LAPORAN KASUS ICU SYOK ANAFILAKTIK

Oleh : Dante Yustisia (H1A 008 035) Nurlaela Purnama Sari (H1A 008 027) Rr. Arini Budi Mulyani (H1A 006 040)

Pembimbing : dr. Hj. Elya Endriani, Sp. An.

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM ANESTESI DAN REAMINASI RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2012

LAPORAN KASUS ICU

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin / Usia Alamat Status perkawinan Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan : Tn. Masrun M. Yasin : Laki-laki / 61 tahun : Berambang, kel. Pelangan, kec. Sekotong : Kawin : 9 April 2012 : 9 13 April 2012

II.

PRIMARY SURVEY Airway: Tidak terpasang endotracheal tube, namun terpasang kanul nasal Breathing: Spontan dengan frekuensi nafas 28 x/menit Circulation: Tekanan darah 80mmHg per palpasi, nadi 100 x/menit dengan irama reguler dan kuat angkat, CRT < 2 detik Disability: GCS pasien E4V5M6 Exposure: Temperatur aksila 35,9 C

III.

SECONDARY SURVEY ANAMNESIS Keluhan utama: sesak napas, gatal-gatal pada lengan kanan Riwayat penyakit sekarang: pasien merupakan rujukan dari RS Patut Patuh Patju (P3) Gerung dengan syok anafilaktik + dyspneu et causa oedem paru + efusi pleura + pemphigo bulosa. Pasien mengeluhkan sesak napas dan gatal-gatal pada lengan kanan sejak SMRS. Sesak napas dirasakan sejak 8 April, didahului dengan sakit kepala dan demam. Sesak muncul sepanjang hari, tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun istirahat. Selain itu, pasien juga mengeluhkan gatal-gatl 2

pada kulit. Gatal mulai dirasakan sejak hari Sabtu (7 April). Awalnya gatl hanya berupa benjolan kecil seperti bekas digigit nyamuk, kemudian timbul bengkak berisi cairan pada hari Minggu (8 April) setelah minum obat yang dibeli dari warung. Sekitar pukul 00.30 WITA (9 April), pasien dibawa ke UGD RSUP NTB. Pasien tampak gelisah dan terlihat tidak nyaman. Pasien mengeluhkan gatal dan sesak disertai dengan penurunan kesadaran. Pasien kemudian didiagnosis sebagai syok anafilaktik. Dengan kondisi pasien yang memburuk, pasien akhirnya dirawat di ICU pada pukul 03.00 WITA. Riwayat penyakit dahulu: riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat sakit ginjal (-), riwayat sesak (+) sepanjang hari yang tidak membaik dengan istirahat. Os biasa mengkonsumsi obat-obat untuk sakit kepala dari warung. Pasien juga pernah mengalami kecelakaan/jatuh 10 tahun yang lalu sehingga menyebabkan nyeri pada abdomen kiri bawah dan ketika berjalan menjadi pincang. Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat sakit ginjal (-), riwayat sakit paru-paru (-). Riwayat alergi: tidak ada. Riwayat pribadi dan sosial: pasien memiliki riwayat merokok aktif, tetapi frekuensinya berkurang ketika sesak. Pasien tidak memiliki riwayat minum minuman beralkohol.

PEMERIKSAAN FISIK UMUM KU GCS Keadaan gizi Kulit : lemah, gelisah : E4V5M6 : cukup : turgor kulit dalam batas normal

1. KEPALA LEHER Umum Mata : : ekspresi gelisah anemis +/+, ikterus +/+, mata cowong -/-,

hematom subkonjungtiva -/-, pupil bulat dan isokor, refleks cahaya pupil direk +/+, refleks cahaya pupil indirek +/+ 3

Wajah Telinga Hidung Mulut Leher

: : : : :

kulit muka pucat (+), sianosis (-) deformitas (-) deformitas (-) sianosis bibir (-), mukosa merah muda simetris, pembesaran KGB (-), deviasi trakhea (-

), tyroid normal, distensi Vena Jugularis (-)

2. THORAX Inspeksi Bentuk dan pergerakan simetris Retraksi sela iga (-), penggunaan otot bantu intercostal (+) Iktus tak terlihat, pulsasi jantung tak terlihat Jejas (-) Palpasi Pergerakan napas simetris, krepitasi (-) Iktus kordis teraba di 2 cm ke lateral dari midclavicular line sinistra pada ICS 5, thrill (-) Perkusi Sonor di kedua lapangan paru Batas paru-hepar Batas atas jantung : ICS 5 pada midclavicular line dextra : ICS 2

Batas bawah jantung : ICS 5 Batas kanan jantung : ICS 4 di linea parasternalis Batas kiri jantung sinistra pada ICS 5 Auskultasi Cor: S1S2 tunggal reguler, M (-), G () Pulmo: Suara nafas vesikuler +/+, suara tambahan rhonki+/+, wheezing +/+ : 2 cm di laeteral midclavicular line

3. ABDOMEN Inspeksi : bentuk datar, umbilicus masuk merata, sikatrik (-) Auskultasi : bising usus (+) normal, bising aorta (-) 4

Perkusi : tympani (+) Palpasi : turgor normal, supel, perabaan massa (-),

hepar/lien/ginjal tak teraba, nyeri pada kuadran kiri bawah.

4. EKSTREMITAS ATAS Akral dingin, deformitas -/+, sendi dbN, edema +/-, clubbing finger -/-, sianosis -/-, bula (+) pada lengan kanan

5. EKSTREMITAS BAWAH Akral dingin, deformitas -/+, sendi dbn, edema +/-, clubbing finger -/-, sianosis -/-, luka bekas garukan pada pergelangan tungkai kiri.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Pemeriksaan laboratorium tanggal 08/04/2012 : - Hb - Ht - Wbc Rbc : 12,2 : 32,3 : 5,3 : 3,67 : 15 : 138 : 135 : 77 : 1,8

- Lym% - Plt - GDS - Urea - Kreatinin Ro Thorax: -

Kardiomegali Bronchitis

V.

RESUME Tn. Masrun, 61 tahun, masuk ICU RSUP NTB dengan keluhan sesak, gatal, KU lemah disertai penurunan kesadaran pukul 03.00 WITA. Pasien mempunyai riwayat sesak yang tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan istirahat. Selain itu, lengan kanan pasien bengkak berisi cairan yang meluas ke seluruh lengannya setelah minum obat yang dibeli dari warung. 5

VI.

DIAGNOSIS Syok anafilaktik.

VII.

TERAPI UGD: O2 masker 5 L/menit Drip D5 + dopamine 1 mg Ceftriaxon 1 gr/hari Metil prednisolon 125 mg/8 jam ICU: Konsul jantung: ISDN 3 x 5 mg Konsul kulit: Asiklovir 400 gr, 5 x 2 tab Na diclofenac 3 x 1 tab

VIII.

CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal 9 April 2012 o Keadaan umum o Kesadaran o TD o N o T o Respirasi o Diagnosis o Terapi Drip D5% + dopamine 200 mg 12 tpm Ceftriaxon 1 gr/hari Metil prednisolon 125 mg/8 jam : gelisah : GCS E4V5M6 : 120/80 mmHg : 100 x/ menit : 36,4 C : 17 x/ menit : Syok anafilaktik

Tanggal 10 April 2012 o Keadaan umum o Kesadaran o TD : gelisah : GCS E4V5M6 : 160/80 mmHg 6

o N o T o Respirasi

: 90 x/ menit : 35 C : 24 x/ menit

o Pemeriksaan laboratorium: Wbc 23,1 Neu 21,7 Lym 0,246 Mono 1,13 Plt 93,7 Hb 12,6 Ht 40,3 Eri 4,13 Leu 23100 Trombosit 94000 Eosinofil 19

o Diagnosis: o Terapi ISDN 3 x 5 mg Asiklovir 400 mg, 5 x 2 tab Na diclofenac 3 x 1 tab Ceftriaxon 1 gr/hari Metil prednisolon 125 mg/8 jam Syok anafilaktik Herpes Zoster GGK iskemik

Tanggal 11 April 2012 o Keadaan umum o Kesadaran o TD o N o T o Respirasi : gelisah : GCS E4V5M6 : 140/70 mmHg : 92 x/ menit : 35,3 C : 28 x/ menit

o Pemeriksaan alergi: IgE total 1,641.40 7

o Diagnosis: o Terapi D5%, O2 masker 5 Lpm Dobutamin sp 12 mg/kgBB ISDN 3 x 5 mg Asiklovir 400 mg, 5 x 2 tab Na diclofenac 3 x 1 tab Ceftriaxon 1 gr/hari Metil prednisolon 6,25 mg/hr OMZ 1 vial/hr Syok anafilaktik Herpes Zoster GGK iskemik

Tanggal 12 April 2012 o Keadaan umum o Kesadaran o TD o N o T o Respirasi o Diagnosis: o Terapi D5%, O2 masker 5 Lpm Dobutamin sp 12 mg/kgBB ISDN 3 x 5 mg Asiklovir 400 mg, 5 x 2 tab Na diclofenac 3 x 1 tab Ceftriaxon 1 gr/hari Metil prednisolon 6,25 mg/hr OMZ 1 vial/hr 8 Syok anafilaktik Herpes Zoster GGK iskemik : gelisah : GCS E4V5M6 : 120/80 mmHg : 86 x/ menit : 35 C : 28 x/ menit

 Tanggal 13 April 2012 o Keadaan umum o Kesadaran o TD o N o T o Respirasi : gelisah : GCS E4V5M6 : 110/70 mmHg : 60 x/ menit : 34,9 C : 36 x/ menit

o Pemeriksaan laboratorium: GDS 101 Bilirubin total 5,22 Bilirubin direk 3,80 SGOT 184 SGPT 180 Total protein 5,0 Albumin 2,7 Globulin 3,0 Urea 402 Kreatinin 5,0 Na+ 133 K+ 9,1 Cl- 102

o Diagnosis: o Terapi D5%, O2 masker 5 Lpm Dobutamin sp 12 mg/kgBB ISDN 3 x 5 mg Asiklovir 400 mg, 5 x 2 tab Na diclofenac 3 x 1 tab Ceftriaxon 1 gr/hari OMZ 1 vial/hr Syok anafilaktik Herpes Zoster GGK iskemik

 KU jelek, 16.00 WITA os apneu Bagging + RJP + pasang monitor + asistol (+) + RJP tidak berhasil Pasien meninggal dunia pukul 16.00 WITA

10