Portofolio

NamaPeserta: Kade Chintya Pramita Sari NamaWahana: RSUD Noongan , Minahasa, Sulawesi Utara Topik: Penurunan Kesadaran et causa suspect Stroke Hemorragic + Hipertensi Emergency Tanggal (kasus): 27 Agustus 2013 NamaPasien: Ny. M S TanggalPresentasi: 2 September 2013 Presenter : dr. Kade Chintya Pramita Sari No. RM 0527xx NamaPendamping: dr Lucky dalos M.Mkes

TempatPresentasi: Ruang Komite Medik RSUD Noongan ObyektifPresentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak TinjauanPustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Wanita, usia 79 tahun, datang dengan keluhan penurunan secara tiba - tiba ± 1 jam SMRS saat melakukan aktivitas nyeri kepala ± 2 ,5 jam SMRS, muntah 2x , riwayat hipertensi sejak ± 15 tahun tidak terkontrol dengan obat antihipertensi. Tujuan: Mencari tau kemungkinan- kemungkinan penyebab penurunan kesadaran tiba- tiba, menegakan diagnosa pasti dan tatalaksana, hubungan penyakit darah tinggi pasien dengan penyebab penurunan kesadaran pada pasien.

Bahanbahasan:

TinjauanPustaka Diskusi Nama: Ny. MS Telp: -

Riset

Kasus Email

Audit Pos

Cara membahas: Data pasien:

Presentasi dan diskusi

NomorRegistrasi: 0527xx Terdaftarsejak: 27 Agustus 2013

Namaklinik: IGD RSUD Noongan Data utamauntukbahandiskusi:

1. Diagnosis/GambaranKlinis : Wanita, usia 79 tahun, datang dengan keluhan penurunan secara tiba - tiba ± 1 jam SMRS, nyeri kepala ± 2,5 jam SMRS, Sempat 2x tidak sadarkan diri , kejang (-), muntah 2x kemudian kembali tidak sadarkan diri hingga sampai di Rumah sakit, riwayat hipertensi sejak ± 15 tahun tidak terkontrol dengan obat antihipertensi. Keadaan Umum tampak sakit berat, GCS 4 “koma”, TD : 235/119 mmHg, Nadi 70 x/ menit, pupil Ø 2mm/2mm, RCTL/RCL / , refleks kornea -/-

2. Riwayat Pengobatan : captopril 12,5mg 2x1 terakhir 6 bulan lalu

3. Riwayat kesehatan/Penyakit : Riwayat darah tinggi sejak ± 15 tahun tidak terkontrol (+), kolesterol tinggi (+), diabetes melitus, sakit jantung penyakit kronis disangkal keluarga pasien, riwayat trauma kepala (-)

4. Riwayat keluarga: Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara, ayah dan ibu, saudara laki- laki pasien menderita darah tinggi, ayah pasien meninggal stroke usia

Riwayatpekerjaan: Ibu Rumah Tangga 6. LINGKUNGAN. Lain-lain:(dibericontoh : PEMERIKSAAN FISIK. Kaka tertua pasien meninggal dunia usia 50 tahun diduga karena serangan jantung. ikterik Kepala : normocephali. membran timpani intak Hidung : deformitas ( –) Mulut : mukosa tidak kering.9 0 C Mata : Conjt anemis -/-. refleks kornea -/- . Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH. sesuai dengan FASILITAS WAHANA) A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA. Sklera Ikterik -/Pupil Ø 2mm/2mm. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : 8. hematom (-). RCTL/RCL Kulit : sianosis -/-.Inspeksi : pergerakan dada simetris / . Kesadaran : E 1M 2V1 : 4 (Coma) TD : 235/119 mmHg N : 70 x/mnt RR : 24 X/mnt Sh : 36.65 tahun. stridor (+) Thorax : . Pemeriksaan Fisik : Ku : tampak sakit berat . PEKERJAAN) : 7. 5. jejas (-) Telinga : lubang lapang.

