You are on page 1of 47

LIKVORSKA DIJAGNOSTIKA

Željka Vogrinc

Promjene sastava likvora mogu biti posljedica:
  



Poremećenog metabolizma ţivčanog tkiva Veće propusnosti barijera Upalne ili imunološke aktivnosti Ulaska ili prisustva stranih elemenata (krv, zarazne klice, lijekovi, premosnice) Poremećaja u izmjeni likvora Neoplazme Smrti stanica...

LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA

Neke bolesti SŢS se ne mogu dijagnosticirati pregledom krvi i/ili urina promjene vidljive samo u likvoru

1950-60: nagli razvoj pretraga likvora – pretrage neizostavne u dijagnostici većine bolesti SŢS Danas: slikovne tehnike (CT, MRI) zamjenjuju pretrage likvora u nekim stanjima (krvarenja, tumori...) Vaţnost pretraga likvora: – Akutne upale SŢS (meningitis, encefalitis) – Kronične upale SŢS (autoimune bolesti, vaskulitisi...)

PREGLED LABORATORIJSKIH PRETRAGA CST
Cerebrospinalni likvor
CITOLOGIJA
Ukupan broj stanica Sediment Diferencijalna analiza stanica Aktivirani B limfociti Tumorski biljezi Specijalna bojenja (RBM, po Gramu i dr.)
CEA IgM 2 mikroglobulin Feritin

Krv
BIOKEMIJA, IMUNOKEMIJA
Serum/plazma

Ukupni proteini Supernatant

Albumin, IgG, IgA, IgM

Albumin, IgG, IgA, IgM

Q
Oligoklonski IgG
Organizamspecifična At

Oligoklonski IgG
Organizamspecifična At

Moţdani proteini
NSE

ASI
Moţdani proteini u krvi Autoimuna At

Mikrobiologija,PCR

S-100 Prostaglandin D sintetaza Biljezi demencije

) PROTEOMIKA ? NOVI BIOMARKERI .PRETRAGE LIKVORA NISU SPECIFIĈAN POKAZATELJ BOLESTI SŽS-a  za svrstavanje u pojedinu skupinu neuroloških bolesti (upalne. neoplastiĉke.. metaboliĉke..

lokalna anestezija Aseptični uvjeti Dovoljno dugo uzimanje uzorka (polagano otpuštanje likvora) Po završetku punkcije bolesnik na trbuhu min.Lumbalna punkcija      Bolesnik u sjedećem poloţaju nagnut prema naprijed ( 20°) ili leţeći na boku Dezinfekcija. 30 minuta .

ventrikularna .Punkcija : lumbalna (L3-L4 ili L4-L5 ) .subokcipitalna Sakupljanje u više epruveta (2-3) Istovremeno sakupljanje likvora i seruma! LIKVOR dostaviti u laboratorij odmah nakon punkcije !!! .

..) Subarahnoidalno krvarenje (uz normalan CT) Kroniĉne upalne bolesti SŽS-a (MS.) Akutne upalne bolesti perifernog živĉanog sustava (poliradikuloneuritis) .) Maligna infiltracija u SŽS (hemoblastoze. SSPE.Najĉešće indikacije za lumbalnu punkciju:       Kliniĉka sumnja na meningitis Konvulzije s temperaturom (i djeca maĊa od 18 mj. neuroborelioza... adenokarcinomi.

do 3. dan 3. dan 2. tjedan 6 do 10 sati 36 do 72 sata Vrijeme ponovne punkcije (druga i treća punkcija) – ovisno o tijeku i kliničkoj slici bolesti . dan 3. traume Akutni ishemijski inzult Preporučeno vrijeme punkcije (od pojave prvih simptoma) 1. do 5. ili 2.Preporučeno vrijeme prve (dijagnostičke) punkcije Bolest Bakterijski meningitis Virusni meningitis Herpes encefalitis Guillain-Barré-ov poliradikulitis TBC meningitis Krvarenja. do 7. dan 5. do 5.

