You are on page 1of 1

ANEXA nr.

DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE


Subsemnatul/Subsemnata,
..................................................................,
avnd
C.N.P. ......................................, cetean romn, fiul/fiica lui ...................... i
al/a
...........................,
nscut/nscut
la
data
de
....../......./..........
n
localitatea
...........................................,
domiciliat/domiciliat
n
.................................................................,
adresa
complet
.....................................................................,
legitimat/legitimat
cu
CI/BI
seria .........
nr. ................, eliberat/eliberat de .......................... la data de ..................,
cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, declar prin
prezenta, pe propria rspundere, c:
- nu am fost lucrtor sau colaborator al Securitii, astfel cum sunt definii prin
Ordonana de urgen a Guvernului nr. 24/2008 privind accesul la propriul dosar i
deconspirarea Securitii, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 293/2008;
- nu am fost destituit/destituit dintr-o funcie public i nici nu mi-a ncetat contractul
individual de munc, pentru motive imputabile, n ultimii 7 ani.
Dau aceast declaraie i o susin.
Data ..../...../.....

Semntura ..............................