HASTANELERDE YÖNETİM FONKSİYONU Genel olarak; Sağlık kavramı,tüm ulusların temel gelişmişlik düzeyini gösteren ve aynı zamanda

toplumların ekonomik kalkınmasında da rol oynayan bir kavramdır.Ayrıca tüm ülkelerde sağlık sektörü,reel ekonomi içerisinde oldukça yüksek kaynakların etkin ve pay alan bir sektördür.Dolayısıyla sağlık sistemlerinde verimli kullanımı ve bu bağlamda da kaliteli hizmet üretimi ön plana yönünden baktığımızda ise yönetim kavramı daha da

çıkmaktadır.Tüm bu tespitler sağlık sektöründe yönetim kavramını ön plana çıkarmaktadır.Olaya sağlık sisteminin odağında yer alan hastaneler önemli hale gelmektedir. Sağlık Sistemi : Sağlık tanımı kapsamındaki gereksinimleri içeren oldukça karmaşık ve birbiri ile etkileşim halindeki öğeler bütünüdür. Özetle, aşağıdaki şekille sema tize edilebilir

Sağlık Sistemi
Hastaneler: Sağlık tanımı kapsamı içinde yer alan hizmetleri sunan ve sağlık sistemini

oluşturan tüm alt sistemlerden etkilenen ve etkileyen örgütsel yapılardır. Hekimliğin gelişimine baktığımızda, başlangıçta hastanelerin olmadığı ve hekimlerin hastalarını küçük merkezlerde kabul ederek; hastalarını hastalarının evlerinde takip ettiklerini görürüz. Daha sonra hekimler birleşerek hastaneleri kurmuşlar ve hasta bakımını burada sürdürmeye başlamışlar. Ancak günümüzde; • • • Nüfus artışının yanı sıra, her 10 yılda ortalama yaşam süresinin 3 yıl uzaması ve sağlık bilincinin Her 4 yılda, tıp teknolojilerindeki birikimin iki kat artması ve ileri teknoloji ürünü pahalı Epidemiyolojik spektrumdaki değişiklikler sonucu, akut hastalıkların öneminin azalması ve yükselmesine bağlı olarak da artan yararlanma sıklığı sonucu tıbbi uygulama ihtiyaçlarının artması, uygulamaların günlük işlemlerde hızla yaygınlaşması, tedavisi daha pahalı olan kronik hastalıkların önem kazanması,(KİYMİR,1997,s178) gibi nedenler, hastanelerin temel işlevi olan klinik hizmetlerinin maliyetlerinin hızla artmasına neden olmaktadır. Bu bağlamda, tüm sağlık sistemlerinde artan bu maliyetlerin karşılanması geniş tartışmalara neden olmakta ve ulusal sağlık sistemlerinde yeni arayışlar gündeme gelmektedir. Sağlık Hizmetleri Yönetiminin Özelliği Sağlık hizmetleri, çeşitlilik göstermesi ve insan hayatının kalitesi ile doğrudan ilişkili olması nedeniyle yönetim açısından özellikleri olan bir alandır. Koruyucu sağlık hizmetler ile ilk basamak tedavi edici sağlık hizmetlerinin yönetiminde, topluma yönelik ve sektörler arası işbirliğini gerektiren bir dizi yönetsel faaliyet gerekir iken, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin verildiği hastanelerde, otelcilik hizmetlerinin yanı sıra, poliklinik,

laboratuar, röntgen, ameliyathane hizmetleri gibi geniş bir yelpazede yönetim gerekliliği sağlık yöneticiliğini karmaşık hale getirmektedir. Üstelik herhangi bir sanayi kuruluşundaki yanlış yönetsel kararlar en fazla üretim düşüklüğü ya da parasal zarar ile sonuçlanır iken, sağlık yönetimindeki yanlış kararlar, insan hayatının kalitesinde düşme, toplumun sağlık düzeyinde bozulma ile sonuçlanmaktadır. Yani diğer sektörlerden farklı olarak sağlık sektöründeki kötü yönetimin bedeli insan hayatı ile ödenmektedir. Sağlık hizmetlerinin yönetimi, insan sağlığı konusunda olduğu kadar, sosyoloji, psikoloji, iletişim, insan kaynakları, işletme, muhasebe, hukuk, ekonomi gibi alanlarda da bilgi ve beceri sahibi olmayı gerektirmektedir. Bu nedenledir ki, hastane yönetiminin işlevselliğinden bahsedebilmek için öncelikle hastaneyi yönetenlerin,hekimler mi, yoksa profesyonel yöneticiler mi olmalı?sorusunun yanıtının bilinmesi gereğini ortaya çıkarmaktadır. Sağlık hizmetleri ve pek tabi olarak hastane yöneticiliği birçok uzmanlığın ortak payda da yapılmasının gerektiği bir yönetimdir.

Hekimler mi, yoksa profesyonel yöneticiler mi?
Çok bilinen tanımı ile "yönetim, amaçların başka insanlarla birlikte ve onlar yoluyla gerçekleştirilmesidir.” Buna göre, sağlık yöneticisi "sağlık hizmetlerinin, amaçlara uygun olarak, başka insanlarla ve onlar yoluyla sunulmasını sağlayan kişi” olarak tanımlanabilir. Bugün sağlık hizmetlerinde görev alan yöneticileri sınırlayan başlıca iki faktör vardır: 1- Yönetim konusunda bilgi ve beceri eksikliği 2- Mevcut yasal düzenlemeler Genellikle hekim olan hastane ve sağlık kuruluşu yöneticileri tıp fakültesinde “yönetim” konularında yeterli bilgi ve becerilerle donatılmamış kişilerdir. Oysa, nasıl ki bir hastalığın tanı ve tedavisi için ayrıntılı bir teorik ve uygulamalı eğitim gerekiyorsa bir sağlık kuruluşunun yönetimi için de eğitim gereklidir. Nasıl ki aynı hastalığın belirtileri ve tedavisi kişiler arasında farklılıklar gösterebiliyorsa, yönetim fonksiyonu da benzer kurumlar arasında farklılık gösterebilmektedir. İyi bir sağlık yöneticisinin öncelikle bu alandaki bilgi ve beceri eksikliğini gidermesi gereklidir. Öte yandan sağlık yöneticisi yönetime ilişkin her türlü bilgi ve beceri ile donanmış olsa bile mevcut yasal düzenlemeler ile sınırlı kalmak zorundadır. Kısaca “mevzuat” adını verdiğimiz yasal düzenlemeler genellikle kamu yararını gözetmek amacıyla yapılmıştır ve kamudaki bir sağlık yöneticisi için buna ek olarak yol gösterme gibi bir işlevi de bulunmaktadır. Devletçiliğin ve merkeziyetçi bürokrasinin egemen olduğu bizim gibi ülkelerde "mevzuat hazretleri" bu iki işlevine ek olarak tüm yönetim faaliyetlerinin merkezdeki üst düzey bürokratların denetiminde kalması gibi bir işlev de üstlenmiştir. Bu son işlev, yönetimin amaç olmaktan çıkıp merkezi bürokrasinin, dolayısıyla politikacıların bir aracı haline dönüşmesi tehlikesini getirmiştir.

Yönetimde Değişen Roller İyi bir sağlık yöneticisi olmanın ön koşulu bu iki grup sınırlamanın olumsuz etkilerinden asgari şekilde etkilenmektir. Yani bir yandan yönetime ilişkin bilgi ve beceri açığı kapatılmalı, bir yandan da mevzuatın “kamu yararını koruma” ve "yol gösterme" dışındaki sınırlamaları ortadan kaldırılmalıdır. Çağdaş anlamda sağlık yönetimi için klasik yönetici rollerinde köklü değişiklikler gerekmektedir. Tablo 1’de özetlenen bu değişiklikler 10 grupta toplanmaktadır.

Tablo 1: Yönetimde Değişen Roller Klasik Yönetim Anlayışı Sunucu odaklıdır Var olanla yetinir Emirler verir Çalışanlar bir tür kaynaktır Tepkicidir Gelenekçi ve sağlamcıdır Meşguliyeti sever Güç alanını korur “Biz-onlar” diye düşünür Fesat ve kuşkucudur Çağdaş Yönetim Anlayışı Müşteri odaklıdır Standartları geliştirir Gücü ve yetkiyi paylaştırır Çalışanlar müşteridir Etkicidir Yenilikçi ve risk severdir Sonuçlara bakar Ekip çalışmasına önem verir Örgütsel perspektifi vardır İyimser ve yapıcıdır

Sağlık yönetimindeki kavram değişiklikleri sırasında özellikle tepki çeken kavram "müşteri” kavramı olmuştur. Sağlık kuruluşlarına çeşitli rahatsızlıkları nedeniyle gelen insanlara müşteri gözüyle bakılmasının etik açıdan kabul edilmesinin uygun olup olmadığı çok tartışılmıştır. Ancak, bir hizmet sektörü olan sağlık sektöründe hastaların ve çalışanların müşteri olarak görülmesinin işin doğası gereği olduğu ve etik sakıncasının bulunmadığı sonucuna varılmıştır. Günümüzde yaygın olan toplam kalite yönetimi anlayışına göre bir kurum ya da kuruluştan hizmet alanlar dış müşteri, hizmeti verenleri ise iç müşteriyi oluşturmakta, iç ve dış müşterilerin memnuniyeti yönetim işlevleri açısından önem taşımaktadır. Başka bir deyişle artık bir sağlık kuruluşunda, yönetimin başarısının göstergesi, ne kadar hasta bakıldığı, tetkik yapıldığı, ameliyat yapıldığı, kar edildiği değil, hizmet alanların ne oranda hizmetten fayda gördüğü ve memnun kaldığıdır.

Hekimler Ve Yöneticiler
Hekimler ile sağlık kuruluşlarında görev alan yöneticiler arasındaki ilişkiler her zaman gergin olmuştur. Özellikle özel sektörde birinin kazancı diğerininki ile yakından ilişkili olmakla birlikte ve her iki grup ta aslında iyi bir sağlık hizmeti sunmak amacını taşımakla birlikte ilgi alanları farklıdır. Son yıllarda tüm dünyada ve Türkiye’de hekimlerle ilgili olarak şu değişimler dikkati çekmektedir: • • • • • Hekim sayısı artmakta, hekim başına düşen nüfus azalmaktadır, Sunulan sağlık hizmeti miktarı artmaktadır, Hekime başvuru oranları artmaktadır, Zaten yüksek olan uzmanlaşma eğilimi yan dal uzmanlığı şeklinde artmaktadır, Muayenehanede tek hekim olarak çalışma yerine grup halinde çalışma eğilimi artmaktadır, Gelişmiş ülkelerde gözlenen bir başka önemli değişim de hastanelere ilişkindir. ABD’nde hastane sayısında, toplam yatak sayısında ve yatak işgal oranlarında önemli sayılabilecek düşüşler gözlenirken toplam sağlık personeli sayısı, ayaktan teşhis tedavi hizmetleri ile acil servis hizmetlerinde önemli artışlar görülmektedir. Benzer bir durum İngiltere için söz konusudur. İngiltere’de de hastane yatak sayılarında azalma olurken hastaneye başvuru sayısında fazla değişim gözlenmemekte, uzman hekime muayene sayılarında ise önemli artışlar görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde gözlenen bu değişimin başlıca iki nedeni bulunmaktadır. Birinci neden, tıp teknolojisi ve ilaç endüstrisindeki hızlı gelişmelerdir. Bu gelişmeler sonucu eskiden yatırılarak tedavi edilen pek çok sağlık sorunu artık evde tedavi edilebilmektedir. Ya da ameliyat için hastaneye başvuran hasta lazer, laparoskopi gibi yeni teknolojilerle birkaç saat içerisinde ameliyat edilerek bakımı için evine gönderilebilmektedir. İkinci neden ise hastane için yapılan harcamalar ve finansmandaki artış ile yeni teknoloji ve ilaçların daha yaygın kullanılması, hastaneye yapılan ödemelerin dolaylı olarak kontrolü ile gereksiz yatışların önüne geçilmesidir. Hastanede tedavi ve bakım hizmetinin çeşitli nedenlerle azalıyor olması yerine "evde bakım”, “hemşire evleri”, “otel hastaneler”, “ev hastaneler” gibi yeni kavramları, dolayısıyla yeni bir yönetim anlayışını gündeme getirmektedir. Hekimlerin daha fazla oranda grup pratiğine yönlenmeleri, sağlık hizmetlerinin finansmanındaki değişimler, teletıp uygulamaları, elektronik konsultasyon, bilgi teknolojisindeki gelişmeler sağlık hizmetlerindeki yeni yönetim anlayışını zorlayan başlıca etkenlerdir. Klasik olarak "sağlık yönetimi” kavramı ile anlatılan aslında sağlık hizmetlerinin yönetimi değil, "hastane yönetimi"dir. Başlangıçta kimsesi olmayan yoksul hastaların bakımı için kurulan hastaneler

