SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN STPM/SETARAF SESI AKADEMIK 2013/2014 KATEGORI STAM

9405210362299

Tarikh & Masa Permohonan : 10 Feb 2013 09:18:41 AM Transaksi Terakhir anda pada 14 Apr 2013 04:09:57 AM

Rujukan Permohonan : TSTPM130624100220136229 Baki Kemaskini : 2

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA Program Pengajian Lepasan STPM/Setaraf Sesi Akademik 2013/2014
A. Maklumat Pilihan Program 01. Adakah anda INGIN memohon Program Pengajian di UM, UKM, UPM, UTM? PILIHAN Pilihan 1 Pilihan 2 Pilihan 3 Pilihan 4 KOD KI02 KI05 KI01 KI03 : YA PROGRAM PENGAJIAN IJAZAH SARJANAMUDA PENGAJIAN ISLAM DENGAN KEPUJIAN (SYARIAH) IJAZAH SARJANAMUDA PENGAJIAN ISLAM DENGAN KEPUJIAN (PENGAJIAN AL- QURAN DAN AL-SUNNAH) IJAZAH SARJANAMUDA PENGAJIAN ISLAM DENGAN KEPUJIAN (USULUDDIN DAN FALSAFAH) IJAZAH SARJANAMUDA PENGAJIAN ISLAM DENGAN KEPUJIAN (PENGAJIAN ARAB DAN TAMADUN ISLAM) IPTA UKM UKM UKM UKM

02. Pilihan Program Pengajian Mengikut Keutamaan Selain IPTA di atas : PILIHAN Pilihan 1 Pilihan 2 Pilihan 3 Pilihan 4 Pilihan 5 Pilihan 6 Pilihan 7 Pilihan 8 KOD DI02 QI13 QI05 QI07 DI01 DI07 DI13 QI08 PROGRAM PENGAJIAN IJAZAH SARJANA MUDA PENGAJIAN ISLAM (SYARIAH) DENGAN KEPUJIAN SARJANA MUDA PENGAJIAN AKIDAH DAN AGAMA DENGAN KEPUJIAN SARJANA MUDA PENGAJIAN QURAN DAN SUNNAH DENGAN KEPUJIAN SARJANA MUDA DAKWAH DAN PENGURUSAN ISLAM DENGAN KEPUJIAN IJAZAH SARJANA MUDA PENGAJIAN ISLAM (USULUDDIN) DENGAN KEPUJIAN IJAZAH SARJANA MUDA PENGAJIAN ISLAM (DAKWAH) DENGAN KEPUJIAN IJAZAH SARJANA MUDA USULUDDIN DENGAN KAUNSELING DENGAN KEPUJIAN SARJANA MUDA FIQH DAN FATWA DENGAN KEPUJIAN IPTA UniSZA USIM USIM USIM UniSZA UniSZA UniSZA USIM

03. Pilihan Bidang Mengikut Keutamaan Bidang 1 : PENGAJIAN ISLAM Bidang 2 : SASTERA Bidang 3 : BAHASA 04. Adakah anda bersetuju menerima tawaran selain pilihan anda di atas? : YA B. Maklumat Peribadi 05. No. Kad Pengenalan/MyKAD 06. No. Kad Pengenalan/MyKAD a. No. KP Pemohon b. No. KP Bapa/ Penjaga c. No. KP Ibu 07. Nama 08. Tarikh Lahir 09. Tempat Lahir 10. Alamat Surat - Menyurat 11. Bandar 12. Poskod 13. Negeri 14. No. Telefon Rumah 15. No. Telefon Bimbit 16. Emel 17. Taraf Perkahwinan 18. Kecacatan a. Adakah anda cacat? b. Jika YA, Sila Pilih c. Jika CACAT LAIN, Sila Nyatakan d. No. Pendaftaran OKU (jika ada) e. Keterangan Cacat (jika ada) : 940521036229 (Semasa pendaftaran peperiksaan) : 940521036229 : 570923035311 : 620905035652 : MUHAMAD AFIQ BIN MOHAMMAD NADZREE : 21-05-1994 : KELANTAN : LOT 642 JLN ROGAYAH LAMA KG PADANG TOK LA : PASIR MAS : 17000 : KELANTAN : 097903745 : 0139257662 : afiq2347@ymail.com : BUJANG - TIDAK -

C. Maklumat Pekerjaan & Pendapatan Keluarga 19. Status Pekerjaan a. Bapa / Penjaga b. Ibu c. Pemohon 20. Tempoh Pengalaman Kerja 21. Pendapatan Keluarga 22. Tanggungan Keluarga 23. Tempat Tinggal 24. No. Rujukan Cukai Pendapatan Bapa/Ibu/Penjaga

: PERGURUAN : PENSYARAH / PENDIDIK Sektor : KERAJAAN : PERGURUAN : PENSYARAH / PENDIDIK Sektor : KERAJAAN : TIDAK BEKERJA/ TIADA PEKERJAAN / MENGANGGUR Sektor : TIADA : TIADA PENGALAMAN BEKERJA : RM4001-RM5000 : 5 ORANG : LUAR BANDAR :

Laman 1/3

SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN STPM/SETARAF SESI AKADEMIK 2013/2014 KATEGORI STAM

9405210362299

Tarikh & Masa Permohonan : 10 Feb 2013 09:18:41 AM Transaksi Terakhir anda pada 14 Apr 2013 04:09:57 AM

Rujukan Permohonan : TSTPM130624100220136229 Baki Kemaskini : 2

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA Program Pengajian Lepasan STPM/Setaraf Sesi Akademik 2013/2014
D. Maklumat Akademik 25. Tahap MUET 26. Tarikh Ambil MUET 27. Angka Giliran MUET 28. Angka Gilir SPM 29. Tahun SPM 30. Keputusan SPM :1 : 112012 : MD305/7027 : DC301C011 : 2011 : A / 1A / A1 : C / 6C / C6 : B+/ 3B / C3 : A+ : B / 4B / C4 : E / 8E / P8 : C+/ 5C / C5 : C / 6C / C6 : B / 4B / C4 : A / 1A / A1 : A / 1A / A1 : : 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) : : : : : : : : : : : :

01) BAHASA MELAYU * 02) BAHASA INGGERIS * 03) MATEMATIK * 04) SEJARAH 05) BAHASA ARAB TINGGI 06) MATEMATIK TAMBAHAN 07) FIZIK 08) KIMIA 09) BIOLOGI 10) PENDIDIKAN AL-QURAN & AS-SUNNAH 11) PENDIDIKAN SYARIAH ISLAMIAH 12) 13) 31. BM Julai 32. Matematik Julai E. Maklumat STAM 33. Tahun STAM 34. Angka Gilir STAM F. Maklumat Kokurikulum 35. CGPA Kokurikulum 36. Sukan / Permainan a. Jenis b. Jawatan c. Tahap Penglibatan d. Jenis Kejohonan 37. Badan Beruniform a. Jenis b. Jawatan c. Penganugerahan Sijil 38. Kelab / Persatuan a. Jenis b. Jawatan c. Tahap Penglibatan 39. PLKN : 77.00 : 2012 : DQ321S049 : :

: BADMINTON : AHLI BIASA RUMAH SUKAN/KELAS/RUMAH ASRAMA : TIDAK MENGAMBIL BAHAGIAN : TIDAK TERLIBAT : PERSATUAN BULAN SABIT MERAH : KETUA KUMP./PASUKAN/PLATUN/NAMD MAJOR/PETROL/SU UNIT RANGER PUTERI/SARJAN/KOPRAL/PENGAKAP (AGUNG/RAJ : PERSATUAN BULAN SABIT MERAH : PERSATUAN BAHASA MALAYSIA/INGGERIS/CINA/TAMIL/ARAB/JEPUN : BENDAHARI/PEN. S/U / BILAL/ PENGAWAS PUSAT SUMBER/ PENGAWAS : PERINGKAT SEKOLAH : TIDAK TERLIBAT DENGAN PLKN

F. Lain-lain Maklumat Tambahan 40. Adakah anda bersetuju untuk menerima sebarang hebahan maklumat melalui Sistem Pesanan Ringkas(SMS) dengan caj diantara RM0.10 hingga RM0.35 per SMS? 41. Adakah anda bersetuju maklumat permohonan ini dikemukakan kepada pihak lain untuk tujuan pendidikan tinggi negara? 42. Adakah anda bersetuju untuk menerima Wang Pinjaman Pendahuluan (WPP) PTPTN? : YA : YA : YA

Laman 2/3

SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN STPM/SETARAF SESI AKADEMIK 2013/2014 KATEGORI STAM

9405210362299

Tarikh & Masa Permohonan : 10 Feb 2013 09:18:41 AM Transaksi Terakhir anda pada 14 Apr 2013 04:09:57 AM

Rujukan Permohonan : TSTPM130624100220136229 Baki Kemaskini : 2

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA Program Pengajian Lepasan STPM/Setaraf Sesi Akademik 2013/2014
Peringatan Sila pastikan anda mencetak Jawapan Penerimaan Permohonan & Maklumat Permohonan (Menu SEMAKAN) sebagai rujukan permohonan. Semakan boleh dibuat di laman SEMAKAN dalam tempoh 7 hari selepas permohonan ditutup melalui laman web http://upu.mohe.gov.my

Perakuan Pemohon Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak IPTA dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia berhak menolak permohonan ini atau, dan membatalkan tawaran pada bila-bila masa sekiranya keterangan yang saya kemukakan adalah tidak benar.

Sebarang pertanyaan sila hubungi :

Pengarah Bahagian Pengurusan Kemasukan Pelajar Jabatan Pengajian Tinggi Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia Aras 4, No. 2, Menara 2, Jalan P5/6, Presint 5 62200 PUTRAJAYA Hotline UPU : 03-8870 6767 Hotline UPU : 03-8870 6777 No. Faks : 03-8870 6864 Emel : upu@mohe.gov.my

NOTA : Janaan komputer, tandatangan tidak diperlukan.

Laman 3/3