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TRAUMATISMOS DE ABDOMEN

El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El teneo, !uenos ires "200#$

EPIDEMIOLOGÍA El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en todos los grupos etarios. El abdomen es la tercera región del organismo más frecuentemente lesionada en los traumatismos, y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervención quirúrgica. El 2% de las consultas por trauma corresponden a la región abdominal. e ellas, el !0% requieren internación, y el "0% serán sometidas a una laparotom#a e$ploradora. %or otra parte, las lesiones abdominales no reconocidas son la causa más frecuente de muerte postraumática evitable. &a mayor parte de los traumatismos abdominales son producidos por accidentes automovil#sticos' el resto corresponde a ca#das de altura, accidentes deportivos o agresiones civiles.

CLASIFICACIÓN
E$isten dos categor#as básicas de traumatismos abdominales( penetrantes y no penetrantes. En toda lesión penetrante del abdomen la consulta quirúrgica es mandatoria. &as armas de fuego )an reempla*ado a las armas blancas como causa más )abitual de trauma penetrante, aunque la elección del tipo de arma depende de caracter#sticas culturales y geográficas. Es importante recordar que una )erida abdominal alta puede )aber atravesado la cavidad torácica, y que una lesión penetrante por debajo de las tetillas o del v+rtice de la escápula es más probable que produ*ca una injuria intraabdominal que torácica. &as )eridas de bala pueden tener trayectos capric)osos, con compromiso de múltiples órganos no contiguos. El traumatismo cerrado o no penetrante es muy dif#cil de evaluar, especialmente en el paciente inconsciente. ,i el paciente tiene signos peritoneales evidentes o se encuentra en estado de s)oc-, debe ser e$plorado quirúrgicamente. ,i el e$amen es equ#voco o si el paciente tiene un estado mental alterado, o requiere una anestesia general para tratar lesiones no abdominales, se debe recurrir a estudios diagnósticos especiales para descartar la lesión abdominal.

TRAUMATISMOS ABDOMINALES NO PENETRANTES
&a identificación de una patolog#a grave en el paciente con traumatismo cerrado de abdomen se dificulta por dos ra*ones( primero, muc)as lesiones pueden no manifestarse durante el per#odo de evaluación y tratamiento inicial' y segundo, el mecanismo lesional con frecuencia produce otras lesiones, que pueden dirigir la atención del equipo tratante y )acer pasar inadvertida una patolog#a intraabdominal potencialmente grave.

FISIOPATOLOGÍA &as lesiones de las estructuras intraabdominales pueden producirse por dos mecanismos primarios( fuer*as de compresión y fuer*as de desaceleración. &as fuer*as de compresión pueden resultar de un impacto directo o de la compresión e$terna contra un objeto fijo, como el cinturón de seguridad o la misma columna vertebral. .abitualmente, estas fuer*as producen rupturas y )ematomas subcapsulares en las v#sceras sólidas. Estas fuer*as tambi+n pueden deformar a las v#sceras )uecas y aumentar en forma transitoria la presión intraluminal, condicionando la ruptura. Este es un mecanismo común de lesión del intestino delgado en el trauma cerrado. &as fuer*as de desaceleración crean áreas de ci*allamiento en los lugares en que se unen partes fijas con partes móviles intraabdominales. Estas fuer*as longitudinales tienden a romper las estructuras en dic)os puntos de unión. &as lesiones caracter#sticas por fuer*as de desaceleración son los desgarros a nivel del ligamento falciforme en el )#gado, y las lesiones intimales de las arterias produciendo trombosis, en particular en las arterias renales y mesent+ricas.

CUADRO CLÍNICO En los pacientes con traumatismo grave, se deben reali*ar en forma simultánea los e$ámenes de evaluación y las maniobras de reanimación. En general, no es posible obtener una )istoria detallada )asta despu+s de )aber reconocido las lesiones que comprometen la vida e iniciada la correspondiente terap+utica. ,in embargo, es esencial recabar información sobre el mecanismo lesional, para poder predecir el tipo de lesiones e identificar los posibles errores de evaluación. Es conveniente obtener información sobre algunos )ec)os espec#ficos( antecedentes de alergias o medicaciones, )istoria m+dica previa, última ingesta, y medidas implementadas desde el momento del traumatismo )asta el ingreso. El e$amen inicial debe estar dirigido al clásico esquema /01 de la resucitación inicial( 2#a a+rea, 3espiración y 1irculación, que se describen en el cap#tulo de /tención inicial del politraumati*ado. 1umplida esta primera etapa, la atención se dirigirá al abdomen. En pacientes con s)oc- o peritonismo evidente, y reconocido el origen abdominal del padecimiento, se procederá a la cirug#a de urgencia. En el otro e$tremo del espectro están los pacientes con trauma cerrado que

tienen un abdomen 4inocente5 en la presentación inicial. 6uc)as lesiones pueden estar inicialmente ocultas y sólo manifestarse al pasar el tiempo. &os e$ámenes seriados frecuentes, en asociación con los estudios diagnósticos apropiados, son esenciales en un paciente que presenta un mecanismo de injuria significativo. &a inspección puede brindar algunos datos de inter+s, en particular signos e$ternos de lesión. ,e deben reconocer áreas de equimosis o de abrasión. &a presencia de abrasiones siguiendo el trayecto del cinturón de seguridad se correlaciona con la e$istencia de rupturas de v#sceras )uecas 78ig. 9:. &a presencia de respiración abdominal puede ser indicativa de traumatismo asociado torácico o medular.

8ig. 9.; &esión abrasiva por cinturón de seguridad. El paciente presentó sección de ambos músculos rectos anteriores, arrancamiento de los músculos transversos desde la cresta il#aca, y efracción de vasos mesent+ricos.

&a palpación abdominal permite el reconocimiento de masas anormales, dolor y deformidades. &a distensión y el empastamiento pueden indicar )emorragia intraabdominal. &a presencia de crepitación o inestabilidad en la parte inferior de la caja torácica debe )acer sospec)ar lesión )epática o espl+nica asociada con fracturas costales. &os signos de peritonitis, dolor espontáneo y a la palpación, en particular a la descompresión, que aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una lesión de v#scera )ueca con p+rdida de contenido intestinal. &a peritonitis secundaria a la )emorragia intraabdominal puede demorar varias )oras en )acerse evidente. El e$amen de la sensibilidad de la pared torácica y abdominal permite evaluar la posibilidad de lesión medular. &as lesiones medulares pueden interferir con la adecuada evaluación del abdomen por disminución o abolición de la percepción del dolor.

LABORATORIO &os estudios de laboratorio comúnmente recomendados incluyen( recuento globular completo, glucosa, urea y creatinina, amilasa s+rica, análisis de orina, estudios de coagulación,

conviene recurrir a un m+todo objetivo que permita e$cluir una lesión abdominal. este e$amen brinda una información adecuada sobre la disponibilidad de o$#geno. y debe orientar a una resucitación agresiva y a la investigación de la causa del disbalance entre la oferta y la demanda de o$#geno.e debe recordar que los pacientes pierden sangre entera. El dosaje de gases en sangre provee información importante en la mayor#a de las v#ctimas de trauma. donde el e$amen abdominal es dificultoso o equ#voco. Lavado peritonea ?ntroducido por 3oot en 9!@".grupo y factor sangu#neos. gases en sangre arterial. o si es necesario reali*ar una anestesia general para tratar otra lesión.i el e$amen cl#nico es dudoso o el paciente no está en condiciones de brindar una )istoria adecuada a causa de la ingestión de alco)ol o drogas. &os pacientes con traumatismo cerrado de abdomen que presentan evidencia obvia de abdomen agudo.in embargo. . un valor anormal luego de cuatro a seis )oras del trauma puede tener mayor e$actitud. . &a presencia de un d+ficit de base mayor de . no se evidencia la anemia. En adición a la información respecto a la o$igenación 7%a=2. . y )asta que se produce la dilución )omeostática o inducida por la administración de fluidos. . barato. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requiera una laparotom#a de urgencia. &a presencia de un valor de )emoglobina y )ematocrito normal no permite descartar la presencia de una )emorragia significativa. continúa siendo un m+todo rápido. <n valor elevado inicial no se )a demostrado sensible ni espec#fico para el reconocimiento de lesión pancreática. E$isten controversias respecto a la utilidad de la determinación de amilasa en presencia de trauma abdominal cerrado. a fin de descartar a +stos como factores contribuyentes. con lesiones múltiples. . e investigación de alco)ol y drogas si se presume into$icación. y luego el definir el tipo particular de lesión órgano espec#fica. &os pacientes traumati*ados con alteraciones en el nivel de conciencia deben ser evaluados para alco)ol y drogas." mEq>l es indicativo de acidosis láctica por inadecuada perfusión. )emorragia intraabdominal. e$acto. Este m+todo se utili*a para reconocer la presencia de sangre u otros fluidos en la cavidad peritoneal. Es particularmente útil en los pacientes inestables. por traumatismo de cráneo o espinal. seguro y fácil de reali*ar para la evaluación de pacientes con traumatismo cerrado de abdomen. o signos cl#nicos o radiográficos de neumoperitoneo deben ser sometidos a una laparotom#a e$ploradora sin más estudios.a=2: y a la ventilación 7%a1=2:.

"%. a la tomograf#a computada abdominal.. b.000>mmH 3ecuento de glóbulos blancos de más de "00>mmH /milasa superior a 9E" <>dl %resencia de bilis.@%.i al aspirar se obtienen más de 90 ml de sangre fresca.e introduce una aguja AB 9C en la cavidad peritoneal. se procede a introducir en la cavidad peritoneal 9. &a única contraindicación absoluta es la e$istencia de una clara indicación de laparotom#a. la incisión debe reali*arse por encima del ombligo. F. bacterias o restos alimenticios . debiendo recurrirse en caso de dudas.. @. el mismo debe ser reali*ado en el cuadrante inferior i*quierdo del abdomen. &a )emostasia quirúrgica de la incisión debe ser e$tremada. si queda aire o l#quido libre en la cavidad luego de su reali*ación. . En la mujer embara*ada. la precisión diagnóstica fue del !E. para evitar resultados falsos positivos por pasaje de sangre a la cavidad abdominal a partir de la misma. se considera que el e$amen es positivo y el procedimiento se da por concluido. 2. c. Gabla 9. En la Gabla 9 se indican los criterios para considerar un lavado peritoneal positivo. &a e$actitud del lavado negativo .Fome* y colaboradores comprobaron que sobre un total de ". debiendo obtenerse un retorno de al menos E"0 ml. . El inconveniente más importante del lavado peritoneal es que puede confundir los e$ámenes por imágenes. con una incidencia de complicaciones del 9. .. . En niDos no se recomienda su reali*ación.e deja salir luego el l#quido por declive. En presencia de una incisión quirúrgica previa en la l#nea media. ".E9" pacientes con traumatismo de abdomen en los cuales se utili*aron los criterios consignados en la Gabla 9 para indicar la laparotom#a e$ploradora. la incisión debe reali*arse por encima del ombligo. %ara la reali*ación del lavado peritoneal. e. dosaje de amilasa y bilis.000 ml de solución de 3inger en los adultos y 9" ml>-g en los niDos. H. y tinción de Fram..El m+todo para llevar a cabo el lavado peritoneal fue estandardi*ado por &a*arus y colaboradores .i se aspiran menos de 90 ml. &as contraindicaciones relativas del lavado peritoneal son la presencia de un embara*o avan*ado o de cirug#a abdominal previa. 1riterios para considerar un lavado peritoneal positivo /spiración de más de 90 ml de sangre al introducir el trocar 3ecuento de glóbulos rojos de más de 900. se recomienda tener en cuenta algunas consideraciones( a..e procede a vaciar el estómago y la vejiga mediante la inserción de una sonda nasogástrica y un cat+ter de 8oley. . d. En presencia de fractura pelviana. I.e rasura y se desinfecta el área subumbilical en la l#nea media. En una revisión reciente de la literatura..alida de l#quido de lavado por sonda vesical u otros drenajes 9. y se env#a una muestra al laboratorio para reali*ar un recuento de glóbulos rojos y glóbulos blancos.

entre el 2" y el I"% según las distintas series. en la misma serie. &uego se e$aminan el cuadrante superior i*quierdo y el flanco i*quierdo. &a mayor cr#tica que se )a )ec)o al lavado peritoneal es que con su reali*ación no se puede cuantificar la cantidad de sangre perdida. se puede obtener con muy pocas )oras de entrenamiento. 1omo m+todo de seguimiento en pacientes con traumatismo grave o que )an sido sometidos a cirug#a. riDón derec)o y parte derec)a del espacio retroperitoneal. en los cuales otras modalidades radiográficas o aún el lavado peritoneal no permiten el diagnóstico. En pacientes con lesión e$traabdominal. 2: se inicia en el cuadrante superior derec)o del abdomen y en el flanco derec)o. con el paciente en posición decúbito..G 7%ocused bdominal &ono'rap() on *rauma: propuesto por 3o*yc-i y col. cavidad pericárdica y fondos de saco costopleurales. y en tal caso. al !C%. que es el dato más importante que la misma brinda en estos pacientes. sin necesidad de traslado' y que el aprendi*aje de la t+cnica para la evaluación de l#quido libre. <na de las ventajas fundamentales de la ecograf#a es que el e$amen se puede reali*ar a la cabecera del paciente.. a los efectos de detectar l#quido libre intraperitoneal o )emorragia intraparenquimatosa en órganos sólidos. es recomendable complementarlo con una tomograf#a de abdomen. en el aDo 9!!@. donde se visuali*an el ba*o. El e$amen ecográfico 78ig. c.. antes de la anestesia general para la instrumentación destinada a tratar otras patolog#as. b. d. 1omo m+todo inicial de evaluación. evaluar obstrucciones del tracto biliar o urinario. siendo reali*ados los estudios por los mismos m+dicos de emergencias o cirujanos de trauma. El denominado 6+todo 8/. En adición a la inspección del )#gado. E!o"ra#$a a%do&ina &a ecograf#a es un m+todo diagnóstico de gran difusión en la actualidad. En pacientes con signos cl#nicos dudosos.. )a determinado que muc)os centros de trauma cuenten con este m+todo en la sala de recepción. )ace referencia al entrenamiento básico que se obtiene en diagnóstico ecográfico para el reconocimiento de l#quido libre en el peritoneo. &a utilidad inobjetable de la ecograf#a en el trauma abdominal. )abiendo despla*ado en muc)os centros al lavado peritoneal como primer m+todo de evaluación en el traumatismo cerrado de abdomen. se debe prestar especial atención al receso de 6orrison. En la l#nea . posibles abscesos o empiemas. es posible que se realice un número elevado de laparotom#as e$ploradoras que no brindan utilidad terap+utica. cola del páncreas y área retroperitoneal i*quierda. 3o*yc-i y colaboradores comprobaron que el cuadrante superior derec)o es el sitio en el cual más frecuentemente se detecta el )emoperitoneo. En estos casos se pueden diagnosticar abscesos abdominales. riDón i*quierdo. un área donde primero se colecciona el l#quido intraabdominal en los casos de ruptura )epática o lesiones de los órganos del abdomen superior.para descartar una lesión intraabdominal llegó. &as indicaciones de la ecograf#a son( a. y aspirar l#quido de ascitis. En los pacientes con lavado peritoneal positivo pero estables )emodinámicamente.

egún Flaser y colaboradores.F mayor o igual a H . . /lgunos autores )an establecido. En uno de los estudios más grandes sobre el empleo de ultrasonidos. &os pacientes con un escore <. . no e$iste indicación de laparotom#a en pacientes con funciones vitales estables o que requirieron menos de tres unidades de sangre para la estabili*ación. para reconocer la presencia de l#quido libre en el fondo de saco de ouglas. 8ig. proponen un escore para la evaluación de l#quido libre mediante la asignación de un puntaje según la cantidad )allada en cada locali*ación intraperitoneal 7Gabla 2:.media se puede identificar el cuerpo del páncreas. 6etodolog#a de estudio ecográfico en el trauma cerrado de abdomen.@H! pacientes traumati*ados que requirieron un estudio de diagnóstico por imágenes por trauma abdominal. en busca de derrame pleural.uang y col. El objetivo del e$amen 8/. la especificidad al 900%. y la e$actitud al !E%. una correlación entre los )alla*gos ecográficos y la necesidad de laparotom#a. si se encuentran menos de "00 ml de sangre despu+s de tres )oras del trauma. <na ve* completado el e$amen abdominal se deben evaluar los fondos de saco costofr+nicos. %orter y colaboradores anali*aron 9. la presencia de más de "00 ml de sangre a los H0 minutos del trauma es una indicación formal para laparotom#a. 0. &a presencia de fluido peripancreático combinado con fluido retrocolónico a lo largo del colon ascendente y descendente es de inter+s para el diagnóstico de ruptura pancreática."%. además.. <n nuevo e$amen ecográfico aumentó la sensibilidad de la t+cnica al !@. por su parte. y de preferencia con la vejiga llena. El !!. 2.. y ningún paciente con lavado peritoneal. ocasionalmente se pueden visuali*ar lesiones en órganos espec#ficos."% con G/1."% de los pacientes fueron evaluados con ultrasonido.G es la detección de l#quido libre' sin embargo. El abdomen inferior debe ser evaluado fundamentalmente en su parte media. &a sensibilidad reportada para la detección de )emoperitoneo es cercana al !0%. Estos autores encontraron que el e$amen inicial con ultrasonidos tuvo una sensibilidad del !H% y una especificidad del !0% con respecto a la necesidad de una laparotom#a. %or otra parte. durante el procedimiento. <na visión sub$ifoidea puede ser útil para la detección de l#quido en la cavidad pericárdica.

000 ml de sangre: requieren de una laparotom#a en el !@% de los casos.uang y col. urante el primer e$amen de un paciente traumati*ado )abitualmente es imposible detectar por ultrasonograf#a las lesiones viscerales. En efecto.. que la utilidad fundamental de la ecograf#a en la evaluación del per#odo agudo del trauma reside en su capacidad de detectar y cuantificar la cantidad de l#quido libre intraperitoneal. es dif#cil de distinguir del aspecto del órgano normal.ignificativoJ 6#nimoJJ En nuestro medio. 1on este m+todo se puede determinar la naturale*a y la e$tensión de las lesiones parenquimatosas.:.ignificativoJ 6#nimoJJ . los pacientes sometidos a este e$amen deben ser adecuadamente controlados para detectar signos de descompensación durante todo el estudio. tales como )#gado. . &a G/1 permite una evaluación muy certera de todo el abdomen. En los casos de Frado ??? el tratamiento conservador es menos seguro. se considera que el tratamiento conservador es el indicado inicialmente. la presencia de coágulos de sangre fresca en los órganos rotos. que permite reali*ar una evaluación completa del paciente politraumati*ado en pocos minutos. propusieron una clasificación para cuantificar las colecciones abdominales y retroperitonealos en los traumatismos cerrados. en cambios los que tienen menos de H sólo la requieren en el H@%:.ólo luego de dos a cuatro )oras la visibilidad de los coágulos se )ace evidente por las alteraciones de la )emoglobina. incluyendo los compartimentos intraperitoneal y e$traperitoneal. ba*o o riDón. permitiendo definir la conducta conservadora o quirúrgica inicial. &a misma utili*a cinco grados progresivos de gravedad. En los casos correspondientes a los Frados ? y ?? con estabilidad )emodinámica.e debe insistir. To&o"ra#$a a'ia !o&p(tada 6uc)os autores consideran que la tomograf#a a$ial computada 7G/1: es el m+todo de elección para la evaluación de los pacientes con traumatismo de abdomen +ue est. ya que en el "0% de la serie anali*ada se debió reali*ar una laparotom#a por descompensación )emodinámica. &a t+cnica tampoco es sensible para la identificación de las lesiones de v#sceras )uecas.7corresponde a más de 9. ado el tiempo requerido para su reali*ación. En todos los casos de Frados ?2 y 2 se debió reali*ación una laparotom#a terap+utica debido a la inestabilidad )emodinámica. . 1lasificación ecográfica del )emoperitoneo 7. inicial o en el periodo de observación de un tratamiento conservador. con significación pronóstica y terap+utica. 0allesteros y col. sin embargo. debido a que los coágulos inicialmente tienen una imagen similar a aquel en ultrasonograf#a. Gabla 2. y en la e$periencia de los autores fue el definitivo en el 900% de los casos. as# como la presencia de )emoperitoneo o .n estables (emodin. 2 9 8ondo de saco de ouglas 2 9 %eriespl+nico 9 Fotera parabólica 9 ?nterasa 9 J( más de 2 mm de l#quido libre' JJ( menos de 2 mm de l#quido libre 8osa de 6orrison .micamente. En este sentido se debe destacar la gran ventaja de la G/1 )elicoidal.

/ pesar de estas limitaciones. Es imprescindible reali*ar la G/1 con una t+cnica óptima. incluida la pelvis. ya que la mayor parte de la sangre libre en la cavidad peritoneal se locali*a en los fondos de saco pelvianos. El m+todo es de gran utilidad para reali*ar tratamiento conservador no operatorio en presencia de lesiones de v#sceras sólidas sin compromiso )emodinámico. ya que el mismo no siempre representa sangre. para evaluar las lesiones del duodeno y de la cabe*a del páncreas. en la actualidad se considera que la G/1 abdominal es el e$amen que brinda mayor cantidad de criterios para el diagnóstico de lesión gastrointestinal. calculan la cantidad de )emoperitoneo según la ocupación de los distintos espacios en( leve 72"0 ml' presencia de m#nima cantidad de l#quido subfr+nico o sub)epático:' moderado 72"0 a "00 ml' lo anterior más sangre en alguna gotera:' y grave 7más de "00 ml' lo anterior más sangre en la pelvis:. se debe reali*ar una enema de sustancia de contraste. /nte la sospec)a de lesión colónica. Es importante evaluar todo el abdomen. /l terminar el estudio. puede tratarse de l#quido intestinal. En prácticamente todos los casos indica sangrado activo y la necesidad de una cirug#a o de una emboli*ación angiográfica de emergencia. &a demostración tomográfica de la e$travasación del medio de contraste es reconocida como uno de los signos más importantes en la G/1 de pacientes con trauma abdominal. la G/1 )a reempla*ado al lavado peritoneal en la evaluación de pacientes con traumatismo abdominal cerrado cuando no e$iste indicación de laparotom#a de urgencia. &a t+cnica de triple constraste. &a medición de la atenuación tomográfica del fluido intraperitoneal es sumamente útil para su caracteri*ación. para descartar la presencia de un neumotóra$ que puede no )aber sido reconocido en la radiograf#a simple de tóra$. pero en general son detectadas en los e$ámenes de seguimiento reali*ados en los pacientes con alto riesgo. . H:.aire libre en la cavidad. Knudson y col.e debe administrar una solución diluida de contraste oral a trav+s de una sonda nasogástrica inmediatamente antes del e$amen. El mismo puede ser detectado con este m+todo en cualquier lugar de la cavidad abdominal 78ig. Es necesaria la inyección de un bolo de material de contraste yodado para acentuar las diferencias de densidad tisular entre las áreas de par+nquima normal y las *onas de lesión.. 1uando un paciente está sangrando activamente. la e$travasación del contraste ?2 puede ser visto flotando dentro y me*clado con la sangre o los )ematomas de menor grado de atenuación. se recomiendan reali*ar algunos cortes a nivel del tóra$. consistente en la administracion de material de contraste oral. biliar u orina en el caso de una ruptura vesical intraperitoneal. En algunas instituciones. permite una adecuada evaluación de todas las potenciales lesiones abdominales. El reconocimiento del )emoperitoneo traumático es una de las mayores ventajas de la G/1 abdominal. En efecto. . En la tomograf#a de abdomen pueden pasar inadvertidas ciertas lesiones del diafragma y perforaciones del tracto gastrointestinal. ?2 y rectal. &as lesiones pancreáticas pueden no identificarse en la tomograf#a inicial.

.e observa l#quido libre 7sangre: rodeando al )#gado y al ba*o en paciente con laceración espl+nica de pequeDa magnitud. en un estudio prospectivo multic+ntrico reali*ado en EE. el valor predictivo negativo de este estudio alcan*ó al !!. En efecto. &a presencia de gas e$traluminal en la cavidad peritoneal en los pacientes con trauma abdominal )a sido atribuida clásicamente a la ruptura intestinal. &as fracturas de las apofisis transversas de las v+rtebras lumbares pueden acompaDarse de traumatismos renales' las fracturas y diastásis pelvianas de lesiones uretrales. . que no demuestre lesiones orgánicas ni l#quido libre en peritoneo. la mayor#a o todos los pacientes con aire libre en la G/1 no tuvieron lesión visceral. demostraron en forma concluyente que los pacientes con una G/1 abdominal obtenida con un tomógrafo )elicoidal o espiral.e postula que el neumoperitoneo en estos casos es producido por la disección de aire desde el tóra$ a la cavidad peritoneal.e debe tener en cuenta. &a mayor#a de estos pacientes presentaban trauma torácico asociado con neumotóra$ o tubos de tóra$. o se encontraban en ventilación mecánica.amilton. pueden ser dados de alta desde el epartamento de Emergencia sin necesidad de un per#odo de internación para observación.@H%. . . sin embargo.e reconoce en la actualidad. y la demostración radiológica o tomográfica de aire libre se )a considerado una indicación para la laparotom#a de urgencia. sin embargo. que la G/1 es notoriamente inadecuada para el diagnóstico de lesiones mesent+ricas y tambi+n puede soslayar injurias de v#sceras )uecas. &as fracturas de las últimas costillas pueden asociarse con traumatismo )epático o espl+nico.. que pueden )acer sospec)ar lesiones viscerales concomitantes. H.<<. En pacientes con riesgo de lesiones mesent+ricas o de v#sceras )uecas el lavado peritoneal es un test más apropiado.8ig. &a misma permite reconocer lesiones de partes óseas. Ganto en la serie de Kane como en la de . . G/1 de abdomen. &os otros mecanismos propuestos para el neumoperitoneo es que se origina en microperforaciones intestinales que rápidamente se cierran luego de la injuria sin secuelas cl#nicas. vesicales o vasculares. <na G/1 negativa en estos pacientes no e$cluye satisfactoriamente una lesión intraabdominal.. Radio"ra#$a )i&p e de a%do&en &a radiograf#a simple de abdomen se reali*a una ve* que se )a estabili*ado al paciente. &os datos recientes de &ivingston y colaboradores. que la presencia de aire libre e$traluminal en la G/1 en muc)os pacientes con trauma cerrado no está determinada por una ruptura de v#scera )ueca.

i Ao EI. y colaboradores: Giempo requerido para el diagnóstico definitivo %rocedimiento invasivo 3equiere translado 3epetibilidad fácil . pueden ser las únicas manifestaciones de una ruptura retroperitoneal del duodeno o de las porciones fijas del colon. o en coma. <n paciente estable con signos abdominales indefinidos. la ecograf#a y la tomograf#a en el diagnóstico del tramatismo abdominal cerrado 78ernande* &..&a presencia de aire libre en la cavidad se asocia con lesiones de v#sceras )uecas' y la observación de aire retroperitoneal demarcando los bordes del psoas o una burbuja suspendida a la altura de las v+rtebras lumbares. o con trauma penetrante toracoabdominal con signos vitales estables. enfisema subcutaneo &esión de mesenterio o intestino Gomograf#a /pro$imadamente @0 minutos Ao . o que requiera otros procedimientos quirúrgicos. o con fracturas pelvianas graves.ensibilidad Especificidad E$actitud 1omplicaciones 1ontraindicaciones o limitaciones &imitaciones diagnósticas &avaje peritoneal H a 2" minutos . 2entajas y desventajas del lavaje peritoneal. la ecograf#a y la tomograf#a como modalidades diagnósticas en el trama cerrado de abdomen. y en los pacientes con traumatismo de cráneo e )ipo$ia. En este caso se debe tener presente que las lesiones de v#sceras )uecas con frecuencia pasan inadvertidas.!! % !E.CE % !E.!C % !". perforación de intestino o vejiga =peraciones previas.8ernande* y col. En la Gabla H.. no constituyendo una t+cnica sensible para su detección.!! % !2.!! % &aceración de venas o arterias. Gabla H. se indican las ventajas y desventajas del lavado peritoneal diagnóstico. embara*o avan*ado.!E % !C.900 % !E. el aumento de la presión venosa central y de la presión intracraneana constituye un riesgo adicional a tener en cuenta para el daDo cerebral secundario.!C % Ainguna =besidad marcada. o con un episodio aislado de )ipotensión.!! % 3eacción al+rgica al contraste intravenoso 0roncoaspiración %aciente no cooperativo. ruptura de diafragma Ecograf#a 9 a 90 minutos Ao Ao . puede ser sometido a una laparoscop#a.i CH. trastorno de coagulación ?njuria retroperitoneal. . y tambi+n se reconoce su utilidad en presencia de traumatismos cerrados. modificada de &. alergia al contraste. ebe descartarse la presencia de lesión diafragmática por el peligro de provocar un neumotóra$ a tensión. En este caso tambi+n la estabilidad )emodinámica debe guiar la decisión en cuanto al empleo de la t+cnica. requiere transporte fuera de <G? o sala de emergencia &esión de intestino o mesenterio Video aparo)!op$a En la actualidad está ganando aceptación el empleo de la videolaparoscop#a para la evaluación de las lesiones abdominales en casos de traumatismo penetrante de abdomen.i Ao Ao CE.

se describe un algoritmo aceptable para la evaluación diagnóstica del traumatismo cerrado de abdomen.. la laparoscop#a puede ser no solo diagnóstica sino tambi+n terap+utica. . Graumatismo cerrado de abdomen Estable Ecograf#a diagnóstica 7l#quido libre o lesión orgánica: *e&odin+&i!a&ente ?nestable &avado peritoneal diagnóstico o ecograf#a diagnóstica 7l#quido libre en peritoneoL: 7M: G/1 de abdomen 3uptura de v#scera )ueca &aparotom#a e$ploradora 7. En la 8ig.: eterminar origen e$tra.in sangrado activo =bservación 8ig. I.abdominal del sangrado . I.: =bservación Eventual alta inmediata &esión de v#scera maci*a Estable =bservación .mit) y col. modificada de . emboli*ación ?nestable &aparotom#a e$ploradora .ematocrito estable =bservación . /lgoritmo diagnóstico en traumatismo cerrado de abdomen.angrado activo &aparotom#a. como en presencia de una lesión tipo ? o ?? del ba*o que puede resolverse con la colocación de un apósito )emostático sobre la región lacerada.ematocrito en descenso &aparoscop#aL /ngiograf#aL 7M: &aparotom#a e$ploradora 7. o para la sutura de una lesión diafragmática.. El perfeccionamiento de los equipos y el mejor entrenamiento de los operadores sin duda abrirán un nuevo e interesante aspecto al diagnóstico y al tratamiento del traumatismo abdominal mediante esta t+cnica.En algunos casos.

y completada la secuencia de e$ámenes complementarios. brindando un primer aspecto evolutivo e infiriendo una apro$imación al estado de gravedad. abdomen y e$tremidades.92 @. El 1omit+ )a desarrollado escores de ?njuria =rgánica 7=?. dependiendo del escenario cl#nico. un e$amen 8/.En una conferencia de consenso llevada a cabo en el aDo 9!!! 7. de modo de tener un parámetro de comparación con el reali*ado en el lugar del episodio o durante el traslado.. la /merican /ssociation for t)e . un e$amen positivo debe ser seguido por una tomograf#a abdominal para definir mejor la lesión. es importante conocer la disponibilidad de e$pertos y de m+todos de diagnóstico para establecer el algoritmo de diagnóstico. representa un consenso entre e$pertos. El Escore revisado de trauma 7.9" !. . /unque el paradigma precedente no )a sido validado. la tensión sistólica y la frecuencia respiratoria 7Gabla I:." 0 2alor codificado I H 2 9 0 En 9!CE.C! "0.G: creó un 1omit+ con el objetivo de desarrollar una escala comprensiva de lesiones orgánicas espec#ficas. Gabla I. tóra$. y un e$amen negativo e$ige nuevos e$ámenes en busca de una fuente e$traabdominal de )emorragia.E" 9. En este último aspecto.in embargo. del mecanismo del traumatismo y del centro de asistencia. es )abitual que se produ*can variaciones en esta práctica. las cuales dependerán del paciente en particular. Escore de FlasgoN 9H.: para las lesiones viscerales.calea y col.C I. Esta determinación incluye la escala de FlasgoN. . vasculares y de tejidos blandos del cuello.3G:. En pacientes estables )emodinámicamente.I! 0 8recuencia respiratoria 90. <na ve* sometidos a la sistemática de atención inicial )ospitalaria descripta en el 1ap#tulo de /tención inicial del politraumati*ado.: sobre la performance de la ecograf#a en el trauma se e$aminó la cuestión de los estudios positivos y negativos y como aplicar los mismos en la práctica cl#nica." H %resión arterial sistólica OC! E@.urgery of Grauma 7//.G positivo generalmente debe ser seguido por una laparotom#a. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD LESIONAL &os pacientes deben ser categori*ados a su ingreso con el Escore 3evisado de Grauma.2! O2! @.! 9. y un e$amen negativo debe ser seguido por e$ámenes seriales cada seis )oras y eventualmente una nueva ecograf#a o una tomograf#a. El informe sugiere las siguientes gu#as( en pacientes inestables )emodinámicamente. se deberá efectuar la puntuación correspondiente a las diversas regiones según la escala de severidad de lesión.

&a severidad lesional para cada órgano. 1olon. 6á$ima 1álculo del . se gradúa entre 9 y "' a saber( 9 P m#nimo' 2 P menor' HP moderado. páncreas . / pesar de su simplicidad. 2ejiga. ?ntestino delgado. uodeno. 0a*o. variable entre 9 y ". vasos mayores. tejidos blandos 2. fractura vertebral I. v#a biliar e$tra)epática.core de trauma abdominal( suma de escores .core n ..core 9 =rgano 2( 8actor de riesgo $ severidad de lesión( . por su parte. En el análisis de las lesiones órgano espec#ficas se )ará referencia a los distintos grados lesionales propuestos para cada órgano en particular. &os escores menores de 9" reflejan un bajo riesgo de morbilidad s+ptica.core 2 =rgano n( 8actor de riesgo $ severidad de lesión( .e asigna un factor de riesgo de complicación a cada órgano y +ste se multiplica por el grado de la lesión estimada para el órgano en cuestión 7Gabla ":. entre 9@ y 2" indican un riesgo moderado y escores mayores de 2" reflejan un alto riesgo.6oore y col. El factor de riesgo de complicación. el ?ndice de trauma abdominal )a probado ser sensible y ra*onablemente espec#fico para predecir la morbilidad del traumatismo abdominal grave. 8actor de riesgo por órgano( 9. 6oderada I. )#gado. 6enor H.. por su parte. 6#nima 2. IPmayor. genitales. . se basa en la incidencia reportada de morbilidad luego de una lesión orgánica espec#fica. fractura de pelvis ".core de trauma abdominal( =rgano 9( 8actor de riesgo $ severidad de lesión( . 6ayor ". riDón. y "Pmá$imo. diafragma H. ?ndice de trauma abdominal 76oore y colaboradores:. ur+ter. Gabla ". )an desarrollado un #ndice basado en los )alla*gos intraoperatorios en la laparotom#a para identificar a los pacientes con trauma abdominal de alto riesgo.everidad de lesión espec#fica 72er luego para cada órgano:( 9. &a suma de los escores individuales de cada órgano permite obtener el ?ndice de trauma abdominal. estómago.

Esto debe ser reali*ado mientras se mantiene inmovili*ada la columna cervical.e debe reali*ar un e$amen rápido para detectar las lesiones que pueden comprometer la vida.e continuará con la inmovili*ación de la columna cervical. se debe administrar sangre. si ello es posible. . siempre que no se disponga de l#neas percutaneas accesibles. &a disminución o ausencia de los ruidos respiratorios debe orientar )acia la presencia de )emo o neumotóra$. . /l momento actual se discute si se debe iniciar una resucitación con cristaloides en el lugar del accidente. eben ser colocadas al menos dos l#neas perif+ricas de grueso calibre. &os pacientes en apnea o )ipoventilación deben ser sometidos a asistencia respiratoria mecánica. ebe ser evaluada la respuesta a la administración inicial de fluidos. 3ara ve* se comprueba la presencia de una )emorragia e$terna en asociación con un trauma abdominal.TRATAMIENTO Trata&iento pre. o que requieran la administración de sangre. deben ser inmediatamente trasladados al departamento quirúrgico para el control de la )emorragia intraabdominal. . &os pacientes con un traumatismo que pueda comprometer la columna vertebral deben ser sometidos a una inmovili*ación completa. al igual que los pacientes con taquipnea. &a o$imetr#a de pulso debe ser mantenida por encima de !0. se procederá a la intubación previa reali*ación de un e$amen neurológico m#nimo.)emorrágico y en ausencia de una )emorragia e$terna evidente. &os pacientes con evidencia de trauma abdominal cuyos signos vitales no retornan a lo normal luego de la administración precedente. .e debe considerar la presencia de una )emorragia intraperitoneal en todo paciente con evidencias de s)oc.!2%.i el paciente presenta compromiso respiratorio. y no se encuentra intubado.)ace necesaria la implementación de una vigorosa resucitación y la búsqueda de la causa del sangrado. pero si la misma está presente. o disponer el traslado inmediato a un centro asistencial. &os accesos preferibles son femoral o braquial.o de p+rdida persistente de sangre luego de la infusión de dos a tres litros de solución salina. Trata&iento en e departa&ento de e&er"en!ia .)ipovol+mico:. debe ser co)ibida por compresión directa.o)pita ario 1omo en el caso de otras lesiones que comprometen la vida. . y proceder a una rápida evaluación con radiograf#a de tóra$ y gases en sangre. iniciar medidas de resucitación limitadas y disponer el pronto transporte al )ospital apropiado más cercano. &a administración de solución salina )ipertónica podr#a ser de elección en estos casos 72er cap#tulo de . el cuidado pre)ospitalario del trauma abdominal cerrado se debe orientar a evaluar los problemas graves. puede tener indicación el pantalón antis)oc-. .)oc.i se presume una demora significativa para el traslado. &os pacientes que son incapaces de mantener su v#a a+rea y aquellos con riesgo potencial de asfi$ia deben ser intubados por v#a endotraqueal. &a identificación de )ipovolemia y signos de s)oc. la respiración debe ser apoyada con ventilación artificial y una 8i= 2 elevada.i el paciente tiene problemas respiratorios. y si persisten los signos de s)oc.

y plantean dudas diagnósticas. y =. )ipotensión. &a inmovili*ación de la columna cervical debe continuar )asta que se descarte la presencia de fracturas espinales. negativo en mujeres en edad de procrear. 2. se debe reali*ar una segunda evaluación destinada a identificar todas las injurias presentes o potenciales. H. las radiograf#as iniciales incluyen columna cervical. o por la ingesta de drogas o alco)ol. se utili*ará sangre biocompatible. ". Ej. . 1ualquier signo lesional debe ser detectado e investigado. Evidencia de s)oc.i persisten signos de s)oc.sin p+rdida e$terna de sangre. fractura de columna lumbar. %ueden ser indicadas radiograf#as adicionales en función de los )alla*gos f#sicos.o de inestabilidad )emodinámica luego de la administración de dos a tres litros de soluciones cristaloides.( procedimientos ortop+dicos o neuroquirúrgicos.istoria de trauma abdominal cerrado. s)oc.i la misma es negativa o equ#voca. @. I. la consulta con el cirujano se impone en las siguientes situaciones( 9. En este momento es recomendable la reali*ación de un e$amen rectal y vaginal en la mujer. /lteración del nivel de conciencia. se debe administrar sangre de tipo = r. fractura de costillas inferiores. es recomendable la reali*ación de una ecograf#a de 4protocolo rápido5. .o signos vitales anormales( taquicardia. se puede recurrir a un lavado peritoneal si el paciente persiste inestable. %acientes que requerirán prolongadas intervenciones quirúrgicas por otra patolog#a. &uego de la evaluación inicial y del inicio de la resucitación. En general. En este sentido.i se dispone de un ecógrafo y personal entrenado. . Con)( ta -(ir. El paciente debe ser rotado de costado para el e$amen de la espalda y la palpación de toda la columna. &os pacientes que están )emodinámicamente estables luego de la evaluación y reanimación inicial. Evidencia de peritonismo( dolor abdominal. .&os estudios radiográficos iniciales deben ser ordenados en base al mecanismo de lesión y al e$amen f#sico inicial. .ignos consistentes con lesión intraabdominal potencial( lesión cutánea por cinturón de seguridad. destinada fundamentalmente a evaluar la presencia de sangre intraperitoneal. ya sea por trauma craneoencefálico o medular. .i está disponible.3) positivo en todos los demás. dolor a la percusión o al retiro de la palpación. deben ser investigados con una tomograf#a computada de abdomen y pelvis siguiendo la rutina descripta.r"i!a &os mejores resultados terap+uticos se obtienen cuando los pacientes politraumati*ados son evaluados por un equipo con entrenamiento en trauma. tóra$ y pelvis. .

En los pacientes con trauma combinado. espl+nicas y renales en los pacientes )emodinámicamente estables. de ningún modo este )ec)o implica que el cirujano no participe del tratamiento conjunto de estos pacientes. por su parte. &a edad mayor de "" aDos. 6últiples informes sugieren que todos los pacientes )emodinámicamente estables con lesiones por trauma cerrado de estos órganos pueden ser manejados con seguridad en forma no quirúrgica. puede aumentar la posibilidad de pasar por alto o retardar el diagnóstico de una lesión asociada de v#scera )ueca. el manejo no quirúrgico se utili*ó en el CE% de las lesiones )epáticas.e especula que cuando se reali*a tratamiento conservador en pacientes con lesiones de múltiples órganos sólidos.2CC pacientes con trauma cerrado del )#gado. con un #ndice de +$ito del !H%. independientemente del grado de lesión.i bien e$iste una tendencia )acia el manejo conservador de las lesiones )epáticas.a sido informada una frecuencia de +$ito mayor del !0% para ambos tipos de lesiones con el manejo conservador. El tratamiento no operatorio debe interrumpirse en caso de constatarse deterioro )emodinámico. !. . 92. .E.in embargo. el grado de injuria. ba*o o ambos. con +$ito en el C!% de los mismos. . %resencia de signos positivos en el lavado peritoneal o en la ecograf#a abdominal. o la persistencia del requerimiento de transfusiones. anali*ando lo ocurrido en dos grandes centros de trauma de EE. /umento de en*imas )epáticas. esta metodolog#a puede fracasar. o de )ematuria microscópica. . con un +$ito del !"%' y en el E@% de las lesiones espl+nicas. Trata&iento !on)ervador /unque el tratamiento quirúrgico continúa siendo la terap+utica de elección para los pacientes con lesión por traumatismo cerrado del )#gado o del ba*o con inestabilidad )emodinámica. %resencia de fracturas pelvianas. entro del grupo con trauma de un solo órgano. %resencia de aire e$traluminal en la radiograf#a directa de abdomen. un volumen grande de )emoperitoneo. 99. e$iste una marcada tendencia )acia el manejo no quirúrgico de estas lesiones en los pacientes estables. un #ndice de injuria alto. y la presencia de un pseudoaneurisma en la G/1 se )an asociado con un alto grado de fracaso del tratamiento conservador. comprobaron una mayor incidencia de lesión de v#scera )ueca cuando e$isten múltiples órganos sólidos lesionados. se pudo reali*ar tratamiento conservador en el @!% de los casos. En la actualidad se admite que la e$istencia de un traumatismo combinado de órganos sólidos es un marcador de lesión más severa que puede predecir el fracaso del manejo no quirúrgico..<<. Aance y colaboradores. Evidencia de lesiones de órganos sólidos o de l#quido libre en la G/1. se evaluaron 9. En una serie reciente de 6al)otra y colaboradores. En el C0% de los casos se reali*ó tratamiento conservador. istintos autores )an tratado de e$aminar los factores que pueden predecir el fracaso del tratamiento no quirúrgico. C. o ante la aparición de signos de . con un +$ito global del !I%. Evidencia de ruptura de vejiga en el cistograma con contraste. 90.

presentan un estado fisiológico que )ace imposible que toleren una intervención quirúrgica prolongada. &a reparación de los órganos y la reconstrucción sólo se deben llevar a cabo si el paciente tiene suficiente reserva fisiológica como para tolerar el resto de la operación. Este proceso toma de tres a cuatro minutos y puede ser muy útil en el trauma cerrado. Contro de da/o En pacientes que requieren una laparotom#a de urgencia por trauma abdominal. coagulopat#a y acidosis. <na ve* que se )a logrado el control temporario de la )emorragia. se deberá proceder siguiendo un orden a trav+s de tres etapas( 9: control del daDo. evaluar las injurias y desarrollar un plan estrat+gico para el resto de la operación. El control temporario de la )emorragia se puede lograr por taponamiento de los cuatro cuadrantes del abdomen. El control del daDo está destinado a controlar la )emorragia. <n pequeDo grupo de pacientes.tone 79!CH: se conoce como etapa de control del daDo 7dama'e control:. cerrar rápidamente la pared con clips. teniendo en cuenta que el objetivo más importante de la institución preco* de un control del daDo es la sobrevida del paciente. ":. 6oore )a descripto la presencia de una coagulopat#a progresiva como la ra*ón más fuerte para concluir con la cirug#a programada. controlar la contaminación e identificar las injurias. 2: identificación de las injurias. que a partir de . lo cual permite identificar las lesiones intra y retroperitoneales.peritonitis. El agotamiento fisiológico. y H: reparación y reconstrucción de los órganos. /sensio y colaboradores )an propuesto una serie de gu#as para instituir el control del daDo. El sangrado quirúrgico de vasos mayores e$ige la ligadura o al menos el control distal y pro$imal del mismo. y retornar a la sala de cirug#a en un segundo tiempo para la reparación definitiva de las lesiones 78ig. lo cual permite detener la )emorragia y absorber la sangre libre del peritoneo. se debe reali*ar una e$ploración sistemática del abdomen.i se identifican lesiones del intestino. que se encuentran in e-tremis al arribar al )ospital y al iniciar la laparotom#a. para pasar de una cirug#a reglada a una de 4control del daDo4. sólo se puede llevar a cabo la primera etapa de la intervención quirúrgica. . la contaminación se puede controlar colocando pin*as de 0abcoc-. . )ace mandatorio terminar la operación. &a sospec)a de lesión de v#scera )ueca o de lesión vascular mesent+rica obliga a la implementación de tratamiento quirúrgico inmediato. El primer paso en el control del daDo es el control temporario de la )emorragia y de la contaminación. Es evidente que no e$iste un modelo único que pueda predecir el momento en el cual se debe cambiar la táctica operatoria. reali*ar una resucitación secundaria en la unidad de cuidado intensivo. que se indican en la Gabla @. /nte este tipo de pacientes. evidenciado por )ipotermia. Esto permite al cirujano e$poner las v#sceras. Estos tres elementos son la primera prioridad y los únicos componentes mandatorios de la celiotom#a por trauma que deben ser reali*ados en el d#a de la injuria. 3ecientemente.

".ipotermia Gemperatura menor o igual a HIQ1 1oagulopat#a observada cl#nicamente 2olumen de transfusión Flóbulos concentrados igual o mayor de I. y el sangrado .ipotensión sostenida %.20 Aivel de bicarbonato menor o igual a 9" mEq>& .Parte 012 3(ir4#ano 1ontrol de la )emorragia 1ontrol de la contaminación Gaponamiento intraabdominal 1ierre temporario Parte 512 3(ir4#ano 3emoción del taponamiento 3eparación definitiva Parte 612 Terapia Inten)iva 3ecalentamiento corporal 1orrección de la coagulopat#a Estabili*ación )emodinámica .000 ml ?njurias asociados con mala evolución ?njurias vasculares torácicas ?njurias vasculares abdominales ?njurias )epáticas complejas que requieren taponamiento %acientes que requieren toracotom#a de urgencia 1uando se reconoce que el paciente está en esta situación. &a secuencia de control del daDo.. .000 ml 3eempla*o total de sangre igual o mayor a ".000 ml 3eempla*o total de fluidos igual o mayor de 92. Gabla @. Fu#as para instituir una cirug#a de control del daDo. &os órganos sólidos son taponados en forma definitiva. menor o igual a E. se debe terminar la operación de una manera ordenada..oporte ventilatorio ?dentificación de lesiones 8ig.

&a administración de fluidos se debe reali*ar a trav+s de sistemas de calentamiento previo a una temperatura de I0B1. &a )ipotermia se define como una temperatura corporal por debajo de H"B1. &as incisiones quirúrgicas producen significativa p+rdida de calor por evaporación desde la superficie peritoneal o pleural. coagulopat#a y acidosis. &as causas de )ipotermia en los pacientes traumati*ados son numerosas. la piel se cierra con clips. resulta en una disminuida producción de calor por el organismo.e debe mantener una adecuada temperatura en el medio ambiente. .arterial controlado por ligadura vascular. disminución de la reabsorción de sodio. &as recomendaciones de tratamiento de los pacientes traumati*ados establecen que el paciente debe ser totalmente e$puesto. arritmias. &a presencia de coagulopat#a en los pacientes con trauma resulta de una compleja interacción de múltiples factores que serán anali*ados en el cap#tulo de s)oc. &a urgencia de la resucitación está determinada por la presencia de la tr#ada mortal de )ipotermia.ipotermia. &a p+rdida de calor es proporcional a la masa de fluido utili*ado y el gradiente de temperatura entre el paciente y el fluido. Mane0o cardiopulmonar.e evidencia en la sala de cirug#a por sangrado en napa de todas las superficies e$puestas. y el uso agresivo de soporte cardiopulmonar. el reempla*o de sangre y factores de coagulación. En casos e$tremos se )a recomendado el empleo de bypass venovenoso con calentamiento e$terno. &os efectos desfavorables incluyen disminución de la frecuencia cardiaca y del volumen minuto cardiaco. Corrección de la coa'ulopatía ) trans/usión masiva. &a resucitación cardiopulmonar está destinada al reconocimiento y tratamiento del d+ficit de perfusión perif+rica. depresión del sistema nervioso central y trastornos de la coagulación. &a coagulopat#a es el segundo componente de la tr#ada )allada en pacientes in e-tremis. El mismo se logra mediante el estudio de la relación entre disponibilidad y consumo de o$#geno.)ipovol+mico. Ao se debe reali*ar ningún esfuer*o por cerrar la fascia. por último. donde tambi+n se describirán las pautas terap+uticas. <na causa principal es la resucitación con fluidos no calentados. El paciente es transportado rápidamente a la unidad de terapia intensiva para la resucitación secundaria. y reali*ar calentamiento de la superficie corporal con dispositivos adecuados. .)oc. aumento de la resistencia vascular sist+mica. El tratamiento de la )ipotermia involucra una estrategia dual( prevención de p+rdidas adicionales de calor y proveer ganancia neta de calor. &a restauración de la reserva fisiológica en el paciente in e-tremis comien*a cuando el abdomen es cerrado. . la corrección del estado ácido base. Esto resulta en mayor p+rdida de calor por convención y radiación. &a mortalidad aumenta significativamente en los pacientes traumati*ados con una temperatura central por debajo de HIQ1. &a p+rdida de calor por evaporación es proporcional a la superficie e$puesta y a la duración del procedimiento. y alcan*a al 900% en pacientes traumati*ados con una temperatura central menor de H2Q1. &a p+rdida de sangre.)ipovol+mico:. Es obvio que . &a )ipotermia en los pacientes traumati*ados se )a asociado con una mala evolución. &a resucitación secundaria incluye el recalentamiento agresivo. y su adecuada corrección con el aporte de volemia o el empleo de drogas vasoactivas 72er cap#tulo de . &a )ipotermia afecta a todos los sistemas orgánicos.

para predecir la evolución.C mEq>l. profila$is de úlceras de estr+s.estos pacientes deben ser mantenidos en asistencia respiratoria mecánica a fin de asegurar una adecuada o$igenación y disminuir además el trabajo respiratorio. independientemente del requerimiento de transfusión. Godos los pacientes con sangrado quirúrgico deben ser controlados en el departamento operatorio. pero el problema fundamental en este tipo particular de pacientes es distinguir el sangrado quirúrgico del sangrado m+dico. En alrededor del 9"% de los pacientes es necesario reali*ar una reoperación de urgencia durante el per#odo de resucitación secundaria 7Gablas E y C:. y para monitori*ar la resucitación secundaria. sugiriendo que en estos casos el valor cr#tico del d+ficit de base es . Medidas 'enerales.9" mEq>l. &os pacientes con trauma cerrado de abdomen que persisten )ipot+rmicos. &a curva de mortalidad sugiere que la intervención quirúrgica debe ser terminada si el d+ficit de base se apro$ima a . y compresión neumática en miembros inferiores. !alance . &a mortalidad se despla*a )acia la i*quierda en los pacientes ancianos y en los que tienen traumatismo de cráneo. no deben ser retornados al quirófano. urante la resucitación secundaria todos los pacientes deberán recibir antibióticos en forma emp#rica. El fracaso en normali*ar ya sea la concentración de lactato o el deficit de base por IC )oras luego de la injuria se )a correlacionado con una mortalidad entre el C@ y el 900%. El d+ficit de base y el nivel de lactato s+rico son indicadores adecuados del estado de la perfusión tisular. 3ut)erford y colaboradores demostraron que un d+ficit de base de .9" mEq>l en un paciente menor de "" aDos de edad sin traumatismo de cráneo es un marcador para identificar al paciente in e-tremis.olamente cuando estos valores se )an normali*ado el paciente estará en condiciones de retornar a la sala de cirug#a para continuar la reconstrucción. 6orris y colaboradores establecen que todo paciente normot+rmico que sangra más de dos unidades por )ora a pesar de un adecuado reempla*o de factores o todo paciente )ipot+rmico con trauma penetrante que sangra más de 9" unidades de concentrados globulares luego de la celiotom#a para control del trauma debe retornar inmediatamente al quirófano. )asta no lograr normali*ar la temperatura corporal. . El d+ficit de base y el lactato s+rico son puntos finales complementarios para ju*gar sobre la necesidad de interrumpir la cirug#a. El d+ficit de base es un indicador sensible tanto del grado como de la duración de una perfusión inadecuada. para evaluar la progresión de la resucitación. E retorno de (r"en!ia a !ir("$a El interrogante principal en los pacientes in e-tremis con sangrado persistente es cuando volver a intentar la reparación quirúrgica.cido base. .

&os pacientes ingresan a <G? con . 1omo medida preventiva. ya que dif#cilmente el cirujano podrá cerrar nuevamente el abdomen. &a cirug#a en estos casos es sumamente a*arosa.v=2 O @"% ?ndice card#aco O H. y en general resulta de una sedación inadecuada.. &a sedación se reali*a con una infusión continua de 90 a 20 mg>) de morfina o 900 a "00 µg>) de fentanilo suplementado con ben*odiacepinas de acción corta.#ndrome compartimental abdominal con Aormot+rmico pero sangrando O 2 unidades>) sangrado persistente . ?ndicaciones para el retorno de urgencia al quirófano. todos los pacientes deben encontrarse en asistencia respiratoria mecánica y sedados agresivamente para proteger el cierre de la )erida." l>min>m2 . ?ndicaciones para el retorno electivo al quirófano. Tra(&a !errado Tra(&a penetrante Aormot+rmico pero sangrando O 2 unidades >) . %laquetas O E".a=2 O!"% 8i=2 R 0. la isquemia>reperfusión intestinal.ematocrito O H"% .. El s)ocprolongado.#ndrome compartimental abdominal con sangrado persistente Gabla C.000>mmH . En caso necesario tambi+n se podrán utili*ar relajantes musculares. &a evisceración del intestino delgado se produce en apro$imadamente el 90% de los pacientes. Gemperatura 1oagulación 1ardiovascular %ulmonar 0alance ácido base O H@B1 Giempo protrombina R 9" seg. . Esta es una opción adecuada en pacientes in e-tremis que no tienen un nivel elevado de presión intraabdominal. disminuir el consumo de o$#geno y mantener el confort. y la e$cesiva administración de cristaloides establecen la g+nesis del s#ndrome compartimental abdominal. produciendo un edema generali*ado.e )an descripto dos complicaciones propias de la celiotom#a para control del daDo durante el per#odo de resucitación secundaria( la evisceración del intestino delgado y el s#ndrome compartimental abdominal. &os pacientes in e-tremis )abitualmente requieren más de 20 unidades de productos sangu#neos y 2" litros de cristaloides durante la resucitación secundaria.angrado de O 9" unidades e )ipotermia .Gabla E. y la t+cnica de abdomen abierto dificulta el control posoperatorio de la temperatura y disminuye el efecto de los taponamientos. Esta carga de cristaloides se distribuye a trav+s del espacio e$tracelular.I" 8racción de s)unt R H0% &actato s+rico normal En los pacientes con sangrado persistente la angiograf#a con emboli*ación selectiva de los vasos sangrantes puede ser una alternativa potencial.

ólo el "0% de las violaciones de la cavidad peritoneal requieren intervención quirúrgica. )an considerado que la morbilidad dependiente del abdomen abierto en la cirug#a de control del daDo resulta de varios componentes únicos relacionados con este proceso( 9: prolongada e$posición atmosf+rica del contenido abdominal' 2: isquemia intestinal por el s#ndrome compartimental abdominal y>o la resucitación retardada' y H: la magnitud de la respuesta inflamatoria del )u+sped. ANATOMÍA PATOLÓGICA &as lesiones descubiertas en el abdomen en el momento de la e$ploración dependen del tipo de agente agresor y de la dirección que sigue el mismo. en la medida en que el diafragma asciende durante la espiración al nivel del cuarto espacio intercostal anterior y @Q o EQ espacio posterior. empalamiento' está relacionado con el modo de injuria( accidental. y aquellos que continúan siendo e$pandidos con soluciones )idroelectrol#ticas desarrollan un s#ndrome compartimental completo. &a lesión accidental es más común en los niDos. arma blanca. El mecanismo subyacente al trauma penetrante( )erida de arma de fuego. su frecuencia )a disminuido en forma relativa en los últimos aDos.<<. Es claro que la lesión intencional o por ataque armado es el modo predominante de injuria en esta población. y al 9. pero e$isten ciertas patentes caracter#sticas de frecuencia en cuanto a lesiones viscerales y vasculares. Es importante recordar que la lesión peritoneal se puede producir por )eridas penetrantes del tóra$ inferior y del dorso. TRAUMATISMOS PENETRANTES DE ABDOMEN EPIDEMIOLOGÍA . )omicidio. 6iller y col. En EE. suicidio. &os elementos importantes a considerar en este tipo de )eridas son el sitio anatómico. . en particular por la implementación de una mayor seguridad dentro de los ve)#culos. intencional. las lesiones por penetración producen lesión en la dirección directa del agente ofensor.una )ipertensión abdominal.i bien la mayor causa de mortalidad por trauma continúa siendo el accidente automovil#stico. el número de )eridas. aunque sólo el HH% de las )eridas penetran en la cavidad peritoneal. En concordancia.92% de los admitidos a los centros suburbanos o rurales. se )a producido un aumento considerable de los traumatismos penetrantes en la práctica civil. el traumatismo abdominal penetrante afecta apro$imadamente al H"% de los pacientes que son admitidos a los centros urbanos de trauma. . el tipo y tamaDo del arma utili*ada y el ángulo en el cual el paciente fue )erido. En general. El suicidio por penetración traumática abdominal es muy infrecuente.

&as lesiones de vasos mayores. vena cava inferior. en particular la producción de una peritonitis qu#mica o en*imática. el inóculo bacteriano rápidamente crece. 1onsiderando el tamaDo de estos vasos.1on las )eridas por armas de fuego. En la guerra se estima que el 90% de todos los soldados muertos en acción mueren de )emorragia abdominal antes de poder ser asistidos. la vida de la v#ctima está inmediatamente en riesgo. &a consecuencia cl#nica más visible es una progresiva distensión abdominal que puede ser en parte controlada con un tubo nasogástrico. cualquiera sea el origen de las estad#sticas. arterias y venas renales. &as injurias vasculares abdominales incluyen a las principales estructuras( aorta. Esta descompresión es especialmente necesaria si la v#ctima va a ser evacuada por v#a a+rea. Esto tiene varias consecuencias. =tras fuentes de infección son los g+rmenes e$ternos conducidos por los cuerpos e$traDos. &a perforación del tracto gastrointestinal a varios niveles se asocia con el pasaje de contenido intestinal a la cavidad peritoneal. y el )#gado 72"%:. v#sceras )uecas 7H0%:. y a las p+rdidas e$ternas provocadas por los vómitos. la p+rdida de pared abdominal. 12rdidas de /luidos. los tres órganos más frecuentemente lesionados son el intestino delgado 7"0%:. el colon 7HH%:. riDón y páncreas. FISIOPATOLOGÍA 12rdida de san're. diafragma 792%: y estructuras vasculares 790%:. arteria y vena mesent+rica superior. como el )#gado. En la práctica civil. &a irritación peritoneal es responsable de un ileo paral#tico que se asocia con distensión intestinal. En presencia de un medio de cultivo óptimo tal como la sangre. arteria )epática. tronco cel#aco. El número de órganos involucrados es un buen factor predictivo de la sobrevida. &a diferencia en incidencia de estas injurias es notable en la e$periencia militar y civil. 1eritonitis. o de v#sceras sólidas. en cambio. &as series recientes muestran el siguiente orden( v#sceras sólidas 7I!%:. vena porta y vasos il#acos. Esta es secundaria a la transferencia de l#quidos al interior de la cavidad peritoneal y a la lu* gastrointestinal. son responsables de )emorragia masiva. 1ualquier trauma abdominal genera una p+rdida de fluidos intra y e$travascular considerable. o la prolongada e$posición de las v#sceras. constituyen del 20 al H0% de todas las lesiones vasculares. las mismas son raras( 2 a H% de todas las lesiones vasculares. . En las )eridas por arma blanca la patente de lesión orgánica es distinta. ba*o. dando lugar a una peritonitis fecal. En la cirug#a de guerra. &a perforación visceral tambi+n se asocia con una contaminación bacteriana masiva de la cavidad peritoneal. &a e$sanguinación es el riesgo inmediato para la vida más importante en las )eridas penetrantes abdominales. militares o civiles. y están presentes en el 90 al 2"% de todas las )eridas abdominales.

El área de evisceración se debe cubrir con una gasa mojada est+ril )asta ser tratada en el quirófano. <na )istoria adecuada permite reconocer la presencia de lesiones secundarias as# como de compromiso de múltiples cavidades. &a presencia de matide* a la percusión puede indicar la e$istencia de sangre u otro fluido en la cavidad abdominal. &as caracter#sticas del dolor deben ser evaluadas reiteradamente a trav+s del tiempo. &a presencia de distensión abdominal asociada a )ipotensión que no se resuelve con el aporte de fluidos o sangre es otro e$celente indicador de una catástrofe intraabdominal. &a presencia de )ipotensión. es importante determinar el tipo de objeto productor de la lesión. caracter#sticas del dolor. o dolor difuso y pobremente locali*ado que no se resuelve con sedación y analgesia tambi+n es indicativa de la necesidad de una e$ploración abdominal.abitualmente e$iste una injuria vascular en combinación con una penetración de v#scera )ueca o maci*a. la presencia de evisceración. <na ve* completada esta primera apro$imación. E$isten varios indicadores obvios de lesión intraabdominal luego del trauma penetrante. trastornos de la auscultación y percusión. cambios en el contorno del abdomen. el número de )eridas. signos peritoneales. el tiempo transcurrido desde el episodio. . p+rdida de la integridad de la pared abdominal y e$amen vascular. &a presencia de una evisceración es una clara indicación para la cirug#a.e deben descartar un neumotóra$ a tensión o un infarto agudo de miocardio en el conte$to del trauma abdominal. &a presencia de dolor creciente. El dolor interescapular es referido por irritación diafragmática. En el e$amen f#sico se determinarán inicialmente el estado de perfusión. se procederá a una evaluación más detallada. Estos signos y s#ntomas pueden ser convenientemente agrupados en las siguientes categor#as( anormalidades de los signos vitales. la e$istencia de )emorragia e$terna. &a presencia de timpanismo puede ser indicativa de perforación de v#scera )ueca. en particular cuando se obtiene sobre la superficie )epática. a fin de determinar la trayectoria del objeto agresor.CUADRO CLÍNICO &a )istoria relacionada con los )ec)os condicionantes del trauma penetrante de abdomen es importante para establecer las caracter#sticas de las lesiones y para determinar las prioridades terap+uticas. el nivel de conciencia y la mecánica respiratoria. En tal sentido. ya que muc)as v#ctimas son agredidas en forma compleja y presentan distintas lesiones además del trauma penetrante. la locali*ación de la injuria. El dolor abdominal central caracter#sticamente se refiere al intestino. . . mientras que el dolor lateral o bajo corresponde al compromiso colónico. taquicardia y taquipnea en el conte$to de un trauma penetrante de abdomen es evidencia de una lesión intraabdominal significativa que seguramente requerirá una evaluación quirúrgica. El tratamiento inicial estará destinado a asegurar la circulación. la ventilación y la respiración. as# como la posición de la v#ctima en el momento de la injuria.

la mayor#a de los autores coinciden en la necesidad de la reali*ación de una laparotom#a e$ploradora. Estos pacientes tambi+n deben ser sometidos a estudios complementarios por imágenes si se constata penetración de la fascia para evaluar la e$tensión de la injuria. mientras se investigan causas adicionales de )ipotensión arterial( neumotóra$ a tensión.&a presencia de pulsos desiguales en los miembros inferiores debe )acer sospec)ar una injuria vascular. el e$amen más efica* es la tomograf#a computada de abdomen con contraste oral y endovenoso. %or el contrario. . . se recomienda la reali*ación de una ecograf#a o de un lavado peritoneal para evaluar la presencia de l#quido libre intraperitoneal. . por su parte. En los pacientes inestables que no se pueden transportar para la reali*ación de una G/1 abdominal. las )eridas por arma blanca pueden ser manejadas en forma más conservadora. taponamiento card#aco. &os e$ámenes de laboratorio que se deben solicitar en presencia de un traumatismo penetrante de abdomen no difieren de los indicados al describir los traumatismos cerrados. 1omo ya fue descripto anteriormente.i los mismos son negativos. Godos los pacientes con trauma penetrante del abdomen deben ser evaluados con una radiograf#a de tóra$ para establecer la presencia de una injuria torácica as# como para reconocer la locali*ación de cualquier dispositivo intratorácico. &a mayor#a de las )eridas abdominales producidas por armas de fuego deben ser e$ploradas quirúrgicamente. En los pacientes estables )emodinámicamente. la reali*ación de un lavado peritoneal y la evaluación repetida pueden justificar una conducta más conservadora. se podrá repetir la ecograf#a en tiempos prudenciales. o un infarto de miocardio en curso. la pared posterior del duodeno y el colon ascendente y descendente. /nte la sospec)a de este tipo de lesión. En la misma se debe prestar particular atención a las lesiones e$traperitoneales( retroperitoneal y colónica o rectal. según la estabilidad )emodinámica del paciente y las injurias asociadas. En los últimos aDos se está prestando particular inter+s a la videolaparoscop#a para la evaluación de los pacientes con traumatismo penetrante de abdomen. en especial las que involucran el páncreas. En los pacientes estables se debe reali*ar una radiograf#a de abdomen para documentar la presencia de cuerpos e$traDos.e debe tener en cuenta que un lavado peritoneal negativo no descarta las lesiones retroperitoneales. . tal como tubo endotraqueal o sonda nasogástrica. el paciente deberá ser sometido a una laparotom#a e$ploradora. ya que )asta el "0% de las mismas no requieren cirug#a. rara ve* contribuye al manejo de pacientes con trauma penetrante abdominal. into$icación por drogas. &a ecograf#a. se debe tener en cuenta que la misma puede dar resultados falsos negativos en presencia de lesiones de v#sceras )uecas. fracturas o sombras anormales. cuando los )alla*gos cl#nicos son m#nimos. En algunos casos.i estos e$ámenes son positivos. E78MENES COMPLEMENTARIOS &os estudios de imágenes difieren en cada caso.

se propone un algoritmo diagnóstico y terap+utico en el trauma abierto de abdomen 76ontenegro 3. @. En los traumatismos abdominales abiertos. se )a comprobado que la e$ploración . @. En la 8ig. por su parte. abdomen r#gido.TRATAMIENTO &a resucitación de los pacientes con trauma penetrante del abdomen se basa en los estándares de la /G&. TRAUMA ABIERTO 3eanimación ?nestable &/%/3=G=6?/ Estable 1l#nica. /lejandre . /lgoritmo diagnóstico y terap+utico en el trauma abierto.:. 3$.. . se debe resolver el /01( v#a a+rea. )ipotensión: debe ser trasladado directamente al departamento quirúrgico luego de una evaluación inicial y una terap+utica de resucitación en el área de emergencia. e$ploración local %enetrante %enetrante dudoso % 2ideolaparoscopia A% Ao penetrante Gratamiento no operatorio Srgano maci*o Gratamiento no operatorio 3esangrado &/%/3=G=6?/ Ao e$itosa %eritonitis /ngiograf#a diagnóstica y terap+utica E$itosa %( penetrante' A%( no penetrante 8ig. en los cuales las lesiones de órganos sólidos y v#sceras )uecas son frecuentes. circulación.in embargo. independientemente del tipo de lesión. respiración. Eco.. G/1. 1ualquier paciente con una ra*ón obvia para laparotom#a 7evisceración... e$iste el criterio predominante de que su enfoque terap+utico deber#a ser e$clusivamente quirúrgico. 1omo en cualquier otro paciente traumati*ado.

/nte esta circunstancia. TRATAMIENTO DE LESIONES ÓRGANO ESPECÍFICAS En la presente sección se detallarán los tratamientos espec#ficos de las lesiones orgánicas individuales. del I0% en las )eridas de arma blanca y del 2"% en las de armas de fuego.9!!@:. en ausencia de descompensación )emodinámica y donde no e$isten signos de peritonitis. e todos los pacientes con trauma cerrado del abdomen. .. En la práctica civil. en especial en aquellos que afectan la región toracoabdominal. constituye la base del manejo selectivo de las )eridas por arma blanca en la práctica civil. y col. 1urrent =pinion 1rit 1are 2(I"0. en muc)os centros se )an comen*ado a utili*ar tratamientos conservadores en grupos seleccionados de pacientes con traumatismos abiertos. entre el 9" y el 20% tienen compromiso )epático.. En el trauma )epático. )aciendo referencia a los órganos intraperitoneales y a los órganos locali*ados en el retroperitoneo. mientras que el resto fue observado y dado de alta sin necesidad de cirug#a.. se deberá reali*ar una e$ploración local de la )erida utili*ando una anestesia local.)or y col. seguida o no de lavado peritoneal y e$amen f#sico seriado. /nte esta circunstancia.urgery of Grauma 7//. esta metodolog#a se asocia con un " a 9"% de laparotom#as negativas. penetrantes o no penetrantes. es )abitual que toda )erida penetrante abdominal por arma de fuego sea e$plorada quirúrgicamente. cuando no )ay signos cl#nicos de penetración y que pueda ser confirmado por la tomograf#a' 2: proyectiles alojados en órganos sólidos con orificio de entrada del mismo lado' y H: trauma penetrante con )erida de entrada o de salida en proyección de áreas de órganos sólidos 7)#gado. Este debe ser un procedimiento as+ptico reali*ado con todos los requisitos de la t+cnica. sólo el IE% requirieron una laparotom#a. se deberá proceder a evaluar la presencia de lesiones intraperitoneales. 1ada órgano será anali*ado siguiendo la descripción de la /merican /ssociation for t)e . &a e$ploración de la )erida. . &as )eridas por arma blanca pueden ser manejadas de manera más conservadora. 1uando es evidente que la laceración es superficial. recientemente reportaron que de H0H pacientes.i se constata una violación de la fascia. algunos autores )an propuesto mantener una conducta conservadora en las siguientes circunstancias( 9: )eridas tangenciales. 1omo se adelantó. la que permite utili*ar un lenguaje común para clasificar las lesiones. con o sin orificio de salida.G: de injuria orgánica 76oore E. la )erida será debridada adecuadamente y se establecerá su trayecto y profundidad. El . En pacientes jóvenes es posible la ausencia de signos e$ternos de contusión que denoten grados altos de lesión )epática. <na ve* esterili*ada la *ona con povidona iodada y reali*ada la anestesia. ba*o o riDón:.quirúrgica sistemática conduce a una tasa variable de cirug#as innecesarias. los )alla*gos f#sicos pueden ser m#nimos. *ÍGADO El )#gado es el órgano más comúnmente lesionado en los pacientes con trauma abdominal.

E.ubcapsular.ubcapsular. &os )alla*gos tomográficos de lesión )epática incluyen( contusiones. )iper o )ipoecog+nicas.H segmentos de 1ouinaud isrupción parenquimatosa involucrando O E"% de un lóbulo )epático o O H segmentos dentro de un único lóbulo &esión venosa yu$ta)epática' ej. R 90 cm en e$tensión . aun con cantidades de sangre libre en la cavidad que superen los 9. apareciendo en los puntos más declives de los recesos peritoneales. Gabla !. En la Gabla ! se indica la gradación lesional según la //. en parte por su tamaDo. . vena cava retro)epática o venas )epáticas centrales mayores /vulsión )epática J/van*ar un grado para injurias múltiples )asta el grado ??? El sitio de injuria más frecuente es el segmento posterior del lóbulo derec)o. compatibles con diversas lesiones )epáticas.G.ematoma &aceración . no e$istiendo reacción peritoneal ni distensión manifiesta. laceraciones.ematoma &aceración ??? ?2 2 . R 90% del área de superficie 3uptura capsular. y del colon transverso. ba*o y fondo de saco de ouglas. R 9 cm de profundidad en el par+nquima .ubcapsular. El l#quido libre en la cavidad es puesto en evidencia fácilmente mediante la ecograf#a.ematoma &aceración &aceración &aceración 2ascular 2? 2ascular escripción de la injuria .e$amen puede ser inocente. 6ás del C0% de las lesiones )epáticas se encuentran en los grados ?. e$travasación en curso 74flus)5: y fracturas 78ig. y en parte porque está cercano a las costillas y columna. 1on equipos de buena resolución se pueden reconocer imágenes en el órgano )eterog+neas. vecinos al )#gado. 90% a "0% del área de superficie' intraparenquimatoso R 90 cm de diámetro 3uptura capsular.. C y !:.e asocian más frecuentemente con daDo del retroperitoneo 7duodeno o páncreas:. )ematomas subcapsulares e intraparenquimatosos. frecuentemente son de orientación vertical y resultan de la compresión de esta porción del órgano contra la columna vertebral. O "0% del área de superficie o ruptura subcapsular o )ematoma parenquimatoso' )ematoma intraparenquimatoso O 90 cm o en e$pansión O H cm de profundidad en el par+nquima isrupción parenquimatosa involucrando 2"% a E"% de un lóbulo )epático o 9. &as lesiones del lóbulo )epático i*quierdo son menos comunes que las del lóbulo derec)o. .000 ml. Escala de injuria )epática. &a G/1 es el e$amen más sensible para detectar y caracteri*ar la injuria traumática del )#gado. Frado J ? ?? Gipo de ?njuria . 9 a H cm de profundidad en el par+nquima. ?? o ???.

3uptura de ba*o. y el lavaje peritoneal ser negativo.. G/1 de abdomen. &as laceraciones del )#gado que se e$tienden )asta la superficie en este área producen un sangrado e$traperitoneal en el retroperitoneo. !.8ig. más que )emorragia peritoneal. en especial del intestino delgado. /ngiograf#a selectiva de la arteria )epática que demuestra una f#stula )epático. retroperitoneo. con )ematoma subcapsular de )#gado y lesión desgarrada posterior en lóbulo derec)o.emo. 8ig. En relación a las perforaciones de v#sceras )uecas. pelvianas y de v#sceras )uecas. E.. Graumatismo abdominal. . romboidal. C. E:. que está desprovista de cobertura peritoneal. que son esenciales para definir la conducta terap+utica conservadora. En la G/1 se debe evitar confundir esta lesión con un trauma de órganos retroperitoneales. efracción en lóbulo i*quierdo. En la tomograf#a se pueden reconocer lesiones asociadas en otros órganos maci*os. Fran traumatismo de lóbulo derec)o de )#gado. mesos. portal postraumática 7mismo caso de 8ig. &os )alla*gos peritoneales clásicos en el e$amen f#sico pueden estar ausentes. locali*ada sobre la superficie posterior del órgano. 8ig. &a *ona desnuda del )#gado es un área irregular. deberán sospec)arse ante la presencia de pequeDas cantidades de aire .. Gratamiento conservador. G/1 de abdomen. peritoneo.

Este procedimiento permite evaluar la superficie del órgano.intraperitoneal. y en ocasiones.i e$iste oclusión de la vena porta. especialmente si el tipo de lesión involucra una disrupción posterior del lóbulo derec)o o una lesión interlobar. &os requerimientos para decidir un manejo no quirúrgico )an sido bien definidos. El )#gado es un órgano favorable para la emboli*ación transcat+ter debido a su aporte )emático doble. la emboli*ación trascateter puede estar contraindicada. 2arios investigadores )an demostrado el rol de la emboli*ación en pacientes con injurias graves del )#gado. siempre se debe estar atento a la necesidad de una operación de urgencia. pueden requerir un tratamiento laparoscópico. . sin embargo. las lesiones cerradas y penetrantes que no están sangrando en el momento de la cirug#a no requieren tratamiento. coágulos libres y bilis. reali*ar )emostasia de alguna *ona de la cavidad peritoneal. se debe dividir el ligamento falciforme. %ueden e$istir. aumento de la tensión abdominal o )ipertensión intraabdominal. . Estos pacientes. en las cuales no se )a podido lograr una solución definitiva del proceso. otros )alla*gos como la presencia de gas en el sistema portal y venas supra)epáticas. pero no mejora el pronóstico de los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico.i se encuentra un gran defecto. y cuando persiste el sangrado a trav+s de tubos de drenaje. En adición. temperatura mayor de HCQ1 y leucocitosis. y e$plorar manualmente la superficie del )#gado. En lo posible. &os pacientes )emodinámicamente estables. compensados )emodinámicamente. remover los coágulos. &os agentes emboli*antes utili*ados )abitualmente son coils y esponjas de gelatina. En la Gabla 90 se indican los procedimientos estándar para el control de la )emorragia )epática. que presentan signos peritoneales. &a presencia de sangre y>o bilis en la cavidad peritoneal puede producir una respuesta inflamatoria local con dolor difuso. e incluyen estabilidad )emodinámica. se debe reali*ar compresión manual que controlará la )emorragia mientras se colocan gasas de taponamiento. aspirar sangre. ausencia de signos peritoneales u otra posible indicación de la necesidad de una e$ploración quirúrgica. En las lesiones de grado ?2 y 2. En caso de reali*arse una laparotom#a e$ploradora. la t+cnica puede ser utili*ada luego de intervenciones quirúrgicas para control del daDo. pero con signos de )emorragia en curso o )alla*gos de e$travasación en la G/1 con contraste. &os estudios más recientes )an demostrado que más de la mitad de los adultos que presentan lesión )epática por traumatismo cerrado y la mayor#a de los pacientes estables como para poder ser sometidos a una G/1 abdominal pueden ser tratados en forma conservadora' que no e$iste un aumento de la morbimortalidad asociada con este tipo de terap+utica cuando se la compara con el tratamiento quirúrgico' y que el tratamiento preferible tanto de las lesiones menores 7grados ? y ??: como de las de grado ??? y ?2 en pacientes estables es el no quirúrgico. . estadificación de la lesión orgánica por G/1. además. pueden ser sometidos a una angiograf#a y posible emboli*ación transcat+ter. . &a e$periencia reciente con el manejo no quirúrgico de los )ematomas subcapsulares definidos por G/1 indica que cuando son descubiertos en la cirug#a no deben ser e$plorados. con dificultad respiratoria o #leo prolongado. una ve* e$puesta la cavidad. /demás de esta emboli*ación 4preco*5. es deseable la reali*ación de una emboli*ación selectiva del sitio de lesión.e )a comunicado que la angioemboli*ación preco* disminuye la necesidad de transfusiones de sangre y el número de cirug#as.

que incluyó HIC casos con 29C pacientes incluidos en los tipos ???. bilemia y )emobilia. se pueden producir complicaciones e$traabdominales. Este es un tiempo suficiente para reparar las lesiones grado ??? y ?2. en especial respiratorias y renales. En la serie reciente de Ting. &a descripción de las t+cnicas respectivas de control escapan a los objetivos de la presente obra. el empleo del s)unt atriocavo.venoso. )emorragia persistente y coagulopat#as. la mortalidad total en HE pacientes fue del C. es imprescindible para el tratamiento de las lesiones )epáticas graves. consistente en el clampeo del ped#culo )epático para suspender la irrigación del órgano. Gabla 90. y la mortalidad de los pacientes sometidos a )emi)epatectom#a alcan*ó al 99. comprobaron que utili*ando todas las modalidades quirúrgicas. 6ortalidad reportada por trauma )epático severo. f#stulas biliares.mou Fao y colaboradores. el aislamiento vascular total y el empleo de bypass veno. &a mortalidad por trauma )epático )a disminuido en los últimos aDos. tomada de 0oone y col. incluyendo el taponamiento peri)epático.e )a documentado que el tiempo de isquemia caliente que tolera el )#gado en estos casos puede e$ceder los @0 minutos.9%. la mortalidad total fue del 99. Gabla 99.C%. la )epatotom#a con reparación directa. complejas. En las lesiones perif+ricas o abiertas a la cavidad abdominal se pueden producir abscesos )epáticos o subfr+nicos.trong y colaboradores. =pciones terap+uticas para el control de la )emorragia )epática. /demás. . Frado ?.. por su parte. ?? ??? =pción terap+utica 1oagulación con arco de argón Empleo de agentes )emostáticos 1oagulación con arco de argón Empleo de agentes )emostáticos 6aniobra de %ringle y )epatotom#a con fractura digital y ligadura ebridamiento y resección 1obertura con epiplón viable 1oagulación con arco de argón Empleo de agentes )emostáticos 6aniobra de %ringle y )epatotom#a con fractura digital y ligadura ebridamiento y resección 1obertura con epiplón viable Gaponamiento peri)epático ?2 &as complicaciones descriptas luego del trauma cerrado del )#gado incluyen colecciones biliares intra)epáticas. . incluyendo la lobectom#a. tal como se comprueba en la Gabla 99.2..9%. . En pacientes con este tipo de lesiones se )an propuesto múltiples opciones terap+uticas.&a maniobra de %ringle. &as lesiones de la región cava retro)epática son raras. y )abitualmente se acompaDan de )emorragia e$sanguinante.

por su parte. o ligadura de los vasos. se debe tener en cuenta la posibilidad del desarrollo de un s#ndrome compartimental abdominal. &a administración de anticoagulantes para prevenir la trombosis mesent+rica no . Escala de injuria del árbol biliar e$tra)epático." 0 Frado 2 % @@.. &as lesiones del col+doco pueden repararse o )acer necesaria la reali*ación de anastomosis biliodigestivas de mayor o menor complejidad. la arteria )epática y el col+doco son raras.. con una mortalidad del I. &a mayor#a de los pacientes desarrollan un marcado edema intestinal. &a incidencia de complicaciones fue del 99%. ?2 y 2. 9!!9 6eredit) y col. &as lesiones de la porta (epatis 7Gabla 92:. y pueden pasar inadvertidas en una celiotom#a inicial. En estos casos.. comprobaron que el @C% pod#an ser tratados con tratamiento no operatorio. solos o combinados &esión de conductos biliares intraduodenal o intra)epática J /van*ar un grado para lesiones múltiples )asta el grado ??? Godo paciente que )a sido sometido a una ligadura de la vena porta o a una reparación venosa asociada con una marcada constricción de la misma presentará un requerimiento de fluidos e$traordinario en el periodo postoperatorio inmediato. s#ndrome compartimental abdominal y abscesos locales. teniendo en cuenta que el edema intestinal alcan*a su má$imo en las primeras 2I a IC )oras. FradoJ ? escripción de la injuria 1ontusión o )ematoma vesicular 1ontusión de la triada portal ?? /vulsión parcial de la ves#cula del lec)o )epático' c#stico intacto &aceración o perforación de la ves#cula ??? /vulsión completa de la ves#cula &aceración del c#stico ?2 &aceración parcial o completa de los conductos biliares principales &aceración parcial de R "0% del col+doco 2 Gransección de O "0% del col+doco Gransección de O "0% de los conductos )epáticos principales. 9!!" AB de pacientes E2 290 92C 99@ 92C Frado ??? % ". el cual deberá ser guiado por un cat+ter de arteria pulmonar. 9!!H 0oone y col.@ C0 IH 2! @E Ko*ar y col. un procedimiento de second3loo4 puede ser indicado. que contiene la vena porta." I@ @ 92. 9!C" 1ogbill y col. anali*ando un total de HHE pacientes con injurias de Frado ???. complicaciones del tracto biliar.erie 6oore y col.C 2" @ 9@ ! Frado ?2 % IH. incluyendo episodios de sangrado. /nticipando estas consecuencias de la ligadura de la vena porta o de su trombosis aguda en caso de reparación. generalmente letales por e$sanguinación. 9!CC %atc)er y col. &as lesiones de esta *ona tienen una alta mortalidad y pueden ser manejadas con venorrafia simple si es posible.H% para este último subgrupo. Gabla 92. &a ligadura de la arteria )epática produce un 90% de incidencia de necrosis )epática lobar y una elevada incidencia de colecistitis isqu+mica. algunos tienen riesgo de un infarto venoso intestinal.

parece estar justificada por la evidencia e$istente. En cambio, es recomendable el seguimiento de la reparación de la vena porta utili*ando la ultrasonografia abdominal. ,e )an demostrado complicaciones tard#as en cerca del 20% de los pacientes con traumatismo )epático. Estas complicaciones incluyen( infecciones, sangrado recurrente, f#stula arterioportal, pseudoaneurismas, bilomas e ictericia obstructiva por efecto de masa provocado por un )ematoma o un biloma. &a reali*ación de una G/1 de control antes de dar de alta al paciente puede ser más importante en el caso de lesión )epática que espl+nica, debido al gran número de complicaciones tard#as referidas.

BA9O El ba*o es frecuentemente lesionado en los pacientes que sufren un traumatismo abdominal cerrado, representando alrededor del I0% de las lesiones orgánicas abdominales. El trauma espl+nico debe ser considerado en pacientes que )an sufrido un impacto sobre la parte inferior del )emitóra$ i*quierdo o en el cuadrante superior i*quierdo del abdomen. &as fracturas de las costillas inferiores i*quierdas son sugestivas de esta lesión, aunque una caja torácica intacta de ningún modo e$cluye la lesión espl+nica. El diagnóstico cl#nico de lesiones traumáticas del ba*o puede ser dificultoso, pudiendo el paciente presentar dolor en )ipocondrio i*quierdo, o referido al )ombro )omolateral, )ipotensión y s)oc-. %or su parte, la tr#ada clásica de signos radiográficos indicativa de ruptura aguda espl+nica 7elevación del )emidiafragma i*quierdo, atelectasia basal i*quierda y pequeDo derrame pleural i*quierdo: es inespec#fica y muy pocas veces está presente, por lo que en un paciente con evidencia cl#nica de ruptura espl+nica, un e$amen radiológico de tóra$ y abdomen normal, no e$cluye la posibilidad de )emorragia espl+nica, requiri+ndose la reali*ación de otra metodolog#a de diagnóstico por imágenes. &a ecograf#a es útil para el diagnóstico de trauma espl+nico, aunque es menos precisa que la G/1. El )alla*go más importante es el reconocimiento de la presencia de l#quido libre intraabdominal, compatible con )emoperitoneo. En estado agudo, las laceraciones y )ematomas aparecen ecog+nicos por la presencia del coágulo de sangre, aunque tanto la sangre fresca como la crónica puede verse )ipoecoica. /ctualmente el principal rol de la ecograf#a es en el seguimiento de los pacientes tratados en forma conservadora. &a G/1 permite un diagnóstico de certe*a del trauma espl+nico, detectando la e$tensión de la lesión, estimando el volumen del )emoperitoneo, e identificando las lesiones asociadas en el tóra$, diafragma, riDón i*quierdo y otras estructuras adyacentes 78ig. 90 a 9H:. El trauma espl+nico se demuestra mejor con una tomograf#a reali*ada con contraste intravenoso, que opacifica el par+nquima espl+nico para revelar laceraciones, )ematomas, y sangrado activo. ,e debe tener en

8ig. 90.; G/1 de abdomen. Graumatismo con )ematoma intraespl+nico. Gratamiento conservador.

8ig. 99.; G/1 de abdomen. Grauma; tismo con )ematoma intraespl+nico y )emorragia periespl+nica.

8ig. 92.; G/1 de abdomen. Grauma; tismo con efracción completa del ba*o.

8ig. 9H.; G/1 de abdomen. Grauma; tismo con )ematoma intraespl+nico.

Gabla 9H.; Escala de injuria espl+nica
Frado : ? escripción de la injuria ,ubcapsular, R 90% del área de superficie 3uptura capsular, R 9 cm de profundidad en el par+nquima ?? ,ubcapsular, 90% a "0% del área de superficie' intraparenquimatoso, R " cm de diámetro &aceración 3uptura capsular, 9 a H cm de profundidad en el par+nquima sin involucrar los vasos trabeculares ??? .ematoma ,ubcapsular, O"0% del área de superficie o en e$pansión' ruptura subcapsular o )ematoma parenquimatoso' )ematoma intraparenquimatoso O " cm o en e$pansión &aceración O H cm de profundidad en el par+nquima o involucrando los vasos trabeculares ?2 &aceración &aceración involucrando vasos segmentarios o )iliares produciendo desvasculari*ación mayor 7O 2"% del ba*o: 2 &aceración 0a*o completamente destruido 2ascular &esión vascular )iliar con desvasculari*ación del órgano J/van*ar un grado para las lesiones múltiples )asta el grado ??? Gipo de ?njuria .ematoma &aceración .ematoma

cuenta que la G/1 no es definitoria para establecer el tratamiento, el cual depende fundamentalmente del estado )emodinámico del paciente. El tratamiento de las lesiones espl+nicas se basa en el grado de lesión del órgano y en la condición fisiológica del paciente en el momento de la e$ploración. &a Gabla 9H muestra el sistema de gradación //,G para el ba*o, y la 8ig. 9I resume las opciones terap+uticas en función del estado )emodinámico y de aspectos evolutivos.

%ara el paciente in e-tremis. tración de fluidos H.g: sin respuesta a la administración de fluidos FAST .mit) y colaboradores )an propuesto los siguientes criterios para la reali*ación de una laparotom#a en los pacientes con lesión espl+nica( 9: inestabilidad )emodinámica 7%/. )o)pe!. &as injurias incidentales del ba*o que no sangran no requieren terap+utica e$cepto que el paciente presente una coagulopat#a. .profundo 7%/.Tra(&a a%do&ina !errado . <E0 mm .ipotensión recurrente pese a la adminis. aún las lesiones menores del ba*o deben ser tratadas con esplenectom#a.)oc. &esión espl+nica grado ?2>2. ??.i Estudio angiográfico y eventual angioemboli*ación Ao E$ito 01 Tran)#eren!ia a pi)o 61 Dieta ora 51 Dea&%( a!i4n O%)erva!i4n en UTI 8racaso Laparoto&$a 8ig.. vasación de contraste en la G/1 2. &as lesiones aisladas de grado ?. escenso del )ematocrito 2. . Evidencia de deterioro cl#nico( 9.R!0 mm .emodinámicamente estable =bservación en <G? por 2I>IC )oras 3espuesta a la administración de fluidos con alguna de las siguientes caracter#sticas( 9.emoperitoneo significativo y>o e$tra.a de tra(&a e)p <ni!o TAC para dia"n4)ti!o . "rada!i4n de e)i4n .g y 81O990: luego de administrar 2. /lgoritmo de manejo de la lesión espl+nica en traumatismos cerrados del abdomen 7%o %ing &iu y colaboradores:. y ??? rara ve* requieren cirug#a. Aecesidad progresiva de transfusiones . . .000 ml de fluidos' 2: e$amen f#sico abdominal positivo' H: G/1 con grado lesional ?2 y 2' I: trauma craneano severo asociado' y ": edad mayor de "" aDos. 9I.

eleva el fracaso del tratamiento conservador al !@%. / pesar de ello. por su parte.I%. con una incidencia de fracaso del 2 al "%. En el E/. y H: un requerimiento de transfusión atribuible a la lesión espl+nica de menos de dos unidades de glóbulos rojos concentrados. %eit*man y colaboradores. mientras que las lesiones tipo ?2 y 2 pueden requerir entre seis y 99 meses para la cicatri*ación definitiva. . aceptándose que en los primeros. e los pacientes que resangran y pueden requerir laparotom#a. aquellos con lesiones de Frado ? y ?? comprenden menos del "% y 90%. en cambio. en la actualidad se tiende a aceptar que el criterio definitorio de la conducta a adoptar debe ser el estado )emodinámico del paciente y no un l#mite arbitrario de edad. respectivamente. El fracaso se asoció con la edad avan*ada. . lo cual avala el manejo no quirúrgico. y el C@% dentro de los primeros cuatro d#as. o la presencia de un seudoaneurisma. &os grados bajos de injuria se cicatri*an )abitualmente dentro de los cuatro meses. es más probable que e$istan lesiones locali*adas que )agan posible la preservación del órgano. Este órgano presenta una alta capacidad de cicatri*ación.asta el !9% de los pacientes con injuria espl+nica que están estables )emodinámicamente pueden ser tratados m+dicamente. puede ayudar a predecir cual paciente )emodinámicamente estable podrá no responder al tratamiento conservador. El grado de lesión tomográfica se relaciona con el tiempo de cicatri*ación. y requerir una intervención a trav+s de una emboli*ación transcateter. el #ndice de fracaso del manejo no operatorio var#a entre el C y el 2I%. . consideran que los criterios para el tratamiento no quirúrgico de los traumatismos de ba*o son( 9: estabilidad )emodinámica en la admisión o luego de la resucitación inicial con dos litros de solución cristaloide.IEC pacientes adultos 7edad >9" aDos: provenientes de 2@ centros.i estos factores están ausentes. 2: ausencia de )alla*gos f#sicos o de otra injuria asociada que requiera laparotom#a. 3ecientemente 2elma)os y colaboradores )an establecido la incidencia de fracaso del tratamiento no quirúrgico inicial en pacientes con traumatismo de ba*o. El manejo no operatorio del traumatismo espl+nico constituye la modalidad aceptada en los niDos. al menos uno de cuatro eventualmente requerirá esplenectom#a. por el mecanismo de injuria. el riesgo de fallo es de sólo el 2%. especialmente si se trata de pacientes jóvenes. la presencia de una cantidad estimada de fluido libre en la G/1 de abdomen por encima de H00 ml. y el requerimiento de transfusiones de sangre. El manejo no quirúrgico fue intentado en el @9%. &os autores concluyen que el sangrado retardado en el ba*o es frecuente' si se ofrece un tratamiento conservador a todos los pacientes independientemente del grado de injuria.i la G/1 demuestra una gran porción del par+nquima no perfundido. es altamente probable que se requiera un tratamiento quirúrgico. En los últimos aDos se )a insistido en la distinta evolución de los traumatismos espl+nicos en los niDos y en los adultos. por su parte. el grado de injuria espl+nica y la cantidad de sangre en el peritoneo. una )emorragia activa o acumulación del material de contraste en el par+nquima. En los adultos. de los pacientes que no respondieron al tratamiento conservador.G 6ulticenter . a trav+s de la detección de e$travasación o lesión vascular espl+nica.6eguid y colaboradores. aún despu+s de fragmentación del mismo. <na G/1 con contraste.tudy. con una incidencia de fracaso del 90.G positivo. los dos tercios debieron ser intervenidos dentro de las 2I )oras de la admisión. . reali*aron un estudio multic+ntrico que incluyó 9. En presencia de una lesión espl+nica con un 8/.

ebido al riesgo de la sepsis fulminante posesplenectom#a. anti)emop)ilus y antimeningococo. En la angiograf#a. ent y colaboradores presentaron un grupo de 9@C pacientes con lesión espl+nica. &uego del alta. / pesar de ello. Ao e$iste consenso sobre cuanto tiempo el paciente debe permanecer internado. as# como material de contraste oral e$travasado o material amorfo.optimi*ando la c)ance para un diagnóstico preco* y un e$itoso manejo no quirúrgico.! al 9. el empleo de una G/1 de control en pacientes con )ematomas subcapsulares. debido a que el aire intraperitoneal puede estar ausente y los )alla*gos peritoneales estar oscurecidos por otras lesiones. lesiones de alto grado o lesiones con p+rdida de material de contraste en la G/1 inicial. oc)o fueron sometidos a una emboli*ación preco*. las posibilidades de asistencia en caso de descompensación y el nivel social del paciente. dependiendo del grado de lesión. que determina el retorno de ciertos parámetros )ematológicos e inmunológicos de función espl+nica a los valores basales. el +$ito con el tratamiento no quirúrgico alcan*ó al C2% del total de los pacientes. se desconoce en que medida esto se puede trasladar en una reducción real en la morbilidad y mortalidad por sepsis fulminante. cinco requirieron una emboli*ación tard#a y dos una cirug#a tard#a. sin embargo.E% de los casos.e )a recomendado. en la cavidad libre. distal o una combinación de ambas en el territorio de la arteria espl+nica. . todos los pacientes que )an sido sometidos a esplenectom#a deben recibir vacuna antineumocócica. correspondiente a restos alimenticios. En la G/1 se puede constatar la presencia de neumoperitoneo. . &a mayor#a de los centros consideran de E a 90 d#as de internación como la media aconsejada en las lesiones espl+nicas. ESTÓMAGO E INTESTINO DELGADO &as lesiones del estómago por trauma cerrado son raras. En la Gabla 9I se indica la clasificación de la //. pero un estudio multic+ntrico comprobó que los casos en que el tratamiento conservador no fue e$itoso. .e )a cuestionado la reali*ación de una ecograf#a o una tomograf#a de control rutinaria en ausencia de indicaciones cl#nicas.G de las lesiones gástricas. de los cuales 2C debieron ser sometidos a cirug#a de urgencia. El diagnóstico puede ser dificultoso. En definitiva. la descompensación )emodinámica se produjo entre los seis y oc)o d#as luego de la lesión. siendo más frecuentes en los niDos que en los adultos. ocurriendo en el 0. Ao e$iste consenso en la literatura sobre el empleo de estudios por imágenes para el control de los pacientes con trauma espl+nico. y 9H2 fueron observados. se debe reali*ar una emboli*ación trascateter. 6últiples estudios reali*ados en animales y en )umanos )an establecido que el autotransplante espl+nico reali*ado durante el acto quirúrgico es un procedimiento sencillo y seguro. e estos. si se identifican la e$travasación o la injuria vascular. se debe aconsejar no reali*ar deportes por dos a seis meses por el riesgo de impacto en la región espl+nica. &a t+cnica a emplear puede ser pro$imal.

Gabla 9I. mientras que el )ematoma puede ser tratado en forma conservadora. en general con e$tensión a otros compartimentos retroperitoneales. afectando generalmente a la segunda o tercera porción del órgano. &a muerte asociada con trauma duodenal se debe a s)oc. El 9I al 20% de los mismos son de tipo contuso. es necesario evaluar estrec)amente el páncreas en estas situaciones. 1uando la perforación se produce cerca del ángulo de Greit*. el material e$travasado puede verse dentro de la cavidad peritoneal. En pacientes con )ematoma duodenal. la G/1 puede mostrar una masa dentro de la pared duodenal. Escala de injuria gástrica.)emorrágico por lesiones vasculares asociadas o compromiso del páncreas o la porta (epatis. . FradoJ ? escripción de la injuria 1ontusión o )ematoma &aceración parcial de la pared ?? &aceración R 2 cm en la unión gastroduodenal o p#loro R " cm en el 9>H pro$imal del estómago R 90 cm en los 2>H distales del estómago ??? &aceración O 2 cm en la unión gastroduodenal o p#loro O " cm en el 9>H pro$imal del estómago O 90 cm en los 2>H distales del estómago ?2 %+rdida tisular o desvasculari*ación R 2>H del estómago 2 %+rdida tisular o desvasculari*ación O 2>H del estómago J /van*ar un grado para las lesiones múltiples )asta el grado ??? &os traumatismos de duodeno tienen una frecuencia del ". 9": es importante debido a que la perforación requiere cirug#a de emergencia. &a diferenciación entre perforación duodenal y )ematoma duodenal 78ig. comprimiendo la lu*. &os mecanismos responsables de lesión duodenal pueden ser contusivos directos o por fuer*as de ci*allamiento. ebido a que las lesiones duodenales se asocian con frecuencia con injurias pancreáticas. En presencia de ruptura duodenal se constata la presencia de aire o material de contraste e$travasado en el espacio pararenal derec)o anterior del retroperitoneo.9% en pacientes con trauma abdominal cerrado..

sólo se debe esperar una incidencia del " al 90% en los traumatismos cerrados. En la Gabla 9" se indica la clasificación de la //. &a frecuencia de lesión del intestino delgado en una serie de 9.ematoma subseroso de duodeno. 9".ematoma &aceración &aceración escripción de la injuria ?nvolucrando una sola porción duodenal 3uptura parcial sin perforación ?nvolucrando más de una porción duodenal isrupción R "0 de la circunferencia isrupción "0. en la G/1 de abdomen. dependiendo del tipo de lesión. es .8ig.. sin embargo. &as opciones terap+uticas en el trauma duodenal son múltiples. Escala de injuria duodenal y tratamiento Frado J ? Gratamiento =bservación 1ierre ?? =bservación 1ierre' drenaje ??? 1ierre' drenaje' e$clusión pilórica isrupción "0.E"% de la circunferencia de 2 /unque las v#sceras )uecas pueden ser lesionadas )asta en el !0% de los traumatismos abdominales penetrantes.@%.!90 casos de trauma cerrado del abdomen fue de sólo el H. la flec)a gruesa indica la presencia del )ematoma. . y la flec)a fina el desfiladero de sustancia de contraste en la lu* del órgano. H o I pilórica ?2 &aceración isrupción O E"% de la circunferencia de 2 1ierre' drenaje' e$clusión involucrando ampolla o porción distal del pilórica' duodenopacrea.900% de la circunferencia de 1ierre' drenaje' e$clusión 9. / la derec)a. las caracter#sticas del paciente y la presencia o no de lesiones asociadas 7Gabla 9": Gabla 9"..ematoma &aceración . col+doco tectom#a 2 &aceración isrupción masiva del complejo duodeno.G de las lesiones duodenales. / la i*quierda se visuali*a la imagen de falta de relleno en la radiograf#a seriada gastroduodenal. uodenopancreatectom#a pancreático 2ascular esvasculari*ación del duodeno uodenopancreatectom#a J/van*ar un grado para lesiones múltiples )asta el grado ??? Gipo de injuria . &a mortalidad asociada con esta lesión.

y en combinación con un seguimiento cl#nico estricto por un cirujano entrenado. aunque este )alla*go es relativamente infrecuente en las primeras fases de valoración.elevada. &as radiograf#as de abdomen son relativamente insensibles para detectar una lesión intestinal. Gabla 9@. En la Gabla 9@ se indica la clasificación de la //. &a ruptura de una v#scera )ueca puede producir aire libre. El lavado peritoneal se )a propuesto como el e$amen de elección en pacientes con inestabilidad )emodinámica. . . permitió la indicación de la laparotom#a de urgencia. En este caso. En su serie. El mecanismo patog+nico de la ruptura del intestino delgado es variable y controvertido.. El lavado peritoneal diagnóstico es un m+todo sensible para identificar la presencia de l#quido libre en la cavidad peritoneal luego del trauma. &a compresión produce un desgarro mesent+rico y la eventual ruptura visceral. en el !2% de los casos se reconoció la presencia de l#quido intraperitoneal. . el tronco del pasajero queda apresado y se despla*a parcialmente entre el cinturón de seguridad y la columna fija. <n análisis de amilasa y fosfatasa alcalina en el l#quido tambi+n puede ser útil para detectar este tipo de lesión. Aeugebauer y colaboradores jerarqui*an el rol de la ecograf#a.e )a recomendado establecer la relación entre glóbulos blancos y eritrocitos en el fluido de lavaje dividido por la relación de los mismos parámetros en la sangre perif+rica ante la sospec)a de una lesión de v#scera )ueca.ematoma &aceración &aceración &aceración &aceración &aceración El diagnóstico de la lesión del intestino delgado es uno de los aspectos más complejos y controvertidos del tratamiento del politraumati*ado. la aparición de los s#ntomas relacionados con una lesión intestinal aislada se puede demorar muc)as )oras. ya sea intra o retroperitoneal. <na relación de menos de 9 es improbable que indique una injuria de v#scera )ueca. ependiendo del órgano afectado.egmento desvasculari*ado J /van*ar un grado para injurias múltiples )asta el grado ??? Gipo de injuria . 6uc)os autores consideran que la causa principal en la mayor#a de los casos es la compresión directa de una v#scera llena de aire y l#quido contra la columna vertebral. Frado J ? escripción de la injuria 1ontusión o )ematoma sin desvasculari*ación &esión parcial sin perforación ?? &aceración R "0 % de la circunferencia ??? &aceración O "0 % de la circunferencia sin transección ?2 Gransección del intestino delgado o del colon 2 Gransección del intestino delgado o del colon con p+rdida segmentaria de tejido 2ascular . Escala de injuria del intestino delgado y del colon. alcan*ando al 2" al HH%.G de las lesiones del intestino delgado y del colon.e debe tener un alto grado de sospec)a de este tipo de lesión en pacientes que presentan lesiones abrasivas de la piel del abdomen en la *ona del cinturón de seguridad.

I2% reali*an un lavaje peritoneal diagnóstico y 9@% adoptan una conducta quirúrgica. &a locali*ación de la lesión fue más frecuente en yeyuno e ileo. <na ve* reali*ada la laparotom#a. se debe prestar atención a este )ec)o y reali*ar una adecuada cobertura con antibióticos y aporte nutricional.C% de las G/1 por trauma cerrado abdominal. &a presencia de fluido libre peritoneal sin evidencia de lesión de órganos sólidos documentada por la G/1 parece ser el signo más útil de una lesión intestinal o mesent+rica aislada. con una incidencia del 9H% en los pacientes sometidos a laparotom#a: y el diagnóstico pocas veces se )ace antes de la operación. COLON &as lesiones de colon en el trauma cerrado abdominal son raras 70. encontraron CE lesiones de v#scera )ueca.H%. &as lesiones del colon transverso pueden causar )ematomas intramurales y laceraciones de la serosa sin p+rdida del . en un estudio de 90 aDos que incluyó 9. se comprobó que el 2C% de los mismos adoptan una conducta e$pectante. En los pacientes traumati*ados es recomendable colocar en el acto operatorio un tubo de yeyunostom#a para poder reali*ar nutrición enteral preco*. neumoperitoneo 7@C:. infiltración del mesenterio y engrosamiento de la pared intestinal. %al y colaboradores. Galton y colaboradores. &as lesiones serosas en el intestino delgado se deben tratar por simple imbricación de las paredes y sutura.&a sensibilidad general de la G/1 para detectar injurias intestinales var#a entre C2 y !2% con una e$actitud de )asta el !I%. &os pacientes con lesión traumática del intestino delgado tienen un 2@% de incidencia de infección de la )erida operatoria. el intestino delgado debe ser inspeccionado desde el ligamento de Grei* )asta la válvula ileocecal. sin embargo. coágulo centinela adyacente al intestino comprometido. engrosamiento de la pared intestinal 7"9: y )ematoma mes+nterico 7H2:. &os )alla*gos principales fueron( l#quido libre 7CI pacientes:. %or tanto. e$travasación de material de contraste oral. <na revisión sistemática reciente demostró que la incidencia de fluido libre aislado es muy baja. seguida por el mesenterio ileal y el colon. alcan*ando a solamente el 2.HCC pacientes. el sigmoide y el ciego. )abiendo identificado la G/1 a C" de las mismas. 92% repiten la G/1 de abdomen. indican que e$iste un HH a C0% de resultados falsos negativos con la G/1. &a elevada mortalidad de las lesiones del intestino delgado luego del trauma abdominal cerrado justifica una apro$imación agresiva al diagnóstico y tratamiento de las mismas. presencia de l#quido libre intraperitoneal. /lgunos de los )alla*gos de la G/1 que se correlacionan con los )alla*gos quirúrgicos son( presencia de aire e$traluminal. &os sitios más frecuentes de lesión son el colon transverso. &as lesiones completas deben ser tratadas mediante reparación o por resección. En un estudio reciente 70roNnstein y colaboradores: evaluando la conducta de cirujanos de trauma en pacientes con e$amen f#sico no definido y presencia de liquido libre aislado en la cavidad abdominal. &as injurias colónicas frecuentemente resultan de la compresión en el abdomen superior. &os sitios más comunes de perforación son el borde antimesent+rico del yeyuno pro$imal y el ileon distal.

.!% para la reparación primaria y del 92% para la colostom#a. En otras series.:. &a incidencia de abscesos intraabdominales es del I. que presentan una contaminación prolongada o múltiples injurias asociadas. En los pacientes in e-tremis la contaminación y la lesión tisular deben ser controladas rápidamente con pin*as ad)erenciales. &a e$periencia militar con lesiones por misiles de alta velocidad estableció que las lesiones colónicas deb#an ser tratadas con una colostom#a o e$teriori*ación. . . &as laceraciones colónicas pueden ser directas o secundarias a la disrupción del flujo sangu#neo en las lesiones del mesenterio o en las injurias vasculares. alcan*ando una sensibilidad de )asta el !E%. El lavado peritoneal parece ser particularmente útil. con una mortalidad del 0. &as anastomosis deben ser demoradas )asta que las condiciones fisiológicas del paciente mejoren 72er control del daDo:. en las lesiones por armas de menor velocidad.9I%. El 8/. respectivamente. aunque es menor del E"% 7Uilliams y col. por su parte.@% para la reparación primaria. En pacientes con lesiones penetrantes del colon. &a incidencia total de complicaciones es del 9I% para la reparación primaria y del H0% para la colostom#a.e )a comprobado un aumento en la incidencia de complicaciones postoperatorias en los pacientes que presentan s)oc-. se )a postulado una mayor utilidad de la G/1. sin embargo.i se identifica un )ematoma pericolónico.u valor predictivo positivo es mayor. . el )ematoma abierto. la destrucción tisular es menos severa. 1uando se combinan todos los estudios prospectivos y retrospectivos que comparan la reparación primaria con la colostom#a en el manejo de las lesiones no destructivas del colon. y la superficie serosa inspeccionada para e$cluir la presencia de una efracción. las lesiones en la práctica civil se trataban de igual modo.contenido colónico. &a laparotom#a )abitualmente se reali*a por lesiones asociadas o por la aparición de signos peritoneales. no parece ser más útil que el e$amen f#sico correcto para el diagnóstico de lesión colónica. Estos )alla*gos muestran claramente la superioridad de la reparación primaria para las lesiones no destructivas del colon. la incidencia de de)iscencia de sutura es del 9. sin la morbilidad asociada con la colostom#a. El reparo primario por sutura o la resección con anastomosis primaria sin colostom#a se )a constituido en el m+todo más utili*ado en la actualidad. En este momento es recomendable la reconstrucción con anastomosis primaria más que con colostom#a. . ningún e$amen individual ni combinación de los m+todos diagnósticos disponibles es adecuado para detectar con seguridad una lesión traumática del colon.in embargo.99% y del 0. el colon intraabdominal debe ser inspeccionado en su totalidad comen*ando en la válvula ileocecal y progresando distalmente )asta la refle$ión peritoneal. &a G/1 tiene menos del "0% de valor predictivo negativo para el diagnóstico de lesión colónica. &as lesiones no penetrantes pueden ser suturadas localmente. que requieren más de seis unidades de sangre. esgraciadamente. el colon debe ser movili*ado. . &a diferencia posiblemente se encuentre en un mayor #ndice de sospec)a por parte del cirujano interviniente. el retardo quirúrgico por más de 92 )oras no se asocia con un aumento de la morbilidad relacionada con la infección. Ai la e$travasación del contraste oral ni la presencia de fluido libre sin lesión de órgano sólido resultan muy útiles para el diagnóstico definitivo.asta )ace algunos aDos.G. &uego de la laparotom#a.

.in embargo. En la práctica cl#nica. el autor postula que estas lesiones deben ser manejadas por reparación primaria independientemente de los factores de riesgo. los grandes )ematomas retroperitoneales pueden abarcar varias *onas. 1uando se presenta al ingreso del paciente. el duodeno y el páncreas. El s)oc. el retroperitoneo se puede dividir en tres *onas anatómicas. ÓRGANOS DEL RETROPERITONEO &os s#ntomas de lesión de las estructuras retroperitoneales son generalmente tard#os. tanto en los e$ámenes por imágenes como en el acto operatorio. es el )ematoma retroperitoneal. el )ematoma retroperitoneal es descubierto en el momento de la celiotom#a. pudiendo ascender al E0% si se requiere trasfundir más de ". El elemento más caracter#stico de la lesión retroperitoneal. pero el origen de la lesión )abitualmente puede ser detectado. . sin que se pueda evaluar radiográficamente el retroperitoneo. la presencia de una injuria retroperitoneal con frecuencia pasa inadvertida. &as claves para el diagnóstico de una lesión retroperitoneal incluyen un alto #ndice de sospec)a y una apro$imación diagnóstica organi*ada. y confirmado por G/1.&as lesiones destructivas son aquellas que requieren una resección segmentaria debido a la p+rdida de la integridad colónica o a una desvasculari*ación segmentaria debida a una lesión mesent+rica. oscurecidos por otras lesiones más dramáticas.000 ml de sangre. )ematuria. 1onsecuentemente.abitualmente. la mortalidad oscila entre el 20 y el I0%. <na complicación seria del )ematoma retroperitoneal es el s#ndrome compartimental abdominal. dolor p+lvico. &a *ona ??? incluye la totalidad de la pelvis' las fracturas pelvianas producen la mayor cantidad de lesiones de esta área. #leo paral#tico. y los vasos intraabdominales mayores. . &os pacientes con trauma penetrante en el torso que se encuentran )emodinámicamente inestables o que presentan signos peritoneales requieren una laparotom#a inmediata. y su e$istencia determina la gravedad del traumatismo. El manejo es menos claro debido a que estas lesiones son menos frecuentes y por lo tanto la información disponible es escasa. e inespec#ficos. &a *ona ?? es lateral a la *ona ? e incorpora los riDones y la porción retroperitoneal del colon y sus mesenterios. &a *ona ? corresponde a la porción media central del retroperitoneo e incluye dos órganos viscerales.está presente en alguno de sus grados entre el H0 y el I"% de los pacientes. el diagnóstico preoperatorio de )ematoma retroperitoneal puede ser sospec)ado por el e$amen f#sico o la radiograf#a de columna y pelvis. En pacientes con trauma cerrado. en un estudio multic+ntrico de emetriades y colaboradores. 1on el fin de establecer las caracter#sticas lesionales del trauma retroperitoneal. la presencia de un )ematoma retroperitoneal deber#a ser detectada antes de la operación. &a cl#nica que presenta el paciente portador de un )ematoma retroperitoneal traumático es más comúnmente debida a los órganos lesionados que al )ematoma en si. s)oc-. equimosis y edema lumbar o suprapúbico. &os signos y s#ntomas más frecuentemente )allados son( dolor abdominal. y ausencia de pulsos en miembros inferiores. sin embargo. ?dealmente.

Es útil para evaluar alteraciones morfológicas. El páncreas. además de identificar el origen del sangrado. el colon y el duodeno. &a ecograf#a puede mostrar el )ematoma en más del C"% de los casos y evaluar la relación de vecindad con las distintas estructuras retroperitoneales.&a radiograf#a simple de abdomen puede mostrar borramiento del psoas.. rara ve* se lesiona en forma aislada. )ematoma. seguido por el estómago. causando la compresión del páncreas contra la columna vertebral. en virtud de su pro$imidad anatómica con otros órganos importantes.!% en el estudio de %atton y col. la laparoscopia y la resonancia magn+tica por imágenes son estudios que rara ve* se utili*an en la evaluación y toma de decisiones terap+uticas en las lesiones del retroperitoneo. &a G/1 tambi+n es muy sensible para diagnosticar y establecer la magnitud de las lesiones renales. sobre todo del riDón. &as lesiones arteriales pasibles de tratamiento por angioemboli*ación son las que afectan a las arterias glúteas. &a arteriograf#a. )abitualmente por golpe con el volante en los accidentes automovil#sticos. En la mayor#a de los casos. &a presencia de aire libre denota la e$istencia de una lesión de v#scera )ueca. En los pacientes que no son v#ctimas de trauma penetrante y que no tienen otras indicaciones para la laparotom#a. laceración o fractura del órgano. 6ás del E0% de los casos se producen como consecuencia de traumatismos penetrantes. el ba*o. presencia de aire libre en el cuadrante superior derec)o por encima del polo superior del riDón o aire frente a la primera v+rtebra lumbar en la placa de perfil. pudenda interna y obturatri*. el diagnóstico de una lesión pancreática aislada es muy dificultoso. En los traumas cerrados. . sirve para reali*ar tratamiento mediante emboli*ación.C al ". P8NCREAS &as lesiones pancreáticas se producen en el H. el mecanismo )abitual de lesión es un impacto anterior en la l#nea media. CH. &a G/1 es el m+todo más efectivo para el diagnóstico preoperatorio de lesión retroperitoneal. El )#gado es el órgano que más frecuentemente se lesiona en asociación con el páncreas. &as fuer*as compresivas producen una contusión.E% de los pacientes que tienen un traumatismo abdominal significativo. El lavado peritoneal. lo que depende de las dificultades in)erentes a su manejo. / continuación se anali*ará la conducta terap+utica en patolog#as traumáticas que afectan a distintos órganos del retroperitoneo. despla*amiento del gas visceral normal por una masa radioopaca. &a tomograf#a define el tamaDo del )ematoma retroperitoneal asociado con una fractura de pelvis y sugiere la necesidad de una estabili*ación inmediata de la fractura o una emboli*ación de los vasos sangrantes. pero la incidencia de mortalidad alcan*a del 20 al H0%. el diagnóstico de la lesión pancreática se )ace en el momento de la laparotom#a durante la e$ploración de rutina.

leucocitosis e )iperamilasemia.ignos más indirectos son( la presencia de l#quido alrededor de la arteria mesent+rica. el mismo tiene escaso valor predictivo positivo y su elevación se puede encontrar en pacientes sin lesión pancreática. Gampoco un valor normal de amilasa permite descartar un traumatismo pancreático.i luego de una G/1 negativa. 9@:. Gambi+n se pueden identificar colecciones l#quidas ocupando los espacios peripancreáticos y los espacios pararrenales anterior y posterior. . l#quido en mesocolon transverso o saco menor. esgraciadamente. espl+nicas y renales. &a G/1 es la metodolog#a por imágenes más efectiva para el diagnóstico de las lesiones pancreáticas. En el órgano se puede reconocer un aumento del tamaDo. vómitos. debe )acer sospec)ar lesión pancreática. distensión.&as manifestaciones de lesión pancreática aguda pueden incluir dolor abdominal. estos elementos son de escasa sensibilidad y especificidad. con signos de abrasión por el cinturón de seguridad. &a ecograf#a presenta dificultades t+cnicas en un paciente politraumati*ado que no colabora. se debe reali*ar una segunda G/1 en 92. agrandamiento focal o difuso del par+nquima. sin embargo. El espectro de )alla*gos tomográficos incluyen( edema o l#quido peripancreático. porque los )alla*gos pueden ser m#nimos. &a contusión de la pared abdominal. lo cual puede requerir la reali*ación de una colangiopancreatograf#a retrógrada endoscópica o una colangioNirsungraf#a por 36? para su diagnóstico. . Es muy frecuente la asociación de lesiones )epáticas. irregularidad del contorno o l#nea de fractura con separación a trav+s del eje a$ial del páncreas en el cuerpo o cuello. ya descrito. /lgunos autores considerar que la G/1 subestima la severidad de la lesión. asociada a colecciones vecinas. . ya que algunos signos pueden aparecer tard#amente. p+rdida de definición de los bordes e )ipoecogenicidad glandular no )omog+nea. limitándose su utilidad al )alla*go. con la posibilidad de desarrollo de )emoperitoneo. &a presencia de colección l#quida retroperitoneal sugiere la disrupción del conducto pancreático. la posibilidad de un trauma persiste. %uede detectarse un aumento en los valores de la amilasemia en )asta el E0% de los pacientes con injurias pancreáticas contusas.2I )s. pero para ello se requiere un alto #ndice de sospec)a. l#quido entre el páncreas y la vena espl+nica y engrosamiento de la fascia pararrenal anterior i*quierda 78ig. de l#quido libre en la cavidad peritoneal.

la laceración de más de la mitad de la glándula. &as injurias pancreáticas se pueden clasificar por su magnitud 7Gabla 9E: o por su locali*ación. su utilidad para establecer la presencia de una lesión ductal es más que limitada. e$cisión de la cabe*a del páncreas ??? ?2 2 isrupción masiva de la cabe*a del páncreas : /van*ar un grado para las lesiones múltiples )asta el grado ??? . Graumatismo grave de páncreas. si se reconoce una lesión pancreática es fundamental establecer si e$iste o no lesión ductal. o ausencia de lesión ductal. baja probabilidad de lesión. isrupción del conducto de Uirsung. &os indicadores de injuria ductal son la visuali*ación directa de la lesión. Escala de injuria pancreática y tratamiento Frado J ? ?? Gipo de injuria escripción de la injuria . El estado de la lesión ductal puede clasificarse como lesión ductal obvia."%:. alta probabilidad de lesión.ematoma 1ontusión mayor sin lesión ductal ni p+rdida de tejido &aceración &aceración mayor sin lesión ductal ni p+rdida de tejido &aceración Gransección distal o lesión parenquimatosa con injuria ductal &aceración Gransección pro$imal o lesión parenquimatosa involucrando la ampolla &aceración Gratamiento =bservación renaje renaje renaje renaje uodenopancreatectom#a si la ampolla está destruida' cierre del conducto pro$imal' pancreatectom#a distal uodenopancreatectom#a vs. la transección completa de la glándula.8ig. produciendo un derrame pleural i*quierdo.. En este sentido. y las que ocurren a la i*quierda se definen como distales. 8ormación de una colección que se e$tiende por el espacio retroperitoneal i*quierdo y penetra en el tóra$. .i bien la sensibilidad de la G/1 para el diagnóstico de todos los grados de lesión pancreática es aceptable 7E9. 9@.ematoma 1ontusión menor sin injuria ductal &aceración &aceración superficial sin injuria ductal . las que se producen a la derec)a de los vasos mesent+ricos se definen como pro$imales. la presencia de una perforación central o de una severa maceración.. Gabla 9E. En el momento de la laparotom#a.

e debe reali*ar una resección pancreática para la disrupción distal del conducto 7lesión grado ???:. o secundario a una infección ascendente a trav+s de los tubos de drenaje.&a pancreatograf#a endoscópica retrógrada 7%E3: se considera de muc)a utilidad en los pacientes en los cuales se sospec)a una lesión pancreática aislada.angrado masivo incontrolable a nivel de la cabe*a del páncreas. &as complicaciones no infecciosas incluyen la pancreatitis. En pacientes con un sistema ductal intacto. el pseudoquiste pancreático. &a lesión del conducto pancreático mayor es la principal determinante de la evolución en los casos de trauma pancreático. en las estructuras vasculares adyacentes. &a colocación de un stent pancreático puede ser una alternativa para el tratamiento de las lesiones pro$imales del conducto pancreático. &as complicaciones infecciosas son el absceso pancreático surgido de novo en la *ona lesional. . %ara las lesiones pro$imales 7grado ?2:. pero se debe tener en cuenta que pueden producirse estenosis ductales en forma crónica.i se comprueba una transección del par+nquima pancreático o una laceración que e$ceda el "0%. El trauma del conducto pancreático puede inducir la autodigestión del tejido adyacente por las secreciones e$ocrinas. tal el caso de la presencia de )iperamilasemia o un páncreas agrandado en la tomograf#a. lo que conduce al riesgo de la erosión de las estructuras vasculares y viscerales adyacentes cuando se retarda el tratamiento. o en ambos &esión ductal masiva y no reconstruible en la cabe*a del páncreas &esiones combinadas no reconstruibles de( uodeno y cabe*a del páncreas uodeno. &a causa principal de muerte preco* luego del trauma pancreático está relacionada con la presencia de lesiones asociadas. &in y colaboradores )an propuesto una serie de criterios para el manejo de los pacientes con trauma pancreático. ?ndicaciones de la duodenopancreatectom#a. Estas últimas pueden ser mayores. se debe sospec)ar una lesión del conducto de Uirsung y la cirug#a debe ser reali*ada en forma inmediata. &a colocación de un stent en el conducto pancreático puede ser recomendable para tratar las f#stulas pancreáticas postraumáticas. &a colocación de un stent en forma aguda puede retardar la intervención quirúrgica y la reparación definitiva de una lesión grave. cabe*a del páncreas y col+doco . &a demostración de una disrupción ductal )ace necesaria la e$ploración quirúrgica. se )an descripto múltiples procedimientos de drenaje y resección distal.i e$iste una laceración profunda de menos del "0%. se puede continuar con una conducta conservadora. es recomendable reali*ar una %E3. cuando drenan más de 900 ml por d#a por más de H9 d#as. las estenosis del conducto pancreático con o sin f#stula y las f#stulas pancreáticas.. en particular injurias vasculares' mientras que la muerte tard#a es producida fundamentalmente por las complicaciones s+pticas. o menores. . . . &as complicaciones que siguen al traumatismo de páncreas pueden ser infecciosas o no infecciosas.e debe reali*ar una G/1 abdominal para la visuali*ación del páncreas y la evaluación de la severidad de la lesión cuando se sospec)a trauma de la glándula. . Gabla 9C. cuando drenan menos de 900 ml por d#a durante 9I a H9 d#as.

&a e$clusión pilórica es un componente importante en el manejo de estas injurias. &as lesiones renales raramente se producen en forma aislada. la alimentación por yeyunostom#a se )a demostrada segura y efectiva en el conte$to de las lesiones pancreáticas. y se asocia con menos complicaciones s+pticas que la nutrición parenteral total. y la metodolog#a terap+utica recomendada.G de los traumas renales. El soporte nutricional es esencial. . En un estudio. del !" al 900% de todas las lesiones renales mayores se acompaDan de afectación de otros órganos. En efecto.&as lesiones combinadas pancreático. APARATO URINARIO El riDón se ve afectado entre el C y el 90% de todos los traumatismos abdominales.duodenales deben ser manejadas según los criterios descriptos para el manejo del trauma de los órganos individuales. En la Gabla 9C se indican los casos en los cuales es indispensable la reali*ación de esta operación.iempre que sea posible se debe evitar la duodenopancreatectom#a. con predominio en el lado i*quierdo. tienden a ser más graves que las causadas por un mecanismo cerrado. cuando ocurren lesiones penetrantes. El octreótido se )a demostrado útil para el tratamiento de pacientes sometidos a resecciones pancreáticas electivas. /unque e$iste controversia respecto a la ruta preferente. En la Gabla 9! y en la 8ig. 9E se indica la clasificación de la //. el !0% de todas las lesiones renales fueron consecuencia de un trauma cerrado y sólo el 90% se debieron a una )erida penetrante. El compromiso es más frecuente en )ombres entre la segunda y la tercera d+cada de la vida. . . la lesión renal es más probable que ocurra en relación con un trauma cerrado que con un traumatismo penetrante. En su conjunto.in embargo.

ematoma . cobertura con epiplón 3eparación del sistema colector' debridamiento' cierre cortical' drenaje perin+frico' nefrectom#a Aefrectom#a vs. se puede presentar s)oc.. Escala de injuria renal y tratamiento recomendado. su presencia es un buen indicador de traumatismo genitourinario.ematuria microscópica o macroscópica con estudio urológico normal .ubcapsular. de los procesos transversos o abrasiones o equimosis en el flanco. de la columna lumbar. &os )alla*gos del e$amen f#sico. m+dula y sistema colector 2ascular &esión de la arteria o vena renal principal con )emorragia contenida 2 &aceración Gransección completa del riDón 2ascular /vulsión del )ilio renal con desvasculari*ación renal J /van*ar un grado para lesiones bilaterales )asta el grado ??? Gipo de injuria 1ontusión Gratamiento =bservación =bservación =bservación =bservación. sin laceración parenquimatosa ?? .ematoma perirenal no e$pansivo confinado al retroperitoneo &aceración R 9 cm de profundidad en el par+nquima o corte*a renal sin e$travasación de orina ??? &aceración O 9 cm de profundidad en el par+nquima o corte*a renal sin ruptura del conducto colector o e$travasación urinaria ?2 &aceración &aceración parenquimatosa que se e$tiende a trav+s de corte*a.ematoma . En las lesiones pediculares y en efracciones renales e$tensas. &as )eridas penetrantes en la parte inferior del tóra$. drenaje perirenal ebridamiento M cierre' drenaje perin+frico. tales como fracturas de las últimas costillas. reparación . pueden ser indicativos de una lesión renal. no e$pansivo.)ipovol+mico dominando el cuadro cl#nico. flancos o abdomen superior pueden ser indicativas de compromiso renal. . reparación Aefrectom#a Aefrectom#a vs.i bien la presencia de )ematuria no es un elemento sensible ni espec#fico para establecer la magnitud de una lesión traumática del aparato urinario.Gabla 9!. FradoJ ? escripción de la injuria .

En muc)os casos. escroto o perin+ deben plantear la sospec)a de una posible injuria uretral. siendo necesario recurrir a estudios complementarios. una posición anormal de la próstata en el tacto rectal y un )ematoma del pene. &a presencia de sangre en el meato. . menor sensibilidad para la detección de la e$travasación de contraste y capacidad nula de detección de otras lesiones. el e$amen f#sico no revela la presencia de injuria urológica. El urograma puede utili*arse si no se dispone de G/1.G de las lesiones traumáticas del riDón. en pacientes inestables que requieren cirug#a inmediata o si el paciente ya se encuentra en el quirófano. permitiendo evaluar si e$iste lesión o si están despla*ados. las lesiones genitourinarias eran evaluadas con el urograma e$cretor. . la disminución de la e$creción. sin embargo. 1lásicamente. 1lasificación de la //. que consiste en una radiograf#a directa y una placa inmediatamente despu+s de la inyección de contraste y otro 90 minutos despu+s.8ig. &os ur+teres pueden ser visuali*ados.. la cistograf#a estándar y la uretrograf#a retrógrada. 9E.e reali*a como pielograma intravenoso en un tiempo. o la e$travasación de contraste en un riDón lesionado. El urograma puede demostrar la p+rdida de los l#mites renales en relación con la sombra del psoas si e$iste una )emorragia perirrenal. &as fracturas pelvianas pueden asociarse con lesiones de la vejiga y de la uretra. 1on la disponibilidad de la G/1 estos e$ámenes tienen un rol más limitado debido a su escasa sensibilidad para el reconocimiento de una lesión orgánica.

&a G/1 define adecuadamente la locali*ación de las lesiones. Graumatismo renal con )ematoma subcapsular contenido 7Frado ???: 8ig. &a ultrasonograf#a puede ser utili*ada como primer m+todo diagnóstico para evaluar un trauma abdominal cerrado. / pesar de esta utilidad de la G/1. 9C. .. ?nfarto renal postraumático. se debe tener presente que su especificidad es de sólo el @"%. ebido al empleo de estas t+cnicas. visuali*a todo el retroperitoneo y cualquier )ematoma asociado. detecta fácilmente las contusiones y los segmentos desvitali*ados. 9C.&a evaluación de los pacientes con sospec)a de injuria renal )a cambiado significativamente con el uso difundido de la tomograf#a computada y de la ultrasonograf#a. 8ig. es conveniente reali*ar un bolo de contraste intravenoso para la concurrente evaluación renal. la práctica pasada de obtener un urograma e$cretor de rutina en todos los individuos con traumatismos graves antes de la cirug#a se )a dejado de emplear. 9!. 9! y 20:. y simultáneamente provee una visión del abdomen y de la pelvis..u rol principal reside en la evaluación seriada de las lesiones renales estables tales como la resolución de urinomas o )ematomas. y e$isten dudas respecto a una lesión abdominal asociada. se debe reali*ar una G/1 para visuali*ar mejor las lesiones parenquimatosas 78ig. .i se requiere una G/1 para evaluar otras injurias abdominales. pero presenta muc)as limitaciones para establecer la magnitud del daDo renal. . En este sentido. .i por la evaluación inicial se sospec)a una lesión urológica. o sea que pueden visuali*arse imágenes compatibles con lesiones renales que en realidad no se corresponden con tales. la ultrasonograf#a no es recomendable como t+cnica para evaluar a los pacientes con sospec)a de trauma renal.

&a angiograf#a deber#a reali*arse en los pacientes que presentan anulación funcional renal unilateral por un estudio previo 7tomograf#a o urograma:. y ante signos cl#nicos de sangrado persistente. &a emboli*ación angiográfica selectiva puede ser útil en casos de )emorragia persistente. un )ematoma perirenal pulsátil. 6ediante la misma tambi+n se puede reali*ar la angioemboli*ación y la reparación endovascular con stents. =tras indicaciones de cirug#a que )ab#an sido anteriormente consideradas como absolutas. en la actualidad se consideran como indicaciones relativas. con reevaluación regular y nuevos estudios de imágenes si se considera necesario.. a saber( presencia de un riDón .e )a recomendado el manejo terap+utico e$pectante luego de una evaluación radiográfica completa de las lesiones del aparato urinario por G/1. si bien dic)o manejo debe ser establecido individualmente. con e$travasación importante del contraste. el 2H% debieron ser operados.evero traumatismo renal con destrucción completa del órgano. pero en general. 20. tanto en adultos como en niDos. son indicaciones de e$ploración quirúrgica. &a emboli*ación de las ramas de la arteria renal es altamente e$itosa para controlar la )emorragia. y el @I% de estos fueron sometidos a una nefrectom#a 7Uessells y col. / pesar de la tendencia universal al tratamiento conservador del trauma renal. )ematuria persistente o recidivante o si e$iste sospec)a de pseudoaneurisma o f#stula arteriovenosa. . debe intentarse al menos un ensayo de terapia no quirúrgica.:. Aumerosos centros )an utili*ado la inestabilidad )emodinámica como el único criterio absoluto para la intervención quirúrgica inmediata en el trauma renal. pudiendo obviarse la cirug#a vascular mayor o resecciones en lesiones de grado ??? y ?2. . &a evidencia de un sangrado continuo o una p+rdida urinaria con signos de sepsis debe conducir a un tratamiento más agresivo. en una serie reciente de 9. &a angiograf#a tambi+n es el e$amen de elección para evaluar la lesión de las venas renales. sugestivo de una injuria vascular Frado 2 y la lesión ureteral o de la pelvis renal.8ig. con una incidencia de +$ito de entre el C0 y el 900%.H@0 pacientes adultos con laceraciones renales. &a presencia de una masa perirenal en e$pansión.

y a un )ematoma subcapsular crónico contenido. En los pacientes con sospec)a de )ipertensión renovascular los estudios preferidos son la angiograf#a renal selectiva y la determinación de renina plasmática. ninguno de H0 sobrevivientes que presentaron esta lesión e$perimentó )emorragia secundaria o deterioro de la función renal. En la serie de &eNis y colaboradores. compresión de la arteria renal.e pueden observar infartos segmentarios como resultado de la oclusión traumática de una o varias arterias segmentarias. &os )alla*gos en la G/1 incluyen ausencia del nefrograma parenquimatoso del lado afectado.antucci y 8is)er:. . f#stula arteriovenosa o formación de un pseudoaneurisma. .multilacerado. &as lesiones de desaceleración pueden producir la oclusión traumática de la arteria renal. &a )ipertensión renovascular postraumática es una complicación infrecuente del trauma renal. estenosis de la arteria renal con o sin un desprendimiento intimal. y el trombo puede visuali*arse directamente dentro de la vena renal. indicando que los infartos segmentarios pueden ser manejados en forma conservadora. imposibilidad de estadificar la lesión. &a trombosis traumática de la vena renal aparece como un nefrograma persistente en las placas retardadas. contusión renal severa. . en particular si se utili*a la G/1 )elicoidal. e$travasación urinaria con un segmento desvitali*ado.u incidencia precisa es dif#cil de establecer. 29 se propone un algoritmo para el tratamiento de la lesión traumática renal 7. En la 8ig. .e )a atribuido a la oclusión de la arterial renal. y lesiones intraperitoneales asociadas.

Gabla 20.Tra(&ati)&o) !errado) o penetrante) de ri/4n . drenaje con sonda de 8oley 1ierre. drenaje con sonda de 8oley 1ierre.ematuria microscópica con )ipotensión arterial Grauma penetrante /lta sospec)a de trauma renal G/1 con>sin contraste /usencia de lesión ure. &a ruptura de la vejiga en el conte$to de un trauma cerrado puede ser clasificada .ematoma &aceración &aceración Gratamiento =bservación 1ierre.emodinámicamente inestable Aormal E$ploración en cirug#a con urograma 6asa pulsátil 6asa retroperi. &as injurias traumáticas de la vejiga deben ser subdivididas en penetrantes versus cerradas e intraperitoneales versus e$traperitoneales 7Gabla 20:. )ematoma intramural esgarro parcial ?? &aceración de la pared R 2 cm e$traperitoneal ??? &aceración &aceración de la pared e$traperitoneal 7O2 o cm: o de la pared intraperitoneal 7R 2 cm: ?2 &aceración &aceración de la pared intraperitoneal O 2 cm 2 &aceración &aceración parietal comprometiendo el cuello vesical o los orificios ureterales 7tr#gono: J /van*ar un grado para lesiones múltiples )asta el grado ??? Gipo de injuria . 29.in lesión ureteral ni de la pelvis renal Estabilidad )emodinámica E$ploración y reparación Gratamiento conservador no quirúrgico .emodinámicamente estable . variando entre el @0 y el C"%. drenaje con sonda de 8oley 1ierre. FradoJ ? escripción de la injuria 1ontusión.ematuria macroscópica . drenaje con sonda de 8oley 1ierre. Escala de injuria vesical y tratamiento. /lgoritmo de tratamiento de las lesiones del par+nquima renal.. teral o en pelvis renal Estabilidad )emodinámica &esión ureteral o en pelvis renal 6asa retroperitoneal no pulsátil. toneal e$pansiva &esión ureteral &esión pelvis renal E$ploración /normal 3eposo )asta que aclare la )ematuria 8ig. estable . no e$pansiva.in criterio para G/1 .. drenaje con sonda de 8oley' reparo ureteral M stent &as lesiones por traumatismos cerrados incluyen la mayor#a de los casos.

con p+rdida de orina limitada al espacio perivesical. =tros signos asociados con la presencia de una injuria vesical incluyen la presencia de sangre en el meato uretral. &a cistograf#a por G/1 se obtiene llenando la vejiga con una solución de yodo diluido y reali*ando el escáner cuando la vejiga está totalmente distendida. aunque debido a que todos los traumas abdominales penetrantes requieren de la e$ploración quirúrgica. la presencia de un globo vesical. la incapacidad de orinar.i se sospec)a una lesión de la vejiga. El mecanismo de injuria más común en la ruptura intraperitoneal de la vejiga es un accidente automovil#stico. &a evaluación de la vejiga se puede reali*ar con una G/1 o con una cistografia convencional. &a G/1 estándar con contraste intravenoso se asocia con un I0% de resultados falsos negativos en presencia de lesiones vesicales. En la misma se pueden distinguir las rupturas e$traperitoneales. En los pacientes con una fractura del anillo pelviano. el contraste queda contenido dentro de la pelvis y se puede observar mejor en la placa post.g. El signo cl#nico más importante en relación con una injuria vesical es la emisión inicial de orina )ematúrica luego de la colocación de una sonda de 8oley. &a ruptura de la vejiga se produce )asta en el 90% de todos los pacientes con lesión abdominal significativa. 1uando esta presión e$cede los H00 mm. en la cual la superficie peritoneal se rompe con la consiguiente e$travasación de orina en el abdomen' o ruptura e$traperitoneal.como ruptura intraperitoneal. . debiendo reali*arse una evaluación más completa. se debe reali*ar un cistograma convencional o un cistograma con G/1. &a ruptura intraperitoneal se produce cuando la fuer*a del impacto es transmitida a una vejiga llena. &a ruptura intraperitoneal se caracteri*a por la presencia de material de contraste en el abdomen y alrededor de las asas intestinales. &a ruptura e$traperitoneal de la vejiga casi siempre se asocia con fracturas de la pelvis. intraperitoneales o combinadas. esta división es menos útil. &a lesión vesical ocurre en el " al 90% de todas las fracturas de pelvis. &a lesión de la vejiga intraperitoneal resultante de un trauma cerrado se asocia con la aplicación de una fuer*a de gran intensidad. aumentando la presión intraluminar. el paciente puede ser evaluado con una cistograf#a por G/1 sin necesidad de retirarlo del tomógrafo. &a misma división se puede aplicar al trauma penetrante. &os pacientes con laceraciones incompletas deben ser drenados con sonda de 8oley )asta que la lesión cicatri*a. y debido a la severidad de las lesiones asociadas se caracteri*a por una mortalidad elevada 720 al I0%:. 6ás del !C% de los pacientes con lesión vesical significativa se presentan con )ematuria macroscópica. la )ematuria microscópica puede ser considerada como un posible marcador de una laceración vesical. . as# como dolor suprapúbico o ausencia de diuresis cuando se coloca una sonda de 8oley. la pared vesical puede romperse. Gambi+n puede asociarse con la ruptura de los ligamentos de fijación. En la ruptura e$traperitoneal. El daDo de la vejiga comúnmente se asocia con laceraciones del órgano por esp#culas de )ueso. en cambio.e debe asegurar la ausencia de una injuria uretral antes de la colocación de una sonda de 8oley para reali*ar una cistografia retrógrada. &as lesiones combinadas intra y e$traperitoneal pueden ocurrir )asta en el 20% de los casos. &a lesión de la vejiga puede ser e$cluida con seguridad en ausencia de )ematuria significativa en individuos sin fracturas de la pelvis. . &as contusiones simples de la vejiga no requieren ninguna intervención.evacuación. &uego de la tomografia convencional.

por lo que recomienda la reali*ación de una uretrograf#a retrógrada en pacientes varones con la combinación de fracturas de las ramas pubianas y disrupción sacroil#aca antes de instrumentar la uretra. identificaron una incidencia del "% de injurias uretrales. &oNe y col.. El edema o la equimosis escrotal y la presencia de sangre en el meato uretral son signos tard#os de la disrupción uretral en el )ombre. &a vejiga se deja cateteri*ada por dos semanas )asta la cicatri*ación. la imposibilidad de orinar o de insertar un cat+ter urinario con facilidad son signos de disrupción uretral. El autor comprobó que los signos f#sicos sugestivos de injuria uretral estaban ausentes en el "E% de los pacientes y ello se relacionaba en forma directa con el intervalo desde la injuria.2arios autores )an informado sobre la utilidad del manejo conservador de la ruptura e$traperitoneal de la vejiga en presencia de orina est+ril. . LESIONES VASCULARES /unque el sistema //. En una revisión retrospectiva de I0" pacientes varones con fracturas de pelvis. El adecuado reconocimiento y manejo de estas lesiones tiene un significativo impacto en la morbilidad subsecuente. En forma similar. e$cepto que sea necesaria la e$ploración quirúrgica por otras ra*ones. en cuyo caso se procede a la reparación quirúrgica. especialmente en pacientes con fracturas despla*adas de las ramas del pubis y disrupción de la articulación sacroil#aca.G es útil para guiar el manejo quirúrgico en la mayor#a de las situaciones de trauma abdominal. el mismo no es recomendable para la toma de decisiones en pacientes con trauma vascular abdominal 7Gabla 29:.

&as lesiones vasculares responsables de )ematoma retroperitoneal deben ser abordadas por cirujanos con alto entrenamiento en cirug#a vascular.. <na e$tensión )acia la i*quierda del )ematoma indica que la e$ploración debe comen*ar con la e$posición de la aorta. . y deben ser e$plorados. se deben buscar lesiones viscerales.Gabla 29. . ya que con frecuencia requieren el empleo de prótesis o reparaciones in situ. Escala de injuria vascular abdominal. o vena mesent+rica inferior 3amas primarias de la arteria mesent+rica superior o de la vena mesent+rica superior =tros vasos grandes que requieran sutura o ligadura Gronco de la vena mesent+rica superior /rteria o vena renal /rteria o vena il#aca /rteria o vena )ipogástrica 2ena cava infrarenal Gronco de la arteria mesent+rica superior Gronco cel#aco 2ena cava. se debe referir a la escala de injuria del órgano espec#fico. ?? ??? ?2 2 J&a clasificación precedente se aplica a las lesiones vasculares e$traparenquimatosas.i luego de una adecuada inspección ninguno de estos vasos está daDado. 6orris y colaboradores sugieren que el manejo del trauma vascular abdominal se oriente en función de la anatom#a. i*quierda o común /rteria o vena espl+nica /rterias gástricas derec)a o i*quierda /rteria gastroduodenal /rteria mesent+rica inferior. &os )ematomas retroperitoneales de la Vona ? sugieren laceración aórtica o cava. isminuir un grado si R 2"% de la circunferencia del vaso está involucrado en una laceración de grado ?2 o 2. . suprarrenal e infra)epática /orta infrarenal 2ena porta 2enas )epáticas e$traparenquimatosas 2ena cava retro)epática o supra)epática /orta suprarrenal subdiafragmática. Frado J ? escripción de la injuria 3amas innominadas de la arteria mesent+rica superior o de la vena mesent+rica superior 3amas innominadas de la arteria mesent+rica inferior o de la vena mesent+rica inferior /rteria o vena fr+nica /rteria o vena lumbar /rteria o vena gonadal /rteria o vena ovárica =tras arterias o venas innominadas /rteria )epática derec)a. /umentar un grado para injurias múltiples de grado ??? o ?2 involucrando O del "0% de la circunferencia del vaso. mientras que la e$tensión a la derec)a debe orientar la investigación )acia la vena cava.i la lesión vascular está 2 cm dentro del par+nquima de un órgano.

otros órganos intraabdominales se encuentran en riesgo de ser lesionados. manteniendo inicialmente un manejo no operativo. &os datos disponibles de estudios de G/1 informan una incidencia de lesión asociada intraabdominal del H al 9H% en presencia de lesiones del )#gado o del ba*o.i bien en el presente cap#tulo se )an descripto las lesiones de los órganos peritoneales y retroperitoneales por separado. sobre H. En ocasiones. !0 72.LAS LESIONES INADVERTIDAS . no )ay certe*a de la ausencia de posibles lesiones de órganos intraperitoneales. se comprobó que esto es particularmente cierto en presencia de lesiones cerradas del )#gado. alcan*ando en la serie citada al IH%. e$istiendo una mayor frecuencia de lesiones asociadas del intestino y del páncreas. Geniendo en cuenta la fuer*a necesaria para daDar el )#gado o el ba*o. El tiempo medio )asta el diagnóstico tambi+n tiene un amplio rango. modificando el pronóstico al no reali*arse una terap+utica adecuada en forma temprana. En un estudio reciente de . se agruparon en cuatro categor#as( lesiones e$traperitoneales. &a mortalidad en estos casos es elevada. &as injurias intraabdominales inadvertidas presentan un riesgo adicional debido a que el retraso en el diagnóstico se asocia con cirug#as adicionales y con una mortalidad por encima del "0%. =tra indicación .H@! pacientes admitidos con trauma cerrado de abdomen. ambas lesiones de locali*ación e$traperitoneal. En el estudio de 6iller y colaboradores. En muc)os pacientes. fracaso del tratamiento no operatorio. y s#ntomas de irritación peritoneal. Estas cirug#as que se reali*aron luego de un periodo de observación.E%: requirieron una laparotom#a. Este amplio rango refleja diferencias en los diseDos de estudio y en las definiciones de lesiones inadvertidas. sino incluso en una laparotom#a cuando no se sospec)a su presencia. e$isten situaciones que pueden generar dilaciones en el diagnóstico.orensen y colaboradores. contribuyendo a la morbilidad o a la mortalidad. e$iste la posibilidad que estas lesiones asociadas pasen inadvertidas. sin embargo. &as lesiones retroduodenopancreáticas y las perforaciones del recto. o incluso en el quirófano. tejidos blandos del perin+ y del recto en general se asocian con fracturas pelvianas. El diagnóstico de estas lesiones puede verse particularmente dificultado en pacientes en asistencia respiratoria mecánica. En forma caracter#stica estos pacientes presentan fiebre de comien*o a las 2I. en coma o con traumatismos múltiples. 1on el aumento creciente del tratamiento conservador. de las cuales 2@ 72!%: se llevaron a cabo cuatro o más )oras despu+s de la admisión. estas lesiones pueden ser manejadas con sondaje vesical y taponamiento de las lesiones abiertas. uretra. &a incidencia de injurias traumáticas inadvertidas se )a estimado que oscila entre el 9% y el 20% en la población pediátrica y entre el 9% y el @"% en la población adulta. <na lesión inadvertida 7missed in0ur): es una injuria que no se descubre durante la evaluación inicial ni durante los e$ámenes reali*ados en el departamento de emergencia. coincidiendo con una tomograf#a normal o con cambios m#nimos.IC )oras del trauma. &as lesiones e$traperitoneales de la vejiga. frecuentemente son diagnosticadas en forma tard#a por pasar inadvertidas no sólo en la evaluación inicial. laparotom#a no terap+utica y lesiones del tracto gastrointestinal.

Estas infecciones incluyen aqu+llas que complican el trauma en el momento de su producción' las que siguen al acto operatorio. En estos casos la lesión sangrante más )abitual es la del ba*o. constituy+ndose en el motivo de la laparotom#a. )a permitido reducir en forma significativa el número de muertes evitables en esta patolog#a. lavaje peritoneal: el cirujano dispone reali*ar una laparotom#a diagnóstica. requiri+ndose con frecuencia una esplenectom#a terap+utica. &a mayor parte de pacientes sometidos a laparotom#a tard#a son aquellos con lesiones del tracto gastrointestinal. el lavado peritoneal con recuento diferencial de glóbulos rojos y blancos puede ser de utilidad. El fracaso del tratamiento no operatorio se produce )abitualmente en pacientes con lesiones de v#sceras maci*as que inicialmente no se presentan en s)oc. el cuadro peritoneal se e$acerba. En la medida en que )a disminuido la mortalidad preco* por la lesión inicial. en particular la muerte tard#a por infección y falla pluriparenquimatosa. el e$amen cl#nico repetido continúa siendo un m+todo importante y confiable de diagnóstico de lesiones inicialmente ocultas. &as infecciones continúan siendo la mayor complicación en los pacientes con traumatismo abdominal severo. no encontrando ninguna causa para reali*ar un acto terap+utico. debiendo destacarse los siguientes( . se )an )ec)o evidentes otros problemas. En la actualidad. En el devenir de las )oras. En estos casos. as# como la constitución de 1entros de Grauma. &a lesión más común se produce en el mesenterio del intestino delgado.potencial de cirug#a es la necesidad de una derivación intestinal para proveer un campo quirúrgico limpio para cualquier fijación ósea. El establecimiento de sistemas de asistencia al traumati*ado. &a laparotom#a no terap+utica es aquella en la cual. por el e$amen cl#nico o por los e$ámenes complementarios 7G/1. LA INFECCIÓN EN EL TRAUMATISMO ABDOMINAL En el curso de los últimos 20 aDos se )an producido avances significativos en el tratamiento de los pacientes traumati*ados. con ulterior descompensación. incluyendo las infecciones de la )erida operatoria y las complicaciones infecciosas intraabdominales' y las infecciones nosocomiales remotas al sitio del trauma. &a laparotom#a no terap+utica continúa e$istiendo pese a los avances en el tratamiento del trauma abdominal. Fa!tore) de rie)"o &os factores de riesgo de desarrollo de infección en los pacientes politraumati*ados son multifactoriales. con una G/1 no diagnóstica. la sepsis con falla multiorgánica subsecuente es la causa principal de muerte no neurológica en los pacientes que sobreviven a las primeras IC )oras que siguen al traumatismo. En los pacientes con un e$amen equ#voco. &a mayor#a de estos pacientes tienen un cuadro peritoneal frustro al ingreso.o que responden rápidamente al tratamiento de e$pansión de volumen.

definida por la persistencia de una elevación del ácido láctico en ausencia de signos cl#nicos de s)oc-' y que la )ipoperfusión oculta puede ser un marcado útil para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar infección. drenajes de tóra$. y se asocia con un aumento de la traslocación bacteriana desde el tracto gastrointestinal. . El trauma induce una disminución de la respuesta inmune sist+mica y local.y la )ipo$emia.9. frecuentes en esta patolog#a. C. o con fracturas pelvianas. necesitándose un inóculo de 90" ufc para el desarrollo de infección. Este número disminuye considerablemente en presencia de tejidos desvitali*ados o de cuerpos e$traDos.. tal como el escore preoperatorio de la /sociación /mericana de /nestesistas' la calidad de la operación 7limpia. constituyen una puerta de entrada de los g+rmenes causales de infección )ospitalaria. 1laridge y colaboradores )an comprobado que la incidencia de infección es mayor en pacientes que presentan un periodo prolongado de )ipoperfusión oculta. El tamaDo del inóculo bacteriano es de suma importancia. incluyendo intubación de la v#a a+rea. y la introducción de cuerpos e$traDos vinculados al mecanismo causal de la injuria. diabetes.)emorrágico deprime la respuesta inflamatoria local de los neutrófilos y mononucleares por 2I )oras o más. mientras que la disrupción colónica en el trauma abdominal cerrado es relativamente rara. &as lesiones colónicas tienden a ser más frecuentes en el trauma penetrante. &a edad del paciente es una variable importante. terapia corticoidea concomitante. El número de transfusiones de sangre es un factor independiente para el riesgo de infección postraumática o postoperatoria en los pacientes con trauma abdominal. %or su parte. &a presencia de laceraciones de las estructuras tegumentarias y de los tejidos blandos. y puede estar en considerable cantidad en pacientes con lesiones )epáticas o espl+nicas. =tros factores que promueven la infección son la presencia de alco)olismo crónico. En tal sentido. y colaboradores. un efecto supresor de las defensas orgánicas... sondaje vesical. se debe esperar una mayor incidencia de sepsis abdominal en los pacientes con lesiones penetrantes que con lesiones cerradas del abdomen. ".. &as transfusiones de sangre presentan. y malnutrición pree$istente. El factor adjuvante local más importante para la producción de abscesos e infección invasiva es la )emoglobina. provocan por s# mismos una depresión de las funciones inmunológicas. E..contaminada. sucia: y el tiempo operatorio... en particular del colon y recto. en el cual se incluye un #ndice de riesgo general. &a )emoglobina está presente como consecuencia de cualquier injuria. accesos venosos y arteriales. el s)oc. @. Esta asociación no depende de la presencia de s)oc. ya que la edad avan*ada es un factor que se asocia con la disminución de los mecanismos de defensa. I. H.)ipovol+mico. &as peritonitis y los abscesos abdominales es más probable que se produ*can cuando la magnitud de la contaminación bacteriana en la cavidad abdominal es elevada. <na manera útil de establecer el riesgo postoperatorio de infección. &as múltiples instrumentaciones que requieren los pacientes con traumatismo grave. limpia. 2. es utili*ando un escore combinado como el propuesto por 1ulver . Es probable que una serie de variables sist+micas aumenten el riesgo de infecciones postoperatorias. &a variable aislada más importante para establecer la posibilidad de infección abdominal es la presencia de una injuria intestinal.. El s)oc. en los estudios e$perimentales.

1orrea. reflejando una sepsis abdominal incontrolada. En la segunda. que en la actualidad se admite que no debe superar los cinco a siete d#as. &a palpación de colecciones es dif#cil o imposible.C a)i#i!a!i4n e acuerdo con . e infecciones en otros sitios. ?nfecciones )ospitalarias. el paciente presenta una peritonitis difusa a partir de la contaminación asociada con la lesión intestinal. a partir del quinto d#a de internación. desarrolladas antes del quinto d#a. &a evaluación de los signos generales. Este es un diagnóstico de presunción y se asume que está presente cuando la contaminación en el lugar del procedimiento original es masiva. se asocian con dic)as alteraciones. se tratará al paciente en forma emp#rica con antibióticos por v#a sist+mica con una pauta terap+utica. pueden estar enmascarados por la situación propia del postoperatorio. una injuria no reconocida. es conveniente clasificar a las infecciones en los pacientes traumati*ados de acuerdo al principal mecanismo determinante. el paciente puede presentar una respuesta s+ptica severa en los d#as inmediatos que siguen a la laparotom#a. ya que la presencia de lesión de tejidos blandos. a partir de la coloni*ación del aparato digestivo. múltiples transfusiones.. )emorragia y s)oc-. &os signos f#sicos tradicionales 7dolor locali*ado. &a presencia de fiebre y leucocitosis no es espec#fica para establecer una conclusión definitiva respecto al origen intraabdominal de una sepsis postoperatoria. ?nfecciones provocadas directamente por el trauma. tales como la fiebre y la leucocitosis. &a G/1 y otros estudios de imágenes son de limitado valor en los primeros . En el presente cap#tulo se )ará referencia en forma e$clusiva a las infecciones abdominales subsecuentes al trauma. continúa e$istiendo una incidencia significativa de infecciones abdominales postoperatorias. En estas circunstancias. Dia"n4)ti!o de a in#e!!i4n a%do&ina / pesar de la aplicación de todas las estrategias preventivas reconocidas en los pacientes traumati*ados. El diagnóstico de infección intraabdominal en los pacientes traumati*ados puede ser muy dificultoso. secundaria a una carga bacteriana elevada. durante un tiempo variable. a saber( 9. defensa y contractura:. El tacto rectal puede ser útil en pacientes seleccionados para identificar una colección pelviana' pero en la mayor#a de los casos. H. En estos pacientes la infección en el abdomen reconoce tres patentes caracter#sticas. En la primera. 2. ?nfecciones tempranas. carecen de especificidad. Esta infección puede evidenciar una p+rdida fecal masiva con inflamación severa. por la manipulación poco cuidadosa del paciente y de los elementos de monitoreo o terap+uticos' o endógena. generalmente sensible a los antimicrobianos de primera l#nea. Estas se adquieren en forma e$ógena. en las que predomina la flora del propio paciente. el e$amen f#sico del abdomen no permite establecer el diagnóstico. o el fracaso de las suturas intestinales en el procedimiento inicial.

)iperglucemia. )iperbilirrubinemia. sin embargo. coágulos. aunque no e$istan estudios controlados que permiten avalar su utilidad. Preven!i4n &a prevención de la infección de la cavidad abdominal luego del traumatismo abdominal requiere una apreciación básica sobre la patog+nesis del proceso infeccioso 7ver factores de riesgo:. &a única recomendación importante es que para reducir las infecciones postoperatorias los drenajes deben ser retirados lo antes posible. quedará determinado por el )ábito particular del cirujano. &os tejidos necróticos que aparecen como consecuencia de la desvasculari*ación del omento y otros tejidos dentro del abdomen pueden mantener la infección cuando e$iste una contaminación significativa. En este sentido. se deben jerarqui*ar una serie de signos menores( ileo persistente. En este sentido.siete d#as que siguen a la laparotom#a por trauma. pero más importante aún para disminuir los efectos adyuvantes locales que pueden facilitar la infección. en función de los conceptos establecidos del efecto inmunosupresor de la transfusión por si misma. &a resucitación rápida y adecuada. etc+tera.aureus y otros microorganismos )ospitalarios cuando los mismos se dejan en pla*a durante periodos prolongados. )ipo$emia. &os drenajes abdominales constituyen fuentes potenciales de entrada de bacterias en la cavidad abdominal. Esta es una complicación generalmente tard#a. El empleo de drenajes en el postoperatorio se )a utili*ado durante d+cadas. es importante la reevaluación permanente de las indicaciones de transfusión en los pacientes traumati*ados. esde el punto de vista quirúrgico. cuya única solución es la relaparotom#a inmediata. la eliminación de los cuerpos e$traDos y de los tejidos no viables reduce la probabilidad de infección. &a erradicación de la )emoglobina de la cavidad peritoneal en el momento de la operación es una estrategia preventiva importante. son de valor en la prevención de la infección postoperatoria. El agregado de antibióticos a las soluciones de irrigación no )a demostrado ser de utilidad. <na serie de medidas quirúrgicas tambi+n son de particular utilidad. permitiendo una adecuada delimitación anatómica de las áreas de supuración. confusión mental. se deben utili*ar una serie de estrategias espec#ficas que pueden tener efectos substanciales sobre la incidencia de sepsis abdominal en el periodo postoperatorio. 2arias estrategias intraoperatorias pueden ser útiles para reducir potencialmente el número de microorganismos contaminantes. el mantenimiento de una presión de perfusión normal y de una apropiada o$igenación sist+mica. poliuria inapropiada. y que requiere del empleo de m+todos imagenológicos para establecer el diagnóstico. que aparece luego de los siete d#as de la cirug#a. /unque la transfusión de sangre )abitualmente es necesaria en el trauma abdominal. el empleo de la irrigación intraabdominal durante el acto operatorio con soluciones salinas es una t+cnica recomendable para remover grasa. fibrina. fibrilación auricular aguda. con restauración del volumen sangu#neo. &a tomograf#a a$ial computada de abdomen es el e$amen de mayor valor diagnóstico. que alertarán sobre la presencia de esta complicación. En estas circunstancias. &a tercera forma de presentación es como abscesos abdominales. . y se )a comprobado un aumento de los abscesos abdominales con &. y material e$traDo. una ve* que )an dejado de cumplir su función. . y en ocasiones la reali*ación de un drenaje percutaneo de las mismas.u empleo.

&a administración preventiva de antibióticos en el postoperatorio en los pacientes con lesiones colónicas cambia el carácter de la coloni*ación bacteriana del paciente. recomendándose inclusive la administración por infusión intravenosa continua. &as lesiones del tracto biliar con frecuencia presentan como bacterias predominantes la E. mientras que el #leon terminal y el colon presentan una flora mi$ta de g+rmenes aerobios y anaerobios obligados.coli y la 5lebsiella sp. la ticarcilina. Esto )ace que el volumen en el cual el antibiótico se distribuye en el momento de la administración sea muc)o mayor. la asociación de clindamicina. intentando abortar la aparición de los abscesos u otras complicaciones infecciosas en el abdomen.clavulanato. ciproflo$acina. Trata&iento En muc)as laparotom#as por traumatismo abdominal. En este sentido. aunque no se )a demostrado que disminuyan la mortalidad. considerando el lugar de contaminación. . 8ullen y colaboradores demostraron los beneficios de los antibióticos sist+micos iniciados antes de la incisión quirúrgica en el trauma abdominal penetrante. &as infecciones nosocomiales subsecuentes se )arán con bacterias resistentes a los antibióticos administrados. y metronida*ol. sulbactam.in embargo. /lgunos grupos )an defendido el empleo de antibióticos sist+micos durante un tiempo prolongado.gentamicina. &os pacientes traumati*ados que reciben grandes volúmenes de resucitación tienen un aumento considerable en su volumen de distribución. particularmente en pacientes con traumatismo penetrante. E$isten muy pocas estrategias preventivas para eliminar el riesgo de peritonitis o abscesos durante el periodo que sigue a la laparotom#a por una injuria traumática. &os esquemas antimicrobianos recomendados deben cubrir tanto la flora aerobia como anaerobia. &as lesiones gástricas se acompaDan de infección por los aerobios y anaerobios de la boca. es necesario continuar la terap+utica antibiótica contra los patógenos presuntamente responsables. se )an utili*ado con resultados similares la cefo$itina. resultando en niveles de concentración pico muc)o menores que los )abituales. la magnitud de la contaminación abdominal permite establecer que el paciente desarrollará una peritonitis durante el periodo postoperatorio. &a selección de los antibióticos se debe reali*ar en función de la altura de la injuria en el tracto gastrointestinal. El único )ec)o demostrado en este sentido es la necesidad de que los antibióticos se administren antes del momento de la incisión quirúrgica y que e$ista una concentración adecuada de los mismos durante el curso de la intervención. la ampicilina. &as injurias del intestino delgado se asocian primariamente con una contaminación por g+rmenes Fram negativos. &os antibióticos preoperatorios reducen las infecciones de las )eridas y pueden reducir la incidencia de abscesos intraabdominales. En estos casos.El empleo de antibióticos profilácticos por v#a sist+mica es una consideración cr#tica para prevenir la infección del sitio quirúrgico. En estos casos. . no e$isten datos que muestren claramente que la administración prolongada de antibióticos sist+micos en los pacientes con traumatismo abdominal redu*ca la estad#a )ospitalaria o la morbilidad infecciosa. es importante considerar la vida media de eliminación cuando se elige la droga. se deben reali*ar ajustes de dosis y de tiempo de administración. En adición a la actividad antimicrobiana de un antibiótico.

&a selección de antibióticos en la peritonitis terciaria es e$traordinariamente dificultosa 72er 1ap.9!!C /moroso G.. se debe recurrir a un m+todo de diagnóstico por imágenes.anpeter . y otros signos de infección luego de los siete d#as de una contaminación abdominal. algunos pacientes desarrollan una peritonitis terciaria. %or otra parte. En general.( Uor-up and management of traumatic )ematuria. requiriendo una t+cnica de abdomen abierto o sucesivas reoperaciones.. 1urrent %roblems in .&a duración del tratamiento antibiótico en estos pacientes es muy dif#cil de establecer.ubcommittee on /cute 0lunt /bdominal Grauma( 1ritical issues in t)e evaluation of adult patients presenting to t)e emergency department Nit) acute blunt abdominal trauma. que persistan )emoglobina. En tal caso. tal como la disminución del recuento de glóbulos blancos y la disminución de la temperatura. . o en aqu+llos que sufren traumatismos abiertos por ca#da desde alturas. se debe establecer la conducta terap+utica a seguir( operación a cielo abierto versus drenaje percutaneo. Emerg 6ed 1lin Aort) /mer 9E(@H. %or fin.. Emerg 6ed 1lin Aort) /mer 9@(9I".9!!! /sensio T. es )abitual que la contaminación sea masiva. se debe sospec)ar la presencia de un absceso.9!!! . /lgunos pacientes seleccionados pueden requerir reoperaciones regladas luego de la e$ploración inicial. Gambi+n es aconsejable que se )aya restablecido el tránsito intestinal. emetriades . y que sea necesario recurrir a este tipo de reoperaciones en tiempos reglados o a necesidad.( Evaluation of t)e patient Nit) blunt abdominal trauma( an evidence based approac).200I /)n T. coágulos y tejidos desvitali*ados. a la espera de una normali*ación absoluta de todos los parámetros. ?nfecciones intraabdominales:. y en caso de constatar tal complicación. pero aumenta la probabilidad de infecciones con g+rmenes resistentes5. tampoco conviene prolongar e$cesivamente la duración de la administración de antibióticos. En los pacientes con tratamiento antibiótico que persisten con fiebre. /nn Emerg 6ed IH(2EC.urgery H@(H2". 6orey /.( 6anagement of pancreatic injuries.. en los que se desarrolla una capa fibrinopurulenta sobre la superficie intestinal que mantiene la infección. BIBLIOGRAFIA /1E% 1linical %olicies 1ommittee and t)e 1linical %olicies . . debido a la alta probabilidad de la persistencia de pus o tejidos desvitali*ados. los antibióticos deben continuarse )asta que el paciente presente evidencias cl#nicas de recuperación. 2elma)os y colaboradores )an e$presado claramente este concepto( 4&a administración profiláctica de más de un antibiótico por más de 2I )oras luego del trauma no ofrece protección adicional contra la sepsis. En los pacientes con )eridas por misiles de alta velocidad. 6c/ninc) T. la falla orgánica o la muerte. leucocitosis. &a misma se produce en individuos masivamente infectados.e debe evitar el uso de esquemas r#gidos de tiempo.

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.. =c)sner F.9!!" 3o*yc-i F.( 0lood transfusion is an independent predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt )epatic and splenic injuries. T Grauma "C(IHE.. T Grauma "0(9!". .. 6cKinley 1.9!!2 .( /bdominal trauma( emp)asis on computed tomograp)y.9!@" 3ose T.....( ?solated free fluid on computed tomograp)ic scan in blunt abdominal trauma( a systematic revieN of incidence and management. 3omes EE(E@9..( G)e abdominal compartment syndrome is a morbid complication of postinjury damage control surgery.urg 1lin Aort) /mer E"(9E".9!!C 3ut)erford E. T Grauma HH(HE!. 3adiol 1lin Aort) /mer H2(!@!.everity ..9!!I 3eed 3..ing) W..9!CE 3o*yc-i F.( <ltrasound in abdominal trauma..9!!E . .. . Aic)ols T..( 0ase deficit stratifies mortality and determine t)erapy.. 0rennan 3...afir 6. Ericsson 1..2002 3oot .9!!2 3otondo 6.( 1ritical concepts in abdominal injury. . T Grauma I"(CEC.urgery 922(@"I. 8eliciano .%orter 3.auser 1.200" 3odrigue* 1. Fardner 6.( 2alue of computed tomograp)y in t)e evaluation of retroperitoneal organ injury in blunt abdominal trauma.2009 ... 1ourcoulas /.( 6anagement of blunt splenic trauma( significant differences betNeen adults and c)ildren.cale for t)e -idney. T Grauma 2E(2"0.( %enetrating abdominal trauma( t)e use of operative findings to determine lengt) of antibiotic t)erapy.urg 29@("2I. .( 0lunt colonic injury( a multicenter revieN. .. .. /nn Emerg 6edicine 2!(H2H. /)n T. 3eed F.9!!E %rall T.9!!C %oNell 6.antucci 3. Emerg 6ed 1lin A /m 22("C9. T Grauma "H(E!. 6eyers U.( G)e damage control sequence and underling logic. Uilban-s G. /mer T . Aester 0..2009 3aptopoulos 2.urg 1lin Aort) /mer 3oNlands 0. 6c/ninc) T.( 2alidation of t)e /merican /sociation for t)e ..9!!E %orter T. . .( Early detection of )emoperitoneum by ultrasound e$amination of t)e rig)t upper quadrant.( iagnostic peritoneal lavage. 1obean 3. /m T Emerg 6ed 9@(22".200I 3obinson U. 6oore E..( 1ontinuing evolution in t)e approac) to severe liver trauma.oy . 8isc)er 3.9!!I 3aeburn 1. 6orris T. /nn .urg 9C2("I2.200I 3oss .urgery "E(@HH.( Early definitive abdominal evaluation in t)e triage of unconscious normotensive blunt trauma patients. T Grauma HE(E!2.. T Grauma HH(I9E. 1rit 1are 1lin 20(99!.( <se of ultrasound to determine need for laparotomy in trauma patients. 6errell 3.( /bdominal ultrasonograp)y in trauma.urgery of Grauma =rgan ?njury ..9!!2 3ob Godd ...tiffer /. 0iffl U. 0arone T.. alsey U.

.( 8ocused /ssessment Nit) .9!!2 <ranus . 6irvis . Emerg 6ed 1lin A /m 22(90@E. AeNgard 1. &ambert %. /mer T ..urg 9E0(@H2.200" .9!!C Galton 9!!" G)aemert 0..( <nsuspected internal organ traumatic injuries.ospital factors associated Nit) splenectomy for splenic injury.( . T Grauma "@(!"H...( . &ongerbeam T. 6uc)a %. T Grauma "E(90@".2002 . 6orabito ..urg 1lin Aort) /mer CI7AQ 2:..9!CC .epatic trauma( contemporary management. 6cKenney 6.2002 ...tain . T Grauma I@(I@@.offer .auser 1. Uorld T .9!!@ . 1ooney 3. ..9!!C .epatic trauma. /rc) . 1ooper 1.. 1raig 6. &ync) .9!!" .. Goutou*as K.( amage control surgery.( .( 1G scan evaluation of blunt )epatic trauma. /m . 6isc)inger . 1rit 1are 1lin 20(909. 1ogbill G.onograp)y for Grauma 78/. .9!!! .trong 3.( .( Aonoperative management of t)e ruptured spleen( a revalidation of criteria.200I .)anmuganat)an K. %earce U.. T Grauma 2"(I00.( ..up computed tomograp)ic scans of any valueL..urgery 92H(2"9.Tones 3.( Aonoperative management of splenic injury( are folloN.9!!E G)ompson ..( /natomic resection for severe liver trauma.. onovan /.( G)erapeutic laparoscopy in trauma..onograp)y in blunt abdominal trauma.G:( results from an international consensus conference..9!!@ 2elma)os F. . 3odrigue* /.. 8ry U. /rt)ur 6..200I ..200I . T Grauma "!(I!9.( G)e literature increasingly supports e$pectant 7conservative: management of renal trauma( a systematic revieN. 3adiol 1lin Aort) /mer H@(H!!.emostatic met)ods for t)e management of spleen and liver injuries..( /nalytical diagnostic peritoneal lavage in t)e diagnosis of intraabdominal injury..ar-isyan F... 3odrigue* /.urg 9HE("HE.i--a 3..mit) 3. T Grauma IH(EIC.antucci 3. . 6i-)ail T..200I Grun-ey .urg 92H(92"9. 8is)er 6. /rc) .( 6ajor gastroenteric injuries from blunt trauma.200I Gso %.evere trauma is not an e$cuse for prolonged antibiotic prop)yla$is.calea G..( / prospective evaluation of ultrasonograp)y for t)e diagnosis of penetrating torso injury.( .orensen 2.( ?s delayed laparotomy for blunt abdominal trauma a valid quality improvement measure in t)e era of nonoperative management of abdominal injuriesL T Grauma "2(I2@.. %feifer T.9!C" Godd .. Uall . .urg 20(990E. 1o)n .... .urgery 920(EI"...mit) T. Wellin /. Karmy..urg @9(@!. T Grauma HH(H!..c)reiber 6. 1)iu U.

. Wamamoto .200H Uilson 3. ?njury 2H(".institutional )olloN viscus injury study... T Grauma I"(I".ato 6.G multi.9!!2 Wos)ii .. 6oore)ead 3.( 6anagement of splenic trauma.2elma)os F..9!!C .. . Uatts .200H Uilliams 6.. /rc) . 8a-)ry .( <sefulness and limitations of ultrasonograp)y in t)e initial evaluation of blunt abdominal trauma.. 3adin 3.urg 9HC(CII. T Grauma ""(!0@. Goutou*as K..( 1olon injury after blunt abdominal trauma( results of t)e E/.( Aonoperative treatment of blunt injury to solid abdominal organs( a prospective study..