. LIKVOR DOBIVEN LUMBALNOM PUNKCIJOM 2. LD.) EPRUVETE: -Staklene. EVD. sterilne bez dodataka SAMO ZA CITOLOGIJU NIKAKO NE RADITI CITOLOGIJU IZ EPRUVETA S CLOT ACTIVATOROM!! .. LIKVOR DOBIVEN OSTALIM PUNKCIJAMA 3.UZORCI LIKVORA KOJI STIŽU U LABORATORIJ: 1. LIKVOR IZ DRENAŽE (PAMPUS.

OSNOVNE PRETRAGE LIKVORA IZGLED I BOJA LIKVORA CITOLOŠKE PRETRAGE    BIOKEMIJSKE PRETRAGE .

najĉešće bistar. bezbojan  Zamućen ( leukociti) Nakon centrifugiranja: . bilježi se boja .Izgled i boja likvora: (PRIJE I NAKON CENTRIFUGIRANJA)  Normalan nalaz likvora: bistar.

 Krvav (eritrociti) 1000 eritrocita = bistar..ksantokroman (vrlo lagano. lagano. krvav..) . Nakon centrifugiranja: .hemolitiĉan .bezbojan .. nema vidljive obojenosti >1000 eritrocita = lagano krvav..

) . kontrast i sl. Ksantokroman Krvarenje Eritrociti hemoglobin BILIRUBIN Hiperbilirubinemija  Ostalo (lijekovi.

575 nm) (406-408.Spektralna analiza hem-pigmenata (vidljivi dio spektra 400 – 700 nm) APSORPCIONI MAKSIMUMI Oksihemoglobin Methemoglobin Bilirubin (412-415. 630 nm) (430-470 nm) U normalnom likvoru odrasle osobe hem-pigmenti nisu prisutni! . 540.

CITOLOŠKE PRETRAGE LIKVORA   Ukupan broj stanica Vrste stanica – diferencijalna slika .

CITOLOGIJA LIKVORA HITNO! PUNKCIJA BROJ STANICA SPREMNICI (LABORATORIJ) MIKROSKOPSKA ANALIZA DIFERENCIJALNA SLIKA: CITOGRAM CITOCENTRIFUGA OBOJENI PREPARAT .

CITOLOGIJA LIKVORA   Nalaz stanica ovisan o dobi T limfociti i monociti.80% 15% .45% < 6% .90% < 8% 5% .35% 50% .90% < 8% 40% . eritrocita nema Vrsta stanica: eritrociti leukociti limfociti monociti neutrofilni granulociti dojenčad<1 godine varijabilno 30 x 10 /L 6 Djeca 1-4 godine varijabilno 20 x 10 /L 6 odrasli 0 nekoliko 5 x 10 /L 6 5% .35% 50% .

2l) .Citološke pretrage likvora (1)  Ukupan broj stanica u likvoru  Fuchs Rosenthalova komorica  Broj stanica/3 u 1 l ( x 106 / L)  Brojanje: nativno ili u razrjeĎenju s fiziološkom otopinom Leukociti se broje i izdaju zasebno od eritrocita  Hematološki brojači  broj stanica x 106 / L ? (3.

Bojenje preparata     Metoda po Pappenheimu (MGG) Reakcija Berlinskog modrila (RBM) Citokemijska i imunocitokemijska bojenja .2 ml Vrijeme izvedbe : <10 min.Citološke pretrage likvora (2)  Diferencijalna analiza stanica  Izrada  preparata: Citocentrifuga Volumen uzorka : ~ 0.

Poremećaj stanica u likvoru se može oĉitovati na više naĉina:  Povećanjem ukupnog broja stanica (pleocitozom) i do 10000 puta iznad normale (u gnojnim meningitisima)  Pojavom nove vrste stanica (tumorskih. tkivnog porijekla)  Promjenom funkcionalnog stanja stanica (pojava fagocita ili plazma stanica) U PLEOCITOZI VEĆINA STANICA U LIKVORU SU REAKTIVNE STANICE .

