UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA MORFOFISIOPATOLOGÍA Y CITODIAGNÓSTICO

Citopatología
Apuntes de Clases IV Año PROF. ENCARGADO: T. M. Orlando Quezada Poblete PROF. COORDINADOR: T. M. Carmen Ferone Maisto T. M. Ángel Vergara Pereira

2003

PRÓLOGO
Me es grato hacer la entrega de los Apuntes de Clases del Curso de Citopatología
para la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico de la Carrera de Tecnología Médica de la Universidad de Chile. Estos apuntes se agrupan en 2 segmentos: el primero, correspondiente a citopatología ginecológica, esencia de este curso y parte fundamental del desempeño del citotecnólogo en la pesquisa y diagnóstico del cáncer cervicouterino, y la segunda orientada a la citología no ginecológica o miscelánea, cuya finalidad es orientar al diagnóstico presuntivo de patologías tumorales. A estos apuntes han contribuido tecnólogos médicos, patólogos, ginecólogos y matronas, como muestra de la integración del equipo de salud. Mención especial tiene la inclusión del capítulo sobre consideraciones del tratamiento del CACU, dictado hasta el año 2001 por el recordado Patólogo y maestro formador de citotecnólogos Prof. Dr. Alfredo Dabancens-Opazo, fallecido en 2002 y a quien la Escuela de Tecnología Médica debe muchos años de experiencia formativa en la labor del citotecnólogo. Esperamos este libro de apuntes sea de gran utilidad a profesionales y estudiantes del área.

Parte 1: Citopatología Ginecológica

Tabla de contenidos: Introducción Fijación Anatomía e Histología del Aparato Reproductor Femenino Relación morfo-citológica normal y hormonal Infecciones Genitales por Virus Papiloma Humano Epidemiología del Cáncer Cervicouterino Elementos del Programa de Detección del Cáncer Cervicouterino Abordaje del Cáncer Cervicouterino Patología de las NIE Citopatología de las NIE Histopatología del Carcinoma Invasor Citopatología del Carcinoma Invasor Patología Cervical Tratamiento del Cáncer Cervicouterino Sistema Bethesda Sistema Bethesda II Cambios Citológicos por Radiación Cambios Reactivos y Reparativos Frotis Atípico

Introducción a la Citopatología – T.M. Orlando Quezada P. 1

INTRODUCCIÓN A LA CITOPATOLOGÍA
Prof. T.M. Orlando Quezada Poblete Servicio de Anatomía Patológica Complejo Asistencial Barros Luco-Trudeau Martes 15 de Abril de 2003

Damos inicio a esta serie de apuntes de la asignatura de Citopatología, introduciéndonos en la citología y citopatología general, que es clasificada en función de los requerimientos diagnósticos y epidemiológicos actuales en citopatología ginecológica y no ginecológica. Describiremos en primer término ambas ramas de la citopatología para a lo largo del curso hacer énfasis en cada una de ellas, detallando primeramente la citología y citopatología ginecológica (CG), y a posteriori estudiando la citopatología no ginecológica (CNG). Citología Ginecológica En CG frecuentemente veremos los cambios ocurridos en el epitelio exo y endocervical del cuello uterino. A lo largo de este curso aprenderemos a diferenciar los elementos comunes y “normales” existentes en un frotis cervical a través de la identificación de la estructura y forma de las células, es decir, cómo se ven en el extendido. En un corte histológico, el exocérvix presenta un epitelio pluriestratificado plano no cornificado, reconociéndose células con distinto grado de maduración, algunas inmaduras, otras muy desarrolladas, con muchos desmosomas y que a medida que se produce la maduración por efecto hormonal, principalmente estrogénico, se disocian y descaman. Este es un epitelio descamativo y presenta un período cíclico muy similar al del endometrio. En los frotis esta citoarquitectura se refleja en la presencia de células superficiales, intermedias y, en el caso de atrofia o estados hormonales alterados, células parabasales. Lo que más se observa en los frotis es la presencia de células superficiales e intermedias, de ahí la importancia de realizar un buen reconocimiento. El endocervix, por su parte, consta de un epitelio monoestratificado cilíndrico de tipo glandular. A través del método de Papanicolau se obtienen las muestras exo y endocervicales. Se realiza un raspado del epitelio pluriestratificado del exocervix y u pequeño hisopado, aspirado o cepillado endocervical, dependiendo de la técnica empleada en la toma de muestra. La técnica más común es el uso de un pequeño hisopo que se introduce por el canal endocervical para obtener la muestra. Las lesiones malignas del cuello generalmente se inician en la zona de transición entre el epitelio estratificado y simple glandular. Esta zona es el punto álgido de las lesiones conducentes a un cáncer cérvico uterino, por lo que es de vital importancia diagnóstica.

©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial, y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores

Introducción a la Citopatología – T.M. Orlando Quezada P. 2

En un frotis exocervical, generalmente se ven:
• •

Células superficiales: Núcleo picnótico y abundante citoplasma denso Células intermedias: Núcleo más vesiculoso y citoplasma menos denso debido al almacenamiento de glicógeno durante la fase progestacional del ciclo. Células metaplásicas: Citoplasma abundante, contorno bien definido y núcleo un poco más grande que la intermedia. En los frotis abunda más que las células glandulares, y equivalen a las muestras obtenidas por hisopado del canal.

En el caso de las mujeres en edad fértil, que han tenido uno o más hijos, o que están sexualmente activas, se somete al endocervix a injuria, produciendo metaplasia escamosa del epitelio cilíndrico simple. El 99.9% de las mujeres en período reproductivo presentan metaplasia, por lo que aparecen frecuentemente en los frotis; el problema surge cuando estas células metaplásicas se alteran o cambian por procesos inflamatorios. El indicador de malignidad por excelencia en citopatología es el núcleo. Esto es porque el núcleo refleja la actividad de la célula, el momento que está viviendo la célula. El ADN responde a todo tipo de estímulos fisiológicos o externos, que lo inducen a reaccionar. En algunas ocasiones refleja la adaptación celular, sea mediante metaplasia, displasia o hiperplasia, o bien se desvía y altera su conformación transformándose en una célula maligna. El citoplasma, por su parte, refleja la diferenciación o actividad celular. En un citoplasma bien marcado, microvacuolado, como el de una célula metaplásica, secretora, escamosa o cilíndrica, aquél permite determinar en qué momento de la diferenciación se encuentra la célula, así como qué tipo de célula es y su función. Se mostró en diapositiva una célula intermedia con núcleo vesicular, así como se mostraron células reparativas, las que están dentro del tipo de células que requieren para su reconocimiento saber los antecedentes de la paciente mostrados en la solicitud de examen, pues así puede saberse si el cuello ha sido o no biopsiado. En el caso de una Neoplasia Intra Epítelial (NIE), la desdiferenciación epitelial se hace evidente por la aparición de células inmaduras que presentan un núcleo grande, cromatina irregular tanto en tamaño como en densidad, criterios a los que debe darse importancia. Así como a la característica de la cromatina, el tamaño del núcleo, presencia o no de nucléolo, calidad del citoplasma, diferenciación de la célula con respecto a una superficial o a una intermedia, si mantiene o no algo de citoplasma, entre otras. Al aumentar el grado de malignidad de la NIE, las células comienzan a presentar mayor grado de indiferenciación. En este curso, aprenderemos a graduar cotológicamente las intraepiteliales, si son de mayor o menor grado, de mayor o menor intensidad. lesiones

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Introducción a la Citopatología – T.M. Orlando Quezada P. 3

Citología Ginecológica En Citología siempre hay que tener presente la histología normal de los epitelios que reviste los diferentes órganos para así poder evaluar los cambios celulares, sean estos benignos o malignos. Un tipo de muestras son los lavados bronquiales, que llegan al laboratorio en suero fisiológico. En la citología se pueden observar células columnares con núcleo en vidrio esmerilado, lo que se debe a una adaptación de las células a una enfermedad viral frecuente en ancianos, bronquíticos e inmunodeprimidos. Otro ejemplo de citología bronquial es el caso de un bebé que ha aspirado leche, en cuyo caso en la citología bronquial se ven macrófagos alveolares de aspecto espumoso y grandes debido a la fagocitosis de grasa láctea, conocidos como lipófagos. Su presencia, así como el hallazgo de depósitos proteináceos de fondose ven junto a infiltrado inflamatorio. A nivel bronquial, las células malignas pueden verse grandes o pequeñas. Otro tipo de muestra es la obtenida por punción percutánea, punción a una masa pulmonar previamente identificada a través de imágenes radiológicas. Otro órgano del cual es común obtener muestras citológicas es la mama, debido a la alta tasa de mortalidad por las neoplasias que desarrolla. En el último tiempo, con las nuevas técnicas y especialmente con la mamografía es posible detectar las transformaciones desde grupos de células muy pequeñas. Al laboratorio lo que llegan son citologías de masas palpables, de lesiones desde 0.5 cm de diámetro en adelante. En la citología benigna de mama se observan células con metaplasia apocrina, unidas en empedrado, núcleos similares, abundante citoplasma. La metaplasia apocrina es el componente benigno de la punción de mama. En la citología ginecológica, el objetivo es pesquisar las lesiones pre-malignas, en tanto que en la citología no ginecológica se busca definir si la lesión ya identificada es maligna o benigna aprovechando la ventaja de la simplicidad y rapidez de este examen. Si la lesión es maligna se debe confirmar con una biopsia, examen de mayor certeza y que corresponde al “gold standard” de todos los exámenes diagnósticos. La citología sólo confirma lo diagnosticado previamente en la clínica. Finalmente, debemos señalar que una lesión papilar, sea de mama, cuello uterino o tiroides, va a observarse como un grupo de células dispuestas en forma ordenada y bien delimitadas.

Daniela Araya Calderón

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Carmen Ferone 4 FIJACIÓN EN CITOPATOLOGÍA Y FUNDAMENTOS DE LA TINCIÓN DE PAPANICOLAU Prof. Fijadores Húmedos: En el frotis citólogico. formada al secarse la nebulización. Escuela de Tecnología Médica. Colocar primero en agua las placas para remover el fijador y luego en alcohol de 95° 5 a 10 minutos para lavar y sacar fijador. Universidad de Chile. de ahí la importancia de la toma de muestra para fijar el material citológico. Tal como en otras ramas de la histotecnología. permite de inmediato envío al laboratorio.Fijación y Tinción. Para los métodos de tinción habituales en citología ginecológica clásicamente se recomendaba la fijación con agentes deshidratantes rápidos. Como veremos. el objetivo principal de la fijación es mantener la estructura y sus componentes. 2. Consiste en la introducción del portaobjetos. Se dispone de una serie de métodos de fijación. Una vez extraída la preparación del líquido fijador. la rápida fijación de los extendidos es necesaria para preservar el detalle celular del frotis en el portaobjeto. Es ©2003. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. la fijación es un proceso mediante el cual las estructuras y componentes celulares se preservan lo más parecido posible a su estado vivo. Es importante conservar las proteínas como el resto de las macromoléculas. en cuya aplicación durante el procesamiento de muestras existe una serie de factores a considerar. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Se utiliza una vez obtenido el material extendido se fija inmediatamente con el spray colocado a unos 23 cm de distancia. después de la toma en un frasco durante 15 minutos. envasado en un aerosol. inmediatamente después de su toma. denominados fijadores húmedos. Se insiste que la fijación inmediata de las extensiones es una condición primordial para obtener buenos frotis. Extraer todo el fijador ya que provoca contaminación sobre todo a la hematoxilina. Prohibida su reproducción total o parcial. Fijadores por nebulización: Se ha difundido un nuevo método de fijación que simplifica ésta y sobre todo permite el envío directo del frotis al laboratorio. Facultad de Medicina. Unos siete minutos más tarde la película protectora. como en todas las áreas de la Morfofisiopatología.M. En los frotis secados al aire ocurre marcada distorsión en las células. una de las etapas importantes es la fijación. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores En . entre ellos: 1. Carmen Ferone Maisto Servicio de Anatomía Patológica Hospital Militar Miércoles 16 de Abril de 2003 Citopatología. Por eso es necesario en el momento de la toma tener todo el material preparado. para eliminar las partículas que restan en el mismo debe procederse a su filtración. La técnica más corriente es la inmersión en alcohol etílico de 95°. Consiste en una mezcla de Alcohol Isopropílico con xiolina o polietilenglicol. Los fijadores principalmente empleados en Citopatología son del tipo superficial. se debe proceder a la fijación. T. 2. antes de volverle a utilizar. siendo los más importantes: 1.

Sin embargo la mayoría rechaza la fijación al aire por la gran seudoeosinofilia y alteraciones de tipo degenerativo. que en este caso son principalmente de tipo coagulantes. el mejor fijador citológico es la mezcla de Zenker. dando falsos positivos por adhesión de células cancerosas. H2O H2O H2O H2O ROH ROH ROH ROH De toda la gama de fijadores y mezclas fijadoras disponibles. Prohibida su reproducción total o parcial. Como en toda técnica de fijación. Los fijadores por nebulización deben eliminarse del frotis antes de teñir pues si no todas las soluciones colorantes terminan contaminadas. Facultad de Medicina. especialmente la hematoxilina. Se colocan los frotis durante tres minutos en solución acuosa de glicerina al 50%. permitiendo una gran agilidad a la toma y envío del material citológico.Fijación y Tinción. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Independientemente del fijador o mezcla fijadora utilizada. Escuela de Tecnología Médica. 3. ©2003. seguido de dos rápidas inmersiones en alcohol de 95° y terminando con la tinción habitual.Carmen Ferone 5 el procedimiento de rutina de mayor eficacia. que puede ocurrir en la inmersión. para retirar los precipitados de mercurio. • Evitar gastos extras por diferencias de material citológico. evita el peligro de contaminación.fijadores de base alcohólica. estos son: • • • • • • Alcohol-Eter 1% Alcohol 70% Alcohol 50% más Citrato de sodio 2% (para muestras ricas en proteínas ya que si se utiliza alcohol de 70% se coagulan).con lisis del citoplasma y núcleo. Técnica de Rehidratación: En caso de los frotis mal fijados pueden recuperarse mediante rehidratación. Universidad de Chile. • Diagnóstico diferencial facilitado. Alcohol de 95° Metanol-Acético (3:1) preserva bien el DNA. que actúan por deshidratación. que consiste en la sustitución del agua que forma la capa de solvatación por moléculas alcohólicas. Spray . Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Sólo se acepta para la tinción de Giemsa. en citología se ha optado por algunos fijadores dado el cumplimiento en mayor medida que otros de los requerimientos previamente expuestos. Sobre la base de estas consideraciones generales. 4. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. es necesario conocer el mecanismo de acción de los fijadores empleados. Fijadores por secado al aire: Algunos no encuentran gran diferencia entre los frotis fijado con alcohol de 95° y los fijadores al aire. el proceso de fijación tiene entre otras consecuencias: • Preservación del detalle cromatínico. • Preservación del detalle citoplasmático. pero no se le emplea con frecuencia dado que es engorroso por el requerimiento de la etapa de deszenkerización posterior a la fijación.

ácido oxálico para reducir el permanganato). no los hace recomendables en sangre ya que la hemolizan. tiempo prefijación (transcurrido desde la toma de la muestra hasta que es puesto el fijador). la calidad y el tipo de muestra.Fijación y Tinción. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Carmen Ferone 6 Mención aparte debe hacerse de los denominados citospray. la calidad y tipo de muestra.Alcohol 95° 50ml y 5 grs de PEG). Presenta como características un escaso detalle nuclear y citoplasmático. Escuela de Tecnología Médica. un cambio en propiedades tintoriales y microvacuolización. La fijación. requiere de muchas precauciones pues durante su aplicación pueden ocurrir fallas o defectos que corresponden a: • Fijación Incompleta: En esta inciden factores como la penetración del fijador. Desecación: Defecto en que son importantes el tiempo de prefijación.Carinii) Otros. El mayor inconveniente es la pérdida de células ya que se colocan en situaciones drásticas. Prohibida su reproducción total o parcial. Además de la tinción de Giemsa para frotis no fijados. La aplicación de los spray fijadores debe hacerse a ± 30 cm de la lámina y con movimientos de abanico. Fijación Irregular: Que puede ser causada por extendidos citológicos de distribución irregular (mayor cantidad de células en un lado y menor en el otro lado). Facultad de Medicina. ©2003. estos no deben ser fijados y se recomienda la tinción de Giemsa (o May-Grünwald-Giemsa). para confirmar un diagnóstico. En el caso de extendidos hematológicos. Universidad de Chile. Estos citospray pueden ser de 2 tipos: 1)Alcohol : -Propanol -Isobutanol -Otros 2)Preservante: Polietilenglicol (PEG) Carbowax (eter 50ml. cuya composición de base (tienen acción dual pues fijan y extraen humedad). Otros. la cantidad de fijador utilizado y la presencia de cluster celulares. como etapa clave del citoprocesamiento. • • • Se puede realizar recuperación de muestras. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. la volatilidad del fijador y la humedad ambiental. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. los métodos de coloración más empleados en citología son: • • • • • Papanicolaou Hematoxilina-eosina PAS Grocott (N. Para confirmar diagnóstico se puede hacer ICQ (decoloración con permanganato de potasio.

Carmen Ferone 7 Un concepto importante dentro de la citología es el de Anfofilia: en una misma célula se tienen zonas basófilas y eosinófilas. Se debe a que el centro se produce una malla fina por un cambio ultraestructural que atrapa el colorante más pequeño. En las imágenes que veremos a continuación se muestran una serie de artefactos producidos por fallas de la fijación. Prohibida su reproducción total o parcial.Fijación y Tinción. que permiten la distinción entre las células eosinófilas y cianófilas. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. como el azul de metileno. Universidad de Chile. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. aunque los más universalmente aceptados son el Papanicolaou y el de Shorr y sus modificaciones. violeta de genciana y hematoxilina. ©2003. Facultad de Medicina. Hoy día las técnicas monocromáticas. por contaminación de hongos o por fallas de adhesión de las células al portaobjetos (aire atrapado): Figura 1: Artefacto por Desecación de frotis previo a la fijación Figura 3: Contaminación con Hongos Figura 2: Artefacto de Fijación Figura 4: Aire atrapado Técnicas de Tinción: Los métodos de coloración citológica son muy numerosos. están prácticamente abandonadas a favor de las coloraciones tricrómicas.

y al mismo tiempo permite un estudio hormonal suficiente. y del agua se pasa a la solución de hematoxilina de Harris. en el cual las diferencias entre eosinofilia y cianofilia (basofilia) son evidentes y hay menos tonos de transición.Fijación y Tinción. También se debe tomar en cuenta el tiempo en que permanezcan los frotis en el agua ya que se producen artefactos como la sobrehidratación del mucus. que se realiza con hematoxilina de Harris: 5 grs de Hematoxilina 100 grs de Sulfato de Potasio Aluminio(Alumbre Amoniacal). seguido de agua destilada. al no teñir bien los núcleos es inferior al Papanicolaou para el diagnóstico del cáncer. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Sin embargo. con la ventaja de una técnica más sencilla que requiere pocos minutos. En cuanto a la duración de la Tinción de Papanicolaou éste recomendó la tinción regresiva en donde se sobretiñen los núcleos por 5 a 10 minutos y luego se retira el exceso del colorante con lavados y soluciones de ácido clorhídrico al 0. 3) Las diferentes tonalidades citoplasmáticas ayudan a reconocer diversos subtipos celulares y favorecen el diagnóstico diferencial de los tumores. El proceso de tinción nuclear requiere que las placas de los extendidos hayan sido liberadas del citospray (fijadores).5 grs de Óxido de Mercurio 50 ml de Etanol puro. 2) Consigue una adecuada transparencia citoplasmática.por esta razón la batería de tinción comienza con alcohol de 95° para extraer la laca.Carmen Ferone 8 Se piensa que para el diagnóstico hormonal sirve mejor el método de Shorr. lo que es básico para el diagnóstico de las células malignas. Se impuso por tres propiedades fundamentales para el estudio citológico: 1) Da excelente tinción nuclear. Las inmersiones en agua deben hacerse lentamente y con delicadeza para evitar el desprendimiento de células aisladas o en colgajos las cuales pueden contaminar otras placas.5% de tal modo que los núcleos neoplásicos destaquen fuertemente por su hipercromasia como un elemento clave en el diagnóstico de malignidad. formando un complejo Hemateína-Mordiente que interactúa con las proteínas básicas abundantes en el núcleo. Sólo en exámenes puramente hormonales puede darse preferencia a la coloración de Shorr o a su combinación con hematoxilina. En resumen la coloración de Papanicolaou podría ser la más conveniente en lo que se refiere al diagnóstico del cáncer. permitiendo estudiar los frotis citológicos que siempre presentan superposición celular. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Esta tinción se inicia con la coloración nuclear. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. 1000ml de H2O destilada. 2. La Hematoxilina es rápidamente oxidada a Hemateína producto de Alumbre amoniacal. fundamentos: George Papanicolaou desarrolló la tinción que lleva su nombre a partir de las Tinciones Tricrómicas que existían en histología. Tinción de Papanicolaou. otorgándoles patrones característicos de distribución cromatínica. Prohibida su reproducción total o parcial. Después de la hematoxilina se lavan en agua destilada preferentemente y se puede acelerar la diferenciación con Borax o Carbonato de Litio colocándose de color azul intenso y ©2003.

Éstas condiciones son las que determinan la tinción diferencial de los citoplasmas según el grado de diferenciación celular. Los tres componentes de la tinción citoplasmática tienen diferente peso molecular y diferente afinidad electrostática con las proteínas. Montalvo realizó una modificación a la técnica de Papanicolaou. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . La lámina al ser montada se debe tener cuidado de no dejarla desecar al salir del xilol antes de recibir la resina sintética. ©2003. pero no penetran en las células superficiales y por ello quedan acidófilas. El orange G es la molécula de menor tamaño y menor afinidad. Prohibida su reproducción total o parcial.EA 36 y el actualmente EA 50 que no contiene pardo Bismarck por que experimentalmente se observó que no aportaba nada a la tinción en el espectro de luz visible.Fijación y Tinción. Las células menos diferenciadas poseen una matriz citoesquelética más permeable que las superficiales y permiten el paso de grandes moléculas de Verde Luz. Posteriormente se lava en alcohol de 95° para retirar el exceso de colorante. al cual no existe acceso a los otros colorantes. Fundamentos de la tinción citoplasmática: El proceso de tinción citoplasmática se inicia por la deshidratación progresiva pasando por los alcoholes de 50. se coloca en solución de EA. La solución de Eosina Azure (EA) contiene Eosina Y. que acorta extraordinariamente la técnica de Papanicolaou quedando reducida a 20 minutos. Diversas concentraciones de éstos compuestos dieron origen a los EA 25. Escuela de Tecnología Médica. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. luego la Eosina por su mayor afinidad electrostática logra desplazar el anaranjado. desplazan a la eosina en las células profundas e intermedias. Al pasar por Orange G todas las células se tiñen anaranjado. observándose células queratinizadas orangeofílicas. 70. En esta fase se utiliza Orange G y Eosina Azure. Pardo Bismarck. Acido Fosfotúngstico y Alcohol etílico. Hoy en día por ahorro de material se pasa directamente al alcohol de 95°. terminada la tinción nuclear comienza la citoplasmática que consiste en una tinción en base alcohólica gracias a la cual se obtiene la transparencia citoplasmática. las que poseen mayor fuerza de van der Waals. mientras el Verde Luz es la molécula de mayor tamaño y de mayor afinidad con las proteínas. Universidad de Chile. 80 y 95° y se incuba en Orange G. Los pasos finales se debe retirar el exceso de EA en alcoholes de 95° y luego deshidratar completamente en varios alcoholes absolutos y finalmente aclarar en xilol. Papanicolaou tomaba mucha precaución en el proceso de deshidratación e hidratación para lo cual utilizaba alcoholes en concentraciones escalonadas para no provocar cambios bruscos de volumen en las células o en sus núcleos.Carmen Ferone 9 luego se vuelve a lavar. el inconveniente que los cambios bruscos producen desprendimiento celular. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Los colorantes EA son alcohólicos pero también existen acuosos. permaneciendo el Orange G en células cuyo entramado citoesquelético está formado básicamente por filamentos Intermedios de queratina. Verde Luz. Un importante ahorro de tiempo y personal ha supuesto la utilización de aparatos de tinción automática. Facultad de Medicina.

Carmen Ferone 10 Alcoh ol eter H Harri s Agu a Ácido clorhí Drico acuoso borax Alcoh ol de 95° fijación 5’ Sumergir 5 veces ora nge Alcohol de 95° Alcoho l de 95° E. el alcohol de 95° y el último baño de xilol. aunque la contaminación por el fijador puede exigir mayores cambios. Se recomienda prolongar 30 segundos cada tres días la tinción con hematoxilina de Harris. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. debe considerarse el reemplazo periódico de la batería de desparafinación-hidratación y de la batería de deshidratación-aclaramiento-montaje.A 50 Alcohol de 95° Alcohol absolut o Alcohol absolut o 5 5 veces 5 ’ Sumergir 5 veces xilol xilol xilol Secado papel filtro montaje Como en toda técnica. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Facultad de Medicina. Cuando una batería de tinción se utiliza intensivamente es recomendable reemplazar a menudo los baños de agua. Todos los colorantes deben reemplazarse cada dos semanas o completados con soluciones frescas. El orange y el EA exigen cambios más rápidos cuando las células no presentan contraste de colores. Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. ©2003. Se reemplazará diariamente las pérdidas por evaporación de hematoxilina.Fijación y Tinción. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . La frecuencia del reemplazo de las soluciones depende del volumen de frotis diarios. Universidad de Chile.

A continuación se muestran algunas imágenes de frotis. Para evitar este artefacto se debe proceder a montar en forma rápida lámina por lámina. en las que es factible distinguir artefactos como inclusiones de aire.Fijación y Tinción. la hematoxilina debe filtrarse regularmente para retirar los cristales de oxidación que se forman en la superficie y que producen artefactos en las placas. La frecuencia de renovación depende de la carga de trabajo. Facultad de Medicina. Prohibida su reproducción total o parcial. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Lo ideal es cambiarla cada 2000 placas o cada 6 semanas si el volumen es menor. polvo de oro.Carmen Ferone 11 Una mínima desecación ocurrida durante la deshidratación post-tinción produce artefacto de tinción con aspecto de cristalización dorada justo encima de los núcleos de las células escamosas superficiales. Universidad de Chile. Este artefacto está constituido por aire atrapado que la resina no desplazó y se produce por evaporación del xilol. y parabasales de frotis vaginal teñidos con Papanicolaou. montaje del lado erróneo del portaobjetos. La batería de Papanicolaou debe renovarse periódicamente y deben mantenerse tapada para preservar la calidad de sus reactivos y para evitar la evaporación al ambiente de trabajo. Por otra parte. Escuela de Tecnología Médica. y células superficiales. intermedias. ©2003.

Fijación y Tinción. Facultad de Medicina. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Carmen Ferone 12 ©2003. Universidad de Chile. Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.

se toma el pellet y luego se hace el extendido y se fija para posteriormente teñir con Papanicolaou o Giemsa (que requiere que las muestras se fijen por secado al aire). Facultad de Medicina. respecto de las muestras líquidas se centrifuga. que es más líquido. pues un alcohol de mayor grado puede denaturar las proteínas. no requiriéndose barrido de toda la placa. Prohibida su reproducción total o parcial. pero han bajado los costos de los citospray. sinoviales. líquido cefalorraquídeo. extendiéndola. en una centrífuga se pone la muestra y por 10 minutos se centrifuga a 1500 rpm.Carmen Ferone 13 ANEXO: Tipos de muestras: Existen varios tipos de muestra citológica que pueden ser obtenidos: • Por exfoliación (Papanicolaou) • Líquidos (cavidad pleural. se elimina el sobrenadante y se deja el pellet que se puede aplicar manualmente. colocando hasta la última gota. Universidad de Chile. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. en tanto en citospin se hace a 500 rpm. peritoneales. debiendo ponerse las placas bajo luz para secarlos. Las muestras líquidas pueden formar coágulos. En el caso de los lavados. entre los de alta densidad proteica encontramos los líquidos pleurales. una centrífuga que usa contenedores pequeños. se recomienda que se empleen los fijadores por nebulización antes que los líquidos. ascítico. cuando estos vienen muy hemorrágicos no conviene realizar un citospin. se emplea etanol por su costo bajo respecto de otros fijadores. idealmente debiera dejarse 1 hora en el fijador pero el tiempo varía realmente del tiempo que demore en ser transportada hasta el laboratorio. peritoneales. lavados) • Punción por aguja fina (PAAF). luego se fija con citospray o en couplin con etanol de 70° por sumersión. orina.Fijación y Tinción. lo que permite realizar blocks celulares. en algunos laboratorios y consultorios incluso se emplea laca. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Estas muestras se procesan con citocentrifugación o citospin. la fijación de los líquidos es recomendable hacerla con alcohol etílico de 70° cuando mucho. citocentrifugando muestras pequeñas y concentrando la muestra en un solo punto. empleado en patología de mama por ejemplo • Cepillados bronquiales Cómo se procesan estas muestras? Los líquidos pueden ser de alta o baja densidad proteica. ©2003. demora más en secarse. pues es más fácil de manipular la muestra y teñirla rápidamente. y entre los de baja densidad están los lavados bronquiales. sino más bien una centrifugación convencional para purificar la muestra.

espátulas de madera (como la de Ayre). Prohibida su reproducción total o parcial. Escuela de Tecnología Médica. puesto que causa menor daño mecánico. Universidad de Chile. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Facultad de Medicina. asa de platino y pequeñas cucharillas. Se aconseja preferentemente el uso de escobillas de algodón. para obtener el material pueden usarse diversos instrumentos tales como hisopo o escobilla de algodón. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . pipetas. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. ©2003.Carmen Ferone 14 MÉTODO CLÍNICO DE OBTENCIÓN DE MATERIAL CITOLÓGICO DEL TRACTO GENITAL FEMENINO Y LA FORMA DE PREPARACIÓN: En el caso de extensiones vaginales y cervicales.Fijación y Tinción.

se puede usar una pipeta fina en lugar de una escobilla. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial. Facultad de Medicina. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Carmen Ferone 15 Las ventajas de las escobillas son: • • • • • • • no dañar la membrana mucosa es indolora fáciles de preparar y posibilidad de hacer una gran cantidad. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.Fijación y Tinción. limpiar la zona que circunda el orificio cervical externo. esterilizarlas y almacenarlas hasta su uso no son costosas son desechables aportan material bien conservado en su estado natural puede utilizarse para muestras de fondos vaginales y de canal cervical Como en todo método. con una tórula de algodón a fin de quitar el exceso de secreciones y a continuación introducir cuidadosamente en el canal cervical y rotarlo para obtener la muestra en caso que la paciente sea virgen y no desee introducirse un espéculo. También puede humedecerse la escobilla de obtención de la muestra obtención de la muestra a partir de la porción posterior del saco vaginal una vez obtenido el material vaginal. ©2003. en caso que el flujo vaginal sea escaso. Escuela de Tecnología Médica. deben tomarse ciertas precauciones: • • • • • • advertir a la paciente que no se inserte tapones o haga uso de medicaciones vaginales durante las 24 horas anteriores a la toma de muestra no hacer examen pélvico antes de la obtención del material usar espéculo vaginal seco o ligeramente humedecido en solución salina normal.

sin necesidad de ingresarla a un centro médico. El método idóneo es el que permite realizarlo de una forma adecuada y sin molestar a la paciente.Fijación y Tinción. para poder escribir la identificación con un lápiz corriente. Prohibida su reproducción total o parcial. Por ello es conveniente que el principiante conozca la situación de cada extensión en el porta. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Algunos portaobjetos tienen un extremo finamente esmerilado. Una vez que la preparación está completa se pegará en este extremo una tarjeta de identificación. ©2003. Estos clips no son necesarios cuando el frasco está dividido en compartimientos. Se han diseñado diversos métodos. y la extensión cervical en un extremo. Frotis endometriales: La obtención del material endometrial no es tan fácil como la del material vaginal o cervical. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . rugoso. A veces. lavando el endometrio con una solución isotónica estéril y recogiendo la solución que contiene las células raspaje del endometrio con una cucharilla fina y extendiendo el material en un portaobjetos. pero es más conveniente colocar la extensión vaginal en el centro del mismo. Universidad de Chile. pero en ocasiones es difícil para el principiante. Facultad de Medicina. Cuando se aplica el material al portaobjetos es importante rolar ligeramente la escobilla para que de esta forma el material se extienda de forma uniforme. Utilizando un lápiz rotulador debe escribirse el nombre de la paciente o el número en el extremo vacante del portaobjetos y en el mismo lado en que se hizo la extensión. A fin de evitar que se mezclen debe dejarse un pequeño espacio entre las dos extensiones. Ello también tiene la ventaja de que las extensiones vaginales y cervicales pueden ser comparadas fácilmente en el mismo portaobjetos. La distinción entre una extensión vaginal y cervical es fácil para un citólogo experto. al extremo de la identificación se le pone un clip para evitar que la superficie de la preparación se roce con otras cuando se colocan varias en el mismo frasco de fijación.Carmen Ferone 16 Preparación de la muestra: Las extensiones cervical y vaginal pueden colocarse en diferentes partes del portaobjetos. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. como por ejemplo: • • • inserción de una escobilla en la cavidad endometrial y rotación suave inserción de una cánula especialmente diseñada. Escuela de Tecnología Médica. Inclinando la preparación adecuadamente se identifica la extensión y nos muestra con facilidad el lado que ha sido utilizado incluso después de que la preparación se haya sumergido en xilol u otra solución para su tinción.

Por ello. Universidad de Chile.Fijación y Tinción. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.Carmen Ferone 17 El método más simple y eficaz es introducir en la cavidad uterina una cánula fina con pequeños agujeros en su punta y hacer una aspiración del endometrio mediante una jeringuilla que va al otro extremo de la cánula. Facultad de Medicina. para extraer el material uniformemente se debe colocar otro portaobjetos sobre el que contiene la extensión a la vez que se mueven el uno sobre el otro. Luego debe escribirse el nombre de la paciente en el extremo de cada portaobjetos y en la cara que contiene la extensión y colocar ambos en la solución de fijación. el material aspirado es sangre o pequeños fragmentos de tejido conteniendo moco. Escuela de Tecnología Médica. ©2003. A menudo.

es de reciente creación. y por todo ello el tiempo de tinción está acortado. El procedimiento es el mismo que con alcohol éter. se seca en el transcurso de pocos minutos y por ello la extensión se puede colocar inmediatamente en solución de hematoxilina para su tinción. Es el método más utilizado desde que fue implementado por Papanicolaou y es idóneo para materiales ginecológicos. El rociado debe ser uniforme y durante varios segundos. El uso de metanol en lugar de etanol tiene ventajas económicas aunque los resultados son.Carmen Ferone 18 FIJACIÓN DEL MATERIAL GINECOLÓGICO: El fijador más frecuente es una solución de éter al 95% y alcohol etílico a partes iguales.Fijación y Tinción. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Prohibida su reproducción total o parcial. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. inferiores. prostático y mamario que se pueden extraer en los portaobjetos inmediatamente después de obtenidos. Se trata de un fijador en forma de aerosol que se puede aplicar al material tan pronto como se haga la extensión. desde una distancia al objeto de unos 15 a 20 cm. Los materiales se deben fijar lo antes posible y antes que se sequen. Escuela de Tecnología Médica. Método de cito spray (Spray cyte): El cito spray. fabricado por Clay Adams. La fijación requiere como mínimo quince minutos. Adolfo Antonio Ríos-Alcorta ©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Fijación mediante etanol al 95% sin éter: Es otro método de fijación de extendidos. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. pero es mejor fijar la extensión por más de una hora. en cierto modo.

resultando un lumen comprimido con forma de H en los cortes transversales. las paredes laterales son relativamente rígidas. La porción vaginal puede dividirse en labios anterior y posterior. El istmo es utilizado con fines descriptivos durante el embarazo y parto. La vagina se funde circunferencial y oblicuamente a la porción distal del cuello y lo divide en una porción superior o supravaginal y una porción inferior vaginal. El útero se divide en cuerpo. y tiene una superficie elíptica y convexa. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Este canal es una cavidad elíptica de 8 mm de diámetro mayor. E M V Anatomía: Los conductos Müllerianos y el seno urogenital contribuyen a la formación de la vagina. La vagina está por detrás de la vejiga y por delante del recto. En el centro del exocervix está el orificio externo. llamado fornix. En esta zona hay un receso con aspecto de cripta entre las paredes vaginales y el cuello. Lateralmente cada ureter. corren justo por encima del fornix lateral. El septum rectovaginal conecta la adventicia de la parte media de la vagina con el recto. Éste es circular en la nulípara y con forma de hendidura en la multípara. La capa muscular en la región ístmica está menos desarrollada que en el cuerpo. que se abre finalmente en el vestíbulo. Caudalmente los músculos elevador del ano y bulbocavernoso rodean parcialmente la vagina. Escuela de Tecnología Médica. y es un límite para el patólogo cuando se describen neoplasias del cuerpo uterino. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. El orificio externo está conectado con el istmo a través del canal endocervical o endocervix.EMV. En la mujer adulta mide alrededor de 9 cm de longitud. una característica que facilita su dilatación durante el parto. La vagina está en contacto por delante con el cuello uterino. El cuello es la porción más inferior del útero. parcialmente colapsada que se extiende desde el vestíbulo hasta el cuello uterino.Aparato Reproductor Femenino 18 ANATOMÍA E HISTOLOGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO Dra. En contraste con la laxitud de las paredes anterior y posterior. La transición entre el endocérvix y la porción inferior del cuerpo uterino se denomina istmo o segmento uterino inferior. cruzado por la arteria y vena uterina. que protruye hacia la vagina superior. El cuarto superior de la pared vaginal está tapizada por peritoneo y forma la parte anterior del fondo de saco de Douglas. La vagina es una estructura media tubular. la base de la vejiga y la uretra. Prohibida su reproducción total o parcial. con un ángulo de más de 90° entre el eje de la vagina y el eje del útero. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. ©2003. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . de los cuales el anterior es más corto que el posterior. de los cuales el posterior es el más profundo. El cuello mide 2. mientras el cuerpo perineal y los esfínteres anal y rectal separan la porción remanente más caudal del canal anal. istmo y cuello. que contiene pliegues mucosos. con excepción del extremo craneal en el cual la vagina rodea al exocérvix. Las paredes anterior y posterior están en contacto.5 a 3 cm de longitud en la nulípara adulta y en posición normal está levemente angulado hacia delante y abajo. La porción vaginal se denomina exocervix y está delimitada por los fornix anterior y posterior de la vagina.

de 2 a 5 mm de grosor. Epitelio escamoso: El epitelio escamoso maduro no queratinizante del exocervix es similar al epitelio vaginal pero bajo circunstancias normales carece de pliegues. El músculo liso comprende el 15% y se localiza principalmente en el endocervix. que contiene linfáticos.Aparato Reproductor Femenino 19 Histología: La pared vaginal consta de 3 capas: mucosa. Por el contrario. una zona media o estrato espinoso que domina el epitelio. La capa de células superficiales también varía en grosor. mientras que fibras del bulbocavernoso forman un esfínter alrededor de la vagina distal. El citoplasma es abundante con orientación similar a las células intermedias. levemente aplanado y núcleo oval con cromatina finamente dispersa. plexos venosos y haces nerviosos. de núcleo oval y uniformemente hipercromático. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . La mucosa vaginal está dispuesta en rugosidades o pliegues mal definidos. La subdivisión del epitelio en capas es arbitraria pero de gran utilidad para comprender el aspecto variable de las células escamosas en los frotis vaginales. muscular y elástico y está revestido por epitelio cilíndrico y epitelio escamoso. bajo el epitelio escamoso.EMV. estando la porción vaginal casi desprovista de fibras musculares lisas. Cantidades variables de glicógeno pueden estar presentes en las células de las capas intermedia y superficial. La capa basal contiene dos tipos de células: las células basales. Algunas capas longitudinales externas pasan a la pared pélvica lateral para contribuir a la porción inferior de los ligamentos cardinales. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. seguido por las intermedias. El glucógeno es más abundante durante el embarazo. resultando una zona clara alrededor del núcleo. Durante la fase proliferativa hay proliferación epitelial y maduración y durante la fase secretora se detiene la maduración a nivel de células intermedias y disminuye el grosor del epitelio. en el istmo el 50-60% del tejido consiste de músculo liso dispuesto concéntricamente. que actúa como esfínter. muscular y adventicia. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Universidad de Chile. La capa de células intermedias es de grosor variable. El cuello está compuesto de una mezcla de tejido fibroso. Escuela de Tecnología Médica. una capa basal o de células proliferativas responsable de la renovación epitelial contínua. El glucógeno se acumula inicialmente en una localización perinuclear en las células. La adventicia es una fina cubierta de tejido conectivo denso que emerge con el tejido conectivo laxo de la pelvis circulante. La lámina propia. Las células escamosas contienen receptores nucleares de estrógenos. perdiéndose primero las células superficiales. orientados transversalmente. Se divide en 3 zonas. lo que da una relación núcleo-citoplasmática elevada. El revestimiento mucoso es un epitelio pluriestratificado escamoso normalmente rico en glicógeno y no queratinizado. algunas son multinucleadas o tienen núcleos multilobulados. El tejido conectivo fibroso es el componente predominante. Prohibida su reproducción total o parcial. de aproximadamente 10 m de diámetro con escaso citoplasma y núcleo oval orientado ©2003. con escaso citoplasma. hay atrofia transitoria durante la lactancia. rodeado por escaso citoplasma. El engrosamiento o maduración del epitelio varía durante el ciclo. consiste en un estroma laxo fibrovascular con fibras elásticas y nervios. El eje mayor del núcleo y citoplasma es paralelo a la membrana basal. Las capa de células basales constituyen una sola capa de células. La musculatura consiste en haces musculares lisis escasamente delineados en disposición circular interna y longitudinal externa. Una banda de estroma se extiende desde el endocervix a la vulva y contiene células estromales estrelladas o poligonales. El grosor de los pliegues varía de acuerdo a la estimulación hormonal. Estas células contienen moderada cantidad de citoplasma. Facultad de Medicina. Después de la menopausia hay disminución gradual del grosor epitelial. y una zona superficial que contiene la población celular más madura. reduciéndose así la mucosa a seis u ocho capas de células parabasales.

ocasionalmente algunas células no secretoras presentan cilios. El otro tipo de células son las parabasales.EMV. Están unidas por numerosos complejos de tonofilamentodesmosomales y contienen algo de glicógeno intracitoplasmático. la secreción endocervical es profusa. La regeneración epitelial es la función más importante en esta capa basal. Zona de transformación: La unión escamocolumnar es el límite entre el epitelio escamoso estratificado y el epitelio columnar mucosecretor del endocervix. En la mujer adulta sexualmente activa el epitelio glandular se extiende al exocervix y se ve de color rojizo.A. El epitelio es completamente reemplazado por una población nueva cada 4-5 días. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Facultad de Medicina. Bajo estímulo estrogénico. 18 y 19. Sin embargo. Las células luminales se disponen en empalizada. responsable del aspecto claro y vacuolado del citoplasma. en tanto que las parabasales comprenden el compartimiento de activa replicación. Epitelio cilíndrico o columnar: La mucosa endocervical está compuesta de una monocapa de células conformando un epitelio columnar mucosecretor que tapiza la superficie y las estructuras glandulares endocervicales.Aparato Reproductor Femenino 20 perpendicularmente a la lámina basal. No es estática y frecuentemente existe transformación (metaplasia). El citoplasma rosado. La zona superficial forma el compartimiento más diferenciado del epitelio escamoso. más pequeño que el de las células intermedias. son las denominadas células intermedias. maduración y descamación durante el período reproductivo. Las células superficiales también contienen ocasionalmente queratinosomas unidos a la membrana. Las células basales parecen actuar como células de reserva. Las células endocervicales presentan caracterísiticas de epitelio simple con citoqueratinas de bajo peso molecular que incluyen CK 7. El epitelio exocervical es remodelado por proliferación. Escuela de Tecnología Médica. Las células epiteliales tienen núcleo basal. reflejo de su contenido rico en el mucopolisacárido ácido siálico sulfatado. no se dividen y tienen abundante reactividad a P. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . ayudando con éstos a distribuir y movilizar el mucus. La zona de transformación está limitada por la unión escamocilíndrica original y el límite entre el epitelio escamoso metaplásico y el epitelio glandular endocervical inalterado. Universidad de Chile. estas últimas ricas en serotonina. La unión escamocilíndrica original está dada por la presencia de orificios glandulares rodeados por epitelio escamoso metaplásico y corresponde al límite externo de la zona de transformación. cuando son exfoliadas. esta suerte de eversión del epitelio hacia el lumen vaginal se denomina ectropion. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. y pueden encontrarse folículos linfoides. Este límite permanece constante durante la vida mientras que el límite entre el epitelio escamoso metaplásico y el epitelio glandular se evierte al ©2003. Se observan escasas mitosis. Estas células son aplanadas y tienen una gran área de citoplasma y un núcleo picnótico. diastasa lábil. son altas. La zona media está ocupada que van hacia la maduración caracterizada por un aumento gradual en volumen y citoplasma.S. más grandes y con más citoplasma. acuosa y alcalina y en la fase secretora es escasa. Prohibida su reproducción total o parcial. Se han identificado también células epiteliales neuroendocrinas argirófilas y argentafines. eosinófilo tiene abundantes filamentos intermedios que le dan rigidez. el tamaño nuclear permanece constante hacia el nivel superficial. uniformes y con citoplasma finamente granular lleno de gotas mucosas con gran afinidad por el azul de Alcian. El estroma endocervical está mejor inervado que el del exocervix. pudiendo acelerarse a 3 días mediante la administración de estrógenos. Estas células. espesa y ácida con numerosos leucocitos. 8.

La transición es completamente abrupta. Las glándulas son estructuras tubulares rectas tapizadas por una o dos capas de células que están frecuentemente en mitosis. con la disminución del tamaño del cuello.EMV. Justo antes del comienzo del próximo flujo menstrual las glándulas se colapsan y se necrosa el epitelio marcando el comienzo de un nuevo ciclo. Una vez desarrollado el epitelio metaplásico no se revierte el cambio. El estroma es compacto y formado por células pequeñas. Después de la menopausia. influenciado por estrógenos originados en las células de la granulosa y de la teca de los folículos ováricos. Así. La liberación del huevo del folículo cae entre el día 11 y el 14 en un ciclo de 28 días. T. Las hormonas más directamente responsables del ciclo menstrual son producidas por los ovarios cuya actividad es regulada por el lóbulo anterior de la hipófisis y por el hipotálamo. Escuela de Tecnología Médica. uniformes. A medida que madura llega a ser indistinguible del nativo. La caída del endometrio dura de tres a cinco días generalmente y está acompañada de sangramiento debido a la rotura de los vasos endometriales. El aspecto del estroma y de las glándulas varía con la fase del ciclo. Prohibida su reproducción total o parcial. El endometrio La unión del epitelio endocervical con el endometrio ocurre en el orificio cervical interno (OCI). Las glándulas de la fase proliferativa están formadas por invaginación del epitelio superficial. el epitelio glandular se retrae hacia el canal endocervical. el epitelio endometrial superficial está compuesto de células oscuras. activamente proliferativas.Aparato Reproductor Femenino 21 exocervix. El endometrio está compuesto esencialmente de glándulas tubulares simples rodeadas de células estromales densamente dispuestas. Se forman vacuolas secretoras primero en posición subnuclear y luego supranucleares vecinas al lumen glandular. a un estado secretor y a un estado de desintegración. la cantidad de epitelio escamoso va aumentando. señalando el comienzo de la fase secretora. El comienzo del flujo menstrual corresponde a la desintegración y necrosis de la porción superficial del endometrio. La metaplasia escamosa es más activa durante la vida fetal tardía. Durante el ciclo menstrual el endometrio pasa a través de un estado de crecimiento. El cuerpo lúteo reemplaza al folículo y sus hormonas estimulan la actividad secretora de las células endometriales. Durante la fase proliferativa el endometrio crece en grosor. Orlando Quezada Poblete ©2003. Facultad de Medicina. Si la implantación no ocurre el endometrio es descamado previo al inicio del próximo ciclo menstrual. presumiblemente a partir de las glándulas endometriales residuales.M. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. El principal propósito de los cambios cíclicos endometriales es prepararlo para la implantación del huevo fertilizado. La necrosis endometrial es seguida por el comienzo de la fase de crecimiento o proliferativa. Se cree que el estímulo para la metaplasia es el pH bajo de la vagina que inactiva el efecto buffer de la mucina que protege el epitelio columnar. grandes. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . El evento inicial es la regeneración del epitelio superficial. Durante este estado. adolescencia y embarazo. Al mismo tiempo las glándulas rectas se hacen más tortuosas y las células estromales circundantes más grandes y eosinófilas. Esto marca el primer día del ciclo y el fin de la actividad progestacional originada por el cuerpo lúteo. La tortuosidad de las glándulas va en aumento. Ocasionalmente están presentes algunas células claras. Universidad de Chile.

se sitúa en la pelvis menor.M. HISTOLOGÍA.5 cm de largo por 5 cm de ancho. delimitadas por el orificio cervical externo (OCE): el exocervix anatómico o porción vaginal del cuello. El cuello uterino posee dos parte anatómicas. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. REPARATIVOS E INFECCIONES T. y por ello comenzaremos repasando la morfología del útero y la vagina. 22 MORFOFISIOLOGÍA ANATOMO HISTO CITOLÓGICA NORMAL Y HORMONAL DEL TRACTO GENITAL FEMENINO. cuya función es albergar al feto en gestación. y el endocervix o canal endocervical. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Rosa Muñoz Magna Centro de Oncología Preventiva Facultad de Medicina Occidente Universidad de Chile Martes 22 de Abril de 2003 las siguientes 5 clases. Prohibida su reproducción total o parcial. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA NORMAL Y CITOLOGÍA HORMONAL DEL APARATO GENITAL FEMENINO analizar y comprender mejor el aporte de la citología al diagnóstico ginecológico. Útero o Matriz Anatomía: Es un órgano muscular hueco.M. Universidad de Chile.Morfología y Citología Ginecológica – T. Facultad de Medicina. en cuerpo y cuello. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. En 1. y la utilización de la citología en la valoración hormonal y patológica. Escuela de Tecnología Médica. Para ©2003. especialmente aquellos asociados con agentes infecciosos. nos dedicaremos a estudiar las nociones básicas de la citología ginecológica normal y los conceptos básicos relacionados con la patología benigna del aparato reproductor femenino. Mide aproximadamente 7. CORRELACIÓN CON PROCESOS INFLAMATORIOS. para correlacionarlos con la citología exfoliativa normal y hormonal de los mismos. RELACIÓN ENTRE ANATOMÍA. es necesario el manejo de la anatomía macro y microscópica del tracto reproductor femenino. Rosa Muñoz M. por razones prácticas. El útero se divide. Su cuerpo se apoya en la parte superior de la vejiga y su cuello entre la vejiga y el recto. Posee forma de pera. Haremos una revisión de los detalles anatómicos e histológicos de útero y vagina.

Rosa Muñoz M. Escuela de Tecnología Médica. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .M. Facultad de Medicina. Prohibida su reproducción total o parcial. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. 23 ©2003.Morfología y Citología Ginecológica – T. Universidad de Chile.

Rosa Muñoz M. Prohibida su reproducción total o parcial.Morfología y Citología Ginecológica – T.M. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. 24 ©2003. Facultad de Medicina. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Universidad de Chile.

y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. por su parte. no cornificado. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Prohibida su reproducción total o parcial. una externa.Morfología y Citología Ginecológica – T. constituido por 2 o 3 tipos de células. 25 Histología: Cuerpo Uterino: Está compuesto por endometrio. miometrio y serosa. y de un revestimiento de epitelio pavimentoso estratificado. De éstos. El estrato basal está formado por células de núcleos alargados. entre las que destacan las secretoras y ciliadas. Esta variación de los caracteres celulares. Escuela de Tecnología Médica. Cuerpo Uterino o Cervix: Histológicamente se distinguen dos porciones. El epitelio luminal es cúbico simple. El epitelio glandular. el endometrio tiene especial importancia en citología exfoliativa. El endometrio es conformado por un epitelio luminar. Rosa Muñoz M. es semejante al luminal pero posee menos células ciliadas. Universidad de Chile. Exocervix: Su mucosa consta de un estroma fibromuscular de superficie lisa. Facultad de Medicina. su principal función es de protección mecánica y biológica. y una interna o endocervix. un estrato intermedio con células de núcleos ovalados y abundante citoplasma. un estrato parabasal de células poligonales y con mayor cantidad de citoplasam. un epitelio glandular y estroma endometrial. Posee unas 30 a 50 capas celulares. corresponde a una maduración celular. perpendiculares a la membrana basal y escaso citoplasma.M. el exo o ectocervix. ©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. al ascender hacia la superficie. y un estrato superficial de células dispuestas horizontalmente y núcleos pequeños e hipercromáticos.

La superficie es muy irregular. Facultad de Medicina. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.M. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Prohibida su reproducción total o parcial. con pliegues y repliegues que en un corte histológico aparecen como glándulas. Escuela de Tecnología Médica. en un evento conocido como Ectropion. hacia el exocervix anatómico. 26 Endocervix: Su mucosa tiene un estroma conjuntivo revestido por un epitelio cilíndrico simple. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . mucoide. En este caso ©2003. Es importante considerar que la mucosa endocervical puede evertirse. Rosa Muñoz M.Morfología y Citología Ginecológica – T. Universidad de Chile.

isomorfas. a causa de un aumento de volumen del cuello y de la acción de estrógenos. • Metaplasia inmadura.Morfología y Citología Ginecológica – T. En el ectropion el epitelio cilíndrico es reemplazado por epitelio pavimentoso en un proceso de metaplasia escamosa. Prohibida su reproducción total o parcial. Facultad de Medicina. Rosa Muñoz M. Las células subcilíndricas son pequeñas. Escuela de Tecnología Médica. Es muy frecuente en mujeres en edad fértil y en embarazadas. 27 se ve como una zona circular rojiza por fuera del orificio externo que parece una erosión. Universidad de Chile. debido a la transparencia del epitelio cilíndrico y la hiperemia por leve inflamación.M. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. y su origen no está aclarado. • Hiperplasia de células subcilíndricas. que ocurre en varias fases: • Aparición de células subcilíndricas (basales o de reserva). y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . de escaso citoplasma y núcleos redondeados. ©2003. • Metaplasia madura.

©2003. el cuello disminuye de volumen. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . e incluso ingresando más adentro del orificio cervical externo (OCE). Rosa Muñoz M. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Adventicia: Con tejido conjuntivo que une la vagina a órganos vecinos. 28 Después de la menopausia. Prohibida su reproducción total o parcial. en un proceso denominado Entropión.M. Facultad de Medicina. volviendo la mucosa endocervical al canal. Vagina Es un tubo membranoso que mide de 7 a 9 cm de longitud. Se ubica entre la vejiga y el recto.Morfología y Citología Ginecológica – T. Muscular: Con fibras musculares lisas. Histológicamente se divide en tres capas: Mucosa: Con un epitelio de iguales características que el exocervix. Se extiende entre el cuello del útero y el vestíbulo de la vagina. Escuela de Tecnología Médica. Universidad de Chile. por el que se introduce mucosa exocervical.

nunca pueden observarse células basales. Estos tipos celulares son células basales. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Mide de 7 a 12 micrones de diámetro. Facultad de Medicina. Por su ubicación profunda. salvo en frotis inflamatorios o mal fijados donde las células pueden observarse eosinófilas. Citoplasma: De forma redondeada u ovalada. con límites citoplasmáticos bien definidos. también es imposible verlas en frotis de mujeres en edad fértil con epitelios sanos.Morfología y Citología Ginecológica – T. Células Basales: Provienen de la capa basal del epitelio ectocervical. Prohibida su reproducción total o parcial. En frotis provenientes de epitelios maduros intactos de mujeres en edad fértil. Escuela de Tecnología Médica. Histológicamente se distinguen 4 capas. para que descamen células más profundas. parabasales. presentes en extendidos provenientes de cuello uterino y vagina. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . intermedias y superficiales. Se requiere de una ruptura de las capas superiores. con la cromatina regularmente distribuida. La cromatina es finamente granulas. mide de 8 a 12 micrones de diámetro. compuestas por tipos celulares diferentes. Aparecen en ciertos estados fisiológicos como: pubertad. más grande que el de las basales. Núcleo: Redondo. ©2003. Rosa Muñoz M. a veces se observan 1 o 2 cromocentros. post-menopausia y amenorrea de lactancia. Universidad de Chile. y en úlceras. contigua a la membrana basal del epitelio. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Núcleo: Redondo u oval.M. constituyen los tipos celulares más comunes. cianófilo. Citoplasma: De forma redondeada. post-parto o aborto. un poco más clara que la de las basales. Células Parabasales: Se ubican por sobre las hileras de basales. cianófilo (el más oscuro de todos los citoplasmas). 29 Citología Exfoliativa del Tracto Genital Femenino: Células Escamosas: Las células originadas de las capas superiores del epitelio escamoso estratificado no queratinizado.

M. Rosa Muñoz M. Prohibida su reproducción total o parcial.Morfología y Citología Ginecológica – T. Escuela de Tecnología Médica. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Facultad de Medicina. 30 ©2003. Universidad de Chile.

Citoplasma: Es poligonal. Núcleo: Redondo u oval. observándose de color azul-verde pálido. de unos 9 a 11 micrones de diámetro.M. Mide de 40 a 50 micrones de diámetro y su reacción tintorial es cianófila. Rosa Muñoz M. Facultad de Medicina. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Es posible observar también citoplasmas eosinófilos. Prohibida su reproducción total o parcial. 31 Células Intermedias: Derivan del estrato medio del epitelio. que puede poseer ocasionalmente pequeños cromocentros y cuerpos de Barr. Escuela de Tecnología Médica. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Universidad de Chile.Morfología y Citología Ginecológica – T. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . ©2003. Su presencia es más abundante en frotis de mujeres en fase post-ovulatoria o progestágena del ciclo menstrual. con la cromatina finamente granular. de apariencia más fina y transparente que el de las basales y parabasales. se describe como un núcleo “vesiculoso”.

Universidad de Chile. 32 Células Intermedias Naviculares: Son un tipo de células intermedias que se observan con un citoplasma engrosado y plegado en forma de nave. El núcleo puede verse desplazado desde la posición central hacia un lado de la célula. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .M. Prohibida su reproducción total o parcial. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. adquiriendo en la parte central de la célula un color amarillento producto del alto contenido de glicógeno. Escuela de Tecnología Médica. más oscuro por fuera. La presencia de células naviculares es más común en frotis de embarazadas y algunos tipos de menopausia. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Rosa Muñoz M. ©2003.Morfología y Citología Ginecológica – T. Facultad de Medicina.

y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. aunque también aparecen teñidas de azul. Su presencia es mayor en frotis de mujeres en fase preovulatoria del ciclo menstrual.Morfología y Citología Ginecológica – T. El tamaño del citoplasma es de 45 a 50 micrones de diámetro. de 5 a 7 micrones de diámetro. El criterio de diferenciación de una célula superficial es la presencia del núcleo picnótico. listas para descamar. ©2003.M. Prohibida su reproducción total o parcial. Escuela de Tecnología Médica. Núcleo: Redondo u oval. de contornos bien definidos. Corresponden a células muertas. a veces suelen presentar unas granulaciones pequeñas de color café. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. presentando normalmente la cromatina condensada en que no es posible discernir estructura. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . que corresponderían a gránulos de queratohialina. no importando el color del citoplasma. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. lo que es denominado núcleo picnótico. Citoplasma: Poliédrico. de apariencia fina. Rosa Muñoz M. con afinidad tintorial predominantemente eosinófila. 33 Células Superficiales: Corresponden a las células provenientes de la superficie del ectocervix. amplio.

Es en estas células enucleadas donde es más fácil observar los gránulos de queratohialina. que aparecen teñidas de color anaranjado. sobre todo si hay prolapso. La forma de descamación es en panal de abeja o en empalizadas. Rosa Muñoz M. ©2003. Estados inflamatorios del endocervix generan la aparición de sincicio endocervical. Universidad de Chile.Morfología y Citología Ginecológica – T. e incluso se destruye y puede dejar la presencia de núcleos desnudos en los frotis. corresponden a células de tipo superficiales e intermedias. pero si aparecen en gran cantidad indican una excesiva formación de queratina sobre la superficie del epitelio escamoso. Escuela de Tecnología Médica. con los bordes difuminados. es común observarlos rotos. amarillo o rosado y que en la zona donde debía estar el núcleo aparece una zona pálida o “núcleo fantasma”. 34 Escamas Enucleadas: Son células escamosas sin núcleo.M. Citoplasma: Es microvacuolado (por su función secretora). con aspecto de fino encaje. salvo en casos de degeneración en que pueden verse citoplasmas rosados. Debido a la gran fragilidad de los citoplasmas. Células Glandulares: Endocervix: Derivan del epitelio endocervical monoestratificado cilíndrico. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Es normal que aparezcan en forma aislada. Facultad de Medicina. un tipo de célula multinucleada que muestra un citoplasma grande con varios núcleos en su interior. lo que le hace muy diferente de aspecto en comparación con el de las células escamosas. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . que siempre es de límites bien definidos. Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Su afinidad tintorial es cianófila.

M. cromatina finamente granular. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Cuando hay procesos inflamatorios es posible observar un nucléolo prominente. Facultad de Medicina. ©2003. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . con disposición excéntrica en el citoplasma. Prohibida su reproducción total o parcial. de contornos bien definidos.Morfología y Citología Ginecológica – T. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. con pequeños cromocentros y en ocasiones se observa el corpúsculo de Barr. Escuela de Tecnología Médica. Rosa Muñoz M. 35 Núcleo: Redondo u oval. Universidad de Chile.

Facultad de Medicina. Si se requiere un estudio endometrial. son aquellas que descaman con el flujo menstrual y se presentan como conglomerados apelotonados. y en caso de existir.M. Rosa Muñoz M. Prohibida su reproducción total o parcial. ©2003. Escuela de Tecnología Médica. En mujeres en edad fértil su presencia en los frotis no va más allá del día 10 a 12 del ciclo menstrual. La excepción a esto ocurre en mujeres usuarias de dispositivo intrauterino. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. se debe informar su presencia. Existen dos tipos de células endometriales. En mujeres postmenopáusicas. las glandulares y las estromales. células Las células endometriales observadas en frotis citológicos de rutina. 36 Endometrio Células Endometriales: Provienen del epitelio endometrial. Universidad de Chile. de color cianófilo intenso. nunca deben observarse endometriales.Morfología y Citología Ginecológica – T. se debe hacer una toma directamente de la cavidad. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .

Las células. Rosa Muñoz M. de coloración cianófila más oscura que las endocervicales y con menor cantidad de citoplasma. ©2003. El citoplasma es más borroso y el núcleo es ovalado o en forma de huso. pero más granulosa que la de las endocervicales. Los núcleos son redondos u ovalados. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Células endometriales estromales: Son de forma alargada. al perder con facilidad los pequeños citoplasmas. Facultad de Medicina. 37 Células endometriales glandulares: Son de forma cúbica. Cuando hay un alto grado de degeneración nuclear. la cromatina se condensa hacia los bordes. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. algo más grandes que las glandulares.Morfología y Citología Ginecológica – T. Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. con la cromatina uniforme.M. tienden a adherir y superponer sus núcleos. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . de coloración cianófila. Universidad de Chile.

Con mucha frecuencia se puede observar vacuolización de los citoplasmas.M. con mayor o menor madurez. El proceso de metaplasia presenta grados de diferenciación. Los citoplasmas de las metaplásicas maduras se presentan más amplios. Prohibida su reproducción total o parcial. de contornos bien definidos. Facultad de Medicina. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . más resistente. glóbulos rojos y precipitado de proteínas. Características de las células metaplásicas: • Descamación: tienen tendencia a descamar en forma aislada o en grupos de pocas células. Universidad de Chile.Morfología y Citología Ginecológica – T. cuando el proceso se acompaña de • ©2003. generalmente basófilo o cianófilo. Citoplasma: Homogéneo. junto a una numerosa cantidad de histiocitos. Rosa Muñoz M. esto implica la transformación de una célula cilíndrica en escamosa. Este es el proceso proliferativo más común del epitelio del cuello uterino. denso. El resultado final es la formación de epitelio pluriestratificado que no esposible distinguir del epitelio original. de forma redondeada o con colitas o estrellados. Escuela de Tecnología Médica. tamaño variable. pero como los procesos metaplásicos con frecuencia presentan reacción inflamatoria. que es posible observar en frotis de finales de la fase menstrual. Metaplasia escamosa: Es la transformación de un epitelio cilíndrico monoestratificado en un epitelio escamoso pluriestratificado. según su similitud al epitelio original hablaremos de metaplasia escamosa inmadura o madura. 38 Éxodo: Corresponde a la exfoliación de células endometriales. al encontrarse en un medio adverso. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. reacciona transformándose en un epitelio pluriestratificado. El número de células metaplásicas observadas en un frotis dependerá de la localización y la extensión del proceso metaplásico. El epitelio columnar de revestimiento. redondeados o poligonales. es posible que las células presenten cambios citopáticos y degeneración que las hace teñirse de color rosado (eosinófilas) o adquirir más de un color a la vez (anfófilas). El citoplasma de las células metaplásicas inmaduras suele ser más escaso. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. muy raramente en hojas.

Las vacuolas pueden ser pequeñas (micro-vacuolas). Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. 39 inflamación.Morfología y Citología Ginecológica – T. Como las células metaplásicas son de un tamaño aproximado al de las células escamosas. con la cromatina dispuesta en forma finamente granular.M. o grandes (macro-vacuolas). el rango distintivo de ellas es la densidad que presentan sus citoplasmas. Rosa Muñoz M. • Núcleos: Son normalmente centrales. con discretos cromocentros y no presentan nucléolo destacado. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. redondos u ovales. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . En las células metaplásicas maduras. Metaplásicas maduras ©2003. se puede presentar una zona con coloración más densa hacia la periferia (ectoplasma) y hacia el centro una zona más clara (endoplasma).

Universidad de Chile. Facultad de Medicina. ©2003.Morfología y Citología Ginecológica – T. Escuela de Tecnología Médica.M. Prohibida su reproducción total o parcial. 40 Metaplásicas Inmaduras Células de la vagina: Se encuentran los mismos tipos celulares del cuello uterino. Rosa Muñoz M. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .

anormalidad de los ciclos. Rosa Muñoz M.M. se pueden obtener datos tales como: posible patología endocrina. Escuela de Tecnología Médica. Universidad de Chile.Morfología y Citología Ginecológica – T. Mediante este estudio. CAMBIOS CÍCLICOS La proporción relativa de células escamosas superficiales e intermedias de una mujer en edad fértil. Las hormonas esteroidales estimulan el crecimiento del epitelio cérvicovaginal. La citología hormonal entrega muy buena información acerca del estado hormonal de la paciente. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Facultad de Medicina. CITOLOGÍA HORMONAL. 41 2. etc. respuesta a las hormonas. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. fecha de ovulación. depende de la fase del ciclo menstrual. Prohibida su reproducción total o parcial. ciclos anovulatorios. y las células obtenidas en los frotis reflejan dichos cambios. ©2003.

El epitelio se observa engrosado con crecimiento de las capas intermedia y superficial. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. En los frotis hay abundante presencia de células superficiales con tendencia a la eosinofilia.Morfología y Citología Ginecológica – T. Facultad de Medicina. ©2003. progesterona y andrógenos. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Estrógenos: Estimulan el crecimiento y maduración del epitelio.M. 42 Dentro de las hormonas que actúan sobre el epitelio están: estrógenos. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. Universidad de Chile. Rosa Muñoz M.

hay crecimiento hasta la capa intermedia. Las células que se observan en frotis con acción androgénica. frente a la acción hormonal. Universidad de Chile. si la acción de la progesterona es marcada. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.Morfología y Citología Ginecológica – T. En los frotis se observa predominio de células intermedias. con alto contenido de glicógeno. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. ©2003. 43 Progesterona: Tiene una débil acción de maduración. Los bordes de las células intermedias se enrollan o pliegan. se pueden ver células de tipo navicular.M. son de tamaño similar al de las parabasales y presentan citoplasmas con diferenciación ecto-endoplasma. Facultad de Medicina. Andrógenos: Juegan un papel intermedio entre la acción de los estrógenos y la progesterona. Es necesario dejar establecido que existe un grado de respuesta individual de cada paciente. Prohibida su reproducción total o parcial. Rosa Muñoz M. Escuela de Tecnología Médica. produce un crecimiento limitado del epitelio. y tienden a descamar en grupos compuestos de 4 o más células. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .

44 ©2003.Morfología y Citología Ginecológica – T. Prohibida su reproducción total o parcial. Escuela de Tecnología Médica.M. Rosa Muñoz M. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.

45 Características de la toma de muestra para estudio hormonal: El extendido tomado de rutina no es apropiado para realizar un estudio hormonal.Morfología y Citología Ginecológica – T. Si hay un proceso infeccioso en el tracto genital. sino hasta administrar tratamiento. con ausencia de inflamación. que dificultan enormemente la interpretación celular. tipo y duración de los ciclos. ©2003. es decir hacer un seguimiento por varios días para establecer los patrones de cambio por respuesta hormonal del tracto vaginal. Además de la muestra adecuada. permite obtener frotis limpios. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . día del ciclo. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. procedimientos quirúrgicos. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. en este caso debe ser seriada. Un frotis apto para evaluación. no se puede hacer determinación hormonal. Nunca debe tomarse la muestra del fondo de saco vaginal.M. administración de hormonas. Del mismo modo. Universidad de Chile. a diferencia del rutinario. Prohibida su reproducción total o parcial. Esta zona de la vagina refleja muy bien los cambios hormonales. Rosa Muñoz M. es aquel obtenido del tercio medio de la pared lateral de la vagina. Facultad de Medicina. porque contienen muchos restos celulares y muchos microorganismos. Escuela de Tecnología Médica. es fundamental contar con datos clínicos tales como: edad. la toma de frotis.

Con el transcurso de los días. a menudo cargadas de glicógeno. con predominio de células naviculares. con una duración de la fase folicular o estrogénica y de la fase progestacional o lútea. Frotis limpio. Las células del estroma aparecen con aspecto de histiocitos pequeños. Prohibida su reproducción total o parcial. Es característico de la fase folicular u ovulatoria. Hay predominio de glóbulos rojos. Papanicolaou estableció la duración del ciclo en este tiempo al hacer el seguimiento de comportamiento hormonal a su esposa. Las endometriales se presentan en grupos compactos. ©2003. La duración de estos ciclos es variable. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Frotis post-menstrual: Es aquel del día 6 al 11. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. 46 Citología hormonal a lo largo de la vida de la mujer De la recién nacida: Por efecto de las hormonas maternas que pasaron a su sistema circulatorio a través de la placenta. el epitelio vaginal muestra una intensa maduración semejante al de una fase lútea. Frotis post-ovulatorio: Desde el día 16 al 28. que se van plegando cada vez más y forman conglomerados. • • • De la embarazada: El efecto de la progesterona hace que las células maduren hasta intermedias. imagen que persistirá hasta el inicio de la pubertad. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica. Como dato anecdótico cabe destacar que el Dr. con gran número de células superficiales aisladas. aparecen muchas células intermedias y a menudo se observa el éxodo endometrial. Rosa Muñoz M. Frotis pre-ovulatorio: Desde el día 12 al 15. La imagen citológica de embarazo es de características semejantes al de una segunda fase del ciclo. descamando en grandes conglomerados. ni flora bacteriana. Entra en fase lútea o progestativa. aparición de grupos compactos de células endometriales.Morfología y Citología Ginecológica – T. sin que se puedan apreciar características morfológicas celulares. cuando aparecen numerosos neutrófilos e histiocitos.M. se observarán cambios cíclicos. células endometriales y superficiales e intermedias. mezcladas con células estromales. de 14 cada una. Universidad de Chile. restos celulares. van apareciendo células parabasales. no se observan glóbulos rojos. El frotis se observa más limpio. El día 1 es aquel en que aparece la menstruación. Esta imagen cambia hacia finales del ciclo. De la mujer adulta: Durante los años reproductivos. Se produce una sustitución de células superficiales por intermedias. pero se estima un promedio de 28 días. sin leucocitos. apelotonados. Facultad de Medicina. A lo largo del ciclo se encontrarán 4 asociaciones celulares diferentes en los frotis: • Frotis menstrual: Corresponde a aquel de los 5 a 6 primeros días del ciclo.

M. lo que implica que al momento de tomar la muestra. cambios en el aspecto de la cromatina. y las células atróficas pueden. por ejemplo. Los cambios que se presentan son: cariorrexis. etc. Una mala fijación ocasiona cambios tintoriales importantes. 47 De la mujer climatérica: Es variable. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. carcinoma in situ o carcinoma invasor para un ojo poco entrenado. Escuela de Tecnología Médica.Morfología y Citología Ginecológica – T. en otros casos. dependiendo de los niveles de estrógenos circulantes. Prohibida su reproducción total o parcial. o bien puede alterarse la forma y tamaño de las células. verse de color rojizo. Los frotis atróficos pueden representar un problema a la hora de informarlos. Universidad de Chile. evoluciona rápidamente a la atrofia. si no se las fija rápidamente. Los epitelios atróficos se adelgazan y sufren desecación. o como consecuencia fisiológica de la menopausia. Facultad de Medicina. cariolisis. Esto se debe a que los epitelios atróficos son delgados y susceptibles de infectarse. existan más posibilidades que las células se degeneren. que corresponden a células muertas o conglomerados de bacterias que se tiñen de azul intenso. Frotis atrófico: Es aquel que refleja la ausencia total de estímulo estrogénico. producido como consecuencia de la extirpación quirúrgica de los ovarios. ©2003. En algunas ocasiones es posible observar las llamadas “blue blobs”. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Rosa Muñoz M. En un alto porcentaje los frotis atróficos presentan fondo sucio y cambios citopáticos inflamatorios. debido a que frecuentemente presentan alteraciones degenerativas. a veces persiste por largo tiempo una imagen de maduración y. o tornarse todo el frotis muy pálido. Estos elementos pueden simular displasia.

Facultad de Medicina. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . para madurar el epitelio y aclarar las atipias. ©2003.M. Universidad de Chile. 48 Cuando existen atipias en frotis atróficos que no es posible catalogar. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.Morfología y Citología Ginecológica – T. Escuela de Tecnología Médica. se recomienda administrar estrógenos por cortos períodos. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Rosa Muñoz M. Prohibida su reproducción total o parcial.

No debe realizarse en extendidos inflamatorios. Rosa Muñoz M. intermedias y superficiales. Universidad de Chile. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. dispuestas en orden de izquierda a derecha (por ejemplo: PB/I/S=10/70/20). sin tomar en cuenta el aspecto del núcleo.Morfología y Citología Ginecológica – T. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . porque le da al clínico una idea del estado hormonal. Facultad de Medicina. Escuela de Tecnología Médica. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Este es el índice más solicitado en frotis de rutina. porque la inflamación altera la evaluación.M. Índice de Plegamiento: Relación entre células maduras dobladas y extendidas. Índice Eosinofílico: Porcentaje de células eosinófilas. ©2003. Índice de Agrupamiento: Relación de grupos de más de 4 células con respecto a las células aisladas. Índice de Maduración: Porcentaje de células parabasales. 49 Índices de evaluación del estado hormonal: Índice Cariopicnótico: Porcentaje de células poligonales de núcleo picnótico sin tomar en cuenta el color del citoplasma. Prohibida su reproducción total o parcial.

50 3. como los observados en frotis de post-menopausia y pacientes post-radiación. el frotis deberá reunir una serie de características que indiquen tal condición. citoplasma espumoso. Facultad de Medicina. Las cervicitis crónicas muestran en frotis abundantes histiocitos y células plasmáticas. Escuela de Tecnología Médica. dado que esta tinción permite determinar con certeza la presencia de ciertos microorganismos. Cuando es posible determinar a un microorganismo causante de inflamación estamos ante una reacción inflamatoria específica. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial. histiocitos. y deberá corresponder a una paciente que esté más allá del día 10-12 del ciclo menstrual.M. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . células plasmáticas. no hay que perder de vista el objetivo central del Papanicolaou. debe informarse ésta para evitar de esta forma exámenes adicionales a la paciente.Morfología y Citología Ginecológica – T. Características de un frotis inflamatorio: • • • • Presencia de leucocitos PMN en cantidad importante Presencia de neutrófilos Presencia de histiocitos (distintas partes. INFLAMACIÓN En frotis citológicos. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. vacuolados. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. y no diagnosticar microorganismos. policromasia o Irregularidades de la forma nuclear o Cariorrexis o Cariolisis o Cariopicnosis Cervicitis folicular: Cervicitis crónica que muestra en la citología una mezcla de linfocitos maduros e inmaduros. identificar y detectar células neoplásicas. hablamos de reacción inflamatoria inespecífica. y la presencia de elementos inflamatorios que indiquen que el cuello está sufriendo algún proceso inflamatorio. núcleo arriñonado. pérdida de color. multinucleados) Células epiteliales que muestren cambios inflamatorios tales como: o Vacuolización de citoplasmas o Bi o multinucleaciones o Aglutinación de la cromatina o Halos perinucleares o Cambios en la afinidad tintorial. Rosa Muñoz M. es posible detectar cambios citopáticos en las células descamadas. Cuando no es posible identificar algún microorganismo causante de inflamación. Aun sí. Para informar presencia de inflamación. Sin embargo. y ocasionalmente células reticulares. ©2003. Se observa a menudo histiocitos multinucleados.

apareciendo además un nucléolo prominente. y las células endometriales pueden presentar signos inflamatorios que lleven a confundir estas alteraciones. con las provocadas por los Carcinomas in situ. Universidad de Chile.M. Cambios citológicos inducidos por DIU: La presencia de DIU induce reacciones inflamatorias de la cavidad endometrial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. que aumentan de tamaño nuclear. pérdida de la acidez normal de la vagina. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Factores predisponentes a la inflamación: Traumatismos que provoquen injuria del epitelio. Facultad de Medicina. ©2003. Rosa Muñoz M. Al mismo tiempo. Prohibida su reproducción total o parcial. presencia de dispositivo intrauterino (DIU). Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . pero es el clínico quien en última instancia valora estos informes y decide si son compatibles con l observado clínicamente. atrofia y neoplasia. Escuela de Tecnología Médica.Morfología y Citología Ginecológica – T. las colas del dispositivo pueden provocar cambios en las células endocervicales. 51 Los hallazgos microscópicos referentes a posibles agentes causales se informan.

Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. el núcleo se torna ovoide e hipercromático Hay presencia de figuras mitóticas Hay pérdida de la polaridad. este responde a la agresión generando un proceso llamado reparación o regeneración tisular. se observa un epitelio constituido por células escamosas que no se pueden diferenciar del epitelio original del cuello uterino Los procesos reparativos pueden originarse en un epitelio escamoso. Rosa Muñoz M. ©2003.Morfología y Citología Ginecológica – T. dan origen en muchos casos. En el 90% de los casos. en un epitelio metaplásico o en la unión escamo-cilíndrica. el eje celular mayor se dispone paralelo a la superficie denudada (característica común con las células neoplásicas. pueden presentar alteraciones morfológicamente significativas. 52 4. y en general cualquier noxa que dañe al epitelio. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina. ectropion. Prohibida su reproducción total o parcial. pero en el 10% restante. presencia de DIU. Características de la reparación: • • • • • • • Desde los bordes de la lesión crecen células hasta la zona denudada. REPARACIÓN TISULAR Los procesos benignos descritos como reparación en cuello uterino. Universidad de Chile. las células reparativas guardan características que sugieren su origen. lo que se traduce en aumento del tamaño nuclear. que hacen muy difícil su diagnóstico. con el cual intenta reproducir las condiciones previas al daño. se observan 2 a 3 capas celulares En la cuarta semana. Como respuesta frente a estímulos tales como úlceras. con células de citoplasma escaso y núcleo pobremente diferenciado Se observa aumento de la actividad metabólica. pero en el caso de reparación.M. aquellos casos se clasifican como células de “reparación atípica”. por lo que se hace necesario dar una interpretación adecuada a las alteraciones celulares originadas en este proceso. es transitorio y reversible) Hay un aumento del tamaño nucleolar y de la actividad mitótica Durante la tercera semana. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Además de los procesos reparativos. a células semejantes a las generadas en procesos neoplásicos. generalmente se acompañan de procesos inflamatorios lo que hace que los frotis sean más sucios y con cambios citopáticos que dificultan su interpretación. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.

Prohibida su reproducción total o parcial. y otras veces se observa una clara distinción entre células. Lo más destacable de las células reparativas es el nucléolo prominente. pueden ser difusos. • • • ©2003. pueden ser redondos u ovales. en tanto en neoplasias hay figuras mitóticas aberrantes. Los núcleos guardan una proporción de tamaño entre sí. pero siempre va a presentar una forma regular. El contorno nuclear es parejo y en ocasiones parece “dibujado a lápiz”. que en ocasiones puede llegar a ser muy grande. Diagnóstico diferencial de reparación con neoplasia: • Las células reparativas descaman en hojas planas.Morfología y Citología Ginecológica – T. finamente granular con cromocentros discretos.M. como los presentados en los adenocarcinomas. pero siempre presenta un aspecto regular. aunque también en grupos pequeños o aisladas. en tanto las neoplásicas en grupos tridimensionales. Citoplasma: Los límites citoplasmáticos. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . en donde también se observan nucléolos prominentes. Rosa Muñoz M. Si hay un proceso inflamatorio concomitante la degeneración celular hace que la cromatina se observe condensada y dispuesta hacia los bordes nucleares. En reparación suelen verse figuras mitóticas normales. en las neoplasias es destacado. El nucléolo generalmente es muy llamativo en las células reparativas. cuando descaman en grupos. El fondo del frotis suele acompañarse de elementos inflamatorios. Universidad de Chile. Es necesario aprender a diferenciar estos cambios celulares normales de otros cambios neoplásicos malignos. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina. y a veces suele haber más de uno por célula. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Núcleos: Tienen una distribución pareja de la cromatina. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. el fondo de los adenocarcinomas presenta diátesis tumoral o indicios de sangramiento antiguo. entre las hojas descamadas se observan leucocitos PMN. 53 Características citológicas de células reparativas normales: Descamación: En láminas u hojas planas. con forma irregular.

diferencia de tamaño y forma. se hace imprescindible descartar que no se trate de un proceso neoplásico maligno.M. El nucléolo es irregular y en ocasiones se observa más de uno por célula. Prohibida su reproducción total o parcial. 54 Características citológicas de células reparativas atípicas: Descamación: En forma aislada y en ocasiones en grupos. ©2003. Facultad de Medicina. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. distribución irregular de la cromatina.Morfología y Citología Ginecológica – T. Núcleos: Con pérdida de la polaridad. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Se observa algo de hipercromasia. Escuela de Tecnología Médica. Frente a la presencia de células reparativas atípicas. Universidad de Chile. Rosa Muñoz M.

núcleos desnudos y gran cantidad de bacilos distribuidos por todo el frotis. La histolisis está limitada a las células intermedias. el que es degradado a ácido láctico. Prohibida su reproducción total o parcial. ©2003. Los frotis con histolisis presentan restos celulares. se encuentran bacterias. MICROBIOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL FEMENINO Dentro de la gama de microorganismos que es posible detectar con bastante certeza en frotis citológicos mediante la tinción de Papanicolaou. afinidad tintorial basófila. impidiendo de esta forma la proliferación de otros gérmenes potencialmente patógenos. Bacterias No Patógenas Bacilo de Döderlein o lactobacillus: Principal encargado de mantener la acidez vaginal. y las parabasales están presentes en condiciones hormonales en las cualas hay escasa o nula presencia de ellos (2ª fase del ciclo). Bacterias: Podemos clasificarlas en Patógenas y No Patógenas. 55 5. Rosa Muñoz M. posee enzimas capaces de destruir células (histolisis). y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica.M. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . las superficiales son resistentes a la acción del bacilo. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. protozoarios y virus. ricas en glicógeno. Universidad de Chile. Facultad de Medicina.Morfología y Citología Ginecológica – T. Este bacilo tiene forma de bastón. hongos.

Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Rosa Muñoz M. Facultad de Medicina. 56 ©2003.M. Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Universidad de Chile.Morfología y Citología Ginecológica – T.

Universidad de Chile. los frotis se presentan limpios y con las bacterias distribuidas por todo el frotis (escasa o nula presencia de características inflamatorias).M. que le otorgan al frotis un aspecto de “lluvia de esferitas”. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.Morfología y Citología Ginecológica – T. Facultad de Medicina. Rosa Muñoz M. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. Las bacterias se tiñen cianófilas. 57 Flora mixta: Se observa una mezcla de formas alargadas y formas cocoidales. ©2003. Flora cocoide: Se observa un fondo manchado con millones de bacterias de forma redondeada. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. El frotis no presenta signos inflamatorios.

y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. con forma de pelo. Se tiñe de color azul y se asocia a la presencia de Tricomonas. Prohibida su reproducción total o parcial. Las formas alargadas de bacilo de Döderlein son indistinguibles de Leptothrix. 58 Leptothrix: Bacteria alargada. Universidad de Chile. presenta uno de sus extremos enroscado. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.M.Morfología y Citología Ginecológica – T. Rosa Muñoz M. ©2003. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .

basófilas. Se describe que la infección por gardnerellas produce una leucorrea mal oliente. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Prohibida su reproducción total o parcial. consistente en una célula intermedia sobre la que se depositan colonias de Gardnerella. ausencia de lactobacillus. Universidad de Chile. Rosa Muñoz M.M. y presencia de clue cells (células epiteliales cubiertas por pequeñas bacterias uniformemente distribuidas por toda la célula. Aspecto del frotis: Presencia de bacterias esféricas. 59 Bacterias Patógenas Gardnerella vaginalis: Es una de las principales causantes de vaginitis y la célula que permite su identificación es la “clue cell” o célula guía. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. El diagnóstico de gardnerella no es muy específico. con un frotis moderadamente inflamatorio. Si se sospecha su presencia. ©2003. con olor a “pescado podrido”. Escuela de Tecnología Médica. lo que le da un aspecto “granoso”). es recomendable informar su presencia como “aumento en la flora cocobacilar”.Morfología y Citología Ginecológica – T. Facultad de Medicina. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. el cultivo debe hacer la confirmación.

Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Prohibida su reproducción total o parcial.Morfología y Citología Ginecológica – T. Escuela de Tecnología Médica. Universidad de Chile. 60 ©2003. Facultad de Medicina. Rosa Muñoz M. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.M.

Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. se informa y el clínico evaluará si es necesario extraer el DIU y administrar un tratamiento antibiótico. desde donde parten unas radiaciones basófilas. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. 61 Actinomyces: Bacteria Gram (+). infertilidad o embarazo ectópico.M. Si se observa en los frotis. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Rosa Muñoz M. y hacia la periferia se observan unas prolongaciones como filamentos alargados (disposición aracniforme). asociada al uso de DIU. No puede colonizar si no existe lesión previa. se observan manchas basófilas. las que con aumento 40x muestran una zona central más densa. Prohibida su reproducción total o parcial. Aspecto el frotis: Con aumento 10x. En otras ocasiones aparecen con una disposición paralela. Universidad de Chile. con una región central clara. Escuela de Tecnología Médica. ©2003. conocida como “cola de ratón” o “espina de pescado”. pues carece de la capacidad de romper membranas. capaz de causar lesiones en trompas y ovarios. Facultad de Medicina.Morfología y Citología Ginecológica – T.

Rosa Muñoz M.Morfología y Citología Ginecológica – T. Escuela de Tecnología Médica. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Universidad de Chile.M. Facultad de Medicina. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. 62 ©2003.

Rosa Muñoz M. Prohibida su reproducción total o parcial. 63 ©2003. Universidad de Chile.Morfología y Citología Ginecológica – T. Escuela de Tecnología Médica. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.M. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Facultad de Medicina.

Prohibida su reproducción total o parcial. Rosa Muñoz M. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. dispuestas de a dos. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. ©2003.Morfología y Citología Ginecológica – T. Aspecto del frotis: Inclusiones intra-citoplasmáticas con las bacterias arriñonadas. Facultad de Medicina. 64 Neisseria gonorroehæ: Su diagnóstico por Papanicolaou es discutible y existen métodos de certeza que aseguran su diagnóstico. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . unidas por sus caras cóncavas.M. Universidad de Chile.

Facultad de Medicina. Universidad de Chile. pero se descartó al poco tiempo por considerar que los cambios atribuibles a la bacteria eran muy inespecíficos. causa trachoma. psitacosis y linfogranuloma venéreo. Escuela de Tecnología Médica. Hace unos años atrás.Morfología y Citología Ginecológica – T. Para su diagnóstico existen métodos de certeza como cultivo. inmunofluorescencia o anticuerpos monoclonales. 65 Chlamydia trachomatis: Esta bacteria se transmite a través de contacto sexual. Es una bacteria intracitoplasmática obligada que tiene un ciclo reproductivo de 48 horas. este puede desarrollar neumonías o conjuntivitis. Se ha descrito que la infección por chlamydia puede provocar: endocervicitis purulenta. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. enfermedad pélvica e infertilidad. ©2003. Rosa Muñoz M. endometritis. Si la infección se transmite al recién nacido a través del parto.M. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . se intentó su diagnóstico mediante Papanicolaou. Prohibida su reproducción total o parcial.

Universidad de Chile. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Rosa Muñoz M. Prohibida su reproducción total o parcial.Morfología y Citología Ginecológica – T. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.M. 66 Falsas Chlamydias ©2003. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina.

De igual manera. Prohibida su reproducción total o parcial. además de una membrana ondulante.Morfología y Citología Ginecológica – T. además hay presencia de elementos inflamatorios. azul pálido o verdoso. Tiende a proliferar cuando se deprime la acidez de la vagina. ©2003. las tricomonas rompen el epitelio y quedan expuestas capas más profundas del epitelio. la trichomoniasis es una de las más frecuentes. Escuela de Tecnología Médica. Las tricomonas deben diferenciarse de otros elementos que llevan a confusión. debido a que se altera el epitelio. mucus espesado en frotis atróficos. como por ejemplo: histiocitos. Es de ayuda tener en cuenta que los cambios neoplásicos comprometen a un cierto número de células. en otras ocasiones se observan “frotis pálidos”. y cuando la infección es muy intensa. los cambios citopático dados por tricomonas pueden ser causa de error diagnóstico y confundir con neoplasia. las que descaman en los frotis reflejando una falsa maduración. Los flagelos y la membrana no se tiñen con método de Papanicolaou. Presenta un núcleo oval. cambios intermedios. En algunas ocasiones las tricomonas pueden presenta unas granulaciones rojizas al interior de su citoplasma. En una mujer en etapa fértil. Para un observador poco entrenado. y se observan las tricomonas con su aspecto característico. Facultad de Medicina. Dentro de las parasitosis. el parásito presenta cuatro flagelos anteriores y un flagelo posterior. con forma de pera. En observaciones al fresco. Aspecto del frotis: Puede darse un frotis con acentuados cambios celulares.M. mientras que en la tricomoniasis los cambios están comprometiendo a casi todas las células. en forma de coma. PMN degenerados. se transmite por vía sexual. Rosa Muñoz M. 67 Protozoos Trichomona vaginalis: Es un microorganismo que mide de 10 a 30 µm de longitud. El fondo del frotis tiene aspecto sucio. porque los cuellos presentan lesiones hiperémicas que le confieren al cuello un aspecto sospechoso de neoplasia. y bordes citoplasmáticos borrosos con aspecto “apolillado”. Universidad de Chile. puede acompañarse de alteraciones celulares importantes. se puede observar un frotis con trichomonas pero con fondo limpio. excéntrico. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. con detritus celular. a veces confunden al clínico. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . núcleos desnudos de células intermedias. Un frotis con tricomonas no es apto para evaluación hormonal. frotis con tendencia a la eosinofilia. y en algunas escasas ocasiones. Los cambios citopáticos atribuibles a tricomonas son: presencia de halos perinucleares. Las células endocervicales presentan aumento de tamaño nuclear y una membrana nuclear muy marcada. que se tiñe de color gris. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. En una paciente menopáusica aparece una falsa maduración.

Escuela de Tecnología Médica. Universidad de Chile. Rosa Muñoz M. Prohibida su reproducción total o parcial.Morfología y Citología Ginecológica – T. 68 ©2003. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Facultad de Medicina. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.M.

Escuela de Tecnología Médica. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Facultad de Medicina. 69 ©2003. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Rosa Muñoz M.Morfología y Citología Ginecológica – T.M.

70 ©2003. Prohibida su reproducción total o parcial. Rosa Muñoz M. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. Escuela de Tecnología Médica. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.M. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Morfología y Citología Ginecológica – T. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.

Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.M. Facultad de Medicina. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Rosa Muñoz M. 71 ©2003. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Morfología y Citología Ginecológica – T. Escuela de Tecnología Médica.

Universidad de Chile. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.Morfología y Citología Ginecológica – T. Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. Rosa Muñoz M. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Facultad de Medicina.M. 72 ©2003.

y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. se encuentra en equilibrio con el resto de la flora. Rosa Muñoz M. Facultad de Medicina. Torulopsis glabrata y geotrichum candidum. Candida sp. El frotis muestra tendencia a la eosinofilia. Puede presentar formas de levaduras o de hifas. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. y las formas de yemas dispuestas de a dos. Aspecto del frotis: Las células escamosas tienden a descamar en grupos. pero si disminuye la acidez de la vagina prolifera. Las formas de yemas o levaduras son las responsables de la colonización vaginal asintomática. en diabetes y en el embarazo. algunas células presentan aumento de tamaño nuclear e hipercromasia. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Suele ser un problema de importancia en pacientes inmunodeprimidos. dejando espacios claros a su alrededor. pero la presencia de hifas y esporas hace presumir su identificación. 73 Hongos La gran mayoría de las vulvovaginitis micóticas son provocadas por Candida albicans. El fondo del frotis no presenta gran inflamación. ©2003. Entre medio de estos grupos celulares se mezclan las estructuras largas segmentadas de color eosinófilo. Escuela de Tecnología Médica. Su proliferación se ve favorecida por la administración de antibióticos de amplio espectro. con aspecto de “caña de bambú”. La identificación del hongo específico no es posible mediante el método de Papanicolaou.: Es flora normal de la vagina. Prohibida su reproducción total o parcial. y capaces de generar micelios. siendo una más grande que la otra.Morfología y Citología Ginecológica – T. Universidad de Chile.M.

y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.Morfología y Citología Ginecológica – T. Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Rosa Muñoz M. 74 ©2003.M. Escuela de Tecnología Médica.

Facultad de Medicina. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Morfología y Citología Ginecológica – T. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Rosa Muñoz M. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial. 75 ©2003. Escuela de Tecnología Médica.M.

M. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Facultad de Medicina. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Universidad de Chile. Rosa Muñoz M. se describen en algunas ocasiones como rodeadas de un halo (encapsuladas). ©2003. 76 Torulopsis glabrata: Son hongos pequeños de aspecto de yemas. Escuela de Tecnología Médica. es muy difícil de establecer. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. glabrata como la responsable de recidivas y fracasos de tratamientos. Prohibida su reproducción total o parcial. El diagnóstico diferencial con formas de cándidas que sólo presentan yemas. y no se describen formas alargadas.Morfología y Citología Ginecológica – T. Algunos autores señalan a C.

Morfología y Citología Ginecológica – T. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Prohibida su reproducción total o parcial. que parten desde una zona central hacia la periferia. Rosa Muñoz M. Escuela de Tecnología Médica. 77 Geotrichum candidum: Es un hongo que presenta formaciones alargadas. Universidad de Chile. ©2003. Los micelios contienen esporas.M. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Facultad de Medicina.

La infección puede durar 2 a 3 semanas y si compromete a la vulva llega a ser muy dolorosa. hialinos. Virus herpes. Rosa Muñoz M. pero a medida que progresa la infección. de un color eosinófilo. ©2003. y los síntomas de la infección aparecen a los 3 a 7 días del contacto. binucleadas y multinucleadas. La serología diagnóstica del Papanicolaou es baja y existen métodos altamente sensibles para su confirmación. los cambios nucleares son muy inespecíficos.M. En etapas iniciales de la infección. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . afectando a las células endocervicales. Universidad de Chile. pero el diagnóstico está dado por el hallazgo de células multinucleadas con sus núcleos dispuestos en molde. Es posible que dentro del citoplasma se ubiquen hasta 20 a 25 núcleos. Aspecto del frotis: Los cambios celulares atribuibles al virus herpes son fundamentalmente a nivel nuclear. Esta degeneración nuclear hace que los núcleos se vean como borrosos. Escuela de Tecnología Médica. los núcleos adquieren un aspecto de “vidrio esmerilado” característico de la infección por herpes. pero en ocasiones se presenta como un hallazgo citológico y para la paciente cursa en forma asintomática.Morfología y Citología Ginecológica – T. como la serología. uno al lado de otro pero sin superponerse. 78 Virus Los virus que infectan el tracto genital femenino son el Herpes simplex tipo II y el papiloma humano. Cuando se produce la muerte celular. a lo que los virólogos denominana actualmente “lápida sepulcral”. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. la cromatina se presenta condensada. que presentan estos cambios de cromatina. ubicada al medio del núcleo. la cromatina se observa un poco más granular que lo normal. Facultad de Medicina. Prohibida su reproducción total o parcial.: Es transmitido vía contacto sexual. Se pueden observar células mononucleadas. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.

M. 79 ©2003. Escuela de Tecnología Médica.Morfología y Citología Ginecológica – T. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Universidad de Chile. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Rosa Muñoz M. Facultad de Medicina.

Rosa Muñoz M. Prohibida su reproducción total o parcial.Morfología y Citología Ginecológica – T.M. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Escuela de Tecnología Médica. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. 80 ©2003.

Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial.M. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. Rosa Muñoz M. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Facultad de Medicina.Morfología y Citología Ginecológica – T. 81 ©2003.

M. Facultad de Medicina. Rosa Muñoz M. Escuela de Tecnología Médica. 82 ©2003.Morfología y Citología Ginecológica – T. Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Universidad de Chile. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .

Rosa Muñoz M. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial. Se ha descrito con mayor frecuencia infectando glándulas salivales. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . ©2003. se pueden observar cuerpos de inclusión cianófilos o eosinófilos descritos como en “ojo de búho”. 83 Citomegalovirus: Virus tipo herpes que causa daño fetal e infecciones intrauterinas. Se cree que es muy difícil hacer el diagnóstico diferencial con el herpes tipo II. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.M. tracto digestivo y túbulos renales. Si infecta al endocervix.Morfología y Citología Ginecológica – T. y algunos autores sostienen que en muchos casos actúan asociados. Facultad de Medicina. Escuela de Tecnología Médica.

Lo que llama la atención de estas células es el color intenso del citoplasma. Prohibida su reproducción total o parcial. muy oscura. sino que s eobserva condensada. periné. Coilocito: Corresponde a una célula intermedia o superficial cuyo citoplasma se observa rechazado hacia la periferia. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.M. La cromatina no presenta estructura notoria. Las lesiones se ubican en vulva. Los tipos 16 y 18 son los que más frecuentemente aparecen asociados a cáncer y lesiones de alto grado. Los cambios citopáticos atribuidos al HPV son el coilocito y el disqueratocito. dejando una imagen de núcleo “óptimamente vacío”. Escuela de Tecnología Médica. En otras ocasiones se observa un núcleo grande y pálido en células bastante aumentadas de tamaño y sin halo. muerta. con aspecto de “punto de tinta china”. Rosa Muñoz M.Morfología y Citología Ginecológica – T. En este espacio el núcleo parece flotar. vagina y cuello. Los condilomas acuminados son los principales hallazgos en el tracto genital femenino. el que puede aparecer teñido de azul o fucsia. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Facultad de Medicina. tri o multinucleado. 84 Virus papiloma humano: Se ha comprobado la relación del HPV con neoplasias y cáncer cervical. Puede darse un núcleo único. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . ©2003. o bien bi. Universidad de Chile.

Prohibida su reproducción total o parcial. Universidad de Chile. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica.M. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Facultad de Medicina. Rosa Muñoz M. 85 ©2003.Morfología y Citología Ginecológica – T.

Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Rosa Muñoz M. Escuela de Tecnología Médica.Morfología y Citología Ginecológica – T. 86 ©2003.M. Universidad de Chile. Facultad de Medicina.

Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.M. Facultad de Medicina. Escuela de Tecnología Médica. Universidad de Chile. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Rosa Muñoz M. Prohibida su reproducción total o parcial.Morfología y Citología Ginecológica – T. 87 ©2003.

Morfología y Citología Ginecológica – T. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. 88 ©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica.M. Prohibida su reproducción total o parcial. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Rosa Muñoz M. Universidad de Chile. Facultad de Medicina.

Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Prohibida su reproducción total o parcial. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . 89 ©2003. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica.Morfología y Citología Ginecológica – T.M. Rosa Muñoz M.

Prohibida su reproducción total o parcial.Morfología y Citología Ginecológica – T. Escuela de Tecnología Médica.M. Universidad de Chile. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Rosa Muñoz M. 90 ©2003. Facultad de Medicina. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.

Facultad de Medicina. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Rosa Muñoz M. Prohibida su reproducción total o parcial. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica.Morfología y Citología Ginecológica – T. Universidad de Chile.M. 91 ©2003. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .

a veces. Facultad de Medicina. Se observa teñida con Orange G de la coloración de Papanicolaou. con citoplasmas redondeados o. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. ©2003. y cuando los frotis se obtienen muy superficialmente. por lo que presenta un color naranja brillante. Universidad de Chile. En ocasiones en que la infección provoca extensa queratinización. 92 Disqueratocito: Es también una célula producto de la infección por HPV. pueden obtenerse sólo disqueratocitos en el extendido. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Rosa Muñoz M.Morfología y Citología Ginecológica – T. El núcleo producto de un proceso de queratinización anómala del epitelio. con pequeñas prolongaciones.M.

y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Universidad de Chile.M.Morfología y Citología Ginecológica – T. pero la infección está presente desde las capas basales del epitelio. Rosa Muñoz M. Rosa Muñoz Magna ©2003. Facultad de Medicina. Prohibida su reproducción total o parcial.M. T. 93 La expresión de coilocito puede observarse sólo en las capas altas del epitelio. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Escuela de Tecnología Médica.

es recomendable usar rangos representativos de cada edad. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . ©2003. Universidad de Chile. porque el virus permanece biológicamente activo por más tiempo permitiendo la recurrencia de las infecciones. Prohibida su reproducción total o parcial. se tiene que considerar a las mujeres sexualmente activas. completada con el medio ambiente. Por eso es que son frecuentes. Con una muestra de 100 mujeres del rango de edad seleccionado. como mujeres que acuden al consultorio. lo que habría que hacer es tomar una población representativa de mujeres chilenas. Este conjunto de tres factores es el que determina que se produzca o no la enfermedad y su gravedad.Infecciones por HPV. Cuando se infecta un huésped por un virus o bacterias. Las infecciones por HPV son mucho más amplias que las que se relacionan con esta progresión tumoral.célula. alteran la célula desde el punto de vista de sus funciones biológicas lo que se traduce en alteraciones de su morfología y fisiología. Recuerden que los virus son parásitos intracelulares: necesitan reconocer células. desde que inician una vida sexual hasta los 65-70 años. estadísticamente representativos. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Por lo tanto sabemos que las infecciones por este virus que ocurren en este epitelio son trascendentales para que se manifiesten las displasias. ¿Cuáles infecciones se relacionan con lesiones pre neoplásicas? Las infecciones que revisten importancia desde el punto de vista de la patología neoplásica. vagina o de toda la región perianal. Ojeda Facultad de Medicina Universidad de Chile 29 de Abril de 2003 Las infecciones genitales por HPV están insertas dentro de una problemática de la salud pública por varias razones. que es la tríada de las enfermedades infecciosas. Al hacer un estudio de prevalencia (porcentaje de individuos infectados en la población general) de infección genital por HPV en mujeres chilenas. En primer lugar porque se trata de una ETS que afecta principalmente a la población sexualmente activa. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. hay una interacción en que existen otros componentes. Hay un porcentaje de estas infecciones en que se producen patologías. Escuela de Tecnología Médica. Para esto hay que definir la edad de la población en estudio. Así se obtienen porcentajes reales. En esa zona ocurren las infecciones por HPV. si 15 están infectadas. vulva. no hay tantas patologías y sólo unas pocas se van a relacionar con el desarrollo de cáncer cervicouterino. El hecho que las infecciones sean muy frecuentes no significa que las enfermedades que produce sean frecuentes porque la mayor parte de las infecciones virales son asintomáticas o subclínicas. Algunas de las infecciones genitales por HPV tienen una connotación especial y es que están asociadas al desarrollo de lesiones pre neoplásicas y neoplásicas de cuello uterino. porque hay otras células del tracto genital que son blanco de los papilomas maligno y que no van a producir necesariamente cáncer de cuello uterino. la tasa de prevalencia es del 15%. El tipo de virus que es el HPV es tremendamente estable. producen un complejo de interacción virus. Dr. adenomas y adenocarcinomas y cuando éstas células adquieren la capacidad de traspasar la lámina basal. Entonces otra razón del porque la transmisión de la infección por HPV es un problema de salud pública es que las mujeres se contagian y no se dan cuenta. José M. Facultad de Medicina.J M Ojeda 94 Infecciones Genitales Por Virus Papiloma Humano Prof. son las que infectan el tracto genital y específicamente una región del cervix: la zona de transición de los epitelios del endo y exocervix. Pero como el rango de edad es muy amplio. se meten adentro. y si se quiere pesquisar la infección por HPV. También se le llama zona de transformación maligna porque es donde ocurren los primeros cambios relacionados con la neoplasia. alteraciones que pueden ser muy leves o graves. ca in situ. lo que significa que serán frecuentes nuevas infecciones y nuevas enfermedades.

en este caso HPV con cáncer cervicouterino. tiene que estar de alguna manera afectando estos cambios. Si se le pone el virus a una célula normal se tiene que transformar. de la edad. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Primero tiene que haber una infección por el virus. son promiscuas.5%-99% de las muestras.5% de los casos hay ausencia de secuencias de DNA de HPV. presencia de material genético del HPV. Las mujeres que tienen Ca de cuello uterino. Esto es justamente lo que ocurre. independiente de la etnia. el concepto que la seroepidemiología muestra que el paciente con cáncer posee niveles elevados de Acs en comparación con un control no se cumple. que son los niveles de Acs contra el virus. Los Acs que están en la zona de transformación ni siquiera son los mismos que están en la sangre.J M Ojeda 95 pasar al estroma y atravesar endotelios y capilares pasando a la sangre y a la linfa. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . porque en general. de la Agencia Internacional del Cáncer. La detección de DNA y/o RNA del virus y las proteínas del virus en las células tumorales. A mayor prevalencia de infección viral. Entonces en un 0. Si hay Acs contra el virus en la sangre significa que la respuesta inmune no se ha montado en el sitio de infección del HPV que es la zona de transformación. Lyon. si no que los Acs están en la sangre. Si forzamos experimentalmente el virus y especialmente ciertos genes ©2003. La seroepidemiología muestra que el paciente con cáncer posee niveles elevados de Acs en comparación con un control. porque una célula normal no tiene porque tener DNA o RNA viral. Universidad de Chile. medir Acs en la sangre no asegura que esos mismos Acs están en el sitio de infección (zona de transformación). la célula y el medio ambiente adecuado para que se produzca la transformación. Si un virus se relaciona con cáncer. mayor incidencia de este tipo de cáncer. Esto es lo se llamaba antiguamente los postulados de Koch aplicados al desarrollo de tumores. La epidemiología del cáncer debería ser muy similar a la epidemiología del virus. etc. es procesado por el macrófago que se lo presenta a los linfocitos y los Acs andan dando vuelta para impedir que llegue al hígado. Esto se sabe hace muchos años. hay una serie de patrones de la epidemiología viral que son calcados por la epidemiología del cáncer de cuello uterino. En regiones. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. En el caso del HPV no es que no tenga importancia la seroepidemiología. sí es importante la seroepidemiología. Entonces. es que se desconoce la relación entre respuesta inmune sistémica y local. Entonces para el caso del HPV. En un estudio reciente. logró encontrar prácticamente en un 98. El virus debe ser capas de transformar células normales y esto debe inducir desarrollo de tumores. estratos socioeconómicos. pero en el caso del HPV no. Esto por dos razones: la sensibilidad de las técnicas y porque hay genotipos de HPV poco frecuentes que no se pueden detectar porque no hay patrones de referencia. La seroepidemiología se refiere a lo que se encuentra en el suero. sería sólo una especulación. El virus. Pero esto no es tan simple. Francia. C. La infección viral precede al desarrollo del cáncer. generan metástasis. tienen pobres hábitos higiénicos. contó durante varios años tumores de cuello uterino de diferentes partes del mundo y trabajando asociada con un virólogo. En cambio. Muñoz. se transmite por transfusiones sanguíneas. entonces mientras se desconoce. Prohibida su reproducción total o parcial.Infecciones por HPV. el virus está relacionado con la causa de la enfermedad. porque tendríamos que tener el virus. en el caso del virus de la hepatitis B y el carcinoma hepatocelular. Facultad de Medicina. Este es un punto muy importante para otros virus y cáncer. de distintas partes del mundo. Escuela de Tecnología Médica. la Dra. Sabemos que esto ocurre. tanto en los carcinomas epidermoides como en los adenocarcinomas se ha detectado presencia de material genético viral. generalmente han iniciado actividad sexual en forma precoz. como el virus llega a la sangre.. colombiana. donde hay una alta prevalencia de infecciones por HPV hay una alta incidencia de cáncer de cuello uterino. si está relacionado con las neoplasias.

La proteína E2 es la proteína reguladora. Es similar al DNA de los plasmidios.Infecciones por HPV. Estudios han mostrado una prevalencia de un 13% en la población general. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Pero algo que hay que tener muy claro es que una mujer puede tener Acs para HPV genital. Facultad de Medicina. que difieren en su ©2003. Las infecciones genitales por HPV son muy frecuentes en las mujeres que inician la actividad sexual y van disminuyendo con la edad por la resistencia del sistema inmune a la infección. es circular y de doble hebra. incluido el HPV. pero no se puede asumir que esos Acs son producto de una infección genital porque los mismos virus HPV que afectan el tracto genital afectan el tracto laríngeo. Esto significa que alrededor de 40 tipos genéticos. la falla que hay en el mecanismo viral. En otra región están los genes E (early): E1 a E8. En el DNA del virus HPV hay dos genes L (late): L1 y L2 que son los genes que codifican para las proteínas que forman parte de la estructura de la cápsula del virus.000 pares de bases. no han iniciado relación sexual alguna. De todas maneras. En un 4% de las mujeres se puede detectar por la citología o colposcopia infecciones subclínicas por HPV. dado por la alteración o ruptura de E2. hace que E6 y E7 estén permanentemente expresándose y al ser proteínas de transformación inician el proceso de transformación maligna. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . que son los genes relacionados con la transformación celular. Si se extiende el DNA se puede observar que hay genes sobre puestos. en la población de EEUU. en estos casos hay alteración citológica (citopatología) y colposcópica (patología cervical) que son rasgos alterados.J M Ojeda 96 a transformar células. Prohibida su reproducción total o parcial. a esto se les llama infección activa molecular. le dice al programa genético del virus qué genes se leen primero y cuáles después. Lo interesante es que la mayor parte de los tipos de virus que afectan son los llamados de genotipos de alto riesgo. también se da una transmisión madrehijo a través de la placenta de HPV. Esta ventaja para almacenar información genética se da en algunos tipos de virus. que van desde la cervicitis hasta la verruga genital. son sanas. El comportamiento de los tipos de virus y de la población varia de un país a otro. Por último hay un 1% de mujeres que sí presentan manifestaciones clínicas. por eso se asume que un 60% de las mujeres tienen Acs. el virus las transforma. como son más frecuentes las infecciones genitales que las laríngeas o de otra índole. Si falla E2 se pierde la regulación de la expresión génica y los genes que se expresan más fuerte son E6 y E7. Desde el punto de vista de la epidemiología. que codifican información para proteínas que no forman parte de la estructura del virus. en las otras llega a un 15%. Se toma una muestra genital y se hace detección de material genético del virus. pueden producirse reacciones cruzadas de Acs contra las genitales. tiene 8. no tienen la enfermedad. Mientras en Chile existe un 28% de prevalencia para un grupo de población determinado. El virus tiene un ácido nucleíco en el interior y está rodeado por proteínas organizadas morfológicamente en estructuras denominadas capsómeras. En el caso del HPV está documentado todo esto: el virus es capas de transformar células normales en malignas y de inducir el desarrollo de tumores en animales. Entonces. Estructura viral La forma del virus le da estabilidad. probables Ac para HPV genital. hay tres niveles de genes. pero no hay una infección activa y evidente por el virus. Escuela de Tecnología Médica. Universidad de Chile. Es lo que se llama marcos de lecturas abiertas. Un 60% de las mujeres han tenido algún tipo de contacto con el virus. El DNA es pequeño. Un 10% de las mujeres tienen infecciones subclínicas por HPV que sólo pueden ser detectadas molecularmente. pero de alguna manera tuvieron contacto con estos virus. un 25% de las mujeres no han tenido contacto con infección por HPV. Para asegurar que los Acs contra HPV que se encuentran en la sangre corresponden a una infección genital por HPV hay que determinar si son o no IgA secretoras locales. sino que aparecen durante la infección viral y que luego desaparecen. pero no existe alteración ni lesión.

a la citología y a la colposcopía. por lo tanto el virus no inicia el proceso de infección por ese lado. sino que entra a las células basales que están unidas a la lámina basal.J M Ojeda 97 secuencia de DNA. clínicas: proceso proliferativo no maligno al comienzo. así pasan al estrato intermedio donde la célula sufre cambios y el virus comienza a multiplicarse. nicotina. Si se trata de un virus de alto riesgo (16. halo perinuclear. pierde su diferenciación y se convierten en una lesión premaligna. 28-30 son los que se llaman de alto riesgo oncogénico. la infección viral depende de la exposición al virus y si hay alteración de la respuesta inmune. y la típica imagen del coilocito. 11. Entonces. comparado con otros paises esto es alto. las cuales son reconocidas por los virus. el virus entra a las células. produciendo especies de tapones. y esa integración produce activación de oncogenes y de genes supresores de tumor. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Al hacer la histología lo más probable es que el resultado será una NIE I o II y la colposcopía también presenta alteraciones. etc. Desde el punto de vista de las alteraciones histopatológicas. son los que se asocian con cáncer cervicouterino. aunque sí se encuentran en infecciones cervicales. estado de latencia: estado de persistencia sin presencia de virus. Un 22% son de bajo riego y un 11% son de infección mixta. las células producen como respuesta a la infección viral discariosis. Universidad de Chile. Por esa razón es importante considerar la epidemiología de estos virus. carcinoma in situ y finalmente carcinoma invasor. si hay IgA secretoras locales no van a permitir que entre el virus. Facultad de Medicina. El porcentaje que no está relacionado con este cáncer se debe a que nadie los ha demostrado en tumores. binucleación. 42. Como este es un epitelio en diferenciación. Prohibida su reproducción total o parcial. binucleación. De manera que. Como producto de la infección se dan manifestaciones: subclínicas: detectadas en términos moleculares. En la infección viral. discariosis. los genotipos de riesgo son del 78%-80%. están ayudando al desarrollo tumoral. Esto se da porque esas células están unidas a la lámina basal por moléculas de adhesión llamadas ICAM. los productos de combustión del cigarrillo (antraceno. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. pero al llenarse de productos de combustión del cigarrillo forma tapones. este 11% también es de alto riesgo. las células basales que fueron colonizadas por el virus comienzan a diferenciarse y con ellas también lo hace el virus. Los mismos cofactores que están arriba. En términos de desarrollar cáncer. se produciría un daño seguro. 18. En un PAP alterado y que obviamente presenta elementos que permiten decir que hay una infección por HPV. la célula comienza a proliferar en forma descoordinada. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Estas ICAM no están presentes en las células intermedias ni superficiales. que constituye las verrugas genitales (condiloma acuminado). Escuela de Tecnología Médica. 43. La secreción es fundamental para mantener la permeabilidad y el funcionamiento del tejido cervical. 44) y si hay integración entre el DNA de la célula y el DNA viral. En la estimación que se hizo para Chile. 45. las lesiones genitales por HPV se clasifican en: lesiones de bajo grado (halo perinuclear. También depende de otros cofactores como: conducta sexual inmunosupresión hormonas edad fumar Al fumar.Infecciones por HPV. etc) pasan a la sangre y además quedan atrapados en el mucus cervical. 46) o de bajo riesgo (6. Cada vez que la célula entra en proliferación agarra parte de esto y si no fuera por los sistemas de reparación que hay. pero permanece el material genético del virus. alrededor del 67% son virus de alto riesgo. Epidemiológicamente se ve que las mujeres fumadoras tienen mayor incidencia de cáncer cervicouterino. De estos. pero no a todas las células del epitelio escamoso por igual.) y de alto ©2003. afectan al tracto genital.

citoplasma. Justo cuando la célula se va a dividir. Para esto se toma el DNA viral y se amplifica una región específica. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . que tienen una función muy importante: Proteína E6: 158 aa.Infecciones por HPV. si está roto. El virus entra a la célula y se replica formando partículas virales. neoplásicas y Ca in situ. quiere decir que está integrado. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. ©2003. las células que tienen integrado E2. La proliferación permanente descontrolada de las células. y luego viene una región de E2 que manda una señal para que se lea todo lo que viene a continuación. es la propiedad central del desarrollo del tumor. Son proteínas que se sintetizan y se organizan casi como organelos. son organizaciones moleculares. Facultad de Medicina. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. lo que significa que siempre va a estar presente un virus de alto riesgo y de riesgo intermedio. Recientemente se les ha encontrado otras funciones a las proteína E6 y E7 y es que se han relacionado con el control del centríolo o centrosoma. Son esenciales para la vida y están expresándose en todas las células del organismo. pero se desconoce qué es lo que ocurre cuando el material genético del virus se integra al DNA de la célula blanco.J M Ojeda 98 grado ( núcleos gigantes. Se une a la proteína 105 Rb. mas bien ocurre una resolución de la lesión. esta región se rompe. Escuela de Tecnología Médica. Se puede hacer una PCR tomando células para saber si tiene integrado DNA viral. Se une a p53. pero queda el otro 50% sin protegerse. La proteína E6 se une a la p53 y la degrada. Evita que la célula prolifere cuando no debe hacerlo. hay que revisar con todas las otras sondas. por lo tanto es el más importante y contra el cuál se ha diseñado una vacuna. donde están E6 y E7. sino que todo el epitelio queda lleno de células proliferativas. que son las células germinales (totipotenciales). Una vez que se inicia el proceso están las etapas de lesiones preneoplásicas. En el estadío pre neoplásico las alteraciones celulares pueden regresar. se puede saber si el DNA esta integrado o no. lo que hacen es leer permanentemente E6 y E7. En América del Sur la incidencia de HPV 16 es menor que en Europa. especialmente p53. Para esto se estudia a E2. Pero es mucho más compleja y además se necesita tener una sonda para cada tipo de HPV para ver si está integrado o no. Proteína E7: 98 aa. La proteína E7 se une a 105 Rb induciendo a proliferación. pero hay más HPV 18 en comparación con Europa. southernblot: es otra técnica que permite ver si el DNA viral está integrado o no. comenzando una proliferación descontrolada de la célula. se generan los centrosomas asociados al ciclo celular y organizan el huso mitótico. Se produce una proliferación descontrolada porque se rompió E2 y además no hay presencia de virus porque no se formaron todas sus proteínas. Prohibida su reproducción total o parcial. PCR: amplificación de gen. en cambio. Universidad de Chile. lo que determina que la célula esté en constante proliferación. si E2 está entero quiere decir que no está integrado el DNA viral. pero la distribución de ellos no es la misma. Con la integración del DNA viral no sólo se altera el núcleo. Hay unas proteínas muy especiales que se asocian a ác. siempre presente un virus de alto riesgo). Los mismos genotipos de HPV están en todas partes. En el 50% de los cáncer está presente el HPV 16. quiere decir que tiene el virus. Y se debe a las proteínas E6 y E7. Hay técnicas moleculares que permiten determinar la integración o no del material genético viral a la célula: hibridación in situ: utilización de sonda para DNA viral. Además. Entonces. nucleícos y que son las que constituyen el centríolo y el centrosoma. hipercromatismo. perdida de relación núcleo. si no aparece una sonda con uno de los virus no significa que no está integrado. Pero si el virus se integra y lo hace por la región E2. En la lesión de alto grado hay alteraciones celulares muy importantes. Otra cosa importante es que lo que va a llevar a la transformación neoplásica por un virus de alto riesgo es que generalmente toca justo en una célula muy especial. La proteína p53 y la 105 Rb son proteínas supresoras de tumor.

Infección por HPV . expresión génica y de invasión. Se produce una segregación de los cromosomas. pero compatibles con la vida. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .J M Ojeda 99 Al alterarse el centrosoma se produce inestabilidad genética (± cromosomas. En una célula con transformación se tiene que producir una acumulación de alteraciones genéticas. E6 y E7 alteran la organización del centrosoma al unirse a él y por lo tanto. Daniela Araya Calderón ©2003.LAG . compatibles con el crecimiento permanente de las células. Facultad de Medicina.Ca in situ (inestabilidad genética al aumentar la expresión de E6 y E7) . también se altera el reparto ordenado de cromosomas. Escuela de Tecnología Médica. que normalmente es degradada por E6.Ca invasor. células genéticamente heterogéneas. estos son apuntes míos: Se han realizado estudios en los que se bloquea E6 y E7 con cDNA logrando la mantención de la proteína p53. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.persistencia del DNA viral . Se acabó el casette. estrógenos. Entonces. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Prohibida su reproducción total o parcial. ± cantidad de DNA).Infecciones por HPV.LBG . al menos de tres genes: de proliferación. etc. Factores de riesgo para una infección: alto grado genético. Universidad de Chile. para que de una lesión de bajo grado pase a una lesión de alto grado y algunas de ellas a Ca invasor.

con alrededor de 8.000 pares de bases (8kb) lo que indica la existencia de cerca de 10 genes. Las Medwave. Rodrigo Prado B. los que determinan las proteínas de la cubierta proteica viral. Poseen ácido desoxirribonucleico (DNA) como material genético. Dabancens A. B: genoma de HPV. el cual tiene una estructura de doble hélice circular. Prado R. deduciéndose que comparten una organización o disposición de los genes bien característica y común a todos ellos. Edición Septiembre 2002. No. A esta región se unen proteínas celulares como factores transcripcionales y receptores esteroidales (Figura 1). José M. También se ha logrado conocer la secuencia completa de nucleótidos del DNA de varios de estos virus. Figura 1. Existe además una región genética cuya secuencia de nucleótidos no codifica para ninguna proteína (NCR o LCR). los que controlan la replicación y expresión genética viral. Centro de Oncología Preventiva. Centro de Oncología Preventiva. incluyendo las propiedades oncogénicas y los genes tardíos o L (L1 y L2). Alfredo Dabancens. Departamento de Anatomía Patológica. Derechos Reservados. Facultad de Medicina. Año 2. 8. Infección viral Estos virus pertenecen a la familia Papovaviridae Y se caracterizan por ser partículas icosahédricas de aproximadamente 50 nanómetros de diámetro. pero posee funciones de regulación de la expresión de los genes virales. basado en la similitud genética (genotipos). La cubierta proteica que rodea al DNA viral posee una proteína (L1) que contiene una región que es antigénicamente común con otros tipos de virus papiloma tanto humanos como animales.. Las infecciones genitales por Virus Papiloma Humano (HPV) constituyen una importante enfermedad de transmisión sexual (ETS) debido a su alta prevalencia y a las evidencias que permiten asociarlas con el desarrollo de lesiones preneoplásicas y neoplásicas del cuello uterino y otras regiones del tracto anogenital. Universidad de Chile. Los estudios realizados con el DNA viral han permitido establecer la existencia de más de 100 tipos diferentes de HPV. Las proteínas virales tempranas o no estructurales codificadas por los genes E no forman parte de la estructura de la partícula viral se sintetizan tempranamente durante la replicación viral y poseen funciones relacionadas con este proceso y con la capacidad de transformación celular. Infecciones Genitales por Papiloma Humano 100 Infecciones Genitales Por Virus Papiloma Humano Drs.Ojeda J M. . A: estructura de los viriones de HPV. Ojeda F. Los genes se agrupan en tempranos o E (E1 a E7).

Ambos complejos proteicos permiten la pérdida de los controles que ejercen las proteínas celulares p53 y p105RB de freno a la proliferación celular en el epitelio. se ha logrado obtener DNA y proteínas virales mediante técnicas de clonamiento molecular. el DNA viral se establece a través de los diferentes estratos celulares del epitelio. La integración ocurre por unión del genoma viral al celular a nivel de la región del gen E2. siendo los primeros en expresarse los genes E y luego los L. 33 y 35. La primera fase de la transformación celular se logra porque la proteína E6 viral se une a la proteína celular p53 y la proteína E7 viral a la p105RB celular. Los genes virales se expresan en forma secuencial. por lo que no se producen las demás proteínas esenciales para la producción de las partículas virales o viriones. Las células transformadas por HPV poseen genomas virales integrados en el DNA celular. La multiplicación viral en las células de la mucosa depende fundamentalmente de la expresión genética y diferenciación de la célula huésped. ya que estas células poseen receptores para las proteínas virales de infectividad. Después de iniciar la infección en las células basales. 8. Edición Septiembre 2002. Estas formas de estado del DNA viral determinan el tipo y grado de la lesión. Año 2. donde se manifiestan efectos citopatológicos de los cuales el más característico lo constituye el desarrollo de "coilocitos" o células con halo perinuclear blanquecino. Dabancens A. 18. como son los genotipos 16. Prado R. lo que ha dificultado el conocimiento de la biología de la infección viral.Ojeda J M. No se ha podido lograr la replicación de los HPV en cultivos celulares in vitro. Infecciones Genitales por Papiloma Humano 101 proteínas tardías o estructurales son codificadas por los genes L y son las que forman parte de la estructura viral. Derechos Reservados. se produce por la integración del genoma viral al genoma celular lo que provoca una expresión permanente de los genes de transformación E6 y E7 (Figura 2). Con fines de estudiar la estructura y función de los componentes virales. Medwave. Patogenia de las infecciones por HPV Los HPV genitales infectan específicamente a las células de la mucosa del tracto anogenital e inician el proceso infectivo en las células basales. El ácido nucleico viral DNA puede encontrarse en las células infectadas en forma episomal (libre en el núcleo celular) o integrado al DNA o genoma celular. . que constituyen la población germinal del epitelio. La transformación celular producida por la infección de ciertos tipos de HPV. el cual queda interrumpido sin poder regular a los demás genes virales. 31. Las partículas virales (viriones) completos sólo se detectan en los estratos superiores o de diferenciación terminal del epitelio. No.

Las lesiones pueden ser rugosas y exofíticas o aplanadas e inaparentes. las infecciones por HPV son subclínicas o asintomáticas. Los grupos de mayor prevalencia y riesgo son hombres y mujeres menores de 25 años. Prado R. El periodo de incubación varía entre 1 y 3 meses. uretra. En la mujer afectan los labios mayores y menores. En el hombre. la lesión es casi siempre inaparente y está representada por pequeñas pápulas o máculas en diversas zonas del pene o en el interior de la uretra. Manifestaciones clínicas Como la gran mayoría de las infecciones virales. fluctuando entre el 60 y el 85% después de una exposición. Las lesiones genitales más conocidas son las verrugas genitales o condilomas acuminados. se reconoce un amplio espectro de lesiones causadas por HPV. Un porcentaje mayor de detección se consigue si se utiliza además un uretroscopio. Sólo una minoría de los casos masculinos presenta condiloma acuminado clínicamente evidente. . Estas últimas se visualizan mejor después de la aplicación de ácido acético que las torna blanquecinas. Derechos Reservados. Transformación celular por HPV. Infecciones Genitales por Papiloma Humano 102 Figura 2. vagina. Actualmente. No. ya que el condiloma acuminado es sólo una de las manifestaciones genitales por HPV y en el hombre afecta a un tejido y fisiología diferentes. clítoris. así como en los carcinomas y líneas celulares ha permitido asignar a los HPV una función fundamental en el inicio y desarrollo del cáncer cérvico uterino. que corresponden a tumores no malignos que se presentan tanto en hombres como en mujeres. región perineal y ano. Año 2. escroto y ano. En el varón se presentan en el pene. Edición Septiembre 2002. 8. que afectan la región anogenital de hombres y mujeres y que forman parte de las enfermedades de transmisión sexual.Ojeda J M. Medwave. Dabancens A. El uso de técnicas colposcópicas en el examen de los genitales masculinos especialmente en el pene (penescopía) previa aplicación de ácido acético al 3% por varios minutos permite identificar lesiones en el 60% de los compañeros sexuales de mujeres infectadas por virus papiloma. El contagio horizontal entre los miembros de una pareja sexual es alto. cuello uterino. La presencia de material genético o genomas virales en las lesiones preneoplásicas y neoplásicas del cuello uterino.

Prado R. Formas más avanzadas de lesión intraepitelial. La detección de infecciones por HPV en poblaciones asintomáticas permite establecer la prevalencia de estas infecciones.Ojeda J M. En estas neoplasias intraepiteliales existe una gradación de estados celulares que están relacionados con la proliferación de células basales y el grado de diferenciación celular de los estratos más superficiales de la mucosa neoplásica. La primera está caracterizada por acantosis e hiperplasia de las papilas dérmicas. Las otras lesiones genitales frecuentes producidas por HPV corresponden a las lesiones intraepiteliales preneoplásicas y neoplásicas del cuello uterino (NIEs). En la vulva se reconocen la papilomatosis vulvar pruriginosa y la papulosis Bowenoide. dado el carácter subjetivo de esta clasificación se ha intentado simplificarla y objetivarla con fines operativos. siendo las principales manifestaciones clínicas las mencionadas anteriormente. la Academia Internacional de Citología y la Academia Internacional de Patología. como displasia leve o NIE I. 33. a través del canal del parto. Esta clasificación agrupa las lesiones precursoras del cáncer escamoso cervical en dos categorías: Lesión Intraepitelial Escamosa de bajo grado y Lesión Intraepitelial Escamosa de alto grado. pueden estar presentes otros genotipos. Sin embargo. conocidas también como lesiones LIEs de bajo y alto grado. anisocariosis y mitosis atípicas. Detección y diagnóstico La mayor parte de las infecciones activas por HPV suelen ser asintomáticas. NIE II y NIE III). ubicadas en la zona de transformación del cuello uterino. mosaico o epitelio blanco. Año 2. con el cual aparecen áreas de contornos topográficos de color blanquecino. La segunda comprende las lesiones menos diferenciadas como displasias moderadas o NIE II. Los recién nacidos pueden posteriormente desarrollar papilomas laríngeos correspondientes a los mismos tipos genéticos de HPV responsables de la infección materna. Se ha podido establecer diversos grados en estas lesiones. Los estudios epidemiológicos han mostrado que la mayor frecuencia ocurre en los grupos de edad entre 20 y 35 años y con un comportamiento similar a otras ETS. La colposcopía permite detectar diversas manifestaciones clínicas de las infecciones por HPV en que existe la presencia de alteraciones morfológicas y que no suelen observarse macroscópicamente. siendo el 16 el tipo más frecuente. En la gran mayoría de los carcinomas de cuello uterino (más del 95%) se han podido detectar DNA viral de los genotipos 16. dan origen a imágenes de punteado. Diagnóstico clínico Al examen físico se pueden diagnosticar los condilomas acuminados o verrugas genitales. En los casos en que no se encuentran estos tipos virales. severas o NIE III y carcinoma in situ. Edición Septiembre 2002. La papulosis Bowenoide se presenta como múltiples pápulas hiperpigmentadas brillantes. que pueden ser múltiples y extenderse a los fondos de saco vaginales. la que ha sido aceptada por la Unión Internacional contra el Cáncer. Con esta metodología se pueden distinguir diversas formas de presentación. clasificándolas en: leves. En la primera se incluyen las lesiones causadas por HPV sin atipias y las con atipias leves. La forma más frecuente de todas las lesiones genitales por HPV son las lesiones intaepiteliales escamosas de bajo grado ubicadas en el cuello uterino. que se manifiesta por hipercromasia. Medwave. Dabancens A. . Su reconocimiento colposcópico se facilita por la aplicación de ácido acético al 3%. La visualización colposcópica debe realizarse posteriormente a la aplicación de ácido acético al 3%. Derechos Reservados. indicando que su frecuencia se relaciona con la actividad sexual. como un condiloma único. moderadas y severas (NIE I. Recientemente se ha propuesto la clasificación de Bethesda. Infecciones Genitales por Papiloma Humano 103 Ciertas infecciones genitales por HPV se pueden transmitir en forma vertical de la madre al hijo. 8. La característica más relevante de las neoplasias intraepiteIiales cervicales es la aneuploidia. Los carcinomas escamosos y algunos adenocarcinomas de la región anogenital representan manifestaciones particulares de la infección por ciertos tipos de HPV. prurito o sensación de quemadura y dispareunia. No. Esta lesión es precursora de las VIN. 31. pleomorfismo celular. 35. 18.

Cabe destacar que estas manifestaciones citopatológicas frecuentemente corresponden a infecciones activas o productivas de los tipos de HPV 6. Año 2. acantosis. pero también pueden presentarse en el exocervix o en el conducto del cervix. vulva y vagina. mediante técnicas inmunohistoquímicas. considerándose que estas lesiones corresponden a transformación celular por ciertos HPV. Diagnósticos moleculares Existen dos elementos marcadores de la infección por HPV. permiten establecer el tipo de HPV presente en la muestra clínica. Edición Septiembre 2002. Derechos Reservados. a base de la complementaridad de bases del DNA entre la sonda y el DNA viral presente en la muestra clínica. disqueratosis de células superficiales y binucleación. con aspecto de papilas aisladas o fusionadas que suelen causar prurito intenso. La manifestación citopatológica de los coilocitos involucra la presencia de partículas virales. ha sido imposible demostrar esta actividad replicativa en células de lesiones de NIE III y cáncer invasor. junto con detectar la presencia del DNA viral. La utilización de anticuerpos que reaccionan con la proteína más abundante de la partícula viral permiten detectar. donde no se expresan proteínas virales estructurales. Prado R. antígenos virales en las células infectadas. que son las permisivas para la infección productiva. Estudios previos han demostrado una correlación entre la detección de partículas virales por microscopía electrónica y reacción inmunohistoquímica positiva en condilomas acuminados y neoplasias intraepiteliales del tipo I y II. coilocitosis. como son la presencia de proteínas (antígenos) y de ácido nucleico (DNA) viral en las células o tejidos infectados.11 u otros genotipos de HPV. lo cual puede ser utilizado como un elemento pronóstico de la infección. Dabancens A. Frecuentemente se detectan en la zona de transformación del epitelio del cuello uterino. persistente o transformante). Histológicamente se suele observar papilomatosis. que involucran la integración del DNA viral en el DNA celular sin la expresión de este tipo de proteínas o antígenos virales. 8. . llamadas "sondas detectoras" y que permiten visualizar la presencia de estos DNAs en muestras clínicas.Ojeda J M. disqueratosis e hiperplasia de las células basales. pueden ser detectadas mediante la demostración de la presencia del DNA viral. a)Detección inmunocitoquímica de proteínas o antígenos virales. Una reacción inmunohistoquímica positiva de este tipo es prueba de actividad replicativa e infectiva de los HPV. Infecciones Genitales por Papiloma Humano 104 varios dispersos o en confluencia. ya que ciertos tipos de HPV pueden conducir a la malignización del tejido infectado. y no en las células del estrato basal del epitelio. Las características más importantes son la presencia de coilocitos. No. Sin embargo. Con este fin se han utilizado la técnicas de hibridación de ácidos nucleicos que consisten en utilizar DNAs de HPV marcados químicamente. Algunas formas de infección por HPV. benignas. La presencia y estado de estos marcadores depende del tipo viral y de la forma de infección (productiva. b) Detección de DNA viral mediante hibridación de ácidos nucleicos. Las neoplasias intraepiteliales de vulva y de vagina están asociadas con infecciones por HPV y se caracterizan por sus leucoplasias. Estas técnicas. Diagnóstico citológico e histopatológico La citología correspondiente a frotis teñidos con la tinción de Papanicolau permite detectar diversos tipos de manifestaciones citopatológicas de las infecciones genitales por HPV. multinucleación. latente. Estos ensayos moleculares pueden hacerse utilizando preparaciones de cortes de tejido o frotis celulares (hibridación in situ) o extrayendo el DNA presente en muestras clínicas y sometiéndolo a Medwave. como la transformación celular. En la vulva suelen ser lesiones muy pequeñas. La reacción positiva en los tejidos infectados suele observarse a nivel de las células superficiales e intermedias. mientras que otros no.

SEVERSON J. Actualmente se están realizando ensayos de inmunización con este tipo de vacunas en poblaciones humanas. En el control de estas infecciones se aplican los principios generales que rigen para la mayoría de las ETS. del papel protector de los anticuerpos y de los factores que controlan la regresión. El otro ensayo de detección de DNA viral se realiza mediante la reacción en cadena de polimerasa (PCR). TYRING S: Perspectives on Human Papillomavirus Infections. CHAN T. No. Nature Rev Cancer: 2002.5 (1):43-60. LEE P.102(5ª):1-43. Año 2. Se considera que las IgA secretoras desempeñan una función más efectiva que las IgG circulantes. permitiendo así que estas células se conviertan en productoras de partículas virales.2 (5):342-350. Derechos Reservados. EVANS TY. que consiste en utilizar pequeñas secuencias de nucleótidos homólogos a regiones del DNA viral (partidores o primers) y que permiten generar secuencias homólogas a la región del DNA viral entre estos partidores por acción de la Taq polimerasa (DNA polimerasa de bacteria que crece a alta temperatura). 2. Prado R. este inconveniente ha sido resuelto mediante la obtención de partículas similares a virus o VLP (virus like particles). Medwave. ARANY I. ZUR HAUSSEN H: Papillomaviruses and Cancer from Basic Studies to Clinical Application. 3. especialmente los referentes a prevención primaria. El ensayo de PCR permite amplificar secuencias comunes a distintos tipos de HPV.Ojeda J M. Dabancens A. El segundo aspecto es la carencia de un sistema de cultivo in vitro para propagar HPV con el fin de obtener vacunas. de lo cual nace la recomendación de investigar sobre metodologías destinadas a obtener vacunas de aplicación local que estimulen la producción de IgA secretoras. por su alta prevalencia en la población sexualmente activa y por su asociación con el desarrollo de cáncer anogenital. las que corresponden a partículas virales sin DNA viral. También se puede determinar el genotipo mediante la ruptura del DNA viral utilizando endonucleasas de restricción (enzimas que rompen el DNA en secuencias específicas) La técnica de PCR ha sido ampliamente utilizada en la detección y genotipificación. tanto con fines epidemiológicos como diagnósticos. Edición Septiembre 2002. que se logran mediante técnicas de ingeniería genética en las que se reprograman genéticamente células incorporando los genes virales que codifican para las proteínas estructurales de HPV. J Cutan Med Surg 2001 . destinados a lograr inmunidad protectora contra las infecciones por HPV y por tanto controlar preventivamente el desarrollo de lesiones preneoplásicas y neoplásicas del tracto genital. Referencias 1. TYRING S: Human papillomavirus infections: Epidemiology. así como amplificar secuencias específicas para determinados genotipos utilizando partidores específicos. 8. existen dos problemas fundamentales en la obtención y uso de una vacuna de este tipo. La determinación del genotipo viral es de gran relevancia. ya que permite determinar una condición de riesgo oncogénico. The American Journal of Medicine 1997. sin embargo. Control preventivo Las infecciones genitales por HPV constituyen un importante problema de salud. Infecciones Genitales por Papiloma Humano 105 hibridación de ácidos nucleicos en dispositivos que capturan este DNA y lo detectan mediante ensayos colorimétricos o de quimioluminiscencia (captura híbrida). Pathogenesis and Therapy. El control por vacunas pareciera ser una adecuada medida de protección preventiva. Sin embargo. Un aspecto es la falta de un claro conocimiento de las funciones de la inmunidad celular y humoral en las infecciones por HPV. sin DNA o VLPs. .

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y que habitualmente son mujeres jóvenes en edad reproductiva. impartir las normas técnicas. también se hizo esto en las unidades de oncología ginecológica. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. pues nada se saca con pesquisar mujeres Pap (+) si no se les asegura el acceso a tratamiento oportuno. e incluso había una alta tasa de morbimortalidad. al continuar con el diagnóstico se observó que había gente que estaba habitualmente en el consultorio en otros programas pero que nunca se habían tomado un Pap.Bernardita Fernández 107 Epidemiología del Cáncer Cérvico Uterino (CACU) en Chile Toma de Muestras Matrona Bernardita Fernández Coordinadora Programa Cáncer Cérvico Uterino Departamento Técnico Programático Servicio de Salud Metropolitano Sur Miércoles 30 de Abril de 2003 Desde la década de 1960 en Chile se implementó la toma de Papanicolaou como método diagnóstico de Cáncer Cérvico Uterino. que de no darles problema permanece hasta que mueren. durante casi 30 años no existió un programa estructurado que permitiera ejecutar políticas preventivas. ordenando de esta manera la casa para asegurar el tratamiento. En el nivel secundario se crearon unidades de patología cervical y se dotaron de equipamiento: colposcopios. pero existen algunos servicios como el Metropolitano Sur en que la matrona es quien está encargada del Programa Pap entre otros. especialmente el programa del adulto. se implementaron los laboratorios con microscopios de última generación. recursos humanos y materiales. Este diagnóstico llevó a reorientar las prioridades de la aplicación del Pap. una comisión de expertos realizó una evaluación de este período y del impacto que había tenido sobre la morbimortalidad por Ca CU.Epidemiología del Ca CU. y se observó que no había impacto alguno sobre ésta e incluso que aumentaba como causa de muerte. y que jamás habían ido a la matrona estando en el mismo consultorio. sin embargo. evaluarlo. Prohibida su reproducción total o parcial. si se tomaban mujeres a los 25 años había más tiempo para pesquisar lesiones preinvasoras. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . se aseguraba que la pesquisa realizada en el nivel primario tuviese una confirmación diagnóstica y un tratamiento adecuado y oportuno en los demás niveles de atención. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica. pues aquellas que completaron el período fértil o el número deseado de hijos se pierden del consultorio. o bien si están con algún método de planificación familiar (la T de cobre por ejemplo. en cada servicio debiese existir un médico y una matrona. y que en lugar de morir por una diabetes o una hipertensión como sería esperable por el programa al que asistían. en este nivel el programa estaba a cargo de una matrona. evaluación y seguimiento en los tres niveles de atención: en el nivel primario se realiza la pesquisa entre las mujeres que asisten a los consultorios y al programa pero también debía aplicarse a la comunidad y en otros programas. su causa de muerte era cáncer cervicouterino o por cáncer de mama. en que hay personas cautivas. Facultad de Medicina. por lo que la cobertura era muy baja y aplicada en mujeres jóvenes. aparatos de criocirugía. y por lo demás ©2003. sin requerir controles). equipos para asa lip. En 1985. ello motivó a buscar las causas entre las que se detectó que se realizaba a la misma población de mujeres todos los años. coordinarlos. placas. estas fueron algunas de las estrategias implementadas en el año 1985. junto con focalizar el grupo de riesgo poblacional entre los 25 y 64 años porque la incidencia y la mortalidad se concentraban en ese grupo etario. A nivel de las direcciones de servicio. es decir. en mujeres jóvenes por la historia natural de la enfermedad (desde el inicio de las transformaciones del epitelio hasta que llega a un Ca CU invasor transcurren 10 años o más). en el Departamento Técnico Programático (DTPS) se nombraron profesionales responsables encargados de dirigirlos. estructurándolo como un programa nombrando a profesionales responsables de su monitoreo. correspondiente a aquellas que iban a los consultorios. Universidad de Chile.

La prevención para las ETS es en general la misma: abstinencia sexual. La red asistencial del área de salud Sur tiene 29 consultorios de atención primaria y 3 unidades de Patología Cervical y 3 servicios de Ginecología. diagnosticarlas y tratarlas oportunamente. El objetivo era concentrarse en mujeres mayores que se iban del programa de control de la mujer con la matrona en el nivel primario y que eran quienes estaban enfermando de Ca Cu y muriendo. no se pesquisa a la pareja (aunque en el caso del hombre no se puede hacer nada. se empezó a medir cobertura con el programa Citoexpert diseñado por el Centro de Oncología Preventiva (Laboratorio de Referencia Nacional) dirigido por el Dr. Existen otros objetivos específicos acordes con éste. pues si es portador no hay tratamiento médico. desconociéndose si las políticas implementadas han tenido o no impacto. tal como ocurre respecto del SIDA. hubo un trabajo de al menos 3 años de expertos de las sociedades científicas y de los operadores participantes del programa. El objetivo central del programa es pesquisar precozmente todas las mujeres Pap (+). Deben considerarse los factores de riesgo del Ca CU para todas las etapas de implementación del programa.Bernardita Fernández 108 si se tomaran mujeres más jóvenes habitualmente las lesiones son de muy bajo grado que regresan espontáneamente. Por ejemplo la captura híbrida con medio líquido cuesta app $20000 v/s los $1800 que cuesta cada examen de Pap con muestra endo y exocervical obtenida por espátula. La información de los 29 servicios de salud debe ser evaluada y consolidada por la Comisión Nacional de Ca CU. Se está proponiendo hacer una determinación del subtipo de HPV en las pacientes. pero su implementación en Chile es demasiado onerosa. pero nadie sabía quién se lo hacía. entre los factores de riesgo más importantes se encuentran: el inicio precoz de relaciones sexuales. promiscuidad sexual (múltiples compañeros sexuales tanto del hombre como de la mujer). la existencia de capacidad estructural. Las técnicas nuevas. que inducen a pensar que se trata de una Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS). paralelamente se perfeccionaron los registros. y el fácil transporte de la muestra y su procesamiento. algunos de ellos más oncogénicos. y luego se implementaron los registros para la evaluación. por lo que es difícil aplicar masivamente en la población pues no sería financiable.Epidemiología del Ca CU. el diagnóstico y el tratamiento y finalmente se empezó a medir cobertura. consultando opiniones para la estructuración del programa. Universidad de Chile. laboratorios. La etiología se relaciona con los distintos subtipos de virus papiloma humano (HPV). ©2003. el escaso dolor que siente la paciente. A nivel preventivo es muy difícil conseguir que la pareja se concientice respecto del problema. que se están implementando en algunos laboratorios (privados) son de alto costo. se adoptó la nomenclatura de Bethesda en la clasificación de los Pap. Escuela de Tecnología Médica. Se establecieron indicadores trazadores que miden la estructura de los procesos y resultados. pues sin evaluación se desconoce como funciona y por ende se desorienta el programa. incidencia y mortalidad. Prado. como sucedió entre 1960 y 1985. se hacían Pap. y puede reinfectar a la mujer). uso de preservativo y compañero único. Lamentablemente se trata el caso índice. Prohibida su reproducción total o parcial. Hasta el momento el Pap es el método de pesquisa de elección por su bajo costo. ni sus resultados y seguimiento. más sofisticadas que el Pap. recursos humanos. que son necesarios para saber como funciona la aplicación del programa Pap. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. En el caso de la mujer el tratamiento es la criocirugía. cuya recolección de la información total es responsabilidad de la persona encargada del DTPS en toda la red asistencial del servicio correspondiente. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Facultad de Medicina. se hicieron protocolos de guía clínicos para la derivación.

entregando un tipo de medicina muy paternalista. la paciente puede exigir el cumplimiento de esos plazos y el Servicio de Salud correspondiente está obligado a comprar prestaciones en otro lugar para cumplir con los plazos establecidos por el plan AUGE. pero en contrapartida también al inicio precoz de la actividad sexual y de la multiplicidad de compañeros sexuales. Se ha instruido a las matronas de atención primaria para que ellas citen a la paciente a las 3 semanas o al mes de haber tomado el Pap. Desde que se recibió el informe hasta la primera consulta en UPC pasan otros 30 días máximo. siendo muy diferente de la responsabilidad que tiene el paciente cuando se realiza un examen en un laboratorio y va a buscar los resultados. Después de 30 días de llegar al consultorio el informe.5% en el Sur. se les decía que en caso de salir alterado el examen las iban a buscar a sus domicilios. De no cumplirse estos 30 días. Es así como desde que se toma el Pap hasta que se recibe el informe del resultado en el consultorio el plazo máximo son 30 días. y desde este momento hasta que ©2003. La tasa de posibilidad observada en screening poblacional (se incluyen a todas las mujeres del grupo de riesgo. Con el uso del preservativo se cuenta por un lado con la oposición de algunos grupos católicos. la positividad disminuye y se concentra en lesiones de bajo grado y no en lesiones de alto grado. entregando el mensaje de que el Pap sirve para detectar precozmente el cáncer. La experiencia en el tema señala que se debe ser muy cautelosos con los mensajes entregados. debe recaptarse a la paciente.Epidemiología del Ca CU. donde se procesa. garantizado esto por su incorporación al plan AUGE. barato. Cuando se hace screening en poblaciones pesquisadas durante mucho tiempo y la cobertura es alta. la envía a Anatomía Patológica (AP). pero si encuentra condiciones adecuadas va a causar LIE). lo que significa la enfermedad y solicitar la hora en la UPC en el nivel secundario. por ende. no como en otras patologías neoplásicas que sólo son detectadas como cáncer. en cuanto llega informado un Pap (+). incluso en el caso del programa Pap. pues anteriormente. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . han pasado 90 días desde que se tomó el Pap hasta que se tiene el diagnóstico confirmado. al probable diagnóstico. Una vez detectada la mujer Pap (+). entre 25 a 64 años) es del 1. Dado que las encuestas arrojan un inicio cada vez más precoz de la actividad sexual. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. pero al comenzar a hacer screening en poblaciones vírgenes es probable que esta tasa sea superior al 1. la historia natural desde que comienza la primoinfección por HPV hasta que encuentra un huésped factible de colonizar (porque muchas mujeres pueden ser portadoras de subtipos de HPV de bajo riesgo y también tener factores inmunológicos que impidan que desarrollen lesión intraepitelial. Se ha intentado hacer todo lo posible en cuanto a Ca CU en Chile. no esperando que el laboratorio o centro privado o clínica vaya a buscarlo personalmente a uno para informarle del resultado.5%. cumpliendo así los objetivos del programa. en la primera consulta el médico hace una colposcopía y una biopsia por raspado o curetaje endocervical. llegando al 3 y 4%. y los múltiples compañeros sexuales que tanto hombre como mujeres tienen es más impactante. Dentro de las ventajas de un programa como el descrito está el tener un método de pesquisa simple. Desde que llega a la UPC hasta que se confirma el diagnóstico histológico pasan otros 30 días. Este enfoque requiere la reeducación de la población. y se devuelve el informe a UPC al cabo de otros 30 días. Escuela de Tecnología Médica. o por sacabocado. de los controles. Facultad de Medicina.Bernardita Fernández 109 Sin embargo no se hace campaña preventiva pues según algunas personas se estigmatizaría a la población. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial. es decir. se activa el sistema de recaptación de la paciente. la matrona cita a la mujer que concurre a hacerse el Papanicolaou para que acuda no más allá de 4 semanas a buscar el resultado de su muestra. las mujeres evitan hacerse el examen por temor a que el resultado arroje la existencia de Ca CU. por la vía más rápida posible. hacer una consejería en relación a la importancia de la citación a patología cervical. que con la incorporación del programa Ca CU al plan AUGE han ido de la mano del establecimiento de tiempos máximos entre cada etapa. y que permite detectar lesiones preinvasoras. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.

respecto del total de fallecimientos en l país. mientras los cánceres son la segunda causa de muerte con una tasa de 118 por 100000 habitantes. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . en el caso del SSSur. en tercer lugar mama. Facultad de Medicina. Al considerar los cánceres en la población general y evaluarlos por localización anatómica. En la práctica hay diferencias en la demora de las distintas etapas. traumatismos. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. es difícil conseguir que los plazos definidos coincidan. que debiese iniciar su funcionamiento en 6 meses. que siendo la principal causa de muerte en mujeres no tiene un programa de pesquisa. las localizaciones más importantes de tumores son vesícula biliar. a lo que se suma la complejidad del Ca CU que requiere radio y quimioterapia (QT) concomitantes (simultáneas). de acuerdo con la evaluación actual. vesícula biliar. Escuela de Tecnología Médica. donde el estudio de protocolo incluye el TAC de abdomen y pelvis. en tanto CU que estaba en 2° descendió al 4°. la causa de muerte por cáncer más importante es el cáncer de estómago. Los plazos que se mencionan pudieran ser excesivos considerando que el diagnóstico de cualquier neoplasia de bajo o alto grado exige. desde el punto de vista del paciente. por ende. las tasas de mortalidad por causas de muerte están encabezadas por las enfermedades del aparato circulatorio. seguido de próstata (varones). que aumentaron a 80257 en 1998. nos arroja un lapso de 6 a 9 meses desde la toma de Pap. pues recibe todo tipo de neoplasias que requieren dentro de su protocolo de tratamiento la radioterapia (RT). La primera gráfica muestra la distribución porcentual de causas de muerte: en 1991 hubo 74862 muertes por Ca en el país. Sin embargo. mostrando estos indicadores el impacto que ha tenido el programa Ca CU con todas sus actividades. la rectoscopía y la cintoscopía. 982 por Ca mama y 1283 por vesícula biliar. el tratamiento se inicie antes de 15 días. En la evaluación del año 2002 ninguno de los Ca diagnosticados tuvo acceso a tratamiento antes de los 90 días transcurridos desde la derivación al centro de radioterapia. la paciente debe esperar un lapso máximo de 120 días. Se pretende solucionar a corto plazo este problema con la creación de un Centro de RT en el hospital Barros Luco. El centro de derivación para radioterapia en la RM es el Instituto Nacional del Cáncer. pues el programa que podría implementarse se basa en la realización de una ecografía abdominal en pacientes sintomáticas de cólico biliar. Universidad de Chile. luego pulmón. En la población femenina. que está sobrepasado en su capacidad de atención por el aumento de los cánceres. A continuación se analizan estadísticas nacionales y del SSSur. en el caso de la próstata y del Ca CU estos indicadores se miden por cada 100000 hombres y 100000 mujeres respectivamente por afectar a un solo sexo. Todas las tasas de mortalidad se expresaron en número de fallecidos por 100000 habitantes. el estudio de diseminación en las lesiones invasoras. Hace 10 años atrás Ca CU aparecía en 2° lugar. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. en caso de cursar con colelitiasis es preferible operarse para evitar la posibilidad de hacer un cáncer vesicular. Mama hace algunos años ocupaba el 7° lugar y ahora se encuentra en 3er lugar. factor de riesgo de cáncer de vesícula. digestivos. sería de gran irresponsabilidad garantizar con las actuales condiciones a la población el cumplimiento en tiempos menores. y en 7° lugar Ca CU. que de ser posible.Epidemiología del Ca CU. y la radioterapia. No se ha determinado aún las causas concretas de por qué nuestra población hacen cálculos biliares. seguidos de los respiratorios. por lo que al hacer RT y QT en distintos centros. estómago mama y cérvico uterino en 4° lugar. En mama también se han encontrado casos en hombres. el plan AUGE propone que los plazos mencionados sean el límite máximo permisible (debe demorar menos obviamente). con el informe de cono y piezas grandes (histerectomía principalmente). Anualmente mueren 728 mujeres en el país por Ca CU. Para evaluar el impacto los indicadores clásicos son la incidencia y la mortalidad (N° defunciones por 10000 habitantes). La siguiente ©2003. el retraso más importante se relaciona con el procesamiento y diagnóstico histológico. Prohibida su reproducción total o parcial. etc. lo que sumado a los tiempos antes mencionados. lo que ha obligado al SSSur a comprar servicios a centros privados para garantizar la atención con un gran desembolso económico. las primeras causas de muerte son las del aparato circulatorio y luego los cánceres.Bernardita Fernández 110 inicia el tratamiento pasan otros 30 días.

En el hospital Barros Luco hay 4 citotecnólogos. Con posterioridad veremos las cifras del SSSur al año 2002. el informe del tecnólogo y el tipeo de la secretaria. es un polo de atracción para mujeres de distintos sectores. hay sospechas fundadas de Ca. la matrona las vio. La tercera gráfica muestra las causas de derivación. y por lo tanto al consultorio. el grupo de 25 a 34 años tenía mayor cobertura y descendía al aumentar la edad. Escuela de Tecnología Médica. se inscribe. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. siendo enviada de urgencia sin hacerse un Pap en el nivel primario a UPC para no esperar el tiempo de 30 días que demora el resultado del Pap. eran sintomáticas que consultan por algún sangramiento. Las vías de ingreso a la UPC son básicamente Pap alterado y sospechas clínicas. por el gran aumento de la toma de Pap. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . pues si bien el 58% de las muestras se demoraba menos de 22 días. los registros.Epidemiología del Ca CU. en que se ha enfatizado el programa. Universidad de Chile. así como no es posible reconvertir tecnólogos de otras especialidades.Bernardita Fernández 111 gráfica muestra la focalización. II. los estándares piden que de ser posible el 100% demore menos de 30 días. uno de los objetivos del servicio es la captación de tecnólogos médicos que lleguen a cubrir las necesidades surgidas. otras no son ubicables porque dan domicilio falso. El porcentaje de mujeres Pap (+) pesquisadas en el nivel primario e informadas por el laboratorio que se atienden en las UPC alcanza a un 91%. bastando que éstas pasen por una calle del sector y la mencionen. demora atribuida al laboratorio. entre las que se incluye mala derivación a UPC y que consume horas médicas. pero la cantidad de citotecnólogos es baja. Ca Invasor. y las NIE I. se le toma el Pap. III. Cuando se partió analizando la cobertura. La gráfica que continúa se refiere al período de latencia entre la toma de Pap y el resultado del informe: a lo largo de los años. Facultad de Medicina. dado que aquellas mujeres a las que se informa de un Pap (+) muchas veces se niegan a ir a la UPC por temor. como sucede con algunos centros que son foco de atracción como el consultorio Barros Luco que está a la salida del hospital en el acceso oriente de la estación del metro El Llano. el % de Pap realizado en mujeres de 25 a 64 años: del total de Pap hechos en el país el 87% se realiza en este grupo y dentro de éste el 57% se sitúa entre los 35 y 64 años. lo que implica la recepción de la muestra. Por ello. Entonces se dieron indicaciones relacionadas con el aumento de cobertura en el grupo de mayor edad. una vez que llegó la muestra al laboratorio debe considerarse el tiempo de demora dentro de éste. y al momento de ir a buscarla por salir el Pap (+). y no se pueden incorporar más por no existir más profesionales formados en el área disponibles (pues otros citotecnólogos trabajan en otros laboratorios). puesto que corresponde a la comuna de Sn. que de no ser así aumenta el período global de latencia por problema atribuible al consultorio y que no es solucionable a nivel de laboratorio. las tinciones. se hace especuloscopía . que no debiera ser mayor a 7 días. y dada la escasez de citotecnólogos. Miguel. es el 2° Pap atípico el que se deriva a la UPC. la observación. En el caso del hospital Barros Luco se están demorando 20 días. no es necesario ya tener laboratorios en distintos lugares. la paciente ©2003. en este período de latencia desde la toma del Pap hasta que se recibe el informe en el consultorio influyen muchos factores: que el consultorio una vez tomada la muestra la envíe inmediatamente o al día siguiente al laboratorio. sino que se facilita la creación de un laboratorio central. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. al que pertenecían las pacientes que estaban muriendo. en 1999 hubo un deterioro importante en el período de latencia. Gracias a la creación del CDT que ha conllevado la agrupación de los servicios de especialidad. Se ha estado educando que independientemente de su procedencia (dado que deben estar inscritas en un consultorio).CIS. las principales son las sospechas clínicas y los Pap alterados. de acuerdo al protocolo existente. Prohibida su reproducción total o parcial. que puede no existir o bien la persona no vive ni ha vivido jamás en la dirección proporcionada. más las sospechas clínicas correspondientes a aquellas mujeres que no se tomaron el Pap por alguna razón. Como programa se desea disminuir el 22% de otras vías.

4. a diferencia de la prevalencia que es el N° de casos nuevos más los casos antiguos) en 1988 tenía mayor importancia en cuanto a casos de Ca CU Invasor y CIS.7 por 100000 habitantes. Universidad de Chile. que ha sido un avance respecto del período previo a la implantación del Programa Pap. les van a sacar el útero. situándose el SSSur en 66%. Hay un leve impacto en la mortalidad. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. ©2003. y en el inicio de radioterapia sólo el 23% inicia el tratamiento antes de 30 días. Prohibida su reproducción total o parcial. A nivel nacional el 85% de las pacientes Pap (+) es atendida antes de 30 días en las UPC. en 1999 un 61%. En la cobertura por servicios de salud. es decir por cada 10 CIS diagnosticados diagnostican 1 Ca Invasor. hay un promedio de 61%. La tasa de incidencia del Ca Invasor va en descenso mientras aumenta la del CIS. 34% entre 30 y 60 y 17% más de 60 días. pues aumenta la mortalidad al aumentar la edad.Epidemiología del Ca CU. pero al tomar las mujeres mayores de 25 años ocurre un franco descenso desde 22. Se observa que la cobertura es mayor en los grupos más jóvenes y disminuye en los grupos de mayor edad. lo que demuestra un impacto neto del Programa. Atacama. La tasa de mortalidad prácticamente es nula bajo los 25 años y a partir de esta edad aumenta alcanzando el peak máximo sobre los 75 años. La incidencia de la enfermedad (N° de casos nuevos diagnosticados en un período de tiempo. en el subgrupo de 35-64 años este servicio se ubica por sobre la media nacional. y en 2001 66% a nivel nacional en el grupo de 25 a 64 años. habiendo un 22% que supera este tiempo y que corresponde a la brecha que debe cubrirse al incorporarse el Ca CU al AUGE. parámetros que nos permiten sostener la focalización en grupos de riesgo. que corresponde al 71% de los cánceres diagnosticados en el país (sobre 800 casos). se ha observado una asociación con los puertos. Facultad de Medicina. Cobertura. otra gráfica muestra la distribución de casos de Ca Invasor según estadío al diagnóstico. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. acercándose bastante en el subgrupo de 35 a 64 años. Al considerar las mujeres mayores de 15 años se observa una disminución más acentuada de la mortalidad (este indicador depende de cómo se juegue con las cifras y denominadores). a nivel del SSSur es de 8. el 78% tiene un tiempo de demora inferior a 30 días entre la primera consulta y la confirmación diagnóstica. por ello debe focalizarse la pesquisa en los grupos de mayor edad que son los que están muriendo. El 83% a nivel nacional demora menos de 90 días entre la primera consulta en UPC y el término del tratamiento (Si el primer tratamiento es un cono en una lesión preinvasora puede ser mayor pero si es radioterapia el porcentaje es menor). y en algunos servicios hay tasas más altas como Osorno. En Chile se partió con una relación 1/1. la tasa de mortalidad del país es de 10 por 100000 mujeres. era de alrededor de 25%. en 1990 un 26%. incluso se partió diagnosticando más Ca Invasores que CIS. aumento que no ha sido fácil en estos 15 años transcurridos desde su inicio). el primer tratamiento en lesiones preinvasoras es de 49% menos de 30 días.8 a 9. van a quedar huecas y otros mitos sobre el tratamiento del Pap (+). La cobertura. que en la actualidad es de 3 CIS/1 Ca Invasor en el servicio. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .7 a 17.Bernardita Fernández 112 no vive allí y además no concurre jamás a buscar el resultado. comenzando el año 1987 su evaluación. Mortalidad. Coquimbo. que corresponde a otra de las metas del programa Pap (una de ellas es alcanzar un 80% de cobertura en la población inscrita. en lesiones preinvasoras aumentan los porcentajes. el SSSur está por debajo de la media nacional (promedio país). Escuela de Tecnología Médica. se muestra la cobertura por cada servicio. otra de las metas del Programa es lograr una relación CIS/Ca Invasor sean lo más espaciadas posibles: en países con programas establecidos desde hace muchos años como la Columbia Británica y Canadá muestran una relación CIS/Ca Invasor 10/1. La mortalidad ha variado en el tiempo de 10. Se les señala por ende a las pacientes que es preferible que digan su domicilio verdadero pues no se les va a negar la toma del Pap e ir a buscarlas o contactarlas con la matrona de otro servicio de salud si es necesario para que se enteren de su resultado. Todos estos indicadores permiten saber si las etapas del Programa están funcionando: Incidencia. y otra de las metas del programa es la pesquisa de los cánceres en estadíos clínicos precoces (I y II). Otro temor que tienen las pacientes es el cobro del dispositivo intrauterino. en que incluso había un aumento de la mortalidad. por la epidemiología de las ETS. En general. relación CIS/Ca Invasor.

En el caso de Ca Invasor la ©2003. aunque sus muestras sean procesadas por otro centro. el procesamiento de Pap. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . las sospechas clínicas de lesión y las pacientes referidas de otros servicios clínicos del hospital. por costos y recursos se ha privilegiado el aumento de cobertura por sobre la periodicidad. y el Hospital PUC. después están los Pap positivos de Alto Riesgo (NIE II. exceso de GR. o placas quebradas. inadecuados (inflamatorios. quien ha formado a la mayor parte del personal de Citotecnología. resultado con las biopsias de citología normal. con frotis escaso o mal fijado. El porcentaje de informes atípicos y positivos en el total de exámenes. Las orientaciones se relacionan con la focalización en mujeres de 25 a 64 años. relacionado con la calidad de toma de muestra. mala fijación. son atribuidos al servicio de procedencia. que deben aumentar con el plan AUGE. Escuela de Tecnología Médica. Estos son los pilares estratégicos del programa. Luego se muestra la proporción del HPV. Ca Invasor). y otras instituciones acreditadas como el Hospital de Chuquicamata. tal como sigue siéndolo en el sistema privado). haciéndose anualmente sólo en aquellas mujeres que han tenido antecedentes de Pap alterado y han sido tratadas por alguna patología de cuello. NIE I y NIE I+HPV). lograr cobertura en el 80% de los casos. asegurar el diagnóstico y tratamiento oportuno al 100% de los casos detectados positivos y asegurar la confiabilidad del diagnóstico citológico. pero por norma la matrona en consultorio debe tratar la inflamación y repetirlo en menos de un mes) y Positivo de Bajo Riesgo (HPV Solo. lo que se relaciona con la rigurosidad del laboratorio (algunos son más rigurosos para definir a qué corresponde menos que óptima. las muestras inadecuadas están por debajo del 5% y las menos que óptimas por sobre este límite. el HPV tiene indicación de repetir en 1 año en consultorio en tanto NIE I tiene indicación de derivación a UPC. y entre 2-3% positivos. A continuación se muestra la estructura del Sistema Nacional de Laboratorios de Citología. sin embargo. Ingresan a estudio las citologías positivas. Universidad de Chile. A nivel de laboratorio se mide la concordancia citohistológica y el indicador de calidad de observación de todas las muestras Pap positivas que van a biopsia estableciendo la correlación entre la biopsia y el Pap. compuesto por Laboratorios en distintas ciudades. caso en que la probabilidad de falso negativo para Ca Invasor es menor. atípicos (Pap informados por TM por intensa inflamación que impide hacer diagnóstico diferencial entre inflamación pura o LIE oculta) que son informados como Favorece NIE (se indica repetición) o No Favorece NIE. LIEAG y Ca Invasores. Respecto del porcentaje de muestras inadecuadas y menos que óptimas. En el SSSur los objetivos establecidos son la disminución de la morbimortalidad por Ca CU en la población de mujeres beneficiarias mediante la pesquisa de la enfermedad en etapas preinvasoras y el tratamiento oportuno. Fusat. y las menos que óptima son las que carecen de componente endocervical y tienen sólo exocervicales. la frecuencia de toma del Pap es cada 3 años (antes era anual.Epidemiología del Ca CU. Algunos servicios no refieren la información. placas quebradas). donde el 50% de las muestras corresponde a LIEBG. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Al aumentar la cobertura aumenta la pesquisa de lesiones de bajo grado. III. A nivel nacional. Las muestras inadecuadas para estudio son aquellas hemorrágicas. las 2 citologías atípicas o dudosas. que según la literatura debiera ser 1% atípicos. Rodrigo Prado. muestras escasas. CIS. El total de Pap realizados sólo en el Sistema Público son 602708. acreditados por el Laboratorio de Referencia Nacional dirigido por el Dr. En el laboratorio se usa la Nomenclatura Bethesda. debe señalarse que hay estándares que establecen un máximo de 5% de las muestras. Prohibida su reproducción total o parcial. que corresponde al desglose de la positividad de Pap. menos que óptimo. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. concordante con el objetivo del programa de pesquisarlas en etapas preinvasoras. cuya indicación es derivación inmediata a UPC. Se muestra luego el porcentaje de LIEBG.Bernardita Fernández 113 medidos anualmente. Las cifras reales a nivel nacional muestran entre el 1 y 2% de Pap atípicos y positivos. que clasifica los Pap en Negativos (satisfactorios con componentes exo y endocervical. cuántas células endocervicales se espera encontrar por campo de observación). pues si bien el ideal es que se tome cada año. Facultad de Medicina. El Cobre.

muestran un descenso en la mortalidad desde la implementación del programa. Adolfo Antonio Ríos-Alcorta ©2003. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . La tasa de incidencia es 54. el 76% de los 75 Ca diagnosticados el año pasado en el servicio lo fue en etapas precoces. un aumento claro en la incidencia del CIS por su pesquisa precoz. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. con una tasa de 17. eventos esperables y concordantes con los objetivos del programa Pap. habiendo algunas comunas de mayor riesgo que otras. La cobertura por su parte tiene un promedio de 66%. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.Epidemiología del Ca CU. la mitad de los casos se concentra en las mujeres mayores de 65 años. casos obtenidos por el envío obligatorio de los certificados de defunción por parte del Registro Civil e Identificación. lo que nos da la relación de 3:1. se ha avanzado desde un 30-40% en etapas I y II a un 76%. Los indicadores de impacto como la tasa de incidencia del CIS. el Adenocarcinoma y otros que son de probabilidad diagnóstica. un leve descenso en la incidencia del Ca Invasor.Bernardita Fernández 114 derivación a UPC es urgente. que se cruzan con todas las notificaciones obligatorias (pues el Ca CU es una enfermedad de notificación obligatoria) para saber si hay antecedentes Pap y se busca además en la base de datos Citoexpert para saber si habían antecedentes de Pap positivo. a partir de los 40 años se concentra el mayor número de muertes.3 por 100000 mujeres mayores de 15 años. Escuela de Tecnología Médica. En cuanto a la distribución por etapas. Prohibida su reproducción total o parcial. mostrando un claro impacto del programa. aunque sean pocas (en ello influye el que cuesta subirlas a una mesa ginecológica y el que consideren inútil ir al ginecólogo o a la matrona porque terminada su vida fértil ya no tiene caso consultarlos). pero hay comunas sobre y otras bajo esta media del servicio (incluso bajo el 50%). que si se relacionan con la tasa de incidencia de Ca CU Invasor hay 75 casos. si bien hay 1 muerte entre 25 y 29 años. las comunas con las tasas más altas son las que concentran la población más joven. del Ca Invasor y la mortalidad en un período de años. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.3 por 100000 mujeres(235 mujeres diagnosticadas con CIS). Sólo la histología confirma el caso. La tasa de mortalidad es de 5. dentro de éste está el Ca Epidermoide. Las cifras del SSSur al año 2002 arrojan 23 muertes.3 por 100000.

con todos los cambios que se han suscitado. también es denominado carcinoma epidermoide. anualmente se diagnostican 1. Una vez producida la primoinfección por HPV.Historia Natural del Cáncer. cuando la paciente presenta sintomatología asociada a los cambios producidos durante años en el cuello. Se estima que el cáncer cervicouterino causa alrededor de 500.000 mujeres (1). Las áreas de inicio de la lesión se ven blanquecinas. es más frecuente el CA de tipo escamoso. su incidencia llega hasta 40 por 100. lo que derivará en la adopción de medidas curativas o paliativas según el grado de avance de la enfermedad.000 (2). puede realizarse un diagnóstico precoz mediante la pesquisa con el test de Papanicolaou. siendo la tasa de mortalidad de 9. La incidencia. Prohibida su reproducción total o parcial. puede culminar en la recuperación definitiva o momentánea de la paciente. Dr Rodrigo Prado Centro de Oncología Preventiva Martes 27 de Mayo de 2003 La historia natural del CACU se inicia en el cuello uterino. en este caso el cuello uterino. Las células intermedias del epitelio mucoso producen glicógeno. a su vez. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Universidad de Chile. Existen dos tipos histológicos predominantes de cáncer: el carcinoma escamoso. que es aquella en que la noxa o agente (en este caso el virus papiloma) es transmitido por un vector e inicia una serie de cambios cito-histopáticos en el órgano diana. se produce el diagnóstico clínico habitual. En los últimos años se ha ido atenuando la marcada declinación en la mortalidad lograda hasta mediados de la década del 80. el parametrio. Historia Natural del Cáncer Laboratorio de Referencia Nacional. ocurriendo la detección de NIE I alrededor de los 15 a 30 años de edad.CIS. Facultad de Medicina. lograda principalmente en los países desarrollados gracias al aumento de disponibilidad de programas de screening con frotis de Papanicolaou (3. la vejiga y otros órganos vecinos. que se manifiesta en la unión escamocolumnar.000 muertes al año en el mundo. 4). afectando al cuello uterino. En Chile se estima una incidencia de 30 por 100. la enfermedad. En países en desarrollo. más frecuente. el CA CU presenta las etapas de iniciación biológica. Escuela de Tecnología Médica.6 por 100. Desde la infección con HPV hasta el hallazgo de los cambios causados por el mismo mediante pruebas de laboratorio o citología pasan de 1 a 10 años. producido en la unión escamocolumnar o escamocilíndrica. que caracterizan a los distintos estadíos del CA CU. un segundo período crítico va desde los 25 a 35 años para la NIE II. existe una etapa en que sin presencia de una sintomatología definida aunque sí hay presencia de signos correspondientes a los cambios del epitelio cervicouterino. Como toda enfermedad. muestra una tendencia al aumento en los años recientes entre mujeres menores de 50 años en USA y ©2003. que se evidencia al teñir con lugol por la adquisición de un tinte café. a nivel de la unión escamocolumnar. o bien en un grado de discapacidad e incluso en la muerte de la paciente si el hallazgo ha sido tardío o las medidas tomadas han sido insuficientes. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . y el otro tipo es el adenocarcinoma endocervical. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Entre cada etapa hay períodos críticos. En una tercera etapa. Cuando las lesiones en esta zona no son descubiertas a tiempo. puede avanzar en tal forma que se manifiesta como carcinoma invasor.000 mujeres. Ocurrido esto. y de los 30 a 49 años para la NIE III. Desde los 45 en adelante existe un alto riesgo de hallar CA Invasor.Rodrigo Prado 115 Elementos del Programa de Detección del Cáncer.500 casos y fallecen alrededor de 900.

que afectan a vertebrados. Se ha encontrado una fuerte asociación entre infección anogenital por HPV y desarrollo de neoplasia cervical intraepitelial y cáncer cervicouterino invasor. En 2. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Facultad de Medicina. También podría estar afectada por un aumento en la frecuencia de los adenocarcinomas y carcinomas adenoescamosos.Rodrigo Prado 116 Europa.Historia Natural del Cáncer. La sobrevida está fuertemente influenciada por el factor socioeconómico (5).5 (12). mostrando en cambio la NIE III una tasa de progresión a carcinoma invasor de hasta 70% y una tasa de regresión de 32% (10). Desde el punto de vista genómico. Actualmente se conocen más de 70 tipos de virus papiloma humanos (HPV). En un estudio prospectivo en más de 18. que podría ser real o estar reflejando un aumento de detección por el uso de nuevas técnicas diagnósticas. explicándole la amplitud de este rango por las condiciones de diferentes países. la NIE I regresa en cerca del 70% de los casos (9. 10). tales como test de HPV y cervicografía. 30 a 34 años para NIE II. Estos avances han permitido conocer el rol del virus papiloma humano en el desarrollo de lesiones premalignas y malignas del cuello uterino y han tenido importantes implicancias en la metodología de screening. regulación transcripcional. mediante técnicas de inmunología molecular. Universidad de Chile. encontrándose además que el riesgo es más alto para las neoplasias desarrolladas 5 años o más después de la toma de muestra sanguínea para el estudio de anticuerpos. Escuela de Tecnología Médica. de acuerdo a la proporción del grosor del epitelio cervical comprometido (6. 11). 9.600 frotis cervicales se encontró DNA del tipo virus altamente oncogénico 16 en el 47% de las NIE de alto grado y en el 47% de los cánceres cervicouterinos invasores (16). Prohibida su reproducción total o parcial. diferentes medios socioculturales y distintos estándares de atención sanitaria. distintas estrategias de detección precoz en distintas poblaciones. Las edades de máxima prevalencia son entre los 15 y 30 años para la NIE I. Especialmente en las regiones en desarrollo. mostrando cada tipo un tropismo particular por sitios anatómicos específicos. diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad (13). II y III o carcinoma in situ –CIS–. La International Agency for Research on Cancer (IARC) de la OMS los clasifica como “carcinogénicos” tipos 16 y 18). se considera al NIE I como NIE de bajo grado y a las NIE II y III como de alto grado. que la presencia de anticuerpos contra HPV16 confiere un riesgo 12 veces mayor que el resto de la población de desarrollar cáncer cervicouterino o carcinoma in situ. siendo su riesgo relativo de progresión a CIS de 4.000 mujeres se encontró. Infección por virus papiloma y cáncer cervicouterino Los virus papiloma son un género de virus agrupados juntos por su tumorigenicidad y homogeneidad de DNA. La historia natural de esta enfermedad implica la progresión gradual por etapas intraepiteliales preinvasoras (neoplasias intraepiteliales-NIE-I. y ©2003. Según distintos estudios. y “posiblemente carcinogénicos” (otros excepto 6 y 11) (15). y los tardíos (L). Los tempranos son responsables de la replicación del DNA. lo que reflejaría la posibilidad de acceso a programas organizados de detección precoz y tratamiento. 7). y 35 a 49 para NIE III. “probablemente carcinogénicos” (tipos 31 y 33).2 y a neoplasia más severa de 2. La etiopatogenia de esta enfermedad ha podido ser investigada en forma detallada gracias a avances en biología celular. La tasa de progresión de la neoplasia intraepitelial cervical se encuentra entre el 6% y el 34% (8. respiratorio y anogenital (14). La prevalencia global de estas lesiones preinvasoras es de 10 a 15%. 10. siendo comunes las infecciones de piel y de mucosas del tracto oral. Debido a estos diferentes comportamientos evolutivos. La NIE II muestra tasas de progresión a CIS o neoplasia más severa de 25%. molecular e inmunología. lo que apoya fuertemente al concepto de que la infección persistente por HPV16 (y probablemente por cualquier HPV oncogénico) está implicada casualmente en la etiología del cáncer cervicouterino (17). el DNA del HPV se divide funcionalmente en 2 tipos de genes: los tempranos (E). Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. el control de este cáncer y de sus lesiones precursoras debiera tener un importante impacto en la salud pública.

