You are on page 1of 40

Universitatea Alexandru Ioan Cuza Facultatea de Filosofie si Stiinte Social-Politice Sectia Asistenta Sociala Anul III

ASISTENTA SOCIALA A PERSOANELOR ARSTNICE - !ANA"E!ENT #E CA$ %

CUPRINS:
&.CERERE #E SRE ICII '( FISA INITIALA A CA$ULUI )( ANC*ETA SOCIALA +( "RILA NATIONALA #E E ALUARE A NE OILOR PERSOANELOR ARSTNICE ,( FISA #E E ALUARE SOCIO!E#ICALA-.eriatrica/ 0(CONTRACT PENTRU ACOR#AREA #E SER ICII SOCIAL!E#ICALE 1(PLAN IN#I I#UALI$AT #E IN"RI2IRE 3(PLAN IN#I I#UALI$AT #E SER ICII

4(PLAN IN#I I#UALI$AT #E PROTECTIE

&5(PLAN IN#I I#UALI$AT PENTRU IN"RI2IRI !E#ICALE

&&(PLAN IN#I I#UALI$AT PENTRU IN"RI2IRI

&'(PERSONALE6 SER ICII !ENA2ERE SI "OSPO#ARESTI &)(PRO"RA!UL SI ORARUL ACTI ITATILOR #ESFASURATE LA #O!ICILIUL 7ENEFICIARULUI &+(#ECI$IE #E SISTARE A SER ICIILOR &,(FISA #E INC*I#ERE A CA$ULUI
CERERE DE SREVICII

#o8nule #irector6 Su9se8nata6 C(A(6 do8iciliata in localitatea Is6 Str( : nr( :6 9l(x6sc(x6 et(,6 a;()&6 avand 7(I<C(I( cu seria xx nr( :xxxxx6 eli9erat de Politia !unici;iului IS6 la data de '0(5)( '5556 solicit a-8i a;ro9a cererea de a 9eneficia de ur8atoarele servicii socio-8ediacle .ratuite ;entru ;ersoanele varstnice oferite de xxxxxxxxx= Asistenta sociala Consiliere ;s>i>olo.ica Servicii de in.ri?ire ;ersonala Servicii de in.ri?ire 8edicala Servicii 8ena?ere si .os;odaresti Servicii de recu;erare -@inetotera;ie/ !edierea relatiei cu institutiile statului(

#ata=

Se8natura=

#o8nului #irector al xxxxxxx

FISA INITIALA A CAZULUI

MODALITATEA SOLICITARII: ver9ala ((( < telefonicaA< scrisa XA DATA: &&(&&('554 SOLICITANT: Fiica varstnicului6 O(!( DATE DESPRE BENEFICIAR: Nume si prenume: C(A. Vars a: 15 de ani CNP= '+55)'0xxxxxx6 A! "e i"en i a e C.I.# B.I. Seria= xx Nr( :xxxxx D$mi!i%iu% in &ap = Str( : nr( :6 9l(x6sc(x6 et(,6 a;()& D$mi!i%iu% %e'a%= Str( : nr( :6 9l(x6sc(x6 et(,6 a;()& Si ua ia in &ap : #oa8na C(A( locuieste sin.ura intr-un a;arta8ent cu ' ca8ere ;ro;rietate ;ersonala( #atorita 9olii 9eneficiarei si anu8e dia9et za>arat de ti; II aceasta necesita un re.i8 ali8entar s;ecial si 8edica8ente atat ;entru acesta 9oala cat si ;entru ;ro9le8ele cardiace de care sufera( 7eneficiara are ;atru co;ii din care unul ;lecat in IT6 unul in ?udetul 76 iar doi locuiesc in ?udetul IS( PERSOANE RESURSA: Nu8e si ;renu8e= O(!(6 varsta = )3 de ani6 calitate= fiica DATE RELEVANTE DESPRE VARSTNIC SI OBSERVATII:

renu8e: C.--.3. II6 tre9uie sa isi faca in?ectii de insulina o data la 0 ore6 iar datorita varstei . Asis en s$!ia%: ))))))).ri?in in activitatile zilnice .5-0 IS CNP= .t ce duce la cresterea ..lice8iei( Fa8ilia o sustine foarte . Pers$ane pre(en e: C.3111111 #o8iciliul le.B.ur( Luand in considerare 9oala de care sufera aceasta6 dia9et za>arat de ti. /Bene&i!iara0 111111111111 Asis en s$!ia% A.atia= Pensi$nara Reli.5--4.utin6 cu exce.10s!.t= S r.-4.60 ap.. .++.arstnic sin.10 e . X0 2%. Da e "espre &ami%ie: Da e "espre s$ : Nu8e si .60 ap. X0 2%.ia= Or $"$1a B.al= S r.4+ Stare civila: Va"u7a Studii= Li!eu Etnia: R$mana Ocu.renu8e: C.10 e .os.A. X nr. Locul si data nasterii: . X nr. ANC*ETA SOCIALA Rea%i(a "e asis en u% s$!ia%:)))))))))) L$!u% si "a a: +.tia fiicei care incearca sa ii acorde s.10s!.Da e "e i"en i&i!are a 2ene&i!iaru%ui Nu8e si .+.4+ #o8iciliul in fa.e care o are6 uneori uita sa isi ad8inistreze doza de insulina6 fa.odaresti6 si fiul care ii 8ai tri8ite ocazional sau la cererea 9eneficiarei cate un 9an( Pre%uare !a( "e !a re asis en s$!ia%:))))))).A..

ri?in deoarece nu are .iiB #( !( in varsta de +.re.arta8ent cu doua ca8era6 .reuna cu sotul si cu cei + co.iiB O(!( in varsta de )3 de ani6 locuieste in ?udetul IS i8.ro.ersonala6 8o9ilate core. #( !( +.i?ina 8a8a Nu ii . de ani Vars a +3 de ani O!upa ia D$mi!i%iu% O2ser7a ii Isi a?uta 8a8a cu 9ani in situatii de ur.540 IS De!e"a &+(&'('551 Da e "espre !$pii= Nr.ura intr-un a.osi9ilitati Isi a?uta 8a8a la activitatile .reuna sotul si cei ' co.+. C( ( +.iere6 aceasta din ur8a o a?uta la tre9urile casnice si la .ent i8o9iliar !acelar IT 7 4. de ani6 locuieste in ?udetul 7 i8.os.enta Nu isi s. .rietate .atru co.ii( 7eneficiara locuieste sin.al au rezultat . O(!( )3 de ani Croitor Is C.Locul si data nasterii: +6.reuna cu sotia si cei ) co.odaresti si 8ena?ere Constructor A.ro.ienizata( C(A( este a?utata de fiica ei !( care locuieste in a.arerea >ranei6 de ase8enea ii ad8inistreaza . Is $ri!u% s$!ia% 7eneficiara C(A(s-a nascut in localitatea IS6 in anul &4+5( In anul &40) s-a casatorit cu C(7( 6 iar in anul '551 acesta a decedat( In ur8a casatoriei contituita in 8od le..iiB C(F( in varsta de +) de ani6 locuieste in ?udetul IS i8.unzator6 locinta este curata si i.reuna cu sotia si cu cei doi co. Nume si prenume !r . C(F +) de ani IS 5.-6.ii= C( ( in varsta de +3 de ani6 locuieste in It de '5 de ani i8.oate oferi s.

