You are on page 1of 65

DIABETUL ZAHARAT TIP 2 GHID DE PRACTICA PENTRU MEDICII DE FAMILIE

QUALYMED

Cochrane Sy Rew
 In ultimii 20 ani responsabilitatea ingrijirilor
persoanelor cu DZ a trecut in AP  Performanta obtinuta a fost buna acolo unde s-a asigurat urmarirea adecvata  Totusi ghidurile nu sunt implementate  Implementarea ghidurilor implica interventii multiple profesionale si organizationale
Diabetes Care 24:1821-1833,2001

COLECTIVUL CARE A ELABORAT GHIDUL:
 Monica Bataiosu  Liliana Catrinoiu  Alexandra Cara  Gabriela Lungu  Dan Sandu  Maria Livia Suhastru  Sanda Tatu  Daciana Toma

All rights reserved. Copyright © 2002-2006 Guidelines International Network. building dialog with other professionals and creating a special relationship with patients. Practice management and Research in general practice. Helping Romanian decidents to become aware of the importance and value of Family Medicine.Centrul Naţional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF (RO) National Center for Studies in Family Medicine) Building excelence in family medicine in Romania by the means of inovative projects in areas like CME. . Empowering Romanian GPs.

CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC:  “Diabetul zaharat a devenit o problema de importanta majora pentru individ.2001. perfida. de lunga durata si devastatoare daca nu este bine ingrijita. Diab Care.M.  Aceasta deoarece este o boala frecventa.CH. medicina si societate.” CLARK.24:617-618. and all :The National Diabetes Education Program. changing the way diabetes is treated. .JR.

 Dinamica epidemiologica a diabetului rezulta si din datele studiului EPIDIAB.800. apoi in 14.  Studiul EPIDIAB desfasurat initial in 12 judete. pe o perioada de 5 ani ( 2000 – 2005) a cuprins un numar de aproximativ 7.000 de persoane investigate acoperind o treime din populatia Romaniei. .

constatarea ca in momentul diagnosticului DZ2. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Dislipidemii Obezitate HTA BCV neuropatie retinopatie nefropatie . un procent mare de persoane au deja complicatii cronice si/sau asocieri morbide.Alarmanta este insa.

 Datele publicate de CENTRUL NATIONAL DE STUDII PENTRU MEDICINA FAMILIEI referitoare la Proiectul Reteaua de Dispensare Santinela MEDINET  (retea informatizata de cercetare in medicina de familie) .

. DZ2 este este pe locul 14 in topul celor mai frecvente diagnostice noi in practica medicului de familie.DZ2 este pe locul 9 in topul celor mai frecvente diagnostice.

.Scopul si obiectivele principale ale ghidului:  SCOPUL  Imbunatatirea calitatii asistentei persoanelor cu DZ2 in medicina primara.

diagnostic . Ghidul contine noile criterii de definire.

poliurie  Glicemia la 2 ore dupa testul de incarcare cu glucoza > 200 mg/dl ( TTGO )  Confirmate la cel putin 2 determinari .o scadere inexplicabila in greutate .sete .Metode si criterii de diagnostic  Glicemia a jeune > 126 mg/dl  O glicemie masurata aleator > 200 mg/dl cu sau fara simptome clasice de diabet: .

200 mg/dl Normal < 100 mg/dl < 140 mg/dl .Criteriile de diagnostic ale DZ 2 : Glicemie a jeun Diabet > 126 mg/dl TTOG > 200 mg/dl Prediabet 100.126 mg/dl 140.

Recomandari privind criteriile de screening si definirea factorilor de risc  vârsta > 45 ani  rude de gradul 1 cu DZ  suprapondere sau obezitate (IMC > 25 kg/m2)  scaderea tolerantei la glucoza (la teste anterioare)  sedentarism  antecedente de DZ gestational sau nastere de feti macrosomi (peste 4000 gr) .

Recomandari privind criteriile de screening si definirea factorilor de risc  sindrom de ovar polichistic  HTA ( > 140/90 mmHg) nivel scazut al HDL-colesterol (<35 mg/dl) si/sau nivelul trigliceridelor > 250 mg/dl  apartenenta la rase sau grupuri etnice cu risc  boli cardiovasculare  acanthosis nigricans .

La pacientii ce apartin unei grupe de risc se recomanda efectuarea screeningului la un interval de 3 ani. Criterii de screening Cand ? . . Cum ? .Testul recomandat pentru screening este glicemia a jeun.

Screeningpentru pentruDZ DZ Screening  1 Factor de risc -determinarea glicemiei a jeun < 100 mg/dl Normal 100-126mg/dl Prediabet > 126 mg/dl Diabet Re-testare la 3 ani TTOG Diagnostic confirmat .

Recomandari privind evaluarea si monitorizarea pacientului diabetic .

-infectii……………………………… Aria de testare EXAMEN CLINIC VALORI LIPIDE HbA1c Di eta MANAGEMENT G= F A C R T I O S R C I DE Consum de alcool DZ in familie obezitate Da/n u Da/n u Da/n u Da/n u Da/n u Examen ochi Valori determ inate Valori tinta LD L-C <10 0m g/dl HD L-C >40 mg/ dl (.CRITERII DE DIAGNOSTIC Glicemie a jeun Semne clinice glicozurie d a n u Fisa de evaluare EXAMINARE PICIOR: -testare sensibilitate ………………… -culoare……………………………… -ulceratii……………………………..13 0m g/dl ide al) TG Aparat cardiovascula r IMC = TA = <1 50 mg /dl Patologi a altor organe mi sca re Tr ata me nt ant i dia bet Tr ic ata me nt aso cia t Fat macrozom fumat FUNCTIA RENALA creatinina albuminurie .

. . . . . ¨ HTA ¨ AVC ¨ ¨ Fumat ¨ Proteinurie-albuminurie ¨ Impotenta ¨ Alcool Data Greutatea TA HbA1c glicemia LDl HDL/ Chol albuminuri ecreatinina Cl. . . . . . creatinina Examinare picior Examinare ochi antidiabetic Insulina e orale Aspirina Hipolipemi ante Exercitii . . .. . . . . .. . ..FISA DE MONITORIZARE A BOLNAVULUI CU DIABET Picior cu risc Nume…………………………………………… Data nasterii……………. ¨ Retinopatie APP …………………………………… APH …. . . . .. . . . . . . . . ..

Controlul glicemic la pacientul cu DZ2 .

in scopul de a preveni si incetini aparitia complicatiilor macro si microvasculare .Importanta controlului glicemic  Obiectivul principal al terapiei in DZ2 este de obtine valori ale glicemiei cat mai aproape de valorile normale.

Profilaxie Primara Toleranta scazuta glucoza Profilaxie secundara Profilaxie tertiara Complicatii Complicatii Invaliditate Deces Invaliditate Deces Normal DZ2 Stadiu clinic Stadiu preclinic Controlul glicemic = profilaxie secundara .

5 >144 <7 70-126 <160 160-180 >180 .5 126-144 >8.Tintele controlului glicemic Optim HbA1c(%) Glicemie a jeun* (mg/dl) Glicemie postptrandiala* la 2h (mg/dl) *Automonitorizare La limita Suboptimal 7-8.

HbA este considerata 1c standardul de aur pentru monitorizarea glicemiei .

(HbA1c)  Se exprima ca procent din totalul hemoglobinei (normal 4-6%)  Reflecta o medie a valorilor glicemiei pe o perioada anterioara de 2-3 luni  La pacientii cu DZ2 se coreleaza bine cu valorile glicemiei a jeun .

Corelatia dintre HbA1c si glicemia plasmatica medie HbA1c % 6 7 8 9 10 11 Glicemie plasmatica medie(mg/dl) 135 171 207 243 279 315 12 351 .

1998352:837-53 .Controlul glicemic strans (scaderea HbA1c)reduce incincidenta complicatiilor HbA1c Retinopatie DCCT 9 7% 63% Kumamoto 9 7% 69% UKPDS 8 7% 12.1995.329(14): 977-86 Ohkubo y et al Diabetes Res Clinn Pract.21% Nefropatie Neuropatie 54% 60% 70% - 24-33% - Complicatii macrovasculare 41% - 16% Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group N Engl J Med. 28 103-117 UK Prospective Diabetes Study Group (ukpds) 33 Lancet. 1993.

Endocrinol Metab Clin.25:243–254.DCCT: Relatia dintre HbA1c si riscul aparitiei complicatiilor microvasculare Retinopatie Nefropatie 15 13 Riscul relativ 11 9 7 5 3 1 6 7 8 9 10 HbA1c (%) 11 12 Microalbuminurie Neuropatie Skyler JS. 1996. .

2000.UKPDS 35: Controlul "strans" al glicemiei previne complicatiile Orice reducere de 1% a HbA1c s-a soldat cu: 21% 14% 12% 37% Mortalitate prin complicatii ale diabetului IMA AVC Complicatii microvasculare Stratom IM et al. 321:405-12 . BMJ.

Obiectiv realistic --. comorbiditati) (ADA 2005) .Valoarea cea mai scazuta a HbA1c obtinuta fara reactii adverse inacceptabile Obiectivul trebuie adaptat circumstantelor pacientului ( tinand cont de riscul de hipoglicemie. varsta.

5 HbA1c (%) DCCT Research Group.J. N.0 6.0 7.DCCT: Relatia dintre HbA1c.5 6. 1993. .5 10.Eng.5 7. hypoglicemie si complicatii Complicatii Hipoglicemie 5.0 9.5 8.329:977–986.0 10.5 9.Med.0 8.

stadiul bolii.  Dezavantaje  costuri  discomfortul fizic .Automonitorizarea glicemiei  Creste complianta la tratament si are efect favorabil asupra schimbarii stilului de viata  Frecventa se stabileste in functie de pacient. riscul evenimentelor hipoglicemice  Ajuta la individualizarea tratamentului si adaptarea masurilor nefarmacologice.

AUTOMONITORIZAREA GLICEMIEI  FRECVENTA REDUSA  1-4 ori/saptamana  Pentru pacientii cu DZ2 care au obtinut si mentin un control glicemic optim  Tratament anti-hiperglicemic cu risc mic de hipoglicemie.  Dieta/exercitiu fizic  metformin. acarboza .

Automonitorizarea glicemiei  FRECVENTA CRESCUTA  1-2 ori/zi  La cei cu control suboptimal  ADO cu risc de hipoglicemie (sulfonilureice) .

AUTOMONITORIZAREA GLICEMIEI  Valorile variaza cu 10-15% fata de testarile din sangele venos  Precautie la formularea recomandarilor in functie de o singura masuratoare!!!! .

 Un control glicemic strans reduce riscul de instalare a acestor complicatii.  Nivelul tinta al A1c este <7%. predispun la complicatiile macrovasculare si microvasculare ale diabetului. . atat prin valori cat si prin durata.Obiectivele controlului glicemic -recomandari  Nivelele crescute ale glicemiei.

ADO Terapie combinata Monoterapie orala Dieta+exercitiu fizic .Terapia in trepte a DZ2 Insulina +/.

.

 Reducerea consumului de sodiu . Exercitiul fizic.Optimizarea stilului de viata Dieta. DIETA  Reducerea aportului energetic.  Reducerea consumului de glucide cu absorbtie rapida  Reducerea consumului de acizi grasi satuarati.

EXERCITIUL FIZIC • Parte integranta a optimiza rii stilului de viata pentru pacientii cu DZ2 • Imbunatateste controlul glicemic. Exercitiul fizic.Optimizarea stilului de viata Dieta. lipidic si scade HTA • Creste sensibilitatea la insulina .

fara risc hipoglicemic. tolerabilitate buna. .Obiectivele medicatiei orale in diabetul zaharat tip 2  Control glicemic de durata.  Reducerea mortalitatii si morbiditatii cardiovasculare si microvasculare.  Impact benefic asupra parametrilor lipidici.  Dozare simpla.  Utilizare la majoritatea diabeticilor.

SULFONILUREICE .GLITAZONE .INHIBITORI DE a-GLICOZIDAZA .METIGLINIDE INSULINA .BIGUANIDE .Principalele clase de antidiabetice: ADO : .

evaluarea eficacitatii fiecarei trepte terapeutice se realizeaza la cel putin 3 luni.  Cand dozele maximale pentru tratamentul in curs nu pot mentine controlul glicemic se va proceda prin a adauga o noua clasa terapeutica si nu prin inlocuirea celei existente . . Recomandari :  In urmarirea obtinerii unui control glicemic strins.  Majoritatea pacientilor au nevoie de terapie multipla pentru a mentine controlul glicemic pe termen lung. Optimizarea controlului glicemic se realizeaza treptat . trebuie tinut seama de riscul aparitiei hipoglicemiei . monitorizarea tratamentului se va face utilizand nivelul HbA1c .

insulinosecretagogele .insulina .insulinosecretagogele .insulina .TZD .TZD .biguanide Adauga un medicament din alta clasa sau insulina Intensifica terapia cu insulina sau adauga: .biguanide .insulina .biguanide .insulinosecretagogele .biguanide Insulina bazala sau preprandiala Biguanide singure sau in combinatie cu una din : .insulinosecretagogele .insulina .insulina .IAG .TZD .TZD .IAG .12 luni .Control glicemic suboptimal prin OSV Hiperglicemie moderata(HbA1c < 9 %) Hiperglicemie marcata(HbA1c > 9 %) IMC > 25kg/m2 IMC < 25kg/m2 2 agenti hipoglicemianti din clase diferite : .TZD .IAG Oportunitatea modificarii terapiei in scopul obtinerii unui control glicemic optim ( HbA1c < 7 %) se face intre 6.IAG Control suboptimal Control suboptimal Control suboptima l Control suboptim al Adauga un medicament din alta clasa sau Foloseste insulina singura sau in combinatie cu : .insulinosecretagogele .IAG 1 sau 2 agenti hipoglicemianti din clase diferite : .

de calciu. Blocati de canal Pentru un control optim al TA este recomandata terapia combinata. cardioselectivi. Diuretice tiazidice. .Managementul Obiectiv: HTA TA < 130/80mmHg Masoara TA la fiecare vizita TA sist 130-140 TA diast 80-90mmHg Optimizarea stilului de viata TA >140/90mmHg IEC. BRA BB CVD tratament farmacologic + optimizarea stilului de viata.

Studiul HOPE arata o reducere de 34% a cazurilor noi de diabet la cei tratati cu ramipril.  Determina ameliorarea rezistentei la insulina si previn aparitia de noi cazuri DZ2. . progresia spre insuficienta cardiaca.Inhibitorii de enzima de conversie  Sunt folositi ca prima optiune terapeutica in tratamentul HTA la pacientii diabetici. precum si progresia spre insuficienta renala.  Reduc incidenta evenimentelor cardiovasculare.

pot reduce microalbuminuria. fara efect asupra lipidelor sau glucozei.Alte clase de antihipertensive  Diureticele reprezinta. de obicei . care.  Blocantii canalelor de calciu. adesea. au nevoie de terapie combinata pentru a atinge nivelele tinta ale TA (< 130/80mm Hg).  Beta blocantii cardioselectivi. o componenta necesara a tratamentului HTA la pacientii cu DZ2.eficienti in reducerea mortalitatii cardiovasculare la pacientii cu boala coronariana ischemica. .

Managementul BCV Dislipidemiei Obiective: Interventii: •Optimizarea stilului de viata •Controlul glicemic ponderal TA •Aspirina Corectarea nivelelor de colesterol total si mai ales ale LDL colesterol preventie primara (scade incidenta bolilor cv ) preventie secundara (scade incidenta evenimentelor cardiace la pacientii cu boala cardiovasculara cunoscuta). .

Managementul dislipidemiei

 Obiectivul terapeutic este de a atinge
nivele tinta:
LDL colesterol < 100mg/dl (2,6 mmol/l) TG < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) HDL colestrol > 40 mg/dl (1,1 mmol/l)

 Statinele reprezinta tratamentul de prima
intentie atunci cand exista nivele crescute ale colesterolului total sau ale LDLcolesterolului

Monitorizare
Prima vizita
Evaluarea initiala Educatia pacientului: informatii asupra bolii si stilului de viata Urmarirea rezultatelor automonitorizarii glicemiei (daca aceasta s-a facut) Masurarea TA Masurarea greutatii/IMC Inspectia piciorului Determinarea HbA1c pentru evaluarea controlului glicemic Examen FO Depistarea microalbuminuriei Profil lipidic Evaluarea riscului pentru picior diabetic, testarea sensibilitatii cu monofilament.

La fiecare consultatie a pacientului diabetic

La 3 luni Anual

Retinopatia diabetica
Interventii Imbunatatirea controlului glicemic, TA si a dislipidemiei. Screening pentru alte complicatii ale diabetului Screening la fiecare 1- 2 ani Imbunatatirea controlului glicemic, TA si a dislipidemiei

Pacient cu retinopatie

Pacient fara retinopatie

La pacientii cu microalbuminurie se recomanda inhibitori IECA si inhibitori ai receptorilor angiotensinei 2.Nefropatia diabetica  Controlul optim al glicemiei scade riscul de      nefropatie diabetica. Microalbuminuria se evalueaza la prima vizita si apoi anual. . Creatinina serica trebuie dozata anual. Schimbarea stilului de viata pentru prevenirea aterosclerozei si renuntarea la fumat incetinesc progresia nefropatiei diabetice. Controlul TA scade riscul si incetineste evolutia bolii.

Piciorul diabetic  Inspectia piciorului se recomanda la fiecare vizita la toti pacientii diabetici  Testarea sensibilitatii periferice la bolnavul cu diabet se face anual  Controlul agresiv al glicemiei reduce riscul aparitiei piciorului diabetic  Pacientul trebuie invatat sa-si examineze piciorul si sa-l ingrijeasca .

Evaluarea controlului glicemic se face prin determinarea HbA1c la fiecare 3-6 luni. Nivelul tinta al TA la pacientul diabetic si hipertensiv este < 130/80 mmHg TA se masoara la fiecare vizita. Nivelul tinta este sub 7% 2. .Diabetul Zaharat tip 2 mesaje cheie 1.

.6 mmol/l) Trigliceride <150mg/dl (1.colesterol >40mg/dl (>1.colesterol <100mg/dl (<2.1 mmol/l)* *pentru femei nivelul HDL.colesterol > 50 mg/dl 4.7 mmol/l) HDL. Educatia privind optimizarea stilului de viata este parte integranta a managementului DZ2. Nivelele tinta ale lipidelor serice sunt: LDL.Diabetul Zaharat tip 2 mesaje cheie 3.

Tratamentul cu aspirina trebuie inceput la toti pacientii cu DZ2 peste 40 ani. . cu exceptia cazurilor contraindicate. Examenul oftalmologic se efectueaza la evaluarea initiala si apoi anual sau la indicatia medicului oftalmolog.Diabetul Zaharat tip 2 mesaje cheie 5. 6.

. Testarea pentru microalbuminurie se face la evaluarea initiala si apoi anual. examinarea completa a piciorului la pacientul diabetic se face anual. Inspectia piciorului se face la fiecare vizita. 8.Diabetul Zaharat tip 2 mesaje cheie 7.

Concluzii  Medicul defamilie are un rol aparte in programul complex de ingrijire al pacientilor cu diabet  Este nevoie de o finantare adecvata. si a diabetului in special. de modificarea contactului cadru si de masuri organizatorice speciale in sustinerea medicinei de familie pentru monitorizarea bolilor cronice in general. .

MEDICULUI – optimizarea activitatii medicului de familie .buna urmarire in vederea preventiei si a tratamentului complicatiilor . nu numai ca poate ameliora problemele dar poate aduce beneficii: .PACIENTULUI. .SISTEMULUI – poate oferi o baza reala pentru aprecierea cat mai fidela a costurilor si pentru initierea politicilor sanitare legate de asistenta pacientului cu diabet.Concluzii  Implementarea unui ghid de practica pentru managementul diabetul zaharat tip 2.

.

.

medfam.ro 2115927 .DIABETUL ZAHARAT TIP 2 GHID DE PRACTICA PENTRU MEDICII DE FAMILIE www.

OBIECTIVELE ATELIERULUI  La sfarsitul atelierului participantii vor fi capabili sa:  Enumere criteriile de diagnostic in DZ 2  Enumere factorii de risc si sa defineasca populatia care trebuie supusa screeningului  Completeze fisa de evaluare initiala a pacientului cu DZ2  Defineasca obiectivele controlului glicemic  Enumere principalele clase de medicamente antidiabetice cu indicatiile si contraindicatiile lor .

Controlul glicemic 2. Reducerea consumului de alcool 4. Renuntarea la fumat Efectueze dozarea glicemiei din sangele capilar cu glucometrul . Exercitiul fizic 5.Monitorizeze si sa previna principalele complicatii ale DZ2:     Neuropatia diabetica Retinopatia diabetica Piciorul diabetic Nefropatia diabetica Consilieze pacientul cu DZ2 cu privire la: 1. Dieta si controlul greutatii 3.