Rangsang Meningen      Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Laseque Kerniq ::: -/: >70°/ >70° : -/- 2. gallop – Pulmo : vesikuler.Inspeksi : cembung .Palpasi : supel. edema (-)..Auskultasi : Cor : BJ I & II murni. NTE tidak dapat dinilai Ekstremitas : Akral hangat (+).Perkusi : sonor kanan =kiri . irreguler. rales -/-.Palpasi : vocal fremitus sulit dinilai .Perkusi : timpani. wheezing -/Pembuluh darah : teraba. murmur -. hepar/lien ttm. nyeri ketok tidak dapat dinilai . CRT < 2 ” Status Neurologi 1.I (Olfaktorius) Tidak dilakukan . Saraf Kranial  N. kuat angkat : lemah Abdomen : .Auskultasi : BU (+) melemah .

II (Optikus) Funduscopy Tidak dilakukan  N. diameter 2mm/2mm : Isokor : Ditengah : Rata Kanan Kiri : tidak dilakukan Reflek :  N. Abdusen) Sikap bola mata simetris  Deviasi Konjuge Pupil  Bentuk  Isokor  Letal  Tepi Reflek cahaya  Langsung  Konsensual  N. IV. III.VII (Fasialis) : Tidak dapat dinilai : - Menyeringai Fenomena “Chvostek” . N. Trochlearis. VI (Okolomotorius. V (Trigeminus) Reflek Kornea Reflek Maseter : : : : : Bulat.

VIII (Vestibulokokhlearis) Vestibularis  Nistagmus :- N. X (Glosofaringeus.XI (Asesorius) Tidak dilakukan  N. N.XII (Hipoglosus) Sikap lidah dalam mulut Fasikulasi Atrofi : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai 3. Koordinasi . IX. Vagus) : Sulit Dinilai : Utuh : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan Arkus Faring Palatum Mole Refleks Okulokardiak Refleks Sinus Karotikus  N. Motorik   Lateralisasi ke kiri Gerakan Spontan Abnormal :- 4.

  Statis Dinamis Telunjuk Hidung : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan 5. Pemeriksaan penunjang Tanggal 27 Agustus 2013 . Refleks  Refleks Tendo  Biseps Triseps “Knee Pes Reflex” “Achilles Pes Reflex” : ++/++ : ++/++ : ++/++ : ++/++ Refleks Abnormal Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer : -/: -/: -/: -/: -/- 6. Sensibilitas   Eksteroseptif Propioseptif : Tidak dilakukan :Tidak dilakukan B.

12 12.0 mm3/ul 20.0 mm3/ul 0.7 0.5.2 37.5 g% 37 – 50 % 100 – 300 mm3/ul GDS 114 74 – 110 mg/dl .1 – 0.5 – 16.5 3.40 mm6/ul 13.3 4.0 % 3.0 – 40.0 – 9.0 % 50.000 0.5 241.4 18.8 – 4.Nama test Hasil Nilai rujukan HEMATOLOGI LED Leukosit 10 19600 0 – 20 mm/jam 5000 – 10000 mm3/ul Hitung Jenis Limph Mid Gran Limph% Mid% Gran% Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit 0.6 2.0 – 70.0 % 3.9 mm3/ul 2.50.0 – 7.1 94.

42. Prof . Misbach.VANCOUVER. manajemen . PERDOSSI. patofisiologi. Hal 32 – 38. stroke aspek diagnosis. 2. Rencana mencegah limitasi dan edukasi terhadap keluarga . DR. Jusuf. Guideline stroke 2011. Evaluasi tatalaksana dan melakukan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan 4. Hal 1 – 135 Hasil Pembelajaran: 1. atau MEDIA ELEKTRONIK) 1.141. Jakarta : balai Penerbit FK UI Juni 2007 .Daftar Pustaka: (dibericontoh. “ STROKE ” . MEMAKAI SISTEM HARVARD. Menegakkan Diagnosa secara cepat dan tepat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik 2. Jakarta : PERDOSSI 2011. 82. Mampu mentatalaksana kedaruratan pada kasus penurunan kesadaran yang diduga disebakan Stroke Hemoragik 3.

