DISKUSI KASUS BEDAH SYARAF

SEORANG LAKI-LAKI USIA 26 TAHUN DENGAN ICH REGIO FRONTAL DEXTRA ET SINISTRA, ICH REGIO TEMPORAL DEXTRA DAN OEDEM CEREBRI

Periode : 29 April – 4 Mei 2013

Oleh: Sofia Kusnadi G9911112132 Agung Ismanuworo G99122010

Pembimbing: dr. Hanis S, Sp. BS

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN I. jejas lihat status lokalis 2 terpasang ventilator .70C. Selogiri. PEMERIKSAAN FISIK A. ANAMNESIS A. Ep : 25 tahun : Laki-laki : Jetak RT 02 RW 01 Pule. refleks cahaya (+/+). Airway 2. Jawa Tengah No. Exposure : suhu 36. Primary Survey 1. RR = 20 x/menit Perkusi Palpasi Auskultasi 3. C. Breathing Inspeksi : : : pergerakan dada simetris kanan dan kiri. Disability : : : : : sonor = sonor krepitasi (-) suara dasar vesikuler (+/+). RM Tanggal Masuk : 01191258 : 21 April 2013 B. suara tambahan (-/-) TD = 130/80 mmHg. pupil isokor (3mm/3mm) 5. Circulation 4. Identitas pasien Nama Umur JenisKelamin Alamat : Tn. Wonogiri. Riwayat Penyakit Sekarang II. nadi 90 x/menit GCS E3VxM6. Keluhan Utama Tidak sadar setelah kecelakaan lalu lintas.

Secondary Survey Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thoraks Abdomen : t.k : ?? (step off) (-) : t. hematom (+) di regio flank sinistra P : supel P : timpani A : BU (+) normal Ekstremitas Akral dingin : Oedem C. Status Neurologi Fungsi luhur Fungsi sensorik Fungsi motorik Refleks fisiologis : GCS E3VXM6 : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : +2 +2 Refleks patologis : +2 +2 Tonus :N N +2 +2 +2 +2 N N 3 .k : t.a.k : t.a. Status Lokalis Regio Antebrachi (D) Inspeksi : vulnus ekskoriatum D.a.a.a.a.k : t.k : I : distensi (-).B.k : t.

RC (+/+) n II : sulit dievaluasi n V : refleks kornea (+/+) n VII : sulit dievaluasi n VIII : sulit dievaluasi n IX. gyri. n VI : pupil isokor (3mm/3mm).: Tampak fraktur pada daerah frontal dan temporal kiri (sekitar auricula sinistra) Tampak perdarahan pada daerah frontal dan temporal kanan.Tanda meningeal : Kaku kuduk (-) Brudzinsky I (-) Brudzinsky II (-) Kernig (-) Nn. sinistra dan daerah frontal. n IV. simetris dan tak melebar Tidak tampak midline shift Kesan : fraktur daerah frontal dan temporal sinistra dengan perdarahan temporal dekstra. dan fissure sylvi dalam batas normal Diferensiasi white dan gray matters baik Sistem ventrikel di tengah. III. kiri kanan dan frontal dengan fokal edem di sekitarnya Sulci. Pemeriksaan Penunjang CT Scan (17 April 2013) : Dilakukan CT Scan kepala potongan aksial dengan tebal irisan 3 dan 10 mm tanpa kontras dengan hasil sbb. ASSESSMENT ICH regio frontal (D/S) 4 . X : sulit dievaluasi n XI : sulit dievaluasi n XII : sulit dievaluasi E. Cranialis : n I : pembauan sulit dievaluasi n III.

Pasang NGT 3. Diet cair via NGT 1800 kkal per hari 4.- ICH regio temporal (D) Oedem cerebri Trauma tumpul abdomen dengan hemodinamis stabil IV. balance cairan D. Manitol 200 cc dilanjutkan 100 cc/6 jam 5. lateralisasi. Ketorolac 30 mg/8 jam 7. PLAN A. Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam 6. Planning Diagnostik 1. Inj. Rontgen thorax. O2 8 liter per menit dengan masker 2. Planning Monitoring Awasi GCS. Planning Terapi 1. Motivasi rawat inap masuk RS. serta komplikasi yang dapat terjadi 5 . ruang ICU 2. Planning Edukasi 1. CT Scan kepala B. Menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi pasien. Cek laboratorium darah 2. cervical 3. Inj. Pro craniotomy bila GCS naik C. vital sign. Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam 8.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful