LAPORAN KASUS PARKINSON SYNDROME

PEMBIMBING: dr. Julintari Indriyani Sp. S

DISUSUN OLEH: Rayhan Adji Harimurthi 030.09.195 KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI TAHUN 2013

PENDAHULUAN

Penyakit Parkinson (paralysis agitans) atau sindrom parkinson (parkinsonismus) merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dari substansia nigra ke globus palidus/neostriatum (striatal dopamine deficiency). Parkinson dikenal sebagai salah satu gangguan neurologis yang paling sering dijumpai, terjadi pada 1% orang tua usia > 60 tahun. Pertama kali dikenalkan oleh James Parkinson seorang physician dari Inggris pada tahun 1817. James Parkinson sendiri menggunakan istilah paralysis agitans atau shaking palsy dan baru pada tahun 1887 dinamakan penyakit Parkinson oleh Jean Martin Charcot. Pada tahun 1921, Charles Foix berhasil mengungkapkan secara tepat kelainan di batang otak yaitu di substansia nigra mesensefalon sebagai substrat penyakit Parkinson. Penyakit Parkinson dijumpai pada segala bangsa, dan 1-5 di antara 1000 penduduk menderita penyakit ini. Kebanyakan para penderita mulai dilanda penyakit ini pada usia antara 40-60 tahun, dengan perbandingan laki-laki dan wanita 5 : 4. Factor genetik mungkin mempunyai peranan penting pada beberapa keluarga, khususnya bila terdapat pada usia di bawah 40 tahun (parkinsonismus juvenilis). Insiden Parkinson di dunia mencapai 4,5-21 per 100.000 populasi per tahun, sedangkan prevalensinya rata-rata 120 per 100.000 populasi. Insiden dan prevalensi parkinson semakin meningkat seiring dengan meningkatnya usia, ratarata onsetnya terjadi pada usia 60 tahun. Parkinson yang bersifat idiopatik terjadi diduga karena 2 faktor yaitu genetik dan lingkungan. Faktor lingkungan meliputi penggunaan pestisida, paparan herbisida, konsumsi air yang kurang sehat, daerah tempat tinggal yang kumuh, serta daerah industri atau daerah pertambangan.

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN : Ny. T (90-95-47) : 50 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Indonesia Agama Pendidikan : Islam :

Nama lengkap Umur

Status perkawinan : Menikah Pekerjaan Alamat II. : Ibu rumah tangga : Jl. Cilunggup Duren Sawit

Tanggal masuk poli :19/12/2013

ANAMNESIS ( Tgl 19 Desember 2013 Pkl 11.00 ) :

Keluhan utama

Tangan kiri bergetar sejak 1 tahun SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli RSBA dengan keluhan tangan kiri yang bergetar dan telah dirasakan sejak kira kira 1 tahun yang lalu. Awalnya tangan bergetar hanya sedikit, namun lama kelamaan getaran pada tangan kiri makin memberat sampai dirasa menganggu aktivitas pasien. Tangan bergetar sepanjang hari secara terus menerus. Pasien merasa lelah karena tangan bergetar terus menerus sepanjang hari walaupun sedang istirahat. Terkadang pasien juga merasa nyeri pada tangan kirinya. Lama kelamaan tangan kiri juga dirasa menjadi agak kaku dan pegal. Pasien juga merasa agak susah berjalan karena merasa tidak seimbang saat berjalan. Gangguan aktifitas yang paling dirasakan pasien adalah saat ingin mengancing baju atau mengikat sesuatu barang, hal itu menjadi susah dilakukan karena tangan yang bergetar dan kaku. Tidak ada kesulitan dalam menelan. Tidak ada gangguan juga pada pola BAB dan BAK pasien. Riwayat pernah terkena infeksi otak disangkal, pengobatan tb juga disangkal. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma khususnya kepala. Pasien juga menyangkal pernah keracunan bahan bahan kimia seperti pestisida dan sebagainya.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien mempunyai riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol sejak lama. Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada dalam keluarga pasien yang mengalami gejala seperti ini. Riwayat darah tinggi, kencing manis dalam keluarga pasien disangkal. Riwayat pengobatan : -

Riwayat Alergi : Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan tertentu. Riwayat sosial dan kebiasaan: Pasien tidak merokok, namun meminum 1 2 gelas kopi per hari.

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan : Tampak sakit ringan : 190 / 100 mmHg : 80x/menit : 36,7 oC : 20x/menit

Kepala Ekspresi wajah : Datar. Rambut Bentuk : Hitam merata : Normocephali

Mata

Konjungtiva Sklera

: pucat (-/-) : ikterik (-/-)

Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia Pupil : bulat isokor 3mm/3mm.

Telinga Selaput pendengaran : tidak dinilai Penyumbatan Perdarahan : -/: -/Lubang Serumen Cairan : lapang : +/+ : -/-

Mulut Bibir : Sianosis (-) luka (-)

Leher Trakhea terletak ditengah Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar

Thoraks Bentuk Pembuluh darah Paru Paru Pemeriksaan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Depan Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) : Simetris : Tidak tampak pelebaran pembuluh darah

Kanan

- Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak di lakukan pemeriksaan : Tidak di lakukan pemeriksaan : : Tidak di lakukan pemeriksaan : Tidak di lakukan pemeriksaan : Tidak di lakukan pemeriksaan

Batas kanan Batas kiri Batas atas

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-) Palpasi Dinding perut : supel, tidak teraba adanya massa / benjolan, defense muscular (-), tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak terdapat nyeri lepas. Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi : tidak teraba : tidak teraba : ballotement -/: timpani di keempat kuadran abdomen : bising usus (+) normal

Ekstremitas Akral Teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).

Kelenjar Getah Bening Preaurikuler Postaurikuler Submandibula Supraclavicula : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Axilla Inguinal

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

STATUS NEUROLOGIS A. Kesadaran B. Gerakan Abnormal C. Leher : Kompos mentis : Pada tangan kiri : Sikap baik, Gerak bebas

D. Nervus Kranialis N.I ( Olfaktorius ) Subjektif Tidak Dilakukan

N. II ( Optikus ) Tajam penglihata (visus bedside) Lapang penglihatan Melihat warna Ukuran Fundus Okuli normal Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Isokor, D 3mm Tidak dilakukan normal Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Isokor, D 3mm

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen ) Nistagmus Pergerakan bola mata -

Baik ke Baik ke segala arah segala arah

Kedudukan bola mata Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung Diplopia

Ortoforia Ortoforia + + -

N.V (Trigeminus)

Membuka mulut Menggerakan Rahang

+ +

+ +

Oftalmikus Maxillaris Mandibularis

+ + +

+ + +

N. VII ( Fasialis )

Perasaan lidah ( 2/3 anterior ) Motorik Oksipitofrontalis Motorik orbikularis okuli Motorik orbikularis oris

Tidak Dilakukan Baik Baik Baik Baik Baik Baik

N.VIII ( Vestibulokoklearis )

Tes pendengaran Tes Keseimbangan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX,X ( Vagus ) Perasaan Lidah ( 1/3 belakang ) Refleks Menelan Refleks Muntah Tidak Dilakukan Baik Tidak Dilakukan

N.XI (Assesorius) Mengangkat bahu Menoleh Baik Baik

N.XII ( Hipoglosus )

Pergerakan Lidah Disatria

Simetris Tidak

E. Sistem Motorik Tubuh Kanan Ekstremitas Atas Postur Tubuh Baik Fleksi lengan & jari jari Rigiditas + Atrofi Otot Tonus Otot Gerak involunter Kekuatan Otot Eutrofik Normal (-) 5555 Eutrofik Normal (+) 5533 Kiri

Kanan Ekstremitas Bawah Postur Tubuh Atrofi Otot Tonus Otot Gerak involunter Kekuatan Otot Baik Eutrofik Normal (-) 5555

Kiri

Baik Eutrofik Normal (-) 5555

F. Refleks

Pemeriksaan Refleks Fisiologis Bisep Trisep Patela Achiles

Kanan

Kiri

+ + + +

+ + + +

Pemeriksaan Refleks Patologis Babinski

Kanan -

Kiri -

Chaddok Oppenheim Gordon Klonus Hoffman Tromer

G. Gerakan Involunter Kanan Tremor Chorea Athetosis Myocloni Ties Kiri + -

Resting tremor + (getaran berkurang saat pasien diminta untuk memegang palu) H. Tes Sensorik (sentuhan ) Regio Brachii Antebrachii Femoralis Cruris Kanan + + + + Kiri + + + +

I. Fungsi Autonom Menurut anamnesis tidak ada gangguan pola BAB maupun BAK

J. Keseimbangan dan koordinasi

Hasil Tes disdiadokinesis Tes tunjuk hidung dan jari Baik Baik

Tes tunjuk jari kanan dan kiri Tes romberg Tes tandem gait

Baik Baik Pasien merasa ingin jatuh (tidak seimbang)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan pemeriksaan

V. RESUME Seorang perempuan berumur 50 tahun datang ke poli neurologi RSUD Budhi Asih dengan keluhan tangan kiri pergelangan tangan bergetar sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Awalnya getaran sedikit, makin lama makin memberat sampai mengganggu aktivitas sehari hari seperti mengancing baju maupun mengikat suatu barang. Tangan kiri juga dirasakan nyeri dan menjadi kaku, kemudia menjadi sulit untuk menggerakkan jari jemari tangan kiri. Berjalan menjadi agak susah karena dirasa tidak seimbang. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kesadaran compos mentis, E4V5M6. Muka topeng.Lengan dan jari jemari tangan kiri nampak fleksi, resting tremor pada pergelangan tangan kiri, rigiditas +, motorik tangan kiri 5533.

VI. Diagnosis Diagnosis klinis : Parkinson Syndrome Dengan gejala resting tremor +, rigiditas+, bradikenesia + Diagnosis etiologi Diagnosis topis Diagnosa patologis : Idiopatik. : Substansia nigra : Degeneratif

VII. Penatalaksanaan: 1. Non medikamentosa Edukasi Pasien serta keluarga diberikan pemahaman mengenai penyakitnya, misalnya pentingnya meminum obat teratur dan menghindari jatuh. Menimbulkan rasa simpati dan empati dari anggota keluarganya sehingga dukungan fisik dan psikik mereka menjadi maksimal.

2. Medikamentosa Dari Spesialis Saraf : Levodopa 3 x 1 Trihexyphenidyl 2 x 2gr Amlodipine 1 x 10mg

IX. Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad Sanationam : Ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

ANALISA KASUS

Parkinson Syndrome adalah salah satu contoh kasus dalam bidang neurologi yang sering kita jumpai. Penyakit ini adalah penyakit neurodegeneratif terbanyak nomer dua di dunia setelah penyakit Alzheimer. Walaupun banyak dijumpai, namun banyak pasien yang tidak mengenali gejala dari penyakit ini dan mengakibatkan datang terlambat ke rumah sakit saat penyakit sudah dalam stadium menengah keatas. Biasanya pasien datang ke rumah sakit apabila sudah ada gangguan fungsional seperti tangan yang bergetar sehingga aktifitas sehari hari menjadi terganggu. Tangan bergetar atau tremor pada kasus parkinson juga khas, yaitu resting tremor. Tremor hanya terjadi saat posisi istirahat, saat kita menggerakkan tangan kita tremor berkurang sampai berhenti. Ini yang menjadi salah satu tanda patognomonik dari penyakit parkinson Pasien datang ke poliklinik RSUD Budhi Asih dengan keluhan tangan kiri bergetar sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Dari inspeksi pertama kali pasien datang dengan tubuh yang agak membungkuk, langkah kecil kecil, dengan tangan kiri yang di fleksikan dan bergetar pada pergelangan tangan kirinya, mukanya datar tanpa ekspresi seperti muka topeng. Dari situ kita dapat memikirkan kemungkinan pasien ini menderita parkinson sindrom. Setelah itu dilakukan anamnesis dari mulai identitas Ny T dengan umur 50 tahun yang merupakan umur rata rata penderita parkinson (40-60tahun) Pasien mengeluh tangan kiri yang bergetar sejak 1 tahun lalu, pasien baru datang berobat karena merasa getarannya menjadi memberat. Dahulu hanya kecil lama kelamaan getaran semakin hebat sehingga dirasa mengganggu aktifitas pasien. Pasien belum pernah pergi ke dokter sebelumnya atau meminum obat sebelumnya. Pasien juga mengeluh tangannya menjadi kaku lama kelamaan dan merasa kesulitan saat mengancingkan baju atau mengikat suatu barang. Penyebab dari parkinson sindrom umumnya adalah idiopatik (parkinson primer), diduga ada faktor genetik dan faktor lingkungan yang mempengaruhi. Namun pasien menyangkal pernah keracunan bahan bahan kimia seperti pestisida dan lain lainnya. Pasien juga menyangkal pernah menderita penyakit infeksi di otak maupun trauma di kepala yang merupakan penyebab dari parkinson sekunder.Penyebab parkinson sekunder yang paling sering adalah pasca stroke. Banyak pasien yang mengalami stroke dan tidak jarang mereka datang kembali dengan penyakit parkinson. Maka dari itu wajib ditanyakan apakah ada riwayat stroke pada pasien.

Pada pasien ditemukan trias parkinson yaitu tremor, rigiditas, dan akinesia. Salah satu ciri khas dari penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun, jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang disebut resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur. Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis, kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung (pill rolling). Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/ alternating tremor). Kaku juga ditemukan pada pasien saat lengan dan jari jarinya digerakkan. Kekakuan ini bisa terjadi selain di tangan contohnya di leher. Pasien juga merasa pegal sekitar leher. Maka dari itu jalannya menjadi membungkuk dan dirasa tidak seimbang karena tubuhnya terasa kaku. Rigiditas disebabkan oleh peningkatan tonus pada otot antagonis dan otot protagonis dan terdapat pada kegagalan inhibisi aktivitas motoneuron otot protagonis dan otot antagonis sewaktu gerakan. Meningkatnya aktivitas alfamotoneuron pada otot protagonis dan otot antagonis menghasilkan rigiditas yang terdapat pada seluruh luas gerakan dari ekstremitas yang terlibat. Pada akinesia ditandai dengan gerakan pasien yang serba melambat. Pasien menjadi sulit juga melakukan gerakan halus seperti mengancingkan baju, mengikat sepatu. Salah satu tanda pada parkinson juga mikrografia yaitu tulisan tangan lama kelamaan menjadi mengecil. Namun karena tangan yang terkena adalah tangan kiri, hal ini belum tampak terlihat. Wajah pasien juga menjadi datar tanpa ekspresi. Kekurangan dopamin juga dapat menyebabkan tertekan, motivasi rendah, kesulitan memberikan perhatian dan berkonsentrasi, berpikir lambat, mengalami gangguan tidur dan merasa ada gejala depresi. Namun pasien menyangkal hal ini. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan :

Diagnosis klinis

: Parkinson Syndrome Dengan gejala resting tremor +, rigiditas+, bradikenesia +

Diagnosis etiologi Diagnosis topis Diagnosa patologis

: Idiopatik. : Substansia nigra : Degeneratif

Tatalaksana pada kasus ini adalah diberi preparat levodopa (Dopamin precursor) dan Trihexylphenidyl (Antikolinergik).

Pada pasien ini diberikan levodopa karena levodopa akan masuk ke blood brain barrier, masuk ke otak dan akan berubah menjadi dopamin, dimana dopamin pada kasus parkinson kadarnya rendah. Diharapkan dengan terapi ini akan meningkatkan kadar dopamin sehingga gejala ekstrapiramidal berkurang. Pemberian antikolinergik juga dimaksudkan untuk mengurangi gejala tremornya karena pada kasus pasien ini gejala tremor paling dominan. Tremor ini terjadi karena ketidak seimbangan antara Dopamin yang berkurang dengan asetilkolin yang lebih dominan. Sehingga pemberian antikolinergik ini akan menurunkan asetilkolin yang berfungsi membangkitkan dan membuat kadar dopamin dan asetilkolin lebih seimbang. Pasien diberi terapi levodopa dan dilihat perkembangannya apakah gejala berkurang atau tidak. Pada parkinson gejala akan sangat berkurang setelah diberi terapi levodopa, maka dari itu pasien harus rutin kontrol untuk melihat perkembangan penyakitnya dan penyesuaian dosis maupun apakah diperlukan obat obatan lain seperti Dopamin agonis, MAOB inhibitor, COMT inhibitor yang akan menaikkan kadar dopamin dan membuat terapi levodopa makin meningkat efeknya.

Terapi pada parkinson meliputi simptomatik, neuroprotektan, dan neurorestorasi. Terapi linipertama sesuai dengan ketersediaan obat, harga obat, dan lain lain hal yang perlu dipertimbangkan. Bila gejala tremor dominan, antikolinergik adalah obat pilihan utama untuk gejala tremornya. Levodopa adalah obat tertua, dan murah, dan bisa mengurangi gejala parkinson karena dia adalah precursor dari dopamin. Namun untuk jangka panjang obat ini banyak memiliki efeksamping karena diteliti obat ini dalam tubuh mempunyai zat sisa

metabolit yang neurotoksis terhadap neuron sel otak yang masih sehat. Jangka panjang dapat menimbulkan gejala motorik yang lebih, dan timbul gejala non motorik seperti gangguan otonom seperti sulit berkemih dan konstipasi, gangguan suasana perasaan depresi dan terdapat gangguan tidur. Apalagi bila parkinson yang terjadi pada pasien di bawah 40 tahun (juvenil parkinson), terapi dengan penggunaan levodopa dihindari sebisa mungkin karena besar resiko akan terjadi efek samping pada jangka panjang nya nanti. Terapi yang lebih dianjurkan adalah dengan menggunakan dopamin agonis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjahrir H, Nasution D, Gofir A. Parkinsons Disease & Other Movement Disorders. Pustaka Cedekia dan Departemen Neurologi FK USU Medan. 2007. Hal 4-53. 2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Penyakit Parkinson. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. FKUI. 2007. Hal 1373-1377. 3. Price SA, Wilson LM, Hartwig MS. Gangguan Neurologis dengan Simtomatologi Generalisata. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Vol 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006. Hal 1139-1144. 4. Harsono. Penyakit Parkinson. Buku Ajar Neurologis Klinis. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia dan UGM. 2008. Hal 233-243. 5. Duus Peter. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda dan Gejala Edisi II. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1996. Hal 231-243.