You are on page 1of 13

LAPORAN KASUS EVALUASI POLI SEORANG ANAK 1 TAHUN DENGAN DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI TAK BERAT

PENYAJIAN KASUS

2.1 IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis kelamin Umur/Tanggal lahir : An. M I : Laki-laki : 1 tahun 1 bulan / 12 Oktober 2012

2.2 DATA DASAR 1. Anamnesis (Alloanamnesis) Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 21 November 2013 pukul. a. Keluhan utama Diare b. Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pagi hari, anak mengeluh diare. Diare 5 kali sehari, konsistensi cair, warna kekuningan, nyemprot (+), berbau asam (+), lendir (+), darah (-), setiap kali mencret gelas belimbing. Beberapa jam kemudian anak demam ngelemeng namun orang tua tidak mengukur dengan termometer. Anak masih aktif, BAK seperti biasa 8 kali sehari. Urin warna jernih, anak tidak rewel ketika BAK. Pada saat malam hari anak muntah sebanyak 3 kali, setelah diberi makan dan minum. Muntah seperti apa yang diamakan dan diminum. Batuk (-),

pilek (-), keluar cairan dari telinga (-). Keesokan harinya, anak dibawa ke puskesmas, diberi sirup antibiotika dan oralit. Satu hari setelah diberi obat puskesmas, tidak ada perbaikan gejala, anak tampak lemah dan tampak kehausan ketika diberi minum, masih keluar air mata saat menangis, BAK masih seperti biasa tiap 3 jam, warna jernih. Keesokan harinya anak dibawa ke UGD RS, kemudian diberi obat paracetamol dan domperidone, pasien diberi tahu, disuruh periksa ke poli anak keesokan harinya bila tidak ada perbaikan. Keesokan harinya (Rabu, 21 November 2013), pasien diperiksakan ke poliklinik anak oleh kedua orangtuanya. Tidak ada perbaikan gejala, Anak masih diare 5 kali sehari, cair, warna kekuningan, nyemprot (+), bau asam (+), lendir (+), darah (-), setiap kali mencret <1/4 gelas belimbing. Diare tidak membaik meskipun tidak ada makanan maupun minuman yang masuk. Anak masih demam ngelemeng, diukur dengan termometer 37,9oc. Anak masih muntah setiap kali diberi makan dan minum. Mata anak tampak cekung, air mata tidak keluar saat menangis, gelisah, rewel, dan tampak lemas. Anak kehausan saat diberi minum. Batuk (+), pilek (+), keluar cairan dari telinga (-), merah-merah di kulit (tanda alergi) (-). Pasien kemudian dibawa ke IGD.

c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit yang pernah diderita Penyakit Morbili Pertusis Varisela Difteri Malaria Tetanus Umur (-) (-) (-) (-) (-) (-) Penyakit Diare Disentri basiler Disentri amuba Kecacingan Tifus Abdominalis Cacingan Umur (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Angina Pneumonia Bronkitis DBD

(-) (-) (-) (-)

Operasi Gegar otak Patah tulang Reaksi obat

(-) (-) (-) (-)

d. Riwayat Keluarga Riwayat alergi di keluarga (+): ibu alergi seafood > merah-merah di kulit Di keluarga maupun lingkungan sekitar tidak ada yang diare Hipertensi (-), DM(-), asma (-), penyakit jantung (-).

e. Riwayat Sosial Ekonomi Sosial ekonomi: Ayah pasien bekerja sebagai buruh. Ibu seorang ibu rumah tangga.. Menanggung 1 anak yang belum mandiri. Penghasilan perbulan Rp 1.500.000,00. Biaya pengobatan ditanggung pribadi. Kesan: sosial ekonomi kurang

2.3 DATA KHUSUS a. Riwayat Perinatal Prenatal : ANC >4x di bidan, ANB (-), suntikan TT (+), trauma (-), penyakit sistemik selama kehamilan seperti DM (-), HT (-), asma (-),

penyakit jantung (-). mendapat vitamin dan tablet zat besi, riwayat minum jamu(-). Riwayat minum obat di luar resep dokter (-) Natal : Lahir bayi dari ibu G1P0A0, umur 25 tahun, cukup bulan, persalinan normal, ditolong dokter, BBL 3400 gram, PBL lupa.

Postnatal : kontrol di RS, dikatakan bayi sehat.

b. Riwayat Makan dan Minum 0-2 bulan 2 bulan 2 bulan-6bulan : ASI ad libitum : ASI ad libitum + susu SGM 3x botol (40cc) : ASI ad libitum

6 bulan 1 tahun : ASI +bubur susu 2x1 mangkuk habis 1 tahun sekarang: ASI+ nasi tim +lauk ayam/telur/tempe+ sayur 3x mangkok habis.

Kesan:

ASI tidak eksklusif Kualitas kurang Kuantitas kurang

Riwayat Imunisasi Berapa kali 1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. Hepatitis B 5. Campak 1x 3x 4x 4x 1x Umur 1 bulan, skar (+) 2, 3, 4 bulan 0, 2, 3, 4 bulan 0, 2, 3, 4 bulan 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

c. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pertumbuhan : BB lahir : 3400 gr

BB bulan lalu : 8 Kg BB sekarang Cross sectional: WAZ: -2,57 HAZ: -1,91 WHZ: -2,75 : 7,4 kg

Perkembangan : Senyum Miring Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berjalan Kesan: : 2 bulan : 3 bulan : 4 bulan : 6 bulan : 8 bulan : 9 bulan : 12 bulan

Perkembangan sesuai usia Gizi kurang perawakan normal

d. Riwayat Keluarga Berencana Orangtua Ibu menggunakan KB suntik sejak 1 tahun yang lalu.

2.4 PEMERIKSAAN FISIK Tanggal Kesan umum : 21 November 2013 pukul 10.15 : sadar, tampak lemah, kurang aktif, nafas spontan (+) adekuat, takipneu (-). Tanda Vital Umur BB HR RR : 1 tahun 1 bulan : 7,4 Kg : 110 x/menit : 26 x/menit Jenis kelamin: laki-laki PB : 73 cm Suhu : 37,9 oC (axiller) Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup

Keadaan Tubuh Anemi : (-)

Sianotik : (-) Ikterik Turgor Tonus : (-) : normal : normotonus

Rambut : rambut hitam (+) tidak mudah dicabut Kulit Edema : sianosis (-) : (-)

Serebral : kejang (-) Dispneu : (-) Kepala Lingkar kepala : 44 cm mesosefal

Ubun-ubun besar : menutup Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik(-/-), mata cekung (+/+), tidak keluar air mata saat menangis. Telinga Hidung Mulut Lidah Gigi geligi Tenggorok : discharge (-/-) : discharge (-/-), nafas cuping (-) : bibir dan mukosa : anemis (-), kering (-) : sianosis (-) : gusi berdarah (-) : T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-) , kripte tidak melebar, detritus (-) Leher Tekanan vena Thorax Paru : I : Simetris statis dan dinamis, retraksi (-) : pembesaran kelenjar limfe (-) : (-)

Pa : Stem fremitus kanan=kiri Pe : Sonor di seluruh lapangan paru A : Suara dasar : vesicular anterior +/+ -/-/-/: Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba 2 cm sebelah medial linea medioclavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar. Perkusi :Konfigurasi jantung dalam batas normal. posterior +/+ -/-/-/-

Suara tambahan : hantaran ronki wheezing Jantung : Inspeksi Palpasi

Auskultasi

: M1 > M2, A1< A2, P1 < P2, Bising (-), Gallop (-).

