BAB III

PETUNJUK PENYUSUNAN LAPORAN KULIAH KERJA NYATA

LAPORAN KELOMPOK
KULIAH KERJA NYATA ( KKN )
DUSUN …………… DESA ………………
KABUPATEN KLATEN

OLEH :

1. …………………………NIM
2. …………………………NIM
3. …………………………NIM
4. …………………………NIM
5. …………………………NIM
6. …………………………NIM
7. …………………………NIM
8. …………………………NIM
9. …………………………NIM
10. …………………………NIM

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) DUTA GAMA KLATEN
2012

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KKN

Bab I

Bab II

: Pendahuluan
A.

Latar Belakang Masalah

B.

Tujuan

C.

Strategi.

D.

Waktu.

E.

Pelaksanaan

: Laporan KKN
A.

Pengkajian
1.

Data Umum.

2.

Data Khusus

B.

Analisa Data

C.

Diagnosa Keperawatan

D.

Perencanaan
Prioritas.
POA

Bab III

E.

Implementasi

F.

Evaluasi

: Penutup
A.

Kesimpulan.

B.

Saran

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

FORMAT PENGKAJIAN
KULIAH KERJA NYATA ( KKN ) STIKES DUTA GAMA
I.

Identitas Keluarga :
1. Nama KK
: ………………………………
2. Umur
: ………………………………
3. Agama
: ………………………………
4. Pendidikan
: ………………………………
5. Pekerjaan
: ………………………………
6. Alamat
: ………………………………

II.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
III.
No
1
2
3
4
5
IV.

Daftar Anggota Keluarga
Nama
L/P Umur Agama

Status

Data Kematian
Nama
Hub. Dgn Kelg

Pendidikan

L/P

Pekerjaan

Umur

V.

Penyakit Yang Sering Diderita (1 Bulan Terakhir)
Jenis
No
Nama
L/P Umur Hub. Dg Kel
Penyakit
1
2
3
4
5
6
7

Hub. Kelg

Sebab Kematian

Tindakan

Data Keluarga Berencana (KB)
1. Menjadi akseptor KB
:
[ ] Ya
[ ] Tidak
2. Jenis kontrasepsi
:
[ ] Sederhana
[ ] Efektif
[ ] Mantap
3. Mendapat pelayanan KB dari
:
[ ] Bidan
[ ] Puskesmas
[ ] Dokter
4. Keluhan yang dirasakan
:
[ ] Mens tak teratur [ ] Hyperpigmentasi
[ ] Kegemukan
[ ] Pusing
[ ] Tidak ada
5. Pemeriksaan terhadap keluhan ……………………………
[ ] Ya
[ ] Tidak

VI.

Bayi / Balita
1. Aktif di Posyandu
[ ] Ya

:
[

] Tidak

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

Ket.

Ket

2.
3.
4.
5.

6.

[
[
[
[
[
[
[

7.
8.
9.

[
[

VII.

Riwayat Kehamilan Saat Ini (Jika Ada)
1.
Kehamilan ke ……..…..… HPHT .………. Umur Kehamilan
2.
Riwayat kehamilan yang lalu
[ ] Baik
[ ] Bermasalah
3.
Periksa Kehamilan di :
[ ] Tenaga kesehatan [ ] Dukun
[ ]
4.
Keluhan selama hamil
:
[ ] Kaki Bengkak
[ ] Mual & Muntah
[ ]
[ ] Pusing
[ ] Lain-lain …………………………..
5.
Imunisasi TT
:
[ ] Ya
[ ] Tidak
6.
Rencana melahirkan di
:
[ ] Pelayanan kesehatan/tenaga kesehatan
[ ]

VIII.

…….…...… TP ……….…

Tidak Pernah
Lemas

Dukun

Keadaan Gizi Keluarga
1.
Makanan Pokok
:
[ ] Nasi
[ ] Bukan nasi
2.
Parameter status gizi keluarga :
[ ] Orang I umur ……… th; TB ……..cm ; LLA ……..cm ; BB ……….kg
[ ] Orang II umur ……… th; TB ……..cm ; LLA ……..cm ; BB ……….kg
[ ] Orang III umur ……… th; TB ……..cm ; LLA ……..cm ; BB ……….kg

IX.

X.

Memiliki KMS
:
] Ya
[ ] Tidak
Penimbangan teratur
:
] Ya
[ ] Tidak
Hasil penimbangan :
] Naik
[ ] Turun
[ ] Tetap
Parameter status gizi balita :
] Balita I umur ……… Bl / th; PB ……..cm ; LLA ……..cm ; BB ……….kg
] Balita II umur ……… Bl / th; PB ……..cm ; LLA ……..cm ; BB ……….kg
] Balita I umur ……… Bl / th; PB ……..cm ; LLA ……..cm ; BB ……….kg dst
Pemberian ASI
:
] Ya
[ ] Tidak
Disapih umur …………………. Bulan / Tahun.
Sebelum umur 6 bulan diberi makanan tambahan :
] Ya
[ ] Tidak
Imunisasi
:
] Lengkap
[ ] Belum Lengkap
[ ] Tidak pernah

Usia
1.
[
2.
[
3.
[
4.
[
5.
[
[
6.
[
[
7.
[

Lanjut
Apakah ada anggota keluarga yang berusia lanjut :
] Ada
[ ] Tidak
Jumlah usia lanjut dalam keluarga :
] 1
[ ] 2
[ ] >2
Kemampuan lansia dalam memenuhi ADL :
] Mandiri
[ ] Dibantu Sebagian
[ ] Dibantu Total
Status ekonomi lansia
:
] Masih kerja
[ ] Pensiunan
[ ] Tak Kerja
Riwayat penyakit yang pernah diderita
:
] Jantung
[ ] DM
[ ] Hypertensi
] RF
[ ] Reumatik
[ ] Lain-lain ….
Kelainan yang sering dirasakan
:
] Sulit Tidur
[ ] Nyeri Tulang
[ ] Pusing
] Inkontinensia [ ] Lain-lain ….
Penanganan pada penyakit/kelainan
:
] Ada
[ ] Tidak ada

Sarana / pelayanan Kesehatan
1.
Fasilitas kesehatan yang dekat
[ ] Ada
[ ] Tidak ada
2.
Jarak ke pelayanan kesehatan terdekat
[ ] 0.5 – 1 km
[ ] 2 – 3 km
3.

[

Pemanfaatan fasilitas kesehatan
] Ya
[ ] Tidak

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

:

:
:
[

] > 3 km

dst

4.
5.

XI.

XII.

[
[
[

Keikutsertaan dalam asuransi kesehatan :
] Ya
[ ] Tidak
Jenis asuransi
:
] Askes
[ ] JPKM
] Lain-lain

[

] Jamsostek

Tempat kegiatan upaya kesehatan yang ada di desa dan diselenggarakan
oleh masyarakat serta dibina oleh tenaga ksehatan :
1. [ ] Ada
[ ] Tidak ada
2. Bila ada berupa :
a.
Posyandu
b.
Posyandu Lansia
c.
Pos obat desa
d.
Tanaman obat keluarga
e.
Dll
Keikut sertaan dalam kegiatan upaya kesehatan di desa
Ikut aktif dalam kegiatan upaya kesehatan di desa
1. [ ] Ya
[ ] Tidak
2. Bila ya sebagai :
a. Kader Posyandu
b. Kader KIA
c. Kader air bersih dan jamban
d. Kader Gizi
e. Dll

XIII.

Penyakit – penyakit yang meresahkan dan pernah diderita masyarakat pada
tahun2008 s/d 2009 :
1. [ ] Ada
[ ] Tidak ada
2. Bila ada antara lain :
a. Diare
b. Demam Berdarah
c. Polio
d. Flu Burung
e. Busung lapar

XIV.

Pantangan – pantangan
1. Memiliki pantangan atau kepercayaan dalam keluarga yang merugikan kesehatan
[ ] Ada
[ ] Tidak ada
2. Bila ada pantangan antara lain :
a. Meninggal karena penyakit muntah mencret merupakan mati sahit
b. Anak kecil yang menderita panas tidak boleh dibawa keluar sebelum keluar
merah – merah dikulit.
c. Anak kecil tidak boleh makan daging nanti cacingan
d. Anak kecil tidak boleh minum susu nanti mencret
e. Anak kecil tidak boleh diimunisasi nanti sakit
f. Dll

XV.

XVI.

Kebiasaan berobat
1. Bila ada anggota keluarga yang sakit kebiasaan berobat :
a. Diobati sendiri
b. Berobat ke :
1) Rumah Sakit
2) Puskesmas
3) Puskesmas pembantu / BP / Polindes
4) Petugas Kesehatan
5) Dukun
Rumah dan Lingkungan
1. Rumah
a.
Status rumah :
[ ] Milik Sendiri
[ ] Sewa [ ] Menumpang [ ] Lain-lain
b.
Kontruksi rumah
:
[ ] Permanen [ ] Semi Permanen
[ ] Tidak permanen
c.
Lantai rumah :
Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

d.
e.
f.

2.

3.

[

] Permanen

[

]

[

]

[
[
[

]
]
]

[

] Semi Permanen
[ ] Tidak permanen
Ventilasi
:
Baik
[ ] Cukup
[ ] Kurang
Pencahayaan :
Terang
[ ] Cukup
[ ] Gelap
Ruangan
:
Ada pembagian ruangan menurut fungsinya
Ada pembagian ruangan sebagian
Tidak ada pembagian ruangan

Dapur
a.
Letak dapur
:
[ ] Ada ruangan tersendiri (terpisah)
ruangan lainnya
b.
Kebersihan :
[ ] Bersih
[ ] Kotor
Penggunaan air
a.
Sumber Air
:
[ ] PAM
[ ] Air tanah
b.
Keadaan Air secara fisik :
[ ] Baik
[ ] Cukup

[

[

] Sungai

[

] Kurang

[

] Campur dengan

] Air Hujan

4.

Pembuangan sampah
:
a. Keberadaan tempat sampah :
[
] Ada tempat pembuangan sampah (memenuhi syarta kualitas dan
kuantitas)
[ ] Ada, kurang memenuhi syarat
[ ] Ada, tidak memenuhi syarat
[ ] Tidak ada
b. Penanganan sampah
:
[ ] Dilakukan pengolahan, memenuhi syarat
[ ] Dilakukan pengolahan, tidak memenuhi syarat
[ ] Tidak diolah

5.

Jamban
a.
Kepemilikan Jamban
:
[ ] Ada
[ ] Tidak Ada
b.
Pemanfaatan tempat buang air besar :
[ ] Di jamban
[ ] Tidak dijamban
c.
Kondisi jamban :
[ ] Memenuhi syarat
[ ] Tidak memenuhi syarat
d.
Jarak WC ke sumber air :
[ ] < 5 meter [ ] 5 – 10 meter [ ] > 10 meter

6.

Pembuangan Air Limbah :
[ ] Dilewatkan selokan
[ ] Tidak ada selokan
Kondisi tempat pembuangan air limbah :
[ ] Ada genangan
[ ] Tidak ada genangan

7.

Kandang Ternak
a.
Letak kandang
:
[ ] Di Dalam Rumah
[ ] Di Luar Rumah
b.
Kebersihan Kandang
:
[ ] Bersih
[ ] Cukup
[ ] Kotor
c.
Pengelolaan Kotoran Kandang :
[ ] Dikelola
[ ] Tidak dikelola ( Dibuang)

8.

Pemanfaatan pekarangan :
a.
Halaman/pekarangan
:
[ ] Ada
[ ] Tidak Ada
b.
Pemanfaatan untuk ditanami :
[ ] Ya
[ ] Sebagian
[ ] Tidak
c.
Apotik Hidup
:
[ ] Ada
[ ] Tidak Ada

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

9.

Fasilitas dan kesejahteraan keluarga
a.
Alat transportasi yang dimiliki :
[ ] Sepeda
[ ] Motor
[ ] Mobil
[ ] Tidak Punya
b.
Alat hiburan yang dimiliki
:
[ ] Ada
[ ] Tidak ada
c.
Alat komunikasi yang dimiliki
:
[ ] Ada
[ ] Tidak ada
d.
Sumber informasi
:
[ ] TV
[ ] Koran/Majalah [ ] Radio
e.
Pola rekreasi dalam keluarga
:
[ ] Tiap Bulan [ ] Tiap 2-3 Bulan [ ] Tiap Tahun
[ ] Tidak terprogram
f.
Kegiatan olahraga
:
[ ] Teratur
[ ] Kadang-kadang
[ ] Tidak Pernah

10.

XVII.

Lingkungan Rumah
a.
[ ] Ya
[
b.
[ ] Ya
[
c.
[ ] Ya
[
d.
[ ] Ada
[

Sosial Ekonomi
a.
[ ] Musyawarah
b.
[ ] Ayah
c.
[ ] KK
d.
[ ] < 300.000
e.
[ ] Ya

[
[
[
[
[

Adakah suara bising kendaraan :
] Tidak
] Tidak

Adakah suara bising pabrik

:

Adakah pembuangan limbah industri :

] Tidak

Selokan/genangan/kolam
] Tidak Ada

:

Pola pengambilan keputusan
:
] Otoriter
Yang paling dominan dalam keluarga
:
] Ibu
[ ] Anak
[ ] Menantu
Anggota yang mencari nafkah
:
] Ibu Rumah Tangga
[ ] Anak
Penghasilan / bulan
:
] 300-500.000
[ ] >500.000
Kebiasaan menabung
:
] Kadang-kadang
[ ] Tidak Pernah

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

HASIL TABULASI DATA
PENGKAJIAN KESEHATAN MASYRAKAT
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Menurut Golongan Umur
Golongan Umur
Jumlah

Persen %

0 – 5 th
6 – 14 th
15 – 64 th
> 65 th
100%
Tabel 2. Distribusi Frekuensi Menurut Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
Jumlah

Persen %

Laki-laki
Perempuan
100%

Agama

Tabel 3. Distribusi Frekuensi Menurut Agama
Jumlah

Persen %

Islam
Kristen
Katolik
Budha
Hindu

Tabel 4. Distribusi Frekuensi Menurut Tingkat Pendidikan
Pendidikan
Jumlah
Persen %
Tidak sekloah/belum tamat SD/SD
Tamat SLTP
Tamat SLTA
Tamat Akademi/Universitas

Tabel 5. Distribusi Frekuensi Menurut Pekerjaan
Pekerjaan
Jumlah

Persen %

PNS
ABRI
Wiraswata
Tani
Buruh / karawan
Tidak kerja / lain – lain

Tabel 6. Distribusi Frekuensi Menurut
Penyakit Penyebab Kematian
Penyakit Penyebab Kematian
Jumlah

Tabel 7. Distribusi Frekuensi Menurut 10 besar
Penyakit Yang Sering Diderita
Penyakit Yang Sering Diderita
Jumlah
1. Ispa
2.diare

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

Persen %

Persen %

Tabel 8. Distribusi Frekuensi Menurut Data KB
Data KB
Akseptor KB
Jenis

1.
2.
Kontrasepsi
a.
b.
c.

Persen %

Sederhana
Efektif
Mantap

3.

Asal pelayanan
KB
a.
b.
c.

Bidan
Pukesmas
Dokter

4.

Keluhan yang
dirasakan
a.
teratur
b.
c.
entasi
d.
n
e.

5.

Jumlah

Mens tak
Pusing
Hyperpigm
Kegemuka
Tidak ada

terhadap keluhan
a.
b.

Pemeriksaan
Ya
Tidak

Tabel 9. Distribusi Frekuensi Menurut Data Bayi / Balita

1.
2.
3.
4.

5.
6.

7.

Data Bayi / Balita
Aktif di Posyandu
Memiliki KMS
Penimbangan teratur
Hasil penimbangan
a.
Naik
b.
Turun
c.
Tetap

Jumlah

Persen %

Pemberian ASI
Disapih umur
a.
< 0 bulan
b.
0-6 bulan
c.
7-12 bulan
d.
> 12 bulan

a.
b.
c.

Imunisasi
Lengakap
Belum lengkap
Tidak pernah

Tabel 10. Distribusi Frekuensi Menurut Riwayat Kehamilan

1.

Riwayat Kehamilan
Kehamilan Ke.........
a. 1

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

Jumlah

Persen %

b. 2
c. 3
d. > 5

2.

Riwayat Kehamilan
a. Baik
b. Bermasalah

3.

Pemeriksaan Kehamilan
a. Tenaga Kesehatan
b. Dukun
c. Tidak pernah

4.

Disapih umur
a. Ada
b. Tidak

5.

Disapih umur
a. Ada
b. Tidak

6.

Rencana Melahirkan
a. Yankes/Tenaga Kesehatan
b. Dukun

Table 11. Distribusi Frekuensi Status Gizi Balita Berdasarkan
Parameter Umur Dibanding Berat Badan
No
1
2
3
4
5

Umur
0-< 1 th
1 – 2 th
2 - 3 th
3 - 4 th
4 - 5 th
Total

Jumlah
3
14
15
23
24
70

Prosentase
(%)
34

Ringan

Status KEP
Sedang

≥Normal

Berat

100

Table 12. Distribusi Frekuensi Status Gizi Keluarga (Pria) Berdasarkan
Parameter Umur Dibanding Berat Badan
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8

Umur

Jumlah

Underweight
< 20

Status Gizi
BB Normal
Overweight
20-25
25-30

Obesitas
>30

6 – 12 th
13 – 19 th
20 – 26 th
27 – 33 th
34 – 40 th
41 – 47 th
48 – 54 th
> 55 th
Total
Table 13. Distribusi Frekuensi Status Gizi Keluarga (Wanita) Berdasarkan
Parameter Umur Dibanding Berat Badan

No
1
2
3

Umur

Jumlah

Normal (%)

6 – 12 th
13 – 19 th
20 – 26 th

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

Ringan

Prosentasi KEP
Sedang
Berat

> Normal

4
5
6
7
8

27 – 33 th
34 – 40 th
41 – 47 th
48 – 54 th
> 55 th
Total

Tabel 14. Distribusi Frekuensi Menurut Data Usia
Data
1.

a.
b.

a.
b.

Keberadaan Posyandu Lansia
Ya
Tidak

a.
b.
c.

Kemampuan Dalam memenuhi ADL
Mandiri
Dibantu Sebagian
Dibantu Total

2.

3.

Jumlah

Usia Lanjut
Ada
Tidak

4.

Riwayat Penyakit Yang Pernah
Diderita
a.
Jantung
b.
Diabetes Militus
c.
Hypertensi
d.
RF
e.
Reumatik
f.
Lain-lain

5.

Kelainan yang sering dirasakan
a. Sulit Tidur
b. Nyeri tulang
c. Inkontinensia
d. Pusing

6.

Persen %

Penangan pada penyakit / kelainan
a. Ada
b. Tidak ada

Tabel 15. Distribusi Frekuensi Menurut
Kepersertaan Asuransi Kesehatan

1.
2.
3.
4.

Jenis Asuransi
JPKM
Askes
Jamsostek
Lain-lain

Jumlah

Persen %

Tabel 16. Distribusi Frekuensi Menurut UKBM
Jenis
1. Posyandu Balita
2. Posyandu Lansia
Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

Jumlah

Persen %

3. Pos Obat Desa
4. Tanaman Obat Keluarga
5. Lain-lain

Tabel 17. Distribusi Frekuensi Menurut Kegiatan Upaya Kesehatan

1.
2.
3.
4.
5.

Jenis Kegiatan / Kader
Posyandu balita
Posyandu Lansia
KIA
Gizi
Lain-lain

Jumlah

Persen %

Tabel 18. Distribusi Frekuensi Menurut Penyakit yang meresahkan masyarakat

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Penyakit
Diare
Demam Berdarah
Polio
Flu Burung
Busung Lapar

Jumlah

Persen %

Tabel 22. Distribusi Frekuensi Menurut Pantangan Masyarakatyang merugikan kesehatan
Keberadaan Pantangan
Ada
Tidak ada

Jumlah

Persen %

Tabel 23. Distribusi Frekuensi Menurut Kebiasan Berobat
Tempat / cara berobat
1. Sendiri
2. Pelayanan Kesehatan / Nakes
3. Dukun / Tradisional

Jumlah

Persen %

Tabel 24. Distribusi Frekuensi Menurut Keadaan Rumah,
Lingkungan, dan Fasilitas Sanitasi
Data
1.

2.

Rumah dan Lantai
a.
Permanen
b.
Semi Permanen
c.
Tidak Permanen

Pencahayaan
a.
Baik
b.
Cukup
c.
Kurang

3.
a.
b.
c.
4.

Jumlah
Kontruksi

a.

fungsi
sebagian

Ventilasi dan

Ruangan
Ada pembagian ruangan sesuai
Ada pembagian ruangan
Tidak ada pembagian ruangan

Bersih

Keadaan Dapur

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

Persen %

5.

b.
Keadaan Air
a. Baik
b. cukup
c. kurang

Kotor

3. Keberadaan Tempat Sampah
a.
ada memenuhi syarat
b.
ada , kuarang memenuhi
syarat
c.
ada , tidak memenuhi
syarat
d.
tidak ada
4.

Penangan Sampah
a.
Dikelola , memenuhi
syarat
b.
Dikelola, tidak memenuhi
syarat
c.
Tidak Dikelola

5. Kepemilikan Jamban
a. Ada
b. Tidak Ada
6. Kondisi Jamban
a. Memenuhi syarat
b. Tidak memenuhi syarat
7.

Jarak WC Ke Sumber Air
a.
<5m
b.
5 – 10 m
c.
> 10 m

8.

Kondisi Pembuangan Air Limbah
a. Ada, memenuhi syarat
b. Ada, kurang memenuhi syarat
c. Tidak

Tabel 25. Distribusi Frekuensi Menurut Pemanfaatan Perkarangan
Pemanfaatan Perkarangan
1. Ada, ditanami u/ toga & warung hdp
2. Ada, tidak dimanfaatkan
3. Tidak ada

Jumlah

Persen %

Tabel 26. Distribusi Frekuensi Menurut Perternakan

1.
2.
3.
4.

Keberadaan Kandang
Ada, dalam rumah
Ada, diluar rumah
Ada, Diluar rumah, kotor
Tidak ada

Jumlah

Persen %

Tabel 28. Distribusi Frekuensi Menurut Pola Pengambilan Keputusan dalam keluarga
Pengambilan Keputusan
1. Musyawarah
2. Otoriter

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

Jumlah

Persen %

Tabel 29. Distribusi Frekuensi Menurut Penghasilan Perbulan
Penghasilan Perbulan
1. < 760.0000
2. 760.000 – 1.500.000
3. > 1.500.000

Jumlah

Persen %

ANALISA DATA MASALAH KESEHATAN
DESA / DUKUH ..............................
DATA

ETIOLOGI

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

MASALAH

DAFTAR MASALAH KESEHATAN / DIAGNOSA KOMUNITAS
DESA / DUKUH ................................................................
No

Diagnosa Keperawatan

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

Tanggal

Tanggal

Tanda

.
Dx

Data Pendukung

Ditemukan

Teratasi

PRIORITAS MASALAH KESEHATAN / DIAGNOSA KOMUNITAS
DESA..............................................
Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

Tangan

POKJAKES : ..................................
No

MASALAH /
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Skore
A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KETERANGAN :
A.
Resiko terjadi
B.
Resiko Parah
C.
Potensi Untuk Pendidikan Kesehatan
D.
Minat masyarakat
E.
Kemungkinan diatasi
F.
Sesuai program pemerintah
G.
Tempat memungkinkan
H.
Waktu penyelesaian
I.
Dana
J.
Fasilitas kesehatan
K.
Sumber daya yang tersedia
L.
Sesuai dengan peran perawat

DAFTAR MASALAH
DESA / DUSUN ……………………..
Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

L

JML

PRIORITAS

POKJAKES ………………………….
MASALAH KESEHATAN / DIAGNOSA KOMUNITAS
DATA

ETIOLOGI

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

MASALAH

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

Penanggung Jawab

DANA

Tempat

Waktu

Sasaran

Rencana Kegiatan

Tujuan Jangka Panjang Dan
Jangka Pendek

Masalah Keperawatan

Evaluasi

Standart

Kriteria

Tempat

Waktu

Pelaksanaan

KegiatanRencana

Sasaran

Tujuan Jangka
Panjang Dan
Jangka Pendek

Masalah
Keperawatan

PLAN OF ACTION ( POA )
RENCANA INTERVENSI KOMUNITAS
DESA ………………………………….

RENCANA TINDAK LANJUT ( RTL ) KKN KOMUNITAS
DESA .....................................................................

PERSIAPAN PERTEMUAN DENGAN WARGA,
MMD ( Musyawarah Masyarakat Desa ),
DAN LAPORANNYA
1. Persiapan : Sebelum Pertemuan kelompok menyiapkan lembar dibawah ini
A. Pertemuan I ( MMD I ) : Perkenalan.
1. Proposal / rencana pertemuan
2. Struktur Organisasi Pokjakes.( terlampir )
3. Jadwal Kegiatan Mahasiswa ( Time Schedule )
4. Undangan.
B. Pertemuan II ( MMD II ) : Penyajian Data, Diagnosa Dan Perencanaan.
1.

Proposal / rencana Pertemuan

2.

Hasil Tabulasi.

3.

Daftar Masalah Dan Prioritas.

4.

Planning Of Action ( POA )

5.

Undangan

C. Pertemuan III dan ……..( dst ) …… : Pelaksanaan.
1. Proposal / Rencana Penyuluhan
2. Materi ( Bila Penyuluhan ).
D. Pertemuan ….. ( MMD III ) : Evaluasi dan Perpisahan
1. Proposal / Rencana Pertemuan
2. Daftar Masalah Dan Prioritas.
3. Planning Of Action ( POA ).
4. Implementasi
5. Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut ( RTL )
6. Undangan.
2. Laporan : Setelah pertemuan / Kegiatan, Kelompok menyusun laporan.
A. Pertemuan I ( MMD I ) : Perkenalan.
Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

1. Laporan Pertemuan Sesuai Proposal / Rencana pertemuan
2. Jadwal Kegiatan Mahasiswa ( Time Schedule )
3. Daftar Hadir
B. Pertemuan II ( MMD II ) : Penyajian Data, Diagnosa Dan Perencanaan.
1. Laporan Pertemuan Sesuai Proposal / Rencana Pertemuan
2. Daftar Masalah Dan Prioritas.
3. Planning Of Action ( POA )
4. Daftar Hadir.
C. Pertemuan III dan ……..

: Pelaksanaan.

1. Laporan Pertemuan / Kegiatan Sesuai Proposal / Rencana Penyuluhan
2. Materi ( Bila Penyuluhan ), Foto, dll.
3. Daftar Hadir
D. Pertemuan X ( MMD III )

: Evaluasi Pelaksanaan

1. Laporan Pertemuan sesuai Proposal / Rencana Pertemuan
2. Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut ( RTL )
3. Daftar Hadir.
PROPOSAL
PERTEMUAN / KEGIATAN ………………………
DESA ……………………………………..
TANGGAL ……………………..

A.

Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

B.

Tujuan
Tujuan Umum
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tujuan Khusus.
1.

……………………………………………………………………………………………………
……………………………

2.

……………………………………………………………………………………………………
……………………………

C.

Sasaran.
1.

……………………………………………………………………………………………………
……………………………

2.

……………………………………………………………………………………………………
……………………………

D.

Strategi Pelaksanaan.
1.

……………………………………………………………………………………………………
……………………………

2.

……………………………………………………………………………………………………
……………………………

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

E.

Media dan Sarana
1.

……………………………………………………………………………………………………
……………………………

2.

……………………………………………………………………………………………………
………………………………

F.

Waktu Dan Tempat.
1.

Hari

/

Tanggal

:

……………………………

jam

……………………………………..
2.

Tempat

:

…………………………………………………………………………
G.

Pengorganisasian.
1.

Penggungjawab :

2.

Notulen

3.

Pembawa Acara :

4.

Perlengkapan

:

5.

Konsumsi

:

6.

Fasilitator

:

H.

:

Kriteria Evaluasi.
1.

……………………………………………………………………………………………………
……………………………

2.

……………………………………………………………………………………………………
……………………………

I.

Susunan Acara
1.

……………………………………………………………………………………………………
……………………………

2.

……………………………………………………………………………………………………
……………………………

DAFTAR HADIR
PERTEMUAN / KEGIATAN : …………………….
DESA / DUSUN …………………..
TANGGAL …………………
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NAMA

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

JABATAN

TANDA TANGAN

:

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Mengetahui
Kepala Desa / Dusun / ………

Penanggungjawab :

……………………………….

………………………….

Pedoman KKN STIKES Duta Gama Klaten

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful