LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN LUKA BAKAR RUANG BEDAH G RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA PERIODE TANGGAL15 APRIL 2002 S/D 19 APRIL 2002

DISUSUN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESI DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

DI SUSUN OLEH : SUBHAN NIM 0100301 0 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNI!ERSITAS AIRLANGGA PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN SURABAYA 2002

LEMBAR PENGESAHAN Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien dengan Luka Bakar Di Ruang Bedah G RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Surabaya, ! April "##"

$ahasiswa

Subhan %&$. # ##'# (# B

)embimbing Ruangan

)embimbing Akademik

E"#$"% &$'$($)*, SST %&).

T + , T - , ., S.KP %&).

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR /0OMBUSTIO1
2 + 20341 2 /O 5 6 6 2 + 7 2 8 8 / 5 6 9 6 2 2 7 2 / 2 2 2 2 27 2 277 : 2 2 2 2 2 2 2 2 7 2 2 72 7 2 8 8 /5 6 7 6 22 7 27 / 5 77 6 77 6 2 + 7 2 /O 5 6 6 2 + 7 2 8 8 / 5 6 6 2 2 7 2 / 6 622 7 2 ; 2 2 27 2 27 : 2 2 2 7 2 77 7 2 2 2 2 7 2 2 72:2: 2 /. 6 7 6. 77 777 77 7 . 77 6 77 6. 6 6. . 6 6. 6 6. . 6 62 2< 2 2 27 2 2 : 2 7 6 7 6. 7 6 = 7 6. . 6 6. 6 6. . 222 2 2 2:2: 27 /.! 77 6 77 6 2 +7 2 /O! 6 6 2 + 7 2 8 8 /! 6 6 2 27 2 / 2> " : ? 2 ? /1# 77 7 7 7 77 7 .$ 77 6 77 6.% 6 6.# .$ 6 6.% 6 6.# .5 6 6 222 2 2 2:2: 27 /.! 77 6 77 6 2 +7 2 /O! 6 6 2 + 7 2 8 8 /! 6 6 2 27 2 / 22 7 2 /O 77 6 77 6 2 + 7 277 8 8 / 6 6 2 2 7 2 & / 6 6 2 + 7 2 /O 6 6 2 +2: 2 '( /. 6 7 6. 7 . 7 6 7 6. 6 6. ! . 6 6. 6 6. " . ) 2 2 2 2 27 2 277 : 2 2 2 2 2 2 2 2 7 2 2 7 77 2 +* + ++ + /@ 6 7 6 2 277 27 /! 77 6 77 6 2 +77 2 /O! 6 6 2 + 77 2 8 8 /! 6 6 2 277 2 /5 5 6# 5 62 2A 2 2 7 27 77 7 2 7 27 77 7 : 2 2 , 2 2 2 2 ! 2 2 7 2 7 2 77 " 7 72> 2 # B7$ - + +77 +. /. ) 22/ 27 2 / 277 : 2 / 2 2 / 2 2 / 2 2/ 2 7 2/ 2 72:2: 2 /. 6 7 6. 77 777 77 7 . 77 6 77 6. 6 6. . 6 6. 6 6. . C D C D2 2 2 2 27 2 277 : 2 2 2 2 2 2 2 2 7 2 2 72% 2E 7$ - + + //1 % 6 7 6.# 77 7 7 7 77 7 .$ 77 6 77 6.% 3

PENDAHULUAN Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi kerusakan *isik yang terlihat pada +aringan yang terluka se,ara langsung. $asalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengan,am kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka bakar -#. dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan pengobatan dapat ter+adi gangguan *ungsional, hal ini mempunyai harapan hidup kurang dari -#.. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar (-. mempunyai harapan hidup -#.. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk memulangkanpasien dengan luka bakar !-. yang diselamatkan. )engurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan se,ara dini untuk men,egah komplikasi, pemeliharaan *ungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih e*ekti* semuanya dapat meningkatkan rata/rata harapan hidup pada se+umlah klien dengan luka bakar serius. Beberapa karakteristik luka bakar yang ter+adi membutuhkan tindakan khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab0etiologi1 dan anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke +aringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensi* daripada luka bakar yang lebih ke,il dan super*i,ial. Luka bakar yang disebabkan oleh ,airan yang panas 0s,ald burn1 mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik 0elektrik1 atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko ni*eksi yang lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan *ungsi ker+a klien dan memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. )engetahuan umum perawat tentang anatomi *isiologi kulit, pato*isiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal perbedaan dan dera+at luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta ter+adinya komplikasi multi organ yang menyertai. )rognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan lokasi dan ukuran luka bakar. 2aktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka bakar sering mengalami ke+adian bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka bakar harus diru+uk untuk mendapatkan *asilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan masalah +angka pan+ang yang menyertai pada luka bakar tertentu. DFG*"*(* Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan +aringan yang lebih dalam 0&rna Bedah RSUD Dr.Soetomo, "## 1. E)*H&H%* Luka Bakar Suhu 3inggi03hermal Burn1 # Gas 4airan " Bahan padat 0Solid1 " Luka Bakar Bahan Kimia 0hemi,al Burn1 ' Luka Bakar Sengatan Listrik 05le,tri,al Burn1 6 Luka Bakar Radiasi 0Radiasi &n+ury1 F$(F L,.$ B$.$'

F$(F $.,). Disebut sebagai *ase awal atau *ase syok. Se,ara umum pada *ase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersi*at relati* li*e thretening. Dalam *ase awal penderita akan mengalami an,aman gangguan airway 0+alan na*as1, brething 0mekanisme berna*as1, dan ,ir,ulation 0sirkulasi1. Gnagguan airway tidak hanya dapat ter+adi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat ter+adi obstruksi saluran perna*asan akibat ,edera inhalasi dalam 67/(" +am pas,a trauma. 4edera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada *ase akut. )ada *ase akut sering ter+adi gangguan keseimbangan ,airan dan elektrolit akibat ,edera termal yang berdampak sistemik. )roblema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok 0ter+adinya ketidakseimbangan antara paskan 8" dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan +aringan1 yang bersi*at hipodinamik dapat berlan+ut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.

F$(F (,I $.,). Berlangsung setelah *ase syok teratasi. $asalah yang ter+adi adalah kerusakan atau kehilangan +aringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang ter+adi menyebabkan9 # )roses in*lamasi dan in*eksi. )roblempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telan+ang atau tidak berba+u epitel luas dan atau pada struktur atau organ : organ *ungsional. " Keadaan hipermetabolisme. 2 F$(F &$"-,). 2ase lan+ut akan berlangsung hingga ter+adinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan *ungsi organ/organ *ungsional. )roblem yang mun,ul pada *ase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, de*ormitas dan kontraktur.

K&$(*G*.$(* L,.$ B$.$' 0 D$&$J"K$ &,.$ I$.$'. KF#$&$J$" Ketebalan partial super*isial 0tingkat &1

PF"KFI$I PF"$JL*&$" W$'"$ ;ilatan api, sinar ultra Kering tidak ada gelembung. Bertambah merah. <iolet 0terbakar oleh 8edem minimal atau tidak ada. matahari1. )u,at bila ditekan dengan u+ung +ari, berisi kembali bila tekanan dilepas.

PF'$($$" %yeri

Lebih dalam dari ketebalan Kontak dengan bahan partial air atau bahan padat. 0tingkat &&1 ;ilatan api kepada Super*isial pakaian. ;ilatan langsung Dalam kimiawi. Sinar ultra <iolet. Ketebalan sepenuhnya 0tingkat &&&1 Kontak dengan bahan ,air atau padat. %yala api. Kimia. Kontak dengan arus listrik.

Blister besar dan lembab yang ukurannya Berbintik/bintik yang kurang Sangat nyeri bertambah besar. +elas, putih, ,oklat, pink, )u,at bial ditekan dengan u+ung +ari, bila daerah merah ,oklat. tekanan dilepas berisi kembali.

Kering disertai kulit mengelupas. )utih, kering, hitam, ,oklat 3idak sakit, sedikit )embuluh darah seperti arang terlihat tua. sakit. dibawah kulit yang mengelupas. =itam. Rambut mudah Gelembung +arang, dindingnya sangat $erah. lepas bila di,abut. tipis, tidak membesar. 3idak pu,at bila ditekan.

L,$( &,.$ I$.$' >alla,e membagi tubuh atas bagian !. atau kelipatan ! yang terkenal dengan nama rule o* nine atua rule o* walla,e yaitu9 1 Kepala dan leher 9 !. "1 Lengan masing/masing !. 9 7. '1 Badan depan 7., badan belakang 7. 9 '?. 61 3ungkai maisng/masing 7. 9 '?. -1 Genetalia@perineum 9 . 3otal 9 ##.

2 # " ' 6 -

BF'$) '*"%$""K$ &,.$ I$.$' Untuk mengka+i beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa *aktor antara lain 9 )ersentasi area 0Luasnya1 luka bakar pada permukaan tubuh. Kedalaman luka bakar. Anatomi lokasi luka bakar. Umur klien. Riwayat pengobatan yang lalu. 3rauma yang menyertai atau bersamaan. # Ameri,an Burn Asso,iation membagi dalam 9 Aang termasuk luka bakar ringan 0minor1 9 # 3ingkat && kurang dari -. 3otal Body Sur*a,e Area pada orang dewasa atau kurang dari #. 3otal Body Sur*a,e Area pada anak/anak. 3ingkat &&& kurang dari ". 3otal Body Sur*a,e Area yang tidak disertai komplikasi. Aang termasuk luka bakar sedang 0moderate1 9 # 3ingkat && -. / "-. 3otal Body Sur*a,e Area pada orang dewasa atau kurang dari #. / "#. 3otal Body Sur*a,e Area pada anak/anak. 3ingkat &&& kurang dari #. 3otal Body Sur*a,e Area yang tidak disertai komplikasi. " Aang termasuk luka bakar kritis 0mayor19 # 3ingkat && '". 3otal Body Sur*a,e Area atau lebih pada orang dewasa atau lebih dari "#. 3otal Body Sur*a,e Area pada anak/anak.. 3ingkat &&& #. atau lebih. " Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan perineum.. ' Luka bakar pada +alan perna*asan atau adanya komplikasi perna*asan. 6 Luka bakar sengatan listrik 0elektrik1. Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya tahan tubuh seperti luka +aringan linak, *ra,tur, trauma lain atau masalah kesehatan sebelumnya.. Ameri,an ,ollege o* surgeon membagi dalam9 A. )arah : ,riti,al9 a1 3ingkat && 9 '#. atau lebih. b1 3ingkat &&& 9 #. atau lebih. ,1 3ingkat &&& pada tangan, kaki dan wa+ah. d1 Dengan adanya komplikasi pena*asan, +antung, *ra,tura, so*t tissue yang luas.

B. Sedang : moderate9 a1 3ingkat && b1 3ingkat &&& 4. Ringan : minor9 a1 3ingkat && b1 3ingkat &&&

9 - : '#. 9 : #. 9 kurang -. 9 kurang .

P$)HG*(*H&H%* L,.$ B$.$' 5ritrosit $etabolisme anemia Glukoneogenesis Kebutuhan 8" L,.$ B$.$' L,$( RF(*.H KF',($.$" PF'),.$'$" G$( Aldosteron Depresi miokard@ $D2 Katekolamin &nsu*isiensi miokard Renal *low ,ardia, output Retensi %aC G2R Ggn per*usi +aringan. KC loss Asidosis Gagal gin+al Gagal hepar =ipoksia hepar G$"%%,$" PF'G,(* +$'*"%$" Basokontriksi ="8 loss Sekresi adrenal release

PF',I$M$" N,)'*(*:K,'$"% KFI,),M$" Glikogenolisis RF(*.H I"GF.(*

Spleni, *low

hipo<olemik

RF(*.H KF.,'$"%$" !H&,JF 0$*'$" NKF'* A"(*F)$( KF',($.$" MHI*&*)$( F*(*.

0=udak D GalloE !!(1

5*ek *isiologi yang merugikan pada luka bakar dapat ringan, pembentukan +aringan parut lokal atau luka bakar yang berat yang berupa kematian. )ada luka bakar yang lebih besar ter+adi ke,a,atan. Setelah permulaan luka bakar dan akibat trauma kulit dapat berkembang dan merusak berbagai organ. )erkembangan ini kompleks dan pada beberapa kasus ke+adiannya tak dapat di+elaskan. Aang penting besarnya perubahan *isiologi yang disertai dengan luka bakar berkisar pada dua ke+adian yang mendasari yaitu 9 . Kerusakan langsung pada kulit dan gangguan *ungsinya. ". Stimulasi kompensasi reaksi pertahanan masi* yang meliputi pengakti*an respon keradangan dan respon stress sistem syara* simpatis.

1.

KF',($.$" K,&*) D$" KFM*&$"%$" F,"%(*. 3ubuh mempunyai beberapa metode untuk mengkompensasi terhadap luasnya <ariasi dalam temperatur eksternal. Sirkulasi darah bertindak menghasilkan dan menghantarkan panas, penghantaran pasas yang e*isien di bawah normal. Bila panas diberikan pada kulit maka temperatur subdermal segera meningkat dengan ,epat. Segera sumber panas dipindah 0diangkat1, tubuh akan kembali normal dalam beberapa detik. ;ika sumber panas tidak segera dihilangkan atau diberikan rata/rata atau pada tingkat yang melebihi kapasitas kulit untuk menghantarkannya, maka ter+adilah kerusakan kulit. )aparan panas yang relati* rendah yang lama atau paparan pendek temperaturnya yang lebih tinggi dapat menyebabkan kerusakan kulit yang progresi* pada tingkat yang lebih dalam. Kebanyakan luka bakar pada ukuran yang berarti menyebabkan kerusakan sel melalui semua lapisan, meskipun tidak sama pada semua area. Ketebalan kulit yang terlibat tergantung pada kerusakan +aringan yang disebabkan oleh panas. )anas yang kurang dalam waktu yang diperlukan untuk kerusakan pada daerah tubuh dengan kulit tipis sebanding dengan daerah dimana kulit lebih tebal. Kulit yang paling tebal adalah pada daerah belakang dan paha, dan yang paling tipis sekitar tangan bagian medial, batang hidung dan wa+ah. Kulit umumnya lebih tipis pada anak/anak dan orang tua dari pada dewasa pertengahan. 8rang tua mempunyai penurunan lapisan subkutan, kehilangan serat elastik dan pengurangan semua kemampuan untuk merespon terhadap trauma.

2.

A.)*G*)$( RF(LH" KHJLF"($(* TF'M$#$L KF'$#$"%$". Beberapa luka +aringan yang diterima tubuh sebagai an,aman homeostasis yang normal adalah respon pertahanan yang dirangsang sebagai sebagai kondisi dan kerusakan, urutan respun aktual ini selalu sama. Besarnya respon tergantung pada intensitas dan lamanya permulaam kerusakan. Satu hal yang penting untuk diingat dahwa respon keradangan 0in*lamatory respon1 merupakan mekanisme kompensasi yang segera membantu tubuh bila in<asi atau luka ter+adi. Aksi/aksi ini meren,anakan pertahanan lokal dan dalam waktu yang relati* pendek. Bila aksi/aksi ini menyebar ,epat dan menetap, maka akan menyebabkan komplikasi *isiologis yang merugikan yang +uga mempengaruhi pertahanan homeostasis. Respon terhadap keradangan pada luka ter+adi se,ara primer pada tingkat <as,uler. Kerusakan +aringan dan makro*age dalam +aringan mengurangi kelen+ar kimia tubuh 0histamin, bradikinin, serotonin dan <asoakti*/amin yang lain1 yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah 0<aso1 dan meningkatkan permiabilitas kapiler. Bila kerusakan +aringan bersi*at luas, substansi ini disekresi dalam +umlah besar, diedarkan se,ara sistemik dan menyebabkan perubahan <askuler pada semua +aringan. perubahan <askuler ini bertanggung+awab terhadapmani*estasi klinik dini pembuluh darah 0kardio<as,uler1 dan komplikasi yang menyertai luka bakar. Substansi ini +uga mempengaruhi darah dan pembuluh darah, substansi kimiawi 0,hemotaksik1 yang disertai oleh +aringan makro*age yang mengikal leukosit khusus pada lokasi luka dan merubah sumsum tulang dan kematangan leukosit. )erubahan ini segera menyeluruh dan lebih +auh mempengaruhi *ungsi kekebalan tubuh.

3.

