo-se por aproximao, quando a poro inferior do colo do cndilo se aproxima da linha mdia, e por separao, o contrrio (Figura 5).

Esto representados acima os eixos de movimento. A. Eixo ltero-medial da articulao Tmporo-Discal (movimentos de flexoextenso). B. Eixo ntero-ntero-posterior da articulao Tmporo-Discal (movimentos de aproximaoC. separao). D. Eixo ltero-medial da articulao discocondilar (movimentos de flexo-extenso). E. Eixo ntero-ntero-posterior da articulao disco-condilar (movimentos de aproximao-separao).
No se representa o eixo vertical da articulao condilar disco condilar.

Figura 5. Esquema de um CATM em corte longitudinal e corte frontal.

2.2. Articulao condilar disco-condilar

A. Superfcies articulares
So duas, uma do lado do disco articular e outra do lado da mandbula:

a) Do lado do disco articular: o lado pstero--inferior do mesmo. uma verdadeira cavidade glenide, onde articula o cndilo mandibular, e que se adapta forma e direco do mesmo. A parte articular deste lado pstero--inferior do disco aproximadamente a metade da do lado ntero--superior, que toda ela articular (Figura 6 e 7).

Figura 6. Cndilo mandibular e ao lado, separado, o disco (lado pstero-inferior, verdadeira cavidade glenide).

Figura 7. Desenho das superfcies articulares de ambos os lados do disco, sobrepostas.

O trao contnuo exterior representa a superfcie articular ntero-superior (sela do disco). O trao descontnuo interior representa a superfcie articular pstero-inferior (cavidade glenide do disco).

b) Do lado da mandbula: a cabea ou o cndilo mandibular. um elipside macio de 8 22 mm aproximadamente, com um plo medial e outro lateral. O seu eixo maior dirige-se de fora para dentro, de cima para baixo e da frente para atrs. Neste ltimo sentido, o eixo estabelece um ngulo de 10-20 em relao ao eixo transversal da cabea. A superfcie articular do cndilo, situada no lado superior do mesmo, e convexa, encontra-se dividida por uma crista ltero-medial com duas vertentes, uma posterior e outra anterior mais ampla (Figura 6). As duas superfcies articulares, em situao de normalidade, encontram-se cobertas por tecido fibroso.

B. Cpsula
constituda por um colar fibroso contnuo, que se insere do lado discal por fora de todo o bordo da superfcie articular do lado pstero-inferior do disco, e do lado mandibular, no colo do cndilo, descendo mais pela parte posterior (18). Os os bordoslateral e medial do disco esto intimamente unidos respectivamente aos plos lateral e medial do cndilo, de maneira que a cpsula, a este nvel, est constituida por verdadeiros feixes de colagnio denso, muito curtos e fortes, que mantm o disco unido ao cndilo de maneira ntima. Por outro lado, a cpsula nas suas zonas anterior e posterior flcida (Figura 2 e 4). Na realidade, a zona posterior da cpsula corresponde lmina (estrato) inferior da zona bilaminar de Rees. Os feixes lateral e medial que unem o disco ao cndilo, fazem com que o primeiro o siga nas suas excurses como a sombra segue o corpo. A disposio morfolgica da cpsula permite que se produzam facilmente movimentos de flexo e extenso entre as duas superfcies articulares, segundo um eixo lteromedial que passa aproximadamente pelos plos condilares, lugar de insero dos feixes laterais e mediais (Figura 2 e 5).

C. Sinovial
Caracterstica e flcida, cobre o interior da cpsula, revestindo a cavidade articular disco-condilar a este nvel, e desce na sua poro posterior formando um fundo de saco at regio do colo do cndilo.

D. Eixos de movimento
Esta articulao, como qualquer outra articulao condilar, possui trs eixos de movimento. No plano lateral, um eixo ltero-medial de flexo/extenso, que passa por

um ponto mais ou menos centrado do cndilo mandibular (19). Entendemos por flexo a aproximao do colo do cndilo s estruturas mais rostrais, e por extenso o contrrio. No plano frontal, um eixo ntero-posterior de aproximao/separao que passaria tambm pelo cndilo mandibular; entendendo-se por aproximao a aproximao linha mdia da poro inferior do colo do cndilo, e por separao o contrrio. Alm disso, existe um eixo vertical, em relao ao plano horizontal, que permite um ligeiro movimento de rotao do cndilo dentro da sua cavidade glenide ou lado psteroinferior do disco (Figura 5 e 6). Segundo as nossas descobertas, os movimentos mandibulares ou condilares sero os resultantes da soma dos movimentos que se produzem na articulao com encaixe recproco e na articulao condilar. Isto explica a impossibilidade de localizar os eixos de rotao condilar em relao base do crnio, enquanto, se estiverem envolvidos, temos duas articulaes diferentes (Quadro 5).

Quadro 5. Biomecnica crnio-mandibular Os movimentos mandibulares constituem o componente final daqueles que tm lugar sinergicamente em toda a cadeia cinemtica cranio-mandibular, ou seja, nas quatro articulaes. Movimentos articulares Movimentos de cada articulao TmporoDiscal com encaixe recproco: Flexo-extenso segundo um eixo ltero-medial. Aproximao-separao segundo um eixo ntero-posterior. Movimentos de cada articulao disco-condilar condilide: Flexo-extenso segundo um eixo ltero-medial. Aproximao-separao segundo um eixo ntero-posterior. Rotao: ligeiro movimento segundo um eixo vertical. Movimentos mandibulares

Abaixamente e elevao. Antepulso e retropulso. Ltero-pulso ou diduco.

Por outro lado, entendemos que a mandbula no funciona como uma alavanca de terceiro gnero. Durante a mastigao, as foras passam directamente desde as coroas dos dentes mandibulares para as coroas dos dentes maxilares, de modo semelhante a

como faz um martelo sobre uma bigorna. As articulaes mandibulares actuam, em condies de normalidade, controlando e limitando o movimento mandibular como suporte de funo; mas no se comportam como ponto de fulcro de uma alavanca, dado que isto exigiria a passagem de umas foras para as que morfologicamente no se encontram preparadas. Existe, de facto, uma passagem de foras no sentido cndilodisco-tubrculo articular (as trabculas sseas do cndilo tm a orientao correspondente) durante os movimentos de protuso mandibular ou diduo, mas so foras leves e no correspondem s leis de ponto de fulcro de uma alavanca de terceiro gnero (20). O disco ou menisco articular , portanto, uma elipse de tecido conjuntivo de colagnio denso, intercalado entre o tubrculo articular e cndilo com uma direco oblqua. Possui um lado ntero-superior cncavo-convexo, e um pstero-inferior cncavo em todos os sentidos. Comporta-se como uma verdadeira pea intermdia, j que faz parte de duas articulaes distintas. O seu lado ntero-superior uma sela que pertence articulao com encaixe recproco Tmporo-Discal, e o seu lado pstero-inferior uma verdadeira cavidade glenide que pertence articulao condilide disco-condilar. Perifericamente, nas suas respectivas superfcies articulares inserem-se cpsulas de passagem, e as suas extremidades ou plos lateral e medial encontram-se intimamente unidos aos plos do cndilo atravs de curtos e densos fascculos fibrosos. Quanto ao estrato superior e ao estrato inferior da zona bilaminar, j indicmos que no so mais do que as pores posteriores das cpsulas Tmporo-Discal e disco-condilar, respectivamente (21). No seu conjunto, o disco sobre o cndilo assume a aparncia de um chapu de cowboy. A superfcie articular ntero-superior aproximadamente o dobro da superfcie articular pstero-inferior, uma vez que a parte anterior deste lado pstero-inferior recebe as inseres da maior parte das fibras do ventre superior do msculo pterigoideo lateral (Figura 6). O disco tem diferentes espessuras, e assim podemos observar duas bandas grossas, uma banda ltero-medial anterior e uma banda ltero-medial posterior um pouco mais grossa do que a primeira, com uma zona intermdia fina entre ambas (Figura 2). As pequenas deformaes discais que se precisam para que se possam combinar os diferentes movimentos nas quatro articulaes, que ho-de actuar de maneira sinrgica, determinam que este disco em situao de normalidade seja constitudo nica e exclusivamente por tecido fibroso denso, organizado em fascculos orientados consoante os trs eixos do espao (22).

3. Ligamentos do CATM

Quadro 6
Ligamentos do CATM. Intrnsecos: ligamentos Tmporo-Mandibulares laterais e mediais, Tmporo-Mandibular posterior e discomaleolar ou de Pinto. Extrnsecos (no so verdadeiros ligamentos articulares): ligamentos ptergo-mandibular, esfenomandibular e estilomandibular.

Vascularizao do CATM. Ramos da artria cartida interna: auricular posterior, farngea ascendente e temporal superficial. Ramos da artria maxilar interna: menngea mdia, temporal profunda mdia e timpnica.

Inervao do CATM. Nervo mandibular (terceiro ramo do trigmio): nervos tmporo-masseterinos (ramo masseterino) e aurculotemporal. Relaes do CATM. Ramos da artria maxilar interna e da cartida interna; nervos aurculo-temporal, masseterino e corda do tmpano. Embriologia do CATM. O CATM, formado por duas articulaes, origina-se em dois blastemas embrionrios diferentes. Movimentos da mandbula. Componentes finais da aco sinrgica das quatro articulaes que compem a CCC: Abaixamente e elevao Propulso e retruso. Ltero-pulso ou diduco.

Abertura mnima normal: homem, 35 mm; mulher, 30 mm. Ltero-pulso mnima normal: 7 mm. Msculos da mastigao. Cada um possui mais do que uma funo e mantm algum sinergismo com outros. Elevadores: temporais, masseters e pterigideos mediais. Depressores: ventres anteriores digstricos, milo-hiideos, genio-hiideos. Ltero-pulsores e antepulsores: pterigideos laterais (os ventres superior e inferior so antagnicos em abertura e fecho).

3.1. Ligamentos intrnsecos

A. Ligamentos Tmporo-Mandibulares laterais e mediais
O ligamento Tmporo-Mandibular lateral um reforo articular importante, curto e grosso; estende-se desde o lado pstero-externo do cndilo at ao temporal, onde se insere em dois fascculos, um posterior e um anterior (3). Assim, abrange as duas articulaes do CATM . O ligamento Tmporo-Mandibular medial fino e dbil. Vai desde o lado psterointerno do cndilo at borda interna da fossa mandibular e espinha do esfenide (3). Abange tambm as duas articulaes do CATM.

B. Ligamento Tmporo-Mandibular posterior

Este ligamento, no conceito clssico de CATM, considera-se como a poro posterior da cpsula articular (recordemos que o conceito clssico descrevia uma nica cpsula para cada CATM). constitudo por longos fascculos fibrosos, que podem ser considerados reforos conjuntivos que abrangem as duas articulaes, e que vo desde a fissura escamotimpnica e respectivas proximidades at regio posterior e inferior do colo do cndilo. So fascculos dispersos, e entre uns e outros observa-se tecido conjuntivo flcido e vasos que cruzam desde o exterior at regio bilaminar de Rees (a regio posterior s duas cpsulas articulares do CATM). Deste modo, o tecido vascular retrodiscal no pode ser considerado intra-articular, como tinha sido descrito, mas sim extra-articular, uma vez que as verdadeiras cpsulas se encontram por cima e por baixo do mesmo (18). O ligamento Tmporo-Mandibular posterior pode, assim, ser considerado como um conjunto de fascculos de tecido colagnico que no constituem um colar fechado e que abrangem as duas articulaes na regio posterior do CATM.

C. Ligamento discomaleolar ou de Pinto

Este ligamento um reforo da regio posterior da cpsula Tmporo-Discal, e iria desde o bordo posterior do disco at ao cabo do martelo, atravs da fissura petrotimpnica.

3.2. Ligamentos extrnsecos

No so verdadeiros ligamentos articulares, dado que no tm uma relao directa com nenhuma das duas cpsulas articulares do CATM. Estes ligamentos extrnsecos contribuem para limitar os movimentos mandibulares. Em alguns casos, trata-se de restos embrionrios. So os seguintes (3-5):

A. Ligamento pterigo-mandibular ou rafe bucinato-farngea

B. Ligamento esfenomandibular
Constitui a poro posterior da aponebrose interpterigoidea e continua-se at ao osso martelo, mediante um fascculo atravs da fissura petrotimpnica.

C. Ligamento estilomandibular
Vai desde o bordo externo da apfise estilide, at ao bordo posterior do ngulo mandibular.

4. Vascularizao do CATM
As articulaes Tmporo-Mandibulares recebem suprimentosuprimento sanguneo proveniente da cartida interna atravs dos seus ramos auricular posterior, farngea ascendente e temporal superficial e da maxilar interna, atravs dos seus ramos menngea mdia, temporal profunda mdia e timpnica (3).

5. Inervao do CATM
O suprimentosuprimento nervoso recebe-o do nervo mandibular, terceiro ramo do trigmio, atravs do ramo masseterino proveniente do nervo temporomasseterino e do nervo auriculotemporal (4).

6. Relaes do CATM
Cada complexo articular Tmporo-Mandibular est relacionado com ramos da artria maxilar interna e da cartida interna (algumas delas oferecem suprimento sanguneo) e com os nervos auriculotemporal, masseterino e corda do tmpano (3). interessante a relao com a corda do tmpano para compreender certos sintomas e sinais que por vezes se apresentam nos distrbios Tmporo-Mandibulares. A corda do tmpano uma anastomose entre o nervo facial e o nervo lingual, relacionado com as estruturas retrodiscais. Esta transporta fibras vegetativas que inervam as glndulas submandibular e sublingual e, ao mesmo tempo, fibras sensitivas gustativas. Dado que a zona bilaminar no mais do que a rea posterior das duas cpsulas do CATM, a relao desta estrutura com vasos e nervos deve ser entendida como extracapsular.

7. Embriologia do CATM
O CATM depende na sua formao e crescimento de dois blastemas diferentes (23): um blastema temporal e um blastema condilar, bem diferenciados. oitava semana de vida intrauterina inicia-se o blastema condilar. Aparece uma concentrao de clulas mesenquimatosas na rea mais dorsal e final da mandbula, que posteriormente proliferam e formam a cartilagem

condilar. Da mesma forma, oitava semana inicia-se o blastema temporal que dar lugar ao componente temporal da articulao. Entre os dois blastemas, por condensao de clulas relacionadas com o msculo pterigideo lateral, inicia-se o desenvolvimento daquilo que ser o futuro disco ou menisco articular. dcima segunda semana, todas estas estruturas encontramse intimamente relacionadas e iniciam-se fenmenos de maturao, dando primeiramente lugar ao espao articular inferior e posteriormente ao superior. Uma clara distino entre ambos os blastemas surge do seu processo de ossificao. Para o blastema condilar foi descrita uma formao ssea de tipo intramembranosa, enquanto para o blastema temporal, a ossificao seria de tipo endocondral no tubrculo articular, e de tipo intramembranosa na regio anterior e posterior do osso temporal. Em concluso, podemos dizer que o CATM se origina embriologicamente num duplo blastema que tornado coerente com o conceito de um completo articular Tmporo-Mandibular, integrado por duas articulaes morfolgica e funcionalmente diferentes.