Abdomen:

: datar, supel,bising usus (+) normal : tidak teraba : S0

Pa : Hati Limpa Pe : timpani

A : bising usus (+) normal

Kelenjar getah bening Alat kelamin

: pembesaran kelenjar (-) : laki-laki, fimosis (-), ostium uretra eksterna

hiperemis (-), anus : ekskoriasi (-) Anggota gerak : Ekstremitas Sianosis Akral dingin Oedema Capillary refill Reflek fisiologi Reflek patologis superior -/-/-/<2 +N/+N -/inferior -/-/ -/<2 +N/+N -/-

Pemeriksaan Antropometri: Laki-laki, 1 thn 1 bulan , BB: 7,4 Kg, TB: 73 cm WAZ = - 2,57 SD

HAZ = -1,91 SD WHZ = -2,75 SD Kesan: gizi kurang, perawakan normal

Kecukupan nutrisi 24 jam Kebutuhan 24 jam RL 75ml/kg rehidrasi oral 100ml/kg Diet lunak 3x100cc susu 1x200 cc ASI ad libitum Jumlah % AKG Pemeriksaan tambahan Score Mc Isaac Suhu>38 derajat C (-) =0 Batuk (+) =0 Tender nnll cervical anterior (-) =0 Pembengkakan tonsil dan eksudat (-) = 0 Usia 1 th =1 Total =1 (4-6% kemungkinan karena streptococcus, tidak diperlukan kultur maupun antibiotik) Cairan (cc) 740 cc 555 740 300 200 1795 242,56% Kalori (kkal) 740 kkal 925,67 Protein (gr) 9,22 gr 37 g

925,67 125,09%

37 401,3%

DAFTAR MASALAH No. Masalah Aktif Tgl No. Masalah Inaktif Tgl

1.

Diet cair 5x sehari >10

21/11/13

1.

ASI eksklusif

tidak 21/11/13

Demam ngelemeng 3 hari 21/11/13 37,9oC >10

Sosial ekonomi kurang

Muntah setiap kali makan 21/11/13 >11

Batuk (+), pilek (+) > 11

21/11/13

Anak gelisah, rewel >10

21/11/13

Mata cekung >10

21/11/13

Tampak kehausan >10

21/11/13

Tampak lemah >10

21/11/13

Faring hiperemis>11

21/11/13

10

Diare akut dengan dehidrasi tak berat

21/11/13

11

Faringitis akut

21/11/13

12

Gizi kurang, Perawakan normal

21/11/13

DIAGNOSIS

I.

Diare akut dengan dehidrasi tak berat DD: Osmotik Sekretorik

II.

Faringitis akut DD: viral bakteri

III.

Gizi Kurang perawakan normal

INITIAL PLANS I. Diare akut dengan dehidrasi tak berat DD: Osmotik Sekretorik Initial DX: S:O: Feses rutin RX: 1. Infus RL 75cc/kgBB dalam 3 jam, bila berhasil terehidrasi beri cairan rehidrasi oral 100 ml/kgBB dalam 24 jam 2. Oralit 50-100 cc tiap diare/muntah 3. Zinc 1x20 mg MX: Evaluasi KU, TV, tanda dehidrasi EX: 1. Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien 2. Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien memerlukan rawat inap 3. Menjelaskan kepada keluarga mengenai terapi yang akan diberikan 4. Menjelaskan kepada keluarga mengenai tanda-tanda dehidrasi. 5. Menjelaskan kepada keluarga untuk tetap memberikan zinc sampai hari ke 10. II. Faringitis Akut DD: viral bakteri Initial DX: S:O: Darah rutin, preparat darah hapus RX: MX:

EX: Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien dan penatalaksanaan yang akan dilakukan.

III.

Gizi Kurang perawakan normal Initial DX: RX: Diet lunak 3x/hari

MX: BB, Akseptabilitas diet EX: Menjelaskan kepada keluarga mengenai diet yang diberikan.

CATATAN KEMAJUAN
Tanggal I. Keadaan Klinis Progran/ Terapi/tindakan