genellikle dini kuruluşların ya da hayır amaçlı kuruluşların denetiminde olmuş ve bunun doğal sonucu olarak meslekten olmayan kişilerce yönetilmiştir. Bu durum 19. Yüzyıl sonuna kadar sürmüştür. Tıptaki gelişmelere bağlı olarak hastaların tıbbi-cerrahi tedavileri ve bakımları için hastanelerin tüm insanlar, özellikle de hekimler için gerekliliğinin ortaya çıkmasıyla birlikte, hastanelerin yönetim ve denetiminde hekimler ön plana çıkmaya başlamıştır. Bu dönemde meslekten olmayan kişilerin rolü, hastanedeki otelcilik hizmetleri ile yeni mekan yaratma ve yeni araç-gereç alımı için kaynak yaratma ile sınırlı kalmıştır. Gelişmiş ülkelerde 1960’lı yıllarda hızla gelişen kamu veya özel “sağlık sigortacılığı” ile sağlık hizmetini sunanlar ile alanlar arasındaki parasal alışverişin hastane-muayenehane dışına taşınmasıyla birlikte, meslekten olmayan kişilerin kaynak yaratma işlevi de önemini kaybetmiş ve hastaneler büyük ölçüde hekimlerin etki alanına girmiştir. Aynı dönemin bir başka özelliği de başlangıçta hızla artan hastane ve hasta yatak sayısının yukarıda değinilen nedenlerle azalmaya başlaması, bunun yerine hastane dışı hasta bakım ve tedavi hizmetlerinin önem kazanıyor olmasıdır. Bu gelişme ve değişimler klasik “hastane yöneticisi”nden farklı bir “sağlık yöneticisi” tipini zorunlu kılmaktadır. Yeni tip sağlık yöneticisinin hekim mi yoksa profesyonel yönetici mi olması gerektiği çok tartışmalı bir konudur. Yöneticilik Hekimlik Farkı Sağlık hizmetleri ve hekimlik mesleği, özellikleri nedeniyle meslekten olmayan kişilerce denetlenmesi ve yönetilmesi zor olan alanlardır. Sağlık sektöründe müşteriye sunulan şey, önceden belirlenmiş standartlara uygun olarak üretilmiş bir ürün değil, nitelikleri her hastaya göre değişiklik gösterebilen, üretildiği anda tüketilen, elle tutulamayıp gözle görülemediği için de kalitesi kolay denetlenemeyen bir hizmettir. Özellikle tanı ve tedavi hizmetlerinin niteliği hekimlerin bilgi ve becerisi ile yakından ilişkilidir. Nitekim "Hekimlerin hastaları, hastanelerin hekimleri vardır” söylemi bu gerçeği ifade etmek için kullanılmaktadır. Dolayısıyla, hekimlerin sağlık yönetimindeki ağırlığını dikkate almamak mümkün değildir. Buna ek olarak, özerklik açısından belki de en gelişmiş meslek olan hekimliğin, meslekten olmayan yöneticilerce denetim altında tutulmasının güçlüğü de işin bir başka boyutunu oluşturmaktadır. Öte yandan, sağlık hizmetlerinin yönetimi, sağlık kuruluşlarının mimarisinden başlayarak, laboratuar hizmetleri, ameliyathane hizmetleri, dosyalama ve arşiv hizmetleri, otelcilik hizmetleri, yeme-içme ve temizlik hizmetleri, eczane hizmetleri gibi çok geniş bir yelpazeye yayılan hizmetlerin yönetimi, insan kaynakları planlaması ve yönetimi, finansal yönetim gibi birbirinden farklı pek çok faaliyetin bir arada yürütülmesini gerekli kılmaktadır ve tıp fakültesinde bu konularda eğitim almamış olan hekimlerin bu alanlarda başarılı olacağını söylemek mümkün değildir. Meslek olarak Yöneticilik ile Hekimlik arasındaki farklılıklar şu şekilde özetlenmektedir:

Tablo 2: Yöneticiler ile Hekimler Arası Farklılıklar Yöneticiler Pek çok alanı bilirler Bireyleri denetlerler Kural koyarlar Çok çeşitli insan grupları ile ilgilenirler Kararları uzlaşma ile oluştururlar Gerçekcidirler Kuruluşu temsil ederler Maliyet kontrolünü ön planda tutarlar Uzmandırlar Denetime gelmezler Kuralları sevmezler Hastalarla ilgilenirler Bireysel karar verirler İdealisttirler Kendilerini temsil ederler Maliyet kontrolünü sevmezler Hekimler

Görüldüğü gibi yöneticiler ile hekimler arasında benzerliklerden çok zıtlıklar bulunmaktadır. Sağlık hizmetlerinin yönetiminde en önemli iki öğeden birisi olan "maliyetlerin kontrolü" genellikle hekimlerin bilgi ve becerisini aşan konu iken, "sunulan hizmetin kalitesi" hekimler ile yakından ilişkili bir konudur. Kaliteli sağlık hizmeti üretimi, diğer mal ve hizmetlerin üretiminden farklı olarak sağlık personeli ile özellikle de hekimler ile doğrudan ilişkili olması nedeniyle yönetim sürecinde hekimlerin yer alması kaçınılmazdır. Nitekim bu nedenle zaman içerisinde sağlık hizmetlerinin yönetimi hizmeti sunan hekimlerin denetimine girmiştir. Mezuniyet sonrası eğitim programları ile yöneticilik ve çağdaş işletmecilik konularındaki açıklarını kapatan bazı hekimlerin profesyonel yönetici olarak sağlık kuruluşlarının başına geçtiği son yıllarda çok görülen bir örnektir. Ancak, kazanılan deneyimler ve yapılan çalışmalar, yönetici-hekimlerin bir süre sonra meslektaşları tarafından tıpkı diğer yöneticiler gibi görülmeye başlandığını ve hekim olma avantajının ortadan kalktığını göstermektedir. Zaten mesleğini tamamen bırakarak yöneticiliğe soyunan yeterli sayıda hekim bulmak ta mümkün olamamaktadır. Bu gelişmenin tipik bir örneği ülkemizdeki sağlık kuruluşlarında yaşanmaktadır. Hemen hemen tümü hekim olan sağlık müdürleri ve “başhekim” hastane yöneticilerinden özellikle sağlık müdürleri, il içerisindeki tüm sağlık hizmetlerinin yönetim ve denetiminden sorumlu oldukları halde, yönetici olarak etkinlikleri, doğrudan hasta ile karşı karşıya olan, yani hizmeti üreten bir hekim kadar fazla değildir. Hastane yöneticisi olan başhekimin bile kamu hastanelerinde mevzuatı, özel hastanelerde ise

patronun isteklerini uygulamaya koymanın ötesinde etkin bir yöneticilik işlevi bulunmamaktadır. Öte yandan "Hekimleri hekimden başkası yönetemez” anlayışı ise özellikle bizim ülkemizde neredeyse karşı çıkılamaz bir kural haline gelmiştir. Bir yandan sağlık hizmetlerinin çeşitliliği ve karmaşıklığı karşısında maliyetlerin kontrolü için gerekli olan profesyonel yöneticilik bilgi ve becerileri, diğer yandan kaliteli sağlık hizmetleri sunumunda hekimin başrolde olması ve hekimlik mesleğinin özerkliği, sağlık hizmetlerinin yönetiminde yeni bir yönetici tipini veya mevcut yönetici-hekim işbirliğinin yeniden düzenlenmesini zorunlu kılmaktadır. HASTANE YÖNETİMİ BİR ÖRNEK JAPONYA Hastanelerde sağlık hizmeti verirken hastanın beklentilerini karşılamak, günün gelişmiş tanı ve tedavi olanaklarını kullanırken tıbbi hatalardan kaçınmak, kaliteli ve zamanında, etkili ve verimli bir yolla hizmet sunmak yönetimin amacı olmalıdır. Hastaneler yönetim açısında kompleks yapılardır ve iyi eğitilmiş, tecrubeli ve tıbbi ve yönetsel otoritelerini iyi kullanan yöneticiler tarafından “özerk” olarak yönetilmelidir. Buna verilebilecek en iyi örneklerden biri de Japonya’ dır.Japonya’da hastane başhekimleri bu yönetim tecrubesine sahip kişilerden olmakta ve hastaneyi demokratik ve katılımcı bir tarzla, ekip çalışmasına önem vererek yönetmektedirler. Hastane yönetimi kararları bir üst yönetim takımı ve komiteler tarafından alınmaktadır. Horizontal bir yönetim yapısına sahiptir. Bu horizantal yapıya kararlara katılımı büyük ülçüde tabana yayan komiteler de eklenirse matriks bir yapı ortaya çıkar. Böylece tüm çalışanlar karar aşamasına katılma olanağı bulmakta ve kendisini örgütün bir parçası olarak hissetmektedir. Komiteler sadece enfeksiyon komitesi gibi kanunen kurulması zorunlu olan komiteler olarak değil, örgütün o andaki her ihtiyacına göre oluşturulmakta, görevi biten komiteler hemen kapatılmaktadır. Problemlerin çözümünde üst yönetim tam bir “açık kapı” politikası uygulamakta ve astları dinlemektedir. Personelin motivasyonunu artırıcı maddi ve manevi ödül mekanizmaları mevcuttur. Ayrıca hastalara ve hastane personeline yardım eden gönüllülerden de çok yararlanılmaktadır. Türkiye’de ise hem Bakanlık düzeyinde hem de illerde ve hastanelerde yönetim yapısı vertikal olup merkeziyetçi bir yönetim tarzı benimsenmiştir. Ademi merkeziyetçilik benimsenir, demokratik ve katılımcı yönetim tarzını uygulayan yönetim eğitimi almış doktor ve diğer yöneticiler tarafından sağlık sistemi yönetilirse, toplum katılımı ve desteği sağlanır ve sağlığa ayrılan pay artırılıp koruyucu hekimliğe önem verilirse Türkiye’nin sağlık göstergeleri de iyileşecektir. Çünkü son yıllarda insan kaynakları ve teknoloji alanında önemli gelişmeler kaydedilmiş ancak bu kaynakların etkili ve verimli kullanılması istenen düzeyde sağlanamamıştır. Japonya’da acil yardım hizmetlerinde İ.V enjeksiyon, kalp masajı ve entübasyon yapabilen eğitilmiş ambulans personelinden yararlanılmakta ve itfaiye merkezlerinden çağrılan ambulanslar hastaları en kısa sürede acil merkezlerine ulaştırmaktadır. Burada da eğitilmiş hemşireler hastalığın derecesine karar vermekte ve hangi uzmana ihtiyaç duyuluyorsa onu çağırmaktadır. Oysa Türkiye’de tüm bu işleri

pratisyen hekimler yürütmekte ve bu kalifiye insan kaynağı farklı şekilde değerlendirilebilecekken işgücü sarfına neden olunmaktadır. Japonya’da hastanelerde toplam kalite yönetimi ve risk yönetimi yoluyla tıbbi hatalardan hastaları korumaya önem verilmektedir. Her doktor ve hemşire yaptığı en küçük hatayı bile komiteye rapor etmekte, komite bu hataların nasıl önlenebileceğine dair bir yada birkaç strateji geliştirmekte, böylece hatanın önlenmesi için tedbir alınmasını ve diğerlerinin aynı hatayı yapmamasını, bu hatadan ders almasını sağlamaktadır. Çünkü bir Japon atasözünde söylendiği gibi; “Bir ihmal yüzünden bir çivi kaybolur, bir çivi yüzünden bir nal kaybolur, bir nal yüzünden bir bacak kaybolur, bir bacak yüzünden bir at kaybolur, bir at yüzünden bir savaş kaybolur, bir savaş yüzünden bir memleket kaybolur.” Bu yolla tıbbi hataların %80 oranında azaltıldığı saptanmıştır. HASTANE İŞLETMECİLİĞİ VE YÖNETİM Günümüzde hastane yöneticileri, genellikle çok karmaşık bir örgütü işletmek, çok büyük bir bütçenin sorumluluğunu taşımak ve yüze yakın değişik profesyonel, yari profesyonel ve yardımcı personelin uyumunu sağlamak zorundadır. Ancak bir işletme olarak hastanelerin yönetimi söz konusu olduğunda, öncelikle hastanelere özgü özelliklerin tanımlanması bir zorunluluk haline gelmektedir.

Hastaneler, kamusal otorite ve toplumsal baskı grupları ile karşılıklı etkileşimde bulunan

örgütlerdir. Hastanelerde sunulan hizmetler, tüm uluslarca anayasal bir hak olarak güvence altına alınan ve tanımlaması oldukça güç bir kavram olan sağlıkla ilgili hizmetlerdir. Bu özellik ise hastanelerin yönetimi ve işlevlerini daha da karmaşık hale getirmektedir.

Hastaneler, hizmet üretim süreci en karmaşık işletmelerdir.

• Hastanelerin hizmet üretim sürecini karmaşık kılan faktörlerin en önemlisi ise hizmet yelpazesinin
karmaşıklığıdır.

TÜM SÜREÇLERİN YÖNETİMİ = TAKIM LİDERİ (LİDERLERİ) = KİM OLMALI ? Hastanelerde her bir hasta için hizmet üretim süreci, çeşitli öğelerden bir karma oluşturularak talebe yanıt vermektedir. Bu durum ise birbiri ile aşırı işlevsel bağımlı hizmet süreçlerinin ,sıfır hata hedefine ulaşmaya yönelik olarak bir araya getirilmesini gerekli kılmaktadır. Dolayısıyla, bu karma içinde yer alan herhangi bir hizmet sürecinde yaşanan kalite sorunu dolaylı yada takım üyeleri girdi süreç ve çıktı bağlamında bazı terimlerin olmaktadır. Şöyle ki; VAKA YÖNETİMİ - FONKSİYONEL YÖNETİM PARADİGMASI Günümüzün en karmaşık üretim sürecine sahip işletmeleri konumundaki hastaneler, ayni zamanda matriks yapıda örgütlerdir. Matriks örgüt yapısı, ilk önce uzay işletmelerinde oluşturulduğu bir örgüt modeli şeklidir. Daha sonra diğer işletmelerde ve daha sonra da diğer hizmet işletmelerinde; olarak diğer hizmet süreçlerine yansımaktadır. Olaya yönetim açısından baktığımızda temel hasta bakim hizmet ekibi tanımlanması ile mümkün

özellikle hastane ve mesleki danışmanlık şirketlerinde uygulamaya başlanmıştır. Matriks organizasyon yapısı, iki ayrı ilişki üzerine kurulmuş bulunmaktadır. Dikey ve yatay ilişkiler. Diğer organizasyon yapılarında emir komuta şeklindeki dikey ilişkiler esastır, yatay ilişkiler ise istisnadır ve uygulaması özel şekilde tarif edilmiştir. Buna karşılık, matriks bir yapıda, hem dikey hem yatay ilişkiler ayni derecede öneme sahiptir ve biri diğerine üstün değildir. Matriks organizasyonda fonksiyonel yönetici ile vaka yöneticisi olmak üzere iki tür yönetici bulunmaktadır. Fonksiyonel yönetici, işin kimler tarafından, nerede (hangi vakada) ve mesleki açıdan nasıl yapılacağı konularıyla ilgilenmektedir. Vaka yöneticisi ise, neyin ne zaman ve neden yapılacağını belirlemektedir. Bu nedenle, uzmanlık bölümleri içinde çalışan personel bir yandan uzmanlıkları Matris yapıyı nedeniyle ilgili bölümün yöneticisine (dikey ilişki); bir yandan da bu uzmanlıklarını belirli bir vakada uyguladıkları için bu vakanın yöneticisine (yatay ilişki) karşı sorumlu olacaklardır. diğerlerinden ayıran özellik budur. Bu yapıda, vaka yöneticisi daha önceki yapılarda gördüğümüz emir - komuta yetkisine değil, fakat matriks yapının bir özelliği olan “vaka yetkisi” ne (Project Authority) sahiptir. Ayrıca, vaka yöneticisi ile uzmanlık bölümleri arasında astlık - üstlük ilişkisi yoktur. Ancak bu yöneticiler de, projenin gerçekleşmesi için uzmanlık bölümleri ile birlikte çalışmak zorundadır. Bütün bu özellikler, aynı zamanda, matris yapının çalışmasındaki güçlükleri de ifade etmektedir . Ancak, hastanelerde matriks yapının uygulanması farklılık göstermektedir. Hastanelerin hasta bakım hizmetlerinin vaka yöneticileri hekimlerdir. Dolayısıyla vaka ekibinin diğer üyeleri olan eczacı, diyetisyen ve hemşireler, bir işgününde birden fazla vaka yöneticisi ile ekip halinde çalışmak zorundadırlar. Dolayısıyla, bu ekip üyeleri her bir vaka yöneticisinin yönetim anlayışı doğrultusunda iş görme durumu ile karşı karşıya kalmaktadırlar. Ayrıca proje yönetiminde yatay ilişki söz konusu olması gerekirken; ülkemizde proje yöneticisi olan hekimler, ekip üyelerine karşı dikey ilişkiyi de (emir komuta ilişkisini de) direkt ve çok sik kullanmaktadırlar. Yukarıda genel olarak açıklamaya çalıştığımız matriks yapının hastaneler yönünden başlıca özellikleri şöyle sıralanabilir: Vakayı oluşturan işlerin gerçekleştirilmesi sorumluluğunu fonksiyonel yöneticiler ile vaka yöneticisi ortak taşımaktadır. Vaka yöneticisi ile diğer ekip üyeleri arasında hiyerarşik bağ yoktur. Dolayısıyla, birisi diğerine emir veremez. Vaka ekibi içinde yer alan elemanlar, iki ayrı amire bağlıdır ve bu elemanlar her iki amiri de tatmin etmek zorundadır. Matriks organizasyonda yetkinin kaynağı mevki veya pozisyon değil, fakat bilgi ve yetenektir. Örgüt içi iletişim çok yönlüdür. Projenin gerçekleşmesi için planlama ve koordinasyon son derece önemli hale gelmiştir. Bu bağlamda, matriks yapıda karşılaşılabilecek ana sorunlar; kişilerin performansının değerlendirilmesi, olumsuz ilişkiler, haberleşme, karışıklık ve düzensizlik, iş ihalelerinde açıklık ve sorun çözmenin olamaması, çatışmalar ve önderin kim olduğudur . Dolayısıyla matris yapının işleyişinde vaka yöneticisi hekimlerin performansları ve yargıları en önemli kavram olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak günümüzün tüm çağdaş kalite yaklaşımları doğrultusunda proje yöneticisinin, en kaliteli çıktıya ulaşmasında temel yaklaşımı; iyi bir takım kaptanı olabilmesini gerekli kılmaktadır.Ancak, Doktorlar kültürel ve geleneksel olarak iyi takım oyuncuları değillerdir. Onların mesleklerinin doğası gereği, astları kendi takımlarını destekleseler de bireysel hastalar için verilen sorumluluk önemlidir. Birçok doktor takımdaki eşit oyuncular olarak işlerinde pek az deneyim kazanırlar. Bir

takımda etkili olarak çalışmak, bir tek oyuncu olmanın gerektirdiğinden farklı beceriler gerektirir ve doktorların pek azı bu becerileri elde etmeyi başarır. Olaya yukarıdaki tespitler bağlamında baktığımızda;kaliteyi temel olarak alan proje yöneticisi konumunda hekimlerin, ekipte yer alan tüm üyelerin bilgi, beceri ve yeteneklerinin sürece katılımını sağlayabilme becerisi gösterebilmelidirler. Ancak yukarıdaki yaklaşımı benimsemeyen bir proje yöneticisinin başarılı olabilmesi; ülkemiz gerçekliğinde kabul görebilecek bir yaklaşımdır. Çünkü, ülkemizde proje yöneticileri tarafından tasarlanan sağlık hizmetinin teknik kalitesi izlenmemekte ve çoğunlukla kişiler arası ilişkiler (emosyonel boyut) ve fiziki mekanlar ön plana çıkmaktadır.

FONKSİYONEL YÖNETİCİ: Hastanelerde yaşanan yada hastaneleri en karmaşık kılan faktörlerin başında ise yukarıda tanımlanmasına yer verdiğimiz fonksiyonel yöneticilerin çabalarının örgütlenmesi ve bu örgüt yapısının ise çağdaş yönetim anlayışının gerektirdiği öngörüler ile tüm çalışanların çabalarının ayni hedefe kanalize edilmesi sorunundan kaynaklanmaktadır. Daha önce açıklandığı gibi, bazı temel süreçlere geri dönersek orta ölçekli bir hastanede temel hizmet süreçlerinde karşılaşılan fonksiyonel yönetici şayisi genel olarak Başhekim, Başhemşire, Başeczaci, Başdiyetisyen olmak üzere 4’ dür. Organizasyon yapısına baktığımızda ise, küçük bir hastanede bile genel olarak fonksiyonel yönetici sayısı ise en az 10 civarındadır. Özellikle burada altı çizili olarak vurgulanması gereken konu da, bu fonksiyonel yöneticilerin genel olarak (özel olarak da ülkemize özgü bir durum olarak) herhangi bir şekilde yönetim eğitimi ve dolayısıyla da, teorik bilgi ile desteklenmiş yönetim bilgi, beceri yeteneklerine sahip olmamalarıdır. Bu durum bir gerçek olarak karşımıza çıkmakta ve aynı zamanda da çıplak gözle bile sektörün % 94’ üne sahip kamu hastanelerine yönelik olarak yayınlanan Sağlık Bakanlığının istatistik verilerinden yararlanılarak da tespit edilebilmektedir. Bu durum gelişmiş sağlık sistemlerinde ise hastanelerin fonksiyonel yöneticilerinin iş gerekleri arasıra yönetim becerileri ile ilgili eğitim koşulları konulmasına neden olmaktadır. Sözgelimi eczacılık hizmetleri ile ilgili olarak sosyal eczacılık kavramı bu paralelde bir kavram olarak karşımıza çıkmaktadır. “Olanakları sınırlı olmanın acısı değil, metotsuzluğun, prensipsizliğin, organizasyon eksikliğinin, olanaklarımızı en iyi şekilde kullanmasını bilmeyişimizin, modern yönetimi bilmeyişimizin, araştırma yapmayışımızın acısıdır.” “Şurası bir gerçektir ki, hekimler yönetimin bilim olduğunu kabul etmezler ve sağlık idaresinde görev alanlarda yönetim bilimini öğrenmez, yönetim uzmanlarının tavsiyelerini dinlemezler, yönetim kurullarını uygulamazlarsa hizmetlerini geliştiremezler.” İŞLETME GENEL YÖNETİCİLİĞİ En karmaşık hizmet karma ve süreçlerine sahip işletmeler olarak hastaneler ayni zamanda ağırlıklı olarak teknik yönünün değerlendirmesi uzmanlık gerektiren süreçleri yöneten orta kademe (proje ve fonksiyonel) yöneticiler tarafından yönetilen işletmelerdir. Hastanelerin bu örgütsel yapı özellikleri aynı zamanda bu işletmelerde üst kademe yönetiminde kim ve / veya kimler görev almalıdır? sorusunu oldukça önemli bir soru olarak gündeme getirmektedir. Özellikle hastanelerde

sunulan direkt hasta bakım hizmetlerinin tüm süreçlerinde temel yönlendirici olarak yer alan hekimlerin hastane yönetimi ve kendi konumlarına yönelik yargıları bu soruyu gündeme getirmektedir. Ancak burada vurgulanması gereken en önemli konu oldukça karmaşık fonksiyonel yönetici karmasına sahip hastanelerin en üst yönetiminde yer alacak yöneticinin, kim olduğu ya da kim olacağı sorusundan ziyade; yönetim yaklaşımı ve bu yaklaşımı sergileyebileceği örgütsel yapının ne olması gerektiği önem kazanmaktadır. HASTANE YÖNETİCİLİĞİ - EKİP YAKLAŞIMI VE LİDERLİK Hastanelerde sunulan hizmetlerin temel özelliği, hizmet süreçlerinin her müşterinin beklenti ve gereksinimleri paralelinde tasarlanarak; aşırı işlevsel bağımlılık gösteren ünite yada ünitelerde çeşitli mesleklerdeki çalışanların işbirliği ile yerine getirilmesidir. Dolayısıyla herhangi bir müşteriye sunulan hizmetin performans göstergelerinin yüksekliği, ekip üyelerinin bir arada iş görme istek yada hastaya odaklanma düzeylerine bağlıdır. Dolayısıyla ekip üyeleri arasındaki ikna edici iletişim sürecinin sağlanması önem kazanmaktadır. Bu sürecin tasarlanması ise proje yöneticileri ile fonksiyonel yöneticilerin çağdaş yönetim öngörüleri doğrultusunda yönetim yaklaşımları sunmalarına bağlıdır. Tersi durum ise,çatışma potansiyeline sahip hastaneler, güç savaşının yaşandığı bir arenaya dönüştürecektir. 1970’ li yıllara kadar yönetim işi, denetim yönelimli bir çerçevede niteleniyordu. Yöneticiler, kendi çalışmalarının başlıca odak noktasını (planlama, organize etme ve koordinasyon sağlama aşamalarının tamamlanmasından sonra) çalışma sürecini denetlemek olarak saptayan bir anlayışa göre yetişmişlerdir. Dolayısıyla başvurdukları yöntemler de çalışanların faaliyetlerini denetlemeyi öngörüyordu. Bu yönetim tarzında, başarı, belirlenmiş olan bir kişinin denetim süreçlerini geliştirmesi şeklinde somutlaşıyor ve sonuçlara talimatçıydı. YÖNETİM MODELLERİ 1970’ler Denetim “Senin çalışmalarını denetlemeliyim” 1980’ ler Liderlik 1990’ lar Mentörlük “Sana nasıl yapılacağını göstereyim” “Senin ilerlemene nasıl yardımcı olabilirim” Şekil A: Yönetim Modelleri (CALDWELL,199,s.61-63) Ülkemiz hastane işletmeciliği sektörüne baktığımızda ise sektör % 94 oranında kar amaçsız kamu hastanelerinden oluşmakta ve örgüt yapıları ise Cumhuriyetimiz kuruluş yıllarında çıkarılan kanunların yönlendirici hükümleri paralelinde oluşturulmaktadır. Ülkemiz kamu hastanelerinin yönetim modelinin 1970’ li yıllardaki “denetim” yaklaşımına denk düştüğü açıkça görülmektedir. Ancak denetim anlayışlı bu yönetim yaklaşımında bile, denetim işlevi istenilen performansta yerine getirilememektedir. • Aşağıda çarpıcı sonuçlar içermesi nedeniyle bir araştırma sonucu sunulmuştur.(ÇATALCA,1998,s.25) Hastanelerin genel olarak, bir “işletme” biçiminde görülmediği açıktır. Dolayısıyla, özellikle kontrol teknikleri yeterince bilinmemekte ve bunlardan yararlanma oranı da düşük kalmaktadır. korkudan dolayı ulaşılıyordu. Bu yönetim tarzı doğası gereği

Kontrol tekniklerinin kullanılabilmesi için verilerin yeterli ve güvenilir olması, kayıtların doğru

tutulması ve ölçülecek ve izlenecek faaliyetlerle ilgili olmaları gerekirken, tutulan kayıtların daha çok standart istatistiklerin oluşturulmasına yaradıkları görülmektedir. Bu açılardan özel ve kamu hastaneleri arasında fark bulunmadığı da söylenebilir. Esasında bu husus, araştırmada varılan en çarpıcı ve ağırlıklı sonuçtur. • Öte yandan, hastanelerin “bilimsel” dolayısıyla, “işletmecilik ilkelerine” göre yönetilmedikleri de dikkati çekmektedir. Nitekim, birbiriyle bağlantılı sorulara verilen cevaplar arasındaki tutarsızlıklar da cevaplayıcıların işletmecilik formasyonuna yeterince sahip olmadıklarının ve buna bağlı olarak işletme ile ilgili konulara vakıf bulunmadıklarının bir göstergesidir. Yukarıda çarpıcı sonuçlara ilave olarak,ülkemiz üniversite hastanelerinin örgüt yapıları incelendiğinde ise daha da çarpıcı sonuçlar ortaya çıkmaktadır. Ülkemiz üniversite hastanelerinin örgütsel yapıları tüm bilimsel yönetim öngörüleri dışında anlaşılması güç ve güç olduğu kadar da zor bulmacayı çözmeyi gerektiren karmaşık bir yapıdadır.

Üniversite Hastanelerinin Yönetimi
Ülkelerin en üst bilgi üretimi ve tüm toplumu etkileyecek, değiştirip-dönüştürecek bireylerin bilgi dağarcığını belirleme işlevi yükümlenen üniversiteler ve üniversitelerin yönetimi altındaki hastaneler günümüzün en karmaşık örgütlemeleri konumundadır.

