Imágenes diagnósticas de la articulación temporomandibular (ATM) Aníbal J.

Morillo, MD Apuntes para una Conferencia/Taller de ATM, de fuentes diversas.
Estos apuntes son una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada o no con la radiología y ciencias afines o disímiles. Los apuntes están basados en referencias bibliográficas, conferencias, esquemas o experiencia personal. Aunque se han hecho esfuerzos para dar un adecuado reconocimiento a las fuentes utilizadas, plagiadas o modificadas, en algunos casos no ha sido posible recuperar esta información bibliográfica. Cualquier laxitud en las normas de autoría se cobija en la intención docente y sin ánimo de lucro de esta información. Aunque estos apuntes pretenden ser de uso y divulgación libre, para evitar la propagación de violaciones flagrantes a los derechos de autor, se recomienda abstenerse de utilizar las fotografías, figuras, esquemas o tablas con fines diferentes a los de la educación, formación personal o diversión. La ciencia está en permanente evolución. La lectura de estos apuntes debe ser crítica y complementada con otras fuentes. El autor no se hace responsable por el contenido o veracidad de esta información o por las consecuencias derivadas de conductas o decisiones tomadas con base en estos apuntes.

La tecnología de imágenes por resonancia magnética (RM) para la articulación temporomandibular (ATM) se hizo disponible en Colombia en 1989. Esta presentación se basa en la experiencia de más de una docena de años de haber trabajado con esta modalidad diagnóstica, además de la experiencia publicada en algunos textos y en varios artículos especializados. Resalto las enseñanzas de la Dra. Vijay Rao, de la sección de Neurorradiología y Radiología Otorrinolaringológica del Hospital de la Universidad Thomas Jefferson en Filadelfia, de quien aprendí mucho de lo que hoy conozco sobre esta articulación. Aunque los casos clínicos son de la práctica diaria, los esquemas y fotografías de especimenes han sido tomados o modificados de algunos de los textos del siguiente listado: • • • • • • • • • • Kaplan AS, Assael LA: Temporomandibular Disorders. Diagnosis and Treatment. WB Saunders Co., Philadelphia, 1991. Sarnat BG, Laskin DM: The Temporomandibular Joint: A Biological Basis for Clinical Practice. WB Saunders Co., Philadelphia, 1992. Drace JE, Enzmann DR: Radiology 1990; 177: 67-71. Katzberg RW: Radiology 1989; 170: 297-307. Moses JJ, Sartoris D, Glass R, Tanaka T, Poker I: J Oral Maxillofac Surg 1989; 47: 674-678. Musgrave MT, Westesson P-L, Tallents RH, Manzione JV, Katzberg RW: Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 71: 525-528. Pollei SR, Schellhas KP: Semin US CT MR 1990; 11(4): 346-361. Rao VM, Liem MD, Farole A, et al: Radiology 1993; 189: 823-827. Schellhas KP, Wilkes CH: AJNR 1989; 10: 589-594. Westesson P-L: Magn Reson Clin North Am 1996;6(2): 333-355.

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Esta es una lista parcial, pues algunas de las figuras provienen de páginas de internet, textos de anatomía, enciclopedias u otras fuentes, cuya referencia exacta nunca registré. También hay información extraída de fuentes que no recuerdo. (A esta situación se le ha llamado criptomnesia, algo así como «memoria oculta», en la cual varios autores se escudan para violar normas de autoría. El hecho es que muchas de las fuentes bibliográficas nunca fueron registradas, y tratar de seguirles el rastro es mucho más difícil que escribir estos apuntes y hacer esta salvedad. Sabrán perdonar quienes algo aprendan…) Los temas que trataré en esta revisión incluyen: el desarrollo filogenético de la ATM, su embriología y anatomía básicas, las aplicaciones de los estudios de imágenes diagnósticas, incluyendo las radiografías convencionales y la escanografía, pero haciendo énfasis en la RM, estudio que definitivamente considero como el indicado como método primario para la evaluación de esta articulación. Aunque mi visión está sesgada a favor de la RM, creo poder convencer al lector de estos apuntes acerca de la utilidad de este método y de sus grandes ventajas sobre los demás. Al final, incluyo unos casos clínicos para aplicar los conocimientos adquiridos en el diagnóstico de diferentes patologías de la ATM. Desarrollo filogenético Un breve repaso del desarrollo filogenético de la ATM nos sirve para contextualizar su importancia. La mandíbula y su articulación son fundamentales para el desarrollo de los vertebrados, constituyéndose en el primer apéndice de rápida movilidad. Especies completas de mamíferos han sido clasificadas con base en su estructura mandibular y ótica. Un vertebrado completo no es sólo una bestia con columna, sino una bestia capaz de morder.

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Los vertebrados más primitivos, que provienen del período silúrico, carecían de mandíbula.

Período Silúrico

Lamprea

Poseían un canal orofaríngeo común, y su alimentación y respiración se basaban en un proceso de filtrado. El representante viviente de este tipo de vertebrados, los agnatha o “sin mandíbula”, es la lamprea. A partir del desarrollo de una articulación conocida como epiceratobranquial, se forma una mandíbula primitiva que, junto con el desarrollo de dientes primitivos, permite a los gnatostomas atrapar comida.

Así comienza la transición de una vida sedentaria, como succionadores de lodo del fondo acuático, a depredadores nómadas. El representante viviente de esta forma primitiva es una verdadera máquina de morder: el tiburón.

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El siguiente paso en la evolución de la ATM es la conversión de una estructura cartilaginosa a una ósea, permitiendo una mordida más vigorosa. Esta es una articulación simple, pero mecánicamente deficiente, pues se encuentra libre y es inestable. La estabilización de la mandíbula en la cabeza del vertebrado es un complejo proceso de especialización que tarda unos ¡130 millones de años!

