Definisi

Periapikal granuloma merupakan lesi yang berbentuk bulat dengan perkembangan yang lambat yang berada dekat dengan apex dari akar gigi, biasanya merupakan komplikasi dari pulpitis. Terdiri dari massa jaringan inflamasi kronik yang berprolifersi diantara kapsul fibrous yang merupakan ekstensi dari ligamen periodontal.2

Etiologi

Granuloma periapikal dapat disebabkan oleh berbagai iritan pada pulpa yang berlanjut hingga ke jaringan sekitar apeks maupun yang mengenai jaringan periapikal. Iritan dapat disebabkan oleh organisme seperti: bakteri dan virus; dan non-organisme seperti: iritan mekanis, thermal, dan kimia.

Penelitian yang dilakukan terhadap spesimen periapikal granuloma, sebagian besar merupakan bakteri anaerob fakultatif dan organisme yang tersering adalah Veillonella species (15%), Streptococcus milleri (11%), Streptococcus sanguis(11%), Actinomyces naeslundii (11%), Propionibacterium acnes (11%), dan Bacteroides species (10%).3 Sedangkan faktor non-organisme adalah karena iritan mekanis setelah root canal therapy, trauma langsung, trauma oklusi, dan kelalaian prosedur endodontik; dan bahan kimia seperti larutan irigasi.1 Patogenesis

Patogenesis yang mendasari granuloma periapikal adalah respon system imun untuk mempertahankan jaringan periapikal terhadap berbagai iritan yang timbul melalui pulpa, yang telah menjalar menuju jaringan periapikal. Terdapat berbagai macam iritan yang dapat menyebabkan peradangan pada pulpa, yang tersering adalah karena bakteri, proses karies yang berlanjut akan membuat jalan masuk bagi bakteri pada pulpa, pulpa mengadakan pertahanan dengan respon inflamasi.

Terdapat tiga karakteristik utama pulpa yang mempengaruhi proses inflamasi. Pertama, pulpa tidak dapat mengkompensasi reaksi inflamasi secara adekuat karena dibatasi oleh dinding pulpa yang keras. Inflamasi akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah dan meningkatnya volume jaringan karena transudasi cairan. Kedua, meskipun pulpa memiliki banyak vaskularisasi, namun hanya disuplai oleh satu pembuluh darah yang masuk melalui saluran sempit yang disebut foramen apikal, dan tidak ada suplai cadangan lain. Edema dari jaringan pulpa akan menyebabkan konstriksi pembuluh darah yang melalui foramen apikal, sehingga jaringan pulpa tidak adekuat dalam mekanisme pertahanan, terlebih lagi edema jaringan pulpa akan menyebabkan aliran darah terputus, menyebabkan pulpa menjadi nekrosis. Ruangan pulpa dan jaringan pulpa yang nekrotik akan memudahkan kolonisasi bakteri. Ketiga, karena gigi berada pada rahang, maka bakteri akan menyebar melalui foramen apikal menuju jaringan periapikal. 4,5,6,7,8

Jaringan ini menggantikan kedudukan dari ligamen periodontal. Perubahan ini akan dikarakteristikkan dengan adanya jaringan sel yang kaya granulasi. granuloma periapikal didominasi oleh jaringan granulasi inflamasi dengan banyak kapiler. dan neutrofil. mononuklear fagosit. Kerusakan jaringan periapikal akan tejadi bersamaan dengan resorbsi dari tulang alveolar. infiltrat inflamasi. namun jika terdapat eksaserbasi akut maka akan menunjukkan gejala seperti abses periapikal. fibroblast. eradikasi bakteri pada saluran akar tidak dapat dilakukan. tulang apikal dan kadangkala dentin dan sementum akar gigi. limfosit.Bagan 1. 4. Infeksi yang persisten dan reaksi imun yang terus menerus pada jaringan periapikal akan menyebabkan perubahan secara histologis. sehingga saluran akar akan menjadi sumber infeksi bakteri.7. plasma sel dan elemen fibrovaskular pada jumlah yang bervariasi.8 Gambaran Klinis Pasien dengan granuloma periapikal umumnya tidak bergejala. jaringan serat penunjang. dan biasanya dengan sebuah kapsul. yang diinfiltrasi oleh sel plasma. terinfiltrasi dengan makrofag.6. Patogenesis granuloma periapikal Meskipun respon imun dapat mengeliminasi bakteri yang menyerang jaringan periapikal. Pada gambaran radiografi lesi yang berukuran kecil tidak dapat dipisahkan secara . Karena granuloma periapikal merupakan kelanjutan dari nekrosis pulpa maka pada pemeriksaan fisik akan didapatkan tes thermal yang negatif dan tes EPT yang negatif.8 Gambaran histopatologis Secara histologi. neutrofil.5.1 Diagnosis Kebanyakan dari periapikal granuloma ditemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan rutin.