Keluhan dirasakan tiba.tiba saat pasien melakukan kegiatan (pasien sedang menghadiri upacara kedukaan keluarga terdekatnya). stridor (+) Thorax : . kedua orang tua dan saudara laki. yang pertama pukul 12 hingga pukul 12. ikterik Kepala : normocephali.9 0 C Mata : Conjt anemis -/-.Palpasi : vocal fremitus sulit dinilai / . Sklera Ikterik -/Pupil Ø 2mm/2mm. jejas (-) Telinga : lubang lapang. hematom (-). membran timpani intak Hidung : deformitas ( –) Mulut : mukosa tidak kering. Dalam keluarga pasien. diabetes melitus. Riwayat Stroke / lemas separuh badan sebelumnya (-). refleks kornea -/- . Objektif : Ku : tampak sakit berat Kesadaran : E 1M 2V1 : 4 (Coma) TD : 235/119 mmHg N : 70 x/mnt RR : 24 X/mnt Sh : 36. kaka tertua pasien meninggal di usia 50 th diduga terkena serangan jantung.30 . kolesterol tinggi (+). riwayat hipertensi sejak ± 15 tahun tidak terkontrol dengan obat antihipertensi. kejang (-).Inspeksi : pergerakan dada simetris . os sadar kemudian muntah 2x dan berapa saat kemudian kembali tidak sadarkan diri hingga saat di Rumah sakit. OS sempat mengeluh nyeri kepala ± 2. sakit jantung penyakit kronis disangkal keluarga pasien. riwayat trauma kepala (-). RCTL/RCL Kulit : sianosis -/-.5 jam SMRS. OS 2x tidak sadarkan diri. Subyektif : Anamnesis (Alloanamnesis) Pasien datang dibawa oleh keluarganya dengan keluhan penurunan secara tiba. 2.1.laki pasien menderita darah tinggi dan ayah pasien meninggal dunia karena Stroke usia 65 th .tiba ± 1 jam SMRS.

gallop – Pulmo : vesikuler.Auskultasi : BU (+) melemah .Perkusi : timpani.. rales -/-.I (Olfaktorius) N. edema (-). CRT < 2 ” Status Neurologi Rangsang Meningen      Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Laseque Kerniq ::: -/: >70°/ >70° : -/- Saraf Kranial   N.Inspeksi : cembung . wheezing -/Pembuluh darah : teraba.Palpasi : supel. II (Optikus) Funduscopy Tidak dilakukan (papil edem) Tidak dilakukan . kuat angkat : lemah Abdomen : .Perkusi : sonor kanan =kiri . murmur -. irreguler. nyeri ketok tidak dapat dinilai . NTE tidak dapat dinilai Ekstremitas : Akral hangat (+).Auskultasi : Cor : BJ I & II murni. hepar/lien ttm.

III. V (Trigeminus) Reflek Kornea Reflek Maseter : : : : : Bulat. N.VII (Fasialis) : Tidak dapat dinilai : - Menyeringai Fenomena “Chvostek”  N. diameter 2mm/2mm : Isokor : Ditengah : Rata Kanan Kiri : tidak dilakukan Reflek :  N. Trochlearis.VIII (Vestibulokokhlearis) Vestibularis . VI (Okolomotorius. Abdusen) Sikap bola mata simetris  Deviasi Konjuge Pupil  Bentuk  Isokor  Letal  Tepi Reflek cahaya  Langsung  Konsensual  N. IV.

Vagus) : Sulit Dinilai : Utuh : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan Arkus Faring Palatum Mole Refleks Okulokardiak Refleks Sinus Karotikus  N.XII (Hipoglosus) Sikap lidah dalam mulut Fasikulasi Atrofi : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai Motorik   Lateralisasi ke kiri Gerakan Spontan Abnormal :- Koordinasi   Statis Dinamis Telunjuk Hidung : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan . IX. Nistagmus :- N.XI (Asesorius) Tidak dilakukan  N. X (Glosofaringeus.

Refleks  Refleks Tendo  Biseps Triseps “Knee Pes Reflex” “Achilles Pes Reflex” : ++/++ : ++/++ : ++/++ : ++/++ Refleks Abnormal Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer : -/: -/: -/: -/: -/- Sensibilitas   Eksteroseptif Propioseptif : Tidak dilakukan :Tidak dilakukan Pemeriksaa Laboratorium (tgl 27 Agustus 2013) .