8. Movimentos da mandbula
Os movimentos de cada cndilo resultam da soma dos movimentos que se produzem na articulao com encaixe recproco e na articulao condilar (19). Entre estes movimentos encontra-se o movimento de Bennet, que consiste num ligeiro movimento de deslocamento lateral em relao base do crnio (14). Os movimentos em massa da mandbula representam a componente final da aco sinrgica das quatro articulaes que compem a cadeia cinemtica crnio-mandibular: abaixamente e elevao, propulso, retropulso e ltero-pulso ou diduco (Quadro 5). A mnima descida normal considerada no homem de 35 mm e na mulher de 30 mm. A mnima ltero-pulso considerada normal para ambos os sexos de 7 mm.

9. Msculos da mastigao (quase todos os inervados por nervos da raiz motora do trigmio)
Os msculos da mastigao, pares, actuam noutras funes, alm de que na mastigao, como por exemplo na deglutio e na pronunciao de cada palavra. Apesar de nenhum dos msculos que intervm nos movimentos mandibulares possuir uma aco pura, e todos terem algum tipo de sinergismo com outros (24), podemos classific-los consoante a funo predominante em trs grupos: Elevadores da mandbula: temporal (inervado por ramos temporais do nervo mandibular), masseter (inervado pelo ramoa masseterino do nervo mandibular) e pterigoideo medial (inervado por ramos pterigideos do nervo mandibular). Depressores da mandbula: actuam quando o osso hiideo fica fixo pela aco dos msculos infra-hiideos, e so os seguintes: milo-hiideo (inervado pelo nervo milo-

hiideo), ventre anterior do msculo digstrico (inervado pelo nervo milo-hiideo) e geni-hiideo (inervado pelo nervo hipoglosso). Lateralizador (diductor) e protrusor da mandbula: pterigide lateral, com os dois respectivos ventres, um superior que se insere na metade anterior do lado psteroinferior do disco e outro inferior que o faz no colo do cndilo (inervado por ramos pterigideos do nervo mandibular). Algumas fibras do ventre superior tentam a insero comum com as do ventre inferior.

Numa situao de normalidade, os msculos masseter e temporal alcanam a sua mxima potncia em posio mandibular de mxima intercuspidao oclusal. Em posies oclusais fora da mxima intercuspidao, quando existe guia anterior e guias caninas, a fora de todos estes msculos diminui, excepto em situao de retropulso forada para a poro posterior do temporal. Quando existem contactos oclusais no lado no trabalhante, os elevadores activam-se alm da normalidade. Um aumento do nmero de contactos excntricos aumenta a actividade muscular, tanto durante a mastigao como durante o fecho (24). A aco do msculo pterigideo medial elevadora, mas a sua actividade aumenta tambm num deslocamento mandibular de ltero-pulso contralateral, sendo ento sinrgico com o ventre inferior do msculo pterigide lateral do seu prprio lado. O msculo pterigide lateral, descrito como lateralizador, possui dois ventres, o superior e o inferior, que na realidade actuam como dois msculos distintos com aces antagnicas. O ventre superior actua durante o fecho da boca, enquanto o ventre inferior actua na descida mandibular (13). Segundo os clssicos, o ventre superior atravessa a poro anterior da cpsula articular do CATM para procurar o bordo anterior do disco. Na realidade, este ventre no se insere no bordo anterior, f-lo antes na metade anterior do lado pstero-inferior do disco. Alm disso, no atravessa a cpsula do CATM, j que, conforme j demonstrmos, existem duas cpsulas no CATM, que se inserem na rea discal anterior uma por cima e outra por baixo e por trs das inseres no disco do ventre superior do msculo no disco. No disco existem tambm, por vezes, inseres de fibras dos msculos masseter e temporal (9). Tambm foram descritas unies da poro profunda do msculo masseter com a parte posterior do msculo temporal e o ventre superior do msculo pterigideo lateral.

10. Concluses
Alguns morflogos modernos descrevem a superfcie ntero-superior do menisco ou disco, como cncava-convexa ou em sela (9, 10, 13, 25-27), em contraposio superfcie psteroinferior, cncava em todos os sentidos. No entanto, todos estes autores, tal como os seus predecessores, continuam a descrever uma nica articulao Tmporo-Mandibular direita e outra esquerda, cada uma com duas superfcies articulares (superfcie do cndilo e superfcie do temporal), uma cpsula e um menisco que divide o espao articular em dois compartimentos, com uma sinovial por compartimento. Todos eles a descrevem como uma articulao condilar

com um deslocamento anterior caracterstico. Alguns autores definem-na (6) diferente de todas as outras articulaes humanas, como uma ginglimoartroidal, com capacidade para exercer movimentos de tipo bisagra (gnglimo) e movimentos de deslocamento (artrodia). O novo conceito desenvolvido pela nossa equipa de investigao, de Complexo Articular Tmporo-Mandibular (CATM), mostra que a mandbula se relaciona com o crnio atravs de quatro articulaes, duas direitas e duas esquerdas. Cada par, que denominamos CATM, formado por uma articulao com encaixe recproco Tmporo-Discal e uma articulao condilar disco-condilar. Cada uma das quatro articulaes possui superfcies articulares, cpsula, membrana sinovial e eixos de movimento prprio. As quatro formam a cadeia cinemtica crnio-mandibular de carcter fechado. Os movimentos mandibulares (abaixamento e elevao, propulso e retruso, e ltero-pulso) representam a componente final da aco sinrgica de toda a CCC. O novo conceito de CATM originalmente corroborado em dois blastemas embrionrios diferentes. Os nossos trabalhos em animais (28) demonstram que nos diferentes tipos de mamferos estudados, a mandbula tambm se une ao crnio atravs de quatro articulaes agrupadas num CATM direito e um CATM esquerdo. Com o novo conceito j no preciso considerar as articulaes Tmporo-Mandibulares como duas condilides atpicas. So quatro articulaes e encontram-se dentro dos modelos de articulaes sinoviais conhecidos (duas so com encaixe recproco e duas so condilides), e esto submetidas s respectivas leis fsicas. Com o conceito de CATM desaparece a antiga ideia de que a mandbula se move segundo trs eixos que cruzam cada cndilo e que se deslocam quando este o faz (eixos instantneos de movimento). Agora lgico que qualquer ponto da mandbula seja capaz de varrer um volume (diagrama de Posselt) em relao ao crnio, j que existem quatro articulaes. Por outro lado, j no temos que considerar que o ventre superior do msculo pterigideo lateral atravessa a classicamente considerada cpsula articular, dado que cada CATM possui duas cpsulas, uma para cada articulao, e o msculo o que faz procurar a insero na pea intermdia, o disco. Alm disso, fica demonstrado que os abundantes vasos e nervos retrodiscais so nica e exclusivamente extra-articulares e no intra-articulares (intra-capsulares), como se tem vindo a afirmar. Definitivamente, as articulaes que relacionam a mandbula com o crnio, no s no so atpicas, como tambm pertencem a grupos de articulaes sobejamente conhecidos. O novo conceito de CATM, logicamente, tem implicaes na altura de classificar os denominados distrbios Tmporo-Mandibulares, e tambm na altura de descrever as diferentes entidades nosolgicas que compem este interessante grupo de doenas.

