You are on page 1of 6

NO.

PERMOHONAN

W20140027

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2014

NEGERI DIPOHON PPD YANG DIPOHON JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG DIPOHON A. MAKLUMAT SEKOLAH NAMA SEKOLAH POSKOD KOD SEKOLAH SESI SEKOLAH NO. TELEFON SEKOLAH JENIS SEKOLAH B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON NAMA NO. KAD PENGENALAN NO. FAIL DIRI JPN BANGSA UMUR NEGERI KELAHIRAN

: KEDAH : PPD KUALA MUDA/YAN : SETUJU

JENIS SEKOLAH DIPOHON

: SMK

: SMK KEPONG BARU : 52100 : WEA0208 : PAGI DAN PETANG : 0362743287 : SMK BANDAR GRED SEKOLAH KOD PPD/PPG/PPDK NO. FAX SEKOLAH : KUALA LUMPUR : A JP WP KUALA LUMPUR : ZON SENTUL : 0362736593 NEGERI LOKASI SEKOLAH : W. PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR

: BANDARAYA

: NUR SYAZANA BINTI AHMAD MAZUKI LAMA : : 01-66837 : MELAYU : 26 TAHUN : SARAWAK

BARU JANTINA AGAMA STATUS PERKAHWINAN

: : : :

871004525618 PEREMPUAN ISLAM BERKAHWIN

Muka surat 1

NO. PERMOHONAN

W20140027

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2014

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON AKADEMIK KELULUSAN IJAZAH PERTAMA PENGKHUSUSAN DIP PENGKHUSUSAN ISM IKHTISAS KELULUSAN IKHTISAS KATEGORI GURU OPSYEN 1 OPSYEN 2 CONVERSION D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN TAHUN TAMAT IKHTISAS TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/01/2014 TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG TARAF PERKHIDMATAN GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TUGAS DI SEKOLAH : 2010 : 22/11/2010 : 22/11/2010 : 38 BULAN : 22/11/2010 : 33 BULAN : 22/11/2010 : 33 BULAN : TETAP DAN KWSP : DG41 : : 1. 2. 3. : GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG : 1. MATEMATIK/MATHEMATICS 2. PENDIDIKAN MORAL 3. PENDIDIKAN JASMANI DAN PENDIDIKAN KESIHATAN TARIKH MULA : TARIKH AKHIR : : BACHELOR PENDIDIKAN : GURU AKADEMIK BIASA : MATEMATIK / PENGAJIAN MATEMATIK : KIMIA : : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA : TIADA : MATEMATIK / PENGAJIAN MATEMATIK PENGKHUSUSAN ISL PENGKHUSUSAN PHD : TIADA : TIADA

JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN

Muka surat 2

NO. PERMOHONAN

W20140027

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2014

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang SMK KEPONG BARU JALAN HELANG, KEPONG BARU 1 52100 W. Persekutuan Kuala Lumpur Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tarikh Dari Hingga Tempoh

MATEMATIK, PENDIDIKAN MORAL

TINGKATAN 5

22/11/2010

31/12/2013

37 BULAN

Muka surat 3

NO. PERMOHONAN

W20140027

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2014

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI NAMA SUAMI / ISTERI NO. KP PASANGAN TARIKH PERKAHWINAN PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH SUAMI / ISTERI SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI : MOHD FAUZI BIN AHMAD : 880711265477 : 23/03/2013 : GURU : GURU / WARGA PENDIDIKAN : SMK SUNGAI PASIR KECHIL, JALAN KUALA KETIL, SUNGAI PETANI, KEDAH 08000 KEDAH : 013-4645479 : 01/07/2013

NO. TELEFON TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT DI NEGERI YANG DIPOHON

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA KATEGORI GURU NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI F. SEBAB MEMOHON TUKAR SEBAB MEMOHON TUKAR LAMPIRAN JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan) : IKUT SUAMI/ISTERI : MENGIKUT PASANGAN BERADA DI NEGERI/PPD/SEKOLAH YANG DIPOHON : : : : TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

Muka surat 4

NO. PERMOHONAN

W20140027

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2014

G. PENGAKUAN PEMOHON SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI BERTANDA DALAM SENARAI DI BAWAH AKAN DISERAHKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH. 1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN 2) SURAT KEIZINAN SUAMI

ALAMAT RUMAH DI NEGERI YANG DIPOHON NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI

1171 A, JALAN ASTANA 5, BANDAR SERI ASTANA, SG.PETANI 08000 SUNGAI PETANI Kedah

: 013-4645479

Muka surat 5

NO. PERMOHONAN

W20140027

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2014

Nama No. K/P Sekolah Asal Alasan

: NUR SYAZANA BINTI AHMAD MAZUKI : 871004525618 : SMK KEPONG BARU : IKUT SUAMI/ISTERI : MENGIKUT PASANGAN BERADA DI NEGERI/PPD/SEKOLAH YANG DIPOHON

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya : 1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN 2) SURAT KEIZINAN SUAMI

Tandatangan Pemohon

Tandatangan Pengesah

_________________________ Nama : Tarikh:

_________________________ Nama : Tarikh:

Muka surat 6