ii acesteia sunt in . Electricitate 1 A.8edica8entele .rietati: Nu "e ine Veni uri: Sta9ile: 8-. ani si .at un rinic>i6 deoarece avea tu8oare canceri.entru ad8inistrarea 8edica8entelor( .rietate ..%ei %unar Ocazionale= $ suma m$"i!a $&eri a "e &iu% 2ene&i!iarei in !a( "e ur'en a F.ersonala: #a 1 Nu ((( Nu8ar ca8ere: .>ere .ro9le8e cardiace >i.ri?ina ocazional cu 9ani6 iar ceilalti doi co.roxi8ativ .a curenta 1 Incalzire 1 Telefon 1 Stare de i. II de a.4.rave.e care 9eneficiara le ia zilnic( 7aiatul cel 8are o s. Re%a ii%e in &ami%ie si !$muni a e Relatia dintre 9eneficiara si co.il care o a?uta si vor9este 8ai des este 8ezina fa8iliei6 cu restul co.iilor vor9este 8ai rar( Iar cea cu vecinii este 9una6 acestia a?utandu-o ocazional la efectuarea cu8.ertensiune arteriala( Iar in ur8a cu doi ani i-a extir.ul culturii/= Nu "e ine Ani8ale= Nu "e ine Alte . S area "e sana a e Starea de sanatate a 9eneficiarei nu e c>iar 9una6 aceasta suferind de dia9et za>arat de ti.iena= Satisfacatoare 1 Nesatisfacatoare 1 Su./pensia "e 9an"i!ap: $ a% +-4.ena 8ali.lasare( . O2ser7a ii 7eneficiara necesita su.%ei /pensia "e s a si .rafata de teren cultivata -ti.ro.na( E.ii relatia este distanta( D.eneral 9une6 sin.urul co. Si ua ia ma eria%a#&inan!iara L$!uin a Pro.araturilor si la de.

eciala/ '(C89racat<dez9racat -.ect Dn. E7a%uarea s a usu%ui &un! i$na% A.entru taiat carne6 fructe6 . A! i7i a i "e 2a(a a%e 7ie ii "e (i !u (i &( I.( !o9ilizare -trecerea de la o - + .artial Au $n$m si#sau par ia% au $n$m pen ru <m2ra!a : re2uie <n!a% a + A?utor . Au $n$m Autono8 A?utor .osi9ilitatea de a se D89raca6 de a se dez9raca6 de a avea un as.ri?it Ali8entatie -.ur/ +( I.I..Eine6 etc( Incontinenta ocazionala Se realizeaza nu8ai cu a?utor Se realizeaza nu8ai cu a?utor Man>n!a sin'ur Au $n$m - Se realizeaza nu8ai cu a?utor Incontinent .osi9ilitatea de a se servi si de a se >rani sin.enerala6 inti8a6s.RILA NATIONALA DE EVALUARE A NEVOILOR PERSOANELOR VARSTNICE Cri erii%e "e <n!a"rare Nu ne!esi a supra7e'9ere sau a=u $r Ne!esi a supra7e'9ere emp$rara si#sau a=u $r par ia% Ne!esi a supra7e'9ere permanen a si#sau a=u $r in e'ra% Evaluarea autono8iei A.iena eli8inarilor -continenta/ .orala -toaleta .iena cor.

.ort .ro.ro.ararea >ranei -ca.utin nu8ai Dnsotit6 Dn taxi sau Dn 8asina .ara sin.II.alatul vaselor etc(/ )( "estiunea si ad8inistrarea 9u.ria Inca.acitatea de a utiliza 8i?loacele de trans.re.a9il de a-si .ur activitatile 8ena?ere Se de.a9il de a utilize 8i?loacele de co8unicare !asa Di este .ort -ca.ur 8Encarea/ '( Activitati de 8ena? -efectuarea de activitati 8ena?ere= Dntretinerea casei6 s.ro.osi9ilitatea de a se confor8a reco8andarilor 8edicale/ 0( Utilizarea 8i?loacelor de trans. A! i7i a i ins rumen a%e &( Pre.ozitie la alta ridicat-asezat6 asezat-culcat etc( .laseaza .( Res.lasare Dn exterior -de.re.estioneaza .araturile necesare unui trai decent/ .a9il de a face cu8.lasare Dn interior -de.acitatea de a efectua cu8.ort/ 3( Co8unicare -utilizarea 8i?loacelor de co8unicarela distanta Dn sco.araturile "estioneaza Dn 8od autono8 finantele .ur cu8.a9il sa efectueze activitat 8ena?ere6 indiferent de activitate Inca.re.a9il sa ia sin.ul de a alerta= telefon6 alar8a6 sonerie etc(/ A.alatul >ainelor6 s.laseaza cu a?utor .ectarea trata8entului 8edical -.etul6 stie sa foloseasca 9anii etc(/ +( Efectuarea cu8.ara si serveste 8esele Dn 8od nor8al Efectueaza sin.estiona 9unurile si de a utiliza 9anii Inca.si 8iscarea dintr-un sens Dn altul/ 0( #e.etului si a 9unurilor -.ur 8edica8entele Se de.araturilor -ca.araturile Ia 8edica8entele in 8od corect -doza? si rit8/ Utilizeaza 8i?loacele de trans.laseaza fara a?utor Inca.ersoana Inca.lasarea Dn exteriorul locuintei fara 8i?loace de trans.artial Se "ep%asea(a !u a=u $r par ia% + Nu u i%i(ea(a in m$" sp$n an mi=%$a!e%e "e !$muni!are + Ne!esi a a=u $r par ia% pen ru prepararea si ser7irea mesei + E&e! uea(a par ia% a! i7i a i us$are + Ne!esi a a=u $r pen ru $pera iuni &inan!iare mai !$mp%e1e + P$a e e&e! ua un numar %imi a "e !umpara uri si#sau ne!esi a ins$ i $r + Ia me"i!amen e%e "a!a "$(e%e sun prepara e separa + U i%i(ea(a ransp$r u% <n !$mun numai <ns$ i Nu se de.ort/ Au $n$m - Necesita a?utor "ra9atar Au $n$m Autono8 Utilizare nor8al a 8i?loacelor de co8unicare Prevede6 .acitatea de a-si .lasarea Dn interiorul ca8erei Dn care traieste6 cu sau fara 9aston6 cadru6 scaun rulant etc(/ 1( #e.arata si servita de alta .riile 9unuri6 9u.rii Efectueaza sin.u9lic sau conduce .laseaza fara a?utor Nu se de.

resiei/ Fara #e.orta8ent Fara Orien a <n imp si spa iu Fara tul9urari de 8e8orie In a! Pas ra a in $ a%i a e N$rma% - 4( Tul9urari affective -.roteza disfazie6 voce de su9stitutie6 altele #ezorientat in ti8.rave >i. Pre(in a u%2urari me"ii0 2eni'n + #i8inuata Pastratata .8asina 1( Activitati .uternica sau aude nu8ai cu .ersoana are activitati culturale6 intelectuale6 fizice etc( solitare sau Dn .ersoane Prezinta tul9urari severe6 8ali.e cuvintele Afazie #ezorientat Dn s. E7a%uarea s a usu%ui sen($ria% si psi9$a&e! i7 &( Acuitate vizuala Le realizeaza Dn 8od curent + Le rea%i(ea(a rar0 &ara par i!ipare sp$n ana + #isten.( !e8orie 0( 2udecata 1( Coerenta 3( Co8.eractiv etc(/ Depresie me"ie + Nu realizeaza si nu .a la astfel de activitati Su&i!ien "e 2una pen ru a !i i0 a s!rie0 a %u!ra manua% Au"e 2ine - ede nu8ai u89re si lu8ini= ceceitate Surditate sau aude suntele6 dar nu intele.resie 8a?ora .entru a se orienta si a evita o9stacolele Aude nu8ai vocea .artial Prezinta tul9urari 8edii6 ->i.oactiv6 ->i.oactiv6 .rezenta de.ul li9er -.ne "rav alterata Incoerenta Prezinta tul9urari .ru.artici.entru ti8.atiu si<sau fata de alte ./ B.eractiv etc(/ >i.e fetele vede sufficient .rave '( Acuitate auditiva )( #eficienta de vor9ire +( Orientare .

.FISA DE EVALUARE SOCIOMEDICALA ?'eria ri!a@ Nr( Fisei +3#ata luarii Dn evidenta (((&'(&&('554((((((( #ata evaluarii ((((((((&... #ATA SI LOCUL NASTERII .-4. 4+ LOCALITATEA IS SECTORUL -(((( 2U#ETUL IS CO#UL POSTAL 33-TELEFON -..4. 6 Ap.#XXXXX FA: ((((((((( E-!AIL ((((((((((( PROFESIA OCUPATIA Pensi$nara STU#II= FARA GFG PRI!ARE GFG "I!NA$IALE GFG LICEALE BXAB UNI ERSITARE GFG CARTE #E I#ENTITATE ((XXX(((((((((((( SERIA ((XX.C..3..(&5('5&5 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G I( PERSOANA E ALUATA G GFFFFFFFC."e ani ..+. X nr.. X B%.IS( A#RESA= S r.AAAAAAAAAAAAAAAB NU!ELEH/ V..(&&('554((((((((((( #ata iesirii din evidenta &... X E .. IRSTA (C.. Nr( (XXXXXX..5.A. PRENU!ELE A...

PRENU!ELE . C. O.+#11111110 -C6. M. C. X nr.--C #I ORTAT<A GFG #ATA (((((( #ESPARTIT CN FAPT GFG #ATA ((((((((( COPII= #A GXFG NU GFG #ACA #A6 CNSCRIETI NU!ELE6 PRENU!ELE6 A#RESA6 TELEFONUL +. +. X B%. C. P.111111111 .M. 111111111 CARNET ASI"URARI #E SANATATE Nr( 1111.+. M..V. X E . TELEFON ACASA 5')'<XXXXXX SER ICIU5')'< XXXXXX FA: ((((((((( .4. in =u"e u% IS -C361111111 5.M A#RESA S r..1111111 H/ Se co8. Ap.AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAB NU!ELE ..P.4.0 %$!uies e in I 0 $$4. SERIA 1111111111111111 SE:= F XFG ! GFG RELI"IE (( CRESTIN ORTODOX STAREA CI ILA= NECASATORIT<A GFG CASATORIT<A GFG #ATA (((((((((( VADUV#A BXAG #ATA +5. %$!uies e in =u"e u% IS -. 0 %$!uies e in B -..1111111 4...leteaza cu initiala tatalui( FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G II( REPRE$ENTANTUL LE"AL G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG NU!ELE ((((((((((((((((((((((( PRENU!ELE (((((((((((((((((((((((((((((((( FFFF CALITATEA= SOT<SOTIE GFG FIU<FIICA GFG RU#A GFG ALTE PERSOANE GFG LOCUL SI #ATA NASTERII ((((((((((((((((((((((((((((((((((( IRSTA ((((((( A#RESA (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( TELEFON ACASA ((((((((( SER ICIU ((((((((( FA: ((((((((( E-!AIL ((((((((( G III( PERSOANA #E CONTACT CN CA$ #E UR"ENTA G GFFFFFFFFFFFFP.CO# NU!ERIC PERSONAL '+55)'0xxxxxx CUPON PENSIE -#OSAR PENSIE/ Nr( 111111111 #OSAR -CUPON/ PERSOANA CU *AN#ICAP6 Nr.

L$!uin a CASA GF G APARTA!ENT 7LOC B1FG ALTE SITUATII GFG SITUATA= PARTER GFG ETA2 GXFG LIFT GXAG SE CO!PUNE #IN= Nr( CA!ERE G.FG 7UCATARIE G+FG 7AIE B+FG #US GF+B LC G+FG SITUAT CN INTERIOR GFXG CNCAL$IRE= FARA GFG CENTRALA BXFG CU LE!NE<CAR7UNI GFG CET "A$E FG CU CO!7USTI7IL LIC*I# GFG APA CURENTA #A GXFG RECE GXFG CAL#A GXAB ALTE SITUATII GFG CON#ITII #E LOCUIT= LU!INO$ITATE A#EC ATA GXFG NEA#EC ATA GFG U!I#ITATE A#EC ATA GFG I"RASIE GXFG I"IENA A#EC ATA GFXG NEA#EC ATA GFG SITUAT CN E:TERIOR GFG .E-!AIL ::::::JKa>oo(co8 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G I ( E ALUAREA SOCIALA G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG A.

Re ea "e &ami%ie TRAIESTE= SIN"UR<A GXFG #ATA +5..t care duce la a..LOCUINTA ESTE PRE A$UTA CU= ARA"A$ 16 !ASINA #E "ATIT G :FG FRI"I#ER GFXG !ASINA #E SPALAT XGFG RA#IO<TELE I$OR GXFG ASPIRATOR GFG CONCLU$II PRI IN# RISCUL A!7IENTAL= Locuinta nu este ter8oizolata fa.rasiei in ca8ere iar aceasta re.+.--C CU SOT<SOTIE GFG #ATA ((((((((((((((((((( CU COPII GFG #ATA ((((((((((((((((((( CU ALTE RU#E GFG #ATA ((((((((((((((((((( CU ALTE PERSOANE GFG #ATA ((((((((((((((((((( LISTA CUPRIN$IN# PERSOANELE CU CARE LOCUIESTE -NU!ELE6 PRENU!ELE6 CALITATEA6 IRSTA/= (((((((((((((((((((((((((((((((((( ESTE CO!PATI7IL #A GFG NU GFG (((((((((((((((((((((((((((((((((( ESTE CO!PATI7IL #A GFG NU GFG (((((((((((((((((((((((((((((((((( ESTE CO!PATI7IL #A GFG NU GFG (((((((((((((((((((((((((((((((((( ESTE CO!PATI7IL #A GFG NU GFG UNA #INTRE PERSOANELE CU CARE LOCUIESTE ESTE= 7OLNA A GFG CU #I$A7ILITATI<*AN#ICAP GFG #EPEN#ENTA #E ALCOOL GFG ESTE A2UTAT #E FA!ILIE= #A GXFG NU GFG CU 7ANI GFG CU !INCARE GXFG ACTI ITATI #E !ENA2 GXFG RELATIILE CU FA!ILIA SUNT= 7UNE GXFG CU PRO7LE!E GFG FARA RELATII GFG .aritia i.rezinta un risc de i89olnavire .ul8onara( B.

E:ISTA RISC #E NE"LI2ARE= #A GFG NU GXFG A7U$= #A GFG NU GF1G #ACA #A6 SPECIFICATI= (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( C.C.B.R.D VECIN ESTE A2UTAT #E PRIETENI6 ECINI PENTRU= CU!PARATURI GXFG ACTI ITATI #E !ENA2 GFG #EPLASARE CN E:TERIOR GXFG PARTICIPA LA= ACTI ITATI ALE CO!UNITATII GFG ACTI ITATI RECREATI E GFG CO!UNITATEA CI OFERA UN ANU!IT SUPORT= #A GFXG NU GFG .D VECINA V. /VECINA I. Re ea "e prie eni0 7e!ini ARE RELATII CU PRIETENII6 ECINII #A GXFG NU GFG I$ITE GFG RELATII #E CNTRA2UTORARE GXFG RELATIILE SUNT PER!ANENTE GFG RARE GXFG FREC ENTEA$A UN "RUP SOCIAL GFG 7ISERICA G:FG ALTELE GFG SPECIFICATI= ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( CNSCRIETI NU!ELE SI PRENU!ELE PRIETENILOR SI<SAU ECINILOR CU CARE CNTRETINE RELATII 7UNE SI #E CNTRA2UTORARE6 "RUPURI SOCIALE= L.

nee6 tul9urari de rit86 ede8e6tul9urari circulatorii . Tum$are !an!eri'ena ma%i'na %a rini!9i 7( Starea de sanatate .eriferice etc(/ 9iper ensiune ar eria%a de tranzit .TE"U!ENTE SI !UCOASE -.nee etc(/ .rezent +. *iper ensiune ar eria%a 4.ANTECE#ENTE FA!ILIALE RELE ANTE Nu e1is a .7UNURI !O7ILE SI I!O7ILE AFLATE CN POSESIE ((((((Apar amen u% in !are %$!uies e G I( E ALUAREA STARII #E SANATATE G A( #ia. Dia2e (a9ara "e ip II .ENITUL "LO7AL +O4.ANTECE#ENTE PERSONALE E1 irpare rini!9i s an' .4.ectoratie6 dis.uls6 dureri6 dis.rezenta .APARAT LOCO!OTOR -se evalueaza si 8o9ilitatea si tul9urarile de 8ers/ "a $ri a $2e(i a ii m$2i%i a ea 2ene&i!iarei es e s!a(u a .LEI PENSIE PENTRU A"RICULTORI ((((((((((((((((((((((((((((( PENSIE I(O( (R( ((((((((((((((((((((((((((((( PENSIE PENTRU PERSOANA CU *AN#ICAP .#ACA #A6 SPECIFICATI= .LEI .ALTE ENITURI= ((((((((((((((((((((((((((((( .iratorie6 tuse6 ex.@ Nu e1is a .APARAT RESPIRATOR -frecventa res.nostic .APARAT CAR#IO ASCULAR -TA6 A 6 .As$!ia ia S&anu% Damian !are ii $&era !$nsu% aii me"i!a%e %a "$mi!i%iu si me"i!amen e6 !$nsi%iere psi9$%$'i!a0 a=u $r "e mena= si '$sp$"ares i FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G ( E ALUAREA SITUATIEI ECONO!ICE G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG ..ENIT LUNAR PROPRIU REPRE$ENTAT #E= PENSIE #E ASI"URARI SOCIALE #E STAT 8-.LEI .i etc.la.rezenta ulcerului de decu9it6 .

eutic si de recu. FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF A( Evaluarea statusului functional FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF A(I( Activitati de 9aza ale .atii .ersoanei/= (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( #( Reco8andari de s.enitale/ ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( .intestinal .rivind trata8entul i.rezenta incontinentei analeB se evalueaza si starea de nutritie/ ..ro9le8e ..oliclinica6 ca9inet 8edicina de fa8ilie/= G II( E ALUAREA "RA#ULUI #E #EPEN#ENTA G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFF Nu ne!esi a Ne!esi a Ne!esi a supra7e'9ere supra7e'9ere supra7e'9ere sau a=u $r emp$rara permanen a si#sau a=u $r si#sau a=u $r par ia% in e'ra% FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF + .rezenta deficitului 8otor si senzorial6 crize ?ac@soniene etc(/ ((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( C( Investi.OR"ANE #E SI!T -auz6 vaz6 .ersoanei .ust6 8iros6 si8t tactil/ (((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( .erare -datele se identifica din docu8entele 8edicale ale .ienico-tera.rivind reflexele6 tul9urari de ec>ili9ru6 .ecialitate .ital6 .recizari .9ilete de externare6 retete si<sau fisa 8edicala din s.APARAT URO"ENITAL -dureri6 tul9urari de 8ictiune .rezenta incontinentei urinare etc(6 .araclinice relevante -datele se identifica din docu8entele 8edicale ale .E:A!EN NEUROPSI*IC -.

osi9ilitatea de a se servi si de a se >rani sin.iena cor.ur/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF +( I.ul de a alerta= telefon6 alar8a6 sonerie etc(/ + .vietii de zi cu zi FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF &( I.ozitie la alta .ect Dn.ort/ + FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF 3( Co8unicare -utilizarea 8i?loacelor de co8unicare la distanta Dn sco.lasare Dn interior -de.( !o9ilizare -trecerea de la o .enerala6 inti8a6 s.lasare Dn exterior -de.orala -toaleta .ridicat-asezat6 asezat-culcat etc( .lasarea Dn exteriorul locuintei fara 8i?loace de trans.lasarea Dn interiorul ca8erei Dn care traieste6 cu sau fara 9aston6 cadru6 scaun rulant etc(/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF 1( #e.osi9ilitatea de a se D89raca6 de a se dez9raca6 de a avea un as.ri?it/ + FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF )( Ali8entatie -.iena eli8inarilor -continenta/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF .eciala/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF '( C89racat<dez9racat -.si 8iscarea dintr-un sens Dn altul/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF 0( #e.

etului si a 9unurilor -.ersoana are activitati culturale6 intelectuale6 fizice - .etul6 stie sa foloseasca 9anii etc(/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF +( Efectuarea cu8.ectarea trata8entului 8edical + -.acitatea de a-si .acitatea de a efectua cu8.riile 9unuri6 + 9u.ort/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF 1( Activitati .estioneaza .entru + un trai decent/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFF .alatul vaselor etc(/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF )( "estiunea si ad8inistrarea 9u.araturilor -ca.entru ti8.araturile necesare .osi9ilitatea de a se confor8a reco8andarilor 8edicale/ 0( Utilizarea 8i?loacelor de trans.ara sin.FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFF A(II( Activitati instru8entale FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF &( Pre.ur 8Encarea/ + FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF '( Activitati de 8ena? -efectuarea de activitati 8ena?ere= Dntretinerea + casei6 s.( Res.ul li9er -.acitatea de a + utiliza 8i?loacele de trans.ro.ararea >ranei -ca.re.ort -ca.alatul >ainelor6 s.

ru./ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF 7( Evaluarea statusului senzorial si .etc( .solitare sau Dn .orta8ent FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFF 4( Tul9urari afective -.resiei/ + III( RE$ULTATELE E ALUARII G Au $n$mie: +5D pun! e .( !e8orie FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF+FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFF 0( 2udecata FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFF 1( Coerenta FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFF 3( Co8.si>oafectiv FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFF &( Acuitate vizuala FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFF '( Acuitate auditiva FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF )( #eficienta de vor9ire FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFF +( Orientare FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF .rezenta de.

ra"u% "e "epen"en a: .Depen"en a: Par ia% "epen"en ID++ pun! e Depen"en IID . Sa 2ene&i!ie(e "e ser7i!ii mena=ere si '$sp$"ares i Sa ramana %a "$mi!i%iuD a!$r"area ser7i!ii%$r %a "$mi!i%iu FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G :I( #ORINTELE CN"RI2ITORILOR #IN RETEAUA INFOR!ALA G G -RU#E6 PRIETENI6 ECINI/ G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG . M$ni $ri(area s arii "e sana a e A=u $r pen ru mena= si '$sp$"arie A=u $ru% pen ru rea%i(area i'ienei pers$na%e B. Ne7$i%e i"en i&i!a e S$!ia%i(are.pun! e A.ra"u% IIIA D pers$ane%e !are se "ep%asea(a sin'ure <n in eri$ru% %$!uin ei0 se a%imen ea(a si se <m2ra!a sin'ure0 "ar !are ne!esi a un a=u $r re'u%a pen ru a! i7i a i%e ins rumen a%e a%e 7ie ii "e (i !u (i: <n si ua ia <n !are a!es e pers$ane sun 'a("ui e <n rDun !amin pen ru pers$ane 7>rs ni!e e%e sun !$nsi"era e in"epen"en e: F G I:( SER ICII SOCIALE SI SOCIO!E#ICALE -#E CN"RI2IRE/ G G APTE SA RASPUN#A NE OILOR I#ENTIFICATE G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG C$nsi%iere C$nsu% a ii me"i!a%e A=u $r pen ru mena= si '$sp$"arie A=u $ru% pen ru rea%i(area i'ienei pers$na%e A!$r"area "e ma eria%e sani are FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G :( #ORINTELE PERSOANEI IRSTNICE E ALUATE G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG Sa 2ene&i!ie(e "e me"i!amen e 'ra ui e si !$nsu% a ii me"i!a%e pen ru ame%i$rarea s arii "e sana a e in !are se a&%a. .

Ne!esi a asis are in a"minis rarea me"i!amen e%$r0 "a $ri a 7ars ei pe !are $ are 2ene&i!iara ui a a"ese$ri saDsi &a!a in=e! ia !u insu%ina.radul de de.ri?irile6 . Es e 7ars ni! sin'ur "a &iin" &ap u% !a a ramas 7a"u7a in urma !u rei ani0 iar "in !ei pa ru !$pii pe !are a!eas a ii are ni!iunu% nu %$!uies e !u ea.ri?it do8iciliu sau Dn institutie6 .As$!ia ia S&anu% Damian !are ii $&era !$nsu% aii me"i!a%e %a "$mi!i%iu si me"i!amen e6 !$nsi%iere psi9$%$'i!a0 ser7i!ii "e mena= si '$sp$"ares i0 ser7i!ii "e s$!ia%i(are FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G :III( CONCLU$II G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG -Referiri la . PERSOANA E ALUATA SE!NATURA ((((((((((((((((((( FA!ILIA= SOT<SOTIE SE!NATURA ((((((((((((((((((( FIU<FIICA SE!NATURA ((((((((((((((((((( REPRE$ENTANT LE"AL SE!NATURA ((((((((((((((((((( FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G :I ( EC*IPA #E E ALUARE G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG !edic NU!ELE (((((((((((((((((((((((((( PRENU!ELE (((((((((((((((((((((((((((((((( SPECIALITATEA (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( UNITATEA LA CARE LUCREA$A (((((((((((((((((((((((( A#RESA (((((((((((((((((( TELEFON ((((((((((((((((((((((((( SE!NATURA (((((((((((((((((((((((((((((((( Asistent social NU!ELE (((((((((((((((((((((((((( PRENU!ELE (((((((((((((((((((((((((((((((( .Sa 2ene&i!ie(e "e in'ri=ire s$!i$ me"i!a%e %a "$mi!i%iu FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G :II( OFERTA LOCALA #E SER ICII POATE ACOPERI G G UR!ATOARELE NE OI I#ENTIFICATE G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG .osi9ilitati reale de a realiza Dn.ersoanele care efectueaza Dn.endenta6 la locul Dn care necesita sa fie Dn. Cu $a e !a &ii!a !ea mai mi!a a 2ene&i!iarei %$!uies e in apr$piere0 a!eas a nu p$a e a7ea 'ri=a "e ea "a $ri a ser7i!iu%ui un"e %u!rea(a $p $re pe (i0 p$a e 7eni "$ar seara in 7i(i a pen ru a $ a=u a pe 2ene&i!iara in a! i7i a i%e '$sp$"ares i.ri?irile etc(/ E7a%uarea s$!i$Dme"i!a%a a 2ene&i!iaru%ui "em$ns rea(a 'ra"u% "e "epen"en III A si prin urmare ne!esi a sa &ie in'ri=i a %a "$mi!i%iu.

4+ IS telefon -. CNP .DD%#DDna C.PARTILE CONTRACTANTE +.ersoane din ec>i.rezentant/ Si . X B%.a de evaluare (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( CONTRACT PENTRU ACORDAREA DE SERVICII SOCIALDMEDICALE +. X E .al/= #-l<#-na((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((6 CNP(((((((((((((((((((((((((((( cu do8iciliul in(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( telefon((((((((((((((((((((6 act de identitate seria(((((((((( nr(((((((((((((( in calitate de re. X11111 in calitate de BENEFICIAR0 repre(en a a prin -in cazul in care 7ENEFICIARUL are un re. 6 Ap. X nr.+.rezentant le.CALIFICAREA (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( UNITATEA LA CARE LUCREA$A (((((((((((((((((((((((( A#RESA (((((((((((((((((( TELEFON ((((((((((((((((((((((((( SE!NATURA (((((((((((((((((((((((((((((((( Asistent social NU!ELE (((((((((((((((((((((((((( PRENU!ELE (((((((((((((((((((((((((((((((( CALIFICAREA (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( UNITATEA LA CARE LUCREA$A (((((((((((((((((((((((( A#RESA (((((((((((((((((( TELEFON ((((((((((((((((((((((((( SE!NATURA (((((((((((((((((((((((((((((((( Alte .111110 act de identitate seria 11 nr.rezentant al 7ENEFICIARULUI6 confor8 ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( -se va 8entiona actul care atesta calitatea de re.A.XXXXXXX cu do8iciliul in S r.4.

ele .aleative la do8iciliu 7ENEFICIARULUI( '('( Serviciile de in.licat in toate eta.ri?irile social-8edicale si .ria .ri?ireB e( de a .ri?ire la do8iciliu se8nate de catre 7ENEFICIAR( '()( In.ersoana care sa-l re.rin #irectia de Asistenta Co8unitara Is( 4.ri?ire la do8iciliu care se vor acorda sunt conse8nate in ...ro.rezinte( 4.lete6 corecte si reale cu .u9lic de in.ri?iri adecvate .urile de servicii de in..OBIECTUL CONTRACTULUI '(&( Prezentul contract consta in acordarea de catre :::::::: a serviciilor de in. DREPTURILE SI OBLI.rin .ro.rocesului de in.aleative la do8iciliu6 finantat .ri?ire social-8edicale si .ecta confidentialitateaB c( de a fi infor8at si de a lua decizii care .roiectului Serviciul .ri?ire social-8edicale si<sau .ri8i in..rezentata .+.ra8ul P>are '550<5&3-xxxxxx al Uniunii Euro.rivire la situatia sa fa8iliala6 8edicala6 sociala6 si 8aterialaB .recaraB . .ri?ire la do8iciliu sunt acordate in ur8a realizarii evaluarii social-8edicale la do8iciliul 7ENEFICIARULUI( Ti.us discri8inarii in ceea ce .rivesc ..ersoanaB d( de a fi consultat si i8.rin Asis en s$!ia%6 in calitate de FURNIZOR ACREDITAT DE SERVICII SOCIALE ?FURNIZOR@.riilor nevoiB f( de a nu fi su.iului IS .aleative la do8iciliu sunt . 11111111 cu sediul in Is str(: NR(: telefon 5')'xxxxxxxxxx6 fax 5')'xxxxxxxx6 re.ene si cofinantat de Consiliul Local al !unici.ATIILE BENEFICIARULUI 4. BENEFICIARUL are urma $are%e $2%i'a ii= a( de a co8unica date co8.( de a dese8na o .ratuite si se acorda in cadrul .ia6 orientarea .olitica6 starea fizica si financiara .ro.riveste reli.lanurile individualizate de in.+. BENEFICIARUL are urma $are%e "rep uri= a( de a fi tratat cu de8nitateB 9( de a i se res.

rezentantul sau nu o .rezentului contractB e( de a nu acorda foloase 8ateriale necuvenite .un .enda .ratuit sau in sc>i89ul unor foloase 8ateriale6 de servicii care nu fac o9iectul .i?irilor la do8iciliu de co8un acord sau atunci cand 7ENEFICIARUL li.ra8ul de in.ri?ire la do8iciliu atunci cand solicitantul nu intruneste conditiile de acce.DREPTURILE SI OBLI.ri?ire sau cand se constata ca 7ENEFICIARUL este inclus si in alt .ri?ire la do8iciliu si de a res.e .ri?ire la factori de orice fel care le afecteaza sanatatea si si.entru salvarea6 8entinerea6 i89unatatirea starii de sanatate si a conditiei sociale a 7ENEFICIARULUIB e( de a avea asi.uranta .ri?irea la do8iciliu efectuarea6 .un .ecta reco8andarile for8ulate de acestiaB c( de a res.entru care vor fi acordateB d( de a decide6 atunci cand 9eneficiarul sau re.ri?ire la do8iciliu6 co8unicate de FURNI$OR6 sau atunci cand conditiile de acordare a serviciilor ex.ersonalului xxxxxxx/ d( de a nu solicita .FURNIZORUL are urma $are%e "repruri: a( de a i se co8unica de catre 7ENEFICIAR date co8.ATIILE FURNIZORULUI ACREDITAT DE SERVICII SOCIALE 5.ersonala6 cand 7ENEFICIARUL refuza si i8.ersonalului xxxxxxxxxxx -a nu aduce in?urii( A8enintari6 a nu .urate conditiile o.oate face6 interventiile care sunt necesare .rocesului de evaluare social-8edicala a cazului si de in.+.ro.9( de a cola9ora cu 8e89rii ec>i.ri?ire la do8iciliu atunci cand conditiile de acordare a acestora ex.ei de in.ersonalul de in.e .ecta de8nitatea u8ana si .rivire la situatia sa fa8iliala6 8edicala6 sociala si 8aterialaB 9( de a res.erioada .ersonalul de in.iedica dersonalul xxxxxxxxx sa-i acorde serviciile de in.erioada neli8itata acordarea serviciilor de in.ri?ire la do8iciliu adecvate situatiei 7ENEFICIARULUI si .in.roduce inti8idari6 acte de violenta etc( la adresa .e o solicitare de acordare a serviciilor de in.uranta .( de a intreru.tare in .urile si serviciile de in.ersonalului care acorda in.ri?ire( f( de a sus.ersonalaB c( de a decide ti.ri?ire la do8iciliu( 5.ri?ire la factori de orice fel care le afecteaza sanatatea si si.lete6 corecte si reale cu .e ter8en li8itat acordarea in.seste de la do8iciliu( .riveste desfasurarea .ti8e in ceea ce .ersonalului care acorda in.rofesionala a .

FURNIZORUL are urma $are%e $2%i'a ii: a( de a .t6 atunci cand una dintre .reia o9li.a reevaluarea situatiei si incetarea .ra8 de in.relun.ecializate si nici unitatilor 8edicale de ur.revazute in .lanurile individualizate de in.rin act aditional se8nat de a89ele .ri?ire la do8iciliu( . MODIFICAREA SI INCETAREA CONTRACTULUI 1(&( !odificarea contractului se face .+.ri?ire la do8iciliu .re 7ENEFICIARB 9( de a res.CLAUZE SPECIALE .rivire la conditiile6 .artinatorilor in situatia in care acestia exista( .reia o9li.lanurile individualizate de in.lineste o9li.DURATA CONTRACTULUI 0(&(#urata contractului este de & luna6 cu .ri?ire la do8iciliu oferit de .(&(::::::: nu .('( xxxxxxxx nu se su9stituie unitatilor 8edicale care ofera servicii 8edicale s.ire auto8ata in cazul in care .ri?ire a varstnicului care revin fa8iliei< re.arti( 1('( Prezentul contract inceteaza= a( la solicitarea 7ENEFICIARULUIB 9( de dre.roducerii factorilor cauzatori( 5.arti nu-si inde.ri?ire la do8iciliu nu8ai du.artinatorilor( 6..ro.atiile de in.ri?ire la do8iciliuB d( de a efectua serviciile de in.artile nu dis.al< coa.enta( 3.astra confidentialitatea datelor des.ersoane fizice sau ?uridice( :xxxxxx va .atiile asa cu8 sunt ele definite la articolul ) si + ANEXELE CONTRACTULUI= &/ Evaluarea social-8edicala( '/ Planurile individualizate de in.atiile de in.ecta de8nitatea 7ENEFICIARULUIB c( de a infor8a 7ENEFICIARUL cu .utea relua furnizarea serviciilor de in.rezentantului le.erioada si .un altfel( C.ri?ire a varstnicului ce revin fa8iliei<coa.ri?ire6 fara sa .

lare6 cate unul .renu8ele 9eneficiarului: C.-4..--.. #ata nasterii= .+.DATE DESPRE CAZ Nu8ele si . Nu8ar de inre.3111111 . PLAN INDIVIDUALIZAT DE IN.A.istrare a cazului= +3-#+.5--4. I.entru fiecare .++..--."e ani CNP= .3.RIEIRE #ata realizarii: +6.arte( :xxxxxxxxx6 7ENEFICIAR6 I.++.5arsta= C.Prezentul contract a fost inc>eiat in ' -doua/ exe8.

ona9ilului de caz= ))))) Res.4+ !otivul intoc8irii .ei si institutia din care .60 ap. !e89rii ec>i. X0 2%..>ica a res.aturilor cu alte servicii sociale in functie de solicitarea si nevoile 9eneficiarului( &.rezentantul le.odarie O7IECTI E "ENERALE #ATA INCEPERII RESPONSA7IL #E CA$ xxxxxxxx Consiliere individuala xxxxxxxx Asi.radul de rudenie: Nu es e !a(u% Adresa= S r.10s!.al si .erul de caz care asi.entru 8entinerea unui 8ediu a89iental i.ienic( Evaluarea si 8onitorizarea nevoilor varstnicului( Asi. X nr.unct de vedere socio-8edical( Efectuarea activitatilor zilnice necesare .(&&('554 Asistent social .lanului de servicii= Vars ni! sin'ur !are ne!esi a spri=in in a! i7i a i%e mena=ere si '$sp$"ares i si supra7e'9ere0 p$ ri7i %e'ii +C#.onsa9il de caz:))).(&&('554 Asistent social &.urarea le.4 %i "@ nu se p$a e '$sp$"ari sin'ura sau ne!esi a in'ri=ire spe!ia%i(a a.ura coordonarea 8etodolo.os. !ana.Re.10 e .i?ire .--Ar .ersonala xxxxxxxx !ena? si .urarea serviciilor necesre a8eliorarii situatiei din . Ser7i!ii PLAN INDIVIDUALIZAT DE SERVICII TIPUL INSTITUTIA SER ICIULUI RESPON SA7ILA In.(&&('554 Asistent social &.rovin AAAAAAAAAAAAAA( II.

entru varstnic( !entinerea sau i89unatatirea functiilor 8otrice ale or.rezinta risc de i89olnavire .eriodica evaluare Presci.revenirea unor 9oli s.ri?ire 8edicala la do8iciliul varstnicului in sco.entru evaluarea si 8onitorizarea starii de sanatate( A8eliorarea sau 8entinerea starii de #urata Ocazionale Persoane Resurse i8.ul a8eliorarii sau 8entinerii &.ri?ire 8dicala xxxxxxxx Recu.otentialului a.ecifice Asistent 8edical !edica8ente Produse 8edicinale si far8aceutice .titudinal al varstnicului( Realizarea de servicii de in.erare 8edicala xxxxxxxx Acordarea de asistenta .In.licate !odalitati Evaluare de .revenirii situatiilor ce re.si>o-sociala in vederea 8entinerii .anis8ului &.(&&('554 starii de sanatate si .rivire la .(&&('554 .rin @inetotera.ie( Asistent social Asistent social PLAN INDIVIDUALIZAT DE PROTECTIE O9iective Activitati Periodice Consultatii 8edicale la do8iciliu .tii si reco8andari Infor8area cu .

ie .iei( Pro.entru recu.entru realizarea eficienta a tera.ri?iri 8edicale la do8iciliul confor8 .sanatate 8edicale( varstei( &' luni #octor Acordarea de in.ra8 de @inetotera.lanurilor individualizate( Educarea .anis8ului/( .erare sau intretinere 8edicala -a8eliorarea functiilor 8otrice ale or.

ro.orala in functie de necesitatile 9eneficiarului( &' luni A?utor .entru ada.unzatoare functie de 8ediului .odarie in cores.ra8 &' luni Efectuarea eficient in activitatilor de vederea 8ena? si in.ro.ienei .entru efectuarea i.ri?irii .on6 sa.ienei .os.ersonale( Scutece #eter.enti Produse de curatenie si .ersonale Activitati de in.lanului individualizat de in.un6 .tarea< i89unatatirea .estiilor for8ulate( Acordarea de !onitorizarea nevoilor 9eneficiarului &' luni Asistent social .odaresti ale 9eneficiarului( Intoc8irea unui .rivind necesitatile .ri?ire( #iscutarea cu 9eneficiarul a serviciilor .roduse cos8etice -sa8.e care le oferi8 si a su.ri?ire cor.el de dus/ !entinerea i.!entinerea i.ienei 8ediului a89iental Intoc8irea unui inventar .osi9ilitatile a89iental( xxxxxxxx Analiza evolutiei starii social8edicale a 9eneficiarului si for8ularea de .os.uneri .

i SI! 5. Cod Ti.un.ri?ire escale si .uri de servicii Reco8andari su.ro9e 9iolo.ici SI! 5' !asurarea .li8entare Frecventa in.ri?irilor &<sa.A.ri?irea cateterelor urinale SI! 53 Recoltare .renu8e 9eneficiar: C.lice8iei SI! 5) Ad8inistrarea 8edica8entelor .PLAN INDIVIDUALIZAT PENTRU IN.ice SI! 54 Internare in clinica 8edicala &<luna .la.i colosto8a SI! 51 Sc>i89area si in.erfuza9ile SI! 5+ In. Ad8inistrarea 8edica8entelor in?ecta9ile SI! 50 !ontare-de8ontare .t &<zi SI! 5& !onitorizare .RIEIRI MEDICALE Nu8e si .ara8etrici fiziolo.

artiala Sc>i89are scutec Inde.ri?irilor &<sa.A.SI! &5 Asistenta .OSPODARESTI Nu8e si . SIP 50 Ti.RIEIRI PERSONALE0 SERVICII MENAEERE SI .t .artarea fecaloanelor #ez9racare<i89racare !o9ilizare Reco8andari su.e ti8.enerala Toaleta .ul trans.renu8e 9eneficiar: C.uri de servicii Toaleta . Cod SIP 5& SIP 5' SIP 5) SIP 5+ SIP 5.li8entare Frecventa in.ital &<luna SI! && Reteta 8edicala si 8edica8ente CO#= SI! Serviciu de In.ri?iri !edicale PLAN INDIVIDUALIZAT PENTRU IN.ortarii la s.

SIP 51 SIP 53 SIP 54 SIP &5 Insotire de.arere< incalzire >rana 5& S!" Cu8.t S!" Pre.ri?iri Personale S!".t &<zi &<zi &<zi &<sa.odaresti .araturi <.>ere ad8inistrare 8edica8ente Co8unicare &<sa.alat >aine 5+ CO#= SIP -Serviciu Individualizat de in.lasari in exterior *ranire<>idratare Su.Serviciu !ena?ere si "os.lati facturi 5' S!" !ici activitati de 8ena? 5) S!" S.rave.t &<sa.t &< sa.

onsa9ile I.RAMUL SI ORARUL ACTIVITATILOR DESFASURATE LA DOMICILIUL BENEFICIARULUI $IUA Nevoile 9eneficiarului Servicii Activitati Persoane i8.ersonala( Servicii de in.ri?ire .astilelor .PRO.licate< res.ersonala #us6 sc>i89ul >ainelor !icul de?un Servicii 8edicale Servirea 8icului de?un Ad8inistrarea 8edica8entelo r Ad8inistrarea .entru ini8a si in?ectia de insulina A?utor in Servicii Curatenie in casa si .iena .

lice8iei si in?ectia cu insulina Relaxare< so8n Pli89are .ranzului !asurarea .os.odaresti( Pre.ranzului Ad8inistrarea 8edica8entelo r Odi>na 8ena?ere si .ri8este vizite de la fiica ei Socializare Ur8arirea .Luni efectuarea activitailor 8ena?ere si .rin casa6 8iscari ale 8ainilor si .ra8elor difuzate la T Servirea cinei Cina Ad8inistrarea 8edica8entelo r In?ectarea insulinei izionare T .ararea 8ancarii Fiica 9eneficiarei Servirea .ro.odaresti .os.ii ei sau .re.ararea .icioarelor Exercitii fizice or9este la telefon cu co.

ratuite oferite de xxxxxx Sa89ata #u8inica Ide8 luni Ide8 luni Nevoi s.araturilor Fiica O(!( ecinii !edic de fa8ilie Fiica O(!( !iercuri Ide8 Luni izite la 8edicul de fa8ilie 2oi Ide8 Luni izita la do8iciliu facuta de asistentul social al xxxxxx Acordarea serviciilor de care 9eneficiaza Fiica O(!( Asistent social ineri Ide8 luni izite de la 8edicul s.ecialist al xxxxxxx Fiica O(!( Consultatii 8edicale si !edic acordarea 8edica8entelor .!arti Ide8 Luni Efectuarea cu8.irituale Ascultarea slu?9ei de du8inica Fiica O(!( .

A(6 nr( de inre..rezenta6 Asociatia xxxxxxx6 cu sediul in Iasi6xxxxxxxxx6 ..-+- .use i8.De!i(ie "e sis are a ser7i!ii%$r Prin . confor8 detaliilor ur8atoare= #ata sistarii serviciilor=+6.-+-( !otivul sistarii serviciilor= • Atin.--.lare6 cate una .erea o9iectivelor .reuna cu clienta in .+-.ro.entru fiecare ...+-.istrare al cazului = +3-#+.tul ca va fi sistata acordarea de servicii socio-8edicale .rin ::6 in calitate de asistent social6 res.lanul de servicii Aceasta decizie a fost intoc8ita in doua exe8.arte( #ata= +6.onsa9il de caz6 va aduc la cunostinta fa.++.entru 9eneficiara C.

ararea >ranei +(C$nsi%iere psi9$%$'i!a . A in'erea $2ie! i7e%$rD2ene&i!iara a &$s m$ni $ri(a a imp "e +.(Re!uperare me"i!a%a6 .onsa9il de cazAAAAAA( Se8natura AAAAA 7eneficiar= Se8natura AAAAAA( Fisa "e in!9i"ere a !a(u%ui Su9se8natul-a/6 :: 6in calitate de asistent social6 res.ersoane varstnice( Clienta a 9eneficiat de ur8atoarele servicii= &(In'ri=ire me"i!a%a6 .Asistent social6 res.rave.entru .A.(6 9eneficiar de servicii socio.re inc>idere cazul C.erarea clientului .rin consultatii 8edicale la do8iciliu si su.ie( Cazul este inc>is din ur8atoarele 8otive= +.araturi6 8ena?6 .un s.onsa9il de caz6 .8edicale .rin sedinte de @inetotera. %uni '( Renuntarea clientului )( Refarirea catre servicii si8ilare +( Necoo.re.ro.>ere in vederea ad8inistrarii 8edicatiei '( In'ri=ire pers$na%a )(A=u $r in in"ep%inirea a! i7i a i%$r ins rumen a%e=cu8.

entru ur8arirea evolutiei varstnicului= 11 Adresa de contact: S r.al al clientului 0( Alte situatiiAAAAAAAAA(( Persoana de contact .ervizorAAAAAA((((( Se8naturaAAAAAAA( .onsa9il de cazAAAAAA( Se8naturaAAAAAAA(( Su.+-.( Sc>i89area do8iciliului le. X nr. X0 Te%:-...-+Asistent social6 res.+11111111 Fax=AAAAAAAA !o9il=-C5311111111 E-8ailxxxxxxxJKa>oo(co8 #ata inc>iderii cazului=+6.