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Efeitos Deletrios da Imobilidade

Do ponto vista mdico, a imobilidade definida como a perda da capacidade de realizar movimentos autnomos empregados no desempenho atividades de vida diria (AVDs) em decorrncia da diminuio das funes motoras. Este fato, compromete a independncia do indivduo e por fim leva ao estado de incapacidade ou fragilidade1.

A partir de 1960, o repouso no leito passou a ser visto como teraputico, tendo como objetivo poupar a energia do individuo para se restabelecer da doena. Desde ento este procedimento passou a ser adotado de forma abusiva para todos os estados patolgicos, sendo que atualmente esta viso vem sofrendo mudanas com as novas condutas de mobilizao precoce no ps-operatrio, reabilitao para doenas cardiorespiratrias,etc2.

Na populao idosa, que geralmente detm uma maior fragilidade, o repouso ao leito tornouse uma pratica universal, seja na comunidade ou em instituies. O problema que a imobilidade prolongada leva a uma deteriorizao funcional progressiva de vrios sistemas no organismo. Cerca de 20-50% dos idosos que sofrem com alguma ou algumas das sndromes geritricas perdem sua independncia fsica e ficam confinados no leito aps tratamento hospitalar. Em algumas situaes, cura-se a doena de base, mas a independncia e mobilidade do idoso j esto seriamente comprometidas2.

Diversas so as patologias que levam o idoso a imobilidade, podendo evoluir para Sndrome da Imobilidade (SI) e conseqentemente ter dficit de equilbrio, quedas, limitao na marcha, perda da independncia, etc2. Muitos fatores podem causar imobilidade em pessoas idosas, sejam eles fsicos, psicolgicos e ambientais, tais como: artrites, fraturas, doena de Paget, doena de Parkinson, neuropatias perifricas, seqelas de acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca grave, doena coronariana instvel (anginas), claudicao (doena vascular perifrica), doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), dor crnica, desnutrio grave, etc1. Outro fator importante e geralmente esquecido so os efeitos dos medicamentos os sedativos e os hipnticos, ao causarem sonolncia e ataxia, podem prejudicar a mobilidade. Os medicamentos antipsicticos, especialmente os agentes do tipo fenotiazina, tm efeitos extrapiramidais e podem causar rigidez muscular e reduo da mobilidade1.

Algumas classificaes so consideradas para este tipo de restrio no leito, dentre estas classificaes a mais aceita e difundida diz que um individuo que fica de 7 a 10 dias imobilizado

no leito esteja em perodo de repouso, j indivduos que ficam de 12 a 15 dias, j considerado imobilizao, sendo que a partir de 15 dias de restrio no leito, denomina-se decbito de longa durao3.

No podemos dizer que todo o paciente confinado ao leito tenha sndrome da imobilidade. A Sndrome da imobilidade uma complicao da restrio total ao leito e o paciente portador quando tem todas as caractersticas consideradas como critrio maior e pelo menos duas do critrio menor. O critrio maior seria o dficit cognitivo mdio a grave e mltiplas contraturas, o critrio menor considerado os sinais de sofrimento cutneo ou lcera de decbito, disfagia leve a grave, dupla incontinncia e afasia2.

O termo geral descondicionamento pode agrupar os diversos efeitos adversos da imobilidade e definido como uma capacidade funcional reduzida tanto do sistema musculoesqueltico como dos demais sistemas. Estudos realizados nas ltimas dcadas com pessoas normais e astronautas em condies de gravidade zero apontaram claramente as desvantagens do repouso prolongado no leito, demonstrando que, os efeitos indesejveis sobrepujam os efeitos teraputicos. Os idosos, assim como pessoas com doenas crnicas ou incapacitadas so mais suscetveis aos efeitos deletrios da imobilidade4.

A imobilidade, como citada acima, pode ser causada por diversos fatores e se ocorrer de maneira prolongada pode ser responsvel por diversas alteraes em todos os rgos e sistemas humanos.

SISTEMA TEGUMENTAR

A pele do idoso sofre alteraes que so prprias do envelhecimento, como a perda da elasticidade, tornando-se mais susceptvel a leses quando o paciente est restrito ao leito2.

As leses mais freqentes de ocorrer no paciente acamado so as micoses, xeroses, laceraes, dermatite amoniacal e as lceras de decbito2.

As micoses ocorrem devido a umidade constante na superfcie corporal causada por lquidos como urina e suor, e so porta de entrada para infeces bacterianas, principalmente em pacientes com Diabettes Melitus. Para prevenir deve manter uma higiene adequada, uma boa

nutrio, exposio ao sol, uso de roupas porosas, controle de glicemia e no fazer uso de colches com superfcie plstica2.

Xerose o ressecamento da pele causado pela diminuio das glndulas sudorparas e que gera prurido. Para preveno deve ser usado hidratante na pele2.