La invasión terrestre significa el cambio de la respiración branquial a la pulmonar. La más importante implicación de este desarrollo es la necesidad de separar las funciones alimenticia y respiratoria, que deben ser coordinadas para que funcionen a través de un canal que puede ser común. Esto también limita el volumen de la presa que se puede atrapar. La cavidad se hace más eficiente con un desplazamiento caudal de la ATM. Una vez aprehendida, la presa se traga entera, con la ayuda de un cráneo que se mueve más que el de sus antecesores.

El aumento en la actividad metabólica requerido para mantener un cuerpo de sangre fría por fuera del agua implica una mayor desplazamiento caudal de la ATM, para hacer que la cavidad oral sea más eficiente y tenga la capacidad de ingerir mayores volúmenes de comida. Junto con la ATM, se desplazan hacia atrás las estructuras del oído.

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En los mamíferos de disposición horizontal, la mandíbula abre hacia abajo y el movimiento craniano es limitado. Para no interferir con las estructuras del

cuello, la eficiencia de la cavidad oral se aumenta llevando la cabeza atrás. La mordida se hace más eficiente mediante una adaptación de un sistema de palancas, conformadas por las ramas horizontal y vertical, además de la apófisis coronoides. En el caso de los carnívoros, la adaptación auditiva corresponde al remanente de sus ancestros: la primitiva ATM de los reptiles continúa desplazándose para no interferir con la masticación, y pasa a ser la articulación entre el yunque y el martillo, iniciando el desarrollo de la cadena osicular.

Para tener una mandíbula rápida y cortante, de gran apertura, la rama horizontal es larga, la ascendente es corta, y la apófisis coronoides es muy grande, para una amplia inserción del músculo temporal, que se acomoda en la región lateral del cráneo. La adaptación de la ATM para su violenta función

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depredadora se complementa con un arco cigomático proporcionalmente corto, que obliga a la protrusión de los músculos maseteros. Los herbívoros , en cambio, no necesitan tanta fuerza de prensión, ni tanta apertura. Su principal función será la de “moler” para iniciar el proceso de digestión de las duras fibras de celulosa de su dieta.

Para lograrlo, el énfasis tiene que estar en el complejo maseterino. La fosa temporal es pequeña, para un músculo temporal igual de pequeño, que se inserta en un remanente de apófisis coronoides. La adaptación de los homínidos incluye la posición vertical y el acortamiento del cráneo. Dicho acortamiento se manifiesta como un pliegue en la base del cráneo, que corresponde a la silla turca.

Australopithecus Homo erectus

Homo sapiens

750,000 3 – 2 millones de años 100,000 – 40000 años 40000 años

La rama ascendente es larga, y la eficiencia de la cavidad oral no requiere del movimiento hacia atrás de la cabeza. Se logra haciendo que la ATM tenga un movimiento complejo, de rotación y deslizamiento.

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Embriología y anatomía básica

Las estructuras óseas de la ATM son la cavidad glenoidea y la eminencia del hueso temporal, y la cabeza del cóndilo del maxilar inferior. El desarrollo embriológico es tardío, comenzando hacia la séptima semana de la gestación. Se origina en dos blastemas, el condilar y el temporal. Del primero surgen el cóndilo, la aponeurosis del músculo pterigoideo lateral, el disco y la cápsula articular, mientras que del segundo se origina la glenoides y la eminencia del hueso temporal. A este desarrollo de le sigue la formación los músculos

asociados a la ATM. El más importante de los ligamentos de soporte lateral de la ATM es el lateral capsular, cuyas fibras paralelas y perpendiculares al eje del cóndilo le brindan estabilidad al movimiento condilar. Sobre la cara medial de la ATM se encuentran dos ligamentos accesorios, el primero de ellos el esfenomandibular, que va desde el hueso esfenoides en la base del

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cráneo hasta la língula mandibular. Su función no es muy clara, puede tener importancia para la protección de las estructuras neurovasculares de esta región, específicamente la rama mandibular del nervio trigémino y la arteria maxilar interna. El segundo ligamento accesorio de la cara medial es el estilomandibular. En reposo se encuentra laxo, y se tensiona durante la protrusión. Es posible que tenga una para función este estabilizadora movimiento. Los principales músculos de la masticación son cuatro pares: Los maseteros(M) , temporales, pterigoideos (p) laterales y mediales.

M p p

M

Los maseteros se dirigen desde el arco cigomático hasta la mandíbula, en un eje perpendicular al plano de oclusión dentaria. Junto con el pterigoideo medial

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forma un mecanismo de “cincha” para imprimirle fuerza a la mordida en la región molar. Los músculos temporales constan de múltiples fibras que forman un abanico que pasa por debajo del arco cigomático y converge en la apófisis coronoides. La múltiple orientación de sus fibras ayuda en la retracción de la ATM. En los Siguientes cortes sagitales, la distribución de estas fibras musculares demuestra con flechas amarillas. se

El músculo pterigoideo lateral tiene dos haces principales. El superior es de orientación horizontal, y ayuda en el cierre de la boca. Algunas de sus fibras se insertan en el aspecto anterior del disco articular.

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La porción inferior es de orientación oblicua, su inserción es ósea y tiene funciones relacionadas con la traslación de la ATM.

l

M

m

La inserciones del músculo pterigoideo medial (m) se alternan con las del lateral (l). Su inserción distal, en el ángulo mandibular, parece ejercer una función que contrarresta la del masetero (M). Completan los catorce músculos de la masticación todos los intermaxilares y los suprahioideos en el cuello, así como los de la cara. Por no estar todos directamente relacionados con la ATM, sólo se enumeran: músculo constrictor de la faringe, músculo digástrico, milohioideo, geniohioideo y estilohioideo, entre otros. La ATM es una articulación diartrodial, de movimiento libre, con varias características que la hacen única, como el hecho de tener un punto final rígido, la eminencia del hueso temporal. Otra característica que la hace diferente a las demás articulaciones es el hecho de que no se encuentra recubierta de cartílago hialino sino fibroso. Es la única articulación del cuerpo que tiene movimiento sincrónico bilateral (La única otra excepción corresponde a las articulaciones de la cadena osicular.

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Quizá no sea coincidencia que el yunque y el martillo provengan de la ATM de especies inferiores, como se explicó arriba). Las otras dos características específicas de la ATM son la interposición de un disco entre sus componentes óseos y su movimiento complejo de rotación y traslación. Se inicia con un eje de rotación inicial, el cual se desplaza en sentido anterior, para continuar con algunos grados adicionales de rotación. Este movimiento involucra a sus componentes óseos y al disco articular.

El esquema, modificado de alguno de los artículos arriba citados (o no mencionados), muestra el eje de rotación del cóndilo como un punto azul, que luego sufre traslación hasta ubicarse por debajo de la eminencia del temporal para continuar con su rotación. Aunque parezca sólo una aclaración semántica más (de aquellas a las cuales deben estar acostumbrados mis lectores), la palabra menisco viene del griego Μενισκοζ, y su significado implica una forma semilunar y un borde libre. Un menisco no separa una cavidad articular en dos, ni limita el paso del líquido articular. Por esto, la rodilla tiene meniscos, la ATM tiene disco. Moraleja: “El disco no es un menisco”. El disco se encuentra por delante y por encima del cóndilo. Su borde posterior puede encontrarse entre las once y la una en un esquema horario,

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cuyo punto de referencia sea el centro de rotación de la cabeza del cóndilo del maxilar inferior. El disco tiene un engrosamiento en su aspecto anterior y otro en su parte más posterior, denominados con el nombre de “bandas”. La porción central se conoce como la zona intermedia. Las fibras de inserción posterior, que van tanto al cóndilo como al hueso temporal, y por las cuales discurre el paquete neurovascular, se conoce como zona bilaminar, o tejido retrodiscal. El movimiento condilar es complejo. Además de la rotación del cóndilo, éste protruye en sentido anterior. Cuando se evalúa el mecanismo articular, hay que tener en cuenta el movimiento de la estructura ósea, desde la posición de oclusión habitual (OH, o boca cerrada) hasta la de apertura máxima (AM, o boca abierta). Además del desplazamiento condilar, hay desplazamiento del disco articular. El disco acompaña el movimiento del cóndilo, y “amortigua” el contacto entre los componentes óseos (cóndilo y eminencia).

Oclusión Habitual

Apertura máxima

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El siguiente esquema demuestra el desplazamiento del cóndilo y el movimiento acompañante del disco, con los correspondientes cambios en la morfología de los espacios articulares y de la zona retrodiscal.

Estudios de imágenes El estudio radiográfico convencional en posición lateral se ve limitado por la superposición de las dos ATM. Para evitar esto, se utilizan angulaciones complejas entre el tubo de rayos X y la película radiográfica. La principal implicación de esta técnica es que se produce una distorsión geométrica de la ATM en toda radiografía convencional.

A pesar de las angulaciones requeridas para las proyecciones laterales de la ATM, se obtiene una superposición de estructuras óseas que limita el detalle de los estudios radiográficos. La mencionada distorsión geométrica hace que las relaciones articulares sean pobremente evaluadas, específicamente en relación con la posición condilar, las superficies óseas y la morfología condilar.

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La proyección lateral demuestra principalmente el aspecto más lateral de la articulación, proyectando la superficie medial sobre parte de la cabeza y el cuello del cóndilo. Aunque es una fortuna que la mayor parte de la patología articular subcondral se presenta en el aspecto lateral de la ATM, es importante tener presente esta limitación. Para facilitar la identificación de las estructuras anatómicas óseas sobre la radiografía convencional en proyección lateral, se trazan líneas sobre las imágenes radiográficas para demostrar algunos puntos de referencia de oclusión habitual, seguida de la de AM. Se ilustran los dos extremos del movimiento. La primera imagen corresponde a la

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Las limitaciones de la radiografía simple hacen que no sea un estudio de mucha utilidad. Se describe un bajo porcentaje de hallazgos positivos. Se reitera que la radiografía en esta proyección demuestra únicamente el aspecto lateral de la ATM. Algunos de los hallazgos que pueden demostrarse con este método son los cambios degenerativos de las superficies óseas y algunas alteraciones en la morfología del cóndilo. Con alguna dificultad, por la superposición de estructuras óseas, pueden el mecanismo discal. La artrografía implica la inyección de medio de contraste iodado dentro del espacio articular. Puede hacerse con la inyección de uno o ambos compartimientos articulares. Es un estudio invasivo, que depende de la experiencia del operador. El espacio articular inferior, el más comúnmente inyectado de manera aislada, tiene una capacidad de menos de un ml. El espacio articular superior es ligeramente más amplio. La artrografía ofrece una evaluación indirecta del disco articular. Al visualizar el espacio ocupado por el disco, se describen hallazgos positivos en un 80 % de los casos. La evaluación se hace en las dos posiciones extremas de la ATM. Se espera ver la morfología de los compartimientos articulares en los estudios artrográficos. Una de las supuestas ventajas aducidas por los defensores de la artrografía, es la posibilidad de detectar perforaciones del disco, entidad de fácil morillo - atm 15 identificarse cuerpos libres calcificados u osificados. La principal limitación del método es la imposibilidad para visualizar

diagnóstico, por el paso del medio de contraste al espacio articular que no ha sido inyectado, pero de importancia clínica dudosa. Una de las técnicas sugeridas para lograr la punción articular sugiere llevar la aguja hasta entrar en contacto con el aspecto posterior y superior del cóndilo. Al sentir el contacto óseo se debe retirar levemente la aguja para acomodarla al interior de la articulación. Es posible que en estas maniobras se produzcan perforaciones discales, imposibles de diferenciar de una perforación de otra etiología. La escanografía (TC) es definitivamente un paso adelante con respecto a la radiografía convencional y a la tomografía lineal. Aunque se basa en el uso de rayos X, su resolución de contraste es muy superior. La evaluación en el plano sagital puede ser difícil, especialmente en paciente con dificultades para movilizar su cuello, por lesiones degenerativas o de otra índole. Se han descrito varias técnicas para lograr los cortes sagitales directos, algunas de las cuales requieren de aditamentos especiales o del ingreso del paciente por la parte posterior del equipo. En cualquier caso, resulta crucial la capacidad de colaboración de los pacientes para este estudio.

La escanografía permite una muy adecuada evaluación de las estructuras óseas, pero una pobre y poco confiable demostración del disco articular. La evaluación ósea es superior a la radiografía convencional, pero tiene algunas limitaciones, especialmente para la adquisición de cortes sagitales, y por la pobre definición del mecanismo discal. Con los equipos de mayor

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resolución y los de detectores múltiples, se pueden hacer adquisiciones en el plano axial, y lograr imágenes reformadas multiplanares de adecuada resolución.

Corte escanográfico directo que muestra la posición del disco, señalada con las flechas azules (la más oscura delimita su borde posterior), con pobre definición del disco. La relación articular y la superficie ósea se demuestran adecuadamente.

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Por su capacidad para demostrar las estructuras óseas, la escanografía puede ser de utilidad en la evaluación de artrosis. Como en otras articulaciones, se esperan demostrar cambios de esclerosis de las superficies subcondrales, osteofitos marginales e irregularidades en las superficies óseas.

Imágenes normales para comparación, demuestran superficie regulares. En la artrosis son evidentes la esclerosis e irregularidad de las superficies subcondrales, que pueden asociarse a cambios hipertóficos de los cóndilos.

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Por su resolución espacial y de contraste, las lesiones óseas, como en el siguiente caso, de un osteoma del cóndilo del maxilar inferior izquierdo, son demostradas claramente:

La RM representa un adelanto significativo en la visualización de la ATM. Sus principales ventajas son: su excelente capacidad para demostrar la anatomía de la ATM, tanto en su estructura ósea como en sus tejidos blandos, y la clara evaluación del mecanismo discal. El disco se visualiza con una definición comparable a la de estudios anatómicos, realizados en cadáveres congelados: La flecha señala la banda

posterior.

Las ventajas generales del método son la ausencia de radiaciones ionizantes, característica que permite su uso ilimitado en la población más sensible, como son las mujeres en edad fértil y embarazadas, así como los niños.

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Aplican las mismas contraindicaciones generales para la RM, como la presencia de marcapasos (aunque ya existe una tendencia a permitir el uso de RM bajo vigilancia cardiológico en pacientes con marcapasos) y las pinzas para aneurismas intracraneanos. Por el diseño de los equipos de RM, se puede presentar claustrofobia, la cual se ha reportado hasta del 30% en todos los pacientes sometidos a RM de cualquier región corporal. En la experiencia personal no es tan alto el porcentaje de estudios que no se pueden hacer por claustrofobia, especialmente ante la variedad de mecanismos para controlarla, que van desde la hipnosis hasta la sedación con diferentes tipos de medicamentos. En esta discusión no se hará una descripción de los de los principios físicos de la RM. Simplemente se recuerda que se obtienen imágenes con información T1 y T2, y se hace un listado de la apariencia de diferentes tejidos en la escala de grises que corresponde a cada imagen. En las secuencias con información T1, del más oscuro (negro) al más brillante (blanco), los tejidos son: Aire Hueso compacto Fibrocartílago Líquido Músculos Grasa

En las secuencias con información T2, del más oscuro (negro) al más brillante (blanco), los tejidos son: Aire Hueso compacto Fibrocartílago Músculos Grasa Líquido

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Aspectos técnicos del estudio de RM Para lograr adecuadas imágenes de las ATM, es importante recordar que el aspecto lateral de las cabezas condilares es más anterior que el medial. En un plano transverso, el eje condilar está entre 145 y 160º. La superficie articular en la parte anterior es más plana y ovoide, la posterior es más redondeada y pequeña. Para aceptar la cabeza condilar, la cavidad glenoidea es dos veces más ancha en dirección mediolateral que AP. Sólo 2 mm de espesor óseo separan el fondo de la cavidad glenoidea de la fosa craneal media. Es indispensable utilizar una antena de superficie adecuada para el estudio de ATM. La primera antena específica para ATM llegó a Colombia en 1989. Sin embargo, en ese momento, la tecnología disponible no permitía el uso de más de una antena en el interior del imán, motivo por el cual la mayoría de los primeros estudios realizados en el país eran unilaterales, o si se hacían bilaterales, no eran simultáneos. Con la tecnología de eco de espín rápido y luego de la disponibilidad de antenas para la adquisición simultánea de ambas ATM, se dio un paso adelante en el estudio por RM de estas articulaciones. Como se describió, el movimiento de estas articulaciones es sincrónico. Las alteraciones morfológicas o funcionales pueden manifestarse como sintomatología dolorosa en la articulación contralateral a la afectada. Es común que haya síntomas en un lado que se expliquen por una lesión discal del lado contrario, pues en estos casos el desplazamiento de la mandíbula puede hacerse hacia el lado sano, y producir síntomas por compresión de las estructuras neurovasculares del lado opuesto. La anatomía y función de las ATM hace indispensable la realización de estudios bilaterales. La planeación de los cortes sagitales y coronales puede hacerse corrigiendo estos planos con la orientación condilar.

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Un estudio típico consta de imágenes adquiridas en dos posiciones, la de Oclusión Habitual (OH) y la de Apertura Máxima de la boca, AM. También es común utilizar dos planos, el sagital y el coronal. Para el plano coronal, sólo se requieren las imágenes en OH, mientras que los cortes sagitales se repiten en las posiciones OH y AM. Existen algunos elementos ajustables disponibles comercialmente, fabricados en materiales plásticos o compatibles con la RM, que pueden usarse para hacer cortes sagitales en diferentes posiciones, con apertura gradual de la boca. Las imágenes así obtenidas se pueden demostrar en forma continua, simulando el movimiento dinámico. La principal crítica para estos estudios es que se trata de adquisiciones estáticas que son simplemente proyectadas una detrás de la otra para simular el movimiento. Implican un sistema de registro que permita demostrar este movimiento simulado, el cual no siempre está disponible. Mi preferencia es la de hacer únicamente dos adquisiciones estáticas, una en OH y la otra en AM. Apertura máxima no es apertura parcial, y debe lograrse mediante algún elemento que el paciente pueda morder para mantener la posición de AM. Aunque he visto usar jeringas de diferentes diámetros, mi preferencia es por el uso de corchos, los cuales no sólo permiten ser cortados de acuerdo a la capacidad de cada paciente, sino que pueden obtenerse fácilmente si se disfruta de la enología. Como se mencionó, hoy en día siempre se hacen estudios bilaterales. Se debe seleccionar un campo de visión pequeño, entre 10 y 12 cm. A pesar de la importancia del lóbulo temporal, en los estudios de ATM no hace falta que se incluya esta porción del cerebro. La meta es evaluar esta pequeña articulación y sus estructuras anatómicas, se debe ajustar el campo de visión al tamaño de la atm. Es común utilizar secuencias con información T1 para el plano coronal, y secuencias de «doble eco», con información mixta o de «densidad de protones» e información T2 en una misma adquisición. El uso de las técnicas conocidas genéricamente como de «adquisición rápida con realce de la relajación», o «eco de espín rápido» agiliza la adquisición de estas imágenes. En los cortes sagitales es fácil encontrar el conducto auditivo externo (CAE) como punto de referencia anatómica para reconocer las estructuras relevantes de la atm. El conducto auditivo externo es de forma ovoide, y puede tener señal intermedia, pero suele estar rodeado de baja señal por la densidad y neumatización de la punta de la mastoides. En las imágenes que siguen, a la morillo - atm 22

izquierda se demuestra un corte sagital con información T1, y a la derecha se delinea el CAE con un óvalo blanco. El contorno anterior de la mastoides se continúa con la cavidad glenoidea y con la eminencia del temporal con una línea blanca. El hueso que conforma la eminencia del temporal puede estar neumatizado, en cuyo caso sería de baja señal. En la imagen presentada, tiene alta señal, por el contenido graso de la médula ósea. Hacia el aspecto posterior de la cavidad glenoidea se encuentra un pequeño foco de gras medular ósea, también de alta señal.

Con una línea amarilla se ha delimitado la cortical del cóndilo del maxilar inferior, cuya señal es baja. La cavidad medular de la cabeza y cuello del cóndilo contienen médula ósea grasa, de alta señal. En el esquema, el disco se ha coloreado de azul, y la zona bilaminar se delimita como una línea azul celeste. El análisis de las imágenes de RM de la ATM debe incluir una identificación de la posición del disco y de su movilidad, así como una evaluación de la traslación condilar. Adicionalmente, se deben identificar alteraciones en la estructura ósea, y otras anormalidades, como la presencia de derrame articular.

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En muchos casos, se delimita adecuadamente el disco articular, con sus zonas de mayor ensanchamiento, las bandas anterior y posterior. Su baja señal se explica por su contenido de cartílago fibroso, en este caso similar al de los meniscos de las rodillas. Las imágenes que se obtienen en los estudios rutinarios se pueden comparar con los estudios anatómicos cadavéricos, en los que se hacen cortes finos de especimenes congelados. Como se describió, un estudio típico se hace en dos posiciones para los cortes sagitales. Las estructuras anatómicas ya descritas se pueden ver en las siguientes dos imágenes, a la izquierda obtenida en OH, la derecha en AM.

Además de evaluar la morfología condilar, los contornos y señal de las cabezas de los cóndilos y de la eminencia del hueso temporal, se evalúan la posición del disco, la traslación condilar y el desplazamiento del disco. La cortical posterior del cuello del cóndilo del maxilar inferior debe salirse de la cavidad glenoidea y desplazarse, como mínimo, hasta el aspecto anterior de esta morillo - atm 24

cavidad, si se logra una verdadera apertura máxima. Si se hacen imágenes en apertura parcial, no se podrá determinar si el desplazamiento condilar es limitado o simplemente corresponde a la excursión parcial.

Una imagen de un caso clínico se puede comparar con un esquema que representa las relaciones del disco, demostrando su posición normal en OH, por encima del cóndilo. Como se mencionó, el aspecto más posterior del disco, en su banda posterior, puede encontrarse entre las 11 y la 1, en un esquema horario que tomo como centro el punto central de la circunferencia de la cabeza del cóndilo.

El siguiente ejemplo de la práctica y su esquema correspondiente demuestra las relaciones esperadas entre el disco y el cóndilo, en la posición AM. El disco debe acompañar el movimiento condilar.

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En el plano coronal, es habitual que no se encuentre el disco interpuesto entre la superficie más apical del contorno condilar y la cavidad glenoidea. Esto es debido a que, en un corte que pase por el domo del cóndilo, es común que el aspecto más posterior del disco se encuentre ligeramente anterior al cóndilo. Sin embargo, hay una buena correlación entre las imágenes obtenidas en la práctica y los cortes cadavéricos o esquemas en este plano. La imagen ovoide de baja señal que se identifica en el corte coronal, adyacente al aspecto medial de la rama ascendente de la mandíbula, corresponde a la arteria maxilar interna.

En la imagen de la derecha, se aprecia adecuadamente la morfología condilar, con una mínima irregularidad de la superficie medial del cóndilo, señalada por las flechas. La RM permite una satisfactoria visualización de los cambios degenerativos que afectan al cóndilo del maxilar inferior. importante evaluar Como se mencionó, es la posición discal; la

inserción de algunas de las fibras musculares pterigoideas favorece la luxación anterior y medial del disco, como se demuestra en el ejemplo de la izquierda, en donde una pequeña imagen lineal de baja señal, señalada por flechas, corresponde a la posición anormal del disco.

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El siguiente ejemplo se acompaña de un corte de cadáver congelado, con el cual se puede correlacionar la posición anormalmente medial la criosección. del disco articular, señalado con flechas tanto en el caso clínico como en la fotografía de

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No es difícil identificar el desplazamiento medial en los cortes sagitales. Claramente, la relación medial o lateral es mucho más evidente en los cortes coronales, pero, si se hace un corte sagital que es medial al cóndilo, y se visualiza el disco, el diagnóstico de luxación medial es obvio. En el siguiente ejemplo, tomado de la casuística personal, a la izquierda se demuestra la posición medial por subluxación discal, delimitada por flechas. Un corte sagital en un plano similar al eje de las flechas se representa a la derecha, donde es evidente que la cavidad glenoidea se encuentra vacía, por estar el corte medial, y se demuestra la zona de baja señal que representa al disco, justo por debajo de la eminencia del temporal en la posición OH. El diagnóstico es el de una luxación anterior y medial de este disco.

La luxación anterior es obvia en los cortes sagitales. Aunque ya de ha dicho que el disco puede tener su reborde más posterior en la posición equivalente a las 11, los cortes sagitales que se muestran a continuación demuestran que estos discos están muy por delante del reborde condilar. En ambos casos, los discos se señalan con flechas amarillas. En el ejemplo de la izquierda, el disco se encuentra además deformado, como doblado sobre sí mismo.

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OH

OH

Una vez que se identifica la luxación discal, es importante determinar el destino del disco durante la excursión condilar. Una de las posibilidades es que la luxación se reduzca; esto se puede traducir en la sintomatología sonora de un traquido, que corresponde al momento en el cual el cóndilo choca contra el aspecto posterior del disco, y lo recaptura, para encontrarse el disco en relación normal durante la posición AM, como en el siguiente ejemplo.

OH Luxación discal anterior Reducción Excursión condilar adecuada

AM

En el siguiente ejemplo también se demuestra un desplazamiento anterior del disco con respecto al cóndilo. En la imagen obtenida en OH, el borde posterior del disco, justo por detrás de su banda posterior, se encuentra por delante del contorno más anterior del cóndilo, indicando subluxación. En la posición de AM, el cóndilo muestra traslación adecuada, situándose por debajo de la eminencia del temporal. El disco articular acompaña el movimiento condilar y recupera su relación normal, lo que indica que la luxación se reduce. Con flechas azules, se

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señala el trayecto curvo normal de la arteria maxilar interna, medial al cóndilo y con baja señal que corresponde a su flujo.

OH Luxación discal anterior Reducción discal Adecuada excursión condilar Arteria maxilar interna

AM

En el espectro del desarreglo interno de la articulación, un paso que denota mayor compromiso es aquél en el cual hay luxación anterior del disco, pero dicha luxación no se reduce durante la excursión condilar.

OH

Luxación anterior
AM

Ausencia de reducción
Luxación anterior sin reducción.

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En estos casos, que muestra el esquema de arriba, el cóndilo choca contra el disco pero no se recupera la relación entre los dos. Puede existir limitación para la excursión condilar, pero en muchos casos el cóndilo se desplaza adecuadamente, y el disco permanece por delante del cóndilo aún en AM. El tejido retrodiscal, representado por la zona bilaminar, que corresponde al paquete neurovascular, cumple con las funciones discales y sirve para amortiguar el desplazamiento del cóndilo. En las fases iniciales de este tipo de luxación, el pinzamiento resulta en sintomatología dolorosa, que puede ceder luego de que la luxación se haga crónica y el tejido retrodiscal sufra cambios fibróticos ( que no siempre se manifiestan como baja señal). Es decir, se forma un «neo disco» por el tejido retrodiscal, aunque la fibrosis no sea de grado suficiente como para producir una señal similar a la del disco normal. En las siguientes imágenes hay ejemplos de la casuística personal con luxación discal anterior que no reduce y que se asocia a derrame articular.

Las imágenes de corte cadavérico corresponden a ejemplos de la literatura que ayudan a comprender las relaciones anormales de estos discos y que muestran el grado de deformidad discal que puede encontrarse en algunos casos. Los

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tres ejemplos siguientes son imágenes sagitales en posición de AM, en los cuales el disco no recupera su posición normal, pero tampoco ocasiona limitación para la excursión de los cóndilos.

AM

AM

AM
La inserción de las fibras musculares pterigoideas en el aspecto anterior del disco hacen que la luxación posterior sea mucho más rara, probablemente relacionada con desinserción de estas fibras. Un caso de luxación posterior se compara con una imagen de espécimen para demostrar la posición posterior anormal del disco. En el caso de RM, la posición el cóndilo (c ) con respecto a la eminencia (e ) sirven para determinar que el disco (flechas amarillas) se encuentra luxado hacia atrás.

e c

C A E

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Posiblemente la desinserción del disco explique también otra luxación poco común, la lateral, El siguiente es uno de los escasos ejemplos que he podido ver de luxación lateral del disco:

En estos 15 años de experiencia desde que se inició la RM de la ATM en el país, he tenido la oportunidad de ver menos de 10 casos de luxación lateral del disco. En el ejemplo de arriba, el disco se delimita con flechas azules. Además de evaluar la movilidad condilar, es muy importante determinar la movilidad discal. Se ha identificado una patología articular conocida como «stuck disk», que traduce literalmente «disco atascado», y que yo prefiero llamar «disco fijo». Se trata de la presencia de adherencias intraarticulares que hacen que el disco no se desplace adecuadamente, y que puede asociarse a posición normal o anormal del disco. La importancia de reconocer esta entidad es que se puede hacer tratamiento artroscópico, con inyección de sustancias como el ácido hialurónico en la cavidad articular, que lisa dichas adherencias y permite recuperar la movilidad discal. Es fácil confundir un disco fijo articular con otras alteraciones, como la luxación articular con reducción. Para diagnosticar el disco fijo, es preciso recordar que, además de la movilidad condilar, hay que verificar la movilidad discal. Un truco aprendido hace años a

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la Dra. Vijay Rao, quien con su fellow Marina Liem completaron una de las mayores series de casos de disco fijo, es el trazar líneas verticales que delimiten el aspecto anterior y posterior del disco, tanto en la posición de OH como en la AM. De esta manera, se puede facilitar la detección de ausencia de desplazamiento discal.

Disco fijo

OH Luxación discal anterior

AM Desplazamiento condilar SIN desplazamiento discal

En este caso, si no se trazan las líneas verticales que delimitan los rebordes discales anterior y posterior, se podría confundir este examen con un estudio normal o con una subluxación anterior del disco que reduce en la posición AM. Al verificar la posición del disco en ambas posiciones condilares, se hace evidente que el cóndilo se desplaza normalmente, mientras que el disco se mantiene fijo en la misma posición, probablemente por adherencias. Esta clase de pacientes pueden ser candidatos a la inyección articular de sustancias fibrinolíticas o que produzcan lisis de las adherencias, y tienen un manejo diferente a los que tienen luxación discal que reduce.

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OH Luxación discal anterior Ausencia de reducción Bloqueo condilar

AM

Como puede esperarse, otra de las posibilidades de alteración articular es la presencia de luxación que limita la excursión condilar. En el ejemplo de arriba, una pequeña línea azul muestra la distancia entre el aspecto posterior del cóndilo y el contorno mastoideo anterior. La diferencia entre las dos posiciones, OH y AM es muy pequeña, ya que el disco, además de luxado, produce bloqueo condilar. Ya se ha descrito que uno de los puntos a evaluar al revisar estudios de atm es la morfología condilar. La posibilidad de hacerlo de manera comparativa permite detectar hipoplasia, aplanamiento condilar , formación de osteofitos y otras irregularidades de las superficies subcondrales.

Aplanamiento condilar

Irregularidad condilar medial

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Aplanamiento condilar Irregularidad condilar lateral Osteofito condilar medial

Cóndilo normal

Se presenta un caso de aplanamiento condilar en comparación con un cóndilo normal, de superficie lisa y redondeada. El caso siguiente muestra marcado aplanamiento condilar, con un osteofito anterior prominente, además de

Artrosis Mecanismo discal anormal
irregularidad de la superficie condilar posterior. También es evidente la luxación anterior del disco, que aparece como un corbatín deformado por delante del osteofito, rodeado de líquido anormal. Varios de estos hallazgos se pueden

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correlacionar con los de un corte cadavérico que muestra graves cambios artrósicos. El siguiente ejemplo también compara un estudio de la casuística personal con un corte cadavérico. En este último hay un fragmento osteocondral separado por osteocondritis disecante.

Aplanamiento condilar Foco de irregularidad anterior Osteofito condilar anterior

Osteocondritis disecante

Los siguientes son ejemplos de marcada deformidad e irregularidad condilar, con cambios subcondrales de origen degenerativo, que se podrían manifestar como zonas escleróticas y líticas en los estudios radiográficos convencionales o en la escanografía.