La infección por HPV es un fenómeno transitorio o intermitente. 18). que están íntimamente involucradas en el reconocimiento y presentación de antígenos de superficie. las que. y déficit nutricionales (1). Estas. siendo su problema principalmente la cobertura (ideal: 80% de la población susceptible. sólo a una pequeña proporción de mujeres positivas para un determinado tipo de HPV se le encuentra el mismo en especímenes posteriores (20. cerca de un tercio de ellos atribuibles a errores en su interpretación y dos tercios a la toma de muestra y preparación de la placa (29).Historia Natural del Cáncer. Screening citológico Pese a su éxito. expresadas en todos los tumores. 27.7% de los casos (26. 24). y en algunos casos constituyen lesiones de bajo grado persistentes o lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) oculta (20% de las de bajo grado y 10% de las ASCUS) (12). en el rango de 20 a 70. existiendo una citología de buena calidad. Estos cambios han resultado en un aumento proporcional de lesiones de bajo grado (LSIL). La mayoría de la investigación epidemiológica de los años recientes se ha focalizado en la comprensión del rol de factores de riesgo que influirán en la adquisición de infección persistente por tipos oncogénicos de HPV. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Facultad de Medicina. Entre éstos tenemos: tabaquismo.Rodrigo Prado 117 transformación del DNA de la célula infectada. la citología tiene limitaciones importantes. Actualmente está bien establecido que el principal factor causa de cáncer cervicouterino es la infección por HPV (23. Este rango es mayor que para la asociación entre tabaquismo y cáncer pulmonar y es comparable solamente al de la asociación entre hepatitis B crónica y cáncer hepático. se ha creado una nueva categoría de lesiones borderline: células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS). o el de factores coexistentes que mediarían la progresión en el continuo de los grados de lesión. Escuela de Tecnología Médica. Universidad de Chile. uso de anticonceptivos orales. otras ETS. En el seguimiento. Prohibida su reproducción total o parcial. Su downregulation causada por el HPV podría explicar por qué algunos cánceres escapan a la vigilancia inmunológica mediada por células (18). Existe gran debate sobre si el manejo de LSIL debiera ser conservador o intervencionista (31). causando proliferación celular descontrolada (17. paridad. El riesgo de NIE subsecuente es proporcional al número de especímenes positivos para HPV (22). 21). real: 64%) (2). El riesgo relativo de la asociación entre infección por HPV y neoplasia cervicouterina es de alta magnitud. siendo los falsos negativos la principal (cerca de la mitad de los frotis son falsos negativos). Los productos de los genes tempranos actúan como oncoproteínas. El NIH está coordinando ©2003. la mayoría de estas anomalías regresan a normal. Este hallazgo indica que la infección por HPV podría constituir una causa necesaria de neoplasia cervicouterina. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. lo que sugiere que el desarrollo carcinogénico resulta de infecciones persistentes. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. La infección asintomática del cuello uterino por HPV se detecta en el 5 a 40% de las mujeres en edad reproductiva (19). La terminología recomendada actualmente para reportar los resultados de la citología cervical –el sistema de Bethesda– considera la información referente a HPV como parte de los criterios citológicos para definir los grados de lesión. evidencia con obvias implicancias para la prevención primaria y secundaria. Evidencia reciente usando meticulosos tests con reacción de cadena de polimerasa en una gran colección de especímenes de cáncer cervicouterino ha mostrado que el DNA del HPV está presente en el 99. Los genes tardíos codifican las proteínas de la cápside viral. relaciones causales que son indiscutibles (25). combinadas con ASCUS dan cuenta de hasta el 30% de los frotis (30). polimorfismo del HLA o del gen p53. Además. 28). En los cánceres cervicouterinos asociados con HPV frecuentemente se encuentra una pérdida o disminución de la expresión alélica de las críticas moléculas clase I del complejo mayor de histocompatibilidad. En nuestro país aparentemente estos problemas serían de baja magnitud. inactivan a los productos génicos celulares supresores de tumores p53 y pRb. La infección por HPV clínica y subclínica es la enfermedad de transmisión sexual (ETS) más común actualmente.

y también de factores como la edad. destaca la simple observación hasta terapias excisionales. En algunos casos la cirugía permite conservar la función ovárica por la rareza de las metástasis en este órgano procedentes del cérvix. Estudios recientes en población de alto riesgo han demostrado que la adición del test de HPV a la citología cervical en el screening aumenta la sensibilidad en la detección de NIE de alto grado y cáncer cervicouterino (34). 37). El tratamiento depende primariamente de la extensión de la lesión. Pacientes con NIE de bajo grado persistentes debieran ser tratadas. En los demás estadios iniciales (IB1 y IIA).Historia Natural del Cáncer. En toda paciente con NIE de alto grado confirmado por biopsia debe realizarse conización con bisturí frío o electroconización para excluir enfermedad invasora. En mujeres con cáncer invasor. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Universidad de Chile. 40). Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Se recomienda curetaje endocervical de no existir lesión visible en el ectocérvix. Mediante la prevención y control de la infección genital por HPV se podría lograr la prevención primaria del cáncer cervicouterino. sin obesidad ni enfermedad grave asociada (37). Prohibida su reproducción total o parcial. el deseo de conservar la fertilidad y presencia de otras condiciones médicas (35). En base a estos estudios la recomendación actual es quimioradioterapia en todos los casos en que exista indicación para usar radioterapia en el tratamiento del cáncer cervicouterino (2. El tratamiento recomendado para la etapa IA2 es la histerectomía radical tipo II con linfadenectomía pélvica. y pacientes con enfermedad en etapa IB1 o IIA con linfonodos pélvicos metastáticos demostraron beneficios significativos en la sobrevida con el uso combinado de quimioterapia con cisplatino y radiación postcirugía primaria. siendo la primera el tratamiento de elección en mujeres jóvenes. o. colposcopia y biopsia dirigida por colposcopia. los resultados terapéuticos son buenos con cirugía (histerectomía radical tipo III con linfadenectomía pélvica) y con radioterapia pélvica externa e intracavitaria (36). se requieren tests adicionales para establecer la etapa de la enfermedad.Rodrigo Prado 118 una serie grande para determinar si el test de HPV podría mejorar la detección de HSIL oculta entre mujeres con diagnóstico inicial de ASCUS o HSIL. Escuela de Tecnología Médica. 33). principalmente con el uso de terapias ablativos ambulatorias. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. las etapas IA se podrían tratar con radioterapia intracavitaria exclusiva (2). Facultad de Medicina. por conización si los márgenes están libres de enfermedad. etapas IB2-IVA. ¿debiera usarse el test de HPV en el screening para cáncer cervicouterino? De acuerdo a la conclusión de paneles del consenso de la IARC y OMS existe bastante justificación para evaluar el test de HPV como adyuvante en el screening con frotis de papanicolaou en cáncer cervicouterino (32. con una reducción de la mortalidad de 30-50% (38. con porcentajes de control a 5 años de 70 a 90% (37). Virtualmente todas las pacientes con etapa IA1 sin compromiso de espacios vasculares se curan con histerectomía tipo I. Investigación actual y futura El reconocimiento de que la infección por HPV es la causa central de neoplasia cervicouterina ha creado nuevos frentes en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad. 39. La prevención de la infección genital por HPV se podría conseguir con estrategias de ©2003. si existe deseo de preservación de fertilidad. Las guías de manejo para NIE de alto grado están bien establecidas. Test de HPV como método adicional de screening Si la infección por HPV es un precursor temprano de la neoplasia cervicouterina. Como alternativa a la cirugía. TRATAMIENTO Una vez efectuado el diagnóstico por citología. Estudios recientes de fase III randomizados que incluyeron pacientes con cáncer cervicouterino localmente avanzado. las opciones de manejo para NIE de bajo grado varían ampliamente en el mundo.

y comportamiento de búsqueda de cuidados sanitarios. identificación de factores coexistentes que influirán en la transmisión de HPV y en su rol carcinogénico. en estudios randomizados controlados (48). y donde los programas de screening con PAP han sido inefectivos por largo tiempo. lo que requeriría desarrollar partículas virus-like para varios tipos oncogénicos. La vacunación contra HPV podría tener gran valor en países en desarrollo. Facultad de Medicina. Es difícil que esta situación pueda cambiar en el corto plazo debido a las prioridades de salud pública de estos países. tratamiento de la infección por HPV. estas partículas virus-like son los mejores inmunógenos candidatos para estudios de vacunas para HPV. definición precisa de la incidencia de HPV en la población. ©2003. Estos son citología en capa líquida fina. Actualmente están en desarrollo dos principales tipos de vacunas: profilácticas para prevenir la infección por HPV y consecuentemente los diversos tipos de enfermedades asociadas al virus. Se ha reportado también que la inyección de fragmentos peptídicos de genes tempranos en ratas inducen respuesta inmune celular protectora contra la formación de tumores (43). y rechazo de tumores (13). Se necesita determinar el costobeneficio de otras estrategias tales como screening citológico de baja intensidad (por ej. También se ha encontrado utilidad de la determinación de RNAm y DNA de HPV en pacientes con cáncer cervicouterino por su asociación con el pronóstico de la enfermedad (44. Así. se harán realidad estrategias dirigidas a prevención y tratamiento de la enfermedad basadas en regulación génica o de expresión proteica o modificación de la respuesta inmune humoral o celular para conseguir prevención de la enfermeda. Un PAP cada 10 años en mujeres mayores de 35) e inspección visual.Historia Natural del Cáncer. La mejoría global del estatus socioeconómico y nivel educacional de la población tiende a tener un efecto positivo en el riesgo de cáncer cervicouterino alterando algunos de los factores de riesgo conocidos como edad del matrimonio. Los programas organizados de screening citológico. Universidad de Chile. si bien han tenido efecto benéfico en países desarrollados. paridad. Escuela de Tecnología Médica. test de DNA de HPV y citología automatizada asistida por computador. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.Rodrigo Prado 119 promoción de la salud dirigidas a un cambio en el comportamiento sexual teniendo como blanco todas las ETS de significado en salud pública (41). Prohibida su reproducción total o parcial. Todas aprobadas por la FDA para uso clínico. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. efectividad y aceptabilidad. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . 45. 46). Estudios en curso de la epidemiología de la persistencia viral podrán ayudar a establecer la utilidad del test de HPV como herramienta de screening para cáncer cervicouterino. La protección parece ser tipo específica. y terapéuticas para inducir la regresión de lesiones precancerosas o la remisión de cáncer cervical avanzado. En los años recientes se han desarrollado 3 nuevos tests de laboratorio para screening primario y secundario de cáncer cervicouterino y sus precursores. Con la progresiva revelación de los mecanismos celulares y moleculares responsables de la carcinogénesis y su relación con la infección por virus papiloma humano. Se están evaluando tales vacunas en estudios fase I y II en diferentes poblaciones. La estimulación de la respuesta inmune mediada por células es una estrategia terapéutica atractiva para inducir rechazo tumoral y regresión tumoral. Las prioridades en la investigación en HPV debieran relacionarse con: refinamiento de los métodos diagnósticos. en los cuales ocurre el 80% de los nuevos casos de cáncer cervicouterino mundiales anuales. estudio de los riesgos asociados con ciertos genotipos de HPV para progresión de cáncer. en países en desarrollo han carecido de cobertura. desarrollo de vacunas y estudio de eficacia y costoefectividad del screening de infección por HPV. Se ha encontrado que partículas virus-like libres de DNA sintetizadas por autoensamblaje de proteínas de fusión del antígeno mayor de cápside viral L1 inducen una fuerte respuesta inmune humoral con anticuerpos neutralizantes (42). y de la determinación de anticuerpos contra HPV en pacientes con cáncer cervicouterino como predictores de sobrevida (47). accesibilidad.

Rodrigo Prado 120 Por las razones previamente señaladas.Historia Natural del Cáncer. ©2003. Universidad de Chile. que se amoldan a las etapas de planificación orientada a objetivos. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. el CA CU requiere del diseño adecuado de programas de detección. Finalmente. debe disponerse de métodos sensibles para su detección en fase pre-clínica. debe haber facilidades diagnósticas y terapéuticas para los casos detectados antes del inicio del programa. Entre sus características. en esta fase además. Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. Facultad de Medicina. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. definición de la cobertura de población de riesgo y la habilitación de laboratorios de citología eficientes. se cuenta el que debe considerar al CA CU un problema común y grave de Salud Pública. PROGRAMA CANCER CERVICO UTERINO FLUJOGRAMA Y COORDINACION DE ACTIVIDADES NIVEL PRIMARIO NIVEL SECUNDARIO NIVEL TERCIARIO ANATOMÍA PATOLÓGICA ONCOLOGÍ A PAP (-) CONSULTORI O LABORATORI O CITOLOGÍA PAP (+) PATOLOGÍ A CERVICAL GINECOLOGÍ A ALTAS DETECCIÓN DIAGNÓSTICOS TRATAMIENTO Se cuenta con elementos de planificación en programas de detección de CA CU. el tratamiento con métodos simples debe traducirse en una disminución mayor de la morbilidad y mortalidad que si se efectúa en fase clínica. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .

y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.Rodrigo Prado 121 ©2003. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial.Historia Natural del Cáncer. Universidad de Chile. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Facultad de Medicina.

el ascenso se produce a partir de los 35 años.9 por 100000 mujeres (INE-MINSAL). En tasa de años potencialmente perdidos ocupa el primer lugar con 129 por 100000 mujeres produciendo un importante impacto social y económico. el Cáncer de Cuello Uterino constituye un importante problema de salud pública. ©2003. ocupando el 4° lugar entre las muertes por cáncer en la mujer. La comparación entre los estadíos de los casos detectados en el sistema público. de acuerdo a los datos disponibles. La tasa bruta de mortalidad en el año 2000 alcanzó a 8. entre todos los demás. Este cáncer. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial. De mantener y mejorar las políticas existentes a la fecha. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Programa AUGE. es el que tiene las mejores posibilidades de ser pesquisado. Facultad de Medicina. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. dando cumplimiento a uno de los objetivos de este Programa. El año 2000 fallecieron 683 mujeres.Manejo del CACU 122 CÁNCER CÉRVICO UTERINO (CA CU) Tomado de Manual de Aplicación del Sistema AUGE Definiciones Generales y Antecedentes Epidemiológicos: En Chile. se ha mantenido en 2:1 en los últimos 6 años. en el año 1990 y 2001. tratado y curado con alta costoefectividad. La mortalidad en mujeres menores de 25 años es prácticamente inexistente.9 por 100000 mujeres mayores de 25 años. En 1987 la tasa de mortalidad ajustada por edad era de 24 por 100000 mujeres mayores de 25 años y en el año 2000 la tasa se redujo a 15. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. relacionado con detección principalmente de las lesiones preinvasoras. se estima una incidencia de Cáncer Cervicouterino Invasor de aproximadamente 1600 casos al año en el país. Actualmente. La detección precoz a través del examen de Papanicolaou sigue siendo la medida más eficaz y rápida para controlar el Cáncer Cervicouterino. las tasas ajustadas por riesgos muestran una tendencia al descenso sostenido en el futuro. Dentro de los Objetivos Sanitarios. muestran un avance en la pesquisa en estadíos más precoces del Cáncer Invasor de cuello uterino. aumentando progresivamente. se plantea una reducción de 40% en la tasa estandarizada de mortalidad por edad para el 2010. Escuela de Tecnología Médica. La relación CIS/Cáncer Invasor en el Sistema Público de Salud. ya que afecta a mujeres relativamente jóvenes y en edad productiva.

Programa AUGE.Manejo del CACU 123 La cobertura de Pap Vigente en mujeres beneficiadas entre 25 a 64 años se ha incrementado gradualmente en los últimos años. Factores de Riesgo: La iniciación precoz de la actividad sexual (antes de los 16 años). constituyen importantes factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino. así como el tabaquismo. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Antecedentes de la Enfermedad: En la mayoría de los casos el cáncer cérvico uterino es una patología de evolución lenta y progresiva. Facultad de Medicina. En los últimos años ha existido un descenso de la cobertura en el grupo mayor de 35 años y en forma inversa. Los subtipos 16 y 18 de HPV son los más frecuentemente asociados con el Ca Invasor. regresan espontáneamente. Otros factores de riesgo para esta patología incluyen el bajo nivel socioeconómico. no se ha comprobado la costoefectividad del estudio de HPV en el manejo preventivo de las lesiones intraepiteliales o en el screening de mujeres de alto riesgo. ©2003. Existiría una relación entre el uso prolongado de Anticonceptivos Orales (ACO) y un aumento de la incidencia del adenocarcinoma de cuello uterino (el adenocarcinoma corresponde al 10% del total de los casos de cáncer cervicouterino). las lesiones de Alto Grado tienen alta probabilidad de avanzar hacia un cáncer invasor. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . han ascendido las tasas de Incidencia y Mortalidad del Cáncer Invasor en este mismo grupo. Sin embargo. Universidad de Chile. mal nutrición (deficiencia de beta caroteno) y multiparidad. Estudios epidemiológicos han demostrado la existencia de factores de riesgo asociados a las mujeres que desarrollan lesiones preinvasoras e invasoras de cuello uterino. y antecedentes previos de una lesión intraepitelial. En cambio. cuya progresión hasta llegar a un cáncer invasor puede demorar varios años. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. para producir el máximo impacto en mortalidad se requiere contar con coberturas mantenidas en el tiempo sobre 80%. Sin embargo. historia de múltiples parejas sexuales y su relación con la infección por el virus papiloma humano (HPV). Se ha demostrado que aproximadamente el 60% de las lesiones intraepiteliales de Bajo Grado. Se inicia con una lesión intraepitelial de carácter preinvasor. Esto reafirma la focalización de la toma de Pap en este grupo de alto riesgo. Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. una pareja actual o pasada con conducta sexual de alto riesgo para enfermedades de transmisión sexual (ETS). inmunodeficiencia o positividad para VIH.

Incluye actividades desde la promoción hasta la paliación. Actualmente existen latencias especialmente en el acceso y oportunidad para el tratamiento del Cáncer Invasor. y dentro del grupo objetivo se prioriza en las mujeres “Nunca Pap”. Su objetivo es disminuir la tasa de mortalidad y la tasa de incidencia por cáncer invasor a través de la pesquisa y el tratamiento oportuno de la enfermedad en etapas preinvasoras. 69% de las mujeres con Pap (+) atendidas en el NSA confirman diagnóstico dentro de 30 días. La toma de la muestra de Papanicolaou. La radioterapia y la radio-quimioterapia están en el Programa de Prestaciones Complejas (Ver Flujograma). 29% de las mujeres con Cáncer Invasor ingresa a Radioterapia exclusiva dentro de 30 días. 22% de las mujeres con Cáner Invasor ingresa a Radio-Quimioterapia dentro de 30 días. Universidad de Chile. tratamiento y seguimiento. con énfasis en las mayores de 35 años. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. ©2003. De resultar el Pap (+). “Orientaciones para la Pesquisa y Control del Cáncer Cervicouterino”. independientemente del tramo de clasificación de FONASA. 52% de las mujeres con diagnóstico confirmado de lesión preinvasora inicia tratamiento dentro de 30 días. la mujer es derivada al Nivel Secundario de Atención (Unidad de Patología Cervical) para la confirmación diagnóstica. Este programa está inserto en las actividades del Programa de Salud de la Mujer y dentro del Examen de Salud del Adulto (ESPA). El tratamiento quirúrgico de las Lesiones Preinvasoras y del Cáncer Cervicouterino Invasor está dentro del Programa Oportunidad de la Atención de FONASA (POA). El Pap se toma con una periodicidad de 3 años. 45% de las mujeres con Cáncer Invasor ingresa a cirugía dentro de 30 días. • • • • • • 96% de las mujeres con Pap (+) derivadas de NPA son atendidas en el NSA dentro de 30 días. documento publicado por MINSAL en 1998. Prohibida su reproducción total o parcial.Manejo del CACU 124 Situación Actual: En 1987 se creó el Programa Nacional de Pesquisa y Control de Cáncer Cervicouterino en Chile1. Facultad de Medicina. el análisis y resultado del examen es gratuito para las mujeres beneficiarias del Sistema Público de Salud. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores 1 .Programa AUGE. Escuela de Tecnología Médica. La pesquisa está focalizada en mujeres beneficiarias entre 25 y 64 años. que se esperan superar con su incorporación en el Plan de Garantías Explícitas. “Pap Atrasado” o que les corresponda repetir.

Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Facultad de Medicina. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Universidad de Chile.Programa AUGE.Manejo del CACU 125 ©2003.

Toda mujer con confirmación diagnóstica de cáncer de cuello uterino invasor completará estudio de diseminación dentro de 30 días desde el informe de la biopsia. Cáncer Invasor. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Indicadores: a) % de mujeres Pap (+) atendidas enla UPC dentro de los 30 días desde su derivación del NPA. 3 Considera como mínimo: Consulta por médico especialista y matrona. Marina Aravena Lobos 2° Atípico. más colposcopía. ©2003. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica. b) % de mujeres que confirma diagnóstico dentro de 30 días desde la toma de biopsia. NIE I. 4 Excepción para la garantía de 30 días se ha considerado la ruralidad extrema. Prohibida su reproducción total o parcial. dentro de los 30 días desde su iniciación. Toda mujer con confirmación diagnóstica de lesión preinvasora de cuello uterino iniciará tratamiento dentro de 30 días desde su indicación. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores 2 . NIE III/CIS. c) % de mujeres con diagnóstico de lesión preinvasora que inicia tratamiento dentro de 30 días desde su indicación. e) % de mujeres con confirmación diagnóstica de Cáncer Invasor que inicia tratamiento según protocolo. Toda mujer Pap (+) o con sospecha clínica de cáncer de cuello uterino confirmará diagnóstico dentro de 30 días desde la toma de biopsia. informado en la Red de Laboratorios del Sistema Público. d) % de mujeres que completa estudio de diseminación dentro de 30 días desde el informe de la biopsia. Facultad de Medicina. tendrán aplicación sólo si la paciente cumple con las citaciones a consulta y controles y no presenta contraindicaciones médicas para exámenes.Manejo del CACU 126 Garantías Explícitas 2003: “Toda mujer que tenga un informe de Pap (+)22 tendrá garantizado el acceso oportuno a confirmación diagnóstica y tratamiento según protocolo”. Facilitado por Mat. Toda mujer con resultado de Pap (+) será atendida3 en el Nivel Secundario de Atención (UPC) dentro de 30 días desde su derivación4. Las Garantías de oportunidad anteriormente descritas.Programa AUGE. NIE II. Toda mujer con confirmación histológica de Cáncer Cervicouterino accederá a tratamiento según protocolo dentro de 30 días desde su iniciación. procedimientos y tratamiento. Universidad de Chile.

En los años ’60 se empezó a utilizar el término de neoplasia intraepitelial (Richard). Universidad de Chile.Patología de las NIE. Prohibida su reproducción total o parcial. y que las lesiones de bajo grado tenía a ciertos tipos de virus distintos a los de las lesiones de alto grado. entonces se pensó en qué factores participaban. Con los años apareció la patogenia viral asociada a un 90% de las lesiones neoplásicas del cuello uterino. Posteriormente se acordó que las displasias serían etapas previas al ca in situ. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. lo que llevó a pensar que las lesiones intraepiteliales constituían una etapa previa al desarrollo de lesiones invasoras. la displasia moderada afectaba los dos tercios y la displasia severa afectaba casi a todo el espesor del epitelio excepto una o dos capas superficiales que conservaban su maduración. por lo tanto. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.Trudeau 30 de Abril de 2003 El primer patólogo que dio a conocer lesiones precancerosas fue Sir John Williams. habitualmente no progresaba. sin embargo. También se vio que las alteraciones causadas por estos virus en epitelio escamoso del cuello uterino eran similares a las ©2003. En 1930. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . incluso con ca in situ no progresaban a ca invasor. En años posteriores otro especialista (Schilling en 1900) describió que las lesiones precancerosas eran muy similares a las lesiones invasoras. otras regresaban y otras progresaban a ca invasor.J Castillo 127 Patología de las NIE Dr. El problema era que los patólogos no concordaban en el diagnóstico diferencial entre una displasia severa y un ca in situ. estaban confinadas al epitelio adyacentes a un cáncer infiltrante (1886). Brothers por primera vez habló de carcinoma in situ en piel. Escuela de Tecnología Médica. para eso se hicieron seguimientos de lesiones y vieron que algunas mujeres con displasia permanecían con la misma lesión por años. Jorge Castillo Servicio de Anatomía Patológica Hospital Barros Luco. Ese mismo año se definió que la displasia leve era una alteración de la maduración con atipías nucleares que afectaban al tercio inferior del epitelio escamoso. Facultad de Medicina. entonces apareció el primer conflicto: decir si las lesiones displásicas eran parte o eran lesiones distintas al ca in situ. el ca in situ afectaba a todo el espesor del epitelio. por lo tanto ya se hizo una separación. Desde el punto de vista de la histología. Se vio con el desarrollo de la biología molecular que habían muchos tipos de virus implicados. se vio que mujeres con lesiones bastante más avanzadas. Aun así existía dudas si la displasia siempre terminaría en un ca in situ y este en un ca invasor. y a raíz de esto los que estudiaban patología ginecológica lo aplicaron al cuello uterino. se vio que las lesiones displásicas que afectaban sólo a la porción basal del epitelio. se acordó incluir dentro de la displasia severa al ca in situ. El término displasia es de los años ’50 y se aplicó para una alteración del desarrollo del epitelio con atipías nucleares que afectaban a parte del epitelio.

mientras las de alto grado no lo son. sino que también para las severas. Cuando la célula pierde el glucógeno va a perder el carácter de su citoplasma. es decir. Respecto al estudio de los virus. el problema que el grupo sospechoso era muy amplio. ya se sabía que habían algunas cepas de HPV asociadas a las lesiones de bajo grado y otras cepas asociadas a las lesiones de alto grado. Prohibida su reproducción total o parcial. Esta acumulación de glucógeno. más las displasias. viral hasta una lesión neoplásica.Patología de las NIE. El hecho que una mujer sea “atípica” significa que esa mujer no va a quedar en el aire. Entonces el problema ahora era que aparecía una cuarta lesión: el condiloma acuminado. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. se habló entonces de neoplasia intraepitelial leve incluyendo al condiloma. En la mujer postmenopáusica. si hay problema con la histología. Para evitar conflictos. Facultad de Medicina. Algunos definieron cual era el concepto de lesión viral por papiloma virus en cuello uterino. que disminuye la acción de los estrógenos. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . así que hay que tener cuidado con el diagnóstico diferencial con lesiones precursoras. inflamatoria. dentro de sus citoplasmas contiene glucógeno. Los epitelios escamosos. si este reemplazo de células antiguas por células nuevas se hace más intenso. Imagínense. el epitelio se atrofia. La importancia de la zona de transición escamocolumnar del cuello uterino es que las lesiones del HPV y las lesiones intraepitelial surgen a este nivel. debido a la fijación en formalina acuosa que solubiliza el glucógeno.J Castillo 128 verrugas vistas en otras áreas del cuerpo (piel). por lo tanto estos epitelios están siendo reemplazados. por lo tanto nosotros podemos demostrarlo por PAS. Universidad de Chile. por lo tanto un epitelio que nosotros normalmente lo vemos cilíndrico con vacuolización de ©2003. condiloma. negativo y sospechoso. De todas formas la citología es un elemento orientador y no diagnóstico. displasia leve” y “neoplasia intraepitelial de alto grado”. las lesiones del cuello uterino en su gran mayoría no eran verrucosas. están muriendo y reparándose. El grupo de Bethesda sugirió algo más fácil: lesiones de bajo grado (condiloma y displasia intraepitelial leve) y de alto grado (desde las moderadas hasta el ca in situ). que incluye atipía de lesión reparativa. entonces se habló de condilomas planos. la analogía que se hizo entre las verrugas o condiloma acuminado de la vulva y las del cuello uterino era que teniendo muchos caracteres citológicos semejantes. Lo correcto sería decir “lesión intraepitelial de bajo grado. cómo será para la citología. Estos epitelio de superficie son epitelios que normalmente están expuestos a mucho estímulo y agresión. también está influenciado por la acción de hormonas y eso hace que el epitelio sea más o menos maduro. Antiguamente se hablaba de positivo. son lesiones productivas. por qué????? tarea para la casa!!!. El problema del sistema Bethesda es que utilizó el término de “lesión” no sólo para las displasias leves. entonces en la actualidad se usa el término atípico. después se vio que las lesiones de bajo grado están asociadas a lesiones virales de bajo grado. en el caso del cuello uterino y la vagina. Escuela de Tecnología Médica.

Universidad de Chile. Aunque sean células neoplásicas. Aquí tenemos otro epitelio que si lo comparamos con el anterior son muy parecidos. lo que se define como una lesión intraepitelial de bajo grado. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . no basta con que tenga un halo claro. que puede regresar espontáneamente y que en su gran mayoría no progresa a un ca invasor. es una célula como la que describimos anteriormente. El virus produce un aumento de la actividad de duplicación de las células del estrato basal. Prohibida su reproducción total o parcial. que en el estudio citológico dan problemas porque son células activas. y que afectan por lo menos a los dos tercios del espesor del epitelio. dos o máximo tres células (¿?) y luego el núcleo de la célula basal perpendicular a la lámina basal y a medida que madura se va haciendo paralelo. presencia de nucleolo. con halos claros. etc. Escuela de Tecnología Médica. cromatina muy granular gruesa en sal y pimienta e incremento del espesor del estrato basal. presencia de mitosis atípicas. En las lesiones de bajo grado las células son diploides o poliploides. En todos estos procesos hay una respuesta inflamatoria que es importante tenerla en mente para el diagnóstico diferencial. también pueden llegar a la apoptosis. la cual es autolimitada. jóvenes con cromatina más evidente. Aquí nuevamente surge el problema de establecer el diagnóstico diferencial entre un condiloma y una displasia epitelial leve. vemos núcleos irregulares arriba. NIE III y CIS son mucho mayores que en las NIE I: los núcleos son más irregulares en tamaño y forma. binucleación o multinucleación. Uds. osea un condiloma de cuello uterino. pero ©2003. El ca in situ puede confundirse con una hiperplasia de células subcilíndricas o una metaplasia escamosa inmadura. mayor número de núcleos que se ven más amontonados. bajo ellas un núcleo basal.J Castillo 129 mucopolisacáridos. Lo que hay que ver son todos los grados de atipías existentes en todos los niveles del epitelio. puede haber una hiperplasia de células subcilíndricas. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. sobre todo en los epitelios reparativos que habitualmente tienen inflamación (exocitosis?). ya vimos que células que han perdido su glucógeno también se ven claras. es necesario ver las atipías. Los rasgos de atipía en las NIE II. núcleo irregular. todas estas características son clásicas de una lesión causada por HPV. Facultad de Medicina. pero que en la citología podría confundir un poco. pueden producir la presencia de inclusiones citoplasmáticas o nucleares e incluso una respuesta inflamatoria. pueden haber nucleolos. Células con un tremendo halo perinuclear. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. algunos muy picnóticos. El coilocito es la célula que da el diagnóstico de HPV. un incremento del estrato basal que normalmente son una.Patología de las NIE. dando un aspecto característico en la histología. saben que los virus pueden causar destrucción de células o aumento de la proliferación. con núcleo basal.

Universidad de Chile. Algunos diagnósticos diferenciales pueden ser como este caso. excepcionalmente pueden ser poliploides. el problema es que presenta espacios claros alrededor del núcleo. al margen de la clasificación de las NIE. Aquí tenemos una metaplasia escamosa que ha avanzado bastante hacia el endocervix. En mujeres que han tenido prolapso del cuello uterino. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . lo que llevó a establecer una división entre células pequeñas y grandes. una célula pequeña es un escamoso muy poco diferenciado. pero estos son regulares. En las NIE. Hiperplasia pseudopapilomatosa asemeja a neoplasias como el cáncer verrucoso que es muy bien diferenciado y todos los patólogos suelen errar el diagnóstico. a diferencia de las lesiones de alto grado. es frecuente encontrar queratinización del epitelio escamoso.Patología de las NIE. En el fondo. Otro diagnóstico difícil de realizar es entre un cis que compromete a las glándulas endocervicales y un ca invasor. por lo tanto se descarta un condiloma. Escuela de Tecnología Médica. Ojo. otras células grandes pero sin queratinización y otras denominadas células pequeñas. Prohibida su reproducción total o parcial. y dentro de las grandes en queratinizadas y no queratinizadas. Facultad de Medicina. junto con la aparición del estrato granuloso. no se pueden nombrar como un ca de células pequeñas. se debe especificar “ca escamoso de células pequeñas”. porque algunos ca del sistena neurosecretor se llaman así. en que son aneuploides. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.J Castillo 130 nunca aneuploides. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. no siempre se ve el mismo tipo de células. hay células grandes y con bastante queratinización citoplasmática. La manifestación morfológica de una célula aneuploide es una mitosis atípica. Alejandra Salas Sepúlveda ©2003.

Tiempo más tarde apareció todo esto del sistema de pesquisa del cáncer cervicouterino. en especial la sífilis. citoplasmáticos y haciendo toda una correlación química. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Sabemos que es posible que el virus se introduzca al genoma humano. Escuela de Tecnología Médica. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . produzca una mutación ayudado por otros factores que alteran el DNA y por razones que no conocemos este virus se integra al genoma y se produce la transformación celular hacia una célula neoplásica. entonces desarrolló todo un sistema para teñirlas basado fundamentalmente en procedimientos de técnica histológica. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. ©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. utilizando colorantes nucleares.Orlando Quezada 131 Citopatología de las NIE TM Orlando Quezada Martes 6 de Mayo de 2003 George Papanicolaou fue un médico bacteriólogo que tenia que examinar secreciones vaginales sobretodo de ETS que eran la principal causa de muerte en ese tiempo. y así nació esta técnica y su interpretación. Esto es la base para entender las alteraciones citológicas que veremos a continuación. y realizando esta labor descubrió que en ocasiones se veían cosas monstruosas que no sabía a que atribuirlas y suponía que eran células. Prohibida su reproducción total o parcial. Todos los cambios celulares que vamos a ver más o menos están basados en esta teoría: Para el caso del CCU ya tenemos identificado el agente (HPV).Citología de las NIE.

Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. entonces vamos a ver más núcleos claros que oscuros (ej: adenocarcinoma). es ADN asociado a proteínas: Adosada a la MN. que no está adosado a proteínas. Universidad de Chile. nos muestra que está pasando en esa célula: Heterocromatina.Citología de las NIE. De este modo todos tenemos predisposición para tener un cáncer porque tenemos protooncogenes. Escuela de Tecnología Médica. la misma predisposición del protooncogen) cambia a oncogen y empieza a sintetizar proteínas oncogénicas. especialmente alterando todo el sistema de las ciclinas y kinasas. Generalmente las mutaciones tienen la tendencia de producir poliploidía o aneuploidía y por eso lo vemos reflejado por hipercromatismo. Prohibida su reproducción total o parcial. en cordones. el medio ambiente. Cromocentros. Paracromatina (eucromatina). se supone que para que haya una mutación nosotros tenemos protooncogenes que por todos estos factores desconocidos (la acción del virus. Cambios Celulares Malignos Aspectos Generales Esto es en lo que debemos fijarnos siempre al mirar una placa citológica: • NUCLEO Refleja la actividad biológica. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . pero también hay tumores que producen eucromatina. tiñe las proteínas asociadas al DNA.Orlando Quezada 132 Desde el punto de vista de los genes propiamente tal. Esto es lo que tiñe la hematoxilina. son las zonas claras. es ADN activo. Facultad de Medicina. y esto a la vez dado porque los genes supresores también sufren alteraciones o mutaciones y no son capaces de detener este ciclo y empiezan las células a reproducir a cepas completamente anómalas y es lo que interpretamos como un cáncer. ©2003. pero necesitamos ese estimulo que no sabemos donde está.

a ser totalmente • CITOPLASMA Refleja la actividad funcional: Maduración. Esto es referente sobretodo al epitelio de donde se originan. la placa que enfrento y poder hacer un diagnóstico juicioso. Células Células endocervicales. ©2003. (anaplasia): Anaplasia significa “volver atrás” y antes se pensaba que la neoplasia maligna era que la célula tiene una regresión y se empezaba a parecer a una célula primitiva. ahora sabemos que no.Orlando Quezada 133 Lo importante es que la estructura de estas cromatinas va anómala en las neoplasias. DIAPO 7 Células degeneradas. con retroplasia. DIAPO 6 Vemos células normales en un PAP bien tomado común y corriente. etc. no hay un retroceso. etc. Universidad de Chile. superficiales e intermedias. Se les puede ver a veces cilios. textura. etc). vacuolas. Euplasia: célula “normal”. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. no simplemente mecánico. las que se tienen que diferenciar hacia un epitelio maduro y se desvían produciendo un epitelio neoplásico. IHQ. Retroplasia: célula con cambios degenerativos (degeneración hialina. etc. pobremente diferenciadas o indiferenciadas.Citología de las NIE. agentes infecciosos. si se parece muy poco vamos a utilizar histoquímica. Es importante que podamos hacer una comparación entre los datos que me dan. principalmente los marcadores tumorales. cilios. Facultad de Medicina. que es el concepto actual de clasificar las lesiones neoplásicas. con síntomas claros de degeneración y necrosis. cromatina regular. Prohibida su reproducción total o parcial. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. mientras se parezcan más o menos a éste. Cambios Malignos. metaplásicas y los cambios de actividad celular producto de hormonas (principalmente estrógenos). necrosis (de cualquier tipo). que se altera el genoma principalmente de células totipotenciales. Aquí van a entrar todas las células reparativas. cariorrexis. Proplasia: célula en actividad proliferativa. se van a agrupar en panal o tratando de formar una escalera. cariolisis. Nos va a indicar si estamos en una célula más o menos diferenciada. entonces son cambios malignos los que ocurren en la célula. etc. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . cromatinas tienden a estallar. si son bien diferenciadas. Lo primero que vamos a mirar va a ser el núcleo. no sabemos cuál es en realidad el patrón normal sino que lo vamos a definir según el común denominador: núcleo bien delimitado.

Escuela de Tecnología Médica. se observa pleomorfismo (núcleos y tamaños celulares distintos). PAP IIIA-NIE I-CIN I-LIE BG ASPECTOS GENARALES ©2003. Al rasparlas salen pegadas pero sin superposición. núcleos más chicos. etc. más irregulares. células reparativas. el nucleolo grande es sólo grande. el nucléolo prominente resalta. Para las NIE la discariosis en nuestra mejor aliada. núcleos irregulares. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Cambios Celulares Malignos Indicadores de Malignidad • HIPERCROMACIA aumento sobretodo de la heterocromatina (en esto se basa el usar una hematoxilina de tinción regresiva) • IRREGULARIDADES DE LA MEMBRANA NUCLEAR Y CROMATINAS (ANISOCARIOSIS) núcleos más grandes. tanto en células aisladas como en grupo. cromatinas más densas. Siempre la tendencia es a desprenderse en molde ya que son células maduras que tienen desmosomas. • MITOSIS ANORMALES esto casi no se ve en citología cervicouterina. y si están en grupos tienen mucha superposición lo que limita la resolución (no se ve campos de profundidad). Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . en las lesiones escamosas se pueden ver nucléolos. Esto mismo se puede observar en las células metaplásicas inmaduras. Células con citoplasma más o menos denso. más o menos delimitadas. con o sin arrugas de la carioteca. Hay que hacer la diferencia entre un nucléolo grande y uno prominente.Orlando Quezada 134 DIAPO 8 Células reactivas. • MULTINUCLEACION generalmente se da en lesiones más indiferenciadas Estos indicadores deben estar presentes en su mayoría y diferenciarlos de células en retroplasia y/o en proplasia. DIAPO 9 Células neoplásicas. parece un ojo. Universidad de Chile. más finas. Macronucléos se tiñen rojos. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Prohibida su reproducción total o parcial. puedo ver cambios muy fuertes que me pueden llevar a equivocarme. Los más importantes son los tres primeros. de tendencia a estar asiladas. Facultad de Medicina. e incluso a veces es difícil saber si son nucléolos (condensación de RNA) o cromocentros (condensación de heterocromatina). se da más en otros Ca.Citología de las NIE. • RELACION NUCLEO-CITOPLASMA (DISCARIOSIS) • MACRONUCLEOLO se observa más bien en las lesiones glandulares.

Este caso es NIE I e infección por HPV. Con el tiempo uno ve este PAP y lo declara NIE I. DIAPO 14 Células escamosas de tipo intermedio. Prohibida su reproducción total o parcial. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. DIAPO 15 Se observa una binucleación y una zona clara. incluso nos puede hacer equivocar porque la célula metaplásica de por sí es chica. pero van a estar mezcladas con las de NIE I. Escuela de Tecnología Médica. mucho más chica que una célula normal y si está reactiva o en retroplasia vamos a ver células parecidas a éstas. núcleo sucio. diferentes tamaños (anisocariosis). porque la célula que es NIE I no puede transformarse en NIE II. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . probablemente si soy inexperto lo declaro como atípico y no doy otro diagnóstico hasta que no traten las tricomonas y el PAP venga más limpio. PAP IIIb-NIE II-CIN II LIE AG ASPECTOS GENERALES • • • • Se cumplen todos los indicadores e malignidad (hipercromasia. hay hipercromasia y discariosis a favor del citoplasma. arenoso. estos son signos incipientes de probable HPV (el diagnóstico lo hace el coilocito). grumos. discariosis) • La Discariosis es a favor del citoplasma (células con abundante citoplásma y núcleo feo) • La mayoría de las veces están asociada a lesión por HPV • Tienen regresión espontanea • La progresión no supera el 15% (progresión entre comillas.Citología de las NIE. En este tipo de neoplasias tenemos un tiempo bastante cómodo para eliminarlas). anisocariosis. casi el mismo tamaño que una célula normal pero tamaño y forma del núcleo y estructura de la cromatina están alterados. Universidad de Chile. hay algunos núcleos con escotaduras. DIAPO 13 Abundante citoplasma. Tendencia a la eosinofilia. engrosamientos. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. debo buscar tricomonas y si hay. en realidad la progresión es la potencialidad de que la paciente NIE I puede aparecer después como NIE II) • Se mantienen en el tiempo (pueden regresar pero yo puedo tener una paciente con NIE I por 5 o 6 años y de repente desaparece o aparece un CA in Situ. solas y podemos ©2003. No siempre una célula chica es sinónimo de una lesión de mayor envergadura. Facultad de Medicina. anisocariosis y discariosis) Discariosis a favor del núcleo (esto responde a la histología) No presentan regresión espontánea (se mantienen y pueden aparecer focos de Ca in Situ) Riesgo de progresión o aparición de lesiones mayores en el tiempo DIAPO 18 Vamos a tener células con menos citoplasma y núcleo feo.Orlando Quezada 135 • Se cumplen la mayoría de los indicadores de malignidad (hipercromasia.

restos nucleares que ensucian el fondo del frotis. aunque en algunos casos podemos tener sólo células NIE II y ahí vamos a tener que aplicar criterio. En la diapositiva 18. ©2003. En histología esto es necrosis pero en frotis no se ve así. si hubiera más diátesis. sangre vieja. mientras que las invasoras si dan lesión visible. Prohibida su reproducción total o parcial. Lesiones intraepiteliales no dan lesión visible. Se parece a un adenocarcinoma pero la diferencia está en que no hay nucléolo. hay más heterocromatina que eucromatina. DIAPO 20 Lo mismo pero nos acercamos a una lesión mayor. DIAPO 19 Otro ejemplo. restos celulares. Escuela de Tecnología Médica. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. más fondo necrótico podría perfectamente ser un carcinoma escamoso bien diferenciado. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. la cromatina es densa. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Diátesis es necrosis. Por esto es importante la correlación clínica.Orlando Quezada 136 creer que es una NIE II. a diferencia de un adenocarcinoma. más hemorragia. es microvacuolado y de contornos irregulares. pero no es así y para esto nos ayuda el background.Citología de las NIE. No hay discernimiento de tratamiento entre una NIE II y NIE III. poco citoplasma y no tan denso.

Facultad de Medicina. DIAPO 25 Aquí se ve lesión NIE II. Se ve fondo inflamatorio pero no vemos diátesis. Escuela de Tecnología Médica. DIAPO 26 Estos diagnósticos son borderline (limítrofes) con la lesión invasora.Citología de las NIE. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Esta es el mismo caso de la diapositiva 24. con gran hipercromasia. aunque no es necesario que siempre haya diátesis. sin citoplasma. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Sofía Sepúlveda Contreras ©2003. y no hay una superposición verdadera. gran discariosis y gran anisocariosis y hay tendencia a formar fila india. Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Universidad de Chile. DIAPO 24 Se ve casi puro núcleo. células prácticamente sin citoplasma.Orlando Quezada 137 PAP IV-NIE III -CIN III-CIS-LIE AG • • • Se cumplen todos los criterios de malignidad Discariosis marcadamente a favor del núcleo Siempre hay riesgo de una lesión invasora DIAPO 23 Aparecen células muy chicas. a veces la célula es tan fea que basta sólo ella para determinar un Ca invasor.

También se ha logrado conocer la secuencia completa de nucleótidos del DNA de varios de estos virus. Alfredo Dabancens. Las proteínas tardías o estructurales son codificadas por los genes L y son las que forman parte de la estructura viral. Rodrigo Prado B. pero posee funciones de regulación de la expresión de los genes virales. Existe además una región genética cuya secuencia de nucleótidos no codifica para ninguna proteína (NCR o LCR). Ojeda F. Poseen ácido desoxirribonucleico (DNA) como material genético. A esta región se unen proteínas celulares como factores transcripcionales y receptores esteroidales (Figura 1). Prado R. Departamento de Anatomía Patológica. Centro de Oncología Preventiva. A: estructura de los viriones de HPV. los que determinan las proteínas de la cubierta proteica viral. No. deduciéndose que comparten una organización o disposición de los genes bien característica y común a todos ellos. Infecciones Genitales por Papiloma Humano 1 Infecciones Genitales Por Virus Papiloma Humano Drs. Los estudios realizados con el DNA viral han permitido establecer la existencia de más de 100 tipos diferentes de HPV. Dabancens A. Facultad de Medicina. 8. Las infecciones genitales por Virus Papiloma Humano (HPV) constituyen una importante enfermedad de transmisión sexual (ETS) debido a su alta prevalencia y a las evidencias que permiten asociarlas con el desarrollo de lesiones preneoplásicas y neoplásicas del cuello uterino y otras regiones del tracto anogenital. Figura 1.. con alrededor de 8. La cubierta proteica que rodea al DNA viral posee una proteína (L1) que contiene una región que es antigénicamente común con otros tipos de virus papiloma tanto humanos como animales.000 pares de bases (8kb) lo que indica la existencia de cerca de 10 genes. Año 2. incluyendo las propiedades oncogénicas y los genes tardíos o L (L1 y L2). Edición Septiembre 2002. Universidad de Chile. José M. Las proteínas virales tempranas o no estructurales codificadas por los genes E no forman parte de la estructura de la partícula viral se sintetizan tempranamente durante la replicación viral y poseen funciones relacionadas con este proceso y con la capacidad de transformación celular. los que controlan la replicación y expresión genética viral. Medwave. . Los genes se agrupan en tempranos o E (E1 a E7).Ojeda J M. el cual tiene una estructura de doble hélice circular. Infección viral Estos virus pertenecen a la familia Papovaviridae Y se caracterizan por ser partículas icosahédricas de aproximadamente 50 nanómetros de diámetro. basado en la similitud genética (genotipos). B: genoma de HPV. Centro de Oncología Preventiva. Derechos Reservados.

como son los genotipos 16. Con fines de estudiar la estructura y función de los componentes virales. Dabancens A. Derechos Reservados. Ambos complejos proteicos permiten la pérdida de los controles que ejercen las proteínas celulares p53 y p105RB de freno a la proliferación celular en el epitelio. 18. 31. Medwave. El ácido nucleico viral DNA puede encontrarse en las células infectadas en forma episomal (libre en el núcleo celular) o integrado al DNA o genoma celular. Edición Septiembre 2002. 8. . La primera fase de la transformación celular se logra porque la proteína E6 viral se une a la proteína celular p53 y la proteína E7 viral a la p105RB celular. La transformación celular producida por la infección de ciertos tipos de HPV. Los genes virales se expresan en forma secuencial. por lo que no se producen las demás proteínas esenciales para la producción de las partículas virales o viriones. donde se manifiestan efectos citopatológicos de los cuales el más característico lo constituye el desarrollo de "coilocitos" o células con halo perinuclear blanquecino. No. ya que estas células poseen receptores para las proteínas virales de infectividad. que constituyen la población germinal del epitelio. 33 y 35. Prado R.Ojeda J M. Infecciones Genitales por Papiloma Humano 2 No se ha podido lograr la replicación de los HPV en cultivos celulares in vitro. se ha logrado obtener DNA y proteínas virales mediante técnicas de clonamiento molecular. Año 2. lo que ha dificultado el conocimiento de la biología de la infección viral. el cual queda interrumpido sin poder regular a los demás genes virales. se produce por la integración del genoma viral al genoma celular lo que provoca una expresión permanente de los genes de transformación E6 y E7 (Figura 2). Las células transformadas por HPV poseen genomas virales integrados en el DNA celular. siendo los primeros en expresarse los genes E y luego los L. La integración ocurre por unión del genoma viral al celular a nivel de la región del gen E2. Después de iniciar la infección en las células basales. La multiplicación viral en las células de la mucosa depende fundamentalmente de la expresión genética y diferenciación de la célula huésped. Las partículas virales (viriones) completos sólo se detectan en los estratos superiores o de diferenciación terminal del epitelio. el DNA viral se establece a través de los diferentes estratos celulares del epitelio. Estas formas de estado del DNA viral determinan el tipo y grado de la lesión. Patogenia de las infecciones por HPV Los HPV genitales infectan específicamente a las células de la mucosa del tracto anogenital e inician el proceso infectivo en las células basales.

Edición Septiembre 2002. las infecciones por HPV son subclínicas o asintomáticas. Transformación celular por HPV. ya que el condiloma acuminado es sólo una de las manifestaciones genitales por HPV y en el hombre afecta a un tejido y fisiología diferentes. vagina. Actualmente. clítoris. Las lesiones genitales más conocidas son las verrugas genitales o condilomas acuminados.Ojeda J M. Los grupos de mayor prevalencia y riesgo son hombres y mujeres menores de 25 años. región perineal y ano. que afectan la región anogenital de hombres y mujeres y que forman parte de las enfermedades de transmisión sexual. La presencia de material genético o genomas virales en las lesiones preneoplásicas y neoplásicas del cuello uterino. que corresponden a tumores no malignos que se presentan tanto en hombres como en mujeres. Estas últimas se visualizan mejor después de la aplicación de ácido acético que las torna blanquecinas. Manifestaciones clínicas Como la gran mayoría de las infecciones virales. 8. El periodo de incubación varía entre 1 y 3 meses. Sólo una minoría de los casos masculinos presenta condiloma acuminado clínicamente evidente. Infecciones Genitales por Papiloma Humano 3 Figura 2. Las lesiones pueden ser rugosas y exofíticas o aplanadas e inaparentes. En la mujer afectan los labios mayores y menores. la lesión es casi siempre inaparente y está representada por pequeñas pápulas o máculas en diversas zonas del pene o en el interior de la uretra. escroto y ano. No. fluctuando entre el 60 y el 85% después de una exposición. Prado R. Año 2. se reconoce un amplio espectro de lesiones causadas por HPV. El uso de técnicas colposcópicas en el examen de los genitales masculinos especialmente en el pene (penescopía) previa aplicación de ácido acético al 3% por varios minutos permite identificar lesiones en el 60% de los compañeros sexuales de mujeres infectadas por virus papiloma. cuello uterino. . Un porcentaje mayor de detección se consigue si se utiliza además un uretroscopio. uretra. Derechos Reservados. Medwave. así como en los carcinomas y líneas celulares ha permitido asignar a los HPV una función fundamental en el inicio y desarrollo del cáncer cérvico uterino. Dabancens A. En el hombre. El contagio horizontal entre los miembros de una pareja sexual es alto. En el varón se presentan en el pene.

Edición Septiembre 2002. Los recién nacidos pueden posteriormente desarrollar papilomas laríngeos correspondientes a los mismos tipos genéticos de HPV responsables de la infección materna. En la vulva se reconocen la papilomatosis vulvar pruriginosa y la papulosis Bowenoide. a través del canal del parto. 18. . moderadas y severas (NIE I. que pueden ser múltiples y extenderse a los fondos de saco vaginales. Medwave. pleomorfismo celular. Dabancens A. Formas más avanzadas de lesión intraepitelial. NIE II y NIE III). La visualización colposcópica debe realizarse posteriormente a la aplicación de ácido acético al 3%. con el cual aparecen áreas de contornos topográficos de color blanquecino. 8. Con esta metodología se pueden distinguir diversas formas de presentación. Recientemente se ha propuesto la clasificación de Bethesda. siendo el 16 el tipo más frecuente. Detección y diagnóstico La mayor parte de las infecciones activas por HPV suelen ser asintomáticas. anisocariosis y mitosis atípicas. Las otras lesiones genitales frecuentes producidas por HPV corresponden a las lesiones intraepiteliales preneoplásicas y neoplásicas del cuello uterino (NIEs). Infecciones Genitales por Papiloma Humano 4 Ciertas infecciones genitales por HPV se pueden transmitir en forma vertical de la madre al hijo. pueden estar presentes otros genotipos. 31. Esta lesión es precursora de las VIN. Diagnóstico clínico Al examen físico se pueden diagnosticar los condilomas acuminados o verrugas genitales. siendo las principales manifestaciones clínicas las mencionadas anteriormente. Año 2. mosaico o epitelio blanco. ubicadas en la zona de transformación del cuello uterino. la que ha sido aceptada por la Unión Internacional contra el Cáncer. 33. severas o NIE III y carcinoma in situ. que se manifiesta por hipercromasia. En estas neoplasias intraepiteliales existe una gradación de estados celulares que están relacionados con la proliferación de células basales y el grado de diferenciación celular de los estratos más superficiales de la mucosa neoplásica. En los casos en que no se encuentran estos tipos virales. La forma más frecuente de todas las lesiones genitales por HPV son las lesiones intaepiteliales escamosas de bajo grado ubicadas en el cuello uterino. dan origen a imágenes de punteado. En la gran mayoría de los carcinomas de cuello uterino (más del 95%) se han podido detectar DNA viral de los genotipos 16. No. indicando que su frecuencia se relaciona con la actividad sexual. La colposcopía permite detectar diversas manifestaciones clínicas de las infecciones por HPV en que existe la presencia de alteraciones morfológicas y que no suelen observarse macroscópicamente. como un condiloma único. Se ha podido establecer diversos grados en estas lesiones. la Academia Internacional de Citología y la Academia Internacional de Patología. La segunda comprende las lesiones menos diferenciadas como displasias moderadas o NIE II. Derechos Reservados. Los estudios epidemiológicos han mostrado que la mayor frecuencia ocurre en los grupos de edad entre 20 y 35 años y con un comportamiento similar a otras ETS.Ojeda J M. La detección de infecciones por HPV en poblaciones asintomáticas permite establecer la prevalencia de estas infecciones. Los carcinomas escamosos y algunos adenocarcinomas de la región anogenital representan manifestaciones particulares de la infección por ciertos tipos de HPV. En la primera se incluyen las lesiones causadas por HPV sin atipias y las con atipias leves. 35. prurito o sensación de quemadura y dispareunia. Su reconocimiento colposcópico se facilita por la aplicación de ácido acético al 3%. Sin embargo. clasificándolas en: leves. La papulosis Bowenoide se presenta como múltiples pápulas hiperpigmentadas brillantes. Esta clasificación agrupa las lesiones precursoras del cáncer escamoso cervical en dos categorías: Lesión Intraepitelial Escamosa de bajo grado y Lesión Intraepitelial Escamosa de alto grado. dado el carácter subjetivo de esta clasificación se ha intentado simplificarla y objetivarla con fines operativos. Prado R. La primera está caracterizada por acantosis e hiperplasia de las papilas dérmicas. como displasia leve o NIE I. conocidas también como lesiones LIEs de bajo y alto grado. La característica más relevante de las neoplasias intraepiteIiales cervicales es la aneuploidia.

Con este fin se han utilizado la técnicas de hibridación de ácidos nucleicos que consisten en utilizar DNAs de HPV marcados químicamente. Una reacción inmunohistoquímica positiva de este tipo es prueba de actividad replicativa e infectiva de los HPV. La manifestación citopatológica de los coilocitos involucra la presencia de partículas virales. mediante técnicas inmunohistoquímicas. Frecuentemente se detectan en la zona de transformación del epitelio del cuello uterino. La reacción positiva en los tejidos infectados suele observarse a nivel de las células superficiales e intermedias. Estas técnicas. La utilización de anticuerpos que reaccionan con la proteína más abundante de la partícula viral permiten detectar. Sin embargo. disqueratosis de células superficiales y binucleación. Infecciones Genitales por Papiloma Humano 5 varios dispersos o en confluencia. Edición Septiembre 2002. Diagnóstico citológico e histopatológico La citología correspondiente a frotis teñidos con la tinción de Papanicolau permite detectar diversos tipos de manifestaciones citopatológicas de las infecciones genitales por HPV. disqueratosis e hiperplasia de las células basales. acantosis. a base de la complementaridad de bases del DNA entre la sonda y el DNA viral presente en la muestra clínica. lo cual puede ser utilizado como un elemento pronóstico de la infección. considerándose que estas lesiones corresponden a transformación celular por ciertos HPV. . b) Detección de DNA viral mediante hibridación de ácidos nucleicos. como la transformación celular. Estudios previos han demostrado una correlación entre la detección de partículas virales por microscopía electrónica y reacción inmunohistoquímica positiva en condilomas acuminados y neoplasias intraepiteliales del tipo I y II. y no en las células del estrato basal del epitelio. coilocitosis. Diagnósticos moleculares Existen dos elementos marcadores de la infección por HPV. ha sido imposible demostrar esta actividad replicativa en células de lesiones de NIE III y cáncer invasor. Prado R. pero también pueden presentarse en el exocervix o en el conducto del cervix. Año 2. mientras que otros no. latente. llamadas "sondas detectoras" y que permiten visualizar la presencia de estos DNAs en muestras clínicas. Las neoplasias intraepiteliales de vulva y de vagina están asociadas con infecciones por HPV y se caracterizan por sus leucoplasias. En la vulva suelen ser lesiones muy pequeñas. junto con detectar la presencia del DNA viral. Algunas formas de infección por HPV. con aspecto de papilas aisladas o fusionadas que suelen causar prurito intenso. a)Detección inmunocitoquímica de proteínas o antígenos virales. Cabe destacar que estas manifestaciones citopatológicas frecuentemente corresponden a infecciones activas o productivas de los tipos de HPV 6. persistente o transformante). como son la presencia de proteínas (antígenos) y de ácido nucleico (DNA) viral en las células o tejidos infectados. antígenos virales en las células infectadas. permiten establecer el tipo de HPV presente en la muestra clínica. Estos ensayos moleculares pueden hacerse utilizando preparaciones de cortes de tejido o frotis celulares (hibridación in situ) o extrayendo el DNA presente en muestras clínicas y sometiéndolo a Medwave. La presencia y estado de estos marcadores depende del tipo viral y de la forma de infección (productiva. vulva y vagina.Ojeda J M. ya que ciertos tipos de HPV pueden conducir a la malignización del tejido infectado. benignas. que involucran la integración del DNA viral en el DNA celular sin la expresión de este tipo de proteínas o antígenos virales. Derechos Reservados. que son las permisivas para la infección productiva. multinucleación.11 u otros genotipos de HPV. 8. Las características más importantes son la presencia de coilocitos. Histológicamente se suele observar papilomatosis. Dabancens A. No. donde no se expresan proteínas virales estructurales. pueden ser detectadas mediante la demostración de la presencia del DNA viral.

que se logran mediante técnicas de ingeniería genética en las que se reprograman genéticamente células incorporando los genes virales que codifican para las proteínas estructurales de HPV. Control preventivo Las infecciones genitales por HPV constituyen un importante problema de salud. sin embargo. ARANY I. También se puede determinar el genotipo mediante la ruptura del DNA viral utilizando endonucleasas de restricción (enzimas que rompen el DNA en secuencias específicas) La técnica de PCR ha sido ampliamente utilizada en la detección y genotipificación. Dabancens A. El otro ensayo de detección de DNA viral se realiza mediante la reacción en cadena de polimerasa (PCR). CHAN T. 2.5 (1):43-60. 8. Se considera que las IgA secretoras desempeñan una función más efectiva que las IgG circulantes. de lo cual nace la recomendación de investigar sobre metodologías destinadas a obtener vacunas de aplicación local que estimulen la producción de IgA secretoras. tanto con fines epidemiológicos como diagnósticos. El ensayo de PCR permite amplificar secuencias comunes a distintos tipos de HPV. Año 2. Un aspecto es la falta de un claro conocimiento de las funciones de la inmunidad celular y humoral en las infecciones por HPV. por su alta prevalencia en la población sexualmente activa y por su asociación con el desarrollo de cáncer anogenital.102(5ª):1-43. Referencias 1. No.Ojeda J M. las que corresponden a partículas virales sin DNA viral. En el control de estas infecciones se aplican los principios generales que rigen para la mayoría de las ETS. así como amplificar secuencias específicas para determinados genotipos utilizando partidores específicos. TYRING S: Human papillomavirus infections: Epidemiology. Sin embargo. Actualmente se están realizando ensayos de inmunización con este tipo de vacunas en poblaciones humanas. Infecciones Genitales por Papiloma Humano 6 hibridación de ácidos nucleicos en dispositivos que capturan este DNA y lo detectan mediante ensayos colorimétricos o de quimioluminiscencia (captura híbrida). sin DNA o VLPs. este inconveniente ha sido resuelto mediante la obtención de partículas similares a virus o VLP (virus like particles). La determinación del genotipo viral es de gran relevancia. destinados a lograr inmunidad protectora contra las infecciones por HPV y por tanto controlar preventivamente el desarrollo de lesiones preneoplásicas y neoplásicas del tracto genital.2 (5):342-350. LEE P. existen dos problemas fundamentales en la obtención y uso de una vacuna de este tipo. que consiste en utilizar pequeñas secuencias de nucleótidos homólogos a regiones del DNA viral (partidores o primers) y que permiten generar secuencias homólogas a la región del DNA viral entre estos partidores por acción de la Taq polimerasa (DNA polimerasa de bacteria que crece a alta temperatura). Derechos Reservados. ZUR HAUSSEN H: Papillomaviruses and Cancer from Basic Studies to Clinical Application. The American Journal of Medicine 1997. TYRING S: Perspectives on Human Papillomavirus Infections. Edición Septiembre 2002. Pathogenesis and Therapy. del papel protector de los anticuerpos y de los factores que controlan la regresión. El control por vacunas pareciera ser una adecuada medida de protección preventiva. SEVERSON J. Medwave. El segundo aspecto es la carencia de un sistema de cultivo in vitro para propagar HPV con el fin de obtener vacunas. EVANS TY. J Cutan Med Surg 2001 . Prado R. . Nature Rev Cancer: 2002. 3. especialmente los referentes a prevención primaria. ya que permite determinar una condición de riesgo oncogénico. permitiendo así que estas células se conviertan en productoras de partículas virales.

105(2): 120 127. SALAS O. Infeciones genitales por papilomavirus humanos y cáncer: Memorandum de una reunión de ia OMS. OJEDA JM. Rev Chil Obst y Ginecol 1990.23. Rev Chil Obst y Ginecol 1990. 14: 19 24. DU MAINE M. OJEDA JM. 11. SALAS O: Evaluación diagnóstica de infecciones del cuello uterino asociadas a infecciones por virus papiloma humano. 43 (2):363-380. 16.147. DABANCENS A. Curr Oncol Rep 2001. Mc DOUGALL JK: Human Papillomavirus and Carcinomas.171. 5.: Use of anticontamination primers in the polymerase chain reaction for the detection of human papillomavirus genotypes in cervical scrapes and biopsies. VILLARREAL LP: Prevention of cervical cancer with vaccines. 32: 141 . 3(4):322-328. Clin Obstet Gynecol 1989. PRADO R. New concepts in wart viral infection. J Natl Cancer Inst Monogr 1998. GALLOWAY D. KAST WM: Papillomavirus virus-like particles as anticancer vaccines. Compr Ther 1988. SHILLER JT. IM SS. Infecciones Genitales por Papiloma Humano 7 4. Cancer Metastasis Reviews 1986.165. Cancer and Metastasis Review 1987. .Ojeda J M. 13. J Med Virol 1989. Clin Obstet Gynecol 1992. VONKA W: Human Papillomavirus Infection and Cervical Carcinoma. ADAM E. KAUFMAN RH. BOSCH FX. JENSEN OM: Human Papillomavirus and Cervical Cancer. 12. 6. DONOSO I. 11: 47 . DA SILVA DM.27. TWIGGS LB: Clinical Applications of Molecular Biologic Screening for Human Papillomavirus: Diagnostic Techniques. 29(1): 20 . 18. 8. 9. CLAAS E. PRADO R.664. RUDOLF MP. LOWY DR. BERMAN JE. DABANCENS A: Infecciones genitales por virus papilama humano. 1(1):82-88. BERMAN A. 35 (1):13-27. 6: 653 . Año 2. 19. 8. IARC (WHO) Scientific Publications 1989. MUÑOZ N. JENSON AB: Natural History of Human Papillomavirus Infection of the Anogenital Tract. Biologia y metodología de detección. 15. WECK P.57. WHISHNANT JK.CARLSON DO. 10. Interferons in the treatment of human papillomavirus diseases. PILLAI R: Oncogenesis of squamous carcinoma of the uterine cervix. Curr Opin Mol Ther 1999. CAPETILLO M. 5: 139. 17. Prado R. LANCASTER W. Dabancens A. Clin Obstet Gynecol 2000. 55(1): 17 . VELDERS MP. 14. 7. Organización Mundial de la Salud. SCHILLER JT: Papillomavirus and cervical cancer: pathogenesis and vaccine development. No. 55(1): 50 53. BRANDSMA JL. GISSMANN L: Linking HPV to Cancer. 37: 125. MONK BJ. Medwave. et al. Edición Septiembre 2002. Adv Virus Res 1989. NAIR BS. Derechos Reservados. Bol Of Sanit Panam 1988. VAN DEN BRULE A.23:27-30. Int J Gynecol Pathol 1992. JAY W. No 94.

que son las menos frecuentes. La gran mayoría de los Ca CU comienzan en la unión escamo-columnar.Jorge Castillo 138 ANATOMIA PATOLÓGICA DEL CARCINOMA INVASOR. la diferencia en relación con el compromiso de ganglios. medido en mm. Había pacientes que tenían un Ca invasor pero que tenían un muy buen pronóstico. a lo menos un 80 a 90%. el tener muchas parejas sexuales. que implicaba mucho mejor pronóstico que un Ca macroinvasor. tipos histológicos. sin presentar metástasis ganglionares. Pero hubo quienes vieron que existía diferencias entre mujeres que cumplían con estos parámetros. dándole importancia al compromiso de vasos. Dr. en especial las cepas de alto riesgo. pero ahora ha sido desplazado por los cánceres de mama. Desde microinvasor a macroinvasor. puede resultar paradójico en el sentido que los métodos diagnósticos y la posibilidad de detectarlos en una fase precoz es clara. por muchos años ocupó el primer lugar. Para hablar de cáncer invasor se debe considerar: la diferencia entre un Ca invasor y un Ca no invasor es que el invasor ha traspasado la lámina basal (del epitelio escamoso y/o de las glándulas). que han traspasado la lámina basal. la multiparidad. se definió Ca microinvasor como aquel que tenía una profundidad máxima de 3 mm y no presentaba compromiso de vasos. sin importar el compromiso de vasos sanguíneos o linfáticos. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica. pueden ser lesiones ulceradas. en cambio había otros invasores que tenían evidentemente mal pronóstico. Macro y microinvasión. voluminosas como las lesiones verrucosas. no sería significativo entre ambos grupos (mujeres con buen y mal pronóstico). Para aquellos que siguen defendiendo este concepto. en Chile se sigue usando la clasificación de la FIGO. Sin embargo. Las más frecuentes son las lesiones ulceradas o las mamelonadas. Se vio a través del tiempo que los Ca invasores. Dentro de las causas está involucrado el HPV. Jorge Castillo Miércoles 7 de Mayo de 2003 El Ca cervicouterino (Ca CU) es uno de los cánceres más frecuentes en la mujer. y también hay otros factores de riesgo como la precocidad en el inicio de la vida sexual. ©2003. sin embargo. estómago y vesícula. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. pueden ser lesiones exofíticas. tienen conductas diferentes si este avance en profundidad era de determinado espesor. al igual que todos los Ca escamosos. sigue teniendo una alta incidencia. y pueden ser lesiones planas induradas.Carcinoma Invasor. es decir. desde donde se propaga tanto en extensión como en profundidad. Estudios realizados en este sentido llevó a un consenso internacional (según sistema FIGO) en que se acuñó el concepto de microinvasión. prominentes. Así. lo que. Facultad de Medicina. La forma de presentación de éstos. clasificación. Prohibida su reproducción total o parcial. de acuerdo con esto. se determinó que un Ca es microinvasor cuando la infiltración bajo la lámina basal tiene una profundidad máxima de 5 mm y una extensión lateral no mayor a 7 mm. Universidad de Chile. La gran mayoría de los Ca CU corresponden a Ca escamoso. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . al igual que el caso del Ca de mama. etc.

Jorge Castillo 139 El diagnóstico diferencial entre ca micro y macroinvasor debe ser realizada en muestras de cono o histerectomía. ©2003. Cuando se observan perlas se habla de un Ca bien diferenciado. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . donde se observa coalescencia de las glándulas. Prohibida su reproducción total o parcial. no queratinizadas o células más indiferenciadas pequeñas. Un elemento importante para resolver esta situación es que un Ca in situ presenta una muy neta. sino que siempre en punta. También hay que tener cuidado con la visualización de los vasos dado que muchas veces. redondeada. roma y el estroma que lo rodea no se diferencia del resto del estroma. Uno de los problemas que pueden presentarse al enfrentarse a una biopsia. la infiltración nunca es roma. es la presencia de gran contenido glandular. Grado de diferenciación. lo que puede dar una falsa idea de que está dentro de un lumen vascular. como en todo carcinoma. Universidad de Chile. Cuando se tiene pobre diferenciación se puede observar células de forma fusada (que en citología pueden corresponder a células con forma de renacuajo). o también se podría hacer una determinación IHQ de colágeno IV. de acuerdo al grado de queratinización celular. Es común que en Ca poco diferenciados las células sean de tamaño pequeño. En los Ca invasores escamosos podría encontrarse ulceraciones y necrosis. a la presencia de perlas córneas. por lo que se tiene que diferenciar de un tumor de origen mesenquimático. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. En cambio. En la actualidad se acepta la clasificación de los Ca en bien. sin embargo. pero en una segunda zona se observan unas lengüetas rodeadas de un estroma con mayor densidad de núcleos de aspecto fibroblástico y un mayor infiltrado. pueden ser células queratinizadas. debiera recurrirse a una segunda biopsia o a un cono. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. y si no se observa se estará en presencia de un Ca pobremente diferenciado. brotes que tienen lámina basal. Además. lo que sugiere la posibilidad de invasión. por lo que no es bueno usar esa terminología. por que en biopsias pequeñas es prácticamente imposible (sólo se podría determinar si es invasor o no). en una zona se presenta con brotes muy redondeados de células homogéneas. En células con poca queratinización. Ejemplo (una placa): Se observa un cono con un área sospechosa de invasión. si hay ruptura de la lámina basal. los citoplasmas tendrán un aspecto más granular. entonces se observa una lámina basal separada del brote. moderado o poco diferenciados. Escuela de Tecnología Médica. oscuras que corresponden a compromiso glandular. Si se tiene duda respecto de si un Ca es o no invasor. Puede ser útil la visualización de la lámina basal por medio de una técnica histoquímica como el PAS. se observa una reacción desmoplástica y un aumento de infiltrado inflamatorio. si sólo existe queratinización individual se tratará de un moderadamente diferenciado.Carcinoma Invasor. En esos casos se podría hacer una determinación IHQ de factor VIII para descartar que se trate de un endotelio. sufren retracción. Las células en un Ca-cu. Facultad de Medicina. la antigua denominación de Ca de células pequeñas puede llevar a confusión con los tumores de células neuroendocrinas.

lo cual ayudaría porque los cánceres mucosecretorios de endometrio son muy poco frecuentes. Se puede hacer la diferencia por medio de un PAS con y sin diastasa. pero con unas células con núcleo grande y citoplasma pequeño. se hace un raspado fraccionado.Carcinoma Invasor. con formaciones de aspecto glandular (papilas. conductos o túbulos) y escamoso al mismo tiempo. surge la pregunta: ¿es primario de cuello o es primario de endometrio?. Originados en el epitelio endocervical. Escuela de Tecnología Médica. sábanas de tumores muy indiferenciados. En ese caso. lo que puede dar un aspecto de célula clara. le siguen en frecuencia a los Ca escamosos. También se puede estar en presencia de un Ca adenoescamoso. por lo que se plantea que se trata de un adeno Ca endocervical. éste tipo de tumor originalmente se pesó que era un adenoma. Sin embargo. tanto uno como otro. de acuerdo con esto. además. Facultad de Medicina. por su contenido de mucopolisacáridos. El Ca de células claras suele dar conductos. Desde el punto de vista de la citología el diagnóstico sólo diferenciará entre un Ca escamoso y un adeno Ca. La importancia de ello es que cuando se ve cánceres serosos papilares en el cuello el pronóstico es malo. Se puede observar tumores sólidos. Posteriormente se realiza una cirugía y se observa en la biopsia: una zona con células evidentemente mucosecretoras. Se observan estructuras papiliformes. el de endometrio tiene. muy buen pronóstico. pero puede darse con estructuras papiliformes. comparativamente. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . con las llamadas células en tachuela. en la actualidad se usa el término de adeno Ca endocervical de desviación mínima (en que la desviación se refiere al grado de atipía). que evidentemente presenta secreción mucosa. Tambien hay que tener cuidado porque las células escamosas pueden tener glucógeno. que son muy parecidas a las de los cánceres serosos del ovario. Otra forma de cáncer de endocérvix es el adeno Ca de células claras. En este ©2003. con lo que hay que tener cuidado porque hay una variedad muy poco frecuente de cáncer de endocérvix. y un curetaje del canal endocervical. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. a la que se le hace un estudio con curetaje donde aparece un tumor glandular. aunque no corresponden a más de un 10%. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. en que se observan sábanas de células que recuerdan un cáncer escamoso pero que presentan algunos espacios con tinción PAS + por la presencia de células mucosecretoras. Prohibida su reproducción total o parcial. el tratamiento y el pronóstico son diferentes.Jorge Castillo 140 Adenocarcinomas. Ejemplo (placa): Imagen de un adeno Ca de endocérix. Caso: Mujer con sangramiento genital. Universidad de Chile. ante lo cual el tumor fue denominado (mal denominado) como adenoma maligno. También existe una variedad de cánceres llamados cánceres mucoepidermoides. pero posteriormente se observó que las pacientes presentaban recidiva local o metástasis a distancia. las células presentan un aspecto bastante normal. un curetaje profundo de la cavidad endometrial. En anatomía patológica se tiene problemas cundo el grado de queratinización no es bueno. en su avance pueden comprometer el compartimiento respectivo. en el sentido que el cáncer de endometrio es mucho más frecuente que el de endocérvix y. en que se observan estructuras papilares.

nucléolo prominente. con células caliciformes: adeno Ca endocervical de tipo intestinal. Una tercera posibilidad. Universidad de Chile. se puede encontrar adeno Ca endocervicales que presentan sólo una y no todas estas variedades de epitelios. el problema era ¿el tumor era primario de ovario que metastizó cuello. o era un primario de cuello que metastizó ovario?. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . simultáneo de cuello y ovario. núcleos irregulares. núcleos más hipercromáticos. con abundante citoplasma con aspecto de vidrio esmerilado (de ahí el nombre). Estas células no queratinizan. lo que se denomina como adeno Ca endometrioide de cuello. Además. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. límites citoplasmáticos netos pero no desmosomas. observándose en una zona glándulas de aspecto endometrial. pueden haber eosinófilos. algo vesiculosos. los tumores epiteliales de ovario responden al tratamiento. Escuela de Tecnología Médica. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. desde el punto de vista de las probabilidades se favorece la idea de que se trataba de un primario de cuello. entonces. y la más probable. en ovario. es raro que por una metástasis de un Ca de ovario haya compromiso endocervical tan severo.Jorge Castillo 141 caso el diagnóstico se hace al observar pérdida de secreción mucosa. Prohibida su reproducción total o parcial. también se observan glándulas en otra zona con aspecto de epitelio intestinal. dentro de los tumores más frecuentes son los epiteliales serosos y mucinosos. Obviamente.! FRANCISCA JERIA ©2003. era que se tratará de un cáncer sincrónico. actividad mitótica. ¡Revisar la clasificación del Ca de células Glassie. y también se puede observar zonas de necrosis. de todas maneras hay elementos de anaplasia. y el estroma que los rodea presenta una fuerte infiltración de linfocitos y células plasmáticas. a veces muy abundantes. Ca de células Glassie: Se observan brotes con células pálidas. Facultad de Medicina. en cuello la respuesta es un poco peor.Carcinoma Invasor. En este caso. lo interesante de esta biopsia es que se puede ver varias formas de adeno Ca originado en este epitelio (en que. el problema surgió porque la paciente presentaba dos grandes masas a nivel de los ovarios. el pronóstico es el mismo). en todo caso.

Mientras más inmaduro. Facultad de Medicina. Escuela de Tecnología Médica. ©2003. dispersas o en conglomerados irregulares con pérdida de la orientación y superposición. donde es difícil identificar contornos. No queratinizante de células pequeñas. grado de infección y necrosis. Los casos de carcinoma queratinizante suelen tener un bajo número de elementos atípicos y en los carcinomas necrosados.Tomar en cuenta que en los Ca queratinizantes la respuesta es tenue y el fondo suele ser más limpio. leucocitos polimorfos nucleares e histiocitos. Presencia de glóbulos rojos y pigmento hemosidérico es frecuente . localización de la invasión y del estadío.Carmen Ferone 142 CITOLOGÍA DEL CÁNCER INVASOR TM Carmen Ferone Jueves 8 de Mayo de 2003 Lo que define histológicamente al carcinoma invasor es la infiltración del estroma por el crecimiento neoplásico con afección de los vasos linfáticos y sanguíneos. Elemento diferencial del CA in Situ es la disposición es en hileras. Prohibida su reproducción total o parcial. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Universidad de Chile. resulta difícil interpretar. en el Ca escamoso se presentan aisladas o en sincicios en el 50% de los casos. b) Cantidad de elementos celulares: la cantidad de células exfoliadas dependerá de varios factores como: tipo de toma utilizada. el tumor crece más rápido y de mayor malignidad. Se caracterizada por un precipitado de material granular proteico que corresponde al producto de destrucción y necrosis. Citología del carcinoma epidermoide o escamoso Características generales para todos los subtipos: a) Sustancia de fondo: se traduce en la respuesta del huésped frente a la agresión neoplásica llamada diátesis tumoral. siendo el punto de partida para la diseminación. No queratinizante de células grandes (moderadamente diferenciado). Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Citología del Cáncer Invasor. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.más aún si hay detritus. También podemos encontrarlo en procesos inflamatorios los fondos sucios. La disposición Sincicial es útil para diferenciarlo de los Adenocarcinomas que se manifiestan por complejos seudopapilares en forma de conglomerados. . En cambio. hasta inclusive puede no haber elementos tumorales. Clasificación histológica Carcinoma queratinizante (bien diferenciado) Carcinoma verrucoso (variedad rara del queratinizante). c) Disposición celular: las células atípicas de los carcinomas invasores suelen disponerse aisladas. donde los elementos celulares están alterados.

Características nucleares Generalmente su forma es variable y se adapta a la morfología celular. Distribución cromatínica Gran hipercromasia y se distribuye la cromatina en forma tosca granular. El tamaño nuclear es variable aunque suele ser menor que los carcinoma in situ. además bordes irregulares. sin excluir patrones finamente granular e incluso opacos. La presencia de células picnóticas es frecuentes en los Carcinomas escamoso tipo queratinizantes. de coloración variable. Prohibida su reproducción total o parcial. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Las más abundantes son las redondas. Las irregulares son infrecuentes. ovales o alargadas. donde ya se ha incluido el núcleo. Características citoplasmáticas Suele ser definido en elementos aislados y bien delimitado haciéndose indefinido en complejos celulares. Se produce un espesamiento de la membrana nuclear por cúmulos de cromatina que proporciona imágenes de arrugamiento debido a los fenómenos degenerativos. Tipo 3 células redondas u ovales Las células redondas u ovales son semejantes a las parabasales. Los bordes citoplasmáticos suelen ser bien definidos. De coloración cianófila en carcinomas no queratinizantes y eosinófilas en queratinizantes. Nucleolo ©2003. Exceptuando los carcinomas de células pequeñas inmaduros donde la relación N/C está alterada. Tienen un núcleo central. Forma: son redondas. Tipo 2 células en renacuajo En las células en renacuajo destaca un polo citoplasmático ensanchado. aunque hay fusiformes o irregulares. Universidad de Chile. núcleo alargado e hipercromático llegando a borrar el margen citoplasmático. estrecho. En su mayor parte son ovales o redondos. Las formas multinucleadas son escasas y se presentan en un 65% de los carcinomas. Facultad de Medicina. de donde arranca una prolongación en forma de cola. Cromatina irregular. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Citología del Cáncer Invasor.Carmen Ferone 143 Características celulares Tamaño: es muy variable. cromatina tosca y grumosa. Tipos celulares: -Células en Fibra -Células en Renacuajo -Células redondas u ovales Tipo 1 células en fibra Las células en fibra presentan un citoplasma alargado. Al lado de elementos muy pequeños pueden hallarse formas gigantes. grande e hipercromático. Escuela de Tecnología Médica.

denso. de límites precisos y en fibras. La relación N/C está aumentada. Escuela de Tecnología Médica. Citoplasma anaranjado. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Núcleo grande. Los carcinomas de tipo queratinizante no suelen mostrar macronucleolos y cuando están presentes son orientativos a un criterio de malignidad e invasión. La presencia de nucleolos es poco frecuente y si están son micronucleolos. Destacan grandes citoplasma Fenómenos de hiper y paraqueratosis se asocian Cambios degenerativos asociados son frecuentes. grande. Grado de mitosis bajo. pero está con frecuencia asociado al Ca epidermoide. algunas se presentan alargadas. Células de gran tamaño poligonal No se observan perlas córneas aunque puede haber un cierto grado de queratinización. Facultad de Medicina. cianófilo y escaso. Tamaño nuclear mediano pero muchas veces variable. El canibalismo o fenómeno de fagocitosis no es característico. Citología de los diferentes tipos de carcinoma invasor Carcinoma epidermoide o escamoso queratinizante. ©2003. Prohibida su reproducción total o parcial. Carcinoma verrucoso Carcinoma no queratinizante de células grandes Carcinoma no queratinizantes de células pequeñas Carcinoma epidermoide Muchas células irregulares. fusiformes.Citología del Cáncer Invasor. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . irregular e hipercromático. El hecho que se asocie fenómenos de para e hiperqueratosis puede presentar problemas de diagnóstico diferencial con displasias queratinizantes. picnótico e irregular. se manifiestan con hipercromasia y los núcleos opacos. Carcinoma queratinizante Elementos celulares abundantes y células aisladas y el poco restante son células en sincicios pero son grandes y aparecen gigantes. generalmente redondo u oval. Extensiones del fondo limpio. Universidad de Chile. Tipo más común de carcinoma invasor del cuello uterino. Núcleo grande. Hipercromasia y distribución granular tosca son resultado de los cambios degenerativos. Citoplasma eosinófilo. Al haber hiperqueratosis se pueden observar escamas corneas. Presenta perlas córneas atípicas. redondas o en renacuajo. Citoplasma oscuro. Carcinoma no queratinizante de células grandes Células neoplásicas 3 ó 4 veces más voluminosas. Gran tamaño de los elementos celulares que contienen queratohialina siendo eosinófilos. voluminoso. observándose picnosis nuclear. Forma celular: gran pleomorfismo. opaco.Carmen Ferone 144 La presencia de micronucleolos es frecuente.

Células eosinófilas con núcleo hipercromático. con escaso citoplasma de coloración cianófila. Universidad de Chile. escaso citoplasma y gran alteración N/C. Células de tamaño pequeño. Patrón celular uniforme con células pequeñas. con abundantes detritus citoplasmáticos por fenómenos de autólisis y núcleos sueltos. mostrando cromatina gruesa de distribución tosca. Relación N/C muy alterada a favor del núcleo. Nucleolos abundantes. forma oval o redonda.Citología del Cáncer Invasor. Sustancia de fondo sucio. Células grandes. Carcinoma no queratinizante células pequeñas Células 2 veces más pequeñas que las células grandes. Más frecuente en la vulva que en el cuello. grandes. Las irradiaciones podrían cambiar a éste carcinoma en más agresivo ya que generalmente es pasivo de y de evolución lenta. Distribución tosca de la cromatina. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Hipercromasia no tan marcada como en el queratinizante. Núcleo grande alterando la relación N/C. Diagnóstico diferencial del carcinoma invasor Lesiones de alto grado queratinizantes (displasias severas). Núcleo pequeño pero siempre con marcado aumento de la relación N/C. Destaca la hipercromasia. aunque con variaciones en el tamaño o la forma. También hay perlas queratinizantes malignas y coilocitos. Diátesis tumoral con elementos celulares abundantes y se disponen las células aisladas o en pequeños grupos no superpuestas. La presencia de macronucleolos sirve para diferenciar este carcinoma del carcinoma in situ que generalmente presenta micronucleolos Carcinoma verrucoso Es una variedad poco frecuente del carcinoma epidermoide queratinizado. ©2003. Los elementos celulares son más abundantes que el carcinoma in situ y se disponen en forma aislada preferentemente y con presencia bastante común de nucleolo prominente e irregular. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Prohibida su reproducción total o parcial. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica. irregulares y eosinófilos que ayudan al diagnóstico diferencial.Carmen Ferone 145 Índice de mitosis alto. son características diferenciales de las NIE III y la picnosis es menos frecuente. La cromatina es granular fina con micronucleolos. Predomina forma redonda u oval. Facultad de Medicina. Las células en éstas lesiones presentan menos polimorfismo y las células de tipo fusiforme no son tan abundantes como el carcinoma invasor y la relación N/C se haya más conservada en las NIE III.

Adenocarcinoma del cuello uterino Es una neoplasia epitelial maligna que se origina en el epitelio cilíndrico superficial de las glándulas y representa el 10% de los cánceres cervicales. el adosamiento de núcleos y cromatina son aspectos característicos. Facultad de Medicina. En casos de inclusiones intranucleares deben diferenciarse de los macronucleolos ya que las inclusiones dejan halo claro cosa que no ocurre con los nucleolos. Procesos Víricos: Herpes Simple. menor del tamaño de una célula endocervical normal. Un 25% de los casos presenta nucleolo prominente. La multinucleación. El nucleolo puede ser único. Prohibida su reproducción total o parcial. Adenocarcinoma bien diferenciado Tamaño Nuclear: en el 25% de los casos el núcleo es muy pequeño. Células grandes de fondo limpio y cantidad celular menor que los invasores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Adenocarcinoma pobremente diferenciado (adenoma maligno y adenocarcinoma de células claras). con lo que la relación N/C es menor que en el carcinoma invasor. Forma Nuclear: núcleo redondo.Citología del Cáncer Invasor. Gran superposición de grupos celulares y citoplasma menos denso y granular que en el Ca escamoso citoplasma vacuolizado. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.Carmen Ferone 146 Diagnóstico diferencial del Ca invasor Carcinoma in situ. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica. Patrón Cromatínico: muchas células presentan un patrón de fino a moderadamente granular. Solamente el 15% presentan un patrón granular tosco. Clasificación histológica Adenocarcinoma bien diferenciado. Es muy rara una marcada variación en el tamaño del nucleolo. Núcleo excéntrico. Grado de Cromasia: 1/3 muestra leve hipercromasia . 1/3 núcleo oval y 1/6 núcleo irregular. Disposición celular en placas ordenadas con células de amplio citoplasma alargado. Se observan macronucleolos únicos o múltiples. Universidad de Chile. Adenocarcinomas pobremente diferenciados ©2003. Epitelio Reparativo. Nucleolo: usualmente ausente o pequeño. Fondo inflamatorio y menos células atípicas.50% moderado y 16% marcada hipercromasia. Las células más pequeñas tienen escaso ribete citoplasmático. La cromatina es finamente granular pero a veces confunde la presencia de macronucleolos. hipercromasia nuclear y cromatina granular fina. En un 60% de los casos la distribución es regular y en el otro 40% es irregular. Adenocarcinoma del cérvix escasamente diferenciado. pero en la mayoría de los casos es múltiple.