Üniversitelerin ve özellikle de, tıp fakülteleri ile bu fakültelerin pratik uygulama sahası olan üniversite hastanelerinin birincil işlevi eğitimdir. Ancak, ülkemizde sağlık sisteminde yaşanan sorunlar nedeniyle, üçüncü basamak sağlık hizmeti sunması beklenen bu hastaneler, ikinci basamak, hatta zaman zaman birinci basamak sağlık hizmetlerini de üreten işletmeler konumuna gelmişlerdir. Dolayısıyla, bu durumda ülkemiz üniversite hastanelerinde temel işlev olan eğitim işlevi yerine hasta bakım hizmetleri işlevi birinci önceliğe alınmaktadır. Bu durum Tablo 3 de rakamların dili ile açık ve net bir şekilde görülebilir. Yatan ÜNİVERSİTE ADI Kadro Yatağı Fiili Yatağı 798 794 963 1031 1.132 910 799 200 379 716 97 Poliklinik Sayısı 137.308 329.923 130.503 207.232 205.648 312.154 356.302 105.798 164.898 357.429 49.952 Hasta Sayısı 17.691 22.771 13.778 19.229 29.126 25.449 24.319 9.857 18.968 26.022 2.966 Poliklinik /Yatan Hasta Oranı % 12.9 % 6.9 % 9.5 % 9.3 % 14.2 % 8.2 % 6.8 % 9.3 % 11.5 % 7.3 % 5.9 Yatak İşgal Oranı % % 59.7 % 62 % 57.3 % 67.7 % 85.3 % 77.5 % 76.3 % 76 % 93.4 % 72 % 74

Osmangazi Üniversitesi Çukurova Üniversitesi Ankara Üniversitesi Cebeci Hastanesi Ankara Üniversitesi İbni Sina Hastanesi Hacettepe Üniversitesi Gazi Üniversitesi Başkent Üniversitesi Akdeniz Üniversitesi Uludağ Üniversitesi Pamukkale Üniversitesi

900 1.000 1.126 1.126 1.215 1.150 587 208 219 611 41

Dicle Üniversitesi 1.050 872 232.337 19.525 % 8.4 Trakya Üniversitesi 210 632 224.492 10.410 % 4.6 Fırat Üniversitesi 170 412 176.886 13.922 % 7.9 Atatürk Üniversitesi 1250 880 292.167 23.341 %8 Gaziantep Üniversitesi 150 140 124.430 6.047 % 49 Süleyman Demirel Üni. 125 125 110.213 5.719 % 5.2 Ege Üniversitesi 1.827 1.877 594.785 55.238 % 9.3 Dokuz Eylül Üniversitesi 352 694 357.069 32.013 %9 Erciyes Üniversitesi 721 876 204.564 25.410 % 12.4 Selçuk Üniversitesi 400 700 284.405 24.883 % 10 İnönü Üniversitesi 340 514 144.297 14.726 % 10.2 19 Mayıs Üniversitesi 721 743 103.695 17.642 % 17 Cumhuriyet Üniversitesi 720 650 84.477 14.236 % 46.1 Karadeniz Üniversitesi 600 487 131.641 14.812 % 11.3 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 2282 1767 380.432 32.973 % 8.7 İst. Üns. Tıp Fakültesi 3000 1570 551.920 34.472 % 6.2 Marmara Üns. Hastanesi 450 321 124.217 11.209 %9 Kocaeli Üns. Hastanesi 370 208 106.281 7.413 % 5.1 Tablo 3 : Ülkemiz Üniversite Hastaneleri 1995 Yılı Yatan Hasta İstatistikleri Ankara: Yayın No: 619, 1999.

% 57.3 % 58.9 % 72.6 % 71.7 % 78.5 % 90.4 % 72.3 % 82.2 % 78.2 % 85.4 % 62.7 % 65.4 % 62.9 % 67.8 % 69.3 % 69.3 % 57.9 % 67.7

Kaynak: S.B. Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı - 1998,

Yukarıda yer verdiğimiz tüm tespitlere, ülkemiz sağlık sistemine etkinlik, kalite ve eşitlik ilkesi bağlamlarında çeşitli platformlarda dile getirilen eleştirilerde eklendiğinde; tüm bu sorunların çözümünde üniversite ve bu üniversitelere bağlı hastaneler ön plana çıkmaktadır. Bu paralelde aşağıda ülkemiz kamu üniversite hastanelerinin örgüt yapı ve yönetim anlayışları incelenmeye çalışılacaktır. Örgütlenme sırasında gerekli olan faaliyetler ve eldeki kaynaklar göz önünde tutularak, bir mantık zinciri içerisinde işbölümü ve görev paylaşımı yapılır, iş ve işlemlerin nasıl yapılacağı, birimler arasında koordinasyonun nasıl kurulacağı, bilgi akışının nasıl ve kontrol mekanizmalarının neler olacağı tanımlanır. Ülkemiz üniversite hastanelerinin örgütsel yapıları tüm bilimsel yönetim öngörüleri dışında anlaşılması güç ve bir o kadar da en zor bulmacayı çözmekten daha karmaşık bir yapıdadır. TIP FAKÜLTELERİ İÇİN ÖRNEK BİR MODEL Yukarıda yer verdiğimiz tüm açıklama ve tespitler daha çarpıcı sözcük ve araştırma sonuçları ile de desteklenebilir. Ancak, çalışmamızın amacı; bu tespitleri yapmak yerine üniversite hastaneleri için bir örgütlenme modeli ortaya koymaktır. Ancak teorik bazda ortaya konulmaya çalışılacak bu model önerisinin, ülkemizin şu anki gerçekliğinde ne ölçüde yanıt bulabileceği soru işaretidir. Şekil II’ de bu amaca yönelik olarak bir örgüt şeması modeli sunulmuştur. Hastanenin en üst yönetim organı olarak Tıp Fakültesi Dekanı tanımlanmıştır. Fiili uygulamadaki Hastane Başhekimliği, gider ve gelirler (Döner Sermaye İşletmesi) ve Tıp uzmanlık dallarının akademik boyutu olan anabilim ve bilim dalları üzerinde etkisinin (formal yetki) bulunmaması nedeniyle devre dışı bırakılmıştır. Bu yapıda Döner Sermaye İşletmesinin ita amiri ve Anabilim dallarında görevli akademisyenlerin sicil amiri konumundaki tıp fakültesi dekanlığı en üst yönetim organı olarak tanımlanmış ve bu pozisyon kurmay yetkisine sahip (Danışıcı-Tavsiye kararı veren) komiteler ile

desteklenmiştir. Bu komiteler, konularına göre üniversitenin bu amaç doğrultusunda eğitim veren fakülte ve yüksek okullarında görev alan akademisyenlerden oluşması planlanmıştır. Sözgelimi; Kalite Komitesi; Tıp Fakültesi Dekanlığı Cerrahi, Dahili ve Temel Tıp Bilimlerinin birer üyesi, Hemşirelik ile ilgili eğitim okulunun akademisyen üyesi, Endüstri Mühendisliği, finans ve / veya İşletme Fakültelerinden üyeden oluşması öngörülebilir. Eğitim Komitesi; üniversitenin mevcut tüm fakülte ve yüksekokul temsilcilerinden oluşan bir komite olarak öngörülmüştür. Bu komitenin temel amacı, günümüzün en spesifik ve tüm meslek elemanlarının pratik uygulamalarını yapabilecekleri bir işletme konumundaki üniversitelerin, en önemli laboratuarı olabilecek hastanelerden tüm fakülte öğrencilerinin pratik eğitim amaçlı yararlanma gereksinimlerinin karşılanmasıdır. Yukarıda tanımlanan komiteler, tüm üniversite hastaneleri ile ilgili temel komiteler olup, bu komitelerin başkanı Tıp Fakültesi Dekanı ve doğal üyesi ise Genel Müdür olacaktır. Ancak, üniversiteler eğitim karmaları paralelinde, bu komitelere ilave yapabilirler. Sözgelimi, Eczacılık Fakültesi olan üniversiteler Eczacılık Hizmetleri Komitesi, Biomedikal Fakültesi olan üniversiteler Biomedikal ve Klinik Medikal Mühendislik Komitesi gibi.... Genel Müdürlük: Günümüzün en karmaşık işletmeleri konumundaki hastanelerin yönetiminde de çağdaş yönetim bilimi yaklaşımlarının uygulanması gerekmektedir. İçinde bulunduğunuz yüzyıl pek çok sosyal bilimci tarafından “yönetim devrimi” nin yaşandığı bir dönem olarak tanımlanmaktadır. Bu nedenle dünyanın gelişmiş hemen her ülkesinde kurum ve kuruluşların yönetimi, alanlarında uzmanlaşmış profesyonel yöneticilere bırakılmaktadır. “Bilgi üretiminin hızlandığı ve bilgiye ulaşmanın inanılmaz bir biçimde kolaylaştığı bu dönemde üretim ve hizmet sektörlerinde başarıya ulaşmanın tek yolu, “iyi yönetim” dir. Yirminci yüzyılla birlikte bir bilim haline gelen ve 1950’ lerin başlarında değişen yönetim ve yönetici kavramlarının bugünkü anlamını şu şekilde özetlemek mümkündür: “Yönetici, bilginin uygulanmasında ve performansından sorumlu olan kişidir.” Yönetim kavramı artık sadece kar amaçlı ticari kuruluşlardaki beden gücüne dayalı işler için değil, aksine beden işçisi olmayan kişilerin yaptıkları işlerin verimi için de gerekli bir kavram haline gelmiştir. Bu nedenle özellikle sağlık sektöründe çağdaş yönetim anlayışı ve ilkelerinin bilinmesi gerekmektedir. Günümüzde hastane yöneticileri, genellikle inanılmaz karmaşıklık ve boyutlarda bir kurumu işletir, çok büyük bir bütçenin sorumluluğunu taşır ve yüze yakın değişik hizmet gören profesyonel, yarı profesyonel ve yardımcı personelin uyumunu sağlamak zorundadırlar. Her alanda olduğu gibi, sağlık hizmetlerinde de beklenen kalite ve verim düzeyinin elde edilebilmesi için, sağlık kurum ve kuruluşlarının yönetimi profesyonelce icra edilmelidir, çünkü; sağlık örgütlerinin en üst kademesinden en alt kademesine kadar olan pozisyonlarda çalışanlar, yönetimle ilgili görevler ifa etmektedir. Genel Müdürlük; Tıp Fakültesi Dekanı tarafından devredilen yetkiler bağlamında günümüz çağdaş işletmeciliğinin gerektirdiği “yönetim işlevlerini” yerine getirebilecek bilgi, beceri ve yaratıcılığa sahip organdır. Şekil II’ ye dönersek Tıp Fakültesi Dekanı tarafından atanması öngörülen Genel Müdür, kendisine bağlı olması öngörülen müdürlükleri yönetebilecek teorik ve pratik bilgi birikimi ve yaratıcılığa sahip olmalıdır. Ancak; Genel Müdür, yardımcıları ve müdürlüklerin 4 yıl süre ile (Rektörün

süresi ile sınırlı) sözleşmeli olarak atanmaları, atanacak kişilere işletmenin ömür boyu katlanma riskini de minimize edebilecek bir yaklaşım olacağı gibi, her 4 yılda bir seçilecek Rektör ve Dekanın “suyuna gitme” yaklaşımını da engelleyebilecektir. Ancak, oldukça karmaşık fonksiyonel yönetici karmasına sahip hastanelerin en üst yönetiminde yer alacak yöneticinin, kim olduğu ya da kim olacağı sorusundan ziyade; yönetim yaklaşımı ve bu yaklaşımı sergileyebileceği örgütsel yapının ne olması gerektiği önem kazanmaktadır. YÖNETİM MODELLERİ 1970’ler Denetim “Senin çalışmalarını denetlemeliyim” KALİTE KONTROL 1980’ ler Liderlik “Sana nasıl yapılacağını göstereyim” KALİTE GÜVENCESİ TOPLAM KALİTE Şekil 4: Yönetim Modelleri 1980’ li yıllarda denetim yönelimli yönetim düşüncesinin yerine liderlik modeli almıştı: 1980’ li yıllarda yöneticilere, etkin yönetimin; teknik becerilerinin, yönetim becerilerinin ve liderlik becerilerinin bir bileşimden meydana geldiği öğretilmekte idi. Bize de etkin yöneticilerin, çalışanların daha yüksek başarı ve performans düzeylerine çıkarabilecekleri öğretilmişti. Daha etkin hale gelmek isteyen bilinçli yöneticiler, kişiler arası becerileri geliştirme, iletişim becerileri ve müzakere yürütme yeteneği üzerinde duruyorlardı. Liderlik modelindeki başarılı yöneticiler, başkalarını ikna ederek, güven ve kararlılık aşılayarak ve bir problem çözücü işlevi görerek sonuçlara ulaşabilen yöneticilerdi. Mentörlük modeli ise pek çok kişi tarafından, özellikle de Senge tarafından destekleyici yönetim modeli şeklinde nitelenmektedir. Yukarıdaki tüm açıklamalar bağlamında Tıp Fakültesi Dekanı tarafından göçerilen yetkiler ile hastane yönetimini üstlenecek genel müdürün ekip çalışmasına yatkın bilgi ve becerilere sahip olması ön plana çıkmaktadır. Genel Müdür yardımcıları ise; hastanelerin matris örgüt yapılarından kaynaklanan sorunların daha etkin aşılabilmesine olanak tanıyacak şekilde; birbirleriyle daha yoğun işlevsel bağımlılığı olacağı düşünülen işlevler dikkate alınarak yapılandırılmıştır. Bu amaçla; vaka yönetimi ekibinin üyeleri konumundaki, eczacılık, diyet, hemşirelik, laboratuar ve biomedikal ve klinik mühendislik hizmetleri aynı genel müdür yardımcısına bağlı bir müdürlük ve / veya başka bir pozisyon altına yapılandırılabilir. Aynı bağlamda, tüm işletmelerde ortak işlevler olan halkla ilişkiler*, insan kaynakları, finans, kalite ve diğer idari-destek hizmetler ise ayrı bir genel müdür yardımcılığının liderliğinde yapılandırılmıştır. Müdürler; Günümüz hastane işletmeciliği öngörüleri bağlamında önem derecelerine göre oluşturulmuştur. • •
*

1990’ lar Mentörlük “Senin ilerlemene nasıl yardımcı olabilirim” TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ TOPLAM YÖNETİM KALİTESİ

Yukarıda ortaya konulan yapı Hastanenin yatak kapasitesi (ancak fiili yatak)

• • •

Hasta karması Bulunduğu bölgenin stratejik konumu Üniversitenin büyüklük ve eğitim yelpazesine bağlı olarak azalıp, çoğalabilecek bir yapıdır.

Amerikan üniversiteleri, yönetimin başında bir tür genel müdürün bulunduğu farklı bir idari yapıda kurulmuşlardır. Bu kişinin unvanı hemen her zaman rektördür. Rektör üniversiteyi, bir genel müdürün özel bir şirketi yönettiği gibi yönetir. Üniversite rektörü, bir şirketin yönetim kurulu gibi çalışan bir mütevelli heyetine karşı sorumludur. Amerikan sisteminde sorumluluk rektörde biter. Avrupa sisteminde ise sorumluluk dağıla dağıla sonunda yok olur. SONUÇ OLARAK; Günümüzün en karmaşık işletmeleri konumundaki hastanelerde sunulan hizmetler, bir yandan tüm çağdaş toplumlarca bireylerine doğuştan elde edilen bir hak olması yanında diğer yandan da o ülkenin gelişmişlik ve kalkınma düzeyinin tanımlanmasında da kullanılan bir ölçüt konumundadır.Olaya ülkemiz açısından bakıldığında ise sektörün yaklaşık %94’ünün kar amaçsız kamu hastanelerinden oluşması ,ülkemizde hastanelerin çağdaş öngörüler doğrultusunda yönetiminin gündeme gelmesini engellemektedir.Ancak DRUCKER’ a göre ise ’Yönetim kavramı yalnızca organize ekonomik faaliyet olan işletmeleri ilgilendiren bir kavram değildir.Sistematik,ilkeli ve teoriye dayalı yönetime en fazla gereksinim duyulan örgütler kar amacı gütmeyen örgütler olacaktır.’(DRUCKER,1998,s.47) Bu öngörü doğrultusunda geriye dönüp ülkemiz hastane işletmeciliği sektörüne baktığımızda ise şöyle bir tablo karşımıza çıkmaktadır. Ülkemizde hastane işletmeciliği sektörü ,Cumhuriyetimizin kuruluşunda çıkarılan yasal mevzuat paralelinde organize edilip, yönetilen; kamu hastanelerden oluşmakta ve bu hastanelerde ise her platformda kalite ve verimlilik sorunları dile getirilmektedir. Yukarıda yer verdiğimiz en çarpıcı tespitler merceğinde aşağıdaki iki soru gelmektedir. 1. Hastaneleri kimin yönettiği mi önemli? 2. Hastanelerin Örgüt Yapıları ve Yönetim Anlayışları mı? Bu iki sorudan hangisinin sorulması gerektiği tedavi için önem kazanmaktadır. Bu bağlamda ilk sorunun sorulması yanlış teşhis, ikinci sorunun sorulması ise hastanın tedavisi için önemli bir adım olacaktır. Bu sorunun yanıtı ise ülkemizde 1990’ lı yıllarla birlikte tartışılması moda olan ISO 9000 KGS 4.1. Yönetim Sorumluluğu ve Toplam Kalite yaklaşımı (Toplam Yönetim Kalitesi) nın öngördüğü ekip yaklaşımı ve mentörlük yönetim modeli ile yanıtlanabilir. Ülkemiz hastane işletmeciliği sektörü, ağırlık olarak kar amacı gütmeyen işletmelerden oluşan bir sektördür. Sözgelimi, ülkemizde hastanelerin % 94’ü, ABD’ de ise % 73’ ü kar amacı gütmeyen hastanelerden oluşmaktadır. Bu bağlamda, teknoloji yoğun işletmeler olan hastanelerin (özellikle de kar amacı gütmeyen hastanelerin), tüm işletmelerin amaçları arasında yer alan işletmenin yaşamını sürekli kılma ve büyüme amaçlarına ulaşabilmeleri ve bina-donanım ve teknolojilerini yenileyebilmeleri, üretim gelirleri dışında finansal kaynaklar yaratmalarını gerekli kılmaktadır. Nitekim, gündeme

hastanelerde halkla ilişkiler bölümü oluşturmanın; prestij sağlama, kredi ve finans problemlerini çözmeye yardımcı olduğu belirtilmektedir. Hastanelerin gereksinim duyacakları finansal kaynaklar, halkla ilişkiler sürecinin etkin kullanımı yoluyla, ulusal, yerel yönetim ve demokratik kitle örgütleri ile işletmenin etkin iletişimin sağlanması ve de hayırsever yardım ve yatırımlarının işletmeye kanalize edilmesini sağlayacaktır. Özellikle kar amacı gütmeyen hastanelerde, hizmet geliri dış ek finansman kaynaklarının yaratılmasında, bu işlevi ekin olarak yerine getirebilecek ve etkin örgütlenmiş bir halkla ilişkiler bölümü gereklidir, denilebilir. İyi işletmecilik anlayışı, uygun bir şekilde oluşturulmuş bir yönetim kurulunda, bu konumdaki kişilerin azınlıkta olmalarını gerektirir. Çünkü yönetim kurulunun veya mütevelli heyetinin asıl amacı yönetimi denetlemektir, yoksa yönetmek amacıyla yöneticilerin saflarına katılmak değil. Üniversitelerin asıl görevi öğretim ve araştırmadır, bu nedenle uygun bir yönetim sistemi bu çalışmaları olabildiği kadar verimli kılmalıdır. Bir ekonomist için yüksek verim, her bir birim “girdi” den en yüksek “çıktıyı” elde etmektir. Bu ise kıt olan unsurların özenle harcanmasını gerektirir; öğretim üyelerinin zamanının olabilecek en verimli biçimde kullanılması sağlanmalıdır. Üniversitenin asıl görevi öğretim ve araştırma olduğuna göre; kuruluşun tümü, öğretim üyelerine görevlerini yapabilmeleri için yüksek düzeyde fırsat verecek ve olabildiği kadar onların bu amaçtan sapmalarını azaltacak ve özellikle gereğinden çok idari göreve ayrılmalarını resmi olarak özendirmeyecek bir biçimde örgütlenmelidir. Hiyerarşik bir yönetim sisteminin iyi işleyebilmesi için, iyi tanımlanmış bir danışma ve sorumluluk mekanizması şarttır. HASTANE YÖNETİM MODELLERİNİN ULUSLARARASI KARŞILAŞTIRMASI Kökeni itibariyle tarihin en eski organizasyonlarından biri olan hastanelerin gerek kişisel, gerekse toplumsal yaşantımızdaki yeri ve önemi giderek artmaktadır. Çünkü; hem hastanelere olan talep artmakta, hem de hastanelerde verilen hizmetlerin maliyeti nisbi olarak daha çok yükselmektedir. Başka deyişle, bugün hastaneler, hizmet üreten kurumlar içinde işletme ve sermaye maliyetleri en yüksek kurumlardan biridir. Dolayısıyla, sürekli artan talebin karşılanabilmesi ve maliyeti çok yüksek olan bu hizmetlerden azami ölçüde yararlanılabilmesi için hastanelerin verimli ve etkin faaliyet göstermeleri gerekmektedir. Fakat Ülkemize baktığımızda, hastanelerimizin Batı standartları ölçüsünde verimli ve etkin olamadıkları görülmektedir. Türkiye'de hastanelerin verimli ve etkin olamamalarında çeşitli etmenlerin rolü bulunmaktadır. Bunlar içinde, belgesel hastane planlarının olmadığı, uzun vadeli insan gücü planlarının hazırlanmayışı,hastane hizmetlerinde çalışan personelin temel ve hizmet-içi eğitimlerindeki problemler, yine bu personele verilen ücretlerin yetersiz ve kendi içinde dengesiz oluşu, çoğunluğu oluşturan kamu hastanelerine ayrılan ödeneklerin yetersiz oluşu, kamu-kesimine ait hastanelerin mülkiyetlerinin, dolayısıyla yönetimlerinin farklı kurum ve kuruluşlarda olması, kısmen buna bağlı olan yönetim organizasyon sorunları ve nihayet toplumsal eğitim düzeyimizin ve kültürel yapımızın ''kurumlaşma süreci'' üzerindeki olumsuz etkileri belirtilebilir.Dolayısıyla hastanelerimizde verimliliğin ve etkinliğin yükseltilebilmesi bu sorunların çözülmesiyle mümkün olabilecektir.Çalışmamızda; bu sorunlardan

yönetim-organizasyon sorunları ele alınmalı ve bu sorunlara çözüm getirebilecek bir modelin geliştirilmesine çalışılmıştır. İyi bir hastane organizasyonunun oluşturulabilmesi için önce organizasyona esas teşkil eden hizmetlerin (faaliyetlerin, İşlevlerin) yakından bilinmesi, sınıflandırılması ve genellikle bu hizmetlerin yürütülüş biçimine bağlı olan organizasyonel farklılıkların saptanması gerekmektedir. Bu açıdan bakıldığında hastanelerde hizmetlerin dört grupta toplandığı görülmektedir. Bunlar; • • • • Hasta ve yaralıların tedavisi; eğitim faaliyetleri; araştırma geliştirme faaliyetleri ile koruyucu sağlık hizmetleri'dir.

Hastanelerin birer hizmet organizasyonu olması: karmaşık yapıda: açık dinamik sistemler oluşu matriks yapıda faaliyet göstermeleri; günün 24 saatinde hizmet vermesi ve persorıelinin önemli bir kısmının bayanlardan oluşması hastanelerin organizasyonel farklılıklarıdır. İyi bir hastane organizasyonu oluşturulurken yada yeniden düzenlenirken dikkate alınması gereken hususlardan bir diğeri de özellikle hastane işletmeciliğinin gelişmiş olduğu Ülkelerdeki hastane organizasyonlarıdır. Bu bakımdan ABD, İngiltere Federal Almanya gibi, hastane işletmeciliğinin gelişmiş olduğu ülkelerdeki organizasyonun incelenmesi bize faydalı ve uygulanabilir, en azından örnek alınabilir sonuçlar verilebilecektir. ABD Uygulama Modeli ABD'deki hastanelere baktığımızda bu hastanelerin organizasyon yapılarıyla ilgili bu hususlar dikkati çekmektedir: ABD'deki hastanelerin büyük kısmı kar amacı gütmeyen özel hastaneler (voluntary hospital)'dir. Bu nedenle ABD'deki hastaneler; bazı hususlar dışında (sözgelişi, bölgesel hastade planlaması vb.konularda).. birbirinden oldukça bağımsız, idari açıdan özerk yapıdadırlar. Bununla birlikte birer gönüllü kuruluş olan JCAH (Joint Commission on Accreditotion of Hospitals) ve AHA (American Hospital Association) gibi mesleki kuruluşların ve birer bölgesel sağlık örgütü olan PSOR (Prefiessional Standarts Review Organizntions)'ların etkin ve sürekli denetimleri sonucu hastaneleri organizasyon yapılarında da standartlaşma eğilimi ortaya çıkmıştır. Gerçi bugün, ABD hastanelerinde birbirinden çok farklı organizasyon yapısına rastlanabilmekteyse de, sözünü ettiğimiz standartlaşma eğiliminden hareketle ''ABD 'de hastane organizasyonu'' olarak genelleştirilebilecek bir yapıdan söz etmek mümkündür. Bu organizasyon yapısında hastane yönetimi, mütevelli heyeti ya da yönetim kurulu olarak adlandırılan yönetim ekibine (governing body) bırakılmıştır. Hastanenin mal varlığının yönetiminden, hastaların verilen tedavi hizmetine kadar her türlü konuda sorumlu olan yönetim ekibinin hastane içindeki işlevi, sanayi kuruluşlarındaki yönetim kurullarına işlevlerine benzemektedir. Başka deyişle, yönetim ekibi hastane yönetimi için danışmanlık yapmakta, önemli kararları ve politikaları gözden geçirerek onaylamaktadır. Hastane içindeki yürütmeden ise; hastane müdürü (chlef executive

officer) sorumludur. Yönetim ekibi hastanede günlük işlerin yürütülmesi yetkilerini hastane müdürüne devretmiştir: Hastane müdürünün altında ise, fonksiyon (işlev) esasına göre oluşturulmuş bölümlerin idarecileri bulunmaktadır: Bu idareciler; tıp hizmetlerinden sorumlu başhekim; yardımcı tıp hizmetlerinden sorumlu bir patolog veya bir hastane müdür yardımcısı; hemşirelik hizmetlerinden sorumlu başhemşire; mali-destek hizmetlerden sorumlu komptrolör veya bir hastane müdür yardımcısı'dır.Organizasyon açısından ABD hastanelerinin önemli bir özelliği, hastane içinde tıp hizmetlerinin organize edilmiş olmasıdır. Bu organizasyonda başhekim; tıp hizmetlerinin (faaliyetlerine) planlanmasından organizasyonundan, yürütülmesinden ve denetiminden dolayı hastane müdürüne karşı sorumludur. Bu faaliyetlerin yürütülmesinde başhekime yardımcı olmak üzere çok sayıda komite oluşturulmuştur. Bunlardan en önemlileri olarak; tıp hizmetleri yürütme kurulu, doku komitesi, kullanım komitesi, sağlık standartlarını gözden geçirme komitesi ve enfeksiyon komitesi belirtilebilir. ABD hastanelerinin organizasyonunda diğer bir önemli özellik, denetim açışından önemli rolleri bulunduğu için PSRO ve JCAH gibi mesleki kuruluşların sanki organizasyon içinde bir organ gibi mütaala edilmeleridir. İngiltere Uygulama Modeli İngiltere'de hastaneler' in iç, organizasyonu oldukça karışıktır. Çünkü, hastane iç organizasyonu ile alt bölge sağlık teşkilatı iç içe girmiş durumdadır. Başka deyişle, alt bölge çapında bir matriks organizasyon söz konusudur. Bu organizasyonları bir kısım görevliler alt bölge sağlık teşkilatındaki fonksiyonel yöneticilere karşı sorumlu olmakla birlikte hastane içinde ''yönetim ekibine'' bağlı olarak hizmet vermektedirler. Hastanenin yönetimi ait bölge sâğlık teşkilatına bağlı olan ''yönetim ekibine'' bırakılmıştır. Hastane yönetim ekibi, hastane müdüründen (sector administrator), başhekimden ve başhemşireden oluşmaktadır. Bu yöneticiler, aynı zamanda,hastane içinde fonksiyonel yöneticilerdir. Hastane müdürü, mali destek hizmetlerden, başhekim tıp ve yardımcı tıp hizmetlerinden, başhemşire de hemşirelik hîzmetlerinden sorumludur. Dolayısıyla; İngiltere'de hastane iç organizasyonunda üst ve orta kademe yönetim organlarının , birleşmiş olması bir özellik olarak ortaya çıkmaktadır. İngiltere'deki hastane organizasyonunun ikinci bir özelliği, Bakanlık örgütünden hastane yönetim ekibine kadar uzanan örgüt kademelerinde yer alan her idari pozisyonun karşılığının bir alt (ya da bir üst) kademede yer alıyor olmasıdır. Sözgelişi, bölge sağlık teşkilatında yer alan idare amirliği pozisyonu, daha alt kademeler olan dar bölge ve alt bölge sağlık teşkilatlarında ve nihayet hastane müdürlüğü olarak da hastâne iç organizasyonunda, yer almaktadır. Ancak hemen belirtilmesi gerekir ki, bu idari pozisyonlar arasındaki yönetsel ilişki, bir ast-üst ilişkisi olmaktan ziyade izleyicilik ilişkisi (monitoring relationship) olarak adlandırabileceğimiz bir ilişki türündedir. 1974 Re-organizasyonunun getirmiş olduğu bir yenilik olan bu ilişki. türünde, üst kademe yönetim organları alt kademedekilere neyi, nasıl yapmaları gerektiğine dair emirler verememekte, yalnızcâ alt kademe yöneticilerin uygulamalarını (icraatlarını) izleyerek onlara dânışmanlık yapmakta, uyulması gereken konularda onları ikna etmeye çalışmaktadırlar. Hastane içinde de, yönetim ekibi üyeleri arasında ast-üst ilişkisi bulunmamaktadır. Başhekim; başhemşire ve hastane müdürü kendi alanlarındaki yürütmeden sorumlu bulunmaktadırlar. Hastane müdürü ayrıca, bu ekibin sekreterya hizmetlerini de yürütmektedir.

Federal Almanya Uygulama Modeli Federal Almanya'da hastanelerin yaklaşık üçte biri devlet hastanesi, üçte biri kâr amacı gütmeyen özel hastane, üçte biri de kar amacı güden, özel hastane statüsündedir. Kâr amacı gütmeyen özel hastanelerin yönetim ve organizasyonları ABD hastanelerine benzediğinden tezde devlet hastanelerinin organizasyon yapıları incelenmiştir. Federal Alman hastanelerinin organizasyon açısından özellikleri şu şekilde özetlenebilir: Sağlık hizmetlerin ülke çapında organizasyonundan ve yürütülmesinden Federal Gençlik, Aile ve Sağlık İşleri Bakanlığı sorumlu bulunmaktadır. Bu bâkanlığın altında eyalet sağlık bakanlıkları, o'nun da altında yerel idare sağlık kurulları yer almaktadır. Devlet hastanelerinin mülkiyeti, mülki ve yerel idarelere ait olduğundan; hastanelerin yönetimi ve kontrolu yetkisi de bu idarelerdedir. Fakat, mülki ve yerel idarelerin yetkileri, mali denetim ve bölge hastane planlaması ile sınırlı olduğundan, hastanelerin iç organizasyonunda oldukça otonom sayılabilecek bir idari yapı söz konusudur. Hastanelerin iç organizasyonunda en üst idari organ; hastane direktörlüğü'dür (krankenhausdirektorium): İngiltere'deki hastanelerde mevcut olan ''hastane yönetim ekibi'' yle aynı işlevlere sahip olân hastane direktörlüğü, hastane başhekiminden, hastane başhemşiresinden ve idare müdüründen oluşmaktadır. Dolayısıyla, hastane içinde yürütülen faaliyetler üç ana grupta toplanmıştır: Tıp ve yardımcı tıp hizmetleri (sorumlusu başhekim), hemşirelik hizmetleri (sorumlusu başhemşire) ve mali destek hizmetleri (sorumlusu idare müdürü)· Bu fonksiyonel alanlarda yürütmeden sorumlu olan idareciler, aynı zamanda hastane direktörlüğünün üyeleri olduklarından, yine İngiltere'deki gibi fonksiyonel yöneticiler üst kademe yöneticisi durumundadırlar. Başka deyişle, hastane iç organizasyonunda üst ve orta kademe yönetim organları birleştirilmiştir. İstanbul'daki Âlman Hastanesi de bu organizasyon yapısı içinde yönetilmektedir. Karşılaştırma İngiltere ve Federal Almanya'daki hastanelerin organizasyon açısından özellikleri şunlardır: İngiltere'deki hastanelerin önemli kısmı II. Dünya Savaşından sonra devletleştirilerek Ulusal Sağlık Teşkilatı içinde organize edilmiştir. 1974 yılında yeniden düzenlenen Ulusal Sağlık Teşkilatında ülke 14 belgeye (region) ayrılmış, bu bölgeler içinde de dar bölgeler(aren) oluşturulmuştur. Dar bölgeler içinde ise, sağlık hizmetlerinin yerinden yönetim birimleri olan alt bölge (district) sağlık teşkilatları oluşturulmuştur. Hiyerarşik olarak birbirlerine bağlı olan bu teşkilatların en üstünde Bakanlık örgütü bulunmaktadır. Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi görevi, alt bölge sağlık teşkilatlarına verilmiştir. Dolayısıyla hastaneler de bu teşkilatlara bağlanmıştır (alt bölge oluşturulmayan bu bölgelerde, hastaneler dar bölge sağlık teşkilatlarına bağlı bulunmaktadır). Alt bölge sağlık teşkilatlarının üstünde yer alan dar bölge sağlık teşkilatları, sorumlu oldukları coğrafi olan içinse sağlık hizmetlerinin planlanması, organizasyonu, ve denetimi ile bazı destek hizmetlerin (bilgiişlem hizmetleri, ambulans servisi gibi) yürütülmesiyle görevli bulunmaktadır. Türkiye Uygulama Modeli

Türkiye'de hastanelerin % 64'ü SSYB' na, % 12'Si SSK'ya bağlı bulunmaktadır. Diğer hastaneler ise, İktisadi devlet kuruluşlarına, belediyelere,yabancılara,azınlıklara, derneklere, SSYB dışındaki diğer bakanlıklara ve üniversitelere alt olup, % 13'ü de kar amacı güden özel hastane statüsündedir. Türkiye'de, SSYB' na ve Belediyelere ait hastaneler dışında kalan diğer hastaneler 5.6.1933'te yayınlanan ''Hususi Hastaneler Kanunu'' ile bu Kanuna dayanılarak 10.1.1983'te yeniden düzenlenerek yayınlanan ''Özel Hastaneler Tüzüğü'' kapsamında faaliyet göstermektedirler. Adı geçen Kanun ve Tüzükte hastane organizasyonuna ilişkin olarak yer âlan maddeler oldukça genel nitelikte olup, ayrıntılı bilgi vermemektedir. Bu nedenle, SSYB ve Belediye hastaneleri dışında kalan diğer kurum hastanelerinin organizasyon yapılan birbirlerinden oldukça farklı şekilde teşkil edilebilmiştir. Sözgelişi Devlet Demiryolları Hastanelerinin organizasyonu SSK hastanelerinden farklıdır. Yine aynı Kanun kapsamında faaliyet gösteren Alman Hastanesi, Amiral Bristol Hastanesi ve Fransız Pasteur Hastanesi birbirlerinden çok farklı şekillerde orgânize edilebilmiştir. Üniversite hastaneleri için de aynı durum söz konusudur. Bir Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanelerinin organizasyonu İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesinin organizasyonundan, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesinin organizasyonu da Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinin organizasyonundan oldukça farklıdır. Tüm bu farklılıklara karşın, Türkiye'de hastane organizasyonu olarak genelleştirilebilecek bir yapıdan söz etmek de mümkündür: Çünkü, hastanelerin yaklaşık üçte ikisini oluşturan SSYB hastaneleri çoğunluk oluşturduğu için temsil kabiliyetine sahiptir. Diğer taraftan; ikinci büyük grup oluşturan SSK hastanelerinin ve diğer Bakanlık hastanelerinin ve hatta bazı üniversite hastanelerinin organîzasyonunda, SSYB ''Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği'' esas alınmıştır. Dolayısıyla, SSYB hastanelerinin temsil kabiliyeti daha da artmaktadır. Ülke genelinde, sağlık hizmetlerinin organizasyonundan, yürütülmesinden ve denetiminden sorumlu olan SSYB, merkez teşkilatı olarak hastane organizasyonunun en üst kademesinde yer âlmaktadır. Bakanlığın, altında ilerde valiliklere bağlı sağlık ve sosyal yardım müdürlükleri (SSYB). O'nun da altında hastane başhekimlikleri bulunmaktadır. Sınırlı Yerinden yönetim esasına göre oluşturulan bu organizasyonda; SSYB merkez Teşkilatını, SSYM' leri taşra teşkilatını, hastaneler ise Yerinden yönetim birimlerini oluşturmaktadır. Hastane hizmetlerinin organizasyonu, yürütülmesi ve denetimiyle ilgili, yetki ve sorumluluklar bu üç kademe arasında dağıtılmıştır. Bakanlık teşkilatı, hastanelerin bütçelerinin hazırlanması yüksek öğrenim görmüş personelin tayini, önemli satın almalara ve tadilatlara karar verilmesi veya onaylanması gibi yetkilere sahiptir: SSYM' lerine ise, orta öğrenimli personelin tayini (Bakanlık onayı ile), mahallinden yapılacak satın olmâların yapılması ve kurumlar arasında koordinasyonun, sağlanması vb. hususlarda yetkiler verilmiştir. Hastanelerde en üst idari organ olan başhekimlik, Yönetmelik hükümlerine uygun olarak tedavi hizmetlerini ve bununla ilgili diğer hizmetleri yürütmekle sorumlu ve yetkili kılınmıştır.

Hastanelerin iç organizasyonunda tepede başhekimlik makamı, o'nun altında da orta kademe yönetim organları bulunmaktadır. SSYB hastanelerinin iç organizasyonuna esas teşkil eden ''Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde'' hastane içindeki faaliyetler farklı şekillerde ve sistematik olmayan bir biçimde gruplandırılmıştır. Ayrıca, gruplandırmada hangi kıstaslardan hareket edildiği de açık değildir. Bu karışıklığa rağmen, hastane organizasyonunda, idari pozisyonların gerektirdiği eğitim seviyesi de dikkate alınarak, fonksiyonel esasa göre gruplandırma yapıldığı söylenebilir. Sözgelişi, büyük hastanelerde teknik hizmetler bir mühendisin sorumluluğunda, başhekimliğe bağlı olarak organize edilmektedir. Mühendisin bulunmadığı durumlarda ise, Şeflik düzeyinde hastane müdürlüğüne bağlı olarak organize edilmektedir. Herhangi bir hizmet alanının başhekimliğe bağlanabilmesinin koşulu, o hizmet alanındaki fonksiyonel yönetimi görmüş olmasıdır. Lisans eğitimi görmüş idarecilerin olmaması durumunda bu hizmet alanları genellikle hastane müdürlüğüne bağlanmaktadır. SSYB hastanelerinin iç organizasyonunda karşılaşılan temel sorunlar şu şekilde sıralanabilir: i. Hastanelerde verilen hizmetlerin denetimi ve değerlemesini yapacak idari organlar ve düzenlemeler mevcut değildir. Tıp ve yardımcı tıp hizmetlerinin denetimi hekimlere ve diğer uzmanların kendilerine bırakılmıştır. Başka deyişle, oto kontrol mekanizması söz konusudur. Fakat, bu tür denetim yeterli olamamaktadır. ii. Organizasyonda işbölümü ve uzmanlaşmadan yararlanılması ilkesine yeterince önem verilmemiştir. Uygulamada bu ilke sık sık ihlal edilmektedir. Dolayısıyla başta hekimler olmak üzere çoğu hastane personelinin uzmanlıklarından yeterince yararlanılamamaktadır. iii. Organizasyon içinde yer alan idari organların yetkileriyle görevleri çoğu pozisyonlarda denk değildir. Bazı durumlarda da görev çalışmasına yol açacak düzenlemeler yapılmıştır. İç Organizasyonda görev tanımları ve pozisyonlar arasındaki ilişkiler net olarak belirtilmemiş, ayrıca, görev tanımları aynı ayrıntıda düzenlenmemiştir. iv. Organizasyon içinde yer alan mevcut organlar, hizmetler arasındaki koordinasyonu ve haberleşmeyi sağlamada yetersiz kalmaktadır. Bu sorunlara çözüm getirebilecek ve iyi bir organizasyonun özelliklerini de taşıyacak bir modelin geliştirilebilmesi için mevcut organizasyon yapısının yeniden düzenlenmesine çalışılmıştır. Yeniden düzenlemede hastane organizasyonun üst ve orta kademe yönetim organları fonksiyon esasına göre re-organize edilmiştir. Sağlık hizmetleriyle ilgili faaliyetler üç temel grupta toplanmıştır. Tıp ve yardımcı tıp hizmetleri, hemşirelik hizmetleri ve mali-destek hizmetleri. Merkez ve taşra teşkilatının reorganizasyonunda da bu gruplandırma esas alınmış, hastane içindeki düzenlemede de bu esasa uyulmuştur. Hastane iç organizasyonunda üst yönetimde İngiltere ve Federal Almanya hastanelerinde olduğu gibi başhekim, başhemşire ve idari işler müdüründen oluşan ekip yönetimine yer verilmiştir. Hastane ve konseyi adını taşıyan bu ekibin sekreterya hizmetlerini İdari işler müdürü yürütmekte ve hastaneyi dışarıya karşı temsil etmektedir. Bu yöneticiler, aynı zamanda fonksiyonel yöneticiler olduklarından, hastane içinde üst ve orta kademe yönetim organları birleştirilmiştir. Bu yeni düzenlemede, organizasyon içinde işbölümü ve uzmanlaşmadan azami ölçüde yararlanılması ve