NEUTROFILNI GRANULOCITI Staniĉni reaktanti akutne upale SŽS-a Fagocitiraju strano tijelo. i brzo se zamjenjuje mononuklearnom • Gnojne upale SŽS-a • Serozne upale SŽS-a • Reaktivne pleocitoze razliĉite geneze . razaraju ga i sami ugibaju Gnojni meningitis Vrlo uspješan obrambeni mehanizam. ali nespecifičan i time “opasan” za tkivo SŽS-a Neutrofilna reakcije je stoga kratkotrajna.

EOZINOFILNI GRANULOCITI Imaju sposobnost fagocitoze At+Ag kompleksa. stoga se javljaju nešto kasnije u upali Meningoencefalitis (cisticerkoza) • Parazitarne infekcije SŽS-a Nađu se uz strane ili denaturirane proteine sposobne da izazovu alergijsku reakciju • Serozne upale različite geneze • Neoplastični procesi i krvarenja • Prisutnost stranog tijela .

MONONUKLEARNI FAGOCITI TRANSFORMIRAJU SE IZ MONOCITA I TKIVNIH STANICA MONOCITI IZ KRVI TKIVNE STANICE LIKVORSKIH PROSTORA (mezenhimskog podrijetla) Fagocitiraju strano tijelo. razaraju ga. nakon prerade mogu ga predoĉiti imfocitima Najčešći tip staničnog odgovora u bolestima SŽS-a .

) Leukofag Faza “ĉišćenja” u bakterijskom meningitisu Eritrofag Faza “ĉišćenja” kod krvarenja u likvorski prostor Ishemiĉki moždani udar . eritrofag. pigmentofag i dr. lipofag.Aktivirani monociti (monocitoidne stanice) Fagociti : prepoznaje se fagocitirani sadržaj (leukofag.

LIMFOCITI Virusni meningitis Prepoznavanjem antigena pokreću specifiĉnu imunološku otpornost (staniĉnu i humoralnu) Virusni encefalitis (izrazito reaktivne forme limfocita) • Serozne upale SŽS-a • Rekovalescentna faza gnojnih upala • Ostale reaktivne pleocitoze razliĉite geneze .

infekcije “velikim” virusima grupa mikso/paramikso i herpes .autoimune bolesti tipa multipla skleroza (Mumps meningitis) .Aktivirani B-limfociti  plazmociti Stvaraju antitijela unutar SŽS-a (intratekalna sinteza) Plazma stanice u SŽS-u U likvoru se dokazuju različitim kvantitativnim i kvalitativnim metodama ● Subakutne i kronične upale SŽS-a različite etiopatogeneze Limfoidna i plazma stanica .

Tumorske stanice (metastaze u SŽS-u) Limfatiĉka leukemija Adenokarcinom .

Biokemijske pretrage likvora: Za analize koristiti centrifugirani likvor!      Glukoza Laktat Kloridi CRP Proteini  Kvantitativne analize  Kvalitativne analize .

pojačana potrošnja (leukociti)  Krvarenja  Metastaze u meningama i dr. ravnoteţno stanje se uspostavlja nakon 3-4 sata (KMB) Stabilnost ovisna o broju stanica i prisutnosti bakterija Sniţene vrijednosti :  Bakterijski meningitis .poremećeni mehanizmi ulaska iz krvi (olakšana difuzija) .GLUKOZA   Koncentracija u likvoru ovisna o koncentraciji u krvi (u likvoru  60 % vrijednosti iz krvi). .

2 mmol/L Povišene vrijednosti:  bakterijski meningitis – diferencijalna dijagnoza (laktat CST ≥ 4.2-2.0 mmol/L)  CVI  Hipoksija  Traume glave. . konvulzije i dr.LAKTAT      Pokazatelj anaerobne glikolize u moţdanom tkivu Metaboličke promjene Neovisan o koncentraciji u krvi! Normalan nalaz : 1.

prealbumin / transtiretin) DOB REFERENTNE VRIJEDNOSTI: 0-6 mjeseci 0.10-1.20 g/L odrasli > 40 godina 0.15-0. oko 15 % je antigenski srodno krvnim proteinima i dodatno se stvaraju i unutar SŽS-a (npr.40 g/L Porast koncentracije s dobi .PROTEINI U LIKVORU Oko 80 % proteina u likvoru je krvnog podrijetla.

teška krvarenja u likvorski prostor)  Lokalna (intratekalna) sinteza protutijela unutar SŽS-a (kroniĉne upale razliĉite etiopatogeneze) . tumorske tvorbe koje urastaju u likvorske prostore)  Direktan unos plazmatskih proteina (traume mozga.Najĉešći uzroci poremećaja proteina u likvoru:  Ulazak plazmatskih proteina kroz sustav barijera (akutne upale razliĉite etiopatogeneze)  Usporena izmjena likvora (jaki edem mozga.

IgM (likvor + serum) → kvocijenti Q (L/S)  Matematiĉki model po Reiber-u za evaluaciju kvocijenata Q  Procjena funkcije barijere i lokalne (intratekalne) sinteze imunoglobulina Kvalitativne metode • Elektroforeza • Multifrakcionirana elektroforeza • Izoelektriĉno fokusiranje Dokazivanje intratekalne sinteze imunoglobulina Ostali proteini (CEA.Evaluacija proteina u likvoru Kvantitativne metode • Ukupni proteini • Albumin.) Nalaz “oligoklonskih” IgG . MBP i dr. IgA. IgG. NSE.

Kvocijenti (Q) za procjenu stanja KMB i intratekalnu sintezu At: Qalb = alb(likvor) / alb(serum) Stanje barijere QIgG = IgG(likvor) / IgG(serum) QIgG Sinteza At unutar SŽS Qalb .

Reiberov matematiĉko-statistiĉki model za evaluaciju proteinskih kvocijenata “REIBERGRAM” Procjena funkcije barijere i intratekalne sinteze protutijela 1 – Normalna funkcija barijere 2 – Disfunkcija barijere s proporcionalnim porastom Alb i IgG kvocijenta 3 – Disfunkcija barijere uz sintezu IgG unutar SŽS-a 4 – Normalna funkcija barijere uz sintezu IgG unutar SŽS-a 5 .Rezultati nesigurnog biološkog znaĉaja (posljedica analitiĉke greške) .

Elektroforetske tehnike za evaluaciju proteina u likvoru i dokazivanje oligoklonskih IgG Elektroforeza proteina likvora Serum Likvor Multifrakcionirana elektroforeza + imunoprecipitacija s anti-IgG antiserumom Izoelektrično fokusiranje + imunoprecipitacija s anti-IgG antiserumom Denzitometrijski prikaz .

Cilj kvalitativnih (elektroforetskih) metoda je dokazivanje promjena prvenstveno u gama globulinskoj frakciji – promjene imunoglobulina DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA KRONIČNIH UPALNIH BOLESTI SŢS .

M) Lokalno stvoreni imunoglobulini – uske. oligoklonske zone u gama globulinskoj frakciji u elektroforezi   .Kroniĉne upalne bolesti SŽS-a  Dugotrajna stimulacija humoralnog odgovora unutar SŽSa (limfocitna reakcija traje tjednima i mjesecima) Lokalno (intratekalno) stvaranje antitijela (imunoglobulini A. G.

Karakteristične značajke humoralnog odgovora unutar SŽSa:    Intratekalno stvorena frakcija Ig i do 90% od ukupnog Ig Dugotrajna sinteza i spora normalizacija “Oligoklonski” tip humoralnog odgovora protutijela ograničene heterogenosti Definicija OIgG u likvoru: Nalaz barem dvije vrpce Ig u likvoru koje nisu prisutne i u serumu .

Varicela zoster) .5) (Morbili. At Q Ig (normalno < 1. OdreĎivanje specifičnih protutijela ELISA metodom AI = Kvocijent specifičnih At (CST/S) Kvocijent imunoglobulina (CST/S) Q spec.titar ( normalno < 4 ) 2.INDEKS ANTIGEN-SPECIFIČNIH PROTUTIJELA (AI) OdreĎuje udio intratekalno stvorenih antigen-specifičnih protutijela u pulu imunoglobulina likvora (iste klase Ig) 1.titar x serum .MRZ reakcija .IgG x serum .IgG CST. OdreĎivanje titrova specifičnih protutijela AI = CST. Rubela.

NALAZI LIKVORA .

6 Laktat: normalan nalaz Ukupni proteini: 0.6 Laktat: > 4.omjer glukoza CST/serum : < 0.0 g/L CRP: > 1 mg/L Mikrobiološki nalaz . žućkast) Citološki nalaz: pleocitoza Ukupan broj leukocita: > 1000/L Diferencijalna slika: 80% neutrofilnih granulocita Biokemijski nalaz: Glukoza : < 2.negativan nalaz kulture .0 mmol/L Ukupni proteini: > 1. bezbojan Citološki nalaz: Ukupan broj leukocita: 100-1000/L Diferencijalna slika: mononuklearne stanice (limfociti.5-1.0 mg/L Mikrobiološki nalaz: .0 g/L CRP: < 1.izoloran uzročnik (70-90%) VIRUSNI MENINGITIS Izgled: bistar.BAKTERIJSKI MENINGITIS Izgled: zamućen (bjelkast.omjer glukoza CST/serum : > 0.2 mmol/L . monociti) < 20% neutrofilnih granulocita Biokemijski nalaz: Glukoza: normalan nalaz .

povećana gama globulinska frakcija.Nalaz likvora u encefalitisu Citološki nalaz: Ukupan broj stanica: . moguć nalaz oligoklonskih Ig .blago do mjereno povišen Diferencijalna slika: . bazofili Nalaz ovisi o etiologiji.različiti reaktivni oblici mononuklearnih stanica. stanice ependima. proširenosti i stupnju patoanatomskih promjena u mozgu Biokemijski nalaz: Glukoza: normalna ili povišena Proteini: ovisno o etiologiji (blago do umjereno povišeni) .

Nalaz likvora kod MS Citološki nalaz likvora: • ukupan broj stanica normalan (remisija) ili blago do umjereno povišen (relaps) • prevladavaju mononuklearne stanice (limfociti. reaktivni oblici mononuklearnih stanica) Biokemijski nalaz likvora: • Proteini: blago povišene vrijednosti Elektroforeza proteina likvora: • povećana gama globulinska frakcija IEF+imunofiksacija: nalaz oligoklonskih IgG (u 95-98%) Dokazana lokalna sinteza IgG-a: (kvantitativno. Reiber) .oko 75% MRZ reakcija: pozitivna Reiberov dijagram Limfociti (mononuklearne stanice) OIg . monociti.

krvav. boja: .oksiHb /trag bilirubina OksiHb Citološki nalaz: Nalaz eritrocita. ksantokroman Hematogeni pigmenti: .Nalaz likvora u svjeţem subarahnoidnom krvarenju: Izgled. odnos L:E veći od krvi (neutrofilija) Biokemijski nalaz: Glukoza: snižena Laktat: povišen Ukupni proteini: povišeni (ovisno o jaĉini krvarenja) . bistar/lag.

OĈEKIVANI NALAZI CST U TRAUMATSKOJ PUNKCIJI NASUPROT SAH NALAZ ksantokromija CST TRAUMATSKA PUNKCIJA ne SAH da smanjenje broja E od 1. epruvete da ne spontana koagulacija CST da omjer leukociti/eritrociti sliĉan perifernoj krvi (1:1000) ne premašuje onaj u perifernoj krvi . do 3.