A veces pueden ser únicos y alargados. Adenocarcinoma de células claras Este subtipo es de interés porque en la etapa del embarazo se está expuesto al dietilbestrol que podría predisponer a desarrollar un adenocarcinoma de células claras en vagina y cérvix. las formas ovales son raras. Forma Nuclear: redondos 62% o irregulares 34%. Los nucleolos son más redondos que irregular. nucleolos grandes ovales. Núcleos grandes. La formación de láminas son típicas y los núcleos se encuentran sobrepuestos. redondos y a veces irregulares en número y tamaño. también pueden tener múltiples nucleolos. Nucleolos ocasionalmente prominentes y múltiples e irregulares. Escuela de Tecnología Médica. Es difícil distinguir entre una lesión atípica escamosa y un adenocarcinoma de células claras. Con núcleos alargados. Células grandes. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. En un 40% presentan moderada hipercromasia y en un 10% muestra marcada hipercromasia. redondos. Puede estar ausente por completo o ser pequeños o grandes. Nucleolo: existe una gran variación. Cromatina fina no se observa hipercromasia. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Este subtipo es difícil de diagnosticar sobre todo en estadíos tempranos. las células se disponen en grupos más densos con núcleos excéntricos. ©2003. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . La arquitectura es la gran característica en el diagnóstico. Facultad de Medicina. Grado de Cromasia: leve o ausente hipercromasia en un 50% de los casos. pleomorfismo marcado y apilamiento tridimensional. Mitosis infrecuente. Se observa numerosas células endocervicales en filas cohesivas en monocapas y grupos tridimensionales. Núcleo redondo u oval y vesicular con cromatina fina y tosca dispersa. Las células neoplásicas son pequeñas y cuboides. Citopatología del adenocarcinoma de células claras Disposición de células aisladas y en placas laxas. En etapas tempranas de invasión de adenocarcinomas o cuando la invasión es de menos de 5mm del epitelio son llamados adenocarcinomas microinvasores. Los dos subtipos tienen características de adenocarcinoma pobremente diferenciado aunque a veces en el caso del adenoma maligno tiene células columnares normales y en el adenocarcinoma de células claras un abundante citoplasma que hace pensar en un origen escamoso siendo glandular. Las características nucleares son núcleos alargados. Adenoma maligno Es un tipo raro de adenocarcinoma. Universidad de Chile. Si la lesión es más avanzada. Tiene las características nucleares del adenocarcinoma pobremente diferenciado. Prohibida su reproducción total o parcial.Citología del Cáncer Invasor.Carmen Ferone 147 Tamaño Nuclear: variación marcada en el tamaño de 8 a 25 m o más es frecuente. Citoplasma muy claro. También en los procesos reparativos que ocurre en las displasias escamosas. poca hipercromasia. citoplasma bien preservado y abundante. citoplasma difuminado con fina vacuolización. con pleomorfismo moderado.

células aisladas o en pequeños cúmulos. núcleo grande. citoplasma amplio. Prohibida su reproducción total o parcial. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Carmen Ferone 148 Las células son PAS (+. Cambios degenerativos usualmente se asocian con cambios inflamatorios. La sangre en los frotis está presente en la mitad de los casos con o sin inflamación. La característica diagnóstica particular es la presencia de filas cortas de células con seudoestratificación y el núcleo desplazado hacia los bordes de las células. Citológicamente destaca el polimorfismo y agrandamiento nuclear con hipercromasia. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. secretor en ocasiones. Fondo limpio. También se clasifican en bien diferenciados y pobremente diferenciados.Citología del Cáncer Invasor. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Facultad de Medicina. Adenocarcinoma in Situ Los adenocarcinomas del endocervix pasan también por estadios preinvasivos. Otra característica es los núcleos aislados de diferentes longitudes en empalizada y seudoestratificado y en pequeños grupos circulares llamados rosetas en donde el núcleo es periférico. llenas de glucógeno). ©2003. hipercromático y micronucléolos. Escuela de Tecnología Médica. Universidad de Chile. Cromatina granular tosca y micronucleolos. Las células dispuestas en láminas están apiñadas o sobrepuestas en todos los casos de adenoCa in situ bien diferenciado y en un 60% en los pobremente diferenciados. En el 40% restante las láminas de células glandulares se disponen menos cohesivas con una mínima seudoestratificación.

hipertrofia nuclear. ©2003. Facultad de Medicina. El fondo sucio y material no tanto abundante como en el adenocarcinoma. Presencia de macronucleolos y formas irregulares. Aumento del tamaño nuclear como consecuencia en la relación N/C. y a veces medianos y prominentes. Hipercromasia que aumenta progresivamente. de distribución uniforme Pequeños. Es raro múltiples nucleolos. Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. Pérdida de límites celulares. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.Citología del Cáncer Invasor. En los casos de portadoras de DIU los cambios citológicos reactivos de las células endocervicales: vacuolización. Procesos reparativos Fondo limpio. Son pequeños y de mediano tamaño Pobremente Diferenciado 8 -15 µm (50%) grandes hasta 25 µm (pocos) Oval (50%) Redondo(50%). Características citológicas asociadas al grado de indiferenciación. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . descamación de células en placas en un solo plano. El pleomorfismo es menor y la cromatina granular de disposición regular en los procesos reparativos. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Diagnóstico diferencial Endocervicitis. hipercromasia son llamativos. Universidad de Chile.raro láminas está ausente o levemente (50%) moderadamente en el otro 50% 50% finamente granular y 50% moderadamente granular.Carmen Ferone 149 Bien Diferenciados Pobremente Diferenciados Láminas cohesivas Láminas sueltas libres Láminas en filas Glándulas irregulares Plumoso o desflecado Rosetas ++:26-50% ++++ 0 ++++ ++++ ++++ ++++ ++++51-75% +++ ++ ++++ ++++ +++ ++++ ++++:76-100% Características del adenocarcinoma in situ Bien Diferenciado Tamaño nuclear Forma nuclear Grado de cromasia Patrón cromatínico Nucleolos 8-15 µm 15-20 µm (15%) Oval Moderadamente hipercromático (90%) y marcadamente en 10% Finamente granular 25% y moderadamente granular en un 75% Ausente (50%). aunque las alteraciones celulares se acentúan.

no se produjo un cambio importante. y además implementaron un laboratorio nacional de referencia (ventaja con la que nosotros no contamos). Teniendo en cuenta que esta es una enfermedad prevenible. gástrico 3. El problema más grave es que las mujeres no se realizan el PAP. no puede ser posible ni es justo que esta siga siendo la primera causa de muerte entre las mujeres de esta edad. de mama 4. Este programa comenzó con coberturas de PAP cercanas al 20% y en la actualidad la cobertura nacional promedio alcanza al 61%. Facultad de Medicina. Este programa nace como copia de un programa europeo que funciona muy bien y el cual fue copiado.000 mujeres a una mortalidad menor a 1 x 100. Universidad de Chile. a nivel de los consultorios de atención primaria. sólo superada por los traumatismos. Prohibida su reproducción total o parcial. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .000 mujeres. y la segunda causa de muerte general. Ca. por lo tanto todos los PAP del país son revisados en ese ©2003. el cual lleva funcionando a la fecha 16 años. ni la cuarta en todas las mujeres. entonces quedaban fuera las mujeres que se morían y por lo tanto este programa tuvo poco impacto. y ya que sabemos que el mayor riesgo de tener una patología neoplásica o pre-neoplásica ocurre después de los 35 años. Ca. Estos son realizados en Finlandia y Noruega donde el éxito de estos programas los llevó a bajar de una mortalidad de 12 x 100. Además en ese tiempo la notificación de esta patología no era obligatoria y por esto tampoco se podía saber que era lo que realmente estaba pasando en el país en relación a la patología. El problema es que las mujeres que pertenecían a este programa tenían entre 20 y 40 años. de manera de tomar PAP a las mujeres que estaban dentro del programa de paternidad responsable. En 1987 el Ministerio de Salud toma las riendas y crea lo que se conoce como Programa Nacional de Pesquisas de Cáncer de Cuello Uterino. Josip Koljanin Martes 13 mayo 2003 Dentro de la población de mujeres chilenas. Esto es fundamental porque perder una mujer de esa edad representa una gran pérdida para la familia puesto que es un pilar de ésta. lo que representa un impacto muy importante. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. no es lo mismo que se muera una abuelita de 80 años porque el impacto que produce en la familia no es el mismo. cérvico-uterino Sin embargo ca cervicouterino es la primera causa de muerte oncológica entre las mujeres de entre 35-50 años. Lo que ellos hicieron fue: focalizar la toma de PAP en mujeres de entre 25 y 65 años. siendo lo óptimo llegar aproximadamente a una cobertura del 80% de PAP en pacientes beneficiarias que sean fundamentalmente mayores de 35 años. Ca. Escuela de Tecnología Médica. En 1964 la Universidad de Chile junto al Ministerio de Salud propusieron la realización de un sistema. realizar una toma de PAP anual. es decir. Ca.Patología Cervical-Josip Koljanin 150 Patología cervical Dr. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. de vesícula 2. hay cuatro patologías oncológicas que son las más prevalentes: 1.

sin embargo el problema fundamental es que las mujeres no se hacen el PAP. la toma de PAP se realiza cada 3 años. En chile. como hora-médico. lo que lamentablemente a tendido a estabilizarse a pesar de que la cobertura ha aumentado de un 20 a un 60%. quistes de Naboth. segundo atípico. La normativa ministerial actualmente dice que debe ser derivada toda paciente con PAP NIE I. de cuello se detectaban en etapa III mientras que en la actualidad el 70% se diagnostica en etapa I. Esto se considera como óptimo. ca. la mayoría de esas razones están inmersas en lo que se denomina cervicopatías (ectropion. etc.000 mujeres y a diciembre de 2002 la mortalidad ha disminuido a 9. lo cual obviamente a tenido un impacto en la sobrevida y en la calidad de vida del paciente. mayor de 50 años. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. se olvidan del examen y lo dejan para realizarlo si tienen tiempo o simplemente no lo hacen. porque los recursos no son suficientes y esta decisión se apoyó en que si se hace el PAP anual disminuyes el riesgo en un 95%.5 x 100. etc. etc. y si se hace cada 5 años disminuyes el riesgo en un 80%. es aumentar la relación a 3:1 de lo que es una NIE versus Ca invasor. Escuela de Tecnología Médica. Hacia el año 1987 según la Organización Panamericana de la Salud. pólipos cervicales. Chile ocupaba en América el tercer lugar en incidencia de ca. saber que citólogos son buenos o malos. El segundo HPV antes no se consideraba como PAP positivo pero ahora se incluye.) que ocupan un alto porcentaje de recursos. separadas. Desde NIE I hasta segundo HPV se compone lo que se conoce como circuito de mujeres PAP positivo. relación que hasta el año ’87 era aproximadamente de 1:1. que se deberían ocupar en otros casos (aunque ©2003. lo que les permite testear. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Universidad de Chile. Otro factor que es beneficioso es que antes el 70% de los ca. Lamentablemente esto no ha sido bien asimilado por las matronas y a la fecha tenemos un 35% de pacientes que llegan por otras causas. NIE II. NIE III. Normativas Ministeriales de Derivación: Periódicamente una comisión nacional realiza reuniones en las que se dictan las normativas por las cuales uno debe derivar una paciente a anatomía patológica. si se hace cada 3 años (que es la norma actual en Salud Pública) el riesgo disminuye en un 94%. de población. si se realiza cada 2 años el riesgo disminuye en un 94. de cuello.1 x 100. después de Dominica y Barbados. Lo que si se ha logrado.8%. llevándolo a niveles internacionales. Esto ocurría no porque el sistema de salud no fuera bueno sino que principalmente porque en América del Sur y especialmente en Chile existe una focalización de subtipo 16 y 18 de HPV (subtipos de mayor potencial oncogénico). y la sospecha clínica no es PAP positivo.escamoso o adenocarcinoma. cervicitis. Facultad de Medicina. Cuando comenzó el programa en 1987 la mortalidad era de 13. Entonces se decidió que entre 95 y 94% era casi lo mismo y se ahorraban un tercio de los recursos. segundo HPV y sospecha clínica de ca de cuello. no existen laboratorios privados. Prohibida su reproducción total o parcial.Patología Cervical-Josip Koljanin 151 laboratorio.000 mujeres (fluctuando entre 9 y 10). Las mujeres menopáusicas. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . a diferencia de estos países. En la medida en que se pueda aumentar la cobertura se podrá ir disminuyendo aun más las tasas.

se le realiza una serie de reacciones químicas para poder visualizar las lesiones que existan en el epitelio escamoso que puede ser ácido acético o una tinición de lugol que se conoce como test de Schiller. Tenemos una paciente en posición ginecológica con el espéculo para ver su cuello y el colposcopio que no es más que una lente de aumento con una fuente luminosa. Una vez que se recibe una paciente PAP positivo se realiza una colposcopía. escamoso). Esta es la visión de lo que corresponde a un colposcopio. Prohibida su reproducción total o parcial. con espéculo. ©2003. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Universidad de Chile. Escuela de Tecnología Médica. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. La paciente en posición ginecológica. Facultad de Medicina.Patología Cervical-Josip Koljanin 152 entre estas pacientes hay un pequeño porcentaje en el que se pueden encontrar mujeres con neoplasias intraepiteliales o ca. Colposcopio puede tener un filtro verde o azul que tiene como finalidad ayudar a ver los vasos atípicos que son los que de alguna manera pudieran ser característicos para sospechar la invasión en una colposcopía.

Este es un test de Schiller el cual se define porque las células madurativas normales del epitelio escamoso tienen un contenido importante de glicógeno en sus citoplasma mientras que las células que son displásicas no tienen glicógeno en su citoplasma por lo tanto cuando se aplica lugol las células normales captan el ©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Facultad de Medicina. Obviamente se puede hacer una colposcopía de cuello. En general si una paciente tiene la unión escamo-columnar visible completamente al examen un colposcopista experimentado podría no tomar la muestra de canal. el cual nosotros como regla no lo realizamos sino más bien sólo en los conos. Ahora. ya que estas lesiones así como atacan el cuello también pueden existir en vagina y en bulba siguiendo los mismos parámetros. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Patología Cervical-Josip Koljanin 153 Tenemos la metódica del examen colposcópico. si la unión escamo-columnar no es visible es obligatorio realizar el curetaje. La colposcopía insatisfactoria fundamentalmente está definida por la visibilidad o no de la unión escamo-columnar. Una representación gráfica. Biopsia dirigida. presencia de punteado. que van directamente a la zona donde se visualiza la lesión. Esta es la clasificación internacional. Aplicación de ácido acético al 5% aunque en algunos lugares se utiliza al 2 o 3% Se puede o no hacer el test de Schiller. En general se utiliza el biotopo de Schumaher con el cual se toma la muestra de la zona más sospechosas. Dentro de los hallazgos colposcópicos anormales se ven fundamentalmente después del tratamiento con ácido acético y son la presencia de epitelio acetoblanco. colposcopía de vagina. Universidad de Chile. DIAPO 4? Esto está visto con filtro azul. pero si la paciente ya está ahí y le estas tomando una biopsia es mejor también realizar el curetaje. si es visible se considera satisfactoria y si no lo es se considera insatisfactoria. bulboscopía. presencia de mosaico y presencia de vasos atípicos. idealmente una fotografía pero en su defecto un dibujo hecho a mano. y habitualmente se hacen también curetajes endocervicales con la cureta de Kevorkian para raspar el canal. Prohibida su reproducción total o parcial. Escuela de Tecnología Médica.

Entonces aquí vemos una colposcopía normal en la cual estamos viendo toda la unión escamo columnar. pero con una diferencia que es que se ve granulado. En esta foto se alcanza a ver parte del ribete blanco. DIAPO 6? Esta foto muestra una metaplasia escamosa antigua. Un quiste de indica que esa paciente tuvo un ectropion que fue metaplasiado. Prohibida su reproducción total o parcial. es una paciente que tiene un ectropion y ese ectropion con el tiempo va sufriendo cambios y el epitelio escamoso empieza a metaplasiar para ir recubriendo. DIAPO 5? Lo que quiere mostrar esta fotografía es que la unión escamo columnar no es visible. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Lamentablemente estos espéculos son muy escasos.Patología Cervical-Josip Koljanin 154 lugol y las zonas no captantes se ven blancas. Entonces esta es una colposcopía normal y satisfactoria porque la unión está visible. Escuela de Tecnología Médica. Seguramente está hecho con test de Schiller porque en algunas regiones se alcanza a ver lugol y en otras se ve que no captó. Este es un cuello que seguramente está en su periodo estrogénico. En pacientes multíparas que han tenido partos vaginales el orificio tiende a ser más angosto (hocico de tenca) se puede utilizar un espéculo endocervical con el cual se podría abrir para observar la unión escamo columnar. Universidad de Chile. DIAPO 7? Este es un ectropion. como granos de arroz. DIAPO 8? Este es un quiste de que llama la atención porque se ve aumentado (obstrucción de las glándulas por el epitelio escamoso). que no han tenido hijos por parto normal y el orificio endocervical es absolutamente puntiforme y muchas veces ni siquiera entra la tórula del papanicolaou lo cual evidentemente es un problema para la muestra citológica y para la histología también. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . En las pacientes cesarizadas probablemente nunca se vea la unión escamo columnar. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. ahí solamente se ve epitelio escamoso por lo tanto esa colposcopía se debe considerar insatisfactoria. incluso lo que se conoce como ribete blanco que marca el lugar exacto donde termina el epitelio escamoso y comienza el epitelio glandular. Hay que tener cuidado porque las células endocervicales tampoco tienen glicógeno se puede ver blanco también. por lo tanto lo más probable es que en esta fotografía ese cuello esté en su período periovulatorio. Se define como la visión de una ©2003. Facultad de Medicina. DIAPO 9? Esta foto muestra lo que se conoce como leucoplasia que colposcópicamente y a la especuloscopía es importante reconocer. El mejor momento para hacer una colposcopía es cuando la paciente está en su periodo periovulatorio porque el orificio exocervical tiende a abrirse un poco y por las características de estrogenización de la secreción se hace como más transparente y es más fácil ver.

©2003. y cuando solamente hay un tercio del epitelio alterado como es en una lesión de bajo grado lo más probable es que ese epitelio sea mucho más tenue. Facultad de Medicina. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. es decir. El punteado siempre aparece sobre el epitelio blanco. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. por lo tanto si la tinción es muy marcada significa que prácticamente todo el epitelio está comprometida.???? DIAPO 12? Aquí se marca una lesión acetoblanca pero no tan marcada. La importancia es que debajo de una leucoplasia puede haber desde nada hasta un cáncer. sin utilizar ácido acético ni cualquier otra cosa. Acá está hecho el test de Schiller y se ve que algunas zonas no captaron. La leucoplasia es simplemente la hiperqueratinización del epitelio. muy diferenciable del resto del epitelio habitualmente se tiende a pensar que es una lesión de alto grado (porque hay que pensar que el cuello es como una manzana recubierta con papel celofán donde el estroma es la manzana y el epitelio es el papel celofán. se ve en el momento de poner el espéculo y mirar.Patología Cervical-Josip Koljanin 155 mancha blanca al ojo desnudo. habitualmente la presencia del punteado sobre el epitelio blanco te dice casi con seguridad que esa es una lesión de alto grado (NIE II o III). Ahora. Se producen por invaginaciones del vaso sanguíneo hacia la superficie. Lo más frecuente de ver en una leucoplasia son lesiones por HPV. por lo tanto con estas tinciones tu lo que quieres hacer es visualizar el epitelio que es trasparente al ojo). Universidad de Chile. DIAPO 10? Esta también es una leucoplasia pero en este caso está más alejado de la unión escamo columnar. no es tan gruesa y los límites no son tan claros por lo tanto uno podría asumir que esta es una lesión de bajo grado. Colposcópicamente tenemos algunos trucos para saber si esa NIE es de mayor o menor grado: cuando se ve un epitelio blando muy marcado. podrían aparecer lesiones en otros sectores. Entonces cada vez que uno se encuentre con una leucoplasia en teoría debe mandarlo a la unidad de patología cervical para tomarse una biopsia. Prohibida su reproducción total o parcial. la zona leucoplásica no va a variar. cuando se recibe en la unidad de patología cervical se aplica ácido acético y se observa si hay cambios. DIAPO 13? Se quiere mostrar lo que se conoce como punteado. Si bien es cierto la mayoría de las lesiones ya sea preneoplásicas o neoplásicas debieran teóricamente nacer a nivel de la unión escamo columnar hay un porcentaje no despreciable que nace alejado de la unión. En esta fotografía la leucoplasia está cerca de la unión escamo columnar. DIAPO 11? Aquí estamos viendo lo que se conoce como epitelio acetoblanco que aparece después de la aplicación del ácido acético y que marca casi con seguridad la presencia de una neoplasia intraepitelial. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Escuela de Tecnología Médica. pero la zona leucoplásica hay que biopsiarla igual.

que es un mioma submucoso que a medida que pasa el tiempo empiezan a crecer y a descender por las contracciones periódicas del útero. Escuela de Tecnología Médica. se ve el epitelio blanco más marcado y con límites más definidos y también tiene zonas de punteado. DIAPO 16? Aquí estamos en presencia de un carcinoma. friable. Por ejemplo podemos ver un vaso espiralado (como sacachorchos o cola de chancho). vasos terminales que no deberían estar en esta zona porque habitualmente los vasos tienen sus arteriolas y ramificaciones) que se ven únicos. Se observa un epitelio blanco grueso. DIAPO 20? Esto habitualmente lo mandan como cáncer y es simplemente un mioma procedente. aparecen los vasos atípicos (vasos de neoformación. uno puede ver endometriosis en ©2003. Esto es característico de carcinoma invasor. epitelio blanco muy marcado con vasos atípicos y zonas ulceradas de sangrado. Prohibida su reproducción total o parcial. el cuello prácticamente ha desaparecido como cuello propiamente tal. Aquí se utilizó lugol. pero mirado así podría llamar la atención. DIAPO 17? Este también es un invasor. DIAPO 21? Esto es menos frecuente pero de repente puede aparecer. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. donde de tanto haber puntitos. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. que habitualmente tiene las características azuladas que un encuentra también en la pelvis. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. como sacacorchos. sin arborizaciones. por lo tanto esta sería con una seguridad del 100% una lesión de alto grado. Éste es un gran pólipo endocervical acompañado por otros más pequeños. Principalmente porque tenemos una gran intensidad del epitelio blanco. como adoquinado. Un mosaico es un aumento de manera notoria de las invaginaciones que se producen del estroma hacia la superficie. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . endometrioma cervical. es una tumoración exofítica. La posibilidad de malignización de un pólipo es menor al 0. DIAPO 18? Aquí tenemos otro invasor. gruesos. se ve una masa exofítica grande. Esto con seguridad es la presencia de una lesión de alto grado o de microinvasión también. es una endometriosis. DIAPO 15? Aquí lo que estamos viendo es un mosaico.1%. En esta foto también vemos zonas de ulceración. DIAPO 19? Aquí vamos a ver lo que son lesiones colposcópicas mas bien benignas. esos puntitos van formando líneas entonces el epitelio al examen colposcópico se como un entramado.Patología Cervical-Josip Koljanin 156 DIAPO 14? Esta lesión ya es de mayor grado.

Esta es la imagen clásica que se ve como un repollo blanco y que a veces al ojo podría ser fácilmente confundible con un ectropion o con un carcinoma. trompa. A veces puede encontrarse lesiones que son más grandes que un puño. Escuela de Tecnología Médica. una NIE II *. DIAPO 23? Imagen histológica de la unión escamo columnar. hay múltiples focos de invasión. NIE II. fondos de saco. que aunque es cara es efectiva pero no ha mostrado grandes ventajas sobre la criocirugía. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . DIAPO 25? NIE II fundamentalmente. Facultad de Medicina. vagina y vulva. que en Chile no existe pero que se usa bastante en Europa. Puede ser que la paciente tenga como diagnóstico histológico una NIE I *(endo o exocervical). pero se requiere de ciertas condiciones: que la unión sea visible. intestino y a veces también en cuello. Un ojo entrenado después de la aplicación de ácido acético debería poder distinguir entre una condilomatosis florida y un carcinoma. DIAPO 24? Esquema de lo que son las lesiones de bajo grado y alto grado. que la lesión sea ©2003. DIAPO 22? Esta es una condilomatosis florida que está con test de Schiller. DIAPO 27? Carcinoma invasor. o una NIE III o CIS *. serosa uterina. Prohibida su reproducción total o parcial. pero si alguien pregunta si a una NIE II exocervical o una NIE III exocervical se le puede hacer criocirugía la respuesta es sí. DIAPO 26? Esto ya es un carcinoma in situ. Universidad de Chile. Una paciente con una NIE I exocervical es tratada con crioterapia (criocirugía) que consiste en congelar utilizando óxido nitroso a –40ºC aprox. peritoneo. Esto es en líneas generales. Generalmente cuando la paciente está en su periodo premenstrual o menstrual la lesión se hace más violácea y con tendencia al sangramiento. respondiendo a los cambios hormonales propios del ciclo. y dependiendo de la ubicación también se hace dolorosa. está comprometido desde la mb hasta la superficie. Que pasa ahora cuando tenemos una paciente a la que le hicimos una colposcopía y ya recibimos la biopsia. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. NIE III y NIE I endocervicales se les realiza cono.Patología Cervical-Josip Koljanin 157 ovario. También existe la vaporización con láser. y lo otro que se puede hacer es la diatermocoagulación que en vez de ser en frío es en base a calor. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.

Conos Fundamentalmente existen dos tipos de conos: el cono clásico o cono frío que es aquel que se hace con bisturí. sólo tartamos.Patología Cervical-Josip Koljanin 158 pequeña. sin NIE. a posterior la paciente puede hacer sinequias cervicales (se pega el cuello por la inflamación y se puede producir problemas de fertilidad a futuro) y algunas pacientes hacen hematometra (se acumula el contenido menstrual dentro del útero y eso provoca dolor. El cono con asa tiene ventajas comparativas las cuales están dadas porque permite que se obtenga un cono sin necesidad de extraer un gran trozo de cuello. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . pero la fundamentación del cono es que sea diagnóstico. Una NIE I que se hace resistente a la criocirugía también se debe conizar. El cono frío se hace con la paciente anestesiada. Que tanto cortes o no cortes va a depender de la biopsia que se tiene: si la lesión en exocervical y extensa el corte va a ser más ancho pero poco profundo. si además resulta terapéutico es mejor. y la sesión electroquirúrgica más conocida como cono leep o cono con asa. Hay asas de distintos tipos dependiendo de la muestra que se desee obtener. no es ambulatorio (habitualmente hay que dejar a la paciente dos o tres días hospitalizada). y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Porque si se le hace una criocirugía a una paciente que tiene una NIE II o III algunas pueden andar bien pero la mayoría va a recidivar probablemente al corto plazo y eso se ha demostrado con varios estudios. Escuela de Tecnología Médica. salvo que haya una lesión catalogada como HPV solamente. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. a esa paciente generalmente se le ponen puntos paracervicales de manera de disminuir un poco la irrigación de la zona. En Chile no observamos a nadie. mientras que si la lesión es endocervical (NIE de alto grado endocervical) lo más probable es que el cono sea de base más angosta pero más profundo. lo que es fundamental para las pacientes que son muy jóvenes o que quieren tener hijos. es frecuente la re-hospitalización por hemorragia. ©2003. Si la lesión es combinada exo y endocervical entonces el con va a ser de base ancha y además profunda. solamente la controlan citocolposcópicamente cada cierto tiempo. El mejor cono para descartar invasión es el cono frío ya que el cono leep produce una carbonización de las células de los bordes. etc. por ejemplo uno del Hospital Sótero del Río que demostró que la recidiva de una neoplasia de alto grado era mucho mayor después de una criocirugía que en las pacientes que eran conizadas. Prohibida su reproducción total o parcial. crecimiento uterino. La desventaja del cono frío es que posee diversas complicaciones: hemorragia (se requiere utilizar unos puntos que son especiales para hacer hemostasia). Se puede utilizar el test de Schiller para marcar el límite de la lesión. habitualmente anestesia regional y en pabellón. que la paciente sea muy joven. Hay países en que a la NIE I no le hacen nada. Facultad de Medicina. que la paciente no tenga hijos o tenga un hijo y probablemente quiera tener más y por eso yo quiera conservar en las mejores condiciones ese cuello. El asa se introduce y se gira en 360º para sacar el cono. El cono es en el fondo un procedimiento diagnóstico porque su objetivo será descartar la invasión. se coloca un dilatador endocervical y después se puede realizar el cono. Universidad de Chile.

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En la intervención utilizando cono con asa el sangramiento es muy escaso, es ambulatoria, es muy infrecuente una re-hospitalización por sangrado, no produce sinequia, no produce hematometra y hay menos riesgo de trastorno de la fertilidad. Pero como lo dijimos antes, el cono con asa no es tan bueno como el cono frío para el diagnóstico o no de invasión. Por lo tanto el cono frío debiera dejarse para casos en los que colposcópicamente hay muchas sospechas de invasión o casos en los que hay discordancia, por ejemplo si en un caso el PAP dice ca. escamoso y la biopsia dice NIE III entonces se puede hacer un con frío para estar más seguros, o cuando tienes sospechas de microinvasión también es elegido. Lo importante es que ya que la quemadura del tejido produce tanto problema a los patólogos, es importante realizar el cono de forma rápida para que no se produzca mucha quemazón. **Aquí hablo (dibujó) el cuadro de las distintas clasificaciones (OMS, FIGO, Bethesda) Atípico uno lo puede interpretar como la incapacidad de decir si un PAP era normal o no. El otro gran tema es el carcinoma propiamente tal. En general de los carcinomas invasores aproximadamente el 93% son escamosos, el 5% son adenocarcinoma, alrededor del 1% puede ser adeno-escamoso, sarcomas, etc. Clasificación FIGO Etapa I: A1) Es microinvasora, la extensión en profundidad puede alcanzar hasta 3mm y la extensión lateral menos de 7mm A2) Es microinvasora, la profundidad puede alcanzar de 3 a 5mm y la extensión lateral menos de 7mm B1) Tumor confinado al cuello, menor de 4cm B2) Tumor confinado al cuello, mayor de 4cm

Etapa II: A) Compromiso de los dos tercios superiores de la vagina B) Compromiso parametrial (uno o dos parametrios) Etapa III: A) Compromiso del tercio inferior de la vagina B) Compromiso de uno o dos parametrios hasta el hueso (médula ósea) Etapa IV: A) Compromiso de recto y/o vejiga B) Metástasis a distancia Esto tiene importancia por el tipo de terapia que se utiliza. En una etapa IA1 (microinvasora real) se realiza una histerectomía simple con conservación de
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anexos dependiendo de la edad. También podría tratarse con un cono frío solamente en aquellas pacientes que sabiendo claramente al riesgo que se exponen deseen conservar su fertilidad. La etapa IA2, si bien es cierto es microinvasora, la terapia es radical, histerectomía radical tipo 3 más linfadenectomía pélvica con o sin conservación de anexos dependiendo de la edad. Esto es así porque esta etapa tiene hasta un 3% de posibilidades de tener metástasis ganglionares. Etapa IB1 también histerectomía radical tipo 3 más linfadenectomía pelvica bilateral. Este es el límite, las etapas siguientes necesitan radioterapia más quimioterapia. En la etapa IVB es paleativo. La etapificación del ca. de cuello a diferencia de otros cánceres ginecológicos es clínica, no es por exámenes sino que lo que la clínica te dice y los hallazgos posteriores de los exámenes o los hallazgos quirúrgicos no cambian la etapa. La dificultad es cuando tenemos un tumor confinado al cuello de más o menos 4cm, por eso las pacientes tienen que ser evaluadas en comités. El examen es desagradable porque se hace a través del recto, porque si se hace a través de la vagina se choca con los fondos de saco, entonces para poder tocar los parmetrios hay que acceder por el recto. El parametrio tumoral se palpa grueso, duro. Si hay espacio entre el parametrio y el hueso eso se nota como una escotadura y eso se clasifica como IIB. En relación a la radioterapia, habitualmente es radioterapia externa y radioterapia en relación a lo que se conoce como braquiterapia. La radioterapia externa tiene como objetivo fundamental esterilizar los ganglios y también ayudar a disminuir en algo el tumor, pero el efecto fundamental es esterilizar los ganglios y evitar que la enfermedad se dispare. Habitualmente las metástasis más importantes del cáncer de cuello son: hígado (14%), pulmón (10%), hueso (2%), cerebro (0,4%). La braquiterapia es un dispositivo metálico que se instala en el canal, que puede ser de cesio, iridio, radio, etc. y esto va emitiendo ondas concentricas de manera de esterilizar el cuello y esterilizar también la vagina, y eso va disminuyendo el tamaño tumoral. Lamentablemente los tejido tienen un límite de radiación, esto se sabe ahora porque antiguamente se sobreirradiaban a todas las pacientes y aunque se salvaban más las que no se salvaban se morían por la radiación (hacían necrosis intestinales, septicemias, etc.). Ahora se sabe cuanto son capaces de tolerar los tejidos, y los tejidos que son más lábiles a la radiación son el hígado y los riñones. Una paciente con radioterapia puede tener cistitis actínica, poliaquiuria, disuria, sangrado, hematuria, tenesmo vesical, puede tener una rectitis actínica con tenesmo rectal, diarrea, rectorragia, con dolor importante al defecar, obviamente se produce dispareunia porque las paredes vaginales se ponen duras y si la paciente no tiene sexo la vagina se hace infundibuliforme, como que se pega y después cuesta mucho examinar el fondo de cuello, incluso poner el espéculo, y si la paciente es menopáusica es peor.

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En general las complicaciones de la cistitis, la rectitis actínica en la medida que va pasando el tiempo van disminuyendo incluso habitualmente desaparecen con el transcurso de los meses. Otras complicaciones son lesiones de piel por eritema, dolor, etc. y lo más preocupante es que se puedas producir fístulas recto-vaginal o vésico-vaginales. Cuando se produce fístulas recto-vaginal se producen verdaderas cloacas. Este es uno de los cánceres que mata de la peor forma, desde el punto de vista clínico la etapa I es asintomática, los síntomas aparecen habitualmente en la etapa II ya sea por el compromiso parametrial el cual puede tomar los plexos sacros y la paciente refiere dolor tipo lumbago que se le va hacia la pierna y le empieza a doler la fosa pélvica, puede tener metrorragia, etc. De la etapa III en adelante puede aparecer una hidroureteronefrosis bilateral por la compresión del parametrio sobre los uréteres lo que también puede provocar insuficiencia renal, síndrome urémico, metrorragia, y desde la etapa IV dependiendo del compromiso se puede tener hematuria, rectorragia, metástasis a cerebro, hueso, fracturas, síntomas compatibles con bronconeumonia, tos crónica, etc. Pero fundamentalmente lo que pasa cuando la paciente tiene el tumor en la vagina es que las bacterias de la vagina colonizan el tumor, sobretodo cuando se necrosa, y les da un olor pútrido y lo más terrible es que el olor no se quita con nada (shampoo, jabón, óvulos, antibióticos), lo único que se puede lograr en tumores como esos, que ya no son operables por la etapa, es disminuir un poco el olor con la radiación. En estas condiciones es muy común que en primer lugar la paciente sea abandonada por su pareja (sobretodo en poblaciones donde el hombre es más machista y se va, de la pieza o de la casa), la mujer deja de visitar a sus amistades y tampoco sigue saliendo, entonces una persona que necesita muchísimo estar acompañada se va quedando sola, aislada. No todas las pacientes tienen este olor pero si algunas además de sufrir por el olor hacen fístulas recto-vaginales y se hacen caca por la vagina. Todo esto además del dolor, la hemorragia, la baja de peso, la insuficiencia renal, etc. Pero el problema del olor es lo más terrible porque la mujer deja de sentirse como mujer. Lo más terrible de toda esta situación es que esta situación se pudo prevenir, ya que tiene un examen barato, gratis para todas las personas que no puedan hacerlo particular, que no es tan molesto, y además se conoce perfectamente la historia natural de la enfermedad porque desde el momento en que una paciente hace una NIE teóricamente hasta que se llega a convertir en un cáncer pasa un lapso aproximado de entre 10 a 15 años, esto depende de la agresividad de la infección y de las características del huésped (alimentación, si fuma o no fuma). El tabaco es un carcinogénico directo y además disminuye las células de Langerhans que son células con acción macrofágica que actúan a nivel local del cuello uterino defendiendo por ejemplo de virus. Las pacientes que son desnutridas tienen disminución de antioxidantes básicos como betacaroteno, ácido fólico, vitamina E, etc. y eso obviamente estimula la acción del sistema inmunológico. Generalmente las pacientes que evolucionan rápido es por este
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tipo de causas. Por lo tanto una mujer que se atiende en el sistema público debería ser detectada en alguna de las 3 consultas y esa es la importancia del PAP.

Alejandra Salas Sepúlveda

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Tratamiento CACU y Lesiones Precursoras- Alfredo Dabancens 163

Tratamiento del Cáncer Cervicouterino y de las Lesiones Precursoras
Prof. Dr. Alfredo Dabancens-Opazo (Q.E.P.D.) Servicio de Anatomía Patológica Hospital Clínico Universidad de Chile Año 2001

En este capítulo, abordaremos el tratamiento de las Lesiones de Bajo y Alto Grado, así como el del Carcinoma Invasor. El tratamiento de las Lesiones de Bajo Grado (HPV-CIN I) es controvertido, no existiendo hasta este momento un protocolo universalmente aceptado. Es importante considerar el punto de vista clínico de la enfermedad, esto es, el clínico aborda de las lesiones precursoras de CACU como ITS o como enfermedad precursora de cáncer? También es importante la familiaridad del clínico con los diversos modos terapéuticos, así como la aceptación por parte del paciente, la seguridad con que éste cumplirá el seguimiento y apego al tratamiento, y los recursos económicos disponibles. Razones del tratamiento de las LIE de Bajo Grado:
• • •

Se obtiene del 90-95% de curación en mujeres que inician su primer tratamiento Presentan un bajo número de complicaciones Es muy económico

Por su parte, se esgrimen como razones para no tratarlas:
• • •

Una pequeña proporción progresa a Lesión de Alto Grado Un bajo riesgo de progreso a carcinoma invasor Por defecto de interpretación de la biopsia puede haber un sobretratamiento innecesario

Hasta que la relación costo-efectividad de los métodos sea adecuada, tanto el seguimiento citológico como el tratamiento en las LIE de Bajo Grado son estrategias aceptables. La controversia persistirá hasta que exista un método creíble para identificar mujeres a riesgo de progresión. Las Lesiones de Alto Grado deberán ser todas tratadas, ante la posibilidad de ser precursoras de un cáncer invasor, proporción estimada en un 30%.

©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial, y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores

Tratamiento CACU y Lesiones Precursoras- Alfredo Dabancens 164

Las opciones para tratar las Lesiones Cervicales HPV asociadas son: Tratamientos destructivos:
• • •

Electrocauterización Crioterapia Láser de vaporización

Electrocoagulación: Fue la primera terapia para la destrucción de precursores, es un procedimiento doloroso, que produce tasas altas de estenosis, con una buena tasa para lesiones de ubicación exocervical. Actualmente se usa en forma infrecuente. Crioterapia: Tiene alta efectividad en las lesiones cervicales con unión escamocolumnar visible. El equipo es económico de fácil técnica y con complicaciones escasas. Es insuficiente para tratar lesiones grandes y extendidas a la vagina. Presenta un alto % de fracaso en las LIE de Alto Grado, según algunos autores. Láser por Vaporización: Su equipamiento es de alto costo, permite controlar la profundidad de la destrucción; es el método ideal para tratar las LIE de Alto Grado con unión escamocolumnar visible, publicándose altas tasas de curación.

Tratamientos de escisión y extirpación:
• • •

Electroescisión por asa Conización láser Cono frío con bisturí

Electroescisión con asa: Utiliza nuevos generadores con corrientes de corte y coagulación conectadas a asas, requiere sólo anestesia local y cierta habilidad quirúrgica, es una técnica ambulatoria, que permite el análisis histológico, excluyendo al cáncer invasor, tiene altas tasas de curación. Conización con Láser: Proporciona una buena muestra para biopsia, permite llegar a la profundidad deseada; las tasas de curación son muy elevadas, pero el quipo es de alto costo. Conización fría o Quirúrgica: Requiere hospitalización, pabellón quirúrgico y anestesia más compleja; sus tasas de curación, aunque variables, son altas.

©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial, y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores

Tratamiento CACU y Lesiones Precursoras- Alfredo Dabancens 165

Resultados de las diferentes opciones de terapia cervical según modalidad, informadas por diferentes autores
Modalidad Crioterapia Láser Vapor Asa de Escisión Cono Láser Cono Quirúrgico % Tasa de Curación 63-90 53-94 83-97 87-99 61-99 % Tasa Media de Curación 79 89 92 96 94

Tratamiento del Cáncer Cervicouterino La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) define el estadío I como aquel en que el cáncer está confinado al cuello. El mayor número de estos cánceres corresponden a la variedad escamosa, con una frecuencia del 95-97%, el segundo es el adenocarcinoma (3-5%). Mucho más rara es la variedad mixta o adenoescamoso, seguido con mucha menor frecuencia por el sarcoma botrioídeo. En el cáncer invasor hay una penetración de los brotes tumorales al estroma que va más allá de los 5 mm. Puede presentarse en forma exofítica, la más común, o en la menos frecuente forma ulcerativa, los que a veces no tienen apariencia externa. Los cánceres de exocervix se extienden hacia la vagina o hacia el interior del conducto cervical, e incluso hacia la cavidad uterina. También se afecta el parametrio, finalmente se afecta uréter, vejiga y recto. La radioterapia (RT) como terapia del cáncer invasor, consiste en el uso de radiaciones ionizantes (rayos X, γ o electrones) en terapéutica. Las radiaciones ejercen su efecto tanto en tejidos sanos como en los neoplásicos, provocando la muerte celular. Al hablar de dosis la unidad de medida usada es el Rad, correspondiente a la dosis absorbida por gramo de tejido. La RT se divide en 2 grandes grupos: 1. Braquiterapia o Curieterapia: Se emplea el Radio (Radium, Rd). La fuente radiente está en contracto con el tumor. Una de estas formas es la Curieterapia endocavitaria, en que se introduce en el Orificio Cervical un bullet radioactivo. 2. Telecobaltoterapia: La fuente radiante está a una distancia de 50 cm de la piel o el tumor, utilizándose en este caso las radiaciones γ del cobalto radioactivo. Otra alternativa de tratamiento es la cirugía, que se utiliza hasta el grado IB de los cánceres. Las etapas posteriores del cáncer se someten a irradiación. En el grado I ambos procedimientos tienen resultados similares. Ya en el grado II la cirugía tiene menos éxito y mayor número de complicaciones.

©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial, y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores

Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . anexos. La sobreviva de todos los CA tratados con RT es del 50-55% a 5 años.Alfredo Dabancens 166 En lo que respecta al carcinoma microinvasor.) ©2003.P. Para el grado IV se emplea telecoblatoterapia paliativa y excanteración pelviana. y para su tratamiento es suficiente con una histerectomía (HTA) simple con mango vaginal (subtotal). Universidad de Chile. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica. el diagnóstico se realiza por biopsia de cono.D. Para los grados II y III se recomienda exclusivamente RT. Dr. Facultad de Medicina.E. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. parametrios. Cuando el tumor es IB se realiza la operación de Whertheim-Meiggs extirpando el útero.Tratamiento CACU y Lesiones Precursoras. Alfredo Dabancens-Opazo (Q. ganglios pélvicos y mango vaginal. Prohibida su reproducción total o parcial.

que tengamos una citología normal (“negativa”) o anormal para células malignas. en cuyo caso el TM quedaría afuera. es decir. En el trabajo publicado el año. estas sólo se hacen entre especialidades médicas. etc.. porque no podemos hacer interconsultas. ©2003.. Universidad de Chile. que no determina conductas clínicas. también explica que la citología se da como una interconsulta. por ejemplo si yo veo fenómenos inflamatorios. Prohibida su reproducción total o parcial. 167 SISTEMA BETHESDA T.. en la colposcopía y en la citología. pero al llegar el momento de comparar la concordancia entre la citología y la histología esta era muy baja: habían muchos NIE II que eran CIS..Sistema Bethesda. sólo es un diagnóstico presuntivo. Afortunadamente para los TM esta última disposición no se consideró mucho en Sudamérica. es decir. luego categorías auxiliares. por esto Besthesda agrupó la clasificación histológica en alto y bajo grado. debe existir una correlación entre lo que se encuentra en la histología. Facultad de Medicina. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. luego que tengamos una categorización general. En Chile partimos en el año 82 con Bethesda. y que puede ser tomada con el método convencional con espátula y con cepillo.”. ahí entre otras cosas se explica que la citología no es diagnóstica como tal. la última emulaba la clasificación histológica que les enseñó Castillito. pero ocurrió una adaptación para cada país: los chilenos “chilenizamos el Bethesda..Orlando Quezada P. Orlando Quezada 15 de Mayo del 2003. La relación citocolpohistológica es el gran medidor que tenemos para evaluar nuestro trabajo.(paper escaneado) aparece la clasificación de Bethesda. es decir.M. Este sistema fue creado por problemas legales que tenían los gringos con los diagnósticos errados. en el 2001 participó un representante chileno y ahí le dieron más pelota a este sistema.. que lo veremos después. o con base líquida. muchas displasias leves eran NIE II. Escuela de Tecnología Médica. al igual que los argentinos y el resto de los países. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Ha habido muchas clasificaciones a través del tiempo. BETHESDA 2001: secciones del informe • Tipos de muestra • Revisión automatizada • Calidad de la muestra • Categorización general • Categorías auxiliares • Interpretación/resultados • Notas educativas y sugerencias Lo primero que contempla Bethesda es definir los tipos de muestra: la muestra que se debe estudiar es aquella que contiene elementos endo y exocervical. si sirve o no sirve para estudiar. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Lo que se pide de este tipo de muestras en Bethesda es que se defina la calidad.

si es negativo: aquí nos metemos en la categorización auxiliar. Dentro del gran capítulo de las anormalidades tenemos las células atípicas. las células parabasales no sirven. para eso tenemos que evaluarla como satisfactoria. Cuando hay entre 50-75% podríamos clasificarlo como satisfactorio pero hacemos mención que está bastante inflamatorio o muy hemorrágico. Lo primero que nos pide este sistema es que veamos si la muestra sirve o no sirve para el estudio. Prohibida su reproducción total o parcial. nos vamos “al chancho” al tiro. ya sean endocervicales o metaplásicas. Después necesitamos una interpretación que sea entendible para el clínico. que equivale a ©2003. por ejemplo el DIU causa en el endometrio una especie de metaplasia distinta a la metaplasia escamosa que vemos habitualmente. etc. como mínimo deben haber 10 células bien conservadas. sobre todo en mujeres premenopausicas: el ca de endometrio es frecuente en mujeres sobre 50 años. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . En Chile nos referimos básicamente a la calidad de la muestra. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. mucha sangre. Nosotros (en el servicio) decimos si es satisfactorio o insatisfactorio. 168 reparativos. con un núcleo bien picnótico y feo. también hay que tener cuidado si aparecen en mujeres menores de 50 años que estén fuera del período menstrual. Ej. inflamación. o bien que son procesados pero no sirven porque tienen mucha inflamación. Para esto nos vamos a fijar si presenta o no elementos de la zona endocervical o de transformación (células metaplásicas). radiación. por ejemplo citar literatura específica. La presencia de elementos de la zona de transformación se exigen sólo en las mujeres premenopausicas. Universidad de Chile. etc. Los gringos para cubrirse las espaldas hablan de “anormalidad”. al la categorización general y a las auxiliares. etc). si hay microorganismos.Sistema Bethesda. y por último. Células endometriales en mujeres mayores de 40 años de edad) La categorización general que usa Bethesda es. atrofia. Insatisfactorios para el estudio citológico hay de dos tipos: los que son rechazados y no se procesan (placas quebradas. primero. Siempre tener en cuenta las células endometriales. Las muestran son insatisfactorias o inadecuadas cuando más del 75% de la muestra no se puede analizar. porque no deberían aparecer. más chiquititas. etc.Orlando Quezada P. mala identificación. produciendo unas células glandulares que tienden a epitelializarse. Para poder dar una muestra por satisfactoria. Facultad de Medicina. porque podemos equivocarnos. se pueden poner notas de sugerencia o explicativas. embarazadas o que tengan antecedentes de que el cuello ha sido manipulado recientemente. Categorización general: • Negativo para lesión intraepitelial (incluye microorganismos y células neoplásicas) • Anormalidad de células epiteliales • Otras (p. no así en las postmenopausicas. por lo tanto si en un frotis de mujer sobre 50 años veo células endometriales hay que parar las antenas. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica.

Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Prohibida su reproducción total o parcial. Facultad de Medicina. pero ya no se usa.células glendulares • Favorece: . 169 decir “no sé lo que veo”. La de bajo grado incluye HPV. También hay “anormalidades atípicas en células endocervicales que favorecen neoplasia” e introdujeron el famoso concepto del adenocarcinoma in situ de células endocervicales. aunque esto último todavía no lo aplicamos en nuestro medio. no hace diferencias entre el NIE II y el CIS. La esencia del Bethesda es: • • nosotros trabajamos con el frotis convencional tenemos que definir la calidad de la muestra ©2003. “atipias de células glandulares endometriales” o simplemente “atipias de células glandulares”. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. favorece lesión de alto grado”. Bethesda trató de clasificar estas células atípicas con el ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance) y el AGUS (atypical glandular cells of undetermined significnace). Siempre que ponemos una lesión de alto grado hay que considerar la posibilidad de una lesión invasora. favorece neoplasia . Esta clasificación no excluye HSIL (ASC-H o lesión de alto grado). al CIN II y al CIS. Anormalidad de células glandulares: • Atípicas: .Células glandulares. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. por ejemplo ponemos “lesión de bajo grado” y abajito ponemos “probable NIE I”. células escamosas atípicas sin caracteres definidos. Universidad de Chile. displasia leve y CIN I.Orlando Quezada P. pero en nuestro medio seguimos con las NIE. y la de alto grado envuelve a la displasia moderada.células endometriales .Sistema Bethesda. lo que se utiliza es la “atipia de células endocervicales glandulares”. En buen chileno nosotros ponemos “frotis atípico.células endocervicales . favorece neoplasia Adenocarcinoma endocervical in situ • Anormalidad de células glandulares: antes se hablaba de AGUS. Escuela de Tecnología Médica.Células endocervicales. Nosotros seguimos utilizando el AGUS. LSIL/HSIL • Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL): HPV/displasia leve/CIN I • Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL): displasia moderada y severa/CIS/CIN 2/CIN 3 La categorización de alto y bajo grado permanece igual. para evitar problemas legales.

Este método le da mucha prioridad a la sensibilidad del diagnóstico. Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Universidad de Chile. 170 • tenemos que hacer un reporte.Sistema Bethesda. Alejandra Salas Sepúlveda ©2003. Facultad de Medicina. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Escuela de Tecnología Médica. esto hace que haya muchos atípicos en los servicios.Orlando Quezada P. No olviden que todo esto surgió por asuntos legales. es decir. que yo le ponga una LIE de bajo grado y que efectivamente sea de bajo grado.

en presencia de una inflamación por monilias. Facultad de Medicina. dispuestas en empedrado. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. tendencia a la eosinofilia. viéndose células escamosas. La siguiente imagen (Diapo 6) presenta una infección por Herpes Virus. no segmentada o partida (como puede ocurrir con algunas hifas). tinción anaranjada de los núcleos. y las patas de araña son el deshilachamiento de desmosomas (estas células son muy cohesivas). sólo la reactividad a tricomonas. el Leptothrix. se ve eosinofilia. (Diapo 1) que traen componente endocervical. bien demarcado. que siempre las acompaña porque tricomonas producen un cambio de pH en la vagina o bien la vagina tiene un pH distinto que favorece el crecimiento de tricomonas y de este microorganismo. las tricomonas. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores A . de cromatina fina. entendidos por aquellos frotis tomados en mujeres preneoplásicas. caracterizadas por formas celestes pálidas con un esbozo de núcleo generalmente desplazado. fondo arenoso o barroso. en el interior de la hifa se ve un aspecto escaleriforme. como por ejemplo hifas de monilia (pseudoestratificadas. cuyos carioplasmas tienen aspecto de vidrio esmerilado (como si una lija hubiese sido pasada y la cromatina quedara pareja. superficiales.Orlando Quezada 171 Clasificación de Imágenes Citológicas según el Sistema Bethesda T M Orlando Quezada Jueves 15 de Mayo de 2003 continuación. Prohibida su reproducción total o parcial. va a transformarse en células escamosas normales. se ven células intermedias. Como vimos previamente. presentan cierta equidistancia o polaridad entre núcleos similares. es un artefacto producido por estos protozoarios en la célula. intermedias y células endocervicales dispuestas en panal de abeja o bien en empalizada o también se ven células metaplásicas.. también se puede acompañar de pequeños halos perinucleares. se ven unos flecos como patas de araña. La siguiente foto (Diapo 4) muestra tricomonas. porque son células que están en maduración. o bien de la zona de transformación. y cuando están sueltas o en los bordes (Diapo 2). se informa como frotis ©2003. para la observación de las diapositivas. Se les considera dentro de la clasificación de negativos porque no se ven alteraciones anormales o neoplásicas. sino que pseudosegmentada. con una carioteca bien marcada al igual que el citoplasma. donde es posible observar células mononucleadas o multinucleadas con moldeamiento nuclear (no superpuestos sino que uno al lado del otro). Tiene también un fondo sucio. se consideran sólo aquellas que tienen imágenes. no se superponen. Otra alternativa (Diapo 3) es ver agentes infecciosos. que generalmente es denso. y se reporta como negativo satisfactorio con inflamación por tricomonas. Se informa de la misma manera que las anteriores. se sabe que es un núcleo porque se mantiene la carioteca y algunos grumos pequeños de heterocromatina. incluso la tinción roja con hematoxilina (se ve más bien rojizo que violeta) de núcleos intensa. la primera gran clasificación general corresponde a los frotis negativos para células neoplásicas. y dentro de ésta clasificación tenemos las muestras satisfactorias. que serán clasificadas de acuerdo con el Sistema propuesto por el Grupo de Bethesda. intermedias y superficiales normales. En la siguiente imagen (Diapo 5) se ven tricomonas asociadas con una bacteria de aspecto bacilar. veremos una serie de imágenes citológicas. se observan células metaplásicas maduras. y los frotis siempre producen cariopicnosis. El Pap de Monilia tiene tendencia a la eosinofilia. correspondiente a un Pap negativo satisfactorio. Escuela de Tecnología Médica.Citología Bethesda. escaleriforme que se dispone en forma de cadena. Así es como se ven entonces muestras de endo y exocérvix. Universidad de Chile. y se puede ver también como las hifas dan esporas.

en que siendo negativo se observan cambios que deben ser informados (diagnóstico suplementario o auxiliar). Adolfo Antonio Ríos-Alcorta ©2003. Facultad de Medicina.Citología Bethesda. no son metaplásicas. con PMNn casi inexistentes. Una segunda subcategoría corresponde a los frotis satisfactorios con agregado. que si se pone en un contexto citoplasmático mayor corresponde a una célula intermedia. tienen escaso citoplasma y núcleo vesicular igual a las células intermedias. Prohibida su reproducción total o parcial. a veces se desprenden en grupo o bien separadas. Escuela de Tecnología Médica.Orlando Quezada 172 negativo satisfactorio con infección por Herpes virus. como en el siguiente caso (Diapo 8) que muestra células atróficas. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . la imagen (Diapo 7) corresponden a un frotis hecho con técnica de LBP (base líquida). Universidad de Chile. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.

Índice Mitótico: Mayor > Menor.Orlando Quezada P. fundamentalmente α. Universidad de Chile. También se usan rayos gamma en la forma de elementos metálicos que se introducen en la vagina. fibrosis progresiva perivascular. Corresponde al tipo de radiación que se usa en los tratamientos radioterápicos. Según el estadío son las dosis de radiación que se aplican. en que 1Gy=100rad. ©2003. Sensibilidad a la Radiación Hay tejidos que son más o menos sensibles que otros. 173 CAMBIOS CITOLOGICOS POR RADIACIÓN Prof. Orlando Quezada 22 de Mayo de 2003 Desde la etapa Ib2 el tratamiento incluye radioterapia. Esclerosis de pequeñas arteriolas. Tipos de Radiación 1) Radiación Electromagnética Rayos X Rayos Gamma 2) Radiación por Partículas Alfa. Prohibida su reproducción total o parcial. Agua: Radiolisis. con formación de radicales libres. Es decir. Basales > Parabasales > Intermedias > Superficiales. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Neutrones y Mesones. Facultad de Medicina. La mayoría de los tumores se trata de forma fraccionada durante 4 a 6 semanas con 2 Gy diarios. La unidad de radiación es Rads (rad) y Grays (Gy). Protones. reaccionan diferente. Contenido de Oxigeno: Mayor > Menor. Lípidos: Peroxidación. mientras más didçferenciada es la célula más resistente o menos sensible es a la radiación. Efectos de Radiacion en Tejidos Dilatación Vascular. Efecto de radiación en moléculas Ácidos Nucleico: Rompimientos de las cadenas. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Sensibilidad en células endoteliales. Proteínas: Desnaturalización. Beta. Aguda: Necrosis y Trombosis Crónica: Dilatación y Fibrosis Proliferación endotelial. Escuela de Tecnología Médica. El Ca del epitelio escamoso responde mucho mejor a la radioterapia que a la quimioterapia. Células Epiteliales: Escamosas > Endocervicales.Cambios por Radiación .

Todos los cuales son cambios en células benignas. 174 Tipo Histológico: Anaplástico > Bien Diferenciado. Escuela de Tecnología Médica. Universidad de Chile. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Los tejidos más diferenciados son los que más resisten a la radiación. diferentes tamaños. Anfofilia. Facultad de Medicina. Cambios Morfológicos por Radiación 1) Núcleo Aumento de tamaño Multinucleación Hipo-normocromía Cariorrexis Cariolisis vacuolización 2) Citoplasma Vacuolización. Formas Bizarras: células largas. Emperipoliesis o Canibalismo (seudocanibalismo). o tinción mixta. grandes vacuolas con fagocitosis de restos celulares o PMNn. Se observa anfofilia. en este caso hay cierta tendencia a la hipercromasia.Orlando Quezada P.Cambios por Radiación . los tumores bien diferenciados no suelen tratarse con radiación. en pera. el sistema nervioso es muy resistente. Por eso. variación en el tamaño celular y un poco en la forma. Hialinización: citoplasmas serios. Prohibida su reproducción total o parcial. generalmente. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. compactos. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . ©2003. por ejemplo.

Escuela de Tecnología Médica. Si no se cuenta con los antecedentes de que la paciente ha sido irradiada se podría pensar en una NIE I (al menos). si nos fijamos en el núcleo. Se observa una especie de agrupación de células que presentan abundante citoplasma y muy engrosado. Vigilancia y Pronostico Post-Radiacion Examenes citologicos seriados post-radiacion. El diagnóstico también podría ser atipia por radiación. mala respuesta. pero la radiación justifica absolutamente estos cambios. peor pronóstico. persistencia o recidiva del tumor. En el informe se dice que es negativo. los cambios observados son indicadores de buen pronóstico. Facultad de Medicina. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. 60% o menos. Cambios en celulas benignas. pero se deja constancia de los cambios por radiación Estos fenómenos pueden permanecer por años después de la radiación. éste no cumple con ningún criterio de malignidad no hay hipercromasia ni contorno regular. algo de discariosis. Es decir. pero en células benignas.Cambios por Radiación . permiten valorar el efecto del tratamiento. Indice Cariopicnotico o de Cornificacion: A mayor porcentaje de este índice. ©2003. Será fundamental contar con el antecedente de que la muestra proviene de una paciente irradiada. Al lado se observa una célula alargada. La célula presenta un citoplasma serio. Prohibida su reproducción total o parcial.Orlando Quezada P. 175 Aquí vemos un forma bizarra. Se asocia a presencia de celulas malignas. Universidad de Chile. mientras que en otros casos los cambios son más leves o perduran menos. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. sobre 75% buena respuesta a la radiacion. y al momento de ver el 2º PAP los cambios podría haberse reducido. (Graham y Graham 1995).

176 Displasia post. lo que podría indicar un buen pronóstico. Escuela de Tecnología Médica. Con un núcleo muy aumentado pero acompañado de crecimiento del citoplasma.radiacion: Tema discutido. También hay anfofilia y vacuolización ©2003. Facultad de Medicina.Orlando Quezada P. más que tener una cromatina irregular. Tampoco se altera tanto la estructura cromatínica. se mantiene la relación. Corresponde a una respuesta a la radiación muy exacervada. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . presenta una cromatina un tanto segmentada. Importantes alteraciones. mal pronóstico si aparecen estos cambios celulares post-radiacion (células displásicas). Prohibida su reproducción total o parcial.Cambios por Radiación . peor el núcleo. Grandes cambios post radiación en células benignas. medio cariorréctica. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Universidad de Chile. según algunos autores. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.

de contornos poco precisos. pensando en NIE II. tenemos diferencias de agrandamiento de algunas células. Prohibida su reproducción total o parcial. Lo mismo. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . es decir. mal pronóstico. un poco de anfofilia. con núcleo en tinta china. aún cuando la respuesta a la radioterapia se observa en la cariopicnosis. mala respuesta Displasia post-radiación. Aparecen células con núcleos bastante feos. orangeofílicas. Facultad de Medicina. las cariotecas ya no son tan regulares.Orlando Quezada P. que hacen pensar en un fenómeno displásico. ©2003. Células cariopicnóticas. Lo que implica también. pero es probable que no haya coincidencia con la histología. Displasia post-radiación. la cromatina no es pareja. pero también hay claros signos de malignidad. agrandamiento de algunos núcleos. Escuela de Tecnología Médica. Estamos en presencia de una lesión de alto grado.Cambios por Radiación . mayor anisocariosis. Acompañado de cluster de células malignas viables. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. irregulares. Universidad de Chile. nos encontramos con una lesión invasora. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. hay gran tendencia a la hipercromasia. 177 Aquí se ilustra una mala respuesta. hipercromáticos.

y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.7) y epitelio columnar (51. pero en el 10% restante. Los procesos reparativos. lo que hace que los frotis tengan fondos más sucios que dificultan su interpretación. Estos cambios ambientales resultan en varias respuestas morfológicas. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . en muchos casos. ©2003. generalmente. que hacen muy difícil su diagnóstico. Los procesos benignos descritos como reparativos en cuello uterino dan origen.Sofía Sepúlveda 178 CAMBIOS REACTIVOS Y REPARATIVOS Cambio reactivo es una reacción epitelial a una injuria caracterizada por la presencia de. las que pueden ser clasificadas en: destructivas. pueden presentar alteraciones morfológicamente significativas. Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. Universidad de Chile.3%). a células semejantes a las generadas en procesos neoplásicos. células altamente atípicas de origen endocervical y metaplásico escamoso. En el 90% de los casos las células reparativas guardan ciertas características que sugieren su origen.Cambios Reactivos y Reparativos. La regeneración celular como manifestación de un cambio reparativo puede ocurrir en el epitelio escamoso (10%). por lo cual es necesario dar una interpretación adecuada a las alteraciones celulares originadas en este proceso. Facultad de Medicina. epitelio metaplásico escamoso (38. éstos se clasifican como “reparación atípica”. Todos estos cambios reactivos pueden resultar en alguna forma de atipia epitelial en que ciertas características morfológicas que están presentes representan una desviación de la normalidad. Las células epiteliales que cubren el endocervix y ectocervix están constantemente bajo la influencia de estímulos fisiológicos y también de los estímulos externos. algunas veces. se acompañan de procesos inflamatorios. protectoras o reparativas.

Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. escamosas. y no hay cantidades significativas de células aisladas con las mismas características Puede haber mitosis Las células tienen una gran variación de tamaño y forma El citoplasma es usualmente cianófilo y algunas veces finamente vacuolado o con grandes vacuolas Núcleo redondo u oval Nucleolo prominente y algunas veces macronucléolos multiples Cromatina finamente granular. con límites difusos Se ven como grupos cohesivos de células. presencia de núcleo grande y prominente (activa síntesis de proteína para tratar de reemplazar el epitelio dañado) Las células pueden ser multinucleadas. Escuela de Tecnología Médica.Sofía Sepúlveda 179 Cambios celulares reactivos y reparativos Aumento significativo del tamaño nuclear. Facultad de Medicina.Cambios Reactivos y Reparativos. metaplásicas) ©2003. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Prohibida su reproducción total o parcial. casi siempre uniformemente distribuido y no hipercromática (la hipercromacia no es una característica) Células con características inmaduras (columnares. Universidad de Chile. Se produce descamación en láminas u hojas planas.

Facultad de Medicina. a veces puede ser vacuolado (en inflamación o degeneración) Células maduras pueden tener la zona central del citoplasma más clara (zona perinuclear) Cromatina delicada y granular Núcleo grande Uniformidad nuclear.Cambios Reactivos y Reparativos. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. con alguna variación de tamaño y pequeñas diferencias de forma Pueden tener un nucleolo prominente Cambios células endocervicales Pueden tener pleomorfismo nuclear pero forman grupos organizados en un patrón de panal de abeja Cambios nucleares pueden ser bastante variables Pueden tener un nucleolo prominente Membrana nuclear y nucleolar son uniforme y sin dispersión radial de la cromatina nuclear ©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.Sofía Sepúlveda 180 Cambios en células metaplásicas Forman grandes grupos cohesivos de células (inmaduras) o tienden a estar aisladas (maduras) Citoplasma tiene una apariencia densa y homogénea. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Universidad de Chile.

Escuela de Tecnología Médica.Sofía Sepúlveda 181 Cambios reactivos asociados con atrofia Degeneración nuclear en células asociadas a exudado inflamatorio “Blue blobs”. lo que ayuda en el diagnóstico Autolisis y núcleos desnudos Picnosis nuclear Hipercromacia y cromatina gruesamente granular Puede aparecer nucleolos *para observar tratamiento con estrógenos Cambios reactivos asociados con efecto de radiación 1) Núcleo Aumento de tamaño Multinucleación Hipo-normocromía Cariorrexis Cariolisis Vacuolización ©2003. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Prohibida su reproducción total o parcial. material basofílico amorfo puede ser visto. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.Cambios Reactivos y Reparativos. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.

y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. binucleación. diferentes tamaños. en pera. o tinción mixta.Sofía Sepúlveda 182 2) Citoplasma Vacuolización. Escuela de Tecnología Médica. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Prohibida su reproducción total o parcial. Formas Bizarras: células largas. generalmente. Canibalismo (seudocanibalismo). grandes vacuolas con fagocitosis de restos celulares o PMNn. Hialinización: citoplasmas serios. Facultad de Medicina. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . compactos.Cambios Reactivos y Reparativos. Universidad de Chile. multinucleación Distribución irregular de la cromatina Vacuolización citoplasmática (degeneración hidrópica) Contorno nuclear desvanecido ©2003. Anfofilia. Cambios reactivos asociados con uso de DIU Clusters de células (endometriales o endocervicales) con aumento de tamaño nuclear y degeneración nuclear Puede haber nucleolos prominentes El núcleo puede estar desplazado por vacuolas citoplasmáticas Cambios degenerativos Pliegues de la membrana nuclear Cariorrexis Cariolisis Picnosis Aumento tamaño nuclear.

con pérdida de la orientación y superposición donde es difícil identificar contornos Diátesis tumoral. Multinucleacion generalmente se da en lesiones más indiferenciadas Cambios neoplásicos invasores Se disponen aisladas. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. ©2003.Sofía Sepúlveda 183 Cambios neoplásicos intraepiteliales Hipercromasia Irregularidades de la membrana nuclear y cromatinas (anisocariosis) núcleos más grandes. Facultad de Medicina. más finas. Escuela de Tecnología Médica. e incluso a veces es difícil saber si son nucléolos (condensación de RNA) o cromocentros (condensación de heterocromatina). dispersas o en conglomerados irregulares. ovale o alargadas. cromatinas más densas. Las irregulares son infrecuentes. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Presencia de glóbulos rojos y pigmento hemosiderínico es frecuente Tamaño celular muy variable (al lado de elementos muy pequeños pueden hallarse formas gigantes) Forma redonda. núcleos más chicos. con o sin arrugas de la carioteca. Las más abundantes son las redondas. en las lesiones escamosas se pueden ver nucléolos. más irregulares. etc. Universidad de Chile. caracterizada por un precipitado de material granular proteico corresponde al producto de destrucción y necrosis. Prohibida su reproducción total o parcial. Relacion nucleo-citoplasma (discariosis) Macronucleolo se observa más bien en las lesiones glandulares.Cambios Reactivos y Reparativos.

haciéndose indefinido en complejos celulares. Se produce un espesamiento de la membrana nuclear. En su mayor parte son ovales o redondos .aunque hay fusiformes o irregulares. sin excluir patrones finamente granular e incluso opacos. El tamaño nuclear es variable aunque suele ser menor que los carcinoma in situ Gran hipercromasia. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial. por cúmulos de cromatina que proporciona imágenes de arrugamiento debido a los fenómenos degenerativos Presencia de micronucleolos es frecuente Adenocarcinoma in situ Caracteres arquitecturales: Placas Aspecto de pluma (protrusión de nucleos saliendo del citoplasma) Rosetas (nucleos periféricos y citoplasma central) Pseudoestratificación (núcleos a distintos niveles) Grupos de células de bordes lisos ©2003. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.Sofía Sepúlveda 184 Tres tipos celulares: -Células en Fibra -Células en Renacuajo -Células redondas u ovales Citoplasma definido en elementos aislados y bien delimitado. Núcleo de forma variable y se adapta a la morfología celular. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Escuela de Tecnología Médica. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.Cambios Reactivos y Reparativos. Facultad de Medicina. la cromatina se distribuye en forma tosca granular.

Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Sofía Sepúlveda 185 Núcleo: Más grande Superposición Relación N/C incrementada Hipercromasia variable Micronucleolo Mitosis atípicas Apoptosis Fondo limpio Adenocarcinoma invasor Descamación en grupos grandes: papilas. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica. rosetas Conserva morfología cilíndrica Células pleomorfas Macronucleolos Cromatina granular. Universidad de Chile.Cambios Reactivos y Reparativos. grumos gruesos y condensación marginal Membrana nuclear gruesa e irregular Citoplasma granular o microvacuolado Diatesis tumoral Sofía Sepúlveda Contreras ©2003. Facultad de Medicina. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Prohibida su reproducción total o parcial.

entre los frotis atípicos hay evidencia de regeneración de células en el cérvix o cambios en las células relacionadas con infecciones o trauma del parto. pero con cierta reserva diagnóstica. CLASIFICACIÓN EN EL TIEMPO. Dependiendo de otras descripciones usadas por los patólogos. Este tipo de frotis presenta alteraciones escamosas que son más marcadas que las atribuibles a cambios reactivos. pero que cuantitativamente o cualitativamente no encajan en el concepto de Neoplasia Cervical Intraepitelial. Facultad de Medicina. Por ejemplo "Células escamosas o glandulares atípicas de significancia no determinada (ASCUS o AGUS). ante ello probablemente sugerirá repetir el Pap en 6 meses. asociadas con atrofia la recomendación puede ser "sugerimos administrar estrógenos y repetir la citología”. Prohibida su reproducción total o parcial. observación.Adolfo Ríos-Alcorta 186 FROTIS ATÍPICO: DIFICULTAD CITOLÓGICA.Frotis Atípico. Los ASCUS tienen 3 subdivisiones: • • • ASCUS favorables a cambios reactivos: células atípicas que aparecen más asociadas con procesos reactivos o reparativos ASCUS favorables a displasia: cambios citológicos más cercanos a displasia ASCUS Indeterminados: Pap atípico que no cae en las categorías mencionadas ©2003. Universidad de Chile. El término completo es Atipía de células escamosas de significado incierto o ASCUS. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. o neoplásicos. se debe hacer una recomendación para una evaluación adicional que puede ayudar a determinar la significancia de las células atipicas. la paciente puede necesitar tratamiento para la infección. Escuela de Tecnología Médica. u otros diagnósticos adicionales. la denominación de atípico indica cambios celulares leves que el patólogo no puede diferenciar entre benignos o neoplásicos. El sistema Bethesda limita el uso del termino "atipia celular" a aquellos casos en los cuales los hallazgos Citológicos son de significancia indeterminada. preneoplásicos. Debido a estas características. Para ayudar al clínico en un reporte que incluya la palabra "atipico". Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. "Atipia" no debe ser usado como un diagnostico para definir cambios celulares inflamatorios. Frecuentemente. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . presenta dificultad al patólogo quien inequívocamente debe decidir si es negativo o no. MANEJO DE PACIENTES Adolfo Antonio Ríos-Alcorta Se define como Frotis Atípico aquel frotis presuntamente negativo. repetir la toma del frotis. De acuerdo con la normativa establecida.

Dificultad Citológica del frotis atípico: Cuando se identifica una anormalidad de las células epiteliales en el frotis. No deben confundirse con el diagnóstico de células glandulares atípicas de significado desconocido. o 2 a 3 veces la frecuencia de los Pap que indican displasia/LIE. así como biopsia endometrial en mujeres mayores de 40 años con AGUS. siendo necesarios sólo la colposcopía y el curetaje. o bien realizar histerectomía. cuyo significado es incierto. biopsia y curetaje endocervical. dilatación y curetaje. Las ASCUS son anormalidades mayores que aquellas esperables para los cambios benignos o reparativos. El diagnóstico de atipia de células escamosas de significado desconocido (ASCUS) sería responsable de una duplicación del número de frotis anormales. hipercromasia. debe evaluarse con biopsia endometrial. y un 2 a 5% tendrá un adenocarcinoma endometrial o endocervical. aunque no representan un criterio suficiente para una LIE. donde el patólogo reporta células con leve aumento de tamaño nuclear. Los aspectos médico-legales (tasa de falsos negativos de los frotis) son los principales responsables de un uso excesivo de esta categoría. Los frotis con diagnóstico de AGUS requieren una evaluación adicional. en tanto que en mujeres menores de 40 requieren biopsia endometrial sólo si hay sospecha clínica. ©2003. como también aumentos reales en la incidencia de la infección por HPV. el protocolo establece realizar a la paciente colposcopía. cerca del 30 a 50% de las pacientes tendrá una LIE. En su gran mayoría estas lesiones corresponden a LIE BG. AGCUS o AGUS (células de origen endocervical o endometrial con menos anormalidades nucleares que aquellas que corresponden al criterio de adenocarcinoma). Los lineamientos Permanente recomiendan colposcopía y curetaje endocervical. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Universidad de Chile.Frotis Atípico. Prohibida su reproducción total o parcial. los frotis con diagnóstico de AGUS o Atipía de células glandulares de significado incierto. y variaciones en la forma y tamaño. Los ASCUS: representan un área de incerteza citológica.Adolfo Ríos-Alcorta 187 Por su parte. Escuela de Tecnología Médica. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. no siempre sugieren cambios de las células cervicales. La frecuencia de diagnóstico de ASCUS no debe exceder el 5% de los hallazgos de los Pap. Facultad de Medicina. Su manejo es diferente de los ASCUS. pudiendo tratarse de cambios en células de origen endometrial. Entre un 20 a 30% de las pacientes con Pap diagnosticadas como ASCUS presentarán hallazgos de LIE en el seguimiento de biopsias evaluadas con colpocscopía. En este caso.

y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Prohibida su reproducción total o parcial. TBS) para el reporte de diagnósticos cervical y vaginal. El sistema Bethesda es el sistema de clasificación empleado en la mayoría de los laboratorios. y se agrupan en una categoría general. No está del todo claro si el aumento del reconocimiento de estas anormalidades se traduce en la disminución de las muertes por cáncer o si sólo resulta en el aumento de la localización de fuentes de diagnóstico y tratamiento de lesiones clínicamente insignificantes.Adolfo Ríos-Alcorta 188 Frecuentemente. En los últimos años. el propio Papanicolaou sugirió una categorización inicial en grupos (Papanicolaou. Actualmente. 2001). han existido múltiples adaptaciones de la clasificación de los frotis de Pap sin correlación cito-histológica clara.Frotis Atípico. que progresan hacia cáncer (CIN III). Posteriormente se hicieron modificaciones producto de la comprensión de las condiciones premalignas y su importancia. ©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. se han redireccionado las inconsistencias citohistológicas mediante la implementación del Sistema Bethesda (SB. proporciona una nomenclatura para el diagnóstico citológico que permite obtener una correlación más clara con el correspondiente diagnóstico histológico. las anormalidades subyacentes son sobrediagnosticadas como posiblemente displásticas por patólogos que se protegen de errores diagnósticos. haciéndose 3 modificaciones partiendo desde su implementación (1988. se realiza un diagnóstico descriptivo. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina. Es así como Richart (1960) introdujo el concepto de Neoplasia Intraepitelial Cervical (CIN) y el continuo de lesiones premalignas (CIN I y CIN II). 1991. los frotis se clasifican de acuerdo con la calidad técnica de la muestra para su interpretación. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Variación en el tiempo de la clasificación de los frotis atípicos: Desde el comienzo de la utilización del método de Papanicolaou en el diagnóstico presuntivo de CACU. Luego de esto. Universidad de Chile. 1943) basados en la sospecha de malignidad. Para cualquier frotis fuera de los límites normales.

Universidad de Chile.Frotis Atípico. J.970 1. System 1. la clasificación varía de la siguiente forma: 1.950 .1. Cáncer 6:224. Facultad de Medicina.W.M. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.Adolfo Ríos-Alcorta 189 A continuación se muestra una tabla comparativa de los sistemas empleados en el diagnóstico de cáncer. atipia condilomatosa o coilocítica NIC I NIC II NIC III NIC III Cáncer invasivo SISTEMA BETHESDA 1 Normal Normal ASCUS LIE de bajo grado (LSIL-LIEBG) SIL de bajo grado (LSIL-LIEBG) LIE de alto grado (HSIL-LIEAG) LIE de alto grado (HSIL-LIEAG) LIE de alto grado (HSIL-LIEAG) Cáncer invasivo En el tiempo. Prohibida su reproducción total o parcial. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . (Bethesda 1635.980 1. CLASES Papanicolaou I II II / III II / III III III III IV V DESCRIPCIÓN Normal Atipia reactiva / inflamatoria Atipia sospechosa Atipia con HPV Displasia leve Displasia moderada Displasia severa Carcinoma in situ Cáncer invasivo GRADUACIÓN NIC 2 Normal Atipia Atipia Atipia.1953) Cáncer 19: 1966) LEI alto grado R.990 Normal Normal Normal Metaplasia Atípica Metaplasia Atípica NIC I LEI bajo grado Metaplasia atípica Displasia leve Carcinoma in situ Displasia NIC II moderada Displasia severa NIC III Carcinoma in situ (Reagan.960 Normal 1. Escuela de Tecnología Médica. (Richart.988) ©2003. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.

Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Prohibida su reproducción total o parcial.Adolfo Ríos-Alcorta 190 En el siguiente recuadro se presenta el flujograma del manejo de pacientes en conformidad al diagnóstico: ©2003. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Facultad de Medicina. Escuela de Tecnología Médica. Universidad de Chile.Frotis Atípico.

Facultad de Medicina. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . ©2003. Escuela de Tecnología Médica.Frotis Atípico.Adolfo Ríos-Alcorta 191 Dado que para fines prácticos. se ha estipulado que el primer frotis atípico lleve como conducta asociada la repetición del Pap en el plazo de 6 meses. la paciente es derivada a la Unidad de Patología Cervical para practicarle una biopsia colposcópica. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. y con la intención de evitar que haya una posibilidad de presencia de NIE de alto o bajo grado que se escapen del control médico o de los citopatólogos. si se produce una nueva diagnosis como Pap atípico.

Parte 2: Citopatología No Ginecológica .

Tabla de contenidos: Citología No Ginecológica Citología Pulmonar Citología de Cáncer de Pulmón Estudio Citológico de la Mama Citología del Cáncer de Mama Citología de las Vías Urinarias Citología Benigna de Líquidos Corporales Citología Maligna de Líquidos Corporales Citología Benigna y Maligna de Tiroides .

Lunes 28 de Julio de 2003 Si bien esta área del diagnóstico de patologías no está tan ampliamente masificada como la citología ginecológica. el estudio de las células es. que nos llegan con las muestras Otros aspectos de vital importancia son: La adquisición de conocimientos sobre el tejido a examinar y en especial a las células que recibiremos. Facultad de Medicina. requiere seguir una serie de pasos que permitan al citotecnólogo obtener un buen resultado. En este semestre. Dificultades Diagnósticas. Universidad de Chile. Citología Benigna.192 Citología No Ginecológica T M Orlando Quezada P. Prohibida su reproducción total o parcial. las trampas más frecuentes de encontrar corresponden a: 1) 2) 3) 4) 5) Hiperplasia Metaplasia Cambio Degenerativo Reparación Yatrogenia ©2003. con situaciones patológicas y fisiológicas que se dan en ese tejido. A continuación. Como tal. comenzaremos revisando algunos conceptos generales de la citología benigna y neoplásica. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. García MD. Sin esta comprensión la interpretación celular se transforma en una trampa o escollo difícil de salvar. los casos en que es empleada como herramienta de apoyo trasuntan en una metódica de enorme utilidad para definir la patología que afecta al paciente. por su propia naturaleza.Citología No Ginecológica. 2) analizar los datos proporcionados.Orlando Quezada P. Qué debemos hacer para lograr un buen resultado? 1) analizar los aspectos técnicos que tenemos en uso. una ciencia que requiere un aprendizaje meticuloso y un arte que precisa dedicación y afán. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Al respecto. nos dedicaremos a estudiar la citología no ginecológica. Claves citológicas generales: De acuerdo con la definición de Fernando U.

El tamaño y la forma del núcleo son las características más importantes. cambios sutiles en el tamaño. ovalada o redonda es sinónimo de normalidad.Citología No Ginecológica. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. La composición (en cantidad y distribución) proteica del núcleo es modificada por procesos reactivos y neoplásicos. Universidad de Chile. puede ser una fuente de errores. En el núcleo debemos prestar atención especial a la cromatina. en el que debemos observar: • • • Tamaño y forma Distribución y caraterísticas de la cromatina Presencia de nucléolo Como hemos visto. la forma irregular. 20 y 21). organelo correspondiente a la agrupación de ARN que interactúa con algunos cromosomas (13. 14. Recordemos que el núcleo alberga al ADN y las Histonas asociadas a él. La forma del núcleo. El incremento de proteínas (asociadas al ADN) lleva a la hipercromasia con zonas alternantes de heterocromatina (cromocentros) y eucromatina (aclaración). Esto se observan en procesos reactivos (hiperplasia. manifestándose ello en la formación del nucléolo. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.193 Para vencer estos obstáculos debemos poner énfasis en criterios que nos permitan distinguir: a) Lesiones no tumorales. sus alteraciones reflejan la actividad global de celular y deben interpretar junto a otros parámetros. Facultad de Medicina. instrumentalización. pliegues. En procesos malignos se produce una distribución en grumos irregulares con un engrosamiento irregular del anillo cromatínico. con escotaduras. es así que la presencia en una célula de un nucléolo prominente es ©2003. diferenciación y transformación). Varían por diferentes motivos. Escuela de Tecnología Médica. fisiológicos. que deben ser consideradas de manera independiente. se acerca a lo anormal. b) Lesiones malignas. Respecto del nucléolo. Por ejemplo. Prohibida su reproducción total o parcial. anfractuosidades. c) Tumores benignos que imitan neoplasias malignas d) Tumores malignos que pueden hacerse pasar por lesiones benignas El gran elemento de criterio orientador será el núcleo. el núcleo nos proporciona casi toda la información necesaria. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . etc. debemos recordar que la célula necesita proteínas para una serie de circunstancias (mantención de la condición normal. 15. La célula en reposo tiene un equilibrio entre la eucromatina y la heterocromatina. y por ende la coloración es mayor. Debe conocer otros rangos de tamaño nuclear para establecer patrones de referencia.Orlando Quezada P. Además nos permite saber las alteraciones celulares fisiológicas que pueden modificar la estructura celular y conocer situaciones clínicas que pueden modificar su forma y tamaño. metaplasia) y en alteraciones secundarias a tratamiento.

Además. A veces falta cohesión en procesos benignos. que se constituye en un parámetro importante a considerar. microvellosidades. La relación espacial entre el Núcleo y el Citoplasma. Adicionalmente. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . papilas. no basta con su presencia para señalar esto. se sugiere disponer de la siguiente información: • • • Sitio u órgano de donde procede la muestra Técnica empleada para obtener el material Información Clínica completa del paciente Cuando se evalúa la cohesión celular. Facultad de Medicina. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Universidad de Chile. Escuela de Tecnología Médica. hay que considerar que se pueden observar acinos. Sin embargo. remolinos celulares. Interpretación errónea de una lesión maligna bien diferenciada. Cuando las células se disponen formando agrupaciones. queratina. el tamaño. Mal uso de técnicas de laboratorio produce disgregación del material celular en procesos benignos. estas son: • • • • Una manipulación incorrecta. rodeado del borde celular también representa un referente importante de discriminación entre la normalidad y la patología. dependiendo esto del grado de diferenciación y de la técnica empleada en el proceso. Los aspectos más útiles son: • • • Cohesión celular Formación de grupos Moldeamiento celular En cualquier caso. Una vez finalizado el estudio individual de las células hay que poner atención a las relaciones de las células entre ellas (grupos celulares).Citología No Ginecológica. La diferenciación determina la presencia de ciertas características que pueden orientar el origen celular (vacuolas. ductos.Orlando Quezada P. perlas epiteliales. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. la posición nuclear. debiendo observarse la forma. extendida y teñida correctamente. El volumen citoplasmático determina la relación N/C. en tanto que las células malignas tienen a separarse. Puede también observarse herniación citoplasmática (vacuola intranuclear). debe recordarse que las células benignas tienden a agruparse. debe hacerse la evaluación del citoplasma. que presta gran utilidad para la interpretación celular. ©2003. para su interpretación es imperativo que la muestra este fijada.194 indicativo de una gran actividad metabólica. Téngase presente que nuevamente el contexto clínico y la toma de muestra son importantes. el contorno y el pleomorfismo del conjunto para que sirva como un estimador de alteración. cilios). Existen diversas causas que pueden inducir a una interpretación incorrecta de las muestras citológicas. Prohibida su reproducción total o parcial. En células malignas observamos mayor moldeamiento nuclear a la membrana y a las vacuolas intracitoplasmáticas. que deben ser evitadas.

puesto que existen condiciones que pueden actuar como distractores en la evaluación discriminatoria entre benignidad y malignidad. Como consecuencia de un estímulo crónico los epitelios maduros modifican su diferenciación hacia otro tipo de célula madura diferente del que tiene el órgano (por ejemplo. Los estímulos generan incremento de la actividad celular. con el consiguiente aumento del tamaño nuclear. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Así. Prohibida su reproducción total o parcial. Ejemplos hay muchos: ciclo menstrual. Muchas situaciones reactivas por la inflamación crónica. puede inducir a errores. Facultad de Medicina. puede asociarse a procesos de infartos en tumores benignos. Otra condición imitativa de malignidad es la metaplasia. litiasis.Citología No Ginecológica. cuerpos de psamoma. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. u otros elementos para dar así un diagnóstico más certero que ayude a precisar mejor la condición de salud del paciente. Es necesario identificar estos procesos como reactivos y no como malignos. La inflamación debe ser tomada en el contexto clínico ya que su presencia puede inducir a errores al confundir respuestas inflamatorias exuberantes de tipo granulomatoso. tienen la capacidad de inducir la proliferación epitelial. La diátesis tumoral. hemos de considerar los aspectos técnicos. Una vez llegada al laboratorio la muestra. Las alteraciones nucleares van a depender del tipo de metaplasia en relación al epitelio nativo. urotelial). Las células proliferan ante cualquier estímulo.Orlando Quezada P. metaplasia intestinal. Universidad de Chile. cristales. escamosa. número de identificación La hoja de solicitud de antecedentes debe ser llenada en forma correcta El laboratorio citológico debe tener bien ordenados sus procedimientos (GESTIÓN) La muestra debe ser adecuada (Bethesda) El informe citológico debe ser resaltar sin ambigüedad su utilidad clínica Debemos estar atentos cuando observamos los extendidos citológicos. que no corresponden a problemas de manipulación de la muestra en clínica ni durante el procesamiento. modificaciones en la forma nuclear y apariciones de mitosis. es necesario prestar atención al fondo del extendido. asociada a malignidad. Escuela de Tecnología Médica.195 Evaluada la disposición del conjunto de células. tal como ocurre con la hiperplasia. la existencia de una biopsia previa o una PAAF. THR. fecha. mucus. La presencia de sangre puede indicar lesión reciente y la confusión de las membranas puede llevar a confundir con microorganismos. Una de estas situaciones se da cuando estamos en presencia de imitadores de malignidad. La muestra debe etiquetarse correctamente. Éste puede ser hemático. En la observación del extendido citológico es obligatorio evaluar el fondo para buscar sustancias concretas. por ejemplo la metaplasia tubárica del endocervix va a tener ©2003. inflamatorio o necrótico. Con el nombre. coloide. Cuando el fondo es necrótico. reacción de Arias Stella. entre los que resaltan especialmente los siguientes: • • • • • • La muestra debe contener células representativas de la lesión. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.

uso de líquidos inadecuados o la extensión incorrecta pueden causar cambios degenerativos. patrón cromatínico y aspecto del nucléolo. Los nucléolos suelen ser más grandes y evidentes en las etapas iniciales.Orlando Quezada P. siendo mas grandes al inicio de ésta. límites netos y frecuentes proyecciones del citoplasma. sin embargo. invaginaciones de su contorno. detritus (tiroides. en capa única. Si bien no hay diátesis. ©2003. Se puede encontrar en cualquier tipo de epitelio. Los núcleos son grandes y el tamaño depende de la etapa en que se encuentra la reparación. traumatismos mantenidos o enfermedad intercurrente. Aunque el aumento del tamaño de los núcleos y la presencia de nucleolos son alarmantes. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.Citología No Ginecológica. Una tercera condición de imitación de lesiones malignas responde a las alteraciones degenerativas. cianófilos. células poligonales. En estos casos los tejidos sufren alteraciones degenerativas como resultado de algunos procesos: estímulo nocivo crónico. Las alteraciones nucleares observadas dependen del tiempo entre el estímulo y la toma de muestra. al pasar el tiempo los cambios pueden ser: disminución tamaño nuclear. los datos que sugieren reparación y no malignidad son: • • • • • Disposición en grupos bidimensionales y no tridimensionales. En los procesos reparativos. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . células fantasmas. Universidad de Chile. En un primer momento las alteraciones se parecen a alteraciones metaplásicas. Falta de células sueltas. cavidad corporal). La relación N/C está alterada y la cromatina es granular fina y homogénea. carecen de diferenciación. isquemia aguda repetida. los citoplasmas son tenues.196 núcleos de mayor tamaño que el endocervix. Ausencia de diátesis. es así como en el epitelio escamoso se caracteriza por la presencia de láminas cohesivas. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Un evento adicional que puede manifestarse con similitudes a procesos malignos es la reparación. Ausencia de solapamiento de núcleos. Escuela de Tecnología Médica. A veces hay vacuolas intracitoplasmáticas con PMN y restos celulares. conduciendo en ocasiones a la confusión con Adenocarcinoma In Situ de endocervix. En ocasiones hay figuras de mitosis. Facultad de Medicina. La fijación inadecuada. vejiga. puede encontrarse inflamación. Los núcleos siempre muestran rasgos semejantes en cuanto a forma y tamaño. Prohibida su reproducción total o parcial.

Las cirugías de partes u órganos es una forma de remover el tejido enfermo y su examen determina el estadio y el grado de la neoplasia. Exámenes más específicos. Los signos y síntomas como pérdida de peso.Citología No Ginecológica. como los niveles de antígeno prostático específico. La autopsia sirve como un medio de calidad para el diagnóstico clínico. anormalidades de enzimas (como aumento de la fosfatasa alcalina). pueden ayudar a determinar la presencia de esta neoplasia específica.Orlando Quezada P. ultrasonido puede ser muy útil para descubrir la presencia y localización de masas tumorales. hematuria o hemorragia oculta positiva hacen pensar en un problema mayor. fatiga. También pueden examinarse células exfoliadas en fluidos corporales. Facultad de Medicina. mamografías. pero ninguna herramienta de examen da garantías perfectas en una población general. Algunas veces las neoplasias no se descubren durante la vida. Un buen ejemplo es el Pap. para el diagnóstico de displasias y neoplasias cervicales.197 Cambios celulares Malignos. orienta al observador a reconocer la presencia de neoplasias en los frotis citológicos. Historia y el Examen Físico Técnicas de Imagenología Análisis del laboratorio Métodos de diagnóstico para Neoplasia Método Aplicación Los métodos que estudian células aisladas son simples. Estos métodos de hallazgos ayudan a la etapificación y determinación de terápias. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. imágenes de resonancia magnética. Detección de genes específicos (como BRCA-1 para cáncer mama) pueden sugerir un elemento de riesgo en algunas patologías malignas. y una manera de establecer riesgos para los miembros de una familia o población. Escuela de Tecnología Médica. Citología Biopsias y Cirugía Autopsia ©2003. Prohibida su reproducción total o parcial. Hallazgos generales tales como anemia. Los métodos que usan pequeñas muestras de tejido (biopsia) de un sitio en particular. Para llevar a cabo una adecuada observación. usan las técnicas vía endoscópica (colonoscopia. y para mantener material para futuras investigaciones. es un medio para recopilar estadísticas para futuras tomas de decisiones de cómo acercarse a un mejor diagnóstico y tratamiento de las neoplasias. Universidad de Chile. Conceptos de Neoplasia. El uso de placas de películas (radiografías). ecotomografía. han de tenerse presentes los siguientes aspectos: Métodos de diagnóstico para Neoplasia Método Aplicación Cuando se trabaja en salud se hace hablando con el paciente y a través del examen directo se pueden obtener las pistas para detectar la presencia de una neoplasia. endoscopia gástrica o broncoscopia) y a menudo dan un diagnóstico específico de la malignidad. Una masa puede ser palpable o visible. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Aspiración con aguja fina (PAF) la que puede usarse en una gran variedad de lesiones tumorales. rentables y mínimamente invasivos. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . La definición de los cambios ocurridos a la célula que reflejan el carácter de malignidad de esta transformación. y dolor puede estar presente.

la que se ve sobrepasada. ocurrida por expresión incorrecta o ausente de los mecanismos involucrados en la diferenciación. ©2003.Orlando Quezada P. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. produciendo una mutación.Citología No Ginecológica. Universidad de Chile. por razones poco esclarecidas esta mutación no es reparada por la maquinaria enzimática encargada de ello. Entonces se produce la transformación celular hacia una célula neoplásica. Prohibida su reproducción total o parcial. En estos casos las células malignas nacen de células troncales que se parecen en mayor o menor forma a las células de origen. conformando tumores bien diferenciados o mal diferenciados. La Anaplasia. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Facultad de Medicina. El esquema siguiente muestra los principales eventos en la formación de una célula maligna: Agentes externos (físicos. Escuela de Tecnología Médica. químicos.198 Dentro de los cambios celulares malignos podemos observar en una primera instancia la existencia de Diferenciación y Anaplasia. o biológicos) pueden causar alteraciones en el genoma humano. es en realidad falta de diferenciación. que literalmente significa “volver atrás” o “retroceso”.

o EGF) haciendo las células más sensible a los estímulos de crecimiento Aumento del factor de crecimiento por señales de transducción de un oncogenes que altera la actividad de GTPase con la inducción de GTP que activan las Cinasas del citoplasma que manejan el crecimiento de las células Sobre expresión de un producto del gen por estímulo de un oncogen (como ras) Falla de regulación de un gen normal a través de translocacion del gen. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Prohibida su reproducción total o parcial.Orlando Quezada P.199 Como podemos ver en el esquema. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . donde es controlado rodeado por genes a un lugar donde ya no se inhibe Ligación de un producto del oncogenes (oncoproteina) al núcleo. con activación de transcripción de ADN iniciando la entrada al ciclo celular c-erb-B2 ras Factores de crecimiento c-sis c-abl c-myc ©2003. Facultad de Medicina. Las siguientes tablas nos muestran las alteraciones más frecuentes encontradas en las células alteradas conforme ocurren estas mutaciones: Ontogénesis Mecanismo Acción Ejemplo Sobre expresión de receptores del factor de crecimiento (como factor de crecimiento de epidérmico.Citología No Ginecológica. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. existe una cascada de proteínas (enzimáticas y estructurales) que ven alterada su funcionalidad. Universidad de Chile. traduciéndose ello en cambios relacionados con los procesos asociados al paso desde la fase G1 a S.

por falta en la interacción de las células Pérdida de la Función del Gen Supresor Tumor Pérdida de la “regulación a la baja” del factor de crecimiento que induce la señal de transducción Pérdida de regulación de la activación del ciclo celular a través del secuestro de factores de transcripción Pérdida de regulación de la activación del ciclo celular. Universidad de Chile. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. BRCA1 APC NF-1 Rb p53 bcl-2 O ncogen c -e rb -B 2 ra s c -s is c -a b l c -m yc B R C A -1 APC N F -1 Rb p53 b c l-2 N e o p la s ia s a s o c ia d a s M a m a y c a r c in o m a s o v á r ic o s M u c h o s c a r c in o m a s y le u c e m ia s G lio m a s L e u c e m ia m ie lo g e n a c r ó n ic a . Facultad de Medicina. L in f o m a s M a m a y c a r c in o m a s o v á r ic o s A d e n o c a r c in o m a s c o ló n ic o N e u r o f ib r o m a s y n e u r o f ib r o s a r c o m a s R e t in o b la s t o m a s . o s t e o s a r c o m a s .Citología No Ginecológica. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.200 Ontogénesis Mecanismo Acción Ejemplo Pérdida de inhibición de crecimiento normal Falla de regulación de la adherencia celular con pérdida de control de crecimiento. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . activado por translocación. c a r c in o m a d e c é lu la s p e q u e ñ a s p u lm o n a r M u c h o s c a r c in o m a s L e u c e m ia lin f o c it ic a c r ó n ic a . lin f o m a s ©2003. le u c e m ia lin f o c it ic a a g u d a . Prohibida su reproducción total o parcial. por falta de inhibición en la proliferación de las células que necesitan reparación de su ADN regulación de Apoptosis Sobre expresión del gen que previene la apoptosis. Escuela de Tecnología Médica.Orlando Quezada P.

e x te n d id a a lo s ó rg a n o s N o c o m p r o m e te g a n g lio s C o m p ro m e te g a n g lio s re g io n a le s C o m p ro m is o m a s iv o d e g a n g lio s re g io n a le s C o m p ro m is o d e g a n g lio s d is ta n te N o h a y m e tá s ta s is a d is ta n c ia P re s e n c ia d e m e tá s ta s is a d is ta n c ia ©2003. Escuela de Tecnología Médica. Universidad de Chile. n o -in v a s o r (c o n fin a d o a l e p ite lio ) T is T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2 N3 M 0 M 1 P e q u e ñ a . "N" es el indicador que mide el compromiso de los ganglios.Citología No Ginecológica.201 Etapificacion y Diferenciacion Se han creado esquema de Etapificacion y diferencicion para neoplasias malignas porque la etapa y/o diferenciación pueden determinar pronostico y tratamiento. Estos listados. Donde "T" se basa en medir el tamaño y/o extensión de invasión. "M" indicador que mide las metástasis a distancia que estén presentes. En general. estimar el pronostico. Etapificacion El sistema más empleado es la clasificación de TNM. in v a s ió n . más grande es la neoplasia y probablemente más lejos se ha extendido. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. a mayor grado de etapificacion.Orlando Quezada P. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . m ín im a in v a s ió n d e n tro d e lo s lim ite s d e l ó rg a n o p r im a r io G r a n in v a s ió n . ayudan en la determinación de terapias . d e n tro d e lo s lim ite s d e l ó rg a n o p rim a rio G ra n in v a s ió n y /o in v a s ió n m á s a llá d e lo s m á rg e n e s d e l ó rg a n o p r im a r io G ra n in v a s ió n y /o a d y a c e n te s . y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. y contar con estadísticas útiles para estudios de resultados. Facultad de Medicina. En el diagrama se ilustran estos principios en un carcinoma pulmonar E ta p ific a c ió n d e N e o p la s ia s M a lig n a s E s ta d io D e fin ic ió n In s itu . Se han creado listados organizados con un criterio establecido para cada órgano o sitio donde una neoplasia maligna puede ocurrir. Prohibida su reproducción total o parcial. usados con criterio clínico y patológico.

( d e s ig n a d o s c o n n ú m e r o s o n ú m e r o s r o m a n o s ) . E l e s q u e m a s e h a a p li c a d o p a r a m u c h o s t i p o s d e n e o p la s i a s . Universidad de Chile. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.Orlando Quezada P. m i e n t r a s p o b r e m e n t e d i f e r e n c i a d a .: un ©2003. puede ejemplificarse en el siguiente esquema que muestra el grado de compromiso orgánico en pulmón: G r a d o s d e d ife r e n c ia c ió n L o s t i p o s d e g r a d o e s t a n b a s a d o e n la a p a r i e n c i a m i c r o s c ó p i c a d e u n n e o p la s i a c o n t i n c i o n H & E .202 Esta etapificación según el sistema TMN. Facultad de Medicina. U n a n e o p la s i a b i e n . Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. E n g e n e r a l. la n e o p la s i a t i e n e n c é lu la s q u e s o n d i f í c i l d e r e c o n o c e r a c e r c a d e s u s c é lu la s d e o r i g e n . c o n lo s g r a d o s m á s a lt o s h a y m e n o r d i f e r e n c i a c i ó n y p e o r s e r á la c o n d u c t a b i o ló g i c a d e u n a n e o p la s i a m a li g n a . Prohibida su reproducción total o parcial.Citología No Ginecológica. L a m a y o r ía tie n e n tr e s o c u a tr o g r a d o s .d i f e r e n c i a d a e s t á c o m p u e s t a d e c é lu la s q u e s e p a r e c e n a la s c é lu la s d e o r i g e n . Escuela de Tecnología Médica. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . E n e l d i a g r a m a s e i lu s t r a n lo s p r i n c i p i o s d e g r a d u a r a d e n o c a r c in o m a . p r i n c i p a lm e n t e lo s c a r c in o m a s .

Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina.203 G ra d o s G ra d o s I II III IV d e N e o p la s ia s d ife r e n c ia d o M a lig n a s D e fin ic ió n B ie n M o d e ra d a m e n te P o b re m e n te d ife r e n c ia d o d ife r e n c ia d o C a s i a n a p la s tic o En el esquema siguiente. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Prohibida su reproducción total o parcial. Universidad de Chile.Citología No Ginecológica. veremos ejemplos de graduación de las neoplasias sobre la base de su diferenciación: ©2003.Orlando Quezada P. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.

tanto en células aisladas como en grupo. Paracromatina (eucromatina). y del conjunto de células en el contexto del frotis para discernir entre benignidad y malignidad. refleja la actividad funcional: maduración. que corresponde a ADN asociado a proteínas. Heterocromatina. que es ADN activo. vacuolas. Universidad de Chile. en cordones. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. del citoplasma. Escuela de Tecnología Médica. podemos definir ahora indicadores de Establecidos malignidad: • • • • • • Hipercromasia Irregularidades de la membrana nuclear y cromatinas (anisocariosis) Relación núcleo-citoplasma (discariosis) Macronucléolo Mitosis anormales Multinucleación Estos indicadores deben estar presentes en su mayoría y diferenciarlos de células en retroplasia y/o en proplasia. de acuerdo con estos parámetros podremos establecer los tipos de procesos malignos observados en citología: Los Carcinomas. textura.204 Conceptos Morfológicos de los Cambios Celulares Malignos Aspectos Generales: Como mencionamos en la primera clase.Citología No Ginecológica. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Prohibida su reproducción total o parcial. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . 2. debemos evaluar las características del núcleo. formando cromocentros. (anaplasia) estos parámetros. Se agrupan en 4 grandes tipos: ©2003. 3. etc. Cambios Malignos.Orlando Quezada P. cilios. Citoplasma. es así como en él se observan las hebras de cromatina dispuestas en 2 formas: 1. son los que con mayor frecuencia enfrenta un citólogo. La combinación de estos indicadores nos permitirá realizar la posterior clasificación citológica. para su tipificación histológica. se encuentra adosada a la membrana nuclear. y corresponde a las zonas claras del núcleo. El núcleo refleja la actividad biológica. necrosis Proplasia: célula en actividad proliferativa. En base a las características de la célula se definen según el grado de conservación de las características propias de la morfología y fisiología en los tejidos: • • • • Euplasia: célula “normal” Retroplasia: célula con cambios degenarativos. Facultad de Medicina.

anisocariosis. pobremente diferenciado o indiferenciado.Citología No Ginecológica. 3. gruesos. no se observan macronucléolos ni mitosis. No hay mitosis ni multinucleaciones. Escuela de Tecnología Médica. se observan de uno a varios nucléolos indistingibles de cariocentros. epidermoide o queratinizado: Se caracterizan habitualmente por la presencia de células aisladas o en grupos no superpuestos. se pueden ver grandes células de citoplasmas densos y cianófilo. la relación N/C es moderada con relativa discariosis. Prohibida su reproducción total o parcial. cromatinas densas o grumosas y cromocentros. tienen hipercromasia marcada. con zonas claras de eucromatina. Existe hipercromasia suave con gránulos finos en “sal y pimienta”. para discriminar esto es necesario realizar técnicas especiales. Facultad de Medicina. anisocariosis leve. se encuentra presencia de nucléolos. Ca de Células Escamosas Moderadamente diferenciado (Ca no Queratinizado): Se caracteriza por la presencia de células aisladas (marcan la pauta) y grupos celulares que presentan un mayor grado de superposición. con citoplasmas finamente vacuolares o con grandes vacuolas mucosecretoras. (renacuajos). con una relación N/C mínima. con un reborde de citoplasma cianófilo. dispersas y agrupadas. No existen nucléolos ni mitosis. Se observa hipercromasia con gran irregularidad de heterocromatina. lo mismo que las mitosis y las mutinucleaciones. Se observan macronucléolos eosinófilos en algunas células y mitosis escasas. La relación N/C está aumentada. con células dispuestas en rosetas o papilas. que aumentan la anisocariosis. La hipercromasia se caracteriza por grumos gruesos y finos con zonas claras. las multinucleaciones son frecuentes. Universidad de Chile. núcleos sueltos a veces desnudos. y las multinucleaciones son escasas. la membrana nuclear presenta engrosamientos y alguna irregularidades. Existe hipercromasia con gránulos finos y gruesos. la relación N/C está relativamente aumentada. 6. gran numero de células sueltas. existe discariosis con gran pleomorfismo. Ca de células escamosas bien diferenciado. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. la carioteca es gruesa y regular. y núcleos picnoticos en “tinta china”. la relación N/C está muy aumentada. incluyendo inmunohistoquímica. Carcinoma Indiferenciado de Células Grandes: Éste puede corresponder a un Ca Escamoso o un Adenocarcinoma. Las células presentan hipercromasia. Sin embargo. No se observa multinucleación. con citoplasmas cianófilos. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Los macronucléolos son escasos. 5. la relación N/C está aumentada. Las membranas nucleares pueden tener identiciones y engrosamientos. citoplasmas cereos abundantes o alargados. uno o más cromocentros. 4.Orlando Quezada P. 2. ©2003. la carioteca es gruesa con irregularidades. con grumos cromatínicos y múltiples cariocentros. Carcinoma Indiferenciado de Células Pequeñas: Se caracteriza por la presencia de células pequeñas. con tendencia a la “diatesis tumoral”. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Adenocarcinoma Bien Diferenciado: Se observan grupos tridimensionales. Adenocarcinoma Moderadamente Diferenciado: Existen grupos celulares moriformes o en planchas.205 1. no se observan mitosis ni multinucleaciones.

Citología No Ginecológica. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Universidad de Chile. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Escuela de Tecnología Médica. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Facultad de Medicina.Orlando Quezada P. son más infrecuentes. Prohibida su reproducción total o parcial. de mayor dificultad por su “compleja diferenciación”.206 Los Sarcomas. ©2003.

Orlando Quezada P. células multinucleadas. células cilíndricas. células cuboideas. cuerpos ferruginosos. macrófagos alveolares. es un proceso sencillo y de rápido diagnóstico.207 Citología Pulmonar Como hemos visto a partir de la materia ya analizada. hematíes. es de bajo costo. cuerpos de psamoma. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Escuela de Tecnología Médica. Analizaremos inicialmente la importancia de la citología en el diagnóstico pulmonar y a continuación veremos algunas patologías benignas. que corresponden a: mucus. que se enlistan a continuación: • • • • • • • buena conservación procesamiento correcto de las muestras presencia células respiratorias células en cantidad suficiente muestra seriada aseo bucal previo muestra tomada en ayunas Entre los componentes celulares que deben encontrarse en una muestra citológica del tracto respiratorio se consideran: células escamosas. existen componentes no celulares. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. Algunas de sus ventajas son: obtención fácil de las muestras. restos de alimentos. células respiratorias cilíndricas. cuerpos amiláceos. células vegetales. fibras y células vegetales. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. células de reserva/basales. En el cepillado y aspirado bronquial se pueden encontrar: células escamosas. leucocitos. polen. la citología brinda utilidad en muchas áreas. presta gran utilidad clínica. células caliciformes. linfocitos. células reparativas. Prohibida su reproducción total o parcial. cuerpos amiláceos. células metáplasicas. microorganismos. células caliciformes. una de ellas es el diagnóstico de patología pulmonar. macrófagos. leucocitos. tiene pocas contraindicaciones. ©2003. calcosferitas. ciliocitoftoria. Por otra parte. cuerpos de asbesto. La citología pulmonar representa el 14 % de todas las citologías. los resultados son confiables. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Los tipos de muestra empleados son: • • • • • • • • Esputo Aspirado bronquial Lavado bronquial Cepillado bronquial Lavado broncoalveolar Impronta Punción pulmonar Punción aspiracion transbronquial En el caso de la Citología de expectoración existen una serie de requisitos para un buen diagnóstico. eosinófilos.Citología No Ginecológica. y otros componentes como espirales de Curschmann.

El componente celular que puede encontrarse en las punciones corresponde a: hematíes. microorganismos. Universidad de Chile.208 Otra de las técnicas es el lavado bronquial alveolar. embolias. Adolfo Antonio Ríos-Alcorta ©2003. basófilos. otros cuadros como microlitiasis alveolar. neumoconiosis. pacientes no cooperadores. enfermedad intersticial difusa crónica. La punción está contraindicada en caso de alteraciones coagulación. Los elementos celulares que pueden encontrarse con frecuencia son: macrófagos. presencia de nódulo solitario. Algunas complicaciones de la punción son: neumotórax. Uno de los métodos de toma de muestra más extendidos en la actualidad es la Punción por Aspiración con Aguja Fina (PAAF). proteinosis alveolar. células epitelio respiratorio. Las punciones se indican en caso de: fracaso de otras técnicas. criptococo neoformans. exposición a polvo. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.Citología No Ginecológica. Como hemos visto. que requiere la realización de punciones en nódulos < 5 mm. que puede ser transtoráxica o transbronquial. una muestra con alteraciones benignas y muestras con lesiones preneoplásicas o neoplásicas. Facultad de Medicina. Actualmente se utiliza para el estudio de las neumopatías intersticiales difusas y la investigación o diagnostico de infecciones oportunistas. linfocitos. que nace con una intención terapéutica para extraer secreciones que dificultan el intercambio gaseoso. macrófagos alveolares. nódulos con enfisema globuloso circundante. histiocitos. cándida. microorganismos como citomegalovirus. hipertensión arterial. aspegillus. lo que nos permitirá orientar el diagnóstico y las conductas a seguir en clínica. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Escuela de Tecnología Médica. hemorragia alveolar. células inflamatorias. hemoptisis. adenovirus. hematíes. cuadros difusos. es un procedimiento invasivo y guiado por imagenología. quiste hidatídico. neutrófilos. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. zygomicetos. micobacterias. asbestosis. torulopsis glabratta. embolia grasa.Orlando Quezada P. estos componentes serán nuestros referentes para discriminar entre una muestra normal. histiocitosis. Prohibida su reproducción total o parcial. para el seguimiento de recidivas y nuevas lesiones o para obtener muestras para estudio bacteriológico. como complemento a la Citometría de Flujo. rechazo de toracotomía. aunque no exista una planificación estandarizada como ocurre en la citología ginecológica. actinomyces israelii. lesiones muy vascularizadas. pneumocystis carinii (jirovecii). epitelio cilíndrico respiratorio. herpes simple.

fibrosarcoma..Condroma . Universidad de Chile. son los carcinoides. del tejido vascular: hemangioma. etc.Lipoma . Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . leiomiosarcoma.95%) . pero la frecuencia ha aumentado en mujeres y en estrecha relación con el hábito de fumar.Leiomiosarcoma .Epiteliales (90 . En Chile se estima en 18 hombres y 5 mujeres por 100. pues este sigue siendo el primer cáncer con mayor mortalidad en la mujer seguido por el de vesícula.Hamartoma La neoplasia más frecuente es el Ca broncogénico. originado en el epitelio del árbol bronquial y parte del revestimiento alveolar.Linfoma Hodgkin y No Hodgkin .Ca Bronco génico II.Tumorlets . Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. dentro de su escasez.Granulomatosis linfomatoide . ©2003. del tejido muscular liso que reviste principalmente las paredes de bronquios: leiomioma.Leiomioma. del cartílago: condroma.Carcinoides III. Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. Entre las neoplasias mesenquimáticas están los que se originan del tejido fibroso: fibroma.Fibrosarcoma . del tejido adiposo: lipoma.. Es más frecuente en varones (edad promedio 60 años). y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.Neuroendocrinos (5%) . Facultad de Medicina. clasificación: I.000 habitantes. Carcinoma Broncogénico El término “Bronco génico” indica que el origen de estos tumores es el epitelio bronquial y a veces bronquiolar. La mortalidad por cáncer bronquial ha aumentado en las últimas décadas.Citología del Cáncer de Pulmón.Hemangioma .. Que ha superado el cáncer de mama no es correcto. Las neoplasias neuroendocrinas más frecuentes. Tumores De Pulmón.Orlando Quezada 209 Citología de Cáncer de Pulmón Prof.Mesenquimales (2-5%) . Orlando Quezada Lunes 4 de Agosto de 2003 No se puede pretender informar una citología sin tener conocimiento por lo menos la patología básica del órgano en cuestión. que tiene parámetros ICQ bastante precisos como son los marcadores de los gránulos neurosecretores.Fibroma .

El fibrobroncoscopio es un aparato de fibra óptica que tiene tres canales: un canal óptico que termina en un ocular.Bien. Diapo: fibrobroncoscopio. Ca. Cómo se altera la estructura del material genético aun no se conoce. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Prohibida su reproducción total o parcial.200 substancias tóxicas. Universidad de Chile. Facultad de Medicina.Riesgos Industriales 3.. Escuela de Tecnología Médica. El epitelio bajo y el metaplásico que reemplazan al epitelio respiratorio destruido por los irritantes del humo del cigarrillo son más sensibles a la acción de los carcinógenos.Citología del Cáncer de Pulmón.Tabaco 2. Tiene una forma de crecimiento lepídico o siguiendo las paredes alveolares invadiendo el pulmón.Influencia de la contaminación atmosférica (smog). Esto permite llegar a bronquios pequeños.. Clasificación Del Carcinoma Pulmonar (O. de Células Pequeñas –de células en avena –de células intermedias –combinación de ambas ©2003.) Carcinoma de Células Escamosas . que permite pesquisar lesiones que irrumpen a los bronquios porque una persona que presenta una neoplasia en los bronquios exfolia células neoplásicas constantemente.. Si el estímulo sigue o afecta la estructura del DNA comienzan los cambios malignos.S. es bastante tolerado y se introduce por la tráquea. Adenocarcinoma –Acinar –Papilar –Bronquioloalveolar. el epitelio es destruido o lesionado por lo que tiene que ser reemplazado. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. sobre todo si se hacen expectoraciones inducidas. uno que lleva luz y un tercero que permite introducir instrumentos como pinzas. Es típica del pulmón.Orlando Quezada 210 Etiología Y Patogénia: 1. de Células Grandes –Células gigantes. eso estimula a las células de reserva y se desencadena el proceso. cepillo o manguera para hacer un lavado con suero. Ca. instrumento que permite estudiar las patologías del árbol bronquial. El Humo del cigarrillo contiene más de 1.M. Agentes iniciadores (hidrocarburos aromáticos policíclicos del tipo de benzopireno). moderada y pobremente diferenciado. De todas maneras sigue existiendo una importante herramienta en el estudio de la citología pulmonar que es la expectoración seriada. Existiría una relación entre daño epitelial y el efecto de los irritantes. Es un Ca indiferenciado y para clasificarlo en adeno o escamoso se recurre a técnicas especiales. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Esto es como se explica para muchos otros epitelios: existe una injuria.

Citología del Cáncer de Pulmón. El pulmón es un órgano donde confluye casi toda la circulación y todos los tumores que se diseminan por vía hematógena generalmente colonizan el pulmón. Cuando empiezan a aparecer las variantes intermedias con más citoplasma se pueden confundir con un Ca bronquialveolar o un adeno pobremente diferenciado Ca. muy bizarras. incluso su grado de diferenciación. lo más frecuente es ver células con forma de avena. –Adenoideo Quístico. mucha heterocromatina. El hecho que las células se presenten en grupos hace referencia a que se trata de un pobremente diferenciado más que uno bien. Es una forma que combina Ca escamoso y adenocarcinoma. discariosis y gran anisocariosis. hipercromacia nuclear.Orlando Quezada 211 Desde el punto de vista citológico. Facultad de Medicina. se origina en el epitelio respiratorio bronquial ciliado –Pérdida de cilios y cambios en la forma de las células. lo importante es la estructura y forma de las células. Citológicamente se puede identificar el Ca escamoso. –Hiperplasia –Metaplasia escamosa –Carcinoma In Situ –Carcinoma invasor Diapo: Ca escamoso bien diferenciado con formación de perlas cancroides que invaden el estroma y que tiene cordones o espículas que van metiéndose. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Escuela de Tecnología Médica. Se llama así por la forma con que se presenta en la histología. Carcinomas de glándulas bronquiales. Prohibida su reproducción total o parcial. La diátesis tumoral y el fondo sucio no son importantes. pero también se observa en patologías inflamatorias y no neoplásicas. de estructura muy alterada. Lo más importante es que se ven células aisladas en forma de renacuajo. Son muy escasos. es lo que se denomina ciliociftostoria. Escamoso La mayoría central. Cáncer Pulmonar Histogénesis Carcinoma Epidermoide – Ca. Hay que buscar citoplasmas densos que generalmente son eosinófilos pero que también pueden ser basófilos. aunque el pobremente diferenciado es más complejo. Adenoescamoso. Universidad de Chile. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Es una de las primeras alteraciones que se puede observar en las neoplasias de pulmón. –Mucoepidermoide Carcinoide Tumores Metastásicos. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Generalmente hay bastante inflamación pues el tumor actúa como un cuerpo extraño. ©2003. No tiene diferencias con el que se ve en cuello uterino.

No olvidar que el adenocarcinoma produce muchos núcleos sueltos debido al delicado citoplasma que se pierde en el proceso. cariotecas gruesas y marcadas porque la cromatina tiende a adosarse a ella.Cuerpos extraño . los núcleos van perdiendo el patrón de cromatina clara. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Prohibida su reproducción total o parcial. se agita y se le agrega un fijador coagulante (como Bouin alcohólico). En neoplasias como está es frecuente ver zonas con ©2003. anisocariosis relativamente suave. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Universidad de Chile. Es importante en el sentido de que a veces clínica o radiológicamente se sospecha de un Ca escamoso de células pequeñas. no la invade. se le agrega una gota de albúmina.Infartos . por tanto nunca se va a tener un resultado positivo. Cuando se ve en los lavados bronquiales quiere decir que ha irrumpido la mucosa y se trata de una etapa avanzada con mal pronóstico. Tiene más ventajas hacer un block celular que un frotis porque se puede guardar muestra y en el caso de necesitar una técnica especial no es necesario desmontar ni desteñir la placa. Diapo: en la citología se ve células superpuestas.Cicatriz Tuberculosis . –La mayoría ocurre en el epitelio bronquial de la periferia y está asociado a cicatrices o a destrucción del parénquima pulmonar. cromatina con clarooscuros y la presencia de nucleolos. Se mezcla todo y se centrífuga invertido.Orlando Quezada 212 Adenocarcinoma: –La mayoria es periférico. -Células APUD “Sistema Paracrino” (gránulos neuroendocrinos). que no interfiere con las reacciones. -Coexiste con otros tipos histológicos. Facultad de Medicina. generalmente a antecedentes de: Fibrosis pulmonar . presencia de gran cantidad de detritus y diátesis tumoral. Para hacer el block celular cuando llega el líquido se separa en dos tubos para centrifugar y obtener el pellet. -Crecimiento submucoso. luego el sobrenadante se bota y queda la muestra con la albúmina coaguladas. Se deja 2 hrs. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. epitelio ciliado y en el estroma con formación de glándulas.Citología del Cáncer de Pulmón. de uno de los pellet se hace el extendido tradicional en dos o tres portaobjetos y al otro pellet. –Origen glandular de la pared del bronquiolo ocasionalmente. Esto se pone en papel filtro y se procesa como una biopsia.Cicatriz Otros: .Neumoconiosis Diapo: en la histología el adenocarcinoma se observa en la pared bronquial. -Originado en células de Kultschtzky. Mientras menos diferenciado el tumor. -Pariente de los Carcinoides. con citoplasmas suaves y cromatina en sal y pimienta. con núcleos muy hipercromáticos. pero los lavados y cepillados no dan nada porque está detrás de la mucosa. En algunas ocasiones puede remedar la forma de glándulas. La idea es atrapar y coagular la muestra en la albúmina.Cicatriz Neumonías . Carcinoma indiferenciado de células pequeñas -Barnard 1926 lo identificó como cáncer bronquial. acinos. de forma que el pellet quede pegado al corcho. una vez eliminado el sobrenadante. o hasta el otro día. Escuela de Tecnología Médica. Diapo: se ven cordones de células pequeñas.

Escuela de Tecnología Médica. Lo que más destaca es la presencia de núcleos en tinta china y sin citoplasma. Universidad de Chile. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.Orlando Quezada 213 núcleos bonitos y zonas de diátesis. ©2003. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Citología del Cáncer de Pulmón. Prohibida su reproducción total o parcial. Las metástasis generalmente en la citología tienen aspecto de adenocarcinoma y sólo se pueden definir por los antecedentes clínicos más que con el tamaño y forma de la célula. Los núcleos son un poco más grande que los linfocitos. DANIELA ARAYA C. Facultad de Medicina. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.

2. Esta se basa en una estrecha y permanente relación entre el neumólogo y el neumopatólogo1.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. Es frecuente el artefacto por atrición mecánica (compresión). sino también porque significa una reducción en gastos de hospitalización y ahorro de tiempo. Es ideal para lesiones pequeñas. terapéuticos y corregir los errores que se hubieran cometido en el procedimiento y manejo de las muestras correspondientes. Biopsia excisional: se extirpa la lesión completa en un sólo tiempo. Esto es importante no sólo por la decisión terapéutica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. sino también una exigencia cada vez mayor en precisión y calidad del mismo. con lo que se pierde así la posibilidad de contar con muestras en condiciones óptimas para otros exámenes complementarios. Biopsia incisional: se extirpa parte de la lesión. Biopsia por punción: se utiliza tanto en lesiones de tamaño pequeño como en las más grandes. Es recomendable no emplearla indiscriminadamente. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Se recomienda en lesiones de gran tamaño. difiere de la autopsia por la inmediatez del diagnóstico. Esta forma más bien descuidada de proceder es obviamente desaconsejable y en lo que sigue se discutirán aspectos generales sobre la mejor manera de obtener una óptima colaboración del laboratorio de anatomía patológica y. La información obtenida va a ser de mucha utilidad para el tratamiento y también para el pronóstico. el cirujano y el patólogo para acordar la zona de donde se obtendrá la muestra. resulta muy provechoso discutir una vez conocido el informe definitivo de la biopsia o autopsia. esta mayor exigencia va aparejada al envío de muestras cada vez más pequeñas.Patricia Ancic 214 CITOLOGÍA PULMONAR Dra. el material obtenido debe ser manejado en forma adecuada. y como el procedimiento no esta exento de riesgos. El desarrollo alcanzado por la anatomía patólogica gracias a la incorporación de nuevas técnicas. La patología quirúrgica. el diagnóstico de la biopsia es siempre URGENTE. El diagnóstico histopatológico muchas veces precede y determina la actitud terapéutica en un caso dado. 3. Patricia Ancic CAPITULO 17 TÉCNICAS ANÁTOMO-PATOLÓGICAS SERGIO GONZALEZ B En patología del aparato respiratorio un aspecto fundamental para obtener el máximo provecho de los estudios anátomo-patológicos es una óptima correlación clínicopatológica. efectuar una reunión entre los miembros del equipo médico tratante y el patólogo para discutir aspectos diagnósticos. una racional utilización de la amplia gama de exámenes que éste ofrece en la actualidad. en las que será necesario programar ulteriormente una intervención quirúrgica de gran envergadura. entre otros. que es la rama de la anatomía patológica que se preocupa del estudio biópsico. ©2003. Finalmente. La Biopsia. pues es posible que la muestra obtenida no sea representativa y. Escuela de Tecnología Médica. En patología del aparato respiratorio. Por consiguiente. Es frecuente que el tejido extirpado sea inmediatamente sumergido en un recipiente con formalina. en particular. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . ha significado no sólo un aporte importante al diagnóstico. Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Esta biopsia incluye habitualmente tejido normal circundante para tener un margen de seguridad. exclusivamente con un propósito diagnóstico. en consecuencia. Según el tipo de muestras se distinguen: 1. determinar las mejores condiciones de su manejo y precisar el problema a resolver. Todo procedimiento que involucre toma de muestras debe ser discutido previamente entre el clínico. o bien se rechace una autopsia bajo el pretexto de que ésta no contribuirá con nada nuevo a esclarecer la enfermedad de base y sus eventuales complicaciones. puede llevar a errores diagnósticos por interpretación inadecuada.

En el caso de muestras de pulmón. como por ejemplo engrosamiento de paredes alveolares. La fijación en formalina produce artefactos importantes en la estructura fina de las células. Si por razones excepcionales tiene que diferirse la fijación. presencia de microatelectasias. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. en cantidad y condiciones adecuadas. todo lo cual acarrea fijación deficiente con deterioro del material y mayores posibilidades de error en la interpretación o. En ciertas circunstancias. que debe obtenerse en el servicio de anatomía patológica correspondiente. Este proceder también es altamente desaconsejable. por supuesto. Universidad de Chile. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. mediante una cánula tipo "mariposa" y una jeringa a presión controlada. muy especialmente en las biopsias obtenidas por toracotomía. Todo el material extirpado debe enviarse a examen y a un sólo patólogo. utilizar cantidad y concentración inadecuadas de fijador. y si se puede hacer de manera rápida. lo que dificulta el examen ulterior con estas otras técnicas. En casos excepcionales. Idealmente. fijación de órganos completos. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. lo mejor es enviarla envuelta en una gasa humedecida en suero fisiológico. ©2003. cavidades alveolares. lo que provoca artefactos que indudablemente dificultan la interpretación de las alteraciones más sutiles. pero sólo será factible el estudio de antígenos citoplasmáticos o nucleares y no el de membranas. pues ambas técnicas requieren condiciones de fijación especiales. En lo posible. ya sea para revisión o para investigación (Tabla 1). revirtiendo todo el proceso para incluir en polímeros plásticos y obtener cortes ultrafinos para microscopía electrónica. simplemente. una pregunta precisa sobre cuál es la duda o problema reales del caso en estudio. Es recomendable en estos casos que todas las opiniones queden por escrito y se debe exigir material apropiado y suficiente y. es recomendable enviar la muestra fresca sin fijar. Facultad de Medicina. Más aun.Patricia Ancic 215 La toma de la muestra debe considerar contar con tejido representativo. es aconsejable la interconsulta del material de una biopsia a otro patólogo o de instituciones de reconocida y demostrada experiencia en patología respiratoría. Errores comunes y frecuentes son: sumergir la muestra en suero fisiológico u otros líquidos. No es raro que la muestra sea dividida en algún momento y enviada a dos patólogos distintos simultáneamente. Después del examen microscópico. frecuentemente el médico tratante o el cirujano visitan la sala de biopsias para tener una vision más detallada y provechosa del caso junto al patólogo. inutilización definitiva del tejido. Para las técnicas inmunohistoquímicas pueden servir los cortes usuales. Nunca estará de más repetir que resulta imprescindible una conversación y acuerdo previos para el estudio anátomo-patológico de las muestras. Todo el material que llega a anatomía patológica y los informes escritos correspondientes deben ser archivados y guardados por un tiempo prudente y estar a disposición de las personas interesadas. lo que dará pie a diagnósticos diferentes que sólo inducirán a confusión en perjuicio del paciente. infiltraciones inflamatorias intersticiales. Los lóbulos y segmentos pueden inyectarse por vía bronquial y los fragmentos más pequeños. no rara vez es necesario reexaminar las piezas quirúrgicas e incluso tomar nuevas muestras. se debe guardar siempre el material sobrante hasta que se tenga un diagnóstico. Si la distancia es francamente larga. puede depositarse la muestra en estas condiciones en un recipiente relleno con cubos de hielo. La fijación en un estado semi-expandido o expandido permite una adecuada visualización del intersticio. pero su rendimiento es inferior. como en el estudio de poblaciones y subpoblaciones linfocitarias. La fijación corriente de la muestra es en formalina neutra al 10%. Es una práctica muy extendida la fijación del tejido pulmonar en estado colapsado. para preservar la muestra fría durante el transporte. tan pronto como sea posible. segmentos o fragmentos es conveniente inyectar las muestras con fijador y a una presión hidrostática no mayor de 20 cm de agua. ya sea lóbulos. Las muestras fijadas en formalina e incluso las incluidas en parafina pueden eventualmente ser útiles para estudios más elaborados como la inmunohistoquímica y la microscopía electrónica. las muestras podrán mantenerse en refrigerador a 4ºC. orque una de las partes puede no ser representativa de la lesión en cuestión. En estos casos. Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. cabe aún la posibilidad de recuperar las muestras incluidas en parafina. estructuras vasculares y topografía de las lesiones.

Es mejor y de mayor rendimiento "desgastar" completamente la muestra para obtener en lo posible más de 50 cortes histológicos y utilizar casi de rutina las tinciones de HE. pues la fibrosis y las alteraciones vasculares que habitualmente presentan. Conviene dejar cortes sin teñir en un primer momento para estas tinciones especiales ulteriores. finalmente. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. entre los cuales es necesario destacar: la experiencia del fibrobroncoscopista. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Patricia Ancic 216 La llamada biopsia contemporánea a intervención quirúrgica o preoperatoria tiene una sola indicación. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. hasta que se hayan examinado más muestras procesadas con la técnica corriente. La biopsia quirúrgica a cielo abierto es de mayor rendimiento que la anterior. como el granuloma eosinófilo y. número y tamaño de las muestras obtenidas. particularmente en tumores benignos con tendencia a recidivar o en tumores malignos en los que se desea hacer cirugía curativa. al cirujano le basta que el patólogo establezca si se trata de una lesión benigna o de un cáncer. tricrómico de van Gieson o de Masson. siempre y cuando se utilicen técnicas complementarias en forma racional. Es trascendental en un nódulo pulmonar y en tumores del mediastino. Otro objetivo de la biopsia por congelación es determinar la presencia de lesión en los bordes de resección quirúrgica. La biopsia transbronquial tiene una utilidad demostrada en el dingnóstico de las neoplasias. tipo de enfermedad. elegir entre dos o más opciones quirúrgicas según cuál sea el informe anátomo-patológico intraoperatorio2. La muestra en lo posible debe llegar en fresco a anatomía patológica donde se tomarán fragmentos para microscopía de luz corriente. En la mayoria de los casos. En términos generales. utilización de tinciones específicas y la experiencia del neumopatólogo. a saber. infecciones y en la sarcoidosis. en un bajo porcentaje de casos la decisión debe postergarse uno o dos días. microscopía electrónica y también se congelará un fragmento ©2003. Prohibida su reproducción total o parcial. PAS. También da resultados variables en enfermedades multifocales o uninodulares. Es práctica frecuente examinar sólo 2 ó 3 cortes histológicos y remitirse a la tinción corriente de hematoxilinaeosina (HE). carece de valor en la neumonia intersticial usual y en la asbestosis. Facultad de Medicina. el diagnóstico de malignidad no presenta mayores problemas para un neumopatólogo con experiencia. Gram. Gomori-Groccott y Ziehl-Neelsen o Kinyoun. Universidad de Chile. limitan significativamente su valor diagnóstico1. Debe evitarse la biopsia de bordes de la língula y lóbulo medio derecho. El rendimiento de este tipo de biopsia depende de muchos factores. Sin embargo.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. Escuela de Tecnología Médica.

Patricia Ancic 217 para inmunofluorescencia directa. Se puede acoplar a un computador en línea para los cálculos y almacenamiemo de datos. de los que sobresalen el estudio del calcio en fisiología muscular. por ejemplo. metástasis y en el frecuente dilema ©2003. pero no acerca del estado físicoquímico de los mismos. como producto de cambios de orbitales de energía de los electrones más periféricos de los átomos estimulados por el haz mismo. calcificación de huesos y dientes. Se ha aplicado en varios campos. La imagen se obtiene rastreando la superficie de la muestra con un haz electrónico ultrafino. tumores malignos de células pequeñas. La ME de transmisión ha resultado de utilidad en el diagnóstico diferencial de tumores indiferenciados de células grandes. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. En patología pulmonar se ha aplicado especialmente en el diagnóstico de las neumoconiosis. Universidad de Chile. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su aplicación al estudio sistemático de enfermedades pulmonares es aún incipiente. amplifican y captan en un tubo de rayos catódicos. debido más que nada al tamaño de las muestras a estudiar. y estudios de elementos trazas en varios órganos. y otras enfermedades donde es preciso identificar depósitos minerales que no pueden ser extraídos y analizados químicamente. al interactuar el haz electrónico con la muestra genera radiaciones X. como asbestosis y silicosis. Actualmente se utilizan la microscopía electrónica (ME) analítica. la ME de barrido y la ME de transmisión. La ME de barrido se utiliza fundamentalmente para el estudio de superficie e interacciones celulares. Las señales generadas. La ME analítica permite realizar estudios cualitativos y cuantitativos de constituyentes inorgánicos de los tejidos. Este fenómeno ocurre principalmente en las porciones más profundas de la muestra. El instrumental consiste en: un sistema electrónico óptico (ME) y un sistema detector constituido a su vez por un detector semiconductor. en tanto las otras se aplican menos frecuentemente en forma rutinaria. En esta técnica. preamplificador. una biopsia.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. Prohibida su reproducción total o parcial. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . que son electrones. cuando se estime conveniente (Tabla 2). especialmente en las enfermedades pulmonares ocupacionales y en toxicología. Microscopía Electrónica. se recolectan. Facultad de Medicina. sarcomas fusocelulares indiferenciados. Esta última se utiliza habitualmente en patología diagnóstica. analizador multicanal y pantalla de datos. Escuela de Tecnología Médica. amplificador. histoquímica e inmunohistoquímica. depósitos calcáreos patológicos. Existen dos tipos de detectores de rayos X: espectrómetros de cristal (análisis de dispersión de longitud de onda) y detectores semiconductores de estado sólido análisis de dispersión energética). Es un método que informa sobre el contenido elemental de un tejido dado.

el que contribuiría a las infecciones repetidas y también a la obstrucción crónica. cilios compuestos. cilios o axonemas intracitoplasmáticos. puede ser especialmente útil en pequeños fragmentos y en casos en los cuales los análisis histoquímicos con rojo congo y permanganato de potasio son dudosos o no concluyentes. Universidad de Chile. que presentan junto a estas alteraciones otras más finas y de un carácter aparentemente congénito.Patricia Ancic 218 adenocarcinoma versus mesotelioma maligno pleural (Fig. alteraciones en número y disposición del esqueleto ciliar microtubular y desorden de los corpúsculos basales de los cilios. ©2003. Estas anomalías representan un trastorno degenerativo adquirido asociado aparentemente a la inflamación crónica 6. la microscopía electrónica permite identificar los haces fibrosos con típicos filamentos de 10 mm de diámetro. Facultad de Medicina. Prohibida su reproducción total o parcial. en el diagnóstico diferencial de la hemosiderosis pulmonar idiomática versus el sindrome de Goodpasture.1)(Tabla 3). 17. Escuela de Tecnología Médica. cilios gigantes. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Ultraestructuralmente se observan cilios tumefactos.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. En la amiloidosis pulmonar.y en la identificación de anomalías estructurales de los cilios del epitelio respiratorio. En numerosas enfermedades respiratorias se ha detectado un trastorno importante del transporte mucociliar. como son la ausencia de los brazos internos de dineína y de las espículas radiales de los cilios (Figura 172). también es útil en el diagnóstico de la histiocitosis X. en la identificación de depósitos extracelulares como la amiloidosis y la proteinosis alveolar. en la identificación de virus en pacientes inmunodeprimidos y en el daño pulmonar por drogas como la toxicidad por amiodarona. La microscopía electrónica es el único método que permite hacer un diagnóstico preciso de las alteraciones subyacentes en los cilios de estos pacientes. pero existe un grupo de pacientes que corresponde al llamado sindrome de cilios inmóviles y un grupo de pacientes portadores del sindrome de Kartagener. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.

hormonas o ácidos nucleicos. ya ©2003. se estima que contribuyen también al diagnóstico precoz. La inmunofluorescencia se ha aplicado extensamente al diagnóstico de las enfermedades renales. por último. aunque actualmente existen métodos rápidos de 1 a 2 días. toxinas. distancias. algunos de los reactivos usados son potencialmente cacinógenos. Universidad de Chile. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. ferritina o peroxidasa. la sustancia unida a la biotina se une luego a la avidina conjugada con fluoresceína. puede ser muy útil para el diagnóstico. ser realizada por técnicos experimentados y sus resultados deben interpretarse en el contexto de los hallazgos histopatológicos y clínicos. Los programas computacionales actuales también permiten realizar análisis estadísticos simplesy complejos (análisis de varianza. pero su uso debe ser controlado. Las técnicas inmunohistoquímicas permiten precisar el tipo histológico de un tumor al identificar los Ag citoplasmáticos o de superficie de las células neoplásicas (Figura 17. la sensibilidad y la gama de Ac que se obtienen con esta técnica. Facultad de Medicina. En estas técnicas se utiliza la especificidad y afinidad de los anticuerpos (Ag) como reacción para poner de manifiesto antígenos (Ag) presentes en células y tejidos. Prohibida su reproducción total o parcial. especialmente cuando se utilizan Ac policlonales. por ejemplo: área. longitudes.3). Los sistemas de análisis de imágenes pueden acoplarse tanto al microscopio de luz como al electrónico. Eventualmente. Escuela de Tecnología Médica.Patricia Ancic 219 En muchos casos. complejos peroxidasa-avidina biotinilada (ABC) y avidina-estreptavidina. Existen dos técnicas ABC: 1) la biotina puede acoplarse a sustancias tales como inmunoglobulinas. estable. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. ya que la tinción es permanente. como la falta de permanencia de la fluorescencia. son de mayor sensibilidad y el procedimiento se realiza en menos tiempo. La introducción de las técnicas inmunohistoquímicas sobre una base enzimática ha permitido una localización más precisa de las reacciones. 2) la avidina puede usarse como nexo entre moléculas conjugadas con biotina (Ac primario y peroxidasa). de manera que se recomienda en casos donde su utilidad ya ha sido demostrada. Estos sistemas que pueden ser semi-automáticos. Estas técnicas tienen menor costo y son más rápidas que la microscopía electrónica. Sin embargo deben mencionarse las siguientes desventajas: presencia de reacción inespecífica. especialmente con técnicas de complejos avidina biotina (ABC). puede contrastarse y ser evaluada usando un microscopio de luz corriente. automáticos y computados permiten practicar morfometría y obtener así en forma rápida gran cantidad de datos paramétricos del tejido en estudio. la que bajo estimulación con luz ultravioleta brilla intensamente y permite identificar así el sitio de la reacción Ag-Ac. En este método el Ac está conjugado con fluoresceína. volúmenes esféricos o cilíndricos y otros. la información negativa o ausencia de algún carácter morfológico ultramicroscópico. se estima que alrededor del 10 % de los casos estudiados al ME no presentan marcador alguno que permita identificar una diferenciación celular. es mejor la fijación en formalina e inclusión en Paraplast o parafina. Para el estudio de antigenos de superficie se recomienda la fijación en acetona y cortes de congelación. perímetro. El costo es elevado. como por ejemplo el cromógeno diaminobenzidina. Esta técnica pese a ser muy sensible presenta algunos inconvenientes. Las técnicas inmunoenzimáticas más usadas son: complejos peroxidasa antiperoxidasa (PAP). presencia de "background" o tinción de fondo. enfermedades cutáneas y a las enfermedades autoinmunitarias. esta técnica requiere de estandarización y un estricto control de calidad. Uno de los avances mas significativos y espectaculares de las últimas décadas ha sido la aplicación de las técnicas inmunohistoquímicas en pantológia quirúrgica. En aproximadamente el 5% de los casos. El advenimiento de los Ac monoclonales ha permitido aumentar la especificidad. Sin embargo. Se estima también que su rendimiento es mayor. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Las técnicas ABC usan los mismos cromógenos que PAP. Inmunohistoquímica.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. La única desventaja de este examen es el tiempo de preparación que requiere la muestra para ser examinada (alrededor de 7 a 10 días). a la formulación de diagnóstico más precisos y a la predicción de respuestas al tratamiento. especialmente en los tumores malignos indiferenciados. regresión lineal) de los datos obtenidos. lecitinas. Para los Ag citoplasmáticos. puede ser el único método que permita hacer un diagnóstico preciso. Inmunofluorescencia.

pues en cualquier inflamación podría encontrarse fibrina en tabiques o alveolos y dar reacciones positivas inespecífcas como sucede en la neumonia. A la biopsia pleural puede aplicarse todo lo anteriormente dicho. que requiere de una muy buena correlación anatomo-clínica. La detección de enfermedades hereditarias como el déficit de alfa-1-antitripsina y fibrosis quística. Las técnicas complementarias como la microscopía electrónica y la inmunohistoquímica podrían utilizarse cuando la muestra incluye múltiples fragmentos. permite una localización precisa y muy fina de secuencias complementarias de ADN a ese fragmento. Las sondas conjugadas con Ac y enzimas reaccionan ulteriormente con cromógenos y la positividad puede observarse de manera similar a la inmunohistoquímica utilizando un microscopio de luz corriente. En los últimos años las técnicas de biología molecular se han incorporado también al diagnóstico anátomo-patológico. por ende.3). Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Facultad de Medicina. de experiencia por parte del neumopatólogo y de un empleo adecuado de las técnicas mencionadas (Tabla 17. quc han permitido la aplicación de la hibridización de ADN a cortes histológicos corrientes9. Sin embargo. angeítis necrotizante. En neumopatología se puede aplicar al diagnóstico de algunas virosis como Citomegalovirus y también a algunas bacterias como E. por lo tanto. Esto es muy frecuente en casos donde se sospecha el diagnóstico de pleuritis tuberculosa. así como también al Mycobacterium tuberculosis y Plasmodium falciparum. Legionella y Neisseria. esclerodermia. Los granulomas típicos con caseificación suelen encontrarse después de examinar múltiples cortes histológicos y dado que la identificación del bacilo de Koch es infrecuente en el tejido.Patricia Ancic 220 que se debilita progresivamente. aunque son necesarios múltiples ensayos y pueden no ser concluyentes. Los fragmentos de ADN purificados se utilizan in vitro o in situ para el diagnóstico de las enfermedades infecciosas. Con esta técnica pueden detectarse pequeñas cantidades de agentes infecciosos. la utilidad en muchos casos es limitada. enfermedades hereditarias y neoplasias en general. el hallazgo de los granulomas suele ser la única evidencia morfológica de la enfermedad. La inmunofluorescencia directa del tejido pulmonar puede ser útil en el estudio del compromiso pulmonar en enfermedades del colágeno. por ejemplo en el lupus eritematoso sistémico. Por ejemplo. Biología Molecular en Patología Diagnóstica. el diagnóstico diferencial entre metástasis de carcinoma de origen no precisado puede resolverse con ayuda de la inmunohistoquímica. no aparecen en los primeros cortes examinados. las que incubadas in situ con ADN bajo condiciones adecuadas. en estos casos la microscopía electrónica también ha resultado de valor limitado. especialmente en paredes de vasos sanguineos lo que permite identificar casos que eventualmente tendrían una mejor respuesta al tratamiento y.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. algunas formas de alveolitis fibrosante. el detalle morfológico es pobre y como documentación del caso es necesario fotografiar las preparaciones. Escuela de Tecnología Médica. pues no es raro que las alteraciones significativas y específicamente diagnósticas estén limitadas a sectores muy pequeños de los cortes y. En estos casos suelen encontrarse depósitos de complejos inmunitarios. En este tipo de muestras es aconsejable efectuar siempre un "desgaste total'' del material. bronconeumonia. Coli tóxica. Para ello se utilizan las llamadas enzimas de restricción. daño alveolar difuso. artritis reumatoidea. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Prohibida su reproducción total o parcial. Los estudios sobre genética del cáncer se han centrado en los oncogenes y en los reordenamientos ©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. El diagnóstico diferencial de mesotelioma versus adenocarcinoma es un problema particularmente difícil. pulmón de shock. Por las razones anotadas los hallazgos de estas técnicas deben interpretarse con cautela y en el contexto clínicopatológico. requiere de microscopía altamente especializada. producen fragmentos de ADN característicos que pueden ser separados por electroforesis en gel. reacciones alérgicas. requiere de métodos más complejos ya que en todos estos casos el objetivo es identificar alteraciones cualitativas de las secuencias de ADN. Universidad de Chile. La hibridización de un fragmento dado de ácido nucleico con los ácidos nucleicos presentes en preparaciones histológicas o citológicas. y de neoplasias en general. un mejor pronóstico. en particular las técnicas de recombinación de ácido desoxiribonucleico (ADN). La Biopsia Pleural.

La Autopsia. Se obtienen así curvas específicas para cada objeto estudiado que se comparan con los de objetos control. especialmente las glicoproteínas. leucina. un espectro de resonancia nuclear magnética de un pulmón con enfisema mostrará señales de cadenas laterales aminoacídicas de proteínas con predominio de prolina. sin necesidad de extirparlo. La mayoría de los tumores presenta señales prominentes de lactatos. Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. caracterizar macromoléculas. metionina. dar una explicación de las observaciones clínicas dudosas y evaluar un tratamiento dado. se ha podido establacer que las infecciones por gérmenes oportunistas pulmonares. P31. la autopsia proporciona información acerca de las causas de muerte en el postoperatorio. glicina. es posible estudiar los antígenos de factores de crecimiento y sus receptores. No se ha detectado en estos casos trazas de triacilgliceroles y lactato. Facultad de Medicina. De esta forma.Patricia Ancic 221 cromosómicos. es decir. Ambos porcentajes se han mantenido prácticamente inalterados en las últimas décadas. Na23. corresponden a la primera causa inmediata de muerte en pacientes inmunoddeprimidos y que en los últimos decenios esta frecuencia se ha quintuplicado. De esta manera se podría identificar un tejido como normal. H2. Para el cirujano de tórax en particular. La activación o expresión aberrante de los oncogenes produce proliferación descontrolada y excesiva mediante tres mecanismos: amplificación genética. K39. glutamina. el perfeccionamiento y rápido desarrollo de estas técnicas ©2003. Este análisis puedc realizarse tanto en cortes histológicos corrientes como en frotis citológicos. isoleucina. especialmente en tumores. del estado de las suturas y de la presencia de complicaciones quirúrgicas.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. Los elementos reaccionan con momentos magnéticos específicos y en forma relativamente constante para esos elementos o compuestos. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . es irreemplazable por la información que aporta para confeccionar el certificado de defunción. finalmente. En estos estudios se analiza el espectro de resonancia de determinados núcleos. pues establece la mayoría de las veces la causa de muerte en el caso individual. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Las señales de glicoproteínas también son prominentes. Por ejemplo. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. excitados por ondas de radio conocidas. que realizada sobre biopsias o tejidos in situ. ácido glutámico. las interacciones moleculares. Además del conocido análisis de las imágenes de actual aplicación en radiología. mutación puntual y proximidad a los sitios de reordenamiento cromosómico. la resonancia nuclear magnética también permite analizar mezclas de compuestos en solución. Universidad de Chile. O17 y N15. inflamatorio o neoplásico in situ. de diagnóstico con implicaciones pronósticas y terapéuticas importantes. valina. los espectros de la resonancia nuclear magnética del objeto pueden compararse con espectros de tejidos normales inalterados. ácido aspártico. la concentración de metabolitos. que eventualmente podrían haber modificado la evolución en forma significativa. La autopsia permite formular un diagnóstico final o definitivo. sea parcial o totalmente12. Estudios sistemáticos demuestran que entre un 30 y 45% de los pacientes fallecidos no han sido diagnosticados correctamente en vida. De la misma forma. Proyecciones. permitirían estimar el metabolismo celular y tisular locales. asparagina. histidina y fenilalanina. determinar la actividad enzimática. Los elememos utilizados en estudios biológicos son: H1. los tipos de reacción intracelulares. De incalculables proyecciones en un futuro quizás no muy lejano es la aplicación de la espectrometría por resonancia nuclear magnética. Las alteraciones genéticas asociadas a ambas condiciones pueden identificarse mediante las técnicas mencionadas más arriba. El porcentaje de error diagnóstico "trascendental" es de 10 a 12%. La autopsia. F19. caracterizar nuevos constituyentes químicos. C13. Los casos de carcinoma bronquial muestran diferencias importantes con el tejido normal y predominan los triacilgliceroles con reducción de señales de colágeno pulmonares y otras proteínas. Este método no invasivo proporciona información sobre el pH intracelular. Aunque los resultados preliminares señalan fundamentalmente gruesas diferencias de la composición bioquímica de los tejidos u órganos estudiados. y estudiar la estructura de membranas celulares y metabolismo celular. Así.

por medio de un sistema aleatorio. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. asociados a presencia de folículos linfoides e hiperplasia muscular. y el componente fibroso. 3. Esta es una cifra que se puede correlacionar con los datos funcionales. en nuestra experiencia el método comparativo fotográfico de Thurlbeck resulta muy efectivo. se ha aplicado sistemáticamente al estudio de la patología crónica bronquial. Para ello se utilizan descripciones puramente morfológicas o bien morfométricas. de forma que las zonas ocupadas por glándulas se comparan con aquellas otras sin ellas. se conoce la relación entre el componente celular. Lo primero que se precisa es un sistema de perfusión endobronquial que permita una distensión alveolar comparable a la situación in vivo. a pesar de su simplicidad. Teniendo en cuenta que son dimensiones lineales. Escuela de Tecnología Médica. de forma aislada. En cuanto a la morfometría pulmonar. inflamación. Con este método se obtiene. Microscópicamente. por medio de conteo de puntos. que requerirá de una máxima integración con los especialistas de las así llamadas ciencias básicas y un intenso reforzamiento de la correlación clínico-patológica. 2 Sistema de Watters para valoración de parénquima en fibrosis intersticial difusa (FID). un indicativo de actividad de la enfermedad. intersticial y de vía aérea. con índices elevados de correlación entre diferentes observadores. Es por ello que debe existir una sistemática muy estricta. Prohibida su reproducción total o parcial. que evite una desviación en los resultados. siempre y cuando se haya tenido la precaución de considerar todos aquellos factores de retracción o distensión que pueden afectar al tejido desde su extracción hasta su observación directa. Este sistema es totalmente reproducible. Universidad de Chile. Sistema de Cosio para valoración de la pequeña vía aérea situada periféricamente. Este método. por otra. es un tema en el que todos los pasos realizados para la valoración tisular tienen influencia en el resultado final. Valoración Objetiva de la Lesión Pulmonar. En ambos casos se estudia el componente alveolar.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón.3 para aumentar hasta la proximidad de 1 en pacientes afectos de bronquitis crónica. metaplasia caliciforme y metaplasia escamosa. se han descrito adaptaciones de superficie y volumétricas. Con este método se obtiene un valor objetivo de lesión que se denomina valor patológico total. por una parte. ya que es objetiva y reproducible. así como una toma de muestras para el estudio histológico. Tras este procesamiento general. Así mismo se pueden correlacionar cada uno de los seis parámetros entre sí. los seis parámetros de lesión de vías.Patricia Ancic 222 permiten predecir que la patología diagnóstica se transformará a corto plazo en un campo aún más especializado. que ha de ser sistemático y homogéneo durante los diversos casos de un mismo estudio. hiperplasia muscular. Informa sobre la relación que existe entre la membrana basal epitelial y pericondrio de la mucosa bronquial. Esta relación es en individuos normales igual o inferior a 0. con la zona ocupada por glándulas bronquiales. 1. Indice de Reid. es decir de la relación neumólogoneumopatólogo. Existen diversos sistemas de valoración morfológica que permiten caracterizar las lesiones. es la intersección linear media el sistema más exacto. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. obligan a objetivar las lesiones apreciadas en la patología pulmonar. CAPITULO 18 HISTOPATOLOGÍA PULMONAR JOSÉ RAMIREZ R. hay diferentes opciones en cuanto a la aplicación de técnicas macro o microscópicas. Se examina el componente celular y el fibroso. Facultad de Medicina. Desde el punto de vista macroscópico. Sea cual sea la técnica empleada. Posteriormente deben realizarse secciones semejantes entre las diversas piezas. los valores obtenidos deben ser ©2003. La profundización en el conocimiento de la patología pulmonar. que se describen a continuación. En ambos casos se utilizan las glándulas localizadas en la lámina propia de la mucosa bronquial. fibrosis. depósito de pigmento. representativo de la irreversibilidad del proceso. así como la sofisticación de estudios de funcionalismo respiratorio. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . En este caso se valoran en un número suficiente de bronquiolos terminales. una valoración numérica de lesión total.

El intersticio es el más afectado. a pesar de la utilización de las máximas medidas de atención médica intensiva. histológicamente las lesiones son claras e incluso permiten valorar la fase evolutiva en la que se halla el proceso. un 60% en las series con mejores resultados. 3. era similar.Patricia Ancic 223 sometidos a análisis estadístico para que los resultados sean correctos.2).3). Asimismo. descamándose en el interior del espacio alveolar (figura 18. que van a producir una lesión importante y extensa del parénquima alveolar pulmonar. El enfermo desarrolla insuficiencia respiratoria aguda que. Histopatología del daño alveolar difuso. en determinadas ocasiones se podrá definir el agente causal. eosinófilas (denominadas membranas hialinas). Inicialmente se considero la alteración del surfactante y el desarrollo de las ©2003.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. La exudativa corresponde a las lesiones iniciales de afectación pulmonar. Sin embargo.1). ya que persiste un cierto infiltrado inflamatorio de tipo crónico que había aparecido en la fase previa. La morfología de esta situación se halla bien definida. La importancia de éste ha variado según las épocas y los estudios practicados. principalmente colágenas. Por todo lo mencionado. La evolución posterior es más lenta y consiste en la mayor parte de los casos en una fibrosis intersticial difusa (FID). que se consolidan en el plazo medio de una semana (figura 18. Debe de considerarse al surfactante como factor local que influye en el desarrollo del cuadro. En ambas situaciones. -Factores locales. A pesar de ser un concepto aceptado desde el punto de vista histopatológico. ya desaparecidos (figura 18. Debido a la heterogeneidad de factores causantes del DAD. Conforme pasan los dos o tres primeros días. no utilizando términos referidos a morfología (enfermedad de las membranas hialinas del adulto) o a agentes causales (pulmón del respirador). Se aprecia el resultado de una doble lesión. es bien conocido que se trata de un amplio abanico de elementos o factores causales. no ocurre así con el término clínico correspondiente. Existen dos fases evolutivas distintas. En la segunda fase. Daño Alveolar Difuso 1. desapareciendo. no se van a mencionar situaciones en las que ARDS y DAD no guardan una correlación clínico-patológica. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . que han sido repetidamente utilizadas en el pasado. A pesar de ello. Progresivamente las membranas hialinas son reabsorbidas. En este caso se utiliza el de síndrome del distress respiratorio del adulto (ARDS). se va a obviar la diversificación terminológica. que aparece si el paciente supera la primera fase. 2. De igual modo y teniendo en cuenta su rareza. Consideraciones terminológicas Daño alveolar difuso (DAD) es un término descrito en 1976 por Katzenstein para unificar una serie de procesos patológicos cuya morfología. independientemente de su etiología. Los septos alveolares muestran engrosamiento edematoso y los neumocitos tipo I degeneran. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. cuya hiperplasia da lugar a la formación de una capa celular que va a sustituir a los neumocitos tipo I. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. resulta difícil obtener una única y coherente explicación de su patogenia. los fibroblastos proliferan en el intersticio y se inicia el depósito de fibras del tejido conectivo. ya sea desde el punto de vista clínico o del laboratorio. si no se conocen los datos previos de evolución clínica. Facultad de Medicina. aparecen unas estructuras hialinas. Se observa proliferación de los neumocitos tipo II. Desde el punto de vista macroscópico los cambios van a ser poco específicos. con estudios funcionales previamente realizados a los pacientes. Hasta tal punto se puede desarrollar un cuadro morfológico de FID que resulta muy difícil diferenciar ambas entidades en los casos de biopsia practicada en fases avanzadas de DAD. alveolar y endotelial capilar. llamada proliferativa. existen unos mecanismos que se reconocen como fundamentales en este sindrome. que recubren la superficie neumocitaria. Estos podrán correlacionarse así. Universidad de Chile. comienzan los fenómenos de recuperación y organización. va a comportar la muerte del paciente. en la mayor parte de los casos. Asimismo. Mecanismos patogenéticos.

El componente básico de alteración es el intersticio. con tendencia al depósito de colágena. -Factores generales. por lo que ni los mecanismos son homogéneos. junto a la presencia de microembolias múltiples. forman el citado surfactante. cuando se habla de patología intersticial. que deben ser incorporados a los generales previamente descritos. Morfológicamente esta entidad es la que se utiliza como patrón histopatológico de referencia del grupo de neumonías intersticiales. Todos estos hechos. serían responsables parciales del desarrollo del DAD. Entre éstas. con el que nos enfrentamos ante este tema es el de la terminología. donde se hallan las alteraciones que podrían ser responsables del desarrollo de las membranas hialinas. El acúmulo de plaquetas retenidas en el árbol vascular podría relacionarse con el aumento de prostaglandinas. en la presente descripción. 1. aunque pueden apreciarse pequeños focos descamativos. de forma que no es una simple exclusión de otras posibilidades. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. nosotros la aplicamos en la práctica clínica y. El primer problema. Estos dos términos se consideran en la actualidad sinónimos. no siendo remarcable la lesión intraalveolar. por tanto. Teniendo en cuenta el claro predominio de ésta en los últimos años. Prohibida su reproducción total o parcial. de curso crónico. entremezclándose zonas celulares con zonas fibrosas (figura 18. Sin embargo. a nivel local. con sus cuerpos lamelares citoplásmicos. Ahondando en el mismo sentido vemos que los británicos abogan por el término "fibrosis intersticial difusa pulmonar" (FID) para identificar una serie de procesos inflamatorios intersticiales cuya evolución natural es hacia la fibrosis. Los agentes vasoactivos de tipo peptídico que. Existen alteraciones sistémicas que se han relacionado con el desarrollo del DAD. se incluye la coagulación intravascular diseminada en la que los productos de degeneración del fibrinógeno actuarían como mediadores de la toxicidad. también facilitarían la progresión de las lesiones en los estadios iniciales. Esta es una entidad clínico-patológica habitualmente de causa desconocida pero que también puede asociarse a diversas enfermedades. Universidad de Chile. Esto es utilizado en la literatura británica e ignorado en la norteamericana. desde las fases iniciales. que evolucionan en un mayor o menor grado hacia la FID. Es en éstos y en las características propias del surfactante. El proceso es irregular en cuanto a su distribución. Un punto mas conflictivo es el referido al concepto de "alveolitis". ni existe una definición patogenética unificadora. Se comentarán a continuación aquellos procesos inflamatorios intersticiales. En estos estudios se demuestra que en el DAD hay un conglomerado de etiologías.4). también pueden no hacerlo en virtud de la terapéutica empleada. Es esta una cuestión abierta en la que lo fundamental es el que el clínico encargado de un paciente comprenda el diagnóstico emitido por el patólogo responsable del estudio de la biopsia. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . al ser liberados. abriendo así el camino a diferentes entidades que.Patricia Ancic 224 membranas hialinas como hechos primarios en el DAD. por lo que se aprecian áreas de mayor afectación junto a zonas levemente alteradas e incluso normales. podría explicar la escasa ©2003. Facultad de Medicina. si bien pueden evolucionar a fibrosis. provocan alteraciones en la permeabilidad capilar. A pesar de ello. La morfología heterogénea. En cualquier caso siempre será preciso considerar los factores específicos de cada etiología. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. El primer punto es el más sencillo y corresponde a los conceptos de "neumonía" y "neumonitis".Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. Neumonía intersticial tipo usual (NIU). existiendo en la actualidad diversos modelos animales de características similares a las de la enfermedad que se desarrolla en los seres humanos. se ha visto en estudios posteriores que la alteración al surfactante es secundaria a la alteración que tiene lugar en los neumocitos tipo II que. este uso queda muy restringido en la terminología norteamericana. Experimentalmente se ha inducido el DAD de muy diferentes formas. Fibrosis Intersticial Difusa Pulmonar. Existen una serie de peculiaridades que son de gran utilidad para efectuar este diagnóstico. La evolución es progresiva e inexorable hacia una fibrosis intersticial severa con apanalamiento pulmonar. El proceso muestra diferentes estadios evolutivos. pulmonares o sistémicas. Escuela de Tecnología Médica.

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respuesta al tratamiento corticoideo que muestran estos pacientes. Esta mala o nula respuesta hace necesario sopesar las expectativas de mejoría clínica, con las complicaciones derivadas del tratamiento con corticosteroides. Uno de los parámetros útiles es el grado de fibrosis en relación a la intensidad del infiltrado inflamatorio presente en el intersticio. Existen diversos estudios que describen sistemas reproducibles de gradación de los diferentes parámetros que componen la imagen histológica, con la finalidad de objetivar la previsible respuesta a la terapéutica. Fig 18.4. Neumonía interticial usual. Afectación interticial heterogénea, con inflamación y fibrosis. H & E 250x. 2. Neumonía intersticial descamativa (NID). Esta es la segunda entidad en importancia y en ella lo fundamental es realizar el diagnóstico diferencial con la NIU. Desde el punto de vista morfológico, siempre basándonos en el patrón general descrito previamente, la NID muestra varios hechos diferenciales. En primer lugar, la imagen histopatológica es similar en todas las zonas afectas,lo que da lugar a un patrón homogéneo de afectación parenquimatosa (figura 18.5). En todos los puntos se aprecia el mismo estadio evolutivo, que viene dominado por un cierto engrosamiento intersticial debido al infiltrado inflamatorio mixto presente compuesto por células mononucleadas. Ello se acompaña de descamación intraalveolar de elementos macrofágicos que muestran positividad para la tinción de PAS. Asimismo el revestimiento neumocitario es levemente hiperplásico, con neumocitos tipo II engrosados. Es habitual la presencia de algunos granulocitos eosinófilos acompañando al infiltrado inflamatorio. La tendencia a la fibrosis es moderada, lo cual podría relacionarse con una mejor respuesta a la terapéutica corticoidea de la que se puede esperar en la NIU. Debido a la tendencia natural de esta lesión a evolucionar hacia la fibrosis intersticial con pulmón apanalado en estadios finales, queda justificado el punto de vista de algunos autores que consideran esta enfermedad como una fase inicial de la NIU, no aceptándose como una entidad diferente. De todas formas, dada la buena respuesta al tratamiento corticoideo y la diferente imagen morfológica, es importante destacar estas características de cara a la correcta evaluación clínico-patológica de un paciente determinado. El diagnóstico diferencial debe de realizarse, además, con otras entidades, como son el granuloma eosinófilo, la neumonía crónica eosinófila y algunas reacciones farmacológicas cuya morfología, si la biopsia es reducida, puede ser similar. 3. Neumonía intersticial linfocitaria (NIL). Esta variedad es confusa debido a múltiples motivos. En primer lugar, la terminología no está bien definida, siendo diferentes las denominaciones que recibe. Esto se debe a que la NIL pertenece a un espectro amplio de lesiones que abarca desde cambios inflamatorios mínimos hasta neoplasias malignas linfoides. En esta situación, el diagnóstico diferencial entre estas lesiones es fundamental, ya que puede comportar diferencias terapéuticas y pronósticas contrapuestas. Histológicamente la presencia de células linfoides comienza en las áreas broncovasculares, extendiéndose posteriormente hacia el espacio intersticial donde provoca engrosamiento, con presencia de linfocitos maduros y células plasmáticas, cuya proporción es variable (figura 18.6). Asimismo se aprecian folículos linfoides que pueden situarse en ambas localizaciones. Los espacios alveolares se encuentran libres, apareciendo en ellos ocasionalmente alteraciones secundarias a la afectación de la vía aérea periférica. Característicamente es un proceso difuso que afecta amplias zonas pulmonares, pudiendo ocupar la totalidad de un lóbulo. Existe una variedad nodular, cuyos componentes celulares son semejantes a los descritos, pero de predominio localizado, que da lugar, a una imagen tumoral nodular. A esta forma se le denomina también seudolinfoma término que tiende a ser sustituido, debido a lo indefinido de su significado, por otros como hiperplasia linfoide nodular. Tal y como se ha comentado, todas los neumonías intersticiales tienen cierta tendencia a la fibrosis. En este caso esta tendencia es menor que en las anteriores siendo aquí
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más importante el control del crecimiento linfocitario e incluso su posible evolución a linfoma, que ha sido descrita ocasionalmente. El diagnóstico diferencial entre la NIL y el linfonna pulmonar puede ser dificultoso aún cuando se obtenga una buena biopsia con abundante parénquima pulmonar. Deben de aplicarse todos los métodos habituales morfológicos de distribución arquitectural, patrón infiltrativo y características citológicas, a pesar de lo cual hay situaciones en las que no se alcanza un diagnóstico de seguridad. En estos casos se precisa la aplicación de técnicas inmunohistoquímicas con la finalidad de confirmar la monoclonalidad del crecimiento, en el caso del linfoma, o la policlonalidad, en el supuesto de la NIL. Sin embargo, hay determinados linfomas en los que no se producen inmunoglobulinas. por lo que estas técnicas suelen ser inútiles. La interpretación de éstas es compleja y es necesaria una gran experiencia y dominio de las mismas para obtener resultados fiables. 4. Neumonía intersticial de células gigantes (NIG). Esta lesión, al igual que ocurría con la precedente, es de muy escasa incidencia clínica. De ahí que podría corresponder a otra variedad de neumonía, con peculiaridades morfológicas distintas. Lo característico es la presencia de células multinucleadas gigantes en los alveolos, dentro del contexto de NIU, sin que corresponda a la morfología propia de neumonía sarampionosa, que es a la que más se asemeja.

5. Neumonías por hipersensibilidad (NH). Estas son un grupo de lesiones más frecuentes, que también se denominan "alveolitos alérgicas extrínsecas", término británico muy extendido en nuestro medio. Todas estas lesiones, cuya morfología es común, son debidas a la inhalación de diferentes sustancias orgánicas, que suelen ser esporas o proteínas animales. Estos cuadros se suelen clasificar atendiendo al tipo de exposición o al agente causal. De este modo, se habla del "pulmón del granjero" o del "pulmón del cuidador de pájaros ", cuando éstas son las formas de contraer la enfermedad. Histológicamente, se aprecia una inflamación intersticial difusa compuesta por células mononucleadas entre las que predominan en mayor o menor grado los histiocitos, que se agregan formando pequeños granulomas. Es frecuente la presencia de células multinucleadas gigantes junto a los agregados histiocitarios. Cuando los granulomas se forma completamente, se plantea el diagnóstico diferencial con la sarcoidosis. En estos casos, la historia clínica, con los antecedentes de exposición del enfermo, son fundamentales para reconocer la lesión. La afectación, en algunos casos de la vía aérea periférica, o la presencia de gérmenes en las células gigantes, son hechos que deben de tenerse en cuenta para orientar el agente causal. Si no se suprime la exposición, el cuadro morfológico agudo progresa hacia la fibrosis intersticial organizada con las complicaciones propias de la irreversibilidad del proceso. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha sido definida recientemente por la American Thoracic Society (ATS) como una entidad caracterizada por la reducción de los flujos espiratorios que no varía significativamente tras varios meses de observación. Esta definición tan poco precisa viene a confirmar las dificultades que existen para establecer el concepto de una enfermedad tan frecuente como la EPOC. El problema reside en la gran variedad de lesiones morfológicas, de expresiones clínicas y funcionales que se corresponden con ella. Morfológicamente la EPOC agrupa tres tipos de lesiones que se encuentran siempre en estos enfermos, aunque una de ellas suele ser la predominante. Estas lesiones son la bronquitis crónica, el enfisema y la enfermedad de las pequeñas vías aéreas. Dada la multiplicidad de las descripciones recogidas en la literatura sobre estos cuadros, se van a destacar los aspectos más sobresalientes de cada situación. Bronquitis crónica. Proceso patológico en el que los hallazgos morfológicos no siempre se correlacionan con el grado de afectación clínica o funcional. Se aprecian alteraciones en el
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epitelio superficial en forma de pérdida de células ciliadas, con sustitución por células mucosecretoras (caliciformes) y células escamosas. Las glándulas presentes en la lámina propia van a aumentar su volumen y consecuentemente la cantidad de secreción pero poca de eliminación de elementos extraños, por perdida de capacidad ciliar global. El índice de Reid se mantiene como un sistema simple y objetivo para el análisis del grado de afectación de un determinado bronquio. Enfisema pulmonar. Se define como el aumento irreversible del calibre de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, que se acompaña de destrucción tisular. Morfológicamente se distinguen diversas variedades de enfisema, atendiendo a la relación anatómica de los espacios agrandados en el interior del lobulillo pulmonar. Cada una suele asociarse a un grupo de agentes etiológicos por lo que es importante, siempre que se pueda, asignar el tipo correspondiente entre los que se describen a continuación. El enfisema centrolobulillar es el asociado a neumoconiosis, por lo que es el más habitual en la práctica diaria. El panlobulillar se relaciona con deficiencias enzimáticas, como la de alfa-1 antitripsina, lo que provoca destrucción septal indiscriminada sin relación arquitectural alguna. El paraseptal es aquel que respeta las zonas centrales afectando la periferia lobulillar. Ya se han descrito, al inicio de este capítulo, los diferentes métodos de valoración del enfisema. Enfermedad de las pequeñas vías aéreas. Este es un concepto de importancia progresiva con el transcurso de los años, ya que se han observado relaciones importantes entre la lesión del segmento periférico de la vía aérea y el estado de la función global del pulmón. Los cambios morfológicos que se pueden observar son diversos y suponen la alteración progresiva de la función bronquiolar, por modificaciones en todos sus componentes. De este modo se observa que el epitelio contiene más células caliciformes a la vez que se forman focos de metaplasia escamosa. La pared contiene un infiltrado inflamatorio crónico que evoluciona a fibrosis. Todo ello comporta un aumento reactivo de la pared muscular, que aumenta de espesor. Esta secuencia de cambios se puede objetivar mediante el sistema de Cosio, ya descrito. Resumen. La patologia pulmonar puede objetivarse mediante métodos morfológicos y morfométricos. Ambos sistemas proporcionan valores numéricos reproducibles y, por tanto, aplicables universalmente. En el presente capítulo se describen el daño alveolar difuso la fibrosis intersticial difusa y la histopatología de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entidades que cubren la mayor parte de la patología pulmonar no tumoral. Se detallan en cada situación los sistemas de valoración de las lesiones, para permitir su posterior correlación con los pruebas de función respiratoria. CAPITULO 20 CITOLOGÍA MARIA DIAZ A. El rol más importante del estudio citológico de las vías respiratorias es la detección precoz del cáncer broncopulmonar. Tiene las ventajas de un bajo costo, es rápido, sin riesgo para el paciente y tiene un alto rendimiento en buenos centros de estudio citológico. Tiene la desventaja de no precisar el sitio de la lesión. Antecedentes históricos. Schleiden estableció en el año 1838 que todas las plantas están formadas por células. Al año siguiente, Theodor Schwann publicó su clásica teoría celular, que es la generalización más importante de la ciencia morfológica y afirma que la célula es la unidad elemental de los organismos. El primer trabajo sobre células exfoliadas del tracto respiratorio data de 1845 y fue realizado por Donné. En el año 1919, Hampeln publicó por primera vez una serie de casos en los cuales se utilizó citología para el diagnóstico del cáncer primitivo del pulmón. A pesar de este nacimiento precoz de la citología exfoliativa, su desarrollo se mantuvo estacionario en la primera mitad del siglo XX..En el año 1928 Papanicolaou publicó un método simple de fijación para frotis vaginal, que daba detalles citológicos muy finos y permitía conservar la lámina, lo que constituyó un avance importante. Sin embargo, lo que
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provoco un verdadero impacto y renacimiento de la citología exfoliativa fue un libro sobre diagnóstico del cáncer uterino por frotis vaginal, publicado por Papanicolaou y Traut en 1943. Con ello se inició un período de desarrollo de la citología exfoliativa pulmonar en la que se practican nuevas técnicas y se afirma especialmente la habilidad para detectar la neoplasia e identificar su tipo histológico. Posteriormente destacan los trabajos de Koss, las hermosas ilustraciones de autores japoneses como Takahashi, al igual que la introducción de la microscopía electrónica, los cuales constituyen un valioso aporte al desarrollo de la citología. En los últimos años, la exploración citológica del tracto respiratorio se ha complementado con técnicas inmunocitoquímicas, que permiten establecer diagnósticos muy precisos. Indicaciones del estudio citológico. Se basan fundamentalmente en los siguientes criterios clínicos: a. Historia clínica: - Tos persistente - Hemoptisis - Neumonias a repetición - Bronquítico crónico que presenta aumento de su sintomatología habitual: mayor intensidad o frecuencia de tos, mayor cantidad de expectoraciones o cambio de su aspecto. b. Radiología: imágenes sugerentes de neoplasia pulmonar, atelectasia o de neumonía persistente. c. Estudio endoscópico broncopulmonar: - Presencia de secreciones sanguinolentas - Modificación del color de la mucosa bronquial - Rigidez y/o borramiento de los pliegues de la mucosa - Estenosis bronquial - Compresiones bronquiales - Tumoraciones de la mucosa d. Riesgo de contraer cáncer broncopulmonar, especialmente en: - Fumadores excesivos - Trabajadores de materiales radioactivos: radio,uranio, radón - Mineros que laboran niquel, fierro, óxido de fierro, cromo - Trabajadores del asbesto, berilio, gas arsénico. Muestras para estudio citológico respiratorio. Tres son las fuentes principales de obtención de muestras para estudio citológico: a. Expectoración: - Espontánea - Inducida b. Muestras obtenidas por examen endoscópico: - Secreción bronquial - Lavado bronquial - Lavado broncoalveolar - Cepillado bronquial c. Muestras obtenidas por punción - Transbronquial - Transpulmonar o transtorácica Método de obtención de una buena muestra de expectoración En general, el examen de expectoración es el examen citológico más frecuentemente solicitado; es fácil de realizar y puede tener un alto rendimiento si la muestra está bien tomada y procesada. El paciente debe conocer la importancia de la obtención de una buena muestra para establecer el diagnóstico de su enfermedad. Dicha muestra debe provenir de una expectoración profunda, no estar contaminada con contenido bucal o nasal y estar bien conservada. Para evitar que la expectoración tenga contenido alimenticio, hecho que dificulta el estudio citológico, el enfermo debe enjuagarse la boca con agua tibia varias veces antes de
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tomar la muestra. Luego el enfermo debe respirar profundamente distendiendo tórax y abdomen y debe expeler el aire bruscamente haciendo presión con los músculos abdominales y diafragma. La expectoración así obtenida debe tener un mínimo de contacto con la boca y se coloca en un frasco limpio y seco con tapa hermética. El tamaño de la muestra debe ser mayor que una cereza y el paciente podrá expectorar las veces que sea necesario para obtener la cantidad adecuada. Se recomienda repetir esta maniobra tres a cinco veces en mañanas consecutivas para obtener resultados confiables y debe ser enviada inmediatamente al laboratorio para su procesamiento. Junto con la identificación del paciente, es necesario aportar otros antecedentes como tratamiento previo, sexo, edad. Si el paciente no tiene expectoración en forma espontánea se puede inducir o facilitar el desprendimiento de las secreciones con nebulizaciones de suero fisiológico. Técnica de laboratorio. Previa confección de las láminas para el estudio citológico, la expectoración se coloca en una placa de Petri y se toma la muestra de las zonas más sospechosas, que son aquellas que contienen sangre o son de color amarillento. Se coloca sobre una lámina de vidrio limpio sobre el cual se desliza suavemente otra lámina para extender la muestra de manera uniforme. Se recomienda confeccionar tres o cuatro láminas, que se fijan en alcohol de 96% durante 30 minutos, dejándose secar durante dos horas como mínimo. También se pueden fijar con Cito-spray o bien con laca. La tinción más frecuentemente usada es la de Papanicolaou. En estudios de poblaciones para detección precoz de cáncer y en caso de que la muestra no se procese de inmediato, se recomienda el método de Saccomanno para tomar la muestra. Al paciente se le entregan tres frascos de boca ancha que contienen 50 ml de fijador compuesto por: 48 ml de alcohol etílico al 50%, 1 ml de polietilénglicol al 50% y 1 ml de alcohol etílico que contiene 3 mg de Rifampin. El paciente tose directamente en el frasco asegurando cierta fijación inmediata del material celular. En el laboratorio se muele la muestra en una batidora durante algunos segundos y luego se centrifuga, con lo cual se concentra el material celular. Esto permite confeccionar varias láminas de una sola muestra lo que constituye una ventaja en proyectos de screening, donde el número de células puede ser limitado. Aunque se criticó la potencial destrucción de células en una batidora, se ha comprobado que es negligible. Estudio citológico de muestras obtenidas por examen endoscópico. En caso de visualizar la lesión, el cepillado del área sospechosa de neoplasia tiene un alto rendimiento. Además de la muestra para estudio citológico debe tomarse otra para estudio histológico. Si la lesión no se visualiza se toman muestras de secreciones obtenidas por aspiración o se practica un lavado bronquial. Al término del examen endoscópico se recomienda tomar una muestra de expectoración con lo cual mejora el rendimiento. Estudio citológico de muestras obtenidas por punción. Se realiza una punción transpulmonar en pacientes que presentan tumores periféricos y cuyo estudio citológico de expectoración y muestras obtenidas por endoscopías ha sido negativo en forma reiterada (ver capitulo 27). La punción de la neoplasia debe ser orientada con un estudio radioscópico. Características citológicas de las neoplasias broncopulmonares. La transformación morfológica de las células es generalmente gradual. En un comienzo se observa hiperplasia y posteriormente aparece metaplasia es escamosa con atipias leves, moderadas y avanzadas, carcinoma in situ y por último carcinoma invasor. El límite para decidir el diagnóstico de cáncer es difícil (Fig.20.1a, b, c y d y Fig. 20.2a). La presencia de una neoplasia maligna se confirma por las siguientes, características celulares: - Aparición de una población celular pleomórfica, generalmente de mayor tamaño que la célula normal. - Los núcleos son más grandes, hipercromáticos, exhiben irregularidad en los contornos y en la distribución de la cromatina. - Los nucleólos aparecen aumentados de volumen y /o en número y su forma se presenta alterada. - Las mitosis pueden estar aumentadas en número y en ocasiones son atípicas.
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Una vez determinada la presencia de neoplasia maligna es necesario identificarla, según ciertos rasgos morfológicos que se describen a continuación.