A.)*G*)$( RF(LH" KHJLF"($(* S*()FJ SK$'$G S*JL$)*(. Respon sistem syara* simpatis dibangkitkan oleh pemisahan simpatis pada sistem syara* otonom pada hubungan sistem endokirn sebagai reaksi

10

internal pada kondisi yang mengan,am keka,auan homeostasis internal. Reaksi ini kadang/kadang berbentuk ge+ala adaptasi umum 0general adapti* syndrom1 atau reaksi bertempur dan lari 0*ight or *light1 karena mereka mempersiapkan tubuh untuk akti*itas yang mengi+inkan perubahan pada keadaan semula. Respon terhadap stress segera menimbulkan perubahan *isiologi 0adaptasi1 yang merangsang atau menambah *ungsi untuk keperluan bertempur atau lari 0*ight or *light1 atau menambah *ungsi agar tidak segera menyebabkan *ight or *light. )erubahan rangsangan *isiologis meliputi peningkatan rata/rata dan kedalaman perna*asan, peningkatan rata/rata denyut +antung, <asokunstriksi selekti*, peningkatan aliran darah otak, hati, muskuloskeletal dan miokardium, peningkatan metabolisme dan pembentukan substansi energi tinggi dan penurunan persediaan glikogen dan lemak. )erubahan *isiologis yang terhambat meliputi penurunan aliran darah ke kulit, gin+al dan saluran pen,ernaan 0traktus intestinal1 serta penurunan pergerakan sistem pen,ernaan 0Gastrointestinal1 dan sekresi. Respon ini berguna bagi tubuh untuk waktu yang pendek dan membantu mempertahankan *ungsi organ <ital dalam kondisi yang merugikan atau memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila respon simpatis berlan+ut untuk waktu yang lama tanpa pengaruh dari luar, respon tubuh men+adi lebih tertekan dan menyebabkan kondisi patologis menu+u kehabisan sumber yang bersi*at adaptasi.

11

PF',I$M$" F*(*H&H%*( P$#$ L,.$ B$.$' PF',I$M$" )ergeseran ,airan ekstraseluler. 2ungsi renal. T*"%.$)$" M*LHNH&FJ*. T*"%.$)$" #*,'F)*. / (/# 34@ 2 -$J LF')$J$1 /12 -$J O 14/23 -$J LF')$J$1 MF.$"*(JF D$JL$. #$'* MF.$"*(JF D$JL$. #$'* Baskuler ke insterstitial. =emokonsentrasi oedem &nterstitial ke <askuler. =emodilusi. pada lokasi luka bakar. Aliran darah renal berkurang karena 8liguri. desakan darah turun dan 48 berkurang. %aC direabsorbsi oleh gin+al, tapi De*isit sodium. kehilangan %aC melalui eksudat dan tertahan dalam ,airan oedem. KC dilepas sebagai akibat ,idera =iperkalemi +arinagn sel/sel darah merah, KC berkurang ekskresi karena *ungsi renal berkurang. Kehilangan protein ke dalam +aringan =ipoproteinemia. akibat kenaikan permeabilitas. Katabolisme +aringan, kehilangan Keseimbangan protein dalam +aringan, lebih banyak negati*. kehilangan dari masukan. )eningkatan aliran darah renal Diuresis. karena desakan darah meningkat. Kehilangan %aC melalui diuresis De*isit sodium. 0normal kembali setelah minggu1. KC bergerak kembali ke dalam =ipokalemi. sel, KC terbuang melalui diuresis 0mulai 6/- hari setelah luka bakar1. Kehilangan protein waktu =ipoproteinemia. berlangsung terus katabolisme. nitrogen Katabolisme +aringan, kehilangan Keseimbangan protein, immobilitas. negati*. nitrogen

Kadar sodium@natrium. Kadar potassium.

Kadar protein. Keseimbangan nitrogen. Keseimbnagan asam basa.

$etabolisme anaerob karena per*usi Asidosis metabolik. +arinagn berkurang peningkatan asam

Kehilangan sodium bi,arbonas Asidosis metabolik. melalui diuresis,

12

dari produk akhir, *ungsi renal berkurang 0menyebabkan retensi produk akhir tertahan1, kehilangan bikarbonas serum. Respon stres. 3er+adi karena trauma, peningkatan Aliran darah produksi ,ortison. berkurang. 3er+adi karena panas, pe,ah men+adi Luka bakar termal. *ragil.

hipermetabolisme peningkatan produk metabolisme.

disertai akhir

renal 3er+adi karena si*at ,idera Stres karena luka. berlangsung lama dan teran,am psikologi pribadi. 3idak ter+adi pertama. pada hari/hari =emokonsentrasi. )eningkatan ,ortison. +umlah

5ritrosit Lambung.

4urling ul,er 0ulkus pada gaster1, Rangsangan ,entral di Akut dilatasi dan paralise usus. perdarahan lambung, nyeri. hipotalamus dan peingkatan +umlah ,ortison. $D2 meningkat "F lipat, merupakan Dis*ungsi +antung. glikoprotein yang toFi, yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar.

;antung.

)eningkatan Gat $D2 0miokard 48 menurun. depresant *a,tor1 sampai "? unit, bertanggung +awab terhadap syok speti,.

13

I"#*.$(* R$P$) I"$L L,.$ B$.$' # Luka bakar grade &&9 # Dewasa H "#. Anak@orang tua H -. Luka bakar grade &&&. " Luka bakar dengan komplikasi9 +antung, otak dll. PF"$)$&$.($"$$" Seperti menangani kasus emergen,y umum yaitu9 A. Resusitasi A, B, 4. # )erna*asan9 # Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi. 5*ek toksik dari asap9 =4%, %8", =4L, Bensin iritasi Bronkhokontriksi obstruksi gagal na*as. Sirkulasi9 gangguan permeabilitas kapiler9 ,airan dari intra <askuler pindah ke ekstra <askuler hipo<olemi relati* syok A3% gagal gin+al. B. &n*us, kateter, 4B), oksigen, Laboratorium, kultur luka. 4. Resusitasi ,airan BaFter. Dewasa 9 BaFter. RL 6 ,, F BB F . LB@"6 +am. Anak9 +umlah resusitasi C kebutuhan *aal9 RL 9 DeFtran I ( 9 ' " ,, F BB F . LB. Kebutuhan *aal9 J tahun 9 BB F ## ,, : ' tahun 9 BB F (- ,, ' : - tahun 9 BB F -# ,, K diberikan 7 +am pertama K diberikan ? +am berikutnya. H$'* .F#,$9 Dewasa 9 DeFtran -## : "### C D-. @ albumin. 0 '/F1 F 7# F BB gr@hr ## 0Albumin "-. I gram F 6 ,,1 ,,@mnt. Anak 9 Diberi sesuai kebutuhan *aal. D. $onitor urine dan 4B). 5. 3opikal dan tutup luka - 4u,i luka dengan sa<lon 9 %a4l #,!. 0 9 '# 1 C buang +aringan nekrotik. - 3ulle. - Sil<er sul*a diaGin tebal. - 3utup kassa tebal. - 5<aluasi - : ( hari, ke,uali balutan kotor. 2. 8bat : obatan9 o Antibiotika 9 tidak diberikan bila pasien datang J ? +am se+ak ke+adian. o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.

14

o o

Analgetik Antasida

9 kuat 0mor*in, petidine1 9 kalau perlu

15

 2 + 20342 2 /O 5 6 6 2 + 7 2 8 8 / 5 6 9 6 2 2 7 2 / 2 2 2 2 27 2 277 : 2 2 2 2 2 2 2 2 7 2 2 72 7 2 8 8 /5 6 7 6 22 7 27 / 5 77 6 77 6 2 + 7 2 /O 5 6 6 2 + 7 2 8 8 / 5 6 6 2 2 7 2 / 6 622 7 2 ; 2 2 27 2 27 : 2 2 2 7 2 77 7 2 2 2 2 7 2 2 72:2: 2 /. 6 7 6. 77 777 77 7 . 77 6 77 6. 6 6. . 6 6. 6 6. . 6 62 2< 2 2 27 2 2 : 2 7 6 7 6. 7 6 = 7 6. . 6 6. 6 6. . 222 2 2 2:2: 27 /.! 77 6 77 6 2 +7 2 /O! 6 6 2 + 7 2 8 8 /! 6 6 2 27 2 / 2> " : ? 2 ? /1# 77 7 7 7 77 7 .$ 77 6 77 6.% 6 6.# .$ 6 6.% 6 6.# .5 6 6 222 2 2 2:2: 27 /.! 77 6 77 6 2 +7 2 /O! 6 6 2 + 7 2 8 8 /! 6 6 2 27 2 / 22 7 2 /O 77 6 77 6 2 + 7 277 8 8 / 6 6 2 2 7 2 & / 6 6 2 + 7 2 /O 6 6 2 +2: 2 '( /. 6 7 6. 7 . 7 6 7 6. 6 6. ! . 6 6. 6 6. " . ) 2 2 2 2 27 2 277 : 2 2 2 2 2 2 2 2 7 2 2 7 77 2 +* + ++ + /@ 6 7 6 2 277 27 /! 77 6 77 6 2 +77 2 /O! 6 6 2 + 77 2 8 8 /! 6 6 2 277 2 /5 5 6# 5 62 2A 2 2 7 27 77 7 2 7 27 77 7 : 2 2 , 2 2 2 2 ! 2 2 7 2 7 2 77 " 7 72> 2 # B7$ - + +77 +. /. ) 22/ 27 2 / 277 : 2 / 2 2 / 2 2 / 2 2/ 2 7 2/ 2 72:2: 2 /. 6 7 6. 77 777 77 7 . 77 6 77 6. 6 6. . 6 6. 6 6. . C D C D2 2 2 2 27 2 277 : 2 2 2 2 2 2 2 2 7 2 2 72% 2E 7$ - + + //1 % 6 7 6.# 77 7 7 7 77 7 .$ 77 6 77 6.% 6 6.# .$ 6 6.% 6 6.# . 7&' 2 2 2 2 27 2 277 : 2 2 2 2 2 2 2 2 7 2 16

1. #

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PF"%.$-*$" Akti*itas@istirahat9 3anda9 )enurunan kekuatan, tahananE keterbatasan rentang gerak pada area yang sakitE gangguan massa otot, perubahan tonus. Sirkulasi9 3anda 0dengan ,edera luka bakar lebih dari "#. A)3319 hipotensi 0syok1E penurunan nadi peri*er distal pada ekstremitas yang ,ederaE <asokontriksi peri*er umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin 0syok listrik1E takikardia 0syok@ansietas@nyeri1E disritmia 0syok listrik1E pembentukan oedema +aringan 0semua luka bakar1.

"

&ntegritas ego9 Ge+ala9 masalah tentang keluarga, peker+aan, keuangan, ke,a,atan. 3anda9 ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. 5liminasi9 3anda9 haluaran urine menurun@tak ada selama *ase daruratE warna mungkin hitam kemerahan bila ter+adi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalamE diuresis 0setelah kebo,oran kapiler dan mobilisasi ,airan ke dalam sirkulasi1E penurunan bising usus@tak adaE khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari "#. sebagai stres penurunan motilitas@peristaltik gastrik. $akanan@,airan9 3anda9 oedema +aringan umumE anoreksiaE mual@muntah. %eurosensori9 Ge+ala9 area batasE kesemutan. 3anda9 perubahan orientasiE a*ek, perilakuE penurunan re*leks tendon dalam 0R3D1 pada ,edera ekstremitasE akti*itas ke+ang 0syok listrik1E laserasi kornealE kerusakan retinalE penurunan keta+aman penglihatan 0syok listrik1E ruptur membran timpanik 0syok listrik1E paralisis 0,edera listrik pada aliran sara*1. %yeri@kenyamanan9 Ge+ala9 Berbagai nyeriE ,ontoh luka bakar dera+at pertama se,ara eksteren sensiti* untuk disentuhE ditekanE gerakan udara dan perubahan suhuE luka bakar ketebalan sedang dera+at kedua sangat nyeriE smentara respon pada luka bakar ketebalan dera+at kedua tergantung pada keutuhan u+ung sara*E luka bakar dera+at tiga tidak nyeri. )erna*asan9 Ge+ala9 terkurung dalam ruang tertutupE terpa+an lama 0kemungkinan ,edera inhalasi1. 3anda9 serakE batuk mengiiE partikel karbon dalam sputumE ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosisE indikasi ,edera inhalasi. )engembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dadaE +alan na*as atau stridor@mengii 0obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal1E bunyi na*as9 gemeri,ik 0oedema paru1E stridor 0oedema laringeal1E sekret +alan na*as dalam 0ronkhi1.

'

6 -

17

Keamanan9 3anda9 Kulit umum9 destruksi +arinagn dalam mungkin tidak terbukti selama '/ - hari sehubungan dengan proses trobus mikro<askuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin@lembab, pu,at, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan ,urah +antung sehubungan dengan kehilangan ,airan@status syok. 4edera api9 terdapat area ,edera ,ampuran dalam sehubunagn dengan <ariase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosongE mukosa hidung dan mulut keringE merahE lepuh pada *aring posteriorEoedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. 4edera kimia9 tampak luka ber<ariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin ,oklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halusE lepuhE ulkusE nekrosisE atau +arinagn parut tebal. 4edera se,ara mum ebih dalam dari tampaknya se,ara perkutan dan kerusakan +aringan dapat berlan+ut sampai (" +am setelah ,edera. 4edera listrik9 ,edera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. )enampilan luka ber<ariasi dapat meliputi luka aliran masuk@keluar 0eksplosi*1, luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya *raktur@dislokasi 0+atuh, ke,elakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik1.

! #

)emeriksaan diagnostik9 L5D9 mengka+i hemokonsentrasi. 5lektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan ,airan dan biokimia. &ni terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam "6 +am pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti +antung. " Gas/gas darah arteri 0GDA1 dan sinar L dada mengka+i *ungsi pulmonal, khususnya pada ,edera inhalasi asap. ' BU% dan kreatinin mengka+i *ungsi gin+al. 6 Urinalisis menun+ukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. Bronkoskopi membantu memastikan ,edera inhalasi asap. ? Koagulasi memeriksa *aktor/*aktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masi*. ( Kadar karbon monoksida serum meningkat pada ,edera inhalasi asap.

18

D*$%"H($ KFLF'$P$)$" Sebagian klien luka bakar dapat ter+adi Diagnosa Utama dan Diagnosa 3ambahan selama menderita luka bakar 0,ommon and additional1. Diagnosis yang laGim ter+adi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang menderila luka bakar lebih dari "- . 3otal Body Sur*a,e Area adalah 9 # )enurunan Kardiak 8utput berhubungan dengan peningkatan permiabilitas kapiler. De*isit Bolume 4airan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan <olume plasma dari pembuluh darah. " )erubahan )er*usi ;aringan berhubungan dengan )enurunan Kardiak 8utput dan edema. ' Ketidake*ekti*an )ola %a*as berhubungan dengan kesukaran berna*as 0Respiratory Distress1 dari trauma inhalasi, sumbatan 08bstruksi1 +alan na*as dan pneumoni. 6 )erubahan Rasa %yaman 9 %yeri berhubungan dengan paparan u+ung syara* pada kulit yang rusak. Gangguan &ntegritas Kulit berhubungan dengan luka bakar. ? )otensial &n*eksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit. ( )erubahan %utrisi 9 %utrisi Kurang dari Kebutuhan 3ubuh berhubungan dengan peningkatan rata/rata metabolisme. 7 Gangguan $obilitas 2isik berhubungan dengan luka bakar, s,ar dan kontraktur. ! Gangguan Gambaran 3ubuh 0Body &mage1 berhubungan dengan perubahan penampilan *isik Klien luka bakar mungkin dapat ter+adi Diagnosa Resiko dari satu atau lebih Diagnosa keperawatan berikut 9 # Ketidake*ekti*an ,oping keluarga berhubungan dengan kehilangan rumah, keluarga atau yang lain. Ketidake*ekti*an pertahanan ,oping indi<idu berhubungan dengan situasi krisis. " Ke,emasan berhubungan dengan an,aman kematian, situasi krisis dan kehilangan pengendalian. ' 3akut berhubungan dengan nyeri, prosedur terapi dan keadaan masa depan yang tidak diketahui. 6 Kelebihan ,airan berhubungan dengan pemberian ,airan intra <ena yang terlalu banyak. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan nyeri, kontraktur dan kehilangan *ungsi pada ekstrimitas dan bagian tubuh lain. ? Gangguan *ungsi 0dis*ungsi1 seksual berhubungan dengan luka bakar perineum, genetalia, payudara, imobilisasi, kelelahan, depresi dan gangguan dalam gambaran diri 0body image1. ( Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, ,ara pengobatan dan lingkungan yang gaduh. 7 &solasi sosial berhubungan dengan ,ara pengobatan dan perubahan dalam penampilan *isik. ! )erubahan eliminasi urine berhubungan dengan gagal gin+al dan terapi obat. # Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan pengaruh luka bakar.

2.

$arilynn 5. Doenges dalam %ursing ,are plans, Guidelines *or planning and

19

do,umenting patient ,are mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut 9 # Resiko tinggi bersihan +alan na*as tidak e*ekti* berhubungan dengan obtruksi trakeabronkialEedema mukosa dan hilangnya ker+a silia. Luka bakar daerah leherE kompresi +alan na*as thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada. Resiko tinggi kekurangan <olume ,airan berhubungan dengan Kehilangan ,airan melalui rute abnormal. )eningkatan kebutuhan 9 status hypermetabolik, ketidak ,ukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. " Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ,edera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkum*isial dari dada atau leher. ' Resiko tinggi in*eksi berhubungan dengan )ertahanan primer tidak adekuatE kerusakan perlinduingan kulitE +aringan traumatik. )ertahanan sekunder tidak adekuatE penurunan =b, penekanan respons in*lamasi. 6 %yeri berhubungan dengan Kerusakan kulit@+aringanE pembentukan edema. $ani*ulasi +aringan ,idera ,ontoh debridemen luka. Resiko tinggi kerusakan per*usi +aringan, perubahan@dis*ungsi neuro<askuler peri*er berhubungan dengan )enurunan@interupsi aliran darah arterial@<ena, ,ontoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. ? )erubahan nutrisi 9 Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik 0sebanyak -# . / ?#. lebih besar dari proporsi normal pada ,edera berat1 atau katabolisme protein. ( Kerusakan mobilitas *isik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri@tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan. 7 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan 3rauma 9 kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit 0parsial@luka bakar dalam1. ! Gangguan ,itra tubuh 0penampilan peran1 berhubungan dengan krisis situasiE ke+adian traumatik peran klien tergantung, ke,a,atan dan nyeri. # Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi in*ormasi 3idak mengenal sumber in*ormasi.

20

DAFTAR PUSTAKA Brunner and suddart. 0 !771. TFQ)IHH. HG MF#*R$& S,'%*R$& N,'(*"%. SiFth 5dition. ;.B. Lippin,ott 4ampany. )hiladelpia. =al. "!' : '"7. 4arolyn, $.=. et. al. 0 !!#1. 0'*)*R$& 0$'F N,'(*"%. 2i*th 5dition. ;.B. Lippin,ott 4ampany. )hiladelpia. =al. (-" : ((!. 4arpenito,;,L. 0 !!!1. RF"R$"$ A(,M$" D$" DH.,JF")$(* KFLF'$P$)$" . 5disi " 0ter+emahan1. )3 5G4. ;akarta. D+ohans+ah, $. 0 !! 1. PF"%F&H&$$" L,.$ B$.$'. Airlangga Uni<ersity )ress. Surabaya. Doenges $.5. 0 !7!1. N,'(*"% 0$'F P&$". Guidlines *or )lanning )atient 4are 0" nd ed 1. 2.A. Da<is 4ompany. )hiladelpia. Donna D.&gnata<i,ius dan $i,hael, ;. Bayne. 0 !! 1. MF#*R$& S,'%*R$& N,'(*"%. A N,'(*"% P'HRF(( ALL'H$RM. >. B. Saunders 4ompany. )hiladelphia. =al. '-( : 6# . 5ngram, Barbara. 0 !!71. RF"R$"$ A(,M$" KFLF'$P$)$" MF#*.$& BF#$M . <olume ", 0ter+emahan1. )enerbit Buku Kedokteran 5G4. ;akarta. Goodner, Brenda D Roth, S.L. 0 !!-1. P$"#,$" T*"#$.$" KFLF'$P$)$" K&*"*. P'$.)*(. Alih bahasa %i Luh G. Aasmin Asih. )3 5G4. ;akarta. Guyton D =all. 0 !!(1. B,., A-$' F*(*H&H%* KF#H.)F'$". 5disi !. )enerbit Buku Kedoketran 5G4. ;akarta =udak D Gallo. 0 !!(1. KFLF'$P$)$" K'*)*(: PF"#F.$)$" HH&*()*. . Bolume &. )enerbit Buku Kedoketran 5G4. ;akarta. &nstalasi Rawat &nap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya. 0"## 1. PF"#*#*.$" KFLF'$P$)$" BF'.F&$"-,)$" /PKB !1 TFJ$: A(,M$" KFLF'$P$)$" L,.$ B$.$' SFR$'$ P$'*L,'"$. &nstalasi Rawat &nap Bedah RSUD Dr. Soetomo. Surabaya. ;ane, B. 0 !!'1. ARR*#F") $"# EJF'%F"RK N,'(*"%. Bal,k wellS,ienti*i, )ebli,ations. London. Long, Barbara 4. 0 !!?1. PF'$P$)$" MF#*.$& BF#$M. Bolume &. 0ter+emahan1. Aayasan &katan Alumni )endidikan Keperawatan )a+a+aran. Bandung. $arylin 5. Doenges. 0"###1. RF"R$"$ A(,M$" KFLF'$P$)$": PF#HJ$" U"),. PF'F"R$"$$" #$" PF"#H.,JF")$(*$" PF'$P$)$" P$(*F" 5disi '. )enerbit Buku Kedoketran 5G4. ;akarta. R. S+amsuhida+at, >im De ;ong. 0 !!(1. B,., A-$' I&J, BF#$M 5disi Re<isi. )enerbit Buku Kedokteran 5G4. ;akarta. Senat $ahasiswa 2K Unair. 0 !!?1. D*.)$) K,&*$M I&J, BF#$M 1. Surabaya. Syl<ia A. )ri,e. 0 !!-1. P$)HG*(*H&H%*: KH"(FL K&*"*( P'H(F(@P'H(F( PF"K$.*) . 5disi 6 Buku ". )enerbit Buku Kedokteran 5g,, ;akarta

21

STUDY KASUS PENGKA+IAN TANGGAL 15 APRIL 2002 +AM 10.00 WIB RUANGAN : BEDAH G 0 IDENTITAS %ama Umur ;enis Kelamin Suku@bangsa Agama )eker+aan )endidikan Alamat 9 %y. ;m 3gl $RS 9 ' April "##" 9 '- tahun 9 )erempuan 9 ;awa@&ndonesia 9 &slam 9 3idak beker+a 0 &bu Rumah tangga 1 9 SD 0 tidak tamat@ klas - 1 9 Sepet, Lidah kulon '7 Surabaya.

Alasan dirawat9 3erbakar lampu templek karena tiba/tiba tidak sadar dan +atuh Keluhan Utama sebelumnya 9 Luka pada pantatnya yang terbakar tidak sembuh/sembuh. Upaya yang telah dilakukan 9 Berobat di Rumah Sakit daerah >iyung tidak sembuh/sembuh akhirnya diperiksakan ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya. 3erapi@operasi yang pernah dilakukan 9 Bulan 2ebruari "##" men+alani operasi daerah mandibula karena open *raktur mandibula seMuental. 1 RIWAYAT KEPERAWATAN &&. Riwayat )enyakit sebelumnya 9 # Bulan 2ebruari "##" men+alani operasi mandibula oleh karena open *raktur mandibula 0seMuental 1 $empunyai penyakit 5pilepsi, " bulan terakhir tidak pernah minum obat@kontrol dengan alasan tidak ada biaya. &&." Riwayat )enyakit Sekarang 9 Klien mengatakan 9 # Lukanya tidak sembuh/sembuh se+ak terbakar 6 minggu yang lalu karena tiba/tiba tidak sadarkan diri dan +atuh dekat lampu templek. Sewaktu sadar klien mendapati pakaiannya sudah terbakar dan didapati luka bakar pada daerah kedua pantatnya. " Klien segera diperiksakan oleh suaminya ke RS daerah >iyung dengan ,ara berobat +alan. ' Karena lukanya tidak sembuh/" dan keadaan klien yang gelisah, tidak mau makan dan sulit tidur bahkan berteriak teriak akhirnya diperiksakan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya disarankan untuk rawat inap. &&.' Riwayat Kesehatan Keluarga 9 Dari keluarga ayah maupun ibunya tidak ada yang menderita sakit ken,ing manis, 5pilepsi ataupun sakit berat yang lainnya.

22

Genogram

Keterangan I Laki : laki I )erempuan &&.6 Riwayat Kesehatan lainnya 9 " Klien ikut KB suntik ' Klien dirawat tanpa menggunakan alat bantu &&.- Akti<itas hidup sehari/hari A.)*N*)$( SFM$'*@H$'* $akan dan minum SFIF&,J S$.*) $akan ' kali sehari, nasi, sayur dan ikan, buah kadang/kadang, tidak ada makanan pantangan, semua makanan yang ada disukai. $inum air putih, sehari -##/"### ,,. BAK lan,ar - : ? kali sehari, warna kuning +ernih, +umlah -##/"### ,, @ hari. BAB setiap hari konsistensi lunak. 3idak pernah tidur siang D* R,J$M S$.*) 3idak mau makan, habis seperempat porsi, dengan ,ara disuap oleh suaminya. I Klien I 3inggal dalam satu rumah

5liminasi

&stirahat dan tidur Akti<itas

Kebersihan diri

BAK lan,ar - kali sehari dengan posisi menungging warna kuning agak gelap, BAB tiap pagi dengan bantuan. 3idak bisa tidur siang, tidur malam sering terbangun Sebagai ibu rumah tangga, Ditempat tidur +am #-.## mulai memasak, mempersiapkan seragam anak/" nya yang akan sekolah, men,u,i dan membersihkan rumah kadang/kadang. $andi dan gosok gigi " $andi " kali sehari diseka kali sehari, men,u,i suaminya, tidak gosok gigi rambut " kali seminggu, $andi di kamar mandi memotong kuku bila sudah setiap 6 hari sekali pan+ang, tidak ada +adwal dimandikan perawat khusus, ganti ba+u setiap ruangan sore.

23

Rekreasi

Bila ada waktu senggang antara +am #/## : ".## menonton 3B dirumah tetangganya, tidak pernah ketempat rekreasi.

2 6

PEMERIKSAAN FISIK : Keadaan umum 9 Klien terbaring dengan posisi miring kekanan, kedua kaki ditekuk kadang menungging, gelisah, merintih kadang berteriak. 3anda Bital 9 Suhu aFilla '?N O 4 %adi 77 F@menit, 3ensi #@7# mm=g, RR 7 F@menit

PENGKA+IAN SISTEM : &B. Sistem )erna*asan 9 =idung bersih, perna*asan spontan, bentuk dada bulat datar tidak ditemukan tarikan otot bantu perna*asan saat berna*as, suara na*as <esikuler, tidak ditemukan suara na*as tambahan. &B." Sistem 4ardio<askuler 9 Suara +antung S S" suara tunggal lupdub. &,tus 4ordis teraba ,m pada &4S med 4la<i,ula kiri, per,usi sonor, tidak ditemukan oedema pada palpebrae maupun eFtremitas, KR3 kembali dalam detik pertama. 3ensi 9 #@7# mm=g, %adi 9 77F@menit, Suhu '?NO 4. 3angan kiri terpasang in*us RL "7 tetes permenit. &B.' Sistem )ersyara*an 9 / Kesadaran 4omposmentis, G4S 9 5 6 B - $ ? dengan total nilai -. / Kepala dan >a+ah 9 $ata 9 Kon+ungti<a merah muda , Sklera 9 >arna putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, )upil iso,or. / Leher 9 )ergerakan bebas, tidak ditemukan pembesaran@bendungan <ena yugolaris, pembesaran kelen+ar gondok maupun limphe. / )ersepsi Sensori 9 Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis, asin dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap hangat, dingin dan raba masih mampu membedakan. &B.6 Sistem )erkemihan 9 Bak lan,ar warna kuning +ernih -/? kali sehari, +umlah P -##/"## ,, perhari , baik sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak ada keluhan nyeri saat BAK. &B.- Sistem )en,ernaan 9 ? $ulut dan tenggorok 9 3erpasang kawat rahang dengan membuka mulut maksimal ,m, gigi terdapat sisa/sisa makanan, tidak ditemukan stomatitis maupun aptea, tidak ada ,aries, tonsil@o<ula warna merah muda tidak ada oedema. ( Abdomen 9 Bentuk datar *lat, Auskultasi bising usus terdengar # kali permenit, )erkusi timpani. Skibala /. 7 Re,tum 9 Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid. Sebelum sakit BAB tiap hari konsistensi lunak, selama dirawat di

24

rumah sakit BAB tiap pagi. Klien mendapat 2lagyl suposutoria ' F sehari. &B.? Sistem 3ulang 8tot : &ntegumen ! Kemampuan pergerakan sendi tangan bebas, ekstremitas bawah relati* +arang digerakkan dengan bebas karena nyeri , ekstremitas atas 0tangan kiri terpasang in*us RL "7tetes @ menit menetes lan,ar, tidak ada ekstrapasase. Kekuatan otot ekstremitas atas - dan bawah L , 2laping tremor /, KR3 dan turgor kulit kembali detik pertama. Akral hangat.3erdapat luka bakar pada daerah 9 Re,tus 2emoris DeFtra grade && A ., Re,tus 2emoris Sinistra grade && AB . dan Gluteus deFtra, sinistra grade && AB ' K .. &B.( Sistem 5ndokren 9 Klien mengatakan tidak pertumbuhan dan perkembangan *isiknya ber+alan sebagaimana orang lainnya. 3idak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan hormonal misalnya poluri, polidipsi maupun kelemahan. &B.7 Sosial @ &nteraksi 9 Klien mendapat dukungan akti* dari keluarga, reaksi saat interaksi kooperati*, klien mengatakan kon*lik yang pernah dialami adalah saat ia sering sakit dan suaminya peker+aannya tidak menetap. &B.! Spiritual 9 Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah u+ian dari sang pen,ipta, dan ia bersama suaminya hanya berusaha dan 3uhan yang menyembuhkan. Selama sakit tidak berhenti berdoQa untuk kesembuhannya. )emeriksaan )enun+ang 9 Laboratorium # Kalium Serum 9 ',7 0 ',7 : -,- 1 %atrium 9 "! 0 '?/ 66 1 " 4lorida 9 ## 0 !( : ' 1 ' Kreatinin Serum9 #,7! 0 kurang ," 1 6 BU% 9 ,( 0 # : "# 1 Bilirubin terikat 9 #,#7 0 kurang #,#- 1 ? SG83 9 6# 0 kurang "! 1 ( SG)3 9 -?," 7 Albumin 9 ",7" 0 '," : 6,- 1 Darah lengkap tanggal - April "##" # >B4 " 0L 6,' : # ) 6,' : ,'1 RB4 ',(7 06,'' : -,!-1 +uta@ul " =GB #,' 0L ',6 : (,( ) ,6 : -, 1 ' =43 '',' 0L 6# : 6( ) '7 : 6"1. 6 $4B 77, 07# : !'1 $4= "7,? 0"( : ' 1 ? $4=4 '",6 0'# : '-1 gr@dl ( )L3 6( 0 -# : '-#1 7 LA$)= #,0"- : ''1. ! $LD ,-. # %5U3 (7 0-( : ?(1. LA$)= ,' 0 ,- : 6,#1.

25

" $LD ,6 ' %5U3 !,' 6 RD>/4B ', )D> (,6*l ? $)B (# ( )/L4K 7(. 3erapi 9 / 3ari<id " F 6## mg / Katrasil ' F -# mg / 4lobaGam " F # mg / Bit B4 ' F

0",# : (,-1. 0 ,- : 6,-1. 0?- : " *l1

$ahasiswa yang mengka+i,

0S u b h a n1

26

PENGELOMPOKAN DATA S 9 Klien mengatakan Lukanya tidak sembuh/sembuh se+ak terbakar lamou templek - minggu yang lalu karena tiba/ tiba tidak sadar dan +atuh. $empunyai riwayat penyakit ayan 05pilepsi1. Sudah berobat ke RU$A= SAK&3 DA5RA= >&AU%G tetapi belum sembeh. 8 9 3erdapat kerusakan +aringan 04ombustio1 pada daerah 9 )edis DeFtra Gr && A . 4ruris Sinistra Gr && AB -. Gluteus DeFtra Sinistra Gr && AB ',-. S 9 Klien mengatakan $alas makan karena mual, badan tidak enak semua. Suami klien mengatakan istrinya sering teriak/teriak dan gelisah bila diberi makan langsung mual 8 9 4on+un,ti<a merah muda $enolak makan, diit dari RS dimakan R porsi Bising usus # L @mt. Lab. Albumin serum ",7" gr@dl S 9 Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar yang terus menerus, bertambah hebat bila bergerak 8 9 Gelisah, kadang berteriak merintih. 3ensi #@(# mm=g, %adi 77 L @ mt

KEMUNGKINAN MASALAH PENYEBAB 3rauma 9 kerusakan Kerusakan integritas kulit permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit 0parsial@luka bakar dalam1.

status hipermetabolik )erubahan nutrisi 9 Kurang 0sebanyak -# . / ?#. dari kebutuhan tubuh lebih besar dari proporsi normal pada ,edera berat1 atau katabolisme protein.

Kerusakan kulit@+aringanE %yeri pembentukan edema. $anipulasi +aringan ,idera ,ontoh debridemen luka.

27

S 9 Klien mengatakan 9 $alas untuk menggerakkan kakinya dan tidur telungkup karena bertambah nyeri. Lebih senang tidur dengan posisi miring dan kaki ditekuk Subyekti* 9 Klien mengatakan makan, mandi, BAB dan BAK dibantu oleh suami@kakaknya dan perawat. 8byekti* 9 Kebutuhan makan, mandi, BAB dan BAK dibantu

gangguan neuromuskuler, Kerusakan mobilitas *isik nyeri@tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

%yeri o@k luka bakar S )embatasan gerak S de*i,it perawatan diri 0ketergantungan 1

Syndroma perawatan diri

de*i,it

)ertahanan primer tidak Resiko tinggi in*eksi adekuatE kerusakan perlinduingan kulitE +aringan traumatik. )ertahanan sekunder tidak adekuatE penurunan =b, penekanan respons in*lamasi

krisis situasiE ke+adian Gangguan ,itra tubuh traumatik peran klien 0penampilan peran1 tergantung, ke,a,atan dan nyeri

28

Rumusan Diagnose Keperawatan 9 # Kerusakan integritas kulit@+aringan berhubungan dengan destruksi permukaan kulit @ otot sekunder luka bakar %utrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake kurang sekunder dari kebutuhan nutrisi yang meningkat, pemasangan kawat rahang, mual %yeri akut berhubungan dengan dis,ontinuitas +aringan sekunder luka bakar Resiko ter+adi kerusakan mobilitas *isik berhubungan dengan nyeri Syndroma de*i,it perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak Resiko ter+adi in*eksi berhubungan dengan luka bakar lebih dari 6 minggu. Gangguan ,itra tubuh 0penampilan peran1 berhubungan dengan krisis situasiE ke+adian traumatik peran klien tergantung, ke,a,atan dan nyeri.

" ' 6 ?

29

RF"R$"$ I")F'NF"(* #$" R$(*H"$& D*$%"H($ KFLF'$P$)$" Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan 3rauma 9 kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit 0parsial@luka bakar dalam1. RF"R$"$ KFLF'$P$)$" T,-,$" #$" K'*)F'*$ H$(*& I")F'NF"(* $emum+ukkan regenerasi Ka+i@,atat ukuran, warna, kedalaman luka, +aringan perhatikan +aringan nekrotik dan kondisi Kriteria hasil9 $en,apai sekitar luka. penyembuhan tepat waktu pada Lakukan perawatan luka bakar yang tepat area luka bakar. dan tindakan kontrol in*eksi. )ertahankan penutupan luka sesuai indikasi. 3inggikan area gra*t bila mungkin@tepat. )ertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.

)ertahankan balutan diatas area gra*t baru dan@atau sisi donor sesuai indikasi. 4u,i sisi dengan sabun ringan, ,u,i, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Lakukan program kolaborasi 9 Gra*t kulit diambil dari kulit orang itu / Siapkan @ bantu prosedur bedah@balutan sendiri@orang lain untuk penutupan sementara biologis. pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam. )erubahan nutrisi 9

R$(*H"$& $emberikan in*ormasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petun+uk tentang sirkulasi pada aera gra*t. $enyiapkan +aringan untuk penanaman dan menurunkan resiko in*eksi@kegagalan kulit. Kain nilon@membran silikon mengandung kolagen por,ine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas se,ara spontan kulit repitelisasi. $enurunkan pembengkakan @membatasi resiko pemisahan gra*t. Gerakan +aringan dibawah gra*t dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reakti*. Kulit gra*t baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.

30

Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dgn status hipermetabolik 0sebanyak -# . / ?#. lebih besar dari proporsi normal pada ,edera berat1 atau katabolisme protein.

%yeri

berhubungan )asien

dapat Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok

31

dengan Kerusakan kulit@+aringanE pembentukan edema. $anipulasi +aringan ,idera ,ontoh debridemen luka.

mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan. Kriteria e<aluasi9 menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wa+ah dan postur tubuh rileks.

prn dan sedikitnya '# menit sebelum prosedur perawatan luka. 5<aluasi kee*ekti*annya. An+urkan analgesik &B bila luka bakar luas.

+aras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat &$ buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler. )ertahankan pintu kamar tertutup, )anas dan air hilang melalui +aringan luka bakar, tingkatkan suhu ruangan dan berikan menyebabkan hipoetrmia. 3indakan eksternal ini selimut ekstra untuk memberikan membantu menghemat kehilangan panas. kehangatan. Berikan ayunan di atas temapt tidur bila $enururnkan neyri dengan mempertahankan diperlukan. berat badan +auh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pema+anan u+ung sara* pada aliran udara. Bantu dengan pengubahan posisi setiap " $enghilangkan tekanan pada ton+olan tulang +am bila diperlukan. Dapatkan bantuan dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila selama gerakan membantu meinimalkan pasien tak dapat membantu membalikkan ketidaknyamanan. badan sendiri.

Kerusakan

mobilitas

32

*isik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri@tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

Kurang

pengetahuan

33

tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi in*ormasi 3idak mengenal sumber in*ormasi

Resiko tinggi in*eksi )asien bebas dari in*eksi.

)antau9

34

berhubungan dengan Kriteria e<aluasi9 tak ada - )enampilan luka bakar 0area luka )ertahanan primer tidak demam, pembentukan +aringan bakar, sisi donor dan status balutan di adekuatE kerusakan granulasi baik. atas sisi tandur bial tandur kulit perlinduingan kulitE dilakukan1 setiap 7 +am. +aringan traumatik. - Suhu setiap 6 +am. )ertahanan sekunder - ;umlah makanan yang dikonsumsi tidak adekuatE setiap kali makan. penurunan =b, Bersihkan area luka bakar setiap hari dan penekanan respons lepaskan +arinagn nekrotik 0debridemen1 in*lamasi sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan <aseline atau op site. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan u+ung +ari. Berikan krim se,ara menyeluruh di atas luka. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika &B sesuai ketentuan. 3empatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung

$engidenti*ikasi indikasi/indikasi kema+uan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

)embersihan dan pelepasan +aringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.

Antimikroba topikal membantu men,egah in*eksi. $engikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari in*eksi. Kulit yang gundul men+adi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri. 3emuan/temuan ini mennadakan in*eksi. Kultur membantu mengidenti*ikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap -/ # hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap in*eksi. 3eknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap in*eksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak men,etuskan pasien pada kebosanan.

35

tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. 3empatkan radio atau tele<isis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia 0hyper/tet1 sesuai pesanan. $ulai ru+ukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau susta,al dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari -#.. An+urkan %)3 atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.

$elindungi terhadap tetanus. Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat menge<aluasi paling baik status nutrisi pasien dan meren,anakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. %utrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

Gangguan ,itra tubuh

36

0penampilan peran1 berhubungan dengan krisis situasiE ke+adian traumatik peran klien tergantung, ke,a,atan dan nyeri.

37

TINDAKAN KEPERAWATAN TANGGAL/+AM - : 6 : "##" Dinas )agi #(.## #(.'# .## ".## ".'# TINDAKAN PERAWAT 3imbang terima klien $erapikan @ membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien. Bersama dengan dokter merawat luka padadaerah luka operasi $elaksanakan obser<asi ensi #@(# mm=g, Suhu '?T U 4, %adi 76F@mnt, RR 7 F@mnt. $embantu klien makan, tidak mau melan+utkan makan. $emberi minum susu habis gelas ke,il 0 -# ,,1. $embantu klien minum obat 3ari<id " F 6## mg, Katrasil ' F -# mg dan 4lobaGam " F # mg dan Bit B 4omplek 'F tablet. $en+elaskan pada klien tentang 9 # 3ehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri Upaya untuk men,egah in*eksi " )entingnya nutrisi dan kebutuhannya. ' $en+elaskan pada klien tentang pentingnya latihan gerak sendi. 3imbang terima klien $erapikan @ membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien. $engobser<asi 3ensi #@7# mm=g, Suhu '? U 4, %adi 77 F@mnt, RR 7 F @mnt. $engan+urkan klien menarik na*as pan+ang saat nyeri $engisolasi klien dengan pakaian dan ruangan khusus. $embantu klien minum susu habis gelas $emberikan diit dan membantu makan. $embantu klien minum obat 3ari<id " F 6## mg, Katrasil ' F -# mg dan 4lobaGam " F # mg dan Bit B 4omplek 'F tablet. $elaksanakan latihan gerak sendi NAMA PERAWAT

Subhan

? : 6 : "##" Dinas Sore 6.## 6.'# -.##

Subhan

-.'# 7.6( : 6 : "##" Dinas )agi

Subhan

38

#(.## #(.'# #7.'# #7.6#!.## ".## ".'# '.'# 7 : 6 / "##" Dinas )agi #(.## #(.'# #7.'# #7.6#!.## ".## ".'# ! : 6 / "##" Dinas )agi #(.## #(.'# #7.'# ".##

3imbang terima klien $erapikan @ membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien $engobser<asi 3ensi #@7# mm=g, Suhu '? U 4, %adi 77 F@mnt, RR 7 F @mnt, $engisolasi klien dengan pakaian dan ruangan khusus. $embantu klien minum susu habis gelas $emberikan diit dan membantu makan. $embantu klien minum obat 3ari<id " F 6## mg, Katrasil ' F -# mg dan 4lobaGam " F # mg dan Bit B 4omplek 'F tablet. $elaksanakan latihan gerak sendi 3imbang terima klien 3imbang terima klien. $erapikan tempat tidur. $engobser<asi tensi ##@(# mm=g, Suhu '?.- U 4, %adi !? F@mnt, RR 7 F@mnt. 3erpasang douer kateter dengan produksi urine -## ,, warna +arnih. $elatih tehnik relaksasi dengan menarik na*as pan+ang $embantu klien makan dan minum susu sedikit 0 -# ,, 1. $emberikan obat peroral 3ari<id " F 6## mg, Katrasil ' F -# mg dan 4lobaGam " F # mg dan Bit B 4omplek 'F tablet. $elaksanakan latihan gerak sendi 3imbang terima klien $erapikan @ membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien $engobser<asi 3ensi "#@(# mm=g, Suhu '? ( U 4, %adi #7 F @mnt, RR 7 F @ mnt. Urine +ernih, (## ,,. $embantu klien makan dan minum susu sedikit 0 -# ,, 1. $emberikan obat peroral 3ari<id " F 6## mg, Katrasil ' F -# mg, 4lobaGam " F # mg dan Bit B 4omplek 'F tablet.

Subhan

Subhan

39

E!ALUASI DIAGNOSA TANGGAL -/6:"##" KEPERAWATAN Kerusakan integritas kulit. 0ATATAN PERKEMBANGAN PERAWAT S. $engatakan lukanya masih belum sembuh dan kelihatan menakutkan saat mandi kemarin . 8. 3erdapat ,ombusio pada gluteal ',-., 4ruris S -. dan pedis D .. A. $asalah belum teratasi ). Lan+utkan Ren,ana 3indakan Keperawatan /( S. $engatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, minum susu habis tiga gelas 0 #(.##/ '.## 1 8. $akan pagi habis dua sendok , minum susu tiga gelas A. $asalah teratasi sebagian ). Lan+utkan ren,ana tanggal 7 Kolaborasi dengan team medis Bit B 4omplek 'F tablet. S. $engatakan nyeri hebat pada luka daerah pantat 8. Gelisah, bertyeriak/teriak A. $asalah belum teratasi ). Lan+utkan ren,ana . Kolaborasi dengan team medis Katrasil ' F -# mg S. $engatakan sudah latihan melipat lutut kebelakang dan tidur telungkup. 8. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi . A. $asalah teratasi ). Lan+utkan obser<asi . S. $engatakan makan, mandi, BAB dan BAKdibantu suiami@ kakaknya dan NAMA

%utrisi

%yeri

Kerusakan $obilitas *isik

De*i,it perawatan diri

40

perawat 8. Segala akti<itas dibantu oleh keluarganya dan perawat A. $asalah belum teratasi ). Lan+utkan ren,ana. Resiko in*eksi S. $engatakan lukanya belum sembuh/sembuh. 8. 4ombusio Gr." AB 7,- . suhu '?T U 4 , %adi 77L @ menit A. $asalah tidak men+adi aktual ). Lan+utkan ren,ana Laksanakan program kolaborasi 3ari<id " F 6## mg S. mengatakan nyeri hebat pada luka daerah pantat 8. Gelisah, bertyeriak/teriak A. $asalah belum teratasi ). Lan+utkan ren,ana . Laksanakan program kolaborasi Katrasil ' F -# mg S. $engatakan sudah latihan melipat lutut kebelakang dan tidur telungkup. 8. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi . A. $asalah teratasi ). Lan+utkan obser<asi . S. $engatakan lukanya belum sembuh/sembuh. 8. 4ombusio Gr." AB 7,- . suhu '?T U 4 , %adi 77L @ menit A. $asalah tidak men+adi aktual ). Lan+utkan ren,ana Laksanakan program kolaborasi 3ari<id " F 6## mg

Subhan

?I6/"##"

%yeri

$obilitas *isik

Resiko in*eksi

Subhan

(/6/"##"

&ntegritas kulit

S. $engatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit

41

8. Luka pada gluteal terdapat +aringan granulasi 3elah dilakukan S3G 3erdapat luka baru 0 donor S3G 1 pada daerah paha deFtra A. $asalah bertambah luas ). Lan+utkan inter<ensi awal ;elaskan pada klien e<aluasi daerah pantat - hari dan paha " minggu. Lakukan e<aluasi sesuai program. %utrisi S. $engatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, menolak minum susu 8. makan pagi habis dua sendok A. $asalah belum teratasi ). Lan+utkan ren,ana Kolaborasi dengan team medis Bit B 4omplek 'F tablet.. S. $engatakan nyeri bertambah hebat terutama paha 8. Gelisah, berteriak/teriak A. $asalah belum teratasi ). Laksanakan program kolaborasi Katrasil ' F -# mg S. $engatakan lukanya belum sembuh/sembuh.dan bertambah banyak. 8. 4ombusio Gr." AB !,- ., luka donor S3G daerah paha deFtra. suhu '?T U 4 , %adi 77L @ menit A. $asalah tidak men+adi aktual ). Lan+utkan ren,ana Laksanakan program kolaborasi 3ari<id " F 6## mg

%yeri

Resiko in*eksi

Subhan

7/6/"##"

&ntegritas kulit

S. $engatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit

42

$inta balutan kaki dibuka sa+a. 8. Luka pada gluteal terdapat +aringan granulasi 3elah dilakukan S3G 3erdapat luka baru 0 donor S3G 1 pada daerah paha deFtra A. $asalah bertambah luas ). Lan+utkan inter<ensi awal ;elaskan pada klien e<aluasi daerah pantat - hari dan paha " mingguS. $engatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit $inta balutan kaki dibuka sa+a. %utrisi S. mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, menolak minum susu 8. makan pagi habis dua sendok A. $asalah belum teratasi ). Lan+utkan ren,ana tanggal 7 Kolaborasi dengan team medis Bit B 4omplek 'F tablet. S. $engatakan nyeri bertambah hebat terutama paha 8. Gelisah, berteriak/teriak A. $asalah belum teratasi ). Laksanakan program kolaborasi Katrasil ' F -# mg S. $engatakan lukanya belum sembuh/sembuh.dan bertambah banyak. 8. 4ombusio Gr." AB !,- ., luka donor S3G daerah paha deFtra. suhu '?T U 4 , %adi 77L @ menit A. $asalah tidak men+adi aktual ). Lan+utkan ren,ana Laksanakan program kolaborasi 3ari<id " F 6## mg

%yeri

Resiko in*eksi

Subhan

43