Manual de Sospecha de Trastornos Afectivos

HER
INTRODUCCIN
DEFINICIN DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS SEGN CIE-10
La alteracin fundamental en estos trastornos es una alteracin del humor o de la afectividad, por lo general en el sentido de la depresin (acompaada o no de ansiedad) o en el de la euforia. Este cambio suele acompaarse de uno del nivel general de actividad (vitalidad). La mayora del resto de los sntomas son secundarios a estas alteraciones del humor y de la vitalidad o son comprensibles en su contexto. EPISODIO MANACO Presencia de una exaltacin del humor, y un aumento de la cantidad y velocidad de la actividad fsica y mental propias del individuo. Todas las subdivisiones de esta categora deben utilizarse solo para episodios manacos aislados. En el caso de que haya episodios del trastorno del humor (afectivos) anteriores o posteriores, ya sean depresivos, manacos o hipomanacos, debe recurrirse al trastorno bipolar. TRASTORNO BIPOLAR Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles de actividad del enfermo estn profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteracin consiste en una exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (mana o hipomana) y en otras, en una disminucin del estado de nimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresin). Lo caracterstico es que se produzca una recuperacin completa entre los episodios aislados (mana/hipomana y depresin). Los episodios de mana comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un perodo de tiempo que oscila entre dos semanas y cuarto a cinco meses (la duracin mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar ms (su duracin mediana es de 6 meses), aunque rara vez se prolongan ms de un ao, excepto en personas de edad avanzada. TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE Este trastorno se caracteriza por la aparicin de episodios repetidos de depresin, que pueden presentar los rasgos de episodio depresivo leve, moderado o grave, pero sin antecedentes de episodios aislados de exaltacin del estado de nimo o aumento de la vitalidad suficientes para satisfacer las pautas de mana. No obstante, pueden haberse presentado episodios breves de elevacin ligera del estado de nimo o hiperactividad (que satisface las pautas de hipomana) inmediatamente despus de un episodio depresivo, a veces precipitados por el tratamiento antidepresivo. PISODIO DEPRESIVO
UVirtual & Ministerio de Salud del Gobierno de Chile
Prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son manifestaciones de los episodios depresivos:
Disminucin de la atencin y concentracin. Prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad. Ideas de culpa y de ser intil (incluso en los episodios leves). Perspectiva sombra del futuro. Pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones. Trastornos del sueo. Prdida del apetito.
TRASTORNOS AFECTIVOS PERSISTENTES Se trata de una serie de trastornos persistentes del estado de nimo, que suelen ser de intensidad fluctuante, en los que los episodios aislados son rara vez los suficientemente intensos como para ser descritos como hipomanacos o incluso como episodios depresivos leves. Dado que duran aos y en algunos casos la mayor parte de la vida adulta del enfermo, suelen acarrear un considerable malestar y una serie de incapacidades. OTROS TRASTORNOS AFECTIVOS Cualquier otro trastorno del humor (afectivo) que no est justificada su clasificacin en las otras categoras de trastornos afectivos, debido a su poca gravedad o duracin. TRASTORNOS AFECTIVOS SIN ESPECIFICACIN Psicosis afectiva sin especificacin.
SOSPECHA Y DETECCIN
FACTORES DE RIESGO O ELEMENTOS DE SOSPECHA.
DEPRESIN
ANTECEDENTES FAMILIARES
TRASTORNO BIPOLAR
Depresin en familiares de primer grado.
Trastorno Bipolar en familiares de primer grado.
Depresin en Poblacin General Situaciones de violencia intrafamiliar. Historia familiar o antecedentes personales
de depresin.
Eventos traumticos o eventos vitales Presencia de enfermedades crnicas, como

el cncer, diabetes, problemas cardacos o el VIH han demostrado incremental el riesgo de desarrollar un trastorno depresivo. En mujeres, la obesidad mrbida con un IMC mayor a 40 ha mostrado tener una fuerte asociacin con depresin. estresantes.
Inicio de Depresin antes de 25 aos. Trastorno Depresivo sntomas psicticos. Episodios recurrentes tratamiento. con
Desarrollo de depresin durante el Embarazo Escaso o nulo Apoyo social de la pareja. Ocurrencia de eventos vitales estresantes,
especialmente los negativos. Falta de apoyo social de cualquier tipo. Estrs diario. Ansiedad. Violencia domstica. Antecedentes personales de depresin.
depresivos resistentes a
Episodios conductas agresivas. Episodios de mana o hipomana.
ANTECEDENTES PERSONALES
Episodios de alucinaciones en el contexto de variaciones anmicas. Viraje anmico secundario al uso de estimulantes o antidepresivos.
Desarrollo de depresin durante el postparto (Se entiende por postparto el periodo

comprendido entre el alumbramiento y el primer ao posterior).
Depresin durante el embarazo Ansiedad durante el embarazo Acontecimientos vitales estresantes durante Bajos niveles de apoyo social Antecedentes personales de depresin.
el embarazo o el inicio de puerperio.
DEFINICIONES TRASTORNO BIPOLAR

En el DSM IV (TR) se distinguen 4 condiciones diferentes en la categora de trastornos bipolares: TRASTORNO BIPOLAR TIPO I Requiere la presencia de al menos un episodio manaco, con o sin historia previa de un episodio depresivo mayor. TRASTORNO BIPOLAR TIPO II Requiere la presencia de al menos un episodio hipomanaco, con una historia de al menos un episodio depresivo mayor previo. No debe haber historia de episodios manacos o mixtos, debido a que la presencia de estos es determinante de un diagnstico de trastorno bipolar tipo I. CICLOTIMIA La ciclotimia es un trastorno del nimo fluctuante, crnico, con numerosos sntomas hipomanacos y depresivos leves. Ambos tipos de sntomas, hipomanacos y depresivos, no son suficientes en intensidad, persistencia o duracin para encontrar los criterios completos de un episodio depresivo mayor o episodio hipomanaco. El trastorno ciclotmico usualmente es crnico, en efecto hasta el 50% de los pacientes subsecuentemente desarrollarn un trastorno bipolar tipo I o II. Es importante destacar que el desarrollo de un episodio depresivo, manaco-hipomanaco o manaco despus de dos aos de manifestaciones ciclotmicas, no descarta el diagnstico de trastorno ciclotmico, sino que el paciente debiese ser diagnosticado con ciclotimia ms el otro trastorno afectivo que corresponda. TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECFICADO (NOS) Esta condicin corresponde a una categora diagnstica residual para trastornos con elementos bipolares que no cumplen los criterios para trastorno bipolar tipo I, II o ciclotimia. Por ejemplo, un paciente que experimenta mltiples episodios manacohipomanacos sin episodios depresivos intercurrentes, o sntomas depresivos o hipomanacos que son demasiado infrecuentes para ser calificados de un trastorno ciclotmico. Tambin puede ser utilizado temporalmente, por ejemplo mientras se aclara si el episodio es secundario a otra condicin mdica, uso de antidepresivos o consumo de sustancias.
EPISODIOS DE TRASTORNO BIPOLAR

EPISODIO MANACO Periodo de estado de nimo comunicativo o irritable anormal y persistentemente elevado, de al menos una semana de duracin (o cualquier duracin si est hospitalizado) que causa importante discapacidad de funcionamiento. EPISODIO DEPRESIVO MAYOR Incluye al menos cinco de los sntomas de los criterios de sntoma depresivo durante un periodo de 2 semanas ocasionando discapacidad de funcionamiento.
EPISODIO MIXTO Se cumplen los criterios tanto para episodio mayor como para depresivo (excepto por la duracin) casi cada da durante una semana o ms. EPISODIO HIPOMANACO Periodo de estado de nimo comunicativo o irritable anormal y persistentemente elevado de al menos 4 das de duracin. No hay caractersticas psicticas y los episodios no causan una discapacidad notable en el funcionamiento social u ocupacional, o necesita hospitalizacin. CICLACIN RPIDA La incidencia de 4 o ms episodios de estado de nimo durante un periodo de 12 meses. Los episodios pueden darse en cualquier combinacin y orden, pero se distinguen por la remisin parcial o total por al menos 2 meses o por el cambio a un episodio de polaridad contraria. Fases del Trastorno Bipolar
HERRAMIENTAS DE TAMIZAJE
El tamizaje siempre deber estar integrado en una estrategia de intervencin que incluya informacin para el paciente sobre sus resultados y acciones a seguir. TIPO DE TRASTORNO Trastorno Bipolar Episodio depresivo embarazadas Episodio depresivo en poblacin general Episodio depresivo en pos parto INSTRUMENTO MDQ EDIMBURGO EMBARAZADAS GHQ-12 EDIMBURGO POSPARTO
Tamizaje para la depresin

Se recomienda que el tamizaje de depresin sea aplicado preferentemente a personas que presten uno o ms factores de riesgo.
Tamizaje para el trastorno bipolar

Aplicar el MDQ como instrumento de tamizaje para trastorno bipolar en personas de 18 aos o ms, que presenten factores de riesgo o elementos de sospecha. No utilizar el MDQ en poblacin consultante general sin factores de riesgo o elementos de sospecha.
CONFIRMACIN DIAGNSTICA
CRITERIOS DIAGNSTICOS
DEPRESIN
CRITERIOS PARA INICIAR PROCESO DIAGNSTICO DE DEPRESIN
TRASTORNO BIPOLAR
PAUTA PARA SNTOMAS DE HIPOMANA EXPLORAR MANA
Tamizaje positivo. Autoreporte de tristeza, desesperanza, infelicidad, irritabilidad y aburrimiento constante, por un periodo mayor o igual a 2 semanas. Presencia de ideacin o planeacin suicida o autoagresiones (cortes u otros).
Se aconseja al explorar estos sntomas incluir a un familiar o acompaante cercano adems del relato del paciente.
FACTOR A EXPLORAR s n
ATENCIN
Como parte de la confirmacin diagnstica, solicite los siguientes exmenes de laboratorio:
Adultos, adolescentes, embarazadas o purperas deben cumplir con los criterios diagnsticos sealados en el CIE-10 para ser diagnosticados con un episodio depresivo. La siguiente es una pauta de chequeo para apoyar al mdico tratante:
FACTOR A EXPLORAR S A N
Requiere menos horas de sueo. Se siente con ms energa o ms activo(a). Se siente ms sociable. Se siente con ms ideas de lo habitual, es ms creativo. Siente que piensa ms deprisa. Se siente con mayor deseo sexual o impulso sexual. Se distrae ms fcilmente. Se siente ms impaciente o se irrita ms fcilmente. Otras personas lo han percibido como agotador(a) o irritable. Ha sentido que ha gastado ms dinero o adoptado conductas ms arriesgadas (conduccin, consumo de alcohol, drogas, actividad sexual, etc).
Hemograma: Hto,
2 Semanas o ms de nimo bajo. 2 Semanas o ms de reduccin de la energa y disminucin de la actividad. 2 semanas o ms de prdida de inters o capacidad para disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras. Pensamientos suicidas persistentes. Conductas autolescivas. 2 semanas o ms de ausencia de reaccione emocionales ante acontecimientos o actividades que normalmente provocan una respuesta emocional. 2 semanas o ms de despertarse en la maana dos o ms horas antes de la hora habitual. Presencia objetiva de enlentecimiento psicomotor o agitacin (observada o referida por terceras personas) por 2 semanas o ms. Prdida marcada de apetito por 2 semanas o ms. Prdida de peso (5% o ms del peso corporal en el ltimo mes). Notable disminucin la lbido por 2 semanas o ms. S=Siempre | A=A veces | N=Nunca
Hb y VCM. Pruebas Tiroideas: TSH y T4 libre. En episodios de mana o hipomana: Screeming de consumo de sustancias (psocestimulantes ).
PAUTA PARA EXPLORAR SINTOMATOLOGA DEPRESIVA BIPOLAR

FACTOR A EXPLORAR s n
Aspecto Conducta Cognicin, pensamiento

psicomotricidad
Energa nimo
Sueo
Aspecto fsico descuidado, poca higiene personal. Menor probabilidad de iniciar actividades. Menor apetito, prdida de peso. Menor capacidad de concentracin. Problemas para recordar cosas ocurridas. Dificultades para tomar decisiones. Lentitud en el pensamiento, movimientos. Habla lenta, volumen bajo, reduccin del contenido, reduccin del tono. Autoestima disminuida, ideas de desesperanza. Pensamiento recurrente de muerte o suicidio. Culpa excesiva o inadecuada. Menor energa o letargo. Triste, monotona, sentimientos de inutilidad, variacin diurna del nimo, aplanamiento afectivo. Insomnio o despertar precoz. Hipersomnia.
CONSIDERACINES SEGN EL CURSO DE VIDA
DEPRESIN
Un episodio depresivo mayor puede comenzar en cualquier momento de lo vida, generalmente entre los 20 y los 30 aos. Los datos epidemiolgicos sugieren que la edad de inicio se ha ido reduciendo progresivamente. El curso de un episodio depresivo mayor es variable. Algunas personas han tenido un nico episodio, separado por muchos aos de cualquier sntoma depresivo, mientras otras tienen grupos de episodios y continan tenindolos con mayor frecuencia a medida que envejecen1. Los sntomas de en episodio depresivo mayor, generalmente se desarrollan en das o semanas. Un perodo prodrmico puede incluir sntomas de ansiedad y sintomatologa depresiva leve, que pueden durar semanas a meses, previos al comienzo del desarrollo completo del episodio depresivo mayor1. GNERO Diversos autores2-3 concuerdan en que el gnero ejerce un efecto sobre la manifestacin de la psicopatologa, no siendo la depresin una excepcin. En nuestro pas no contamos con estudios que permitan evaluar diferencias culturales de gnero en la presentacin y el curso clnico de los trastornos depresivos ni la distimia entre hombres y mujeres. En la clnica se observan diferencias en la manifestacin de la sintomatologa, dadas por la mayor irritabilidad y menor llanto en la depresin masculina, as como tambin una mayor frecuencia de conductas de riesgo o consumo de sustancias en comparacin con las mujeres. Adems, en las mujeres, la depresin tiende a aparecer en una edad ms temprana, se presenta con una mayor frecuencia de episodios, con un mayor nmero de sntomas y con tasas mucho mayores de depresin atpica. En un anlisis estadstico multivariable se encontr que la edad temprana de aparicin, el exceso de autocrtica y la disminucin de la libido, son los mejores predictores de depresin mayor en mujeres. Un nmero elevado de sntomas atpicos en las mujeres podra estar reflejando una diferencia fisiopatolgica en la depresin de hombres y mujeres4. EMBARAZO Y POSPARTO Existen distintas definiciones respecto del curso de la depresin durante el perodo de embarazo y posparto. Algunos autores sealan que la mayor incidencia de depresin se presenta durante los tres meses posteriores al parto5, mientras otros discuten respecto de si la depresin en el embarazo y posparto ms o menos severa que la depresin en mujeres durante otras etapas6-7-8-9, o si los sntomas de la enfermedad difieren entre estos perodos10-11. La evidencia no es concluyente al demostrar que el curso y el pronstico de la depresin durante el perodo pre y pos natal sea sustantivamente distinto que durante otros perodos de la vida de la mujer12. Sin embargo se ha descrito que la morbilidad de la depresin aumenta dadas las demoras en el diagnstico, as como que el estigma, la vergenza y la culpa de las madres con depresin, son un importante factor de retraso en el diagnstico12. No tratar la depresin en el posparto puede implicar efectos adversos de largo plazo para la madre, como que este episodio puede constituirse precursor de depresin recurrente13.
La presentacin sintomtica de la depresin posparto es similar a aquella depresin no vinculada al embarazo, exceptuando que el contenido puede estar centrado en el hecho de haber tenido un hijo13. La depresin posparto se caracteriza por llanto, abatimiento, labilidad emocional, sentimiento de culpa, prdida de apetito, problemas de sueo y sentimientos de incapacidad de hacer frente a las necesidades del beb, problemas de memoria, fatiga e irritabilidad. Algunas mujeres pueden preocuparse de forma excesiva por la salud del beb o verse a s mismas como madres malas, inadecuadas o poco cariosas13. MBITO LABORAL Nieuwenhuijsen y Cols14 sostienen que la depresin, adems de tener graves consecuencias en trminos de sufrimiento individual, tiene un gran impacto en el funcionamiento social y la capacidad laboral de la personas. Conjuntamente con el ausentismo, existen adems, tres consecuencias de la depresin sobre la capacidad de trabajar relevantes desde lo individual. Primero, los trabajadores deprimidos necesitan un esfuerzo extra para ser productivos durante su trabajo. En segundo lugar, los trabajadores deprimidos experimentan limitaciones especficas en su capacidad de trabajar. Estas limitaciones incluyen la realizacin de tareas cognitivas e interpersonales, el manejo y la gestin del tiempo, y el cumplimiento de las demandas de resultados. Finalmente los trabajadores con depresin tienen un mayor riesgo de perder sus puestos de trabajo. Esta ltima consecuencia aumenta el riesgo de una espiral descendente, ya que el desempleo es a su vez un factor de riesgo para la depresin14. Si bien existen distintas intervenciones de eficacia probada para el tratamiento de la depresin, stas no siempre tienen un efecto inmediato en la discapacidad laboral asociada. En general la recuperacin de las capacidades laborales, se producen con un tiempo de retraso luego de la reduccin sintomtica14. PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD CRNICOS La comorbilidad de depresin y enfermedades crnicas no slo disminuye la sobrevida, sino que tambin tiene un impacto en la calidad de vida de las personas. El aumento en el riesgo de mortalidad en personas que han sufrido un ataque cardiaco y que presentan una depresin concomitante, es exclusivo para personas que desarrollan el trastorno depresivo posteriormente15. En el caso de las personas con depresin y con una enfermedad crnica concomitante, el pronstico de la depresin suele ser substancialmente peor, dado que el problema de salud fsico seguir estando presente, aunque la evidencia objetiva de esta afirmacin no est disponible. La depresin ocurre en ausencia de enfermedades crnicas fsicas, generalmente est acompaada de variados sntomas somticos; cuando se acompaa con una enfermedad crnica fsica, la dificultad para distinguir los sntomas somticos de aquellos que ocurren producto del problema de salud fsica, es especialmente desafiante15. Frecuentemente acuden a la atencin primaria personas con depresin y un problema crnico de salud fsica, pero slo una minora de los pacientes seala algn problema psicolgico como motivo de consulta. La mayora se queja de dolor y otros sntomas somticos (63% en el Reino Unido, un 62,1% en todo el mundo), y el resto menciona
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problemas como sueo y fatiga. Por ende la primera tarea del profesional de la salud consiste en investigar las posibles causas de estos sntomas. Cuando un problema crnico de salud fsica es hallado, la atencin se tiende a desplazar a ste y la depresin puede ser pasada por alto15. Grandes estudios epidemiolgicos poblacionales, han reportado tasas ms altas de riesgo suicida relacionadas con distintos problemas graves de salud fsica, incluido el cncer, diabetes, enfermedades renales terminales, epilepsia, esclerosis mltiple, infartos y traumatismos cerebrales. Estos hallazgos sealan la importancia de detectar y tratar la depresin en personas con un problema crnico de salud fsica15. ADULTO MAYOR En los adultos mayores, los cuadros depresivos pueden evolucionar hacia deterioro cognitivo e incluso a demencia, a pocos aos de comenzar la patologa depresiva. De las depresiones con demencia reversible, cuyos sntomas cognitivos remiten casi completamente despus del tratamiento antidepresivo, un 40% desarrolla demencia dentro de los siguientes 3 aos. En un estudio se encontr un riesgo relativo de conversin a demencia en los pacientes con diagnstico de pseudo demencia depresiva, constituyndose as la depresin un predictor de demencia. Estudios sealan el inicio de un cuadro de depresin mayor 10 aos antes del diagnstico de demencia, as como tambin que el antecedente de un episodio depresivo constituye factor de riesgo para desarrollar Alzheimer16.
Ejemplos de depresin
Episodio depresivo
Es como un cansancio permanente, no tengo ganas de levantarme, de lavarme, vestirme. No quiero comer, no quiero tener preocupaciones. Trato de evitar todas las situaciones en las que tengo que esforzarme. Antes me gustaba salir, conversar, preparar cosas ricas y compartir con la familia. Este ltimo mes slo quiero estar en mi cama, a oscuras y no escuchar a nadie.
Adolescente deprimido
Siento que no me quieren en realidad, que nadie se preocupa realmente por m, que no puedo confiar 100% en nadie, que no tengo amigos reales. Tengo rabia porque eso es injusto, yo soy bueno con los dems, pero cuando los necesito nadie me ayuda.
Depresin Posparto
No puedo dormir, me siento muy cansada y no puedo dormir. No tengo energas para cuidar de mi beb, me siento una mala madre porque en realidad quisiera quedarme durmiendo todo el da. Cuando mi guagua llora me da rabia, no s por qu, luego me siento culpable y me pongo a llorar. Nadie entiende que me pasa, ni yo.
TRASTORNO BIPOLAR
Gnero Las mujeres con trastorno bipolar pueden presentar exacerbaciones durante el perodo premenstrual y presentar mayores episodios (principalmente depresivos), mayor severidad en los sntomas depresivos o manacos y menor tiempo entre recadas.
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En un estudio realizado a mujeres con trastorno bipolar I y II evidenci que este ltimo grupo (TBII) presentaban trastorno premenstrual y trastorno disfrico premenstrual moderado a severo con mayor frecuencia que las mujeres sin trastorno bipolar (51.6% vs. 19.7% respectivamente)17. Nios y adolescentes Aproximadamente 53 al 66% de los pacientes con trastorno bipolar han experimentado su primer episodio durante la infancia y adolescencia, para lo cual el peak de presentacin es entre los 15 a 19 aos18. Realizar el diagnstico en esta etapa es un desafo en parte debido a las altas tasas de comorbilidad con otros trastornos que ocurren en la infancia y adolescencia, y el hecho de que los episodios manacos son frecuentemente precedidos por episodios depresivos o sntomas disfricos e irritabilidad. Los nios y adolescentes presentan sntomas atpicos (ver tabla 1) y casi la mitad de los pacientes que presentan labilidad emocional y alteraciones del sueo a edades tempranas cumplen con la mayora de los criterios diagnstico a excepcin del criterio de los tiempos requeridos para cada episodio. Tal presentacin atpica conduce a que muchas veces se subdiagnostique trastorno bipolar y se confunda con esquizofrenia18. Se debiese considerar trastorno bipolar en todo nio o adolescente que presente deterioro funcional asociado tanto con sntomas anmicos o sntomas psicticos18.
Tabla 1. Sntomas manacos en poblacin peditrica
Cambios de humor o niveles de agitacin psicomotora no persistente o

errtica.
Caractersticas de irritabilidad o belicosidad ms comn que euforia. Conductas imprudentes o arriesgadas: juegos peligrosos, peleas,
ausencia escolar, actividad sexual inapropiada.
Sntomas psicticos, alucinaciones con alteraciones del humor,

paranoia.
Deterioro severo en el comportamiento. Finalmente, es relevante destacar que algunas comorbilidades en estas etapas de la vida pueden complicar el diagnstico y curso de la enfermedad, siendo el trastorno por dficit atencional con hiperactividad una comorbilidad frecuente o que muchas veces se superponen los sntomas18. Embarazo y Postparto Distinguir un trastorno bipolar de un episodio depresivo mayor en el perodo postparto es un gran desafo debido principalmente a la carencia de un instrumento de tamizaje validado para esta etapa. Por otro lado los sntomas hipomanacos son ms comunes en forma temprana en el puerpuerio en comparacin con el primer trimestre del embarazo. En un estudio dans se evidenci que la etapa de mayor exacerbaciones es el puerpuerio (10 a 19 das postparto, RR=2.7) y el perodo de menor riesgo es durante el embarazo (RR=0.5) 12
Adulto Mayor El trastorno bipolar es una enfermedad crnica, por lo cual en los adultos mayores aparece mayor frecuencia de ciclaje rpido, menor frecuencia de intentos suicidas, menor severidad de episodios manacos y sntomas psicticos, sin evidenciarse diferencias en los episodios depresivos17. Se ha visto que en los adultos mayores con inicio tardo de trastorno bipolar (mayor de 50 aos) tienen una recuperacin ms rpida en sus episodios comparado con los de inicio temprano (antes de los 50 aos) 17. Un aspecto relevante es frente al inicio de un trastorno bipolar a edades tardas se debiesen considerar patologas orgnicas previo a establecer un diagnstico de trastorno bipolar.
Ejemplos de depresin
Episodio de Mana:
Fue muy rpido. Haba perdido el trabajo y estaba inusualmente contenta. La plata que me dieron de indemnizacin me la gast en una semana en ropa y en un proyecto que era imposible, un castillo de arena. Sala todas las noches a bailar y por la maanas, sin dormir, llamaba por telfono a todo el mundo y hablaba sin parar. Las ideas en mi cabeza eran a mil por hora. El mal humor desaparecitodo era bienestar. Me senta poderosa, llegu a pensar que yo era la encargada de salvar al mundo. No poda parar de hacer cosas, aunque la mayora de las veces eran totalmente intiles. Mis familiares y amigos se asustaron, dicen que estaba incontrolable y que me enojaba por cualquier cosa; yo en ese momento senta que todos estaban en contra ma
Episodio de Hipomana:
Tena menos necesidad de dormir y mucha energa. En el trabajo mi jefe me felicit porque haba duplicado los objetivos y se me ocurrieron varias ideas para mejorar las ventas. Cuando volva del trabajo, siempre buscaba alguna amiga con la que salirnunca tuve tanto xito con las mujeresMis viejos me decan que estaba muy aceleradoa m no me importaba, me senta increble. Esto dur una semana.
Episodio Depresivo:
Dudo de mi capacidad para hacer cualquier cosa, aunque sean las ms tontas. Aunque no duermo, me paso gran parte del da tirada en la cama. Parece como que la mente se volviera lenta y el cuerpo no responde, me cuesta mucho hacer cualquier cosa. Por momentos me siento la culpable de todas las cosas malas, pienso que debera estar haciendo algo o ayudando a los chicos, pero no puedo. Y me parece que nada tiene solucin.
Eutimia:
Ese da me llamaron por telfono para comunicarme que haba quedado en el trabajo, precisamente en el puesto que quera, no pude dormir de la emocin y pensando en miles de proyectos que podra realizar, me senta increble. Al otro da no pude parar de hacer cosas, fui muy ejecutivo con todos los trmites, por la noche estaba un poco cansado pero listo para empezar a trabajar al otro da.
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EVALUACIN DEL RIESGO SUICIDA En la evaluacin de un trastorno afectivo, y como parte del proceso diagnstico, se deber indagar respecto de la ideacin o conducta suicida.
ESCALA DE OKASHA.
Escala de evaluacin de riesgo suicida en adolescentes. Nombres

PREGUNTAS NUNCA
Edad
CASI NUNCA
Fecha
ALGUNAS VECES MUCHAS VECES
1 2 3
Has pensado que la vida no vale la pena? Has deseado alguna vez estar muerto? Has pensado alguna terminar con tu vida? vez Ningn intento Un Intento Dos intentos Tres o ms
4 Has intentado suicidarte?
La puntuacin de las categoras se realiza en una escala de 0 a 3 puntos para cada tem. La sumatoria de las tres primeras categoras determina el sub-puntaje de ideacin suicida, que puede oscilar entre 0 y 9 puntos. El tem de intento de suicidio tambin se punta de 0 a 3, segn el nmero de intentos. La puntuacin total se alcanza sumando el sub-puntaje de ideacin suicida ms el puntaje de intento de suicidio. La suma total puede oscilar entre 0 y 12 puntos. A mayor puntuacin mayor gravedad.
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CLASIFICACIN DEL RIESGO SUICIDA
Para adolescentes se recomienda utilizar la escala de suicidabilidad de Okasha. El procedimiento consiste en entregar la pauta al adolescente para que la auto-complete. Si se requiere, el profesional puede leer al adolescente la pauta o explicar alguna pregunta o la alternativa que no resulte clara. En poblacin no adolescente los criterios de riesgo suicida permiten extraer del relato del propio paciente o de algn familiar elementos para evaluar este aspecto de los cuadros afectivos.
RIESGO LEVE: hay ideacin suicida sin planes concretos para hacerse ao. No hay intencin evidente aunque si hay ideacin suicida. La persona es capaz de rectificar su conducta y hacerse autocrtica. RIESGO MODERADO: existen planes con ideacin suicida, posibles antecedentes de intentos previos, factores de riesgo adicionales. Puede haber ms de un factor de riesgo sin un plan claro. RIESGO GRAVE: hay una reparacin concreta para hacerse un dao. Puede tener un intento de autoeliminacin previo, existen ms de dos factores de riesgo, expresa desesperanza, rechaza el apoyo social y no rectifica sus ideas.
RIESGO EXTREMO: varios intentos de auto eliminacin con varios factores

de riesgo, pueden estar presente como agravante la auto-agresin.
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DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
CONDICIONES A CONSIDERAR
DEPRESIN
Trastorno por dficit atencional con hiperactividad, trastornos de ansiedad, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno lmite de la personalidad, ciclotimia, consumo de drogas (anfetaminas, cocana), etc.
TRASTORNO BIPOLAR
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
Trastorno Bipolar, Trastorno Estrs Postraumtico, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, esquizofrenia, dependencia de sustancias psicoactivas, de alcohol o de drogas hipnticas., trastornos de alimentacin, y trastornos obsesivocompulsivo. Abstinencia o discontinuacin de cocana, ansiolticos y anfetaminas pueden parecer depresin.
Demencias, sndrome post-contusional, epilepsia.
TRASTORNOS NEUROLGICOS
Parkinson, epilepsia, demencias, esclerosis mltiple, accidentes vascular enceflico, etc.
Diabetes, dficit vitamina B12.
TRASTORNOS ENDOCRINOS O METABLICOS
Hipo/hipertiroidismo, enfermedad de Cushing y Addison, anemias (dficit de folato, B12, fierro), hiperparatiroidismo, etc.
Esteroides, interfern, alfa-metildopa, isotretinona, vareniclina, terapia hormonal. Glucocorticoides sistmicos, Anticonvulsionantes, Neurolpticos, Estimulantes y Anticonceptivos orales.
EXPOSICIN A MEDICAMENTOS O SUSTANCIAS
Plomo, mercurio, estrgenos, alcohol, dosis altas de corticoides, antineoplsicos, L-dopa, psicoestimulantes (metilfenidato), etc.
Infecciones: neumona, hepatitis, sfilis, etc. Lupus eritematoso sistmico (LES), sndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA)
OTRAS CONDICIONES MDICAS
Enfermedades reumatolgicas: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide. Cncer: pncreas, renal, tumores de hipfisis.
LOGRANDO UN DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO.

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MATERIAL DE LECTURA OBLIGATORIA TRASTORNO BIPOLAR

PREVENCIN PRIMARIA, TAMIZAJE Y SOSPECHA DIAGNSTICA.
FACTORES DE RIESGO.
La literatura identifica diversos elementos que podran considerarse como factores de riesgo para desarrollar trastorno bipolar. Se ha sealado que la herencia es un factor de riesgo muy relevante, de hecho algunos autores lo identifican como el factor de riesgo ms importante. Algunos estudios muestran que el riesgo de desarrollar trastorno bipolar en hijos de padres con este trastorno, sera cinco veces mayor respecto al grupo contro 11. Estudios de gemelos han demostrado la importancia del rol gentico en la patogenia de esta enfermedad. El riesgo aproximado de parientes con trastorno bipolar vara entre 40 a 70% en gemelos monocigoticos, entre un 5 a 10% para parientes de primer grado, comparado con las cifras de 0,5 a 1,5 % entre los no familiares2. Adems, existe evidencia que sugiere que los hijos de un padre con trastorno bipolar tienen ms del doble de riesgo de desarrollar alguna forma de psicopatologa12. Notablemente el riesgo de depresin unipolar en miembros de la familia de pacientes con trastorno bipolar, es elevado e incluso ms alto que el riesgo de trastorno bipolar; sin embargo, el riesgo de trastorno bipolar no est elevado en miembros de la familia de un pariente de primer grado que sufre de depresion unipolar; el riesgo de presentar trastorno bipolar tambin se encuentra aumentado en parientes de primer grado que presentan esquizofrenia2. Estudios familiares tambin sugieren que la edad temprana de inicio puede representar un subtipo ms severo con carga gentica ms potente. Dado la complejidad y heterogeneidad del trastorno bipolar, es probable que el riesgo de desarrollar trastorno bipolar se asocie con mltiples genes/loci13. Otros estudios abocados a la identificacin de genes que podan asociase con el trastorno bipolar estn en curso; estudios genticos de gran escala han identificado algunos posibles genes candidatos a la vulnerabilidad para trastorno bipolar, en particular relacionados a canales de calcio, mecanismos liberadores de neurotransmisores (ambos relacionados a la dinmica de la membrana mitocondrial), otros asociados a conectividad neuronal y neuroproteccin (proBDNF) y regulacin de ritmos circadianos (CLOCK)13-14. Si bien existe una alta concordancia en gemelos monocigticos, el hecho que esta no sea completa, sugiere la existencia factores ambientales involucrados en la manifestacin y progresin de la enfermedad. Se han propuesto como posibles influencias ambientales: Complicaciones obsttricas. Infecciones virales intrauterinas
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Anormalidades del neurodesarrollo en la infancia Estilos de paternidad/apego. Trauma psicosocial. Uso de drogas alucingenas. Es posible que la influencia ms potente sobre la etiologa de las enfermedades ocurra temprano en la vida, antes del inicio de la enfermedad, en la adolescencia y adultez temprana15. Estresores psicosociales ms tardos, tales como la muerte de un familiar o ser querido, el fin de una relacin de pareja, estrs ocupacional, etc. frecuentemente actan como gatillantes ambientales para episodios anmicos afectando el curso de la enfermedad ms que inicindolo13. En este mismo sentido, se ha planteado que la interrelacin entre la vulnerabilidad gentica y la accin de los factores ambientales, modulan la transcripcin gentica a travs de mecanismos epigenticos, y determinaran la evolucin y progresin de esta enfermedad, lo que podra explicar hechos clnicos como la recurrencia y la progresin. Al respecto hay abundante evidencia sobre la tendencia de esta enfermedad a la progresin: episodios sucesivos tienden a recurrir con intervalos de tiempo cada vez ms breves, presentando episodios de aparicin ms temprana frecuentemente desencadenados por factores ambientales13-14. Respecto al funcionamiento premrbido, se ha sealado que los pacientes con trastorno bipolar no psictico no muestran impedimento en pruebas de coeficiente intelectual, lectura o escritura y en otras medidas conductuales, lo cual estara en contraposicin a lo que ocurre en pacientes con esquizofrenia que presentan impedimento premrbido en varias medias de funcionamiento intelectual y conductual14-16. La edad de inicio del trastorno bipolar ocurre alrededor de los 20 aos, y cuando el inicio del trastorno bipolar ocurre despus de los 40 aos usualmente es secundario a una condicin mdica, neurolgica o al efecto de medicamentos, particularmente antidepresivos y esteroides. Una excepcin, es para aquellos pacientes con depresin recurrente que experimentan su primer episodio de mana despus de los 40 aos13-17. Otros elementos a considerar en el desarrollo del trastorno bipolar son: inicio precoz de depresin (antes de los 25 aos), episodios de conductas agresivas, episodios de alucinaciones en contexto de variaciones anmicas, episodios de exaltacin coincidentes con el uso de antidepresivos y episodios de estados de nimo fluctuante11. Datos epidemiolgicos sugieren que los trastornos de ansiedad, trastorno oposicionista desafiante y trastornos de la conducta podran ser potentes predictores del trastorno bipolar en nios y adolescentes18. La relacin entre trastorno bipolar y presencia de psicopatologa en la infancia y adolescencia ha sido bien documentada19-20. Otras condiciones asociadas son: Trastorno ansioso en la adolescencia. Trastorno depresivo en la adolescencia. Diagnstico de dficit atencional con hiperactividad. Trastornos en el desarrollo de la personalidad o los trastornos conductuales infanto juveniles e historia de abuso de drogas o alcohol en la adolescencia. UVirtual & Ministerio de Salud del Gobierno de Chile 18
Otro hecho bien documentado es la correlacin entre abuso sexual y psicopatologa adulta21. SOSPECHA DIAGNSTICA. A lo largo de la vida, los pacientes con trastorno bipolar experimentarn ms episodios depresivos y vivirn ms perodos en fase depresiva (tanto en episodios umbrales como con sntomas subsindromales) que episodios manacos o hipomanacos, adems consultarn con mayor frecuencia al psiquiatra (u otro mdico) por depresin que por mana. Debido a esto, los pacientes que presentan criterios para trastorno depresivo mayor requieren ser evaluados e indagar la presencia de sntomas actuales o pasados de mana, hipomana o mixtos. Por otro lado, pese a que se pensaba que los sntomas depresivos atpicos eran ms frecuentes o sugerentes de trastorno bipolar, estos tambin son comunes en depresin unipolar13-14-17 Dada la alta carga gentica asociada a esta condicin, la presencia de un familiar de primer grado con trastorno bipolar debe aumentar la sospecha, sin embargo no todos los pacientes tienen una historia de enfermedad psiquitrica familiar o los familiares no necesariamente presentan los mismos diagnsticos13-14-17. La presentacin de los hechos anteriormente sealados es fundamental en la sospecha diagnstica, que debe aclararse durante la(s) entrevista(s) al paciente; siendo altamente recomendable incluir el reporte de terceros, como por ejemplo algn familiar responsable, para determinar si la persona presenta o ha presentado sntomas caractersticos de mana, hipomana o elementos mixtos durante los episodios depresivos. En episodios depresivos con comorbilidad (depresin y trastorno por dficit atencional por ejemplo) la sospecha de trastorno bipolar aumenta22. Cerca del 40% de los pacientes que presentan un episodio de depresin mayor, se concluye un diagnstico de trastorno bipolar II, cuando son evaluados y estudiados dirigidamente en bsqueda de episodios de hipomanas23. Esta situacin es ms frecuente en mujeres (50%), en cuadros que se presentan como un aparente trastorno depresivo o distimia entre los 20 y 30 aos de edad, cuando hay historia de alcoholismo o abuso de sustancias (generalmente no tratados), cuando hay diagnstico de juego patolgico, trastorno obsesivo-compulsivo o trastorno de pnico (en adultez), cuando han existido hospitalizaciones psiquitricas frecuentes, depresin durante el embarazo y post-parto, historia de intentos suicidas severos, enfermedades mdicas y/o factores biolgicos concomitantes, por ejemplo, hipotiroidismo u otros cuadros endocrinos. Podemos considerar como factores que debiesen aumentar la sospecha el inicio de la enfermedad anmica antes de los 25 aos, antecedentes familiares de primer grado con trastorno bipolar y aquellos con enfermedad anmica recurrente (ms de 3 episodios). Tambin los episodios anmicos ms complejos como presencia de sntomas psicticos, alta recurrencia, resistencia a tratamiento, exaltacin o empeoramiento con el uso de antidepresivos son indicadores de mayor sospecha13.
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En adolescentes el trastorno bipolar implica una alteracin funcional considerable. En el contexto de una historia familiar de trastorno del nimo, algunas de las seales para la sospecha diagnstica son: Episodios de conducta agresiva. Edad de comienzo temprano del trastorno depresivo. Trastorno depresivos con sntomas psicticos. Episodios depresivos recurrentes resistentes a tratamiento. Presentacin episdica de sntomas aparentemente similares al trastorno por dficit atencional con hiperactividad (TDAH) Viraje anmico secundario al uso de estimulantes o antidepresivos.
Los hallazgos sugieren adems, que es ms frecuente la presencia de mana y sntomas de TDAH en nios (hombres) y sntomas depresivos en las nias12. En caso de sospecha diagnstica las escalas de tamizaje pueden ser herramientas tiles para complementar la evaluacin clnica24.
INSTRUMENTOS DE TAMIZAJE.
Para un adecuado diagnstico, el Gold Standard es la evaluacin clnica. Actualmente la literatura recomienda que el diagnstico del trastorno bipolar se base en una evaluacin clnica acorde a los criterios del DSM IV-TR* o CIE-1025, entre los cuales, la presencia de sntomas de mana e hipomana adquiere una importancia crucial. El diagnstico del trastorno bipolar suele presentar dificultades pero el reconocimiento puede mejorar sustancialmente si durante la entrevista clnica se realizan preguntas dirigidas a la pesquisa de trastorno bipolar26. Entre las herramientas para mejorar la capacidad diagnstica del trastorno bipolar, destaca la evaluacin clnica cuidadosa, indagando en historia de mana o hipomana junto al uso de cuestionarios de screening27. En todo paciente con depresin, se debe indagar sobre historia de mana, hipomana, antecedentes familiares de trastorno bipolar, recomendndose frente a la presencia de stos, utilizar un instrumento de tamizaje como el MDQ (Mood Disorder Questionnaire) (ver instrumento)23-26. Estudios revelan que el 40% de los pacientes con trastorno bipolar inicialmente son mal diagnosticados, debido a que se confunde con trastornos depresivos. Otros estudios evidencian que entre un 25 a 50 % de los pacientes con trastorno depresivo tienen trastorno bipolar28. Hirschfeld enuncia la importancia de un correcto diagnstico, destacando que en un estudio de la Asociacin Nacional de Depresivos y Manaco-Depresivos (DMDA) en Estados Unidos, el 48% de los pacientes con trastorno bipolar haba consultado al menos a 3 profesionales antes de recibir el diagnstico definitivo. El 75% tard 10 aos o ms en obtener por primera vez el diagnstico de trastorno bipolar26. El retraso en el diagnstico a menudo tiene resultados adversos. Los pacientes al no recibir un tratamiento adecuado para aliviar sus sntomas, estos pueden exacerbarse frente al uso de antidepresivos que pueden precipitar la mana o inducir ciclos rpidos (ms de cuatros episodios distintos por ao)26. UVirtual & Ministerio de Salud del Gobierno de Chile 20
Un diagnstico errado puede tener profundas consecuencias en el curso clnico de la enfermedad. El retraso en el diagnstico y en el tratamiento aumenta el riesgo de recurrencia y severidad de los episodios e incluso los tratamientos adecuados como los estabilizadores del nimo (por ejemplo litio), pueden ser menos efectivos29. Considerando lo anterior y el hecho que no existen indicadores confiables que permitan diferenciar clnicamente el episodio depresivo unipolar de un episodio depresivo bipolar, es apropiado indicar la bsqueda dirigida de episodios de hipomana o mana en pacientes que consultan por depresin. La baja tasa de autoreporte espontneo o ante la exploracin dirigida de sntomas de trastorno bipolar por parte de los propios pacientes hace altamente recomendable la incorporacin de un familiar cercano en la pesquisa de los episodios de fluctuacin del nimo. Aun as, la pesquisa de sntomas manacos o hipomanacos en la historia clnica es difcil, ya que requiere destreza clnica y un tiempo adecuado para la entrevista clnica. En ocasiones, los pacientes pueden experimentar los episodios de exaltacin del nimo de forma placentera o egosintnica y no considerarlos una condicin anormal. Tambin puede que no sean capaces de recordarlos o diferenciarlos de la normalidad. Esto explica que en la mayora de las oportunidades, los pacientes con trastorno bipolar consultan principalmente en presencia de episodios depresivos. Si bien se ha planteado que la utilizacin de instrumentos de tamizaje, como el Mood Disorder Questionnaire (MDQ), puede aumentar la tasa de pesquisas en setting no especializados, recientemente se ha planteado que las propiedades psicomtricas de esta escala pueden producir alta tasa de falsos positivos, aumentando la probabilidad de derivaciones o tratamientos innecesarios a costa de otros diagnsticos (trastorno lmite de personalidad, estrs postraumtico, etc.). Se ha sugerido que aumentar la deteccin de la condicin en la poblacin objetivo, por ejemplo a travs de preguntas que incrementen el riesgo de trastorno bipolar en el caso ndice, permitira que instrumentos de este tipo mejoren su rendimiento de pesquisa. Ms aun, se ha sugerido que el antecedente de depresin recurrente (ms de tres episodios), edad de inicio menor a 25 aos y la presencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar, aumentan la probabilidad de diagnosticar trastorno bipolar. En este sentido se plantea que el uso de instrumentos de tamizaje como el MDQ no debiese aplicarse masivamente en poblacin general o en poblacin consultante en atencin primaria, sino en aquellos casos que consulten por depresin y tengan algn factor de riesgo como los ya enumerados. Por otra parte, aquellos consultantes que tengan un MDQ (+) debieran ser derivados a la atencin especializada para confirmar el diagnstico.
A continuacin se presenta una comparacin de las escalas diagnsticas y de screening presentada en la Gua Clnica de Trastorno Bipolar escocesa25.
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Escalas diagnsticas y de screening de Trastorno bipolar

Escala
Mini International Neuropsychiatric Inventory (MINI) Psychosis Screening Questionnaire (PSQ) Mood Disorder Questionnaire (MDQ) Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) Bipolar spectrum Diagnostic Scale (BSDS)
Sensibilidad Especificidad
0.89 0.96 0.72 0.67 0,73 0.97 0.95 0.90 0.72 0,9
Extrada y Modificada de Guia SIGN; Scottish Intercollegiate Guideline Network 2005
El Mood Disorder Questionnaire (MDQ) es un cuestionario autoaplicado, el cual es fcil y rpido de puntuar por el mdico, enfermera o cualquier miembro del personal de salud entrenado para ello. El MDQ explora la presencia de sntomas de mana o hipomana a lo largo de la historia de vida del paciente, mediante 13 preguntas dicotmicas (SI/NO) derivadas tanto de los criterios DSM-IV como de la experiencia clnica. Si 2 o ms preguntas fueron contestadas afirmativas, se explora si ocurrieron en el mismo perodo de tiempo. Finalmente se consulta en una escala de 4 puntos por el deterioro funcional que causaron los sntomas (ningn problema hasta serios problemas)30. La puntuacin que se obtiene se extrae de las respuestas afirmativas que se dan en los 13 tems. Adicionalmente, los dos tems extras son considerados como segundo criterio, en el momento en que se considera como positivo el tamizaje realizado31. En Chile, el MDQ, es una escala que ha sido validada, mediante un estudio realizado a 202 pacientes referidos en interconsulta a la Clnica de Trastornos del nimo (CTA) desde sectores de hospitalizacin agudos y desde otras unidades del Consultorio Adosado Externo de Especialidades (CAE) del Instituto Psiquitrico de Santiago, as como tambin de pacientes derivados desde Consultorios de Atencin Primaria y desde Consultorios de Salud Mental (COSAM). La sensibilidad de 0,66 y la especificidad de 0,82 encontrada en esta muestra de pacientes chilenos es similar a los valores encontrados en trabajos realizados con pacientes norteamericanos y europeos (rango de sensibilidad 0,58 a 0,73; promedio = 0,66; rango de especificidad 0,67 a 0,90, promedio = 0,79). Los hallazgos del estudio chileno muestran que el cuestionario MDQ es un instrumento confiable en su versin en castellano y puede contribuir a mejorar el tamizaje de pacientes con trastorno bipolar en la poblacin chilena consultante en nivel de especialidad y a descartar a aquellos que no tienen la patologa, pero tambin sugiere que podra utilizarse en el nivel primario de salud, presentando presumiblemente una sensibilidad menor, debido a la menor prevalencia de casos de bipolaridad, pero con una alta especificidad32. Respecto de las propiedades psicomtricas del instrumento, se observa que esta traduccin del MDQ obtiene un coeficiente alpha de Cronbach de 0,73, presentando as una consistencia interna adecuada para los tems de la pregunta 1, sin considerar las preguntas 2 y 3 del cuestionario. Al utilizar para el anlisis de la consistencia interna el cruce con las respuestas a las preguntas 2 y 3 del cuestionario, esto es que los sntomas se presenten en forma simultnea y que acarreen un menoscabo funcional moderado o serio, el coeficiente alpha de Cronbach aumenta a 0,9632.
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Vhringer et al, sugieren que el MDQ validado en Chile es de utilidad para el tamizaje del trastorno bipolar, con un punto de corte de 7,5 u 8. Este instrumento presenta una alta validez concurrente, puesto que se relaciona significativamente con la presencia y/o ausencia de trastorno bipolar32. Es relevante destacar que el gold standard utilizado, especialente en estudios de validacin de instrumentos, corresponde a la entrevista semiestructurada SCID I, pese a lo cual es dificultoso determinar la exactitud de las escalas, mostrando la falta de evidencia que demuestre la superioridad de las escalas por sobre la evaluacin clnica25. En concordancia con lo anterior, Zimmerman critica el concepto de las escalas de diagnsticas para el trastorno bipolar, fundamentado en la baja prevalencia de dicho trastorno y su correspondiente bajo valor predictivo positivo. Conforme a ello, se critican los estudios que han utilizado el MDQ como instrumento de deteccin de casos en poblacin general y de atencin primaria. Debido a la baja prevalencia y el consecuente bajo valor predictivo positivo del MDQ en estos estudios, la mayora de los sujetos que dan positivo tendran otros trastornos psiquitricos en lugar de trastorno bipolar27.
CONFIRMACIN DIAGNSTICA DIAGNSTICO DE TRASTORNO BIPOLAR.

El diagnstico de los trastornos afectivos especficos se basa en la presencia de sntomas y/o historia de sntomas sugerentes2, por lo que una evaluacin clnica completa, es de especial relevancia1. En la actualidad existen dos sistemas de criterios diagnsticos utilizados para definir al trastorno bipolar: CIE- 10 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el DSM IV* de la Asociacin Americana de Psiquiatra25-33. Ambos sistemas utilizan, en su mayora, categoras diagnsticas comparables. Una diferencia relevante entre ambos sistemas clasificatorios es la dicotoma planteada en el DSM IV* entre trastornos bipolares y los trastornos depresivos (unipolares), que en el caso de la CIE-10 estn comprendidos en una sola clasificacin que incluye los trastornos anmicos recurrentes tanto unipolares como bipolares. Otra diferencia entre ambos criterios, se refiere al nmero de episodios requeridos para establecer el diagnstico; mientras la CIE-10 seala que para diagnosticar trastorno bipolar se requiere la existencia de al menos dos episodios de alteracin del humor, uno de los cuales debe ser mana o hipomana, para el DSM IV-TR* en cambio un episodio nico de mana es suficiente1. Respecto al diagnstico de los subtipos de trastorno bipolar, el DSM IV-TR* divide el trastorno bipolar en I y II25. El trastorno bipolar I requiere la presencia de al menos un episodio manaco, con o sin historia previa de un episodio depresivo mayor y trastorno bipolar II requiere la presencia de al menos un episodio hipomanaco, con una historia de al menos un episodio depresivo mayor previo. No debe haber historia de episodios manacos o mixtos, debido a que la presencia de estos es determinante de un diagnstico de trastorno bipolar I. UVirtual & Ministerio de Salud del Gobierno de Chile 23
Para realizar el diagnstico es esencial la presencia de sntomas de mana o hipomana. Sin embargo, son los sntomas depresivos los que con mayor frecuencia enfrentar el clnico. Se estima que los pacientes con trastorno bipolar I y II presentan respectivamente, 3 y 39 veces ms sntomas depresivos, que mana o hipomana 24. Se ha planteado que ciertas caractersticas del episodio depresivo pueden ser sugerentes de trastorno bipolar, lo que eleva el grado de sospecha, y pese a no existir elementos exactos del cuadro clnico de la depresin que puedan diferenciar con claridad ambos episodios, es relevante considerar los siguientes elementos: i) ii) iii) iv) v) Presencia de sntomas atpicos de depresin (hipersomnia o hiperfagia). Alteraciones notables en la psicomotilidad. Sntomas psicticos o culpa patolgica. Historia familiar de trastorno bipolar, Curso de la enfermedad (aparicin temprana, perodos cortos de duracin de los episodios y gran nmero de estos), vi) Historia y respuesta a tratamientos recibidos (respuesta inusualmente rpida a los antidepresivos o no respuesta a 3 o ms antidepresivos)9-24. Algunos sntomas a explorar en pacientes con sospecha de trastorno bipolar son: Sntomas y Signos de Mana25: Aumento de la energa, actividad e inquietud. nimo excesivo o eufrico. Irritabilidad extrema. Verborrea, pensamiento acelerado, baja capacidad de concentracin. Menor necesidad de dormir. Creencias irreales en habilidades o poderes especiales. Juicio pobre, aumento del impulso sexual, conductas agresivas o provocativas. Abuso de drogas, en particular cocana, alcohol.
Sntomas y Signos de Depresin25: Tristeza, ansiedad o sentimiento de vaco. Sentimientos de desesperanza o pesimismo. Prdida del inters por las actividades placenteras. Disminucin de la energa o fatiga. Dificultad en la concentracin, para recordar o tomar decisiones. Inquietud o irritabilidad. Insomnio o hipersomnia. Pensamientos/ideas de muerte o intentos suicidas.
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Luego de evaluar los sntomas del cuadro, sus caractersticas asociadas, la historia familiar de la persona, el curso de la enfermedad y las respuestas a tratamientos previos24, puede ser til el empleo de escalas de valoracin psicomtrica de diagnstico. Tambin es posible utilizarlas en el control evolutivo del cuadro, pero en ningn caso pueden sustituir a la entrevista clnica1. En siguiente tabla se resumen algunos puntos relevantes a considerar en la entrevista9
Elementos a considerar en la entrevista de un paciente con sospecha de Trastorno bipolar
A quienes considerar? Paciente con sntomas depresivos con historia de sintomas de hipomana o mana. Pacientes con trastorno del nimo subyacente con sntomas inexplicables de quejas somticas vagas o inespecficas. Cmo explorar los sntomas? Explore sntomas referidos espontneamente por el paciente. Realice preguntas abiertas y generales dirigidas a explorar depresin y mana. Luego indage en aspectos relevantes. Explore ideacin suicida. Considere el uso del MDQ. Explore antecedentes familiares de trastorno bipolar. Si lo require, entreviste a un familiar para indagar histotria de sntomas de mana o hipomana. Considere diagnsticos alternativos Condiciones generales que puedan producir sintomatologa similar a la referida. Considere el abuso de drogas o alcohol. Considere medicamentos que puedan producir la sintomatologa referida.
Extrada y traducida de Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments guidelines for the management of patients with bipolar disorder 2005 (9)
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Otras distinciones relevantes y tiles a considerar en el diagnstico de trastorno bipolar: Hipomana La hipomana difiere de la mana en severidad: es una manifiestacin menos intensa. Por definicin no produce impedimento funcional marcado ni requiere de internacin. Mientras que la hipomana puede ser un estado transicional entre la eutimia y la mana en pacientes con trastorno bipolar I, es considerado un estado estable de sntomas manacos en trastorno bipolar II. Especificadores diagnsticos El DSM IV incluye una serie de especificadores diagnsticos que ayudan a la seleccin de tratamiento y mejora la acuciosidad pronstica. Estos especificadores son de episodio, inicio y curso. Especificador de episodio Severidad: leve, moderada, severa. Psictico: con o sin sntomas psicticos. Remisin: en remisin parcial o completa. Crnicidad: aplicado al episodio depresivo dentro del trastorno anmico especificado (bipolar I o II). Catatona: inmovilidad motora o excesiva actividad sin objetivo; negativismo extremo, peculiaridades del movimiento voluntario, exolalia o ecopraxia. Melancola: ausencia completa o casi completa de capacidad de experimentar placer; presente en la maana; distinta de la tristeza o depresin no melanclica. Depresin atpica: reactividad anmica; aumento de peso o apetito significativo; hipersomnia, extremidades pesadas. Especificador de inicio Postparto: inicio del episodio dentro de las primeras cuatro semanas postparto. Especificadores de curso Con o sin recuperacin inter episodio: con recuperacin completa, sin recuperacin completa. Patrn estacional: con o sin; relacin temporal regular entre la estacin del ao y el inicio de un episodio anmico; remisin completa estacional; dos episodio depresivos mayores en dos aos; episodios depresivos mayores estacionales son ms frecuentes que los no estacionales durante la vida. Ciclado rpido: aplicado a trastorno bipolar tipo I y II; 4 episodios de trastorno anmico en los 12 meses previos que encuentran criterios para un episodio afectivo mayor; episodios tiene una remisin parcial o total por al menos dos meses, o hay un viraje de un episodio a otro de polaridad opuesta.
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En la evaluacin, es til establecer marcos de referencia temporal cuando se indague por episodios manacos/hipomanacos: la historia actual (las ltimas dos semanas) y la historia pasada. Cuando se evala sntomas manacos pasados, se puede solicitar al paciente que recuerde espacios de tiempo de una semana o ms largoss en que pudo haber experimentado estados de nimo elevado o irritable, disminucin de la necesidad de sueo u otros sntomas manacos. Debiesen ser evaluadas las conductas impulsivas estereotipadas de la mana (por ej. indiscreciones sexuales, conducir sin cuidado, gastos excesivos, viajes imprevistos). Debiese ponerse especial atencin a establecer un nimo o energa basal o normal del paciente. La hipomana representa cualquier exaltacin del nimo sobre la lnea basal durante cuatro das o ms, asociado con algunos sntomas manacos, pero sin disfuncin social u ocupacional significativa. Si existe disfuncin, debiese ser diagnosticado mana, aun en la ausencia de las conductas tpicas enunciadas previamente. Debido a que el paciente usualmente no vivencia la mana como una enfermedad, identificar estos sntomas puede requerir una evaluacin cuidadosa e involucrar el reporte de terceros (familiares, amigos, conyugue, por ejemplo)15-17. Puede ser til enfocarse en intentos de tratamiento farmacolgico que puedan haber precipitado mana/hipomana, o incremento en la oscilacin de los episodios anmicos. Debiese determinarse la presencia de comorbilidad psiquitrica, condiciones comrbidas comunes incluyen abuso de sustancias, trastornos por ansiedad, dficit atencional, trastornos alimentarios, trastorno de personalidad cluster B (especialmente limtrofe). Estas condiciones pueden influir en las decisiones teraputicas. Si se identifica sntomas de mana/hipomana, actuales o pasados, debiesen ser determinados los elementos de la tabla 6 e idealmente incluir un informante (familiar, cnyuge, etc).
Elementos a determinar en la historia clnica

Edad de inicio del primer episodio de mana o hipomana Edad de inicio del primer episodio de depresin Nmero de episodios manacos o hipomanacos experimentados Nmero de episodios depresivos mayor experimentados Ciclo tpicos de los episodios (mana seguido por depresin por un intervalo eutmico, o depresin seguido por mana seguido por eutimia, o ciclado continuo); Periodo de eutimia ms reciente y el ms largo Edad del primer tratamiento psiquitrico Edad del primer diagnstico de trastorno bipolar y diagnsticos previos Patrn de sueo Intenciones o deseos de embarazo (lo cual puede influenciar la farmacoterapia) Efecto o impacto de la enfermedad en su funcionamiento social y ocupacional ltimo periodo de mejor funcionamiento ocupacional
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ELEMENTOS ESPECFICOS DEL EXAMEN MENTAL.

Tanto en episodio depresivo como manaco/hipomanaco los pacientes pueden tener apariencia normal, sin embargo, mientras ms severo sea el episodio, es ms probable que la aparicencia se encuentre afectada. Los pacientes deprimidos pueden mostrar disminucin en el autocuidado, en contraste pacientes con mana pueden vestirse llamativamente o en forma provocativa. Durante los episodios de mana, los pacientes pueden aparecer inadecuados en distancia social o francamente provocativos. Tambin pueden presentarse irritables o poco cooperadores, presentar agitacin psicomotora e intranquilidad. Durante los episodios depresivos puede observarse enlentecimiento motor. En algunos casos el nimo eufrico los pacientes pueden describirse como inquieto o alto. Si el paciente se encuentra cursando un episodio de mana, su afecto puede ser eufrico, irritable o lbil, en cambio, si el paciente se encuentra actualmente en un episodio mixto o depresivo, el afecto usualmente ser depresivo. El lenguaje usualmente puede ser acelerado, pudiendo adems alargar innecesariamente las conversaciones. El contenido del pensamiento puede ser de notable grandiosidad y con ideas de referencia, pudiendo exhibir alguna ideacin paranoide. Cuando el paciente est deprimido, puede haber ideacin suicida, y al encontrarse manaco, y en particular irritable, puede haber ideacin homicida17. En muchos casos de mana, el proceso del pensamiento est caracterizado por fuga de ideas y laxitud de asociaciones. En casos leves, el pensamiento puede ser circunstancial, tangencial o aun lineal y dirigido a las metas. Usualmente la cognicin est intacta, con orientacin normal en persona, espacio y tiempo, al igual que el recuerdo inmediato y de largo plazo. En los episodios ms graves puede haber algunos trastornos en todo lo anterior. La concentracin est frecuentemente afectada en depresin y mana: paciente manacos estn frecuentemente con atencin inadecuada y dificultad para mantener el foco, frecuentemente cambian de un tpico a otro17.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial debe contemplar entidades que puedan confundirse con el amplio espectro de alteraciones del nimo que puede presentar el trastorno bipolar, desde el polo depresivo hasta el que involucra sntomas de mana e hipomana, considerando todas las manifestaciones intermedias y mixtas. Como se mencion anteriormente, el principal diagnstico diferencial a considerar es el trastorno depresivo1-2-24. Manning et al. reportan que los episodios de depresin preceden a los episodios de mana entre 5 a 10 aos24, por otro lado, la depresin es el estado ms frecuente en un paciente con trastorno bipolar. Se ha estimado que aproximadamente el 40% de los pacientes con trastorno depresivo, al ser evaluados dirigidamente en bsqueda de sntomas de hipomana, finalmente se concluye con el diagnstico de trastorno bipolar II23, y el 35 a 45% de los pacientes con trastorno bipolar I son diagnosticados errneamente como trastorno depresivo9. Algunos hechos a considerar en el episodio actual depresivo de un trastorno bipolar, que lo diferencian del trastorno depresivo, son: presencia de antecedentes familiares de UVirtual & Ministerio de Salud del Gobierno de Chile 28
trastorno bipolar, edad de inicio ms temprana, mayor recurrencia que el trastorno depresivo, presentacin de y/o caractersticas atpicas tales como hiperfagia, hipersomnia, sntomas psicticos, retardo psicomotor, culpa patolgica, etc. Adems, es relevante considerar la respuesta a tratamientos previos como viraje hacia mana o respuesta inusualmente rpida frente al uso de antidepresivos24. Otras entidades que debiesen considerarse como diagnstico diferencial son1: Otros trastornos psiquitricos: trastorno por dficit atencional con hiperactividad, trastornos de ansiedad, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno lmite de la personalidad, ciclotimia, etc.
Una asociacin frecuente es la patologa dual. Se calcula que la mitad de las personas con trastorno bipolar presentan alguna vez en su vida un problema de consumo excesivo o dependencia al alcohol34. Otros trastornos mdicos que pueden presentarse con sntomas del nimo Enfermedades neurolgicas: Parkinson, epilepsia, demencias, esclerosis mltiple, etc. Los trastornos neurolgicos son las condiciones no psiquitricas que ms frecuentemente causan trastornos del nimo, especialmente mana de inicio tardo. Disfunciones cognitivas o signos neurolgicos focales estn presentes frecuentemente. Mana/hipomana puede ser el resultado de numerosas condiciones que afectan el cerebro (incluyendo accidentes vasculares, neoplasias, trastornos degenerativos o desmielinizantes, infecciones, convulsiones, trauma, trastornos autoinmunes). Cuando son afectadas regiones del lbulo frontal, los pacientes pueden aparentar un episodio manaco por la conducta desinhibida o abiertamente indiscreta (hipersexualidad, inquietud sin descanso). Cuando se afectan reas lmbicas, los sujetos pueden tener conductas ms parecidas a sntomas manacos/hipomanacos. Adems el uso de esteroides en el tratamiento de varias enfermedades neurolgicas pueden precipitar mana/hipomana. Exposicin a sustancias o medicamentos: plomo, mercurio, estrgenos, alcohol, dosis altas de corticoides, antineoplsicos, L-dopa, psicoestimulantes (metilfenidato), etc. Medicamentos que se usan para tratar distintas condiciones psiquitricas y mdicas pueden precipitar mana /hipomana. Los ms comunes son los antidepresivos, esteroides (por ejemplo anablicos y corticosteroides) y anfetaminas. En pacientes con historia de abuso de sustancias, varias drogas pueden precipitar un episodio, las ms comunes cocana y anfetaminas Enfermedades metablicas o endocrinas: hipo/hipertiroidismo, enfermedad de Cushing y Addison, anemias (dficit de folato, B12, fierro), hiperparatiroidismo, etc. Trastornos endocrinos son menos comunes en ausencia de otros sntomas fsicos caractersticos de las condiciones endocrinas. Hipertiroidismo y el sndrome de Cushing se asocian con mana. Enfermedades infecciosas, estados metablicos, enfermedades autoinmunes, puede producir sntomas de mana/hipomana.
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Infecciones: neumona, hepatitis, sfilis, etc. Enfermedades reumatolgicas: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, etc Cncer: pncreas, renal, tumores de hipfisis, etc En el tratamiento de trastornos del nimo secundarios, la causa debe ser removida o tratada cuando es identificada. En los casos causados por medicamentos o trastornos metablicos, los sntomas son completamente reversibles. Sin embargo los sntomas pueden persistir en pacientes con mana secundaria a enfermedades en la cual hay dao del sistema nervioso central. En tales casos se puede requerir tratamiento de largo plazo con estabilizadores del nimo para manejar los sntomas17. En los adolescentes, uno de los diagnsticos diferenciales centrales es el trastorno de Dficit Atencional Hiperactivo. Geller et al. en un estudio comparativo de nios y nias con criterios DSM IV para mana (n=93), trastorno de dficit atencional TDAH (n=81) y controles (n=94), encontraron cinco sntomas que diferenciaron a ambos grupos: euforia, grandiosidad, fuga de ideas /pensamientos en rfaga, necesidad disminuida de dormir e hipersexualidad. Sntomas en comunes fueron irritabilidad, hiperactividad, logorrea y atencin inadecuada.
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MATERIAL DE LECTURA OBLIGATORIA DEPRESIN

Criterios diagnsticos. Las siguientes tablas presentan los criterios para depresin segn los sistemas de clasificacin diagnstica CIE 10(22) y DSM IV-TR23:
Tabla N 4 Criterios diagnsticos para Episodio Depresivo, CIE-10
A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. B. No ha habido sntomas hipomaniacos o maniacos suficientes para cumplir los criterios del episodio hipomaniaco o maniaco en ningn perodo de la vida del individuo. C. Criterio de exclusin con ms frecuencia: El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico.
Sndrome Somtico
Comnmente se considera que algunos sntomas depresivos, de aqu denominados somticos tienen un significado clnico especial (en otras clasificaciones se usan trminos como biolgicos, vitales, melanclicos o endogenomorfos). Puede utilizarse un quinto carcter para especificar la presencia o ausencia del sndrome somtico. Para poder codificar el sndrome somtico deben estar presentes cuatro de los siguientes sntomas: (1) Prdida de inters o capacidad para disfrutar importantes, en actividades que normalmente eran placenteras. (2) Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos o actividades que normalmente provocan una respuesta emocional. (3) Despertarse en la maana dos o ms horas antes de la hora habitual (4) Empeoramiento matutino del humor depresivo. (5) Presencia objetiva de enlentecimiento psicomotor o agitacin (observada o referida por terceras personas) (6) Prdida marcada de apetito (7) Prdida de peso (5% o ms del peso corporal en el ltimo mes) (8) Notable disminucin la lbido. Fuente: Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima versin, CIE-10. OMS.
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Tabla N 5 Criterios para el Episodio Depresivo Mayor, DSM-IV-TR A. Cinco o ms de los sntomas siguientes han estado presentes durante un perodo de dos semanas y representen un cambio respecto del funcionamiento previo; al menos 1 2 uno de los sntomas debe ser estado de nimo depresivo o prdida de inters o placer. Nota: no incluye sntomas que se explican claramente por una condicin mdica general, estado de nimo incongruente, delirios o alucinaciones. (1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das, indicado por el sujeto (ej. Sentirse triste o vaco) u observado por otros (ej. Apariencia llorosa). Nota: en nios y adolescentes puede ser humor irritable (2) Marcada disminucin del inters o del placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del da, casi todos los das (sealada por el sujeto o por la observacin de otros) (3) Prdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo de peso (ej. variacin del 5% del peso corporal en un mes), o bien una disminucin o aumento del apetito casi todos los das. Nota: en nios considere no alcanzar la ganancia de peso esperada (4) Insomnio o hipersomnia casi todos los das. (5) Agitacin o retraso psicomotores casi todos los das (observado por otros, no simplemente la sensacin subjetiva de cansancio o de estar enlentecido). (6) Fatiga o prdida de energa casi todos los das. (7) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa excesiva inapropiados (que pueden ser delirantes) casi todos los das (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo). (8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das (sealada por el sujeto o por la observacin de otros). (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor de morir), ideacin suicida recurrente sin plan especfico o un intento de suicidio o un plan de suicidio especfico. B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes. D. Los sntomas no obedecen a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ej. Abuso de drogas, medicamentos), ni a una enfermedad mdica general (ej. Hipotiroidismo) E. Los sntomas no son mejor explicados por un duelo. Es decir que tras la prdida de un ser querido, los sntomas persisten por ms de 2 meses o se caracterizan por un marcado deterioro funcional, preocupacin insana con desvalorizacin, ideacin suicida, sntomas psicticos o retraso psicomotor. Fuente: Traduccin de: Diagnostic and statistical Manual of mental disorders, Fourth edition, text revision. Washington, DC, American psychiatric association, 2000
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Tipos de Depresin
Segn su intensidad, los Trastornos Depresivos se pueden clasificar como leves, moderados o graves. Para los sistemas de clasificacin diagnstica CIE-10 y DSM IV-TR, la gravedad de los episodios est dada por el nmero, el tipo y la intensidad de los sntomas, as como en el deterioro funcional. Siguiendo lo planteado por Zuckerbrot et al.24, la depresin leve puede ser caracterizada respecto de que el paciente obtenga puntuaciones ms bajas en las escalas estandarizadas de depresin, con breve duracin de los sntomas o con criterios mnimos para la depresin. El DSM-IV23 seala que la depresin leve puede definirse como la presencia de entre 5 a 6 sntomas leves, adems de experimentar slo un leve deterioro en su funcionamiento. Esta Gua adopta los criterios de clasificacin diagnstica para la depresin contenidos en la Dcima versin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10)22, para el Episodio Depresivo (F32) leve (F 32.0), moderado (F32.1), grave sin sntomas psicticos (F32.2), grave con sntomas psicticos (F32.3), otros episodios depresivos (F32.8), episodio depresivo sin especificacin (32.9). De la misma forma se incluyen los trastornos depresivos recurrentes (F33) episodio actual leve (F33.0), moderado (F33.1), grave sin sntomas psicticos (F33.2), grave con sntomas psicticos (F33.3), actualmente en remisin (F33.4), otros trastornos depresivos recurrentes (F33.8), trastornos depresivos recurrentes sin especificacin (F33.9). Los criterios diagnsticos de los trastornos antes mencionados, as como los criterios de la distimia, trastorno bipolar, ciclotimia, episodios manacos y otros relevantes para el diagnstico diferencial, se detallan en el anexo 10.10. Algunos autores sugieren que la evaluacin de la complejidad del cuadro depresivo debe considerar las comorbilidades con Trastorno de estrs post traumtico, Trastorno por consumo de sustancias, psicosis, riesgo suicida, mana, estresores psicosociales significativos o situaciones relacionadas con conflictos blicos, as como la cronicidad del cuadro, entendida como ms de dos aos de mantenimiento de sntomas a pesar del tratamiento25. Los cambios asociados al trastorno depresivo, pueden ser ms fcilmente identificables en los mbitos en los cuales las personas se desenvuelven ms regularmente. De esta forma, los cambios en los contextos familiares, educativos o laborales, persistentes por ms de dos semanas casi todos los das, puede ser manifestaciones de un cuadro depresivo, como por ejemplo:
Falta de inters en las actividades que normalmente resultan agradables. Desgano o sensacin de agotamiento constantes. Alteraciones fisiolgicas sostenidas, como insomnio-hipersomnia o falta-aumento del apetito. Disminucin de la capacidad para concentrase o disminucin del rendimiento escolar o laboral. Irritabilidad o labilidad emocional. Quejas somticas constantes. Aumento en el consumo de sustancias.
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Expresin de ideas de desesperanza o culpa.
En las mujeres, la depresin tiende a aparecer en una edad ms temprana, se presenta con una mayor frecuencia de episodios, con un mayor nmero de sntomas y con tasas mucho mayores de depresin atpica. En un anlisis estadstico multivariable se encontr que la edad temprana de aparicin, el exceso de autocrtica y la disminucin de la libido, son los mejores predictores de depresin mayor en mujeres. Un nmero elevado de sntomas atpicos en las mujeres podra estar reflejando una diferencia fisiopatolgica en la depresin de hombres y mujeres26. La depresin est clasificada como un trastorno afectivo, lo que implica cambios en el humor, sugiriendo que los efectos de la depresin estn circunscritos al funcionamiento emocional. Sin embargo el impacto de la depresin es mucho ms profundo, afectando prcticamente todos los aspectos de la vida de la persona deprimida, tales como las relaciones interpersonales, el funcionamiento conductual y el funcionamiento cognitivo. Es entonces comprensible porque la depresin causa una discapacidad laboral significativa. La naturaleza de la depresin, que no es fsicamente medible, sino que depende del autoreporte o de la inferencia que se haga de la conducta de la persona deprimida, contribuye a la falta de comprensin y al estigma, dilatando o impidiendo la adecuada deteccin y manejo27.
Presentacin clnica
1.
DEPRESIN MAYOR Un episodio depresivo mayor puede comenzar en cualquier momento de lo vida, generalmente entre los 20 y los 30 aos. Los datos epidemiolgicos sugieren que la edad de inicio se ha ido reduciendo progresivamente. El curso de un episodio depresivo mayor es variable. Algunas personas han tenido un nico episodio, separado por muchos aos de cualquier sntoma depresivo, mientras otras tienen grupos de episodios y continan tenindolos con mayor frecuencia a medida que envejecen23. Los sntomas del episodio depresivo mayor generalmente se desarrollan en das o semanas. Un perodo prodrmico puede incluir sntomas de ansiedad y sintomatologa depresiva leve, que pueden durar semanas a meses, previos al comienzo del desarrollo completo del episodio depresivo mayor23. La duracin del episodio depresivo mayor tambin es variable. Un episodio no tratado, tpicamente es de 4 meses o ms, sin contemplar la edad de inicio. En la mayora de los casos, existe una remisin completa de sntomas y la funcionalidad regresa al nivel premrbido. En una proporcin significativa de casos (tal vez de 20 a 30%), algunos sntomas depresivos no cumplen criterios para un episodio depresivo mayor, pero pueden mantenerse por meses o aos y pueden asociarse a discapacidad o malestar. La remisin parcial que sigue a un episodio depresivo mayor puede ser predictora del patrn de episodios posteriores. En algunos individuos (5-10%) los criterios para el episodio depresivo mayor se siguen cumpliendo por un perodo mayor a 2 aos23.
Este apartado se refiere a trastorno depresivo mayor (DSM IV) o episodio depresivo nico y trastorno depresivo recurrente (CIE), no aplicndose a depression bipolar. Incluye curso y pronstico. UVirtual & Ministerio de Salud del Gobierno de Chile 34
Alguna evidencia sugiere que los perodos de remisin total suelen ser ms largos en el curso temprano del trastorno. El nmero de episodios previos predice la probabilidad de desarrollar un episodio depresivo mayor. As, el 60% de las personas con un nico episodio pueden esperar un segundo. Las personas que han tenido 2 episodios, tienen un 70% de tener un tercero y los individuos con 3 episodios, tienen un 90% de posibilidades de tener un cuarto. Cerca de un 5 a un 10% de personas con un episodio depresivo mayor nico desarrollan un episodio maniaco posterior23. La naturaleza y curso de la depresin son afectados significativamente por caractersticas psicolgicas, sociales y fsicas de los pacientes y sus circunstancias. Estos factores tienen una gran influencia sobre la eleccin del tratamiento y la probabilidad de ste de beneficiarlo25. No solamente se identifica por la severidad de los sntomas, sino tambin por la perseverancia de los mismos21. En 2004, Leskel y cols. 28identificaron que, entre pacientes con diagnstico de depresin (n=269), la presencia de eventos recientes en el ao anterior era elevada (91%). La mayor frecuencia de eventos se dio en los pacientes ms jvenes, con comorbilidad de alcoholismo o trastorno de personalidad, que adems percibieron menos apoyo social. A pesar de que la distribucin de los eventos fue uniforme en los distintos momentos o fases del cuadro, la mayora de los sujetos atribuy la depresin a alguno de dichos eventos. En 2006 Leskel y cols.29. Hallaron que en una muestra de 193 personas con depresin, estudiadas en el transcurso de 18 meses, los efectos adversos y el apoyo social percibido, influyeron sobre los resultados a mediano plazo. Tambin hallaron que los factores psicosociales parecen jugar un rol en el resultado del tratamiento de las depresiones leves, pero que son relativamente poco importantes en el curso de las depresiones graves o recurrentes. La mayor parte de los episodios depresivos remiten completamente (cerca de 2/3 de los casos)23. Para la mayora de los pacientes, un primer episodio sin tratar de depresin mayor es seguido por la mejora de los sntomas. Aunque algunos pacientes vuelven al estado de nimo y a niveles de funcin previos al episodio, otros continan experimentando sntomas residuales subsindrmticos. En una minora de pacientes, un episodio persiste por ms de 2 aos, y se define como Depresin crnica25. Para los individuos que slo presentan remisin parcial, existe una alta probabilidad de desarrollar un episodio adicional y continuar el patrn de recuperacin parcial inter episdica23. Una nmero de individuos tienen un trastorno distmico prexistente al inicio del trastorno depresivo mayor de episodio nico. Alguna evidencia sostiene que estas personas tienen ms posibilidades de desarrollar un segundo episodio, baja recuperacin interepisdica y pueden requerir una intervencin de fase aguda ms intensiva y un mayor tiempo de terapia de mantenimiento para lograr y mantener un completo, largo y duradero estado eutmico23. Estudios naturalsticos de seguimiento sugieren que un ao luego del diagnstico del episodio depresivo mayor, aproximadamente el 40% de las personas continan teniendo sntomas suficientemente severos como para cumplir criterios, cerca del 20% contina con sintomatologa menos severa que no cumple criterios y un 40% no contina con algn trastorno del nimo. La severidad del episodio inicial, parece predecir la persistencia23. UVirtual & Ministerio de Salud del Gobierno de Chile 35
DISTIMIA La distimia se distingue de la depresin en la duracin del curso (2 aos versus 2 semanas) y en la menor severidad de los sntomas (3 o ms sntomas presentes la mayora del tiempo, versus 5 o ms sntomas casi todos los das). Para el clnico, existen dificultades en la distincin de ambos cuadros en algunas reas especficas tales como la depresin crnica o depresin en remisin parcial. En estos casos, la severidad de los sntomas indican el diagnstico de depresin o distimia25. La distimia tiene a menudo un comienzo en la infancia, adolescencia o perodo de adultez temprana, as como un curso crnico. En el ambiente clnico las personas con distimia generalmente tienen adems un episodio depresivo mayor, el cual es la razn por la que buscan tratamiento. Si la distimia precede el trastorno depresivo mayor es menos probable que exista une recuperacin completa inter episodios25. Las posibilidades de una remisin sintomtica espontanea de la distimia son bajas (cerca de un 10%). La evidencia sugiere que los resultados mejoran significativamente con el tratamiento activo. El curso de la distimia tratada es similar al de otros trastornos depresivos, con o sin un episodio depresivo mayor superpuesto20. GNERO Diversos autores30-31 concuerdan en que el gnero ejerce un efecto sobre la manifestacin de la psicopatologa, no siendo la depresin una excepcin. En nuestro pas no contamos con estudios que permitan evaluar diferencias culturales de gnero en la presentacin y el curso clnico de los trastornos depresivos ni la distimia entre hombres y mujeres. En la clnica se observan diferencias en la manifestacin de la sintomatologa, dadas por la mayor irritabilidad y menor llanto en la depresin masculina, as como tambin una mayor frecuencia de conductas de riesgo o consumo de sustancias en comparacin con las mujeres. EMBARAZO Y POSPARTO
Existen distintas definiciones respecto del curso de la depresin durante el perodo de embarazo y posparto. Algunos autores sealan que la mayor incidencia de depresin se presenta durante los tres meses posteriores al parto32, mientras otros discuten respecto de si la depresin en el embarazo y posparto es ms o menos severa que la depresin en mujeres durante otras etapas33-34-35-36, o si los sntomas de la enfermedad difieren entre estos perodos37-38. La evidencia no es concluyente en demostrar que el curso y el pronstico de la depresin durante el perodo pre y posnatal sea sustantivamente distinto que durante otros perodos de la vida de la mujer39. Sin embargo se ha descrito que la morbilidad de la depresin aumenta dadas las demoras en el diagnstico, as como que el estigma, la vergenza y la culpa de las madres con depresin, son un importante factor de retraso en el diagnstico39. No tratar la depresin en el posparto puede implicar efectos adversos de largo plazo para la madre, como que este episodio puede constituirse en un precursor de depresin recurrente40.
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La presentacin sintomtica de la depresin posparto es similar a aquella depresin no vinculada al embarazo, exceptuando que el contenido puede estar centrado en el hecho de haber tenido un hijo40. La depresin posparto se caracteriza por llanto, abatimiento, labilidad emocional, sentimiento de culpa, prdida de apetito, problemas de sueo y sentimientos de incapacidad de hacer frente a las necesidades del beb, problemas de memoria, fatiga e irritabilidad. Algunas mujeres pueden preocuparse de forma excesiva por la salud del beb o verse a s mismas como madres malas, inadecuadas o poco cariosas40.
MBITO LABORAL Nieuwenhuijsen y cols.41 sostienen que la depresin, adems de tener graves consecuencias en trminos de sufrimiento individual, tiene un gran impacto en el funcionamiento social y la capacidad laboral de la personas. Ya que, conjuntamente con el ausentismo, existen adems, tres consecuencias de la depresin sobre la capacidad de trabajar relevantes desde lo individual. Primero, los trabajadores deprimidos necesitan un esfuerzo extra para ser productivos durante su trabajo. En segundo lugar, los trabajadores deprimidos experimentan limitaciones especficas en su capacidad de trabajar. Estas limitaciones incluyen la realizacin de tareas cognitivas e interpersonales, el manejo y la gestin del tiempo, y el cumplimiento de las demandas de resultados. Finalmente los trabajadores con depresin tienen un mayor riesgo de perder sus puestos de trabajo. Esta ltima consecuencia aumenta el riesgo de una espiral descendente, ya que el desempleo es a su vez un factor de riesgo para la depresin. Si bien existen distintas intervenciones de eficacia probada para el tratamiento de la depresin, stas no siempre tienen un efecto inmediato en la discapacidad laboral asociada. En general la recuperacin de las capacidades laborales, se producen con un tiempo de retraso luego de la reduccin sintomtica41.
PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD CRNICOS La comorbilidad de depresin y enfermedades crnicas no slo disminuye la sobrevida, sino que tambin tiene un impacto en la calidad de vida de las personas. El aumento en el riesgo de mortalidad en personas que han sufrido un ataque cardiaco y que presentan una depresin concomitante, es exclusivo para personas que desarrollan el trastorno depresivo posteriormente21. En el caso de las personas con depresin y con una enfermedad crnica concomitante, el pronstico de la depresin suele ser substancialmente peor, dado que el problema de salud fsico seguir estando presente, aunque la evidencia objetiva de esta afirmacin no est disponible. La depresin ocurre en ausencia de enfermedades crnicas fsicas, generalmente est acompaada de variados sntomas somticos; cuando se acompaa con una enfermedad crnica fsica, la dificultad para distinguir los sntomas somticos de aquellos que ocurren producto del problema de salud fsica, es especialmente desafiante21.
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Frecuentemente acuden a la atencin primaria personas con depresin y un problema crnico de salud fsica, pero slo una minora de los pacientes seala algn problema psicolgico como motivo de consulta. La mayora se queja de dolor y otros sntomas somticos (63% en el Reino Unido, un 62,1% en todo el mundo), y el resto menciona problemas como sueo y fatiga. Por ende la primera tarea del profesional de la salud consiste en investigar las posibles causas de estos sntomas. Cuando un problema crnico de salud fsica es hallado, la atencin se tiende a desplazar a ste y la depresin puede ser pasada por alto21. Grandes estudios epidemiolgicos poblacionales, han reportado tasas ms altas de riesgo suicida relacionadas con distintos problemas graves de salud fsica, incluido el cncer, diabetes, enfermedades renales terminales, epilepsia, esclerosis mltiple, infartos y traumatismos cerebrales. Estos hallazgos sealan la importancia de detectar y tratar la depresin en personas con un problema crnico de salud fsica21. ADULTO MAYOR
En los adultos mayores, los cuadros depresivos pueden evolucionar hacia deterioro cognitivo e incluso a demencia, a pocos aos de comenzar la patologa depresiva. De las depresiones con demencia reversible, cuyos sntomas cognitivos remiten casi completamente despus del tratamiento antidepresivo, un 40% desarrolla demencia dentro de los siguientes 3 aos. En un estudio se encontr un riesgo relativo de conversin a demencia en los pacientes con diagnstico de pseudo demencia depresiva, constituyndose as la depresin en un predictor de demencia, as como tambin que el antecedente de un episodio depresivo constituye factor de riesgo para desarrollar Alzheimer11.
FACTORES PROTECTORES Y DE RIESGO

En algunos casos los factores de riesgo que son atingentes a alguna poblacin con una caracterstica particular son sealados. La siguiente lista de factores de riesgo es inespecfica para poblacin general, se elabor en base a guas de prctica clnica NICE21 para el tratamiento de la depresin: Presencia de enfermedades crnicas, como el cncer, diabetes, problemas cardacos o el VIH han demostrado incrementar el riesgo de desarrollar un trastorno depresivo. En mujeres, la obesidad mrbida con un IMC mayor a 40 ha mostrado tener una fuerte asociacin con depresin. La fatiga crnica ha mostrado asociacin con la presencia de trastornos depresivos, distimia y trastorno bipolar. Situaciones de violencia intrafamiliar42. Historia familiar o antecedentes personales de depresin42. Eventos traumticos o eventos vitales estresantes.
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El ambiente laboral ha mostrado una fuerte asociacin con los trastornos depresivos. El alto grado de demndas psicoclgicas, el sistema de carga y recompensa, el ambiente laboral, la libertad de decisin, el apoyo social percibido, nivel de estrs y tensin laboral, as como la inseguridad estabilidad han mostrado ser factores con mayor asociacin con el desarrollo de sintomatologa o trastornos depresivos43-44-45-46-47-48-49-50-51. Apoyando la idea de que el estrs es un importante factor etiolgico de la depresin, se ha demostrado que existe una fuerte asociacin (OR 2.3) entre el Mobbing (matonaje) laboral y el desarrollo de depresin entre trabajadores hospitalarios. Adems la depresin es predictora de nuevos casos de bulling, posiblemente debido al aumento de la hostilidad en el ambiente laboral. La exposicin al estrs laboral crnico parece amplificar los efectos negativos de enfermedades mentales y fsicas y se asocia con altas tasas de discapacidad52. Existe evidencia respecto de que el apoyo de los supervisores es una de las dimensiones que impacta beneficiosamente la salud de los trabajadores, particularmente respecto de la depresin. Otros estudios han hallado que el apoyo social en el trabajo est directamente relacionado con el control del trabajo, menor depresin y alto nivel de desempeo laboral. Adems se ha relacionado con una menor tasa de ausencias laborales debido a la depresin53. En un anlisis de 5 cohortes, un grupo de autores defini que, en la tercera edad, los factores de riesgo que han mostrado una asociacin ms fuerte con el desarrollo de depresin son54: Alto nivel de neuroticismo. Peor funcin fsica o cognitiva. Mayor discapacidad. Mayor consumo de medicamentos.
Las asociaciones entre historia de enfermedades del corazn, derrames cerebrales o diabetes y mayor riesgo de ansiedad y depresin, no fueron estadsticamente significativas, despus de ajustar por potenciales variables de confusin o de mediacin55 en personas de la tercera edad. En adultos mayores tambin se han descrito56 los siguientes factores asociados a depresin: (1) institucionalizacin y (2) bajos niveles de funcionalidad diaria. El puntaje de base obtenido en el GDS-15(57) se asoci con, al menos, el doble de riesgo por cada punto obtenido. En este grupo, la mayor prevalencia de depresin se encuentra en poblacin de sexo femenino, especficamente en los grupos de divorciadas o viudas, con prevalencias mayores que en el grupo de personas casadas54.
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Una revisin crtica58 de la literatura del 2000 encontr que existen diferencias de gnero en los factores de riesgo para desarrollar depresin. Entre las causas de las mayores tasas de depresin encontradas entre las mujeres que entre los hombres, los autores mencionan: El umbral de las mujeres para reportar sintomatologa depresiva es menor que el de los hombres. Las escalas de tamizaje y pruebas diagnsticas de la depresin no recogen las diferencias de gnero en las manifestaciones de la depresin. Efecto del recordar: las mujeres tienden a recordar sintomatologa depresiva de forma ms estable que los hombres, quienes recuerdan los sntomas de forma aislada. Curso de la enfermedad: existen algunas sospechas de que el curso natural del trastorno depresivo es distinto en hombres que en mujeres. Los hombres tienden a sntomas externalizantes mientras las mujeres a los internalizantes.
Entre sus hallazgos, los autores no encontraron diferencias en los factores de riesgo biolgicos para el desarrollo de la depresin entre mujeres y hombres, sin embargo algunas diferencias en la posicin y el rol social, estrategias de afrontamiento y vulnerabilidad a efectos adversos son mencionadas. Los antecedentes traumticos infantiles, especficamente el abuso sexual infantil, se asocia a mayor severidad de la patologa depresiva59, suicidalidad y conductas autodestructivas60-61.
EMBARAZO Y POSPARTO La depresin prenatal se ha descrito como un factor de riesgo para la depresin posparto y muchos de los casos detectados en este perodo, en realidad comenzaron en la gestacin62. Otro estudio hall asociacin entre depresin en el embarazo y en las hijas(os) adolescentes63 de estas mujeres, as como problemas conductuales64-65 en las hijas e hijos. Lancaster y cols.66 realizaron una revisin sistemtica con el fin de evaluar los factores de riesgo para desarrollar sntomas depresivos antes del parto que pueden ser evaluados en la rutina de la atencin obsttrica. Incluyeron artculos, resmenes y exposiciones publicadas entre enero de 1980 hasta marzo de 2008, adems de opiniones de expertos, bibliografas de revisiones sistemticas y guas de prctica clnica. Se incluyeron todos aquellos estudios que evaluaron presencia de sintomatologa depresiva en el embarazo y que la vincularon con uno o ms factores de riesgo.
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Mediante anlisis estratificados bivariados y multivariados, se encontraron asociaciones con los siguientes factores de riesgo:
Ansiedad materna: 11 estudios evaluaron la asociacin entre depresin y ansiedad

en la madre. Este mbito mostr una de las asociaciones ms fuertes y ms alta correlacin en el anlisis bivariado.
Acontecimientos vitales estresantes: 18 estudios evaluaron si estos eventos

pueden ser predictores potenciales de depresin en el embarazo. Se evaluaron todos los eventos vitales estresantes, tanto positivos como negativos y la asociacin fue inconsistente, mientras que cuando slo se evaluaron aquellos eventos negativos la asociacin fue positiva y alta, tanto en anlisis multivariados como bivariados.
Antecedentes personales de depresin: 6 estudios evaluaron si estos

antecedentes pueden ser predictores de depresin en el embarazo, dando como resultado una asociacin fuerte entre historia personal de depresin y riesgo de desarrollar depresin en el embarazo.
Apoyo Social: La falta de apoyo social fue evaluada por ms de 20 estudios. Sin
embargo al dividir segn la falta de apoyo de cualquier fuente o la falta de apoyo social del compaero, la nica que result con fuerte asociacin en el anlisis bivariado y multivariado fue la falta de apoyo de la pareja, mostrando una de las asociaciones ms fuertes con el desarrollo de depresin en el embarazo.
Violencia domstica: la asociacin encontrada por los 7 estudios analizados fue

pequea en el anlisis bivariado, mientras en el multivariado fluctu entre media y pequea asociacin.
Embarazo no deseado: correlacin media en el anlisis bivariado, mientras que la

muestra fue pequea para realizar un anlisis multivariado.
Relacin de pareja: de los 27 estudios que analizaron la asociacin entre depresin

en el embarazo y relaciones de parejas, 19 se centraron en el estado civil, encontrando una asociacin entre el no vivir con la pareja en el anlisis bivariado que no se mantuvo consistente en el multivariado. Respecto de la calidad de la relacin, 11 estudios evaluados mostraron que existe una asociacin inversa en la calidad de la relacin y el desarrollo de depresin en el embarazo, pero esta asociacin solo est presente en el anlisis bivariado.
Sociodemografa: se encontraron asociaciones altas entre el tipo de seguro de salud

(sistema de aseguramiento pblico tuvo ms asociacin que el sistema de aseguramiento privado). El nivel socioeconmico no mostr asociacin ni en el anlisis multivariado ni bivariado con el desarrollo de depresin en el embarazo. Bajos ingresos y bajo nivel de escolaridad tuvieron una asociacin pequea en el anlisis bivariado, mientras que la cesanta no mostr asociacin en el anlisis bivariado y una asociacin inconsistente en el multivariado.
Otros factores que no mostraron asociacin consistente para desarrollar depresin en el embarazo fueron el tabaquismo, consumo de alcohol, drogas, raza o etnicidad, edad de la madre. El historial obsttrico (abortos espontneos o planificados o muertes fetales en el tero) no tuvieron asociaciones significativas con el desarrollo de depresin en el anlisis multivariado ni bivariado.
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De lo anterior se concluye que los factores que se constituyen en riesgo para desarrollar depresin en el embarazo, en funcin de la asociacin mostrada, son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Falta de Apoyo social de la pareja. Ocurrencia de eventos vitales estresantes, especialmente los negativos. Estrs diario. Ansiedad materna. Violencia domstica (media a pequea asociacin). Antecedentes personales de depresin. Seguro de salud pblico.
En cuanto a los factores de riesgo40 para el desarrollo de depresin posparto, revisiones sistemticas han encontrado asociaciones fuertes y consistentes entre el desarrollo de depresin posparto y 67: Depresin durante el embarazo. Ansiedad durante el embarazo. Acontecimientos vitales estresantes durante el embarazo o el inicio de puerperio. Bajos niveles de apoyo social. Antecedentes personales de depresin.
En Chile, Rojas y cols.68 encontraron correlacin significativa entre depresin posparto en mujeres chilenas y menor educacin (r = 0,102; p = 0,033); mayor nmero de hijos (r = 0,186; p < 0,001) y de embarazos (r = 0,194; p < 0,001); mayor diferencia con el hermano que le antecede (r = 0,161; p = 0,001). Respecto de la gravedad del cuadro depresivo, los autores sealan que al dividir la muestra en dos grupos homogneos2, los resultados indican que las mujeres separadas o anuladas tienen una probabilidad cuatro veces mayor que las solteras de tener una depresin posparto ms severa-puntaje EPDS (Escala de Depresin postparto de Edimburgo) ms alto, mientras que aquellas que tienen ms de un hijo tienen una probabilidad dos veces mayor que las primparas de tener un episodio ms severo. Po y cols. en 2008 publicaron un pequeo estudio realizado en un centro de atencin primaria de la IX regin donde encontraron una prevalencia de depresin posparto de un 50 3 ,7%18, bastante mayor al encontrado por los estudios antes mencionados. Estos autores realizaron un anlisis correlacional con t de Student (para variables independientes continuas) y Chi cuadrado de Pearson (2) (para variables independientes discretas), con el fin de determinar la existencia de asociacin entre distintas variables sociodemogrficas y la depresin postparto.
Usando el puntaje en el EPDS, el grupo (n = 229) con mayor puntaje tuvo un EPDS promedio de 20,5 (DE 3,1); rango 17-36) y el con menor puntaje (n = 211) un EPDS promedio de 13,3 (DE 1,8 rango 10-16). 3 Prevalencia obtenida mediante Escala de Depresin Postnatal de Edimburgo (EPDS) (n= 73 correspondiente al 33,3% del universo muestral) entre 40 y 45 das posparto. Para identificar los factores de riesgo asociados a DPP n total submuestra =40 purperas (G1= 20 purperas con DPP y G2= 20 purperas sin DPP).
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Las asociaciones encontradas fueron: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Antecedentes de trastornos de salud mental (p=0,004), Nivel de sobrecarga experimentado por los cuidados del beb (p =0,02), Sensacin respecto al cuerpo posterior al parto (p=0,04), Consumo de alcohol durante el embarazo (p= 0,04), Antecedentes de violencia intrafamiliar (p =0,02); Calidad de la relacin con el padre del ltimo hijo durante el embarazo (p =0,03); Calidad de la relacin con los padres en el puerperio (p =0,03), Antecedentes de trastornos de salud mental en familiares de primer grado (p =0.03) y Nmero de hijos anteriores (p =0,03). Sin embargo, dado el tamao muestral, no se puede afirmar que estas asociaciones se expliquen mejor por la depresin posparto que por el azar.
TAMIZAJE
Gilbody, House y Sheldon69, publicaron en 2002 una revisin que buscaba establecer si la aplicacin de los instrumentos de tamizaje es una estrategia costo efectiva. Los autores incluyeron informacin publicada hasta el ao 2000 y realizaron una sntesis narrativa. Se encontraron nueve ECR (estudios clnicos randomizados) y cuasi randomizados realizados en mbitos de salud no psiquitricos. Los instrumentos utilizados incluyeron evaluaciones de la salud mental, con preguntas especficas sobre depresin y ansiedad. La conclusin fue que la aplicacin de estos instrumentos tiene un escaso impacto en la deteccin de los trastornos mentales o del funcionamiento psicosocial a largo plazo. Si bien algunos clnicos reciban la informacin que estos instrumentos entregaba, estos resultados rara vez eran incorporados en los procesos de decisin clnica. No se encontraron estudios respecto de la efectividad de estos instrumentos en entornos psiquitricos. El tamizaje puede ser aplicado de modo universal, as como tambin a poblaciones con factores de riesgo especficos. Algunos autores destacan que la aplicacin universal puede no ser costo-efectiva tanto en poblacin general70 como en el embarazo y posparto71-72. En relacin a la deteccin de casos, existen numerosos instrumentos de auto y htero aplicacin y se ha sostenido que son un mtodo sencillo, rpido y de bajo costo para mejorar la deteccin y el tratamiento de la depresin en contextos no especializados. En poblacin general, el tamizaje de la depresin ha mostrado resultados positivos moderados respecto de aquellos mostrados en pacientes no detectados mediante dichos instrumentos73. No existen ensayos clnicos randomizados diseados para comparar si el tamizaje para la depresin posparto versus el no tamizaje mejora los resultados de las pacientes74.
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La aplicacin de un instrumento de tamizaje debe realizarse en el marco de estrategia de tamizaje que debe incorporar72: 1) El instrumento a utilizar. 2) El momento de aplicacin. 3) La poblacin a la que se debe aplicar. 4) Estrategias de intervencin segn los resultados obtenidos.
una
Algunos de los factores que influyen sobre el grado de recomendacin de procesos de tamizaje universal son la poca claridad existente sobre cul es el instrumento ms apropiado, el mejor momento para aplicarlo, la tasa de retorno y el alcance de esta prctica as como la necesidad de asegurar un cuidado adecuado a las mujeres que son identificadas mediante el tamizaje71.
INSTRUMENTOS DE TAMIZAJE DISPONIBLES

En Chile, est validado y ha sido ampliamente utilizado para el tamizaje de depresin, el Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ-12), para ser utilizado como instrumento de tamizaje autoaplicado en todo persona de 15 aos y ms, (Anexo N 10.4), considerndose sospecha de depresin un puntaje igual o mayor de 5 puntos75. Actualmente el PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) cuenta con validacin para la deteccin de personas chilenas de 20 aos y ms, con una sensibilidad de un 92% y una especificidad de un 89%, en comparacin con la escala de Hamilton de Depresin76. Dado que esta validacin excluye a los pacientes de 15 a 19 aos, no se recomienza su utilizacin en esta poblacin4. Para poblacin adolescente hasta 18 aos, el Inventario de Depresin de Beck-II ha sido validado por Melipilln y cols.77. Respecto de la poblacin geritrica, el ao 2000 se public78 una evaluacin preliminar de la efectividad en poblacin chilena, de la versin de 5 tems de la Escala de Depresin Geritrica57, como instrumento de tamizaje, la que con un puntaje de corte mayor o igual a 2 puntos, es capaz de identificar a los sujetos presumiblemente deprimidos. La deteccin de la depresin en el embarazo y en posparto en nuestro pas, se haba realizado utilizando dos instrumentos distintos. Durante el embarazo se haba utilizado el Cuestionario de Salud General de Goldberg de 12 tems, versin recomendada tambin para la deteccin de la depresin en poblacin general, mientras que para la deteccin de la depresin en el posparto se ha utilizado la Escala de Depresin Posparto de Edimburgo. Esta dicotoma se debi a que la Escala de Edimburgo no contaba con validacin para la deteccin de la depresin en embarazadas, hasta diciembre de 2012, cuando el equipo
La versin del instrumento validado en Chile se anexa.

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conformado por Alvarado, Guajardo, Rojas y Jadresic, publican el informe final de dicho proceso79. A partir de entonces, la Escala de Edimburgo resulta adecuada para el tamizaje de la depresin en el embarazo y el posparto en mujeres de 18 aos y ms, no siendo necesario recurrir a un instrumento adicional. La Escala de Edimburgo muestra adecuada sensibilidad y especificidad para la deteccin de la depresin en el posparto, y embarazo, segn un metanlisis realizado en 200574. Sin embargo, este instrumento no parece adecuado para discriminar entre distintos tipos de depresin (leve, moderas o grave)74. La Escala de Depresin de Edimburgo para la deteccin de la depresin en el posparto, fue validada por E. Jadresic, R. Araya y C. Jara80, en una muestra de 108 mujeres de clase media (edad media 27,7 aos (DE 5,3), 90% con pareja estable, 12% profesionales, 44% amas de casa, 99% con estudios secundarios, 48% primparas, 2% tena tres o ms hijos. 86% por ciento tuvo un parto normal, el 11% cesrea y un 3% parto con frceps). Como Gold Standard se utiliz el Research Diagnostic Criteria, criterio diagnstico que se obtuvo a travs del uso de la entrevista psiquitrica estandarizada PAS (Psychiatric Assessment Schedule). Como resultado se encontr que, al utilizar un puntaje de corte de 9/10, la sensibilidad y especificidad son de 100% y 80% respectivamente. Las mujeres fueron entrevistadas entre los 2 y 3 meses luego de dar a luz. A continuacin se presenta una tabla que resume los instrumentos que pueden ser utilizados 5 para el tamizaje de la depresin en poblacin de mujeres chilenas en el embarazo y el posparto:
Tabla 9: instrumentos de tamizaje depresin embarazo y posparto
Nombre instrumento
Perodo aplicacin Embarazo
Escala de Edimburgo Posparto Cuestionario de Salud General Embarazo de Goldberg 12 tems
Rango de edad 18 aos y ms No descrito 15 a 18 aos
Puntaje de corte 12/13 9/10 4/5
Momento aplicacin Segundo control 2 a 3 meses Cualquier momento
Fuentes: Alvarado, R. Guajardo, V. Rojas, G. Jadresic, E. Informe final Validacin de la Escala de Edimburgo para Embarazadas diciembre 2012. Santiago. Jadresic E, Araya R, Jara C. Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) in Chilean postpartum women. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1995 Dec; 16(4):187-91(81). Araya R, Wynn R, Lewis G. Comparison of two self-administered psychiatric questionnaires (GHQ-12 and SRQ-20) in primary care in Chile. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1992 Aug;27(4):16873(75).
El mejor momento para aplicar la Escala de Depresin de Edimburgo es a las ocho semanas posparto ya que coincide con el perodo de mxima incidencia de la depresin puerperal y adems, con la disminucin de los sntomas atribuibles a un perodo adaptativo normal19.
5
Con validacin en Chile

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Una anamnesis mdica y un examen de salud, puede ayudar a descartar algunos trastornos mdicos que pueden generar sntomas de depresin mayor (25). Si bien no ha sido claramente establecido el beneficio de las pruebas de laboratorio, incluidas las tiroideas dentro de la evaluacin del trastorno depresivo, estn presentes en la mayora de las recomendaciones de guas de prctica clnica como parte del proceso de diagnstico diferencial e integral25-21.
FRMACOS Y SUSTANCIAS
Algunos agentes que deben ser evaluados frente a la sospecha de un cuadro depresivo son42: Medicamentos como los esteroides, interfern, alfa-metildopa, isotretinona, vareniclina y la terapia hormonal pueden estar relacionados con depresin. Consumo de alcohol o de drogas hipnticas pueden inducir depresin y la comorbilidad es comn. Abstinencia o discontinuacin de cocana, ansiolticos y anfetaminas pueden parecer depresin. Algunas reacciones frente a los medicamentos pueden ser similares a un cuadro depresivo. Es necesario evaluar si es el frmaco el que induce una respuesta depresiva.
TRASTORNO BIPOLAR6
Al enfrentarse a un paciente con trastorno depresivo es relevante considerar y evaluar la existencia de un trastorno bipolar, pues existen estudios que evidencian que entre un 25 a 50% de los pacientes con diagnstico de trastorno depresivo tienen, en realidad trastorno bipolar84. Los pacientes con trastorno bipolar se encuentran sintomticos entre un tercio y la mitad del tiempo, fundamentalmente con sntomas depresivos85. Los pacientes con trastorno bipolar I presentan episodios depresivos hasta 37 veces ms que episodios de hipomana86. Adems, los episodios de depresin preceden a los episodios de mana entre 5 a 10 aos en el trastorno bipolar87. Debido a lo anterior, es que resulta adecuado que, frente a todo paciente con trastorno depresivo, se indague sobre historia de mana, hipomana, antecedentes familiares de trastorno bipolar y evaluar la necesidad de utilizar el MDQ (Mood Disorder Questionnaire) como instrumento de tamizaje de trastorno bipolar88-89.
Complementario a la Gua de prctica clnica para el tratamiento del Trastorno Bipolar.

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Pese a que es apropiado indagar en sntomas de episodios de hipomana o mana en pacientes que consultan por depresin, es importante considerar que existe una baja tasa de autoreporte espontneo o ante la exploracin dirigida de sntomas de trastorno bipolar por parte de los propios pacientes. En ocasiones, los pacientes pueden experimentar los episodios de exaltacin del nimo de forma placentera y no considerarlos una condicin anormal. Tambin puede que no sean capaces de recordarlos o diferenciarlos de la normalidad. Esto explica que en la mayora de las oportunidades, los pacientes con trastorno bipolar consultan principalmente en presencia de episodios depresivos. Existen algunos elementos a evaluar que permitiran distinguir entre un trastorno depresivo unipolar y un trastorno bipolar con episodio actual depresivo (ver tabla 10). Algunos de stos son: presencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar, edad de inicio del trastorno depresivo antes de los 25 aos, recurrencia de episodios depresivos, presentacin de y/o caractersticas atpicas de los sntomas depresivos como hiperfagia, hipersomnia, sntomas psicticos, retardo psicomotor, culpa patolgica, etc., sin embargo los sntomas de la depresin en curso usualmente no permite diferenciarla. Otro indicador relevante es la no respuesta frente al uso de antidepresivos. Por ello pacientes con nula o escasa respuesta a tratamiento con un nmero de antidepresivos mayor a dos, debiesen ser evaluados y sospechar trastorno bipolar. A la inversa, pacientes que han experimentado respuesta inusualmente rpida frente al uso de antidepresivos (das a pocas semanas) o viraje hacia mana o hipomana frente al uso de estos, tambin debiese considerarse como indicador para diferenciar ambos trastornos87. Elementos para diferenciar Trastorno Depresivo Mayor de Trastorno Bipolar con episodio actual depresivo.
Tabla 10: elementos para diferenciar el trastorno depresivo mayor del trastorno bipolar
Categora Presencia de hipomana. Depresin atpica. Temperamento afectivo premrbido (hipertimia o ciclotimia). Labilidad emocional. Aumento de actividad o energa durante estados depresivos. Historia familiar de trastorno bipolar o respuesta a litio. Conflictos maritales, cambios frecuentes en la lnea de trabajo o traslados frecuentes. Alta frecuencia de episodios depresivos. Alteraciones del nimo de aparicin antes de los 25 aos. Falla en tratamiento con >2 antidepresivos.
Fuente: extrada y adaptada de Manning 2010 .
87
T. Bipolar +++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
D. Unipolar +/+ + + +
Simbologa: +: medida aproximada de presencia de categora; -: ausencia de categora.
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La distincin entre un trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar con episodio actual depresivo, es relevante dado que existen diferencias importantes para el manejo adecuado de ambos. El uso de antidepresivos en trastorno bipolar con episodio actual depresivo puede tener efectos adversos en el pronstico a largo plazo, causando mayores fluctuaciones en el nimo, mayor nmero de episodios depresivos e incluso presentar resistencia a tratamiento90. Para mayor informacin respecto de las caractersticas y sospecha del trastorno bipolar en un episodio depresivo, se encuentra disponible el anexo 10.3 Algoritmo de tratamiento del episodio actual depresivo bipolar, el anexo 10.10 donde se describen los criterios diagnsticos del trastorno bipolar y la Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de personas con Trastorno Bipolar.
CONSIDERACIONES CONFIRMACIN DIAGNSTICA EN ADOLESCENTES
La depresin deber explorarse frente a la sospecha de condiciones psiquitricas como ansiedad, distimia, trastorno disocial desafiante y oposicionista, trastornos del desarrollo, abuso de sustancias, duelos patolgicos, reacciones adaptativas, trastorno de estrs post traumtico, as como algunas condiciones mdicas como hipotiroidismo, mononucleosis, anemia, ciertos cnceres, enfermedades autoinmunes, sndrome premenstrual y sndrome de fatiga crnica, ya que pueden confundirse con depresin en el adolescente. Adems, los sntomas de estos trastornos pueden encubrir los sntomas de la depresin (por ejemplo, cansancio, disminucin de la concentracin, alteraciones del sueo y del apetito), complicando an ms el diagnstico diferencial. Algunos medicamentos pueden producir sintomatologa similar a la depresin.
La tabla N 11 resume aquellos aspectos a explorar en el diagnstico diferencial de depresin en adolescentes:
PATOLOGAS Anemia Enfermedad de Addison Hipotiroidismo Sndrome postcontusional Epilepsia Diabetes Dficit vitamina B12 Lupus eritematoso sistmico (LES) Sndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA)
FRMACOS Glucocorticoides sistmicos Anticonvulsionantes Neurolpticos Estimulantes Anticonceptivos orales
CONSUMO DE DROGAS Alcohol Cocana Pasta base de cocana Anfetaminas Marihuana
Fuente: adaptado de Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia (2009)
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CONSIDERACIONES CONFIRMACIN DIAGNSTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO
Durante el embarazo y posparto se debe atender al reconocimiento del Trastorno Bipolar en fase depresiva. De la misma forma se debe descartar la presencia de desrdenes mdicos subclnicos, especialmente tiroideos que puedan verse aumentados luego del embarazo y parto91-92, as como la anemia y diabetes gestacional, que a menudo se asocian a sntomas depresivos en el embarazo. Las adolescentes que sufren depresin posparto presentan los mismos sntomas que las mujeres adultas. Sin embargo en ellas los sntomas depresivos suelen acompaarse de irritabilidad. Shanok y Miller93, en un estudio con una muestra de 80 adolescentes, consistente en anlisis cualitativos de sesiones de terapia, notas clnicas y entrevistas a mdicos y datos del cuestionario, encontraron que la tristeza y la irritabilidad, eran los sntomas ms constantemente descritos por las madres adolescentes deprimidas94, mientras que la mayor variacin de sntomas se encontraba en la vergenza y la culpa.
COMORBILIDADES FRECUENTES
Adems de los trastornos del nimo objeto de esta gua, existen otros trastornos psiquitricos incluidos en la Clasificacin Internacional de las Enfermedades que presentan sntomas depresivos. Dentro de los trastornos de ocurrencia ms frecuente se encuentran el Trastorno mixto de ansiedad y depresin (F41.2) y los Trastornos de adaptacin (F43.2). Campos, M. S. y Martnez-Larrea J. A.95, estudiaron la comorbilidad de los trastornos afectivos con otros trastornos mentales, centrndose en los trastornos de ansiedad, esquizofrenia, dependencia de sustancias psicoactivas, trastornos de alimentacin, trastornos de personalidad y trastornos obsesivo-compulsivos. El estudio consisti en una revisin de numerosos estudios y de diferentes orientaciones diagnsticas, encontrndose una alta prevalencia de sntomas y/o trastornos afectivos en concomitancia con otros trastornos mentales. Para los Trastornos Ansiosos se encontraron prevalencias de comorbilidad a lo largo de la vida de un 50%. En relacin con la esquizofrenia, los estudios muestran que a menudo la depresin puede confundirse con el sndrome negativo o con los efectos de los antipsicticos. Tratndose de los trastornos de alimentacin, se encontr una asociacin ms consistente entre depresin y bulimia. Respecto al resto de patologas estudiadas (dependencia de sustancias psicoactivas, trastornos de personalidad y trastorno obsesivo compulsivo), se observaron cifras altas de comorbilidad. La comorbilidad psiquitrica impacta tanto en el pronstico clnico de la Depresin como sus consecuencias sociales puesto que, por una parte, aumenta la persistencia sintomtica, la tendencia a la cronicidad y el riesgo de mortalidad, a la vez que disminuye la respuesta a los tratamientos y, por otra parte, disminuye el rendimiento laboral y
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aumenta el uso de recursos. Es por tanto fundamental realizar un adecuado diagnstico diferencial, evaluando la comorbilidad especialmente con trastornos por estrs post traumtico, trastornos de ansiedad, somatizacin, trastornos disociativos, abuso de sustancias, trastorno de la alimentacin, trastorno de personalidad, conductas autodestructivas y violencia intrafamiliar96 . En relacin con la comorbilidad de Depresin y Trastorno por Estrs Post Traumtico (TEPT), el estudio realizado por Zlotnick el ao 200697, encontr que un 33% de las mujeres con TEPT tenan al mismo tiempo el diagnstico de Distimia y un 18,3% el de Depresin Mayor. El TEPT lo presentan con doble frecuencia las mujeres que los hombres y el factor de riesgo ms importante encontrado para el desarrollo del TEPT fue el abuso sexual infantil. El TEPT es altamente sub diagnosticado en las muestras clnicas. En Curic en el ao 2006, se encontr un 49,2 % de TEPT en mujeres con depresin severa98. Finalmente es necesario considerar en el diagnstico (y por supuesto en el tratamiento), las complejidades particulares que presentan aquellas mujeres con depresin crnica, comorbilidad con cuadros ansiosos, inestabilidad afectiva y dificultades interpersonales o con historia de antecedentes traumticos. La comorbilidad depresin TEPT, se asocia a mayor abandono de los tratamientos en pacientes con depresin99. Se estima que la prevalencia de abuso de substancias entre personas con depresin mayor alcanza entre un 8 y un 21%42. La utilizacin del AUDIT puede ayudar a la deteccin del consumo de riesgo de alcohol. Las mujeres con depresin pos parto (DPP) pueden presentar otros diagnsticos de comorbilidad. Brockington y cols. (2006) encontraron que el 27% de las mujeres con DPP presentan 2 o ms diagnsticos comorbidos. Kelly y cols. (2001) encontraron que, en una muestra, el 50% de las mujeres con DPP tambin puntuaron positivo en el tamizaje de trastornos mentales o por consumo de sustancias. Las comorbilidades ms frecuentes son el trastorno ansioso y el trastorno por consumo de sustancias91. Al momento de realizar un diagnstico de depresin en un adulto mayor, es necesario considerar que frecuentemente presentan polifarmacia, lo que puede inducir, potenciar o interferir con el tratamiento del cuadro depresivo. De la misma forma, es pertinente evaluar la presencia de sntomas cognitivos en el marco del proceso diagnstico del adulto mayor, distinguiendo entre la depresin con sntomas cognitivos asociados (pseudo demencia), depresin con alteracin cognitiva concomitante y la depresin con disfuncin ejecutiva (muy resistente al tratamiento farmacolgico). Cerca de un 17% de pacientes con Alzheimer u otros trastornos cognitivos subcorticales presentan depresin mayor. En la etapa adolescente entre el 40 y el 70% presentan otros trastornos mentales asociados a la depresin y entre el 20 y el 50% han sido diagnosticados de dos o ms patologas. En Chile, Vicente y cols. (100), hallaron que la comorbilidad sin impedimentos alcanz al 26,6% de los nios que cumplieron criterios diagnsticos de trastornos mentales. Cabe destacar que no se presentan, en esta publicacin, las comorbilidades especficamente asociadas con depresin.
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La comorbilidad ms frecuente son los trastornos de ansiedad seguidos por los trastornos de dficit atencional e hiperactividad y abuso de sustancias. La depresin se manifiesta generalmente despus del inicio de otros trastornos psiquitricos, pero a su vez la presencia de depresin incrementa el riesgo de desarrollarlos101-102-103-104-105-106 Segn seala el Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia (2009)107, otros estudios extranjeros108-109-110 muestran que los diagnsticos comorbidos ms frecuentemente asociados son la distimia y el trastorno ansioso (ambos entre un 30 y un 80%), abuso de sustancias (20-30%) y trastornos de conducta (10-20%). Excepto para el abuso de sustancias, el trastorno depresivo mayor es ms probable que ocurra despus del comienzo de los otros trastornos111. La presencia de comorbilidades afecta de forma importante en la aparicin de depresin resistente, la duracin del episodio, ideacin o comportamientos suicidas, nivel de funcionamiento cotidiano o respuesta al tratamiento112-113 El diagnstico de depresin puede hacerse si los sntomas depresivos no son atribuibles solamente a enfermedades o medicaciones y si el adolescente satisface los criterios para depresin (CIE-10). Entre los factores a considerar en el diagnstico integral se encuentran la historia familiar de depresin, el abuso o descuido infantiles, los eventos vitales traumticos, y las enfermedades crnicas. As mismo, existen factores de riesgo asociados a un peor pronstico del cuadro depresivo, tales como el sexo femenino, elevados niveles de culpa, episodios depresivos previos y psicopatologa parental. Es importante considerar que algunos adolescentes con depresin acuden a consultar al nivel primario por dolores fsicos de diversa ndole, como por ejemplo cefaleas, epigastralgia, dolor lumbar o de extremidades.
DIAGNSTICO DE LA DISCAPACIDAD ASOCIADA AL CUADRO DEPRESIVO
Si bien la medicin tradicional de la presencia y evolucin de la depresin y la respuesta al tratamiento no consideran la calidad de vida114, existen escalas para la evaluacin de las discapacidad asociada a cualquier trastorno, mental o fsico, que permiten medir la percepcin de discapacidad as como la incapacidad de realizar actividades de la vida cotidiana. En un estudio realizado en Santiago, Rojas y cols. (2006) encontraron que la depresin posparto se asocia con grados importantes de discapacidad en las actividades de la vida cotidiana de las mujeres, manifestndose una correlacin lineal entre la gravedad del cuadro y la discapacidad asociada. El SF-36 es uno de los instrumentos para medir la calidad de vida asociada a salud ms utilizados115. En Chile se ha utilizado en investigaciones dirigidas a evaluar calidad de vida vinculada a salud fsica116-117y mental118-119-114.
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Contiene 36 preguntas de respuesta cerrada, agrupadas en 2 subescalas: (1) Salud fsica y (2) Salud mental. Puede ser aplicado a personas de 14 aos y ms, mediante entrevista personal, telefnica o de modo auto administrado. El Ministerio de Salud cuenta, desde 2011, con el Instrumento de Valoracin del Desempeo en Comunidad IVADEC120. Basado en la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud 121, evala la discapacidad de modo cualitativo, expresando su resultado en trminos cuantitativos. Los resultados que arroja son: 1. 2. 3. 4. ndice de Discapacidad. ndice de Desempeo. % de Discapacidad. Grado de severidad.
Puede ser aplicada a personas desde los 6 meses y explora dimensiones de capacidades sensoriales, habilidades para desarrollar actividades cotidianas, as como para establecer relaciones con otros120.
FACTORES DE GNERO A CONSIDERAR EN EL DIAGNSTICO
Si bien no hay evidencia directa de que los hombres que experimentan un episodio de depresin no presenten ninguno de los signos o sntomas prototipo122, los sntomas presuntivos de depresin especficos del hombre han sido recogidos por la Gotland Scale for assessing male depression123. Esta escala no validada en Chile establece los siguientes sntomas como particulares de la presentacin depresiva en varones: Sentirse ms estresado de lo normal. Sentirse ms agresivo, reactivo o con dificultades para mantener el autocontrol. Sensacin de estar agotado y vaco. Cansancio constante, inexplicable. Sentirse ms irritable, inquieto y frustrado. Presentar dificultad para tomar decisiones ordinarias. Presentar cambios de sueo como dormir demasiado o poco, no descansar o dificultades para conciliar el sueo o levantarse. Sensaciones de ansiedad, especialmente en la maana. Con el propsito de obtener un efecto calmante o relajante, consume ms alcohol o medicamentos. Cambios en el patrn de activacin como sentirse hiperactivo o sentirse sobrepasado por el exceso de trabajo, correr o hacer otros ejercicios en exceso. Cambios en el patrn de alimentacin como comer en exceso o insuficientemente. Sensacin de cambios en el propio comportamiento y que son difciles de tratar. Sensacin de desesperanza o discurso sombro. Narrativa de autocompasin o quejumbrosa distinta y mayor que lo habitual.
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DETECCIN DEL RIESGO SUICIDA
Es largamente reconocido que identificar oportunamente el riesgo suicida es una de las medidas ms importantes para la prevencin 107. Un estudio sueco puso de manifiesto que el entrenamiento de profesionales de atencin primaria en la identificacin de trastornos del estado de nimo en nios y adolescentes, se relaciona con una disminucin del nmero de intentos y de suicidios, un incremento de la prescripcin de antidepresivos, as como del nmero de hospitalizaciones258. Por ello los profesionales del nivel primario debiesen estar capacitados para realizar una entrevista clnica tranquila, con tiempo para escuchar clida y atentamente, tratando al paciente con respeto, sin emitir juicios y estableciendo una relacin emptica 259.
A continuacin se presenta la clasificacin del riesgo suicida y guas para la deteccin del 259 suicidio : CLASIFICACIN DEL RIESGO SUICIDA
Riesgo Leve: hay ideacin suicida sin planes concretos para hacerse ao. No hay intencin evidente aunque si hay ideacin suicida. La persona es capaz de rectificar su conducta y hacerse autocrtica. Riesgo Moderado: existen planes con ideacin suicida, posibles antecedentes de intentos previos, factores de riesgo adicionales. Puede haber ms de un factor de riesgo sin un plan claro. Riesgo Grave: hay una reparacin concreta para hacerse un dao. Puede tener un intento de autoeliminacin previo, existen ms de dos factores de riesgo, expresa desesperanza, rechaza el apoyo social y no rectifica sus ideas. Riesgo Extremo: varios intentos de auto eliminacin con varios factores de riesgo, pueden estar presente como agravante la auto agresin.
La escala de suicidalidad de Okasha260, est validada en Chile261, para detectar riesgo suicida en adolescentes y puede ser utilizada por especialista en salud mental como por mdicos generales, otros profesionales y tcnicos de salud e incluso por monitores y agentes comunitarios. Tiene la ventaja de evaluar el riesgo suicida sin necesidad de realizar un diagnstico psiquitrico. El punto de corte es mayor o igual a 5 puntos.
Preguntas 1. Has pensado que la vida no vale la pena? 2. Has deseado alguna vez estar muerto? 3. Has pensado alguna vez terminar con tu vida? 4. Has intentado suicidarte?
Nunca
Casi nunca
Algunas veces
Muchas veces
Ningn intento
Un intento
Dos intentos
Tres ms
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El mayor predictor de un futuro intento suicida es el antecedente de suicidalidad previa seguido por antecedentes familiares de conducta suicida. Cada intento suicida aumenta el riesgo de recurrir con mtodos ms agresivos y eficaces262. En la ltima dcada, se ha visto a nivel mundial un incremento importante en las tasas de suicidio entre los adolescentes, razn por la cual se estn desarrollando una serie de estrategias que apuntan a fomentar en ellos estilos de vida saludables. En los adultos con depresin, el riesgo de suicidio aumenta cuando se cumplen las siguientes caractersticas:
En relacin con el Suicidio Intentos suicidas previos. Casos de autodestruccin en la familia o en el entorno. Amenazas de suicidio (directas o indirectas). Expresin de ideas concretas sobre la ejecucin o los preparativos de dicho acto. Calma inquietante tras un perodo suicidal y de agitacin. Sueos de autodestruccin, catstrofes.
En relacin con el contexto social Desrdenes familiares en la infancia y adolescencia. Ausencia o prdida de contactos humanos (aislamiento, desengao). Dificultades profesionales o financieras. Ausencia de un fin en la vida. Ausencia o prdida de relaciones religiosas slidas o de otro tipo
Uno de los principales factores de riesgo suicida en el adulto es un intento de suicidio previo, lo cual en combinacin con alguno de las siguientes situaciones pueden predecir un riesgo elevado de un nuevo intento: Antecedentes de tratamiento psiquitrico. Personalidad antisocial. Abuso del alcohol u otras drogas. Precarias condiciones materiales de vida. Cesanta. Antecedentes criminales (lesiones, homicidio, robo, etctera).
En los adultos mayores, la conducta suicida se caracteriza por: Realizar menor nmero de intentos. Utilizacin de mtodos de alta letalidad. Dar menores seales de aviso. Actos suicida premeditados y reflexivos. Pueden asumir la forma de suicidios pasivos (dejarse morir).
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Los factores de riesgo suicida en los adultos mayores se pueden clasificar en mdicos, psiquitricos, familiares, psicolgicos y socio ambientales:
Tabla 16: factores de riesgo de suicidio en adultos mayores
Factores mdicos Enfermedades crnicas, terminales, dolorosas, invalidantes y discapacitantes (ej. Parkinson, Alzheimer, neoplasias, diabetes complicada, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crnica) Hospitalizacin peridica y ser sometido a intervenciones quirrgicas frecuentes Medicamentos potencialmente depresgenos (digitlicos, Propanolol, L. Dopa, Indometacina, etc.) etctera). Enfermedades de frecuente asociacin con depresin (ej. arteriosclerosis, demencias, Parkinson)
Factores familiares Prdida de seres queridos. Viudez (riesgo de autodestruccin pasiva durante el primer ao) Migracin forzada del anciano, que vive rotativamente con distintos familiares. Ingreso reciente a un hogar de ancianos
Factores psiquitricos
Factores psicolgicos Sentimientos de soledad e Depresin inutilidad Abuso de drogas o alcohol Inactividad y aburrimiento Trastornos crnicos del sueo Psicosis delirantes paranoides con gran Falta de proyectos vitales desconfianza y agitacin, y la confusin mental. Tendencia a revivir el pasado.
Factores socio-ambientales Jubilacin. Aislamiento social. Actitud hostil, peyorativa o despreciativa de la sociedad hacia el anciano. Prdida de prestigio.
En el embarazo, un estudio encontr que la comorbilidad entre depresin e ideacin suicida es de 50%. Las participantes del estudio fueron 2195 mujeres que recibieron cuidados prenatales entre enero de 2004 y marzo de 2010. Mediante anlisis de regresin logstica se identificaron los factores asociados a la ideacin suicida prenatal, medida con el Patient Health Questionnaire. El 2.7% de las mujeres reportaron ideacin suicida prenatal, de ellas, el 50% adems reportaron depresin. Mediante anlisis ajustados, la depresin mayor (OR = 11.50; 95% IC 5.40 - 24.48) y el estrs psicosocial (OR = 3.19; 95% IC 1.44 - 7.05) fueron asociados con un mayor riesgo de ideacin suicida. Es importante mencionar que la alta comorbilidad encontrada entre ideacin suicida y depresin mayor orienta en la direccin de identificar a las mujeres con ideacin suicida mediante procesos de tamizaje263.
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Otro estudio realizado en Brasil (n=1334) encontr asociacin entre la ideacin suicida en el embarazo y ser soltera, divorciada o viuda, pensar en abortar y tener sntomas de ansiedad264. TRATAMIENTO DE LA SUICIDALIDAD En una persona que manifiesta ideacin suicida es importante valorar el grado de permanencia de la idea por sobre la frecuencia. A mayor persistencia, mayor riesgo. Se considera que un intento suicida es severo cuando existe: a) Presencia de mtodo de elevada letalidad (intento de ahorcamiento, uso de arma de fuego, gas o venenos, salto desde altura). b) Alta intencin suicida (premeditacin, bsqueda de aislamiento o soledad, bsqueda de la muerte, ocultamiento o negacin del intento).
La ideacin suicida debe pesquisarse precozmente en los trastornos depresivos y un objetivo principal es disminuir la potencialidad suicida. La hospitalizacin es una medida teraputica til cuando la ideacin suicida se asocia con factores de riesgo. En los cuadros de intensidad moderada es posible el tratamiento en rgimen ambulatorio, controlando al usuario frecuentemente. Independientemente del lugar donde se realiza el manejo, la persona afectada debe recibir tratamiento para el tipo de depresin de acuerdo al algoritmo correspondiente.
TABLA N 17: Criterios para hospitalizacin de personas con alto riesgo suicida
Indicaciones de hospitalizacin
Elevada intencin suicida. Ideacin suicida severa con intentos de suicidio con alta letalidad y/o utilizacin de mtodo violento (ahorcamiento, arma de fuego, etc.). Intento de suicidio ampliado con homicidio de hijos y cnyuge, pacto suicida. Uso de ms de un mtodo simultneamente. Intentos suicidas repetidos en lapso ms bien breve. Motivacin altruista. Ideacin suicida post intento, con reafirmacin y/o decepcin frente a la sobrevida. Rechazo de ayuda. Imposibilidad de establecer una alianza teraputica. Escasa red de apoyo psicosocial.
El comportamiento suicida, puede predecirse, intervenirse, revertirse y por tanto, es prevenible mediante una oportuna intervencin conjunta de distintos profesionales (mdicos, psiclogos, trabajadores sociales, orientadores).
56
El tratamiento de la persona en riesgo o con intento de suicidio es variable, pero en general se basa en el uso de psicofrmacos y la psicoterapia cognitivo-conductual en forma combinada. Cuando existe una enfermedad mental asociada, el manejo teraputico se debe enfocar al tratamiento de sta. En la terapia farmacolgica se utilizan antidepresivos y ansiolticos, teniendo siempre presente el riesgo txico en caso de sobredosis. Tambin se utilizan las sales de litio por sus efectos antidepresivos y sus propiedades serotoninrgicas y anti impulsivas que reducen el riesgo suicida. Una revisin sistemtica encontr que aquellos pacientes tratados con sales de litio tuvieron menos probabilidades de morir que aquellos tratados con otros compuestos265. La psicoterapia cognitivo-conductual es til cuando el objetivo es modificar los comportamientos y pensamientos. Entre las tcnicas que utiliza estn la asertividad, la relajacin, la reestructuracin cognitiva, la resolucin de problemas, el entrenamiento en habilidades sociales y el manejo de contingencias. En algunos casos, la terapia electroconvulsiva (TEC), se utiliza como tratamiento rpido y eficaz para prevenir el riesgo de suicidio en personas con trastornos depresivos muy graves con sntomas de melancola.
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INTRUMENTO PHQ-9
VERSIN EN ESPAOL DEL PHQ 9 VALIDADA PARA CHILE
Durante las ds ltimas semanas con qu frecuencia le han molestado los siguientes problemas? Nunca 1. Tener poco inters o placer en hacer las cosas 2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, o sin esperanza 3. Con problemas en dormirse o en mantenerse dormido/a, o en dormir demasiado 4. Sentirse cansado/a o tener poca energa 5. Tener poco apetito o comer en exceso 6. Sentir falta de amor propio- o que sea un fracaso que decepcionara a si mismo/a a su familia 7. Tener dificultad para concentrarse en cosas tales como leer el peridico o mirar televisin 8. Se muevo o habla tan lentamente que otra gente se podra dar cuenta- o se lo contrario, est tan agitado/a o inquieto/a que se mueve mucho ms de lo acostumbrado 9. Se le han ocurrido pensamientos de que sera mejor estar muerto/a o de que hara dao de alguna manera (For office coding: Total Score____=____+____+____) 0 0 0 0 0 0 0 Varios das 1 1 1 1 1 1 1 Ms de la mitad Casi todos de los das los das 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3
Si usted se identific con cualquier problema en este cuestionario, cun difcil se le ha hecho cumplir con su trabajo, atender su casa, o relacionarse con otras personas debido a estos problemas?
Nada en absoluto
Algo difcil
Muy difcil
Extremada mente difcil
PHQ-9 is adapted from PRIMEMDTODAY, developed by Drs. Robert I. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke, and colleages, with an educational grant from Pfi zer Inc. For research information contact Dr. Spitzer at rls8@columbia.edu. Encuesta validada para Chile por Baader, T. et al. Instituto de Neurociencias Clnicas, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile, 2012."
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