Fig.20.1. Microfotografías de cepillado bronquial que ilustran la malignización progresiva del epitelio bronquial. a) Epitelio normal. Células ciliadas de aspecto homogéneo, dispuestas en orden, con cilios largos y tupidos. Papanicolaou 500 x. b) Hiperplasia del epitelio. Células conservan orden y cilios, núcleos en diferentes niveles y superpuestos. Papanicolaou 500 x. c) Displasia del epitelio. Aumento del número y desorden en disposición de las células. Cilios ausentes y citoplasma con signos de queratinización. Papanicolaou 500 x. d) Metaplasia atípica. Hiperplasia de células mocosas; células sin cilios, se disponen en forma desordenada con tendencia a formar una lámina, núcleos exhiben hipercromacia y diversidad de tamaños, citoplasma con signos de queratinización. Tinción Papanicolaou 630 x.

Fig.20.2. Microfotografías a) a d) muestran un carcinoma epidermoide (CE). Tinción Papanicoloaou 630 x. a) Expectoración: CE bien diferenciado, células de contornos bien definidos, hiperacidofilia con núcleo hipercrómatico. b) Expectoración. CE escasamente diferenciado, núcleo hipercrómatico y citoplasma de contornos bien definidos, hiperbasófilo. c) Cepillado bronquial. Célula muy atípica, con citoplasma basófilo, monstruosa, características de CE invasor. d) Líquido pleural. CE, célula de gran tamaño con contornos nítidos, citoplasma basófilo, esbozo de acidofilia perinuclear, núcleo con cromatina de distribución irregular. Carcinoma epidermoide (Fig. 20.2a). La forma bien diferenciada del carcinoma epidermoide exhibe gran pleomorfismo celular. Las células de contornos muy definidos aparecen aisladas y,
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con menor frecuencia se disponen formando láminas planas. El citoplasma es denso, acidófilo. El núcleo es de contornos irregulares, hipercromáticos. Los nucléolos no son evidentes o lo son en muy raras ocasiones. El carcinoma epidermoide indiferenciado presenta citoplasma basófilo con tendencia a ser menos denso; los núcleos son más vesiculosos y menos hipercromáticos. Con mayor frecuencia presentan nucléolos, los que generalmente son múltiples. (Fig. 20.2 b, c y d).

Fig.20.3. a) Líquido pleural. Adenoca. broncogénico. Células de contornos imprecisos, se disponen simulando un acino, núcleos vesiculosos grandes con uno o dos nucléolos. Tinción Giemsa 100 x. b) Líquido pleural. Ca. bronquíolo-alveolar. Numerosos grupos celulares de forma redondeada, con gran densidad de foco, compuestos por una población celular aparentemente homogénea con uno o dos nucléolos. Papanicolaou 400 x. c) Expectoración. Ca. de células pequeñas. Grupos laxos de células pequeñas con núcleos hipercromáticos. Papanicolaou 630 x. d) Punción pulmonar. Ca de células grandes. Células de gran tamaño con núcleos múltiples o lobulados, citoplasma escaso, basófilo Papanicolaou 400 x. Adenocarcinoma (Fig. 20.3a). Las células exfolian con frecuencia en grupos compactos tridimensionales, configurando formaciones que semejan acinos y papilas. Las células tienen contornos poco nítidos y el citoplasma puede contener vacuolas que a veces rechazan el núcleo hacia la periferia. El núcleo es vesiculoso, a veces lobulado, o bien pueden ser múltiples. Generalmente posee uno o dos nucléolos prominentes. Adenocarcinoma bronquíolo-alveolar (Fig. 20.3b). El examen de expectoración es el mejor medio para hacer el diagnóstico de esta neoplasia. Se observan grupos celulares relativamente compactos de forma redondeada u ovalados con gran densidad de foco. Los contornos celulares son más definidos. El núcleo es vesiculoso, moderadamente hipercromático y presenta uno o dos nucléolos de regular tamaño. La población de células neoplásicas es más homogénea que la del adenocarcinoma. Carcinoma anaplásico de células pequeñas (oat cell carcinoma) (Fig. 20.3c) El fondo de la lámina aparece muy sucio con grandes áreas de necrosis e intensa reacción inflamatoria. Las células se disponen formando grupos laxos y son de tamaño pequeño aunque más grandes que un linfocito. Los núcleos son hipercromáticos, con membrana de grosor irregular y gránulos de cromatina tosca. Los nucléolos no se visualizan y cuando lo hacen son generalmente múltiples. Con frecuencia, especialmente en el examen de expectoración, el citoplasma no se ve o es muy escaso. En el cepillado bronquial las células aparecen mejor conservadas. Se disponen formando grupos más compactos, son más grandes y se distinguen citoplasma y nucléolos con mayor facilidad. Estas células neoplásicas deben diferenciarse de los linfocitos y de la hiperplasia de células basales. Pueden confundirse además con el carcinoma epidermoide escasamente diferenciado y el sarcoma de células reticulares. Carcinoma adenoescamoso. Se sospecha en aquellos casos en que la secreción bronquial contiene células con aspecto de carcinoma epidermoide, es decir láminas celulares planas o
©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial, y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores

entre otros. Es un cáncer poco frecuente. Todo paciente con derrame pleural que tiene antecedentes o es portador de una neoplasia. Una vez establecida la presencia de células neoplásicas en el líquido pleural se puede establecer el posible tipo histológico. Derrame pleural en manipuladores de asbesto Conservación y procesamiento del liquido pleural: el líquido pleural se recibe en un tubo de ensayo con una capacidad de 22 ml que contiene citrato de sodio al 3. a menudo multilobulado. Los mesoteliomas. En líneas generales. El primer citólogo que destacó en este campo fue Erlich. En los exudados hemorrágicos conviene agregar más citrato de sodio. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina. en ocasiones con multinucleación. el citoplasma es basófilo. Paciente que presenta derrame pleural persistente c. La localización del tumor primitivo debe realizarse según los antecedentes clínicos y otros exámenes de laboratorio como radiografía. tomografía computada. La neoplasia más frecuente pesquisada en el líquido seroso pleural es el adenocarcinoma. 5U por cada ml de líquido aspirado para evitar la coagulación. Se asocia con la presencia de grupos celulares tridimensionales que se disponen simulando estructuras acinosas y papilares. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Sus ©2003. a.observaciones del líquido pleural en 1867. En la mayoría de los enfermos en que se sospecha una neoplasia pleural. Carcinoma de células gigantes (Fig. o tumores primitivos de las serosas. fueron exámenes directos en líquido fresco. se presentan con muy escasa frecuencia.Patricia Ancic 232 células aisladas con citoplasma denso. en 1880. La muestra debe enviarse de inmediato al laboratorio para su procesamiento o bien en caso contrario se recomienda refrigerarlo no más de 4 horas. Esto mismo es válido para otros tumores. quien estudió preparaciones secas y teñidas de pacientes con empiemas pleurales. que se fijan con Cito-spray y se tiñen con el procedimiento de Papanicolaou. poco denso y no presenta signos de queratinización o formación de moco. Los nucléolos son muy grandes o múltiples. para establecer el diagnóstico según sus características particulares. Los contornos celulares son definidos y presentan poco pleomorfismo celular. según el aspecto y disposición de las células. acidófilo o basófilo y núcleos hipercromáticos. El núcleo es de grandes dimensiones.8% y 2 ml de alcohol etílico al 50%. lo que no es posible con el estudio citológico porque una metástasis de carcinoma escamoso de cuello uterino tiene un aspecto similar al carcinoma escamoso de esófago o de pulmón o de cualquier cáncer escamoso. b. Giemsa u otro. Las primeras.3d). Las células presentan gran diversidad de forma y tamaño y pueden alcanzar grandes dimensiones. el aspecto morfológico de las células neoplásicas en derrames serosos son similares a las encontradas en el examen de expectoración. El líquido pleural se centrifuga a 1800 rpm durante 8 a 10 minutos y con el sedimento se confeccionan las láminas. Las células del adenocarcinoma presentan variaciones de tamaño y se distribuyen formando pseudoacinos o papilas y sus núcleos presentan uno o dos nucléolos prominentes. Estudio citológico de líquido pleural. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Estas se conservan bien en líquido seroso e incluso proliferan. Indicaciones de estudio citológico de líquido pleural: a. En caso de sospecha de una leucemia o un linfoma es conveniente teñir con la técnica de Giemsa o May-Grünwald Giemsa. Hallazgo de líquido hemorrágico en una tóracocentesis d. pleuresías secundarias a infarto pulmonar y neoplasias malignas. El adenocarcinoma bronquíolo-alveolar aparece formando múltiples grupos celulares compactos de forma ovalada o esférica. Tumores metastásicos. el estudio citológico de líquido pleural revela tumores que han metastizado a la serosa. Las células del carcinoma epidermoide tienen un aspecto mucho más inmaduro y por lo tanto su identificación es difícil. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Es necesario establecer además el sitio de origen. Universidad de Chile. o bien heparina. Se presentan generalmente aisladas. La muestra se agita suavemente para homogenizar la solución. Prohibida su reproducción total o parcial. Características morfológicas de las células neoplásicas en derrames serosos.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. El carcinoma neoplásico de células pequeñas generalmente se acompaña de líquido pleural hemorragico con abundante material necrótico e inflamatorio. 20.

pero la asociación con un estudio obtenido por biopsia transbronquial da un rendimiento cercano al 100%. cifra que aumenta si se complementa con otros estudios citológicos. fusocelular o bifásico. moderadamente hipercromático y puede poseer nucléolos prominentes. la citología puede en algunas ocasiones identificar el tumor con mucha precisión. Mesotelioma. Si en el examen predominan células epiteliales de tipo intermedio o superficial y no se encuentran macrófagos. La obtención de una buena muestra requiere de vías bronquiales permeables. El rendimiento del estudio citológico depende de varios factores. el antecedente de radio o quimioterapia. El tumor primitivo de las serosas puede ser benigno o maligno. habitualmente de localización central. La obstrucción bronquial por problema inflamatorio o por compresión extrínseca puede enmascarar una neoplasia. Por este motivo el examen de expectoración tiene un menor rendimiento en las lesiones periféricas. de ahí la conveniencia de asociar diferentes procedimientos de diagnóstico citológico para mejorar el rendimiento. El núcleo. b. de ahí la importancia de enviar al laboratorio algunos antecedentes del paciente. Es posible observar células gigantes y células muy atípicas. la asociación a otros procedimientos diagnósticos. Si bien es cierto el diagnóstico definitivo del cáncer broncopulmonar debe estar basado en un buen estudio histopatológico de la pieza operatoria. Se recalca la necesidad de efectuar un examen de expectoración después de la broncoscopía. Las que con mayor frecuencia se tipifican erróneamente son los adenocarcinomas y los carcinomas de células grandes. que es necesario tener presente para no diagnosticar falsos positivos. Rendimiento. Un sólo examen citológico tiene un bajo rendimiento (60%). Los tratamientos citostáticos y la radioterapia producen atipias celulares que pueden confundirse con células cancerosas.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. y la presencia de inflamación en la lesión. el examen de expectoración tiene un rendimiento entre 70 y 90%. ©2003. El bifásico presenta células de tipo epitelial y fusada. El cepillado bronquial tiene un rendimiento por sobre un 90% si se observa la lesión y se toma una muestra de ella. explora sólo un punto del árbol bronquial lo que la hace menos sensible y menos exacta (excluye tumores mixtos). significa que el contenido de ese examen es de boca o vía aérea superior y es inadecuada para la investigación de una neoplasia broncopulmonar. Los errores de la tipificación se encuentran en neoplasias muy indiferenciadas en que las células son de aspecto embrionario y es difícil identificarlas. la obtención de una buena muestra es esencial pero también son importantes la permeabilidad de las vías aéreas. Estas neoplasias generalmente exfolian gran cantidad de células que se disponen en forma aislada o en grupos papilares. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica. La biopsia transbronquial en cambio. Los procesos inflamatorios broncopulmonares suelen originar atipias.Patricia Ancic 233 células pequeñas destacan por sus núcleos hipercromáticos. ocasionalmente vacuolar. pero son de mayor volumen. y es un método sensible para detectar lesiones con alto riesgo de malignización y hacer el diagnóstico de cáncer en estado precoz de su evaluación. es ovalado o redondo. Prohibida su reproducción total o parcial. sus contornos son nítidos y a veces la zona que rodea el núcleo es acidófila con el resto basófilo. Las células de la variedad epitelial de los mesoteliomas se parecen a las células mesoteliales reactivas. El mesotelioma de la variedad fusocelular presenta células fusadas indiferenciables desde el punto de vista citológico. En líneas generales. El carcinoma de células grandes exfolia células voluminosas con enormes núcleos y generalmente nucléolos múltiples bien definidos. El estudio citológico alcanza mayor exactitud diagnóstica en el carcinoma epidermoide. algunas virosis originan alteraciones celulares que nos permiten sugerir la existencia de una determinada enfermedad viral. Universidad de Chile. la citología exfoliativa de expectoración y secreciones bronquiales pesquisan un mayor número de neoplasias que la biopsia transbronquial porque examina el material proveniente de una área más amplia. El mesotelioma maligno puede ser de tipo epitelial. Por otra parte. Para obtener un buen rendimiento deben examinarse mínimo tres muestras de expectoración. de las sarcomatosas. Por otra parte. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. el citoplasma de estas células es relativamente abundante. Las láminas deben tener abundantes células profundas. hecho que se evidencia por la presencia de macrófagos. Facultad de Medicina. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .

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Estudio inmunocitoquímico de neoplasias del tracto respiratorio. En el estudio citopatológico del tracto respiratorio es muy importante establecer si la neoplasia es un carcinoma de células pequeñas o se trata de otra neoplasia primitiva de pulmón. Esto es trascendental ya que define conductas terapéuticas diferentes. El carcinoma de células pequeñas se trata con quimio y radioterapia, mientras que en el resto de los cánceres se aplican medidas quirúrgicas si el diagnóstico se ha hecho en forma oportuna. Para mejorar el rendimiento de la citopatología se han incorporado técnicas inmunocitoquímicas: inmunoperoxidasa, complejo avidina-biotinainmunoperoxidasa y otras, que detectan en forma específica algunos productos elaborados por los células o antígenos neoplásicos estructurales indicadores de alguna diferenciación o estirpe celular, con lo que es posible precisar el diagnóstico de las neoplasias malignas. El estudio inmunocitoquímico se basa en el reconocimiento específico de antígenos neoplásicos por anticuerpos poli o monoclonales que han sido marcados por diversos procedimientos. Se dispone de una amplia batería de anticuerpos monoclonales para el estudio de las neoplasias. Sólo señalaremos los más importantes, con especial referencia a los empleados en el estudio de las neoplasias pulmonares. En los últimos años se ha establecido el valor de los filamentos intermedios como marcadores de diferenciación celular, hecho que ha permitido establecer diagnósticos con gran exactitud. Se ha estudiado particularmente queratina, vimentina, desmina, neurofilamentos y proteína acídica glial. La presencia de queratina identifica especialmente a los carcinomas. Se dispone de una gran variedad de anticuerpos monoclonales que reconocen diferentes tipos de queratina, hecho que permite no sólo clasificar el tumor, sino que también se puede, sugerir el sitio donde se originó el tumor primitivo. La combinación de anticuerpos monoclonales AE1 y AE3 detecta todas las queratinas humanas. La vimentina se encuentra en tumores no epiteliales: melanomas, linfomas, sarcomas. La desmina caracteriza a los tumores que se originan del tejido muscular como el rabdomiosarcoma y leiomiosarcoma. La presencia de neurofilamentos indica la posibilidad de neoplasias de origen neural y la detección de proteína acídica glial señala la probabilidad de glioma. El anticuerpo monoclonal B72.3 identifica la glicoproteína TAG-72 asociada a tumores oncofetales y se encuentra en la gran mayoría de los adenocarcinomas. El anticuerpo monoclonal B1.1 detecta el antígeno carcinoembrionario humano y se observa en neoplasias con diferenciación glandular. La proteína S-100 se encuentra en los melanomas y menos frecuentemente en los schwanomas. La detección de alfa 1-antitripsina y lisozima sugiere una neoplasia de origen histiocitario. La inmunoglobulina monoclonal anti-Leu-7 reconoce antígenos de superficie de las células "natural killer", de algunos tejidos normales de orígen neuroectodérmico, de gran variedad de tumores neuroectodérmicos y neuroendocrinos. Se dispone además de un conjunto de anticuerpos monoclonales que han permitido estudiar y clasificar los linfomas. Características inmunocitoquímicas de las neoplasias del tracto respiratorio. Adenocarcinoma. Se tiñe selectivamente con el anticuerpo monoclonal B72.3, presenta queratina y antígeno carcinoembrionario, es vimentina y desmina negativo. Se diferencia del mesotelioma porque esta neoplasia no fija inmunoglobulina B72.3. Carcinoma escamoso. Posee queratina, tiene menor afinidad que los adenocarcinoma por la inmunoglobulina monoclonal B72.3 ( se tiñe una menor proporción de células y la demarcación es leve), no presenta antígeno carcinoembrionario y es desmina y vimentina negativo. Carcinoma de células pequeñas. La mayoría de estos tumores son enolasa neuroespecífica y Leu-7 positivos y no fijan el anticuerpo monoclonal B72.3. Una menor proporción de tumores presentan diferenciación escamosa evidenciada por la presencia de queratina, o glandular manifestada por la expresión de antígeno carcinoembrionario. La coexistencia de marcadores neuroendocrinos y epiteliales también puede ocurrir. Carcinoma bronquíolo-alveolar. Desde el punto de vista citológico se puede confundir con adenocarcinomas, melanomas indeferenciados, macrófagos, células mesoteliales reactivas y mesoteliomas. Los estudios inmunocitoquímicos pueden solucionar sólo algunos de estos problemas. Es difícil diferenciar el carcinoma bronquíolo-alveolar del adenocarcinoma porque
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ambos presentan queratina y antígeno carcinoembrionario. Se distingue de los melanomas porque no evidencian proteína S-100. Se diferencia de los macrófagos porque el carcinoma bronquíolo-alveolar carece de alfa 1-antitripsina. Se distingue de las células mesoteliales reactivas porque éstos no presentan antígenos carcinoembrionarios. Carcinoma de células grandes. Se evidencia queratina en aproximadamente la mitad de los casos. Algo similar se ha observado a la microscopía electrónica donde estos tumores presentan diferenciación escamosa o glandular. Es un hecho frecuente en patología pulmonar que las neoplasias malignas presenten una doble diferenciación. Estudios de ultraestructura en tumores diagnosticados como carcinomas pulmonares escasamente diferenciados muestran diferenciación escamosa, glandular o neuroendocrina. Los estudios inmunocitoquímicos detectan también este fenómeno, son más rápidos y presentan mayor sensibilidad. Los estudios inmunocitoquímicos son un complemento de gran utilidad para los estudios citológicos e histológicos siempre que la técnica sea bien realizada, que no se trabaje con tejidos necrosados y, que se disponga de buenos sets de anticuerpos y controles adecuados que permitan evaluar la calidad de la técnica. Además, es necesario tener presente que pueden presentarse reacciones cruzadas como en toda reacción inmunológica. Los exámenes inmunocitológicos están indicados en el estudio de neoplasias indiferenciadas o escasamente diferenciadas que son difíciles de tipificar. Para que se obtengan resultados satisfactorios es necesario que se disponga de abundante contenido celular, por lo que están especialmente indicados en el estudio de punciones pulmonares orientadas radiológicamente. El empleo de técnicas inmunocitoquímicas, por su capacidad de detectar antígenos que indican determinadas diferenciaciones celulares, permiten establecer diagnósticos precisos en forma rápida lo que facilita la indicación del tratamiento adecuado. Perspectivas. Se ha estudiado gran variedad de anticuerpos monoclonales en el diagnóstico de neoplasias malignas. Si bien existen algunos anticuerpos como el B72.3 que presenta especial afinidad por las neoplasias epiteliales malignas, estos son escasos. Se necesita disponer de anticuerpos que no sólo indiquen la estirpe celular sino que diferencien las células benignas de las malignas. Es altamente probable que se produzcan nuevos anticuerpos monoclonales que cumplan con este objetivo, lo que facilitaría el diagnóstico de neoplasias malignas muy diferenciadas, difíciles de distinguir de tumores benignos o de tejido normal. Con el avance de los estudios inmunocitológicos y de la cibernética, es altamente probable que se creen máquinas computarizadas que diagnostiquen la presencia de una neoplasia en forma rápida y eficiente. Resumen. La obtención de una muestra adecuada es fundamental para alcanzar un buen rendimiento en el estudio citológico. El método para lograrlo se describe brevemente. Se han expuesto algunos fundamentos en los que se basa la identificación y tipificación del tumor y se han planteado algunas dificultades en el diagnóstico de las neoplasias. El estudio citológico del tracto respiratorio no sólo es útil porque ayuda a tipificar y establecer el grado de diferenciación de una neoplasia, sino porque puede detectar el cáncer en estado precoz de su evolución y pesquisar personas con alto riesgo de hacer un cáncer broncopulmonar. La complementación con técnicas inmunocitoquímicas confiere a estos estudios mayor sensibilidad y permite identificar o tipificar carcinomas anaplásicos, lo que no es posible con los procedimientos corrientes. Capitulo 15 LAVADO BRONCOALVEOLAR M. CRISTINA GONZALEZ DEL V El lavado broncoalveolar (LBA) se usaba ya en la década del 1920 para remover tapones mucosos o secreciones purulentas en pacientes con bronquiectasias. Con la introducción del fibrobroncoscopio en la década del sesenta, esta técnica inició una nueva etapa con todas las aplicaciones que conocemos actualmente en clínica e investigación, considerándosele como un
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método simple y seguro para obtener información tanto de los componemes celulares como solubles que se encuentran en el espacio broncoalveolar. Como la fibroncoscopía y el LBA son procedimientos que presentan pocas complicaciones, existe en este momento una gran cantidad de información de los constituyentes del LBA, lo que significa un adelanto importante en el conocimiento de las reacciones inmunológicas y su rol en la patogenia de diversas enfermedades respiratorias. La utilidad del LBA ha sido cuestionada en parte debido a la variabilidad de los resultados entre los diferentes centros, en algunos casos dada por la patología propia, pero fundamentalmente debido a diferencias de metodología en el procedimiento de la fibrobroncoscopía y en el procesamiento posterior en el laboratorio. Por otra parte el LBA no es absolutamente representativo de lo que sucede en el parénquima. Sin embargo es de gran ayuda en cl diagnóstico y evaluación clínica de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas1 y una herramienta muy valiosa en la investigación de las variadas enferemedades que afectan al pulmón. Indicaciones del LBA. 1. En pacientes que no expertoran, para obtener una muestra para cultivo microbiano y/o análisis citológico. 2. En las proteinosis alveolares, fibrosis quística y crisis asmática severa grave, para remover secreciones acumuladas en las vías aéreas. 3. En el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las enfermedades intersticiales difusas del pulmón. 4. En la investigación de la etiopatogenia y mecanismos inmunológicos involucrados en las diferentes enfermedades que afectan al pulmón. 5. Para identificar el agente causal patógeno en numerosas enfermedades infecciosas En la mayoría de los casos, el LBA continúa siendo una técnica que está en faseexperimental y no puede aun considerarse como un examen de rutina. Técnica2. El enfermo se premedica con atropina 1 mg y diazepam 5 mg treinta minutos antes del procedimiento. Posteriormente se anestesia la cavidad bucal y nasofaríngea en forma local pulverizando lidocaína al 4% y se instilan 3 ml del mismo anestésico en la laringe, que se complementan con 15 ml de lidocaína al 1% introducidos a través del broncofibroscopio una vez localizado en el árbol bronquial. Después de una inspección general de la vía aérea se aspiran las secreciones bronquiales y se selecciona el segmento apropiado, de preferencia el anterior del lóbulo superior derecho, lóbulo medio o língula, debido a que en ellos es más fácil maniobrar el broncofibroscopio y además la recuperación de fluido en el LBA es mayor que en los lóbulos inferiores. Se impacta el broncoscopio generalmente en un bronquio de 5ª generación y se procede al lavado, inyectando y aspirando repetidamente con una jeringa a través del canal del fibrobroncoscopio una solución salina estéril, en alicuotas de 50 ml hasta completar 200 ml. El suero fisiológico se usa a 37°C pues de este modo el rendimiento y recuperación celular es mayor. Una succión muy fuerte puede producir colapso de la via aérea distal, reduciendo el volumen recuperado y la viabilidad de las células. Durante todo el procedimiento se proporciona un suplemento de oxígeno de 21/min con cánula nasal debido a la hipoxemia transitoria que puede observarse durante el examen3. Las primeras alicuotas pueden ser espumosas debido a la presencia de surfactante. La cantidad de líquido recuperado varía en las diferentes alicuotas, siendo menor en las primeras. Se puede obtener finalmente entre un 50 a 70% del volumen instilado, pero una recuperación inferior al 20% no se considera representativa. El LBA debe realizarse antes de un cepillado o biopsia transbronquial, para no alterar la composición de éste con componentes de la sangre. El fluido recuperado debe ser enviado lo más rápido posible al laboratorio para su procesamiento. El paciente debe observarse durante varias horas hasta pasado el efecto de la anestesia. Las complicaciones son mínimas e incluyen fiebre en un 2% de los pacientes asociada en algunos casos a dolor pleurítico, con o sin infiltrado pulmonar radiológico. Como efecto de la broncoscopía misma puede producirse estridor laríngeo y broncoespasmo leve, que revierten con un broncodilatador en aerosol.
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Laboratorio. El líquido total recuperado se filtra a través de una capa de gasa de algodón estéril para remover el mucus. Se mide el volumen obtenido y se centrifuga en tubos plásticos de 50 ml a 500 x g durante 10 minutos a 4°C, con lo cual se obtiene el sedimento celular y el sobrenadante. En la Fig. 15.1 se esquematizan los procedimientos de rutina y estudios especiales del líquido recuperado.

1. Análisis del componente celular. a. Recuerdo celular total. El sedimento celular se lava tres veces con buffer fosfato salino de pH igual a 7.4 (PBS) y se resuspende suavemente con pipeta Pastene en 3 a 5 ml de PBS o en medio de cultivo libre de Ca+2 y Mg+2. El recuento celular total se realiza en cámara de Neubauer y se expresa en número de células/100 ml de líquido (otros autores lo expresan en células/1 ml). Para el recuento absoluto de eosinófilos se utiliza una mezcla de floxina y azul de metileno en propilenglicol. El valor normal en nuestro laboratorio es de 4-6 x 106 células/100 ml. b. Recuento diferencial de células. Se efectúa en un mínimo de 6 láminas que se fijan en metanol o glutaraldehído al 2.5%. Existen diferentes técnicas para hacer las preparaciones: - Simple extendido en la lámina. Presenta el problema que la distribución no es homogénea, y requiere la lectura de una gran cantidad de células. - Preparaciones con citocentrífuga. La distribución celular es muy homogénea y no produce alteración de la morfología de las células. El problema reside en que se subestima en forma importante el porcentaje de linfocitos. -Preparaciones en filtro Millipore. Es una buena técnica pero requiere de mayor tiempo y su costo es mucho más alto. -Preparaciones en láminas cubreobjetos. Nueva técnica que parece simple y precisa, pero que necesita ser evaluada. Para el recuento diferencial se usan tinciones de Wright May-Grünwald Giemsa, hematoxilinaeosina y esterasa no específica determinandose el porcentaje de macrófagos neutrofílos linfocitos y eosinófilos. No se contabilizan las células epiteliales.
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Al analizar los resultados, es necesario tener en cuenta que existe variabilidad interindividual la cual afecta fundamentalmente al volumen recuperado y cantidad de células no asi al recuento diferencial6. Es indispensable que cada centro cuente con valores normales propios, ya que los resultados obtenidos con las distintas preparaciones no son totalmente comparables Ver Tabla 1.

Las preparaciones deben realizarse con el total del líquido recuperado porque la composición celular varía un poco de una alicuota a otra, produciéndose un aumento progresivo de los linfocitos y una disminución de los polimorfonucleares, si los hay. Cuando se realiza en LBA debe quedar consignado el hábito tabáquico, porque éste produce alteraciones caracterizadas por un aumento en el número total de células a expensas de los macrófagos y en algunos casos presencia de neutrófilos (Tabla 1). c. Subpoblaciones de linfocitos. Sesenta a 70% de los linfocitos del LBA son células T, y entre un 10 y 15% corresponden a linfocitos B, identificados por inmunoglobulinas de superficie. Con la introducción de los sueros monoclonales y por inmunofluorescencia es posible identificar subpoblaciones de linfocitos T; CD4 (antes OKT4) o linfocitos T helper o inductores y CD8 (OKT8) o linfocitos T supresores/citotóxicos. La proporción de estas subpoblaciones es similar a la de sangre periférica; CD4, (T4) varía entre 33 y 55%, CD8 (T8) entre 17 y 32% y una relación T4,/T8 que varia entre 1.4 y 2.0. Hay que considerar que la presencia de macrófagos activados como en el caso de los fumadores produce una fluorescencia inespecífica de color naranja que puede interferir en la lectura7. 2. Análisis de los componentes solubles. El sobrenadante obtenido por centrifugación contiene gran cantidad de componentes solubles, fundamentalmente proteínas y en menor proporción lipidos. Estos provienen del plasma por transudación o bien son sintetizados localmente por células de la vía aérea. Existe una permeabilidad selectiva provocada por la interfase alvéolo-capilar, y las proteínas de más de 300.000 daltons sólo se encuentran ocasionalmente, según la integridad de esta área. En casos de inflamación aumenta la permeabilidad de ésta y se puede encontrar un mayor número de componentes solubles de origen plasmático. Las primeras alicuotas del LBA son más ricas en componentes solubles, pero la composición relativa se mantiene en todas las fracciones recuperadas. En el LBA y como parte de los proteínas, se encuentran inmunoglobulinas (Ig) y factores del sistema del complemento. La IgA se encuentra tanto en forma monomérica como constituyendo dímeros (IgA secretora) y la mayor proporción parece provenir de síntesis local.
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La IgG es la que se encuentra en mayor cantidad y proviene del suero. También se ha detectado IgE en individuos normales, alcanzando niveles más altos en asmáticos atópicos. En el sobrenadante del LBA se han detectado otras proteínas de importancia como enzimas (proteasas, antiproteasas, transferrina y lactoferrina) y surfactante pulmonar, de composición lipídica.

El problema de la cuantificación de proteínas del lavado reside en que los componentes de éste se someten a una dilución variable, lo que hace necesario usar un factor de referencia común. Generalmente se expresan en relación a la albúmina presente la cual debido a su bajo peso molecular difunde rápidamente y tiene la ventaja de sintetizarse en el hígado y no en el pulmón. Se han usado tambien otros patrones de referencia como el potasio, el azul de metileno o la urea8. La albúmina e inmunoglobulinas se pueden cuantificar directameme, usando técnicas suficientemente sensibles como la ELISA o la nefelometría, que mide la dispersión de la luz en una solución. Para otros componentes como las enzimas, que se encuentran en escasa cantidad, es necesario concentrar el sobrenadante al menos 20 veces por ultrafiltración o liofilización. Ver Tabla 2. Lavado broncoalveolar en diferentes enfermedades. 1. Enfermedades intersticiales difusas del pulmón. El LBA se ha usado con frecuenda en la sarcoidosis, las neumonitis por hipersensibilidad, la fibrosis pulmonar idiopática, en algunas enfermedades ocupacionales y en las enfermedadcs del colageno. En ellas el LBA orienta en su diagnóstico diferencial. La presencia de linfocitos elevados (50% o más) es sugerente de una enfermedad intersticial granulomatosa como la sarcoidosis o la neumonitis por hipersensibilidad, en tanto que el aumento de polimorfonucleares (entre 10 y 20%) es consistente con la fibrosis pulmonar idiopática y las enfermedades colágeno-vasculares. Ver Tabla 3. Tabla 15.3 Rasgos sobresalientes del LBA en fumadores normales y diferentes patologías.

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a. Sarcoidosis.- En ella se ha encontrado una buena correlación entre el LBA y la biopsia transbronquial 9. Incluso en la sarcoidosis extrapulmonar sin compromiso radiográfico, el LBA demuestra una alveolitis linfocítica. Estas células son fundamentalmente linfocitos T, que aumentan aún más cuando el daño es radiológicamente evidente, lo que sugiere que se produce una alveolitis progresiva por linfocitos T10. Algunos autores clasifican la sarcoidosis con alto grado de alveolitis a aquella que tiene más de 28% de linfocitos T en el LBA y una cintigrafía de Galio-67 positiva, y sarcoidosis con bajo grado de alveolitis a aquellas que tienen menos de 28% de linfocitos y Galio-67 negativo11. Los linfocitos predominantes son del tipo CD4, lo que dobla la relación T4/T8 y disminuye en sangre, hecho que sugiere reclutamiento de linfocitos T inductores desde la sangre al pulmón. Estas células están activadas y liberan linfokinas, entre ellas la interleukina 2 (IL-2), que juega un rol importante en la activación de otros linfocitos T y la formación de granulomas. En la sarcoidosis activa esta linfokina se secreta en forma espontánea. Con el tratamiento corticoidal, el porcentaje relativo de linfocitos
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con el consiguiente daño tisular. Cuando la enfermedad es clínicamente manifiesta el LBA puede presentar ausencia de linfocitos. El LBA demuestra una alveolitis con predominio de linfocitos. como la proteína catiónica (ECP) entre otros.1 ± 2. Un número aumentado de linfocitos es indicador de buena respuesta frente a esteroides. En ambos casos los linfocitos CD8 (T supresores/citotóxicos) están aumentados sobre los valores normales. En el sobrenadante del LBA se encuentran anticuerpos IgG e IgA específicos contra el antígeno causante. d. tienen. hay linfocitos. En las primeras etapas de la enfermedad. En general. estos fosfolípidos. con presencia de neutrófilos en asociación con eosinófilos. e. c Fibrosis pulmonar idiopática: Se caracteriza por un aumento de los polimorfonucleares. la concentración de PA en el LBA disminuye a niveles normales. los macrófagos alveolares están aumentados en número. Asbestosis. Enfermedades colágeno vasculares: Las enfermedades colágeno vasculares pueden asociarse con enfermedades intersticiales del pulmón. su presencia tanto en pacientes como en individuos expuestos asintomáticos sólo indicaría exposición y no enfermedad. no así en ausencia de linfocitos con aumento de neutrófilos y eosinófilos.Patricia Ancic 241 en el LBA no varía o varía muy poco. El aumento de capacidad vital debido al tratamiento se ha relacionado con un número aumentado de linfocitos T4 en LBA previo a éste12. Comparado con sujetos normales. Neumonitis por hipersensibilidad. se observa una linfocitosis. factor que es liberado por el macrófago alveolar activado. presenta un porcentaje de linfocitos significativamente mayor (19. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . En el sobrenadante se observan complejos inmunológicos y menor cantidad de fosfolípidos. la presencia de eosinófilos se asocia con una mala respuesta al tratamiento esteroidal aunque algunos pacientes con su enfermedad estable mantienen los eosinófilos aumentados./T8. fundamentalmente células T.7 ± 16% del grupo control normal) con un recuento absoluto de células también aumentado.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón.8% vs 9. en algunos casos. Esta protease actúa sobre el plasminógeno convirtiéndolo en plasmita que a su vez puede actuar sobre la fibronectina. una proporción mayor de fosfatidilinositol y menor de fosfatidilglicerol alteración que se correlaciona negativamente con la respuesta a un tratamiento esteroidal. o por el contrario. puede potencialmente producir un daño pulmonar importante. detectados tanto por microscopía de luz como por microscopía electrónica. Universidad de Chile.. Escuela de Tecnología Médica.El LBA de individuos expuesto asintomáticos. disminuye hasta alcanzar valores normales y la liberación espontánea de IL-2 desaparece. sin embargo. Este aumento de linfocitos puede verse también en sujetos expuestos asintomáticos aunque en menor grado. la relación T4 . A diferencia de los individuos asintomáticos. Es característico además la presencia de cuerpos de asbesto. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. b. con tendencia a normalizarse en aquellos pacientes con mejoría clínica evidente y manteniéndose alterado en aquellos que no responden al tratamiento. También llamada alveolitis alérgica extrínseca es una respuesta inflamatoria de tipo granulomatosa por la exposición a la inhalación de un amplio espectro de polvos orgánicos. La sintomatología y alteraciones ©2003. En la fibrosis pulmonar idiopática el LBA tiene un valor predictivo y además permite un seguimiento de la respuesta al tratamiento15. En las fases más avanzadas de la enfermedad. el LBA presenta niveles aumentados de activador del plasminógeno alveolar (PA). En pacientes que responden a la prednisolona se produce una disminución de los neutrófilos y en aquellos que lo hacen a ciclofosfamida se reducen los eosinófilos. En el LBA de pacientes con fibrosis intersticial idiopática se detecta una cantidad mayor de ECP. Esta linfocitosis es mayor en pacientes con evidencia radiológica de engrosamiento o placas pleurales en cuyo caso se encuentra un aumento de linfocitos CD4. Facultad de Medicina. Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. produciéndose una inversión de la relación T4/T8. eosinófilos y células productoras de anticuerpos. lamilina y fibrinógeno potenciando la degradación de la elastina. estos pacientes tendrían alterada la función supresora de los linfocitos T8. Debido a que los gránulos del eosinófilo están dotados de componentes altamente citotóxicos. que se correlaciona con una disminución de la capacidad de difusión pulmonar aunque no con la capacidad vital o el VEF1.

La fibrobroncoscopía y el LBA son en la actualidad un instrumento importante en la investigación de la patogénesis de diversas enfermedades del pulmón. no se produce este efecto a nivel local. Prohibida su reproducción total o parcial. En este caso el LBA se usa con dos objetivos: . en cambio aquellos pacientes que presentaron alveolitis neutrofílica mostraron un deterioro progresivo de la función pulmonar.Patricia Ancic 242 radiológicas se producen tardíamente o incluso pueden estar ausentes. inmediata y tardía. b. Debe investigarse la presencia de Micobacterium tubercolosis tanto en el LBA como en la secreción broncoaspirada. Investigación. en el que se incluyeron sindrome de Sjögren. Asma. con un porcentaje de células T8 superior a lo normal y una relación T4/T8 disminuida. a. Facultad de Medicina. En cuanto al líquido recuperado y cantidad de células el LBA es similar a los controles normales. Incluso existen recomendaciones de comités de expertos para la elección de pacientes asmáticos que van a ser sometidos a LBA22. ©2003. Las alteraciones inmumológicas del LBA son secundarias a la propia enfermedad y no a infecciones por gérmenes patógenos u oportunistas. El LBA se realiza en pacientes que no expectoran.El LBA se usa para analizar los mecanismos inmunológicos involucrados en la patogenia del asma bronquial. Los pacientes que presentan una alveolitis linfocítica no difieren en su evolución de aquellos pacientes que presentan LBA normal después de un año de observación. con un rendimiento del orden del 90 % en preparaciones realizadas con citocentrífuga y tinción de Grocott para su confirmación. caracterizados por una disminución de la relacióm T4/T8 en el LBA y un alza de ella en la sangre. Tuberculosis. sin sintomatología pulmonar y radiología normal. Enfermedades infecciosas.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . enfermedad mixta del tejido conectivo.Para evaluar los mecanismos de defensa local. La provocación con antígeno en aerosol lleva a cambios en las subpoblaciones de linfocitos T. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. con sospecha clínica y radiológica de la enfermedad.Para identificar el agente causal patógeno. y disminución de la IgE específica en aquellos pacientes que responden bien al tratamiento. . el 80% presenta una linfocitosis relativa. Escuela de Tecnología Médica. Sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA): En esta situación el LBA es de gran utilidad para la identificación de agentes patógenos. El LBA se caracteriza por un aumento de los linfocitos. en los pacientes que sólo presentan reacción inmediata7. se analizó un grupo de pacientes con enfermedad colágeno vascular probada. Para evaluar el valor predictivo del LBA. esclerosis sistémica progresiva. En el sobrenadante se encuentra en aumento de la albúmina e inmunoglobulinas de clase I. 3. La presencia de alveolitis previa a la alteración funcional apoya la hipótesis de que la alveolitis inflamatoria precede a la fibrosis. El recuento diferencial mostró que un 43% de los pacientes tienen una alveolitos subclínica. Tanto los macrófagos como monocitos están infectados con el virus VIH. Valenzuela y colaboradores20 obtuvieron confirmación bacteriológica en el 39% de los casos en que la primera orientación diagnóstica era tuberculosis.gG e IgA21.. en especial del asma bronquial. lupus y artritis reumatoídea. para confirmar baciloscopías negativas al examendirecto. hecho que sugiere que la movilización de células T supresoras al pulmón después de la provocación estaría asociada con la protección de una reacción tardía ulterior. Estos hallazgos reafirman la necesidad de realizar estudios a nivel pulmonar puesto que lo que sucede a nivel periférico no es necesariamente extrapolable a lo que sucede en el bronquio. 2. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. El LBA mostró un número elevado de células sólo en aquellos pacientes que tenían anormalidad funcional pulmonar. Universidad de Chile. El análisis de la citología del LBA parece indicar que no existe um perfil característico en la TBC activa. Puede presentar eosinófilos que disminuyen con un tratamiento de cromoglicato disódico. en aquellos que presentan reacción dual. De los casos confirmados sólo el 27% resultó positivo en ambos tipos de muestra. La alveolitis puede ser una de las primeras manifestaciones de la enfermedad. en las formas inactivas. especialmente en neumonías por Pneumocystis carinii.

Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. Indicaciones de la fibrobroncoscopía. A pesar de que existe gran experiencia sobre la ayuda de la FBC en la hemoptisis. Por otra parte. 3. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Universidad de Chile. El LBA ha contribuido sin duda en forma importante al estudio de la patogénesis de una gran variedad de enfermedades que afectan al pulmón siendo además una técnica valiosa para el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades intersticiales difusas del pulmón. entre otros. Facultad de Medicina. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . aunque en ocasiones el paso por las fosas nasales puede ser traumático o imposible. coccidioidomicosis y una variedad de infecciones en el huésped inmunocomprometido. aparte de permitir el examen del orofarinx. A partir de la introducción del primer fibrobroncoscopio (FBC) en 1967. Mas recientemente ha sido posible estudiar ganglios mediastínicos con el uso de agujas de aspiración transbronquial (ver más adelante). hallazgo que justifica un segundo examen endoscópico. Se puede usar indistintamente la intubación oral o nasal. que pueden ser dirigidos al lugar que va ser instrumentado como lóbulos superiores. aunque existen indicaciones para su uso. Prohibida su reproducción total o parcial. aunque proporciona mejor información que una muestra alejada del sitio de la enfermedad como es la sangre e incluso la expectoración. La anestesia se puede administrar por nebulización con mascara oronasal (lidocaína 4 ml al 4%). el líquido recuperado sólo constituye una muestra parcial y representa por tanto sólo una aproximación de lo que sucede en el pulmón. histiocitosis X y algunas neumonitis por hipersensibilidad. se ha producido una revolución en el campo de la endoscopía bronquial. Otros autores prefieren pulverizar el orofarinx y luego instilar lidocaína con una cánula curva. Las recomendaciones han sido comunicadas por una comisión de expertos de la American Thoracic Society (ATS) en 1987. cirujanos de tórax y otorrinolaringólogos. El broncoscopio rígido casi se ha abandonado. Actualmente se ha constituido en una herramienta diagnóstica y terapéutica de uso diario para neumólogos. la premedicación habitual consiste en atropina y diazepán. Diagnóstico del cáncer pulmonar. El papel mejor establecido de la FBC reside en el diagnóstico y etapificación del cáncer pulmonar. La FBC es útil en el diagnóstico etiológico de infecciones como la tuberculosis. en parte por hacer accesible la visión de por lo menos otras tres generaciones de bronquios y por la mayor capacidad de maniobra con lo cual mejora el rendimiento. Es necesario recalcar que el LBA es un reflejo de la superficie aérea y no del parénquima pulmonar. Por otra parte. en el análisis de los resultados. se deben considerar aquellos factores que pueden modificarlos tales como el hábito tabáquico y la edad. luego se instila a través del FBC sobre las cuerdas vocales 3 ml al 4% y ya en tráquea y bronquios otros 15 ml al 1%. 2. 4. Técnica. Diagnóstico de enfermedad intersticial pulmonar. por lo que a veces puede no existir coincidencia entre la histología y el LBA. 9 a 15% de los pacientes presentan más de un foco tumoral al momento del diagnóstico inicial. Escuela de Tecnología Médica. Existe una gran variedad de situaciones clínicas en que la FBC está indicada.Patricia Ancic 243 Resumen. La FBC está bien indicada en pacientes con hemoptisis leve o intermitente de más de una semana de ©2003. tanto para uso diagnóstico como terapéutico. Es el procedimiento de elección para el diagnóstico de lesiones endobronquiales. CAPITULO 26 FIBROBRONCOSCOPÍA FABIÁN GALLEGUILLOS M. a menudo se plantean dudas sobre el momento más adecuado para la exploración endoscópica. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. donde el lavado broncoalveolar tiene un papel importante. Previo ayuno de al menos 6 horas. esta muestra no es ideal. Permite detectar los límites de la invasión tumoral y además evaluar el estado de la carina. por ejemplo. Las principales indicaciones son: 1. Identificación del lugar de origen de una hemoptisis. Diagnóstico de infecciones respiratorias. es indispensable contar con valores normales propios y. Esta última puede ser más confortable para el paciente y más segura para el instrumento. Dada la variabilidad que puede presentar la técnica. La utilidad de la FBC está bien definida en algunas enfermedades intersticiales como la sarcoidosis.

Controlar la recuperación después del procedimiento. El broncoscopio más angosto con capacidad de flexión tiene un diámetro de 2.Evitar excesos en la premedicación. Para cuerpos extraños localizados distalmente puede resultar más adecuado el FBC.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. En niños se prefiere el broncoscopio rígido pues debido al poco desarrollo del árbol bronquial.7 mm pero no tiene canal interno y está limitado sólo a visión.5 mm de diámetro pero está limitado a cepillado y lavado para toma de muestras. 2. Pese a esto. el FBC con su punta flexible permite la observación y biopsia hasta en 130 grados. La FBC es un procedimiento bastante seguro. Escuela de Tecnología Médica. Casos pediátricos. Como consecuencia de lo anterior. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. . En estos casos.Realizar el procedimiento en un lugar bien equipado. Complicaciones. lo mejor es no removerlo. 3. la ventilación se altera al introducir un tubo sólido sin canal de ventilación. Mayor rango de visión. aunque la aspiración de secreciones es deficiente. Facultad de Medicina. En hemoptisis de mayor cuantía. Precauciones. . . porque permite con adecuada aspiración como así mismo facilita el taponamiento con gasa e idealmente con un catéter de Fogarty. Prohibida su reproducción total o parcial. Mientras el broncoscopio rígido sólo puede avanzar y retroceder en los bronquios principales.Administrar oxígeno de rutina. Universidad de Chile. edad mayor de 40 años. la anestesia local es suficiente y en general los procedimientos demoran menor tiempo. sobre 50 ml. Cuerpos extraños. sugiriéndose una segunda FBC para completar la observación. el FBC tiene mayor precisión diagnóstica en comparación al broncoscopio rígido.Monitoreo cardíaco intraoperatorio. Comodidad para el paciente. Por el contrario. Como ésta es una situación no predecible. en todo lugar donde se realice fibrobroncoscopía debería existir un broncoscopio rígido. d. Las complicaciones del procedimiento son raras. hábito tabáquico. que hace aconsejable tener en cuenta una serie de precauciones para disminuir los riesgos y permitir un adecuado manejo de las complicaciones. . no requiere posiciones forzadas. Indicaciones del broncoscopio rígido. Una radiografía de tórax normal no descarta la posibilidad de un tumor endobronquial en especial cuando existen factores de riesgo asociado. Mayor capacidad de maniobra. b. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Emplear broncodilatadores en pacientes asmáticos. El broncoscopio rígido es ideal para extraer cuerpos extraños de localización central.Patricia Ancic 244 duración.521 procedimientos endoscópicos y demostraron que cerca del 50% de las complicaciones tenían relación con la anestesia. 5° y 6° orden. Otra ventaja primordial del FBC es la comodidad para el paciente. si se localiza el segmento que sangra y hay un coágulo fresco. Hemorragia masiva. . Ellas son: . El instrumento flexible más pequeño y con canal interno tiene 3. sobretodo si se trata de adultos y se cuenta con forceps especialmente diseñados. Mayor rendimiento. Una de las ventajas más importantes del FBC es la posibilidad de visualizar zonas periféricas con lo cual se alcanzan todos los bronquios segmentarios de tercer orden y en porcentaje decreciente los de 4°. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Entre ellas se puede mencionar: a. se han desarrollado broncoscopios pediátricos extraordinariamente delgados que hacen posible el procedimiento. pero no excento de riesgos y complicaciones. . Credle et al revisaron 24. El broncoscopio rígido es más adecuado que el FBC en presencia de hemorragia masiva. 1. Además esto ocurre con mayor frecuencia en niños menores de 5 años. siendo más frecuentes en pacientes de edad avanzada o ©2003. un episodio de hemoptisis leve en el curso de una bronquitis y sin factores de riesgo no tiene indicación. especialmente si se agregan factores de riesgo de cáncer pulmonar como sexo masculino. está indicado realizar una FBC con objeto de localizar el origen de la hemorragia y poder facilitar la cirugía si se presenta una hemoptisis de importancia. c. Ventajas del fibrobroncoscopio.Evitar cepillados o biopsias en pacientes urémicos o con hipertensión pulmonar.

Prohibida su reproducción total o parcial. característica que sólo poseen los más modernos (BF10. que se acentúa con la duración del procedimiento y por maniobras como biopsia o cepillado. es probablemente el de mejores propiedades ópticas hasta ahora desarrollado. considerar una transfusión. Si la hemorragia persiste. Escuela de Tecnología Médica. en especial si se toman biopsias. de tamaño intermedio. y lavar con suero fisiológico frío o con adrenalina diluida al 1:10. sin embargo la lidocaína parece ser la más adecuada. permiten una mejor instrumentalización y succión simultánea. tratar de impactar la punta en el subsegmento que sangra y conectar máxima aspiración tratando de colapsar el bronquio afectado por 1 a 2 minutos. tiene diámetros semejantes al BF10 pero no puede lavarse por inmersión. Tiene un diámetro externo de 4. y con canal ancho de 2. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . una complicación relativamente frecuente es el traumatismo nasal y en algunos casos la epistaxis. BF B3R. El modelo FB 10. Cuando se utiliza la vía nasal. los riesgos de arritmia se minimizan con el suplemento de oxígeno. cambiar a un FBC de canal ancho de 2. Pentax.6 mm el BF T10. Con doble canal el BF 2TR. entre otros) cuyos diferentes modelos dan mayor versatilidad al instrumento. adaptándolo a diversas necesidades. Los preparados de anestesia local pueden producir reacciones adversas. Tabla 1. Características de los fibrobroncoscopios. Si por razones económicas se puede adquirir sólo un FBC. La FBC simple exploradora produce urn disminución de la PaO2 . Pero en forma ocasional se puede presentar una hemorragia de consideración. La dosis máxima recomendada es 300 mg.000. Fujinon. Se debe aumentar el flujo de oxígeno. Universidad de Chile. a broncoscopio rígido o intubación.Patricia Ancic 245 portadores de cardiopatía. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. sobre 50 ml. de canal ancho.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. Es especialmente notable cuando se realiza lavado broncoalveolar y suele prolongarse hasta 6 horas después. P10 y T10). sugerimos el modelo BF T10. Estos hallazgos permiten sugerir la administración de oxígeno no sólo durante la FBC sino en todos los casos de lavado broncoalveolar por algunas horas. Con mayores recursos. Facultad de Medicina. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. No debe prescindirse de la atropina en la premedicación pues cumple la doble acción de inhibir los reflejos vagales y prevenir el laringo y broncoespasmo. lo recomendable es agregar un modelo delgado como el BF P10.8 mm y un canal interno de 2 mm. Existen varias marcas de FBC (Olympus. ideal para inserción nasal. El más antiguo. infiltrados pulmonares y ocasionalmente neumonia se observan más frecuentemente después del lavado broncoalveolar. El FBC más delgado es el BF P10. pero presenta limitaciones ópticas porque dispone de un menor número de fibras.6 mm. En esta eventualidad se recomienda no retirar el FBC. ©2003. Además. lo que facifita su mantención. La aparición de fiebre. Es relativamente frecuente pequeñas hemorragias durante la FBC.

Indicaciones. con baja morbilidad y buena relación riesgobeneficio para el paciente. La biopsia transbronquial es el procedimiento de elección en los infiltrados difusos homogéneos bilaterales. instilar previamente 4 ml de adrenalina diluida al 1:10. retroceder 1 a 2 cm.8 mm) que da mejores muestras y menos complicaciones que los forceps convencionales. Shure et al recomienda la mordida del forceps en cualquier momento de la respiración. Es siempre conveniente realizarla bajo fluoroscopía aún en lesiones difusas. También es útil en infiltrados localizados pero el rendimiento es menor. usar de preferencia pinza de cocodrilo pequeña (1. requiere un recuento mínimo plaquetario de 100. con el uso de tubos flexibles a regiones más periféricas del pulmón. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. La biopsia transbronquial (BTB) se ha convertido en un complemento de la fibrobroncoscopía corriente a partir de 1974. 2. En general es un procedimiento fácil de realizar.6 mm. En lesiones periféricas los procedimientos de punción biopsia percutánea tiene mejores resultados que la vía endoscópica. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Prohibida su reproducción total o parcial.000. con un rendimiento de 68%. Para el mejor resultado de este procedimiento se recomienda usar un FBC de canal interno ancho.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. La coordinación entre la mordida biópsica y un acto de inspiración profunda mantenida no parece imprescindible. abrir. volver a avanzar unos milímetros y cerrar. El número óptimo de muestras tampoco está bien establecido. retirar la pinza dejando la Punta del FBC impactada. En caso de dolor suspender el procedimiento e intentarlo más alejado de la periferia. Puede ser de gran utilidad en pacientes inmunodeprimidos. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Técnica.000/mm3 y una protrombina sobre 50%. Idealmente debiera obtenerse el máximo de muestras que tolere el paciente. Ver capítulo 29. ©2003. En sarcoidosis el número mínimo es cuatro. especialmente cuando se sospecha sarcoidosis. Universidad de Chile.Patricia Ancic 246 Biopsia Transbronquial. Escuela de Tecnología Médica. carcinomatosis e infecciones oportunistas. Repetir el procedimiento si no hay hemorragia. Se debe avanzar la pinza lenta y cuidadosamente hasta encontrar una leve resistencia. Debe realizarse idealmente en pabellón quirúrgico. Facultad de Medicina.

debido al sangramiento posterior.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. Ellas son. los cuales están claramente relacionados con el tamaño del tumor (38% para tumores menores de 2. principalmente neumotórax. Universidad de Chile. Otras Aplicaciones de la Fibrobroncoscopia. c. 1.Insuficiencia respiratoria severa.Patricia Ancic 247 Complicaciones. y el menor sangramiento. por ser más fáciles para maniobrar. (la pleura visceral carece de inervación sensitiva) y segmento apical del lóbulo inferior. En un bronquio con aparante compresión extrínseca o submucosa alterada. Antes de intentar la biopsia es recomendable instilar adrenalina para evitar o reducir una hemorragia.Pulmón buloso bilateral. Indicaciones. superior a 1 cm de largo para lesiones paratraqueales y más cortas para lesiones endobronquiales. La biopsia transbronquial en tumores visibles tiene un alto rendimiento. . Prohibida su reproducción total o parcial. debe intentarse primero su diagnóstico endoscópico puesto que la biopsia transpulmonar produce más complicaciones. b. pero aún. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .5 cm). La citología aumenta levemente estas cifras en 3 a 5%. La aspiración transbronquial con aguja ha hecho accesibles los ganglios mediastínicos e hiliares. La fiebre también se ha referido hasta un 20% sin relación al tipo de lesión. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Es la técnica más recientemente desarrollada para su uso conjunto con la FBC y su papel está ya bien establecido. punción con aguja flexible y lavado broncoalveolar.la irresecabilidad de la lesión en el 70% de los pacientes cuyo estudio fue positivo. Contraindicaciones. Aspiración de la submucosa. lóbulo medio. cepillado. no visibles al examen fibrobroncoscópico. y usar un control fluoroscópico en dos planos. Aspiración transbronquial con aguja. Etapificación del cáncer pulmonar. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. En tumores infiltrantes submucosos la biopsia debe ser profunda. Con una combinación de al menos dos de estos procedimientos se puede llegar a rendimientos superiores al 75%. Masas periféricas. con el considerable ahorro de mediastinoscopías innecesarias.5 cm y 80% en tumores superiores a 4. Las agujas más recomendadas son 21G. La mayoría de los neumotórax se producen en forma precoz siendo aparente radiológicamente una o dos horas después de finalizada la BTB. Para mejorar el rendimiento se recomienda la biopsia con forceps. Con frecuencia la primera muestra es la mejor y en ocasiones la única. El neumotorax y la hemoptisis son complicaciones comunicadas en el 3 a 6% y 2% de las series respctivamente. En un estudio de aspiración de rutina de los ganglios subcarinales la aspiración con aguja transcarinal estableció . Aumenta el rendimiento en masas periféricas por dos claras ventajas sobre la técnica de biopsia con forceps usada hasta ahora. Las más importantes son: a. que si es a tensión puede tener consecuencias de riesgo si existe demora en su diagnóstico y tratamiento. Escuela de Tecnología Médica. superior al 90% en casi todas las series. . tumores endobronquiales visibles y otras. la posibilidad de penetración a áreas donde el forceps no puede como la pared de las vías aéreas mayores.Trastorno hemorragíparo no corregible. Facultad de Medicina. . salvo que exista especial indicación para tomarla de esos sitios y en tal caso es fundamental el apoyo radiológico. Por lo tanto la aspiración transcarinal puede indicarse razonablemente en pacientes con evidencia endoscópica de ensanchamiento de la carina o en pacientes con tumores endobronquiales visibles. Como muchos de los tumores están parcialmente necrosados. La experiencia acumulada ha aumentado la aplicación de esta nueva técnica a condiciones benignas del mediastino. Rendimiento. dobla el rendimiento en el diagnóstico del carcinoma broncogénico. . la mejor muestra será aquella tomada cerca de la unión del tumor al tejido sano. Para disminuir los riesgos de neumotórax resulta útil evitar las biopsias en língula.Hipertensión pulmonar seveja. En tumores periféricos. no están bien ©2003. Es conveniente observar estos pacientes por 24 horas para detectar un neumotórax tardío.

El simple cultivo de secreción broncoaspirada no es útil para estudios bacteriológicos principalmente por la contaminación de la muestra con secreciones orales y/o nasofaríngeas. Ver Fig. Corte sagital de la cavidad nasal y estructuras vecinas (de ref) ©2003. El FBC permita explorar con detalle áreas inaccesibles a la inspección tradicional de la vía aérea alta. Universidad de Chile. Fig. que hasta ahora han sido sólo del dominio del otorrino. Fibroscopía de la vía aérea alta. 26.1. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. 26. 26.1. Wimberley propuso el uso de un catéter protegido para obviar este problema. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. para diferenciar adecuadamente entre un agente causal o un contaminante es necesario realizar un recuento cuantitativo de la muestra bacteriana. Escuela de Tecnología Médica. uno de cuyos modelos más conocidos es el Olympus EMF-P2. Sus ventajas han sido reconocidas por especialistas otorrinolaringólogos e incluso se ha creado un nuevo fibroscopio. Facultad de Medicina. Muestras bacteriológicas con catéter protegido. Esta técnica ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad e incluso puede usarse con buenos resultados en pacientes intubados y en ventilación mecánica sin mayores riesgos. Los resultados falso-positivos son escasos y lo más importante en su prevención es el trabajo en estricta colaboración con el citólogo. el rinofaringoloscopio. 3. En 1979. Así la existencia de paraqueratosis de la comisura posterior de la laringe se ha correlacionado con la presencia de reflujo gastroesofágico y eventualmente con asma. Nos parece que los broncoscopistas deberían ser incentivados a familiarizarse con la anatomía de las vías aéreas superiores. 2.2. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Ver capítulo 29. Fig.Patricia Ancic 248 definidas. para lo cual un valor de 103 colonias/mm puede considerarse infección y un valor inferior puede representar sólo colonización.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. Para pacientes intubados este valor puede ser cuestionado puesto que los bronquios están colonizados con un mayor número de microorganismos. Sin embargo. Prohibida su reproducción total o parcial.

El lavado broncoalveolar ha sido explorado en numerosas enfermedades tanto en el seguimiento clínico como en investigación. Lavado broncoalveolar. Por su mayor poder de penetración y efectividad en fotocoagulación o necrotización del tejido por calor. Prohibida su reproducción total o parcial. 4. Su poca penetración explica las limitadas propiedades hemostáticas por lo que no es aplicable a tumores muy vascularizados como los adenomas bronquiales. es útil en la remoción de ©2003. Escuela de Tecnología Médica. Ver tabla 2. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .2. visión endoscópica enfocando comisura posterior. con buena correlación clínico. Si bien los tipos de laser más usados para uso broncoscópico son el laser de dióxido de carbono. 5.bacteriológica. particularmente efectivo para obtener hemostasis. Facultad de Medicina. El uso de rayos laser en Medicina es relativamente reciente. Más recientemente se ha establecido su utilidad como una técnica sin riesgos y efectiva en el diagnóstico de neumonias. el Nd:YAG y el de argón. Universidad de Chile. Laringe. Ver capítulo15. pues su radiación es invisible al ojo humano.Patricia Ancic 249 Fig. A comienzos de los años '80 se introdujo el laser Nd:YAG (Neodimium: Yttrium Aluminum Garnet). se tiene más experiencia con el Nd:YAG. pero es una buena alternativa para la microcirugía de obstrucción de laringe y bronquios mayores.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. 26. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Uso del rayo Laser. El laser de dióxido do carbono requiere necesariamente el uso de broncoscopio rígido y el apoyo de laser de helioneón como guía.

Su utilidad ha aumentado con la incorporación de las agujas de aspiración transbronquial. Facultad de Medicina. A pesar de que su radiación puede transmitirse por fibras ópticas. La fibrobroncoscopía tiene un papel establecido en el diagnóstico del cáncer pulmonar. d) el mismo segmento finalizado el lavado. Este capítulo se refiere a cuatro tipos de punción útiles en el diagnóstico de enfermedades pulmonares y de la pleura: punción pulmonar transtorácica. Prohibida su reproducción total o parcial. CAPITULO 27 PUNCIONES JUAN CARLOS RODRIGUEZ D.Patricia Ancic 250 obstrucciones endobronquiales y endotraqueales. Se usa extensamente en oftalmología y dermatología. por la posibilidad de obtener muestras de lesiones submucosas y mediastínicas. En cáncer pulmonar se usa asociado a la administración previa de hematoporfirinas. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Escuela de Tecnología Médica. punción pleural o tóracocentesis. Resumen. en caso de grandes tumores de tráquea o estenosis bronquial severa debe usarse el broncoscopio rígido. Se analizan sus indicaciones y contraindicaciones. c) aspiración de fluido broncoalveolar.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. Universidad de Chile. La aplicación de otras técnicas como el lavado broncoalveolar y uso del rayo laser aumenta las posibilidades diagnósticas y terapéuticas en las enfermedades respiratorias. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. que tienen la propiedad de fijarse en tejidos neoplásicos. biopsia pleural por punción y punción transtraqueal. ©2003. Fig 26. Por el riesgo de hemorragia que es la complicación más importante. Tiene un papel más limitado en el diagnóstico de enfermedades infecciosas e intersticiales. aunque los resultados no han sido satisfactorios. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. rendimiento y técnica. b) introducción de suero fisiológico. Lavado broncoalveolar: a) acercándose al segmento de impactación.También está indicado en casos de hemoptisis persistente cuyo origen del sangramiento es visible. El laser de argón tiene propiedades hemostáticas superiores al laser de CO2 pero inferiores al Nd:YAG:.3.

Patricia Ancic 251 I. Resultados. Cuando está cavitada. la punción tiene una concordancia con la histología final que varía entre 60% y 90%. por ejemplo granulomas. Ellas pueden agruparse en: 1. Bartlett encontró que la punción tenía un rendimiento variable entre 56% y 82% en el diagnóstico de infecciones pulmonares. Se la considera una contraindicación para la punción de las masas mediastínicas aunque no para las pulmonares. En cuanto a la tipificación histológica de la lesión. a pesar de disminuir el tamaño de la muestra obtenida han mejorado el rendimiento en el diagnóstico de cáncer. las técnicas citológicas más refinadas y la utilización de agujas más finas que han sido los factores que probablemente más han contribuido a mejorar su rendimiento y disminuir sus complicaciones. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. 1. carcinoma escamoso y adenocarcinoma. Para evitarlos es conveniente tomar varias muestras de diferentes sitios de la lesión. Un resultado negativo no descarta el diagnóstico de cáncer. la sensibilidad en el diagnóstico de cáncer es de 95%. Estudio de masas mediastínicas. Lo importante. 3. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . y que Menetrier en 1886 fue el primero en confirmar el diagnóstico de cáncer por este método. en un porcentaje alto de casos es posible obtener un block celular para ayudar a establecer con seguridad un diagnóstico específico no neoplásico. Sin embargo existen contraindicaciones relativas donde el riesgo de la punción es mayor y es necesario considerar las alternativas que existen en el estudio de este tipo de lesiones. Prohibida su reproducción total o parcial. 3. condición que es indispensable. porque la citología del área central suele mostrar sólo material necrótico y puede ser otra causa de falso negativo. No hay contraindicaciones absolutas. A pesar de que la primera punción se atribuye a Leyden en 1883. el uso previo de antibióticos y la ©2003. es diferenciar el carcinoma de células pequeñas y la mayoría de los autores confieren a esta diferenciación una concordancia alta.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. sin embargo. Los mayores desacuerdos ocurren entre carcinoma de células grandes. Enfermedad pulmonar crónica avanzada. La punción en un sitio incorrecto puede ser la causa más frecuente de los resultados falsos negativos con este procedimiento. Cuando el procedimiento se realiza bajo fluoroscopía. Universidad de Chile. Estudio de nódulos. quien la utilizó para confirmar el diagnóstico de neumonia. Indicaciones. Después de una punción inicial negativa para neoplasia la frecuencia de un resultado positivo es variable pero puede llegar a 45%. Escuela de Tecnología Médica. Las variaciones podían explicarse por la magnitud y localización de los infiltrados. En una revisión de 17 series reportadas. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Facultad de Medicina. Trastornos de la coagulación 2. Algunos utilizan la tomografía computada para aquellos nódulos más pequeños de mala visualización fluoroscópica o aquellos muy centrales o cercanos a estructuras mediastínicas y quizás por esta selección de los pacientes los resultados son algo inferiores. Hipertensión pulmonar. Esto puede deberse a la utilización de los modernos equipos de radiología actuales. 2. El material que queda en la jeringa y la aguja se fija habitualmente en una solución alcohólica y el citólogo lo puede procesar como si se tratara de una biopsia. (Ver capítulo 29) Contraindicaciones. junto con tomar muestras del contenido central es importante tomar muestras de la pared. En el diagnóstico etiológico de algunas infecciones pulmonares. Las agujas finas. nos obliga a ser cautos y considerar otras alternativas. masas o infiltrados pulmonares en los cuales se considere la posibilidad de neoplasia y estén localizados en áreas pulmonares periféricas o de difícil acceso al broncoscopio. probablemente porque alcanzan lesiones antes innaccesibles y porque el escaso número de complicaciones permiten realizar más de un intento. Punción Pulmonar Transtorácica. sólo en los últimos años la punción pulmonar transtorácica ha alcanzado popularidad. A pesar de que la punción es considerada una técnica citológica. En estos pacientes el riesgo de neumotórax es un poco mayor y además el deterioro de la función que esta eventualidad podría producir al enfermo. En el estudio de las infecciones pulmonares la punción tiene un rol menos definido y hoy día se tiende a preferir las técnicas endoscópicas para el estudio de este tipo de pacientes.

2. Si el centro de la lesión es necrótico conviene tomar también muestras de la pared. Punción Pleural. Disminución de la presión oncótica. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. El uso de premedicación no es habitualmente necesario a menos que el paciente sea muy ansioso o pueda presentar tos importante durante el examen. Aumento de la permeabilidad capilar. Disminución de la presión en el espacio pleural. su frecuencia es realmente excepcional. ya que simplifica enormemente el procedimiento al evitar la necesidad de movilizar al paciente. el citólogo y el que realiza la punción para obtener buenos resultados. 5. Sin embargo aunque parecen medidas razonables. Complicaciones. Escuela de Tecnología Médica. Aumento de la presión hidrostática. Pidiéndole al paciente que mantenga la respiración se introduce la aguja hasta la lesión. Comparada con la punción transtraqueal. 3. Facultad de Medicina. la punción pulmonar es mejor tolerada y tiene mejor rendimiento. que muchas veces es posible sentir. se coloca anestesia desde la piel hasta la pleura. 4. la profundidad de la lesión y la presencia de enfermedad pulmomar crónica preexistente. que generalmente es de menor cuantía y no requiere drenaje. Bullowa la utilizó en 165 casos de neumonía neumocócica bacterémica y recuperó el germen en el 78% de los casos. Paso de líquido ascítico al espacio pleural. usar O2 100 % durante el procedimiento. Después de ubicar la lesión y el sitio de punción. Mientras mayor sea la magnitud del infiltrado radiológico.Patricia Ancic 252 habilidad de los operadores. Existen varios tipos pero es preferible el sistema coaxial. esto es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural. Las complicaciones más frecuentes son sangramiento y neumotórax. Prohibida su reproducción total o parcial. II. Se debe preparar una extensa área de la piel como para cualquier procedimiento de este tipo. la que debiera repetirse en caso de aparecer síntomas. pulmonar (neumonia). En niños el rendimiento es similar. Existen al menos seis mecanismos diferentes capaces de producir derrame pleural: 1. Disminución del drenaje linfático. pero todos coinciden en la importancia de una estrecha colaboración entre el radiólogo. El material aspirado se extiende entre dos portaobjetos y se introduce inmediatamente en el fijador. 6. Universidad de Chile. Al final del procedimiento es conveniente tomar una radiografía de tórax en espiración para evidenciar un posible neumotórax. y más periférica sea su localización resulta más fácil la obtención de una buena muestra. Técnica. Si bien se han reportado en la literatura la embolía aérea y la siembra tumoral del trayecto de punción. Con una jeringa se aspira en forma continua mientras se realizan pequeños movimientos de la aguja dentro de la lesión. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . La presencia de derrame pleural. El citólogo nos informará en forma rápida si el material obtenido es suficiente o si es conveniente realizar otro intento. Existen pequeñas variaciones en la técnica según básicamente el tipo de aguja utilizada. o bien a las 6 horas aproximadamente. Este debe mantenerse en decúbito y con los brazos sobre los hombros para no interferir con la radioscopía lateral. Para evitar esta complicación se ha recomendado mantener al paciente en apnea mientras se cruza la pleura visceral. su eficacia es incierta. usar un "tapón" de sangre autóloga después de retirar la aguja.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. pleural (tuberculosis) o tener su origen en ©2003. El neumotórax se presenta entre el 10 y 35% de los casos y son factores de riesgo la edad. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. es un problema clínico frecuente y su adecuado diagnóstico y manejo constituyen un interesante desafío. desplazándola un poco en varias direcciones. Las agujas utilizadas deben ser de tamaño pequeño (19 o menor). mantener al paciente en decúbito lateral después de la punción con el lado comprometido hacia abajo. el número de punciones. el que habitualmente se señala con una marca en la piel. En la era pre antibiótica. Idealmente se debiera contar con un equipo de rayos en "C". Resulta obvio entonces comprender que la causa de un derrame puede ser de origen cardíaco (insuficiencia cardíaca). Es necesario recordar que la aparición de neumotórax se relaciona con el número de punciones pleurales y por lo tanto conviene realizar el menor número posible.

(Ver capítulo 19).Patricia Ancic 253 enfermedades de otros órganos más distantes (hígado o riñón). Prácticamente todo paciente con derrame tiene indicación de tóracocentesis a excepción de aquellos pocos casos en que por los antecedentes clínicos exista una certeza diagnóstica. se introduce el trócar aspirando en forma continua por el borde superior de la costilla para evitar dañar los vasos intercostales (Fig. Indicaciones. aunque en algunos casos la caída de la PaO2 puede llegar hasta 20 mmHg. Así.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. es mejor retirarla.3). No existen contraindicaciones absolutas para la punción. El neumotórax puede ser causado por entrada de aire a través del trócar o por rotura pulmonar cuando se introduce la aguja más de lo recomendable. se ubica en la parte posterior del tórax la zona de mayor matidez. cuando es necesario aliviar la disnea de un enfermo con derrame masivo. Universidad de Chile. los derrames pleurales muy pequeños o los pacientes en ventilación mecánica en quienes el riesgo de neumotórax es mucho mayor. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. El análisis cuidadoso de las características del líquido pleural es el primer paso y quizás el más importante en el diagnóstico diferencial de los derrames. El edema pulmonar unilateral ocurre en forma muy excepcional y sólo después de drenar bruscamente extensos derrames y generalmente de algunos días de evolución. Ante una punción negativa existen cuatro alternativas: la punción fue demasiado alta o demasiado baja. Es conveniente recordar. son las complicaciones más frecuentes. Contraindicaciones relativas son los trastornos de la coagulación. Esto permite entender la importancia de la punción pleural. La punción hepática o esplénica puede ocurrir cuando la aguja se introduce demasiado baja y en general cuando esto ocurre no produce problemas. Cuando el derrame es libre. La radiografía debe ser actualizada ya que el derrame previamente presente podría haberse reabsorbido. Si se obtiene aire la punción fue alta o muy profunda y antes de efectuar un nuevo intento es recomendable revisar el sitio de la punción. o bien puede ser la manifestación de una enfermedad sistémica (lupus eritematoso). Después de colocar anestesia cutánea y del tejido subcutáneo con aguja fina.2). o si se tiene la posibilidad de medir la presión pleural se puede drenar mientras ésta sea superior a 20 cm H2O. sin embargo. La atropinización previa para evitar las reacciones vagales no parece justificada en todos los enfermos pero sí parece recomendable usarla cuando esta probabilidad sea cierta. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. un paciente en tratamiento por insuficiencia cardíaca puede estar desarrollando un tromboembolismo o bien un paciente con lupus puede presentar una pleuresía tuberculosa. cuando el juicio clínico indica que la información que puede entregar el líquido es de importancia. El hemotórax por lesión de la arteria intercostal es también muy infrecuente. que un paciente portador de una patología capaz de producir derrame puede acumular líquido pleural por otra causa. Si no se obtiene líquido después de introducir la aguja a una profundidad razonable y que dependerá de la constitución física del enfermo. El sangramiento local. Escuela de Tecnología Médica. Complicaciones. La punción pleural tiene muy pocas complicaciones de importancia.1). la hipotensión por reacción de origen vagal y el neumotórax. 27. generalmente de pequeña cuantía. En todo caso ante la aparición de tos o si el paciente refiere más dificultad respiratoria el procedimiento debe suspenderse de inmediato. Técnica. Cuando se requiere drenar un extenso derrame es preferible introducir un catéter a través de un trócar lo que no sólo es memos traumático sino que permite dirigir el catéter a las zonas de mayor declive (Fig. Contraindicaciones. La medición de gases arteriales después de drenado un derrame ha comprobado una pequeña caída de la PaO2 en casi la mitad de los pacientes. con el paciente sentado al borde de la cama o en una silla y se esteriliza una amplia zona por si es necesario hacer más de un intento (Fig. poco profunda o bien no hay líquido. El primer paso y de mucha importancia es comprobar radiológicamente la presencia del derrame pleural. Esto nos evitará puncionar enfermos innecesariamente. Prohibida su reproducción total o parcial. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . ©2003. Además de la punción con fines estrictamente diagnósticos existe una indicación de tipo terapéutico. Para evitar el desarrollo de edema pulmonar se ha recomendado no drenar más de 1000 ml. 27. 27. En los derrames tabicados la ecografía ha resultado ser una excelente ayuda para elegir el sitio adecuado de punción. Facultad de Medicina.

Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Prohibida su reproducción total o parcial. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Posición correcta de la aguja para evitar daño a los vasos intercostales.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón.Patricia Ancic 254 Fig 27. Posición recomendada del paciente para una punción pleural Fig 27.2. Punción pleural diagnóstica. ©2003. Universidad de Chile. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Facultad de Medicina. Escuela de Tecnología Médica.1.

Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Otros diagnósticos que muy ocasionalmente puede aportar la biopsia son: sarcoidosis pleural. Es por lo tanto muy importante efectuarlo cuando se está considerando está posibilidad.3. En el estudio de los derrames neoplásicos la citología tiene un rendimiento superior al de la biopsia pero debieran considerarse como exámenes complementarios ya que la biopsia puede aportar algunos diagnósticos cuya citología es negativa. Así. en algunos casos se puede repetir ya que en un 10% a 40% de los casos inicialmente negativos es posible obtener el diagnóstico en el segundo intento. Facultad de Medicina. En el rendimiento de la biopsia pleural influye obviamente la experiencia del operador y el tipo de paciente estudiado ya que los diagnósticos que aporta en forma casi exclusiva son la tuberculosis y el cáncer pleural. De resultar negativa la primera biopsia.Patricia Ancic 255 Fig 27. A pesar de que se han efectuado biopsias pleurales sin derrame. mediante toracoscopía y por toracotomía. Universidad de Chile. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. En una revisión de 14 publicaciones que sumaban 2893 biopsias el rendimiento fue de 57% para carcinoma y 75% para tuberculosis.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. El cultivo del tejido obtenido por biopsia puede mejorar el rendimiento en el diagnóstico de tuberculosis y acercarlo al 90%. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. A pesar de que algunos autores le ven ventajas al uso de la primera no existen evidencias de que su rendimiento sea superior. si la protrombina es inferior a 60% o el valor de las plaquetas es menor de 100 mil/mm3 el riesgo es muy alto y habría que optimizar estas alteraciones antes de intentar la biopsia. infecciones por hongos (coccidioidomicosis) o parásitos (hidatidosis). En los países anglosajones se utiliza de preferencia la aguja de Abrams pero en nuestro país utilizamos casi exclusivamente la aguja de Cope. Biopsia Pleural. La biopsia de la pleura puede realizarse por punción. Contraindicaciones. Escuela de Tecnología Médica. para la mayoría la ausencia de líquido es una contraindicación formal ya que al no existir líquido se pierde el ©2003. Punción pleural terapéutica. III. Prohibida su reproducción total o parcial. El número de muestras que deben tomarse no está bien determinado pero el rendimiento aumenta con mayor número de biopsias y deberían hacerse al menos cuatro por punción. A través de un trócar grueso se introduce un catéter dirigido hacia el seno costodiafragmático o zona de mayor declive. La biopsia pleural debería practicarse a todo paciente con un exudado pleural cuya etiología es incierta. pero aquí nos referimos sólo a la biopsia por punción. pleuresía de origen reumatoideo y más raramente aún. Las contraindicaciones son pocas y se limitan a los trastornos de la coagulación.

sino que debe anestesiarse desde la piel hasta la pleura parietal. que suele ser importante y eventualmente de resolución quirúrgica. Son básicamente las mismas de la punción pleural. Para asegurar su posición en el espacio pleural. El neumotórax y el dolor en el sitio de la punción son las más comunes. mientras el paciente realiza una maniobra de Valsalva se retiran trócar y obturador y se conecta la "camisa" a una jeringa. La biopsia pleural. La lesión de la arteria intercostal puede ocasionar un hemotórax. Es preferible hacer la incisión de la piel con un bisturí ya que además de facilitar la introducción de la aguja evita el desgaste de su superficie cortante. Inclinando levemente la aguja se retira en forma lenta hasta sentir que se engancha. Posteriormente. La más externa ("camisa") se introduce hasta el espacio pleural con el trócar biselado y el obturador. lo habitual es que sean clínicamente de pequeña cuantía. Aunque probablemente más frecuentes. ©2003. Ver Tabla 1. Técnica. Prohibida su reproducción total o parcial. La colocación de la anestesia local es aquí más importante y no sólo debe hacerse un pápula subcutánea. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Facultad de Medicina. Mientras el paciente repite la maniobra de Valsalva se retira la aguja y se colocan los obturadores o una jeringa en la "camisa" para evitar la entrada de aire al espacio pleural. Si se obtiene líquido la posición es la correcta. se introduce la aguja que tiene un ganchito en el extremo. a diferencia de la punción. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Terminado el procedimiento debe controlarse al paciente por la posibilidad de hemo o neumotórax. La siembra tumoral del trayecto es también una complicación de excepción. Universidad de Chile. La aguja de Cope consta de cuatro partes (Fig.4). a través de la "camisa" y conectada a una jeringa. 27.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón.Patricia Ancic 256 punto de referencia que nos señala que estamos en el espacio pleural y la posibilidad de dañar el parénquima pulmonar es alto. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Complicaciones. es una técnica que debe ser efectuada por el especialista. Siguiendo la dirección de los punteros del reloj se repite el procedimiento al menos 4 veces en distintas direcciones sin inclinar demasiado la aguja para evitar dañar los vasos intercostales. pero afortunadamente su ocurrencia es realmente excepcional. Escuela de Tecnología Médica.

la pleura parietal se "engancha" con la aguja.4. A pesar de que se han comunicado algunos casos fatales. IV.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. 3. Escuela de Tecnología Médica. Punción Transtraqueal. aguja con ganchito. el rendimiento de la punción transtraqueal es más bajo que en las neumonias de la comunidad. con 33% de falsos positivos y 30% de falsos negativos. A izquieda. Estudios efectuados en neumonias adquiridas en la comunidad han demostrado que es un método con una muy buena sensibilidad y sus resultados son más confiables que el estudio de la expectoración. Se requiere PaO2 mayor de 60 mmHg . A pesar de que en los últimos años ha sido desplazada por el uso de la técnica endoscópica y por la punción pulmonar transtorácica con aguja fina. trócar biselado.Patricia Ancic 257 Fig. Para realizar el examen se requiere de una protrombina superior a 60% y de un recuento plaquetario superior a 100 mil/ mm3. 2. 1. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. En los pacientes portadores de limitación crónica al flujo aéreo. En un estudio de 20 pacientes sólo se obtuvo información correcta en 5 de ellos. en el estudio de las infecciones pulmonares es todavía un método de estudio alternativo.Hemoptisis importante. La punción transtraqueal tiene pocas complicaciones y generalmente de menor cuantía. Prohibida su reproducción total o parcial. Contraindicaciones. Sin embargo. Las complicaciones de esta técnica pueden derivarse del sitio de punción.Incapacidad de cooperación del paciente. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Trastornos de la coagulación.27. cánula externa. porque disminuye en forma importante el rendimiento del examen. 4. especialmente en las infecciones por anaerobios. y pacientes con patología pulmonar crónica. . obturador. Indicaciones. aguja de Cope para biopsia pleural. . La utilización de esta técnica supone que la vía aérea es estéril y que la flora orofaríngea llega sólo hasta la laringe aunque la alta frecuencia de falsos positivos ha hecho dudar de este supuesto. Complicaciones. en los últimos años ha sido desplazada por la alta frecuencia de falsos positivos que alcanzan a un 20 % aproximadamente y por su mala tolerancia. pues la mayoría de estos enfermos están colonizados y por lo tanto la interpretación del examen es extremadamente difícil. Contraindicaciones relativas son el uso previo de antibióticos. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Universidad de Chile. la colonización es más frecuente y es posible obtener gérmenes hasta en un 85%. En neumonias más complejas. Las contraindicaciones de esta técnica son: . A derecha. evitando la contaminación con la flora orofaríngea. Esta técnica fue descrita en 1958 como una forma de obtener muestras de secreciones del árbol respiratorio inferior para estudio bacteriológico. estos han sido realizados en pacientes que tenían alguna contraindicación o por personas sin experiencia. rica en anaerobios. Facultad de Medicina. de la introducción del ©2003.Hipoxemia severa.

Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.5). 27. lo que se logra adecuadamente con el uso de una pequeña almohadilla bajo los hombros. Si la aspiración es dificultosa se puede inyectar una pequeña cantidad de suero fisiológico a través del catéter y se vuelve a aspirar hasta obtener una muestra adecuada.Patricia Ancic 258 catéter en la vía aérea o bien pueden ser de tipo vagal. La aparición de enfisema subcutáneo es sin duda la complicación más frecuente.5. Debe evitarse el uso excesivo de anestésico ya que la infiltración local puede dificultar la correcta ubicación de la membrana. El acceso relativamente fácil al espacio pleural permite el estudio del líquido y tejido pleural con fines diagnósticos y proporciona una valiosa información sobre enfermedades ©2003. Universidad de Chile. La introducción del catéter en la vía aérea produce accesos de tos que deterioran el intercambio gaseoso y pueden ocasionalmente desencadenar una hemoptisis. En un estudio en 100 pacientes. Prohibida su reproducción total o parcial.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. Facultad de Medicina. Posición supina con cuello hiperextendido. Se palpa la membrana cricotiroidea. Posteriormente. Por su parte. A. Por el interior del trócar e inclinándolo levemente hacia caudal o árbol respiratorio inferior. 27. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Catéter colocado a través del trócar. Resumen. Técnica (Fig. no encontró enfisema subcutáneo ni hemorragia en ninguno de sus pacientes. se introduce un catéter aproximadamente 10 a 15 cm y se retira el trócar. Se infiltra la piel y el subcutáneo con anestesia local y aguja fina tratando de llegar hasta el cartílago. pero tuvo dos casos de infección paratraqueal. Se retira el catéter y se mantiene comprimida la zona al menos unos 20 minutos para evitar la aparición de enfisema subcutáneo. Escuela de Tecnología Médica. Con una jeringa se aspira del catéter hasta obtener una muestra de secreciones. En el sitio de punción se puede ver sangramiento local o infección del tejido subcutáneo. se introduce un trócar grande (14G) hasta el lumen traqueal. lo que se nota pues habitualmente se produce acceso de tos y sale aire a través del trócar. que puede llevar eventualmente a la formación de un absceso local. Punción transtraqueal. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. bajo el cartílago tiroides. Esta es también una técnica que debe ser realizada por el especialista con experiencia. Pratter observó enfisema subcutáneo en tres de ellos y una hemoptisis importante que cedió espontáneamente en un paciente. Fig.B. Se coloca al paciente en decúbito supino y con el cuello hiperextendido. Se esteriliza una amplia región en el cuello y se cubren las zonas vecinas con paños estériles. Pecora en 300 punciones comunicadas.

La punción pulmonar transtorácica es de gran utilidad en la evaluación de nódulos. para aliviar la disnea en un paciente con derrame masivo. La punción puede además ser terapéutica. ©2003. Escuela de Tecnología Médica. La punción transtraqueal aunque desplazada en los ultimos años. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Prohibida su reproducción total o parcial. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. masas o infiltrados de difícil accces al broncoscopio y en el diagnóstico etiológico de algunas infecciones. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Patricia Ancic 259 pulmonares y extrapulmonares.Técnicas Anátomo-Patológicas y Citología del Pulmón. se le considera un método alternativo útil especialmente en las infecciones por anaerobios.

Secreción de pezón: sobre todo en mujeres con secreción espontánea casi siempre acompaña patologías benignas. Como no hay suficientes mamógrafos. citología normal y lesiones benignas T. pero un porcentaje no despreciable de lesiones que son quísticas coexisten con lesiones malignas. Las muestras hemorrágicas nos van a dificultar el diagnóstico (ojo. pero a veces tiene sorpresas. se manda a las mujeres a Patología y generalmente se pincha. Acá en el Barros Luco se hace una segunda selección. Otro problema que existe en el PAF es que el material puncionado pase a la base del émbolo. que salga del lumen de la aguja. Facultad de Medicina. sobre 2 cm es bueno el rendimiento. Una de las principales causas de error es que el frotis es muy escaso. Estudio del contenido líquido-quístico de PAF: aquí también hay controversia. es preferible no teñirla con PAP y dejarla para giemsa (se cometen errores de falsos positivos al interpretar células desecadas teñidas con PAP). Orlando Quezada Lunes 11 de Agosto de 2003 Existe un Programa de control y pesquisa del cáncer de mama. se obtiene el tejido y se pone contra el frotis y después fijamos. la citología pasa a ser un examen de apoyo. pero ya estamos llegando tarde al diagnóstico. es decir. Citología por impronta (intraoperatoria): se pueden hacer durante las biopsias rápidas. de bajo costo y bien tolerada por la paciente. 260 ESTUDIO CITOLOGICO DE LA MAMA Consideraciones generales. La mama la podemos estudiar desde el punto de vista citológico. La fijación debe ser inmediata para evitar que las células se hinchen o sufran otras alteraciones. Universidad de Chile. Escuela de Tecnología Médica. Para conseguir buenos resultados es necesario tener considerable experiencia tanto en la toma de muestra como en la interpretación de los extendidos. si la muestra se seca. de varias maneras: • Punción con aguja fina (PAF): es altamente segura y confiable. se les está enseñando a los médicos y a las matronas a palpar las lesiones más pequeñas. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. El PAF puede ser practicado tanto en lesiones palpables como no palpables detectadas por mamografía. No hemos tenido buenos resultados: las punciones de menos de 1 cm salen malas.Orlando Quezada P. aparte se les enseña a las mujeres la autopalpación. porque el 90% aproximadamente de las lesiones quísticas son benignas. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. el apunte dice que no interfiere). Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . En este programa el screening no es la citología.Citología Mamaria. por eso es aconsejable estar presente en la toma de la punción para evaluar e interpretar correctamente las punciones complicadas. M. que tomó las bases del Programa de CaCu. obviamente utilizando sus propios indicadores. Prohibida su reproducción total o parcial. porque la sangre desplaza a las células. • • • ©2003. sino la mamografía.

pueden estar más cargadas hacia la parte estromal o hacia la parte epitelial. Fibroadenoma mamario (FA): en un tumor benigno. se ve fundamentalmente en las secreciones de pezón. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Facultad de Medicina. ©2003. tubular intraductal que incluso al patólogo le resulta difícil interpretar.Orlando Quezada P. Ectasia: es una acumulación de secreción con macrófagos. Si consideramos que una mama sana no debería ser quirúrgicamente examinada y menos puncionada. a veces con piocitos Eritrocitos Células espumosas Células apocrinas (metaplásicas) Células conjuntivales (adiposas y fibrilares) Células musculares Núcleos bipolares El fondo de los extendidos generalmente presenta un aspecto proteico.Citología Mamaria. citológicamente vamos a encontrar células normales. El componente benigno está dado por las células ductales. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. transparente. Necrosis grasa (NG): es una patología traumática que produce todo un cuadro inflamatorio y reparativo que es difícil de interpretar. Papilomas: son una proliferación epitelial. Universidad de Chile. Por consiguiente el material que se obtiene de lesiones benignas es el que logramos para graficar los elementos celulares que calificaremos como normales. 261 • Tinción adecuada Papanicolaou o giemsa e incluso es posible realizar estudios complementarios de receptores hormonales en preparados citológicos. Mastitis Los elementos celulares que más frecuentemente encontramos son: • • • • • • • • • Células ductales Células mioepiteliales Leucocitos (PMN). y raras veces es limpio. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Las lesiones benignas más frecuentes son: • • • • • • Displasia mamaria (DM): es el gran grupo de enfermedades también llamadas enfermedad fibroquística de la mama. Escuela de Tecnología Médica. las células espumosas y las apocrinas. y según qué tipo celular predomina vamos a orientar el diagnóstico. a veces sucio y con restos celulares. excepto la distribución espacial que estas células presentan. Prohibida su reproducción total o parcial. el obtener elementos celulares normales sería algo difícil de conseguir.

• Epiteliosis: es una proliferación epitelial que puede ser típica o atípica. la células metaplásicas presentan nucleolo. su presencia indica benignidad. los núcleos son ovales y de tamaño parejo. • Adenosis esclerosante • Área fibroadenomatoide ©2003. la cromatina es finamente granular (es difícil ver la cromatina porque todo núcleo hiperplásico es bien negro y homogéneo) y a veces muestra nucleolos. El citoplasma es escaso y de color azulado.Citología Mamaria. Prohibida su reproducción total o parcial. La célula metaplásica apocrina tiene citoplasma abundante y eosinófilo. 262 La célula ductal o canalicular se presenta sola o agrupada (generalmente agrupada). También se llama célula oxifílica y la vemos además en tiroides y otros órganos. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. periférico y la cromatina finamente granular. puede ser histiocitario o canalicular. se le agrega un grado de discariosis. Estas células son típicas de las lesiones quísticas: la proliferación del revestimiento epitelial del quiste transforma al epitelio en metaplásico y forma esta metaplasia apocrina. A veces. pero hay que reconocerlas por el citoplasma denso. Siempre va acompañado de una sustancia proteinácea que es típica de la ectasia. Facultad de Medicina. La célula espumosa tiene un origen no bien precisado. Pueden dar positiva la tinción para grasas y Schiff. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. La célula mioepitelial acompaña siempre a las células ductales. Se puede observar fagocitosis. como si estuvieran infiltrando. El citoplasma es finamente vacuolar de aspecto espumoso y abundante. cuando están solas. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Orlando Quezada P. por su morfología son histiocitarias y siempre se les encuentra en la secreción de pezón. Se observan núcleos alargados por encima de los grupos de células ductales o están por el fondo del extendido. Displasia mamaria: Bajo esta descripción pueden considerarse los siguientes cuadros: • Mastopatía fibroquística • Formaciones quísticas • Fibrosis • Adenosis: son cuadros muy complicados. oval. porque tienen mucho estroma que comprime las células ductales y las hace ver muy feas. con finos gránulos y un núcleo más bien denso. osea. El núcleo es pequeño. Escuela de Tecnología Médica. Universidad de Chile.

y otras.Orlando Quezada P. Necrosis grasa Esta lesión a menudo es precedida por un trauma o incluso por una cirugía y clínicamente puede simular un cáncer. Ectasia El aspirado generalmente es de consistencia viscosa. disposición en monocapa o bidimensional. Las células apocrinas que se originan en la pared de los quistes son más grandes. espumosas y apocrinas). No olvidar jamás que este examen es de probabilidad. grueso. Grupos celulares pequeños. denso. Si el material es abundante. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Fibroadenoma Clínicamente es una lesión bien delimitada. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Los núcleos pueden estar aislados y ser pequeños. se pueden ver formaciones papilares. ovales con escaso o sin citoplasma (gris al PAP) a veces se aprecian fragmentos estromales. aisladas (como punteado de pulga). Esta distinción debe ser entregada a la histopatología. y observamos dos tipos de células: las ductales propiamente tal que son grandes. más abundantes. poligonales. Hay muchos falsos positivos debido al proceso reparativo que puede presentar células multinucleadas. ©2003. difícil de extender. Microscópicamente formado por células pequeñas. Citología: escasa y contiene células adiposas aisladas o en grupos pequeños. pequeñas. Prohibida su reproducción total o parcial. núcleo redondo con cromatina fina y granular. Escuela de Tecnología Médica. el citoplasma es abundante y vacuolado. 263 Displasia: cuadro citológico Celularidad escasa o moderada. El fibroadenoma es un tumor bifásico porque tiene tejido conectivo y glandular. Universidad de Chile.Citología Mamaria. ovales o redondos y con escaso o sin citoplasma. Citológicamente es más celular que la MFQ o DM. Cuando aparecen grupos celulares estos están disgregados. el núcleo no se observa bien. citoplasma azul pálido y núcleos de cromatina regular. las estromales. macrófagos con pigmentos o restos celulares en sus citoplasmas. y eso lo puede sacar la aguja fina y es muy difícil de diagnosticar. No siempre es fácil diferenciar un fibroadenoma de la MFQ. la descarga por el pezón es habitual. Por citología es difícil o imposible distinguir un papiloma intraductal de un Ca papilar bien diferenciado. Probablemente la presencia de macrófagos y en especial los antecedentes clínicos puedan ayudar ( en la MFQ se ve una mezcla de células ductales. etc. núcleos reactivos. la relación N/C es baja. células columnares con signos degenerativos como picnosis y vacuolas citoplasmáticas y frecuentemente se ven macrófagos. Los grupos de células epiteliales están disgregados y usualmente degenerados. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. en mujeres jóvenes. Fragmentos estromales y macrófagos están a veces presentes. Facultad de Medicina. Papiloma intraductal Proliferación solitaria que generalmente ocupa un canalículo o un espacio quístico. con abundante citoplasma rosado o azulado pálido. de color café. Al microscopio observamos un material proteináceo de fondo. Se presenta como un nódulo a menudo subareolar. a veces leucocitos o piocitos. se disponen en grupos.

Los frotis son muy celulares acorde al grado de atipia. Escuela de Tecnología Médica. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. desde células redondas a células alargadas. a menudo en grupos pequeños.. • Lactancia: muestra un patrón citológico de núcleos desnudos. El citoplasma es abundante y granular.Citología Mamaria. 264 Mastitis Es una condición frecuente en el postparto y en la lactancia. la cromatina es granular sin atipias. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. aquí hay más proliferación del componente estromal que glandular. Se pueden encontrar células ductales en grupos de aspecto normal. Errores frecuentes • Punciones de material inflamado por ruptura de quistes pueden mostrar grupos de histiocitos epitelioideos con atipias • Embarazo: células de tamaño mayor y muestran nucleolo prominente. En los casos atípicos hay gran variación en el tamaño celular. Mitosis también se aprecian. Es posible encontrar trazas de material conjuntival presumimeblemente colágeno como componente mesenquimatoso del tumor. Prohibida su reproducción total o parcial. Facultad de Medicina.macrófagos y a veces células ductales muy reactivas. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Es al revés del fibroadenoma. ©2003. Universidad de Chile. pequeños. disgregados en el extendido. poco frecuente. Citológicamente encontramos restos celulares. Citológicamente los cuadros citológicos fluctúan entre un fibroadenoma y un tumor sarcomatoso atípico. La cromatina es densa. leucocitos PMN.Orlando Quezada P. ovales. Tumor filoides Clínicamente es un tumor bien definido y de crecimiento rápido.

tienen un riesgo mayor (protooncogenes pueden transformarse a oncogenes). Obesidad • Mujeres con sobrepeso están en mayor riesgo. la ingesta de grasas en la dieta aumenta el riesgo. Cáncer de mama previo. con mayor riesgo de cáncer. Universidad de Chile. Mujeres que tienen un menarquia más temprano y/o una menopausia más tardía aumenta la longitud de años reproductivos. y puede ser etiológicos para aproximadamente 1% del total de cánceres de mama. Largos periodos reproductivos. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. La presencia de estos genes puede explicar algunos de los casos familiares. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. • • • • • • • ©2003. Mujeres cuya madre o hermana o tía tenían cáncer de mama. Nuligesta • Mujeres que nunca se han embarazado están en mayor riesgo.Citología del Cáncer de Mama. Prohibida su reproducción total o parcial. • Mujeres que tienen su primer niño sobre los 30 años de edad están en mayor riesgo. la presencia de cambios atípicos en el epitelio ductal aumentan el riesgo. Está asociado al tipo de grasas que se consume. Esto está asociado principalmente a la lactancia. Este es un factor muy importante. pero si la presencia de cambios atípicos. La incidencia del gen supresor BRCA1 en el cromosoma 17 puede ser 1 en 800 mujeres. Toda la mastopatía fibroquística o enfermedad fibroquística de la mama no tiene ninguna relación con el cáncer de mama. principalmente las grasas de las carnes rojas (grasas insaturadas). Genes BRCA1 y BRCA2. Edad del primer embarazo. 265 Citología del Ca de mama TM Orlando Quezada Lunes 18 de agosto de 2003 Factores de riesgo para el Cáncer de mama Aunque no se ha identificado una causa específica para cáncer de mama hay factores de riesgo que aumentan la probabilidad que una mujer desarrolle un cáncer. El gen BRCA2 en el cromosoma 13 es menos frecuente pero se asocia con carcinomas de mama de edad temprana. Periodo reproductivo largo no significa que haya tenido muchos hijos. al ser nuligesta no se producen los cambios que sufre la mama relacionados con la lactancia y esto se supone que es un factor de riesgo. • Aunque se producen cambios fibroquísticos en la mama no son premalignos. Estos riesgos incluyen: • Parientes con cáncer de mama. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . mientras mujeres que han estado embarazadas están en un riesgo más bajo.Orlando Quezada P. particularmente a una edad más joven. Facultad de Medicina. Ustedes saben que existe la hiperplasia epitelial con y sin atipias. Escuela de Tecnología Médica. Además. Hiperplasia epitelial atípica.

• • Aparte de la predisposición genética. Las microcalcificaciones se supone que son concreciones calcáreas producto del mismo metabolismo cálcico que ocurre en las células ductales. Hay mujeres en las que se produce alteraciones de este mecanismo y se generan las microcalcificaciones. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Prohibida su reproducción total o parcial. Carcinoma endometrial. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. El mamotome es un dispositivo especial que tiene una aguja que saca un pequeño gusano que sirve para hacer una muestra biópsica. una hiperplasia atípica o a veces francamente cáncer. Sobretodo aquellas mujeres que quedan nuligestas y están expuestas a anticonceptivos durante laaaaaaaaaaargo tiempo. el factor común en muchos de estos riesgos. no necesariamente es un cáncer. la célula ductal tiene la facultad de procesar el calcio para producir la secreción láctea. es ambulatorio y se supone que es fundamentalmente para lesiones de menos de un centímetro. porque también está en tela de juicio la interpretación de las microcalcificaciones. también puede ser una epiteliosis. El auto-examen se supone que debe ser enseñado por algún profesional especializado ya sea una enfermedad. es el que más cáncer contralateral da.Orlando Quezada P. Estudio y Pronóstico en Cáncer de Mama Procedimientos Diagnósticos • • • • Auto-examen Mamografía PAF (punción de aguja fina) Biopsia Hasta ahora la mamografía es el examen de screening por elección pero no por calidad.Citología del Cáncer de Mama. aunque también se puede producir en un ductal pero es menos frecuente. incluso se puede llegar a macrocalcificaciones. Debería realizarse por lo menos una vez al mes. En cuanto a las microcalcificaciones existe una clasificación muy complicada de las mamografías. Universidad de Chile. Escuela de Tecnología Médica. La citología pasa a ser un examen de apoyo de las lesiones encontradas por mamografía o por el auto-examen. un ginecólogo. 266 • Mujeres que han tenido cáncer de mama están con mayor riesgo de cáncer de mama contralateral. ©2003. una matrona. En cuanto a la biopsia han aparecido dos grandes métodos para la toma de muestras de la mama: el core y el mamotome. son su incremento por exposición a estrógenos exógenos durante un tiempo largo. Y específicamente si el tipo histológico es lobulillar. al final se quedó en dos opciones: microcalcificaciones benignas y sospechosas de lesión maligna. pero acá en Chile no es así. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Facultad de Medicina. No se ha podido llegar a más pero si se sabe que las que son catalogadas como sospechosas. • Mujeres que han tenido adenocarcinoma del endometrio están con riesgo aumentado de cáncer de mama. cuando se realiza la biopsia generalmente se encuentra una lesión. que es lo que detecta este examen.

hay tumores de mama que son hormonodependiente y otros que no lo son y el tratamiento cambia radicalmente. En nuestro servicio todavía no se hacen estrógenos ni progesterona.Citología del Cáncer de Mama. y por eso el sistema de mamotome allá es tan bueno. Universidad de Chile. Estudios como el HER2 mide la aneuploidía.Orlando Quezada P. Prohibida su reproducción total o parcial. Escuela de Tecnología Médica. ©2003. Mamotome y core son los métodos de elección. Acá se detecta el cáncer tan tarde que por eso se mueren tantas mujeres. 267 El core es más específico todavía porque pincha lesiones pequeñitas y radio-guiadas. Aquí se está usando en tumores de 3 o 4 centímetros. entonces lo más probable es que ya que pasan a llevar tanto tejido tumoral y sano se desarrollen metástasis. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . y en el fondo es un factor pronóstico (no como los receptores de estrógeno y progesterona que también son para el tratamiento). porque de eso va a depender el tratamiento. en EEUU se detecta cuando aun no tiene dos cm y por eso han mejorado las estadísticas. es una máquina en donde a la mujer se le pone en una camilla de “guatita” y la mama queda en un hoyo entonces el aparato para mamografía la explora. Facultad de Medicina. Lo mismo con el estudio de catepsina D. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. una vez que se ha identificado la microcalcificación se pone la coordenada y una aguja entra justo en esa coordenada y saca toda la zona de la microcalcificación. pero mamotome hay en varios lados). determina si esperamos que sea más o menos agresivo el tumor. independiente de los receptores. no tiene sentido hacer un estudio de mama si por lo menos no se hace un estudio de receptores estrogénicos y de progesterona. La citometría de flujo también mide comportamiento del tumor pero sale mucho más caro y no es tan vital como los anteriores. Saca unos gusanitos mucho mas finos que el mamotome (en Chile sólo en la Clínica Alemana hay core. • • • Clasificación Histológica Técnicas Inmunológicas • Receptores de estrógeno y progesterona • HER2 (C-esb B2) (aneuploidía) • Catepsina D (metástasis) Citometría de Flujo • Mide grado de aneuploidía Para hacer un buen estudio de mama obligadamente está la técnica inmunológica y la clasificación histológica.

Citología del Cáncer de Mama- Orlando Quezada P. 268

Carcinomas Invasor de Mama Tipo Histologico Carcinoma Ductal infiltrante Carcinoma Lobulillar infiltrante Ductal infiltrante & Carcinoma Lobulillar Carcinoma medular Carcinoma Mucinoso (coloide) Comedocarcinoma Enfermedad de Paget Carcinoma de Papilar Carcinoma tubular Frecuencia (%) 63.6 5.9 1.6 2.8 2.1 1.4 1.0 0.8 0.6 sobrevida 5-años (%) 79 84 85 82 95 87 79 96 96

El mas frecuente de todos es el carcinoma ductal infiltrante que se origina en el epitelio de los ductos de la mama. El otro gran grupo son los carcinomas lobulillares, es decir los que se originan en el lobulillo mamario, pero tienen muy baja frecuencia (5,9%). El resto de los carcinomas siguientes son en el fondo medulares, pero por sus características se han ganado un apodo. Da la impresión de que si se diferencia el tumor tiene una mejor sobrevida. Pero en realidad se clasifican como ductal, no es necesario en citología hacer una subclasificación de los carcinomas, lo más certero que se puede hacer es clasificar como ductal o lobulillar pero lo otro, aunque se puede, no es necesario.
SISTEMA DE SCARFF-FLOR-RICHARDSON PARA GRADOS DE MALIGNIDAD EN CANCER DE MAMA Formación de Tubulos (% de carcinoma compuesto de estructuras tubulares) >75% 10-75% menos de 10% Pleomorfismo Nuclear Células pequeñas, uniformes Aumento moderado en tamaño y variación Marcada variación Conteo de Mi tosis (en 10 campos de gran aumento) 1a7 8 a 14 15 o más Suma 1 2 3 Suma 1 2 3 Suma 1 2 3

Grado Suma 5-años de sobrevida (%) 7-años de sobrevida (%) 1 2 3 3a5 6o7 8o9 95 75 50 90 65 45

©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial, y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores

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Este cuadro se muestra porque existe una clasificación TNM que se utiliza por ejemplo en pulmón y esta sirve para tanto para el clínico como para el anatomopatólogo. Actualmente se realizó una clasificación en la que se mide formación de túbulos, pleomorfismo nuclear y conteo de mitosis, lo que también da un TNM pero que no es lo mismo.

Etapa

Definición Tumor de 2 cm o menos de diámetro, sin evidencia de metástasis regional ganglionar o compromiso distante Tumor más de 2 cm pero menos de 5 cm de diámetro, con compromiso de ganglios regionales pero sin metástasis distantes, O, un tumor de más de 5 cm de diámetro sin compromiso regional o metástasis distante Tumor de cualquier tamaño, con posibles compromiso de piel, pectorales o fijación a planos profundos, y compromiso ganglios mamario axilar o internos, pero sin metástasis distante Tumor de cualquier tamaño con o sin metástasis regional pero con evidencia de metástasis distante

5-años sobrevida (%) 96

7-años sobrevida (%) 92

I

II

81

71

III

52

39

IV

18

11

Esta es la etapificación de la FIGO del cáncer de mama. Nótese que estamos hablando de etapa uno en un tumor de menos de 2 cm y aquí la mayoría de los tumores que se logran pesquisar están de 1,5 cm hacia arriba.

Diagnósticos principales A.- Negativo para células neoplásicas B.- Sospechoso para células neoplásicas C.- Positivo para células neoplásicas D.- Inadecuado para estudio citológico E.- Colgajos celulares de lesión papilar de mama

En esta clasificación se agrega la letra E, los colgajos celulares de lesión papilar, porque las estructuras papilares en los frotis de mama son muy difíciles de evaluar, porque si yo veo una estructura papilar en un líquido ascítico lo más probable es que me voy a decir inmediatamente que es positivo, pero en mama no ocurre así porque las estructuras papilares pueden ser tanto benignas como malignas y son citológicamente iguales, y no se clasifican ni como negativo, ni sospechoso ni positivo.
©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial, y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores

Citología del Cáncer de Mama- Orlando Quezada P. 270

Para todas las citologías, el diagnostico sospechoso no sirve para nada, no es de ayuda para el clínico, asi que hay que tratar de ponerlo lo menos posible.

Positivo para células neoplásicas Ca de mama (No invasor e Invasor)

Para la clasificación anterior, tanto los ductales como lobulillares tienen variante in situ e infiltrante, esta es una cuestión meramente técnica desde el punto de vista anatomopatológico, porque el patólogo está viendo el carcinoma circunscrito a los ductos o a los lobulillos, o infiltrando estroma. Tiene un mejor pronóstico si es in situ pero igual es cáncer, no tiene la connotación del carcinoma de cuello uterino. Desde el punto de vista citológico es obviamente imposible distinguir entre in situ o infiltrante. Esta clasificación es la que yo uso y que la presenté en un congreso y es muy parecida a la usada por otras personas.

CUADRO CITOLOGICO

Características habituales • Frotis muy celulares • Células aisladas y en grupos • Grupos celulares epiteliales tridimensionales, de diferentes tamaños y núcleos con características típicas de malignidad • Células aisladas que cumplen todos los criterios de malignidad • Fenómeno de célula en célula (pseudo canibalismo, emperipolesis) • Ausencia de elementos de componente benigno (células espumosas, mioepiteliales, apocrinas) • Fondo sucio

En mama si no vemos células aisladas no podemos hacer un diagnóstico, por muy feas que sean porque podemos equivocarnos.

CUADRO CITOLOGICO

Características poco habituales • Frotis pobre en células • Células aisladas escasas • Grupos celulares más compactos • Los criterios de malignidad están atenuados o predominan solo algunos de estos (tamaño celular pequeño) • Fenómeno de célula en célula escaso (pseudo canibalismo, emperipolesis)

©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial, y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores

Citología del Cáncer de Mama- Orlando Quezada P. 271

Ausencia de elementos de componente benigno (células espumosas, mioepiteliales, apocrinas) • Fondo sucio Estos son los frotis más problemáticos. La neoplasia florida atípica se considera como lesión border line.

Positivo para Células Neoplásicas Compatible con Ca Lobulillar CUADRO CITOLOGICO
• • • • •

Frotis muy celulares Células aisladas en fila india y/o vacuoladas Células aisladas que cumplen todos los criterios de malignidad Grupos celulares epiteliales ausentes Ausencia de elementos de componente benigno (células espumosas, mioepiteliales, apocrinas)

El carcinoma lobulillar es bastante característico citológicamente, por eso podríamos informarlo. Una citología de este tipo se informa como: positivo para células neoplásicas, carcinoma de mama, compatible con carcinoma lobulillar

Colgajos Celulares de Lesión Papilar de Mama Ca papilar de mama

Alteraciones macroquísticas, hiperplasia epitelial con/sin atipia, papiloma, carcinoma papilar ⇒ son el diagnóstico diferencial citológico del ca papilar de mama.

CUADRO CITOLOGICO
• • • •

Grupos compactos de células epiteliales enmarcadas por una empalizada de células, dando el aspecto de una papila Las características nucleares pueden ser de absoluta benignidad o presentar algunos criterios de malignidad Presencia de elementos de benignidad (células espumosas, mioepiteliales, apocrinas) podrían orientar a benigno La escasa diferenciación del Ca Papilar de mama hace difícil la tipificación de los extendidos, en estos tipos de muestra

La primera imagen corresponde a un papiloma intraductal de mama y el resto son carcinoma papilar de mama. La sangre no nos proporciona ninguna información porque estamos pinchando.
©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial, y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores

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Positivo para Células Neoplásicas Compatible con Ca Medular CUADRO CITOLOGICO
• •

Características similares a un Ca ductal Presencia de linfocitos maduros Carece de importancia pero aparece en los libros.

Positivo para Células Neoplásicas Secreción de Pezón CUADRO CITOLOGICO
• •

Células neoplásicas Sustancia amorfa y células espumosas

Generalmente es un fenómeno asociado más bien a patología inflamatoria (ectasia de conductos, problemas de secreción láctea, quiste lácteo, etc.), pero hay que estar atento porque los carcinomas canaliculares que están directamente comunicados con en conducto dan secreción espontánea de pezón, y generalmente sanguinolenta. De este modo puede ser un examen sencillo que nos puede dar positividad. En uno de estos frotis van a aparecer células espumosas y sustancia amorfa mezclado con las células neoplásicas. En este servicio hemos tenido dos casos. El programa de cáncer de mama del área sur copió un poco la estrategia del programa del cáncer cervicouterino cambiando la mamografía por la palpación por parte de matronas en la consultas, así como se toma pap también realizar palpación. Así algunas palpaciones se decide que van a PAF y otras a mamotome. Sofía Sepúlveda Contreras

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Citología del Ca de mama
TM Orlando Quezada Lunes 18 de agosto de 2003

Factores de riesgo para el Cáncer de mama Aunque no se ha identificado una causa específica para cáncer de mama hay factores de riesgo que aumentan la probabilidad que una mujer desarrolle un cáncer. Estos riesgos incluyen:

Parientes con cáncer de mama. Mujeres cuya madre o hermana o tía tenían cáncer de mama, particularmente a una edad más joven, tienen un riesgo mayor (protooncogenes pueden transformarse a oncogenes). Este es un factor muy importante. Genes BRCA1 y BRCA2. La incidencia del gen supresor BRCA1 en el cromosoma 17 puede ser 1 en 800 mujeres. El gen BRCA2 en cromosoma 13 es menos frecuente pero se asocia con carcinomas de mama de edad temprana. La presencia de estos genes puede explicar algunos de los casos familiares, y puede ser etiológicos para aproximadamente 1% del total de cánceres de mama. Largos periodos reproductivos. Mujeres que tienen un menarquia más temprano y/o una menopausia más tardía aumenta la longitud de años reproductivos, con mayor riesgo de cáncer. Periodo reproductivo largo no significa que haya tenido muchos hijos. Obesidad • Mujeres con sobrepeso están en mayor riesgo. Además, la ingesta de grasas en la dieta aumenta el riesgo. Está asociado al tipo de grasas que se consume, principalmente las grasas de las carnes rojas (grasas insaturadas). Nuligesta • Mujeres que nunca se han embarazado están en mayor riesgo, mientras mujeres que han estado embarazadas están en un riesgo más bajo. Esto está asociado principalmente a la lactancia, al ser nuligesta no se producen los cambios que sufre la mama relacionados con la lactancia y esto se supone que es un factor de riesgo. Edad del primer embarazo. • Mujeres que tienen su primer niño sobre los 30 años de edad están en mayor riesgo. Hiperplasia epitelial atípica. • Aunque se producen cambios fibroquísticos en la mama no son premalignos, la presencia de cambios atípicos en el epitelio ductal aumentan el riesgo. Toda la mastopatía fibroquística o enfermedad fibroquística de la mama no tiene ninguna relación con el cáncer de mama, pero si la presencia de cambios atípicos. Ustedes saben que existe la hiperplasia epitelial con y sin atipias. Cáncer de mama previo.

©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial, y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores

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Mujeres que han tenido cáncer de mama están con mayor riesgo de cáncer de mama contralateral. Y específicamente si el tipo histológico es lobulillar, es el que más cáncer contralateral da, aunque también se puede producir en un ductal pero es menos frecuente. Carcinoma endometrial. • Mujeres que han tenido adenocarcinoma del endometrio están con riesgo aumentado de cáncer de mama.

Aparte de la predisposición genética, el factor común en muchos de estos riesgos, son su incremento por exposición a estrógenos exógenos durante un tiempo largo. Sobretodo aquellas mujeres que quedan nuligestas y están expuestas a anticonceptivos durante laaaaaaaaaaargo tiempo.

Estudio y Pronóstico en Cáncer de Mama

Procedimientos Diagnósticos
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Auto-examen Mamografía PAF (punción de aguja fina) Biopsia

Hasta ahora la mamografía es el examen de screening por elección pero no por calidad, porque también está en tela de juicio la interpretación de las microcalcificaciones, que es lo que detecta este examen. Las microcalcificaciones se supone que son concreciones calcáreas producto del mismo metabolismo cálcico que ocurre en las células ductales, la célula ductal tiene la facultad de procesar el calcio para producir la secreción láctea. Hay mujeres en las que se produce alteraciones de este mecanismo y se generan las microcalcificaciones, incluso se puede llegar a macrocalcificaciones. En cuanto a las microcalcificaciones existe una clasificación muy complicada de las mamografías, al final se quedó en dos opciones: microcalcificaciones benignas y sospechosas de lesión maligna. No se ha podido llegar a más pero si se sabe que las que son catalogadas como sospechosas, cuando se realiza la biopsia generalmente se encuentra una lesión, no necesariamente es un cáncer, también puede ser una epiteliosis, una hiperplasia atípica o a veces francamente cáncer. La citología pasa a ser un examen de apoyo de las lesiones encontradas por mamografía o por el auto-examen. El auto-examen se supone que debe ser enseñado por algún profesional especializado ya sea una enfermeda, una matrona, un ginecólogo. Debería realizarse por lo menos una vez al mes. En cuanto a la biopsia han aparecido dos grandes métodos para la toma de muestras de la mama: el core y el mamotome. El mamotome es un dispositivo especial que tiene una aguja que saca un pequeño gusano que sirve para hacer una muestra biópsica, es ambulatorio y se supone que es fundamentalmente para lesiones de menos de un centímetro, pero acá en Chile no es así.
©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproducción total o parcial, y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores

Escuela de Tecnología Médica. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. En nuestro servicio todavía no se hacen estrógenos ni progesterona.Cáncer de Mama.1 1. Aquí se está usando en tumores de 3 o 4 centímetros. Facultad de Medicina. y en el fondo es un factor pronóstico (no como los receptores de estrógeno y progesterona que también son para el tratamiento).Orlando Quezada P.8 0. independiente de los receptores. Carcinomas Invasor de Mama Tipo Histologico Carcinoma Ductal infiltrante Carcinoma Lobulillar infiltrante Ductal infiltrante & Carcinoma Lobulillar Carcinoma medular Carcinoma Mucinoso (coloide) Comedocarcinoma Enfermedad de Paget Carcinoma de Papilar Carcinoma tubular Frecuencia (%) 63. • • • Clasificación Histológica Técnicas Inmunológicas • Receptores de estrógeno y progesterona • HER2 (C-esb B2) (aneuploidía) • Catepsina D (metástasis) Citometría de Flujo • Mide grado de aneuploidía Para hacer un buen estudio de mama obligadamente está la técnica inmunológica y la clasificación histológica. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Universidad de Chile.4 1. Mamotome y core son los métodos de elección. 275 El core es más específico todavía porque pincha lesiones pequeñitas y radio-guiadas.6 2. Estudios como el HER2 mide la aneuploidía. porque de eso va a depender el tratamiento. una vez que se ha identificado la microcalcificación se pone la coordenada y una aguja entra justo en esa coordenada y saca toda la zona de la microcalcificación.9 1. en EEUU se detecta cuando aun no tiene dos cm y por eso han mejorado las estadísticas. entonces lo más probable es que ya que pasan a llevar tanto tejido tumoral y sano se desarrollen metástasis. Lo mismo con el estudio de catepsina D.6 sobrevida 5-años (%) 79 84 85 82 95 87 79 96 96 ©2003.8 2. es una máquina en donde a la mujer se le pone en una camilla de “guatita” y la mama queda en un hoyo entonces el aparato para mamografía la explora. hay tumores de mama que son hormonodependiente y otros que no lo son y el tratamiento cambia radicalmente. pero mamotome hay en varios lados). Acá se detecta el cáncer tan tarde que por eso se mueren tantas mujeres. Saca unos gusanitos mucho mas finos que el mamotome (en Chile sólo en la Clínica Alemana hay core.0 0. no tiene sentido hacer un estudio de mama si por lo menos no se hace un estudio de receptores estrogénicos y de progesterona. y por eso el sistema de mamotome allá es tan bueno. Prohibida su reproducción total o parcial. La citometría de flujo también mide comportamiento del tumor pero sale mucho más caro y no es tan vital como los anteriores.6 5. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . determina si esperamos que sea más o menos agresivo el tumor.

Da la impresión de que si se diferencia el tumor tiene una mejor sobrevida. El resto de los carcinomas siguientes son en el fondo medulales. no es necesario. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Cáncer de Mama. Pero en realidad se clasifican como ductal. no es necesario en citología hacer una subclasificación de los carcinomas. Prohibida su reproducción total o parcial.Orlando Quezada P. es decir los que se originan en el lobulillo mamario. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. 276 El mas frecuente de todos es el carcinoma ductal infiltrante que se origina en el epitelio de los ductos de la mama. uniformes Aumento moderado en tamaño y variación Marcada variación Conteo de Mi tosis (en 10 campos de gran aumento) 1a7 8 a 14 15 o más Suma 1 2 3 Suma 1 2 3 Suma 1 2 3 Grado Suma 5-años de sobrevida (%) 7-años de sobrevida (%) 1 2 3 3a5 6o7 8o9 95 75 50 90 65 45 ©2003. El otro gran grupo son los carcinomas lobulillares. pero por sus características se han ganado un apodo. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Escuela de Tecnología Médica. lo más certero que se puede hacer es clasificar como ductal o lobulillar pero lo otro. pero tienen muy baja frecuencia (5. SISTEMA DE SCARFF-FLOR-RICHARDSON PARA GRADOS DE MALIGNIDAD EN CANCER DE MAMA Formación de Tubulos (% de carcinoma compuesto de estructuras tubulares) >75% 10-75% menos de 10% Pleomorfismo Nuclear Células pequeñas. aunque se puede.9%). Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.

Diagnósticos principales A. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Cáncer de Mama. los colgajos celulares de lesión papilar.Negativo para células neoplásicas B. pectorales o fijación a planos profundos.5 cm hacia arriba. con posibles compromiso de piel. pero en mama no ocurre así porque las estructuras papilares pueden ser tanto benignas como malignas y son citológicamente iguales. O. Para todas las citologías..Sospechoso para células neoplásicas C. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores..Inadecuado para estudio citológico E. ni sospechoso ni positivo. Etapa Definición Tumor de 2 cm o menos de diámetro. Prohibida su reproducción total o parcial. porque las estructuras papilares en los frotis de mama son muy difíciles de evaluar. pleomorfismo nuclear y conteo de mitosis. el diagnostico sospechoso no sirve para nada. 277 Este cuadro se muestra porque existe una clasificación TNM que se utiliza por ejemplo en pulmón y esta sirve para tanto para el clínico como para el anatomopatólogo. sin evidencia de metástasis regional ganglionar o compromiso distante Tumor más de 2 cm pero menos de 5 cm de diámetro. y no se clasifican ni como negativo. ©2003. un tumor de más de 5 cm de diámetro sin compromiso regional o metástasis distante Tumor de cualquier tamaño.Orlando Quezada P.. y compromiso ganglios mamario axilar o internos.. Actualmente se realizó una clasificación en la que se mide formación de túbulos. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. pero sin metástasis distante Tumor de cualquier tamaño con o sin metástasis regional pero con evidencia de metástasis distante 5-años sobrevida (%) 96 7-años sobrevida (%) 92 I II 81 71 III 52 39 IV 18 11 Esta es la etapificación de la FIGO del cáncer de mama. Nótese que estamos hablando de etapa uno en un tumor de menos de 2 cm y aquí la mayoría de los tumores que se logran pesquizar están de 1. no es de ayuda para el clínico.. Escuela de Tecnología Médica. lo que también da un TNM pero que no es lo mismo.Positivo para células neoplásicas D. con compromiso de ganglios regionales pero sin metástasis distantes. asÍ que hay que tratar de ponerlo lo menos posible. porque si yo veo una estructura papilar en un líquido ascítico lo más probable es que me voy a decir inmediatamente que es positivo.Colgajos celulares de lesión papilar de mama En esta clasificación se agrega la letra E.

Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . CUADRO CITOLOGICO • Características poco habituales • Frotis pobre en células • Celulas aisladas escasas • Grupos celulares más compactos • Los criterios de malignidad están atenuados o predominan solo algunos de estos (tamaño celular pequeño) • Fenómeno de célula en célula escaso (pseudo canibalismo. Universidad de Chile. Esta clasificación es la que yo uso y que la presenté en un congreso y es muy parecida a la usada por otras personas. Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. apocrinas) • Fondo sucio ©2003. tanto los ductales como lobulillares tienen variante in situ e infiltrante. porque el patólogo está viendo el carcinoma circunscrito a los ductos o a los lobulillos. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. emperipolesis) • Ausencia de elementos de componente benigno (células espumosas. de diferentes tamaños y núcleos con características típicas de malignidad • Células aisladas que cumplen todos los criterios de malignidad • Fenómeno de célula en célula (pseudo canibalismo.Cáncer de Mama. Desde el punto de vista citológico es obviamente imposible distinguir entre in situ o infiltrante. o infiltrando estroma. no tiene la connotación del carcinoma de cuello uterino.Orlando Quezada P. Facultad de Medicina. mioepiteliales. apocrinas) • Fondo sucio En mama si no vemos células aisladas no podemos hacer un diagnósitco. emperipolesis) • Ausencia de elementos de componente benigno (células espumosas. CUADRO CITOLOGICO • Características habituales • Frotis muy celulares • Células aisladas y en grupos • Grupos celulares epiteliales tridimensionales. por muy feas que sean porque podemos equivocarnos. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. 278 Positivo para células neoplásicas Ca de mama (No invasor e Invasor) Para la clasificación anterior. esta es una cuestión meramente técnica desde el punto de vista anatomopatológico. Tiene un mejor pronóstico si es in situ pero igual es cáncer. mioepiteliales.

apocrinas) podrían orientar a benigno La escasa diferenciación del Ca Papilar de mama hace difícil la tipificación de los extendidos. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.Cáncer de Mama. Una citología de este tipo se informa como: positivo para células neoplásicas. Colgajos Celulares de Lesión Papilar de Mama Ca papilar de mama • Alteraciones macroquísticas. Universidad de Chile. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. ©2003. dando el aspecto de una papila Las características nucleares pueden ser de absoluta benignidad o presentar algunos criterios de malignidad Presencia de elementos de benignidad (células espumosas. Facultad de Medicina. mioepiteliales. 279 Estos son los frotis más problemáticos. Prohibida su reproducción total o parcial. en estos tipos de muestra La primera imagen corresponde a un papiloma intraductal de mama y el resto son carcinoma papilar de mama. mioepiteliales. apocrinas) El carcinoma lobulillar es bastante característico citológicamente. compatible con carcinoma lobulillar. CUADRO CITOLOGICO • • • • Grupos compactos de células epiteliales enmarcadas por una empalizada de células. carcinoma de mama. Positivo para Células Neoplásicas Compatible con Ca Lobulillar CUADRO CITOLOGICO • • • • • Frotis muy celulares Células aisladas en fila india y/o vacuoladas Células aisladas que cumplen todos los criterios de malignidad Grupos celulares epiteliales ausentes Ausencia de elementos de componente benigno (células espumosas. La sangre no nos proporciona ninguna información porque estamos pinchando. papiloma. Escuela de Tecnología Médica. hiperplasia epitelial con/sin atipia. La neoplasia florida atípica se considera como lesión border line. por eso podríamos informarlo. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . carcinoma papilar ⇒ son el diagnóstico diferencial citológico del ca papilar de mama.Orlando Quezada P.

Cáncer de Mama.Orlando Quezada P. En uno de estos frotis van a aparecer células espumosas y sustancia amorfa mezclado con las células neoplásicas. quiste lácteo. En este servicio hemos tenido dos casos. Prohibida su reproducción total o parcial. De este modo puede ser un examen sencillo que nos puede dar positividad. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Positivo para Células Neoplásicas Secreción de Pezón CUADRO CITOLOGICO • • Células neoplásicas Sustancia amorfa y células espumosas Generalmente es un fenómeno asociado más bien a patología inflamatoria (ectasia de conductos. Escuela de Tecnología Médica. Así algunas palpaciones se decide que van a PAF y otras a mamotome.). ©2003. y generalmente sanguinolenta. etc. El programa de cáncer de mama del área sur copió un poco la estrategia del programa del cáncer cervicouterino cambiando la mamografía por la palpación por parte de matronas en la consultas. 280 Positivo para Células Neoplásicas Compatible con Ca Medular CUADRO CITOLOGICO • • Caracteristicas similares a un Ca ductal Presencia de linfocitos maduros Carece de importancia pero aparece en los libros. Facultad de Medicina. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. problemas de secreción láctea. así como se toma pap también realizar palpación. Universidad de Chile. pero hay que estar atento porque los carcinomas canaliculares que están directamente comunicados con en conducto dan secreción espontánea de pezón.

orina de lavado vesical. el núcleo es como el de una célula intermedia del cervix. como también hay presencia de leucocitos y eritrocitos. vejiga y uretra. Tiempo transcurrido: antes de llegar al laboratorio. El riñón y la próstata no tienen la posibilidad de descamar células en condiciones normales. Universidad de Chile. el contorno nuclear permanece parejo y se observa uniformidad entre las células uroteliales. En pacientes sintomáticos es un examen de primer nivel. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. reaccionan y pueden presentar nucleolo. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Las células se pueden observar en grupos o aisladas. En pacientes asintomáticos y en poblaciones de riesgo ha sido usado con éxito especialmente en la detección de Ca in situ . miden entre 12 a 18 micrones de diámetro. redondo u oval. de escaso citoplasma y núcleo más o menos vesiculoso. Ocasionalmente. Las células epiteliales son muy pocas y usualmente aisladas. En la actualidad es un examen poco frecuente y algo desacreditado en algunos laboratorios. las células uroteliales. Generalmente. Sin embargo en ciertos lugares se mantiene como una buen método de seguimiento y control de pacientes tratados por una neoplasia urotelial. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Citología Urinaria. uréter. Factores extrínsecos: Tipo de muestra a estudiar (orina emitida. un poco más chico. La cromatina es mas gruesa y en grumos y el citoplasma se tiñe mas oscuro. Tienen un núcleo de contornos suaves. se puede agrupar en pequeños grumos. Con la inflamación hay un aumento del numero de células descamadas. procedimientos invasivos). cromocentro y la cromatina que es más bien pareja. ©2003. Sin embargo. Tienden a ser redondas mientras están libres en la orina.Orlando Quezada P. pero con escaso citoplasma. Facultad de Medicina. Prohibida su reproducción total o parcial. fundamentalmente permite estudiar tumores originados en la vejiga y la uretra. y el citoplasma puede ser delicadamente eosinófilo y en cantidad moderada. 281 CITOLOGÍA DE VÍAS URINARIAS Prof. Son núcleos más bien reactivos en procesos inflamatorios. Escuela de Tecnología Médica. El principio del examen se basa en la posibilidad de estudiar las células que normalmente se descaman hacia la vía urinaria. son células cúbicas. el sedimento urinario es escaso. Citología normal En ausencia de enfermedad. como todas las células. orina de catéter. En inflamación. los nucleolos son mas prominentes. especialmente por el bajo rendimiento que muestra. Orlando Quezada Noviembre de 2003 Consideraciones generales El examen de la orina es el mas antiguo de los análisis que en medicina se practica. como son de un epitelio de transición. ya sea en la pelvis renal. La cromatina nuclear es finamente delicada y puede mostrar nucleolos.

La vejiga ileal es una bolsa formada con el intestino en pacientes que se les ha sacado la vejiga urinaria. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. La infección por polyomavirus es la más frecuente en el tracto urinario. Todo esto aumenta artificialmente la celularidad de la orina. en estos casos el antecedente clínico es de primera importancia. También hay que considerarlas para hacer un diagnóstico diferencial con cáncer. Las alteraciones de las características morfológicas individuales de las células neoplásicas. células de la vejiga ileal: células epiteliales glandulares que se están transformando. infecciones virales: Polyomavirus. plomo: presencia de inclusiones intracelulares.Citología Urinaria. Universidad de Chile. se pueden observan células escamosas que pueden venir del trígono o contaminación vaginal. HPV. la citología exfoliativa está basada en dos factores intrínsicos de los tejidos neoplásicos: La perdida de las uniones intercelulares. Citomegalovirus. cambio en la cromatina. radiaciones ionizantes: núcleos mas grandes. alcohol de 50°. Los grupos celulares pueden mostrar aspecto papilar y aparecer células multinucleadas. instrumentalización. Facultad de Medicina. vacuolización. etc). aparecen células muy alteradas. Citología en ausencia de cáncer El número de células puede varias en algunas condiciones: palpación. que lleva a evidenciar el grado de diferenciación propia de cada lesión. ©2003. La litiasis es la principal causa de errores y falsos positivos. La litiasis produce un fenómeno reactivo tan potente en las células del urotelio. Como aplicación para la detección de neoplasias malignas. células grandes con inclusiones y núcleos alterados. haría que aumentara el numero de células descamadas. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. están las características propias de los tumores malignos. En especial. porque son células muy atípicas. cambios celulares. Herpes. Mientras menos tiempo pase. mientras ocurre el proceso de metaplasia del epitelio intestinal. los citoplasmas pueden contener leucocitos. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Prohibida su reproducción total o parcial. Técnicas citopreparatorias. mejor es la calidad de la muestra. Factores intrínsicos : Además de los factores propios del procesamiento técnico de la muestra.Orlando Quezada P. ciclofosfamida y otras drogas: cistitis hemorrágica. litiasis. No tienen un origen determinado y al parecer son de tipo degenerativo. que se producen cambios que pueden parecerse a los neoplásicos. si no hay que pretratarla con un fijador (licuo fix. En los procesos inflamatorios los núcleos pueden ser picnóticos u opacos. catéter. células de las vesículas seminales: particularmente en hombres viejos. lavado. 282 Preservación de la muestra. inclusiones intracitoplasmáticas: basófilas o eosinófilas. malacoplasia: histiocitos con inclusiones calcificadas intra citoplasmáticas. lo que permite mantener a las células unidas.

Orlando Quezada P. pero no invaden ni dan metástasis. habitualmente el sedimento es mas celular que en una persona normal y a veces las células suelen ser un poco mas grandes. Considerar trauma por yatrogenia. Se trata de un pólipo presente en la vejiga. si las células son normales o del pólipo. porque pasa lo mismo que en el cuello uterino. Comprenden un tallo fibrovascular revestido por células epiteliales benignas. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. etc. Papilomas Los papilomas de los que se habla. Las lesiones pueden ser : escamosas. son los antecedentes clínicos como la litiasis. porque el portador de litiasis da unas células muy parecidas a las células del CIS. múltiples. glandulares. dos o tres muestras de orina de distintos días. El diagnostico raras veces puede ser hecho. Pueden ser únicos. Prohibida su reproducción total o parcial. Entonces. vuelven a aparecer luego de una resección. Aquí. En ausencia de cáncer.Citología Urinaria. Escuela de Tecnología Médica. contaminación de ambientes. eso es lo que va influir mucho en la interpretación de esta citología. no sirve la primera orina. están situados en la vejiga urinaria. trabajador de pinturas. Lesiones neoplásicas. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . 2) cateterización. Universidad de Chile. el núcleo esta completamente ocupado por un material amorfo y no muestra cromatina nítida. aquí influyen otros factores como el agrandamiento nuclear. pero en un buen frotis también hay una buena cantidad de células. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Es más importante en el caso de la litiasis. los mismos criterios que se ven en otras patologías benignas glandulares. 283 Células de DECOY: inducen a error. tal vez porque a veces aparecen en mayor cantidad. 3) cirugía reciente. uroteliales . la interpretación va a resultar compleja en el caso de proceso como la litiasis. ©2003. Su citología es indistinguible de la normal. sólo sospechado. debería ser la segunda orina de la mañana y de segunda micción. Se pueden observan pequeños grupos de células o fragmentos de los papilomas. El estudio de muestras de orina siempre tiene que ser un estudio seriado. Abarca. donde no se puede decir con la citología. Según J. Todo eso es mentira. no se puede hacer un diagnóstico de positivo si no se tiene el antecedente clínico de presencia o ausencia de litiasis. la instrumentalización y los lavados. lo que induce a error. Facultad de Medicina. Es un fenómeno degenerativo de las células del epitelio de transición. la superposición. 4) cantidad de muestras estudiadas. Pueden tener una o varias capas de células y sólo muestran una tendencia neoplásica. en que se ven los núcleos homogéneos y negros.. Potenciales fuentes de error 1) fijación deficiente.

Citología Se caracteriza por el aumento de las células. Prohibida su reproducción total o parcial. Las metástasis son comunes en las lesiones indiferenciadas. II . 284 papilares (grado I . no queratinizadas. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. variando éstas en tamaño. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Universidad de Chile. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. forma y con núcleos aumentados de tamaño. conocimiento de las limitaciones del método. Puede que una muestra no diga gran cosa. no papilares – carcinoma in situ. Los puntos anteriores son lo mismo que se ha dicho para otras citologías Carcinoma escamoso Es raro en el mundo occidental y siempre es acompañado de zonas de metaplasia escamosa. El condiloma acuminado puede inducir a error y lo coilocitos también se pueden observar. Experiencia del observador. Resultados Son variables y dependen de: Grado de diferenciación celular y tipo. Tiene un rol importante en el seguimiento y control de pacientes tratados por una neoplasia urotelial. de grado II y III van a empezar a mostrar las características citológicas que van a indicar que se trata de un Ca urotelial. Se van ver neoplasias grado I. Es como cualquier Ca escamoso. Las células se pueden ver aisladas o en grupos y siempre habrá leucocitos y hematíes en el fondo (a veces sucio).Citología Urinaria. pero dos o tres pueden proporcionar la cantidad de células suficientes para realizar el diagnóstico. Puede ser que se observen en la citología células muy feas. pero si el paciente tiene antecedentes clínicos de litiasis. Son mas frecuentes en los hombres y son multicéntricos . El pronostico va a depender del grado de diferenciación. III). El citoplasma puede ser abundante y algo denso y eosinófilo. cuando se quiere detectar recidivas y en la investigación de poblaciones de alto riesgo. en las de alto grado las células muestra variados grados de anormalidad. Cantidad de muestras estudiadas. que citológicamente son difíciles de diagnosticar. con cromatina tosca e irregular. La mayoría de las lesiones neoplásicas son de tipo urotelial. Aporte de antecedentes clínicos.Orlando Quezada P. ©2003. Escuela de Tecnología Médica. las alteraciones celulares se atribuyen a la patología. a veces es escaso. Facultad de Medicina. En las lesiones de bajo grado las células escamosas son de aspecto normal y por el contrario. El más común de todos es el cáncer vesical .

Orlando Quezada P. Grado III: la celularidad está muy aumentada. Esto se refiere a que como las células transicionales son de tipo parabasal. con restos celulares. El fondo del extendido es sucio. o sea. Grado II: el cuadro celular es un poco mas significativo. se observan leucocitos y eritrocitos. 285 Adenocarcinoma Puede aparecer en cualquier zona de la vejiga (pared anterior y cara superior). En lo personal. Carcinoma in situ Es lejos uno de los principales objetivos de la citología urinaria. Escuela de Tecnología Médica. El fondo de los frotis es limpio. el diagnóstico citológico de estas lesiones es muy difícil. las células son iguales a las normales. Las células exfoliadas pueden ser grandes y se pueden observar células en “ paraguas”. Las células neoplásicas aisladas muestran alteraciones que fácilmente pueden determinar su naturaleza sin mayores dificultades. El Ca in situ es una lesión que permanece oculta. pero no por eso no van a formar parte de las células neoplásicas grado I y la presencia de grupos va a orientar a la presencia de neoplasia. El sedimento puede mostrar células similares a los casos de AdenoCa de Colon (células columnares o grupos de ellas con caracteres de adenocarcinoma. Facultad de Medicina. leucocitos y eritrocitos. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Tumores uroteliales papilares Grado 1: tanto los papilomas como los tumores de grado I tienen en su superficie células de aspecto normal. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. las células son imprecisas de borde y tamaño y de cuyas orillas se están desprendiendo células con caracteres neoplásicos categóricos. encontrar hematíes podrían ser los índices mas categóricos de estar al frente de una lesión de este tipo. no puede ser considerada propia de estas lesiones ya que también se observa en litiasis. se supone que hay una proliferación celular donde la diferenciación es nula. caterización. Prohibida su reproducción total o parcial. en un fondo sucio). la celularidad esta aumentada. Estudios recientes sugieren que el CIS es la principal causa de invasión profunda y metástasis. sin dar sintomatología y es muy difícil de observar en la cistoscopia. La presencia de grupos. Universidad de Chile. ©2003. la presencia de grupos celulares con algunas atípias nucleares y con bordes algo irregulares. que a veces se observa. palpación. se puede observar las células típicas de la vejiga. se van a parecer a las células metaplásicas (bien definidas en su forma). como las células en paragua. Esto va a que en las lesiones grado I. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Por lo tanto.Citología Urinaria. pero con citoplasma tortuoso y los núcleos alterados. Hay grupos celulares de bordes irregulares. la celularidad aumentada. las células pueden estar aisladas o en grupos (un poco mas irregulares en sus bordes) y con elementos con alteraciones nucleares un poco mas pronunciadas. El reconocimiento al microscopio es variable y va a depender también del grado de diferenciación celular que la lesión muestre.

Daniela Araya Calderón ©2003. cromatina gruesa. Nota: En cursiva lo que dijo el profe. Escuela de Tecnología Médica. pólipos. Prohibida su reproducción total o parcial. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . portador de litiasis o hacer estudios de lavados de vejiga de pacientes que ya tienen una patología instalada. Displasia Algunos cambios displásicos pueden ser considerados como cambios precancerosos durante el desarrollo de algunas células cancerosas escamosas. mas bien es casi imposible hacerlo. en estudios de piezas de cistectomía.Orlando Quezada P. en donde la reconoció en las cercanías de lesiones tumorales. hay que pedir más de una orina al paciente y no tiene sentido realizar este examen a la población general. En el urotelio. Universidad de Chile. El seguimiento citológico de la orina de estos pacientes es la mejor herramienta para controlar la evolución de su enfermedad. En el fondo es igual a un CIS de cuello. Esto es muy tirado se las mechas. ya sea cistitis. se ven el mismo tipo de células de pequeño tamaño. sospecha de lesión de vejiga. 286 La citología esta caracterizada por aumento de la celularidad. La orina es complicada en el sentido que hay que procesarla bien.Citología Urinaria. sólo a pacientes con lesión pre existente de vejiga. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Citológicamente no pueden ser distinguidas con facilidad. presencia de células aisladas o en grupos pequeños. carioteca irregular y escaso citoplasma. seguimiento de pacientes operados de neoplasia de vejiga. Algunos autores hablan de la presencia de células uroteliales de citoplasma claro en las cercanías de lesiones in situ o papilares con núcleos alterados y con caracteres neoplásicos. sin citoplasma y núcleo muy alterado. sospecha de neoplasia. Tal vez lo que más se justifica son las orinas de seguimiento o los lavados vesicales. con núcleos neoplásicos. Fue descrita en 1952 por Melicow. Facultad de Medicina. este tipo de cambios no es a menudo observado y raras veces se observa en las cercanías de lesiones tumorales papilares y no papilares. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.

diálisis peritoneal. etc. Escuela de Tecnología Médica.Citología Benigna de Líquidos Corporales. Características: tiene muchas células y proteínas ( > 3 g/dl ) y peso especifico > de 1. en que las células están suspendidas en un líquido: exudado. y se debe realizar una fijación correcta. algunos autores recomiendan prefijar con Citolicuofix). al estudiar citología de líquidos corporales es importante tener presente la anatomía patológica. A veces hay ruptura o destrucción de la pared de los capilares linfáticos. enfermedades de sistema conectivo. ©2003. sino desbalance de las presiones intra y extra vasculares. blanquecino si muestra muchos leucocitos. que es la capa mesenquimática que envuelve a los órganos internos por separado como también a la pared de la cavidad que los aloja. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. desnutrición o hipoalbuminemia. * La mayoría de las muestras corresponden a exudado. artritis. infarto pulmonar. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. causando dolor. Hay una hoja visceral y otra parietal de un epitelio cúbico o plano en monocapa dejando entre ambas superficies un espacio virtual que esta lubricado. rojizo si tiene sangre. Universidad de Chile. con información clínica adecuada. Facultad de Medicina. El exceso de líquido recibe el nombre de derrame y transforma el espacio virtual en real. lavado. vasculitis. Para hacer un diagnóstico seguro u óptimo con este tipo de muestra se debe contra con una muestra fresca. Esto puede dificultar el normal funcionamiento de los órganos y estimular raíces nerviosas sensitivas. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .015 (alta densidad). El fluido es de color amarillento. por procesos bacterianos o por diseminación de células tumorales malignas. El aumento de líquido ocurre por enfermedades circulatorias. Además están la enfermedades inflamatorias. Trasudado Se observa en insuficiencia cardiaca. además. cirrosis. la preparación de la muestra debe ser inmediata (si no se puede procesar de inmediato se puede mantener un tiempo en el refrigerador sin añadir alcohol ni formalina. transudado. lupus. Exudado Se debe a múltiples patologías que logran modificar la perrmeabilidad de las paredes vasculares sanguínea o linfática. Prohibida su reproducción total o parcial. Citología de líquidos de cavidades: líquido ascítico y líquido pleural Lo primero que encontraremos en estas citologías son células del mesotelio.Orlando Quezada P 287 CITOLOGÍA BENIGNA DE LÍQUIDOS CORPORALES Al igual que en toda la citología. se puede usar una solución isotónica. ya que esta citología se apoya bastante en los datos proporcionados. En primer lugar se debe tener presente el concepto de muestra líquida. tal como ocurre en algunos tumores o al estímulo de la permeabilidad por mediadores químicos secretados por las células neoplásica. inflamatorias. turbio si tiene piocitos. No hay lesión de las paredes circulatorias.

Universidad de Chile. con halo perinuclear y finas vacuolas en la periferia (recordar que la tincion con Giemsa se hace en células desecadas) . color amarillo pajizo y en general sólo se observan algunas células mesoteliales. ♦ Su borde es borroso. se pueden observar hasta 3 nucléolos pequeños de contornos lisos (difícil de distinguir de los cromocentros. • Citocentrifugación. centrífuga especializada que concentra las células en un punto de un portaobjetos. También se puede ver grupos pseudoacinares. salvo que esté activa). Los fluidos son aspecto claro. hacia la periferia el citoplasma va adelgázandose. • Filtración por membrana de nitrocelulosa. es más grueso en torno al núcleo. Es importante preparar varios frotis. contorno ovoide o elipsoide. que recuerdan papilas. Con PAS se puede demostrar gránulos de glucógeno. grumos finos. • Impronta de coágulos. Procesamiento de las muestras • Centrifugación. Con GIEMSA . ondulado. ♦ Con la técnica de PAP. por uso de una citocentrífuga. Aunque resulta mejor incluir el coágulo y procesarlo como biopsia. Grupos: las células que se sueltan se unen unas a otras. que es lo más usado. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.Citología Benigna de Líquidos Corporales. ♦ Cromatina: regularmente distribuida. Escuela de Tecnología Médica. Prohibida su reproducción total o parcial. dejando unos espacios claros. se ven mas grandes . pero también puede usarse Giemsa. • Bloque Celular. Pueden encontrarse mitosis. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. suele ser central o a veces desplazado. en general no da buenos resultados y es algo engorroso. el citoplasma es de color verdoso o azulado. Se observa un aspecto de panal. ♦ Reaccionan ante estímulos diversos haciéndose cuboideas e hipertróficas y pueden formar proyecciones. Facultad de Medicina. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Orlando Quezada P 288 Características: Son pobres en células y proteínas (< de 3 g /dl) y un peso específico < = 1. La tincion se realiza generalmente con Papanicolaou. De gran importancia en muestras en que el material está muy diluido. La célula mesotelial Origen mesodérmico Cuando está en la serosa es muy aplanada. Los grupos celulares se pueden observar tanto en derrames neoplásicos como no ♦ ♦ ©2003.015. ♦ Nucleo: Puede ser ovoide o elipsoide. En general miden entre 18 y 40 micras como una parabasal o metaplásica. en que la mitad del pellet se incluye en parafina. algunos leucocitos y escasos histiocitos.

pero se observa una estructura cromatínica regular. como también la binucleación. si quieren): células mesoteliales formando una seudo roseta. ©2003. Muestran numerosas vacuolas que si se juntan pueden desplazar al núcleo: célula en anillo de sello. PMN. etc. Célula mesotelial degenerada Se ven en derrames de larga data y con signos inflamatorios. binucleadas. en general. Muestra una delimitación mas marcada entre la zona perinuclear y la periferia . Suave diferencia de tamaños. con los núcleos desplazados a la periferia. pueden aparecer cromocentros o nucleolos chicos. hematíes. restos celulares. puede aparecer hipercromasia y uno o dos nucléolos pequeños. pero en realidad se trata de células que presentan características que pueden corresponder tanto a un proceso reactivo como neoplásico. citoplasma azuloso. El describirlas así significa que se han encontrado células compatibles con malignidad. A menudo muestra mas vacuolas que tienen a unirse. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. lo que estará determinada por las características nucleares. talco. El citoplasma es más colorido (indicación de que la reacción es tanto del núcleo como del citoplasma). Todas las células descritas se pueden observar en un exudado asociado a células neoplásicas o a un derrame benigno de larga evolución. Célula hiperplásica Tiene mayor tamaño que la reactiva. En la práctica es preferible repetir el examen y hablar de derrame sospechoso. que no podemos definir. En la célula degenerada la cromatina es fina y regular. A menudo se observan mitosis típicas. Celula reactivaAbarca a diversas alteraciones morfológicas que puede exhibir el mesotelio en un derrame neoplásico o no neoplásico .Puede observarse el fenómeno de emperipolesis. diapo 15. Escuela de Tecnología Médica. péguenla uds. La autentica fagocitosis existe y es posible encontrar otras células. El borde celular parece más liso. La superficie celular puede presentar prolongaciones. Es necesario saber si este tipo de célula correasponde sólo a células degeneradas o si son neoplásicas. pero a menudo es interpretada como sugerente de malignidad. diapo 20) Células reactivas. Pueden aparecer agrupaciones. Célula atípicaEs un mal nombre. núcleolo reactivo. todo lo que se espera ver en una célula no neoplásica. Universidad de Chile. Solo identifica que la célula no es típica. pero menor que la neoplásica. Prohibida su reproducción total o parcial. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . con núcleo aumentado de tamaño. Se puede remarcar un poco la carioteca. El núcleo tiene cierto grado de anisonucleosis. La célula mesoltelial se puede encontrar: ♦ Degenerada ♦ Atípica ♦ Reactiva ♦ Hiperplásica (Imagen. la anisonucleosis es común. Facultad de Medicina.Orlando Quezada P 289 neoplásicos . pero no macronucleolos. (imagen.Citología Benigna de Líquidos Corporales. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. carioteca no engrosada.

Facultad de Medicina. pero si ocurre hay que diferenciarlas de células histiocitarias. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Otros elementos • macrófagos • hematíes • linfocitos • polimorfonucleares • eosinófilos • elementos no celulares. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores.Orlando Quezada P 290 Los atributos de algunos de estos adjetivos se pueden observar en una misma célula. ©2003. como cuerpos de psamoma. indicándonos que la naturaleza es continua y no esta enterada de las clasificaciones que el hombre hace en su afán de comprenderla.Citología Benigna de Líquidos Corporales. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Las células mesoteliales rara vez son multinucleadas. Prohibida su reproducción total o parcial. Escuela de Tecnología Médica. Universidad de Chile.

Tumores Primarios que causan derrame: Ca pulmón Ca Mama Ca Ovario Linfoma y Leucemias Ca Tracto Digestivo Ca Cérvico-uterino Mesotelioma Tumor primario de células mesoteliales. Facultad de Medicina. fuertemente agrupadas. sinovial. lejos lo más frecuente. deben ser tratados con un medio que tenga fijador y anti coagulante (Sol. hipercrómicas. casi sin citoplasma. en este caso. 291 CITOLOGIA MALIGNA DE LÍQUIDOS CORPORALES T M Orlando Quezada Noviembre de 2003 Como se comentó en la clase de citología benigna de líquidos: Muestra Líquida: En general estas deben ser tratadas al momento de la toma o llevadas antes de 1 hora al laboratorio para ser fijadas. más que muestras de ascitis o exudado. Si estas mismas células se observaran aisladas. Prohibida su reproducción total o parcial. ascítico. Diapo 6: Siguen siendo células muy chicas. • Muestra con baja densidad protéica: lavados bronquial. llámese tumor ovárico.Citología Benigna de Líquidos Corporales. lo que se maneja más son muestras de lavado en una cirugía ginecológica. pericárdico. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. a pesar del nombre. Líquido pleural: Ca de células pequeñas Diapo 5: Células pequeñas. Pericárdica Peritoneal.Orlando Quezada P. ©2003. Formol-Ringer-Alcohol. muy cohesivas. pueden ser tratados con una parte de alcohol 70% y ser procesado antes de 2 horas o adicionar algunas de las soluciones antes nombradas. Liquofix). y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. • Muestra con alta densidad protéica: líquido pleural. peritoneal. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Es maligno. Universidad de Chile. histerectomía por patología de endometrio: ca de endometrio con extensión al peritoneo. quistes de mama. Escuela de Tecnología Médica. en racimo. sería necesario hacer diagnóstico diferencial con un linfoma. Líquidos Corporales Cavidades serosas: Pleural.

©2003. nucleolo. cariotecas irregulares. pero en líquido pericárdico. investigue tracto digestivo. cariotecas marcadas. 292 Diapo 7: El mismo caso. células sueltas. Líquido pleural: Ca de tracto digestivo Diapo 10: Células en anillo de sello. Hipercromasia. Es muy importante contar con los antecedentes. con núcleos desplazados. Líquido peritoneal: Ca ovárico Diapo 13: Fenómeno de seudocanibalismo. de una metástasis y que por la disposición papilar se trata de un adenocarcinoma. Estructura seudopapilar. gran anisocariosis e hipercromasia.Orlando Quezada P.Citología Benigna de Líquidos Corporales. Líquido pericárdico: AdenoCa pulmonar Diapo 11: Células dispuestas en rosetas. con células mucosecretoras. con algunas células sueltas. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Si se sabe que el paciente es portador de un Ca gástrico se informa positivo. Es posible identificar que se trata de un adenocarcinoma. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Universidad de Chile. Sin los antecedentes clínicos se puede decir que es un líquido positivo para adenocarcinoma. estructuras seudoglandulares. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Facultad de Medicina. hipercromatismo. Líquido pleural: Ca de mama Diapo 8: La malignidad es evidente: gran anisocariosis. Además. Líquido pericárdico: AdenoCa digestivo Diapo 12: El mismo adenocarcinoma gástrico. con un núcleo desplazado. compatible con metástasis de Ca gástrico. pero para decir que corresponde a un Ca de mama se requiere el dato clínico. Escuela de Tecnología Médica. cromatina irregular. Prohibida su reproducción total o parcial. No cabe duda de que se trata de una muestra positiva. cromatina en grumos gruesos. grandes nucleolos. formación de papilas. Líquido pleural: Ca de ovario Diapo 9: Características claras de malignidad. pero siempre predominarán los grupos.

Sigue teniendo estructura de célula mesotelial. un tipo de linfoma de células grandes. particularidad de los mesoteliomas. los núcleos en sal y pimienta y los nucleolos.Orlando Quezada P. hubo quienes opinaron que se trataba de una neoplasia linfoproliferativa. Facultad de Medicina. Diapo 15 y 16: Esta imagen es muy típica de células mesoteliales hiperplásicas. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. pero aparece mayor hipercromasia. el derrame es en la zona afectada. nucleolos más grandes. 293 Mesotelioma Diapo 14: Imagen de adenocarcinoma. Recuerda una hiperplasia de células mesoteliales. Se pierden los cluster de células. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . dado el artefacto producido por la monocapa. anisocariosis marcada. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. no agrupadas. Líquido ascítico. no se puede descartar metástasis de adenocarcinoma. pero la disposición. compatible con mesotelioma. por las vacuolas y el desplazamiento del núcleo. quienes tenían más experiencia en monocapa. monocapa Diapo 17 y 18: Discusión en torno a estas imágenes publicadas en internet: las células se observan sueltas. Diagnóstico diferencial con los adenocarcinomas. Prohibida su reproducción total o parcial.Citología Benigna de Líquidos Corporales. Universidad de Chile. en cambio en las metástasis el daño pleural es más generalizado y dan derrames bilaterales. hacen pensar en un adeno. Escuela de Tecnología Médica. generalmente ayuda el dato de la edad y la presencia de derrame pleural en un solo lado. una metástasis de adenoCa gástrico. es decir. todos lo conceptos de adenocarcinoma. ©2003. Por el antecedente clínico se sabe que es un mesotelioma. pero sin el dato sólo se puede informar como positivo. describieron estas células como células en anillo de sello.

macrofolicular(+diferenciado). De Quervain). Enfermedad de Hashimoto. Carcinoma Medular. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Tiroiditis Agudas. Metástasis Tiroídea. Facultad de Medicina. Una vez establecido esto. Servicio de Anantomía Patológica Hospital Militar T M Ángel Vergara Pereira Servicio de Anatomía Patológica Hospital Barros Luco-Trudeau Lunes 28 de Julio de 2003 citología ha brindado un importante apoyo al estudio de las diversas patologías tiroideas. • Las lesiones tiroideas pueden ser clasificadas en benignas y malignas.Carmen Ferone M.Citología Tiroidea. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. Entre las tiroideopatías malignas se mencionan: Carcinoma Papilar. Bocio nodular o adenomatoso. trabecular. Universidad de Chile. Existe un grupo importante de pacientes que por métodos clínicos no se puede realizar el diagnóstico y son candidatos a la Biopsia o exploración Quirúrgica. 294 Citología Benigna y Maligna de Tiroides T M Carmen Ferone M. Prohibida su reproducción total o parcial. Hiperplasia difusa o enfermedad de Graves. Carcinoma papilar variante folicular. En este caso el coloide tiñe Azul y la estructura nuclear poco visible. Adenomas Foliculares./Ángel Vergara P. Una cierta proporción de extendidos citológicos tiroídeos no es de fácil interpretación y requiere de un material adecuado y mucha experiencia para establecer si el paciente tendrá o no. Con La Técnica de fijación en alcohol y tinción con Papanicolaou se tiñe el coloide gris o rosado y las cromatinas quedan nítidas. cómo se realiza la preparación del frotis citológico de tiroides? Existen 2 posibilidades: • La Con La Técnica de secado al aire y coloreado con May-Gruenwald-Giemsa. que pueden ser evaluadas con distintos métodos bioquímicos y radiológicos. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Hiperplasia. Carcinoma Folicular. ©2003. Entre estos se cuentan la Ecografía. Linfoma Maligno. Bocio coloideo. Carcinoma Anaplástico de células grandes o de células pequeñas. Cancer Tiroídeo.Son individuos con nódulo tiroídeos frios. por ejemplo. Tumor de Células de Hürthle. Tiroiditis de Riedel (fibrosis tiroidea). Dentro de las tiroideopatías benignas se encuentran: Quistes. microfolicular. Tumor de células de Hürthle. El propósito de la aspiración por aguja fina del tiroides es distinguir entre pacientes con nódulos malignos o posiblemente malignos y aquellos con nódulos benignos que pueden ser seguidos clínicamente. Sub Agudas(granulomatosa. el cintigrama y la punción con aguja fina. ayudando de esta forma en el tratamiento y Selección de pacientes para la cirugía.

Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. A menudo los carcinomas papilares son parcialmente quísticos. que sufren alteraciones secundarias como hemorragia causando destrucción de los ©2003. Universidad de Chile. Su diagnóstico diferencial es con Ca papilar por presencia de numerosas células foliculares y calcificaciones. Escuela de Tecnología Médica. bien circunscriptos pero no siempre encapsulados. Son pseudoquistes desarrollados en bocios nodulares o adenomas en consecuencia a una alteración degenerativa o hemorragia. Entre los folículos hay tabiques delgados de tejido conectivo laxo altamente irrigado. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Están Compuestos por número variable de nódulos(van de mm a cm). A la citología normal. Los folículos se rodean de estroma de tejido conectivo muy vascularizado. regular. Prohibida su reproducción total o parcial. Facultad de Medicina./Ángel Vergara P. Por lo tanto la presencia en los líquidos quísticos de calcificación debe interpretarse con cuidado. la mayoría de los folículos son grandes y revestidos por células epiteliales aplanadas y con gran cantidad de coloide y los folículos más pequeños revestidos por epitelio cúbico o cilíndrico. Bocio Nodular o Adenomatoso: Es la enfermedad más común encontrada en clínica. se encuentran acúmulos de células foliculares que son de aspecto redondeado. La imagen citológica corresponde a un frotis con numerosos macrófagos con citoplasma vacuolado. formando estructuras de panal de abeja. Los verdaderos quistes se originan a partir de los restos del conducto tirogloso. Revisaremos las diversas patologías benignas y malignas de tiroides de acuerdo a sus características: Patología NO Neoplásica: Quistes: Constituyen del 10 al 30 % de todos los nódulos tiroídeos. Los nódulos compuestos de folículos tiroídeos son de tamaño variable. ocurre por una deficiencia de yodo en la glándula. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . 295 La histología normal del tiroides muestra un conglomerado de folículos formados por un epitelio simple cúbico de células principales foliculares secretoras de hormonas glicoproteicas que se encuentran acumuladas en el centro de estos folículos en forma de coloide. entre hematíes mucus y células epiteliales planas. con escaso citoplasma y un núcleo grande.Carmen Ferone M. el que puede contener gránulos de hemosiderina. Estos macrófagos se acompañan de células inflamatorias y se observan pocas células foliculares. los ca papilares pueden ser quísticos y presentar cuerpos de psamoma calcificados.Citología Tiroidea. Como señalamos previamente. el que a la tinción de H-E se presenta de color eosinófilo.

en acúmulos o dispuestas en láminas. núcleos parejos en disposición de panal o lámina. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. raros fibroblastos (presencia de fibrosis). con variación de tamaño y alargadas con citoplasma abundante y regular. más grandes que las foliculares). Hiperplasia coloidea difusa: La tiroides presenta un agrandamiento simétrico y se halla compuesta de folículos distendidos repletos de coloide y revestidos por células cúbicas aplanadas. y como cambios secundarios./Ángel Vergara P. Entonces podemos señalar que sus características corresponden a Presencia de coloide denso y células foliculares pequeñas. la utilidad de la aspiración por aguja fina es limitada ya que el diagnóstico es realizado basado en formas clínicas y datos de laboratorio. muestra numerosas células foliculares dispersas o en mono capa y folículos con citoplasma claro. cromatina granular y un o dos nucléolos). con intenso dolor local.Citología Tiroidea. por su parte el citoplasma es pálido. a veces células de Hürthle (dispuestas en láminas. 296 folículos. granular fino. que pueden producir enfermedades agudas. infrecuente presencia de cuerpos de psamoma. escasos linfocitos. de 7 a 9 µm de diámetro.Carmen Ferone M. con la cromatina uniforme finamente granular a compacta. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . presencia de células foliculares(pequeñas. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. La citología corresponde a un frotis con abundante coloide (lo que no siempre indica benignidad). Es importante que un frotis es adecuado si contiene por lo menos varias láminas de foliculares normales. escaso. Universidad de Chile. aisladas. levemente vacuolado. histiocitos con o sin hemosiderina y células gigantes. Entre otras variedades se encuentran: Tiroiditis aguda: ©2003. cuboídeas de bordes definidos y baja relación N/C. En la Hiperplasia difusa o enfermedad de Graves. Los núcleos son redondos u ovales. un patrón arquitectural de folículos regulares. Facultad de Medicina.uniformes. Prohibida su reproducción total o parcial. aisladas o en fragmentos. o bien con escaso componente inflamatorio y predominio de disfunción tiroidea. Experimentan fibrosis con depósito de calcio. El frotis contiene generalmente poco material de apariencia sanguinolenta. A su vez presentan macrófagos mono o multinucleares.citoplasma claro. debido a que los frotis de un bocio nodular por lo general son de escasa celularidad. con citoplasma granular y eosinófilo. Los aspirados de los bocios coloídeos difusos no pueden distinguirse de los bocios nodulares. mezcladas con sangre y escaso coloide. PMN.núcleo redondo. Escuela de Tecnología Médica. Tiroiditis: Corresponden a una serie de transtornos coaracterizados por inflamación tiroidea.formando espacios quísticos con macrófagos con hemosiderina. Puede haber metaplasia celular de células de Hürthle.

El Diagnóstico Diferencial es con carcinoma anaplástico. e histiocitos. el paciente por lo general es una mujer adulta. infiltración y células linfoplasmáticas con formación de centros germinativos. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. reemplazado por tejido cicatrizal con infiltrado inflamatorio. Tiroiditis de Riedel: Inflamación crónica fibrosa multifocal. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Siempre se debe correlacionar las características citológicas con el cuadro clínico. 297 Causada por infecciones bacterianas es poco común. En la citología se pueden observar linfocitos maduros. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Hay presencia de células foliculares aisladas entremezcladas. El diagnóstico por aspiración es difícil porque los frotis generalmente son de escasa celularidad.Carmen Ferone M. y células multinucleadas de tipo cuerpo extraño o tipo Langhans. de probable origen autoinmune. células plasmáticas. El Diagnóstico Diferencial es con carcinoma Papilar y Lesiones Benignas. El diagnóstico diferencial. con alta incidencia en mujeres de mediana edad. Se presenta con fiebre. Este cuadro citológico no es exclusivo de la tiroiditis ya que linfocitos y células gigantes multinucleadas pueden aparecer en otras lesiones. Puede llegar a producir fibrosis y ser confundida con una lesión cancerosa. una característica importante es la presencia poco frecuente de células de Hürthle con abundante citoplasma eosinófilo o rosado. escalofríos de comienzo agudo doloroso y síntomas de hipertiroidismo. Escuela de Tecnología Médica. La lesión puede ser difusa o localizada con formación de abscesos. Histológicamente: se observa epitelio folicular destruido. ©2003. con numerosos neutrófilos y macrófagos (multinucleados). finamente granular y núcleos redondos hipercromáticos grandes. Al examen citológico se observan numerosos linfocitos pequeños dispersos y células plasmáticas. debido a la presencia de células de Hürthle en la tiroiditis se pueden confundir en los Carcinomas metástasicos localizados en el ganglio linfático del cuello.Citología Tiroidea. Histológicamente hay destrucción del parénquima. Facultad de Medicina. neutrófilos y fibroblastos. células foliculares degeneradas. Tiroiditis de Hashimoto o Linfocítica crónica: Se produce por un desorden autoinmune. La citología corresponde a frotis muy celulares. El frotis citológico se caracteriza por la presencia de linfocitos. Tiroiditis subaguda o granulomatosa: También llamada Tiroiditis de Quervain es una enfermedad autoinmune de probable origen viral. Prohibida su reproducción total o parcial.(lesión clínica muy similar). Además de la presencia de linfocitos también se pueden encontrar en los carcinomas papilares y en los tiroides hiperplásticos. Universidad de Chile. También en los Adenomas y Carcinomas de células de Hürthle./Ángel Vergara P.

Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.Carmen Ferone M. Universidad de Chile. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. ©2003. Escuela de Tecnología Médica. 298 En la tiroiditis granulomatosa puede ser un diagnóstico diferencial por la presencia de células multinucleadas gigantes. Prohibida su reproducción total o parcial. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Es importante en la tiroiditis Hashimoto la correlación clínica y los valores elevados de anticuerpos antitiroídeos.Citología Tiroidea. Facultad de Medicina./Ángel Vergara P.

Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Tumores benignos: Adenoma folicular: Son neoplasias benignas y ocurren frecuentemente en la mujer. En el diagnóstico diferencial pueden confundirse con los Carcinomas Foliculares. ©2003. en otros casos pueden ser muy celulares.Carmen Ferone M. ausencia de coloide Trabecular(ausencia de coloide) Adenoma papilar Adenoma con células claras Adenoma atípico Adenoma oxifílico Adenoma mixto La clasificación histopatológica muestra que pueden estar formados por folículos tiroídeos bien formados de tamaño normal o agrandados (adenoma coloide). con lesión extensible y frecuentemente de gran dimensión. es difícil porque el criterio no descansa fundamentalmente en las características celulares. Se trata de tumores solitarios. Facultad de Medicina. puede tratarse también de adenomas de células de Hürthle o adenomas trabeculares (disposición en cordones). Prohibida su reproducción total o parcial. El diagnóstico diferencial entre un adenoma y carcinoma es el objetivo principal del aspirado citológico. son la segunda causa más común después de los bocios nodulares. en láminas o aisladas. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. 299 Patología Neoplásica: Tumores: El diagnóstico citológico de los tumores foliculares (adenomas y carcinomas). Entre sus características citológicas se menciona que los aspirados pueden asemejar a un bocio nodular pero contienen más células foliculares y escaso coloide. A veces hay macrófagos con hemosiderina. más diferenciado y simple Microfolicular (funcional y arquitectural menos diferenciados). Se les clasifica como nódulos fríos por no captar yodo. Escuela de Tecnología Médica. mal definido y núcleos redondos con cromatina finamente granular y a veces pequeños nucléolos. Las células foliculares tienen un citoplasma pálido. Universidad de Chile. compuestos de pequeños folículos y poco coloide (adenoma folicular). sino en otros aspectos como la invasión capsular o vascular y metástasis a distancia./Ángel Vergara P.Citología Tiroidea. de acuerdo a su arquitectura en: Macrofolicular (nódulo coloídeo). encapsulados. Su morfología puede ser clasificada en forma convencional. ya que puede ser un aspirado muy celular con núcleos aumentados de tamaño pero mantienen sus bordes regulares y cromatina fina granular y nucléolos pequeños. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .

y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Tumores malignos: Carcinoma papilar: Es la neoplasia maligna más común. grandes. representa el 60% de los cánceres malignos del tiroides. el coloide es escaso o no existe. Citológicamente presentan características semejantes al del carcinoma folicular. Estos tumores son a menudo multicéntricos. ©2003. Los núcleos redondos centrales o excéntricos más grandes que las foliculares normales.Citología Tiroidea. Universidad de Chile./Ángel Vergara P. se extienden o disemina por vía linfática a los nódulos linfáticos y son de curso indoloro. Escuela de Tecnología Médica. Las células tienen un solo nucléolo y algunas binucleadas. 300 Adenoma de células de Hürthle: Tumores compuestos por células con abundante citoplasma eosinófilo granular. Las células se disponen en láminas sólidas. Histológicamente el rasgo más característico del tumor es la presencia de tallos o ejes fibrovasculares revestidos por células epiteliales. Pueden ser multifocales y afectan a ambos lóbulos. Adenoma atípico: Es característico histopatológicamente del carcinoma folicular por no presentar invasión capsular o vascular. raramente formando pequeños folículos. Las células oxifílicas poligonales con abundante citoplasma granular eosinófilo. de tamaño variable. Adenomas oxifílicos. con nucléolos prominentes. Facultad de Medicina.Carmen Ferone M. Es importante su seguimiento ya que se pueden comportar como tumores malignos. Prohibida su reproducción total o parcial. bocio nodular y carcinoma de las células oxifílicas. El diagnóstico diferencial es con Enfermedad de Hashimoto. Es frecuente en pacientes de tercera edad. Los núcleos son hipercromáticos. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Características citológicas: Los frotis presentan numerosas células de diferentes tamaños aisladas o agrupadas en pequeños conglomerados o láminas.

Citología Tiroidea. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. linfocitos. El pronóstico depende de la extensión de la invasión. Prohibida su reproducción total o parcial. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Carmen Ferone M. Pueden ser bien diferenciados y asemejar a los Adenomas Microfoliculares o Trabeculares o ser pobremente diferenciados. revestidos por células epiteliales. el coloide es escaso. Facultad de Medicina. Tienen áreas con patrón folicular (ca Papilar y Folicular). constituyendo entre el 13 al 17% de los carcinomas tiroídeos. Se da más en personas de mediana edad y tercera edad. Entre sus características histológicas se encuentran la presencia de tallos o ejes fibrovasculares. 301 Histológicamente se clasifica en: Tipo convencional Variante folicular Células columnares Células oxifílicas Sólido y trabecular Folicular difuso Encapsulado Microcarcinoma papilar El de tipo convencional es el más común. siendo más agresivos que los papilares produciendo la muerte en un 50% de los pacientes dentro de los 10 años. ©2003. Con frecuencia aparecen cuerpos de psamoma. Es posible encontrar núcleos en vidrio esmerilado (centro pálido y reborde de cromatina nítido). Clinicamente se presentan como nódulos de crecimiento lento y bién circunscriptos. Las células poseen un citoplasma abundante de bordes nítidos y núcleos grandes con nucléolos visibles. Universidad de Chile. Son comunes los conglomerados celulares bien delimitados de aspecto papilar con ramificaciones cuyas células cúbicas periféricas se disponen en empalizada. son frecuentes además las inclusiones citoplasmásticas intranucleares (vacuolas intranucleares). Al frotis citológico. Por vía sanguínea se expande a huesos y pulmones. Son solitarios bien delimitados. Escuela de Tecnología Médica. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. En el diagnóstico diferencial se puede confundir con un Adenoma Folicular. El epitelio por lo general es simple pero puede aparecer estratificación. así como otros elementos: macrófagos. pueden ser encapsulados y raramente metastásicos a los linfonodos./Ángel Vergara P. los aspirados suelen ser ricos en células. Carcinoma folicular: Son el segundo grupo más frecuente de cánceres tiroídeos.

Escuela de Tecnología Médica. mitosis y núcleo pleomórfico y son fácilmente identificados A la citología. ©2003. los tumores bien diferenciados las diferencias citológicas son casi mínimas pudiendo confundirse con un Adenoma folicular atípico (la superposición y el agrupamiento nuclear sugiere un carcinoma.Carmen Ferone M. cromatina granular gruesa y nucleolos prominentes. pertenece al grupo de neoplasias endocrinas que sintetiza hormonas peptídicas (calcitonina). Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . La infiltración del tumor a la cápsula y a los vasos sanguíneos ayuda a la distinción de un carcinoma a un adenoma folicular. cromatina gruesa y nucleolos prominentes. Facultad de Medicina. bordes a veces irregulares. Universidad de Chile. aunque a veces se requiere la confirmación por biopsia). Comprenden un 3% de todas las patologías malignas del tiroides. Los carcinomas pobremente diferenciados poseen un patrón de crecimiento alveolar. Son hereditarios entre un 1015% y se asocian a otros tumores endocrinos como el Feocromocitoma. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. cromatina finamente granular y uniforme. desde el principio producen metástasis en los ganglios linfáticos cervicales. Prohibida su reproducción total o parcial. Las células foliculares en el carcinoma pobremente diferenciado se disponen en conglomerados con agrupamiento y superposición nuclear que adopta aspecto pseudofolicular o rosetoide. Los depósitos de amiloide san características de este tumor. vacuolado y mal delimitado. Por lo tanto. El tumor produce amiloide. las células pueden ser poliédricas o fusiformes. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. El citoplasma pálido. Los núcleos de bordes irregulares. Histológicamente se caracteriza por componerse de láminas sólidas y nidos de células de forma variable. forman un nódulo duro único bién delimitado por lo general No encapsulado. Los núcleos son de bordes irregulares. los núcleos de los carcinomas foliculares bien diferenciados son algo más grandes que las células foliculares normales. Se caracterizan por la presencia de gránulos neurosecresión en el citoplasma (tumores Apud). la tinción de Grimelius es útil para la identificación de los gránulos de neurosecreción en el citoplasma. En los tumores poco diferenciados se disponen las células en conglomerados con agrupamiento y superposición nuclear de aspecto rosetoide o pseudofolicular. uno o dos nucléolos pequeños. Por lo general crecen con lentitud. 302 Entre sus características histopatológicas se señala que los tumores bien diferenciados se componen de folículos de diversos tamaños con cantidades variables de coloide. La estructura de los núcleos va depender del grado de diferenciación del tumor. Las células foliculares son un poco más grandes que las normales sin atipías obvias./Ángel Vergara P.Citología Tiroidea. con anisocariosis. Carcinoma medular: Se origina de las células parafoliculares(células C). Pueden aparecer inclusiones citoplasmáticas.

poliédricas. Hay características nucleares como cromatina gruesa en grumos y núcleos grandes facilita el diagnóstico de una neoplasia indiferenciada de células pequeñas. pleomórficas. núcleos hipercromáticos con cromatina en grumos gruesos y nucleolos grandes. Representan menos del 3% de las lesiones malignas. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. En el frotis. En el momento del diagnóstico ya están comprometidos los 2 lóbulos y tejido adyacente. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. Las células son redondas. con uno o más núcleos irregulares con nucleolos prominentes y figuras mitóticas atípicas. se dan comúnmente en pacientes mujeres mayores de 60 años. Presenta áreas extensas de necrosis e inflamación. triangulares o elongadas y poseen abundante citoplasma en el cual puede demostrarse la presencia de gránulos de neurosecreción. desprovistos de citoplasma algunos núcleos. 303 A la citología.un poco más grandes que un linfocito. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores . Las células contienen núcleos excéntricos redondos u ovales con cromatina distribuida en grumos gruesos y nucleolos pequeños. En la zona necrótica del tumor a veces sólo se puede ver pus confundiendo con una Tiroiditis Aguda Purulenta (diagnóstico diferencial). Prohibida su reproducción total o parcial. dentro del citoplasma puede encontrarse células tumorales necróticas y células inflamatorias. El patrón histológico es parecido al Linfoma Maligno. de tamaño variable con muchas células gigantes. células neoplásicas ovales. es un tumor compuesto por células redondas pequeñas de citoplasma escaso y núcleos hipercromáticos con cromatina en grumos gruesos. núcleos grandes y escaso citoplasma. Universidad de Chile. El carcinoma anaplástico de células pequeñas. Escuela de Tecnología Médica. ©2003. El carcinoma anaplástico de células gigantes fusiformes se caracteriza por estar compuesto por células grandes. Histológicamente se clasifican en carcinomas anaplásticos de células gigantes y fusiformes o carcinomas anaplásticos de células pequeñas. ovales. las células neoplásicas aparecen aisladas o en pequeños conglomerados.Citología Tiroidea. por su parte./Ángel Vergara P.Carmen Ferone M. Se presentan figuras mitóticas atípicas abundantes. se observan Células malignas pequeñas. poligonales y fusiformes. A veces inclusiones intranucleares. es posible observar inclusiones citoplasmáticas intranucleares. presentándose con un crecimiento infiltrativo rápido de la glándula con síntomas locales. Facultad de Medicina. Son comunes las células binucleadas o multinucleadas. nucleólos grandes y figuras mitóticas. El diagnóstico diferencial es con: linfoma maligno o carcinoma medular con células pequeñas. Citológicamente se caracteriza por la presencia de células neoplásicas muy pleomórficas. En el fondo de los frotis se encuentran depósitos homogéneos de sustancia amiloide (tinción con rojo congo) Carcinoma anaplástico o indiferenciado: Son altamente malignos.

Tumores malignos: El propósito obvio de la valoración citológica es identificar tumores malignos con un mínimo de margen de error posible. b) no se eliminó la presión negativa antes de retirar la aguja y el material aspirado quedó atrapado. son muy poco frecuentes. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Su utilización debe ser solicitada expresamente a los autores .Carmen Ferone M. 304 Tumores metastáticos: Los linfomas malignos. Bocio nodular: La dificultad diagnóstica es la presencia de fibroblastos atípicos en áreas de fibrosis recientes.Citología Tiroidea. los carcinomas epidermoides y los sarcomas primarios incluyendo la lesión osteoclastomatoide y los tumores metastáticos. Adolfo Antonio Ríos-Alcorta ©2003. Prohibida su reproducción total o parcial./Ángel Vergara P. Escuela de Tecnología Médica. y su publicación con fines académicos sin mención a los autores. La presencia de linfocitos y células plasmáticas y el pequeño número de conglomerado de células epiteliales debería impedir un diagnóstico falso(+). Problemas de interpretación Enfermedad de Hashimoto: Los oncocitos atípicos (células de hürthle) pueden mostrar alteraciones nucleares importantes lo que hace confundir con células cancerosas. Aspirados inadecuados: a) por dilución de la muestra por sangre. Facultad de Medicina. En ausencia de antecedentes clínicos detallados el diagnóstico de un tumor metastásico resulta muy difícil. Universidad de Chile. Dificultades en el diagnóstico: Entre los diversos tipos de dificultad diagnóstica suele encontrarse.

ANEXOS .

Sólo para correlación Frotis Atrófico Nota: Paciente con 2° PAP HPV Nota: Muestra inadecuada para evaluación hormonal Nota: El Índice de Maduración no corresponde a la edad de la paciente Muestra Inadecuada: Contiene células endocervicales Muestra Inadecuada: Escasa Muestra Inadecuada: Hemorrágica Muestra Inadecuada: Inflamatoria Muestra Inadecuada: Mal fijada Muestra Inadecuada: Escasa y Hemorrágica Muestra Inadecuada: Escasa e Inflamatoria No se observan células Endocervicales y/o Metaplásicas Muestra Satisfactoria Muestra Inadecuada: Placa Quebrada Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado (ASCUS) Células Escamosas Atípicas Células Glandulares Atípicas de Significado Indeterminado (AGUS) Células Glandulares Atípicas sugerentes de Neoplasia Maligna Negativo para Células Neoplásicas Reacción Inflamatoria Inespecífica Reacción Inflamatoria por Trichomonas Reacción Inflamatoria sugerente de Infección por virus Herpes Simplex Reacción Inflamatoria por Gardnerella Vaginalis (Hæmophilus) Reacción Inflamatoria por Candida spp.Listado Clasificación Pap Ginecológico Código Nota: A A1 AL B BL C CL D D0 D1 D2 D3 DL E E1 E2 EL F1 F7 F8 F9 G0 G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 G9 H1 H2 H3 H4 I J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 K K1 K3 L1 Diagnóstico o Conducta a seguir Si hay una lesión sospechosa se sugiere hacer colposcopía y biopsia Probable Lesión IntraEpitelial de Bajo Grado (NIE I o Displasia Leve) Probable Lesión IntraEpitelial de Bajo Grado (Cambios celulares por HPV) NIE I + Condiloma. Sólo para correlación Probable Lesión IntraEpitelial de Alto Grado (NIE III. Moderada) NIE II + Condiloma. D. Sólo para correlación Probable Lesión IntraEpitelial de Alto Grado (NIE II o D. Reacción Inflamatoria por Actinomyces Reacción Inflamatoria Sugerente de cervicitis folicular Alteraciones degenerativas por efecto de Radiación Presencia de células disqueratósicas Cambios celulares asociados a Reparación Atipias sugerentes de infección por Herpes simplex . Severa o CA in situ) NIE III + Condiloma. Sólo para correlación Probable Adenocarcinoma Probable Adenocarcinoma Endocervical in situ Probable Adenocarcinoma de origen Endocervical Probable Adenocarcinoma de origen Endometrial Probable Carcinoma Adenoescamoso Probable Adenocarcinoma + Condiloma. Sólo para correlación Probable CA Escamoso Probable CA Indiferenciado Probable Tumor Maligno Extracervical Probable CA Escamoso + Condiloma.

sólo para correlación Se sugiere completar estudio con colposcopía y eventual biopsia Se sugiere completar estudio con biopsia dirigida por colposcopía Y curetaje endocervical Se sugiere completar estudio con colposcopía y curetaje fraccionado Se sugiere completar estudio con curetaje endocervical Se sugiere practicar conización diagnóstica Se sugiere completar estudio con curetaje fraccionado Trozos sueltos de epitelio neoplásicos Trozos sueltos de epitelio neoplásicos y condiloma .Listado Clasificación Pap Ginecológico Código L2 L3 L4 L5 L6 L7 L8 L9 N N1 N2 O O2 O3 O4 P P1 P2 Q Q1 R R1 R2 S S1 S2 T T1 T2 T3 T4 TU U U1 U2 U3 U4 V V1 Z ZL Diagnóstico o Conducta a seguir Atipias sugerentes de infección por virus papiloma Cambios celulares sugerentes de proceso reactivo Cambios celulares sugerentes de LIE de Bajo Grado No se puede descartar LIE de Alto Grado No se puede descartar LIE de Alto Grado y/o CA Invasor Sugiere cambios en células endocervicales Sugiere cambios en células endometriales Sugiere cambios en células de origen no definidos Presencia de células endometriales fuera de fase menstrual Numerosos histiocitos. FUR: 00/00/00 Tumor maligno. algunos multinucleados Presencia de células endometriales en la postmenopausia Se sugiere tratar la inflamación Se sugiere tratar la inflamación y repetir para precisar diagnóstico Se sugiere tratar la inflamación y controlar en 6 meses Se sugiere tratar la inflamación y repetir para precisar diagnóstico Se sugiere repetir Se sugiere repetir para precisar diagnóstico Repetir después de 1 semana con tratamiento estrogénico Se sugiere repetir para descartar neoplasia intraepitelial Se sugiere repetir para descartar carcinoma Se sugiere repetir para descartar Patología Endocervical Se sugiere repetir para descartar Patología Endometrial En la segunda mitad del ciclo Se sugiere controlar en 1 año Se sugiere controlar en 6 meses Se solicita control citológico después de 6 meses Citar a Patología Cervical para completar estudio Nota: Si hay lesión clínica se sugiere colposcopía y biopsia Citar a Hospital XXXX Fecha: 00/00/00 a las 00:00 hrs.

.

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ALGORITMO DE DERIVACION A LA U. Debido a que el sistema informático requiere que al momento del llenado de las interconsulta de derivación a la UPC. sangrante y/o friable. . El resto de los informes citológicos. III o Cáncer In Situ • Primer PAP Atípico a) sugerente de lesión de Alto Grado y b) PAP Atípico Glandular • Segundo PAP informado igual o mayor a PAP Atípico Inespecífico Definición de Sospecha Clínica • Visualización a la especuloscopia de una lesión exocervical proliferativa. sean enviadas como “CANCER INVASOR”. SEGÚN CLASIFICACION BETHESDA 2001 * Atípico Alto Grado Atípico inespecífico Tratar y repetir 2º PAP en 6 meses Atípico Glandular PAP (-) VPH Atípico inespecífico Atipico Alto Grado Atípico Glandular Repetir PAP a los 6 meses PAP (-) > Atípico inespecífico PAP c/ 3 años Colposcopía En Unidad de Patología Cervical (* = Adaptación. deben ser derivados como PREINVASOR. DEL PRIMER PAP ATIPICO. basada en la publicación JAMA 2002. 287: 2120-9: “Consensus Guidelines for the manegement of Woman With Cervical Cytological Abnormalities”.P. definidos en la Tabla N° 1.C. se recomienda que sólo los casos con informe citológico “sugerente de cáncer invasor y las sospechas clínicas de cáncer. 2003) Definición de PAP Positivo • PAP sugerente de Cáncer Invasor • PAP sugerente de neoplasia intraepitelial I. se clasifique en Cáncer Preinvasor ó Cáncer Invasor.ANEXO a Ordinario N° B/232 1771 del 19 de mayo de 2005 (Extracto de la Guía Clínica de Cáncer Cervicouterino 2005) 10. Criterios de Inclusión de población objetivo Toda mujer con citología cervical positiva o sospecha clínica de cáncer Cervicouterino (ver tabla 1) Tabla N°1: Definición de PAP Positivo y Sospecha Clínica: (Wright T Jr et al. II.

Actualmente se ha comprobado que las mujeres en las que se han informado PAP atípicos. Rodrigo Prado B.0% 0 a 12% NIE I NIE III 6. Uno de los mayores problemas para el manejo diagnóstico adecuado de mujeres con informes citológicos alterados lo constituyen los casos informados como Atípicos. 1. endometrial o no definida. en general.Células Escamosas Atípicas Sugerentes de LIE Alto Grado y/o Ca Invasor. H2. Dr. deben clasificarse en las siguientes categorías: 2. correspondientes a Informes Atípicos del Archivo de Diagnósticos en el Sistema Cito_Expert del modo siguiente: H1 . Antecedentes.0% 0 a 10% (n=637) Ca Inv.Células Glandulares Atípicas de Significado Incierto.2. 0. 2. Clasificación de los PAP Atípicos: Las atipias pueden afectar a células escamosas o a células glandulares y. Tabla 1 Resultados de Biopsias en Casos con Pap Atípico. Células Glandulares Atípicas Sugerentes de Adenocarcinoma in Situ (AIS) o Invasor. se adjunta la codificación propuesta para los informes citológicos en los Laboratorios de Citología de la Red Nacional. Células Escamosas Atípicas (Bethesda 2001) a) b) Células Escamosas Atípicas de Significado Incierto (incluye reparación atípica y sospecha de LIE de Bajo Grado:VPH y NIE I). Director Laboratorio de Referencia Nacional en Citopatología Santiago. Como Anexo. la conducta recomendada hasta el momento. No deben clasificarse como atípicos los Pap con alteraciones morfológicas claramente debidas a procesos inflamatorios. Células Glandulares Atípicas (Bethesda 2001) a) b) Células Glandulares Atípicas de Significado Incierto. En las nuevas normativas sobre manejo clínico de estos casos. H3 . 2005 . los laboratorios deberán modificar los códigos H.8% 5. hay conductas a seguir específicas para las categorías de Atipias Escamosas H1. es referirlas todas directamente a las Unidades de Patología Cervical. de acuerdo con las recomendaciones del Taller de Bethesda 2001.1.5% 0 a 20% VPH NIE III 1. hasta poder determinar si efectivamente se justificaría una conducta más expectante el los casos de la categoría H3.Células Glandulares Atípicas sugerentes de neoplasia maligna endocervical.5% 13.4% 0 a 27% (1. Células Escamosas Atípicas Sugerentes de LIE Alto Grado (NIE II y III o Ca. las recomendaciones del grupo de Bethesda 2001. si bien no permiten clasificarlos como normales (negativos). In Situ) y/o sospecha de Ca Invasor. 5. VPH y NIE I Laboratorios de17 Servicios de Salud año 2003 ATIPICOS NIE III 14. de acuerdo con el Sistema de Bethesda y conserva la necesidades propias de los laboratorios para poder evaluar objetivamente la correlación cito-histológica. categorías H3 y H4.TERMINOLOGIA PARA EL INFORME CITOLOGICO DE MUESTRAS CERVICALES (PAP) 1.Células Escamosas Atípicas de Significado Incierto H2 .9% 0 a 34% (n=646) Ca Inv.6% 0. Definición: Se definen como atípicos aquellos Pap que presentan alteraciones celulares que.656) Ca Inv. H4 . En cuanto a las Atipias Glandulares. 2. 1. hace indispensable revisar la terminología usada en los laboratorios de citología del Sistema Nacional para el reporte de PAP atípicos y adoptar la misma terminología aprobada a nivel ministerial para estas categorías diagnósticas siguiendo. son de menor intensidad que las alteraciones celulares necesarias para clasificarlas como positivos de una lesión intraepitelial o invasora. ya que en una proporción significativa están ocultando Lesiones Intraepiteliales e Invasoras (ver Tabla 1). 20 de Abril. Para ser consistente con la nueva terminología y con las conductas a seguir aprobadas por el MINSAL para cada categoría diagnóstica. Esta codificación cumple con los requisitos de informar claramente los resultados.4% 0.5% 4. constituyen una categoría con alto riesgo.1% 0.0% 0 a 3% Promedio Mediana Rango La actualización de las normas para el manejo diagnóstico de pacientes con PAP Atípicos. sugerentes de origen endocervical o endometrial reactivo.

Citar A Patología Cervical para completar estudio . In Situ) Probable Adenocarcinoma Probable Adenocarcinoma Endocervical In Situ Probable Adenocarcinoma de origen Endocervical Probable Adenocarcinoma de origen Endometrial Probable Carcinoma Adenoescamoso. Probable Carcinoma Escamoso Probable Carcinoma Indiferenciado Probable Tumor Maligno Extra Cervical. Reacción Inflamatoria Inespecífica Reacción Inflamatoria por Trichomonas Reacción Inflamatoria sugerente de infección por virus Herpes simplex Reacción Inflamatoria por Candida Presencia de Actinomyces Alteraciones degenerativas por Efecto de Radiación Presencia de Células Endometriales Normales. Endocervical o no definido Negativo para Células Neoplásicas. Invasor Células Glandulares Atípicas sugerente de origen Endometrial o Endocervical Reactivas Células Glandulares Atípicas sugerente de Neoplasia Maligna de origen Endometrial. Frotis Atrófico Nota: El índice de maduración no corresponde a la edad de la paciente Muestra Inadecuada: Contiene solo Células Endocervicales Muestra Inadecuada: Escasa Muestra Inadecuada: Hemorrágica Muestra Inadecuada: Inflamatoria Muestra Inadecuada: Mal Fijada Muestra Inadecuada: Escasa y Hemorrágica Muestra Inadecuada: Escasa e Inflamatoria No se observan Células Endocervicales ni Metaplasicas. Muestra Satisfactoria Células Escamosas Atípicas de significado Indeterminado Células Escamosas Atípicas sugerente de LIE Alto Grado o Ca.Códigos Diagnósticos A A1 B C D D0 D1 D2 D3 E E1 E2 F1 F9 G0 G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 H1 H2 H3 H4 I J1 J2 J3 J5 J6 K N T Probable Lesión Intraepitelial de Bajo Grado (NIE I) Cambios Celulares asociados a infección por HPV Probable Lesión Intraepitelial de Alto Grado (NIE II) Probable Lesión Intraepitelial de Alto Grado (NIE III o Ca.

Bacilo de Doderlein.. Células endocervicales benignas. No representativa. 4. Tricomonas. Atipia escamosa de causa indeterminada (ASCUS).. Un óvulo por la noche. Displasia severa/Ca. 20 días.. 2% top.. c) Marcada 2. Inflamación: a) Leve. SIL de alto grado. 8 días. b) Moderada. 2. ASPECTO MICROBIOLÓGICO. 3.. Radiación... Gest. Azitromicina 1gr.. SIL de bajo grado (Displasia leve).Salud S. 5.. Alteraciones celulares benignas 1./dosis única. (1 dosis) + Doxiciclina 100/12h. Metaplasia escamosa: a) Madura. MÉDICO DE FAMILIA C. 2. 2. ASPECTO MORFOLÓGICO. 5. No valorable. Carcinoma epidermoide.. (Antabús) Metronidazol 500 mg/v. Pareja: Mejor 2ª pauta. Flora mixta. V. Cádiz 28 de Abril del 2001 Protocolo: RESULTADO DE CITOLOGÍA. Displasia moderada. Hemorragia. 6.o.. 1. Ausencia de atipias identificadas.. 1..Roque..o. 1º trimestre: Clinda. . 3. Repetir citología a los dos meses de terminar el tratamiento. Blastoestimulina óvulos. Hiperqueratosis. 6. : No derivación.o. 5. : Derivación. 3. 2. 4. 3./12h. Otros. Metronidazol 2g/v. 1. 4. DIU 7. In situ. .. Anomalía de células escamosas. No valorable./7d.ANTONIO FERNÁNDEZ ARIAS...o. b) Inmadura. Cocos. 3. . ó Azitromicina 1g ó Espectinomicina 2g IM. 1. Adenocarcinoma./24h/7d .. Atipia glandular de causa indeterminada (AGUS). 4. Streptococo Agalactie: Ampicilina. Células endometriales benignas. Gonococo: Ceftriaxona 250IM ó Ofloxacino 400 v. toma única sólo si síntomas.. Anomalía de células glandulares..

5. Vaginales. Frotis estrogénico. -Óvulos y cremas de estriol y estradiol (con efecto sistémico). 11. Derivar al Hospital. Actinomyces. 1/24h. 9. alteraciones menstruales. Chlamidia Trachomatis: No valorable. 7. ASPECTO HORMONAL. Tratar si hay síntomas. . ni dar tratamiento. Problemas técnicos en la manipulación de la muestra. o detritus celulares. 10. Cándida Albicans. tto cíclicos de 21 días y 10 días descanso. Presencia de sangre.6.I. Otros. Controlar a la Pareja . Población diana: A todas las mujeres entre los 18 y 65 años. Inflamación. Si es asintomática no está indicado sacar el DIU.o. ** Aciclovir 400mg/8h/7-10d. realizar 2 con periodicidad anual y después cada 3 años. lubricantes. 1. Frotis atrófico. Leptotrix. 4. HPV (papiloma humano). (Más incidencia).Antimicótico D. 2 veces en semana. PAUTA DE SEGUIMIENTO CITOLÓGICO EN ATENCIÓN PRIMARIA. 1 sola dosis. 7. si son normales. • • • • • • • Errores en la documentación del frotis. Citólisis. Entre los 35-65 años la citología anual. Torulopsis. no se propondrán más intervenciones. Derivar sólo si hay clínica. o derivar. Periodicidad: Inicialmente. Sanicel óvulos vaginales 1/24h. 2-3 s. dolor pélvico). Herpex simple. Lesiones inadecuadas para una toma correcta.. Repetir citología a los 2-3 m. retirar el DIU. Ampicilina 1 gr/8h/8días. 3. A las mujeres >65 años. (Pareja). a) Moderado. b) Marcado. Mantenimiento: 1comp. sin citologías en los últimos 5 años se les puede Ofrecer la realización de 2 con periodicidad anual y. 8 días.U. 6. Toma de muestra inadecuada o inapropiada. 8. Frotis intermedio. Errores de lectura. Frotis subatrófico. 2. 12. Tto cíclico. -Vagifem com. Deficiente extensión del material celular (grumos). CAUSAS DE ERROR EN LA CITOLOGÍA. **Actinomyces: Si es sintomática ( Leucorrea. Azitromicina 1gr v. Antes de acostarse. -Colpotrofín.

2ªEdición.Blanco Pérez. 1999. .999 -THE SANFORD GUIDE TO ANTIMICROBIAL THERAPY Twenty-ninth Edition . Edad mayor de 45 años.1999. Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria y Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària.FACTORES DE RIESGO: • • • • • • Promiscuidad sexual. BIBLIOGRAFIA .Servicio de Ginecología del Hospital de La Línea de La Concepción (Cádiz) . . ETS. S. C. Tabaquismo.PROTOCOLOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA PARA ATENCIÓN PRIMARIA. Grupo de Enfermedades Infecciosas de la Societat Balear de Medicina Familia i Comunitària. 1. A. J. Antecedentes de Carcinoma cervical. Nivel socioeconómico bajo.MANUAL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN ATENCIÓN PRIMARIA.Menéndez Villalva.Del Álamo Alonso.Doval Conde.L.

Listado Citología No Ginecológica CÓDIGO A01 A02 A03 A04 A05 A06 A07 A08 A09 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17 A18 A19 A20 A21 A22 A23 A24 A25 A26 A27 A28 A29 A30 A31 A32 A33 A34 A35 A36 A37 A38 A39 A40 A41 A42 A43 A44 A45 A46 A47 A48 A49 DIAGNÓSTICO Mastopatía Benigna Mastopatía Benigna Quística Sustancia amorfa mezclada con células espumosas Fibroadenoma Tumor Filodes Benigno Exudado Inflamatorio con PMNs Exudado Inflamtorio tipo Granulomatoso Necrosis Grasa Elementos Celulares de Proceso Reparativo Ginecomastia Exudado Inflamatorio con Linfocitos y Plasmocitos Escasos Linfocitos Maduros Abundantes Linfocitos Maduros Se Observan Células tipo Linfocitoide Exudado Inflamatorio con Linfocitos e Histiocitos Presencia de Eosinófilos Abundante Exudado con PMNs Macrófagos Alveolares Macrófagos Alveolares algunos con Heosiderina Macrófagos Alveolares 100% con Hemosiderina Abundantes Macrófagos Alveolares Se Observan Células Bronquiales Caliciformes Se Observan Fenómenos de Coliociftoftoria Tinción Groccott Negativa para Oportunistas Tinción Groccott Positiva para Oportunistas Presencia de Neumocystis carinii Presencia de Hifas tipo Aspergillus Presencia de Hifas y Esporas de Monilias Cambios Citopáticos por Herpes Virus Cambios Citopáticos por Citomegalovirus Tinción Perls Negativa Tinción Perls Positiva Compatible con Hiperplasia de Células Foliculares Sustancia Coloidea y Macrófagos Sólo sustancia amorfa Sustancia Coloidea y Sangre Presencia de Células de Hürthle Compatible con Hiperplasia Ganglionar Compatible con Hiperplasia Reactiva Compatible con Hiperplasia Atípica Compatible con Tumor Mixto Se Observan Fragmentos de Tejido Conjuntivo Laxo Se Observan Células Fusadas tipo Fibroblasto Se Observan Células Disqueratósicas Células Mesoteliales Reactivas Exudado Inflamatorio con PMN Linfocitos y Macrófagos Muestra en Regular Estado de Conservación Muestra Escasa Exudado Inflamatorio con Linfocitos .

Listado Citología No Ginecológica CÓDIGO A50 A51 A52 A53 A54 A55 A56 A57 A58 A59 A60 A61 A62 A63 A64 A65 A66 A67 A68 A69 A70 A71 A72 A73 A74 A75 A76 B01 B02 B03 B04 B05 B06 B07 B08 B09 C01 C02 C03 C04 C05 C06 C07 C08 C09 C10 C11 C12 C13 DIAGNÓSTICO Escaso Exudado Inflamatorio Artefactos por Fijación Abundantes Detritus celulares Material Amorfo y Macrófagos Macrófagos Alveolares con Carga Antracótica Presencia de Cryptococcus neoformas Fondo Bacteriano tipo Cocáceas Fondo Bacteriano tipo Bacilar Compatible con Galactocele Material Proteináceo Escasos Histiocitos Células de Hiperplasia Subcilíndricas Muestra de Bucofaringe (Saliva) Abundantes Elementos Mononucleares Exudado Inflamatorio con PMN y Linfocitos Se Observan Macrófagos Multinucleados Se Observan Células Gigantes Multinucleadas Se Observan Células tipo Cuerpo Extraño Se Observan Cuerpos de Psamoma Cromatina Sexual Negativa Cromatina Sexual Positiva Exudado Inflamatorio con PMN y Macrófagos Compatible con Endometriosis Escasas Células Foliculares Abundantes Células Foliculares No se Observan Células Foliculares Compatible con Tumor de partes blandas Células Epiteliales Atípicas Células Bronquiales Atípicas Células Bronquiolares Atípicas Células de tipo Estromal Atípicas Células Pequeñas con Atipia no definida Células de Hiperplasia Mesotelial Células Ductales Atípicas Células Foliculares Atípicas Células Linfáticas Atípicas CA de Mama Compatible con CA Folicular Compatible con CA Medular Compatible con CA Mucinoso Compatible con Tumor Filodes Maligno Compatible con CA Escamoso Compatible con CA Escamoso poco diferenciado Compatible con Adenocarcinoma Conpatible con Adenocarcinoma Papilar Compatible con Adenbocarcinoma poco diferenciado Compatible con CA Indiferenciado de Células Pequeñas Compatible con CA Indiferenciado de Células Grandes Compatible con Adenocarcinoma Bronquioloalveolar .

Listado Citología No Ginecológica CÓDIGO C14 C15 C16 C17 C18 C19 C20 C21 C22 C23 C24 C25 C26 C27 C28 C29 C30 C31 C32 C33 C34 C35 C36 D01 D02 E E01 E02 DIAGNÓSTICO CA Broncogénico CA Tiroideo Compatible con Metástasis Conpatible con Carcinoma Adenoide Quístico Conpatible con Carcinoma Mucoepidermoide Compatible con Tumor Mixto Maligno Conpatible con Linfoma No Hodgkin Conpatible con Linfoma Hodgkin Compatible con Carcinoide Compatible con Carcinoma de Células Claras Compatible con Melanoma Compatible con Mesotelioma Compatible con Carcinoma Tímico Compatible con Liposarcoma Compatible con Fibrosarcoma Compatible con Leiomiosarcoma Compatible con Tumor Mesenquimático Maligno Compatible con Plasmocitoma Compatible con AdenoCA Mucosecretor Compatible con CA Papilar Compatible con CA Anaplástico Compatible con Carcinoma NO Células Pequeñas Compatible con CA poco diferenciado Muestra Acelular Muestra Hemorrágica Colgajos celulares de Lesión Papilar Compatible con Lesión Papilar de Mama Compatible con Lesión Papilar .

GARA NTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Cáncer Cervicouterino 2005 1 .

ISBN 3 . 1st Ed. 2005. Guía Clínica Cancer Cervicouterino 2 .Citar como: MINISTERIO DE SALUD. Todos los derechos reservados. publicado en el Diario OficiaL (28 Enero 2005). Santiago: Minsal. Este material puede ser reproducido con fines de capacitación del Plan de Garantías Explícitas en Salud según Decreto Ley N°170 del 26 Noviembre 2004.

Católica Mat. Bernardita Fernández Profesionales que apoyaron a Unidad de Cáncer Minsal: Mat. Ex. Berna. SSMSO Profesor Auxiliar Facultad de Medicina P. Chilena Mastología Miembro GOCCHI-Grupo Oncológico Cooperativo Chileno Miembro Circulo Radioterapeutas Iberolatinoamericano CRILA Miembro International Breast Cáncer Study Group. Miriam González 4 . Chilena Obstetricia y Ginecología Director Soc. Patricio Olfos Radioterapeuta Instituto de Radiomedicina IRAM Profesor Instructor Categoría I de Oncología y Radioterapia.1. Suiza Miembro Breast International Group. Católica de Chile Miembro Soc. Bélgica. Chilena Citología Coordinadora Unidad de Cáncer Ministerio de Salud Encargada Programas Nacionales de Cáncer Cervicouterino y Cáncer de Mama. Patricia Fuentes Encargada Programa Cervicouterino. Asistente y Director Centro Oncolología Preventiva Facultad de Medicina Universidad de Chile Consultor. GRUPO DE EXPERTOS Comisión Nacional de Cáncer Cervicouterino (Res. 08. Chilena Patología Cervical Dr. U de Chile Diplomada en Gestión y Administración de Servicios de Salud. Jefe Laboratorio de Referencia Nacional de Citopatología Prof. Ministerio de Salud Magíster en Salud Pública.SSMOc Diplomada en Cuidados Paliativos Gabinete de Asesoramiento y Formación Sociosanitaria España Unidad de Cáncer . Eugenio Suárez Coordinador Comisión Nacional de Cáncer Cervicouterino Ministerio de Salud Gineco-Obstetra. U. Marta Prieto Mat.99) Dr. OMS-OPS para Cáncer Presidente Soc. Iván Rojas Dr. Ministerio de Salud Magíster Salud Pública U de Chile (P) Diplomada en Gestión y Liderazgo en SS U. Hospital Dr. SSMSur Magíster Salud Pública en Administración. Epidemiología. Bruselas. Facultades de Economía y Medicina U de Chile Encargada del Programa de la Mujer. Médico Citopatólogo. Chilena Ginecología Oncológica Miembro Soc. Jefe Obstetricia y Ginecología. Jefe Unidad Oncología Ginecológica Hospital San Borja Arriarán. Chilena Obstetricia y Ginecología Miembro Soc. SSMCentral Profesor Asistente Obstetricia y Ginecología U. N° 367. SSMSur Programas de Cáncer Cervicouterino y de Mama. Universidad de Chile Dr. de Chile Secretario Gral. Chilena Ginecología Oncológica Miembro GOCCHI-Grupo Oncológico Cooperativo Chileno Miembro International Gynecological Cáncer Society (USA) Gineco Obstetra. Rodrigo Prado Mat.06. de Santiago Miembro Soc.Sotero del Río. Soc. Chilena Radioterapia Miembro Soc. Univ.

Birmingham Certificate Evidence Based Health Care University of Oxford. Nelson Guajardo Encargado Programas Especiales del Dpto. Enfermedades Crónicas. UFRO Diplomado en Gestión de Servicios de Salud. Minsal Magíster(P) en Epidemiología Clínica. FONASA Subsecretaria de Salud Dra. U. De Chile Dra. SSMN Ex Jefe Depto.Sc. Salud de las Personas. de Chile / Minsal Jefe Depto. International Health Management & Development U. Jeanette Casanueva Subdirectora de Desarrollo y Control de Gestión Complejo Hospitalario Norte. Subsecretaria de Salud Publica 5 . Beca U. U. de Comercialización.FONASA: Sr. Kingdom Medico Especialista en Laboratorio Clínico. Gloria Ramirez M.

2. Francia Exámen de citología exfoliativa con técnica de Papanicolaou Unidad de Patología Cervical Tomografía Axial Computerizada Comité de Oncología Ginecológica FIGO IARC PAP UPC TAC 6 . Glosario de Términos Grupo multidisciplinario encargado del análisis de casos complejos y toma de decisiones terapéuticas en ellos Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (clasificación de cáncer por etapa clínica) Asociación Internacional de Registros de Cáncer. Su sede está en Lyon.

Indice 4. Indice 1. Objetivo de la guia clinica 10. Recomendaciones según nivel de evidencia 9. Presentación 5. Antecedentes 7. Criterios de Egreso 18.3. Intervenciones recomendadas para tratamiento 15. Intervenciones recomendadas para seguimiento 16. Criterios de inclusión 11. Bibliografía 19. Magnitud del problema 8. Intervenciones recomendadas para confirmación diagnostica 13. Anexos: anexo 1 : red centros panda anexo 2 : red centros radioterapia anexo 3 : consentimiento informado anexo 4: . Intervenciones recomendadas para etapificación del cáncer invasor 14. Extracto decreto ley garantias explÍcitas en salud 6. Flujo de atenciones 12. Recomendaciones para el Tratamiento de Cáncer Invasor 7 . Intervenciones recomendadas para recidiva 17. Glosario de términos 3. Grupo de expertos 2.

• Confirmación: dentro de 30 días desde la consulta de especialista. Cáncer invasor: dentro de 20 días desde Etapificación. b.5. grado I Neoplasia intraepitelial cervical [NIC]. tendrá acceso a diagnóstico. no clasificada en otra parte Displasia del cuello del útero. Extracto Decreto Supremo Garantías Explícitas en Salud CÁNCER CERVICOUTERINO Definición: El cáncer cervicouterino es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero y que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución. con o sin mención de displasia severa Tumor maligno del cuello del útero. • Confirmación: dentro de 20 días desde la consulta de especialista. moderada y severa. • • Tratamiento Lesión pre-invasora: dentro de 30 días desde confirmación diagnóstica. que se pueden suceder en etapas de displasia leve. • Con recidiva. Cáncer Invasor • Atención con especialista dentro de 20 días desde la sospecha. 9 . • Con confirmación diagnóstica. grado II Neoplasia intraepitelial cervical [NIC]. tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. grado III. Neoplasia intraepitelial cervical [NIC] Neoplasia intraepitelial cervical [NIC]. Oportunidad: Diagnóstico Lesión pre-invasora • Atención con especialista dentro de 30 días desde la sospecha. sin otra especificación Tumor maligno del endocérvix Tumor maligno del exocérvix • a. parte no especificada Carcinoma in situ del endocérvix Carcinoma in situ del exocérvix Displasia cervical leve Displasia cervical moderada Displasia cervical severa. en que el compromiso traspasa la membrana basal. • Etapificación: dentro de 15 días desde la confirmación diagnóstica. tratamiento y seguimiento. tendrá acceso a diagnóstico. Patologías Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Cáncer de glándula de Naboth Cáncer de glándula endocervical Cáncer de la unión escamocolumnar del cuello uterino Cáncer del canal cervical Cáncer del canal endocervical Cáncer del cervix Cáncer del cérvix uterino Cáncer del cuello uterino Cáncer del muñón cervical Carcinoma basal adenoide de cuello de útero Carcinoma in situ de otras partes especificadas del cuello del útero Carcinoma in situ del cuello del útero. Evolucionan a cáncer in situ (circunscrito a la superficie epitelial) y/o a cáncer invasor. Acceso: Toda mujer Beneficiaria • Con sospecha.

• Seguimiento Primer control dentro de 30 días de terminado el tratamiento. Protección Financiera: 10 . c.

En 1987. En Chile desde 1966. En esos años. En 1997. El diagnóstico precoz es la intervención sanitaria mas eficiente y costo-efectiva. Además. una vez comprobado los avances.5% de los casos de mujeres con cancer localizado y solo un 12. Sus principales estrategias consisten en una organización a nivel nacional y local.6% de aquellos con invasión a distancia(U. incorporándose la radio-quimioterapia.Preventive Services Task Force 2003). En 1999. • • • 11 . el Instituto de Salud Pública y el Ministerio de Salud. Esto permitió la implementación progresiva de laboratorios de citología y la capacitación de recursos humanos en los tres niveles de atención. permiten destacar los siguientes avances: • Funcionamiento desde 1993 de un Laboratorio de Referencia Nacional de Citopatología. con una sobrevida a 5 años promedio de 91. se definieron actividades en los tres niveles de atención que van desde la promoción hasta la paliación y están integradas al Programa de la Mujer y coordinadas con el Programa del Adulto. fueron ampliadas a todo el país. basado en las recomendaciones de la OPS/OMS y en criterios de eficiencia y costo efectividad. la toma del PAP se realizaba anual y focalizada en las mujeres consultantes del Programa Materno-Perinatal en el Nivel Primario. Las evaluaciones periódicas del Programa Nacional de Cáncer Cervicouterino. Antecedentes El Cáncer Cervicouterino. se decidió reformularla y constituir el Programa Nacional Pesquisa y Control del Cáncer Cervicouterino. Este programa tuvo como objetivo “Disminuir la tasa de mortalidad e incidencia por cáncer invasor a través de la detección en etapas preinvasoras y tratamientos adecuados y oportunos” (Ministerio Salud Chile 1998). el Ministerio de Salud desarrolló los primeros esfuerzos en prevención del cáncer cervicouterino a través de un convenio con la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y con el apoyo de la OPS/OMS. así como para los laboratorios de citología. constituye un importante problema de salud pública en especial en los países en desarrollo. La toma del Papanicolaou se realiza cada 3 años y está focalizada en mujeres entre 25 y 64 años (con énfasis en las mayores de 35 años).S. producto de la evaluación de los resultados de esa estrategia. junto con asegurar la oportunidad y confiabilidad del examen citológico y el tratamiento de los casos detectados.6. el Cáncer Cervicouterino se define como Prioridad Programática país y el tratamiento quirúrgico fue incorporado al Programa de Oportunidad de la Atención de FONASA y el acceso a Radioterapia exclusiva obtuvo cobertura financiera para las mujeres beneficiarias del Sistema Público. Se cuenta con sistemas de registros computacionales específicos para la evaluación y seguimiento de los indicadores del Programa. producto de un convenio entre la Universidad de Chile. Entre 1988 y 1994 estas estrategias se aplicaron a modo de piloto en la Región Metropolitana. se definió un protocolo para el Tratamiento del Cáncer Invasor. Este es responsable de la acreditación de los 21 laboratorios del Sistema Público de Salud.

presenta una tendencia creciente.0 por 100. en los países subdesarrollados el cáncer cervicouterino ocupa el segundo lugar entre las causas de muerte por cáncer en la mujer(PAHO 2002) Se estima que todos los años se producen unos 466. las tres primeras causas de muerte por cáncer en mujeres corresponden en orden descendente a cáncer de mama.000 mujeres (Asociación Internacional de Registros de Cáncer & IARC 2002) Sin embargo. VIGENTE.64 AÑOS CON PAP PAPVIGENTE. COBERTURA COBERTURADE DEMUJERES MUJERESBENEFICIARIAS BENEFICIARIASFONASA FONASA DE 25 64 AÑOS CON DE 25 . 7. junto con el compromiso de los equipos de salud involucrados en este Programa Nacional ha producido un descenso sostenido de la mortalidad por Cáncer de Cuello Uterino. CHILE CHILE 1990 1990--2003 2003 35-64 25-64 70 60 50 40 30 20 10 0 45 34 26 50 53 51 55 53 57 55 61 58 64 62 65 64 66 65 66 66 90 93 94 95 96 97 AÑO 98 99 2000 2001 2002 2003 Fuente: Informe Servicios de Salud Lo anterior. de acuerdo a informes emitidos por la Organización Mundial de la Salud. La tasa de incidencia estandarizada por edad refleja una diferencia de más de 7 puntos entre los países desarrollados y los países en desarrollo(Asociación Internacional de Registros de Cáncer & IARC2002) 12 . con una tasa de 11.000 casos nuevos de Cáncer Cervicouterino en las mujeres de todo el mundo.99 por 100. Anualmente se producen alrededor de 10 millones de casos nuevos esperándose alrededor de 15 millones para el año 2020 (WHO 2005) Internacionalmente.000 mujeres en 2002 (Depto Estadisticas Minsal 2005). cáncer de pulmón y cáncer cervicouterino con tasas estandarizadas por edad entre 12.• La cobertura de PAP vigente en mujeres beneficiarias entre 25 a 64 años ha aumentado de 26% a 66% entre los años 1990 y 2003 respectivamente. MAGNITUD DEL PROBLEMA El Cáncer hoy en el mundo.9 en 1990 a 8.51 y 7.

000 mujeres.3 seguido de Uruguay y Argentina ambos con tasa de 7.3% mayor que en los desarrollados Las estimaciones de mortalidad obtenidas a través de la GLOBOCAN2000 para la región de América Latina y el Caribe.000 mujeres (IARC 2001). produciendo un importante impacto social y económico.Con relación a la mortalidad.628)(Depto Epidemiología Ministerio de Salud 2005). ocupando el cuarto lugar entre las muertes por cáncer en la mujer y el primer lugar en la tasa de años de vida potencialmente perdidos con 129 por 100. Por otro lado y de acuerdo a la misma fuente. Al comparar la tasa ajustada de mortalidad entre estos países. se observa un descenso de un 38. ya que afecta a mujeres relativamente jóvenes y en edad productiva (AVPP 15.8%. en estos tres países se estima que se presentan cada año 5.000 mujeres. En Chile. 13 . como se observa en el siguiente gráfico (Ministerio de Salud de Chile. En total.232 nuevos casos de Cáncer Cervicouterino y se producen 2.379 muertes por este cáncer.000 muertes de mujeres por año.6 por 100. El año 2002 fallecieron 632 mujeres. resulta que en los países en desarrollo es 58.7 por 100. Chile se ubica en 6º lugar con una tasa estimada para el 2001 de 10.000 mujeres. Al comparar la tasa de mortalidad entre los años 1990 y 2002 en mujeres mayores de 25 años. la IARC indica que provoca aproximadamente 233. Departamento de Estadísticas e Información de Salud-Unidad de Cáncer. 2005). el cáncer de cuello uterino constituye un importante problema de salud pública. grupo objetivo del Programa Nacional de Cáncer Cervicouterino. muestran que las tasas estandarizadas de mortalidad más altas la presenta Haití. los países que presentan las tasas estandarizadas de mortalidad más bajas son Puerto Rico con 4. El 83% de esas muertes ocurren en los países en desarrollo donde los programas de tamizaje no están bien institucionalizados o son muy poco eficaces. seguido de Nicaragua con 26 y Bolivia con 22 por 100.

enfrentados cada vez mas a un trabajo en equipos multidisciplinarios.000 mujeres >15 de años (Minsal 2003).La mortalidad en mujeres menores de 25 años es prácticamente inexistente. Las recomendaciones se han analizado en su validación externa(generalización de resultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red publica. aumentando progresivamente. cuidados paliativos y atención del enfermo terminal(Lohr KN 2004). 14 . pero una intervención poco efectiva suele ser tanto o mas costosa y cuyo resultado en la calidad de vida o sobrevida de las personas es deletéreo. sociedades científicas. (Field MJ & Lohr KN 1992)definen una Guía Clínica como un reporte desarrollado sistemáticamente para apoyar tanto las decisiones clínicas como la de los pacientes. El Ministerio de Salud ha elaborado una estrategia participativa que incluyo la elaboración de revisiones sistemáticas por parte de universidades a través de un concurso publico y/o revisiones sistemáticas rápidas. otorgar una atención de salud cuyos resultados. estas pueden mejorar el conocimiento de los profesionales entregando información y recomendaciones acerca de prestaciones apropiadas en todos los aspectos de la gestión de la atención de pacientes: tamizaje y prevención.7 por 100. en circunstancias específicas”. con competencias en continuo desarrollo. generen beneficios por sobre los riesgos de una determinada intervención. se estima sobre la base de notificaciones de los casos producidos sólo en el Sistema Público de Salud. el ascenso se produce a partir de los 35 años. basadas en la mejor evidencia disponible. requieren mantener su razón de ser. focalizadas en identificar evidencia de guías clínicas seleccionadas de acuerdo a criterios de la AGREE Collaboration (Appraisal of Guideline Research & Evaluation)(2001). Estos registros permiten indicar que en el año 2003 se produjeron 1. alcanzando una tasa de 18. 8. en las personas y la organización. rehabilitación. La incidencia en Chile. Así mismo. Recomendaciones según nivel de Evidencia Los profesionales sanitarios. diagnostico. comisiones nacionales. Esto es. Así. el sistema sanitario se beneficia en su conjunto cuando además esas decisiones se realizan de acuerdo a las buenas practicas. del mundo académico y sector privado.100 casos nuevos. identificando las intervenciones mas efectivas y en lo posible las mas costo / efectivas (no necesariamente equivalente a lo de “menor costo”). tratamiento.

Cox JT. III Tabla 3: Niveles de Recomendación de la Guía Clínica(Wright TC Jr. (ej. D E 15 . estudios descriptivos. 2003) Grados Evidencia I II Tipo de Diseño de investigación Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado. & Wilkinson EJ2003) Grado A B C Fortaleza de las Recomendaciones Recomendación con evidencia adecuada de eficacia y beneficio clinico Recomendación con evidencia moderada para su eficacia o solo con beneficio clinico Evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra sobre su eficacia pero la recomendación se realiza sobre otra base. prioridad sanitaria) Evidencia moderada para ausencia de eficacia o por resultados adversos hacen NO recomendable esta intervención Evidencia adecuada de falta de eficacia o debido a efectos adversos hacen NO recomendable esta intervención. o reportes de Comité de expertos. Carlson J.Tablas 2: Grados de Evidencia(Wright TC Jr et al. Massad LS. Twiggs LB.control (preferiblemente de mas de un centro) o de estudios de series o resultados notables de experimentos no controlados Evidencia obtenida de opinión de expertos basada en experiencia clinica. de cohorte o estudio analítico caso.

cochrane. http://www.Tabla 4:Revisión sistemática de Guías Clínicas Cancer Cervicouterino 1.ox.K.gov b.uk/.Indicadores de Resultados (Outcomes).org/ d. Centre for Evidence Based Medicine. 2.). Instrumento de evaluación: EVALUACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA AGREE (2001) 16 . tratamiento. National Coordination Centre for Health Technology Assessment (U.ncchta. screening. cancer cervicouterino. Agency for Health Research & Quality (AHRQ).jr2.guideline. 5.ahrq. NIH USA: http://www. http://www. e.gov c. The Cochrane Collaboration (international). Criterios de Inclusión: guía clínica.org f. http://www. Canadian Task Force on Preventive Health Care (Canada). NIH USA: www. Fuentes de datos secundarias: a. Periodo: 2000 a la fecha 4. International Network of Health Technology assessment (www. Agency for Health Research & Quality (AHRQ).org/. 3.inahta.ac. Oxford University (U.org) g.ctfphc.). diagnostico. Elaboración de Preguntas especificas: Paciente/ Problema/ Población-IntervenciónComparación.K. http://cebm.

sangrante y/o friable.9. III o Cáncer In Situ • Primer PAP Atípico a) sugerente de lesión de Alto Grado y b) PAP Atípico Glandular • Segundo PAP informado igual o mayor a PAP Atípico Inespecífico Definición de Sospecha Clínica • Visualización a la especuloscopia de una lesión exocervical proliferativa. II. 17 . se clasifique en Cáncer Preinvasor ó Cáncer Invasor. orientando el diagnostico precoz. sean enviadas como “CANCER INVASOR”. Criterios de Inclusión de población objetivo Toda mujer con citología cervical positiva o sospecha clínica de cáncer Cervicouterino (ver tabla 1) Tabla N°1: Definición de PAP Positivo y Sospecha Clínica: (Wright T Jr et al. 2003) Definición de PAP Positivo • PAP sugerente de Cáncer Invasor • PAP sugerente de neoplasia intraepitelial I. Objetivo de la Guía Clínica La guía ha sido realizada para apoyar la función clínica de los Profesionales de la Salud así como para quienes realizan la Gestión Programática del Cáncer Cervicouterino. deben ser derivados como PREINVASOR. se recomienda que sólo los casos con informe citológico “sugerente de cáncer invasor y las sospechas clínicas de cáncer. Debido a que el sistema informático requiere que al momento del llenado de las interconsulta de derivación a la UPC. El resto de los informes citológicos. y tratamiento oportuno y seguimiento de la neoplasia intra epitelial y cáncer cervicouterino en la población objetivo con el fin de lograr la reducción de la mortalidad asociada y una mejor calidad de vida de las personas que lo padecen. 10. definidos en la Tabla N° 1.

Diagnostico.- FLUJO DE ATENCIONES Las actividades principales a realizar incluyen la Detección. basada en la publicación JAMA 2002. CLINICA ALTA DETECC ION DIAGNOST TRATAMIE ALGORITMO DE DERIVACION A LA U. 287: 2120-9: “Consensus Guidelines for the manegement of Woman With Cervical Cytological Abnormalities”.11.C. Patología cervical RadioQuimiotera pia Cuidado s Radioterapia NIVEL NIVEL PAP ( + ) ó SOSPECHA. Tratamiento y están definidas según niveles de atención y su interrelación debe conformar un flujo continuo.P. 18 . DEL PRIMER PAP ATIPICO. ALGORITMO DE RED DE ATENCION PROGRAMA DE CANCER CERVICOUTERINO FLUJOGRAMA DE NIVEL PAP ( Anatomía Patológica Consultorio PAP ( Laboratorio Citología Oncología ginecológica (cirugía) U. SEGÚN CLASIFICACION BETHESDA 2001 * Atípico Alto Grado Atípico inespecífico Tratar y repetir 2º PAP en 6 meses Atípico Glandular PAP (-) VPH Atípico inespecífico Atipico Alto Grado Atípico Glandular Repetir PAP a los 6 meses PAP (-) > Atípico inespecífico PAP c/ 3 años Colposcopía En Unidad de Patología Cervical (* = Adaptación.

Las mujeres que cumplan con los criterios de sospecha de cáncer cervicouterino. Puede ser ambulatoria u hospitalizada. 2002). de preferencia. se realizan en la Unidad de Patología Cervical (UPC). de infraestructura como de sistema de registros. debe efectuarlo un médico Colposcopista capacitado. (Ministerio Salud Chile1998) 19 . realizándose las siguientes intervenciones: Colposcopía: Es el primer procedimiento para confirmación diagnostica. ante sospecha colpo y/o histológica de micro invasión.. Conización Cervical: De acuerdo a las recomendaciones. La atención debe realizarla un medico ginecólogo colposcopista experimentado y adscrito a un sistema de capacitación continua y por una matrona capacitada. Biopsia Exo y/o endocervical: de acuerdo a hallazgos del examen colposcópico y criterio médico. según las condiciones de la paciente. Tratamientos Ambulatorios de Lesiones Preinvasoras. o con medico especialista capacitado en Patología Cervical. en casos de disociación colpocitohistológica. gineco-oncologo. Educación individual La evaluación y procedimientos de confirmación diagnostica. ingresarán a estudio diagnóstico por especialista (Gineco-obstetra o Gineco-oncólogo). a todas las pacientes excepto aquellas con lesión macroscópica evidente ( Recomendación A) (Wright T et al. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA La confirmación diagnostica se realiza en el Nivel Secundario de atención (Unidad de Patología Cervical y Servicio Anatomía Patológica). Seguimiento de Casos.12. Las actividades a realizar son: Evaluación Clínica y Procedimientos Diagnósticos. tratamientos ambulatorios y seguimiento de los casos tratados. Esta Unidad debe estar adscrita a un Servicio de Ginecología y debe contar con los recursos necesarios tanto humanos.

si el re sult ado es Nor mal s eguir con co ntro l cada 3 a ños. CURETAJE ENDOCERVICAL. fue un PAP < Alt o Grad o: real izar contr ol c on PAP c ada 3 añ os. l a histo logía se r e ali zará seg ún h alla zgo s) ( **) = Si la citología cer vica l (PAP) que originó la d eriva ción a la Unid ad de Patol ogía Cerv ica l. 20 . Si e l (PAP) que origi nó l a deri va ción a l a Un idad de Pat olo gía Cer vica l.ALGORITMO DE CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA UNIDAD DE PATOLOGIA CERVICAL EVALUACION ESPECIALISTA COLPOSCOPIA NORMAL Reevaluación ( * ) Dentro de 60 días ANORMAL TOMA DE BIOPSIA (DIRIGIDA. fue u n PAP > a Al to Grad o: real izar co ntrol con PAP a l os 6 me se s. (-) NIVEL PRIMARI (+ ESTUDIO HISTOLOGICO HISTOLOGIA NORMAL HISTOLOGIA POSITIVA CONTROL CON PAP ( ** ) REEVALUACION COLPOSCOPIA CITOLOGIA HISTOLOGIA dentro de 60 días LESION PREINVASORA LESION INVASORA CACU INVASOR (-) (+ EVALUACION ESPECIALISTA CON INFORME HISTOLOGICO PARA NIVEL PRIMARIO CONTROL CON PAP ( ** ) ( *) = La r eev alua ció n con sist e en r epetir lo s proc edi m iento pre vio s ( míni mo PAP y Col pos copí a.

ALGORITMO DE CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA (cont) EVALUACION POR MEDICO ESPECIALISTA CON INFORME HISTOLOGICO INFORME HISTOLOGICO LESION INFORME HISTOLOGICO EVALUACION E INICIO EVALUACION CONDUCTA TERAPEUTICA • GRADO DE LESION CASOS COMPLEJ OS A EXAMENES LABORATORIO: (100%) Hemograma. Protrombinemia. TRATAMIENT EVALUACION COMITÉ ONCOLOGICO DETERMINACION DE En cualquier momento del proceso diagnóstico-terapeutico. ESTUDIOS CON IMAGENES TAC Abdomen y Pelvis 100% Radiografía de Tórax AP y Lateral (50%) ESTUDIOS ENDOSCOPICOS Citoscopia. 21 . Glicemia. de acuerdo a resultados de histología. Orina C y Urocultivo. la paciente puede cambiar de lesión preinvasora a invasora o viceversa. se debe aplicar el algoritmo terapéutico y las garantias que correspondan al diagnóstico definitivo. Cuando esto ocurra.

Servicio de Pabellones Quirúrgicos. integrado al menos por 2 Médicos Gineco-Oncólogo o de la UPC y Matrona Encargada UPC Se recomienda incorporar la opinión de un Radioterapeuta y un Quimioterapeuta. protrombinemia. creatininemia.13. ECG) . Las conductas especiales en el tratamiento de algunas lesiones preinvasoras. además del estudio de rutina ( hemograma. también deben ser determinadas en reunión de Comité Oncológico. rectoscopia de acuerdo a riesgo de diseminación Radiografía de tórax. nuliparidad). deben ser determinados en un Comité Oncológico (equipo multidisciplinario). TRATAMIENTO CASOS CONFIRMADOS Los componentes básicos en el Nivel Terciario de Atención son: Unidades de Ginecología Oncológica. El estadio clínico y el manejo terapéutico del Cáncer Invasor. incluye( ver Anexo 4): • • • • • TAC de pelvis y abdomen en todos los casos Cistoscopia. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA ETAPIFICACIÓN DEL CÁNCER Las prestaciones relacionadas con el estudio de Etapificación. urocultivo. considerar la opinión de otro profesional. la paciente debe continuar su atención en la red y/o ser referida para su resolución terapéutica de acuerdo a la red de derivación disponible 14. o neoplasia intra-epitelial emitido por médico anatomopatólogo. de ser necesario. o condiciones especiales definidas por Comité de Oncología Ginecológica. de acuerdo a riesgo de diseminación Evaluación por Comité Oncología Ginecológica Evaluación adicional de acuerdo al riesgo y/o patología agregada Una vez establecido el diagnóstico histológico y la etapificación. orina completa. por factores asociados (conservación de fertilidad. según caso clínico (ej Anatomo Patólogo). Servicio de Imagenología. primiparidad. 22 . Hematooncología y los Centros de Quimioterapia y Radioterapia. glicemia. Además. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA TRATAMIENTO Definición de caso: Mujer con informe histológico positivo para Cáncer Cervicouterino.

Twiggs LB. La histerectomía como intervención primaria y principal en NIE-I confirmado (Recomendación E).I en quienes se decida solo seguimiento. Se recomienda muestra endocervical antes de ablación de NIE-1 (Recomendación A) El seguimiento de una colposcopía alterada sugerente de NIE sin intervención con ablación o escisión. los recursos. • • 23 . esta recomendado en el caso de pacientes embarazadas. b. Carlson J. deberán tener control citocolposcopico a los 12 meses. Si este es negativo deberá seguir control en APS (Recomendación A). que requiera una histerectomía c. Massad LS.INTERVENCIONES RECOMENDADAS EN LESIONES PREINVASORAS La elección del tipo de tratamiento para las lesiones preinvasoras deberá ser determinado por el criterio clínico del especialista. no se pueda realizar una conización. . & Wilkinson EJ2003) (30) (Recomendación A) • • • • • • Críocoagulación (Recomendación A) Diatermocoagulación Conización en frío Conización Asa LEEP(loop electrosurgical excisional (Recomendación A) Ablación con Láser (Recomendación A) Histerectomía está indicada en los siguientes casos: procedure) a. de acuerdo a la experiencia. Cox JT. (Recomendación C) Son intervenciones no recomendadas: • Los procedimientos por ablación en pacientes con legrado de conducto cervical positivo para NIE-I y/o una colposcopía insatisfactoria (Recomendación E) Uso de podofilino o sus derivados en vagina o cervix (Recomendación E). En casos de recidiva de una lesión de alto grado Las pacientes con biopsia positiva confirmada para NIE. Aquellos casos con otra patología asociada. y la validación clínica de la paciente individual(Wright TC Jr. Casos en los que anatómicamente.

En pacientes recurrentes NIE-II o III.(Recomendación A) el procedimiento indicado es la INTERVENCIONES RECOMENDADAS EN LESIONES INVASORAS: • Conización. según sea satisfactoria o insatisfactoria: • • • Conización o ablasión: NIE II o III con Colposcopía satisfactoria (Recomendación A). • • • • Histerectomía radical (3) (8) (9) (10) (11) (Recomendación A) Linfadenectomía pélvica (Recomendación A) Radioterapia externa con o sin quimioterapia concomitante(33) Recomendación A Radioterapia intracavitaria (12) (13) (17)(28) (29) (31) 24 . conización. Casos etapificados como FIGO I A1. de preferencia conización (Recomendación A) Conización diagnostica en caso de biopsia confirmada NIE II o III con colposcopía insatisfactoria(Recomendación A) En caso de disociación citocolpohistologica.INTERVENCIONES RECOMENDADAS EN LESIONES PRE INVASORAS DE ALTO GRADO: La toma de decisión en mujeres con biopsia confirmada NIE II o III esta determinada por la colposcopía. está indicada en los siguientes condiciones (2) (11): a. que desean preservar fertilidad (esta indicación debe ser discutida en el comité de Oncología ginecológica).

MANEJO Agoritmos Y TRATAMIENTO CASOS CONFIRMADOS Terap]euticoasAAA LESIÓN PREINVASORA SEGUIMIENTO N.I.E I. CRIOCIRUGÍ A A DIATERMO COAGULACIÓN A EXCISIÓN ASA ELECTROQUIRÚRG ICA CONIZACIÓN EN FRÍO H HISTERECTOM íA H COLPOSCOPÍA y PAP AL AÑO (-) INFORME HISTOLÓGICO EVALUACIÓN ESPECIALISTA POST-TRATAMIENTO PAP CADA 3 AÑOS CONTROL-SEGUIMIENTO 2° TRATAMIENTO ALTA SEGÚN NORMAS A: AMBULATORIO H: HOSPITALIZACIÓN 25 .

IV 26 .MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS CONFIRMADOS DE LESIONES INVASORAS ETAPAS I – II – III .

III II A QUIMIOTERAPIA: CISPLATINO RADIOTERAPIA EXTERNA PELVIANA CESIO INTRACAVITARIO II B QUIMIOTERAPIA: CISPLATINO RADIOTERAPIA EXTERNA PELVIANA CESIO INTRACAVITARIO III A y III B QUIMIOTERAPIA: CISPLATINO RADIOTERAPIA EXTERNA PELVIANA SOBREIMPRESION CENTRAL y/o PARAMETAL CON RT EXTERNA CESIO INTRACAVITARIO HISTERECTOMIA RADICAL TIPO III + LINFADENECTOMIA PELVIANA SEGÚN CASO Vol.ETAPA II . Tumoral o compromiso endocervical importante Evaluar HISTERECTOMIA TIPO I Cesio No factible SOBREIMPRESION ADICIONAL a nivel primario ETAPAS IV IV A Según condiciones generales IV B Terapia Farmacológica QUIMIO: C ISPLATINO RADIOTERAPIA EXTERNA PELVIANA Radioterapia Paliativa CUIDADOS PALIATIVOS SOBREIMPRESION CENTRAL y PARAMETRIAL CON RT EXTERNA 27 .

Biopsia Exámenes de apoyo cuando se requiera Intervenciones recomendadas para seguimiento de Cancer Invasor: Control Clínico y examen físico Educación individual Papanicolaou Colposcopia Curetaje endocervical. siendo derivados con una epicrisis e indicación de frecuencia de PAP. continuarán con su control (seguimiento) en APS. En caso de una neoplasia preinvasora. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA SEGUIMIENTO La atención debe ser realizada por Medico Ginecólogo Colposcopista o Gineco Oncólogo y Matrona capacitados. biopsia exocervical. deben continuar en seguimiento por Ginecooncologo o Ginecólogo Colposcopista. Las siguientes intervenciones deben ser realizadas de acuerdo a la evaluación clínica. en caso de sospecha de recidiva. Biopsia Exámenes de apoyo cuando se requiera TAC Apoyo psicoterapeutico Los casos tratados por cáncer invasor. en caso de sospecha de recidiva. biopsia exocervical.15. según corresponda a cancer preinvasor o invasor Intervenciones recomendadas para seguimiento de Cancer Preinvasor: Control Clínico y examen físico Educación individual Papanicolaou Colposcopia Curetaje endocervical. 28 .

7 a 10 meses 3°. COLPOSCOPIA Y CURETAJE Exámenes de Apoyo Clínico según cada caso particular CONTROL ( .) 2 PRIMEROS AÑOS cada 3 meses 3° y 5° AÑOS Cada 6 meses DESPUES 5° AÑO Anualmente 1°.) A CONSULTORIO DE ORIGEN Control con PAP a los 6 meses PAP (-) PAP (+) PAP anual por 2 años Reingreso Vuelve a frecuencia de PAP cada 3 años PAP (-) PAP (+) 29 .ALGORITMO DE SEGUIMIENTO CANCER INVASOR CONTROL CLINICO ANAMNESIS Y EX FISICO NEOPLASIAS PREINVASORAS CONTROL CLINICO ANAMNESIS Y EX FISICO PAPANICOLAOU.) CONTROL ( + ) REEVALUACION CONTROL CONTROL ( . 18 meses 3 controles ( . 3 meses 2°.

De acuerdo a la literatura se estima un 10% promedio de recidiva luego de tratamiento por NIE o CIS. 30 . y lo habitual es que la detección se haga por sintomatología. sin embargo esto no descarta que puedan existir opciones terapéuticas en situaciones individuales (38) (41). La recidiva en este tipo de patología presenta un particular problema: en su gran mayoría es local o loco-regional. puede no ser factible reconización y requiera histerectomía. En todos los procedimientos y tratamientos debe constar la entrega de información a la paciente cuando exista más de una alternativa terapéutica.16. Debe prestarse especial atención y considerar deseo de fertilidad en la mujer. Se carece de estudios randomizados que hayan evaluado este problema. Consideración especial debe tenerse con modificaciones anatómicas y antecedentes de la paciente. deberá procederse de igual manera que frente a un nuevo caso. Paciente con conización previa. la mayoría en los casos de NIE II – III – CIS. no es un diagnóstico precoz. clara y constar la voluntad de la paciente por escrito (consentimiento informado). La ocurrencia de diagnóstico histológico de carcinoma invasor luego de tratamiento por NIE o CIS debe considerarse como caso nuevo de cáncer invasor. Ej. CÁNCER DE CUELLO UTERINO INVASOR: RECIDIVA POST TRATAMIENTO Definición: Es la reaparición del mismo tumor primario (criterio histopatológico y/o clínico) luego de obtener una respuesta clínica completa post tratamiento. siguiendo los mismos algoritmos y procedimientos. Se estima que el 80% aproximadamente de la recidiva en Cáncer Cervicouterino invasor se producen en los primeres 24 meses (39). INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA RECIDIVA En Lesiones Preinvasoras Definición: Se considerará como recidiva la ocurrencia de diagnóstico histopatológico de NIE o Cáncer in situ en el plazo de 18 meses desde la realización del tratamiento. Esto hace plantear que el diagnóstico de recidiva.et al. después de este plazo se considera como caso nuevo. El 90% de las recidivas ocurre en los primeros 12 meses(Bigrigg A. debe ser explicado en forma precisa. 1996) Tratamiento: Dependerá del diagnóstico histológico.

que impiden el uso de Cis-platino. En el tratamiento local de la falla loco-regional. por lo que para las situaciones c) y d). esto no es posible ya que dada la ubicación de la lesión recurrente. En esta situación se podría considerar el uso de alternativas como Carbo-Platino. (41) Si el tratamiento inicial ha sido radioterapia. Las condiciones para plantear un rescate quirúrgico deben ser cuidadosamente evaluadas por un equipo multidisciplinario (Recomendación B. los hallazgos anatomopatológicos sugieren que hay alta probabilidad de una nueva recidiva. los mejores resultados reportados han sido usando una combinación de radio-quimioterapia con Cis Platino (43). Hay que tener presente que con frecuencia en el acto quirúrgico se encuentra una extensión tumoral mayor que la estimada en forma pre-operatoria y la resección no es posible. En situaciones en que la cirugía no es planteable. y dados los resultados obtenidos recientemente.Para poder enfrentar este problema es necesario tipificar la recidiva. la elección de tratamiento está condicionada fuertemente por el tratamiento inicial del tumor primario.(44) En forma similar al plantear rescate con radio-quimioterapia.IIA). de acuerdo a la situación anatómica específica. la elección terapéutica es el rescate quirúrgico. En este caso. puede haber producido algún grado de obstrucción ureteral y/o invasión vesical. situación infrecuente pero que existe. radioterapia es la primera opción. o luego de la resección. Estas pueden ser: a) b) c) d) Local Regional (linfática) a distancia combinación En la actualidad no se dispone de tratamiento efectivo para la enfermedad diseminada en esta neoplasia. 31 . este tratamiento se combina con quimioterapia en base a Cis platino. Una situación también especial. que requiere de buena función renal. se puede considerar re-irradiación (39)(40). la constituye la falla aislada en ganglios paraaórticos. la única opción es paliación (Recomendación A. Si este ha sido quirúrgico. II a).

exámenes. CRITERIOS DE EGRESO (CIERRE DEL CASO EN EL SISTEMA INFORMATICO) • • • • • Traslado a otro Servicio de Salud o al Extrasistema a solicitud de la paciente o familia Rechazo expreso a atención. procedimientos y/o tratamiento Abandono de tratamiento: Se refiere al evento cuando la paciente o un familiar responsable expresa por escrito la voluntad de no continuar recibiendo las prestaciones contempladas en el proceso. se considerará un reingreso y tendrá derecho a todas las garantías correspondientes. Fallecimiento Inasistencia: Se considerará la no presentación a la citación previamente establecida.17. 32 . Esta es causal de perdida de la garantía de oportunidad en ese tramo del proceso. Si la paciente vuelve en un plazo superior a los 3 meses.

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19. AN E X O S AN E X O 1: Re d C ent ro s PA N DA AN E X O 2: Re d C ent ro s R adi oter api a AN E X O 3 Co n sent imi ent o in for m ad o AN E X O 4: Re co me nda cio ne s Tall er 200 2 37 .

C. TALCA ARAUCANIA SUR (TTT) HOSP. REG. No= NO ACREDITADO 38 .. G. SAN JUAN DE DIOS VIÑA DEL MAR (TTNo) HOSP. OSORNO MAGALLANES (NoTT) HOSP. BENAVENTE MAULE (TTP) HOSP. TEMUCO VALDIVIA (TTT) HOSP. P= PARCIAL. VAN BUREN INC (NoTT) SAN JOSE (NoNoNo) DEL SALVADOR (TTT) SAN JUAN DE DIOS (TTT) SAN BORJA (TTT) SOTERO DEL RIO (TTT) BARROS LUCO (TTT) SANTIAGO TALCAHUANO (TTT) HOSP.RED CENTROS PANDA ANEXO 1 ANTOFAGASTA (NoNoT) HOSP. GUSTAVO FRICKE VALPARAISO (TTT) HOSP. LAS HIGUERAS CONCEPCION (TTT) HOSP. PUNTA ARENAS 1. LINFOMAS TUMORES SOLIDOS 2.SIGNIFICADO DE SIGLAS: T= TOTAL. ANTOFAGASTA LA SERENA (PTT) HOSP. BASE VALDIVIA OSORNO (PTT) HOSP..ORDEN DE LAS SIGLAS: LEUCEMIAS.

MILITAR FUND.QUILLOTA HOSPITAL NAVAL CLINICA REÑACA RANCAGUA FUSAT * VALPARAISO * INT. STA. ALEMANA CL. CANCER SANTIAGO * *LAS HIGUERAS CONCEPCION CORR * CONCEPCION * VALDIVIA CENTRO DE CANCER U.C.Anexo 2: Red de derivación de Radioterapia RED CENTROS RADIOTERAPIA (*) Establecimientos Públicos ARICA CL. Las Higueras 39 . MARÍA TEMUCO RADIONUCLEAR Sólo los establecimiento públicos (*) están en Red Equipo privado en comodato H. NAC. MELLA * ANTOFAGASTA VIÑA DEL MAR . INSTITUTO DE RADIO DIAGNÓSTICO INSTITUTO DE RADIO MEDICINA RADIONUCLEAR CL. ARTURO LOPEZ CL. MELLA HOSP.

. anemia... ..Sé que debo realizarme una serie de exámenes: de sangre... 5. 40 .... sangramiento. Puede provocar efectos secundarios tales como dolor... hemorragias vesicales. Nombre familiar (testigo)……………………….. no . según protocolo. En caso de optar por seguir el tratamiento.. el que siempre se tratará y que puede ser aliviado total o parcialmente........ alteración del gusto. hemorragia. no .. tratamiento y el seguimiento de esta enfermedad..Es posible que también requiera otro tipo de tratamientos.. infección y otros que me ha explicado mi médico tratante..El médico especialista tratante Dr... 8. y .. Radioterapia si . 3. 10.... Fecha …………………………………………… Firma …………………………. con: Cirugía. lesión local de la piel y mucosas.. anemia... declaro que he sido informado que tengo diagnostico de ……………………………….. si .CONSENTIMIENTO INFORMADO Divisió n de Co ntr ol y Pre venció n de Enfereda des Uni da d de Cancer 1. radiografías... no ...Nombre paciente ……………………………….. incluso ocasionalmente efectos graves como esterilidad y hasta la muerte.... 6.. De no aceptar el tratamiento........ que tratan de controlar o curar mi enfermedad.. y que he leído con detención cada detalle de este documento y me han aclarado todas mis dudas.Se que puedo sentir dolor. el pronóstico y las posibilidades de tratamiento.. Médico Dr. ……………………………………. el equipo de salud me informará de cualquier cambio y se compromete a contestar mis consultas... consiste en la aplicación de radiación que trata de disminuir. 2... Otros efectos menos frecuentes.... entre los que se cuentan: úlceras bucales.. para el diagnóstico... ecotomografías entre otros. Firma …………………………...... 11.. infección. Puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento... fístulas y perdida de la sensibilidad superficial. 4...Yo …………………………………………………. 9. como transfusiones de sangre y/o plaquetas. antibióticos y otros. total o parcialmente el tumor. vómitos y diarrea. declaro haber sido informado de las posibles consecuencias para mi estado de salud y no perderé ninguno de los beneficios que tengo como paciente..He comprendido que no todos los cánceres son curables en un 100% y que existe la posibilidad de recaída y también de no respuesta al tratamiento.Se me ha explicado que seré tratado. o retirarme en el curso de él... náuseas.. no _____ .. según el estadio o etapa de mi enfermedad. Firma ………………………….La radioterapia.... hemorragias intestinales. sí _____. Para este procedimiento seré anestesiado general si .... Puede provocar efectos secundarios desagradables frecuentes y transitorios como: mareos. no . regional si . el que puede ser extirpado total o parcialmente. 7.. . Puede provocar efectos secundarios desagradables frecuentes y transitorios como: caída del cabello o vómitos y náuseas..Doy mi consentimiento para seguir el tratamiento y las recomendaciones del especialista y equipo de salud.. molestias para orinar... no .... ……………………………… me ha explicado claramente mi enfermedad..La Quimioterapia son medicamentos endovenosos u orales. otros efectos menos frecuentes como úlceras bucales. Quimioterapia si . 12... anticancerosos...La cirugía tratará de eliminar el tumor canceroso.

es el tratamiento de elección en esta etapa. 2. resecando parametrio hasta el túnel ureteral sin necesidad de disecar el trayecto parametrial del uréter. CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IA2: Recomendaciones de tratamiento: 1. no haya compromiso de espacios vasculares ni linfáticos y sea posible asegurar un correcto seguimiento de la paciente (2-11). La radioterapia pélvica externa no 41 . Según diversos estudios el riesgo conocido de metástasis en ganglios linfáticos es de hasta un 10%. Radioterapia intracavitaria exclusiva: Excepcionalmente. o Tipo I de Piver: Es el tratamiento de elección en ésta etapa. Conización cervical: Debe considerarse este tipo de tratamiento en forma excepcional en aquellas pacientes en las cuales sea imperativo preservar la fertilidad. 2. Se recomienda una inserción con tandem y ovoides con una dosis de 6. Se recomienda una inserción con tandem y ovoides con una dosis de 6. para aquellos casos en los cuales no hay compromiso de espacios vasculares ni linfáticos.500 a 8.(3). en aquellos casos en que la paciente no sea elegible por contraindicación para un tratamiento quirúrgico (10). 3.ANEXO 4: RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO SEGÚN ETAPA CLINICA ( difundidas en el Taller del Programa Nacional de Cáncer Cervicouterino año 2000) CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IA1: Opciones terapéuticas recomendadas: 1. La frecuencia de compromiso de ganglios linfáticos es lo suficientemente baja para que no sea necesaria la linfadenectomía pélvica. en aquellos casos en que la paciente no sea elegible por contraindicación para un tratamiento quirúrgico (11). siempre y cuando los márgenes de la conización sean negativos para la neoplasia.000 a 7. Radioterapia intracavitaria exclusiva: excepcionalmente. (8-9-10-11).000 cGy (13). Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica (11).000 cGy (12). Podría optarse por una histerectomía radical modificada tipo Piver II. Histerectomía total extrafascial.

CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IB1: Recomendaciones de tratamiento: Tanto la radioterapia como la cirugía en manos de un experto.está recomendada. se requiere la realización de una conización cervical con bisturí frío o asa tipo Leep (10). (17) NOTA: Para la etapificación de una paciente en etapa IA1 y IA2. la dosis intracavitaria es suficiente para el control de cadenas linfáticas en riesgo. En un plazo no mayor de 3 semanas se debe continuar el tratamiento con radioterapia intracavitaria. manguito vaginal y linfaadenectomía pelviana completa bilateral En caso que a la exploración quirúrgica aparezca sospecha de compromiso de ganglios lumbo-aórticos. (28-29-30) CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IB2: Resultados provenientes de cinco estudios prospectivos randomizados que reúnen más de 2000 pacientes. utilizando tandem y ovoides considerando una dosis con cantidad suficiente para 7500 a 8. con la decisión de la paciente debidamente informada. no se recomienda cubrir campo lumbo-aórtico (32). Las alternativas de tratamiento para este grupo de paciente son: 1. Radioterapia: Irradiación pélvica externa. enfermedad parametrial o márgenes quirúrgicos positivos). El volumen a irradiar se debe dar a través de 4 campos con dosis diaria total que varía entre 180-200 cGy. se podrá aceptar esta para el diagnóstico. estos deberán ser biopsiados si técnicamente es factible. con dosis de 4. La selección de uno de estos medios.000 cGy en el volumen a determinar. 2. muestran una ventaja estadísticamente significativa. En base a estos resultados. Histerectomía radical tipo Piver II. equipamiento y materiales locales.. permiten obtener un porcentaje de curación del 85 al 90% de las pacientes (11-25). con disección del parametrio hasta el túnel ureteral.5000 cGy en 5 semanas. en casos excepcionales en que se tenga una muestra de biopsia con estroma suficiente. se 42 . disminuyendo la mortalidad entre un 30 a un 50 % cuando se emplea cisplatino administrado concomitantemente con la radioterapia. 5 fracciones semanales. La población incluyó a mujeres en etapa clínica FIGO IB2 a IVA de cáncer de cuello uterino y a mujeres con estadío clínico inicial en que al momento de la cirugía primaria se encontraron factores pronósticos desfavorables (ganglios pelvianos positivos. la disponibilidad de recursos médicos capacitados.500 . dependerá de: factores relacionados con la paciente. el campo debe cubrir el tumor primario así como las cadenas linfáticas expuestas al riesgo de diseminación.

En etapa IB2. o que a la Anatomía Patológica tengan presente algunos de los factores desfavorables ya mencionados (14). 4 campos. Recomendaciones de tratamiento: Quimioterapia concomitante con Cisplatino. calculando la dosis al isocentro. una vez por semana.). Radioterapia externa pelviana. (dosis máxima 70 mgr. Cesio Intracavitario por 45 -50 horas para dar una dosis a un volumen determinado con cantidad suficiente para 8000-8500 cGy. calculando la dosis al isocentro.). reduce en forma significativa la recidiva local. 5 fracciones por semana. 4500 – 5000 cGy / 5 semanas. La decisión de efectuarla dependerá de la experiencia de cada centro así como de la decisión de la paciente y del equipo médico tratante. Cesio Intracavitario para dar una dosis a un volumen determinado con cantidad suficiente para 8000 – 8500 cGy. lo cual significa que un porcentaje elevado de pacientes pueden requerir irradiación complementaria a pelvis si primariamente se realiza una cirugía radical y linfadenectomía. (16). 43 . dependiendo del tamaño tumoral. y en fondo vaginal 5000 cGy dosis superficie. con peso 3:2 AP/PA versus Laterales. mientras dure la radioterapia externa. 2 semanas de descanso. 2 semanas de descanso. 40 mgr / m2. el compromiso linfático pelviano puede llegar hasta 50–60% (18-19). con un fraccionamiento de 180-200 cGy/día. con peso 3:2 AP/PA versus Laterales. En etapa IB2. 5 fracciones por semana. (dosis máxima 70 mgr. una vez por semana. (25) y con un fraccionamiento de 180-200 cGy/día. No existe evidencia actual que haya demostrado que el agregado de quimioterapia a la cirugía radical sea igual o superior a la Quimio-Radioterapia en este tipo de tumores. No hay evidencia que demuestre una mejoría en la sobrevida absoluta (15-21-22). Recomendaciones de tratamiento: Quimioterapia concomitante con Cisplatino. mientras dure la radioterapia externa (15). 4500-5000 cGy / 5 semanas. Lo anterior lleva a un incremento en la morbilidad por el uso de dos terapias radicales (20). la Histerectomía Extrafascial (Tipo I) post radioterapia. disminuyendo así las complicaciones secundarias asociadas a la falla local. Radioterapia externa pelviana. CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IIA: El tratamiento estándar recomendado en esta etapa es la Quimio-Radioterapia. 4 campos.debe recomendar el uso de la quimioterapia con cisplatino concomitante a la radioterapia para todos aquellos casos con tumores clínicamente mayores de 4 cm. 40 mgr/m2..

5 fracciones por semana. 44 . evaluar para una Histerectomía ampliada tipo 1. después de 4 a 6 semanas de descanso (similar a IB2). Recomendaciones de tratamiento: Quimioterapia concomitante con Cisplatino. Cesio) Sobreimpresión central de 1000 cGy / 1 semana. (dosis máxima 70 mgr. 4500–5000 cGy / 5 semanas. una vez por semana. 2 semanas de descanso. mientras dure la radioterapia externa. calculando la dosis al isocentro. 40 mgr/m2. (antes o después del Si el volumen tumoral o el componente endocervical es importante. Sobreimpresión con radioterapia externa de 1000–1500 cGy / 1 – 1. (antes o después del Cesio) Si el compromiso parametrial es incipiente y hay gran volumen cervical o endocervical. 4 campos. En casos especiales. Radioterapia externa pelviana. durante la radioterapia externa. Radioterapia externa a nivel de ambas regiones inguinales con dosis de 4500 cGy/ 5 semanas calculando la dosis a una profundidad individual de los ganglios inguinales según TAC. evaluar para Histerectomía radical modificada tipo 1. Cesio Intracavitario para dar una dosis a un volumen determinado con cantidad suficiente para 8000 – 8500 cGy. con tumores cervicales de pequeño volumen y compromiso inicial superficial vaginal. CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IIIA: El tratamiento estándar recomendado en esta etapa es la Quimio-Radioterapia. una vez por semana. (dosis máxima 70 mgr.). con un fraccionamiento de 180-200 cGy/día. calculando la dosis al isocentro. Radioterapia externa pelviana.5 semana en área inicialmente comprometida. según caso. con peso 3:2 AP/PA versus Laterales. puede plantearse como alternativa al tratamiento anterior una Histerectomía Radical modificada tipo II con linfadenectomía pélvica y manguito vaginal (22). 40 mgr/m2. particularmente si se desea preservar función ovárica. con peso 3:2 AP/PA versus Laterales. Recomendaciones de tratamiento: Quimioterapia concomitante con Cisplatino. con resección proximal de vagina.). 4 campos. CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IIB: El tratamiento estándar recomendado en esta etapa es la Quimio-Radioterapia. 4500 – 5400 cGy / 5–6 semanas.

(dosis máxima 70 mgr. .. para dar una dosis a un volumen determinado. y en vagina completar con cantidad suficiente para 7000 cGy. 5 fracciones por semana.Fraccionamiento de 180-200 cGy/día. 4 campos. CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IVA: El tratamiento estándar recomendado en esta etapa es la Quimio-Radioterapia. con peso 3:2 AP/PA versus Laterales. (23-24). 5 fracciones por semana. con cantidad suficiente para 6500 – 7000 cGy .Sobreimpresión central y parametrial con radioterapia externa de 1000– 1500 cGy / 1 – 11/2 semana. excepto en casos demostrados por biopsia. 5000–5400 cGy / 5–6 semanas.- - Sobreimpresión central y/o parametrial con radioterapia externa de 1000– 1500 cGy / 1 – 1. Calculando la dosis a 0. . y en vagina cantidad suficiente para 7000 cGy. completar sobreimpresión adicional con reducción de campos a nivel del primario hasta alcanzar una dosis total de 6500 – 7000 cGy.Si es factible. Recomendaciones de tratamiento: Quimioterapia concomitante con Cisplatino. . y después de 2 semanas de descanso.Si el Cesio no es técnicamente factible. completar con nueva sobreimpresión con reducción a nivel de primario y parametrio(s).). con cantidad suficiente para 8000 – 8500 cGy. Si la braquiterapia intracavitaria no es técnicamente factible. 40 mgr/m2. CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IIIB: El tratamiento estándar recomendado en esta etapa es la Quimio-Radioterapia. esperando un grado de morbilidad mayor. de profundidad. en esta situación se tratarían con 4500 cGy en 5 semanas. y después de 2 semanas de descanso. Cesio Intracavitario 45 . 45 . . . durante la radioterapia externa.25 cm. Cesio Intracavitario con tandem y cilindros vaginales por 30 . Si es factible. Otra situación sería el tratamiento como parte de un estudio de investigación. Fraccionamiento de 180-200 cGy/día.La irradiación de campos paraaorticos no es electiva en ninguno de los estadíos.60 horas para dar una dosis a un volumen determinado con cantidad suficiente para 8000 – 8500 cGy.60 horas. Radioterapia externa pelviana.5 semana. una vez por semana. calculando la dosis al isocentro. campo separado (26) en concomitancia con la radioterapia pelviana y quimioterapia.

que permita curación de pacientes en esta etapa. previo. (dosis máxima 70 mgr. calculando la dosis al isocentro. 46 . glucosalino 1000 cc+ Kcl 2 gr. 500ml 2 Ranitidina 150 mg. 3./lt + sulfato de magnesio 1 amp.Sobreimpresión central con radioterapia externa de 1000–1500 cGy / 1 – 11/25 semana . 2. en hora cero y sólo en la 4°. así como radioterapia paliativa. ya sea locales o a distancia. 5 fracciones por semana. 30 min. QUIMIOTERAPIA: Comisión PANDA. 4 campos.F. por cuatro días. CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IVB: Al presente no existe evidencia de terapia alguna. lo mismo es aplicable en aquellas pacientes que desarrollan recidivas post tratamiento. 50 ml.F./lt x 3 horas. continuar con antieméticos orales o supositorios rectales cada 12 h. 40 mgr/m2. (**)Terapia antiemética: bloqueadores de los receptores 5 -Hidroxitriptamine (5HT3). una vez por semana. 4. a menudo es necesario paliar el dolor o el sangramiento vaginal y mejorar la calidad de sobrevida. con peso 3:2 AP/PA versus Laterales. infusión 2 horas y simultánea con 250 ml Manitol al 15%. En esta condición es útil el empleo adecuado de fármacos analgésicos. . La paciente puede y debe ser instruida al respecto.La correcta evaluación de las condiciones generales de la paciente son fundamentales en esta etapa para decidir un tratamiento curativo. en las dosis recomendadas y si persistiera la sensación nauseosa. Balance hídrico diario.). Radioterapia externa pelviana. así como el consentimiento informado dada la alta morbilidad de éste. previa a quimioterapia y post quimioterapia. documento anexo Administración Día(s) Bloqueadores de los receptores 5 Hidroxitriptamine (5-HT3) Semana Suero/ volumen Vía y tiempo Administración Observaciones EV. Asociado a Betametasona 1 amp. Estabilizar con Cloruro de sodio 1gr por cada 250ml Secuencia Medicamento Dosis 0 Dosis recomendada 1 1° S. 5400 cGy / 6 semanas. 5 S. mientras dure la radioterapia externa. 1-3 VO Pre hidratación con S. Recomendaciones de tratamiento: Quimioterapia concomitante con Cisplatino. 1 Cisplatino* 40 mg/m 2 1 1. EV.Fraccionamiento de 180-200 cGy/día. No obstante.

Dado que es tratamiento ambulatorio. Las pacientes y sus familias deben recibir especial educación al respecto. A. SEGUIMIENTO El seguimiento de las pacientes será realizado por el Centro Derivador y efectuada por un ginecólogo. Los exámenes de seguimiento se realizaran de acuerdo a sintomatología y patología agregada Lo anterior sin perjuicio de los controles con radioterapeuta. durante y al finalizar tratamiento. Seguimiento telefónico. IV. Control c/ 6 meses del 3° a 5° año.. Evaluación ginecológica será efectuada por equipo de radioterapia y ginecología. V. como se indica: Control c/ 3 meses los dos primeros años.administrar antieméticos habituales vía oral. es fundamental informar y educar a la paciente y también a su familia sobre consumo abundante de líquidos orales y registro de volumen de orina en 24 hrs. III. Pre tratamiento. creatinina. Comunicación con enfermera de quimioterapia frente a dudas o consultas. se refieren a conductas terapéuticas generales. por equipo de quimioterapia o medico tratante. hemograma. Así como también pueden desarrollarse protocolos de investigación que cumplan las condiciones establecidas en cada Centro. Control anual desde el 5° año en adelante. B. diariamente. cuyo tratamiento pueda diferir según lo estipule el correspondiente Comité Oncológico. según se determine en evolución Nota a las recomendaciones para el tratamiento: Las recomendaciones indicadas en el presente documento. RECOMENDACIONES PARA LA ETAPIFICACION DEL CANCER DE CUELLO UTERINO 47 . CONTROLES Durante el tratamiento los pacientes serán controlados semanalmente con examen clínico general. reconociéndose que existen casos individuales.

7% 16% 25. los costos que tienen los exámenes y la demora que su realización produce para iniciar el tratamiento.3% 16% 4.12.9% 2% 3. Rectoscopía. El compromiso rectal y/o vesical debe comprobarse mediante biopsia (31). Otros exámenes disponibles como: Linfografía.4% 0% 0% 0. considerando el rendimiento que puedan tener para cada caso en particular.4 .Antecedentes La FIGO.3% (22) 3. Laparoscopia. para una planificación más adecuada del tratamiento.8 % 19 % Falsos Negativos Ref. Basándonos en evidencia de la literatura. Porcentaje Positividad Pre Tratamiento FIGO I II III IV Total Rx. Examen bajo anestesia. Histeroscopía. Palpación. Ultrasonografía o imágenes por Resonancia magnética. es recomendable solicitar exámenes de etapificación. Radiografía de tórax y TAC. Cistoscopia. Pielografía de eliminación. Tomografía axial computarizada.9% 5. Sugiere un listado de exámenes además de la biopsia previa. debe ser clínica. Tórax Cistoscopí Rectoscopí E. podemos mencionar los rendimientos de los siguientes exámenes. Curetaje endocervical.9% 20. que pudieran emplearse para la etapificación: Inspección. (33) (22-33) (35) (36) Examen Cintigrama Oseo Pielografía Radiografía Tórax Linfografía RECOMENDACIONES Basándonos en la evidencia anterior. Se recomienda que el estudio de etapificación incluya: 48 . no deben modificar la clasificación clínica. Pueden eso sí efectuarse y ser útiles.4% 5.7% Positividad 1.0 % 1. Colposcopía.8 % 7.0% 1. ha establecido que la clasificación por etapas del cáncer cérvico uterino. Baritado a a Ref.8% 18. (n= 1406) (n= 1526) (n= 832) (n= 951) 0% 0% 0% 0% 0.

Exámenes de Laboratorio Hemograma completo Orina completa y Urocultivo Glicemia Protrombinemia Creatininemia Estos exámenes deberán ser practicados en todas las pacientes. Otros exámenes: dependiendo de las condiciones individuales de la paciente A) A. Si no hay evidencia clínica de compromiso omitir cistoscopia y rectoscopia Para Etapas III-IV se recomienda TAC abdomen y pelvis. Cistoscopia y Rectoscopia según examen clínico - - Nota: No se considera la presencia de patologías agregadas que pudieran requerir exámenes adicionales Bibliografía (en Guía) 49 . salvo la presencia de patologías agregadas En etapas IB a la IIB se recomienda efectuar solamente TAC Abdomen y Pelvis. Estudio con imágenes y endoscopicos Para Etapas IA su rendimiento es muy cuestionable. Radiografía de Tórax AP y Lateral.