As laceraes ocorrem devido a pouca elasticidade da pele do idoso associado ao constante atrito sobre o leito2.

Dermatite Amoniacal so leses causadas pelo contato da pele com a urina. Como mtodo preventivo deve evitar usar fraldas em pacientes do sexo masculino, dar preferncia ao coletor, e nas mulheres fazer uso de fraldas porem dar banho toda vez que troca-ls, para no deixar molhada de urina2.

As lceras de decbito so muito freqentes nos idosos acamados, apresentando incidncia de 10-20% e taxa de mortalidade de 70% ao ano. So desencadeadas por uma compresso com tempo maior que duas horas sobre uma rea tecidual restrita, produzindo isquemia dos vasos sanguneos, esta provocando anoxia, morte celular e inflamao em cadeia, levando a necrose tecidual2.

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO

No sistema msculo-esqueltico, as principais alteraes que podem ser observadas dizem respeito a encurtamento, atrofia muscular, diminuio da rea da fibra, nmero de sarcmeros em srie e aumento de tecido conjuntivo, resultando em rpida rigidez muscular durante a primeira semana. Esse aumento de tecido conjuntivo forma uma barreira mecnica que dificulta o suprimento sangneo para as fibras musculares, provocando diminuio dos capilares para a fibra com conseqente atrofia muscular e diminuio da fora muscular. Alm disso, a proliferao de tecido conjuntivo faz com que as fibras colgenas tenham contato mais ntimo umas com as outras, podendo estimular a formao de ligao cruzada anormal, o que resulta em perda da extensibilidade e aumento na rigidez tecidual5.

Como o processo da imobilidade ocorrem alteraes articulares, como a diminuio da difuso do liquido sinovial e seus nutrientes para a cartilagem intra-articular, levando conseqncias

como as contraturas que so definidas como limitao da amplitude de movimento (ADM) a ponto de impedir um desempenho normal de sua funo. A imobilidade articular prolongada o fator de risco mais reconhecido para o surgimento de artrofibrose.alm de alteraes na cartilagem articular como: fibrilao, esgaramento, formao de cistos e perda das caractersticas de colorao da substncia fundamental extracelular, graus variveis de degenerao dos condrocitos, que causa a morte e necrose das clulas, proliferao da cartilagem nas bordas articulares, atrofia nas reas responsveis pela sustentao do peso e erbunao ssea regional, esclerose e reabsoro da cartilagem aps 2 semanas de imobilizao. Autores citam que de duas a trs semanas de imobilizao em posio de encurtamento ocorre proliferao de tecido conjuntivo, reduo do comprimento da fibra muscular e atrofia muscular, o que resulta em reduo da ADM quando a imobilizao removida5. As contraturas devem ser prevenidas com a movimentao ativa e passiva da articulao e o posicionamento no leito2.

No processo do envelhecimento fisiolgico h reduo de massa muscular, com a imobilidade este processo mais intenso e acelerado. Nota-se uma perda maior em membros inferiores do que nos membros superiores. O nmero de unidades motora excitvel (neurnio motor nico mais o conjunto de fibras musculares por ele inervado) no msculo estriado diminui acentuadamente, o que acarreta grande perda de fibras de contrao rpida ( tipo II) e menor proporo de fibras lentas ( tipo I). A evoluo da atrofia muscular pode ser medida atravs da eliminao na urina de nitrognio e prevenida fazendo mobilizao precoce e posicionamento no leito2. A imobilidade diminui a reserva de ATP, glicognio e causa deficincia na utilizao de cidos graxos provocando fadiga precoce.

A imobilidade causa tambm aumento da fatigabilidade do msculo, como resultado da menor capacidade oxidativa. Evidncias mostram menos nmero de mitocndrias no msculo atrofiado e reduo da atividade mitocondrial sete dias aps a imobilizao, o que acarreta uma reduo na respirao celular e contribui para menor resistncia (endurance) do msculo.

O estresse resulta em um ligamento mais rgido e mais resistente, ao passo que a inatividade produz uma estrutura mais fraca e mas complacente. As alteraes do origem a uma reduo na fora de tenso do ligamento e, portanto, reduzem sua capacidade de proporcionar estabilidade articular.

A falta de mobilidade leva a perda de massa ssea de forma rpida, podendo ser vista na densidometria ssea e pelo aumento da calciria. Isto ocorre devida a falta de atividade muscular, falta de descarga de peso corporal, baixa ingesto de clcio e falta de exposio solar2. observa-se um declnio na resistncia elstica, o osso torna-se mais quebradio e portanto mais susceptvel as fraturas.Os prejuzos causados aos msculos com a imobilizao, podem sem minimizados utilizando diversos recursos, como a eletroestimulao, a

mobilizao e o alongamento. A mobilizao importante para reorganizao do tecido conjuntivo, promove alinhamento mais funcional da fibras colgenas, minimizando o surgimento de aderncias aps o perodo de imobilizao. pesquisas confirmam que o alongamento previne a atrofia muscular, a proliferao de tecido conjuntivo, a perda de sarcmeros em srie, alm de ativar a sntese protica e induzir hipertrofia e hiperplasia muscular5.

SISTEMA RESPIRATRIO

No sistema respiratrio, evidencia-se reduo de 25 a 50% do volume corrente, do volumeminuto, da capacidade respiratria mxima, da capacidade vital e da capacidade de reserva funcional, havendo ainda, reduo da PaO2 e alteraes na relao V/Q. As secrees da mucosa tendem a acumular e a tosse pode ser ineficaz por causa da piora da mobilidade ciliar e da fraqueza dos msculos abdominais1,3.

Uma explicao para a diminuio das capacidades que o movimento diafragmtico fica diminudo, h reduo da excurso torcica, da amplitude de movimento das articulaes costovertebrais e costocondrais, a respirao torna-se mais superficial. A mobilidade diafragmtica reduzida, fraqueza dos msculos intercostais e funo ciliar comprometida predispem o individuo a infeces respiratrias e pneumonias hiposttica2.

A pneumonia a principal causa de morte em idosos acamados. A posio de supina faz com que favorea o acumulo de liquido na base dos pulmes e este liquido serve de meio de cultura para bactrias que causaro a pneumonia hiposttica2.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

No sistema cardiovascular evidencia-se aumento da freqncia cardaca (FC) mxima, reduo do debito cardaco e diminuio da utilizao de oxignio perifrico causa declnio no consumo mximo de O2, reduo do retorno venoso e consequentemente reduo do volume de enchimento e do volume de ejeo.

Na SI, as contraturas dos MMII e a falta do efeito bomba dos msculos da panturrilha predispe a estase venosa que associado a hipercoagulabilidade e leses nas paredes dos vasos formando a trade de Virchow facilita a formao de trombose venosa profunda2. Os sinais e sintomas so edema, hipersensibilidade, hiperemia difusa, distenso venosa e sinal de Homans.

A embolia pulmonar responsvel por 20% das mortes dos pacientes acamados e conseqncia da trombose venosa profunda2.

A isquemia arterial aguda dos MMII causada por uma obstruo ateromatosa da artria tendo como manifestao um quadro insidioso de palidez do membro, dor intensa, hipotermia, ausncia de pulso e por fim gangrena. As contraturas de joelho e quadril so uma das causas de fechamento da luz arterial e formao de trombos, levando a isquemia do membro2.

A diminuio da tolerncia ao ortostatismo, ou seja, hipotenso ortosttica, tambm compe uma das conseqncias da imobilidade no sistema cardaco. O paciente vai apresentar parestesia, tonturas, desmaios, vertigens, aumento da freqncia de pulso acima de 20 batimentos por minuto.

SISTEMA URINRIO

A grande maioria dos pacientes com SI so incontinentes, isto porque so geralmente portadores de demncia avanada, tem dificuldade de comunicao e deambulao, so portadores de infeces urinarias crnicas, usam muitos frmacos e esto muito fragilizados2.

No sistema urinrio devido a hipercalciria e a fosfatria podem provocar a formao de litase renal levando a hemturia e infeces do trato urinrio. Alm disso, devido a imobilidade ocorre comumente a estase urinaria, alem de ser comum a presena de incontinncia urinria3.

Dados mostram que pacientes restritos ao leito tm 40% de incidncia de infeco do trato urinrio, sendo a infeco mais comum em pacientes institucionalizados. Os fatores que predispe estas infeces so as incontinncias urinrias, uso de fraldas geritricas, obstruo

uretral, baixa ingesto de lquidos, internao hospitalar, diminuio da IgA na parede vesical, diminuio da capacidade renal para acidificar a urina e manter a osmolaridade2. O enfraquecimento dos msculos abdominais, diminuio da incurso diafragmtica e relaxamento incompleto do assoalho plvico resultam em reteno urinria parcial.

SISTEMA DIGESTRIO

A imobilidade provoca perda de apetite, diminuio da velocidade de absoro dos alimentos e hipoproteinemia nutricional. Em decbito dorsal, a passagem do alimento pelo esfago, estomago e intestino fica lento. Os pacientes acamados podem apresentar fezes endurecidas e impactadas no sigmide e reto, evoluindo para o fecaloma. O paciente cursa com desconforto abdominal, anorexia, vmitos e agitao psicomotora2,3.

Dos idosos com a SI 90% tem desnutrio, contra 14% dos idosos normais acima de 80 anos. Por este motivo os idosos com SI tem alta susceptibilidade as infeces e pouca resposta as vacinas de influenza e pneumonia pneumoccica1. A desnutrio e a caquexia podem ser causada por disfagia e uso de sondas, anorexia, seqela de AVE, estados demenciais avanados, perda de olfato, viso e paladar, problemas odontolgicos, constipao, fecaloma, diarria, gastroparesia, m absoro intestinal, aumento do catabolismo, pneumopatias e cardiopatias, sndromes dolorosas, falta de pessoas para preparar e oferecer o alimento, etc2

A sndrome da imobilidade um conjunto de alteraes que ocorrem no indivduo acamado por um perodo prolongado. Independente da condio inicial que motivou ao decbito prolongado, esta sndrome evolui para problemas circulatrios, dermatolgicos, respiratrios e muitas vezes psicolgicos. Muito da morbidade e mortalidade associada ao paciente restrito ao leito advm dessas complicaes msculo-esquelticas e viscerais.

Historicamente, sempre houve controvrsias a respeito do repouso prolongado. Sabemos que antigamente era parte do tratamento o paciente permanecer em repouso. A partir da segunda metade do sculo XX, principalmente com as implementaes que ocorreram devido a II grande guerra, houve um avano significativo na idia de mobilizao precoce dos pacientes acamados. Hoje, sabemos que um dos papis mais importantes do Fisioterapeuta na unidade hospitalar o da retirada precoce do paciente do leito evitando, assim, diversas patologias associadas ao longo decbito como lceras de presso (escaras) e pneumonia. Algumas

classificaes so consideradas para este tipo de restrio. Acredita-se que de 7 a 10 dias seja um perodo de repouso, 12 a 15 j considerado imobilizao e a partir de 15 dias considerado decbito de longa durao.

Entenderemos melhor a sndrome de imobilidade no leito se conhecermos a biomecnica de nosso organismo. Sabemos que o ser humano desenhado para ser mvel, principalmente porque 40% do nosso organismo composto de msculos esquelticos. Alm do mais somos dependentes da atividade fsica para que haja a manuteno deste sistema msculoesqueltico e para a melhor funo de nossos rgos internos. Sabemos, por exemplo, que a reabsoro ssea feita atravs dos estmulos de presso e trao que este segmento recebe ao longo do dia onde nos locomovemos e pressionamos as estruturas. Outros exemplos da falta de atividade fsica so insuficincia cardaca, deteriorao articular, condies tromboemblicas, estase gastrointestinal e estase urinria. A patofisiologia das alteraes que acontecem devido ao longo decbito comeam cedo e evolui rapidamente. Muitas das desordens so reversveis mas quanto maior o perodo de imobilizao mais difcil ser a sua reabilitao. Abaixo listaremos os efeito adversos que ocorrem devido ao longo decbito:

No sistema msculo-esqueltico: a) Hipotrofia, atrofia muscular e descondicionamento b) Contraturas c) Osteoporose e osteopenia d) Deteriorao articular e) Ossificao heterotrpica f) Osteomielite g) Deformidades

Para estes pacientes preconizamos um trabalho de cinesioterapia motora inicialmente utilizando, se possvel a cinesioterapia livre ou assistida e isometria e, quando em estados onde o paciente no muito colaborativo usa-se a cinesioterapia passiva. Alm disto deve-se fazer um programa de estiramento mantido visando trabalhar tanto o tecido conectivo quanto o alongamento da fibra muscular. Ortostatismo precoce (pode ser necessrio o uso de tbua ortosttica). A massoterapia de fundamental importncia para a liberao de aderncias e "trigger points".

Na funo visceral

a) Alterao no sistema respiratrio Diminuio do trabalho com conseqente perda de fora da musculatura da ventilao Diminuio de volumes e capacidades pulmonares Estase de muco em reas mal ventiladas levando a infeces pulmonares Atelectasias Dificuldade para tossir Broncoaspirao

b) Alterao do sistema cardiovascular Alterao no volume de distribuio dos fludos corporais Descondicionamento cardaco Hipotenso ortosttica Trombose venosa profunda Tromboembolismo pulmonar

c) Alteraes no sistema urinrio Estase da urina Clculo renal Infeces Bexiga neurognica Incontinncia

d) Sistema gastrointestinal Perda de apetite Incontinncia fecal Fecaloma

 Constipao e obstruo

Mobilizao precoce diminui a incidncia de tromboembolismo e de trombose venosa profunda alm de permitir a melhor oxigenao e nutrio do rgos internos. A movimentao ativa quando possvel, a mobilizao passiva a massoterapia, padres ventilatrios e uso de incentivadores inspiratrios so as principais formas de prevenir as alteraes nos sistemas viscerais.

No sistema protetor A lcera de presso a mais comum alterao que acontece nos pacientes submetidos ao longo perodo de decbito. Elas podem ser minimizadas por mudanas constantes de decbito, uso de colcho especial, massoterapia, crioterapia e em estgios mais avanados a laser terapia.