0 – 70.7 0.0 % 3.6 2.0 % 50.0 – 40.50.000 0.0 % 3.3 4.9 mm3/ul 2.0 – 9.5 3.0 mm3/ul 20.5.0 – 7.0 mm3/ul 0.40 mm6/ul 13.2 37.8 – 4.Nama test Hasil Nilai rujukan HEMATOLOGI LED Leukosit 10 19600 0 – 20 mm/jam 5000 – 10000 mm3/ul Hitung Jenis Limph Mid Gran Limph% Mid% Gran% Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit 0.4 18.1 – 0.5 – 16.12 12.1 94.5 g% 37 – 50 % 100 – 300 mm3/ul GDS 114 74 – 110 mg/dl .5 241.

SGPT . aneurisma. koagulopati. angioma pembuluh darah otak dan sebagainya. Creatinine. Perdarahan intraserebral primer (perdarahan intraserebral hipertensif) disebabkan oleh hipertensi kronis yang menyebabkan vaskulopati serebral dengan akibat pecahnya pembuluh darah otak.Pemeriksaan lab : Ureum. diabetes. Pada kasus ini penyebab utama terjadinya stroke hemoragik adalah Hipertensi kronik yang menyebabkan pembuluh arteriol mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis. 25% karena anomali kongenital dan sisanya penyebab lain. vaskulitis. Stroke merupakan penyebab ke-3 kematian dan penyebab pertama timbulnya kecacatan pada orang dewasa di USA dan di negara-negara industrial di eropa. Fibrinogen tinggi ) pada kasus ini os memiliki faktor resiko mayor dan minor yaitu hipertensi dan riwayat kolesterol tinggi. sedangkan faktor. obat antikoagulan (fibrinolitik atau simpatomimetik).Advise Rujuk Untuk dilakukan CT Scan Kepala (gambaran Hiperdens) dan Lumbal Pungsi 3. ( cerebrovascular disease/CVD ).. merokok. . Kurang olahraga. Assessment : Stroke merupakan suatu kedaruratan medik dimana terjadi gangguan sirkulasi darah di bagian otak tertentu secara mendadak yang dapat menyebabkan kerusakan fungsi neurologi permanen atau bahkan kematian apabila tidak segera didiagnosis dan di terapi.Pemeriksaan thorax PA tidak dilakukan . penyakit jantung. SGOT. faktor resiko minor (Kadar lemak darah tinggi. nekrosis fibrinoid. tumor otak. Kegemukan. vaskulopati nonhipertensif (amiloid serebral). Hematokrit tinggi. Kenaikan tekanan darah dalam jumlah yang sangat mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari “ early afternoon” dan diduga pada kasus ini perdarahan yang terjadi cukup luas sehingga terjadi destruksi massa otak. Diperkirakan hampir 50% penyebab perdarahan intraserebral adalah hipertensi kronik.faktor resiko yang dapat menyebabkan seseorang rentan terserang stroke antara lain faktor resiko mayor (hipertensi. peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falx serebri atau lewat foramen magnum sehingga menyebabkan penurunan kesadaran pada pasien. polisitemia. riwayat stroke sebelumnya). Stroke dapat disebabkan oleh penyakit atau kelainan pembuluh darah otak misalnya arteriosklerosis otak. Kadar asam urat tinggi. post stroke iskemik. Sedangkan perdarahan sekunder terjadi antara lain akibat anomali vaskuler kongenital. serta tibulnya aneurisma tipe Bouchard.

Tanda-tanda TIK meningkat (-) Stroke hemoragik 1. Funduskopi : papil edema (-) 5. Onset mendadak 2.Eritrosit : < 300/mm3 7.Tekanan : Meningkat . muntah proyektil. Pada waktu beraktivitas 3. Lumbal punksi : . Pada waktu istirahat 3.Eritrosit : >1000/mm3 7. kesadaran menurun 4. Tanda-tanda TIK meningkat (+) : Sakit kepala hebat. Papil edema (+) 5. CT Scan : hiperdens . Onset mendadak 2. CT Scan : hipodens 6.Warna : Merah . Lumbal punksi : .Stroke non hemoragik 1.Tekanan : Normal .Warna : Jernih . Rangsang meningeal (-) 4. Rangsang meningeal (+) pada perdarahan subarakhnoid 6.

Plan : Diagnosis : Berdasarkan SIRRIRAJ STROKE SCORE (SSS) Kriteria Kesadaran : -Sadar -Delirium.stupor -Semi koma dan koma Muntah / sakit kepala dalam dua jam :-Tidak ada -Ada Aterom / Riwayat diabetes : -Tidak ada -1 atau lebih Nilai 0 1 2 0 1 0 1 SSS >1 <-1 : Diagnosa : Perdarahan serebral : Infark serebral .4.

Blood. Tekanan darah dujaga agar tetap tinggi untuk mempertahankan perfusi namun bila TD ≥ 180 atau MABP > 130 diberikan obat antihipertensi IV (Nicardipine) amlodipine 10 mg. Secara klinis dilakukan 5B ( Breathing. Gastrointestinum : fungsi defekasi/ pencernaan dan nutrisi jangan diabaikan Penatalaksanaan yang telah dilakukan pada pasien ini : • • • Airway : Stridor (+) dilakukan pepasangan goodle Gurgle (+) di suction Breathing : Nasal Kanul 3 lpm Circulation : Elevasi Kepala 30o . terapi cairan dengan 500cc NaCl 0. Bladder.9 % + farbion 20 gtt/mnt.5 x 2 ) + (2 x 1 ) + (2 x 1 ) + (0. . Glukosa) tetap optimal untuk metabolisme otak.9 Pengobatan : Prinsip perawatan dan pengobatan umum pada stroke akut adalah mempertahankan kondisi agar dapat menjaga tekanan perfusi dan oksigenasi serta makanan yang cukup agar metabolisme sistemik otak terjamin. pada pasien diberikan amlodipine 5 mg SL dan monitor tensi. RR dan saturasi O2 . Otak : Mencegah terjadinya edema otak dan timbulnya kejang dengan memberikan kortikosteroid.-1 sampai 1 : Diagnosa tidak pasti digunakan kurva kemungkinan / CT-Scan SSS=(2. dan valium intravena secara perlahan untuk mengatasi kejang. manitol untuk edema.1 x tekanan darah diastole) – (3 x aterom ) -12 SSS=(2. Ginjal : Saluran kemih dan balans cairan diperhatikan. Brain. 2. 4. gliserol. Nafas : Jalan nafas harus bebas untuk menjamin keperluan oksigen Darah : Dijaga agar tekanan darah tetap cukup tinggi untuk mengalirkan darah (perfusi) ke otak dan menjaga komposisi darah (O2. nadi.1 x 119 ) – (3 x 0) – 12 = 8. 3. 5. Hb. Bowel ) : 1.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0.

N 51 x/mnt.14 : TD 103/53 mmHg. DM. nadi tidak teraba. stress yang dapat memicu terjadinya stroke. alkoholik.faktor resiko yang harus mereka hindari seperti hipertensi. . N 50 x/mnt.44 : TD 87/44 mmHg. dislipidemia. penyakit jantung.19 : Os apneu.• • • • • Brain : hanya diberikan Neuroprotektor. saturasi O2 48 %  O2 4Lpm . pupil midriasis maximal  os Pendidikan : Menjelaskan kepada keluarga prognosis dan rencana tatalaksana kepada keluarga pasien dari awal saat ingin memulai terapi dan kemungkinan terburuk apa yang dapat terjadi pada pasien. saturasi O2 79 %  O2 4Lpm . tensi tidak terukur. Ranitidine 2x1 amp (IV) mencegah strees ulcer Hasil lab : leukosit 19600 diberikan Ceftriaxone 2x1 gr (IV) Skin test (-) Mobilisasi Miring Kiri dan kanan / 2 jam Pukul 17. Ventilasi bagging Pukul 17. Citicolin 2 x 500mg IV dan Paracetamol 500mg 3x1 (namun NGT tidak terpasang obat oral tab tdk dapat masuk) Bledder : Pemasangan kateter ( Keluarga pasien menolak dilakukan pemasangan NGT dan Kateter Urin ) Bowel : pada pasien diberikan laxadine syr 1 x II cth ( 1-0-0 ). memberitakan soal kematian os dan mengedukasi keluarga tetang faktor. kegemukan. Ventilasi bagging Pukul 18. merokok.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful