Manual Valoracion Incapac Temp 04-04-2011

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MANUAL para la VALORACIN
de la INCAPACIDAD TEMPORAL en
las PATOLOGAS MS PREVALENTES
Direccin General
de Ordenacin e Inspeccin
La Suma de Todos
CUBIERTAS MANUAL:Maquetacin 1 10/3/11 11:36 Pgina 1
MANUAL VALORACION AJUSTE:Maquetacin 1 22/12/10 09:40 Pgina 1
Edita:
Direccin General de Ordenacin e Inspeccin.
Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid.
Direccin Tcnica y Coordinacin:
Dra. M Luz Trilla Surez. Mdico Inspector.
Dra. Roco Garca Valriberas. Mdico Inspector.
Subdireccin General de Inspeccin Sanitaria y Farmacutica.
Equipo de Trabajo:
Dra. Roco Garca Valriberas. Mdico Inspector.
Dra. Olga Herrando Picn. Mdico Inspector.
Dra. Sonia Mateo Martn. Mdico Inspector.
Dra. M Luz Trilla Surez. Mdico Inspector.
Dra. Alicia Trujillo Gallego. Mdico Inspector.
Da. Ana Isabel Cant Gallego. Enfermera Subinspectora.
Edicin: Primera, noviembre 2010.
Depsito Legal: M-51.853-2010
Diseo, maquetacin: Caja Alta Servicios Editoriales (www.cajaalta.es).
Imprime: BOCM.
3
Es para m una enorme satisfaccin, presentar el Manual para la valoracin
de la Incapacidad Temporal en las Patologas ms Prevalentes, que ha sido
elaborado por un grupo de trabajo de mdicos inspectores y enfermeros su-
binspectores pertenecientes a la Subdireccin General de Inspeccin Sanitaria
y Farmacutica de esta Direccin General de Ordenacin e Inspeccin de la
Comunidad de Madrid.
Esta publicacin realiza un recorrido, a lo largo de sus ocho captulos, por las
patologas que con ms frecuencia se encuentran entre los trabajadores en
Incapacidad Temporal.
Desde sus pginas se ha pretendido de una manera clara y concisa, sin dejar de
tener en cuenta por ello el anlisis de las diferentes patologas desde el punto
de vista clnico, recoger unas recomendaciones especfcamente dirigidas
al mdico inspector responsable ltimo de la gestin y control de la baja
laboral.
Este punto de vista de la Inspeccin Mdica, constituye una aportacin
novedosa y le diferencia de otros manuales que ya existen publicados en
la materia.
Estoy seguro que ser de gran inters para los agentes implicados en el
tema.
Felicito desde aqu a todos los profesionales cuyo trabajo ha hecho posible
el desarrollo de este proyecto.
Manuel Molina Muoz
Director General de Ordenacin e Inspeccin
Presentacin
4
La enfermedad es algo que se encuentra presente en las diferentes etapas de la
vida de una persona. El individuo que la sufre, si es adems un trabajador en activo,
en muchos casos no puede desarrollar su trabajo mientras dura sta, por lo que es
necesaria la existencia de una prestacin que asegure la asistencia sanitaria durante
este periodo y que tambin compense (aunque sea en parte) el perjuicio econmico
temporal (Incapacidad Temporal) que esto supone para el trabajador.
Entre las prestaciones que otorga el sistema de Seguridad Social espaol se en-
cuentra esta proteccin. El Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad
(Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio) en su art. 128.1 lo defne como
tendrn la consideracin de situaciones determinantes de incapacidad temporal,
las debidas a enfermedad comn o profesional y a accidente, sea o no de trabajo,
mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y est
impedido para el trabajo.
Se debe tener encuenta por tanto, para determinar la existencia de una incapacidad,
el estado de salud de la persona y tambin las tareas que debe realizar en
su puesto de trabajo. Lo fundamental en la valoracin mdica, es determinar si
la alteracin de la salud que padece el trabajador le incapacita o no para realizar
su trabajo y no slo la existencia o no de una enfermedad. No es posible realizar
un buen control de la Incapacidad Temporal (IT) si no se tienen en cuenta los dos
factores apuntados. Podemos encontrarnos as, con enfermedades o resultas de
accidente, que an necesitando asistencia sanitaria no inhabilitan para el trabajo,
no pudiendo reconocerse en ese caso la situacin de IT. Una de las causas de alta
mdica, es la mejora que permite realizar el trabajo habitual.
La efcacia y la efciencia de esta prestacin debe medirse no slo por el alcance de
la proteccin, sino tambin porque tales prestaciones sea disfrutada por sus legti-
mos destinatarios y no por otros. La carga que supone para los presupuestos de la
Seguridad Social y su crecimiento constante son sin duda algunos de los factores
que justifcan la preocupacin de la Administracin y de los agentes sociales en el
adecuado seguimiento y control de la prestacin.
El lograr el mantenimiento de esta prestacin es importante para conseguir una
proteccin integral del trabajador enfermo y estamos obligados tica y profesio-
nalmente a hacer un buen uso de ella.
Introduccin
5
La Declaracin de la Comisin Central de Deontologa de la OMC sobre tica y
deontologa de los partes y certifcados de bajas y altas laborales en Atencin
Primaria y Especializada y la funcin de los mdicos inspectores en su con-
trol y supervisin, publicado en la Revista OMC, agosto 2001, dice en su punto 4,
que "el mdico tiene el deber, antes de darle el correspondiente parte de baja, de
intentar comprobar mediante la exploracin fsica y reconocimiento del paciente
la dolencia por l alegada para solicitar la incapacidad temporal an sabiendo
que muchas de las causas ms frecuentemente alegadas como solicitud de baja
laboral son de difcil comprobacin", as tambin el punto 5 seala "el mdico ha
de ser consciente de sus deberes profesionales para con la comunidad, saber que
es un gestor de recursos ajenos y que est ticamente obligado a conseguir el ren-
dimiento ptimo de los medios que la sociedad pone a su disposicin (art. 6.1 del
C.E.D.M) por lo que en su actuacin profesional siempre deber primar el principio
de justicia sobre el de benefciencia". Con respecto a la atencin especializada se
indica que "estn ticamente obligados a compartir, sin ninguna reserva, sus co-
nocimientos con los mdicos de atencin primaria en benefcio de los pacientes".
Todas las actuaciones realizadas "deben tener carcter confdencial y respetarn el
derecho a la intimidad de los pacientes".
La inspeccin mdica es un elemento imprescindible en la gestin y control de la
IT, por su posibilidad de acceso y relacin directa con todas las partes implicadas
en ella (mdico emisor de la baja, Mutuas, INSS y trabajador). Es fundamental la
coordinacin entre el mdico de Atencin primaria y el mdico inspector, que debe
servir de apoyo y asesoramiento.
Existen ya publicados un gran nmero de manuales que hacen referencia a las dife-
rentes patologas desde el punto de vista clnico, y tambin otros que recomiendan
unas determinadas duraciones estndar para cada una de ellas. Este, no es un ma-
nual enfocado a estndares o das de duracin, ya que aunque se tienen en cuenta,
stos no incluyen muchos de los aspectos que pueden complicar la duracin de la
baja como la saturacin del Sistema Pblico de Salud, la escasez actual de personal
sanitario o el esquema de priorizaciones de las autoridades sanitarias, que hacen
difcil el seguimiento y cumplimentacin de estos estndares por parte de los fa-
cultativos que los consideran demasiado tericos y fuera de la realidad sanitaria.
Por eso este manual ha pretendido dar un paso ms y confeccionar unas guas
clnicas o protocolos desde el punto de vista del mdico inspector que debe
revisar el caso, sirviendo de apoyo clnico y legal al mdico de atencin
primaria, consiguiendo as un trabajo de forma coordinada. Es esta coordi-
nacin lo que realmente conseguir una mejora de la gestin de IT.
6
Se recogen en l algunas de las patologas ms prevalentes como causa
de Incapacidad Temporal (IT), clasifcadas segn la CIE9-MC, entre las
que se encuentran las siguientes:
1. Ansiedad y depresin.
2. Hernia inguinal.
3. Osteoartrosis.
4. Trastorno de la rodilla, lesiones de meniscos y ligamentos.
5. Trastornos del disco intervertebral y otros trastornos no especifcados
de la espalda.
6. Tendinitis, sinovitis y tenosinovitis.
7. Trastornos de tejidos blandos y fbromialgia.
8. Esguinces y torceduras de tobillo.
Cada uno de estos epgrafes se desarrolla en un captulo independiente.
Existe adems un apndice fnal donde se incorporan unas tablas de exploracin
de la movilidad para cada una de las articulaciones, con sus grados y maniobras
de exploracin.
Estructura general del manual
El objetivo de este manual es el de ser una herramienta concisa y til, para
el manejo de los diferentes procesos de Incapacidad Temporal.
Adems pretende lograr la aproximacin de criterios entre los agentes res-
ponsables de la gestin y control de esta prestacin, el apoyo para la seleccin
de casos a revisar o citar y una puesta al da en los conocimientos clnicos y
diagnsticos relativos a estas patologas.
Objetivo general
7
Cada captulo tiene un primer epgrafe donde se recogen las patologas a las
que se aplica, las exclusiones y una pequea defnicin si se considera nece-
sario.
Le sigue un algoritmo, resumen de los pasos a seguir en la toma de decisiones
para la correspondiente patologa. Despus, se mencionan los puntos clave
para la valoracin de la IT en la patologa correspondiente (evaluacin clni-
ca, exploracin, evolucin, pruebas complementarias y tratamiento), con un
apartado especial de la manera de realizar la valoracin desde el punto de
vista de la Inspeccin Mdica.
Constituyen tambin unos apartados independientes los de cundo propo-
ner el alta? y En qu momento hay que hacer un informe propuesta?
cuando se considere que es candidato a una Incapacidad Permanente (IP).
Cada uno de los captulos concluye con un anexo donde se resumen de forma
muy esquemtica las patologas responsables de los diferentes diagnsticos.
Estructura de los captulos
9
1. Ansiedad y depresin..................................................................................................................................... 11
2. Otros trastornos de tejidos blandos (fbromialgia).................................................... 35
3. Osteoartrosis............................................................................................................................................................. 53
4. Trastornos del disco intervertebral. Otros trastornos de regin
cervical. Otros trastornos no especifcados de la espalda................................. 67
5. Trastorno interno de la rodilla. Lesiones en meniscos
y ligamentos ............................................................................................................................................................ 85
6. Tendinitis, sinovitis y tenosinovitis ............................................................................................... 99
7. Torceduras y esguinces de tobillo y pie................................................................................... 119
8. Hernia inguinal...................................................................................................................................................... 127
9. Apndice fnal. Grados de movilidad, maniobras y exploraciones
de las principales articulaciones....................................................................................................... 133
10. Bibliografa................................................................................................................................................................. 147
ndice
1
ANSIEDAD
Y DEPRESIN
ANSIEDAD Y DEPRESIN 1.
12
Patologas a las que se aplica
Las patologas seleccionadas corresponden a los siguientes cdigos de la Clasifcacin
Internacional de Enfermedades (CIE-9MC):
300. Trastornos de ansiedad, disociativos y somatomorfos.
311. Trastornos depresivos (no clasifcados bajo otro concepto).
Incluyen las siguientes entidades nosolgicas:
Trastornos de ansiedad: trastorno de angustia, fobia social, fobia especfca, trastorno por
estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo entre otros.
Trastornos depresivos, la distimia y la depresin mayor.
La patologa mental ms grave: el trastorno bipolar, la psicosis y la esquizofrenia,
viene recogida en el anexo que se encuentra al fnal de este captulo, como un breve
recordatorio clnico.
Manual para la valoracin de la incapacidad temporal en las patologas ms prevalentes
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Puntos clave para la valoracin de la IT
en la patologa psiquitrica
1) Evolucin de la clnica (progresin y desarrollo de la enfermedad).
2) Tratamientos realizados (posologa, cantidad de frmacos y tiempo de instauracin
de los mismos frmacos) y efcacia.
3) Profesin del paciente.
4) Capacidad para enfrentarse con las tareas normales de la vida diaria.
Evaluacin clnica de la IT
1. Anamnesis
1.1 Antecedentes personales
Sucesos traumticos importantes.
Consumo de txicos.
Tratamientos o procesos psicopatolgicos previos.
Ambiente socio-familiar (separacin, viudedad).
1.2 Tipo de trabajo
Tipo de trabajo que realiza en especial los trabajos con alto nivel de responsabilidad y
concentracin.
Averiguar si est en desempleo, hay problemas laborales, busca cambio de puesto de
trabajo o si la empresa cambia de ubicacin.
1.3 Forma de inicio del proceso y contingencia
Forma de inicio: lenta y progresiva o aguda (crisis ansiedad, brote psictico).
Averiguar si es posible el suceso desencadenante (personal, familiar, econmico, laboral).
16
1.4 Sntomas clnicos (dependiendo del proceso)
Sueo (insomnio de conciliacin, pesadillas, despertares frecuentes, despertar pre-
coz, hipersomnia).
Apetito: anorexia, bulimia (repercusin ponderal).
nimo.
Sntomas de ansiedad (tensin motora, difcultad para relajarse, temblores,
palpitaciones, opresin torcica, temores injustifcados).
Alteraciones del carcter (irritabilidad).
Fobias.
Atencin (difcultad para concentrarse).
Memoria (retencin, evocacin).
Rumiaciones obsesivas.
Apata, falta de inters, prdida de ilusin, llanto fcil.
Sntomas psicticos. Repercusin en actividades diarias, ocio (abandono de
afciones, actividades domsticas, contactos socias).
Importante determinar su repercusin en las actividades diarias, ocio.
1.5 Evolucin
Descompensaciones:
Atenciones urgentes.
Ingresos hospitalarios.
Intentos de autolisis.
1.6 Medidas teraputicas recibidas
Frmacos y posologa.
Psicoterapia de apoyo.
2. Exploracin
Descripcin de apariencia, conducta, actividad motora y actitud. El aspecto: cui-
dado, descuidado (es importante verifcar pequeos detalles como pelo sin teir desde
hace tiempo, uas con manicura o no, barba de muchos das).
17
Alteraciones psicomotrices. Lentitud, agitacin, adopta posturas sin tono o est en-
varado y tenso, presenta tics, imitacin de movimientos.
Humor. Deprimido, desesperado, irritable, ansioso, enfadado, expansivo, eufrico, vaco,
culpable, humilde, ftil, autocontenido, asustado, perplejo.
Afecto. Normal, constreido, embotado, plano.
Expresin facial. Tono de la voz, uso de las manos, y el cuerpo, tipo de mirada, directa
o evasiva, verborreco, responde con monosblabos, as como el contenido del relato,
coherente o incoherente.
Lenguaje. Discurso: fuido, rpido, lento, en murmullos, poco comprensivo, entonado,
verborreco, responde con monoslabos. Relato de los sntomas: coherente, incoherente.
Pensamiento. Pobreza en las ideas o sobreabundancia de ellas, rpido o lento, blo-
queos. En su contenido hay delirios, preocupaciones, obsesiones, compulsiones, fobias,
ideas de suicidio, hipocondra.
rea cognitiva. Consciente y orientado, memoria, concentracin, lectura, escritura,
capacidad de clculo.
Valoracin de las tareas propias de la vida diaria. Preguntar acerca de qu hace a
lo largo del da, si sale de casa para pequeos recados o recoger a los nios del cole-
gio, hacer la compra, ir a lavar el coche, ir al supermercado, conducir, sale los fnes de
semana, solo o con la familia o con amistades, es capaz de conducir en trayectos
conocidos, mantiene hbitos de deporte o acude al gimnasio o mantiene tareas inte-
lectuales (estudiar una oposicin, seguir un curso). Observar si el paciente es capaz de
seguir la conversacin con normalidad, se mantiene alerta o no, tambin es importante
observar si atiende alguna llamada del mvil y cmo lo hace.
Averiguar si le gusta su trabajo, si mantiene buena relacin con compaeros, jefes,
pareja, amigos, familia.
18
Valoracin de la IT en la depresin y la ansiedad
desde el punto de vista de la inspeccin mdica
Se realiza en funcin de:
1) Disminucin de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida autnoma.
2) Disminucin de la capacidad laboral.
3) Ajuste o concordancia con la sintomatologa de la enfermedad.
Capacidad para llevar una vida autnoma
a) Relacin con el entorno (comunicacin, manejo de la informacin general, uso
del telfono, relacin social, comportamiento de su entorno prximo y descono-
cido, aspecto fsico y vestimenta, capacidad psquica de dirigir el movimiento, uso
de transporte, realizacin de encargos, tareas del hogar, manejo del dinero, activi-
dades de ocio y, en general, la capacidad de iniciativa, voluntad y enjuiciamiento
crtico de su actividad y de la actividad de otros).
b) Realizar actividades de cuidado personal (desplazamiento, comida, aseo, vestido,
evitar lesiones y riesgos).
Capacidad laboral
a) La disminucin en el mantenimiento de la concentracin, en la continuidad y en
el ritmo de las tareas. Esta funcin supone que es capaz de fnalizar las tareas
en un tiempo razonable.
b) El fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes como tomar decisiones, plani-
fcar y fnalizar a tiempo los trabajos, interactuar con jefes y compaeros, lo que
puede provocar deterioro o descompensacin en el sujeto que, puede manifestar-
se como retraimiento y/o evitacin de dichas circunstancias.
Ajuste o concordancia de la sintomatologa con la enfermedad
Valorar si la clnica referida por el paciente est de acuerdo con el diagnstico emitido
as como, si la respuesta al tratamiento prescrito es la adecuada.
19
Cundo proponer el alta?
Hay que tener en cuenta a la hora de tomar esta decisin que el 80% de los casos de
distimia y depresin leve han mejorado a los 2 meses del tratamiento.
Los datos de mejora son: la recuperacin de la capacidad de disfrutar de las ac-
tividades que antes sola realizar, el mantenimiento de relaciones sociales y de la
capacidad de concentracin (por ejemplo, una persona deprimida no podr estudiar
las asignaturas de una carrera o preparar una oposicin o ser capaz de leer un libro y
recordar de qu se trata).
Otro dato orientativo frente a una opcin de alta o de
mantenimiento de la baja es el nmero de frmacos con
el que est tratado, si se han hecho cambios o ajustes por
no responder a ellos y si la pauta medicamentosa es estable
desde hace 1 mes como mnimo.
En la patologa depresiva la valoracin del puesto de trabajo
lo que se tiene que considerar es, si en su trabajo se requiere
o tiene gran carga intelectual, precisa capacidad de atencin
y de concentracin, de relacin con compaeros y si tiene
posibilidad de lesionarse a s mismo o a terceros. Por ello, son
ms vulnerables las profesiones que tienen que tomar deci-
siones, interactuar con el medio y con el entorno (directivos,
empleados de banca, responsables de personal, profesores,
mdicos, pilotos, conductores de transporte pblico), que
aquellas que no tienen estos requerimientos (empleadas de
hogar, limpieza, vigilantes, administrativos, cajeras, depen-
dientas, reponedoras, construccin).
Es importante precisar por qu se ha dado, para qu, con
qu lmites y qu se espera con la baja en este grupo con-
creto de patologas. Sirve tambin al paciente para tener
un referente en el tiempo y colocarle en una posicin ms
activa frente a sus problemas.
Muy importante es la interaccin con el mdico de familia, psiquiatra y psiclogo. Te-
ner criterios comunes de actuacin y pautas claras, ayuda a todos. No es infrecuente
ver diagnsticos de depresin mayor cuyo tratamiento es fuoxetina 20 mg /da. En
este caso y tras nuestra exploracin y anamnesis, merece la pena contactar con el psi-
quiatra y valorar el caso entre ambos o remitirle por escrito nuestra impresin (junto
con los datos de exploracin) para que lo confrme o nos indique otros datos clnicos
que justifquen su posicin.
20
En el caso de plantear alta laboral, conviene programarla (2 3 semanas), dando tiempo
al paciente de planifcar su vuelta a la normalidad. El paciente podr necesitar continuar
con visitas a su psiquiatra y/o psiclogo, pero ello no va a justifcar que permanezca en
situacin de baja, sino que requiere mantener un apoyo.
En qu momento hay que hacer un informe propuesta?
Ante la persistencia en el tiempo de sntomas graves y/o una pauta farmacolgica alta y
mantenida, con mala respuesta a diferentes tratamientos y necesidad de ajustes.
Ante sntomas como el mantenimiento de aislamiento social, intentos autolticos que
han requerido ingreso hospitalario, cronicidad y repeticin de los cuadros.
Siempre tiene que ir documentado con un informe del psiquiatra (que incluya datos
clnicos), con el informe del psiclogo si ha actuado y una descripcin del puesto de
trabajo (lo har la empresa). Por parte de la inspeccin es importante referir los episo-
dios previos de baja laboral por este motivo y nuestra opinin respecto a la capacidad
laboral del paciente.
Factores ajenos a la enfermedad que infuyen en la incapacidad
temporal
Es muy habitual que el paciente nos indique como inicio de su patologa una mala
relacin laboral y que lo denomine acoso laboral. En estos casos hay que clarifcar
posiciones:
El acoso laboral, no es un diagnstico clnico y solo tiene solucin a travs de una
demanda judicial.
En el caso de existir sintomatologa, los signos clnicos que presenta van a ser, fre-
cuentemente, de ansiedad y/o depresin asociada.
La posicin ms adecuada de la Inspeccin es esperar a que el tratamiento haga su
efecto, por tanto, no ms de 2 meses, y dejar claro al paciente que se trata de toda la
ayuda que se le puede ofrecer, ya que en su entorno laboral y en cmo las personas
se relacionan con l no podemos actuar, sabiendo que la nica va de resolucin es
la judicial.
Es muy conveniente que se pacte, desde el principio, el tiempo de duracin de la IT y
se cumplan los plazos por la Inspeccin y el MAP. El MAP tambin tiene que conocer
y participar de este pacto.
21
Anexo I/I:
Trastornos depresivos
Introduccin
Nos vamos a centrar en dos entidades principales: la distimia y la depresin. El
trastorno bipolar, aunque se incluye en los trastornos depresivos, no tiene cabida en
este manual.
Se caracterizan por un estado de nimo bajo que puede acompaarse de otros sn-
tomas clnicos, provocan malestar o deterioro del funcionamiento social, laboral y/o
acadmico del sujeto.
El sndrome depresivo puede producir sntomas en la esfera afectiva, cognitiva,
conductual y somtica.
Teniendo en cuenta que tanto para el diagnstico como para la evolucin del cuadro
nos orientamos por los datos clnicos, primero se describe depresin mayor en sus
diferentes grados, lo que nos permite repasar los sntomas de forma completa y des-
pus se describe la distimia.
Qu es la depresin mayor o depresin unipolar?
La depresin mayor es una enfermedad seria cuyos sntomas incluyen humor deprimi-
do, falta de inters por la vida, molestias fsicas, cambios en los patrones de alimen-
tacin y sueo, as como pensamientos y movimientos ya sean lentos o agitados. La
depresin mayor no es una tristeza pasajera, si no se trata, los sntomas pueden durar
semanas, meses o aos, por el contrario un tratamiento adecuado puede ayudar a la
mayora de las personas que sufren de depresin.
Afecta aproximadamente el 5% de la poblacin y su incidencia es el doble en mujeres
que en hombres. Con frecuencia, la depresin mayor comienza entre los 15 y 30 aos
de edad, pero tambin puede presentarse en nios y ancianos.
A.1 Cules son los sntomas de la depresin mayor?
El comienzo del primer episodio de depresin mayor podra no ser obvio si es gradual
o leve, pero la persona por lo general comienza a comportarse y a pensar de una
manera muy diferente a lo usual. Frecuentemente los sntomas incluyen:
nimo muy triste con tendencia al llanto o irritable que no mejora.
Cambios muy notables en el patrn de sueo, apetito y energa.
22
Difcultad para pensar, concentrarse y recordar (fallos de memoria).
Movimientos fsicos lentos o agitacin poco usual.
Falta de inters (apata) o placer en las actividades que antes sola disfrutar (an-
hedonia).
Sentimiento de culpa, de no valer nada, de desesperanza y de un gran vaco.
Ideas repetidas sobre el suicidio o la muerte.
Malestares fsicos constantes que no responden al tratamiento, por ejemplo,
dolor de cabeza, molestias digestivas y dolor crnico.
Cuando se presentan varios sntomas de depresin que duran ms de dos semanas y
difcultan la realizacin de las actividades diarias, la persona necesita tratamiento.
A.2 Criterios clnicos para el diagnstico de un episodio depresivo
mayor
Es importante descartar una enfermedad orgnica. Una vez descartada esta es nece-
saria la presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de
al menos 2 semanas para establecer el diagnstico:
1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da (p. ej., se siente triste o vaco)
o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Este criterio es imprescindible.
2. Disminucin del inters por las cosas (apata) o de la capacidad para el placer
en todas o casi todas las actividades (anhedonia).
3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un
cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del
apetito casi cada da.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da.
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los
dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6. Fatiga o prdida de energa casi cada da.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el
hecho de estar enfermo).
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada
da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin
suicida recurrente sin un plan especfco (tentativa de suicidio) o un plan espe-
cfco para suicidarse.
23
A.3 Grados clnicos
Podemos encontrar episodios leves, moderados o graves (con o sin sntomas psi-
cticos):
Episodio depresivo leve
nimo depresivo, la prdida de inters y de la capacidad de disfrutar, y el aumento
de la fatigabilidad suelen considerarse como los sntomas ms tpicos de la depre-
sin, y al menos dos de estos tres deben estar presentes para hacer un diagnstico
defnitivo, adems de al menos dos del resto de los sntomas enumerados anterior-
mente. Ninguno de los sntomas debe estar presente en un grado intenso. El episodio
depresivo debe durar al menos dos semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por los
sntomas y tiene alguna difcultad para llevar a cabo su actividad laboral y social,
aunque es probable que no las deje por completo.
Episodio depresivo moderado
Deben estar presentes al menos dos de los tres sntomas ms tpicos descritos para
episodio depresivo leve as como al menos tres (y preferiblemente cuatro) de los
dems sntomas. Es probable que varios de los sntomas se presenten en grado inten-
so, aunque esto no es esencial, si son muchos los sntomas presentes.
El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. Un enfermo con un episodio
depresivo moderado suele tener grandes difcultades para poder continuar desarro-
llando su actividad social, laboral o domstica.
Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos
Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable
angustia o agitacin, a menos que la inhibicin sea una caracterstica marcada. Es
probable que la prdida de estimacin de s mismo, los sentimientos de inutilidad
o de culpa sean importantes, y el riesgo de suicidio es importante en los casos par-
ticularmente graves. Se presupone que los sntomas somticos estn presentes casi
siempre durante un episodio depresivo grave.
Deben estar presentes los tres sntomas tpicos del episodio depresivo leve y mo-
derado, y adems por lo menos cuatro de los dems sntomas, los cuales deben ser
de intensidad grave. Sin embargo, si estn presentes sntomas importantes como la
agitacin o la inhibicin psicomotrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser
incapaz de describir muchos sntomas con detalle.
24
En estos casos est justifcada una evaluacin global de la gravedad del episodio. El
episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos semanas, pero si los snto-
mas son particularmente graves y de inicio muy rpido puede estar justifcado hacer
el diagnstico con una duracin menor de dos semanas.
Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de
continuar con su actividad laboral, social o domstica ms all de un grado muy
limitado.
Episodio depresivo grave con sntomas psicticos
Episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas en el anterior, y en el
cual estn presentes adems ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. Las
ideas delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catstrofes inminentes
de los que el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias
suelen ser en forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o
carne en descomposicin. La inhibicin psicomotriz grave puede progresar hasta el
estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden especifcarse como congruentes
o no congruentes con el estado de nimo.
B. Qu es la distimia?
La distimia, tambin llamada trastorno distmico, se defne como un tipo de trastorno
afectivo o del estado de nimo que a menudo se parece a una forma de depresin gra-
ve (clnica) menos severa, pero ms crnica.
Afecta al cuerpo, al estado de nimo y a los pensamientos. Puede afectar tambin
o alterar radicalmente la alimentacin, el sueo y la manera de pensar, pero no es lo
mismo que sentir tristeza o estar decado, ni tampoco es indicio de debilidad personal,
ni constituye un estado que pueda disiparse o modifcarse a voluntad.
Las personas que sufren una enfermedad depresiva no pueden simplemente "recobrar
el nimo" y reponerse.
B.1 Cules son los sntomas de la distimia?
Son menos severos pero ms crnicos que los de la depresin grave. Sin embargo,
cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden
incluir:
Tristeza, ansiedad o sensacin de "vaco" persistentes.
Prdida de inters en actividades que antes se disfrutaban.
25
Llanto excesivo.
Mayor inquietud e irritabilidad.
Menor capacidad de concentrarse y tomar decisiones.
Disminucin de la energa.
Pensamientos de muerte o suicidas, intentos de suicidio.
Aumento de los sentimientos de culpabilidad, desamparo y, o desesperanza.
Alteraciones del peso y, o del apetito debido a comer de forma insufciente o
excesiva.
Alteraciones en los hbitos del sueo.
Aislamiento social.
Sntomas fsicos que no ceden ante los tratamientos estndar (por ejemplo, dolor
crnico, dolor de cabeza).
Para un diagnstico de distimia, un adulto debe exhibir un estado de nimo de-
primido durante al menos dos aos, junto con por lo menos otros dos sntomas de
depresin (sealados arriba).
B.2 Cmo se diagnostica la distimia?
Como se ha comprobado que a menudo la depresin coexiste con otras condiciones
mdicas, como cardiopata, cncer o diabetes, y tambin con otros trastornos psi-
quitricos como el abuso de drogas y la ansiedad, el diagnstico y tratamiento en
las etapas iniciales son cruciales para la recuperacin. A menudo el diagnstico se
hace despus de un examen psiquitrico o psicolgico minucioso, realizado por un
profesional de la salud mental.
Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas men-
cionados.
La proporcin entre las fases de depresin leve y los perodos intermedios de
normalidad es muy variable. Los enfermos tienen a menudo das o semanas en los
que referen encontrarse bien, pero durante la mayor parte del tiempo (frecuente-
mente durante meses seguidos) se sienten cansados y deprimidos, todo les supone
un esfuerzo y nada les satisface. Estn meditabundos y quejumbrosos, duermen mal
y se sienten incapaces de todo, aunque normalmente pueden hacer frente a las
demandas bsicas de la vida cotidiana.
26
B.3 Complicaciones y
pronstico
El 50% de los pacientes que han
tenido un episodio depresivo ma-
yor, probablemente tendrn otro
episodio al cabo de un tiempo.
En un 25-30%de los casos pueden
mantenerse sntomas residuales y
un deterioro social u ocupacional.
La tendencia a la cronicidad de
estos casos se favorece por:
El nmero, severidad y
duracin de cada episodio
depresivo.
La personalidad del paciente.
La comorbilidad con otros
trastornos psiquitricos o so-
mticos.
El contexto social, familiar,
laboral que rodea al paciente.
Tambin va a incidir negativa-
mente cuando el tratamiento no
funciona y se tienen que hacer
muchos ajustes o cambios de
medicamentos en el paciente.
B.4 Tratamiento
El tratamiento requiere de 2-3
semanas para comenzar su efecto.
Tras la estabilizacin se puede
mantener hasta 6 meses para evi-
tar las recadas, lo que no implica
que se tenga que mantener la IT.
27
Anexo II/I:
Trastornos de ansiedad
Crisis de angustia o de pnico
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro o
ms de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima
expresin en los primeros 10 minutos:
1. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca.
2. Sudoracin.
3. Temblores o sacudidas.
4. Sensacin de ahogo o falta de aliento.
5. Sensacin de atragantarse.
6. Opresin o malestar torcico.
7. Naseas o molestias abdominales.
8. Inestabilidad, mareo o desmayo.
9. Sensacin de irrealidad o despersonalizacin (estar separado de uno mismo).
10. Miedo a perder el control o a volverse loco.
11. Miedo a morir.
12. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo).
13. Escalofros o sofocaciones.
Es intermitente, paroxstica y le caracteriza su gran intensidad. Las crisis duran entre
5 y 20 minutos, en los periodos de intercrisis el grado de ansiedad es leve. El sntoma
cardinal de las crisis de angustia es la hiperventilacin aguda, cuyos signos y sntomas
desaparecen tras un tratamiento farmacolgico. Los tratamientos conductuales de
entrenamiento en la respiracin son muy efcaces. Para su diagnstico se requiere que
las crisis se repiten con cierta regularidad y frecuencia.
Pueden adems aparecer acompaando muchos trastornos de ansiedad, trastorno por
angustia, fobia social, fobia especfca, trastorno por estrs postraumtico y trastorno
por estrs agudo.
Hay tres tipos de crisis de angustia:
Inesperadas, no relacionadas con estmulos situacionales: el inicio de la crisis de
angustia no se asocia a desencadenantes ambientales, es decir, aparecen sin motivo
aparente.
28
Situacionales, desencadenadas por estmulos ambientales: exponerse o anticiparse a
un estimulo o desencadenante ambiental.
En relacin con una situacin determinada, al exponerse a ciertos estmulos o des-
encadenantes ambientales, pero no sucede siempre.
El diagnstico de trastorno de angustia (con o sin agorafobia) requiere la presencia de
crisis de angustia.
Existe una alta comorbilidad con otros trastornos psiquitricos:
Trastorno depresivo mayor (50-60%).
Fobia social (15-30%).
Trastorno obsesivo-compulsivo (10%).
Fobia especfca (10-20%).
Trastorno de ansiedad generalizada (25%).
Tratamiento
Farmacolgico en asociacin con psicoterapia cognitivo-conductual. En general a dosis
crecientes hasta controlar la aparicin de las crisis.
Importante: la medicacin benzodiacepinica puede tener efecto sobre los refejos y la
atencin, sobre todo al principio del tratamiento por lo que en el caso de que utilice
maquinara peligrosa, hay que valorar si puede permanecer en el mismo puesto de tra-
bajo. La mayora de los pacientes mejoran de forma espectacular con el tratamiento,
tanto de los sntomas de angustia como en los sntomas agorafbicos.
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
Es la ansiedad persistente la mayor parte de los das durante varias semanas y no
est relacionada con ninguna circunstancia en particular. Los pacientes se preocupan
constantemente por asuntos triviales, sienten temor y anticipan lo peor.
Al individuo le resulta difcil controlar este estado constante de preocupacin. La ten-
sin muscular, la incapacidad para relajarse, la difcultad de concentracin, el insomnio,
la irritabilidad y la fatiga son signos caractersticos de la ansiedad generalizada.
El afectado suele tener sntomas de ansiedad la mayor parte de los das:
a) Aprensin (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse "al lmite",
difcultades de concentracin, etc.).
b) Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensin, tem-
blores, incapacidad de relajarse).
c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia o taquipnea, molestias
epigstricas, vrtigo, sequedad de boca, etc.).
29
Trastorno mixto ansioso-depresivo
Aunque esta entidad generalmente no viene recogida en ninguna clasifcacin psiqui-
trica es muy frecuente.
Si la aparicin del trastorno se relaciona con acontecimientos vitales signifcativos
debe encuadrase en los trastornos adaptativos.
Debe tratarse si es necesario al paciente, pero hay que evitar el diagnstico de pato-
loga mental cuando en realidad estamos ante vicisitudes humanas universales, lo que
conlleva que los tratamientos pautados no tengan, a veces, el efecto deseado.
El diagnstico se fundamenta en que los sntomas tengan una duracin de por lo me-
nos 1 mes.
Fobias (agorafobia, fobia social, fobia especfca)
La fobia es el miedo ante una situacin social, una actividad o un objeto. El paciente lo
reconoce como irracional, excesivo o carente de fundamento, pero le causa ansiedad
y actitudes evitativas. Si no puede evitar el desencadenante reacciona con sntomas
de ansiedad, miedo, vergenza, malestar o incluso con una crisis de pnico o angustia.
Agorafobia
Miedo a lugares pblicos, a las multitudes, a salir del hogar o de un lugar seguro, a
entrar en tiendas y grandes superfcies, a viajar solo o en tren o en autobs o en avin.
Suele asociarse a crisis de pnico, pero puede aparecer como cuadro independiente. Es
caracterstico que evite la situacin fbica. Es el ms incapacitante de los trastornos
fbicos.
Fobia social
Ansiedad generalizada con el miedo a ser enjuiciado por otras personas de un grupo.
Temor acusado y persistente a situaciones o actuaciones sociales en pblico. Puede
ser generalizada si sucede en la mayora de las situaciones sociales (tanto a hablar en
pblico como a mantener conversaciones, citas, etc.). Frecuentemente se acompaa de
baja auto-estima y miedo a las crticas. La conducta de evitacin en casos extremos
llega a producir aislamiento social casi absoluto, afectando al terreno laboral.
Fobia especfca o simple
Temor acusado y persistente a objetos o situaciones muy concretas: animales, fen-
menos naturales, sangre-inyecciones-dolor, situaciones (volar en avin, ir en coche, en
tren, ascensores, sitios cerrados), otros (ruidos, tener una enfermedad,)
El diagnstico de estas entidades es clnico. El pronstico es bueno en general.
30
Trastorno por estrs agudo y estrs postraumtico
Se producen tras la exposicin a situaciones catastrfcas que les han causado un dao
psquico importante (guerras, actos de terrorismo, accidente de trfco o laboral, asal-
to, violacin, incendio, inundacin, terremoto, etc.).
Posteriormente el acontecimiento es revivido persistentemente produciendo un
intenso malestar, lo que se traduce en sntomas acusados de ansiedad e hipervigilancia,
con sensacin de embotamiento, ausencia de reactividad emocional, prdida de
inters, sentimientos de desrealizacin y despersonalizacin e incapacidad para
recordar algn aspecto importante del suceso (amnesia disociativa). Causa un deterioro
signifcativo en la vida del paciente.
En el trastorno por estrs agudo las alteraciones aparecen durante el primer mes tras
el suceso y duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas.
En el trastorno por estrs postraumtico las alteraciones deben durar ms de un
mes (si duran menos de 3 meses es agudo y si duran ms de 3 meses es crnico). Si
las alteraciones han tardado ms de 6 meses en aparecer se denomina como de inicio
demorado.
El diagnstico es clnico. La patologa es muy poco frecuente y hay que observar los
casos que se prolongan en el tiempo y cuando hay compensaciones econmicas de por
medio (juicio, compaa aseguradora).
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
Suele aparecer de forma sbita, suponiendo un gran malestar al paciente e interfrien-
do en su vida diaria.
El diagnstico es clnico. El curso suele ser crnico con periodos de agravamiento.
Puede ser leve, moderado o grave, existiendo casos muy incapacitantes.
Un tercio de estos pacientes presenta una depresin mayor y no se debe infravalorar
el riesgo de suicidio.
Tienen peor pronstico si hay clnica grave con hospitalizaciones, tratamiento
agresivo, antecedentes familiares, personalidad premrbida obsesiva y educacin
rgida, comienzo precoz, inicio retrasado del tratamiento, escasa resistencia a las
compulsiones y coexistencia con depresin mayor. Es un trastorno muy invalidante si
es grave, causando incapacidad permanente absoluta.
31
Trastorno de somatizacin
La ansiedad se manifesta a travs de sntomas fsicos, en general vagos, cambiantes y
poco estructurados.
Generalmente padecen otros trastornos psiquitricos, sobre todo del tipo ansioso
depresivo y trastornos de la personalidad.
No hay un tratamiento efcaz y suelen ser pacientes muy demandantes de atencin
sanitaria, lo que satura mucho al mdico de familia.
Trastorno hipocondraco
El paciente vive con la preocupacin de padecer alguna enfermedad grave, interpre-
tando cualquier pequeo sntoma o molestia como prueba de padecer algo grave.
Suelen ser reacios a recibir tratamiento psiquitrico y la medicacin solo mejorar los
sntomas cuando hay patologa subyacente como la ansiedad o depresin.
Trastorno por dolor
Se presenta como un dolor de considerable intensidad en el que no se encuentra una
causa fsica sufciente que lo justifque. El dolor requiere atencin mdica y provoca
malestar signifcativo. Los factores psicolgicos juegan un papel importante en el ini-
cio, gravedad, exacerbacin o persistencia del dolor.
Se considera agudo si la duracin es menor a 6 meses y crnico si supera los 6 meses.
El diagnstico es clnico. El dolor no es simulado ni producido intencionadamente. El
dolor fsico vara en intensidad y es sensible a infuencias emocionales, cognitivas y de
atencin. Se puede pensar en un dolor psicgeno cuando no varia de intensidad y es
insensible a los factores descritos, no mejora con la distraccin o los analgsicos.
Este cuadro es motivo de bajas largas y repetidas, cambios de trabajo y solicitud
de invalidez. Suelen ser sujetos cumplidores y responsables, bien considerados profesio-
nalmente. Si les conceden una invalidez, el dolor persiste, tienen mala calidad de vida.
Trastorno dismrfco
Preocupacin excesiva por algn defecto imaginario o real del aspecto fsico que le
causa al paciente una preocupacin desmedida y exagerada.
El tratamiento es con psicoterapia y los antidepresivos pueden resultar tiles.
32
Trastorno de conversin
Es un trastorno disociativo que aparece en personas poco maduras que manifestan su
malestar ante los problemas de la vida con sntomas somticos, en general de inicio
brusco y aparatoso, que pueden ser de tipo sensorial, motor o parecer una epilepsia
o una psicosis. Tras estudiar al paciente no se evidencia patologa mdica.
La clnica se produce tras algn factor desencadenante (discusin, disgusto...) con
sntomas o dfcit motores (incoordinacin del movimiento, desequilibrio, parlisis,
prdida de fuerza, difcultad para tragar, afona, etc.), crisis y convulsiones, sntomas
sensoriales (ceguera, sordera, diplopa, prdida de sensibilidad, supuestas alucinaciones,
etc.).
Tras estudiar al paciente no se puede evidenciar patologa mdica del cuadro, aunque
no es simulado ni se produce intencionalmente.
El diagnstico es clnico.
No suele requerir tratamiento.
Trastorno de adaptacin
Aparicin de sntomas emocionales o comportamentales tras un acontecimiento
estresante o cambio biogrfco signifcativo (duelo, separacin, emigracin...).
Suelen comenzar en el mes posterior al hecho desencadenante y desaparece antes de
6 meses (excepto en la modalidad de reaccin depresiva prolongada).
La gravedad del trastorno est en relacin con la vulnerabilidad o predisposicin
individual (antecedentes, personalidad premrbida), pero siempre tiene que existir un
cambio biogrfco o acontecimiento estresante.
Las reacciones de duelo normales (menores de 6 meses) no estn incluidas. Las reac-
ciones de duelo anormales, segn su contenido, se clasifcan en las diferentes formas
clnicas del trastorno y las que superan los 6 meses de duracin se consideran como
reaccin depresiva prolongada.
La clnica es variable, incluye: humor depresivo, ansiedad, preocupacin, sentimientos
de incapacidad, a veces con explosiones violentas.
Se diferencian estas formas clnicas:
Reaccin depresiva breve: de menos de 1 mes de duracin desde la circunstancia
desencadenante.
Reaccin depresiva prolongada: de ms de 1 mes y menos de 2 aos de duracin
desde la circunstancia desencadenante.
33
Trastorno de ansiedad con predominio de alteraciones de otras emociones: cursa con
ansiedad, depresin, preocupacin, ira o conductas regresivas.
Trastorno de ansiedad con predominio de alteraciones detectadas: cursa con altera-
ciones predominantemente del comportamiento.
Trastorno de ansiedad con alteracin mixta de emociones y alteraciones disociales:
se presenta como trastorno con sntomas afectivos y de alteracin de la conducta.
Aunque no es un cuadro patolgico, ni clnico, acompaa a muchas de las pato-
logas psiquitricas que se encuentran en incapacidad temporal, nos referimos al
MOBBING O ACOSO LABORAL.
A continuacin incluimos algunas de las defniciones ms utilizadas:
Defnicin de la U.E. (2002)
"Comportamiento negativo entre compaeros o entre superiores o inferiores
jerrquicos, a causa del cual el afectado es objeto de acoso y ataque sistemtico
durante mucho tiempo, de manera directa o indirecta, de parte de una o ms
personas, con el objetivo y/o efecto de hacerle el vaco ".
Defnicin de I. Piuel y Zabala.
El mobbing es: Un maltrato verbal y conductual continuado y frecuente en
el tiempo, de al menos seis meses y que se produce cada semana; un objetivo
fnal de fustigar, agobiar, reducir, acobardar, y romper la resistencia psicolgica
de la vctima para que abandone el lugar de trabajo mediante la baja, la renuncia
o despido procedente; y una obligacin de las vctimas de ir a un lugar de trabajo
donde saben que van a ser fustigados. (Piuel, 2002).
Segn el Congreso de los Diputados del 24 de diciembre del 2003, cuando
modifc algunos artculos de la Ley del Estatuto de los Trabajadores y de la Ley de
Infracciones y Sanciones en el Orden Social. (24-12-2003), el mobbing est
defnido como:
toda conducta no deseada que atente contra la dignidad de una persona y cree
un entorno intimidatorio, humillante u ofensivo.
Las consecuencias suelen ser sntomas psiquitricos como ansiedad, depresin,
insomnio, abuso de alcohol, somatizaciones, jaquecas, lumbalgias, astenia, etc. En casos
extremos, la vctima puede llegar al suicidio.
2
OTROS TRASTORNOS
DE TEJIDOS BLANDOS
(FIBROMIALGIA)
OTROS TRASTORNOS DE TEJIDOS BLANDOS (FIBROMIALGIA) 2.
36
La patologa seleccionada corresponde al cdigo 729 de la CIE 9MC.
Mal codifcada en muchas ocasiones con otros cdigos de la CIE 9MC que general-
mente incluyen desde el 725 a 728.
37
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en la fbromialgia
3) Tratamientos recibidos y resultados obtenidos.
1. Anamnesis
Ambiente socio-familiar (separacin, viudedad, problemas con los hijos o con fa-
miliares cercanos, problemas econmicos).
Tratamientos o procesos psicopatolgicos previos.
Sucesos traumticos importantes (accidentes de trfco, accidente laboral).
Patologas concomitantes, generalmente traumatolgicas y tratamientos recibido.
1.2 Tipo de trabajo
Tipo de trabajo que realiza.
En general son empleos poco satisfactorios, poco remunerados, con poca promocin
y cierta carga fsica.
1.3 Inicio del proceso y contingencia
Forma y fecha de inicio de los sntomas.
1.4 Sntomas clnicos
El dolor y la fatiga centran la vida del paciente. El dolor se encuentra en unos pun-
tos caractersticos o puntos gatillo:
39
La fatiga est presente en ms del 70% de los casos. Se pueden presentar
en forma de crisis de 1-2 das o ms frecuentemente de forma continuada,
mejora algo con el reposo. Cuando es el sntoma dominante nos encontramos
en un subtipo llamado Sndrome de fatiga crnica.
El dolor suele ser continuo con empeoramiento en la tarde-noche. Empeora
tambin con las posturas mantenidas y 7 con la bipedestacin, cargas fsicas,
cambios climticos y sobrecarga emocional (estrs). Se localiza sobre todo en
las estructuras musculares y tendinosas.
Alteracin del sueo: afecta a la conciliacin y al mantenimiento. Sensacin de
sueo no reparador.
Sntomas sensoriales como parestesias en manos y piernas, hipersensibilidad sen-
sorial (auditiva).
Sntomas vegetativos: sensacin de tumefaccin en manos y otras reas, marea,
inestabilidad, palpitaciones, sequedad de mucosas, distermia y palpitaciones.
Sntomas motores: rigidez generalizada al levantarse, contracturas en diversos
grupos musculares, temblor de accin, disfuncin oromandibular.
Sntomas afectivos: ansiedad, depresin, trastorno de pnico, personalidad lmite y
a veces cuadros psiquitricos mayores.
Sntomas cognitivos: dfcit de atencin, de memoria reciente y alteracin de la
expresin verbal.
Frecuente la asociacin de enfermedades reumatolgicas: AR, Lupus Eritematoso,
PANo traumatolgicas como cervico-lumbalgia de larga evolucin.
Alteraciones endocrinas: hipotiroidismo, hipoadrenalismo, sndrome serotorinrgi-
co, osteodistrofa renal.
1.5 Evolucin
Es crnica y generalmente con los aos hacia la sensacin de incapacidad personal
y laboral.
Se debe tener en cuenta la progresin de las enfermedades asociadas y los trata-
mientos recibidos, incluyendo secuelas post-quirrgicas.
Tratamiento farmacolgico y rehabilitador (ver anexo) que va dirigido al control del
dolor y la fatiga.
Se puede compatibilizar la medicacin con la actividad laboral, en la mayora de las
ocasiones.
40
2. Exploracin
Alteraciones posicionales.
Hipertona muscular, contractura palpable en ciertos grupos musculares (hombros y
raquis).
Presencia de alodinia esttica y dinmica en trapecios y otras zonas, estiramiento
doloroso de las zonas afectadas.
Presencia de puntos gatillo en relacin con una banda de tensin muscular y nume-
rosos puntos dolorosos en diversas reas corporales (tender points), lo que identifca
un umbral doloroso patolgico.
2.1 Exploraciones complementarias
No existe ninguna prueba analtica o de imagen especfca para diagnosticar la
enfermedad, el diagnstico es exclusivamente clnico.
No se ha identifcado disfuncin o alteracin anatmica de sufciente relevancia
para considerarlo origen o causa del dolor.
3. Diagnstico
Es importante valorar la fabilidad del diagnstico ya que es clnico.
Dolor de ms de tres meses de duracin de forma contina a ambos lados del cuer-
po y por encima y debajo de la cintura y dolor en caquis.
Dolor en 11 de los 18 puntos simtricos o puntos gatillo.
3.1 Comorbilidad
Sobre todo con trastornos psiquitricos y sndrome depresivo, intestino irritable,
urgencia miccional y cefalea crnica.
No est claramente documentado que haya mayor riesgo de enfermedades cardio-
lgicas, infecciosas, oncolgicas o de muerte precoz.
3.2 Diagnstico diferencial
Con otras enfermedades reumatolgicas y algunas enfermedades endocrinas (ver
documento anexo).
4. Graduacin y evolucin de la severidad
No existen criterios para graduar la severidad de los sntomas ni para predecir su
evolucin.
41
Valoracin de la IT en la fbromialgia
1) Impacto en la calidad de vida.
2) Discapacidad laboral.
3) Nivel de tratamiento.
Impacto en la calidad de vida
Hay pacientes que referen una gran repercusin en la calidad de vida en lo que se re-
fere a capacidad fsica, actividad intelectual, estado emocional, relaciones personales
o salud mental. Perjudica en muchos casos a la vida familiar, produce prdidas econ-
micas y redistribucin de roles.
Discapacidad laboral
La evaluacin de la discapacidad en estos enfermos es generalmente un proceso plaga-
do de controversias, entre ellos la incredulidad diagnstica de los agentes evaluadores,
la concurrencia de anomalas psiquitricas, la difcultad de valoracin objetiva de la
enfermedad y la escasa efcacia del tratamiento.
Tampoco se sabe que componentes estn ms relacionados con su gravedad y su re-
percusin laboral ya que muchos son de apreciacin subjetiva y faltan instrumentos
validados para medirla. El propio proceso de evaluacin de la discapacidad y los litigios
judiciales para conseguirla parecen agravar el proceso.
En algunos estudios de IT que se han llevado a cabo en estos pacientes en nuestro pas,
se describe que afecta a: mujeres de mediana edad, la mayora con puestos de trabajo
que requeran esfuerzo fsico, nivel educacional bajo y en general elevado grado de
insatisfaccin laboral, muchas de ellas con trabajos no fjos.
En un porcentaje alto, los trabajos que realizan requieren movimientos repetidos y/o
movilizacin de peso, trabajos en muchos casos no vocacionales. Ms de la mitad de
los pacientes de estos estudios tenan factores psicolgicos o de estrs fsico como
desencadenante (accidentes de trfco o lumbalgias de repeticin).
42
La capacidad para infuir en la adaptacin del puesto de trabajo sera un factor impor-
tante para mantener el rol laboral.
Siempre deberemos tener en cuenta para el alta lo que objetivamos en la exploracin
clnica, no lo subjetivo, ni lo laboral o familiar, como en cualquier otro proceso de IT.
Nivel de tratamiento
Los pacientes atendidos en Atencin Primaria, en principio ms leves, tienen mejor
pronstico que los atendidos en servicios hospitalarios, que se cronifcan ms. Es decir,
es importante que no asuman el rol de enfermo y discapacitado de forma temprana.
El uso de frmacos analgsicos potentes junto con el uso de antidepresivos, serotoni-
nrgicos, infltraciones, bloqueos epidurales, pueden alterar la situacin de alerta o de
concentracin del paciente y se debe tener en cuenta a la hora de valorar la reincorpo-
racin laboral.
43
Se debe tener claro que son pacientes en los que no se objetiva ninguna alteracin
anatmica ni funcional y por tanto muchas veces no hay una causa de baja, excepto
los sntomas subjetivos que nos relata el paciente, que en muchos casos son compati-
bles con su actividad laboral.
Debemos pensar siempre si se debe iniciar o no una baja laboral, porque en ella no va a
encontrar ningn benefcio para su enfermedad ni para sus problemas socio-laborales,
al contrario, se agrava su sentimiento de enfermedad y luego va a ser muy problem-
tico darle el alta.
Se debe intentar ajustar el tiempo de baja a la sintomatologa actual de la paciente y
dar expectativas de reincorporacin laboral y de mejora de los sntomas.
Por ello es muy importante hacer hincapi los siguientes puntos:
1. Intentar hacerle comprender que el reposo no est indicado en la FM, de hecho
el ejercicio aerbico es lo nico demostrado junto con gabapentina en lograr
mejora del dolor.
2. Importante precisar por qu se le ha dado la baja, con qu lmites y qu se espera.
Hay que colocarle frente a las expectativas reales de su situacin y las pocas po-
sibilidades de obtener una IP.
3. Se debe realizar un tratamiento interdisciplinar y debe existir una informacin
conjunta y consensuada entre todos los niveles asistenciales implicados.
4. Dado que no hay ninguna manera de medir de forma objetiva la mejora del
paciente, todo va a depender de lo que nos refera. Los datos orientativos para
estimarla pueden ser: el tratamiento mdico que realiza, si existen sntomas psi-
colgicos o psiquitricos asociados, preguntarle por sus actividades de vida diaria,
facilidad para las actividades de ocio, las relaciones interpersonales, la intencin
de cambio de puesto de trabajo, realizacin de cursos de mejora, etc.
5. Es muy importante la valoracin del puesto de trabajo, ya que en ocasiones las
difcultades referidas en cuanto a: posturas mantenidas, carga de pesos, posturas
repetitivas, si puede mejorar con una adaptacin a su puesto, si existe un servicio
de salud laboral en su empresa conviene informar al paciente.
6. Es necesario plantear el alta de forma programada en dos o tres semanas para que
vaya dando tiempo al paciente a volver a su vida normal.
44
Si un paciente est de baja y es reacio a aceptar un alta, o est en una situacin de baja
prolongada, debemos realizar una serie de actuaciones:
a) Se deben tener en cuenta todos los aspectos de la enfermedad, ya que, en un alto
porcentaje se asocian a otras enfermedades sistmicas de cierta gravedad.
b) Ante la ausencia de datos objetivos se pueden realizar test que evalan el dolor y
la hiperalgesia mediante la utilizacin de escalas visuales o test de valoracin de
capacidad funcional (ver anexo).
c) Se recomienda proponer IP en situaciones cronifcadas (poco tiempo efectivo de
alta laboral) o con mltiples enfermedades asociadas sin mejora reseable. No hay
criterios objetivos al respecto y su denegacin en los Tribunales Mdicos es casi
sistemtica. Los casos que lo consiguen es exclusivamente va judicial, esto con-
lleva aos de litigio y periodos casi interminables de IT.
La actitud de los profesionales ante la Fibromialgia (FM) oscila entre la consideracin
del sndrome como una expresin de falta de voluntad o de nimo para afrontar las di-
fcultades de la vida diaria por parte del paciente y la falta de consideracin del mismo
como un problema de ndole psicolgica de menor/mayor entidad que conllevara una
incapacidad incluso para realizar una vida cotidiana normal.
Una buena comunicacin entre los Servicios de Salud, los servicios de salud laboral
y Recursos Humanos de las empresas mejorara el mantenimiento de estos pacientes
activos laboralmente y su pronstico global.
45
Anexo II:
Fibromialgia
Es una enfermedad de etiologa desconocida que se caracteriza por dolor crnico ge-
neralizado que el paciente localiza en el aparato locomotor. Desde 1992 la OMS consi-
dera la FM como diagnstico diferenciado y la clasifca entre los reumatismos de partes
blandas. Es la causa ms comn de dolor osteomuscular generalizado. Actualmente
los conocimientos que se tienen de la enfermedad indican que requieren un abordaje
multidisciplinario.
Tiene una prevalencia del 2,4% de la poblacin general mayor de 20 aos. La distribu-
cin por sexos es de un 4,2% en mujeres en comparacin con los varones, un 0,2%. La
relacin mujer: varn es de 21:1.
Est presente en todos los grupos etarios, pero la prevalencia mxima es entre los 40-49
aos mientras que es relativamente infrecuente en personas mayores de 80 aos.
En la actualidad no se conoce la etiologa ni los mecanismos patognicos precisos que
actan en la FM. Pero ya hay una serie de estudios de investigacin que estn comen-
zando a dar la primera informacin sobre los posibles mecanismos que operan en la FM:
Se ha podido comprobar que existe una agregacin familiar, pues el riesgo de pade-
cer la enfermedad entre los familiares de pacientes con FM es 8,5 veces mayor que
en otras poblaciones, lo que puede indicar tambin una base gentica.
Se han encontrado indicios de que algunos fenotipos genticos son ms frecuentes
que otros, como es el caso del gen que regula la expresin de enzima catecol-metil-
transferasa o el gen regulador de la protena transportadora de serotonina.
Tambin hay algunos factores que podran actuar como predisponentes: tal es el caso de
las experiencias traumticas en la infancia (violencia fsica o psicolgica, abuso sexual),
los trastornos del estado de nimo o de ansiedad.
En muchos pacientes el cuadro clnico aparece de forma brusca despus de algunos
acontecimientos como accidentes de trfco, infecciones, cirugas mayores y en general
situaciones de estrs de ndole tanto fsica como psicolgica.
El estrs laboral tambin puede contribuir a la aparicin de FM.
En cuanto a los mecanismos patognicos se est investigado en varios campos. Se han
encontrado diversas alteraciones morfolgicas y funcionales en biopsias de msculo y
de tejidos blandos en estos pacientes. Sin embargo los hallazgos hasta la actualidad son
bastante inespecfcos. Hay tambin evidencias de alteraciones en el eje hipotlamo-
hipofso-adrenal, que podra ser origen de algunos trastornos endocrinos observados.
46
La disfuncin del sistema nervioso autnomo puesta de manifesto por las alteraciones
en la variabilidad de la frecuencia cardiaca es un hallazgo mucho ms consistente y
reproducible. Esta alteracin explicara satisfactoriamente algunas de las manifesta-
ciones clnicas frecuentes como los trastornos del ritmo intestinal, la sudoracin, la
taquicardia, las alteraciones digestivas pero tambin se piensa que son una con-
secuencia ms que una alteracin primaria de los neuromoduladores del SNC. Se ha
descrito la presencia de grandes concentraciones de citocinas, receptores solubles, pp-
tidos proinfamatorios, reactantes de fase aguda y anticuerpos lo que apunta algn
proceso infamatorio o inmunitario, pero no se saben si son el inicio o la consecuencia.
Los datos ms recientes indican que en los pacientes con FM existe una alteracin de
los mecanismos de procesamiento del dolor probablemente por un desequilibrio en
los neuromoduladores del SNC. En estudios experimentales de dolor inducido se ha
visto que estos pacientes tienen un umbral ms bajo y se necesita estmulos de menor
intensidad para provocarles dolor. Estudios de SPECT y PET muestran una disminucin
de fujo sanguneo cerebral en reas frontales y dorsolaterales de ambos hemisferios, el
tlamo, la cabeza del ncleo caudado y el tegmento pontino inferior, el crtex parietal
superior y el gyrus rectalis. En la RM cerebral funcional se ha observado un aumento
del fujo sanguneo cerebral en las zonas activadas por estmulos dolorosos y la canti-
dad de estmulo necesaria para provocarlo es menor que en personas sanas.
Uno de los hallazgos ms consistentes en personas con FM es el hallazgo del pptido P
aumentado en LCR. Esta sustancia favorece la transmisin del estimulo doloroso
porque facilita la estimulacin de las vas dolorosas por otros neurotransmisores. Tam-
bin se han hallado alteraciones en la concentracin de otros neurotransmisores como
serotonina, noradrenalina, encefalina y cido gammaaminobutrico. En la actualidad
todo esto est en estudio.
Clnica
El dolor y la fatiga son los sntomas que centran la vida del paciente con FM. El dolor
se extiende progresivamente a amplias zonas corporales alrededor del raquis y la parte
proximal de las extremidades, zona cervical, occipital, trapecios, hombros, parte proximal
de los brazos, zona lumbar, trocnteres y muslos, aunque tambin rodillas, antebrazos,
carpos manos (palma y dedos), tobillos y pies (planta, tarso y dedos).
El dolor es continuo, sobre todo en reas raqudeas y proximales con oscilaciones en el
tiempo, que empeora por la maana con una mejora parcial durante el da y de nuevo
empeoramiento por la tarde-noche.
Los factores que empeoran el dolor son la bipedestacin mantenida, cargas fsicas, la
activacin emocional (estrs fsico y psquico) y cambios climticos.
47
La intensidad del dolor es algo que llama la atencin, segn el paciente el dolor es in-
soportable, intenso y crnico y utiliza palabras sensoriales (agarrotamiento, tirantez)
como emocionales (deprimente, agotador). Otra caracterstica curiosa es que el dolor
tiene caractersticas nociceptivas, asentado en estructuras musculares y tendinosas es-
pecialmente en hombros y caderas y que obliga a descartar una enfermedad articular
infamatoria. Tambin puede tener caractersticas de dolor neuroptico o visceral.
La fatiga se halla presente en ms del 70% de los casos. Se puede presentar en forma
de crisis de agotamiento de 1-2 das de duracin o ms frecuentemente de una for-
ma continuada y puede mejorar algo con el reposo. Algunos pacientes presentan una
fatiga profunda que no mejora en ningn momento que predomina sobre el dolor y
cumple criterios de S. de fatiga crnica.
La alteracin del sueo es el tercer sntoma ms frecuente y se correlaciona con la
intensidad del sndrome. Puede preceder al inicio del dolor y el patrn ms comn es
que se afecta la conciliacin y el mantenimiento del sueo con despertares frecuen-
tes y un sueo no reparador.
Otros sntomas que se combinan:
Sntomas sensoriales: parestesias frecuentes en manos o piernas, hipersensilidad
sensorial (auditivos).
Sntomas vegetativos: sensacin de tumefaccin en manos y otras reas corpora-
les, mareo o inestabilidad, palpitaciones, sequedad de mucosas, hipersudoracin,
distermia
Sntomas motores: rigidez generalizada o localizada al levantarse, contracturas
en diversos grupos musculares, temblor de accin
Sntomas afectivos: ansiedad, depresin
Sntomas cognitivos: dfcit de atencin, de memoria reciente, alteracin en la
expresin verbal
Comorbilidad
Segn una reciente revisin sistemtica de la Sociedad Espaola de Reumatologa (SER)
no existe evidencia de que la FMse asocie con un aumento de comorbilidad por enfer-
medades asociadas cardiolgicas o infecciones. Sin embargo parece que los pacientes
con FM pueden tener un riesgo aumentado de muerte accidental y por cncer al igual
que los enfermos de dolor crnico.
Es frecuente encontrar asociados a FM varios complejos sindrmicos, como el sndro-
me de fatiga crnica, sndrome de intestino irritable, disfuncin temporomandibular,
urgencia miccional, cefalea crnica (migraa, cefalea de tensin o mixta) y se pueden
diagnosticar varios en el mismo paciente.
48
Los sntomas psicopatolgicos son constantes y se encuentran tanto en el origen
como en su curso aunque no se ha identifcado con claridad el nexo entre las variables
psicolgicas y la gnesis de la FM. Se ha intentado establecer un tipo de personalidad
caracterstica pero los estudios no han sido concluyentes. Entre los principales tras-
tornos psicopatolgicos se encuentran la depresin, el trastorno de pnico, el estrs
postraumtico y de la personalidad lmite.
Diagnstico
Es exclusivamente clnico, y est basado en la presencia de dolor osteomuscular crni-
co y generalizado junto con los otros sntomas clnicos descritos previamente.
Segn los criterios del American College of Reumatology de 1990 se defne como
una historia de dolor de ms de tres meses de duracin, de forma continua, en ambos
lados del cuerpo por encima y debajo de la cintura y dolor en el esqueleto axial, raquis
cervical o trax anterior.
Adems debe producirse dolor en 11 de los 18 puntos simtricos siguientes: occipital,
cervical bajo, trapecio, supraespinoso, segundo espacio intercostal en la unin osteo-
condral, epicndilo, glteo, trocnter mayor y rodilla.
El Documento Canadiense de Consenso sobre Fibromialgia de 1996 fue el que estable-
ci las bases de diagnstico y tratamiento de la fbromialgia.
En cuanto a los anlisis de laboratorio o exploraciones complementarias hay que decir
que no existe en la actualidad ninguna prueba especfca para el diagnstico de la
FM, excepto para descartar otros cuadros clnicos o situaciones comrbidas que se
puedan dar.
Tratamiento
Actualmente no hay ningn tratamiento probado para la FM slo para mejorar aspec-
tos parciales de la misma, no para curarla.
Analgsicos y AINES: no hay evidencias sobre la efcacia de este grupo de frmacos
slo dbil al tramadol para el control del dolor. No hay evidencia de efcacia de los
opioides mayores.
Relajantes musculares: la ciclobenzaprina en dosis bajas ha mostrado utilidad en la
mejora del dolor y el sueo pero se atenua con el tiempo.
49
Antidepresivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina): a corto plazo produce una
mejora clnicamente signifcativa hasta en el 30% de los pacientes. Mejoran el
sueo, el dolor, la fatiga y la sensacin de bienestar.
IRS: slo si hay depresin concomitante. Mejor cuando los inhibidores son dua-
les de receptores noradrenrgicos y serotoninrgicos (venlafaxina, minalcipram y
duloxetina).
Otros: pregabalina (lyrica) en ensayos clnicos ha demostrado superioridad al
placebo. Otros como los antagonistas de los receptores de 5HT3, la melatonina, la
ketamina, gabapentina, s-adenosilmetioninano han demostrado efcacia para su
uso.
Ejercicio fsico: ejercicio aerbico en cualquiera de sus modalidades. Evidencia
moderada-fuerte en Cochrane de que mejora la capacidad aerbica y los puntos
dolorosos. Mejora la salud mental, el grado de ansiedad y el impacto global en la
vida del paciente.
Tratamiento psicolgico: tratamiento cognitivo-conductual es la intervencin que
ha demostrado ms efcacia en el tratamiento de ansiedad y depresin.
Existe un fuerte grado de evidencia de que la combinacin de tratamiento psico-
lgico y ejercicio fsico reduce el impacto global de la enfermedad en la vida de
los pacientes.
Medicina complementaria: (acupuntura, homeopata y masajes.) con resultados
no evaluables.
Hay que tener cuidado con la polimedicacin y los efectos secundarios de la misma que
se pueden superponer al cuadro de la FM (somnolencia, confusin, temblor, mioclo-
nias...) y descartar un sind. serotoninrgico.
En defnitiva es un tratamiento multidisciplinar. Es importante que el paciente adquie-
ra conocimiento de su enfermedad y aprenda a convivir con ella.
Valoracin capacidad funcional
A la hora de evaluar el impacto de la FM se deben de tener en cuenta todos los aspec-
tos de la enfermedad. Aunque no hay consenso sobre que medidas se deben incluir, la
mayora de los estudios incluyen una o varias escalas de dolor, uno o varios cuestio-
narios de medida de la salud y la cuantifcacin de la hiperalgesia. En determinadas
situaciones tambin interesa evaluar de forma independiente la capacidad funcional
y las alteraciones psicolgicas y en otras ocasiones, realizar una valoracin objetiva de
determinadas funciones fsicas.
Calidad de vida y estado de salud general
FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) es el instrumento de medida ms utilizado
en la evaluacin de estos pacientes. Hay 4 versiones espaolas.
SF- 36 (Cuestionario de salud Short-Form). Explora 8 dimensiones del de evolucin
aunque slo el 5% presenta una mejora completa de los sntomas y el 20% una
mejora importante.
Capacidad funcional
HAQ (Health Assesment Questionnaire) que tiene versin espaola. Evalan el grado
de difcultad fsica autopercibida para realizar 20 actividades de la vida diaria.
Valoracin objetiva de funciones fsicas:
Pruebas para determinar la capacidad aerbica
Tests espiroergomtricos en los que el paciente pedalea en una bicicleta esttica
mientras se analizan los gases expulsados por la respiracin y la frecuencia car-
daca y se cuantifca el trabajo realizado.
Test de 6 minutos de marcha, consiste en hacer andar al paciente a un ritmo
rpido pero cmodo y medir el espacio recorrido.
Medicin de la fuerza de determinados grupos musculares y el grado de movili-
dad de la columna o las articulaciones perifricas tambin pueden ser de inters
en algunos estudios.
En la actualidad no existe ningn cuestionario, prueba analtica o exploracin com-
plementaria que permita hacer una clasifcacin de los pacientes con FM. Segn la
Sociedad Espaola de Reumatologa, el nico instrumento validado para el estudio de
estos pacientes es el FIQ, que es el debe usar en la valoracin clnica y el recomendado
en los ensayos clnicos junto con el SF-36.
Estrategias teraputicas segn el grado de afectacin
Nivel teraputico Grado de afectacin vital Estrategia teraputica
I Mnima afectacin AVD Educacin
Ejercicio fsico
Higiene del sueo
Amitriptilina ciclobenzaprina
Dolor: tromadol, paracetamol,
ibuprofeno
II Moderada afectacin de
las AVD
Intervencin familiar
Ejercicio fsico supervisado
Dolor: amitriptilina sola
o asociar a fuoxetina,
tropisetrom, pregabalina,
pramipexole
Sueo: ciclobenzaprina, hi-
droxicina
o zolpidem-zoplicona
Ansiedad-depresin:
fuoxetina, paroxetina
o alprazolam
III Severa afectacin vital AVD Tratamiento multidisciplinar:
farmacolgico, RHB,
psicolgico, educacional
y social
3
OSTEOARTROSIS
MANUAL VALORACION AJUSTE 53-98:Maquetacin 1 22/12/10 10:08 Pgina 1
OSTEOARTROSIS 3.
54
Las patologas seleccionadas responden a los siguientes cdigos del CIE-9MC:
715.0 - 715.9. Osteoartrosis y trastornos asociados.
Excluye la osteoartrois de la columna vertebral (721.0-721.9).
La artrosis u osteoartritis o enfermedad degenerativa articular es, en nuestro pas, una
de las causas de incapacidad ms frecuente. Es la patologa articular ms prevalente en
Espaa (24%). La edad habitual de comienzo es entre los 50 y 60 aos.
Engloba a un grupo heterogneo de enfermedades con caractersticas patolgicas y
radiolgicas comunes. Su etiologa es multifactorial.
En este captulo trataremos nicamente la artrosis ms prevalente: rodillas, caderas
y manos (interfalngicas y trapecio-metacarpiana).
Aunque la espondiloartrosis no se incluye en este CIE-9, dada su relevancia clnica y por
ser un proceso muy limitante, haremos un pequeo comentario sobre ella.

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2) Indicacin quirrgica y antecedentes previos.
4) Tiempo de recuperacin y capacidad para enfrentarse a sus actividades laborales.
1. Anamnesis
Patologas previas.
Tratamientos recibidos.
Intervenciones quirrgicas, etc.
1.2 Tipo de trabajo
Tipo de trabajo que realiza o ha realizado con anterioridad, posturas, grado de
satisfaccin.
Averiguar si est en desempleo, hay problemas laborales, busca cambio de puesto
de trabajo, la empresa cambia de ubicacin.
Lenta y progresiva. Aunque a veces, el inicio de los sntomas puede ser brusco tras
una infamacin aguda o por sobreesfuerzo.
La contingencia en general es enfermedad comn.
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1.4 Sntomas clnicos
La principal manifestacin es el dolor articular de ritmo mecnico que se produce
con el uso de la articulacin. Suele estar localizado sobre la articulacin afectada.
Existe una disminucin de la movilidad articular cuando el proceso va evolucionan-
do, impotencia funcional y rigidez despus de la inactividad y matutina.
Por lo dems la clnica es muy variable, a lo largo de la evolucin, en el mismo pa-
ciente con pocas de mejora y empeoramiento sin que guarde relacin directa con
los hallazgos radiolgicos.
Adems del dolor, que es el sntoma mas frecuente, otros sntomas que pueden ser
observados son:
Parestesias.
Prdida de fuerza.
Asociado a otros sndromes y sntomas, ej.: disfagia, sntomas de mielopata, etc.
Frmacos utilizados, periodos de rehabilitacin, intervenciones quirrgicas (ver
anexo al fnal del captulo).
2. Exploracin
Siempre que exploremos a un paciente habr que tener en cuenta:
Inspeccin: actitudes antilgicas, trastornos de la marcha, anomalas de la curvatura
raqudeas, amiotrofas.
Palpacin: dolor a la palpacin de las apfsis espinosas, musculatura paravertebral,
interlnea articular, tumefaccin y derrame articular y presencia de calor.
Movilidad activa y pasiva: crepitacin o crujidos, limitacin de la movilidad o ines-
tabilidad articular (ver tabla en anexo de exploraciones).
Exploracin neurolgica: por compresin producida por los osteoftos, sobretodo a
nivel de la columna.
59
3. Pruebas complementarias
Radiologa
Es el mejor mtodo
para diagnosticar la
artrosis. La mera apa-
ricin de alteraciones
radiolgicas, en el es-
tudio no constituye un
diagnstico, sino que
es necesario que exis-
tan manifestaciones
clnicas de artrosis jun-
to con manifestaciones
radiolgicas.
El dato radiolgico que
mejor se correlaciona
con la sintomatologa es
la disminucin de la
interlnea articular. Los
osteoftos son en ge-
neral asintomticos y
no suponen alteracin
funcional salvo que
condicionen topes me-
cnicos.
Para la interpretacin de
los cambios radiolgicos
se utiliza la escala de
Kellgren y Lawrence
(ver tabla en apndice
fnal).
Resonancia magntica nuclear
Es til para valorar procesos intercurrentes y las complicaciones.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio tiene escasa utilidad salvo en los casos en los que haya que
realizar un diagnstico diferencial con otras patologas.
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Valoracin de la IT en la osteoartrosis
1) Intensidad del dolor.
2) Frecuencia y ritmo de uso en la articulacin afectada en el tipo de trabajo realizado.
3) Afectacin del lado dominante (miembros superiores).
4) Disminucin de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida autnoma.
5) Cargas fsicas del trabajo realizado.
6) Ajuste o concordancia con la sintomatologa de la enfermedad.
En general, la solicitud de un informe al mdico de primaria debera ser sufciente para
la valoracin, en aquellos casos en los que a pesar del informe no se pueda llegar a una
conclusin se deber citar al paciente.
A las 4 semanas se debe valorar al paciente para ver la clnica y las limitaciones ob-
servadas en la exploracin (signos de dolor, movilidad, deberemos observar como entra
en la consulta y los movimientos al desvestirse), la medicacin prescrita y la respuesta
al tratamiento, la vida que lleva (compra, tareas domesticas, actividades sociales, etc).
Punto importante es conocer la situacin sociolaboral (relacin con los compaeros,
satisfaccin laboral, horarios, distancias, confictos familiares).
Los pacientes en estadios precoces de la enfermedad, deben de estar en la mayora de
los casos capacitados para incorporarse, sobretodo si realizan trabajos sedentarios con
poca sobrecarga de la articulacin afectada.
La derivacin al especialista o la solicitud de pruebas diagnsticas no justifcaran
prolongar el periodo de IT. Cuando el paciente est estable y asintomtico o levemente
sintomtico debe de incorporarse.
Si precisa pasar al 2 escaln de analgesia revisaremos al paciente a los 3 meses de
iniciada la baja, repitiendo la rutina de la primera evaluacin. En esos casos los pacien-
tes suelen haber sido derivados a rehabilitacin.
En los casos que persista la clnica y sea preciso pasar al tercer escaln analgsico espe-
raremos otros 3 meses. En estos casos, en funcin de la actividad laboral se deber de
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tener en cuenta el efecto que algunos medicamentos pueden tener sobre la capacidad
de conduccin, riesgo de accidentes, concentracin, etc. En este grupo se encuentran
pacientes con artrosis evolucionada.
Si el paciente ha precisado la colocacin de una prtesis, ser necesario un mnimo
de tres meses para su valoracin. Tener en cuenta las posibles limitaciones en rela-
cin al puesto de trabajo y valorar si procede iniciar un expediente de Incapacidad
Permanente.
Si tras la ciruga se ha producido algn tipo de complicacin habr que valorar cada
caso por separado.
Debemos tener en cuenta que el pronstico global de la artrosis es bueno salvo que
est muy evolucionada o afecte a las grandes articulaciones de carga (gonartrosis y
coxartrosis evolucionada).
La enfermedad cursa con periodos de empeoramiento y mejora de los sntomas siendo
subsidiaria de periodos de IT que deben de limitarse al tiempo preciso para el diagns-
tico, grado de afectacin, tratamiento mdico y rehabilitador oportuno. No hay que
dejarse infuir por los hallazgos radiolgicos que no justifcan siempre una limitacin
funcional, ni por otros factores sociolaborales aadidos.
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Para que exista una limitacin funcional severa permanente es necesaria una historia
de dolor articular persistente con signos fsicos en la exploracin, particularmente la
limitacin de la movilidad y datos radiolgicos de artrosis evolucionada, especialmente
con afectacin severa de la interlnea articular (limitaciones sin estos cambios radio-
lgicos nos debe hacer pensar en otra patologa). Esta situacin que suele llevar a la
ciruga, precisando con posterioridad una reevaluacin de la situacin defnitiva e in-
cluso la posibilidad de una IP.
63
Anexo III:
Osteoartrosis
Cuadros clnicos
Coxartrosis
Es la localizacin ms sintomtica.
Los defectos congnitos o del desarrollo pueden explicar algunos casos de este tipo
de artrosis. Pronto hay limitacin y prdida de la rotacin interna, seguida de prdi-
da de la extensin, de la adduccin y de la fexin, como consecuencia de la fbrosis
capsular y de los osteoftos.
La clnica es de dolor inguinal irradiado a la cara anterior del muslo, en algunas
ocasiones el dolor se percibe en la cara interna de la rodilla, nalga o regin gltea, si
est muy evolucionado el paciente puede presentar posturas antilgicas en fexin,
abduccin y rotacin externa con acortamiento de la longitud de la extremidad.
En la exploracin se examinar la marcha, la difcultad para sentarse y levantarse y la
movilidad de la articulacin (las maniobras exploratorias estn recogidas en el apn-
dice fnal del manual).
Gonartrosis
Suele ir asociada a sobrepeso y es frecuente que exista tambin afectacin de las
manos.
Puede afectar a uno o varios compartimentos de la rodilla.
Clnicamente presenta dolor articular, y limitacin de la movilidad.
A la exploracin se aprecia hipertrofa sea (osteoftos), dolor a presin y derrame
sinovial.
La limitacin de la movilidad y la inestabilidad se dan en fases avanzadas. Se observa
sobre todo difcultad para ponerse en cuclillas, subir y bajar escaleras, sentarse o
levantarse de la silla. Es especialmente limitante la disminucin de la extensin que
produce cojera.
La afectacin del compartimiento interno suele producir genu varum, por la prdida
del cartlago puede observarse inestabilidad. En la artrosis femororrotuliana la rtula
pierde su movilidad en sentido lateral, afectando a la extensin y fexin.
El curso de la gonartrosis suele evolucionar con periodos de empeoramiento agudo
o subagudo por patologa sobreaadida: cuerpos libres intraarticulares, rotura de
quiste poplteo y/o tendinitis anserina.
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Artrosis de las manos
Se localiza en articulaciones interfalngicas proximales (ndulos de Bouchard), en
interfalangicas distales (ndulos de Heberden) y en la articulacin trapezometa-
carpiana. Con frecuencia, estos ndulos aparecen de manera gradual, originan muy
pocas molestias y no suelen interferir en la funcin. La artrosis erosiva se localiza
preferentemente en estas articulaciones, es ms destructiva que la artrosis tpica y
se acompaa de cambios radiolgicos. Aqu, las deformidades son ms pronunciadas,
as como la limitacin funcional.
Su evolucin cursa con brotes de infamacin con edema de los tejidos blandos,
enrojecimiento y calor.
La rizartrosis produce dolor con la movilidad de pinza y deformacin de la arti-
culacin en fexin y aduccin con hiperextensin de la falange proximal o en
deformidad en cuello de cisne. Produce limitacin para movimientos fnos y pinza
de precisin.
La artrosis de las manos puede ser debida a sobrecarga mecnica laboral excesiva en
trabajadores manuales.
Espondiloartrosis
Aunque no est incluida en el cdigo CIE 9 715 (CIE-9: 721), la artrosis de la columna
requiere una consideracin especial.
La artrosis de la columna vertebral incluye la de las articulaciones apofsarias, los
discos intervertebrales y los ligamentos paraespinosos.
La degeneracin del disco (espondilosis) con frecuencia se acompaa de protusiones
o hernias, traducindose radiolgicamente en disminucin de su altura (pinzamiento
discal), con formacin de osteoftos en los mrgenes de los cuerpos vertebrales.
Los sntomas son dolor y rigidez localizadas, pero adems pueden incluir dolores
radiculares y debilidad motoras cuando se complican con compromiso de las races
motoras.
Tratamiento de la artrosis
Frmacos utilizados
El tratamiento es sintomtico en todas las formas de artrosis y se dirige a:
Alivio del dolor.
Reduccin de la infamacin.
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Proteccin de estructuras articulares.
Mantenimiento de la funcin.
Como el principal sntoma es el dolor crnico se sigue la escala analgsica de la OMS
que utiliza de manera escalonada los frmacos, segn la intensidad del dolor y la
respuesta del paciente.
Entre los frmacos ms utilizados estn: el paracetamol, AINES, inhibidores de la
COX2, con menor grado de videncia cientfca estn la glucosamina, el ac. hialuroni-
co intraarticular, infltraciones articulares de corticoides, etc.
Ciruga
Cuando la artrosis de cadera y rodilla est evolucionada con dolor y limitacin se-
vera el tratamiento quirrgico est indicado. Existiendo diferentes tcnicas, desde
la desbridacin y lavado artroscpico, la osteotoma en rodilla para el tratamiento
de las alteraciones del eje hasta la sustitucin de la articulacin por una prtesis en
grandes articulaciones o la artrodesis en pequeas articulaciones de mano, tobillo y
columna, con diferentes resultados.
La artrodesis o fusin se logra mediante la denudacin del cartlago articular y el
moldeamiento del hueso subcondral para obtener el mximo de contacto posible
entre los dos huesos.
La artroplastia articular total o parcial consiste en resecar la articulacin lesionada
y recomponer las superfcies articulares con elementos protsicos, de una superfcie
articular (prtesis parcial) o de ambas (prtesis total). Las prtesis ofrecen una buena
respuesta funcional de movimientos, libres de dolor, con un rendimiento adecuado
durante ms de 10 aos.
En la valoracin de la incapacidad temporal habr que tener en cuenta el tiempo de
postoperatorio y las posibles complicaciones (infecciones, enfermedad tromboem-
blica, afojamiento del cemento, etc).
En general los pacientes portadores de prtesis en las articulaciones de carga son
subsidiarios de invalidez por un lado, por la limitacin de la movilidad que conlleva
y por otra, para evitar el desgaste de la prtesis de forma rpida.
4
TRASTORNOS
DEL DISCO
INTERVERTEBRAL
OTROS TRASTORNOS
DE REGIN CERVICAL
OTROS TRASTORNOS
NO ESPECIFICADOS
DE LA ESPALDA
TRASTORNOS DEL DISCO INTERVERTEBRAL. OTROS TRASTORNOS
DE REGIN CERVICAL. OTROS TRASTORNOS NO ESPECIFICADOS DE LA ESPALDA
4.
68
Las patologas seleccionadas responden a los siguientes cdigos del CIE-9 MC:
722. Trastorno del disco intervertebral.
723. Otros trastornos de la regin cervical.
724. Otros trastornos y trastornos no especfcos de la espalda.
Trataremos en este apartado nicamente la patologa de la regin lumbar y cervical
no haciendo referencia a la patologa de la regin dorsal por su baja prevalencia.
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en la patologa del disco intervertebral
4) Tiempo de recuperacin y capacidad para enfrentarse a las actividades laborales.
1. Anamnesis
Patologas diagnosticadas previamente.
Tratamientos recibidos.
Intervenciones quirrgicas, etc.
1.2 Tipo de trabajo
Trabajo que realiza, con especial atencin a los que requieren posturas de fexo-
extensin repetidas bipedestacin prolongada o importantes cargas.
Grado de satisfaccin.
1.3 Sntomas clnicos
Dolor, localizacin y sus caractersticas.
Disminucin de la movilidad.
Parestesias.
Prdida de fuerza.
Sntomas de mielopata.
73
2. Exploracin
Inspeccin: desde el momento que el paciente entra en la consulta y al desnudarse
observaremos si el paciente se mueve y desnuda con naturalidad o realiza posturas
antilgicas. La inspeccin revela la presencia de desviaciones laterales del tronco,
rectifcacin de la lordosis lumbar indicativas de contractura muscular, actitudes
antilgicas, trastornos de la marcha.
Palpacin: confrmar la presencia de contracturas y puntos dolorosos especfcos.
Valorar movilidad activa y pasiva: el rango de movilidad que se encuentra afectado
de forma predominante puede orientar sobre el tipo de patologa subyacente.
La prueba ms sencilla para valorar la movilidad de la columna lumbar es la distancia
dedos-suelo: mide la movilidad global de la columna vertebral en fexin anterior
(DDS en cm) siendo la distancia media 10-15 cm. Puede ser til aunque ms compli-
cada la Prueba de Schober.
La valoracin de la marcha talones/puntillas permite delimitar la lesin: difcultad
para realizar la marcha de talones si se afecta L4 o L5. Mientras que la afectacin de
S1 impide la realizacin de la marcha de puntillas (ver apndice fnal).
Exploracin neurolgica: se debe de realizar una exploracin motora, sensitiva y de
los refejos a cada nivel observando si hay debilidad, atrofa o abolicin de los ROT y
anestesia o hipoestesia de la regin correspondiente.
Existen una serie de maniobras para descartar la presencia de radiculopata en co-
lumna lumbar: Maniobra de Lasgue, Maniobra de Lasgue invertido, Maniobra de
Lasgue contralateral, Prueba de Bragard, Maniobras de Valsalva. Para la columna
cervical: Prueba de compresin del agujero de conjuncin (Spurling), pruebas de
distraccin (ver anexo de este captulo).
Pruebas para la deteccin de simuladores: tener en cuenta que tanto la lumbalgia
como la cervicobraquialgia son patologas con un componente subjetivo que difcul-
ta su valoracin son de utilidad este tipo de pruebas: Prueba de Hoover, Maniobra de
Waddell (ver anexo de este captulo).
Radiografas convencionales: rara vez resultan diagnsticas pero deben de reali-
zarse rutinariamente si no ha mejorado el cuadro a las 6-8 semanas de tratamiento
conservador. Una gran parte de la poblacin presenta cambios sin sintomatologa.
4.
74
TAC: til en la patologa sea. Bsico en la valoracin de secuelas postraumticas.
RM: muy til por su mayor sensibilidad para el estudio de tejidos blandos. Conve-
niente para el diagnstico de las hernias discales.
Siempre habr que relacionar los hallazgos con la clnica, ya que se han observado
un elevado nmero de protusiones en pacientes asintomticos.
Electrodiagnstico: puede ser de inters en el diagnstico diferencial con neuropa-
ta, radiculopata, miopatas o para confrmar la localizacin de la lesin, establecer
su intensidad (leve, moderada y severo) y su grado evolucin (agudos, subagudos o
crnicos.
3. Medidas teraputicas recibidas
Tratamiento conservador. Se recomienda reposo slo en fase aguda, con inicio de mo-
vilidad de forma gradual en cuanto el dolor lo permita.
Tratamiento quirrgico.
75
Valoracin de la IT en la patologa de
la columna vertebral desde el punto de vista
de la inspeccin mdica
1) Nivel de carga y posturas mantenidas en el puesto de trabajo.
2) Dolor, limitacin de la movilidad e incapacidad funcional.
3) Situacin sociolaboral.
Los factores que pueden infuir en la IT condicionando su mayor o menor duracin son:
Edad del paciente.
Clnica.
Necesidad de hospitalizacin.
Tratamientos quirrgicos y sus complicaciones.
Actividad laboral.
4.
76
La lumbalgia es una patologa benigna autolimitada en el tiempo. La reincorporacin
temprana al trabajo evita su cronifcacin.
No es necesario esperar al resultado de las pruebas complementarias, sobre todo las de
imagen, que no aportan en general nada al diagnstico ni al pronstico de la enfer-
medad.
Siempre habr que relacionar los hallazgos con la clnica, ya que se han observado un
nmero elevado de profusiones y/o hernias en pacientes asintomticos.
Se debe proponer el alta en el momento que la sintomatologa clnica est controlada
con el tratamiento y la exploracin fsica sea compatible con la realizacin de las tareas
propias de su puesto de trabajo.
La persistencia de sntomas graves a pesar del tratamiento farmacolgico, rehabilitador
y/o quirrgico puede ser causa de Incapacidad Permanente para profesiones de altos
requerimientos en el segmento correspondiente (grandes sobrecargas posturales sin
posibilidad de descanso, elevacin constante de los brazos por encima de la horizontal
o sobrecarga de fexo extensin continuada lumbar o cervical).
La artrodesis, la existencia de compromiso de una raz refejado en el EMG como ra-
diculopata moderada-severa y la presencia de prdida de fuerza (3/5) o sensibilidad
importante conllevan una limitacin para sobrecarga ligera del segmento lumbar afec-
tado. En caso de afectacin de miembros superiores estar limitado para trabajos que
precisen destreza manual.
Sntomas de mielopata con exploracin fsica compatible limitacin en general para
cualquier puesto de trabajo.
77
Anexo IV:
Columna vertebral
Concepto y clasifcacin.
Mecanismo de produccin de las hernias discales
Son el resultado de la debilitacin del disco dando lugar a la formacin de fsuras en
las fbras colgenas del anillo fbroso lo que produce un abombamiento de las lminas
perifricas aun intactas. Este prolapso da lugar a una hernia contenida que protruye
en la lnea media (hernia central) o a uno y otro lado del ligamento vertebral comn
posteriores proximidad con proximidad a la raz correspondiente.
1. En el primer caso, hernia central se produce un cuadro de lumbalgia.
2. En el segundo, puede aparecer el mismo cuadro o afectar a la raz, lo que se tra-
duce en un dolor citico.
3. Si todo el espesor del anillo cede y el ncleo pulposo se introduce parcialmente
en el canal raqudeo sin perder continuidad con el resto se produce una hernia
extruida.
4. Mas raro es ver una hernia secuestrada, todo o parte del ncleo pulposo se aloja
en el espacio extradural, habiendo perdido contacto con el disco. Estas situaciones
producen con ms frecuencia clnica dolorosa y citica.
5. La degeneracin del disco sobrecarga a los otros elementos del segmento produ-
cindose osteoftos marginales en los cuerpos vertebrales, y artrosis secundaria de
las facetas articulares.
Sndromes clnicos de la columna lumbar
A. Lumbalgia mecnica/no mecnica
La lumbalgia es un sntoma secundario a muchas enfermedades diferentes. Es una
de las causas ms frecuentes de absentismo laboral, demanda de asistencia y disca-
pacidad. Un 80-90%de los casos son mecnicas por alteraciones estructurales o por
sobrecarga funcional o postural (dismetria, sedentarismo, hipotona muscular).
La exploracin puede ser anodina sin hallazgos fsicos relevantes o con dolor a la
palpacin y a la movilidad. Con frecuencia, el dolor lumbar se irradia a nalga y cara
posterior del muslo por encima de la rodilla sin que esos sntomas puedan conside-
rarse propiamente citicos o radiculares.
Lumbalgia mecnica: Dolor lumbar que empeora con el movimiento y cede con
el reposo. Frecuentemente hay un desencadenante, o episodios previos sin otra
sintomatologa sistmica asociada. No existe correlacin lineal entre la clnica
4.
78
referida y las alteraciones anatmicas halladas en las pruebas complementarias, por
lo que llegar a un diagnstico de certeza es posible slo en un pequeo porcentaje
y la mayora de los casos se incluyen en un gran grupo de lumbalgias inespecfcas.
Se incluyen las siguientes patologas como generadoras de dolor mecnico.
Contracturas paravertebrales.
Degeneracin discal.
Espondilolistesis y lisis.
Hiperlordosis lumbar.
Lumbalgia no mecnica: Dolor lumbar diurno y nocturno de intensidad progre-
siva que no cede o empeora con el reposo, interfere con el sueo y se puede
acompaar de sntomas generales. Las causas ms frecuentes son:
Patologa traumtica.
Espondiloartropatias.
Infecciones.
Tumoral.
B. Dolor lumbar irradiado
Dolor agudo, punzante, lacerante en el territorio de la raz nerviosa lesionada
acompaado de sensacin de parestesias. Se exacerba con la tos, estornudos, defe-
cacin y esfuerzos. Puede asociarse a dfcit motor, con debilidad y disminucin o
abolicin de los refejos osteotendinosos.
Citica la existencia de una hernia discal a nivel lumbar entraa un conficto
disco-radicular que se traduce clnicamente en el sndrome radicular o lumboci-
tico. El dolor es el primer sntoma subjetivo que aparece, variando notablemente
de intensidad, localizacin e irradiacin entre los pacientes. Suele aparecer tras un
esfuerzo o en relacin con una determinada maniobra del raquis. El dolor lumbar
suele desaparecer con la aparicin del dolor radicular. El sndrome radicular se
modifca en funcin del nivel de la hernia.
L3-L4: dolor irradiado hacia la cara anterior del muslo, que puede extenderse
por debajo de la rodilla hasta la cara medial de la pierna. La maniobra de Las-
gue suele ser normal, pero suele desencadenarse dolor por la hiperextensin de
la pierna afectada con el paciente en decbito prono.
L4-L5: dolor irradiado por la cara posterolateral del miembro inferior afectado,
prdida de sensibilidad tctil, dolorosa y vibratoria en los dermatomas corres-
pondientes. Existe una paresia de la fexin dorsal del pie. La maniobra de Las-
gue es positiva en el 90% de los casos.
79
L5-S1: dolor irradiado por la cara posterior del muslo que se extiende hasta la
pantorrilla. Si se irradia hasta el pie, se localiza en el empeine y cara externa del
mismo. El refejo de Aquiles suele estar disminuido o abolido. El Lasgue es tan
evidente que en caso de faltar se deberan considerar otros diagnsticos.
Sndrome del canal estrecho: estrechamiento del canal raqudeo que en la
mayora de los casos es consecuencia de alteraciones degenerativas de las arti-
culaciones interapofsarias e intervertebrales. Otras causas son, hernias discales,
espondilolistesis, traumatismos e hiperostosis.
Existen tres tipos de canal estrecho: central, estenosis de los recesos laterales,
y estenosis de los agujeros de conjuncin. Clnicamente se manifestan como
disconfort en la nalga, el muslo o la pierna, al estar de pie o caminando. Se pueden
describir como entumecimiento o debilidad que se alivia o desaparece al fexio-
nar el segmento lumbar o al sentarse, mientras que empeora en bipedestacin,
deambulacin e hiperextensin. Habitualmente es bilateral. Puede acompaarse
de parestesias, debilidad o agarrotamiento de miembros inferiores. La exploracin
puede ser normal o con disminucin de la movilidad lumbar por cambios degene-
rativos seos.
Cruralgia: dolor que se extiende desde la regin lumbar por la cara externa de la
nalga a cara anterior del muslo, rodilla, cresta tibial y zona anterior de la pierna
hasta el borde interno del pie y la base del primer dedo. A la exploracin puede
haber debilidad en la fexin de la cadera y extensin de la rodilla con alteracin
de la marcha, y disminucin o abolicin del refejo rotuliano.
Sndromes clnicos de la columna cervical
A. Cervicalgia
Dolor cervical sin radiculopata, habitualmente acompaado de algn grado de limi-
tacin funcional. Puede acompaarse de patologa inespecfca, como contracturas
musculares. La exploracin puede mostrar zonas dolorosas a la palpacin o a la
movilidad, pero no hay datos de sufrimiento radicular.
B. Braquialgia
Dolor cervical con radiculopata. Dolor irradiado con dfcit neurolgico en el tra-
yecto de una o varias races nerviosas debido a diferentes causas.
C. Mielopata cervical
Cuadro de compresin medular extrnseca. Puede dar sintomatologa de miembros
superiores, inferiores y trastornos del esfnter.
4.
80
Pruebas especiales para el diagnstico
Prueba de Schober: para medir la fexin lumbar, se efecta una marca sobre la ap-
fsis espinosa de L5 y otra a 10 cm mas arriba, se pide al paciente que realice la fexin
mxima, medimos la distancia entre ambas marcas, en condiciones normales se amplia
al menos 3 cm.
Maniobra de Lasgue: el signo ms caracterstico de la presencia de tensin e irrita-
cin radicular es el Lasgue. Consiste en comprobar si aparece dolor en el territorio
citico cuando, con el paciente tumbado en la camilla, se le eleva la pierna con la
rodilla extendida. Si se alcanzan los 60 antes de que aparezca el dolor la prueba debe
de considerarse negativa. En los casos ms graves, el mdico apenas puede despegar la
pierna de la camilla por el intenso dolor que le provoca al paciente.
Maniobra de Lasgue invertido: el paciente se coloca en decbito prono, el explorador
levanta la pierna del paciente fexionado la rodilla a continuacin, de forma que ade-
ms haga una extensin de la cadera. En presencia de una discopata L3-L4 o L2-L3 el
Lasgue invertido reproduce el dolor.
Maniobra de Lasgue contralateral: se realice un Lasgue con la pierna sana, apare-
ciendo dolor en la pierna enferma. Un signo de Lasgue contralateral positivo para el
lado afecto es casi patognomnico de estiramiento radicular y muy signifcativo de
secuestro.
Prueba de Bragard: se realiza una prueba de Lasgue hasta que aparezca el dolor, en
ese momento se baja la pierna hasta el momento que desaparezca el dolor y se fexiona
el tobillo que debe de desencadenar un dolor citico.
Prueba de Valsalva: el paciente hace una respiracin profunda sostenida y al tiempo
hace fuerza como para defecar. Es positiva si aumenta el dolor. Indica un aumento de
presin en la mdula por la existencia de una lesin que ocupa espacio (hernia discal,
tumor, osteofto, etc).
Prueba de compresin del agujero de conjuncin (Spurling): compresin axial de la
cabeza con las manos del explorador, con la cabeza ligeramente ladeada hacia el lado
afecto. Es positivo si aparece dolor en un territorio radicular, indica compresin de una
raz.
Pruebas de Traccin: el explorador tracciona de forma pausada hacia arriba la cabe-
za. Es positiva si se alivia el dolor cuando se tracciona ya que se descomprime la raz
afectada.
81
Pruebas para la deteccin de simuladores
Prueba de Hoover: paciente en decbito supino debe de levantar la pierna dolorosa
mientras el mdico coloca su mano por debajo del taln de la otra pierna. Si el explo-
rador no nota presin del taln sobre su mano, el paciente est simulando.
Maniobra de Waddell:
Dolor inespecfco a la presin. Al hacer una palpacin superfcial se desencadena
un dolor difuso que no sigue un trayecto ni estructura anatmica.
Test de simulacin: la sobrecarga axial o la rotacin de hombros y pelvis en el mismo
plano no puede ser dolorosa por un problema raqudeo, por lo que si es positivo indica
no organicidad.
Test de distraccin: se distrae al paciente mientras se realiza las maniobras explorato-
rias.
Sntomas y signos regionales que no tienen base orgnica.
Hiperaccin en conducta dolorosa durante la exploracin.
La presencia de 3 o ms de estos grupos de signos sugieren que no hay organicidad.
Pruebas complementarias
Diagnstico radiolgico:
Radiografas convencionales: rara vez resultan diagnsticas pero deben de reali-
zarse rutinariamente si no ha mejorado el cuadro a las 6-8 semanas de tratamiento
conservador. Debemos de contar al menos con proyeccin AP y lateral. El examen
dinmico en fexin y extensin mximas puede detectar inestabilidad, si se observa
en la proyeccin lateral una traslocacin entre las vrtebras de 3mm para cada una
de las inclinaciones (ventral y dorsal). Las proyecciones oblicuas permiten valorar los
agujeros de conjuncin. Tener en cuenta la mayor parte de la poblacin presenta
cambios sin sintomatologa.
Los cambios degenerativos que pueden observarse son:
Disminucin del espacio intervertebral.
Esclerosis sea de los platillos.
Osteoftos.
Artrosis uncovertebral (osteoftos que pueden comprometer el agujero de con-
juncin y afectar a la raz).
4.
82
Artrosis apofsaria (estrechamiento del espacio, esclerosis de las carillas articula-
res y osteoftos de los recesos laterales).
TAC: til en la patologa sea (fracturas, anomalas anatmicas, cambios degene-
rativos, dimensiones del canal). Bsico en la valoracin de secuelas postraumticas.
RM: muy til por su mayor sensibilidad para el estudio de tejidos blandos. Siempre
habr que relacionar los hallazgos con la clnica, ya que se han observado un nmero
elevado de protusiones en pacientes asintomticos. Bsico en la mielopata cervical
y conveniente en las hernias discales. El empleo de contraste (gadolinio) es muy til
para valorar la clnica tras la ciruga al diferenciarla la presencia de fbrosis o de
recidiva herniara.
Electrodiagnstico
Es excepcional que un EMG, potenciales evocados o velocidad de conduccin tengan
utilidad signifcativa para infuir sobre la indicacin quirrgica. Cuando la radiogra-
fa es normal, un EMG patolgico no fuerza la intervencin. La existencia de ano-
malas en el EMG no es sinnimo de lesin radicular secundaria a hernia de disco.
Sin embargo los datos que aporta la RM son nicamente estructurales, y no basta
con conocer las alteraciones anatmicas, es preciso saber las alteraciones funcio-
nales que dicha alteracin provoca sobre las estructuras nerviosas, su localizacin y
gravedad. Por ello, puede ser de inters en el diagnstico diferencial con neuropata,
radiculopata, miopatas, confrmar su localizacin, establecer su intensidad (leve,
moderada y severo) y su evolucin (agudos, subagudos o crnicos), control postope-
ratorio y la evolucin a largo plazo.
Tratamiento
Tratamiento conservador como primera medida. Se recomienda reposo en decbito
supino, sobre superfcie dura, en cualquier posicin salvo decbito prono y moviliza-
cin gradual. Ejercicios fsicos de la columna. Escuela de la espalda (hbitos posturales,
ejercicios: bicicleta, natacin), as como cambios ergonmicos en el puesto de trabajo.
Terapia medicamentosa: paracetamol, AINES. Inyeccin de corticoides en el espacio
epidural parece ofrecer cierta analgesia a corto plazo. La estimulacin elctrica trans-
cutnea (TENS) se utiliza como medida complementaria y siempre a corto plazo.
Rehabilitacin: crioterapia, cinestesia, ultrasonidos, estimulacin elctrica transcut-
nea (TENS).
83
Tcnicas quirrgicas:
Discectoma quirrgica convencional: es la intervencin clsica, es sufciente con eli-
minar el material prolapsado. En ocasiones es necesario ampliar la ciruga mediante la
reseccin parcial de la lmina (laminectoma).
Discectoma o Nucleotoma percutnea: hernias sin extrusin ni secuestro (el ligamento
amarillo debe de estar integro). Se realiza con una cnula por la que se introduce
una pinza que va cortando el disco que es aspirado. Produce una mnima cicatriz, la
recuperacin es ms rpida y el riesgo de fbrosis es menor.
Microdiscectomia: se realiza con abordaje quirrgico mas reducido, la desventaja es
que se pueden ignorar fragmentos secuestrados, artrosis facetaria, etc.
Quimionucleolisis: Se introduce una sustancia que destruye el disco pero respetando los
ligamentos. Contraindicado en discos extruidos, secuestrados o atrapamiento de raz.
Complicaciones graves reacciones alrgicas o paso de la sustancia al canal medular.
Artrodesis de un segmento mvil: fusin de una o varias vrtebras. No tiene indicacin
primaria sola, se suele asociar a otros procedimientos quirrgicos generalmente por ines-
tabilidad de la columna o por espondilolistesis.
Indicaciones de ciruga
1. Pacientes con dfcit neurolgico avanzado y fracaso de la terapia conservadora.
2. Pacientes sin dfcit neurolgico neto pero que continan con dolor o que han
mejorado pero no pueden incorporarse a su puesto de trabajo o vida social plena.
La indicacin en estos casos es discutible y no hay un criterio nico.
3. Con carcter urgente, en el caso de compresin de la cola de caballo.
Algunos hechos hacen que se puedan esperar mejores o peores resultados de la ciruga:
Edad: peor pronostico por los cambios degenerativos que se asocian a la edad.
Actividad Laboral: peor resultado en trabajos duros.
Psicologa del paciente: umbral del dolor.
Depresin: puede llegar a ser una contraindicacin a la ciruga, ya que lo normal es
que evolucionen mal.
5
TRASTORNO
INTERNO
DE LA RODILLA
LESIONES EN MENISCOS
Y LIGAMENTOS
TRASTORNO INTERNO DE LA RODILLA. LESIONES EN MENISCOS Y LIGAMENTOS 5.
86
Las patologas seleccionadas responden a los siguientes cdigos del CIE-9-MC:
717. Trastorno interno de rodilla.
Nos referiremos a la patologa de meniscos, patologa de ligamentos y sndrome
fmoro-rotuliano por su frecuencia en nuestra prctica diaria.
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en la patologa de la rodilla
1. Anamnesis
Traumatismos o cirugas previas.
Prcticas deportivas y/o de ocio que pudieran infuir en el inicio o en el desarrollo
de la lesin.
1.2 Tipo de trabajo
Profesin realizada, valorando las tareas y cargas de su puesto de trabajo.
Valorar la posibilidad de que la patologa de la rodilla pudiera ser considerada Con-
tingencia Profesional (accidente o enfermedad profesional).
Existe un apartado en el RD 1299/2006 de 10 de noviembre sobre Enfermedades
Profesionales, en el que se incluye en el Grupo 2: Enfermedades Profesionales
causadas por A. Fsicos: Lesiones de menisco en trabajos con posturas de hiper-
fexin rodilla mantenida (cuclillas): mineros, electricistas, soladores, instaladores
suelos de madera, fontaneros.
Forma aguda: tras traumatismo directo sobre la rodilla. En este caso, suele aso-
ciarse patologa meniscal (cuerno posterior menisco interno) y/o ligamentosa (LCA).
Esta forma de comienzo es ms frecuente en personas jvenes.
91
Forma crnica: se asocia a cambios degenerativos y traumatismos repetidos sobre la
rodilla. Se afectan fundamentalmente los meniscos. Esta forma de comienzo es ms
frecuente en personas de edad avanzada.
1.4 Sntomas y signos clnicos:
Segn las diferentes patologas:
Patologa meniscal:
Dolor brusco en la interlnea articular.
Derrame articular progresivo.
Bloqueo absoluto de la extensin de la rodilla tras un arco de movimiento libre.
Patologa ligamentosa, segn la gravedad de la lesin:
Dolor e impotencia funcional.
Derrame articular.
Hemartros.
Hematoma subcutneo.
Sensacin de inestabilidad con incapacidad para la deambulacin.
Patologa fmoro-rotuliana o patelo-femoral:
Dolor en la cara anterior rodilla irradiado hacia interlnea articular.
Crujidos articulares con la fexo-extensin de la rodilla.
En fases avanzadas: derrame de repeticin, atrofa cudriceps y prdida de la
movilidad.
1.5 Evolucin
Patologa meniscos y ligamentos laterales: la evolucin suele ser favorable tras re-
cibir el tratamiento conservador y/o quirrgico. Este tipo de patologa puede ser
asintomtica y ser un hallazgo casual, por lo que no siempre precisa periodo de
incapacidad temporal.
Patologa ligamentos cruzados: la evolucin es ms lenta, precisando en la mayora
de los casos, largos periodos de incapacidad temporal (4 a 6 meses).
Patologa fmoro-rotuliana: la evolucin en lneas generales es trpida sin clara me-
jora con tratamientos recibidos, teniendo episodios de reagudizacin, que precisan
periodos cortos de incapacidad temporal.
92
1.6 Medidas terapeticas recibidas
El tratamiento va a depender de varios factores:
Zona y rea lesionada.
Inestabilidad de la lesin.
Edad del paciente.
Actividad laboral.
Teniendo en cuenta los factores anteriores y las diferentes patologas, las opciones
de tratamiento son:
Patologa meniscos:
En pacientes jvenes con roturas meniscales recientes se opta por la reparacin
quirrgica (meniscectoma parcial) mediante artroscopia y posterior tratamiento
rehabilitador durante 3-4 semanas.
En pacientes de mayor edad con rotura meniscal y procesos degenerativos
asociados de la rodilla, se opta por el tratamiento conservador (Analgsicos, AINE,
infltraciones, rehabilitacin). Si a pesar de tratamiento conservador, persistiera la
clnica se valorar la posibilidad de tratamiento quirrgico mediante artroscopia.
Patologa ligamentos laterales:
El tratamiento es preferentemente conservador, consistente en una in-
movilizacin con vendaje funcional 4-5 semanas y posterior tratamiento
rehabilitador durante 1-2 semanas. En el caso de esguince de rodilla grado 3
(rotura completa ligamento) con inestabilidad de la rodilla se valorar tratamiento
quirrgico.
Patologa ligamentos cruzados:
Se realiza tratamiento quirrgico (ligamentoplastia) y posterior tratamiento reha-
bilitador durante 4-6 meses.
Sndrome patelofemoral:
Se aconseja tratamiento conservador durante tiempo prolongado de 6-12 meses.
Si transcurrido este tiempo, persiste la clnica debe valorarse la posibilidad de
tratamiento quirrgico mediante artroscopia o ciruga abierta segn etiologa del
dolor rotuliano. Con frecuencia, la ciruga no se acompaa de resultados positivos
en cuanto a la disminucin del dolor rotuliano.

2. Exploracin
Siempre que exploremos a un paciente con patologa de rodilla debemos explorar y
comparar ambos miembros inferiores desde el pie hasta la cadera, teniendo en cuenta:
93
Inspeccin: actitudes antilgicas, trastornos de la marcha, asimetras, deformidades,
atrofas musculares, cicatrices, alteracin del color de la piel, orientacin de vrtice
de la rtula.
Palpacin: cambio en el tono muscular, calor local, puntos dolorosos, existencia de
tumefaccin y derrame articular, crepitacin o crujidos.
Balance articular: movilidad activa y pasiva (ver anexo).
Maniobras especiales: realizadas para determinar y valorar la existencia de una
determinada patologa en la rodilla (ver anexo de este captulo).
En algunas ocasiones es necesario realizar una exploracin neurolgica para descar-
tar dolor irradiado de patologa columna lumbar.
Radiologa: es obligada su realizacin en la patologa del Aparato Locomotor, sobre-
todo en patologa traumtica.
Se debe realizar proyeccin antero-posterior y lateral.
En patologa ligamentosa se realizan proyecciones especiales para cuantifcar grado
de apertura articular (bostezo) y/o desplazamiento anteroposterior (cajones).
En patologa fmoro-rotuliana es aconsejable realizar proyeccin axial para valorar
ngulo fmoro-patelar.
RM: utilizada para la valoracin de partes blandas (meniscos y ligamentos). Es, junto
con la radiografa, la prueba de imagen ms empleada a nivel de la rodilla.
Ecografa: se utiliza para hacer diagnstico diferencial con lesiones tendinosas y de
partes blandas en la rodilla (por ejemplo, quiste de Baker).
Anlisis de lquido articular: se utiliza para descartar o confrmar un diagnstico
cuando existe un derrame articular.
Artroscopia: la artroscopia es la tcnica ms exacta y fable para localizacin de la
lesin, que permite no slo llegar a un diagnstico exacto, sino a poder visualizar y
palpar directamente la patologa articular.
En muchos casos se realiza el tratamiento de dichas patologas con esta tcnica.
Se utiliza sobre todo para descartar causas intraarticulares de sndrome fmoro-
rotuliano, al tiempo que hace posible conocer el estado del cartlago y afrmar o
descartar la presencia asociada de una condromalacia.
94
Valoracin de la IT en la patologa de la rodilla
2) Movilidad articular e incapacidad funcional.
1. A las 6 semanas del inicio de la incapacidad temporal por este tipo de patologa de
rodilla, debe valorarse al paciente con el fn de ver la clnica y la limitacin en la explo-
racin fsica que presenta en relacin con los requerimientos de su puesto de trabajo.
En general, la solicitud de un informe al facultativo responsable, debera ser sufciente
para la valoracin. En aquellos casos en los que a pesar del informe no se pueda llegar
a una conclusin, se deber citar al paciente.
En la patologa de los meniscos y ligamentos laterales, el tratamiento es conservador
durante 6 semanas, consistente en reposo, inmovilizacin, analgsicos y rehabilita-
cin. En principio sera tiempo sufciente para reincorporarse a su actividad laboral,
sobre todo si realizan trabajos sedentarios o de posturas no forzadas, aunque se
encuentre en espera de procedimiento quirrgico. Sin embargo, si el paciente realiza
trabajo de grandes esfuerzos, deberamos la incapacidad temporal hasta la ciruga y
el posterior tratamiento rehabilitador.
En la patologa de los ligamentos cruzados (el ms comnmente afectado es el LCA)
debemos mantener a paciente en incapacidad temporal hasta la ciruga y posterior
tratamiento rehabilitador, salvo que realice trabajo ligero, en cuyo caso podramos
valorar alta laboral incluso en espera de tratamiento quirrgico.
En la patologa fmoro-rotuliana, deberamos valorar el alta tras fnalizar fase de
agudizacin. Se desarrollar ms este punto en el anexo a este capitulo.
2. Si tras el informe de su mdico de atencin primaria y/o la exploracin fsica del
paciente por parte de Inspeccin Mdica consideramos que debe continuar en incapaci-
dad temporal, revisaremos al paciente segn la patologa que presente, en un tiempo
establecido (ver algoritmo) valorando la clnica y la limitacin en la exploracin fsica
en relacin con los requerimientos de su puesto de trabajo.
95
La derivacin al especialista o la solicitud de pruebas diagnsticas no justifcan prolon-
gar el periodo de incapacidad temporal en todos los casos.
En los casos de patologa de rodilla, que han precisado tratamiento quirrgico,
debemos tener en cuenta que tras la ciruga va a necesitar tratamiento rehabilitador y
que dicho tratamiento no es incompatible con la realizacin de toda actividad laboral,
por tanto deberemos individualizar. Aunque deberemos individualizar, debemos con-
siderar sobre todo la posibilidad de compatibilizar el tratamiento rehabilitador con la
realizacin de su actividad laboral si realiza trabajo ligero o de moderados esfuerzos.
Sin embargo, en el caso de realizar trabajo de grandes esfuerzos o posturas mantenidas
en su puesto de trabajo deber mantenerse la incapacidad temporal hasta fnalizacin
de su tratamiento rehabilitador.
96
Por lo general, es raro que la patologa de rodilla valorada en este captulo, derive en
una incapacidad permanente, salvo en algunos casos de patologa de ligamento cruza-
do anterior y condromalacia grado avanzado, con mala evolucin tras el tratamiento
pautado (conservador y/o quirrgico), en pacientes que realizan trabajos de grandes
esfuerzos y/o posturas mantenidas.
97
Anexo V:
Sndrome femoro-rotuliano o patelo-femoral
La rodilla es la articulacin ms grande y compleja del cuerpo humano. Tiene una gran
movilidad y estabilidad, estando situada entre dos grandes brazos de palanca: fmur
y tibia.
Desde el punto de vista anatmico-funcional podemos diferenciar:
1. Compartimento fmoro-tibial: constituido por los cndilos femorales y los pla-
tillos tibiales, entre ellos se encuentran los meniscos (interno o medial y externo
o lateral).
2. Compartimento fmoro-rotuliano: constituido por la rtula y la trclea femoral.
Este es el compartimento que se afecta en el llamado Sndrome fmoro-rotuliano
o patelo-femoral.
3. Estructuras ligamentosas: responsables de la estabilidad de la articulacin femo-
ro-tibial. Entre ellas cabe mencionar:
Ligamentos cruzado anterior y posterior (LCA y LCP).
Ligamentos lateral interno y externo (LLI y LLE).
4. Aparato extensor de la rodilla: formado por le tendn extensor del cudriceps y
los msculos vasto interno, externo y el tendn rotuliano.
5. Bolsas serosas: prerotuliana, anserina.
Clasifcacin de los sndromes rotulianos
Las diferentes patologas que pueden dar lugar a un dolor en cara anterior de rodilla:
Sndromes con lesin del cartlago articular:
Condromalacia.
Osteoartrosis fmoro-rotuliano.
Fracturas osteocondrales.
Sndrome con lesin inconstante del cartlago articular:
Mala alineacin rotuliana.
Pliegues engrosados de la membrana sinovial.
Sndrome sin lesin del cartlago articular, afecciones perirotulianas:
Bursitis.
Tendinitis.
98
Anomalas rotulianas.
Sndrome uso excesivo (microfracturas subcondrales).
De esta clasifcacin anterior las dos cuestiones ms importantes por su incidencia y
su difcultad de defnicin precisa son: la desalineacin rotuliana y la condromalacia
rotuliana, entendiendo tambin que sta ltima puede encontrarse asociada a los an-
teriores sndromes.
Mala alineacin rotuliana
La rtula es muy importante en el mecanismo extensor del msculo cudriceps, alar-
gando el brazo de palanca de dicho msculo, con lo que disminuye el umbral de la
fuerza necesaria para conseguir la extensin de la rodilla.
Para que se realice la movilidad de la rtula sobre el fmur en sentido ascendente y
descendente, la rtula debe estar bien alineada y deben coincidir varios factores:
Congruencia entre cara articular de rtula (tan variable como su morfologa)y la
trclea femoral.
El equilibrio entre los componentes que determinan la fuerza de la contraccin del
msculo cudriceps y la tensin que sobre la rtula ejercen las dos aletas o retin-
culos (lateral y medial).
Cuando falla alguno de estos factores, la rtula se sale de su carril desvindose ha-
bitualmente hacia el lado externo, produciendo una situacin de mala alineacin que
puede llegar a producir un sndrome rotuliano. Esta mala alineacin produce una
sobrecarga sobre las estructuras, generando estrs sobre el retinculo y/o sobre el hue-
so subcondral, lo que desencadena un crculo vicioso caracterizado por la inestabilidad
y activacin de los nociceptores en cualquiera de las estructuras antes mencionadas.
Condromalacia rotuliana
El trmino condromalacia signifca reblandecimiento cartilaginoso, y se corresponde
con una degeneracin circunscrita del cartlago rotuliano y cndilos femorales, que
cursa con varios grados anatomopatolgicos (diagnosticados por artroscopia y en
algunos casos tambin por la Resonancia Magntica):
Grado I: reas pequeas con edema y reblandecimiento del cartlago.
Grado II: reas de fsura.
Grado III: rea de fsuras que llegan al hueso subcondralrado
Grado IV: desaparicin del cartlago, exposicin y erosin del hueso subcondral (ya
hay artrosis).
6
TENDINITIS,
SINOVITIS
Y TENOSINOVITIS
TENDINITIS, SINOVITIS Y TENOSINOVITIS 6.
100
Son alteraciones en la porcin perifrica de ligamentos y msculos.
Las patologas seleccionadas responden a los siguientes cdigos del CIE-9MC:
726.O. A 726.2. Hombro doloroso.
Capsulitis adhesiva del hombro.
Sndrome del manguito de los rotadores.
Tendinitis calcifcante.
Tenosinovitis bicipital.
726.3. tendinitis del codo.
Epicondilitis.
Epitrocleitis.
Bursitis del olecranon.
726.4. Entesopata de mueca y carpo.
726.5. Entesopata de cadera.
Bursitis.
Tendinitis rotuliana.
726.6. Entenopata de rodilla.
726.7. Entesopata de tobillo y tarso.
Engloba un gran nmero patologa y lesiones muy frecuentes relacionadas en la
mayora de los casos con una sobrecarga articular generada por movimientos repe-
titivos de la articulacin.
Se recoge un resumen de los diferentes sndromes al fnal del captulo como anexo.
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102
en las estensopatas articulares
1. Anamnesis
Sucesos traumticos importantes (accidentes de trfco, accidente laboral).
Tratamientos y procesos patolgicos previos.
1.2 Tipo de trabajo
Tipo de trabajo que realiza con especial atencin a los requerimientos articulares
(transporte de cargas, movimientos repetitivos).
Forma de inicio de los sntomas, sucesos desencadenantes.
Consultas realizadas con especialistas.
Antecedentes de otras bajas de origen profesional
1.4 Sntomas clnicos
Los sntomas principales suelen ser:
Dolor. Es importante conocer la localizacin e irradiacin.
Impotencia funcional.
103
1.5 Evolucin
El pronstico suele ser bueno siendo procesos generalmente autolimitados en el
tiempo, aunque un porcentaje pequeo de ellos evoluciona mal y se cronifca.
El tratamiento es sintomtico con AINES e infltraciones locales, slo excepcional-
mente requieren ciruga en los casos ms rebeldes.
2. Exploracin
Es la valoracin de la ar-
ticulacin mediante las
maniobras propias de cada
una de ellas (ver anexo del
captulo y apndice fnal
del manual).
2.1 Exploraciones
complementarias
Radiografas simples.
Son las ms utilizadas.
Se realizan en diferentes
proyecciones segn la
articulacin afectada.
Ecografa. En algunas
articulaciones est indi-
cada su utilizacin para
mejorar el diagnstico
diferencial.
104
Valoracin de la IT en tendinitis y tenosinovitis
Se realizar en funcin de:
2) Movilidad articular e incapacidad funcional.
Suelen ser patologas autolimitadas en el tiempo, en general no sobrepasan los
45 das de duracin.
Debe valorarse al paciente con el fn de ver la clnica que presenta y la limitacin en la
exploracin fsica en relacin con los requerimientos de su puesto de trabajo.
En general, la solicitud de un informe al facultativo responsable, debera ser sufciente
para la valoracin. En aquellos casos en los que, a pesar del informe no se pueda llegar
a una conclusin, se deber citar al paciente.
Si tras el informe de su mdico de atencin primaria y/o exploracin fsica del paciente
por parte de la Inspeccin Mdica, consideramos que debe continuar en incapacidad
temporal, le revisaremos segn la patologa que presente, en un tiempo establecido
(ver algoritmo).
La derivacin al especialista o la solicitud de pruebas diagnsticas no justifcan prolon-
gar el periodo de incapacidad temporal.
En el caso de necesitar para su tratamiento, infltraciones o ciruga la recuperacin
puede prolongarse hasta dos meses ms.
Una vez explorada la articulacin, si las maniobras son negativas, o bien, tras ciruga
o infltraciones si existe una mejora importante y los requerimientos de su puesto de
trabajo lo permiten.
105
Anexo VI:
Tendinitis, sinovitis y tenosinovitis
La tendinitis puede ser consecuencia de una lesin, exceso de uso o la edad a medida
que el tendn pierde su elasticidad.
Tambin se puede observar en enfermedades sistmicas, como la artritis reumatoidea
o la diabetes.
La tendinitis puede ocurrir en cualquier tendn, pero los lugares ms afectados son el
hombro, la mueca, el taln y el codo.
La aparicin de una tendinitis est en relacin sobre todo con movimientos repetidos
de una articulacin o de un tendn, ms que con un esfuerzo nico.
Por tanto no es correcto responsabilizar la aparicin de una tendinitis a una actividad
realizada aisladamente, sino ms bien a la repeticin de movimientos o esfuerzos.
Segn las diferentes localizaciones las ms habituales son:
En el hombro la tendinitis del manguito de los rotadores.
En el codo la tendinitis ms conocida es la epicondilitis o codo de tenista.
En la mueca es frecuente la aparicin de otra tendinitis, que produce dolor en la
proximidad del dedo pulgar (tendinitis de Quervain) y que tambin se debe a mo-
vimientos repetidos de la mueca, bien en el trabajo o en las actividades del hogar.
En la cadera la patologa ms habitual de este tipo son las bursitis.
En la rodilla la tendinitis rotuliana.
En el tobillo y pie la infamacin tendinosa ms frecuente es la que afecta al tendn
de Aquiles, situado detrs del tobillo y la fascitis plantar y el espoln calcneo.
Muchas de esta lesiones vienen recogidas en el Real decreto 1299/2006, de 10 de
noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales:
106
Cuadro de enfermedades profesionales (codifcacin)
Segn RD 1299/2006
C Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en
el trabajo; enfermedades de las bolsas serosas debida a la presin, celulitis sub-
cutneas:
01 Bursitis crnica de las sinoviales de los tejidos subcutneos de las zonas de
apoyo de las rodillas.
01 2C0101 Trabajos que requieran habitualmente de una posicin de rodillas
mantenidas como son trabajos en minas, en la construccin, servicio domstico,
colocadores de parquet y baldosas, jardineros, talladores y pulidores de piedras,
trabajadores agrcolas y similares.
02 Bursitis gltea, retrocalcnea, y de la apfsis espinosa de C7 y subacromio-
deltoideas.
01 2C0201 Trabajos en la minera y aquellos que requieran presin mantenida en
las zonas anatmicas referidas.
03 Bursitis de la fascia anterior del muslo.
01 2C0301 Zapateros y trabajos que requieran presin mantenida en cara anterior
del muslo.
04 Bursitis maleolar externa.
01 2C0401 Sastrera y trabajos que requieran presin mantenida en regin maleolar
externa.
05 Bursitis preesternal.
01 2C0501 Carpintero y trabajos que requieran presin mantenida en regin prees-
ternal.
06 Higroma crnico del codo.
01 2C0601 Trabajos que requieren de un apoyo prolongado sobre la cara posterior
del codo.
107
D Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en
el trabajo; enfermedades por fatiga e infamacin de las vainas tendinosas, de
tejidos peritendinosos e inserciones musculares y tendinosas:
01 Hombro: patologa tendinosa crnica del manguito de los rotadores.
01 2D0101 Trabajos que se realicen con los codos en posicin elevada o que tensen
los tendones o bolsa subacromial, asocindose a acciones de levantar y alcanzar;
uso continuado del brazo en abduccin o fexin, como son pintores, escayolistas,
montadores de estructuras.
02 Codo y antebrazo: epicondilitis y epitrocleitis.
01 2D0201 Trabajos que requieran movimientos de impacto o sacudidas, supina-
cin o pronacin repetidas del brazo contra resistencia, as como movimientos de
fexoextensin forzada de la mueca, como pueden ser: carniceros, pescaderos,
curtidores, deportistas, mecnicos, chapistas, caldereros, albailes.
03 Mueca y mano: tendinitis del abductor largo y extensor corto del pulgar (T.
De Quervain), tenosinovitis estenosante digital (dedo en resorte), tenosinovitis
del extensor largo del primer dedo.
01 2D0301 Trabajos que exijan aprehensin fuerte con giros o desviaciones cubita-
les y radiales repetidas de la mano as como movimientos repetidos o mantenidos
de extensin de la mueca.
E Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en
el trabajo:
01 Arrancamiento por fatiga de las apfsis espinosa.
01 2E0101 Trabajos de apaleo o de manipulacin de cargas pesadas.
F Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en
el trabajo: parlisis de los nervios debidos a la presin:
01 Sndrome del canal epitrocleo-olecraniano por compresin del nervio cubital
en el codo.
01 2F0101 Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de
forma directa o indirecta sobre las correderas anatmicas que provocan lesiones
nerviosas por compresin. Movimientos extremos de hiperfexin y de hiperexten-
sin. Trabajos que requieran apoyo prolongado en el codo.

(contina)
108
02 Sndrome del tnel carpiano por compresin del nervio mediano en la mueca.
01 2F0201 Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de for-
ma directa o indirecta sobre las correderas anatmicas que provocan lesiones ner-
viosas por compresin. Movimientos extremos de hiperfexin y de hiperextensin.
Trabajos que requieran movimientos repetidos o mantenidos de hiperextensin e
hiperfexin de la mueca, de aprehensin de la mano como lavanderos, cortadores
de tejidos y material plstico y similares, trabajos de montaje (electrnica, me-
cnica), industria textil, mataderos (carniceros, matarifes), hostelera (camareros,
cocineros), soldadores, carpinteros, pulidores, pintores.
03 Sndrome del canal de Guyon por compresin del nervio cubital en la mueca.
sin. Trabajos que entraen compresin prolongada en la mueca o de una presin
mantenida o repetida sobre el taln de la mano, como ordeo de vacas, grabado,
talla y pulido de vidrio, burilado, trabajo de zapatera, leadores, herreros, pelete-
ros, lanzadores de martillo, disco y jabalina.
04 Sndrome de compresin del citico popliteo externo por compresin del
mismo a nivel del cuello del peron.
sin. Trabajos que requieran posicin prolongada en cuclillas, como empedradores,
soladores, colocadores de parqu, jardineros y similares.
05 Parlisis de los nervios del serrato mayor, angular, romboides, circunfejo.
sin. Trabajos que requieran carga repetida sobre la espalda de objetos pesados y
rgidos, como mozos de mudanzas, empleados de carga y descarga y similares.
06 Parlisis del nervio radial por compresin del mismo.
nerviosas por compresin. Movimientos extremos de hiperfexin y de hiperex-
tensin. Trabajos que entraen contraccin repetida del msculo supinador largo,
como conductores de automviles, presin crnica por uso de tijera.
109
G Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en
el trabajo:
01 Lesiones del menisco por mecanismos de arrancamiento y compresin aso-
ciadas, dando lugar a fsuras o roturas completas.
01 2G0101 Trabajos que requieran posturas en hiperfexin de la rodilla en posicin
mantenida en cuclillas de manera prolongada como son:
Trabajos en minas subterrneas, electricistas, soladores, instaladores de suelos de
madera, fontaneros.
Sndromes clnicos ms frecuentes
A. Hombro doloroso
La articulacin del hombro es una de las ms complejas de nuestra anatoma, est
formada a su vez por cuatro articulaciones (glenohumeral, aclromioclavicular, ester-
noclavicular y escpulo-torcica o escpulo-humeral).
La patologa relacionada con el hombro ha ido adquiriendo cada vez ms importancia.
En los ltimos aos, el envejecimiento de la poblacin la generalizacin de las prc-
ticas deportivas, as como la incorporacin de nuevas pruebas complementarias que
facilitan el diagnstico son algunas de las razones del incremento de esta patologa.
Existen causas articulares como son: sndrome del manguito de los rotadores,
tendinitis calcifcante del hombro, capsulitis adhesiva, bursitis subacromial, tendi-
nitis bicipital. y otras de origen extraarticular que pueden plantear problemas de
diagnstico diferencial. Entre estas otras causas estn: las de origen neurolgico
(siringomielia, gliomas), cervicoartrosis, discopatas, traumatismos, tumores, neuro-
patas aisladas, sndrome del desfladero torcico, neuritis del plexo braquial tumor
de Pancoast absceso subfrnico colecistopatas, pancreatitis, etc.
En cualquiera de las patologas del hombro es necesario hacer una valoracin de la
movilidad: activa, pasiva y contra resistencia. Para la activa existen las siguientes
maniobras:
Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano por detrs
de la cabeza y que se toque el omoplato opuesto. Combina abduccin y rotacin
externa.
Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hombro opues-
to, o bien que se toque con la punta de los dedos el ngulo inferior del omoplato
opuesto. Combina aduccin y rotacin interna.
110
Patrn de arco doloroso medio: dolor aproximadamente entre los 60-100 del
arco doloroso. Nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacro-
mial. Si la abduccin activa es dolorosa y la pasiva no sugiere tendinitis. En la
bursitis subacromial el movimiento pasivo y activo es doloroso por la compresin
de la bursa, pero no as el movimiento contra resistencia.
Patrn de arco doloroso superior: dolor en los 20-30 fnales. Nos orienta hacia
patologa de la articulacin acromioclavicular.
El diagnstico es fundamentalmente clnico. El cuadro sintomtico est dominado
por el dolor y la impotencia funcional. Suele ser difcil distinguir por la anamnesis
y la exploracin si el dolor de hombro se debe a calcifcaciones, tendinitis, artritis u
otro tipo de patologa, por lo que pueden estar indicadas pruebas complementarias
en algunos casos. En ocasiones hay patologa simultnea en hombro y cuello (artro-
sis cervical) y la diferenciacin puede resultar difcil.
Pruebas complementarias
Radiologa
simple
Proyeccin AP.
Proyeccin axilar (valora el perfl glenoideo).
Lateral en Y (valora la articulacin acromioclavicular y
esternoclavicular). Normalmente no se ven datos patolgicos.
Calcifcaciones ms clnica corresponde a tendinitis calcifcada.
Ecografa
Valora estado del manguito de los rotadores y partes blandas
y detecta derrame articular.
RM
En caso de sospecha de rotura parcial/completa del manguito
de los rotadores.
La prueba ms sensible y especfca para esa patologa.
Gammagrafa Si se sospecha osteonecrosis u osteomielitis.
Existen escasas evidencias sobre el benefcio de la mayora de los tratamientos usados
en el hombro doloroso habitualmente el problema se resuelve solo en pocas semanas
o meses. Los ms usados:
1. Antiinfamatorios no esteroideos (AINES): aunque los estudios existentes son muy
heterogneos (incluyen diferentes tipos de patologa en el mismo estudio, diferentes
frmacos antiinfamatorios y diferentes formas de medir el benefcio) y muestran
escaso efecto sobre la movilidad a corto plazo (4 semanas), se recomiendan como
base del tratamiento farmacolgico para el control del dolor.
111
2. Infltraciones con corticoides: Existen pocos estudios y con pocos pacientes sobre
la efcacia de las inyecciones locales de corticoides. No parece que tengan efecto so-
bre la duracin del dolor, aunque s parece que mejoran la movilidad (4-12 semanas).
3. Tratamiento quirrgico. Indicada en algunas situaciones, especialmente en casos
de rotura del manguito de los rotadores.
A.1 Causas articulares
A.1.1 Tendinitis del manguito de los rotadores
Suele ocurrir en adultos de mediana edad que hacen movimientos repetidos con
el hombro, la movilidad pasiva suele ser normal (excepto en casos crnicos con
capsulitis adhesiva).
En 1972, Neer describi el sndrome de roce o impigement, antes conocido como
sndrome subacromial, enumerando tres estadios:
Estadio 1: edema e infamacin del tendn supraespinoso. Se trata de una le-
sin reversible que cursa con dolor en la cara anterior y/o lateral del hombro de
agudizacin nocturna. Existe dolor a la palpacin sobre el troquter y tendn
del supraespinoso y sobre el acromion. En el movimiento de abduccin esta
presente un arco doloroso entre los 70-120 grados.
Estadio 2: fbrosis y engrosamiento. En este estadio la bolsa serosa subacro-
miodeltoidea esta engrosada aumentando la compresin del manguito de los
rotadores. En la exploracin encontramos crepitacin y limitacin de la movilidad
activa y pasiva.
Estadio 3: rotura del manguito.
Maniobras especiales de valoracin de esta patologa:
Test de Patte (infraespinoso): con el hombro en abduccin de 90 con la palma
de la mano mirando hacia nosotros, pedimos a paciente que intente Tocarse la
nuca mientras oponemos resistencia.
Test de Jobe (supraespinoso): con el brazo extendido en abduccin de 90 y pul-
gar de la mano mirando hacia el suelo, pedimos al paciente que intente elevar
el pulgar hacia arriba contra resistencia.
Prueba de la cada del brazo: descubre si hay algn desgarro en el manguito de
los rotadores. Colocamos el brazo en abduccin total y decimos al paciente que
baje el brazo lentamente. Si existe desgarro en el manguito de los rotadores el
brazo caer rpido.
112
El tratamiento es generalmente conservador con AINES e infltraciones locales
en caso de no mejora. La rotura es a menudo la secuela del proceso degenera-
tivo de estos tendones, la ms frecuente es la del supraespinoso. El paciente es
incapaz de mantener el hombro en abduccin de 90. En las roturas recientes
la reinsercin del tendn da muy buenos resultados, en las roturas antiguas el
resultado es ms aleatorio.
A.1.2 Tendinitis/rotura del tendn largo del bceps
De origen traumtico o por sobrecarga. Las maniobras de valoracin de esta
patologa son:
Maniobra de Yergason: presenta dolor cara anterior de hombro y brazo.
Aumenta por la noche y con fexo supinacin del codo contra resistencia Veri-
fca la estabilidad del tendn de la cabeza largo del bceps en el surco bicipital.
Maniobra de Speed: resistencia a la fexin del hombro desde posicin de
extensin y supinacin. Nos orienta hacia tendinitis del bceps. Aparece dolor
en la corredera bicipital.
Requiere reposo en la fase aguda con movilizacin precoz para evitar secuelas
funcionales. El tratamiento es el mismo que en el caso anterior. AINES o infltra-
cin intraarticular (corticoide+ anestsico) y en caso de rotura, ciruga.
A.1.3 Tendinitis calcifcante
Depsito de Calcio en los tendones del manguito rotador a 1-2 cm de la insercin
sea, visible en radiologa simple. Afecta preferentemente al supraespinoso. Puede
ser bilateral en un tercio de los casos. Predomina en mujeres en la cuarta dcada
de la vida.
El tratamiento es el mismo que en los anteriores.
A.1.4 Capsulitis retrctil/hombro congelado
Prdida de movilidad activa-pasiva del hombro por contractura de partes blandas.
Afecta con ms frecuencia a mujeres en torno a los 50 aos. El hombro ms afec-
tado suele ser el dominante.
Etiologa desconocida.
Progresiva y gradual limitacin dolorosa de la movilidad de evolucin autolimita-
da con posterior recuperacin subtotal de la misma (1-3 aos de duracin total).
Pueden llegar a ser incapacitantes.
113
B. Codo doloroso
El codo es una articulacin intermedia, capaz de realizar esfuerzos como tambin
realizar actividades que requieren de gran destreza manual. Sus lesiones general-
mente van asociadas a exceso de trabajo o sobreuso de los msculos que mueven la
mano.
El dolor o la tendinitis por lo general est concentrado en el lado interno o externo
del codo y puede diseminarse en direccin ascendente o descendente por el brazo,
dependiendo de cul tendn est infamado. A menudo el dolor slo ocurre con
ciertos movimientos, como al levantar objetos de ciertas maneras, girar la mano, o
asir o apretar algo en el puo.
Entre las lesiones ms frecuentes que afectan al codo estn las lesiones de partes
blandas, entre ellas: el codo del tenista, o epicondilitis y la epitrocleitis o codo del
golfsta.
Son dos sndromes de similares caractersticas que se identifcan por la afectacin de
las inserciones musculares al nivel de epicndilo y epitrclea humerales. Ambos cua-
dros se enmarcan en lo que genricamente se denomina "tendinitis" de insercin. Se
trata de una patologa propia de determinados deportes (tenis, frontn...) o trabajos
(carniceros, fontaneros, etc).
B.1 Codo del tenista o epicondilitis
Se aprecia dolor a la palpacin distal y ligeramente anterior al epicndilo, lo cual
corresponde a las inserciones de los msculos primero y segundo o radial. El dolor
se hace ms intenso cuando se extiende el codo manteniendo la palpacin en la
zona dolorosa y en la extensin de la mueca contra resistencia. Es una de las
lesiones ms frecuentes del brazo, generalmente ms frecuente en el lado domi-
nante. Su prevalencia en la poblacin general es del 1 al 3 %, la mayora en edades
comprendidas entre los 40 y 60 aos.
La palpacin demuestra el nivel de la lesin segn la intensidad del dolor evoca-
do: insercin tendinosa (epicndilo), tendn del msculo (cabeza radial) y vientre
muscular (cuello radial).
El control de la infamacin se realizar mediante reposo y AINES. Si no sigue
una evolucin favorable, puede recurrirse a las infltraciones de la insercin
epicondlea de los msculos extensores. De fracasar stas, puede recurrirse a la
desinsercin del origen de estos msculos. Si se acompaa de una neuralgia del
radial puede liberarse la arcada de Frshe en el supinador corto.
114
B.2 Epitrocleitis
Se denomina epitrocletis o epicondilitis medial a la infamacin de la zona de
insercin en el codo de los tendones fexores de la mano y dedos. La infama-
cin a menudo es consecuencia de movimientos repetitivos, tensin o traccin
mantenida sobre los tendones, trauma directo o sobreesfuerzo realizado al hacer
movimientos de fexin y pronacin forzada de la mueca.
Cursa con dolor a la palpacin en epitrclea y con la fexin resistida de la
mueca. El control de la infamacin se realizar reposo, AINES, infltraciones
locales en casos excepcionales y muy severos puede ser necesario el tratamiento
quirrgico.
B.3 Bursitis de codo o bursitis olecraniana
Afecta principalmente a la bolsa olecraniana. Debido a su posicin superfcial
sobre el olcranon puede verse afectada con facilidad por friccin o golpes.
Frecuentemente aparece tumefaccin que es fcilmente visible.
El dolor se localiza tpicamente en la punta del olcranon (insercin distal del
trceps). Se exacerba con la extensin del codo contra resistencia.
Los tratamientos son los mismos que los anteriores.
C. Entesopata de mueca y carpo
La mueca y la mano estn compuestas de veintinueve huesos, dicinueve en la mano
y los dedos, ocho en la mueca, y dos en el antebrazo. tienen la capacidad de hacer
una gran variedad de movimientos. Sin embargo, la mayor parte del movimiento y
la fuerza de la mano y los dedos en realidad depende de los msculos del antebrazo.
La ms frecuente es la tendinitis de De Quervain.
C.1 Tendinitis de De Quervain
El sntoma central es dolor sobre el lado del pulgar en la mueca. Este puede
aparecer gradualmente o de forma brusca. Se siente en la mueca pero puede
irradiarse hacia el antebrazo. Normalmente el dolor empeora con el uso de la
mano y el pulgar, especialmente al tomar objetos con fuerza o al girar la mueca.
Es posible evidenciar infamacin sobre el lado del pulgar de la mueca, tambin
puede haber un quiste en esta zona.
En cuanto al diagnstico la maniobra especfca es la maniobra de Finkelstein: el
paciente debe cerrar su mano haciendo un puo con los dedos sobre el pulgar.
115
A continuacin la mueca es doblada en direccin al dedo meique. Esta prueba
puede ser dolorosa para la persona con tendinitis de De Quervain. El dolor a la
palpacin directa sobre los tendones del lado pulgar de la mueca es, sin embargo,
el hallazgo ms frecuente.
En algunos casos, simplemente el no realizar las actividades que causan dolor e
infamacin, puede aliviar la sintomatologa. Cuando los sntomas son severos o
no mejoran, la ciruga puede estar recomendada. La ciruga consiste en abrir el
compartimiento para generar ms espacio a los tendones irritados.
D. Entesopata de cadera
La cadera es una zona especialmente rica en bolsas serosas. De las cuatro bolsas
que, generalmente, existen alrededor del trocnter mayor, tres son constantes: dos
mayores y una menor. La menor se sita entre el trocnter mayor y el glteo menor;
la segunda, entre el glteo medio y el trocnter mayor y, por ltimo, la ms grande
e importante, se localiza entre el glteo mayor y el tendn del glteo medio. Por
consiguiente, cualquier proceso infamatorio de esta bolsa dar como resultado la
clnica de una bursitis trocantrea.
D.1 Bursitis trocantrea, o trocanteritis
Es la causa ms frecuente de dolor procedente de las estructuras periarticulares
de la cadera.
La trocanteritis, como tal, es la infamacin de las bolsas serosas, rellenas de
lquido sinovial, que se sitan en la extremidad proximal del fmur y que sufren
procesos infamatorios.
El diagnstico como en todos estos cuadros es eminentemente clnico:
Dolor en la cara externa de la cadera.
Aumento de dolor a la presin del trocnter mayor.
Dolor en la rotacin extrema, abduccin, aduccin y test de Patrick-Fabere
positivo (fexin, abduccin, rotacin externa y extensin de la pierna).
Dolor en la abduccin extrema.
Las pruebas complementarias no son de mucha utilidad.
Desde los aos 60, la infltracin ha sido el tratamiento de eleccin de las bursitis
trocantreas.
116
E. Entesopata de rodilla
E.1 Bursitis rotuliana
Aparece sobre la rtula y es muy frecuente. Se produce en actividades que obli-
guen a permanecer arrodillado largos periodos de tiempo -como los soladores-,
de ah el sobrenombre popular de "rodilla de beata"; pero tambin tras una cada
de rodillas o un golpe sobre la zona. El sntoma fundamental es la hinchazn de-
limitada sobre la cara anterior de la rodilla, que puede llegar a ser muy llamativa,
siendo sorprendente el escaso dolor que suele provocar, no impidiendo en ningn
caso el caminar ni originando dolor al mover la rodilla. Solo es molesta o dolorosa
al apoyarse sobre las rodillas. En los casos relacionados con la actividad laboral
pueden ser bilaterales. A veces se pueden infectar a travs de pequeas heridas
en la piel convirtindose en estos casos en un problema ms importante.
E.2 Bursitis de la pata de ganso
A este nivel tambin se pueden producir bursitis, sobre todo en relacin con
artrosis, obesidad y alteracin de la alineacin de las rodillas como en el genu varo.
Se caracteriza por la aparicin de un dolor intenso en la cara interna de la rodilla,
que produce cojera al andar y que suele durar meses sin ceder con el reposo y los
antiinfamatorios, aunque las infltraciones suelen ser muy efcaces.
E.3 Tendinitis rotuliana
La aparicin es generalmente insidiosa, y un dolor espontneo e intenso se
presenta antes de la actividad fsica en la regin del tendn y usualmente en la
zona ms baja del mismo o en el polo inferior de la patela. La impotencia funcional
por dolor, y la infamacin, y al aumento de la temperatura local, localizados sobre
la zona de la lesin, son progresivos.
Los estadios clnicos, y la interpretacin subjetiva del profesional tratante son
actualmente los parmetros que orientan el tratamiento de esta frecuente
patologa. Los tratamientos varan desde un reposo deportivo al inicio, hasta el
tratamiento quirrgico en los casos rebeldes al tratamiento conservador. Los estu-
dios complementarios para evaluar de esta lesin son poco representativos, por lo
que el manejo depende del profesional actuante.
F. Entesopata de tobillo y tarso
F.1 Tendinitis del tendn de Aquiles
Se produce dolor sobre el tendn de Aquiles que aumenta a la presin y al caminar
o realizar deporte.
117
La causa ms frecuente es la prctica de deportes donde se realizan cambios brus-
cos del ritmo de la carrera, lo que produce pequeas roturas en su interior que
ocasionan una infamacin de la vaina (envoltura del tendn). El tendn en s no
se infama. La pequeas roturas se regeneran formando ndulos que se pueden
palpar.
El tratamiento inicial se suele realizar con antiinfamatorios y plantillas que elevan
ligeramente el taln para descargarlo. Algunos profesionales optan por realizar
infltraciones con corticoides en el interior de la vaina intentando evitar la inyec-
cin en el interior del tendn. En raras ocasiones de tendinitis persistentes con el
tendn muy lesionado se puede recurrir a la ciruga realizando pequeos cortes
longitudinales en el tendn que deberan favorecer la regeneracin. En caso de
rotura se puede realizar un tratamiento mediante frulas de inmovilizacin o me-
diante ciruga reconstructiva con interposicin de injertos.
F.2 Fascitis plantar/espoln calcneo
El sntoma primario de la fascitis plantar es el dolor localizado especfcamente en
el rea de carga de peso del taln. Es ms severo al levantarse de la cama, dismi-
nuye en cierta medida con la actividad por la distensin de la fascia, y reaparece
de nuevo tras un periodo de descanso.
Rara vez hay infamacin visible, enrojecimiento, u otros cambios aparentes en la
piel.
Es frecuente entre personas que practican deportes, individuos con sobrepeso y
personas con arco elevado o pie plano. La regin inferior del calcneo tiende a ser
dolorosa durante el inicio del desarrollo de un espoln, debido a la traccin de la
fascia plantar sobre el periostio, incluso con signos radiogrfcos muy sutiles o sin
ellos. Al aumentar de tamao el espoln, suele mejorar el dolor, probablemente
por los cambios adaptativos del pie.
El espoln se puede hacer doloroso de forma sbita despus de ser asintomtico,
con frecuencia tras un traumatismo local. En ocasiones, se desarrolla una bolsa
sinovial que se puede infamar (bursitis calcnea inferior), produciendo aumento
de temperatura en la planta del taln, con dolor pulstil.
Los ejercicios de estiramiento de la pantorrilla y las frulas nocturnas suelen ser
efectivas para eliminar o disminuir el dolor. Tambin se deben usar AINES y/o infl-
traciones. La ciruga rara vez est indicada. Sin embargo, tras 6 a 12 meses de tra-
tamiento conservador, una liberacin quirrgica parcial de la fascia plantar puede
ser efectiva. La recuperacin tras la intervencin generalmente es lenta, a menudo
no produce una curacin completa y tiene algunas complicaciones potenciales.
7
TORCEDURAS
Y ESGUINCES
DE TOBILLO Y PIE
TORCEDURAS Y ESGUINCES DE TOBILLO Y PIE 7.
120
Las patologas seleccionadas responden a los siguientes cdigos del CIE-9:
845.0. Tobillo.
845.1. Pie.
Segn la localizacin se clasifcan en:
1. Esguince de tobillo.
Sitio no especifcado.
Ligamento deltoideo, tobillo.
Ligamento calcaneoperoneo.
Ligamento tibioperoneal.
2. Esguince de pie.
Sitio no especifcado.
Articulacin, ligamento tarsometatarsiano.
Articulacin metatarso falngico.
Articulacin interfalngico, dedo del pie.
El esguince de tobillo implica una lesin que puede ser completa o incompleta en el
aparato capsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado ms all de sus
lmites normales o en un sentido no propio de la articulacin.
Esta lesin activa una reaccin infamatoria con ruptura en mayor o menor grado
de vasos capilares y de la inervacin local que puede determinar por va refeja
fenmenos vasomotores, amiotrfcos y sensitivos (Sd. Sdeck), que pueden alargar la
evolucin de esta patologa aun despus de la cicatrizacin.
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en los esguinces y torceduras de tobillo y pie
2) Tratamiento recibido e incapacidad.
1. Anamnesis
Esguinces anteriores y fechas.
Existencia de tobillo inestable.
Enfermedades reumatolgicas u otras que padezca.
Tratamientos realizados: mdico, rehabilitador (refejando el inicio y fnalizacin
as como la mejora resultante) y quirrgico (fecha de la ciruga).
1.2 Tipo de trabajo y actitud con el trabajo
Puesto de trabajo y requerimientos fsicos del mismo.
Entorno donde se realiza, necesidad de calzado especial, etc.
La forma de inicio puede ser aguda o crnica.
La contingencia es siempre accidente, bien de trabajo (AT) o accidente no laboral
(ANL).
Podra aparecer como resultado de una lesin deportiva (recreativa o de competi-
cin).
El mecanismo de produccin es la inversin o bien la eversin forzada del pie.
123
1.4 Sntomas y signos
Edema.
Equimosis.
Impotencia funcional.
Dolor.
2. Exploracin
Al explorar al paciente habr que considerar:
Observacin: tipo de calzado que lleva y sus caractersticas.
La inspeccin, la palpacin y la movilizacin activa/pasiva permiten apreciar los
signos de la infamacin y, adems, deformaciones, crepitaciones y limitacin de la
movilidad:
Impotencia funcional y alteraciones de la marcha: apoyo parcial, deambulacin
con ayuda muletas-, subir o bajar escaleras. Ver si es posible deambulacin en
condiciones en las que no se sienta observado el interesado.
Pruebas de estabilidad del LLE y LLI aadir (ver Apndice fnal).
2.1 Pruebas complementarias
En general no es necesaria ninguna prueba complementaria para el diagnstico.
Aunque pueden ser tiles:
Radiologa: se podrn valorar radiografas realizadas en proyeccin anteroposterior
y lateral de tobillo (reglas de tobillo de Ottawa).
En caso de sospecha se realizarn radiografas en stress para confrmar la laxitud,
tanto del tobillo como de la articulacin subastragalina.
RM, TAC: no se utilizan habitualmente salvo si la evolucin es lenta o existen dudas
sobre el diagnstico.
3. Clasifcacin segn gravedad
Leve (Grado o Tipo I): distensin y elongacin del ligamento afectado, sin existir
laxitud articular asociada, que provoca ligero edema, dolor leve con escasa impoten-
cia funcional. Se produce la rotura de menos del 5% de las fbras. El paciente puede
comenzar su actividad aproximadamente en dos o tres semanas.
124
Moderado (Grado o Tipo II): desgarro parcial del ligamento originando edema y dolor
moderado. Inestabilidad articular leve. Difcultad para caminar (la deambulacin es
posible pero dolorosa). Se ha producido la rotura del 40-50% de las fbras. La explora-
cin puede revelar un cajn anterior y/o una inversin forzada positivos. Generalmente
precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad
normal.
Grave (Grado o Tipo III): desgarro completo o rotura ligamentosa que produce impor-
tante edema, dolor intenso e impotencia funcional. Laxitud articular manifesta. Las
maniobras exploratorias son positivas. Son los ms graves pero rara vez precisan ciru-
ga. El periodo de recuperacin preciso para que los ligamentos cicatricen es de ocho
semanas o ms.
4. Complicaciones
Entre las complicaciones se encuentran:
Inestabilidad crnica del tobillo.
Fracturas (osteocondrales, de la base 5 metatarsiano, del Os trigonum).
Impingement sinovial.
Sndrome del tnel tarsiano.
Distrofa simptica refeja o atrofa de Sdeck.
Tenosinovitis peroneal.
Rotura del retinculo de los perineos.
Ndulo en alguno de los ligamentos del tobillo.
5. Tratamiento
El tratamiento es mdico y ortopdico; muy raramente quirrgico.
125
Valoracin de la IT en esguince de tobillo
1) Deteccin de los casos que generan incapacidad temporal por esguince de tobillo
con duracin mayor de treinta das.
2) Solicitar Informe Mdico de Control al facultativo para valorar situacin actual o
citar al paciente y explorarle, de cara a conocer la existencia de complicaciones,
mala evolucin, inicio de otros procesos concomitantes, problemas laborales, etc.
Es de destacar que esta patologa da lugar a procesos de incapacidad temporal de no
ms de treinta das, y en la mayora de los casos no llegan a ser valorados por la Ins-
peccin Mdica.
En el caso de necesitar citacin se realiza la valoracin en funcin de la situacin que
justifca la procedencia de incapacidad temporal:
Es muy excepcional una situacin que derive en una incapacidad permanente por esta
causa, salvo cuando existen otras patologas osteomusculares asociadas.
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HERNIA
INGUINAL
8
HERNIA INGUINAL 8.
128
Las patologas seleccionadas responden al cdigo 550 de la CIE-9MC:
La hernia inguinal es una evaginacin del peritoneo parietal a travs de un defecto
msculo-aponeurtico de la pared abdominal.
Segn su localizacin se clasifcan en:
Inguinales:
1. Indirectas el 99% de los casos. El saco peritoneal pasa por el anillo inguinal
interno hasta el escroto.
2. Directas alrededor del 5%. Es una profusin hacia el suelo de la ingle. Por lo
general, no recorren el conducto inguinal, sino que protruyen hacia delante, sobre
el ligamento inguinal. Es la que se produce tras esfuerzos en una zona dbil.
Crural o femoral: (0,5%) la protusin ocurre en una zona dbil por debajo del
ligamento inguinal hacia el muslo.
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HERNIA INGUINAL 8.
130
en la hernia inguinal
1. Anamnesis
Sucesos traumticos importantes.
Tratamientos o procesos previos.
Ambiente socio-familiar.
Patologas concomitantes.
1.2 Tipo de trabajo y actitud con el trabajo
Tipo de trabajo que realiza, especial atencin a trabajos con prensa abdominal y
valsalvas repetidos.
Fecha (en el caso de presentacin aguda tras sobreesfuerzos).
Suceso desencadenante (puede ser considerado de origen laboral).
Tratamientos previos.
Episodios de dolor o asistencia a urgencias por complicaciones.
1.4 Sntomas clnicos
Dolor en la regin inguinal.
Cambio de ritmo intestinal.
Cambio de coloracin.
Aumento de tamao.
131
Pueden ser uni o bilaterales, cuando esto ltimo ocurra se deben intervenir en tiem-
pos separados ya que la intervencin de ambas hernias aumenta el riesgo de recidiva.
1.5 Evolucin
Segn la evolucin se clasifcan en:
Incarceradas: hernia irreducible no permite trnsito intestinal ni vascular.
Estranguladas: cuando hay necrosis o gangrena de la pared, necesidad de inter-
vencin quirrgica urgente con extirpacin de intestino.
Recidivantes: reaparecen tras la ciruga. La primera reparacin tiene ms xito.
1.6 Tratamiento
El tratamiento es quirrgico, con colocacin de malla en prcticamente la totalidad
de los casos.
Puede ser abierta o por laparoscopia, en este caso la recuperacin es ms rpida.
No hay ningn estudio que indique superioridad clara de ninguna de las opciones.
La laparoscopia es mejor en hernias bilaterales y recidivadas.
1.7 Complicaciones de la ciruga
Recidiva herniaria. Las indirectas tienen menor tasa de recidiva que las directas o las
crurales. Las que se producen por dehiscencia o infeccin tienen un nmero elevado
de recidivas.
Infeccin herida quirrgica.
Dehiscencia herida quirrgica con coleccin serohemtica.
Neuromas nervios de la regin con hipoestesia locoregional.
Rechazo o intolerancia de malla quirrgica.
2. Exploracin
Desde el punto de vista clnico valoramos los puntos fundamentales:
Exploracin del orifcio herniario, tamao del mismo, si hay criterios de irreductibili-
dad o compromiso vascular con necesidad de intervencin quirrgica urgente. Estos
aspectos generalmente no se van a diagnosticar en la Inspeccin Mdica, son criterios
e indicaciones ya tomadas por su mdico de familia o su cirujano.
ECO abdominal, Rx abdomen, pero no son imprescindibles.
TAC y RM en caso de complicaciones posteriores o rechazo de malla.
HERNIA INGUINAL 8.
132
Valoracin de la IT en la hernia inguinal
En general la recuperacin quirrgica es de unos dos meses, pero vara entre 1 mes
si no hay complicaciones o 3 meses si hay altos requerimientos fsicos, o son hernias
recidivadas o en pacientes muy obesos.
En general la hernia inguinal no llega a Inspeccin Mdica puesto que el tiempo de
duracin de la baja est muy ajustado, slo en los casos en que se prolonguen estos
tiempos se solicitar informacin al Mdico de Atencin Primaria.
Cundo proponer el alta y en que momento hay que hacer
un informe propuesta?
Muy importante valorar el profesiograma, puesto que en muchos casos no es necesaria
una IT antes de la ciruga.
Segn la Clasifcacin Internacional de Discapacidad de la OMS:
Grado 0: ninguna limitacin laboral. Antes de la ciruga no es necesaria la IT salvo en
casos de profesiones con aumentos importantes de la presin abdominal.
Grado 1: Pacientes intervenidos de hernia con resultados satisfactorios sin recidivas
ni sntomas. Limitados para altos requerimientos fsicos.
Grado 2: Hernias de pared abdominal recidivante con resultados insatisfactorios del
tratamiento quirrgico en repetidas ocasiones. Limitados para moderados-grandes
esfuerzos.
Grado 3: Grandes hernias de pared incoercibles con fracaso repetido del tratamiento
quirrgico. Limitados para cualquier esfuerzo fsico.
Grado 4: limitados para toda actividad laboral y las AVD. Esta es una situacin ex-
cepcional en las hernias.
9
APNDICE FINAL
GRADOS DE
MOVILIDAD,
MANIOBRAS
Y EXPLORACIONES
DE LAS PRINCIPALES
ARTICULACIONES
9
APNDICE FINAL 9.
134
Grados de movilidad de hombro
Grados Msculos que intervienen
Abduccin 0-180
Deltoides/Supraespinoso Serrato
anterior Trapecio
Aduccin 0-45/60 Redondo Mayor y Pectoral Mayor
Flexin 0-180
Deltoides, Pectoral Mayor,
Coracobraquial, Bceps
Extensin 0-60
Dorsal Ancho, Deltoides, Redondo
Mayor
Rotacin externa 0-45/60
Infraespinoso, Redondo Menor,
Deltoides
Rotacin interna 0-55/70
Subescapular, Pectoral Mayor,
Redondo Mayor, Dorsal Ancho
Grados de movilidad de codo
Grados
Flexin 0 a 140
Extensin 0
Prono/supinacin 160 a 180
Grados de movilidad de mueca
Grados
Abduccin 0 a 60
Aduccin 0 a 30
Extensin/fexin 0 a 60/ 0a 80
Grados de movilidad
9.
Grados de movilidad dedos mano
Pulgar Dedos
Abduccin 70-90
Aduccin 70-90
Extensin/fexin
Flexin MCF 0-50
Flexin IF 0-80
Flexin IF 0-100
Flexin MCF 90
Extensin MCF 10-30
135
Grados de movilidad de rodilla y cadera
Rodilla Cadera
Flexin 0-130 110-130
Extensin 130-0 10-15
Abduccin - 30-50
Adducin - 30
Rotacin externa 30-40 40-60
Rotacin interna 20-30 30-40
Grados de movilidad tobillo y pie
Tobillo Pie
Flexin 20-30 (dorsifexin) 30-40 (dedos)
Extensin 30-50 (fexin plantar) 50-60 (dedos)
Abduccin 15-20 (art. mediotarsiana)
Adducin - 15-20 (art. mediotarsiana)
Rotacin interna - -
Rotacin externa - -
Pronacin eversin - 25-30 (subastragalina)
Supinacin/inversin - 52 (subastragalina)
Grados de movilidad de columna
C. Cervical C. Dorsal C. Lumbar
Flexin 70-90 20-45 40-60
Extensin 70 25-45 20-35
Rotacin 80-90 35-40 15-20
Lateralizacin 45 20-40 5-18
APNDICE FINAL 9.
136
Niveles de afectacin discal a nivel lumbar
Disco Dolor Sensibilidad Motor Refejos
L5-S1
(raz S1)
Nalga posterior
del muslo
Pantorrilla
Taln
Dedos laterales
Como el dolor
Debilidad a la
fexin plantar
Aquiles
L4-L5
(raz L5)
Posterior del
muslo
Pantorrilla externa
Dorso del pie
Primer dedo
Pantorrilla
externa
Dorso del pie
1 espacio
interdigital
Debilidad en
la extensin
tobillo
y extensor 1
er
dedo
No
especifco
L3-L4
(raz L4)
Muslo
(anterior-exterior)
Pared medial de
rodilla
Muslo
(anterior-exterior)
Debilidad
extensores de
rodilla
Rotuliano
Afectacin neurolgica
Niveles de afectacin discal a nivel cervical
Disco Sensibilidad Motor Refejos
C5
Anterior del hombro
Anteroexterno del brazo
Bceps
Deltoides
Bicipital
C6
Externo antebrazo
Pulgar
Indice
Bceps
Extensores de mueca
Bicipital
Estilorradial
C7 Medio
Flexores de mueca
Extensores dedos
Tricipital
C8
Cara interna de antebrazo
Anular y meique
Flexores dedos
Inetrseos
No tiene
D1
Zona media brazo-antebrazo
(zona medial codo)
Interseos No tiene
137
Grado Clasifcacin Descripcin
0 Ausencia de artrosis Sin datos de artrosis
1 Artrosis dudosa Pequeos osteoftos
2 Artrosis mnima
Osteoftos evidentes, posible estrechamiento
del espacio articular
3 Artrosis moderada
Moderada disminucin del espacio articular
Leve esclerosis
4 Artrosis severa
Afectacin severa del espacio articular con
esclerosis subcondral. Deformidades
Clasifcacin radiolgica de
la artrosis (Kellgren y Lawrence):
APNDICE FINAL 9.
138
Maniobras exploratorias principales
Columna vertebral
Entre las maniobras generales de exploracin de la columna destacan las siguientes:
Prueba de distancia dedos-suelo (DDS): medida de la movilidad global de la
columna vertebral en fexin anterior (DDS en cm). El paciente se encuentra en bipe-
destacin. Con las rodillas en extensin, se deben llevar las manos/brazos mediante
la fexin anterior de la columna hacia los dedos de los pies. Debe medirse a conti-
nuacin, la distancia entre la punta de los dedos y la altura de los dedos. Esta prueba
consiste en un movimiento combinado en el que tanto la columna vertebral como
la articulacin de la cadera tienen un papel importante. La movilidad de la cadera
puede compensar rigideces de la columna vertebral. Paralelamente permite valo-
rar el perfl de la fexin de la columna. La observacin de una gran distancia DDS
constituye un signo inespecfco que depende de: la movilidad de la propia columna
vertebral, del acortamiento de la musculatura isquiocrural, de la presencia del signo
de Lasgue y de la funcionalidad de la cadera. La DDS adquiere signifcacin clnica
en el control del efecto teraputico.
Signo de Schober: mide el grado de fexibilidad de la columna vertebro-lumbar.
El paciente se encuentra en bipedestacin. Se efecta una marca sobre la piel en la
zona correspondiente a la apfsis espinosa de la vrtebra S1, as como 10 cm ms
arriba. En fexin anterior la distancia entre las dos marcas cutneas se ampla hasta
15 cm, mientras que en fexin posterior se acorta hasta 8-9 cm.
Maniobras especfcas de columna cervical:
Pruebas de rotacin: el paciente se encuentra en sedestacin. Con ambas manos, el
clnico sujeta la cabeza del enfermo por la regin parietal y, desde la posicin neu-
tral, provoca una rotacin hacia la derecha y otra hacia la izquierda. Se determina
la amplitud del movimiento en cada lado. Las limitaciones de la movilidad por dolor
constituyen la expresin de una disfucin (artrosis, bloqueo, acortamiento muscular.
La limitacin de la rotacin con detencin brusca y dolor al fnal del movimiento
es indicativa de trastornos degenerativos y particularmente de la columna cervical
media (espondiloartrosis).
La amplitud del movimiento pasivo siempre es mayor que el activo, con aumento del
dolor, si el al revs sugiere agravacin del trastorno. Una variacin de esta prueba
es hacerlo en extensin mxima sujetando la cabeza del enfermo con una mano en
la nuca y la otra en el mentn y efectuar un movimiento de extensin pasiva hacia
atrs y un movimiento lateral hacia cado lado, esto bloquea la regin cervical alta
139
y los movimientos se hacen por las articulaciones cervicotorcicas. La limitacin en la
extensin mxima indican lesiones degenerativas de columna cervical media e infe-
rior. Si aparecen mareos debe sospecharse una alteracin vascular. En fexin mxima
se hacen los mismos movimientos rotatorios, pero aqu se bloquean las articulaciones
cervicales inferiores a C2, as las limitaciones del movimiento y presencia de dolor
sugieren inestabilidad y cambios infamatorios a este nivel.
Maniobra de Valsalva: el paciente est en sedestacin y debe intentar expulsar de
la boca el dedo pulgar que retiene frunciendo los labios soplando hacia fuera. Con la
presin se genera un aumento de presin que produce una contraccin intraespinal.
De este modo se pueden detectar formaciones que ocupan volumen como prolapsos
ligamentosos, tumores, estenosis osteoftarias e infamaciones de tejidos blandos.
Todo ello provoca sntomas radiculares en el dermatoma correspondiente.
Prueba de Spurling: valora el dolor de una carilla articular vertebral y la irrita-
cin radicular. El paciente se encuentra en sedestacin e inclina y rota la cabeza
hacia cada lado. El clnico que se encuentra detrs del enfermo coloca una mano
encima de la cabeza de ste y con la otra golpe ligeramente sobre ella. Si el pacien-
te tolera el golpe inicial, se procede a repetir la prueba con la columna cervical en
extensin. Esta prueba ayuda a detectar sndromes facetarios y compresiones
radiculares. Si existe una irritacin de las carillas articulares o una compresin
de las races nerviosas, la exploracin resulta muy dolorosa. Durante la extensin de la
columna cervical se produce un estrechamiento del agujero intervertebral de
20-30%. Con este movimiento se acenta el dolor radicular.
Prueba de Traccin: diferencia dolores radiculares y ligamentosos/musculares de los
dolores de nuca/hombros/brazos. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico
toma al enfermo por la mandbula y el occipucio y efecta una traccin axial en
direccin craneal. La traccin de la columna implica una descarga de los cartlagos
intervertebrales o de las races nerviosas. La disminucin de las molestias radicula-
res, tambin en los movimientos pasivos de rotacin, indica causa intervertebral,
si empeora debe pensarse en alteracin de tipo muscular-ligamentosa o articular
degenerativa.
Pruebas especfcas columna lumbar:
Signo del psoas: detecta presencia de dolor lumbar. El paciente se encuentra en
decbito supino y levante una pierna. El clnico efecta a continuacin una presin
sobre la zona anterior del muslo. Esto provoca una contraccin refeja del msculo
psoas ilaco junto a la traccin consiguiente de las apfsis transversas de las vr-
tebras lumbares. Aparece en alteraciones artrsicas de la columan lumbar o hernia
discal y de la articulacin sacroilaca.
APNDICE FINAL 9.
140
Prueba de Lasgue de cada de la pierna: detecta la presencia de dolor lumbar.
El paciente se encuentra en decbito supino. Se efecta la maniobra de La segu
hasta que aparezca el dolor. Durante esta posicin se deja caer la pierna del enfermo
de forma que retoma su posicin inicial. Al soltar la pierna de forma inesperada se
produce una contraccin refeja de la musculatura dorsal y gltea. Esto produce
dolor si hay alteracin vertebral lumbar o articulacin sacroilaca.
Maniobra de Bragard: igual al signo de Lasgue pero se dorsifexiona el pie al elevar
la extremidad lo que aumenta el dolor lumbocitico.
Prueba de hiperextensin: indicativa de sndrome lumbar. Con el paciente en
decbito prono el clnico le sujeta las piernas y le dice que levante el tronco. El
clnico puede pasivamente aumentar la fexin y darle una ligera rotacin. La hipe-
rextensin de la columna produce mucho dolor en disfunciones segmentarias. En
el movimiento pasivo detectamos si hay una deteccin brusca del movimiento que
indica trastornos degenerativos o leve que indican trastornos ligamentosos.
Prueba de Hoover o de simulacin: el paciente se encuentra en decbito supino y
debe levantar la pierna dolorosa mientras el clnico sujeta por debajo el taln de la
otra pierna. En caso de isquialgia real es imposible para el paciente elevar la pierna
y presiona fuertemente el taln de la otra pierna contra la camilla. En caso de simu-
lacin el paciente no apoya la pierna contralateral sobre la camilla y con frecuencia
refere no poder elevar la perina de ningn modo.
Hombro
En cualquiera de las patologas del hombro es necesario hacer una valoracin de la
movilidad: activa, pasiva y contra resistencia. Para la activa existen las siguientes ma-
niobras:
Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano por detrs de la
cabeza y que se toque el omoplato opuesto. Combina abduccin y rotacin externa.
Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o
bien que se toque con la punta de los dedos el ngulo inferior del omoplato opuesto.
Combina aduccin y rotacin interna.
Patrn de arco doloroso medio: dolor aproximadamente entre los 60-100 del arco
doloroso. Nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial. Si la
abduccin activa es dolorosa y la pasiva no sugiere tendinitis. En la bursitis subacro-
mial el movimiento pasivo y activo es doloroso por la compresin de la bursa, pero
no as el movimiento contra resistencia.
141
Patrn de arco doloroso superior: dolor en los 20-30 fnales. Nos orienta hacia
patologa de la articulacin acromioclavicular.
Maniobra de Yergason: presenta dolor cara anterior de hombro y brazo. Aumenta
por la noche y con fexosupinacin del codo contra resistencia Verifca la estabilidad
del tendn de la cabeza largo del bceps en el surco bicipital.
Maniobra de Speed: resistencia a la fexin del hombro desde posicin de extensin
y supinacin. Nos orienta hacia tendinitis del bceps. Aparece dolor en la corredera
bicipital.
Cadera
Con el paciente en decbito supino se deben identifcar:
a) El dolor capsular o artcular en una zona localizada por debajo del ligamento
inguinal y por fuera del latido de la art. femoral.
b) Las zonas de insercin proximal del recto anterior en la espina ilaca anteroinferior
de abductores y peptneo en anillo pelviano.
Prueba de Fabere-Patrick: indica Enf. De Perthes. En decbito supino con una
peirna en extensin y la otra fexionada por la articulacin de la rodilla. El malolo
externo de la pierna fexionada se sita sobre la rtula de la otra pierna. A con-
tinuacin se deja caer la pierna sobre la mesa de exploracin. Se mide la distancia
que queda entre la rodilla y la mesa y se compara con el lado opuesto. Cuando la
abduccin es limitada el signo es positivo. Es dolorosa la abduccin y se extiende el
dolor a la zona inquinal. Los msculos adductores estn contrados.
Prueba de Erichsen: compresin con ambas manos en cresta provoca dolor
sacroilaco si existe proceso infamatorio en esta articulacin.
En decbito lateral: sobre el lado sano la palpacin del trocnter mayor es do-
lorosa en presencia de una infamacin y calcifcacin de su bolsa serosa. En esta
posicin la abduccin del muslo acenta el dolor ya que la fascia lata presiona
sobre la misma.
En caso de retraccin de la fascia lata la fexo-extensin del muslo en aproxi-
macin reproduce de manera palpable y visible el resalte caracterstica de la
cadera en resorte. En esta posicin se puede valorar la potencia de la musculatura
pelvicotrocantreos.
En decbito prono: la palpacin y la presin en las regiones lumbosacra y sacroil-
cas permitir despertar dolor en caso de afectacin local. Debe tambin valorarse
el dolor en la escotadura citica y en la tuberosidad isquitica (insercin de los
isquiotibiales).
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La exploracin en el lado interno: permite detectar dolor puntual en los tendones
aductores o ms profundamente en las inserciones musculares.
Signo de Drehmannn: indica afectacin articular de la cadera. EL paciente est en
decbito supino. El clnica le sujeta la perina por el pie y por la parte dorsal de la
rodilla y efecta una fexin de esta articulacin. El aumento de la rotacin exter-
na de la articulacin coxofemoral durante este movimiento indica un trastorno de
la articulacin. El movimiento suele ser doloroso.
Prueba de Anvil: indica un trastorno de la articulacin de la cadera. El paciente
se encuentra en decbito supino y mantiene las pernas en extensin. El clnico
levanta ligeramente una pierna con una mano mientras golpea con el puo la
planta del pie en direccin axial. La fuerza del golpe se propaga hasta la arti-
culacin coxofemoral y aparece dolor en la ingle o zona del muslo prxima a
la articulacin indican una alteracin de la cadera (coxartrosis o coxitis). En
pacientes portadores de prtesis indica un afojamiento del implante.
Signo de Trendelenburg-Duchenne: prueba funcional de la musculatura pelvitro-
cantrea. El clnico se coloca detrs del paciente que permanece en bipedestacin.
Se le pide que levante una pierna, fexionndola por las articulaciones de la rodilla
y de la cadera. Mantenindose sobre una peirna se observa la musculatura plvica
y trocantrea del hemicuerpo que acta de apoyo y se produce una elevacin de la
pelvis contralateral (la que no apoya) para mantener la posicin horizontal. Si hay
debilidad muscular por luxacin de la cadera, parlisis o mltiples intervenciones,
se produce una cada de la pelvis del lado contralateral y la imposibilidad de estar
apoyado sobre una pierna.
Rodilla
1. Maniobras especiales para reproducir el dolor si existe patologa
meniscal:
Test McMurray: para explorar el menisco interno se efecta una fexin mxima
de la cadera con el pie rotado externamente y se realiza una extensin gradual de
la rodilla hasta los 90 mientras se mantiene la rotacin externa. La exploracin del
menisco externo se realiza de la misma forma pero con la tibia en rotacin interna.
Test de Apley: se utiliza para diferenciar las lesiones meniscales de las lesiones
capsulares y ligamentosas. Paciente en decbito prono y la rodilla fexionada 90.
Consta de 2 fases:
Fase de compresin: se aplica presin hacia abajo sobre el pie y se rota la pierna
hacia fuera y hacia dentro, comprimiendo ligeramente las superfcies articula-
res. La aparicin de dolor y un chasquido en la rodilla indican lesin meniscal.
143
Fase de distraccin: se repite la maniobra pero mediante una distraccin de la
rodilla, ejerciendo presin hacia arriba del pie mientras se mantiene el muslo
fjo sobre la mesa. La aparicin de dolor en rodilla indica lesin de la cpsula
y de los ligamentos.
Maniobra combinada de Moragas-Cabot: se aplica una mano sobre la rodilla,
ejerciendo presin con el dedo pulgar sobre la interlnea correspondiente al menis-
co que se est explorando; con la otra mano se toma el pie del enfermo para poder
maniobrar con l. Se realiza fexo-extensin de la rodilla en todo su recorrido. Se
recomienda repetir la maniobra dos tres veces para confrmar el diagnstico.
Exploracin del menisco interno: Se imprime rotacin externa y varo de la pierna.
Se empieza con una fexin.
Mxima de la rodilla (exploracin de cuerno posterior) hasta llegar a la
extensin completa (exploracin de la porcin anterior).
Exploracin del menisco externo. Se realiza de la misma manera pero impri-
miendo a la pierna una rotacin interna y valgo.
2. Maniobras exploradoras en patologa ligamentosa de rodilla:
Test de estrs en valgo o abduccin: paciente en decbito supino, se coloca mano
en cara externa de la rodilla, mientras se coge el tobillo con la otra mano. Un
bostezo interno patolgico leve indica una rotura de LLI, si el bostezo es grave
signifca que estn afectadas tambin lastras estructuras del complejo interno,
LCA y LCP.
Test de estrs en adduccin o varo: la posicin para dicha prueba es igual que en
la prueba anterior pero una mano se coloca en la cara interna de la rodilla y se
coge el tobillo con la otra. Un bostezo leve indica lesin de LLE y si es muy severo
indicara lesin de cpsula media.
Test de cajn anterior: con el paciente en decbito supino, la cadera a 45, la
rodilla fexionada 90 y el pie fjo sobre la mesa, con el examinador sentado sobre
l. se toma la tibia proximal entre el pulgar y los dems dedos de la mano, pal-
pando con estos ltimos los msculos isquiotibiales para asegurarse de su estado
de relajacin. Se efecta una traccin frme en direccin anterior para determinar
visualmente y por palpacin si existe una laxitud. Se utiliza para diagnstico de
lesin de LCA.
Test de cajn posterior: la exploracin es igual que en test de cajn anterior pero
se ejerce una presin adicional en direccin posterior sobre la parte anterior de la
tibia proximal. Se utiliza para diagnstico de lesin de LCP.
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Test de Lachman: esta prueba evala la competencia de LCA. Con el paciente en
decbito supino, se sostiene frmemente el fmur con una mano, mientras con la
otra se tracciona hacia delante sobre la cara posterior de la tibia, con la rodilla
en 20 de fexin. Cuando existe rotura de LCA, desaparece la depresin del tendn
rotuliano que se aprecia normalmente en la silueta del perfl de la rodilla.
3. Maniobras exploradoras en sndrome rotuliano:
Signo de cepillo: en la palpacin de la rtula durante los movimientos de fexo-
extensin se aprecia la presencia de una crepitacin.
El desplazamiento media y lateral de la rtula fuera de los cndilos permite palpar
sus carillas articulares que son dolorosas.
Signo de Zhlen: la presin sobre el borde superior de la rtula simultnea a la
contraccin del cudriceps, la percusin sobre la rtula y la presin sobre la mis-
ma durante los movimientos de fexo-extensin despiertan el mismo dolor que
describe el enfermo.
La extensin de la rodilla contra resistencia despierta tambin el dolor, limitado al
arco de movimiento en el que la rtula choca con los cndilos femorales.
Tobillo
Entre las maniobras dinmicas ms frecuentemente utilizadas para la valoracin del
tobillo, destacamos:
Prueba del cajn anterior: exploracin de la estabilidad de la parte superior de la
articulacin del tobillo. El paciente se encuentra en decbito supino. El clnico fja
con una mano la tibia dorsalmente y con la otra sujeta la parte media del pie. A
continuacin lo mueve por la parte superior de la articulacin en direccin dorsal y
mantiene fja la tibia con la otra mano. En un segundo movimiento sujeta la tibia por
la cara ventral y el pie desde atrs por el hueso calcneo. Mientras mantiene fja la
tibia con la mano, mueve el pie en direccin ventral. La exploracin se debe realizar
comparativamente con el pie contralateral. Si existe rotura del ligamento lateral por
la parte superior de la articulacin del tobillo se observa mayor movilidad del pie
por esta articulacin (hacia delante si existe rotura del ligamento lateral anterior y
hacia atrs si existe rotura de los ligamentos laterales posteriores. Esta maniobra es
explorador dependiente, requiriendo entrenamiento previo a su correcta valoracin.
Prueba de la inversin forzada: con el pie en fexin de 20 y la rodilla fexionada
90, realizaremos muy lentamente la inversin del tobillo, sujetando el medio pie por
la regin plantar, y fjando el tercio distal de la tibia. Observaremos la existencia o
no de tope al movimiento y la posible aparicin de un surco bajo el taln, como
145
si la piel quedase succionada por la regin infraperonea (prueba de la succin); la
existencia de estos signos sugieren una lesin en el ligamento peroneo-astragalino
anterior y en el peroneo-calcneo. Si la supinacin est aumentada debe sospecharse
una lesin de los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneo-calcneo. Si la
pronacin est aumentada puede tratarse de una alteracin del ligamento deltoideo
o tibiales internos.
Clunk Test o prueba de la rotacin externa forzada: explora la sindesmosis. Con la
rodilla fexionada 90 y la tibia fja en su tercio distal, el mediopi se mueve en sen-
tido medial y lateral, evitando cualquier movimiento de inversin o de eversin. La
aparicin de dolor en la sindesmosis sugiere lesin de la misma, con el consiguiente
riesgo de apertura de la mortaja.
Signo de Hoffa: indica rotura antiga del tendn de Aquiles. El paciente se en-
cuentra en decbito prono con los pies colgando de un extremo de la mesa de
exploracin. El clnico realiza una extensin dorsal de ambos pies. Si existe una
rotura antigua del tendn de Aquiles, ste muestra una tensin reducida y el pie
puede continuar extendindose dorsalmente en comparacin con le contralateral.
Una prueba complementaria en andar de puntillas, si el tendn de Aquiles est roto,
no puede adoptar esta posicin.
Pie
Entre las maniobras ms destacadas para la valoracin del pie se encuentran las
siguientes:
Prueba Grifka: valora los sntomas del pie plano. Tras una extensin dorsal pasiva de
los dedos del pie, el clnico realiza una presin plantar distal en direccin longitu-
dinal de las cabezas de los metatarsianos. Esta carga corresponde a la presin sobre
las cabezas metatarsianas en la fase de despegue de la marcha. En el pie plano se
provoca dolor, mientras la presin plantar es indolora.
Signo de Strunsky: prueba de provocacin de metatarsalgia. El paciente se encuen-
tra en decbito supino con los pies colgando de la mesa de exploracin. El clnico
sujeta los dedos gordos de cada pie y efecta una fexin plantar de la articulacin
de la base de los dedos. Otra variedad consiste en hiperextender los dedos y con la
otra golpea con un martillo de refejos las cabezas metatarsianas.
Test del Crujido: indica hallux rigidus. Con el pie relajado y colgando se sujeta el
dedo gordo del pie por la articulacin proximal, colocando el pulgar encima del
dedo gordo y el resto de los dedos en la cara inferior del pie. Con la otra mano
se fja el pie por su cara externa situando el pulgar por debajo de los dedos del pie y
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se efectan movimientos de su articulacin proximal y si existe un hallux rigidus
todos los movimientos son dolorosos y se oyen crujidos en la articulacin por los
cambios artrsicos.
Prueba del Clic de Mulder: signo indicativa de neuralgia interdigital o de Mor-
ton. El clnico sujeta en pinza el antepi del enfermo por los laterales y efecta una
presin de manera que los metatarsianos se mueven unos contra otros. Si existe
neuralgia interdigital, cuando el clnico ejerce presin sobre las partes laterales del
pie, desplazando los metatarsianos unos contra los otros aparecen parestesias y dolor
irradiadas a los dedos adyacentes. De manera adicional, se pueden palpar entre los
dedos pequeas induraciones fbrosas que se desplazan durante la presin ejercida.
La neuralgia de Morton, consiste en en engrosamiento fusiforme de un nervio plan-
tar. Los neuromas interdigitales se encuentran generalmente en el segundo y tercer
pliegues interdigitales. Raro observarles en el primero y cuarto.
BIBLIOGRAFA
10
BIBLIOGRAFA 10.
148
1. ACEBES, J.C., LLANOS, L.F. Monografas mdico-quirrgicas del aparato locomotor:
El pie. SECOT/SER. 2003.
2. AGUILAR, l.C. Traumatismos y tendinitis de las extremidades superiores Offarm. 2001.
3. ALEGRE DE MIQUEL, C., ASENSI ROLDS, E. & OBACH BENACH, J. "Diagnstico del
Dolor Osteomuscular: Columna Vertebral". Monografas Almirall. Barcelona, 1990.
4. ATS STATEMENT. Guidelines for The Six-minute Walk-test. ATS Committee on Prof-
ciency Standers for clinical pulmonary function laboraties. Am J Respir Crit Care
Med. 2002 (166).
5. BACKUP, K. Pruebas clnicas para patologa sea, articular y muscular (Exploraciones
Signos Sntomas). Barcelona. Editorial Masson, S.A. 2001.
6. KLAUS, BUCKUP. Pruebas clnicas para patologa sea, articular y muscular. Explo-
raciones-signos-sntomas. 2 edicin. Editorial Masson S.A. 2002.
7. BAERY, J. Manual de Reumatologa y trastornos ortopdicos ambulatorios. Diag-
nstico y teraputica. Ed Salvat.
8. BERDEJO DEL FRESNO, D., SNCHEZ PREZ, S., GONZLEZ CONTRERAS. Protocolo
de recuperacin funcional de una lesin de rodilla en baloncesto. Rev. int. med.
cienc.act. fs. deporte - vol. 7-nmero 28-diciembre 2007.
9. BOROBIA FERNNDEZ, ANA, DE LA PUEBLA PINILLA, JESS, MERCADER UGUINA, R.
Valoracin mdica y jurdica de la incapacidad laboral. Ed. La Ley, 2007.
10. BUCKHARDT, C.S., GOLDENBERG, D., CROFFORD, L. & AL. Guideline form the mana-
gement of fbromialgia syndrome pain in adults and children. Glenview: American
Pain Society, 2005.
11. FERNNDEZ PORTAL, L. Actualizaciones en Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
SECOT. Editorial Masson, S.A. 2005.
12. HANDOLL, H.H.G., ROWE BH, QUINN KM, DE BIE R. Intervenciones para la preve-
nin de lesiones de los ligamentos del tobillo (Revisin Cochrane traducida). En:
La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 n 4. Oxford: Update software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com (traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue,
Chichester, UK: John Wiley & sons, Ltd.).
13. HISLOP, H. & MONTGOMERY, J. "Tcnicas de Balance Muscular: Daniels & Worthin-
gam". Elsevier. Barcelona, 2003.
149
14. KAPPLAN, H. I., SADOCK, B.I. Tratado de Psiquiatra. 6 Edicin. 1997, Intermdica
Editorial.
15. MAS GARRIGA, M.E., BARRAQUER, FEU. Hombro doloroso. Jano. 2006.
16. PETTY, NICOLA J. & MOORE, ANN P. "Exploracin y Evaluacin Musculoesqueltica".
McGraw-Hill Interamericana. Madrid, 2003.
17. ROHEN, J.W., YOKOCHI, C. Atlas de Anatoma Humana Ed. Elsevier Science. 5
Edicin. Madrid 2003.
18. SALCEDO JOVEN, A., SNCHEZ GONZLEZ, B., CARRETERO, M. & AL. Esguince de
tobillo. Valoracin en Atencin Primaria. Medicina Integral, 2000; 36 (2).
19. SALIDO & AL. Factores relacionados con la incapacidad temporal en pacientes con
fbromialgia. Reumatol Clin. 2007.
20. SF CARVILLE & AL. Evidence-based recommendations for the management of FM
syndrome. Annals of the Rheumatic diseases, 2008.
21. VAN DER WINDT, D., VAN DER HEIJDEN, GJMG., VAN DER BERG, SGM., TER RIET,
G., DE WINTER, A.F., BOUTER, L.M. Tratamiento con ultrasonido para el esguince
agudo de tobillo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2008 n 4 Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http:www.update-software.
com (traducido de The Cochrane Library ,2008, Issue 3, Chichester, UK: John Wiley
& sons, Ltd.).
22. VIDAL FERNNDEZ, C. & LPEZ LONGO, F.J. "Exploracin de Lesiones Osteoarticu-
lares: Dolor e Infamacin". Luzn 5 Ediciones. Madrid, 2001.

Otros documentos
CIE -10 (Organizacin Mundial de la Salud).
DSM- IV (Asociacin Americana de Psiquiatra).
Manual de valoracin de la incapacidad laboral en las enfermedades psiquitricas.
Instituto Nacional de Medicina y Seguridad en el trabajo. 2001.
BIBLIOGRAFA 10.
150
Valoracin de la incapacidad laboral en traumatologa. Gua del menoscabo permanen-
te. Tomo I. 2002. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo.
Documento Consenso de la Sociedad Espaola de Reumatologa sobre la fbromialgia.
Reumatol. Clin. 2006;(2).
Manual de Actuacin para mdicos del INSS. Madrid. INSS. 2003.
Manual de Gestin de la Incapacidad Temporal. 3 edicin. INSALUD. Ministerio de
Sanidad y Consumo, 2001.
Declaracin de la Comisin Central de Deontologa de la OMC sobre tica y deontolo-
ga de los partes y certifcados de bajas y altas laboraes en Atencin Primaria y Espe-
cializada y la funcin de los mdicos inspectores en su control y supervisin. Revista
OMC, agosto 2001. Aprobado el 26-5-2001.
M
A
N
U
A
L
p
a
r
a
l
a
V
A
L
O
R
A
C
I
N
d
e
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I
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A
L
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T
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S
Direccin General
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