Erosión y aplanamiento Esclerosis subcondral Excursión condilar adecuada Derrame articular

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OH

OH

La evaluación del derrame articular se facilita mediante secuencias con tiempos largos, es decir con información T2. El caso de arriba señala con flechas de color la presencia de un pequeño derrame articular. La técnica eco de espín rápido permite hacer secuencias con doble eco, adquiridas luego de unos pocos minutos. En una misma secuencia se obtiene información muy similar a la de una secuencia T1, seguida de una secuencia con información T2, en la que es muy fácil detectar pequeñas cantidades de líquido articular. Sólo en casos de masas, se espera que se hagan secuencias adicionales, incluyendo información no habitual, como la saturación grasa o planos no rutinarios, como el axial. Para finalizar, algunos casos clínicos. La mayoría de los pacientes sometidos a RM de la ATM tienen sintomatología similar, consistente en dolor y limitación funcional, con ruidos descritos como «clic», chasquido, traquido, etc. Algunos pacientes refieren además sensación de bloqueo o se presentan con una franca luxación con imposibilidad para cerrar la boca. Los síntomas clínicos de la ATM son muy inespecíficos, y algunos autores opinan que las alteraciones funcionales de esta pequeña articulación puede explicar cuadros clínicos muy florido, con vértigo y cefalea. Es importante recordar que en muchos casos, la atm más afectada es la menos sintomática. Haga el ejercicio de evaluar los siguientes ejemplos de acuerdo a lo que ha aprendido hasta ahora: relaciones articulares, morfología condilar, posición discal, movimiento condilar, desplazamiento discal.

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Siguiendo estos principios, el siguiente caso obtenido en AM corresponde a una luxación discal anterior, que no reduce con la apertura máxima. Hay cambios manifiestan degenerativos como una que se ligera

irregularidad de la superficie subcondral de la eminencia del temporal. La imagen redondeada que compromete al cóndilo probablemente a un foco de osteonecrosis. El siguiente caso demuestra una lesión derecha, es evidente el derrame articular. quística de la cabeza del cóndilo, asociada a irregularidad subcondral y a luxación discal. En la imagen de la corresponde más

Todos estos hallazgos pueden estar relacionados con cambios artrósicos. El siguiente caso clínico demuestra la importancia de verificar tanto la movilidad condilar como la discal.

Es evidente la ausencia de movimiento discal. En la posición AM, a la derecha, se demuestra desplazamiento condilar adecuado: el cóndilo avanza y se

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separa del conducto auditivo externo. El disco, en cambio, no se desplaza. Hay una pequeña cantidad de derrame articular. El diagnóstico es un disco fijo, sin luxación discal. Nótese que este caso podría confundirse con un estudio normal, en el cual no hay luxación, y el cóndilo se desplaza satisfactoriamente. La clave es que el disco permanece en la misma posición a pesar de la apertura de la boca. Un nuevo caso sirve para evaluar la movilidad discal y condilar:

En la posición OH, el disco se encuentra luxado en sentido anterior, y hay derrame articular. La posición AM, identificada por el desplazamiento condilar, demuestra que el disco permanece luxado, por delante del cóndilo, pero sin limitar la excursión condilar. Es fácil imaginarse el doloroso pinzamiento del tejido retrodiscal entre el cóndilo y la eminencia del temporal . Sin embargo, este no es un diagnóstico que se pueda emitir con este estudio. Como cualquier síndrome, el de pinzamiento es de diagnóstico clínico. En este caso, no había dolor. El siguiente caso tiene sintomatología no habitual, que implicó hacer cortes que tampoco son comunes, como los realizados en el plano axial. Se trataba de una mujer de 73 años, que consulto por una pequeña masas indolora en la región preauricular derecha, que había detectado 8 meses antes. No mostraba signos de disfunción de la atm. Con la intención de descartar una lesión parotídea, y con la posibilidad de que se tratara de una lesión de la atm, se presenta una muestra del estudio, realizado en 1989 en un equipo de 0.5T :

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La RM fue interpretada como una colección quística, lobulada, en relación con la articulación. En el plano axial y coronal se demostró la comunicación de este quiste con el espacio articular. Las imágenes obtenidas en el plano axial aportaron información anatómica, y la información T2 confirmó la naturaleza quística de la lesión. Las flechas señalan el quiste. El cóndilo se identifica con la letra C; la estrella identifica el conducto auditivo externo. Se confirmó la impresión diagnóstica del médico remitente, en el que se constituye como el primer caso de ganglión de la articulación temporomandibular diagnosticado en el país. Los gangliones o quistes sinoviales de la atm son poco frecuentes y usualmente se manifiestan, como en este caso, como una masa preauricular no dolorosa. Se ha debatido la fisiopatología de este tipo de quistes; algunas teorías para su formación incluyen etiología degenerativa u origen congénito o mecánico. El diagnóstico diferencial debe incluir las lesiones parotídeas, neurofibromas, hemangiomas y otras alteraciones articulares, como la osteocondrosis. Tres curiosidades bibliográficas al respecto:

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Shiba R, Suyama T, Sakoda S: Ganglion of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 1987; 45: 618-621. Atkinson TJ, Wolf S, Anavi Y, Wesley R: Synovial hemangioma of the temporomandibular joint: report of a case and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 1988; 46: 804-808. Cannon CR: Osteochondrosis of the temporomandibular joint presenting as an apparent parotid mass. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 95: 330-332. La atm es una pequeña pero fascinante articulación. Aunque las anormalidades que la afectan no son muchas, es posible diagnosticarlas adecuadamente mediante un análisis ordenado de las imágenes, y teniendo en cuenta los aspectos fundamentales arriba descritos, como son las relaciones articulares, la morfología condilar, el desplazamiento discal y el desplazamiento de los cóndilos. Por supuesto, se asume un conocimiento básico de los principios físicos y técnicos para llevar a cabo exámenes de RM de buena calidad diagnóstica. Con los ejemplos anteriores, espero haber convencido a más de un lector de la gran cantidad de información que puede ofrecer la RM, obviando, en muchos casos, la necesidad de otros estudios para la evaluación de la articulación temporomandibular.

Gárgola. Plaza Central de Bruselas. © AJ Morillo, 1994.

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