örgütsel dengenin sağlanması, ayrıca koordinasyon ve denetimin kolaylaştırılması amaçlanmıştır. Burada, organizasyonun başı olarak bütün sorumluluğun tek kişide toplanmamış olması modelimizin zayıf tarafı olarak görülebilir, Ancak mevcut yapıda organizasyon başı olan başhekimin bir kısım yetkilerinin ilgili uzmanlara dağıtılabilmesinin ve örgüt içinde pozisyonlar arasında dengenin sağlanabilmesinin yolu, bu olarak görülmüş ve değerlendirilmiştir. Ek alarak, bu tür bir düzenlemenin uygulanabilme imkanı daha çoktur. Bu imkan devlet hastaneleri için olduğu kadar, özellikle üniversite hastaneleri için söz konusudur. DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE SAĞLIK YÖNETİCİLİĞİ Ülkelerin gelişmiş sayılabilmesi için mutlaka sağlığa yeterli yatırımları yapması gerektiği birçok kurum, kuruluş ve kişilerce dile getirilmektedir. Dünyadaki sağlık sistemlerinin ortak sorunları vardır ve acilen önlem alınmazsa ülkelerin gittikçe sağlık sorunları ve yoksulluk altında ezileceği belirtilmektedir. Ortak sorunların başlıcaları arasında kaynakların yanlış tahsisi, hizmetlerde hakkaniyetin sağlanamaması, hizmetlerdeki büyük verimsizlik ve maliyet artışlarının gün geçtikçe gelir artışlarına göre daha fazla olması gelmektedir. Gelişmiş ülkelerin planlamacıları bile sağlık hizmetlerindeki bu ağır tablodan ürkmekte ve önlem almakta çok acele edilmesi gerektiğinde ısrar etmektedir. Çözüm önerilerine bakıldığında, hepsinin ortak bir görüşte birleştiği görülmektedir. Klasik tedavi edici ve hekim-hemşire ikilisinin baskın rolü ile yürütülen sistemler bugün için geçerliliğini yitirmiş durumdadır. Sağlık hizmetlerinde hekim ve hemşirelere ek olarak yepyeni meslekler ortaya çıkmıştır ve gelişmiş ülkelerde bu yeni meslekler sistemin yürümesinde önemli işlevleri yerine getirmektedir. Dünya Sağlık Örgütü sağlık mesleklerini 29 başlık altında toplamıştır Sağlık hizmetlerinin sorunlarının çözümünde yer alacak insan gücünün yalnızca Tıp veya Hemşirelik bilgileriyle donanmış olmasının yeterli olmadığı görülmektedir. Bugün artık Sağlık Ekonomisi, Finans Yönetimi, İnsan Kaynakları Yönetimi, Kalite Yönetimi, Sağlık Mevzuatı ve Hukuku, Sağlık İşletmelerinde Pazarlama, Sosyal Güvenlik ve Sağlık Hukuku gibi konularda eğitim almamış insanlarla bu eğitimi almış insanların hizmeti arasındaki fark hiç tartışmasız kabul edilmektedir. Simmons & Bennett-Jones bu durumun önemini şu sözlerle açıklamaktadır: “Ulusal Sağlık Sistemleri iş için uygun personel olmadan, ki bunlar ilgili konuları öğrenerek yetiştirilmiş ve uygun akademik kariyerlerini de almış olmak zorundadır, hiçbir şekilde başarıya ulaşamazlar” Bütün bu gerçekler gelişmiş ülkelerde anlaşıldığından beri bu ülkeler var olan sistemlerinde geniş boyutlu reformlara girişmişler ve bu sayede harcamalarında önemli tasarruflar elde etmişlerdir. Sağlık hizmetlerinde hekim, hemşire gibi kliniğe odaklanmış meslek gruplarının önemi yadsınamaz. Ancak bunların yeterli sayıda ve istenilen kalitede var olması ülke sorunlarının çözümüne yeterli olmamaktadır. Çünkü sorunların büyük bir bölümü yanlış yönetimden kaynaklanarak karşımıza çıkmaktadır. Henderson’un, çiçek hastalığının kökü kazındığında bunu dünyaya duyuran konuşmasında söylediği şu sözler çok ünlenmiştir: “Çiçek hastalığının kökü kazındı. Şimdi sıra kötü yönetimde…” Dünya Sağlık Örgütü’nün 1996 yılında Kopenhag’da yayımlanan European Health Care ReformsAnalysis of Current Situation isimli raporunda Sağlık Reformu için şu açıklamalar yapılmaktadır:

“Eğitimin rolü, özellikle de derinlemesine yönetim eğitiminden geçmiş kişilerin sayısı, ve ayrıca uygun sağlık enformasyon sisteminin yerleştirilmesi, mevcut sağlık sisteminin durumu ile birlikte sağlık reformlarının etkili ve başarılı olmasında en büyük pay sahibidir.”

DÜNYADA SAĞLIK YÖNETİCİLİĞİ EĞİTİMİ Sağlık yöneticiliği bütün dünyada oldukça yeni bir meslektir ve bu mesleğin en gelişmiş dalı hastane yöneticiliğidir. Sağlık yönetimi alanında ilk eğitim programları “Hastane Yöneticiliği” adıyla başlatılmıştır. Günümüzde hastane yöneticileri, kıt kaynaklar ile çok hızlı ilerleyen teknoloji ve tüketici hareketlerinin baskısı altında çok büyük bir bütçenin sorumluluğunu taşımakta ve çok değişik alanlardan profesyonel, yarı profesyonel ve yardımcı hizmet personelinin uyumunu sağlamak üzere son derece karmaşık bir kurumu işletmek durumunda kalmaktadır. A.B.D.’de 1910 yılında başlayan sağlık yöneticiliği eğitimi serüveni özellikle son yirmi yılda yeniden şekillenmiş ve ihtiyaçlara uygun hale gelmiştir. Bu eğitimler lisans eğitimi, lisansüstü eğitim olmak üzere 2 ana grupta incelenebilir. Lisans eğitimi denince lise eğitiminden sonra üniversite ortamında önceleri 3 yıl, daha sonra 4 ve bazı ülkelerde 5 yıl olmak üzere yüksek öğrenim kurumlarında yapılan eğitimler anlaşılmaktadır. Lisansüstü eğitim ise tıp, hemşirelik gibi sağlık mesleği nosyonunun üstüne yapılan üst eğitim olarak başlatılmış, daha sonra bunun tabanının işletme, iktisat vb. konularından gelen kişilere verilen sağlık eğitimi ile olgunlaştırılan bir bütün halini almıştır. Günümüzde lisansüstü eğitimde hem sağlık hem de işletme kökenli kişilerin yönelebileceği bir üst eğitim alanı olarak son şeklini almış durumdadır. TÜRKİYE’DE DURUM Ülkemizde sağlık hizmetleri yıllardır hekim-hemşire ağırlıklı ve hastane–muayenehane merkezli hizmetlerdir. Her türlü insan gücü sayısal olarak azdır ve denge hekimler lehine bozulmuştur. Ülkemizin gelişmişlik düzeyine göre çok kötü sağlık göstergelerine sahip olduğu bilinen bir gerçektir. Örneğin doğumda beklenen yaşam süresi ortalama 67 yıldır ve bu süre gelişmiş ülkelerin ortalamasının en az 10 yıl gerisinde bulunmaktadır. Bebek ölüm hızı ise en iyimser hesaplamalara göre binde 42 olarak bulunmuştur ve bu hız gelişmiş ülkelerin hızından (örneğin Japonya’da binde 5) 10 kat daha yüksektir. Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı (UNDP) elemanlarınca 1995 yılında yayımlanan raporda Türkiye’nin dünya sıralamasında kişi başına düşen gayri safi milli hasıla bakımından 69. sırada; hastalıklar ve sağlık sorunları sıralamasında ise 91. sırada yer aldığı belirtilmekte ve aradaki uçuruma dikkat çekilmektedir. Hekim dışı sağlık personelinin sayısal azlığı bir yana, bazı sağlık mesleklerinin ülkemizde hiç bulunmadığı görülmektedir. Var olan eğitim sisteminde de bir karmaşa gözlenmektedir. Örneğin hemşire yetiştirmek için meslek liseleri, iki yıllık meslek yüksekokulları, dört yıllık hemşirelik yüksekokulları bulunmaktadır. Sonuçta elimizdeki sisteme bakıldığında bunun merkeziyetçi, sorun çözücü yönetimden çok geleneksel idareci zihniyetiyle, katı sistem kuralları içinde, karar alma yetkisini uygun sorumluluk

düzeylerine devretme uygulamasının hiç olmadığı, standartların konulmadığı ve izlemenin yapılmadığı, görevlendirmelerin formal maharetlere göre yapıldığı ve takım çalışması anlayışının hiç olmadığı bir sistem olduğu görülmektedir. ÜLKEMİZDE SAĞLIK YÖNETİMİ SORUNLARI Ülkemizde sağlık müdürlükleri, hastaneler, dispanserler ve diğer sağlık kuruluşlarının başındaki yöneticiler genellikle hekimdir. Tıp eğitiminde yönetim, ekonomi, işletme, hukuk gibi konulara hiç girilmez. Bu nedenle hekimlerin yönettiği sağlık kuruluşlarında genellikle yönetim sorunları yaşanmaktadır, kaynaklar israf edilmekte, çalışanların ve hastaların tatmini sağlanamamakta ve büyük bir kaos ve verimsizlik yaşanmaktadır. Nitekim ülkemizde sağlık reformu çalışmalarında en çok üstünde durulan eksikliğimiz, sağlık yöneticisi eksikliğidir. Yakın bir gelecekte ülkemizde Sağlık Finansman Kurumu’nun kurulması, hastanelerin özerkleşmesi, sağlık hizmetlerinde desantralizasyon gibi önemli değişiklikler yaşanacaktır. Desantralizasyonun yararları anlatılırken klasik bilgilerimiz arasında bir nokta önem kazanmaktadır. Ancak bir şartla desantralizasyon bu yararları sağlayabilir ve başarıya ulaşabilir. Bu şart, teşkilatın merkezinde ve periferde yeterli sayıda profesyonel sağlık yöneticisi istihdam edilmesidir. Ülkemizde değil taşra teşkilatında, Sağlık Bakanlığı ve SSK merkezinde çalışanlar arasında bile profesyonel yönetici sayısı çok azdır ve bu kişiler de genellikle yurtdışında bu eğitimleri almış insanlardır. Ayrıca özel sağlık sigortacılığının ve özel hastane hizmetlerinin ülkemizde hızla artan bir grafik sergilediğine bakılırsa, bu sektörde önemli miktarda sağlık yöneticisi ihtiyacı doğmuştur ve bu ihtiyaç gün geçtikçe artmaktadır. ÜLKEMİZDE HEKİMDIŞI SAĞLIK PERSONELİ VE İLGİLİ MEVZUAT Ülkemizde sağlık personelinin durumunu düzenleyen mevzuat eski, dağınık, yetersiz ve bir an önce yeniden ele alınmaya muhtaç durumdadır. Hekimler, hemşireler, eczacılar, veteriner hekimler, diş hekimleri, dişçiler, kimyagerler, ebeler, askeri hastabakıcı hemşireler, gözlükçüler, köy ebeleri ve köy sağlık memurları ile ilgili kanunlar veya kanunlarda bölümler bulunmasına rağmen bunların yeniden düzenlenmesine ihtiyaç vardır. Ayrıca yönetmeliklerde yeralan birçok sağlık mesleğinin kanunu yoktur. Bunlara eczacı teknisyeni, laboratuvar teknisyeni, anestezi teknisyeni, rontgen teknisyeni, fizik tedavi teknisyeni, patolojik anatomi teknisyeni, ruh sağlığı klinik teknisyeni, vb. örnek gösterilebilir. Mevzuatımız ihtiyaç duyulan sağlık personelinin yetiştirilmesi ve istihdamı aşamalarında koordinatörlük görevini Sağlık Bakanlığı’na vermiştir. 3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun 3. Maddesinin g bendinde bu konuda Sağlık Bakanlığı’nın YÖK ile işbirliği görevi belirtilmektedir. Ayrıca 3017 sayılı Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekaleti Teşkilat ve Memurin Kanunu’nda da aynı görev anılmakta ve sağlık meslekleriyle ilgili ülke ihtiyacını belirledikten sonra Sağlık Bakanlığı için “...yetiştirir ve yetiştirtir” ibareleri yer almaktadır. Ancak bu konuda YÖK ile Sağlık Bakanlığı arasında başarılı bir koordinasyonun varlığından söz edilemez. Bazı üniversiteler ülke ihtiyaçlarını göz önüne alarak

Bakanlık ile işbirliğine gitmeden dünyadaki gelişmeler ışığında, diyetisyen, odyolog, sosyal çalışmacı, çocuk gelişimi uzmanı, acil tıbbi teknisyen gibi ünvanlarla mezun vermekte ancak bunların sağlık sistemimiz içindeki yeri belirsiz kalmaktadır. Aynı şekilde örneğin Muğla ve Sivas’ta Gözlükçülük Yüksekokulu açılmıştır ama bu okul mezunlarının mevcut yasalarla meslek icra etmesi mümkün değildir. Herhangi bir koordinasyon sağlanmadan okullar hayata geçirilmiştir. Yeni sağlık mesleklerinin sorunları bir yanda dururken bir yanda da hekimlik, hemşirelik gibi yerleşik olanların sorunları durmaktadır. Hekimlikte uzmanlaşma bu mesleğin en büyük problemi olarak gündemi her zaman meşgul etmiştir. Ülkemizin hangi branştan ne sayıda uzman hekime ihtiyacı bulunduğu bile hesaplanmamaktadır. Yapılan planlamada esas alınan yöntem, mevcut asistan kadrolarından boş olanlara yeni uzman adaylarının yerleştirilmesinden ibarettir. Ancak, örneğin İç Hastalıkları Uzmanına ülkemizin ihtiyacı azalmış olduğu halde yine en fazla aday bu branşa yerleştirilmektedir. Çünkü yerleştirmede esas alınan kriterler yanlıştır. Aynı şekilde hemşirelikte uzmanlaşmanın da iyi bir analize dayalı olduğu söylenemez. Birçok zaman hemşireler 3 ay cerrahide, daha sonra yoğun bakımda, daha sonra yeni doğan ünitesinde gelişigüzel istihdam edilmektedir. Branşlaşma olmadığı için eski bilgi birikimini kullanamamakta ve yeni çalıştığı yere adaptasyon güçlüğü çekmekte ve kısır döngü böylece gitmektedir. Cerrahi, Dahiliye, Yoğun Bakım, Çocuk, Halk Sağlığı ve Ameliyathane Hemşireliği bütün dünyada ayrı branşlar olarak kabul görmektedir.

SAĞLIK SEKTÖRÜ DENİNCE AKLA 3 ORGANİZASYON GELİR VE HERBİRİNİN PROFESYONELİ AYRIDIR Sağlık sektöründe rol oynayan organizasyonlar, fonksiyonlarına göre, politika belirleyen- sağlık hizmeti sunan- sağlık hizmetini finanse eden olmak üzere üç ana gruba ayrılabilir. Bu üç grubun üçünde de profesyonel sağlık yöneticisi çalıştırılmadan başarı sağlanamaz. Ülke çapında kararlar almak ve planlama yapabilmek için yalnızca tıp mesleklerinden birine sahip olmak yeterli değildir. Geniş bir görüş açısına sahip olmak, öncelikleri belirleyebilmek, tercihler yapmak vb. uygulamalarda ancak, sağlık bilimlerinin yanı sıra makro ve mikro ekonomi, sağlık hukuku, işletme ilkeleri gibi konularda da bilgi sahibi olan kişilerin başarı sağlaması mümkün olabilmektedir. Bu alanda çalışacak profesyonellerin önceden ülkemizde yetiştirilmiş olması kaçınılmaz bir zorunluluktur, ve sorumluluğu profesyonel sağlık yöneticilerinden başkasının alması mümkün değildir. YENİDEN YAPILANMA ŞARTTIR Bu gerçeğin görülmesiyle Sağlık Bakanlığı tarafından 1994 yılında uluslararası sağlık yöneticilerinden oluşan bir grup uzmana ülkemizde bir çalışma yaptırılmış ve ülkemizin ihtiyacı ile çözüm önerileri ürettirilmiştir. Bu çalışmanın raporuna göre Türk Sağlık Sektöründe yeni yapılanma gelecek yöneticilere ve onların yardımcılarına yeni roller ve yeni işlevler/görevler yükleyecek ve yeni tarz yöneticilere çok kuvvetli bir ihtiyaç doğacaktır. NELER YAPILMALI

Yöneticilerin eğitimi, yöneticilerin yönetsel ve teknik açıdan bilgilendirilmesi ve uyumlarının sağlanması, her yönetim kademesinde açıkça tanımlanmış sorumluluk ve rollerin oluşturulması, yetki devrinin açıklıkla düzenlenmesi, alınacak kararların o kararlardan etkilenecek düzeylerde uygun yöneticilerce alınması, kararların kişilerden çok yönetim kurullarınca alınmasının sağlanması, yerel yönetimlere kendileriyle ilgili kararları alma konusunda yetki verilmesi, sağlık sisteminin merkezde yalnızca yönlendirici ve destek olucu rolünü alarak, taşra ile merkezin uyumlu çalışmasının sağlanması gerekmektedir. Sağlık hizmeti sunanlar içinde, öncelikle kamu ve özel hizmet sunucuları şeklinde bir ayrım yapılmalıdır. Yukarıda açıklanan teknik gelişmenin serpilmesi için ilk yapılması gereken ülkemizin sağlık ve hastalık profilinin çıkarılmasıdır. Bu amaçla geliştirilen teknikler arasında Ulusal Hastalık Yükü en çok bilinenidir. Bu yaklaşımın bir başka çeşidi de Ulusal Sağlık Yükü araştırmalarıdır. Ulusal Sağlık Yükü araştırmaları ile ülkenin sağlık hizmetlerinde ne derece başarılı olduğu, nerelerin eksik kaldığı, hangi nitelikte sağlık çalışanından kaçar tane daha yetiştirilmesi gerektiği gibi can alıcı sorular cevaplarını bulabilecek ve yapılan yatırımlar boşa çıkmayacaktır. Yukarıda anlatılan eğitimi alarak mezun olmuş bir yönetici ile yalnızca tıp veya hemşirelik eğitimi almış kişiler arasında yönetim mesleği açısından hiç tartışmasız önemli farklılıklar olacaktır. Bu nedenle gelişmiş ülkelerde sağlık yönetimi mesleği artık hastane yönetimi, birinci basamak sağlık hizmetleri yönetimi, çevre sağlığı yönetimi, sağlık planlaması, sağlık finansmanı vb. branşlara ayrılmış durumdadır. Ülkemizin sağlık düzeyinin bir an önce gelişmiş ülkelerdeki düzeye yaklaşabilmesi için hiç vakit kaybedilmeden yapılması gerekenlerin başında Sağlık Yönetimi Bölümlerinin yerleşmesini sağlamak, ülkemizde kaliteli, verimli ve hakkaniyetli bir sistemin oluşmasında görev alacak merkez ve taşra yöneticilerini, özel ve kamu sektörü çalışanlarını, ayaktan ve yataklı tedavi merkezlerini,yönetecek insan gücünün yetiştirilmesi gelmektedir.

ÇAĞDAŞ HASTANE YÖNETİM ANLAYIŞI Günümüzde hastaneler; tedavi ve tıbbi bakım fonksiyonlarının yanısıra, hekimlerin ve yardımcı sağlık personelinin eğitimi, tıbbi araştırma ve toplum sağlığı gibi bir kuruluş, ekonomik bir işletme, doktor ve diğer personeline eğitim veren bir eğitim kurumu, bir araştırma birimi, birçok meslek gruplarından kişilerin çalıştığı bir örgüt, sosyal bir kurum ve çoğunluğu kamu kuruluşu niteliğinde olan hizmet işletmeleridir.Hastanelerin verimli bir şekilde faaliyet gösterebilmesi için nitelikli tıp, yardımcı tıp, mali, idari ve destek personel kadrosuna, yeterli araç gereç ve tıbbi cihazlar ile diğer fiziksel ve insangücü kaynaklarına ihtiyaç vardır, Bu da ancak yeterli düzeyde parasal güce sahip olmakla mümkündür. Öbür yandan, her çeşit insangücü, fiziksel ve teknik olanaklar en üst düzeyde sağlansa bile, yine de hastane ile ilgili sorunların çözümlenmiş olduğu söylenemez. Çünkü sözü edilen insangücü, fiziksel ve teknik unsurların organizasyonu, tasarım ve kontrolü, fiziksel ve teknik unsurların seçimi, yerleştirilmesi ve

düzenlenmesi, iş akışının akıcı hale getirilmesi, insan ilişkileri, ücret yönetimi, devlet bürokrasisinden kaynaklanan engellerin en aza indirilmesi, vb. sorunlar bizi bir "yönetim" sorunuyla sürekli olarak karşı karşıya getirmektedir. Bugün uluslararası düzeyde en gelişmiş sağlık sistemlerine sahip bulunan ABD, İngiltere, Almanya ve Fransa gibi gelişmiş ülkelerde, çağdaş hastane yönetim anlayışının bir gereği olarak hastaneler; "Başhekim", "Hastane Başmüdürü", ve "Başhemşire" den oluşan bir yönetim ekibi tarafından; • • • • Tıp Hizmetleri, Yardımcı Tıp Hizmetleri, Hemşirelik Hizmetleri ve İdari-Mali Destek Hizmetler

şeklindeki yoğun bir işbölümü sonucunda uzmanlaşmaya gidilmek suretiyle çağdaş işletme yönetimi esas ve ilkelerine göre yönetilmektedirler. Matrix bir organizasyon yapısına sahip bulunan hastanelerde, yukarıda sözkonusu edilen hizmetler, birer fonksiyonel yönetici olan "Başhekim", "Hastane Başmüdürü" ve "Başhemşire" tarafından yerine getirilmektedir. TÜRKİYE'DEKİ UYGULAMA Üzülerek söylemek gerekir ki, birkaç üniversite ve özel hastane dışında, ülkemizdeki hastanelerin yaklaşık % 80'lik bir kısmını oluşturan Devlet ve SSK Hastaneleri başta olmak üzere, tüm kuruluş ve vakıflara bağlı hastanelerde, çağdaş yönetim anlayışı uygulanmamaktadır. Ülkemizdeki 549 Devlet Hastanesi arasından seçilmiş 83 hastane başhekimini kapsayan bir anket çalışması sonucunda, hastanelerdeki; tıp hizmetleri, yardımcı tıp hizmetleri, hemşirelik hizmetleri ve idari-mali ve destek hizmetleri şeklindeki faaliyetler, bir işbölümüne gidilerek yapılmadığından, uzmanlaşmaya gidilememektedir. Ülkemizdeki hastanelerde genellikle yönetimde tek yetkili ve sorumlu kişi, asıl mesleği hekimlik olan "Başhekim"dir. Başka bir deyişle, gerçek devlet hastanelerinde ve gerekse SSK, üniversite ve diğer kamu kuruluşlarına ait hastanelerde herşeyin "Başhekim" den sorulduğu ve en ince ayrıntısının dahi başhekimden geçirildiği bir hastane yönetim modeli ülkemizdeki hastanelerde mevcuttur. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi'nde, çağdaş yönetim anlayışının 1987 yılı başından itiibaren adım adım hayata geçirilmesi sonucunda, bugün gerek finansal kaynak yaratılması yönünden ve gerekse verimli ve kaliteli bir sağlık hizmeti üretilmesi yönünden, çok büyük ilerleme ve gelişmeler sağlanmıştır. Ç.Ü. Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi'nde gerçekleştirilen "Ç.Ü. Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi 1992 Yılı İşletme Verileri ve Analizi" konulu çalışmada, Ç.Ü. Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesinin 19871992 yılları arasındaki dönemde gelir düzeyinde ABD Dolarına göre % 80'lik bir gerçek artışın sağlandığı görülmektedir. Üstelik bu gelir artışı aynı dönemdeki toplam hasta sayısında

meydana gelen % 25'lik bir artışla elde edilmiştir. Ayrıca, bürokratik işlemler giderilerek hasta kuyrukları en aza indirilmiş, hasta kabul ve taburcu işlemleri kısaltılmış tedavi edilen hasta sayısı, hasta devir hızı, ortalama tedavi süresi ve yatak kullanım kapasitesinde olumlu gelişmeler sağlanarak, kapasite kullanım oranı bugün % 84 düzeyine çıkarılmıştır. Gelişmiş ülkelerdeki ortalama kapasite kullanım oranının % 85 olduğu düşünülürse, elde edilen sonucun başarı derecesi daha iyi anlaşılacaktır. Öte yandan, ülkemizdeki hastanelerin yaklaşık % 80'lik bir kısmını oluşturan Devlet ve SSK Hastanelerindeki ortalama hastane kapasite kullanım oranının % 55 olduğu dikkate alındığında, çağdaş yönetim anlayışının uygulanmayışının ülkemiz açısından sebep olduğu kayıp ve israflar daha açık bir şekilde ortaya çıkmaktadır. SONUÇ Türkiye'deki tüm Devlet, SSK, Üniversite ve diğer hastanelerde "çağdaş hastane yönetim anlayışı" nı süratle hayata geçirilmesi gerekir. Hastane faaliyetleri; tıp hizmetleri, yardımcı tıp hizmetleri, hemşirelik hizmetleri, idari-mali ve destek hizmetler şeklinde oluşan bir yönetim ekibi tarafından yoğun bir işbölümüyle uzmanlaşmaya gidilerek icra edilmelidir."Hekimlik" ve ''hastane yönetimi" hizmetlerinin kesinlikle birbirinden ayrılması ve fonksiyonel yöneticiler tarafından hastane faaliyetlerinin yerine getirilmesi gerekir.Hastane herşeyin "Başhekim"den sorulduğu hastane yönetim modeli terkedilerek hastane yönetimi, "Başhekim", "Hastane Başmüdürü" ve "Başhemşire"den oluşan bir yönetim ekibi tarafından matrix onganizasyon yapısı dikkate alınarak, hastane üst yönetiminin belirlediği hastane işletme politikaları ve esasları çerçevesinde icra edilmelidir.

KAYNAKLAR
1.Fişek N. Halk Sağlığına Giriş, Hacettepe ün.-DSÖ. Hizmet Araştırma ve Araştırıcı Yetiştirme Merkezi Yayın No 2, Ankara ,1983. (s.124) 2.Simmonds S. & Bennett-Jones N. Human Resources Development: The Management, Planning and Training of Health Personnel, EPC Publication, No 21, London, 1989. (p 14) 3.Human Development Report 1995 Turkey. UNDP, Ankara, 1995. (s.29) 4.Restructing and Management Development of the Turkish Ministry of Health. Swede Health – T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara, 1994. (s.81-83) 5.TC Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistikleri 1995, APK Kurulu Başkanlığı, Ağustos 1996 6.Ministry of Health and Welfare, Annual Report 1996, Japan 7.ŞAHIN Ü,Hastane İşletmeciliğinde Kalite,Eskişehir-1999,s.140 8.BOZDEMİR N ve SAATÇİ E, Aile Hekimliği Ders Notları, Adana: Çukurova Üniversitesi. Tıp Fakültesi, Yayın No:33, 1997, s.10 9.KİYMİR B, “Hastane Yönetiminde Toplam Kalite Modeli” Sağlık Yönetiminde Toplam Kalite İyileştirme Sempozyumu-Bildiriler, Ed. Mithat ÇORUH, Ankara: Haberal Eğitim Vakfı Yayını, 1997, s.178

9.KOÇEL T; İşletme Yöneticiliği, İstanbul: İstanbul Üniversitesi Yayın No: 2998, 1982

10.SIMPSON J, :“Doktorlar ve Yönetim Sıkıntı Nedeni?” Toplum ve Hekim,C.12,S.80, Temmuz-Ağustos 1997, S.68-69 11.AHA (1989), Productivity and Performance Management in Health Care Institutions, American Hospital Publishing Inc. AHA.
12.ARSLANOĞLU, Hayrullah (1992), "Ç.Ü. Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi 1992 Yılı İşletme Verileri ve Analizi" Adana. 13.ÖZGEN, Hüseyin (1993), "Hastane Hizmetlerinin Kalite Yönetimi ve Kalite Güvencesi Standartlarına Göre Örgütlenmesi" TSE Sağlık Hizmetleri Kalite Paneli, Adana. 14.ÖZGEN, Hüseyin, Azim ÖZTÜRK (1992), "Türkiye'deki Devlet Hastanelerinin Yönetim ve Orgaizasyon Yapısını Verimlilik Açısından İnceleyen Bir Araştırma", Sosyal Siyaset Dergisi Yıl: 1, Sayı: 8 İstanlbul. 15.ÖZGEN, Hüseyin (1991), "Çağdaş Hastane Yönetim Anlayışı", Milliyet Gazetesi, 30.09.1991. 16.SCHROEDER, R.G. (1989), Operations Management, McGraw-Hill Book Co., New York. SEÇİM, Hikmet (1985), Hastane Yönetim ve Organizasyonu, Anadolu Üniversitesi Yayını, Eskişehir. 17.YTKY (1983) Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği, SSYB, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Yayın no: 499. Ankara. 18.HAYRAN O., “Sağlık Hizmetlerinin Yönetimi”, ,1999 19.ŞAHİN Ü., Hastane İşletmeciliğinde Kalite, Eskişehir:1999 20.HAYRAN O., “Sağlık Hizmetleri Yönetiminde Profesyonelleşme . 1999 21.DRUCKER PF., Kapitalist Ötesi Toplum, İstanbul: İnkılap Kitapevi, 1994 22.CALDWELL C., Sağlık Kuruluşlarında Stratejik Yönetim, (çev. AKINHAY O.), İstanbul: Sistem Yayıncılık: 184, 1998 23.ROSOVSKY H., Üniversite, Ankara: TÜBİTAK Popüler Bilim Kitapları 6, 11. Baskı, 1998 24.ŞAHİN Ü., “Hastane İşletmeciliğinde Örgütsel Performans Göstergelerini Artırıcı Bir Uygulama Olarak Halkla İlişkilerin Önemi”, Medikal Teknik, Şubat-1999

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful