Chestionar pentru studiul strii de nutriie

Completai spaiile de mai jos cu informaiile solicitate : Numele i prenumele complet : ........................................................................................................ Adresa : Str...................................................................................................................nr.................. Bloc.......................Scara................Etaj...............Apartament.......................Sector........................... Localitatea.................................................................... Judeul...................................................................... ara ................................................ Email :.............................................................................. Telefon .................................................. Ocupaia ................................................................................................. Greutate.......................kg PARTEA I : Precizai pn la 5 probleme de sntate care v preocup, n ordinea importanei : Nr. Crt. 1. 2. 3. 4. 5. Probleme de sntate Durata nlime.......................cm Vrsta .....................ani

Ce medicamente luai pentru aceste probleme? ( cu doza zilnic pentru fiecare? )_____________

Ce alte probleme medicale ai avut n ultimii 10 ani?___________________________________

Care este tensiunea dvs. normal? ________________Care este pulsul dvs. normal?__________

PROFILUL EREDITAR Avei copii?____________________Acetia sufer de vreo afeciune?_____________________ Care este afeciunea spre care este predispus tatl dvs.?_________________________________ Care este afeciunea spre care este predispus mama dvs.?_______________________________ Care sunt afeciunile spre care sunt predispui fraii dvs.?________________________________

STILUL DE VIA De cte ori pe sptmn facei exerciii fizice?________V simii vinovai cnd v relaxai?_______ Lucrai mai mult de 60 ore pe sptmn?____________Suntei o persoan ambiioas?____________ Fumai mai mult de 5 igri pe zi?__________________ V enervai uor?______________________ Locuii sau lucrai n fum?___________ Nivelul dvs. de energie este mai sczut dect de obicei?______ Bei mai mult de un pahar de alcool pe zi?__________ Suntei nehotrt n privina elurilor dvs.?_____ Petrecei mai mult de 2 ore/sptmn n trafic?_______ Muncii mai mult dect alte persoane?______ Petrecei mult timp n faa televizorului/calculatorului?_______ Avei probleme cu somnul?__________

PARTEA A II-A V rugm s bifai toate simptomele pe care le experimentai : Sistemul gastro-intestinal superior Te simi ca i cum ai srit peste Eructaii sau gaze n decurs de o micul dejun? or de mas Arsuri la stomac sau reflux acid Te simi mai bine dac nu mnnci? Balonare la scurt timp dup mas Te simi adormit dup ce mnnci? Respiraia urt mirositoare Unghii care se exfoliaz sau se rup (halitoza) uor? Stomac deranjat prin luarea de Dureri de stomac sau crampe? suplimente de vitamine Sentiment de suprasaturaie dup Folosii tablete pentru indigestie? mas Obicei de a mnca repede Hran nedigerat n scaune? Anemie care nu rspunde la fier Diaree dup mas?

Durere ntre omoplai Stomac deranjat de alimente grase Grea Scaune moi sau deschise la culoare Vezic extirpat V intoxicai uor cu alcool

Ficat i vezic biliar Istoric de abuz de droguri sau alcool Hepatit Medicamente luate pe termen lung Sensibilitate la chimicale ( parfum, soluii de curare, insecticide, gaze de eapament, etc. Obicei de a mnca pe fug Oboseal cronic sau fibromialgie Intestinul subire Exist alimente la care nu putei renuna? Astm, infecii sinusale, nas nfundat V simii uneori aerian sau ireal? Constipaie i diaree alternante Suferii de urticarie?

Alergii alimentare Balonare abdominal la 1-2 ore dup mas Anumite mncruri v produc oboseal sau balonare Puls accelerat dup mas Alergii aeriene ( ex : febra fnului)? Mncrimi anale Limb ncrcat V simii mai ru n prezena mucegaiului Infecii cu ciuperci sau drojdii ( de ex : ciuperca unghiei, piciorul atletului, afte ) Scaune tari sau constipaie Infecii cu parazii Crampe n abdomenul inferior

Intestinul gros Mai puin de un scaun pe zi Scaune moi sau lichide Colon iritabil sau colici Snge n materiile fecale Mucus n materiile fecale Balonare excesiv sau gaze urt mirositoare Respiraie sau transpiraie urt mirositoare Sistem cardiovascular Suntei supraponderal? Facei rar exerciii fizice intense Fumai, consumai alcool sau droguri Sistemul imunitar Mncrimi ale pielii sau dermatite Chisturi, abcese sau erupii Rceal sau grip frecvente Istoric medical de Epstein Barr, Mononucleoz, herpes, zona zoster, oboseal cronic, hepatit sau alte boli cronice virale

Tensiune peste 140/90 Valori mari ale colesterolului Boli de inim n familie

Nu v mbolnvii niciodat? Rinoree Tuse productiv Infecii frecvente : urechi, sinusuri, plmni, piele, vezic, rinichi

Probleme cu prostata Dificulti n pornirea sau oprirea jetului de urin Durere sau senzaie de arsur la urinat

Pentru brbai Urinat des n timpul nopii Scderea apetitului sexual Constipaie cronic

Depresie n timpul ciclului menstrual Modificri ale dispoziiei asociate ciclului Poft de ciocolat n perioada ciclului Dureri n sni asociate ciclului Ciclu menstrual excesiv Ciclu menstrual foarte redus ntrzieri sau dereglri ale ciclului

Pentru femei Noduli la sn, cancer mamar Scurgeri sau mncrimi vaginale Vagin uscat Pilozitate excesiv pe fa sau corp Bufeuri Endometrioz Fibrom uterin

Insomnie Trezire dificil dimineaa Senzaie de agitaie n urma consumului de cafea Sensibilitate dentar sau durere Senzaie de calm aparent Ameeli la ridicarea brusc n picioare

Glandele suprarenale Poft de mncruri srate Muchi care obosesc uor Oboseal cronic sau somnolen adesea Cscat frecvent dup-amiaza Dureri de cap dup-amiaza Alergii i/sau urticarie

Alergie la iod Dificulti n creterea greutii corporale, chiar n condiiile unui apetit foarte mare Nervozitate, emoii, imposibilitate de a lucra sub presiune Senzaie de tremurat Roii uor Puls rapid n repaos Intoleran la temperaturi ridicat

Glanda tiroid Mental lent, iniiativ slab Oboseal rapid, somnolen n timpul zilei Senzaie de frig circulaie proast Constipaie - cronic Probleme legate de pierderea n greutate Pierderea treimii laterale a sprncenei Tristee sezonier

Managementul zahrului Deteptarea la cteva ore dup Oboseal de care scpai prin culcare, cu dificulti la a adormi la mncare loc Dorin de dulciuri Dureri de cap atunci cnd srii peste o mas sau cnd aceasta ntrzie Mncai deserturi sau snacks-uri Nervozitate nainte de mas dulci Poft sau apetit necontrolat Slbiciune atunci cnd ntrziai cu masa Apetit excesiv Membri ai familiei cu diabet Dorin de cafea sau zahr dupSete frecvent amiaza Somnolen dup-amiaz Urinat frecvent

Suferii de sindrom premenstrual sau tensiune premenstrual? Istoric de infertilitate Memorie i concentrare slab

Acizii grai eseniali Suferii de ochi uscai? Sete sau transpiraie excesiv Piele uscat sau mtrea

Vulnerabilitate la nepturile de insecte Amoreal, furnicturi sau mncrimi n extremiti Depresie ngrijorat, receptiv, anxios Extenuat cu uurin Dini tocii

Necesar de vitamine i minerale Limba dureroas, inflamat Piele palid Muchi care obosesc repede Vindecare greoaie a rnilor Pierdere de mas osoas Sensibilitate la glutamatul monosodic Luai pilule contraceptive Sensibilitate la lumina puternic n timpul nopii Sngerri gingivale, mai ales la periajul dinilor Crampe musculare Scderea sensibilitii gustului i mirosului

V trezii fr s v amintii visele Mici umflturi pe spatele braelor Sngerri nazale sau tendin de nvineire cu uurin Pete albe pe unghii Miros puternic i neplcut al picioarelor

PARTEA A III-A ANALIZA DIETEI V rugm s bifai ntrebrile la care rspundei DA sau s completai cu numrul de cte ori mncai alimentul la care se refer ntrebarea. Anchet alimentar Cte lingurie de zahr adugai la Splai fructele i legumele mncare sau buturi n fiecare zi? nainte de a le mnca? Adugai sare la mncare? n mod normal mncai orez alb sau produse fcute din fin alb? Cte cafele bei ntr-o zi? Cte felii de pine sau rolls-uri mncai pe sptmn? Cte cni de ceai bei ntr-o zi? Cte cni de lapte bei ntr-o sptmn? De cte ori pe sptmn mncai De cte ori pe sptmn mncai ciocolat sau produse de cofetrie? carne alb? ( pui sau pete ) Care este butura alcoolic preferat De cte ori pe sptmn mncai ( uzual )? carne roie? ( vit, porc, miel sau vnat ) i cte pahare bei ntr-o sptmn ? Folosii un filtru de ap sau bei ap mbuteliat n loc de ap de la robinet? Cte porii de mncare instant sau Mncai frecvent n condiii de fast-food mncai ntr-o sptmn? stres sau pe fug? Cte conserve la cutie mncai ntr-o Slujba dvs. presupune s mncai sptmn obinuit? frecvent n ora? De cte ori pe sptmn servii mese Cum v-ai descrie propriul apetit? care conin alimente prjite? ( de ex: sczut, mediu, bun, etc.) V rog s notai dedesubt mncrurile i buturile pe care le-ai consuma ntr-o zi obinuit, indicnd, acolo unde este posibil, dac mncarea este proaspt, neprocesat, sau dintr-o cutie de conserv sau cutie : Micul dejun : ________________________________________________________________________

Prnz : :____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Cin : ______________________________________________________________________________

Gustri i snaks-uri : __________________________________________________________________

Suplimente nutritive : ( dac exist ) : _____________________________________________________