PURPURA TROMBOSITOPENIA IMUN AKUT

DISUSUN OLEH: VITYA RESANINDYA 030.08.253

STATUS PASIEN
Nama : An. N Umur : 2 bulan 22hari Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 23 Juni 2013 Alamat : Jalan Sawo No.49 Rt 08 /Rw 01, Balai Kambang, Kec. Kramat Jati Pendidikan : Jenis kelamin : Laki-Laki Suku bangsa : Jawa Agama : Islam

STATUS PASIEN
Ayah
Nama : Tn. T Umur : 34tahun Alamat : Jln. Sawo No.49 Rt 08 / Rw 01 Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA Suku bangsa : Sumatra Agama : Islam

Ibu
Nama : Ny. M Umur : 21tahun Alamat : Jln. Sawo No.49 Rt 08 / Rw 01 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA Suku bangsa : Sunda Agama : Islam

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Bintik-bintik merah keunguan pada tubuh sejak 1 hari SMRS
DILAKUKAN SECARA ALLOANAMNESIS DENGAN NY. M (IBU KANDUNG PASIEN)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 hari SMRS (13/09/13) 4 hari SMRS (10-11/09/13)

Demam 2 hari Bintik-bintik merah keunguan pada kedua betis telapak kaki dada perut

Pagi hari SMRS

Bintik-bintik muncul di kedua tangan bagian siku dan leher

5 hari SMRS (09/09/13)

Imunisasi DPT Combo II

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Batuk (-), Pilek (-), Muntah (-), Menangis saat buang air kecil (-), keluar cairan dari telinga (-) Gusi berdarah (-), Mimisan (-), BAK berdarah (-), BAB hitam Cacar air (-), campak (-), gondongan (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit Alergi Cacingan DBD Otitis Parotitis

Umur (-) (-) (-) (-) (-)

Penyakit Difteria Diare Kejang Morbili Operasi

Umur (-) (-) (-) (-) (-)

Penyakit Penyakit jantung Penyakit ginjal Radang paru TBC Lain-lain

Umur (-) (-) (-) (-) (-)

Kesimpulan riwayat penyakit dahulu : pasien belum pernah menderita keluhan yang sama seperti saat ini sebelumnya.

RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

Cukup bulan: 38 minggu

Lahir spontan di tolong bidan

BBL: 3200 gr PBL: 48 cm

ANC rutin, Vaksin TT 2x

NCBSMK

Langsung menangis, kemerahan

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Gigi I : Belum tumbuh gigi Psikomotor : Miring kanan miring kiri usia 2 bulan Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Baik dan sesuai dengan umur.

RIWAYAT MAKANAN
Umur (bulan) 02 24 46 68 8 10 10 -12 ASI/PASI ASI ASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim -

Kesimpulan riwayat makanan : Pasien masih mendapat ASI Eksklusif dan tidak sulit makan.

RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin BCG DPT / PT Polio Campak Hepatitis B Dasar ( umur ) 1 bulan 2 bulan 0 bulan 0 bulan 2 bulan 2 bulan Ulangan ( umur )

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar sesuai jadwal, namun belum lengkap. Pasien belum imunisasi DPT ke 2&3, Polio ke 3, campak, dan hepatitis B ke 3 karena usia pasien yang baru menginjak 2 bulan.

RIWAYAT PERNIKAHAN
Ayah / Wali Nama Perkawinan keUmur saat menikah Pendidikan terakhir Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Kosanguinitas Penyakit, bila ada Tn. T 2 32 tahun SMA Islam Sumatra Sehat Ibu / Wali Ny. M 1 19 tahun SMA Islam Sunda Sehat -

RIWAYAT KELUARGA

No 1.

Tanggal lahir (umur) 23 Juni 2013

Jenis kelamin Laki-laki

Hidup +

Lahir mati -

Abortus -

Mati (sebab) -

Keterangan kesehatan Pasien

Keimpulan : Pasien adalah anak pertama dari pernikahan ke 2 ayah pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien Riwayat darah tinggi (-), kencing manis (-), penyakit jantung (-) Kesimpulan : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Keadaan kesehatan keluarga pasien adalah sehat

RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan 2 kakak pasien (anak dari pernikahan pertama ayah pasien), di sebuah rumah sewa Keadaan rumah agak sempit, pencahayaan baik, ventilasi baik. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan.

Kesimpulan keadaan lingkungan : Cukup baik.

RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan Rp. 1.500.000-2.000.000,- /bulan. Sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok seharihari. Sehari-hari pasien diasuh oleh ibunya. Kesimpulan : cukup baik

PEMERIKSAAN FISIK
1 4 S E P T E M B E R 2 0 1 3 , P U K U L 1 7 . 0 0 WI B

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Kesan Sakit : tampak sakit berat Kesadaran : compos mentis Kesan Gizi : baik Keadaan lain : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-) Data Antropometri : Berat Badan sekarang : 6,2 kg Berat Badan sebelum sakit : tidak ingat Tinggi Badan : 59 cm Lingkar Lengan Atas : 14 cm Lingkar Kepala : 39 cm Lingkar dada : 41 cm

STATUS GENERALIS
Status Gizi : BB / U = 6,2 / 5,2 x 100 % = 119,23 % (Gizi baik) TB / U = 59 / 58 x 100 % = 101,72 % (Tinggi normal) BB / TB = 6,2 / 6 x 100 % = 103,33 % (Gizi normal) LK / U = 39 cm ~ -2 SD s/d +2 SD (Normocephali)

TANDA VITAL

Suhu RR Nadi Tekanan darah

Tidak diukur 45x/menit 36,60C

120 x/ menit

KEPALA : Normocephali, bentuk bulat, ubun-ubun belum menutup, tidak cekung, tidak menonjol (bulging) RAMBUT : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal

WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut MATA : Visus : tidak dinilai Ptosis : -/Sklera ikterik : -/Lagofthalmus : -/Konjunctiva anemis : -/Cekung : +/+ Exophthalmus : -/Kornea jernih : +/+ Strabismus : -/Lensa jernih : +/+ Nistagmus : -/Pupil : bulat, isokor Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+

 TELINGA : Bentuk : normotia Nyeri tarik aurikula : -/Liang telinga: lapang Serumen : -/Cairan : -/ HIDUNG : Bentuk Sekret Mukosa hiperemis : simetris : -/: -/-

Tuli : -/Nyeri tekan tragus : -/Membran timpani : sulit dinilai Refleks cahaya : sulit dinilai

Napas cuping hidung : - / Deviasi septum :-

BIBIR : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (+), sianosis (-) MULUT : Oral higiene baik, belum tumbuh gigi, trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), LIDAH : Normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-) TENGGOROKAN : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), dinding faring tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-)

 LEHER Inspeksi : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, ptechie (+) Palpasi : Tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah THORAK Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tipe pernapasan abdominotorakal, tampa adanya ptechie (+) Palpasi : tidak teraba adanya benjolan pada dinding dada

 PARU : Inspeksi : tidak ada pernafasan yang tertinggal, tidak terlihat adanya retraksi Palpasi : gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus simetris sama kuat kanan dan kiri Perkusi : sonor di kedua lapang paru Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

 JANTUNG : Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis sinistra, pulsasi abnormal (-) Palpasi : teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis sinistra, denyut kuat Perkusi : batas jantung sulit dinilai Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm linea midclavicularis sinistra, murmur (-), gallop (-).

ABDOMEN :
Inspeksi :
Perut sedikit buncit, tidak dijumpai adanya benjolan, kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-), ptechie (+)

Palpasi :

Supel, hepar: 2 cm di bawah arcus costae dextra/ 1 cm di bawah proc. Xiphoideus, tidak teraba adanya massa, turgor kulit baik

Perkusi :

Timpani pada seluruh kuadran abdomen, hepar: 2 cm di bawah arcus costae dextra/ 1 cm di bawah proc. Xiphoideus

Auskultasi :

bising usus (+), frekuensi 5 kali per menit

 ANOGENITALIA : jenis kelamin laki-laki, fimosis (+), parafimosis (-), epispadi (-), hipospadi (-), tanda radang (-), testis turun sempurna +/+, ulkus (-), sekret (-), fissura ani (-) KGB : Preaurikuler Postaurikuler Submandibula Supraclavicula Axilla Inguinal
ANGGOTA GERAK :

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Ekstremitas Tangan Tonus otot Trofi Kekuatan Sendi Lain-lain

: akral hangat ++/++ Kanan Kiri normotonus normotonus eutrofi eutrofi 5 5 aktif aktif ptekiae (+) ptekiae (+)

Kaki Tonus otot Trofi Kekuatan Sendi Lain-lain

Kanan normotonus eutrofi 5 aktif ptechie (+) purpura (+)

Kiri normotonus eutrofi 5 aktif ptechie (+) purpura (+)

KULIT : warna sawo matang merata, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), turgor kulit baik, lembab, CRT< 2 detik, ptechie (+) pada leher, thorax, abdomen, kedua ekstremitas atas bagian flexor dan seluruh ekstremitas bawah disertai adanya purpura (+) TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)

SUSUNAN SARAF : Refleks fisiologis Triceps Biceps Patella Achilles

Kanan (+) (+) (+) (+)

Kiri (+) (+) (+) (+)

 Refleks patologis Kanan Babinsky (-) Chaddok (-) Scaeffer (-) Oppenheim (-) Gordon (-) Tanda rangsang meningeal Kaku kuduk Brudzinski I (-) Brudzinski II (-) Laseq (-) Kerniq (-)

Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 14 September 2013 Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Darah Lengkap (CBC): Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit LED Hitung Jenis : Basofil Eosinofil Netrofil Batang Netrofil Segmen Limfosit Monosit FAAL HEMOSTASIS Protombin Time (PT) Kontrol Pasien Masa Tromboplastin Kontrol Pasien 33.1 41.7 detik detik 20-40 13.20 15.8 detik detik 12-14 1 5 2 22 59 11 % % % % % % 0-1 1-5 0-8 17-60 20-70 1-11 7.8 3.6 10.8 30 8 25 ribu/uL juta/uL g/dL % ribu/uL mm/jam 6-17.5 2.8-4.8 9.2-13.6 31-43 217-497 0-10 Hasil Satuan Nilai Normal

Tanggal 15 September 2013 Jenis Pemeriksaan URINALISIS Urine Lengkap Warna Kejernihan Glukosa Bilirubin Keton pH Berat Jenis Albumine Urin Urobilinogen Nitrit Darah Esterase Lekosit Sedimen Urine Leukosit Eritrosit Epitel Silinder Kristal Bakteri Jamur 1-20 0-1 Positif Negatif Negatif Negatif Negatif /LPB /LPB /LPB /LPK <5 <2 Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Kuning Agak keruh Negatif Negatif Negatif 7.0 1.010 Negatif 0.2 Negatif Negatif Negatif EU./dL Kuning Jernih Negatif Negatif Negatif 4.6-8 1005-1030 Negatif 0.1-1 Negatif Negatif Negatif Hasil Satuan Nilai Normal

Tanggal 2013

15

September Hasil Nilai Normal

Jenis Pemeriksaan FAECES RUTIN Warna Konsistensi Lendir Darah MIKROSKOPIK Leukosit Eritrosit Amoeba Coli Amoeba Histolitika Telur Cacing PENCERNAAN Lemak Amilum Serat Sel Ragi

Kuning kehijauan Lunak Positif Negatif Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Positif Negatif Negatif Negatif

Coklat Lunak Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif

Tanggal 16 September 2013 Jenis pemeriksaan : Gambaran darah tepi Hasil : Eritrosit : Normositik normokrom Leukosit : - Kesan jumlah : Cukup - Morfologi : Limfosit atipik +1 Trombosit : - Kesan jumlah : Kurang - Morfologi : Normal Kesan : Trombositopenia Saran : -Monitor Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, dan Trombosit -Anti dengue IgG/IgM bila ada demam

Tanggal 17 September 2013 Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Darah Rutin 2: Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit 12.3 10.5 32 117 ribu/uL g/dL % ribu/uL 6-17.5 9.2-13.6 31-43 217-497 Hasil Satuan Nilai Normal

RESUME
Pasien, An N, seorang bayi laki-laki, 2 bulan 21 hari, berat badan 6,2 kg, dibawa oleh Ibu nya ke Poli RSUD Budhi Asih dengan keluhan bintik-bintik merah keunguan pada tubuh pasien sejak 1 hari SMRS (13/09/13). 5 hari yang lalu, pasien mendapat imunisasi DPT combo II (DPT 1, Polio 2, Hepatitis B 2) di bidan (09/09/13). Kemudian pasien mengalami demam selama 2 hari yang menurut Ibu pasien demam muncul setelah melakukan imunisasi tersebut (10-11/09/13). Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya ptechie (+) pada leher, thorak, abdomen, dan kedua ekstremitas atas dan bawah. Selain itu, didapatkan juga purpura (+) pada kedua ekstremitas bawah. Selain itu pada genitalia ditemukan adanya fimosis (+).

RESUME
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap pada tanggal 14/09/13 didapatkan hasil trombositopenia 8 ribu/uL, hematokrit 30%, Protombin Time (PT) 15,8 detik, dan masa tromboplastin yang memanjang 41,7 detik. Pada pemeriksaan Gambaran darah tepi tanggal 16/09/13 didapatkan morfologi leukosit yaitu limfosit atipik +1 dengan kesan trombositopenia. Dilakukan juga pemeriksaan urin lengkap dengan hasil adanya sedimen urin lekosit 1-20/LPB. Setelah diberikan terapi prednison, dilakukan pemeriksaan darah rutin kembali pada tanggal 17/09/13 didapatkan trombosit dengan hasil 117 ribu/uL.

DIAGNOSA BANDING
Purpura trombositopeni Imun Akut e.c vaksinasi Purpura trombositopeni Imun Akut e.c ISK Demam dengue

DIAGNOSA KERJA
Purpura trombositopeni Imun Akut e.c vaksinasi

PEMERIKSAAN ANJURAN
Darah rutin Dengue blot IgM dan IgG Urin Lengkap

PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa Komunikasi-Informasi-Edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan pasien Bedrest total Observasi tanda-tanda vital Observasi perdarahan Timbang Pempers setiap BAB dan BAK Medikamentosa
Prednison 2 mg/kgbb 1-1-1/2 Transfusi trombocyte concentrate bila ada perdarahan

PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam Ad Sanationam : dubia ad bonam Ad Fungtionam : ad bonam

TGL 16/09/ 13 Peraw atan hari 3 BB:6,2 kg M: ASI U:460 gr Diuresi s : 3,09 cc/kg bb/ja m

A ITP et causa vaksin asi

P
-Venvlon (+) - Prednison 1-1-1/2 (2 mg/kgbb) : hari ke 3 -Cek H2TL/3 hari - Observasi perdarahan - Cek H2TL/3 hari

-Bintik-bintik merah pada kedua tangan,dad a, tungkai masih ada tapi mulai berkurang - Bintik-bintik merah pada telapak kaki sudah hilang - Demam (-) - BAB cair (), muntah (), batuk (-), pilek (-) - Gusi berdarah (), Mimisan (), BAB hitam (-)

KU : Tampak sakit berat KS : Compos Mentis TV : N =130x/m, RR= 34x/m, S = 36.30C Kepala : normocephali, UUB tidak menonjol Mata : pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-, SI -/Hidung: NCH -/-, sekret (-), darah (-) Mulut: Bibir kering (-) Leher: KGB ttm, ptechie (+) Tho: retraksi (-), SN vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-, BJ I-II reguler, m (-), g (-), ptechie (+) Abd : BU (+) 5x/menit. Hepar: teraba 2 cm b.a.c, 1 cm b.p.x. Lien tidak teraba, turgor kulit baik, ptechie (+) Ext : akral hangat (++/++). CRT <2detik Ptechie ++/++, purpura --/++ Genitalia : Fimosis (+) Hasil Lab: - Darah lengkap (14/09/13) Trombosit : 8 ribu/uL Hematokrit : 30 % LED : 25 mm/jam APTT : 41.7 detik -UL : Sedimen Urine Leukosit 1-20/LPB

TGL 17/09/ 2013 Peraw atan hari 4 BB:6,2 kg M: ASI U:1180 cc

O KU : Tampak sakit berat KS : Compos Mentis TV : N =130x/m, RR= 34x/m, S = 36.30C Kepala : normocephali, UUB tidak menonjol Mata : pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-, SI -/Hidung: NCH -/-, sekret (-), darah (-) Mulut: Bibir kering (-) Leher: KGB ttm, ptechie (+) Tho: retraksi (-), SN vesikuler +/+, rh -/-, wh /-, BJ I-II reguler, m (-), g (-), ptechie (+) Abd : BU (+) 5x/menit. Hepar: teraba 2 cm b.a.c, 1 cm b.p.x. Lien tidak teraba, turgor kulit baik, ptechie (+) Ext : akral hangat (++/++). CRT <2detik Ptechie ++/++, purpura --/++ Genitalia : Fimosis (+) Hasil Lab : GDT (16/09/13) Leukosit : Jumlah cukup, morfologi limfosit atipik +1 Trombosit : jumlah kurang Kesan : trombositopenia Darah rutin (17/09/13) Trombosit : 117 ribu/uL Hematokrit : 32 %

A ITP et causa vaksin asi

P
-Venvlon (+) - Prednison 1-1-1/2 (2 mg/kgbb) : hari ke 4 -Observasi Perdarahan BLPL : Kontrol ke poli anak, Prednison 11-1/2

-Bintikbintik merah pada kedua tangan,da da, perut tungkai masih ada tapi berkurang - Demam (-) - BAB cair (-), muntah (), batuk (), pilek (-) - Gusi berdarah (- ), Mimisan (), BAB hitam (-)

THANK YOU