Gambaran radiografi akan menunjukkan adanya radiolusen dengan batas yang jelas. granuloma periradikular (From Hollender L. Omnell K. Oleh karena berhubungan dengan pulpa yang telah nekrosis. dental radiology pathology6) Diferensial Diagnosis Diferensial diagnosis termasuk kista periapikal dan abses periapikal. 2008. Rousel body atau round eusinophilic globule banyak ditemukan didalam atau diluar sel plasma sehingga terjadi peningkatan sintesis imunoglobulin. dinding epitelium tersebut dapat sangat proliferatif dan memperlihatkan susunan plexiform. biasanya pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri. satu satunya cara untuk dapat membedakan keduanya secara akurat adalah dengan menggunakan pemeriksaan mikroskopik. 9 Gambar 1.12 . Sebuah gambaran radiolusensi berbatas jelas atau difus dengan berbagai ukuran yang dapat diamati dengan hilangnya lamina dura. gambaran histopatologis granuloma periapikal telah dijelaskan sebelumnya. Meskipun pemeriksaan dengan radiografi merupakan kunci diagnostik. sedangkan gambaran histopatologis kista periapikal ditandai dengan adanya suatu rongga yang berlapiskan epitel jenis non-keratinizing stratified squamous dengan ketebalan yang bervariasi.klinis dan radiografi. stimulasi thermal akan menunjukkan nilai yang negatif. yaitu sel plasma dan sel limfosit pada dinding kista tersebut. Secara khas dapat dilihat adanya proses radang dengan ditemukannya banyak sel radang. dan tes perkusi negatif. Periapikal granuloma terlihat sebagai gambaran radiolusen yang menempel pada apex dari akar gigi. Gejala klinis dari granuloma periapikal dan kista periapikal sangat sulit dibedakan. dengan atau tanpa keterlibatan kondensasi tulang.

Memerlukan biopsi. Pulpa tidak bereaksi terhadap stimulasi thermal karena berhubungan dengan pulpa yang telah nekrosis. patologis dan iatrogenik dari saluran akar. 4. 5. Infeksi persisten setelah penanganan endodontik konvensional. Pada pemeriksaan perkusi dan palpasi dapat ditemukan tanda-tanda sensitifitas dengan derajat yang bervariasi. 10 Indikasi untuk apicectomy adalah :10 1.10 Table 1. 2.9 The American Association of Endodontists mendefinisikan bahwa apicectomy merupakan eksisi bagian apikal dari akar gigi dan melekatkan jaringan lunak selama pembedahan periradikular. Hambatan saluran akar karena metamorfosis kalsifikasi atau restorasi radikular. namun juga dapat diikuti dengan tindakan apicoectomy. gambaran radiografi dapat bervariasi dari penipisan ligamen periodontal hingga lesi radiolusensi dengan batas yang tidak jelas. Alasan medis dan waktu.4 Apabila lesi menetap setelah beberapa periode lebih dari dua tahun. yang difus atau terlokalisasi. .Pasien dengan abses periapikal mungkin dapat dengan atau tanpa tanda-tanda peradangan. direkomendasikan penanganan secara pembedahan. maka pilihan pertama terapi adalah penanganan endodontik konvensional. diferensial diagnosa pemeriksaan Nyeri spontan Tes perkusi Tes palpasi Tes vitalitas radiologis Penatalaksanaan Granuloma periapikal Radiolusensi batas jelas Kista periapikal Radiolusensi batas jelas Abses periapikal + + + Radiolusensi difus Karena sulitnya diagnosis secara radiografi dan granuloma periapikal mempunyai respon yang baik terhadap penanganan endodontik non pembedahan11. 3.1. Ketidakmampuan untuk melakukan penanganan endodontik konvensional karena defek anatomis.

radiographic and histological evaluation of chronic periapical inflammatory lesions.scielo.unideb. Crawford WH. dental radiology pathology. Prognosis dari granuloma periapikal adalah baik. 12(2):117-20 (online). (http://www.rcsed. Characteristics and etiology of radicular cyst. Omnell K.aspx. MacFarlane TW. Kamus Kedokteran Dorland 26th ed. Andry H. 9. Garcia JMQ. diakses 18 april 2008). diakses 18 april 2008). Koshy S. (online). Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 6.podj.pdf. 5. et al.ac.uk/Journal/vol47_5/47500002. Hollender L. (http://dentistry. clinical review : The changing role of the apicectomy operation in dentistry. (eds).edu/hsc/dental/PTHL312abc/312b/09/Reader/reader09. 3. (http://lib. 1990 Apr .6. Oral and Maxillofacial Pathology in Teeth and Jaws: Dental Caries. Prognosis Prognosis dari granuloma periapikal adalah ad bonam Kesimpulan Granuloma periapikal merupakan reaksi inflamasi kronis yang berada di sekitar apex gigi yang merupakan kelanjutan dari keradangan pada pulpa yang disebabkan oleh berbagai macam iritan. Qayyum Z. University of Otago. Willie J. 8. Lia RCC. diagnosis bandingnya termasuk kista periapikal dan abses periapikal. terapi dapat dilakukan dengan penanganan endodontik non pembedahan maupun pembedahan. 1. trauma mekanis. faculty of dentistry. (online). (http://dspace. 10. (online).net/web/Articles/18-Podj. 2008. (http://www. J Appl Oral Sci 2004. seperti bakteri. 2006. diakses 18 april 2008).pl/meid:121365. medical and health science center. Radics T. New Zealand. School of Dentistry. 4.com/library/radiology/chapter11/11_4. and Inflammatory Periapical Conditions. (online). Stenhouse D. Daftar Pustaka 1. No. 2008.pdf.ir/Files/lib/ My%20Web%20 Sites/E NDO %20(E)/docs/ch05. Torabinejad M and Walton RE. Khan AU. the role of inflammatory and immunological processes in development of chronic apical periodontitis.com/dhg/viewarticle. Department of Oral Rehabilitation. Patogenesis yang mendasarinya adalah reaksi dari sistem imun tubuh terhadap adanya iritan.br/pdf/jaos/v12n2/20737. microbiology of periapical granulomas. Granuloma periapikal biasanya tidak bergejala dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan radiografi sebagai gambaran radiolusen. Memerlukan evaluasi dari reseksi saluran akar untuk saluran tambahan atau fraktur.williamsburgdds. (http://www.pdf. Rima M. diakses 18 april 2008). dan bahan kimia. diakses 17 april 2008).bioinfo. (http://www. (online). (online). 2002. 1994. 2004. Sousa-Neto MD.69 (4):502-5 2183126 . (http://www.tums.hu:8080/dspace/bitstream/2437/2423/2/Radics_Tunde_tezis_angol.html.pdf. diakses 17 april 2008). (online). University of debrecen.pdf. . yang hanya dapat dibedakan melalui pemeriksaan mikroskopis. periapical granuloma.ac. diakses 17 april 2008) 2. Norge dental center. EGC. diakses 18 april 2008). Farooq MU. Chandler NP. MacKenzie D. clinical. jakarta.lib. Pakistan Oral & Dental Journal Vol 27. (http://www. (online). Endodontics 5th Ed in Periradicular lesion.medcyclopaedia.php?article_id=233 . diakses 17 april 2008).usc. 7. Iwu C. Inflammatory Pulp.

11. diakses 18 april 2008). Surabaya .sdsjournal. Saudi dental journal. Airlangga University Press. Healing of a large periapical lesion in the palate following nonsurgical endodontic treatment. Al-Quoud OA. Danudiningrat CP. (http://www. 12. 2006. Al-Kandari AM. (online).org/1990/volume-2-number-2/1990-2-2-62-65-full. kista odontogen dan nonodontogen.html.