11. Bibliografia
1. Prez Casas A, Bengoechea ME. Anatoma funcional del aparato locomotor. Madrid: Paz Montalvo; 1978. 2. McDevitt WE. Functional anatomy of the masticatory system. Essex: Butterworth; 1989. 3. Testut L. Tratado de anatoma. Vol I. 7. ed. Barcelona: Salvat Editores; 1925. 4. Rouvire H. Anatoma humana. Vol I. Cabeza y cuello. 7 ed. Madrid: Bailly-Baillire; 1964. p.116-20. 5. Bouchet A, Cuilleret J. Anatoma descriptiva, Topogrfica y Funcional. Cara, cabeza y rganos de los sentidos. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 1979. p. 36-41. 6. McKay GS, Yemm R. Estructura y funcin de la articulacin Tmporo-Mandibular. Arch Odontoestomatol 1993; 9, (1): 36-45. 7. Basmajian JV. Grants method of Anatomy. 10. ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1980. p. 480. 8. Orts Llorca F. Anatoma humana. Vol I. 5. ed. Barcelona: Cientfico-Mdica; 1981. p. 789-95. 9. Rees LA. The structure and functions of the mandibular joint. B Dent J 1954; 96: 12533. 10. De Prieto AJ. Rehabilitacin oclusal. Clin Odontol North Am 1966; 7 (21): 52-67. 11. Guichet NF. Occlusion. 2. ed. Anaheim. California: Denar Corporation; 1977. 12. Dubrull ELL. Sicher and Dubruls oral anatomy. 8. ed. Tokyo: Ishiyaku Euroamrica; 1988. 13. McNamara JA. The independent functions of the two heads of the lateral pterygoid muscle. Am J Anat 1973; 138: 197-206. 14. Bennett NG. A contribution to the study of the movements of the mandible. Proc R Soc Med Sec Odontol 1908; 1: 79-98. 15. Posselt V. Fisiologa de la oclusin y rehabilitacin. 2. ed. Barcelona: JIMS, 1973. 16. Bermejo-Fenoll A, Puchades-Orts A, Snchez del Campo F, Panchn-Ruz A, HerreraLara M. Morphologische Untersuchungen an der menschlichen Articulatio temporomandibularis. Verh Anat Ges 1986; 80S: 761.

17. Bermejo-Fenoll A, Puchades-Orts A, Snchez del Campo F, Panchn-Ruz A, HerreraLara M. Morphology of the Meniscotemporal Part of the Tmporo-Mandibular Joint and Its Biomechanical Implications. Acta Anat 1987; 129: 220-6. 18. Bermejo-Fenoll A, Gonzlez-Sequeros O, Gonzlez-Gonzlez JM. Histological Studyof the Tmporo-Mandibular Joint Capsule: Theory of the Articular Complex. Acta Anat 1992; 145: 24-8. 19. Bermejo A, Panchn A, Gonzlez J, Gonzlez O. A study of the movements of the human Tmporo-Mandibular Joint Complex in the cadaver. J Cranio Mandib Pract 2002; 20 (3): 181-91. 20. Bermejo Fenoll A. Articulaciones Tmporo-Mandibulares: conceptos morfolgicos y funcionales de aplicacin clnica. En: Bagn JV, Ceballos A, Bermejo A, Aguirre JM, Pearrocha M. Medicina Oral (eds.). Barcelona: Masson, S.A.; 1995. p. 517-27. 21. Gonzlez Gonzlez JM, Bermejo Fenoll A, Gonzlez Sequeros O, Panchn Ruz A. Anatoma y funcin del menisco dentro del concepto de complejo articular TmporoMandibular. Revisin bibliogrfica. Av Odontoestomatol 1998; 14: 391-402. 22. Gonzlez Sequeros O, Guijarro de Pablos JE, Bermejo Fenoll A, Gonzlez Gonzlez J. Caractersticas morfolgicas de las superficies del menisco del complejo articular Tmporo-Mandibular humano (CATM): Estudio a microscopa electrnica de barrido. Arch Esp Morfologa 1996; 1: 151-8. 23. Gonzlez Gonzlez JM, Bermejo Fenoll A, Gonzlez Sequeros O. Morfognesis de la articulacin Tmporo-Mandibular. Relacin entre el origen en un doble blastema y el concepto de doble articulacin. Rev Eur Odontoestomatol 1992; 4 (5): 277-80. 24. Wood WW. A review of masticatoy muscle function. J Prosthet Dent 1987; 57 (2): 22232. 25. Aprile H, Figun ME, Garino RR. Anatoma odontolgica orocervicofacial. 5. ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1971. 26. Williams PL, Warwick R. Gray Anatoma. Vol I. Barcelona: Salvat Editores; 1985. 27. Goose DH, Appleton J. Human dentofacial growth. Oxford: Pergamon Press; 1982. 28. Bermejo Fenoll A, Gonzlez Sequeros O, Gonzlez Gonzlez JM. The Pig: Am Animal Model for Experimentation of the Tmporo-Mandibular Articular Complex. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75 (1): 18-23.

CAPTULO 2
Conceito e classificao das disfunes Tmporo-Mandibulares. Teoria geral da doena.

1. Conceito
Entendemos por disfunes Tmporo-Mandibulares (DTM): Aquelas entidades nosolgicas orgnicas ou funcionais que afectam o sistema de relao crniomandibular sejam musculares ou articulares. Como termos sinnimos, podemos considerar em primeiro lugar o de distrbios crnio-mandibulares e em segundo lugar, o de transtornos Tmporo-Mandibulares ou crnio-mandibulares. Como termos imprecisos, consideramos a denominada sndrome de Costen (1), a ainda actualmente chamada sndrome de dor disfuno do CATM (2-4) e os termos transtornos internos e transtornos externos do CATM (5, 6). Nos anos 30 e 40, Costen publicou uma srie de artigos que acabaram por tornar popular a denominao sndrome de Costen (1). Este autor argumentou que a perda de dentes posteriores destabilizava o cndilo, produzindo a disfuno mandibular, a dor periauricular, os rudos articulares e uma srie de sintomas otorrinolaringolgicos, originados na irritao da corda do tmpano. O termo sndrome de dor-disfuno da articulao Tmporo-Mandibular (24) foi utilizado por Schwartz em 1955. Este autor j diferenciou os problemas articulares dos que se referem puramente aos msculos da mastigao. Consideramos com Reynold (7), que a utilizao deste termo originou confuses e que, por outro lado, nos parece inespecfico e limitado. O termo distrbios Tmporo-Mandibulares aparece como universalmente aceite e o utilizado pela Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP) (8). A academia considera o termo distrbios Tmporo-Mandibulares, como um termo genrico que abarca um nmero de problemas clnicos da musculatura mastigatria das articulaes Tmporo-Mandibulares e estruturas associadas ou de ambas. Em 1969, Laskin utilizou o termo sndrome de dor-disfuno miofascial (4). Tambm foi muito utilizado e ainda se usa o termo transtornos internos e transtornos externos da articulao Tmporo-Mandibular. Estes ltimos conceitos servem para diferenciar problemas relacionados com elementos constituintes da prpria articulao, em especial os ligados a alteraes de posio do disco (transtornos internos), dos problemas extraarticulares (extra-capsulares), como que se referem propriamente aos msculos da mastigao (transtornos externos). Tendo em conta que, conforme mostrmos, em cada complexo articular Tmporo-Mandibular (CATM) existem duas cpsulas e no apenas uma, no faz sentido continuar a utilizar os termos distrbios internos para falar das alteraes intra-capsulares, e distrbios externos para falar das extra-capsulares. Entendemos que esta diversidade terminolgica se produziu numa altura em que no era possvel fazer diagnsticos precisos, devido ao facto de que em muitas ocasies os sintomas e sinais so comuns a diferentes entidades. As novas tcnicas de diagnstico e os novos conhecimentos permitem actualmente estabelecer a entidade nosolgica

responsvel do processo morboso. Em qualquer caso, o ideal seria esquecer qualquer termo que englobe patologias to variadas. Falar de distrbios Tmporo-Mandibulares como falar de distrbios da extremidade inferior para nos referirmos s doenas da perna. Deveramos falar concretamente de miopatias e artropatias TmporoMandibulares, e quando fazemos referncia a uma entidade concreta, ento a, desenvolver a epidemiologia, a etiologia, a clnica e o tratamento. A nica coisa que os artigos excessivamente genricos conseguem confundir especialmente os odontlogos que tentam penetrar no apaixonante mundo das miopatias e artropatias TmporoMandibulares. Os termos que devem ser diferenciados so a cefaleia e a algia orofacial. Por cefaleia entendemos a sensao dolorosa entre a regio supraorbitria e a zona cervical alta. Por algia orofacial pode-se aceitar a sensao dolorosa localizada na regio orofacial ainda que existam dores irradiadas ou referentes a outras regies. Por distrbios paraTmporo-Mandibulares entendemos os distrbios de estruturas prximas da rea Tmporo-Mandibular que alteram a funo mandibular e que, por isso, podem mimetizar um DTM propriamente dito. So exemplos deste tipo de distrbios: a hiperplasia sintomtica da apfise coronide, distrbios estilo-hiideos sintomticos, sndrome de hmulo, neoplasias de tecidos prximos no articulares, dores vasculares, juntamente com outros tipos de dores somticas ou neurognicas, etc.

2. Epidemiologia
Calcula-se que entre 40-75% da populao apresenta ou apresentou algum sinal de DTM. Concretamente os rudos, nas reas articulares ou periarticulares, afectaram 50% das pessoas inquiridas. 33% da populao, pelo menos, apresentou um sintoma relacionado com os DTM (9). Apesar de estes nmeros serem relevantes, considera-se que apenas 3,6-7% da populao precisa de algum tipo de tratamento do DTM (10). Tambm sabemos, atravs de diversos estudos, que podem existir importantes alteraes morfolgicas de alguns componentes Tmporo-Mandibulares na ausncia de sinais e sintomas. Por isso, os nmeros de prevalncia, ainda que difiram de uns autores para os outros dependendo dos critrios de avaliao, so, em todo o caso, significativamente altas (11). A maioria dos inquiridos referem que no procurou assistncia mdica, porque os seus sinais ou sintomas se encontram dentro de parmetros que lhes permitem uma qualidade de vida considerada normal ou aceitvel.

Os doentes que procuram assistncia, fazem-no geralmente por apresentar dor orofacial. Devemos ter em conta que os DTM representam a origem principal da dor orofacial aps a dor dentria e periodontal. Apesar de entre a percentagem de populao geral que apresenta algum sinal ou sintoma de DTM no existirem diferenas significativas de sexo, entre as pessoas que procuram tratamento existe efectivamente uma diferena muito importante entre sexos. Estes distrbios afectam mais as mulheres numa proporo de 3:1 (12), at 9:1 (13), segundo vrios autores. Quanto idade, os estudos de grandes sries indicam que os sinais e sintomas das DTM so mais frequentes e importantes entre os 15 e os 45 anos (2, 14). Num estudo que realizmos sobre a prevalncia dos sinais e sintomas TmporoMandibulares, numa populao da regio de Mrcia (15), estudaram-se 281 sujeitos saudveis, aos quais se aplicou um protocolo especfico para o diagnstico de DTM que inclua anamne, explorao de msculos e articulaes, assim como estudo de ocluso, movimentos mandibulares e teste de Beighton. Encontrmos pelo menos um sintoma de DTM em 27%, e pelo menos um sinal em 38%, com maior dor de cabea e alodinia muscular em mulheres. O valor mdio da abertura mxima foi de 48,7 mm (Dt = 6,88) e a lateralidade de 9,9 (Dt = 2,63). Os homens (34% da amostragem) deram mdias de abertura e lateralidade ligeiramente maiores que as mulheres (66% da amostragem). O teste de proporcionalidade mostrou uma abertura 4,6 vezes maior do que a lateralidade. O estudo de associao entre variveis somente mostrou que existia dependncia entre o teste de Beighton positivo e a presena de rudos articulares. Recentemente publicmos um trabalho (16) sobre a distribuio da patologia articular e muscular num grupo de 102 pacientes, entre 11 e 75 anos de idade, com DTM, que foram a consultas especializadas e que foram diagnosticados incluindo os exames complementares correspondentes. 2% apresentaram distrbios paraTmporoMandibulares (no eram miopatias ou artropatias do sistema de relao crniomandibular). Por cada 7 mulheres afectadas encontrmos 1 homem. As patologias distriburam-se do seguinte modo: distrbio mioptico, 36,3% (homens, 26,6% , mulheres 38%); distrbio artroptico, 36,3% (homens, 33,3%; mulheres, 36,7%) e distrbio misto 25,5% (homens, 40%; mulheres, 23%). No foram encontradas diferenas significativas que relacionassem patologia e sexo. Existem variados problemas para que, neste momento, possamos ter uma ideia clara sobre a epidemiologia das DTM nas diferentes populaes:

1. Alguns estudos baseiam exclusivamente em questionrios ou entrevistas telefnicas (17), quando na realidade se encontram importantes diferenas entre sintomas obtidos por questionrio e sinais encontrados na explorao (15). 2. Os protocolos estandardizados tanto em anamnese, como em explorao, no so universalmente aceites. Cada grupo de estudos utiliza o seu prprio ou algum modificado de outro autor. Muitos estudos fazem avaliaes globais sobre a base do diagnstico genrico de distrbio Tmporo-Mandibular sem diferenciar artropatias, miopatias, distrbios mistos ou distrbios paraTmporoMandibulares. Quando se fala de dor facial ou Tmporo-Mandibular, no se costuma entrar em maiores consideraes (18, 19). O facto de os protocolos utilizados para os estudos epidemiolgicos serem diferentes e no se verem completados com exames complementares de imagem, faz com que tudo fique, no mximo, em juzos clnicos presumveis. Estes factos fazem com que os resultados obtidos por diferentes investigadores sejam diferentes e dificilmente comparveis.

3. Classificao dos distrbios Tmporo-Mandibulares

Apesar de existirem mltiplas classificaes, faremos referncia s mais conhecidas e universalmente aceites, para finalmente propor uma classificao baseada na teoria do CATM.

3.1. Classificaes de Bell e de Kaplan

Duas classificaes conhecidas so a de Bell (20, 21) e a de Kaplam (22), que se encontram resumidas nos Quadros 1 e 2, respectivamente.
Quadro 1. Classificao de Bell I. Disfunes dos msculos da mastigao: Rigidez de proteco, mioespasmo e miosite. II. Disfunes de interferncia de disco: Classe I, classe II, classe III, classe IV (subluxao hipermvel) e classe V (deslocao anterior espontnea). III. Disfunes inflamatrios: Sinovite e capsulite, retrodiscite e artrite inflamatrias. IV. Hipomobilidades mandibulares crnicas: Pseudo-anquilose, contratura dos msculos elevadores e anquilose. V. Disfunes do crescimento: Aberraes do desenvolvimento, mudanas adquiridas e neoplasias.

Quadro 2. Classificao de Kaplan I. Disfunes musculares. Tenso muscular, espasmo, inflamao, dor e disfuno miofascial, fibrose e contratura, atrofia, hipertrofia, dilacerao muscular, rigidez de proteco, fibromialgia e neoplasia. II. Disfunes da articulao Tmporo-Mandibular. A. Transtornos internos: desvio da forma, deslocamento parcial do disco e deslocamento com reduo, deslocamento com bloqueio intermitente ou permanente, deslocamento do disco com perfurao do tecido retrodiscal, hipermobilidade do disco por aderncias, deslocamentos do complexo cndilo-disco (subluxao e deslocao). B. Artrite: no inflamatrias (osteoartrose), inflamatrias, infecciosas e metablicas. C. Capsulite e sinovite. D. Retrodiscite. E. Fracturas. F. Anquilose: fibrosa e ssea. G. Alteraes do desenvolvimento: hiperplasia eaplasia condilar. H. Neoplasia.

3.2. Classificao da AAOP

A classificao da AAOP (1996) (8) fundamenta-se na classificao feita pela Sociedade Internacional de Cefaleias das neuralgias craniofaciais (Quadro 3). A AAOP inclui todos os distrbios Tmporo-Mandibulares na categoria 11 da citada classificao, onde se inclui a dor de cabea ou a dor facial associada a transtornos do crnio, pescoo, olhos, ouvidos, nariz, seios, dentes, boca e outras estruturas cranianas ou faciais. A AAOP recomenda classificar esta categoria 11 em 8 subcategorias: 1) Ossos cranianos, que incluem a mandbula; 2) pescoo; 3) olhos; 4) ouvidos; 5) nariz e seios; 6) dentes e estruturas orais relacionadas. 7) distrbios da articulao TmporoMandibular; 8) distrbios dos msculos da mastigao (Quadro 4).

Quadro 3. Classificao da Sociedade Internacional de Cefaleias Cefaleias, neuralgias cranianas e dor facial (1988)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13.

Enxaqueca. Cefaleia tipo tensional. Cefaleia em racimos e hemicrania paroxstica crnica. Miscelnea de cefaleias, no associadas a leso estrutural. Cefaleia associada a traumatismo da cabea. Cefaleia associada a transtornos vasculares. Cefaleia associada a distrbios intracranianas no vasculares. Cefaleia associada a substncias ou respectiva retirada. Cefaleia associada a infeces no ceflicas. Cefaleia associada a distrbios do metabolismo. Cefaleia associada a distrbios dos ossos cranianos, pescoo, olhos, ouvidos, nariz, seios, dentes, boca ou outras estruturas do lado ou do crnio. Neuralgias cranianas, dor do tronco nervoso e dor por diferenciao. Cefaleia no classificvel.

Quadro 4. Classificao das DTM, recomendada pela AAOP (1993, 1996). Dentro do grupo 11 da classificao da Sociedade Internacional de Cefaleias (Quadro 3)

1. Ossos cranianos incluindo a mandbula 1.1. Disfunes congnitos e do desenvolvimento: 1.1.1. Aplasia 1.1.2. Hipoplasia 1.1.3. Hiperplasia 1.1.4. Displasia 1.2. Disfunes adquiridos: 1.2.1. Neoplasia 1.2.2. Fractura 2. Pescoo 3. Olhos 4. Ouvidos 5. Nariz e seios 6. Dentes e estruturas orais relacionadas 7. Articulao Tmporo-Mandibular 7.1. Disfunes congnitos ou do desenvolvimento 7.1.1. Aplasia

7.1.2. Hipoplasia 7.1.3. Hiperplasia 7.1.4. Neoplasia 7.2. Disfunes por transtornos do disco 7.2.1. Deslocamento do disco com reduo 7.2.2. Deslocamento do disco sem reduo 7.3. Deslocao da articulao Tmporo-Mandibular 7.4. Disfunes inflamatrios 7.4.1. Capsulite/sinovite 7.4.2. Poliartritismo 7.5. Osteoartrose (distrbios no inflamatrios) 7.5.1. Osteoartrose primria 7.5.2. Osteoartrose secundria 7.6. Anquilose 7.7. Fractura (processo condilar) 8. Msculos da mastigao

3.3. Classificao proposta a partir da teoria do CATM

A classificao que propomos responde necessidade criada desde o momento em que demonstrmos que a mandbula no se relaciona com o crnio atravs de duas articulaes, mas que o faz atravs de dois complexos articulares TmporoMandibulares, e que cada complexo se encontra formado por duas articulaes. No Quadro 5, aparece resumida a classificao proposta. Desenvolvemos os seguintes captulos conforme a mesma.

Quadro 5. Classificao das DTM (A. Bermejo 1995) 1. Disfunes dos msculos da mastigao: miopatias primrias. 1.1. Disfunes funcionais: dor miofascial de cabea e pescoo; mialgia local e mioespasmo. 1.2. Disfunes traumticos: dilaceraes e rupturas. 1.3. Disfunes inflamatrios: miosite. 1.4. Disfunes degenerativos, endcrinos, metablicos e txicos: Contratura miofibrtica. Distrofias. Miotonias. 1.5. Disfunes do desenvolvimento: Malformao. Hiperplasias e hipoplasias. Neoplasias: benignas e malignas.

2. Disfunes do Complexo Articular Tmporo-Mandibular: artropatias. A. ARTICULAO DISCO-CONDILAR 2.1. Luxaes 2.2. Disfunes traumticos 2.3. Disfunes inflamatrios 2.4. Disfunes de generativos e anquilosantes 2.5. Disfunes do desenvolvimento Luxao disco-condilar sseos Capsulares discais Artrite Artrose Anquilose Malformao Hiper/hipoplasias Neoplasias B. ARTICULAO TMPORO-DISCAL Luxao temporo-discal sseos Capsulares discais Artrite Artrose Anquilose Malformao Hiper/hipoplasias Neoplasias

3.4. Comentrios e discusso das diferentes classificaes

Devemos comear por dizer que qualquer tipo de classificao das doenas puramente orientativo, e que raramente uma determinada entidade nosolgica no se encobre com outra ou com outras, quando no aparecem juntas. Por outro lado, estamos de acordo com o velho aforismo mdico de que no existem doenas mas sim doentes. Portanto, qualquer classificao vlida se definirmos o nome que damos a cada entidade, e sabemos claramente a que que nos estamos a referir. Ainda que ao classificar, corramos o risco de engavetar ou separar exageradamente as diferentes entidades, consideramos necessrio faz-lo e dar nomes concretos s doenas, o mais conforme com o esprito actual da medicina (23), para ter um idioma comum ou semelhante no qual todos nos possamos entender, e para facilitar o trabalho da pessoa que se inicia no estudo da matria. As classificaes expostas so uma pequena amostra daquelas que existem, e nos parecem suficientemente representativas. Todas elas apresentam algum tipo de inconveniente. A classificao de Bell (20, 21) em algum momento encerra conceitos, e na seco IV de hipomobilidades mandibulares crnicas poderiam caber entidades correspondentes s outras quatro seces. A classificao de Kaplam (22) parece-nos muito adequada quanto diviso em dois grandes grupos de transtornos, os musculares e os articulares. O problema coloca-se

quando reordena estes ltimos. O termo alteraes ou transtornos internos da articulao parece-nos demasiado inespecfico e pouco conforme com os termos que se utilizam em medicina na altura de classificar as doenas relacionadas com qualquer outro tipo de articulao. Por outro lado, uma vez demonstradas as duas articulaes do CATM, o termo transtorno interno deixa de ser vlido. Os restantes subgrupos de transtornos articulares poderiam reagrupar-se segundo a patogenia. A classificao da AAOP (8) encontra-se em excessiva dependncia da classificao da Sociedade Internacional de Cefaleias, se tivermos em conta que parte dos distrbios Tmporo-Mandibulares ocorrem sem dor. Por outro lado, os trs grandes grupos em que classifica as entidades, distrbios congnitos e do desenvolvimento, distrbios da articulao Tmporo-Mandibular e distrbios dos msculos da mastigao, poderiam ficar reduzidos a dois, incluindo o primeiro grupo destes subgrupos correspondentes s seces de distrbios articulares e distrbios musculares. No entanto, a descrio que realiza a AAOP de cada entidade nosolgica e dos respectivos critrios diagnsticos clara e precisa na altura de realizar o diagnstico e o prognstico, para posteriormente estabelecer uma pauta de tratamento. A classificao que propomos foi realizada a partir de/segundo os seguintes critrios: Estabelecer duas grandes categorias de entidades claramente diferentes ainda que relacionadas entre si: 1) distrbios dos msculos da mastigao ou miopatias Tmporo-Mandibulares; 2) distrbios das articulaes Tmporo-Mandibulares ou artropatias Tmporo-Mandibulares. Ter em conta o conceito de Complexo Articular Tmporo-Mandibular. Parece lgico que, se, como demonstrmos, cada CATM, direito e esquerdo, constitudo por sua vez por duas articulaes diferentes, chamaremos categoria 2 distrbios Tmporo-Mandibulares como distrbios do Complexo Articular Tmporo-Mandibular, e iremos dividi-la, por sua vez em duas subcategorias: a) distrbios da articulao condilide discocondilar; b) distrbios da articulao com encaixe recproco Tmporo-Discal (Quadro 5). Dividir as categorias 1 e 2 em grupos, sobre a base da patognese, at onde isto for possvel; dentro dos conhecimentos actuais que nos permitem entender a origem e a forma de produo das diferentes doenas. Conhecemos os inconvenientes que isto causa. Muitos DTM tm uma origem multifactorial, como veremos nos seguintes captulos, e em algumas entidades a origem incerta. Todavia, consideramos que apresentamos uma tentativa de classificao de interesse, tendo em conta que, medida que a cincia progride, a partir deste melhor entendimento, podemos estabelecer os nossos procedimentos preventivos e teraputicos de maneira mais eficaz.

Com a classificao apresentada desaparecem termos pouco especficos e desnecessrios como transtornos internos e externos, e esclarecem-se alguns conceitos que at agora estavam confusos: deslocamento do disco articular passa a chamar-se luxao disco-condilar, e a at hoje denominada deslocao articular para a AAOP passa a chamar-se luxao Tmporo-Discal. Tambm a nossa classificao apresenta inconvenientes, e so os que derivam da estreita relao morfolgica das duas articulaes que compem cada CATM. A patologia de uma das duas articulaes influencia sempre a contgua, e isto faz com que, apesar de a origem do distrbio se encontrar numa delas, com muita frequncia e em ocasies, de maneira precoce afecte a outra. Isto tem como consequncia o facto de que em muitas ocasies seja difcil atribuir sintomas e sinais a uma entidade nosolgica concreta que afecte uma das duas articulaes que compem o CATM. Um claro exemplo do que acabmos de expor representado pela luxao disco-condilar. Esta uma entidade que afecta a articulao condilide do complexo. No entanto, em alguma das suas fases, quando a luxao no se pode reduzir (luxao disco-condilar severa ou bloqueio em fecho), o menisco perfura-se ou deforma-se e as superfcies sseas podem ser afectadas; por isso, secundariamente afectada a articulao com encaixe recproco Tmporo-Discal. Outro exemplo o dos transtornos inflamatrios que, com frequncia, por razes de contiguidade, se transmitem de uma articulao para outra. Tambm, em determinados casos, as duas articulaes de um complexo afectam-se simultaneamente. No queremos deixar de mencionar uma questo que provoca dificuldade e que originou discusses. Referimo-nos origem e evoluo de um dos mais frequentes quadros dentro das DTM: o processo que denominmos miopatia funcional/luxao discocondilar (Quadro 6).
Quadro 6. Processo: miopatia funcional/luxao disco-condilar

Rtula do equilbrio GRAU 1 Rtula do equilbrio GRAU 2 Rtula do equilbrio GRAU 3

MSCULO NORMAL agresso Tolerncia neuromuscular MIOPATIA FUNCIONAL agresso Tolerncia neuromuscular LUXAO DISCO-CONDILAR (leve, moderada, severa) agresso Tolerncia neuromuscular ARTROSE

Para alguns autores produzir-se-ia um processo evolutivo iniciado numa muscular, seguido de uma luxao disco-condilar (24). Este processo seria por trs graus e encontra-se resumido no Quadro 6. Poderia aceitar-se que graus se sucederam em determinados casos dentro do mesmo processo morboso, se tambm aceitarmos as seguintes consideraes:

disfuno composto estes trs evolutivo

1. Como consequncia de um ou vrios agentes pode se produzir directamente uma alterao dos ligamentos disco-condilares com luxao (grau 2) ou uma doena degenerativa (grado 3). 2. Os graus 2 e 3 podem estar associados ou no a sinais e sintomas caractersticos do grau 1 (miopatia funcional). 3. Perante a agresso existe sempre uma tentativa de adaptao, cujo resultado depender das caractersticas do prprio agente e da capacidade individual de adaptao das estruturas. De acordo com isto, o processo pode ou no estabilizar-se em qualquer um dos trs graus. por esta srie de razes, pelo que preferimos falar de graus e no de fases ou estdios evolutivos, j que no se produz com frequncia a evoluo de um para o outro, graas capacidade de adaptao ou ao tratamento aplicado adequadamente. Em qualquer dos casos, hoje sabemos que a evoluo para dor severa e disfuno extremamente rara (25).

4. Teoria geral da doena

Finalmente, e como introduo geral etiopatogenia e patologia de todos estes distrbios, no Quadro 7 podemos observar uma representao esquemtica dos factores etiolgicos que interagem continuamente com o sujeito (26). A aco estaria representada pelos factores etiolgicos, e a reaco, pelos factores patognicos, dos quais dependeria a forma de resposta do tecido para se adaptar, reparar ou morrer. Os factores etiolgicos dividem-se em dois grandes grupos: factores genticos e factores ambientais. Estes ltimos, por sua vez, podem ser classificados em factores mecnicos, fsicos, qumicos, biolgicos e sociais (presso do ambiente familiar, econmico, de trabalho, etc.). Factores genticos e factores ambientais sero percentualmente responsveis por uma determinada doena, dependendo da entidade nosolgica concreta qual nos referimos. Em muitas ocasies, essas percentagens permanecem hoje sem ficar de todo esclarecidas em algumas entidades. Quanto aos factores patogenticos (reaco), tambm podemos dividi-los em dois grandes grupos. Um primeiro grupo de factores gerais como a idade (no ter a mesma

resposta o mesmo doente aos 15 anos que aos 70), o sexo (a mulher padece mais de DTM), a condio sistmica ou imunolgica (doena geral) e a condio emocional (auto-referente ou auto-eficaz). Por sua vez, condio sistmica e condio emocional possuem uma componente gentica. Um segundo grupo de factores patogenticos seria formado pelos factores locais que dependeriam da localizao anatmica onde actuar o agente. No caso da regio orofacial poderamos falar de factores morfolgicos especficos, microbiota, temperatura e factores barreira como o epitlio ou a saliva.

Quadro 7. Processo: miopatia funcional/luxao disco-condilar

1.1 Factores genticos

2.1 Factores gerais Idade Sexo Condio sistmica e imunolgica Condio emocional

1.2 Factores ambientais Mecnicos Fsicos Qumicos Biolgicos Sociais

2.2 Factores locais Morfologia Microbiota Factores barreira (epitlio, saliva), temperatura

A maioria das doenas comea porque a clula, o tecido ou o rgo entram em parafunes reversveis que originam distrbios funcionais e que neste estdio poderiam ser controlados antes de aparecerem distrbios orgnicos irreversveis.

A toda aco (factores etiolgicos) segue-se uma reaco (factores patognicos), e ambas interagem continuamente. Como resultado desta interaco, normalmente obtmse uma situao de equilbrio funcional com ausncia de patologia; o estado de sade. S em determinados casos que esse equilbrio se quebra manifestando-se atravs de sinais e sintomas; o estado de doena, que geralmente tem duas fases: uma primeira, de distrbio funcional por parafuno, reversvel, e que pode no progredir, e uma segunda, de distrbio orgnico, com leses irreversveis mais ou menos extensas. Nas primeiras fases, os distrbios funcionais poderiam ser controlados com relativa facilidade.

5. Concluses
Pensamos, tal como Reynold (7), que o termo sndrome de dor-disfuno da articulao Tmporo-Mandibular deveria desaparecer por ser confuso e inespecfico. Hoje dispomos de conhecimentos sobre a patogenia destas entidades e de exames complementares suficientes para poder chegar ao diagnstico do tipo concreto de distrbio Tmporo-Mandibular. Depois da anlise completa do paciente, no diagnstico, a seguir ao termo distrbio Tmporo-Mandibular, deve figurar se se trata de uma miopatia, ou uma artropatia ou ambas, e depois constar o nome de entidade ou entidades nosolgicas que figuram em alguma das seces das classificaes expostas. Resumindo, diramos que como nome pode figurar o de distrbio Tmporo-Mandibular; como primeiro apelido miopatia/artropatia e como segundo apelido, o mais importante, o da entidade ou entidades nosolgicas correspondentes. Uma vez realizado o diagnstico, temos de emitir um prognstico acerca das possibilidades evolutivas sobre a base das condies peculiares do caso concreto que tivermos em mos. No nos parece adequado dedicar captulos concretos a etiopatognese ou tratamento, em conjunto, das DTM. Seria como se num livro de traumatologia se dedicasse um captulo ao tratamento dos distrbios da perna; no parece lgico. Cada entidade nosolgica ou cada grupo de entidades deve incluir seces sobre isso. Finalmente, concordamos com Truelove (27), que os distrbios Tmporo-Mandibulares e a dor orofacial deveriam ser ensinados dentro da disciplina de Medicina Bucal ou Medicina Oral. Os especialistas em Medicina Oral esto preparados nas doenas, tanto de tecidos duros como de tecidos macios bucais, e encontram-se habilitados para realizar diagnsticos diferenciais com outras dores primrias ou doenas da mucosa. Definitivamente, esto familiarizados com outras formas de patologia regional ou sistmica que possam repercutir na rea Tmporo-Mandibular.

6. Bibliografia
1. Costen JB. Syndromes of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the Tmporo-Mandibular joint. Ann Otol Rhinol Laryngol 1934; 43: 1-15. 2. Schwartz L. Pain associated with the Tmporo-Mandibular joint. J Am Dent Assoc 1955; 51: 394-7. 3. Schwartz L. Afecciones de la articulacin Tmporo-Mandibular. Buenos Aires: Mundi; 1963. 4. Laskin DM. Etiology of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 1969; 79: 147-53. 5. Farrar WB. Characteristics of the condylar path in internal derangement of the TMJ. J Prosthet Dent 1978; 39: 319-23. 6. Salsench J, Sams J, Peraire M, Escuin T. Signos de trastorno interno de la ATM sin dislocacin meniscal ni enfermedad activa. Revisin a partir de un caso con exploracin axiogrfica y RNM. Rev Eur Odontoestomatol 1990; 4: 225-30. 7. Reynolds MD. Is the concept of Tmporo-Mandibular Joint Pain-Dysfunction Syndrome Valid? J Craniomandib Practice 1988; 6: 299-307. 8. The American Academy of Orofacial Pain, Okeson JP. Ed. Orofacial Pain. Guidelines for Assessment, Diagnosis and Management. Chicago: Quintessence Publishing Co; 1996. 9. Schiffman E, Fricton JR. Epidemiology of TMJ and craniofacial pain. En: Fricton JR, Kroening RJ, Hathaway KM (dirs.). TMJ and Craniofacial Pain. St Louis: IEA Publishers; 1988. 10. Rugh JD, Solberg WK. Oral health status in the United States: Tmporo-Mandibular disorders. J Dent Educ 1985; 49: 398-404. 11. Dworkin SF, Huggins KH, LeResche L et al. Epidemiology of signs and syptoms in Tmporo-Mandibular disorders: clinical signs in cases and controls. J Am Dent Assoc 1990;1 20: 273-81. 12. Gelb H, Bernstein IM. Estudio comparado de tres diferentes poblaciones con sndrome de disfuncin dolorosa de la articulacin Tmporo-Mandibular. Clinic Odontol North Am 1983; 3: 507-14.

13. Mora Romero F, Bagn Sebastin JV, Milin Masanet MA, Pearrocha Diago M. Sndrome dolor-disfuncin de la articulacin Tmporo-Mandibular: Estudio clnico de 64 casos. Acta Estomatol Val 1987; 2 (1): 27-34. 14. Howard JA. Tmporo-Mandibular joint disorders, facial pain and dental problems of performing artists. In: Satalof R, Brandfonbrener A, Lederman R (eds.). Textbook of Performing Arts Medicine. New York: Raven Press; 1990. 15. Sez Yuguero MR, Bermejo Fenoll A, Cascales Pealver J. Prevalencia de los signos y sntomas Tmporo-Mandibulares en una poblacin de la regin de Murcia. Archiv. Odontoestomatol 2002; 18 (3): 157-64. 16. Hernndez Aliaga M, Sez Yuguero MR, Bermejo Fenoll A, Linares Tovar EK, Corbaln Snchez P, Cascales Pealver J. Distribucin de la patologa articular y muscular en un grupo de 102 pacientes con desrdenes Tmporo-Mandibulares (DTM). Rev Europ Odonto-Estomatol 2005; 17 (3): 111-8. 17. Pow E H N, Leung KCM, Mc Millan AS. Prevalence of symptoms associated with Tmporo-Mandibular disorders in Hong Kong Chinesse. J Orofacial Pain 2001; 15: 228-38. 18. Goddard G, Karibe H. TMD prevalence in rural and urban native American populations. J Craniomandib Practice 2002; 20 (2): 125-8. 19. List T, Wahlund K, Wenneberg B, Dworkin SF. TMD in children and adolescents: prevalence of pain, gender differences, and perceived treatment need. J Orofac Pain 1999; 13: 9-20. 20. Bell WE. Clinical Management of Tmporo-Mandibular Disorders. Chicago: Year Book Medical Publishers, inc ;1982. 21. Bell WE. Tmporo-Mandibular Disorders. 3. a ed. Chicago: Year Book Medical Publishers, inc; 1990. 22. Kaplan AS, Assael LA. Tmporo-Mandibular Disorders. Diagnosis and Treatment. Filadelfia: WB Saunders; 1991. 23. Greene CS, Laskin DM. Tmporo-Mandibular Disorders: Moving from a Dentally Based to a Medically Based Model. J Dent Res 2000; 79 (10): 1736-9. 24. Celenza FW, Nasedkin JF. Ocluso: Situao actual. Chicago: Quintessence; 1978. 25. Magnusson T, Egermark I, Carlsson GE. A longitudinal epidemiologic study of signs and symptoms of Tmporo-Mandibular disorders from 15 a 35 years of age. J Orofac pain 2000; 16: 310-19.

26. Bermejo Fenoll A. a Medicina Bucal no contexto das Ciencias Mdicas y Odontolgicas. En: Bermejo Fenoll A (eds.) Madrid: Editorial Sntesis, S.A.; 1998. 27. Truelove E. Role of Oral Medicine in the teaching of Tmporo-Mandibular Disorders and Orofacial Pain. J Orofac pain 2002; 16: 185-90.